Roteiro para preenchimento do instrumento de Sistematização da Assistência de Enfermagem – Condições Crônicas

Enfª. Adrielen Calixto Enfª. Ângela Rosa

Enfª. Karina Freitas

1- Coleta de dados:

Coleta de informações referente à pessoa, família e comunidade, com o propósito de identificar suas necessidades, problemas, preocupações e/ou reações. O profissional deverá estar atento para:

Identificação: os dados de identificação deverão estar sempre atualizados no cadastro hygia do paciente (nome, data de nascimento, CNS, endereço, telefone). Atentar para equipe, microárea e família, no caso das USF.

Dados sociodemográficos: escolaridade, ocupação, estado civil, raça, religião e constituição familiar. Caso seja necessário, abordar dados socioeconômicos.

Histórico:

Antecedentes pessoais: deve-se estar atento a lesões/comprometimento em órgãos-alvo, levando-se em consideração, principalmente, agravos como Insuficiência Cardíaca, Angina de peito/Infarto prévio, Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo (HVE), Acidente Vascular Cerebral (AVC), Acidente Isquêmico Transitório (AIT), Nefropatia, Retinopatia, Doença Vascular Periférica, Claudicação intermitente, Aneurisma de Aorta, Hipertensão Arterial (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Dislipidemia (Colesterol total > 190 mg/dl e/ou LDL-colesterol > 100 mg/dl e/ou HDL-colesterol < 40 mg/dl Triglicerídeos > 150 mg/dl), tabagismo, etilismo, obesidade (IMC≥ 30Kg/m² e/ou CA ≥ 102 cm nos homens ou ≥88 cm nas mulheres), sedentarismo. Esses dados também serão utilizados para classificação do Risco Cardiovascular.

Antecedentes familiares: investigar a ocorrência de evento cardiovascular ou morte prematura de parentes de primeiro grau. Homens < 55 anos ou Mulheres < 65 anos.

Queixa atual e história pregressa: registrar queixas atuais, principalmente as indicativas de lesão de órgão-alvo, tais como: tontura, cefaleia, alterações visuais, dor precordial, dispneia, paresia, parestesia, edema e lesões em membros inferiores. Registrar duração da queixa, fatores de melhora ou piora.

Medicamentos prescritos: avaliar os medicamentos prescritos, medicamentos utilizados para automedicação e adesão medicamentosa. Atentar-se ao uso de: anticoagulantes orais, anticoncepcionais, corticosteroides, anti-inflamatórios não-hormonais, antidepressivos tricíclicos e inibidores da mono-aminooxidase, anorexígenos, descongestionantes nasais, anti-hipertensivos e outros. Registrar

presença de efeitos colaterais. É importante perguntar ao paciente se ele vem utilizando a medicação de forma adequada e SEMPRE perguntar pelas medicações, NUNCA transcrever a receita médica. Atentar para o uso de Insulina, autoaplicação e automonitoramento da glicemia capilar. Ver em anexo: Orientações para aplicação de insulina no domicílio. Ver Protocolo Municipal de Aplicação de Insulina disponível em: http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/i16indice.php

Hábitos de vida:

Atividades de autocuidado: registrar se o paciente possui habilidade para o autocuidado, se é dependente ou parcialmente dependente de outras pessoas.

Apoio familiar ou rede de apoio: registrar se o paciente possui rede de apoio familiar e de que forma isso está estabelecido ou se existe alguma rede de apoio.

Hábitos alimentares: registrar aspectos relacionados à alimentação (avaliação dietética, incluindo o consumo de sal, bebidas alcoólicas, gorduras saturadas e cafeína) nos diversos momentos do dia: desjejum, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia. Também é importante registrar se a alimentação é realizada em frente à TV/ celular/ computador. Realizar recordatório alimentar (o mesmo do SISVAN). Registrar também dados sobre o consumo de água. Consultar orientações sobre planejamento alimentar no Protocolo Municipal. Para orientação alimentar utilizar os folders disponíveis no almoxarifado: 10 passos para uma alimentação adequada e saudável – Código: 027.004.003.000014 e 10 metas para uma alimentação saudável – Código: 027.004.001.000207.

