s3-sa-east-1.amazonaws.com · 2019-12-17 · CirurgiõesRevista do Colégio Brasileiro de Órgão Oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgiões EDITORES ASSOCIADOS JUAN MIGUEL RENTERÍA

CirurgiõesRevista do Colégio Brasileiro de

Órgão Oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

EDITORES ASSOCIADOSEDITORES ASSOCIADOSEDITORES ASSOCIADOSEDITORES ASSOCIADOSEDITORES ASSOCIADOS

JUAN MIGUEL RENTERÍA

TCBC - RJ

CARLOS ALBERTO GUIMARÃES

TCBC - RJ

JÚLIO CÉSAR BEITLER

TCBC - RJ

RODRIGO MARTINEZ

TCBC - RJ

ASSISTENTE DE PUBLICAÇÕESASSISTENTE DE PUBLICAÇÕESASSISTENTE DE PUBLICAÇÕESASSISTENTE DE PUBLICAÇÕESASSISTENTE DE PUBLICAÇÕESMARIA RUTH MONTEIRO

JORNALISTA RESPONSÁVELJORNALISTA RESPONSÁVELJORNALISTA RESPONSÁVELJORNALISTA RESPONSÁVELJORNALISTA RESPONSÁVELARLEY SILVA

Mtb 8.987(livro 35 fl. 12v em 06/08/1958)

ED ITORED ITORED ITORED ITORED ITOR

JOSÉ EDUARDO FERREIRA MANSO

TCBC - Rio de Janeiro

CONSULTORES NACIONAISCONSULTORES NACIONAISCONSULTORES NACIONAISCONSULTORES NACIONAISCONSULTORES NACIONAIS

ADIB DOMINGOS JATENE – ECBC-SPALCINO LÁZARO DA SILVA, ECBC-MGALUIZIO SOARES DE SOUZA RODRIGUES, ECBC-RJANTONIO LUIZ DE MEDINA, TCBC-RJANTONIO PELOSI DE MOURA LEITE, ECBC-SPDARIO BIROLINI, ECBC-SPFARES RAHAL, ECBC-SPFERNANDO MANOEL PAES LEME, ECBC-RJFERNANDO LUIZ BARROSO, ECBC-RJISAC JORGE FILHO, ECBC-SP

IVO H. J. CAMPOS PITANGUY, TCBC-RJMARCOS F. MORAES, ECBC-RJSAUL GOLDENBERG, ECBC-SP

ARNULF THIEDEARNULF THIEDEARNULF THIEDEARNULF THIEDEARNULF THIEDEDepartment of Surgery, University of WürzburgHospital, Oberdürrbacher Str. 6, D-97080Würzburg, GermanyMURRAY BRENNANMURRAY BRENNANMURRAY BRENNANMURRAY BRENNANMURRAY BRENNANHeCBC Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York NY, USA

