rL Investigaciones clínicasrepebis.upch.edu.pe/articulos/actas.peru.anestesiol/v11n...u.1I'.c. rL.diUOT~ Investigaciones clínicas Evaluación de relajantes musculares no despolarizantes:

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Investigacionesclínicas

Evaluaciónde relajantesmusculares no despolarizantes:rocuronio, atracurio y vecuronio; durante la inducciónde la anestesia general en pacientes adultos

DAVID SALDARRIAGA 1, BENJAMÍN VEGA2, NÉLIDA BAUDRy2,3

La intubación orotraqueal en anestesia general es lapiedra angular de ésta, puesto que se utiliza tanto paraadministrar el anestésico volátil así como para mante-ner el control de la ventilación del paciente!l).

Cuando el paciente pierde la conciencia, pierde el con-trol de la vía aérea; la catástrofe más común, en anes-tesia general, aún es el vómito o la regurgitación con laconsiguiente afección del tracto traqueobronquial porlo que no debe sacrificarse la seguridad del pacienté2)evitando la intubación orotraqueal. Tomar el control dela ventilación tan pronto como sea posible es ante todouna cuestión de seguridad; tanto en situaciones de emer-gencia como en cirugía electiva, el paciente es vulnera-ble antes de producirse la intubaciónl3.4).Por tanto debeutilizarse anestesia general con intubación endotraquealen los casos en los que esté indicado. Para lograr condi-ciones óptimas de intubaciónorotraqueal y relajaciónparala cirugía, es que se administran relajantes musculares,que son los que proporcionan relajación del músculoestriado generando en el paciente un estado de parálisismuscular adecuado para intubar al pacientél). Sin em-bargo debemos elegir a un relajante que no sólo produz-ca buena relajación sino que altere en forma mínima lafisiologíadel paciente (yasea en alteraciones cardiovas-culares, liberación de histamina, u otros).

Durante la práctica anestésica, el uso de relajante s mus-culares; está tomando cada día mayor importancia,tanto por el hecho de permitimos una adecuada relaja-ción muscular, para realizar una fácil y buena intuba-ción endotraqueal; como también en el transoperatorio,

1. Médico Serumista.

2 Departamento de Clínicas y Patología, Hospital Cayetano Heredia III.IPSS.Piura.

J Facultad de Medicina Humana. Universidad Nacional de Piura.

SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN

para ofrecer una buena relajación muscular, que per-mite al cirujano poder realizar la intervención quirúrgi-ca en las mejores condiciones(3).Así mismo en emer-gencia y UCI es útil contar con relajantes musculareseficaces y lo más inocuos posibles.

Por tal razón, siempre se está investigando sobre laspropiedades que debe poseer un relajante muscular, lasmismas que fueron enunciadas en 1983:

a. Debe tener mecanismo no despolarizante

b. Rápido inicio, corta duraciónc. Sin efecto acumulativo ni efecto sobre el sistema car-

diovascular

d. Nula liberación de histamina

e. Reversible al efecto de los anticolinesterásicos

f. Potencia elevada y metabolitos inactivos(3.7)

Con la constante búsqueda del relajante muscular idealse han ido sintetizando bloqueadores neuromuscularesno despolarizantes desde los de acción larga (con untiempo de inicio largo), hasta los de acción intermediay últimamente los de acción corta, como el mivacurioque es un fármaco aún no disponible en el mercadoperuano.

En el mercado peruana actualmente contamos con dosclases de bloqueadores neuromusculares: los de tipodespolarizante y los no despolarizantes. El represen-tante de los primeros es la succinilcolina, la cual tieneun inicio rápido (30-60 seg.) y es de corta duración,proporcionando una buena relajación muscular sobretodo para realizar la intubación; aunque está muy lejosde ser el relajante ideal por los efectos secundarios ocolaterales que produce, que son consecuencia de sumecanismo de acción despolarizante y que pueden estar

ACTA PER ANESTESIOL 1998; 11: 1-66 5

Evaluaciónde relajantes musculares no despolarizantes

agrupados en: fasciculaciones musculares, mialgiaspostoperatorias, aumento de la presión intraocular,aumento de la presión intragástrica, bradicardia, arrit-mías, asistolia, puede producir hipertermia maligna ydecurarización lenta en algún tipo de pacienteI3,5),

Actualmente se sigue utilizando por ser uno de los quetiene el tiempo de latencia más cortol61pero sólo paraintubación, es obsoleto actualmente utilizarlo para larelajación quirúrgica por los efectos indeseables queproduce, esto hace que aumenten los costos para unpaciente,

