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Rivaroxabana para o tratamento de trombose venosa profunda ... · PDF fileSÍNTESE DE EVIDÊNCIAS SE 02/2017 Rivaroxabana para o tratamento de trombose venosa profunda em indivíduos

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  • SNTESE DE EVIDNCIAS SE 02/2017

    Rivaroxabana para o tratamento de trombose venosa profunda em

    indivduos com sndrome de Budd-Chiari

    Belo Horizonte

    Janeiro - 2017

  • SNTESE DE EVIDNCIAS

    2017. CCATES.

    permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.

    Informaes: CENTRO COLABORADOR DO SUS: AVALIAO DE TECNOLOGIAS E EXCELNCIA EM SADE CCATES Faculdade de Farmcia UFMG Av. Presidente Antnio Carlos 6627 Campus Pampulha CEP: 31270-901, Belo Horizonte MG Tel.: (31) 3409-6394 Home Page: http://www.ccates.org.br

    Elaborao: Michael Ruberson Ribeiro da Silva Mestre em Medicamentos e Assistncia Farmacutica/UFMG CCATES/UFMG

  • SNTESE DE EVIDNCIAS

    RESUMO EXECUTIVO

    Tecnologia: Xarelto - Rivaroxabana

    Indicao na bula: Indicado para a preveno de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes

    adultos submetidos cirurgia eletiva de artroplastia de joelho ou quadril

    Pergunta: Rivaroxabana eficaz e seguro para o tratamento de trombose venosa profunda em

    indivduos com sndrome de Budd-Chiari?

    Evidncias: No foram encontrados estudos que avaliassem o uso de rivaroxabana em indivduos

    com sndrome de Budd-Chiari ou trombose venosa profunda em sndrome de Budd-Chiari. Foram

    includos dois estudos que avaliaram o medicamento para trombose venosa profunda.

    Cohen et al (2016) conduziram uma reviso sistemtica com meta-anlise de comparaes indiretas

    que avaliaram rivaroxabana, dabigatrana, apixabana, varfarina, cido acetilsaliclico e placebo para o

    tratamento de tromboembolismo venoso (trombose venosa profunda e embolismo pulmonar).

    Foram includos sete ensaios clnicos randomizados de fase III. Rivaroxabana no demonstrou eficcia

    superior a varfarina (em RNI 2-3) nos desfechos de tromboembolismo venoso e morte por

    tromboembolismo venoso (desfecho composto) 2,34 (IC 95% 0,79 - 6,76), sangramento maior ou no

    maior clinicamente significante (desfecho composto) 0,99 (0,37 - 2,74), sangramento maior 4,89

    (0,29 - 76,4), sangramento no maior clinicamente significante 0,93 (0,34 - 2,66) e mortalidade 1,67

    (0,04 - 27,75). Varfarina e rivaroxabana demonstraram eficcia superior ao cido acetilsaliclico para

    os desfechos de tromboembolismo venoso e morte por tromboembolismo venoso (desfecho

    composto) e sangramento maior ou no maior clinicamente significante (desfecho composto) sem

    diferenas estatisticamente significantes para os desfechos de mortalidade, sangramento maior ou

    sangramento no maior clinicamente significante.

    Ageno et al. (2015) conduziram um estudo observacional multicntrico em 21 pases comparando o

    uso de rivaroxabana com terapia anticoagulante padro (heparina, heparina de baixo peso

    molecular, fondaparinux, seguido por varfarina) para trombose venosa profunda por pelo menos trs

    meses. Na populao ajustada por escore de propenso (do ingls propensity score), a frequncia de

    sangramento maior foi 0,8% (19/2505) no grupo rivaroxabana e 2,1% (43/2010) no grupo de

    anticoagulao padro, com um risco de propenso ponderado ajustado (razard ratio - HR) de 0,77

  • SNTESE DE EVIDNCIAS

    (IC 95% 0,40-1,50); p = 0,44. A frequncia de tromboembolismo venoso recorrente foi de 1,4%

    (36/2505) no grupo rivaroxabana e de 2,3% (47/2010) no grupo de anticoagulao padro (HR 0,91

    ajustado pela pontuao de propenso [95% IC 0, 54-1,54], p = 0,72). A frequncia de mortalidade

    por todas as causas foi de 0,4% (11/2505) no grupo de rivaroxabana e de 3,4% (69/2010) no grupo de

    anticoagulao padro (HR 0,51 ajustado pela pontuao de propenso [IC 95% 0,24-1, 07], p = 0,

    074). A incidncia de eventos adversos emergentes do tratamento na populao de segurana foi

    semelhante entre os dois grupos (944 [36,0%] de 2619 no grupo rivaroxabana versus 805 [37,5%] de

    2149 no grupo de anticoagulao padro).

    Concluses: A sndrome de Budd-Chiari uma condio rara e no foram encontradas evidncias

    diretas que avaliem a rivaroxabana para o seu tratamento ou para indivduos com TVP e sndrome de

    Budd-Chiari. Por meio de evidncia indireta, observa-se que rivaroxabana no apresenta diferenas

    nos desfechos de eficcia, efetividade e segurana comparada a varfarina e tratamento

    anticoagulante padro (heparina/heparina de baixo peso molecular seguido por varfarina) para o

    tratamento de tromboembolismo venoso.