CONSELHO DE REVISORESCONSELHO DE REVISORESCONSELHO DE REVISORESCONSELHO DE REVISORESCONSELHO DE REVISORES

ABRAO RAPOPORT – ECBC-SP- HOSPHEL- SP-BR

ADAMASTOR HUMBERTO PEREIRA- TCBC-RS- UFRS-BR

ADEMAR LOPES – TCBC-SP – UMG-SP-BR

ALBERTO GOLDENBERG – TCBC-SP- UNIFESP- BR

ALBERTO SCHANAIDER – TCBC-RJ - UFRJ-BR

ALDO DA CUNHA MEDEIROS- TCBC-RN-UFRN-BR

ALESSANDRO BERSCH OSVALDT – TCBC-RS- UFRGS-BR

ÁLVARO ANTONIO BANDEIRA FERRAZ – TCBC-PE -UFPE-BR

ANDY PETROIANU- TCBC-MG - UFMG-BR

ANGELITA HABR-GAMA – TCBC-SP- USP-BR

ANTONIO JOSÉ GONÇALVES – TCBC-SP - FCMSCSP-BR

ANTONIO NOCCHI KALIL – TCBC-RS - UFCSPA-BR

ANTONIO PEDRO FLORES AUGE - SP - FCMSCSP-BR

ARTHUR BELARMINO GARRIDO JUNIOR – TCBC-SP - USP-BR

AUGUSTO DIOGO FILHO – TCBC-MG- UFU-BR

CARLOS ALBERTO MALHEIROS- TCBC- SP-FCMSC-SP-BR

CLEBER DARIO KRUEL – TCBC-RS - UFRGS-BR

DAN LINETZKY WAITZBERG – TCBC-SP- USP-BR

DANILO NAGIB SALOMÃO PAULO – TCBC-ES- EMESCAM-BR

DIOGO FRANCO – TCBC-RJ- UFRJ-BR

DJALMA JOSE FAGUNDES – TCBC-SP- UNIFESP-BR

EDMUND CHADA BARACAT – TCBC – SP- UNIFESP-BR

EDNA FRASSON DE SOUZA MONTERO – TCBC-SP- UNIFESP-BR

EDUARDO CREMA – TCBC-MG- UFTM-UBERABA-MG-BR

FABIO BISCEGLI JATENE- TCBC-SP- USP-BR

FRANCISCO SÉRGIO PINHEIRO REGADAS-TCBC-CE-UFCE-BR

FERNANDO QUINTANILHA RIBEIRO – SP- FCMSC-SP-BR

GASPAR DE JESUS LOPES FILHO –TCBC-SP – UNIFESP

GUILHERME PINTO BRAVO NETO, TCBC-RJ- UFRJ-BR

GUSTAVO PEREIRA FRAGA – TCBC-SP- UNICAMP - BR

HAMILTON PETRY DE SOUZA – TCBC-RS- PUCRS-BR

IVAN CECCONELLO – TCBC-SP- USP-BR

JOÃO GILBERTO MAKSOUD- ECBC-SP- USP-BR

JOÃO GILBERTO MAKSOUD FILHO- USP-BR

JOAQUIM RIBEIRO FILHO – TCBC-RJ-UFRJ-BR

JOSÉ IVAN DE ANDRADE- TCBC-SP- FMRP- SP-BR

JOSÉ EDUARDO DE AGUILAR-NASCIMENTO – TCBC –MT- UFMT-BR

JOSÉ EDUARDO P. MONTEIRO DA CUNHA – ECBC-SP- USP-BR

JÚLIO CEZAR WIERDERKEHR- TCBC-PR- UFPR-BR

JÚLIO CEZAR UILI COELHO- TCBC-PR - UFPR-BR

LISIEUX EYER DE JESUS- TCBC-RJ- UFF-BR

LUCIANO ALVES FAVORITO- TCBC-RJ- UERJ-BR

LUIS CARLOS FEITOSA TAJRA- TCBC-PI- UFPI-BR

LUIZ CARLOS VON BAHTEN- TCBC-PR- UFPR-BR

LUÍS FELIPE DA SILVA, TCBC-RJ - UFRJ - BR

MANOEL XIMENES NETO- ECBC-DF - UNB-DF-BR

MANUEL DOMINGOS DA CRUZ GONÇALVES – TCBC-RJ- UFRJ-BR

MARIA DE LOURDES P. BIONDO SIMOES – TCBC-PR – PUCPR-BR

CONSULTORES CONSULTORES CONSULTORES CONSULTORES CONSULTORES ESTRANGEIROSESTRANGEIROSESTRANGEIROSESTRANGEIROSESTRANGEIROS

KARL H. FUCHSKARL H. FUCHSKARL H. FUCHSKARL H. FUCHSKARL H. FUCHS

Markus-Krankenhaus Frankfurter Diakonie-

Kliniken, Wilhelm-Epstein-Straße 4, 60435

Frankfurt am Main

ULRICH ANDREAS DIETZULRICH ANDREAS DIETZULRICH ANDREAS DIETZULRICH ANDREAS DIETZULRICH ANDREAS DIETZ

Department of Surgery I, University of Würzburg,

Medical School, Würzburg, Germany

PROF. W. WEDERPROF. W. WEDERPROF. W. WEDERPROF. W. WEDERPROF. W. WEDER

Klinikdirektor- UniversitätsSpital Zürich,

Switzerland

CLAUDE DESCHAMPSCLAUDE DESCHAMPSCLAUDE DESCHAMPSCLAUDE DESCHAMPSCLAUDE DESCHAMPS

M.D - The Mayo Clinic, MN,USA

MARCEL C. C. MACHADO – TCBC-SP- USP-BR

MARCEL A. C. MACHADO – TCBC-SP- USP-BR

NELSON ADAMI ANDREOLLO – TCBC-SP - UNICAMP-SP-BR

NELSON FONTANA MARGARIDO – TCBC-SP - USP-BR

MAURO DE SOUZA LEITE PINHO – TCBC-SC - HOSPITAL

MUNICIPAL SÃO JOSÉ- SC-BR

ORLANDO JORGE MARTINS TORRES- TCBC-MA- UFMA - BR

OSVALDO MALAFAIA – TCBC-PR- UFPR-BR

OSMAR AVANZI – SP - FCMSC-SP-BR

PAULO FRANCISCO GUERREIRO CARDOSO – ACBC-RS-

FFFCMPA-BR

PAULO GONÇALVES DE OLIVEIRA – TCBC-DF- UNB-DF-BR

PAULO LEITÃO DE VASCONCELOS – CE- UFC- BR

PAULO ROBERTO SAVASSI ROCHA – TCBC-MG- UFMG-BR

RAUL CUTAIT – TCBC-SP- USP-BR

RICHARD RICACHENEVSKY GURSKI – TCBC-RS- UFRGS-BR

RODRIGO ALTENFELDER SILVA – TCBC-SP- FCMSC-SP-BR

RUFFO DE FREITAS JÚNIOR- TCBC-GO- UFGO-BR

RUY GARCIA MARQUES – TCBC-RJ - UERJ –BR

RUI HADDAD – TCBC-RJ- UFRJ-BR

SÉRGIO MIES - TCBC-SP- USP- BR

SILVIA CRISTINE SOLDÁ- TCBC-SP- FCMSC-SP-BR

TALITA ROMERO FRANCO- ECBC-RJ- UFRJ-BR

WILLIAM ABRÃO SAAD- ECBC-SP- USP -BR

REDAÇÃO, ASSINATURAS e ADMINISTRAÇÃOREDAÇÃO, ASSINATURAS e ADMINISTRAÇÃOREDAÇÃO, ASSINATURAS e ADMINISTRAÇÃOREDAÇÃO, ASSINATURAS e ADMINISTRAÇÃOREDAÇÃO, ASSINATURAS e ADMINISTRAÇÃO

Rua Visconde de Silva, 52 - 3° andar - Botafogo - 22271-092 - Rio de Janeiro - RJ - BrasilTel.: + 55 21 2138-0659; Fax: + 55 21 2286-2595; E-mail: [email protected]

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IMPRESSÃO e ACABAMENTOIMPRESSÃO e ACABAMENTOIMPRESSÃO e ACABAMENTOIMPRESSÃO e ACABAMENTOIMPRESSÃO e ACABAMENTOGráfica e Editora Prensa Ltda

Rua João Alvares, 27Saúde - Rio de Janeiro - RJ

Tel.: (21) 2253-8343

PROJETO GRÁFICOPROJETO GRÁFICOPROJETO GRÁFICOPROJETO GRÁFICOPROJETO GRÁFICOMárcio Alvim de Almeida

PROJETO GRÁFICO - CAPAPROJETO GRÁFICO - CAPAPROJETO GRÁFICO - CAPAPROJETO GRÁFICO - CAPAPROJETO GRÁFICO - CAPATasso

REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES

Indexada no Latindex, LILACS e SciELO, Medline/PubMed, Scopus, DOAJ e Free Medical Journals

A REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES A REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES A REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES A REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES A REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES é indexada no Latindex, Lilacs e Scielo, Scopus, Medline/PubMed, DOAJ,Free Medical Journals e enviada bimestralmente a todos os membros do CBC, aos seus assinantes, a entidades médicas, bibliotecas,hospitais, e centros de estudos, publicações com as quais mantém permuta, e aos seus anunciantes.

EDITORES DA REVISTA DO CBCEDITORES DA REVISTA DO CBCEDITORES DA REVISTA DO CBCEDITORES DA REVISTA DO CBCEDITORES DA REVISTA DO CBC

1967 - 1969 1973 - 1979 1983 - 1985 1992 - 1999JÚLIO SANDERSON HUMBERTO BARRETO JOSÉ LUIZ XAVIER PACHECO MERISA GARRIDO

1969 - 1971 1980 - 1982 1986 - 1991 2000 - 2001JOSÉ HILÁRIO EVANDRO FREIRE MARCOS MORAES JOSÉ ANTÓNIO GOMES DE SOUZA

2002 - 2005GUILHERME PINTO BRAVO NETO

PUBLICIDADEPUBLICIDADEPUBLICIDADEPUBLICIDADEPUBLICIDADE

Tel.: (21) 3116-8300E-mail: [email protected]

SUMÁRIO / CONTENTSSUMÁRIO / CONTENTSSUMÁRIO / CONTENTSSUMÁRIO / CONTENTSSUMÁRIO / CONTENTS

EDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIAL

“Hérnias complexas” da parede abdominalComplex abdominal wall hernias

Renato Miranda de Melo ............................................................................................................................................................................. 090