Sin embargo los estudios previos están abocados abuscar un relajante muscular del tipo no despolarizanteque logre condiciones de intubación óptimas en me-nos tiempo (tiempo de latencia) y con menos efectoscolaterales indeseables como los que posee la succinil-colina como ya se mencionó,

En nuestro medio contamos con tres bloqueadores neu-romusculares no despolarizantes, que son: rocuronio,atracurio y vecuronio, Cada vez nos acercamos más alrelajante muscular ideal. Es así que en 1993, se descu-bre el bromuro del rocuronio (que es un derivado este-roide del bromuro de vecuronio) que tiene un tiempode inicio corto comparable con el de la succinilcolina(7)pero la gran ventaja de este producto es que es de tipono despolarizante, por lo que se le atribuye buena esta-bilidad cardiovascu!arI31,En el mercado ya existían elbromuro de vecuronio y el besilato de atracurio que sontambién bloqueadores neuromusculares, pero con tiem-po de latencia más prolongado que el rocuronio Ennuestro medio (región Grau, inclusive en Perú) no hayestudios comparativos acerca del uso de relajantes mus-culares de acción intermedia (bromuro de rocuronio,bromuro de vecuronio y besilato de atracurio), que de-muestren estadística mente diferencias significativasacerca del tiempo de inicio y efectos colaterales inde-seables y así poder elegir al mejor relajante muscularpara el paciente, evaluando además la variable costobeneficio,

Elpunto crítico de la inducción anestésica es el períodode la preintubación cuando el paciente pierde la con-ciencia y el control de las vías respiratorias y cuando elpaciente no está aún intubado por falta de condicionespara intubarlo; puesto que intentar intubar a un pacienteque no tiene condiciones para ésta, puede generar unarespuesta hipertensiva y/o laringoespasmo que pue-den ser fatales para el pacientell, 81en esta etapa la pro-

ducción del vómito es una desventura tanto para el

6 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA

paciente como para el anestesiólogol2) es por estemotivo que tomar el control rápido de la vía aérea esfundamental. Es así que surgió para nosotros esta in-terrogante ¿cuál es el bloqueador neuromuscular nodespolarizante de los utilizados en nuestro medio quebrinda las mejores condiciones clínico fisiológicas deintubación orotraqueal en pacientes adultos, duran-te la inducción de la anestesia general, en menos tiem-po y con menos efectos colaterales indeseables? Yasí nos planteamos la siguiente conjetura:

"Elbromuro de rocuronio es el bloqueador neuromus-cular no despolarizantes con el que se logran mejorescondiciones clínicas para intubación orotraqueal, enmenos tiempo y con menos efectos colaterales inde-seables comparándolo con atracurio y vecuronio en lainducción de la anestesia general en pacientes adultos",

Desarrollamos este estudio para encontrar entre losbloqueadores neuromusculares no despolarizantesdisponibles en nuestro medio, el que tenga menosefectos colaterales y tiempo de inicio más corto, sinesperar que se produzca algún caso de broncoaspi-ración que sería fatal para el paciente,

Estudios previosl9,3.351señalan que el rocuronio mues-tra condiciones óptimas de intubación siendo másrápido en comparación con vecuronio y atracurio;incluso su tiempo de inicio se ha comparado con elde la succinilcolina; pero la monitorización del mo-mento de la intubación se ha realizado con el bloqueocompleto del aductor del pulgar(9),sin embargo enotros estudios se logró determinar que el monitoreodel músculo orbicular de los párpados es un excelen-te parámetro para decidir el momento de la intuba-ción orotraqueal (incluso mucho antes de que se blo-quee el músculo aductor del pulgar) y evaluar allí lascondiciones de intubación (como excelente, buenas,regulares y malas)IlOI,Por lo que en este estudio sequiso estimar el método más objetivo para evaluarlas condiciones de intubación orotraqueaL

Este estudio prospectivo comparó los tiempos deinicio (latencia)para lograr condiciones de intubacióny los efectos co!aterales indeseables, que presentancada uno de ellos, en pacientes ASA I-II, riesgo qui-rúrgico I-IIadultos entre 15 a 70 años, bajo anestesiageneral en el Hospital Regional Cayetano Herediade Piura, junio-julio-agosto 1998 con el objetivo debuscar y brindar mejor seguridad y bienestar a lospacientes, a su vez evaluar costoslbeneficio para elpaciente,

David Saldarriaga,Benjamín Vega,Nélida Balldry

OBJETIVOS

Objetivo general

Comparar estadística mente los tres tipos de bloquea-dores neuromusculares no despolarizantes: bromuro derocuronio, bromuro de vecuronio y besilato de atracu-rio, en cuanto al tiempo de inicio del bloqueo, condi-ciones de intubación orotraqueal y efectos colateralesindeseables; con el monitoreo del músculo orbicular del.párpado y el aductor del pulgar por medio del estimu-lador de nervios periféricos, en [a inducción de [aanes-tesia general en pacientes adultos en e[ Hospital IIICayetano Heredia Piura, junio-julio-agosto de 1998.