  • SNTESE DE EVIDNCIAS

    CONTEXTO

    A sndrome de Budd-Chiari (SBC) uma doena vascular heptica causada pela obstruo do fluxo

    venoso heptico que pode estar localizado desde as vnulas hepticas at entrada da veia cava

    inferior. Essa obstruo causa diminuio da circulao sangunea (estase venosa), congesto das

    veias centrolobulares e necrose hepatocitria, o que pode causar fibrose centrilobular, hiperplasia

    regenerativa nodular e, em ltima instncia, cirrose do fgado (1,2,3,4). dividida em primria quando

    relacionada a uma causa principalmente venosa (trombose ou flebite) e secundria quando

    relacionada compresso ou invaso por uma leso originada fora das veias, como por exemplo,

    tumor benigno ou maligno, abscesso e cisto (1,2).

    1-Populao acometida: Pacientes com trombose venosa profunda (TVP) em indivduos com

    sndrome de Budd-Chiari.

    2-Prevalncia/Incidncia: Os distrbios vasculares hepticos afetam menos de 5 por 10.000

    habitantes e so coletivamente responsveis por uma srie de condies raras, que representam um

    importante problema de sade em todo o mundo no campo de doenas hepticas. Uma

    caracterstica comum da maioria desses distrbios reside na possibilidade de causar hipertenso

    portal no-cirrtica seguida de uma alta morbidade e mortalidade (4). A sndrome de Budd-Chiari

    uma doena rara. As taxas mdias de incidncia e prevalncia na Sucia no perodo de 1990 a 2001

    foram calculadas em 0,8 por milho por ano e 1,4 por milho de habitantes, respectivamente. No

    foram encontrados dados epidemiolgicos para a condio no Brasil (5).

    3-Curso da doena: O diagnstico estabelecido com confirmao radiolgica inequvoca da

    obstruo do fluxo venoso heptico. A ecografia com Doppler tem uma sensibilidade de diagnstico

    superior a 75% e o primeiro exame de investigao diagnstica. A SBC pode ser classificada em: i)

    primria, causada por trombose venosa na ausncia de compresso por leses que ocupem espao

    ou invaso por neoplasias ou parasitas; e ii) secundria nos restantes casos. Nos pases ocidentais a

    trombose da veia heptica o mais comum, enquanto na sia predomina a trombose da veia cava

    inferior (VCI). As consequncias fisiopatolgicas incluem obstruo, o que leva a congesto

    sinusoidal, isquemia e finalmente necrose hepatocelular. Eles podem resultar em fibrose

    centrolobular, hiperplasia nodular regenerativa e/ou cirrose. A apresentao clnica heterognea e

  • SNTESE DE EVIDNCIAS

    varia desde a ausncia de sintomas at insuficincia heptica fulminante. Em um estudo prospetivo

    multicntrico de um grande grupo de pacientes com SBC no momento do diagnstico, verificou-se a

    presena de ascite em 83% dos doentes, hepatomegalia em 67%, dor abdominal em 61%, varizes

    esofgicas em 58% e hemorragia digestiva em 5%. Em aproximadamente 15% dos casos de indivduos

    com SBC, a trombose da veia porta ocorre simultaneamente. Estudos imagiolgicos mostram ndulos

    hepticos em 60 a 80% dos indivduos com SBC. Estes so geralmente benignos se so o resultado de

    perturbaes da perfuso. Embora estes ndulos sejam caracteristicamente pequenos, na maioria

    dos casos com menos de 4 cm de dimetro, so mltiplos (frequentemente mais de 10 leses),

    hipervascularizados e disseminados por todo o fgado. Tem-se demonstrado que a incidncia

    cumulativa do carcinoma hepatocelular (CHC) em SBC de 4% (aps uma mediana de seguimento de

    5 anos) (4).

    DESCRIO DA TECNOLOGIA

    1-Nome da tecnologia: Xarelto

    2-Princpio ativo: Rivaroxabana

    3-Registro na ANVISA:

    Sim, para esta indicao.

    Sim, para outra indicao. Registro: 170560048. Validade: 07/2019.

    Indicado para a preveno de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes adultos submetidos

    cirurgia eletiva de artroplastia de joelho ou quadril (6).

    No, o fabricante no recomenda este medicamento para esta finalidade, pois no h indicao

    expressa na Bula.

  • SNTESE DE EVIDNCIAS

    4-Registro em outras agncias internacionais:

    a) FDA

    Sim No

    Indicado para a reduo do risco de acidente vascular enceflico e embolismo sistmico em

    pacientes com fibrilao atrial no valvular. Tratamento e reduo do risco de recorrncia de

    trombose venosa profunda e embolismo pulmonar; profilaxia de preveno de tromboembolismo

    venoso (TEV) em pacientes adultos submetidos cirurgia eletiva de artroplastia de joelho ou

    quadril (7).

    b) EMA

    Sim No

    O Xarelto, co-administrado com cido acetilsaliclico (AAS) sozinho ou com AAS mais clopidogrel

    ou ticlopidina, est indicado na preveno de eventos aterotrombticos em pacientes adultos

    aps uma sndrome coronariana aguda (SCA) com biomarcadores cardacos elevados (8).

    OPES DE TRATAMENTO

    1-Principais tecnologias disponveis no mercado:

    Os pacientes com SBC, como tratamento mdico inicial, devem receber teraputica anticoagulante o

    mais rpido possvel por um perodo indefinido de tempo, em uma tentativa de reduzir o r

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