Hábitos de exercício físico: registrar se realiza algum exercício físico, se sim, qual tipo, quantas vezes por semana e duração. Se não, perguntar sobre motivo da não realização, limitações, lesões que o impeçam de realizar exercício físico. A prática de atividade física deve ser incentivada, conforme recomendação da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Hábitos de eliminação urinária: registrar características da função urinária (volume, cor, odor, frequência, presença de pus, sangue ou dor ao urinar).

Hábitos de eliminação intestinal: registrar aspectos sobre a função gastrointestinal, frequência, coloração, odor, consistência e mudanças no padrão (diarreia, constipação, presença de sangue.)

Uso de álcool e outras drogas: registar consumo de álcool ou outras drogas, especificando qual o tipo e quantidade. Questionar sobre o tabagismo, quantidade de cigarros por dia. Fazer abordagem rápida do fumante, perguntando se já pensou em parar de fumar e disponibilizar os locais de

atendimento ao fumante disponíveis no site da SMS: http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/i16indice.php

Vacinação: registrar situação vacinal. Perguntar sobre participação nas campanhas anuais contra gripe. Proporcionar a atualização de carteira de vacinas, se necessário.

Vida sexual: registrar atividade sexual (identificar/avaliar disfunção sexual relatada, alterações ginecológicas, comportamento de risco, uso de preservativo) e investigar sobre consultas de rotina com ginecologista ou urologista nos últimos anos.

Sono: registrar aspectos sobre o sono e repouso diários.

Entendimento e controle da doença: registrar se o paciente possui boa compreensão sobre a doença, tratamento e seus cuidados.

2- Exame físico

Os dados antropométricos e sinais vitais podem ser registrados no campo específico de pré-consulta do sistema Hygia. Registrar peso, altura, IMC (é dado automaticamente pelo sistema), circunferência abdominal, frequência cardíaca, frequência respiratória. Glicemia capilar (paciente com diabetes tipo 2 que não faz o automonitoramento domiciliar ou quando enfermeiro julgar necessário); anotar se jejum ou pós-prandial. A circunferência do braço é importante para determinar o manguito adequado. Na aferição da pressão arterial, a 7ª Diretriz de Hipertensão recomenda realizar pelo menos duas medições com intervalo de um minuto, pode ser feita medições adicionais ou considerar a média se as duas primeiras forem muito diferentes. Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e nas próximas usar o valor do braço onde foi obtida a maior pressão como referência. Na suspeita de hipotensão ortostática poderá ser feito a medida da pressão com o paciente em pé. Nos demais casos aferir com o paciente sentado. Certificar-se de que o paciente NÃO:

Esta com a bexiga cheia; praticou exercícios físicos ha pelo menos 60 minutos; ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; fumou nos 30 minutos anteriores.

Posicionamento: o paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado; o braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e as roupas não devem garrotear o membro.

Para mais detalhes sobre a medida de pressão arterial, consultar Protocolo Municipal da SMS: http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/i16indice.php

Aspecto geral: registrar se é bom, regular ou ruim.

Deformidades físicas: registrar se tem alguma deformidade física evidente.

Avaliação do estado neurológico: avaliar se está orientado quanto ao tempo e espaço, se está confuso ou torporoso.

Pele: lesões, manchas; no caso de feridas, registrar características (tipo de ferida, estágio, tamanho, tecido, presença de exsudato, bordas, cobertura). Avaliar presença de lipodistrofia (lipo-hipertrofia ou lipoatrofia) relacionada ao uso da insulina, se presente, registrar local, tamanho, orientar a não aplicação da insulina na área com alteração, reforçar orientações na aplicação da insulina, especialmente quanto ao rodízio das áreas de aplicação e reuso de agulhas.

Unhas: avaliar presença de lesões, manchas, corte adequando das unhas.

Dor: registrar local, tipo, duração, intensidade (utilizar escalas padronizadas), fatores de melhora ou piora.