Objetivos específicos

a. Determinar cuál de [os tres relajantes neuromuscu-lares utilizadosen el estudio tiene un tiempo de laten-cia menor para lograr bloqueo nueromuscular del100eyoen e[músculoorbiculardelpárpado.

b. Evaluarestadísticamente las condiciones clínicasde in-

tubación, para rocuronio, atracurio o vecuronio, cuan-do el músculo orbicular del párpado está bloqueadocompletamente (100% de bloqueo neuromuscular).

c. Estimar el tiempo que transcurre entre el bloqueo neu-romuscular completo del músculo orbicular del pár-pado y e[ del aductor del pulgar, utilizando rocuronio,atracurio y vecuronio.

d. Comparar las variaciones de la presión arterial sistóli-ca y diastólica a[ utilizar rocuronio, atracurio o vecu-ronio, durante la inducción de la anestesia general.

e. Comparar las variaciones de [a frecuencia cardíaca alutilizarrocuronio, atracurio o vecuronio durante la in-ducción de [a anestesia general.

f. Determinar las variaciones de la oximetría de pulso alutilizarrocuronio, atracurio o vecuronio durante la in-ducción de la anestesia general.

g. Evaluar los cambios electrocardiográficos que se pro-ducen al utilizar,rocuronio, atracurío o vecuronio du-rante la inducción de la anestesia general.

h. Evaluar y comparar signos cutáneos de liberación dehistamina (rash, pápulas) y otros como: broncoespas-mo y variaciones hemodinámícas, con el uso de lostres relajantes musculares en estudio.

i. Precisar si los patrones demográficos (sexo, edad) in-fluyenen eltiempo de latenciade cada bloqueador neu-romuscular.

j) Eva[uarcosto/beneficio de los relajantes utilizadoseneste estudio.

SOCIEDADPERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente trabajo se realizó en centro quirúrgico (conapoyo de los servicios de emergencia, cirugía A y ciru-gía B), del Hospital IIICayetano Heredia de Piura entrejunio-agosto de 1998.

Fueron estudiados 60 pacientes de ambos sexos, cu-yas edades fluctuaron entre 15 y 70 años, con pesoentre 40 y 90 kg, con riesgo quirúrgico I-II(ver anexo2). ASA I-II(veranexo 3) y con valores de hemoglobinay glicemia dentro de los límites normales.

Los pacientes fueron elegidos al azar, de entre aquellosintervenidos quirúrgicamente en las diferentes especia-lidades (urología, neurocirugía, traumatología, gineco-logía, cirugía plástica, oncología, cirugía general, etc);y sometidos a anestesia general.

Ingresaron al estudio paciente hospitalizados (electivos),pacientes programados para cirugía ambulatoria y deemergencia. Se evaluó al paciente desde el preopera-torio, hasta la postintubación mediata.

Materiales

Laringoscopio de hoja recta y curva (focos y baterías de

repuesto), tubos endotraqueales de alto volumen y baja pre-sión seleccionados de acuerdo a sexo, sondas de aspira-

ción nasofaríngea y orotraqueal, tubos bucofaríngeos (de

mayo) de diferentes tamaños, guiador de plástico o de metal

maleable de punta roma, jeringa para insuflación de cuft

de 20 cm, guantes estériles, jeringas descartables estériles

para la administración de fármacos, sistema de aspiración

operativo, fuente de oxígeno, máquina de anestesia gene-ral con accesorios completos, resucitador manual (Ambú)

conectado a la fuente de oxígeno, tela adhesiva para fija-

ción del tubo orotraqueal, tijeras, tensiómetro aneroidel41,

estetoscopiol21, termómetrol2}, oxímetro de pulso,cardioscopio (EKG, frecuencia cardíaca) o monitor elec-trocardiográfico,material para reanimación cardiopulmo-nar (desfibriladoreléctrico con monitor electrocardiográ-ficos,adrenalina, atropina, bicarbonato lidocaína).Fárma-cos premedicación: diacepam 5 mg (tabletas) y 10 mg(ampollas).Fármacos inducción: tiopental (ampollas por1g)YmrumniD¡ampDJJasde5Dmg)fatrarurjDlampoJJasde 25 mg) o vecuronio (ampollas de 4 mg).