ARTIGOS ORIGINAISARTIGOS ORIGINAISARTIGOS ORIGINAISARTIGOS ORIGINAISARTIGOS ORIGINAIS

Avaliação perioperatória de pacientes em unidade de terapia intensivaPerioperative assessment of the patients in intensive care unit

Stelma Regina Sodré Pontes; Rosimarie Morais Salazar; Orlando Jorge Martins Torres ............................................................................ 092

Fatores preditores de fístula salivar pós-laringectomia totalPredictors of salivary fistula after total laryngectomy

Alexandre de Andrade Sousa; José Maria Porcaro-Salles; João Marcos Arantes Soares; Gustavo Meyer de Moraes;Jomar Rezende Carvalho; Guilherme Souza Silva; Paulo Roberto Savassi-Rocha ....................................................................................... 098

Divertículo faringoesofagiano: avaliação dos resultados do tratamentoPharyngoesophageal diverticulum: evaluation of treatment results

Maria Aparecida Coelho de Arruda Henry; Mauro Masson Lerco; José Vicente Tagliarini; Emanuel Celice Castilho;Fabiola Trocoli Novaes; Vania Cristina Lamonica .......................................................................................................................................... 104

Mutação BRAF em pacientes idosos submetidos à tireoidectomiaBRAF mutation in the elderly submitted to thyroidectomy

Antonio Augusto T. Bertelli; Antonio José Gonçalves; Marcelo B. Menezes; Murilo R. Melo; Stefano Tincani;Luiz Cláudio Bosco Massarollo ...................................................................................................................................................................... 110

Avaliação espirométrica de doentes com sequela de tuberculose submetidos à lobectomiaSpirometry evaluation in patient with tuberculosis sequelae treated by lobectomy

Elias Amorim; Roberto Saad Junior; Roberto Stirbulov ................................................................................................................................ 117

Valor prognóstico da citologia positiva no lavado peritoneal de pacientes com câncer gástrico ressecávelPrognostic role of positive peritoneal cytology in patients with resectable gastric cancer

Alexandre Menezes Brito; Bruno José de Queiroz Sarmento; Eliane Duarte Mota; Ailton Cabral Fraga Júnior;Paulo Moacir Campoli; Leonardo Medeiros Milhomem; Orlando Milhomem da Mota ............................................................................... 121

A biópsia de linfonodo sentinela não deve ser recomendada para pacientes portadores de melanoma espessoSentinel node biopsy should not be recommended for patients with thick melanoma

Renato Santos de Oliveira Filho; Allisson Monteiro da Silva; Daniel Arcuschin de Oliveira; Gustavo Gianotto Oliveira;Fabio Xerfan Nahas ...................................................................................................................................................................................... 127

Modelo experimental estável de aneurisma sacular em artéria carótida de suínos utilizando veia jugular internaStable experimental model of carotid artery saccular aneurysm in swine using the internal jugular vein

Severino Lourenço da Silva Júnior; Guilherme Benjamin Brandão Pitta; Adamastor Humberto Pereira; Aldemar de Araújo Castro;Maria Helena Tavares de Matos; Fábio Duque Silveira; Leonardo Torres Magalhães; José Adolfo Hurt Almeida de Moraes;Emmylena Karina Cordeiro Machado; Carlos Wagner de Souza Wanderley; Camila Meirelles de Souza Silva;Luciana da Paz dos Santos; João Nicolle Tupiná Nogueira ........................................................................................................................... 130

Repercussão hepática da carcinogênese colorretal induzida pelo azoximetanoHepatic repercussions of azoxymethane-induced colorectal carcinogenesis

Idália Maria Brasil Burlamaqui; Conceição Aparecida Dornelas; Paulo Roberto Carvalho Almeida; Francisco Vagnaldo Fechine Jamacaru;Daniel Magalhães Coutinho Mota; Francisco José Cabral Mesquita; Lara Albuquerque de Brito; Lara Burlamaqui Veras;Lusmar Veras Rodrigues ............................................................................................................................................................................... 137

Rev Col Bras Cir 2013; 40(2)Rev Col Bras Cir 2013; 40(2)Rev Col Bras Cir 2013; 40(2)Rev Col Bras Cir 2013; 40(2)Rev Col Bras Cir 2013; 40(2)

Rev. Col. Bras. Cir. Rio de Janeiro Vol 40 Nº 2 p 090 / 171 mar/abr 2013

Rev. Col. Bras. Cir. Rio de Janeiro Vol 40 Nº 2 p 090 / 171 mar/abr 2013

REVISÃOREVISÃOREVISÃOREVISÃOREVISÃO

Cirurgia para controle de danos: estado atualDamage control surgery: an update

Rodrigo Camargo Leão Edelmuth; Yuri dos Santos Buscariolli; Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Junior ............................................... 142

ENSINOENSINOENSINOENSINOENSINO

Avaliação de treinamento cirúrgico na graduação de medicinaEvaluation of surgical training in medical school

Kátia Sheylla Malta Purim; Laila Djensa Souza dos Santos; Gabriel Treml Murara; Eliane Mara Cesário Pereira Maluf;Julio Wilson Fernandes; James Skinovsky ..................................................................................................................................................... 152

NOTA TÉCNICANOTA TÉCNICANOTA TÉCNICANOTA TÉCNICANOTA TÉCNICA

Linfadenectomia no câncer gástrico com hook laparotômicoLymphadenectomy in gastric cancer with laparotomic hook

André Rossetti Portela; Mário Gissoni de Carvalho; José de Alencar Gonçalves de Macedo ...................................................................... 157

Hepatectomia videolaparoscópica com dispositivo de radiofrequênciaLaparoscopic hepatectomy with radiofrequency device

Vivian Resende; Cristiano Xavier Lima; Mário Marcos Lusckal; Milton Carlos Aguiar Junior; Emanuele Gammeri;Nagy Adley Habib; José Renan da Cunha-Melo ........................................................................................................................................... 160

TELEMEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA (TBE-CITE)TELEMEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA (TBE-CITE)TELEMEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA (TBE-CITE)TELEMEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA (TBE-CITE)TELEMEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA (TBE-CITE)

Classificação de gravidade na pancreatite agudaClassification of severity of acute pancreatitis

Tercio De Campos; José Gustavo Parreira; José Cesar Assef; Sandro Rizoli; Barto Nascimento; Gustavo Pereira Fraga ........................... 164

