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Rotura lca

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  • 1. U. F. P. - UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOACurso Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoROTURA DO LIGAMENTO CRUZADOANTERIORTrabalho Realizado por:Rafael Jos Gonalves Martins da Silva2006

2. U.F. P. - UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOACurso Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoROTURA DO LIGAMENTO CRUZADOANTERIOR Trabalho Realizado por:2006 3. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto NDICE1. Introduo 62. Anatomia do joelho 72.1 Estruturas sseas 72.2 Cartilagens122.3 Elementos da estrutura articular 142.4 Membrana sinovial182.5 Msculos e Tendes 222.6 Estruturas nervosas e vasculares 263. Ligamento Cruzado Anterior273.1 Embriologia273.2 Anatomia 273.3 Histiologia293.4 Biomecnica do Ligamento Cruzado Anterior303.5 Resistncia do Ligamento Cruzado Anterior313.6 Exerccios Fsicos 324. Traumatologia e mecanismos de leso 335. Aspectos ortopdicos385.1 Diagnstico da leso Cruzado Anterior385.2 Mtodos e tratamentos485.3 Protocolo de reabilitao da leso do ligamento cruzado anterior 566. Sistemas de Treino586.1 Treino Desportivo586.2 Objectivos gerais do treino desportivo 586.3 O aquecimento e estiramentos 596.4 Planeamento de treino596.5 Aspectos biomecnicos na preveno da leso606.6 Treino da fora606.7 Avaliao da fora - Membros inferiores606.8 Fadiga 616.9 Sobretreino627. Psicologia627.1 Psicologia do desporto e actividade fsica 62Universidade Fernando Pessoa 4. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto7.2 Psicologia na leso no desporto 637.3 A leso Modelo psicolgico da causalidade 657.4 Uma Leso Fsica sempre uma Leso Mental658. Treino Fsico e Psicolgico da Recuperao da Leso668.1 Equipa de trabalho668.2 Caracterizao da leso 668.3 Interveno trabalho fsico 678.4 Interveno psicolgica 679. Nutrio 689.1 Nutrio e preveno de leses atlticas689.2 Relao leses desportivas / nutrio 699.3 Relao fadiga / nutrio 699.4 Consideraes nutricionais especiais para atletas 699.5 Hidratao aps o exerccio 699.6 Tipo de refeio nos desportistas 7010. Sequelas da Leso 7110.1 Enxerto7110.2 Tendes7210.3 Contaminao do enxerto7210.4 Fixao do enxerto 7210.5 Outras implicaes 7311. Concluso 7412. Bibliografia75Universidade Fernando Pessoa 5. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto1. INTRODUOTodas as pessoas esto sujeitas a episdios de traumatismos steo-msculo-articulares (contuses, entorses, luxaes, entre outros), especialmente as que praticamdesporto, sejam elas profissionais ou pessoas comuns que fazem dessa prtica seu meiode recreao. No entanto, os atletas profissionais so mais passveis de seremacometidos por essas leses, por se exercitarem mais frequente e intensamente. notvel que cada vez mais os vrios tipos de desportos vm sendo maispraticados pela populao em decorrncia tambm de uma maior divulgao e outrosestmulos. Sendo assim, temos no s os benefcios que compreendem o ganho pessoal(como exemplos, uma melhora na capacidade fsica, aprendizado de novas habilidadesdesportivas), mas tambm o indesejado: as leses desportivas.A articulao do joelho classificada como uma sinovial complexa e considerada uma das articulaes mais susceptvel a leses, principalmente no meiodesportivo.O ligamento cruzado anterior, faz parte da articulao do joelho, estandolocalizado na parte central da cpsula articular, fora da cavidade sinovial. Durante aflexo o feixe ntero-medial tensiona-se e o feixe pstero-lateral relaxa sendo que esseprocesso invertido durante a extenso. Com a ruptura do ligamento cruzado anterior ojoelho perde a actuao referente a este ligamento. A alta incidncia de leses nesteligamento leva a uma evidncia de instabilidade do joelho impe uma soluoteraputica que seja bem sucedida, uma vez que esta leso pode trazer consequnciasdesagradveis para as actividades da vida diria (ARAJO, 2003).Universidade Fernando Pessoa 6 6. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto2. ANATOMIA DO JOELHOO conhecimento da anatomia do seu joelho ajuda a um melhor entendimento doseu eventual problema, e, o papel do repouso, cirurgia e exerccios na sua recuperao.Segundo Dngelo & Fattini (2000), a articulao do joelho, considerada umadas maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana. Sua articulao do tipognglimo, permitindo o movimento de flexo, extenso e um certo grau de rotao. Aarticulao do joelho formada por trs ossos, fmur, tbia, patela (osso sesamide) aoqual, por ser um osso sesamide, permite movimentos diferentes dos outros, e asestruturas so cpsula articular, estruturas extracapsulares e intracapsulares, emembrana sinovial.Para SPENCE (1991), a articulao do joelho complicada e fcil de serlesionada, pelo tipo de articulao e movimentos restritos, uma articulao condilarsendo que sua superfcie no cndilo medial femoral mais larga na parte anterior emenos encurvada do que a superfcie do cndilo femoral lateral, por esta diferenaestrutural a fase final da extenso envolve movimentos do cndilo medial do fmursobre a tbia, tambm chamado translao.2.1 Estruturas sseas O joelho conecta como fmur (osso da coxa) e a tbia (osso da perna). A rtulaprotege a articulao e est precisamente alinhada para deslizar num canal prprio, dofmur, quando a perna dobrada.O joelho, na realidade, no constitudo por uma s articulao mas sim por trs: 2 - fmuro-tibiais, entre fmur e tbia 1 - fmuro-patelar, entre fmur e a rtulaA articulao tbio-peroneal superior que, esta fora da estrutura capsular dojoelho, pode ser considerada como uma articulao independente e diferenciada. Osossos que constituem o joelho so, portanto, o fmur, a tbia e a rtula: (Weineck,2004).2.1.1 Fmur um osso longo, o mais comprido do corpo humano. Articula-se a nvel da baciacom o osso ilaco, e a nvel do joelho com a rtula, a tbia e o pernio. A sua epfisesuperior apresenta a cabea femoral, de forma esfrica, o colo, que umestrangulamento que une a cabea com o resto do osso, e duas eminncias, ostrocanteres, para inseres musculares. (Crespo et al, 1994)Universidade Fernando Pessoa 7 7. Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoFigura n 1 - Fmur face anterior e posterior (Putz e Pabst, 2000). Segundo Curell et al. (1994), a difise femoral, longa e resistente, ligeiramentecurva e retorcida sobre o seu eixo. Constituda por osso compacto, apresenta um canalmedular no seu interior. Na epfise inferior destacamos as superfcies articulares eeminncias que formam o joelho: a trclea femoral, em formar de sela de montar, e porbaixo dela os cndilos, internos e externos. Figura n 2 - FmurExtremidade Distal (Putz e Pabst, 2000). Lateral InferiorUniversidade Fernando Pessoa Pessoa 8 8. Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoFigura n 3 - Fmur - Corte frontal atravs da parte articular distal do corpo Anterior (Putz e Pabst, 2000).Figura N 4 - Articulao do Joelho; organizao das fibras do ligamento lateral medial (colateral tibial) em extenso, vista medial(Putz e Pabst, 2000).De acordo com Crespo et al. (1994), A articulao femurotibial do tipotroclear. Permite movimentos de flexo-extenso e de rotao interna e externa. Assuperfces articulares so da parte do fmur, a troclea femural, formada pelos doiscndilos e a chanfradura intercondiliana entre ambos. Da parte da tbia encontram-se oplanalto da tbia, com as suas duas cavidades glenoideias separadas pela espinha tbia.2.1.2 RtulaPertence mais ao joelho que perna propriamente dita. um osso curto,aplanado de diante para trs. Est inserido no tendo do msculo quadricpete, que uneo dito msculo com a epfise superior da tbia (Curell et al, 1994).Universidade Fernando Pessoa9 9. Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoAnterior PosteriorFigura n 5 Rtula (Putz e Pabst, 2000).2.1.3 Tbia um osso longo, situado na parte interna e anterior da perna. Articula-se emcima com o fmur, em baixo com astrlago e lateralmente com o pernio. A sua epfisesuperior apresenta duas cavidades glenoideias, destinadas aos condilos femurais e umaeminncia entre elas, a espinha tibial. A sua epfise inferior tem uma forma cbita. Apresenta uma apfise descendentena sua parte interna, o malolo interno do tornozelo (Crespo et al, 1994).Figura n 6 - Representao da tbia (face anterior, lateral e posterior) (Putz e Pabst, 2000).Universidade Fernando Pessoa10 10. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto Figura n 7 - Tbia e Pernio vista superior (Putz e Pabst, 2000).2.1.4 Pernio um osso longo, situado na parte posterior e externa da perna. mais fino que atbia. A sua extremidade superior ou a cabea apresenta uma faceta cncava destinada tbia, na sua face interna, e por fora a apfise estiloideia (Curell et al, 1994).Figura n 8 - Representao do Pernio (face medial, lateral e posterior) (Putz e Pabst, 2000).A sua difise une-se com difise da tbia atravs da membrana interssea. Na suaepfise inferior encontra-se o malolo externo.Universidade Fernando Pessoa11 11. Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoFigura n 9 - Tbia e Pernio - Corte transversal com a membrana interssea da perna (Putz e Pabst, 2000). Figura n 10 - Ligaes dos ossos da perna - face anterior (Putz e Pabst, 2000).2.2 Cartilagens Do ponto de vista de Garret et al. (1996), todas as superfcies de deslizamentoarticular esto cobertas por cartilagens protectoras do osso nas zonas de contacto. Africo anormal, por sobrecarga provocar alteraes patolgicas entre as cartilagens. Oosso, perde proteco, tambm sofre danos estruturais. Toda a articulao sofrer umprocesso degenerativo, originado com um tempo uma artrose. Existe uma cobertura de cartilagem para ambos os cndilos femurais, pratostibiais e facetas routilianas.Universidade Fernando Pessoa 12 12. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto Figura n 11 - Articulao do joelho; aps a abertura dos ligamentos cruzados e dos meniscos; vista posterior (Putz e Pabst, 2000).Segundo Robert et al. (1996), o joelho tem duas camadas de cartilagem:- Cartilagem articular, que cobre a extremidade dos ossos e permite ummovimento suave.- Meniscos, dois (interno e externo) que so "almofadas" de cartilagem quecontornam o interior da articulao e auxiliam na absoro de choques e estabilidade dajunta.- Ligamentos, mantm os ossos conectados e do suporte a articulao do joelho- Msculos, movem a articulao, auxiliam na sustentao e diminuem o stressarticular. Recuperar sua musculatura aps artroscopia auxiliar na recuperao total.Figura n 12 - Articulao do joelho; a cavidade articular completamente preenchida por injeco de massa, vista lateral. O recessosubpoplteo no foi representado (Putz e Pabst, 2000).Universidade Fernando Pessoa13 13. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto Apenas os feixes do ligamento lateral medial so fundidos com o meniscomedial. No decurso da flexo, as fibras posteriores e proximais do ligamento lateralmedial ( colateral tibial) sofrem uma toro pela qual o menisco medial estabilizado. Segundo Kirkendall et al. (1994), os meniscos constituem uma outra forma deestrutura de cartilagem no interior do joelho. Resultam essencialmente do jogo femural-tibial. Por um lado devido a sua seco prismtica, adaptam a superfcie dos cndilos,convexos, dos discos, praticamente planos. Por outro, devido a sua consistnciaelstica, so perfeitos amortecedores da transmisso do peso atravs dos ossos da rtula. Ambos os meniscos possuem ancoragens que evitam a deslizamento e osmantm na sua posio perifrica. Os cornos, anterior e posterior, de ambos osmeniscos possuem inseres prprias. Todo o contorno externo do menisco est unido cpsula articular, o que ajuda a manter a sua posio. (Weineck, 2004))2.3 Elementos da estrutura articular Toda articulao, para ser congruente e manter unidos os seus elementos,necessita de estruturas de coeso. No joelho so:2.3.1 Cpsula articularPara Dngelo & Fattini (2000) a cpsula articular delgada, membranosa em suaparte posterior, em sua parte anterior formada em grande parte pelo tendo doquadrceps, rtula e ligamento patelar, ela se insere posteriormente na superfciearticular dos cndilos femorais e linha intercondilar, se fixa nos cndilos tibiais e aolongo das linhas oblquas se estendendo at a tuberosidade da tbia. Esta ausncia dacpsula entre o tendo do quadrceps, na face anterior do fmur esta constituda a bolsasupra patelar que pode ser fechada ou isolada da cavidade articular do joelho.Posteriormente a cpsula articular apresenta uma fenda na qual o msculo poplteo seorigina, sendo esta reforada constituindo o ligamento arqueado.Conforme Weinstein et al.(2000), os tecidos fibrosos densos ( tendo, ligamentoe cpsula articular) so de suma importncia na estabilidade e mobilidade do sistemamusculo esqueltico, eles se diferem em forma local, estrutura, composio e funo,tendo em comum a insero no osso e a resistncia cargas. Os tendes demonstram afora do msculo para o osso, o ligamento e a cpsula articular estabiliza a articulaoentre o osso adjacente e permitem a direco do movimento. Quaisquer tipos de lesoque os afecta podem desestabilizar a articulao e levar a perda da funo.2.3.2 Estrutura extracapsular e intracapsulares De acordo com Dngelo & Fattini (2000), os ligamentos extracapsulares so osligamentos colaterais mediais e laterais. O ligamento colateral medial se origina noepicndilo medial do fmur e se insere na face ntero medial da tbia, e sua superfcieprofunda esta contactada a cpsula articular e menisco medial. O ligamento colaterallateral se origina no epicndilo lateral do fmur estendendo-se at a cabea da fbula.Universidade Fernando Pessoa 14 14. Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoFigura n13 - Articulao do joelho, cavidade articular completamente preenchida por injeco de massa; vista posterior (Putz e Pabst, 2000).As estruturas intracapsulares so: os meniscos lateral e medial que so estruturascartilaginosas situadas no cndilo da tbia apresentam-se mais espessos em suas bordas,os ligamentos transversos que se unem s pores anteriores dos meniscos laterais emediais, e ligamentos cruzados que so responsveis pela estabilidade do joelho(Dngelo & Fattini, 2000).Figura n 14 - Articulao do Joelho; organizao das fibras do ligamento lateral medial (colateral tibial) em flexo; vista medial(Putz e Pabst, 2000).Segundo Rockwood et al. (1994), os ligamentos cruzados foram descobertos porGaleno em 170 d.C., no sendo descrita sua funo. O primeiro registro sobre umaruptura de ligamento cruzado descrito foi em 1850. A descrio inicial da trade deleso do ligamento cruzado anterior, menisco medial e ligamento colateral medial,contribuindo desta maneira para um avano no tratamento dos ligamentos cruzados. Oligamento cruzado anterior mede aproximadamente 38mm de comprimento e 10 mm delargura, originando-se na face pstero medial do cndilo femoral lateral, inserindo-sena interespinha da tbia, a maior parte do seu suprimento sanguneo dado pela artriagenicular mdia e sua inervao feita pelo nervo tibial (Rockwood et al., 1994).Universidade Fernando Pessoa15 15. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto (Putz e Pabst, 2000) Figura n 15 - Vista anterior.: ligamentos e meniscos. Figura n 16 - Vista Posterior.: Ligamentos e MeniscosSegundo Dngelo & Fattini (2000), eles se estendem da fossa intercondilar dofmur tbia, respectivamente, anterior e posterior a eminncia intercondilar. Osligamentos cruzados se encontram estirados em todos os movimentos, obtendoestiramento mximo com a perna em extenso, desta maneira o ligamento cruzadoanterior impede o deslizamento do fmur sobre a tbia posteriormente, enquanto oligamento cruzado anterior impede o deslizamento do fmur sobre a tbia para frente. Figura n 17 - Articulao do joelho: Meniscos aps a diviso transversal da cpsula articular, ligamentos cruzados e laterais; vista superior (Putz e Pabst, 2000).Para Spence (1991), os ligamentos cruzados recebem esta denominao pelotrajecto onde um cruza com o outro, por causa de suas estruturas pelos quais realizammuitas funes; quando o joelho est em extenso o ligamento cruzado anterior esticado prevenindo a hiperextenso, estando o joelho flexionado, o ligamento cruzadoposterior esticado prevenindo o deslizamento posterior da tbia. Figura n18 - Articulao do joelho. Suprimento arterial dos meniscos aps a diviso transversal da cpsula articular, ligamentos cruzados e laterais; vista superior (Putz e Pabst, 2000).Universidade Fernando Pessoa 16 16. Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoConforme Weinstein et al. (2000), o ligamento cruzado anterior a principalestrutura que controla o deslocamento anterior do joelho composto por feixes nteromedial e pstero lateral, o feixe ntero medial estende e o pstero-lateral encurtadurante a flexo. Figura n 19 - Vista lateral (Putz e Pabst, 2000). Do acordo com Amatuzzi et al. (1992), referem em seus estudos que durante aflexo o ligamento cruzado anterior enrola-se sobre o ligamento cruzado posterior, ainsero tibial do ligamento cruzado anterior encontra-se frente do eixo de flexo dojoelho estando as demais inseres posteriores a este eixo. A poro ntero-medial doligamento cruzado anterior tensiona-se desde os primeiros graus de flexo, enquanto aporo anterior do ligamento cruzado posterior faz a partir de 30 graus de flexo. Oligamento cruzado anterior tem funo de estabilizar tbia anteriormente, principalmentequando o joelho se encontra em extenso, e o ligamento cruzado posterior tem a funode estabilizar a tbia posteriormente, quando o joelho se encontra em flexo. Figura n 20 - Vista superior (Putz e Pabst, 2000).Conforme Camanho (1996), O ligamento cruzado anterior a principal estruturaque estabiliza o joelho sendo a mais forte, ele impede a anteriorizao da tbia emrelao ao fmur, sendo que a grande maioria das estabilidades ocorre por leses nasfibras deste ligamento. Figura n21 - Articulao do joelho, deslocamento dos meniscos na flexo, vista lateral (Putz e Pabst, 2000).Posio de extenso Posio de flexoUniversidade Fernando Pessoa 17 17. Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoOs meios de unio so a cpsula, dentro da qual est inserida a rtula e vriosligamentos. Existem ligamentos laterais, internos e externos, ventrais e dorsais. Dentroda articulao encontram-se os ligamentos cruzados, que so dois, destinados aaumentar a estabilidade do joelho, uma vez que este tem que suportar todo o peso docorpo.Para ampliar a superfcie existem dois meniscos ou fibrocartilagensinterarticulares. O menisco externo apresenta a forma de C e o interno a forma de O.Figura n 22 - Articulao do joelho; deslocamento dos meniscos na flexo,vista superior Na flexo, ambos os meniscos so empurrados para trssobre as bordas dos cndilos da tbia. O diminuto perigo de leso domenisco lateral explicado pelo seu grande deslocamento (Putz e Pabst,2000).2.4 Membrana SinovialSegundo Crespo et al. (1994), a membrana sinovial do joelho a mais extensado corpo, e como todas est cheia de lquido sinovial. Devido sua grandecomplexidade, fcil compreender que as leses do joelho sejam muito variadas. Entreos desportitas so muito frequentes as leses dos ligamentos cruzados e a ruptura dosmeniscos. uma membrana que cobre toda a cpsula, rodeando a rtula formando um sacocontornando as superfcies femorais e tibiais. A sua funo principal a secreo e areabsoro do lquido sinovial que existe no interior da articulao e constitui um meiode lubrificao de todo a engrenagem. Em caso de inflamao, segrega a maiorquantidade de lquido que pode absorver, originando um derrame (Garret et al, 1996). Figura n 23 - Articulao do joelho; corte sagital atravs da parte lateral da articulao, vista lateral (Putz e Pabst, 2000).Universidade Fernando Pessoa18 18. Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoFigura n 24 - Articulao do joelho, corte frontal atravs do meio da articulao , vista anterior (Putz e Pabst, 2000).Figura n 25 - Articulao do joelho; artroscopia; vista inferior da articulao femoropatelar (Putz e Pabst, 2000).Figura n 26 - Vista medial da margem medial livre do menisco lateral. Com gancho de sondagem*- a parte anterior do menisco ligeiramente comprimida para baixo (Putz e Pabst, 2000).Universidade Fernando Pessoa 19 19. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto Figura n 27 - Vista antero-lateral da parte distal do ligamento cruzado anterior. O ligamento est coberto com a membrana sinovial rica em vasos; ela puxada com o gancho de sondagem * um tanto para o lado medial (Putz e Pabst, 2000). Figura n 28 - Articulao do joelho; imagem por ressonncia magntica (IRM) frontal atravs da parte mdia da eminncia intercondilar. Focalizao: joelho na posio estendida. Ossos mais espessos, nestas tcnicas fotogrficas em IRM, apresentam-se mais escuros (Putz e Pabst, 2000). Figura n 29 - Articulao do joelho; Imagem por ressonncia magntica (IRM) sagital atravs da parte lateral da articulao. Focalizao: joelho na posio estendida(Putz e Pabst, 2000).Universidade Fernando Pessoa 20 20. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto Figura n 30 - Articulao do joelho; Imagem por ressonncia Magntica (IRM) sagital. Focalizao: joelho na posio estendida; Ligamento cruzado anterior(Putz e Pabst, 2000). Figura n 31 - Articulao do joelho; Imagem por ressonncia Magntica (IRM) sagital. Focalizao: joelho na posio estendida; Ligamento cruzado posterior (Putz e Pabst, 2000).Figura n 32 - Articulao do joelho; radiografia AP. Posio em decbito com incidncia centralizada na parte mediana daarticulao (Putz e Pabst, 2000).Universidade Fernando Pessoa 21 21. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto Figura n 33 - Articulao do joelho. Radiografia lateral. Posio em decbito, com incidncia centralizada na parte mediana da articulao (Putz e Pabst, 2000).2.5 Msculos e Tendes O joelho constitudo por vrios grupos musculares provenientes da coxa e daperna. Segundo a sua funo, podemos dividir em flexores e extensores (Weineck,2004).2.5.1 Msculos extensoresSegundo Robert et al. (2005), o quadricipete femoral constudo pelo rectoanterior, vasto interno, vasto intermdio e vasto externo. Estes msculos inserem-senum potente tendo na parte superior da rtula, prolongando-se por cima da rtula, oqual se domina por tendo routiliano. A sua funo a extenso da rtula, manter oequilbrio da rtula, para que esta deslize adequadamente sobre a trclea femoral.Qualquer alterao, causa problemas no aparelho extensor, fundamentalmentealteraes na cartilagem, devido a muitas leses do desportista.Universidade Fernando Pessoa22 22. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto Figura n34 - Msculos da coxa; Aps a remoo da fscia lata at o trato iliotibial; vista anterior (Putz e Pabst, 2000). O msculo tensor da fascia lata, situa-se na poro superoexterna da coxa,imediatamente por baixo da pele, plano, fino e carnudo por cima e tendinoso porbaixo. Estende-se desde o osso ilaco tbia e a sua aco de abduo poucoimportante Crespo et al, 1994). Figura n 35 - Msculos da coxa; Aps a remoo da fscia lata e dos msculos tensor da fscia lata e sartrio; vias anterior (Putz e Pabst, 2000).Universidade Fernando Pessoa23 23. Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoSegundo Curell et al. (1994), o msculo quadricpete crural, est imbricado naface anterior da coxa e constitudo por quatro pores com origem superior diferente,que se unem num tendo comum volta da rtula, formando o tendo routiliano. omsculo extensor da perna por excelncia.O msculo costureiro, a faixa muscular, longa e larga, que une o ilon com aextremidade superior da tbia. Nota-se perfeitamente nos indivduos musculados, comouma fita que cruza a coxa de cima para baixo e de fora para dentro. Permite realizar aflexo da coxa sobre a plvis e a perna sobre a coxa.Os msculos adutores, so um conjunto de msculos em forma de leque que tmincio perto da snfise pbica e se inserem sobre o fmur. Como o seu nome indicarealizam a aduo da perna, enquanto lhe imprimem uma ligeira rotao para fora. Figura n36 - Msculos da coxa; aps a remoo da fscia lata at o trato iliotibial; vista lateral (Putz e Pabst, 2000).2.5.2 Msculos Flexores De acordo com Crespo et al. (1994), os msculos extensores, so os da regioposterior da coxa:- Semitendinoso;- Semimembranoso. Igual ao semitendinoso, posio interna, realiza umarotao interna da perna, depois da flexo da mesma;- Bceps femoral. Posio lateral, realiza uma rotao externa aps a flexo;- Pata de ganso, a insero tendinosa comum dos msculos, semitendinoso,recto interno e sartrio.- O msculo gastrocnmio (gmios), tambm situa-se na parte posterior dofmur, inserindo-se no calcneo atravs do tendo de aquiles;- O poplteo, desde o cndilo externo da parte posterior da tbia, depois da flexodo joelho, imprime uma rotao externa.Universidade Fernando Pessoa 24 24. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto Figura n 37 - Msculos da coxa; Aps a remoo parcial dos Mm. glteos mximo e mdio; vista posterior (Putz e Pabst, 2000). O msculo bicpete crural, um msculo longo, situado porteriormente, entre osquion e o pernio. constitudo por duas pores, que tm origem na bacia e insere-sepor um nico tendo no pernio. o msculo flexor da perna. O msculo semitendinoso, tem este nome por ser carnudo por cima e tendinosopor baixo. Est situado na parte interna e superficial da regio posterior da coxa,estendendo-se desde o isquon tbia. A sua principal aco a de flectir a perna sobrea coxa (Crespo et al, 1994). Figura n 38 - Msculos da coxa; camada profunda aps ampla remoo dos msculos glteos superficiais e dos msculos squio- crurais; vista posterior (Putz e Pabst, 2000).Universidade Fernando Pessoa25 25. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto O msculo semimembranoso, o seu tero superior constitudo por uma largamembrana a que se deve o seu nome. Situado por baixo do anterior, estende-se desde osquion ao lado interno da articulao do joelho. Tema mesma aco que o anterior. Vista medialVista posterior Figura n39 - Msculos da regio da articulao do joelho (Putz e Pabst, 2000).2.6 Estruturas nervosas e vascularesO joelho tem uma inervao prpria formada por ramificaes articulares donervo femoral. Tambm existe ramificaes articulares dos nervos tibial e pernio.A artria popltea origina-se na femoral e cruza por trs do buraco poplteo,bifurcando-se na parte anterior da tbia e tronco tbio-pernio. Os traumatismos dojoelho, fracturas e luxaes, tambm podem danificar esta importante artria, afectandoa irrigao do joelho, perna e p. O seu perfil exige uma reparao cirrgica precocepara evitar a hemorragia e repor a irrigao sangunea ( weineck, 2004).Vista posterior (Putz e Pabst, 2000). Figura n 40 - Vasos e nervos da fossa popltea.Figura n 41 - Artrias da fossa popltea.Universidade Fernando Pessoa26 26. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto Do ponto de vista de Amatuzzi (1992), irrigao do joelho procede de uma redeque consta de um plexo superficial e profundo. Os vasos que compem este plexo so: - ramificao descendente da artria circunflexa; - ramificao descendente do joelho da artria femoral; - cinco ramificaes da artria popltea (artria superior medial,superior lateral,mdia, inferior medial e inferior lateral); - trs ramificaes ascendentes da perna ( recorrente tibial anterior, posterior ecircunflexa pernea). Figura n 42 - Variedades de ramificao da artria popltea (Putz e Pabst, 2000). a Tronco comum das artrias tibiais anterior e posterior com a artria fibular. b Ramificao da artria popltea proximal margem superior do msculo poplteo c- Formao de tronco proximal da artria tibial posterior e artria fibular. d trajecto ventral da artria tibial anterior coberta pelo msculo poplteo.As artrias que irrigam o joelho lateralmente composta pelo ramo descendenteda artria circunflexa arterial da coxa, artria superior lateral do joelho, artria inferiorlateral do joelho, ramo circunflexo fibular, artria recorrente tibial anterior, artria tibialanterior, e medialmente so recorrentes da artria genicular descendente, ramo articularda artria genicular descendente, artria superior medial do joelho, artria inferior dojoelho. Os nervos do joelho provm do nervo cutneo intermedirio da coxa, ramointerpatelar, nervo citico, nervo para os msculos sleo e gastrocnmio, nervo tibial,nervo fibular comum, nervo para o msculo poplteo e o ramo comunicante e a veia quedrena o Joelho a veia politeante sural (Gray, 1995).Universidade Fernando Pessoa27 27. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto3. LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOROs ligamentos cruzados so estruturas ligadas estabilidade do joelho elocalizados no centro da articulao (Fig. 43). O ligamento cruzado anterior (LCA)assim como o posterior (LCP), so extra sinoviais, apesar de intra-articulares (Fig. 44).Tm esta denominao de acordo com a sua insero tibial, e por se cruzarem no centrodo joelho.Figura n 43 - Aspecto anatmico.Figura n 44- Origem posterior do LCA.3.1 Embriologia Segundo Hossea et al. (1994), os ligamentos cruzados surgem no embrio porvolta do 45 dia, juntamente com os ligamentos colaterais, aparecendo como umconjunto de clulas orientadas, simulando os ligamentos cruzados na forma adulta (Fig.45).Figura n 45 - Aspecto embrionrio do LCA.3.2 AnatomiaA origem femoral do ligamento cruzado anterior, esta localizada na poropostero-lateral do intercondilo. A origem femoral tem uma forma convexa, tendo a suaporo ovalada posteriormente e uma poro plana anteriormente. O ligamento dirige-separa a frente at sua insero tibial, anterior a espinha da tbia (Fig. 46).Universidade Fernando Pessoa27 28. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto Figura n 46 - Inseres do LCA.A insero tibial ocupa uma rea de aproximadamente 30 mm, mais resistenteque a femoral, tem ramificaes para o corno anterior do menisco medial, assim comofibras que dirigem-se para o corno anterior do menisco lateral (Fig. 47).Figura n 47 - Viso intra-articular do joelho.As bandas do LCA so constitudas de fibras de colagnio, multifasciculares eparalelas, esto em diferentes graus de tenso conforme o grau de flexo do joelho. Como joelho em extenso, as fibras paralelas, com o joelho em flexo as fibras anteriorescruzam sobre as fibras posteriores (Fig. 48). as fibras giram externamente no planocoronal aproximadamente 90, se todos os ligamentos do joelho forem seccionados edeixado apenas o LCA intacto e a perna solta, esta ficaria em rotao interna de 90(Burks et al, 1990). O ngulo do LCA em relao ao fmur no plano coronal de 28. Figura n 48 - Bandas do LCA em flexo e extenso do joelho.Universidade Fernando Pessoa28 29. Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoEstas fibras so divididas em duas bandas, a banda antero-medial que se originana poro mais proximal da LCA e insere-se na poro mais antero-medial da suainsero tibial. A banda postero-lateral se origina mais distal em relao origemfemoral e insere-se mais postero-lateral na insero tibial, esta banda o componentemais curto e de maior volume do LCA, e ainda uma terceira banda descrita, a bandaintermediria (Cross, 1979).O ligamento cruzado anterior tem em mdia um comprimento de 38 mm e umaespessura de 11 mm, que varia em extenso, sendo maior na poro mais distal. Temcomo principal funo evitar a anteriorizao da tbia, mas participa tambm comoestabilizador das rotaes do joelho.Diversos estudos evidenciam estruturas mecano-receptoras no interior doligamento como corpsculos de Golgi, que esto alinhados com as fibras colagneas.Outros trs tipos de estruturas sensitivas esto localizadas prximas dos vasos eterminaes nervosas, ocupando uma rea de aproximao 1% do total da estruturaligametar. De acordo com Schuttee et al., citado por Arnoczky (1983), um certo nmerode fibras sensitivas encontrada no interior do ligamento, levando a crer que este sensvel dor.A irrigao dos ligamentos cruzados dependente da artria genicular mdia e asua intrnseca ligao com a membrana sinovial que o envolve. A enervao provem doplexo poplteo, que se origina principalmente do nervo tibial posterior (Fig. 49).Figura n 49 - Irrigao vascular do joelho.3.3 HistologiaOs ligamentos so similares a tendes: so bandas de colagnio denso compouco material celular. Eles so preparados para suportar tenses lineares. Em contrastecom os tendes, os ligamentos possuem fibras menos paralelas e uma quantidade deelastina superior aos tendes, podendo suportar alongamentos maiores, sem causardanos sua estrutura.Os ligamentos diferenciam-se entre si pela relao de matriz colagnia e materialcelular e na aparncia do ncleo dos fibroblastos.Os ligamentos colaterais possuem fibroblastos que so mais similares aostendes patelares, enquanto o LCP e o LCA possuem uma estrutura celular maisparecida com as clulas da cartilagem articular. Estas diferenas entre os ligamentosdevem-se as suas diferentes funes.Universidade Fernando Pessoa 29 30. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto3.4 Biomecnica do LCAAs principais funes dos ligamentos do joelho so: estabilizao, controle dacinemtica e preveno dos deslocamentos e rotaes anormais que podem causarleses da superfcie articular. O seu conhecimento fundamental para o planeamentocirrgico e de reabilitao.O LCA um restritor primrio do joelho e sua principal funo impedir atranslao anterior da tbia em relao ao fmur. Actua secundariamente na restrio darotao tibial e em menor grau no ngulo varo-valgo quando o joelho est estendido, oque no ocorre em flexo. O LCA no possui aco na restrio da translao posteriorda tbia (Harner et al, 1993).Anatomicamente, o LCA dividido em duas bandas: a banda antero-medial queest tensa em flexo e a banda postero-lateral que est tensa em extenso. So tambmdescritas fibras que se mantm tensas em todo o ngulo do movimento do joelho. Estasfibras torcem-se de acordo com a posio do joelho.O joelho apresenta seis tipos de movimentos: trs tranlaes (antero-posterior,mdio-lateral, ofalo-caudal), e sobre estes trs eixos ocorrem trs rotaes (flexo-extenso, rotao interna-externa, varo-valgo), criando um movimento complexo aojoelho (Fig. 50). a mobilidade do joelho ocorre simultaneamente em mais de um eixo,por exemplo, a translao anterior e a rotao ocorrem conjuntamente no plano sagital eso, obrigatoriamente, associadas a rotaes em outro eixo (Grood, 1989).Figura n 50 - Translaes e rotaes articulares nos trs eixos de coordenada.Butler et al. (1980) constataram que o LCA recebe 75% da fora anterior com ojoelho em extenso completa e 85% com o joelho em flexo de 30 e 90. A seco doLCA aumenta a frouxido do joelho em todos os ngulos de flexo. O LCA restringe25% do stress em varo e o LCA e o LCP juntos so responsveis por 25% da restrioem valgo quando o joelho est em extenso.Em 1917 Strausser descreveu o sistema de quatro barras do joelho formadopelos: LCA, LCP, fmur e a tbia, que ainda hoje utilizado para explicar os princpiosda cinemtica da flexo-extenso do joelho e a interaco dos ligamentos cruzados coma geometria ssea. As quatro barras representam as conexes formadas pelas inserestibiais e femorais dos ligamentos cruzados: anterior(A B) e posterior (C D) e pelassuas fibras neutras hipoteticamente isomtricas, isto , fibras que no alteram ou quaseno alteram o seu comprimento durante o movimento de flexo-extenso. No LCAessas fibras so mais anteriores e no LCP mais posteriores (Fig. 51).Universidade Fernando Pessoa30 31. Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoDurante a flexo-extenso, o centro instantneo de rotao articular (ponto decruzamento dos ligamentos) move-se posteriormente forando uma combinao derolamento e deslizamento entre as superfcies articulares. Este o nico mecanismo queevita que o fmur role posteriormente para fora do planalto tibial durante a flexo dojoelho. Para permitir a flexo-extenso normal, cada barra do sistema deve estar fixadentro da sua prpria relao, restringindo a rea de realizao dos tneis sseos nacirurgia de reconstruo dos ligamentos cruzados, criando assim um conceito deisometria (Daniel et al & Johnson et al, 1994).Figura n 51 - Modelo de 4 barras.O conceito de isometria reconhecido como um componente fundamental nareconstruo do LCA. A banda ntero-medial apresenta maior tenso durante a flexo-extenso do joelho, devido sua origem e insero serem mais prximas dos pontos deisometria. Provavelmente, nenhuma fibra ou ponto especfico so totalmenteisomtricos durante todo o arco de movimento, mas existe uma zona mais prxima daisometria que corresponde a banda ntero-medial (Hefzy, 1989).O LCA submetido a cargas em todo arco de flexo-extenso do joelho,resistindo s foras que anteriorizam a tbia em relao ao fmur, e em menor grau, sforas e momentos que causam rotao tibial e abduo durante a flexo do joelho. Paraisto, diferentes fibras so recrutadas conforme o joelho se move. A resistncia de cadafibra no momento da leso diferente da resistncia mxima do LCA que no deveassumir um valor fixo, pois depende das fibras solicitadas, posio dos ossos e dadireco da carga aplicada.3.5 Resistncia do LCAO LCA apresenta uma propriedade viscoelstica que permite dissipar a energia,ajustar seu comprimento e distribuir a carga aplicada. Alteraes na viscoelsticidadepodem facilitar o alongamento do enxerto.A resistncia do LCA varia conforme a idade. Uma anlise da resistncia doLCA em grupos de idades diferentes, verificou-se que o grupo mais jovem (20 a35 anos/ 2160 157 N) apresentou resistncia 50% superior que o 2 grupo (40 a 50 anos /1503 83 N) e trs vezes superior que o 3grupo (60 a 97 anos / 658 129 N). O LCAsuporta carga de aproximadamente de 2500 N em adultos jovens e em actividadesdirias recebe somente 20% do seu limite de resistncia mxima (Hollis, 1991).Universidade Fernando Pessoa 31 32. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto Alguns traumas podem lesar a ultra-estrutura das fibras de colagnio, enquanto oLCA permanece macroscopicamente intacto, porm as fibras de colagnio passam asuportar cargas inferiores s foras fisiolgicas (Kennedy, 1976).3.6 Exerccio FsicosAs propriedades mecnicas dos ligamentos cruzados do joelho, tanto na suasubstncia como nas suas inseres, aumentam com a prtica de exerccios fsicosgerando, um aumento de 20% no seu limite de resistncia e 10% no seu limite deelasticidade.A leso do LCA pode resultar numa instabilidade articular. O fortalecimentomuscular pode trazer alguma compensao, mas geralmente no se consegue retornar aonvel de actividade inicial.A imobilizao articular diminui as propriedades mecnicas do LCA. Orestabelecimento destas propriedades geralmente ocorre, porm lento. Segundo Noves(1977), um estudo realizado em macacos, aps oito semanas de imobilizao foramnecessrios 12 meses para recuperar as caractersticas mecnicas iniciais.Universidade Fernando Pessoa 32 33. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto4. TRAUMATOLOGIA E MECANISMOS DE LESO LCAA postura do corpo resultante de inmeras foras musculares que actuamequilibrando foras impostas sobre o corpo, e todos os movimentos do corpo socausados por foras que agem dentro e sobre o corpo.Nas actividades dirias, no trabalho, no desporto, temos que lidar com foras eos profissionais que trabalham com leses msculo-esquelticas precisam compreendercomo as foras afectam as estruturas do corpo e como estas foras controlam omovimento.Segundo Kapandji (2000), a articulao do joelho, classificada como umasinovial em dobradia, a maior e mais complexa articulao do corpo. E vulnervelem atletas e supostamente tambm em no-atletas. Investigadores relataramrecentemente que em homens e mulheres a articulao do joelho o local mais comumde leso desportiva que requer cirurgia, e que a frequncia em mulheres significativamente mais alta que em homens. O movimento do joelho denominado porflexo e extenso, mas normalmente ocorre nos planos sagital, frontal e transversal.A biomecnica do joelho importante, pois os movimentos conjugados, normaise anormais, do joelho determinam o stress aplicado sobre a cartilagem articular, osmeniscos e os ligamentos. O joelho move-se com seis graus de liberdade apresentandoflexo e extenso, translao (de anterior para posterior, de medial para lateral e axial),rotao, aduo e abduo. Os ligamentos funcionam melhor quando recebem carga nadireco de suas fibras. A arquitectura ssea e os meniscos actuam em sintonia paracolocar stress ao longo das vias ligamentares. Quando a carga ultrapassa a resistnciamxima do ligamento, este pode romper-se (Carnavan, 1998).Figura n 52 - Articulao do joelho (Putz e Pabst, 2000).Figura n 53- Articulao do joelho (Putz e Pabst, 2000).Movimento no plano sagital. Movimento no plano transversal. Segundo rockwood et al. (1994), inmeros testes descritos relatam que oligamento cruzado anterior e osso so capazes de suportar um determinado peso antesda ruptura, sendo este valor para actividades que exijam esforos, j em actividadesnormais exposto apenas 45Kg. Em adultos jovens o alongamento do LCA pode chegarat 25% do seu valor normal sem ruptura, tendo neste valor uma reduo com oaumento da idade.Universidade Fernando Pessoa33 34. Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoAs leses do LCA ocorrem geralmente por mecanismos onde o stress noligamento grande o suficiente para causar uma ruptura. As leses podem ser parciaisou totais dependendo do movimento, fora e alongamento, seu trauma pode ser directoou indirecto. Quase sempre a leso dada por uma manobra de toro, e desaceleraosbita geralmente seguida de estalos e hemartroses presente dentro de poucas horas, ouainda abduo com rotao externa e hiperextenso (Rockwood et al, 1994).Conforme Weinstein et al. (2000), a lacerao do cruzado anterior ocorre a partirde uma toro valgo e rotao de joelho estando o p firme no cho (exerccio de cadeiacintica fechada).Figura n 54 Distribuio da carga nas pernas deforma homognea ou heterognea: a) articulaonormal com carga homognea; b) pernas em forma deX (valgo) com sobrecarga das superfcies articularesexternas; c) pernas em forma de O (varo) comsobrecarga das superfcies articulares internas (SegundoSchmidt, citado por Weineck, 2004).De acordo com, Amatuzzi et al. (1992), a pequena frouxido provocada por umainsuficincia do ligamento cruzado anterior poder determinar no joelho dosdesportistas, a necessidade de uma interveno para corrigir uma instabilidade. necessrio diferenciar no tratamento das leses ligamentares do joelho todos os gruposde risco e procurar, na escolha correcta de uma conduta teraputica, aquela maisadequada para o paciente.Segundo Loudon et al. (1999), a lacerao do ligamento cruzado anterior ocorrepor um traumatismo sbito com rotao do pivt e desacelerao brusca do movimento.Um dos mecanismos da leso do LCA ocorre durante um impacto directo,provocando um movimento rotacional anormal do joelho. Muitas das leses do LCAocorrem sem que haja o contacto do joelho contra um adversrio ou objecto. As lesessem contacto, podem ocorrer quando o atleta muda subitamente de direco ou prabruscamente durante a corrida ou aterragem inadequada de um salto.O mecanismo deleso ocasionado por uma hiperextenso, rotaes com o p fixo no cho, ondefrequentemente so observadas leses de ligamento colaterais e mediais, ambasenvolvendo mecanismo de desacelerao do movimento (Camanho, 1996). Figura n 55 Traumatismo directo.Universidade Fernando Pessoa34 35. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto MECANISMO DE RUPTURA LIGAMENTO (Monteiro, 2006)1. VALGO FLEXO ROTAO EXTERNA DA TBIA2. VARO FLEXO ROTAO INTERNA DA TBIA3. HIPEREXTENSO4. TRAUMATISMO DIRECTO JOELHO EM FLEXO5. HIPERROTAO INTERNA DA TBIA6. HIPERROTAO EXTRENA DA TBIA1. VALGO FLEXO ROTAO EXTERNA DA TBIA RUPTURA DO L.L.I. +L.C.A.Figura n 56 Rotao externa da tbia.Figura n 57 Ruptura do L.L.I. e L.C.A. 2. VARO FLEXO ROTAO INTERNA DA TBIA RUPTURA DO L.L.E. +L.C.A. Figura n 58 Rotao interna da tbia. Figura n 59 Ruptura do L.L.E. e L.C.A.Universidade Fernando Pessoa35 36. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto3. HIPEREXTENSO COM APOIO SEM APOIO L.C.P.L.C.A.Figura n 60 Hiperexteno.Figura n 61 Hioerextenso. Figura n 62 Hiperextenso sem apoio. 4. TRAUMATISMO DIRECTO JOELHO EM FLEXO ANTERO-POSTERIOR POSTERIOR - ANTERIOR L.C.P. L.C.A.Universidade Fernando Pessoa36 37. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto5. HIPERROTAO INTERNA DA TBIAROTURA do L:C:A: Figura n 63 Mecanismo de rotura L.C.A. 6. HIPERROTAO EXTRENA DA TBIAROTURA DAS ESTRUTURAS POSTERO-EXTERNASO mecanismo de leso clssico do LCA uma toro com o p fixo no solo,quando este mecanismo da tbia se move anteriormente em relao ao fmur. Outrostipos de traumatismos tambm podem levar a leses do LCA, principalmente durante aprtica desportiva, mas sem dvida, que a projeco anterior da tbia em relao aofmur o principal causador da leso do ligamento. O LCA pode sofrer leso em toda asua circunferncia, sendo apenas uma percentagem da mesma. As leses parciais sofrequentes, as quais levam a uma incapacidade temporria podendo ser estveis e nohavendo ruptura na sua evoluo (Telini, 2003).Universidade Fernando Pessoa 37 38. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto5. ASPECTOS ORTOPDICOSAs queixas decorrentes de leses na articulao do joelho, especialmente ematletas, so muito frequentes, mas de difcil diagnstico. Para compreender a causa dosintoma sempre foi um desejo do ortopedista , j em 1919 um mdico japons, KenjiTakagi, foi o primeiro homem a realizar este desejo.As leses do ligamento cruzado anterior podem ser graduadas em graus: I onde aleso leve, com presena de edema, sensibilidade local, com rompimento de algunsligamentos sem perda funcional; II leso do tipo moderada, onde grande parte dosligamentos encontram-se rompidos seguido de instabilidade na articulao, nodemonstrando perda completa da integridade do ligamento; III leso do tipo grave,havendo rompimento completo das fibras ligamentares (Nabarrete, 2003).5.1 Diagnstico da leso L.C.AAs leses de LCA causam, frequentemente, um desconforto importante comrestries da prtica de desporto, o que leva o atleta a procurar um mdico.O diagnstico faz-se a partir dos dados da histria e de um exame fsicominucioso. Entretanto, h leses de diagnstico clnico difcil, nas quais os exames deimagem, tais como as radiografias, e mais especificamente o exame de ressonncianuclear magntica ou artroscopia, tornam-se instrumentos teis para a confirmaodiagnostica e identificao de outras leses no previstas no exame clnico (Macrae,1999).5.1.1 Exame clnico Histria ClnicaExame clnico Exame Fsico InspecoPalpaoMobilidadeAvaliao peri-articularEstudo da cartilagemEstudo da rotulaEstudo dos meniscosEstudo dos ligamentosUniversidade Fernando Pessoa 38 39. Ps-Graduao em Reabilitao no Desportoa) Histria clnica- Histria biomecnica da leso;- Sensao de estalido ou de falha no joelho;- A leso ocorreu a acelerao, desacelerao ou em velocidade constante;- Existe dor; Tipo; Difusa; Continua;- Instabilidade no joelho (Falseia);- Articulao inchada;-Marcha normal.b) Inspeco- Atitude vigorosa (flexo);- Aumento de volume (higroma, derrame, quisto meniscal ou quisto pata de ganso);- Diminuio devolume(atrofia);- Rubor ou equimose;- Edema;- Varizes;- Exame Ortostatismo;Figura n 64 Inspeco do Joelho Figura n 65 Identificao do joelho Varo e Valgo.- Identificao do joelho em varo ou valgo;- Anormalidade da rotula;- Avaliar os joelhos hiperextendidos;- Visualizao das anormalidades em varo e em valgo e observao da rea popltea.- Observao da toro tibial;- Exame da marcha: - alteraes no cumprimento do passo, velocidade da marcha, cadncia ou desvio linear e angular; - observar presena de movimentos anormais da rotula, pelve, quadril e tornozelo.Universidade Fernando Pessoa39 40. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto Figura n 66 Exame da Marcha.c) Palpao- Palpao face externa 1 Insero Superior do L.L.E. 2 Interlinha Anterior. 3 Tubrculo Gerdy. 4 - Insero Inferior do L.L.E. 5 Insero Bicpete. 6 Interlinha Posterior. 7 ngulo postero-externo. 8 Cruzamento inter/L.L.E. Figura n 67- Palpao face interna 1 Interlinha Anterior. 2 Insero Superior L.L.I. 3 ngulo postero-interno. 4 - Interlinha Posterior. 5 Cruzamento inter/L.L.I. 6 Pata de Ganso. 7 Insero Inferior L.L.I. Figura n 68- Palpao face anterior 1 Insero do Tendo Quadr. 2 Cndilo externo. 3 Cndilo interno. 4 asa externa rotula. 5 asa interna rotula. 6 Insero Superior Tendo Routiliano. 7 - Insero Inferior Tendo Routiliano. Figura n 69Universidade Fernando Pessoa 40 41. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto- Palpao face posterior- Quisto Baker.- Fabela Dolorosa.- ngulo Postero-Interno.- ngulo Postero-Externo.- Interlinhas Posteriores.d) Mobilidade- Activa- Movimento articular sem auxlio;- Objectivo: Informao exacta sobre a capacidade, coordenao e fora muscular daamplitude de movimento. Figura n 70 Mobilizao Activa (Espregeuira-Mendes).- Passiva- Movimente realizado pelo examinador sem o auxlio do indivduo;- Objectivo: Informao exacta sobre a integridade das superfcies articulares e aextensibilidade da cpsula articular, ligamentos e msculos.Figura n 71 Movimento Passivo-flexo.Figura n72 - Movimento Passivo-extenso.Universidade Fernando Pessoa41 42. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto e) Exame Peri-ArticularFigura n 73 Estruturas do Joelho (I). Figura n 74 - Estruturas do Joelho (II). f) Exame da rotula1 Palpao das Facetas;2 Choque da Rotula;3 Asceno Contrariada;4 Mobilidade lateral;5 Apreenso.Figura n 75 Palpao das facetas.Figura n 76 Choque da rotula.Figura n 77 Asceno contrariada.. Figura n 78 Mobilidade lateral. Figura n 79 Apreenso.Universidade Fernando Pessoa 42 43. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto g) Exame dos meniscosSINAIS MENISCAIS (Espregueira-Mendes, 2006)Histria Dor Na InterlinhaClaudicao Derrame (Seroso/Hemtico/Hemtico com Gordura/Prurulento) Bloqueio (Verdadeiro/Falso/pseudobloquieo)Testes MeniscaisFigura n 80 Teste de Mc Murray.Figura n 81 Teste de Appley. h) Exame dos ligamentos1 - Varo a 302 - Varo Extenso.3 - Valgo a 30.4 - Valgo extenso.5 - Gaveta anterior / Gaveta posterior.6 - Teste Lachman.7 - Teste rotatrio Jerk.8- Artromiter.Figura n 82 - Varo a 30. Figura n 83 Leso ligamento LLE.Figura n 84 - Varo extenso.Figura n 85 Leso ligamento LLE e LC.Universidade Fernando Pessoa43 44. Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoFigura n 86 - Valgo a 30. Figura n 87 - Mecanismo de leso de choque lateral.Figura n 88 - Valgo extenso.Figura n 89 Leso do LLI e LCA.Figura n 89 / 90 Gaveta anterior (Teste de diagnstico da leso do LCA).Figura n 91 / 92 Gaveta posterior (Teste de diagnstico da leso do LCP).Universidade Fernando Pessoa 44 45. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto Figura n 93 / 94 Teste Lachman. Figura n 95 - Teste rotatrio - Jerk Figura n 95 Artromiter.Segundo Fatarelli (2003) no que diz respeito aos sinais e sintomas da leso doligamento cruzado anterior demonstra que na maioria das vezes eles so caractersticoscomo dor at 24hs, edema de imediato ou at uma hora aps a leso inicial, estalido nomomento da leso, dificuldade para realizar outros tipos de actividades. Porm com amelhoria do quadro, o paciente pode voltar as actividades da vida diria, podendoapresentar recidivas, habitualmente apresentadas em leses ligamentares crnicas.Normalmente as leses crnicas so descritas por falseios articulares, tendo comoprincipal problema o comprometimento de outras estruturas no atingidas pela lesoinicial. Com o passar do tempo o individuo, pode apresentar um agravamento doquadro.Universidade Fernando Pessoa45 46. Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoDe acordo com Hoppenfeld (2001), para se testar a instabilidade do joelho eintegridade do ligamento cruzado anterior, o paciente deve estar em decbito dorsal,com os joelhos flexionados a 90 graus e ps apoiados. O fisioterapeuta deve fixar os psdo paciente, sentando-se sobre eles, as mos devem ser posicionadas de modo queenvolva o joelho e os polegares estejam sobre as linhas articulares (medial e lateral), osoutros dedos apoiam-se nas inseres dos tendes. Em seguida deve-se deslocar a tbiaanteriormente, se esta deslizar demonstrando sinal de deslocamento anterior significaque h uma leso no ligamento cruzado anterior. Este teste conhecido com teste degaveta.O teste de gaveta deve ser realizado, com o paciente em decbito dorsal com aperna flectida e o p sobre a maca, o fisioterapeuta deve colocar a mo por trs dojoelho flexionado, e puxar a tbia exercendo uma traco no sentido anterior. Conformeo movimento apresentado determina-se se h leso do ligamento cruzado anterior e ograu desta leso (Cipriano, 1999).O teste que d a maior certeza de uma leso no ligamento cruzado anterior oteste de Lachman, que se diferencia do teste de gaveta apenas no ngulo da flexo dojoelho, neste deve estar com a flexo entre 20 graus e 30 graus. Como no teste degaveta, deve-se observar o deslocamento anterior realizado entre o fmur e a tbia,devendo ser considerado durante o deslocamento a firmeza do ponto final destedeslocamento o que vai ser muito importante para determinar a gravidade da lesoocorrida no ligamento cruzado anterior (Garrick, 2001).De acordo com Snider (2000), o teste de Lachman pode ser realizado de umamaneira alternativa, o paciente deve estar decbito dorsal com a perna flectida de 15graus a 20 graus. O examinador deve colocar seu joelho debaixo do joelho do pacientepressionando a parte proximal da coxa, estabilizando assim o fmur. Com a outra modeve envolver a parte proximal da tbia, em que a traco ser no sentido anterior. Estemtodo muito utilizado quando a perna do paciente for volumosa, pois da uma maiorsegurana para o fisioterapeuta na hora de examina-la. Se ocorrer o deslizamentoanterior da tbia o resultado do teste considerado positivo.No teste de Lachman, o paciente deve estar em decbito dorsal com a perna emflexo de 30 graus, o fisioterapeuta deve com uma mo estabilizar a coxa e com a outramo puxar a tbia em sentido anterior, os sinais positivos apresentados soamolecimento e rotao anterior da tbia sobre o fmur. um teste mais confortvel,pois o paciente estar com o joelho semi-flectido o que evitar espasmos na musculaturadurante a realizao do teste (Cipriano, 1999).5.1.2 Exames complementares Segundo Fatarelli (2003), exames como radiografia e ressonncia magnticaauxiliam na comprovao de leso ou fracturas do joelho e ainda na reconstruoligamentar analisando os pontos de fixaes correctos para o enxerto. As imagensapresentadas pela ressonncia magntica ajudam no diagnstico da leso do ligamentocruzado anterior por ser um exame fidedigno alm de no ser invasivo, confirmandoassim a leso ligamentar.Universidade Fernando Pessoa46 47. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto5.1.2.1 Ressonncia MagnticaDe acordo com Rockwood et al.(1994), ressonncia magntica tem auxiliado naavaliao da integridade dos ligamentos cruzados, porm o ligamento cruzado anteriors visto na ressonncia magntica se a tcnica for bem efectuada. Para considerada-seuma boa imagem, ela deve conter, cortes contnuos, coronais e sagitais. Quando oligamento cruzado anterior estiver integro ser observado a estrutura ligamentar escurae homognea, com os cortes bem feitos pode ser acompanhado o trajecto paraverificao da integridade do mesmo.Segundo Garrick et al.(2001), a ressonncia permite a visualizao do ligamento,porm uma avaliao feita pelo teste de Lachman pode se apresentar mais eficaz para aavaliao da estrutura funcional do joelho. Sendo assim, a ressonncia magntica no um exame rotineiramente solicitado. A Ressonncia magntica um teste com altocusto financeiro e se demonstra menos eficaz que a artroscopia.Segundo Camanho (1996), um exame importante para avaliar lesesligamentares, apresenta poucas falhas sendo estas somente em leses parciais. Nosfornece diagnsticos mais precisos sobre o local da leso, presena de fragmentos epode nos conduzir a avaliao sobre possveis sequelas.5.1.2.2 Artrografia A artrografia na dcada de 80, era um dos exames mais comuns, com osurgimento da ressonncia magntica sua utilizao teve um dfice devido suasdesvantagens de imagem, pois sua visualizao exige mais habilidades do examinador.Na artrografia os ligamentos so vistos como linhas rectas em toda sua extenso, asrupturas so identificadas por curvas onduladas ou ausncia destas linhas (Rockwood etal, 1994).5.1.2.3 Tomografia computadorizada Segundo Rockwood et al.(1994), a tomografia no eficaz devido a visualizaoeventual dos ligamentos cruzados. Este tipo de exame no conseguiu corresponder ao esperado, que eradiagnosticar as leses por um mtodo invasivo, pois para um diagnostico preciso asimagens devem ser perpendiculares para uma melhor visualizao das estruturas. O usoda tomografia ficou restrito sendo utilizada somente como auxlio em diagnstico deoutros exames complementares (Amatuzzi et al, 1992).5.1.2.4 Exame artroscpico Segundo Rockwood et al. (1994), este exame deve ter uma explorao global detodo o ligamento, a visualizao frequentemente normal, porm deve ser avaliado os20% proximais do ligamento para se obter um diagnstico preciso. Segundo Garrick et al. (2001), a artroscopia um exame preciso na avaliao doligamento cruzado anterior, ela permite a visualizao de rupturas e identificaligamentos intactos.Universidade Fernando Pessoa47 48. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto A artroscopia permitiu aos ortopedistas um grande avano. Pode-se detectar compreciso leses internas do joelho e adequar condutas necessrias (Amatuzzi, 1992). A artroscopia consiste em vrias incises de tamanho pequeno pelas quais soinseridos os instrumentos que possuem um sistema de lentes e iluminao o qualpossibilita uma melhor visualizao das estruturas de dentro da articulao, acoplandoesse artroscpio h uma cmara de televiso em miniatura, que transmite as imagenspara uma tela maior, o qual permite uma visualizao dos meniscos, cartilagens eligamentos, podendo em determinados casos, diagnosticar tipo e grau da leso e senecessrio, a reparao ou correco da leso. O tempo de durao e recuperaodepende da complexidade do problema. De forma que cada artroscopia nica paracada paciente e o tempo de recuperao depender do mesmo (Nabarrete, 2003).5.1.2.4 Exame radiogrfico (RX)De acordo com Garrick et al. (2001), no caso de uma leso do ligamento cruzadoanterior deve-se realizar radiografias em incidncias antero-posterior e perfil.Geralmente nas leses de ligamento cruzado anterior o encontro de fracturas raro, com excrees do plato tibial, onde se insere o ligamento cruzado anterior somais evidentes.As radiografias com incidncia antero-posterior, perfil e merchant so negativas,porm podem revelar uma avulso na insero tibial do ligamento cruzado anterior ouainda da margem cpsular lateral da tbia (Snider, 2000).Segundo Amatuzzi et al. (1992), radiografias devero ser feitas em todos casosde leses, ela fundamental para afastar fracturas articulares, deslocamentos epifisriosou para detectar pequenos arrancamentos que podero caracterizar leses de naturezagrave.Conforme Camanho (1996), fundamental para avaliao, pois demonstrar apresena de fraturas associadas demonstrando assim a gravidade, geralmente realizadaem perfil com o joelho em flexo ou antero-posterior. Ao persistirem dvidas sobrepresena de avulses pode ser realizada ainda a radiografia em incidncia oblqua.O mesmo autor cita que, pode ser realizada a radiografia em stress onde o joelho submetido a um deslocamento em valgo, varo e tambm antero-posterior comdiferentes cargas e graus de flexo do mesmo modo que realizado nos examesclnicos, utilizado para comparar os graus de deslocamento da tbia em relao aofmur.5.2 Mtodos de tratamentoSegundo et al, 1994, a deficincia do ligamento cruzado anterior permite odesenvolvimento de condutas em mtodos operatrios ou no operatrios para otratamento. A comparao pouco difcil entre os estudos pelas muitas variveisencontradas: durao, retrospectivos versus prospectivos, incidncia de patologiameniscal e ligamentar associada, leso cartilaginosa associada, alinhamento do joelho ecaractersticas do paciente como, peso condicionamento e estilo de vida. O ligamentocruzado anterior no tratado adequadamente pelo mtodo conservador, leva a umafrouxido anterior, instabilidade rotatria e rotura meniscais, tendo um aumento nasalteraes radiogrficas da diminuio do espao articular e osteoartrite.Universidade Fernando Pessoa48 49. Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoA principal dificuldade ao tratar de indivduos com este tipo de leso prever ainstabilidade funcional que pode seguir-se, j o prognstico mais difcil de seravaliado, pode-se dizer que um pequeno nmero de pacientes com leses isoladas deligamento cruzado anterior podem evoluir ou no apresentar nenhuma instabilidadefuncional em suas actividades prticas, porm em um nmero um pouco maior depacientes apresentaro algum tipo de instabilidade (Rockwood et al, 1994).Segundo Snider (2000), o tratamento de uma leso de ligamento cruzadoanterior deve ser diferenciado de acordo com a idade do paciente, prtica de actividadese presena de leses associadas. O tratamento na leso do LCA, efectuado em funo:da estrutura lesada, idade, profisso e motivao desportiva. (Monteiro, 2006).5.2.1 Tratamento conservadorO programa de tratamento deve ser iniciado o mais rpido possvel visto que, osprincpios para um tratamento adequado so de no deixar estabelecer qualquer tipo deatrofia muscular que possa ocorrer posteriormente leso, causando assim umadeficincia no joelho lesionado (Rockwood et al., 1994). A funo do ligamentocruzado anterior de impedir a movimentao anterior tendo em vista a sua ruptura importante reabilitar a musculatura posterior da coxa e preservar a fora doquadrcipetes. Podem ser aplicados mtodos que incluem a natao e fortalecimentosem sustentao de peso, como andar de bicicleta. Tendo a fora do paciente atingido ospadres aceitveis, o mesmo deve receber suportes e retornar s suas actividades de vidadiria. De acordo com Snider (2000), o tratamento inicial deve ser repouso aplicao decrioterapia, compresso e elevao do membro, associado com imobilizao e uso demuletas se necessrio.Segundo Amatuzzi et al. (1992) na leso parcial ou total do ligamento cruzadoanterior, deve ser considerado o tipo de paciente, suas actividades dirias e suaspretenses fsicas. Para praticantes de desporto o tratamento conservador nas leses deligamento cruzado anterior extremamente prejudicial, pois provoca uma diminuiosensvel no nvel e no tipo de actividade, sendo na maioria dos casos impossvel oretorno actividade fsica.O mesmo autor diz que, a conduta teraputica dever ser instituda porimobilizao, se possvel removvel para possibilitar o uso de gelo local em aplicaesde 1/2 horas 3 vezes ao dia ou mais. A imobilizao rgida se necessria deve ser restritaao menor tempo possvel. A retirada da carga corporal fundamental, sendo obrigatrioo uso de muletas continuadamente. Exerccios fisioteraputico so institudos,especficos para o tipo de leso ligamentar. O tratamento pode, muitas vezes serconservador, mas tratamento conservador no significa no tratar. A marcha deve serproibida para no se agravar mais ainda leso e seu reincio deve ser gradativo. O uso deanti-inflamatrios aconselhado, pois diminui a presena de hematomas, facilitando osexerccios fisioteraputicos. Finalmente o paciente deve estar ciente dos riscos de umapossvel instabilidade futura que poder necessitar de uma reconstruo (Amatuzzi etal., 1992).Segundo Gabriel et al., (2001), a fase de imobilizao tem como objectivo adiminuio de edemas que pode ser feita por tubo gessado ou calhas com o intuito deproteger a articulao de movimentos bruscos, deve-se realizar a elevao daextremidade facilitando o retorno venoso sero iniciados exerccios isomtricos edeambulao ser com carga sendo indicada somente pelo mdico ortopedista. A fasede ps-imobilizao tem como objectivo evitar edemas e ganhar fortalecimentomuscular.Universidade Fernando Pessoa49 50. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto iniciada logo aps a retirada do tubo gessado sendo colocada uma bandaelstica at que a musculatura do paciente apresente um tnus muscular. Nesta fasepode ser utilizado gelo como analgsico e anti-inflamatrio. Na fase de ps-imobilizao iniciado exerccio de cadeia fechada e posteriormente mais ou menosduas ou trs semanas iniciado o fortalecimento de exerccios de cadeia aberta.Segundo Fatarelli (2003), a atrofia do quadrcipetes se d em resposta deadaptao ao sistema de controle motor para evitar o deslocamento anterior da tbia.Assim deve-se promover um fortalecimento desta musculatura que ajudar a evitarsobrecargas na articulao que conduzam a um deslizamento anterior da tbia. Aps trssemanas da leso do ligamento cruzado anterior deve ser investigado se h instabilidadearticular ou entorses recidivos, nesta fase possvel iniciar com exerccios de resistnciaem toda musculatura da perna. No processo final de reabilitao os exerccios devem sersomente voltados para as actividades dirias do indivduo, devendo ser variadosvelocidades e movimento que estes sero realizados.Conforme Nunes et al., (2003), o tratamento das leses de ligamento cruzadoanterior dividido em duas fases distintas. O tratamento na fase aguda e crnica. A faseaguda inicia-se logo aps o trauma e aponta principalmente por diminuir a dor e ainflamao, restabelecer amplitude de movimentos e restituir o controle muscular eproteco contra novas agresses, feito uso de compresso e gelo associados ou no aanalgsicos, exerccios de flexo-extenso assistidos e alongamentos, uso de muletaspara descarga parcial do peso, at que se restabelea e interrompa o processoinflamatrio. Na fase crnica o incio do tratamento atingido depois das metasanteriores, e tem por base quatro parmetros que so: a) Treino muscular, tem seu iniciode uma maneira mais intensa aps a fase aguda, sua inteno aumentar a resistncia efora dos grupos musculares que cruzam o joelho, deve ser dado maior destaque aosgrupos musculares posteriores como isquiotibiais e gastrocnmio. Os exerccios sorealizados em cadeia aberta e fechada, visando aumentar a resistncia e fora dosmsculos trabalhados, os exerccios de cadeia aberta devem ser usados com muitodiscernimento, pois podem provocar leses na articulao femoropatelar, e os de cadeiafechada provocam a anteriorizao da tbia ,sendo por isso os mais recomendados. b)Treino proprioceptivo definido como a capacidade inconsciente de sentir o movimentoe posio de uma articulao no espao. A propriocepo trabalhada por meio deexerccios de equilbrio, postura do joelho no espao, tempo correcto de actuao dosmsculos flexores e outros. A repetio extenuante deste treino consciente far com queo mesmo se torne automtico, e inconsciente preparando o paciente a usar seusmsculos flexores antes de colocar o p contra qualquer obstculo, mesmo o solo.Varias tcnicas existem para se treinar a propriocepo do joelho e em mdia senecessita de quatro a seis semanas de trabalho para um bom resultado final.Segundo Rosa (2001), os objectivos do tratamento devem ter como meta odesenvolver e manter as qualidades articulares como propriocepo, suprimentonutricional e propriedades mecnicas, desenvolver e manter as qualidades fsicas comoestabilidade articular e mobilidade articular, desenvolver e manter qualidadesmusculares e qualidades fisiolgicas, desenvolver e manter habilidades motoras comocoordenao, sinergia e destreza, desenvolver e manter qualidades funcionais,principalmente as actividades de vida diria. Na conduta fisioteraputica deve sercomposta por termoterapia para diminuio da dor, electroterapia, cinesioterapia pararestabelecer qualidades fisiolgicas, propriocepo, suprimento nutricional epropriedades mecnicas e fsicas da articulao alm se ser utilizada para desenvolver emanter qualidades fisiolgicas, restabelecer habilidades motoras.Universidade Fernando Pessoa50 51. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto > 40 anos assintomticosConservador Jovens sedentrios assintomticos5.2.2 Tratamento cirrgico Segundo Nabarrete (2003), o enxerto do tendo routiliano, possui propriedadesque indicam que seu tecido possui maiores propriedades biomecnicas, sendo retiradodo mesmo joelho a ser operado. Tal cirurgia consiste na retirada de um fragmento sseoda patela, o tendo routiliano e um fragmento sseo da tbia. Este tendo resistente eas presenas de fragmentos sseas propiciam uma boa fixao do enxerto. A cirurgia realizada retirando-se primeiramente o enxerto do tendo routiliano, em seguida, realizada a avaliao artroscpica da articulao atravs das vias infrapatelares medial elateral, tratando as leses artroscopicamente. Finalizada a artroscopia realizada alavagem articular com soro fisiolgico e iniciada a reconstruo ligamentar. Para isto seutiliza um fio guia que ser passado atravs da cortical medial do tero superior da tbia,direccionada para o ponto isomtrico da insero do ligamento cruzado anterior, ao sedireccionar o guia correctamente feita perfurao com uma broca formando um tneltibial, este mesmo processo se realiza na perfurao no fmur. Nos fragmentos sseosso colocadas amarras de ao que serviro como sistema de fixao do enxerto atravsdos tneis perfurados. Aps a colocao do enxerto na posio correcta realizada afixao ao fmur e tbia com as amarras de ao e os parafusos. Dando a eles o mximode tenso possvel como joelho 30 graus e a perna rodada externamente. Apesar desuas desvantagens tais como: ruptura do tendo routiliano; disfuno femuro-patelar;alteraes radiolgicas e outras actualmente a mais utilizada, podendo conter algumasalteraes no seu procedimento, mas acima de tudo com resultados satisfatrios, evantagens como: menor tempo para a recuperao, retorno as actividades fsicas maisrpido. Com diminuio do tempo cirrgico e melhor aspecto esttico, por sua incisoser pequena. A recuperao depende tambm de um acompanhamento fisioteraputicologo aps a cirurgia, para que no se tenha nenhuma sequela. Segundo Rosa (2003), uma reconstruo intra-articular do ligamento cruzadoanterior com enxerto do tendo routiliano, o ligamento cruzado anterior rompido removido e so perfurados tneis sseos em tbia e fmur. A incisura intra-condilarpode ser alargada caso esteja muito estreita. O tero central do tendo routiliano compedaos sseos nas duas pontas ento pego e colocado em furos preparados na tbia efmur. A fixao do enxerto conseguida com suturas e reforada com parafusos semcabea ou presilhas. Os locais sseos doadores so cobertos com o osso esponjosoretirado dos furos na tbia e fmur.Universidade Fernando Pessoa 51 52. Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoDe acordo com Rockwood et al. (1994), considerando a cirurgia necessria, oortopedista dispe de trs alternativas: separao primria, reconstruo intra-articular ereconstruo combinando a intra e extra-articular, porm antes de estabelecer o mtodoa ser utilizado importante estabelecer pr-requisitos que mostraro o sucesso daoperao. Para uma reconstruo ser bem sucedida o paciente dever ter todosmovimentos funcionais, e ter o mnimo de complicaes futuras. O ligamento reparadodeve ser adequadamente protegido. A substituio do ligamento lesionado deve ser poruma estrutura de igual resistncia.Conforme Weinstein et al. (2000), o tratamento das leses do cruzado anteriortm como opes indicaes cirrgicas e no cirrgicas sendo aplicadas para cada caso,sendo assim as indicaes cirrgicas so mais comuns em idosos e indivduos jovensatletas. A reconstruo do ligamento cruzado anterior pode ser feito pela substituiodos tendes do grcil e semimembranoso, estas estruturas podem ser colocadas peloartroscpio evitando formao de cicatrizes e diminuindo complicaes tardias. Oprograma de reabilitao comea no dia subsequente a cirurgia podendo se estender at12 meses sendo esta durao dependente do nvel de actividades que o paciente desejaadquirir (Weinstein et al., 2000).Segundo Amatuzzi et al. (1992), na reconstruo do ligamento cruzado anteriorno deve ser realizado sutura pois, o mesmo no aceita sutura e sempre dever serreconstrudo, intra ou extra articularmente. O fato deve se usar uma tcnica dereconstruo na leso ligamentar aguda foi muito combatida at os meados da nossadcada.A reconstruo do ligamento s tem sentido quando se promove ofortalecimento dos isquiotibiais como medida de precauo, o novo ligamento deve sermais resistente do que o anterior e com cicatrizao total do processo cirrgico podendoassim ser preparado para suportar as constantes movimentaes do joelho promovidaspela anteriorizao da tbia (Fatarelli, 2003). LIGAMENTOPLASTIAFigura n96Universidade Fernando Pessoa 52 53. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto Figura n 97Figura n 98 Figura n 99Universidade Fernando Pessoa 53 54. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto Figura n 100Figura n 102Figura n 101Universidade Fernando Pessoa54 55. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto5.2.3 Tratamento ps-cirrgicoDe acordo com Fatarelli (2003), logo aps a cirurgia comum a presena de dor,edema, existindo uma grande possibilidade de um surgimento de atrofia do quadrceps,que pode ser causada por estmulos dos receptores da articulao, estes estmulos soprovocados pelo edema. Na fase ps-cirrgica a fisioterapia deve ter como meta diminuio de edema para que desta maneira possa-se evitar uma possvel inibioreflexa do msculo quadrceps, recomendado o uso de gelo e a elevao do membroajudando na diminuio do edema.Segundo Arajo et al. (2003), relata que os exerccios e tcnicas proprioceptivasso de importncia fundamental devendo ser obrigatrios em todos os programas dereabilitao das leses de ligamento cruzado anterior, citam ainda que h uma maiornecessidade de investigaes cientficas para uma melhor confirmao a respeito dapropriocepo.Pode tambm ser iniciado um programa de natao em torno da terceira ouquarta semana. Os exerccios de natao incluem exerccios de chutar com umaprancha, bicicleta aqutica e caminhada e corrida dentro da gua. A fase intermediriade reabilitao comea em torno de oito semanas e continua at se completarem quatromeses. Durante esta fase, a finalidade em primeiro lugar continuar a desenvolverresistncia e fora muscular, proteger o enxerto realizado no ligamento cruzado anteriorde foras intensas de rotao anterior, proteger articulao patelofemoral de cargasexcessivas que a prejudiquem e iniciar o treino proprioceptivo (Almeida, 2003).De acordo com Risberg et al. (2001), o programa de tratamento consiste emexerccios de equilbrio, de estabilidade articular dinmica, exerccios pliomtricos,exerccios de agilidade e exerccios especficos para o desporto. Este programa estadividido em algumas fases. Fase ps-operatria precoce tem como meta a extensopassiva completa e reduo do edema, inicia-se ps alta hospitalar onde realizado umprograma. So utilizados para reduo do edema, exerccios de dorsiflexo e flexoplantar associados com elevao do membro. So utilizadas ainda muletas atrestaurao da extenso completa do joelho.Do ponto de vista de Ayala (2003), aps a cirurgia, o membro amparado porum gesso ou uma atadura de presso e tala posterior, devendo com isso ser aplicadosexerccios de glteos, exerccios isomtricos para quadrceps e movimentos para os ps,que promovero uma contraco satisfatria do quadrceps somente quando a dordiminuir e a elevao do membro inferior estirado no so geralmente tentada nosprimeiros dias. Quando a imobilizao removida, so iniciados exerccios demobilizao e de fortalecimento do joelho, devendo-se tomar cuidado de evitarexcessivos movimentos de alavanca no joelho at que a inciso cicatrize. A hidroterapia uma forma efectiva de tratamento nos estgios iniciais da imobilizao, o calor eapoio da gua, ajudando a vencer a apreenso e facilitando o movimento activo. A talaposterior mantida durante a marcha at que o paciente consiga a extenso total activado joelho, flexo e bom controle do movimento. Uma vez restabelecida a confiana emsi prprio, a reabilitao avana rapidamente e o paciente retoma gradualmente suasactividades normais. Podem ser fornecidas, com o trmino da terapia, indicaesprincipalmente para de como evitar um novo episdio de leso. As principais so: deveser feito um bom alongamento antes e depois de cada treino, tornar cuidado com osexcessos, principalmente aps o treino quando o seu corpo j est aquecido, aquecerbem o corpo antes de treinos fortes ou dias frios, cuidar sempre dos seus msculos,deixando-os fortalecidos, nunca ultrapasse o limite do seu corpo.Universidade Fernando Pessoa 55 56. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto5.3 Protocolo de reabilitao da leso do ligamento cruzado anteriorPrimeira semana- Repouso absoluta;- Frio local;- Electroestimulao muscular dos quadricipetes;- Elevao do membro em extenso;- Exerccios activos de extenso (contraco do quadricipete isometria);- Movimentos passivos do joelho (0-90);- Deslocamento mnimo (sempre com muletas).Entre 1-2 semanas- Deslocamentos com muletas (carga parcial);- Exerccios activos de flexo dojoelho (90);- Retirar os pontos.Entre 2-3 semanas- Mobilizao da rotula;- Reeducao da marcha; Figura n103 - Electroestimulao muscular.- Marcha sem muletas;- Exerccios activos de flexo do joelho;- Bicicleta esttica;- exerccios na piscina;- Electoestimulao muscular.Entre 3-5 semanas- Flexo passiva do joelho;- Treino proprioceptivo de equilbrio;- exerccios em cadeia cintica fechada para os quadricipetes e isquiotibiais;- Treino isocintico;- Electroestimulao muscular; Figura n 104 - Electroestimulao e treino isocintico.Universidade Fernando Pessoa56 57. Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoEntre 5-6 semanas- Conseguir um ROM de 0-130;- Corrida muito suave;- Inicio de exerccios de agilidade.Entre 5-6 semanas- Intensificar o trabalho anterior;- Corrida em superfcie uniforme.A partir da 10 semanas- Recuperar todo o ROM (completo);- Aumentar a agilidade;- Exerccios especficos de actividade desportiva (baixa intensidade).A partir do 3 ms- Intensificar o trabalho anterior;- Corrida sobre qualquer superfcie;- Corrida e girar a 90, 180 e 360;- Corrida com acelerao;- exerccios especficos da modalidade (mais intensidade).Entre 4-6 meses- Voltar prtica desportiva habitual.Universidade Fernando Pessoa 57 58. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto6. SISTEMAS DE TREINOA manuteno da sade assenta no contrariar da tendncia para a reduo doexerccio. No existe nenhuma forma de substituir o exerccio. Todas as partes do corposo destinadas a uma funo especfica. Se usadas com moderao, fazendoregularmente os movimentos para que foram concebidas, torna-se-o por esse meiosaudveis, bem desenvolvidas e envelhecem lentamente. Mas se ficarem imveis eociosas, torna-se-o proprcias doena, crescero de forma deficiente e envelheceramde forma precoce.A deficiente condio fsica do indivduo das geraes actuais, cada vez maissedentarizado, predispem-no a patologias do foro cardiovascular e a leses do sistemaesqueltico. Esta podero surgir mesmo para pequenas cargas exercidas duranteactividades quotidianas banais, sendo resultantes de deficiente adaptaoneuromuscular, da diminuio da flexibilidade e do desenvolvimento das massasmusculares. O treino fsico deve ser considerado como um meio de obteno de nveismais elevados de condio fsica, que favorece o atleta melhor rendimento e aosedentrio abrigar-se das patologiasmresultantes do sedentarismo moderno, actuandoem ambos como factor de preveno das patologias do foro esqueltico (Massada,2000).As probabilidades de incidncia de leso tendinosa e mio-articulares poderosercparcialmente reduzidas se o atleta for sujeito a um programa sistematizado epermanente de trabalho da fora, da tcnica e da flexibilidade.Nas primeiras semanas do treino, dever ser progressivo em termos deintensidade de cargas, existem maiores probabilidade de surgirem leses, em virtude deapresentarem menores nveis de flexibilidade e fora musculares. As probabilidades deo atleta se lesionar parecem tambm aumentar durante as intermdias da pocadesportiva, devido ao aumento das cargas.O aperfeioamento tcnico do atleta revela-se tambm um factor importante nos para a correcta execuo do gesto desportivo, que se tornar mais til e econmicodo ponto de vista energtico, como tambm para a reduo do nmero de leses(Massada, 2000).6.1 Treino DesportivoProcesso pedaggico que visa desenvolver as capacidades tcnicas, tcticas,fsicas e psicolgicas dos praticantes e das equipas no quadro especfico das situaescompetitivas atravs da prtica sistemtica e planificada do exerccio, orientada porprincpios e regras devidamente fundamentadas no conhecimento cientfico. Tem afinalidade de atingir o mximo rendimento.6.2 Objectivos gerais do treino desportivo Segundo Bompa, citado por Neto (2006), os objectivos do treino desportivo soos seguintes: - Desenvolvimento especfico das aptides e capacidades; - Desenvolvimento fsico multilateral; - Desenvolvimento das capacidades volitivas; - Esprito de equipa; - Estado de sade do atleta;Universidade Fernando Pessoa 58 59. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto - Prevenes de leses: Diz respeito organizao dos exerccios de treino e aosuporte articular e muscular envolvido, que deve estar plenamente assegurado. Pode teruma importncia especial no atleta jovem principalmente em disciplinas desportivasonde o impacto fsico e o contacto entre oponentes mais habitual. - Bases tericas.6.3 O aquecimento e estiramentosSegundo Ribeiro (1992), o perodo de aquecimento dever ser sempreinicial de qualquer actividade fsica, pois prepara o organismo para o esforo deintensidade superior quela em que se encontra. Os benefcios que se obtm sobasicamente dois:- melhoria quantitativa e qualitativa no gesto desportivo, aumento destemodo a prestao desportiva;- preveno de leses.Atravs do aquecimento h preparao psicolgica e fsica para oesforo. H que realar a preparao articular, muscular e funcional. Oaquecimento deve ser sempre activo, isto , atravs da realizao de exercciospelo prprio indivduo. O passivo, atravs de banhos quentes ou a aplicaolocal de calor, sempre menos eficaz e de menor durao. As massagenspodero ter utilidade mas nunca eliminam a necessidade do aquecimento activo.O aquecimento muscular poder funcionar em termos profilcticos napreveno de leses que parasitam os atletas durante as fases iniciais das competiesdesportivas, parecendo melhorar as suas performances ao accionar e colocar em estadode alerta todos os sistemas orgnicos relacionados com a execuo do movimento(Massada, 2000).Os msculos sujeitos a um programa de estiramentos cclicos e a uma activaoactiva seguida de exame biomecnico parecem estar protegidos de leses. Os msculosque no passaram por este processo de estiramento demonstraram mais debilidade, ouseja, os estiramentos podem prevenir leses musculares.6.4 Planeamento de treino O nvel de treino do atleta tem grande importncia na preveno de leses j queesta aparecem frequentemente no incio da poca e no fim das competies, sendodevidas essencialmente a m condio fsica. O deficiente planeamento do treino, notendo em conta os mltiplos factores, particularmente o volume de treino e arecuperao durante as sesses de treino, entre os treinos, entre os micro e osmacrociclos, pode originar estados de sobrecarga facilitadores da ocorrncia de leses.O aquecimento deficiente e desajustado s condies atmosfricas e ao trabalhopretendido contribuem para o aparecimento de leses. O planeamento de treino develevar em considerao a vida extradesportiva do atleta, adaptando-se a esta, de modo aevitar situaes de fadiga ou de stress. A idade e o sexo, devem ser levadas emconsiderao na esquematizao do treino desportivo. Durante as deslocaesdesportivas em que o atleta tem que se adaptar a diversas alteraes (fusos horrios,climas, altitude, etc.), o plano de treino deve ser modificado tendo em conta estesfactores (Horta, 1995).Universidade Fernando Pessoa 59 60. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto6.5 Aspectos biomecnicos na preveno da lesoMuitos praticantes de actividades fsicas sobrecarregam os joelhos sem ter noodos riscos que esto correndo colocando, esta articulao num estado de mau uso ouabuso, ou seja, respectivamente realizando exerccios incorrectamente ou utilizando aarticulao em excesso. Uma forma de prevenir as possveis leses nos joelhos praticar exerccios sob a orientao de um profissional especializado, fortalecendo amusculatura e ficando atento a cada execuo dos exerccios que envolvem estaarticulao prevenindo movimentos incorrectos.Algumas patologias relacionadas com os joelhos merecem um cuidado especialdurante a prtica de actividades fsicas, como o caso do desgaste da articulaofemoropatelar, frouxido ligamentar, tendinite no tendo routiliano e do quadrcipetes(inflamao dos tendes), problemas nos meniscos ou nos ligamentos cruzados ecolaterais, entre outros. Deve-se tratar para no agravar o quadro clnico realizandofisioterapia e fortalecimento muscular. Agora, caso no exista nenhum problema nosjoelhos o melhor a fazer refora muscular, ou seja, fortalecer os joelhos.Outra situao que requer muita ateno a realizao de exerccios que podemvir a sobrecarregar os joelhos se executados de forma incorrecta. A maneira maiscorrecta de realiz-los mantendo os joelhos na direco dos tornozelos no momento daflexo dos joelhos. No agachamento, especificamente, o quadril deve ser projectadopara trs na fase da descida, e na subida o tronco deve subir primeiro para evitar quehaja sobrecarga nos joelhos projectando-os para frente.6.6 Treino da foraSegundo Silva (2001), citado por Cabral, a fora a capacidade de mover ousuportar uma resistncia, podendo expressar-se de formas diversas. Ento pode-sedefinir fora como a capacidade neuro-muscular de suportar uma resistncia, queexprime, em termos maximais, de trs formas distintas: contraco mxima, mximavelocidade de contraco e nmero mximo de contraces.A debilidade e o desequilbrio muscular podem provocar uma marcha emovimentos anormais, que podem prejudicar o movimento funcional normal. Adebilidade muscular tambm pode produzir potncia pouco adequada (William, 1997).As vrias aces que necessitam de nveis elevados de expresso da foramuscular, a fora aqui exerce um papel muito importante. Para alm desta importnciadesta aptido no rendimento, a fora exerce um desempenho importante na prevenode leses. Hoje amplamente reconhecido que, as rupturas dos msculos, lesesligamentares do joelho, esto muito relacionadas com o desiquilbrio entre extensores eflectores do joelho, revelando um risco de leso.6.7 Avaliao da fora - Membros inferiores Segundo Soares (2005), para a fora os meios de avaliao so muitocondicionados pelo tipo de fora que pretendemos avaliar e em que contexto. Assim, deuma forma geral, a fora muscular tem vindo a ser avaliada com base em trs meiosfundamentais: - avaliao isocintica, para uma avaliao mais rigorosa e dirigida para apreveno de leses; - avaliao com base na 1 RM, fundamentalmente como meio rpido e comaplicao imediata no doseamento das cargas de treino;Universidade Fernando Pessoa60 61. Ps-Graduao em Reabilitao no Desporto- avaliao da potncia e resistncia de fora de testes realizados com odenominado ergo-jump.A avaliao isocintica da fora efectuada em equipamentos especficos comum elevado nvel de sofisticao. um tipo de avaliao em que avaliao sempre amesma ao longo do trajecto motor (ex. 90/seg; 180/seg; 360, etc.), adaptando-se aresistncia automaticamente fora exercida. uma forma pouco especfica deavaliao, mas apresenta algumas vantagens muito interessantes: um mtodo muitorigoroso, fivel e replicvel, permite obter muitas informaes relevantes, para alm deser amplamente utilizado em atletas como forma de despistar alguns factores de risco deleses.Os principais parmetros utilizados na avaliao isocintica so:- torque mximo: ponto mais elevado da produo de fora;- potncia mdia: calculada pela mdia dos pontos mximos de produo defora;- trabalho total: calculado pela rea total ocupada por uma ou vrias sriesconsecutivas de curvas de fora;- ndice de fadiga: com base num nmero elevado de repeties, calcula-seatravs da diferena entre a produo mxima de fora e a produo mais baixa. Essadiferena percentual d-nos um ndice de perda de fora atribuvel fadiga;- pela avaliao qualitativa das curvas de extenso e flexo do joelho, pode-seobter informaes quanto existncia de algum tipo de patologia ou momentos demaior debilidade no arco de produo de fora.Um dos aspectos centrais na aplicao desta tcnica de avaliao da fora aseleco da velocidade. As velocidades de 90/seg e 360/seg so as mais aconselhadas.A primeira adapta-se melhor avaliao da relao squio-tibiais/quadricpete (I/Q). Ouseja, esta a velocidade que permite um clculo mais fidedigno deste factor de risco.Uma relao I/Q abaixo dos 55% apresenta-se como um risco acrescido de leso. Osmsculos da coxa tm uma funo importante na estabilidade do joelho, pensa-se quetambm que uma relao I/Q abaixo daquele valor pode ser um indicador de maiorsusceptibilidade de leso nesta articulao.Segundo Canavan (1998), os exerccios para o quadrcipetes, os msculosposteriores da coxa, para aduo e abduo do quadril so, em geral, utilizados paramelhorar a funo do joelho no preveno e na reabilitao de leses.6.8 FadigaSegundo Massada (2000), na prtica desportiva objectiva-se frequentemente opapel nefasto desempenhado pela fadiga, sendo frequente observar-se nas fases finaisdas competies desportivas o aparecimento de fenmenos dela dependentes.Conhecem-se vrios tipos de fadiga pela actividade desportiva no adulto normal resultado aumento das necessidades de vrios componentes sistmicos, caracterizando-se a deorigem muscular pela reduo da capacidade do msculo em gerar fora e os nveis deresistncia normais aps um exerccio fsico vigoroso.Durante a execuo de exerccios fsicos intensos, existem mecanismos geraisque compensam certos nveis iniciais de fadiga, porm, mais tarde, quando surgemalteraes circulatrias locais e a acumulao de produtos metablicos, torna-senecessrio cumprir perodos de repouso e de rebastecimento energtico, que se noforem cumpridos podero desencadear alteraes lesionais permanentes da fibramuscular.Universidade Fernando Pessoa61 62. Ps-Graduao em Reabilitao no DesportoA fadiga muscular um sinal objectivo perfeitamente quantificvel o que por sis, a distingue da astenia e das sensaes de incapacidade e exausto percepcionadaspelos atletas (Neto, 2006).INDICADORES DE FADIGA -Declnio ou reduo dos valores mximos e submximos de fora e velocidade-Aumento do nmero de erros devido descoordenao e incapacidade de assimilar automatismos -Reduo da eficcia da regulao das funesSegundo Neto (2006), os factores que condicionam o aparecimento precoce dafadiga so os seguintes:- Intensidade do exerccio (mais importante);- Nvel de treino;- Temperatura;- Humidade;- Presso de O2;- Alimentao;- Ingesto de medicamentos- Condio psicolgica.6.9 SobretreinoO diagnstico feito na histria mdica e na apresentao clnica. A diminuiodo rendimento a primeira indicao do sobretreino. Deve-se estar atento, quando osatletas referem sentir uma diminuio da fora, da coordenao, da sua capacidademxima de esforo, ou ainda, uma sensao de astenia generalizada, com dificuldade derecuperao entre os exerccios e os treinos. O controlo constante e atento ao treino,alimentao, meios ergognicos, so aspectos muito importan