Procedimiento

Se informó al paciente sobre [a metodología del estu-dioy se solicitósu consentimientopara ser incluidoenél.


Evaluación de relajantes musculares no despolarizantes

Los pacientesseleccionadosfueron evaluadosla nocheanteriory/o una hora (enpacienteselectivosy/o emer-gencia)antesde ingresara salade operaciones,inclu-yéndoseen la muestraa los pacientesque cumplieroncon loscriteriosdeselección.

Enpisoseconstatóelpesoy semonitorizólasfuncionesvitales(presiónarteria!,pulso,temperaturay frecuenciarespiratoria)de lospacientesincluidos.Severificósires-pondíanadecuadamenteal reflejocon el estimuladordenerviosperiféricosy serealizóunavaloraciónde lasvíasaéreascon loscriteriosde Mallampati,resultadosqueseconsignaronenel formulariode registro.

Se administró, 30 minutos antesde ingresara saladeoperaciones,lapremedicaciónanestésica:diacepam(0,2mg/kg)depeso)víaintramuscular(dosismáxima10 mg)o diacepamvíaoral 5 mg. Seobvió laadministracióndeatropinapor susefectosenelpatrón hemodinámicodelpaciente,loscualesfueron monitorizadosen el estudio.

Ensaladeoperacionesseevaluónuevamentelasfuncio-nesvitales(presiónarterial y frecuenciacardíaca)y sevalorólasaturacióndehemoglobinamedianteoximetríade pulso.Luego,secanalizóunavíavenosaperiféricayseadministróNaClal0,9% a 30 gotas/minoEnpacien-tesdeshidratadosleves(Anexo06) seadministróel 5%desu pesocorporalen soluciónsalina.

Seconstituyótresgruposdetratamientocon 20 pacien-tes cadauno, mediantemuestreosimpleal azar,comosigue:a losdegrupo1selesadministróduranteelproce-dimientobromurode rocuronio 0,6 mg/kg; algrupo11,bromurodevecuronio0,1 mg/kg; y algrupoIII,besilatodeatracurio0,6 mg/kg. A lospacientesde lostresgru-possemonitorizó!ascondicionesdeintubaciónjuntoenel monitoreo eléctricodel músculoorbicularde los pár-padosy el aductordel pulgar hastaque quedaronblo-queados100%.

Serealizóla inducciónanestésicaen el pacienteestablehemodinámicamentecon tiopentalsódico7 mg/kg en-dovenoso.Al minuto deadministradoel fármacoseva-

loró: presiónarterial,frecuenciacardíaca,oximetríadepulsoy estadodeconciencia.

Al pacientedormidosele administróelbloqueadorneu-romuscularno despolarizantesegúngrupode tratamien-to escogidoconsiderándosetiempode latenciaal tiempotranscurridodesdeelfinaldelaaplicacióndelfármacohastaqueseprodujoun bloqueoneuromusculardel 100%.

Durante el período de latenciaseprocedió a hacerunmonitoreo eneltiempo de lassiguientesvariables:pre-

8 ACTASPERUANASDE ANESTESIOLOGÍA

sión arterial, frecuenciacardíaca,oximetría de pulso,electrocardiograma,estimulacióndel orbiculardelpár-pado y del aductordel pulgar y presenciadesignosdeliberaciónde histamina.

La presión arterial, frecuenciacardíaca,oximetría depulsoy electrocardiogramafueron valoradosa los 30,60, 100 segundosdespuésde administradoel fárma-co, durante la intubación y 1 minuto postintubación.

El monitoreo clínico de las condicionesde intubación

serealizócada30 segundospreintubación. En la intu-bación seutilizó un puntajede intubación.

El bloqueoneuromuscularfue monitorizado mediantela evaluaciónde la respuestamotora del orbicular delpárpado y el aductor del pulgar, estimulandola ramatemporal (nervio facial)y el nervio cubital respectiva-mente, como sigue:la ramatemporal del facialseesti-muló cada10 segundosy el nervio cubital cada25 se-gundos. Despuésdel bloqueo completo del músculoorbiculardelpárpado,elmúsculoaductordel pulgarsemonitorizó cada10 segundos.