RELATO DE CASOSRELATO DE CASOSRELATO DE CASOSRELATO DE CASOSRELATO DE CASOS

Tumor raro em mediastino: hamartomaA rare mediastinum tumor: hamartoma

Roberto Saad Júnior; José Donato de Próspero; Roberto Gonçalves; Jorge Henrique Rivaben; Fabiano Alves Squeff .............................. 169

90

Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 40(2): 090-091

S i l v aS i l v aS i l v aS i l v aS i l v aO momento do Cirurgião GeralEditorialEditorialEditorialEditorialEditorial

“““““HHHHHééééérnias complexasrnias complexasrnias complexasrnias complexasrnias complexas””””” da parede abdominal da parede abdominal da parede abdominal da parede abdominal da parede abdominal

Complex abdominal wall herniasComplex abdominal wall herniasComplex abdominal wall herniasComplex abdominal wall herniasComplex abdominal wall hernias

TCBC–GO RENATO MIRANDA DE MELO

parte considerável desses elementos se aloja no sacoherniário. Este pode atingir 20% ou mais do volume abdo-minal, constituindo uma “segunda cavidade”, o que pro-voca alterações graves na dinâmica ventilatória, na postu-ra corporal, no retorno venoso e no linfático, na motilidadeintestinal e na perfusão esplâncnica, especialmente a re-nal, e também da pele, como as dermatites, as úlceras e oabdome em avental. Da mesma forma, a redução pura esimples do conteúdo herniado, sem o devido preparo dopaciente (e da cavidade abdominal primitiva), pode não sóinviabilizar a redução desse conteúdo, mas também gerarcomplicações graves, decorrentes do aumento súbito dapressão intra-abdominal (PIA), como a síndrome de com-partimento abdominal, que pode ser letal.

Algumas comorbidades, como hipertensão, dia-betes e obesidade, que são comuns nesses casos, aumen-tam a frequência de complicações, dificultando o manejoclínico desses pacientes e, muitas vezes, exigem que o seutratamento seja realizado em Unidade de Terapia Intensi-va. Além disso, a necessidade quase imperativa do uso detelas grandes e especiais, para reduzir a possibilidade derecidiva, elevam os custos assistenciais, onerando aindamais as fontes pagadoras.

Esses e outros desafios fazem com que os paci-entes, nessas condições, sequer sejam admitidos na maio-ria dos serviços cirúrgicos, sobretudo aqueles que atendemao SUS. É um risco proibitivo para os primeiros e um obs-táculo às vezes intransponível para os últimos. Isso acabapor forçar o referenciamento desse contingente para hos-pitais públicos e universitários, gerando longas filas de es-pera e o afastamento desnecessário de indivíduos, muitasem idade produtiva, seja do mercado de trabalho ou doconvívio social. A principal razão que leva esses pacientesa procurar atendimento, com todas as mazelas da exclu-são a que estão subjugados, é a intenção de melhorar aqualidade de vida, entendida de maneira global.

Mas padecer de uma hérnia complexa não éprerrogativa das classes menos favorecidas.

Na verdade, as hérnias reúnem muitas afecçõessob uma única denominação, mas trata-se de um grupobastante heterogêneo. A etiologia é multifatorial, as re-percussões são variadas, assim como as complicações tam-bém podem ser múltiplas. Portanto, o tratamento adequa-do deverá ser particularizado, multimodal e, por vezes,multiprofissional. O objetivo é devolver o conteúdo herniadoà cavidade abdominal, corrigir o defeito e recuperar a fun-ção da parede, com o mínimo de complicações e desequelas.

As hérnias ventrais, incluindo as epigástricas e umbilicais, as inguinais, as femorais e as incisionais se re-

vestem de grande importância médica, seja por suafrequência mais elevada ou pelas repercussões clínicas maisgraves que podem acarretar.

Entretanto, permanece imprecisa a classificaçãoda hérnia incisional, que mesmo passível de ocorrer emqualquer região do abdome, onde haja uma cicatriz, estáinserida entre as ventrais, cuja localização é especifica-mente anterolateral, segundo os Descritores em Ciênciasda Saúde (DeCS/BIREME) e a Classificação Estatística In-ternacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saú-de, em sua 10a. revisão (CID-10). Essas mesmas conven-ções internacionais também não diferenciam as hérniasprimárias das recidivadas nem levam em consideração seutamanho ou volume, seja do anel ou do conteúdo herniado,que podem variar amplamente. Vale ressaltar ainda que,por definição, toda hérnia recidivada é também uma hér-nia incisional, e como tal deverá ser considerada.

Um dos desdobramentos dessa incerteza é queo Sistema Único de Saúde (SUS), e muitos dos planos eseguros privados, não reconhecem que hérnias primárias(epigástricas, umbilicais, inguinais e femorais/crurais) se-jam passíveis de grande crescimento, ainda que mais rara-mente. Assim, reservam para o seu reparo apenas aspróteses (telas) de tamanho pequeno, como se todas elastivessem anel herniário e conteúdo pequenos sempre. Eseguem o mesmo critério para o tratamento do que deno-minam “hérnias recidivantes”. Quanto às incisionais, pre-vêem a utilização de telas médias, com base na mesmapremissa, não raras vezes, exigindo justificativa para aspróteses grandes e sobretudo para as especiais.

No tocante às hérnias epigástricas e umbilicais,grande parte das vezes são defeitos pequenos, que dãopassagem apenas à gordura pré-peritonial, e seu tratamentoé obtido por sutura simples do anel, recompondo o estratomusculoaponeurótico, após a exérese ou a redução doconteúdo herniado. O mesmo não se aplica àquelas queatingiram volumes maiores, como ocorre na maioria dashérnias incisionais e também em algumas inguinais pri-márias, pois exigem procedimentos mais elaborados e one-rosos (grande porte), incluindo a utilização de telas especi-ais e de tamanho grande, além de demandarem maiortempo no preparo e na recuperação desses pacientes.

A despeito de o volume do conteúdo herniadonão guardar relação com o tamanho do anel, algumaspodem adquirir grandes proporções, provocando a perdade domicílio das vísceras e estruturas abdominais, em que

S i l v aS i l v aS i l v aS i l v aS i l v aO momento do Cirurgião Geral 91

Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 40(2): 090-091

Não há procedimento considerado padrão-ouropara corrigi-las. E mais, nas dobras e no domo do sacoherniário, a pele redundante pode apresentar-se maceradaou mesmo ulcerada e, nos casos de abdome em avental,ela deverá ser ressecada (dermolipectomia), para facilitara abordagem cirúrgica e a higienização, além de ajudar areerguer a autoestima dos pacientes.