Acuidades: avaliar e registrar o estado das acuidades visual, auditiva, gustativa, olfativa e tátil. Registrar se está preservada ou prejudicada e as alterações importantes.

Cavidade oral: registrar se está íntegra, corada, hidratada e se apresenta algum tipo de lesão, ausência de dentes que dificultem a alimentação, uso de próteses, atentar para higiene e incentivar a ida regular ao dentista, especialmente nos diabéticos, em que há um maior risco de periodontite e infecções que interferem diretamente no controle glicêmico.

Pescoço: avaliar simetria e presença de nódulos. Se houver queixas poderá ser feito a avaliação da tireoide, para avaliação da mobilidade, tamanho e presença de nódulos.

Tórax: Inspeção: avaliar ritmo respiratório, presença de alterações como dispneia (em repouso, aos grandes esforços ou em atividades da vida diária), batimento de asas nasais; avaliar expansão do tórax (simétrica ou assimétrica), extremidades (coradas, descoradas ou cianóticas), presença de tosse e características da secreção se houver. Ausculta: presença de murmúrios vesiculares simétricos diminuídos, presença de roncos, sibilos ou estertores (registrar se à direita ou à esquerda).

Cardiovascular: Inspeção: verificar presença de varizes e coloração dos membros. Palpação: verificar presença de edema (local e intensidade), avaliar pulso pedioso em ambos os pés (registrar como palpável, não palpável ou diminuído), perfusão periférica (pressiona-se a porção distal dos dedos mínimo ou polegar e verifica se o tempo de enchimento capilar foi maior ou menor do que 3 segundos). Ausculta: auscultar os 4 focos (Pulmonar, Aórtico, Tricúspide e Mitral) observando o ritmo cardíaco (regular ou irregular), bulhas cardíacas, que são os sons ocasionados pelo fechamento das valvas cardíacas (1ª bulha:

fechamento das valvas atrioventriculares mitral e tricúspide 2ª bulha: fechamento das valvas semilunares aórtica e pulmonar), podendo ser observado presença de hipo/hiperfonese, desdobramento, estalidos, atrito e presença de sopro sistólico ou diastólico.

Figura 1- Google imagens

Abdome: Inspeção: registrar o tipo de abdome – plano, globoso, simétrico, assimétrico, flácido ou tenso. Ausculta: registrar a presença de ruídos hidroaéreos (a ausência de ruídos por mais de 3–5 minutos indica paralisação da motilidade gastrointestinal). Palpação: verificar presença de massas palpáveis, visceromegalias, dor à palpação profunda ou superficial.

Genitais: investigar alterações e na presença de queixas, havendo possibilidade, examinar.

Exame dos pés: os pacientes diabéticos devem ter atenção especial aos pés devido ao risco aumentado de complicações como a amputação, ao menos uma vez ao ano deve ser feito o exame dos pés que inclui a avaliação da sensibilidade protetora através do teste do monofilamento, e na presença de alterações avaliar com maior frequência. Por se tratar de uma avaliação específica, que demanda mais tempo e para melhor conforto do paciente, a consulta para avaliação dos pés poderá ser agendada posteriormente. Ver em anexo: Instrumento para rastreamento do Pé diabético

Exames laboratoriais: checar alterações nos últimos resultados de exames pertinentes (glicemia de jejum, glicemia pós-prandial, hemoglobina glicada, creatinina, potássio, ácido úrico, proteinúria, microalbuminúria, urina rotina, colesterol total, triglicérides, HDL, TSH. Solicitar novos exames se necessário. Verificar se realizou ECG e exame de fundo de olho no último ano.

Consultar rotina de exames laboratoriais, metas e condutas no Protocolo Municipal da SMS: http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/i16indice.php

3- Diagnósticos e Prescrições de enfermagem

Interpretação e conclusões quanto às necessidades, problemas e preocupações da pessoa para direcionar o plano assistencial.

Diagnóstico de Enfermagem: atividade privativa do enfermeiro; o DE provém da identificação clara e específica do enfermeiro sobre fatores de risco e/ou alterações das necessidades humanas básicas encontradas durante o histórico de enfermagem (coleta de dados e exame físico). Sua descrição exige um pensamento crítico e profundo podendo ser registrado em até três partes: nome da alteração encontrada; a causa que levou a esta alteração; e os sinais e sintomas que a define.