Los electrodosfueron colocadoscomo sigue:.Nervio facial,en el punto quesalepor el agujeroes-tilomastoideocercadel trago, dosatrescentímetrospor detrásdelbordeexterno de laórbita, la respues-taa laestimulaciónseevaluóconelmúsculoorbicular

del párpado (contracción del ceño). Es importanterecordarquelasreaccionesdeestarama nerviosaalosmiorrelajantes,como sensibilidad,ycursocrono-lógico, sonsemejantesa los observadosen los mús-culos respiratorios, cuerdas vocales y diafrag-maI4.7,1O,16);por tanto, seeligió como parámetro delbloqueoneuromuscuIardelosmúsculosrespiratorios.

. Nerviocubital,essuperficialy, el sitio paraestimularse encuentraen la profundidad de la muñecasobreel bordecubitaldel músculoflexor del carpo, alapli-car el estímulo nervioso se observó la contracción

del aductordel pulgarI4,16).

La forma como fueron colocadosloselectrodossobre

la superficiecutáneaescomo sigue:con placashume-decidascon gel para lograr contacto; un electrodo, elnegativosecolocasobreel nervio y el otro a dos cen-tímetros de distancia sobre un punto diferente de lapiel(l).

El tipo deestímulonerviosoquese empleó fue la des-cargacuádruple:seadministracuatro estímulosdedosHertz(intervalosde0,5 segundos)queserepitieroncada10 segundospara el orbicular del párpado y cada25

David Saldarriaga,Benjamín Vega,Nélida Baudry

segundos para e! aductor del pulgar; cada estímulo detren de cuatro produce una contracción muscular, y laamplitud de la cuarta respuesta en relación con la pri-mera es lo que se denomina cociente T4/Tl o TR(I)(36).

Durante el período de latencia el paciente respiró oxíge-no al 100 % con mascarilla. Cuando el paciente presen-tó bloqueo neuromuscular completo (100%) en el mús-culo orbicular de! párpado se evaluó las condiciones deintubación, si se presentaron condiciones excelentes obuenas de intubación se procedió a ésta; de lo contrariose oxigenó al paciente hasta que el bloqueo del 100% sepresentó en el músculo aductor del pulgar.

Después de la intubación se siguió monitorizando elmúsculo aductor del pulgar cada 10 segundos hasta quequedó completamente bloqueado consignándose losdatos en la hoja de registro. Las condiciones de intuba-ción fueron clasificadas como se mencionó en el es-

quema de Damoal-Meta.

AJminuto postintubación se monitorizó nuevamente: pre-sión arterial,frecuencia cardíaca, oximetríade pulsoyelec-trocardiograma y se administró el anestésico inhalatorio.Concomitantemente al procedimiento se registró signosde liberación de histamina (rash, pápulas eritematosas,broncoespasmo, entre otros) si éstos se presentaban.

Todo el procedimiento duró 3 a 5 minutos aproxima-damente, comprendiendo el tiempo de preinducción,preintubación, intubación y postintubación.

Criterios de selección

Criterios de inclusión

. Aceptación del paciente de ingresar al estudio.. Peso entre 40 y 90 kg.

. Edad entre 15 y 70 años

. ASA I-II/V (anexo 04)

. Riesgo quirúrgico y cardiovascular I-H(EKGo clínico).

. Sexo: ambos.

. Pacientes de piso, ambulatorios (electivos)o de emer-gencia afebriles y hemodinámicamente estables.

. Pacientes que fueron sometidos a anestesia generalcon intubación endotraqueal.. Tipo de Cirugía:cirugía plástica, urología, oncología,ginecología, traumatología, neurocirugía y cirugía ge-nera! intraabdominal y extraabdominal.

. Pacientes con mandíbula, cuello,tórax anatómicamen-te normales y con movilidad articular normal.

. Pacientes con índice de Mallampati 1-11.. Hemoglobina mayor de 9 g/dL

. Glicemiaentre80 y 120 mg/dL


Criterios de exclusión

. La no aceptación del paciente al procedimiento.

. Pacientes que han estado intubadoscrónicamente.

. Pacientescon mala flexióndelcuelloy extensióndecabeza en el cuello.

. Pacientes con mandíbulapoco móvil.

. Pacientes con índicede Mallampaticlase III.

. Pacientescon tumoresde cuello,submentonianosomandibulareso cicatrizen cuello.

. Pacientescon distanciade la escotadurasuprahioideahasta el mentón menor de 6 cm (menos de tres dedos).

. Pacientes con diagnóstico de insuficiencia hepáticay/o renal avanzada, antecedentes de hipertermiamalignay/o enfermedad cardíaca (hipertensiónar-terial, cardiopatía isquémica),grandes quemados.

. Pacientes con enfermedades neuromusculares omiopatías.