Por tudo isso, os portadores de hérnias volumo-sas, associadas a alterações locais e sistêmicas graves, exi-gem atenção e cuidados redobrados. Não raras vezes, im-põem-se medidas preliminares de expansão da cavidadeabdominal, mediante insuflação de ar ambiente ou de gáscarbônico (pneumoperitônio progressivo pré-operatório) e/ou bloqueio farmacológico da musculatura lateral do ab-dome, com toxina botulínica do tipo A, na tentativa defavorecer a redução do conteúdo herniado e de prevenir,simultaneamente, a síndrome compartimental. O fortale-cimento diafragmático e a melhora da expansibilidadepulmonar, pela fisioterapia respiratória e motora, são fun-damentais para que a correção desses defeitos maioresnão prejudique ainda mais a função pulmonar, já compro-metida pela própria hérnia. Da mesma forma, deve-se com-pensar as deficiências nutricionais, por meio de reposiçãoespecífica, seja por dieta oral, enteral ou parenteral. Abor-dagens simplistas, imediatistas ou intempestivas estão su-jeitas ao fracasso, que pode variar desde uma recidiva amais até o óbito, dado o alto grau de complexidade ine-rente a esses casos.

Se não bastassem tais desafios, as planilhas decusto dos planos de saúde, públicos ou privados, não dife-renciam o tratamento de quadros mais complexos daque-les mais simples. Todos são nivelados em patamar único emínimo, para fins de remuneração. Enquanto o trabalhomédico e os gastos hospitalares, sobretudo com o pessoalde apoio (enfermeiros, fisioterapeutas e nutricionistas), sãosubestimados, os materiais utilizados para esse fim (telas egrampeadores, por exemplo) são sobrevalorizados, quan-

do não sobretaxados, o que faz seu custo final subirexponencialmente. De forma paradoxal, paga-se bem maispor um dispositivo industrializado, fabricado em série, doque pelo trabalho particularizado, caso a caso, paraimplantá-lo com segurança em um organismo já adoeci-do. É útil lembrar que a responsabilidade do médico, assimcomo a do fabricante desses materiais, não se encerra aofinal do procedimento cirúrgico, mas se prolonga por vári-os anos nos pacientes que receberam qualquer tipo deprótese.

Atualmente, tanto no âmbito do SUS como noda Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nãohá procedimento específico que contemple o tratamentodessas lesões mais complexas. Ao corrigir tais defeitos,muitos deles gigantescos, o médico despende várias horasde trabalho, em procedimentos laboriosos e de execuçãodesafiadora, até para aqueles com maior experiência clíni-ca, e por remuneração muito aquém do justo.

Também não há consenso sobre o que sejauma hérnia complexa, tampouco do seu manejo ideal,e menos ainda do valor pela contraprestação dos servi-ços, ao contrário de outras afecções, não menos gravesda parede abdominal, como a onfalocele e agastrosquise, que figuram entre as malformações do sis-tema osteomuscular.

É premente que tais questões sejamreexaminadas, a fim de inserir as “hérnias complexas daparede abdominal”, neste rol, com base na elevada gravi-dade desses casos, e para que o seu tratamento seja reali-zado em serviços com capacidade instalada adequada (re-cursos humanos e tecnológicos) e também para que sejavalorizado de forma proporcional à alta complexidade dosprocedimentos.

Assim como fez a Cirurgia Bariátrica e Metabóli-ca, qualquer proposta deverá partir da definição do que seentenda por “hérnia complexa” e do credenciamento deserviços preparados para tratá-la adequadamente.

92

Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 092-097

P o n t e sP o n t e sP o n t e sP o n t e sP o n t e sAvaliação perioperatória de pacientes em unidade de terapia intensivaArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo Original

Avaliação perioperatória de pacientes em unidade de terapiaAvaliação perioperatória de pacientes em unidade de terapiaAvaliação perioperatória de pacientes em unidade de terapiaAvaliação perioperatória de pacientes em unidade de terapiaAvaliação perioperatória de pacientes em unidade de terapiaintensivaintensivaintensivaintensivaintensiva

Perioperative assessment of the patients in intensive care unitPerioperative assessment of the patients in intensive care unitPerioperative assessment of the patients in intensive care unitPerioperative assessment of the patients in intensive care unitPerioperative assessment of the patients in intensive care unit

STELMA REGINA SODRÉ PONTES1; ROSIMARIE MORAIS SALAZAR2; ORLANDO JORGE MARTINS TORRES, TCBC-MA3

R E S U M OR E S U M OR E S U M OR E S U M OR E S U M O

ObjetivoObjetivoObjetivoObjetivoObjetivo: Avaliar as condições pré-operatórias e o procedimento cirúrgico relacionando-os à morbidade e mortalidade de pacientes

cirúrgicos em uma unidade de terapia intensiva geral de um hospital universitário. MétodosMétodosMétodosMétodosMétodos: Foram estudados os prontuários de

pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de médio e grande porte, admitidos na unidade de terapia intensiva geral. Foram

analisados: dados demográficos, quadro clínico, registros de antecedentes pessoais e exames laboratoriais pré-operatórios e de

admissão na unidade de terapia intensiva, exames de imagem, relato operatório, boletim anestésico e antibioticoprofilaxia. Após a

admissão, as variáveis estudadas foram: tempo de internação, tipo de suporte nutricional, utilização de tromboprofilaxia, necessida-

de de ventilação mecânica, descrição de complicações e mortalidade. ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados: Foram analisados 130 prontuários. A mortalida-

de foi 23,8% (31 pacientes); Apache II maior do que 40 foi observado em 57 pacientes submetidos à operação de grande porte

(64%); a classificação ASA e” II foi observada em 16 pacientes que morreram (51,6%); o tempo de permanência na unidade de

terapia intensiva variou de um a nove dias e foi observado em 70 pacientes submetidos à cirurgia de grande porte (78,5%); a

utilização da ventilação mecânica por até cinco dias foi observada em 36 pacientes (27,7%); hipertensão arterial sistêmica foi

observada em 47 pacientes (47,4%); a complicação mais frequente foi a sepse. ConclusãoConclusãoConclusãoConclusãoConclusão: a correta estratificação do paciente

cirúrgico determina sua alta precoce e menor exposição a riscos aleatórios

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Morbidade. Mortalidade. Pacientes. Período perioperatório. Unidades de terapia intensiva.

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Apesar de toda a evolução científica e tecnológica, as complicações relacionadas às doenças e aos seus res-

pectivos tratamentos ainda se fazem presentes e proporci-onam grandes preocupações1,2.

A avaliação perioperatória é constituída por umconjunto de procedimentos realizados antes e depois daoperação, com objetivo agregar as diferentes áreas do co-nhecimento de forma sistemática, para a identificação defatores que possam aumentar o risco operatório, planejan-do estratégias para evitar ou reduzi-los, visando o melhorcurso operatório. Sua realização se justifica pela ocorrên-cia de complicações pós- operatórias que variam entre 17e 20%1,2. Pacientes cirúrgicos submetidos a grandes proce-dimentos são constantemente admitidos nas Unidades deTerapia Intensiva (UTI), o que leva a um maior custo hospi-talar3,4.