Obs.: O Enfermeiro deverá utilizar uma taxonomia, que tenha reconhecimento internacional, para registrar seu diagnóstico.

A partir do estabelecimento dos diagnósticos de enfermagem, o enfermeiro passará ao planejamento da assistência de enfermagem: são estratégias para prevenir, minimizar ou corrigir os problemas identificados nas etapas anteriores, sempre estabelecendo metas com a pessoa com HAS/DM, pois o ponto mais importante no tratamento é o processo de educação em Saúde e o vínculo com a equipe.

Pontos importantes no planejamento da assistência de enfermagem:

• Abordar/orientar sobre:

1. A doença, prevenção das complicações e o processo de envelhecimento.

2. Motivação para modificar hábitos de vida não saudáveis (fumo, estresse, bebida alcoólica e sedentarismo).

3. Percepção de presença de complicações.

4. Os medicamentos em uso (indicação, doses, horários, efeitos desejados e colaterais).

5. Estimular a adesão ao tratamento:

a. Estabelecendo objetivos/metas junto com o cliente

b. Através do vínculo com o cliente e familiares

c. Considerando e adequando crenças, hábitos e cultura do cliente

d. Realizando visita domiciliar para sensibilizar os familiares na adesão ao tratamento

e. Através de busca de faltosos

f. Incentivando a participação do cliente e familiares em grupos educativos

6. Solicitar e avaliar os exames previstos no protocolo assistencial local.

7. Calcular o Risco cardiovascular do paciente através da calculadora

http://departamentos.cardiol.br/sbc-da/2015/CALCULADORAER2017/index.html

ou através do protocolo municipal, verificar no protocolo as ações de saúde e periodicidade conforme risco cardiovascular.

• Quando pertinente, encaminhar ao médico e, se necessário, aos outros profissionais. É importante que o enfermeiro mantenha a comunicação com toda a equipe durante a implementação da SAE, ampliando o escopo do diagnóstico e do planejamento para além da equipe de enfermagem, envolvendo também o médico, os agentes comunitários de Saúde e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), quando disponível e necessário, nas ações desenvolvidas.

Após a fase de planejamento da assistência de enfermagem, a equipe de enfermagem tem a responsabilidade da implementação da assistência de enfermagem: a implementação dos cuidados deverá ocorrer de acordo com as necessidades e grau de risco da pessoa e da sua capacidade de adesão e motivação para o autocuidado, em cada consulta.

4- Evolução de enfermagem: registrar em prontuário todo o processo de acompanhamento.

CONSULTA DE ENFERMAGEM SUBSEQUENTE

Avaliação do processo de cuidado

Avaliar os cuidados prescritos, metas estabelecidas e resultados obtidos conjuntamente com o cliente. Avaliar com a pessoa e a família o quanto as metas de cuidados foram alcançadas e o seu grau de satisfação em relação ao tratamento. Observar se ocorreu alguma mudança a cada retorno à consulta.

Adequar, se necessário, os cuidados de enfermagem: Avaliar a necessidade de mudança ou de adaptação no processo de cuidado e reestruturar o plano de acordo com essas necessidades.

Solicitar e avaliar os exames previstos no protocolo assistencial local.

Os sinais vitais e dados antropométricos devem ser avaliados a cada consulta, além dos aspectos relacionados a queixa atual e alterações encontradas nas consultas passadas.

Referências bibliográficas:

Cadernos de Atenção Básica, n° 37 – Brasília – DF 2013

MANUAL DE ENFERMAGEM SAÚDE DO ADULTO SMS/SP-2ªed

PROTOCOLO DE ENFERMAGEM –Hipertensão Arterial Sistêmica – Distrito Federal

VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018.

Anexo 1: ORIENTAÇÕES PARA APLICAÇÃO DE INSULINA NO DOMICÍLIO

Anexo 2: Instrumento de Diagnóstico e Rastreamento do Pé Diabético