. Pacientes que han recibidoen lasúltimas 12 horasantes de ingresar a sala de operaciones: magnesio,litio, procainamida, quinidina, neurolépticos, blo-queadoresde loscanalesde calcio,diuréticosde asay antibióticoscomo: aminoglicósidos,polimixinas,vancomicina,tetraciclinas.

. Riesgoquirúrgicocardiovascularmayor de H.

. ASA mayor de H.

. Edadesmenores de 15 años y mayoresde 70 años.

. Hemoglobinamenor de 9 g/ dL

. Diabéticosdescompensados.

. Pacientes con antecedentes de electroshock.

. Pacientes psiquiátricoscon o sin tratamiento.

. Pacientes con lesiones del nervio cubitaly o temporal.

. Pacientes desnutridos crónicos.

. Pacientes deshidratados o hipovolémicos agudos.

. Pacientes con antecedentes de alergias,asma bronquial.

. Pacientescon alergiaconocida a algunosde los medica-mentos que se usarán en este trabajo de investigación.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico del presente trabajo de in-vestigación se utilizó para elegir el bloqueador conmenor tiempo de inicio el ANVA con un nivel de signi-ficancia del 5%.

Concomitantemente para las comparaciones de lasvaria-blespresión arterial,frecuencia cardíaca,electrocardiogra-ma, signos de liberación de histamina. Se utilizóla pruebade proporciones con nivelesde significanciadel 5%.Así mismo se utilizó un intervalo de confianza del 95%

para las variables (tiempo de inicio)de los tres bloquea-dores neuromusculares utilizados en nuestro estudid52).


Evaluación de relajantes musculares no despolarizantes

Tabla1.Tiempodeiniciodelintubaciónorotraquealsegúnfármaco

RESULTADOS

Eltiempo promediode bloqueoneuromuscular(100%)en el músculo orbicular del párpado del rocuronio fue76,5 seg encontrándose diferencia estadística mentesignificativa comparándolo con los tiempos promediode bloqueo neuromuscular usando vecuronio y atracu-rio (159,5 seg y 183,5, respectivamente) Tabla 1. Sinembargo, no se encontró diferencia estadísticamentesignificativa al comparar los tiempos promedio de blo-queo neuromuscular del vecuronio y atracurio, usandola prueba ANVA con un nivel de significancia del 5% ycon intervalos de confianza del 95%.

El tiempo promedio de intubación del rocuronio fue alsegundo 93 encontrándose diferencia estadísticamentesignificativacomparándolo con los tiempos promedio deintubación usando vecuronio y atracurio (173,5 y 193,2seg respectivamente); sin embargo no se encontró dife-rencia estadísticamente significativaalcomparar lostiem-pos promedio de intubación del vecuronio y atracurio,usando la prueba ANVAcon un nivelde significanciadel5% y con intervalos de confianza del 95%. Tabla 2.

No hubo diferencia estadísticamente significativa en-tre la proporción de pacientes que presentaron condi-ciones excelentes usando los tres fármacos: rocuronio,vecuronio y atracurio; sin embargo, rocuronio arrojómayor proporción de condiciones excelentes con res-pecto a buenas usando un nivel de significancia del 5%(z=2,150). Figura 1.

Tabla2.Tiempodeiniciodeintubaciónorotraquealsegúnfármaco

Condiciones de intubación orotraquealusando Rocuronio, Vecuronio y Atracurio

16/

8

64

2

o

Excelentes.. Buenas

.. Regulares

Rocuronio Vecuronio Atracurio

Figura1.

El porcentaje de pacientes que presentó condicionesde intubación orotraqueal excelentes fue 66,10%, va-lor que fue mayor estadísticamente significativo que elque presentaron condiciones buenas a regulares(33,89), con un nivel de significancia del 5% (Zc=2,35Za= 1,96) por lo tanto cae en la región de rechazo, porlo que no se acepta la hipótesis nula y se acepta la hi-pótesis alternativa. Figura 2. Se encontró diferenciasignificativa entre las condiciones de intubación en lamuestra estudiada.

La diferencia de los tiempos promedio del bloqueoneuromuscular entre el aductor del pulgar y el orbiculardel párpado según fármaco (rocuronio, vecuronio y atra-curio) no fue estadísticamente significativa (ver discu-sión). El orbicular del párpado se bloqueo más rápidoen los tres fármacos que el aductor del pulgar y estadiferencia fue significativa con un nivel de significanciadel 5%. Figura 3.

Condiciones de intubación orotraquealusando Rocuronio, Vecuronio y Atracurio

70

60

50

% 40

30

20

10

O

Cada bana ,ep,e'enla la ,urna de la,con"'cwne, Oe mlUDaaon

de lo, Ire, fácmaco,

Regulares

Figura2.