Diversos fatores influenciam no resultado glo-bal do paciente de risco, tais como hipotermia, altera-ções do sistema cardiovascular e respiratório,desequilíbrios hidroeletrolítico e acidobásico e perdas

volêmicas, podendo ocasionar várias mudanças nahomeostase orgânica devido ao estresse cirúrgico. Nesseaspecto, a UTI tem sido estimulada a utilizar mecanismosde avaliação para estratificar pacientes com real risco demorte ou morbidade. A determinação do prognóstico e aefetividade dos tratamentos desse paciente têm influên-cia na prevenção das complicações e manutenção dascondições de recuperação8,9. Nesse aspecto, a UTI temsido estimulada a utilizar mecanismos de avaliação paraestratificar pacientes com realNesse aspecto, a UTI temsido estimulada a utilizar mecanismos de avaliação paraestratificar pacientes com real risco de morte oumorbidade. A determinação do prognóstico e a efetividadedos tratamentos desse paciente têm influência na pre-venção das complicações e manutenção das condiçõesde recuperação5.

Dentro da instituição hospitalar, a avaliação dorisco para determinado grupo de pacientes pode ser utili-zada para orientar os recursos financeiros, de pessoal edas instalações hospitalares. As UTI’s constituem aproxi-madamente 20% dos custos hospitalares, seugerenciamento pode ser uma forma de reduzi-los6-8.

Trabalho realizado na Disciplina de Clínica Cirúrgica III e Unidade de Terapia Intensiva Geral do Hospital Universitário – Universidade Federal doMaranhão – UFMA.1. Enfermeira do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (UFMA); 2. Médica da Unidade de Terapia Intensiva Geral doHospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão – UFMA; 3. Professor Livre-Docente do Departamento de Cirurgia da UniversidadeFederal do Maranhão (UFMA) – UFMA.

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A avaliação do risco é realizada através daanamnese, do exame físico e de exames complementaresbaseados nos dados da clínica do paciente. Estudos des-crevem que a avaliação pré-operatória influi positivamen-te no resultado final do ato operatório6,9. A classificação daAmerican Society of Anaesthesiologists (ASA)2 é um dosmétodos utilizado para avaliar tais riscos. Esse tipo de sis-tema de avaliação é bastante usado para quantificar osriscos cirúrgicos. Aproximadamente 50% da mortalidadecirúrgica pode ser classificada como escore IV ou V, 33% éIII e apenas 17% é I e II10. Pode existir significante variabi-lidade perioperatória na avaliação ASA, colaborando nomanejo do paciente. Nas UTI’s, o sistema APACHE II (AcutePhysiology and Chronic Health Evaluation) é muito utiliza-do, colaborando com o planejamento da assistência dopaciente grave11-13.

O diagnóstico inicial é essencial para o ajuste dorisco, portanto, estabelecer critérios comuns e referênciaspara observação e comparação através do reconhecimen-to precoce das complicações, a intervenção adequada eacompanhamento criterioso, são a chave para evitar odesfecho negativo do ato operatório. O tempo de internaçãopode ser visto como um marcador indireto de resultadosadversos e de maior utilização de recursos após a opera-ção12-16.

O objetivo deste estudo foi avaliar as condiçõespré-operatórias e o procedimento cirúrgico relacionando-os com a morbidade e mortalidade de pacientes cirúrgicosem uma unidade de terapia intensiva geral de um hospitaluniversitário.

MÉTODOSMÉTODOSMÉTODOSMÉTODOSMÉTODOS

Foram analisados, de forma retrospectiva e ana-lítica, os dados de prontuários de pacientes submetidos àoperações de médio e grande porte no período de janeiroa agosto de 2009, encaminhados à UTI do Hospital Univer-sitário Unidade Presidente Dutra, da Universidade Federaldo Maranhão (UFMA). A população constou de 146 pron-tuários dos quais 16 foram excluídos, permanecendo 130prontuários analisados. Todos aqueles que tiveram indica-ção pré, trans e pós-operatória e que foram admitidos ime-diatamente após o procedimento cirúrgico na UTI, foramincluídos no estudo. Os critérios de exclusão foram pacien-tes submetidos a procedimentos cardíacos por terem uni-dade de terapia intensiva específica, os submetidos à ope-ração em outras unidades hospitalares, os em pós-opera-tório de procedimentos obstétricos e crianças, bem como,prontuários incompletos.

Após aprovação do Comitê de Ética, a coleta dedados foi realizada, junto aos prontuários, através do regis-tro em ficha específica. As variáveis levantadas foram ida-de, sexo, quadro clínico, registros pré-operatórios, exameslaboratoriais pré-operatórios e de admissão na UTI(hemograma completo, eletrólitos e marcadores hepáticos,

gasometria arterial) e de imagem (ultrassonografia,tomografia computadorizada, ressonância magnética eradiografia), relato cirúrgico, boletim anestésico eantibioticoprofilaxia. Durante o período de internação fo-ram estudados tempo de internação e tipo de nutriçãoadotada, uso de anticoagulante, uso de ventilação mecâ-nica e alta ou óbito como desfecho. Foram utilizados comoavaliador do estado físico, o escore ASA no pré-operatóriodescrito em ficha de anestesia e APACHE II como indica-dor de gravidade, aplicado nas primeiras 48 horas deinternação na UTI.

Os procedimentos cirúrgicos foram classificadosem médio (operações com até duas horas de duração) egrande porte (operações com mais de duas horas de dura-ção), sendo cada operação agrupada por especialidade fi-cando descriminados por cirurgia abdominal, neurológica,ortopédica, torácica, urológica e vascular. Cada prontuáriofoi lido rigorosamente confrontando-se nome e número dematrícula e atendendo aos critérios de exclusão. Para queos dados fossem coletados de forma correta, a ficha proto-colo foi anteriormente testada. Houve a participação deum coletor, que foi treinado para a correta coleta de da-dos. A releitura de todo prontuário foi realizada para me-lhor interpretação dos dados observados.

Os fatores associados à mortalidade e às compli-cações graves no período perioperatório foram determina-dos através de modelos de regressão logística múltipla. Ini-cialmente, foram investigadas cada uma das variáveis agru-padas segundo afinidades, problemas clínicos coexistentes,complexidade da operação e dados referentes ao procedi-mento cirúrgico. Posteriormente, foi investigada acolinearidade entre variáveis de cada grupo e entre variá-veis de grupos distintos. Foram incluídas no modelo finalapenas as que apresentaram associação mais forte com oevento.