Tiempo(seg) DS CV%

.Rocuronio 76,5 16,63 21,74.Vecuronio 159,5 40,97 25,68.Atracurio 183,5 54,32 29,60

Tiempo(seg) DS CV%

.Rocuronio 93 14,55 15,65.Vecuronio 173,5 24,40 24,40.Atracurio 193,2 54,14 28,02


David Saldarriaga,Benjamín Vega,Nélida Balldry

Tiempos de bloqueo neuromuscular delmúsculo del pulgar y del orbicular del párpado

300tñ~&200El~

100

oRocuronJo VecuronJo

fármacosAtracurJo

Figura3.

La presentación de taquicardia antes de la intubaciónorotraqueal es menor al aplicar rocuronio y vecuronio,que al administrar atracurio. Pero, la proporción de ta-quicardia por fármaco no fue estadísticamente signifi-cativa (p < 0,5). Tabla 3. La presentación de taquicar-dia durante la intubación orotraqueal no fue significati-va estadística mente respecto a la proporción de pacien-tes con rango de frecuencia cardíaca normal (p < 0,5).Tabla 3.

La presentación de hipertensión arterial, antes y du-rante la intubación orotraqueal, no fue significativa res-pecto a los normotensos (p < 0,5). Tabla 4.

El numero de casos que presentó signos de liberaciónde histamina utilizando rocuronio (1) y vecuronio (O)no fue estadísticamente significativa; en cambio, utili-zando atracurio (5) fue estadísticamente significativa.Comparando la proporción de casos que presentaron

Tabla 3. Presentación de taquicardia-bradicardia antes ydurante la intubación orotraqueal

Fármaco Taquicardia BradicardiaNormal

Antes

.Rocuronio

.Vecuronio

.Atracurio

Total

Después.Rocuronio

.Vecuronio

.Atracurio

Total


signos de liberación de histamina entre rocuronio yvecuronio no fue significativa, mientras que comparan-do vecuronio-atracurio y rocuronio-atracurio, la dife-rencia fue estadística mente significativa.

No hubo relación estadística entre el tiempo promediode bloqueo neuromuscular (seg) y el sexo del paciente(masculino 135,91; femenino 141,05), con un nivelde significancia del 5%.

En los grupos etáreos entre 15 y 35 - 36 y 55 y>55años se encontró que la diferencia entre el tiempo pro-medio rocuronio-vecuronio y rocuronio-atracurio fueestadísticamente significativa, sin embargo, no se notóesta diferencia entre vecuronio-atracurio. Utilizando

ANVA con un nivel de significancia del 5%. Tabla 5.

Enla Tabla 6, se evalúa el bromuro de vecuronio segúncosto. La Tabla 7 muestra un menor costo por pacien-te, al utilizar bromuro de rocuronio, además se apreciaque las tres muestras tienen un mismo patrón de peso,por lo que es factible comparar los costos en estas.

O

O

O

O

La operación más frecuente fue lacolecistectomíaconun 48,3% y le sigue la laparotomía exploradora con un16,65%, la cantidad de ampollas de relajante que seutilizó, según fármaco, se muestra en la Tabla 8.

Tabla5.Tiempodeiniciopromediodelbloqueoneuromus-cularsegúngruposetáreosporfármacos

FármacoO

O

O

O

o Rocuronioo Vecuronio

o Atracurio


16 4

16 4

11 9

43 17

6 14

11 9

6 14

23 37

Tabla4. Presentacióndehipertensiónarterialantesy durantela intubaciónorotraqueal

Fármaco HTA Hipotensión Normales

Anteso Rocuronio 3 O 17o Vecuronio O 1 19oAtracurio O 1 19Total 3 2 55

Duranteo Rocuronio 9 11 Oo Vecuronio 9 11 Oo Atracurio 7 13 O

Total 25 35 O

15-35 años 36-55años > 55años

83,75 76,25 67,4

144,0 167,0 158,0

152,5 191,11 223,3

Evaluación de relajantes muscularesno despolarizantes

CONCLUSIONES

1. Eltiempo de bloqueo nueromuscular del rocuroniofue más corto (76,5 :t 16,63 seg) al compararlocon los tiempos de inicio de vecuronio y del atracu-rio(159,5:t 40.97y 183:t 54,32 seg respectiva-mente), siendo esta diferencia estadísticamente sig-nificativa.

2. Hubo diferencia entre los tiempos de intubación delrocuronio, vecuronio y atracurio, siendo el tiempode inicio de intubación del rocuronio más corto (93

seg) que el del atracurio y vecuronio.

3. Los tres relajantes neuromusculares brindan con-diciones excelentes en diferente tiempo, no exis-tiendo diferencias estadísticamente significativa.

4. Elrocuronio brindó excelentes condiciones con res-

pecto a las buenas que el vecuronio y atracuriopresentaron con un nivel de significancia del 5%.


5. El monitoreo del bloqueo neuromuscular del mús-culo orbicular delpárpado proporciona el momentoútil de intubación orotraqueal mucho antes de quese bloquee el músculo aductor del pulgar.

6. No hubo diferencias estadísticamente significativasen cuanto a la incidencia de HTA antes y durantela intubación.

7. Los casos de HTAdurante la intubación se incremen-

tan pero no son estadísticamente significativas.

8. No hubo diferencias estadísticamente significativasen cuanto a la presentación de taquicardia, antes ydurante la intubación, al usar rocuronio, atracurio ovecuronio.

9. Los casos de taquicardia se incrementaron duran-te la intubación; sin embargo, no son estadística-mente significativos.

10. La proporción de casos de taquicardia no se debeal fármaco utilizado, sino al proceso mismo de lainducción intubación.

11. Las variaciones de la oximetría de pulso fluctuarondentro de los límites normales para la curva de sa-turación de hemoglobina.

12. Los signos de liberación de histamina fueron signi-ficativos al usar atracurio (40%). Todos los casos

presentaron rush cutáneo. Ninguno presentó larin-goespasmo o broncoespasmo.

13. No se encontró asociación estadística entre las va-

riables sexo-edad y el tiempo de inicio de bloqueoneuromuscular.

Tabla6.Evaluacióndelbromurodevecuroniosegúncosto Tabla8.Distribucióndeoperacionesbajaanestesiageneral

Pesodel N NQamp/ Costo/ampCostosegúnfármaco

paciente(kg) pacientespaciente (soles) total Rocur Vecur AtracurTotal %

Vecuronio .Colecistectomía 8 10 11 29 48,3

. X 40 O O 17 O . Laparotomía Exploratoria* 7 2 1 10 16,65

.40< x 80 18 2 17 612 .Limpiezaquirúrgicafractura 3 3 5.80<x < 120 2 3 17 102 .Cirugíamama 3 2 5 8,3

. Costototalesperado 714 .Otros 1 3 1 5 8,3Rocuronio.X 83,3 19 1 31 589 *LapExplo:obstrucciónintestinal,apendicectomías,embarazos.ectópicos.

.X>83,3 1 2 31 62 AOtras:rinoplastias,herniolaminectomía,artroscopiarodilla,correcciónde

.Costototal esperada 651labio.

Atracurio'X41,47 O O 18,8 O. 41,47<X 83,3 18 2 18,8 676,8.83,3 < X.s:;125,1 2 3 18,8 112,8.Costototal esperado 789,6

Tabla7.Cuadrocomparativodecostosporpacientesegúnfármaco

RocuronioVecuronioAtracurio

.Costo/amp 31 17 18,8

.Peso promedio (kg) 64,5 65,45 64,7

..DT/Pac(mg) 38,7 6,545 38,82

. Dosisampolla 50mg 4 mg 25 mg

.NQampollasusadas 1amp 2amp 2amp

.Costopaciente(soles) 32 34 37

David Saldarriaga,Benjamín Vega,Nélida Baudry

14. No se presentaron arritmias cardíacas al utilizarrocuronio, atracurio y vecuronio en este estudio.

15. El bromuro de rocuronio constituye una alternati-va favorable de relajante muscular no despolarizantepor su menor costo esperado por paciente (alusarla dosis 20E95), y por las condiciones que brindapara intubar en menos tiempo.

RECOMENDACIONES

l. Para intubación rápida se recomienda el uso delbromuro de rocuronio como alternativa de relajanteneuromuscular no despolarizante.

2. Se recomienda monitorizar el bloqueo neuromuscu-lar del orbicular del párpado para tener una idea dela relajación de los músculos respiratorios.

3. Monitorizar la frecuencia cardíaca, presión arterialy electrocardiograma, oximetría de pulso en todoslos pacientes, durante la inducción anestésica, pueses aquí donde se producen las crisis hipertensivas yel problema que esto conlleva.

4. Se debe usar analgésico de tipo opiáceo, durante lainducción anestésica para disminuir los casos de ta-quicardia, hipertensión arterial, durante la intubación.

5 . Tener cuidado al usar atracurio en pacientes con an-tecedente de atopia.

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