O banco de dados foi estruturado para a realiza-ção das análises descritivas. A entrada dos dados foi reali-zada mensalmente com análise de consistência paralela ecorreção de eventuais erros. Utilizou-se software estatísti-co para a construção e análise desses modelos preditivosdo risco de mortalidade.

Para a comparação dos dados entre os diferen-tes grupos foi utilizado o teste de Qui-quadrado, conformeo tamanho da amostra. O nível de significância adotadopara a hipótese de nulidade foi 5% (p<0,05).

RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS

No período do estudo foram analisados 146 pron-tuários, dos quais 16 (10,9%) foram excluídos; dez destes(6,8%) por serem mulheres submetidas à cesariana queevoluíram com complicações no pós-parto, quatro (2,7%)com informações insuficientes para o estudo e dois (1,4%)por serem crianças. A amostra final foi constituída de 130prontuários que preenchiam os critérios de inclusão.

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Dos 130 prontuários analisados, a sobrevida foi76,1% (99 pacientes), havendo predomínio do sexo mas-culino (59,5%) e a faixa etária destes pacientes foi superi-or a 40 anos de idade em 63 pacientes (63,6%). Oitenta enove pacientes (68,5%) foram submetidos à operação degrande porte, dentre as quais a operação abdominal foirealizada em 35 pacientes (35,5%). Através da avaliaçãodo estado físico, 65 pacientes (65,5%) foram classificadosem ASA II; 38 pacientes (38,3%) apresentavam o índicede massa corporal (IMC) inferior a 18,7%; e a hipertensãoarterial sistêmica (HAS) foi observada em 47 pacientes(47,4%), entretanto esse achado não influenciou na altahospitalar (Tabela 1).

Quanto à admissão dos pacientes na UTI, 89pacientes (68,5%) foram submetidos a operações classifi-cadas como de grande porte. Na classificação ASA, o riscomaior ou igual a II foi observado em 70 pacientes (53,8%)

A avaliação de escore de gravidade APACHE IIconsiderou o risco de 40% de mortalidade para a maioriados pacientes na admissão na UTI (81 pacientes – 62,3%);57 (64,0%) realizaram operação classificada como de gran-de porte. Os que evoluíram a óbito representaram 38,3%,sendo 12 pacientes do grupo de médio porte e 19 pacien-tes do grupo de grande porte (Tabela 2). O tempo de per-manência na unidade de terapia intensiva foi de até novedias.

Noventa e quatro pacientes (72,3%) não fize-ram uso de suporte ventilatório invasivo. Trinta e seis paci-entes permaneceram até cinco dias com ventilação mecâ-nica. Não houve diferença significante em relação à com-plexidade cirúrgica (Tabela 2).

A tromboprofilaxia subcutânea foi realizada emtodos os pacientes, incluindo os 99 que sobreviveram. Aenoxeparina foi o medicamento de escolha. O suportenutricional foi utilizado em 41 pacientes (31,5%) distribuí-dos em relação ao porte da operação: 25 (19,2%) recebe-ram suporte nutricional enteral e 16 (12,3%), parenteral,(Tabela 2).

A ocorrência de complicações apresentou rela-ção direta com a sobrevida do paciente. Dentre os pacien-tes que receberam alta hospitalar, 76 pacientes (76,7%)não apresentaram nenhum tipo de complicação. Dentreos pacientes que morreram, a presença de sepse não con-trolada em 17 pacientes (54,8%) foi a complicação maisobservada e que apresentou relação direta com o óbito dopaciente. A hemorragia esteve presente em 11 pacientes(35,4%). A infecção do sítio cirúrgico, observada nos doisgrupos, não apresentou relação com o óbito do paciente,apesar de mais frequente nos que morreram (nove pacien-tes – 29%) (Tabela 3).

O antibiótico, com a finalidade profilática, foiutilizado em 94 pacientes (72,3%). A cefazolina foi o anti-biótico mais frequentemente empregado.

DISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃO

A população cirúrgica vem crescendogradativamente e, com ela, a maior necessidade de seestabelecerem critérios de avaliação para identificar a gra-vidade do procedimento cirúrgico proposto. Mais de 40%dos cuidados intensivos são para pacientes no pós-opera-

Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1Tabela 1 - Características predominantes segundo aspectos demográficos, porte cirúrgico, tipo de operação, ASA, IMC e doen-ça associada, em pacientes que evoluíram para alta ou óbito.

GS (n=99-76,1%)GS (n=99-76,1%)GS (n=99-76,1%)GS (n=99-76,1%)GS (n=99-76,1%) GNS (n=31- 23,9%)GNS (n=31- 23,9%)GNS (n=31- 23,9%)GNS (n=31- 23,9%)GNS (n=31- 23,9%) p p p p p

Porte cirúrgicoMédio 29 (29,1) 12 (38,7)Grande 70 (70,7) 19 (61,2) < 0,05*Tipos de operaçãoAbdominal 35 (35,3) 16 (51,6) NSNeurológica 24 (24,1) 4 (12,9) NSTorácica 20 (20,2) 4 (12,9) NSOrtopédica 15 (15,1) 4 (12,9) NSUrológica 4 (4,1) 3 (9,7) NSVascular 1 (1,2) - NSSexoMasculino 59 (59,5) 14 (45,1) NSIdade(> 40 anos) 63 (63,6) 25 (80,6) NSASA > II 65 (65,6) 16 (51,6) NSIMC < 18,7 38 (38,3) 22 (70,7) < 0,01*Doença associada (HAS) 47 (47,4) 4 (12,9) < 0,01*

GS – grupo sobrevivente; GNS – grupo não sobrevivente; IMC – índice de massa corpórea; *teste Qui-quadrado


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tório e depende do estado físico e do tipo de operação,principalmente nas de grande porte10.

Grande parte dos pacientes admitidos na UTI foisubmetida à operação de grande porte. Houve percentualmaior do sexo masculino e a idade foi superior a 40 anosde idade. Essas duas variáveis não foram influentes no prog-nóstico dos pacientes em relação à alta ou óbito. Satyawanet al.14 determinaram o bom prognóstico em longo prazode pacientes com mais de 80 anos de idade após teremsido submetidos a procedimento cirúrgico sem que hou-vesse influência do sexo na avaliação final. Todavia, sabe-se que a morbidade ocorre com mais frequência naquelescom mais idade, influenciando na mortalidade15-17. Cercade 30% da amostra desenvolveu algum tipo de complica-ção e consequente mortalidade, mas a idade e o sexo nãoforam fatores determinantes. A sepse apresentou relaçãocom a mortalidade.

A complicação infecciosa continua sendo causafrequente de mortalidade cirúrgica18,19. A taxa de infecçãofoi elevada, em relação a outros estudos20, apesar do acen-tuado uso do antibiótico profilático, isso comprova que o

antibiótico deve estar associado a um conjunto de medi-das que minimizem a ocorrência de infecção. A cefazolinafoi usada em nossa população seguindo as orientações paraa administração desse medicamento19.

Em geral, os pacientes recebem alta da UTIapós 24 ou 48 horas da admissão. Alguns estudos rela-tam que a alta na hora apropriada reduz o uso excessivoe desnecessário dos recursos da UTI obedecendo aos cri-térios de avaliação estabelecidos pela equipe, reduzindocustos e principalmente promovendo o bem-estar dospacientes21,22.

Em observância aos critérios de avaliação, amaioria dos pacientes teve classificação ASA II no pré-ope-ratório e quando admitidos na UTI, foram pontuados comescore de mortalidade estabelecido em 40% pelo APACHEII23, a associação entre estes dados influenciou na mortali-dade geral do estudo. Castro Júnior et al. concluíram quepacientes com escore APACHE II maior que oito e subme-tidos às operações de grande porte, poderão apresentarelevado índice de morbimortalidade12, assemelhando-se aestes dados.

Tabela 2Tabela 2Tabela 2Tabela 2Tabela 2 – Características dos 130 pacientes da UTI segundo admissão, alta, APACHE II, tempo de ventilação mecânica, uso deanticoagulante, tipo de nutrição e óbito.

Porte da operaçãoPorte da operaçãoPorte da operaçãoPorte da operaçãoPorte da operação

Médio (n/%)Médio (n/%)Médio (n/%)Médio (n/%)Médio (n/%) Grande (n/%)Grande (n/%)Grande (n/%)Grande (n/%)Grande (n/%) ppppp

Admissão (pré-op.) 41 (31,5) 89 (68,5) < 0,05*ASA > II (99 pacientes) 29 (22,3) 70 (53,8) NSAPACHE II (40%-81 pacientes) 24 (18,5) 57 (43,8) NSTempo de internação (1-9 dias) 29 (22,3) 70 (53,8) NSVentilação mecânicaNão utilizaram 25 (19,2) 69 (53,1) NSAté cinco dias 7 (5,4) 29 (22,3) NSTromboprofilaxia (enoxaparina) 29 (22,3) 70 (53,8) < 0,05*NutriçãoEnteral (25 pacientes) 9 (6,9) 16 (12,3) NSParenteral (16 pacientes) 4 (3,1) 12 (9,2) NSÓbito 12 (9,2) 19 (14,6) NS

*Teste Qui-quadrado. NS – Não significante

Tabela 3Tabela 3Tabela 3Tabela 3Tabela 3 – Distribuição de pacientes segundo ocorrência de complicações nos pacientes sobreviventes e não sobreviventes. SãoLuis, 2010.

Compl icaçõesCompl icaçõesCompl icaçõesCompl icaçõesCompl icações SobreviventesSobreviventesSobreviventesSobreviventesSobreviventes Não sobreviventesNão sobreviventesNão sobreviventesNão sobreviventesNão sobreviventes PPPPPN=99 (n/%)N=99 (n/%)N=99 (n/%)N=99 (n/%)N=99 (n/%) N=31 (n/%)N=31 (n/%)N=31 (n/%)N=31 (n/%)N=31 (n/%)

Sem complicações 76 (76,7) - < 0,001*

Infecção do sítio cirúrgico 6 (6,0) 9 (29,0) < 0,05Hemorragia 7 (7,0) 11 (35,4) < 0,05Pneumonia 4 (4,0) 7 (22,5) < 0,05Sepse 2 (2,0) 17 (54,8) < 0,05Outras 4 (4,0) 6 (19,3)

*Teste Qui-quadrado

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Esse aspecto se estende ao uso da ventilaçãomecânica onde a mortalidade foi maior que 90%. Oprocesso de retirada da prótese ventilatória no pacien-te em pós-operatório é mais difícil e ocupa quase 40%do tempo total de ventilação mecânica, além do queaumenta o risco de pneumonia, tempo de internação,custos hospitalares e mortalidade em torno de 20 a70%24. Dos 39% dos pacientes que permaneceram naUTI, 10% ficaram por um período maior na ventilaçãomecânica.

Apesar disso, grande parte da amostra não utili-zou ventilação mecânica. Houve resposta direta no tempode internação dos doentes e a prevalência da pneumoniafoi apenas 4% naqueles que tiveram alta. Um estudo rea-lizado por Soares et al.25, comprovou que o menor tempode prótese ventilatória e a deambulação precoce contribu-em para a menor permanência na UTI.

Contudo, vários fatores são complicadores paraa maior permanência na UTI, dentre eles está a trombosevenosa profunda26. Os pacientes politraumatizados ou ossubmetidos à intervenção cirúrgica de longa duração apre-sentam risco aumentado de desenvolvertromboembolismo26-28. No estudo, muito embora não ti-vesse sido relatado nenhum caso de tromboembolismo, ospacientes fizeram uso de enoxeparina e, em sua maioria,o seu emprego esteve associado com o tipo de procedi-mento cirúrgico.

A heparina de baixo peso molecular está indicadanas operações potencialmente causadoras de trombose.Essa indicação depende da avaliação da história clínica ede exames adequados. As indicações estão bem definidasna literatura27.

Dentre tantos aspectos a serem vistos em rela-ção ao paciente cirúrgico a avaliação nutricional é tam-bém fundamental e tem como objetivos estimar o risco demortalidade e morbidade da desnutrição, identificando eindividualizando as suas causas e consequências, com in-

dicação e intervenção mais precisa e a eficácia da tera-pêutica nutricional17. Como a maioria dos pacientes rece-beu alta hospitalar sem complicações, o suporte nutricional(nutrição enteral e parenteral) foi pouco utilizado e, alémdisso, nos que evoluíram a óbito não foi significante a cor-relação entre as duas dietas, provavelmente devido ao ta-manho da amostra.

No que diz respeito à doença associada, a hiper-tensão arterial foi mais prevalente e, levando-se em consi-deração que esta doença é muitas vezes de difícil contro-le, a internação na UTI no pós-operatório é medida desegurança19,28. Mesmo tendo tido significante número dehipertensos observados, não foi associado àmorbimortalidade e apenas quatro pacientes nessa condi-ção foram a óbito.

A taxa de mortalidade global foi elevada emrelação a outras encontradas na literatura16,27,28.

Os resultados deste estudo demonstraram que aindicação da maioria dos pacientes para a UTI foi motiva-da por características comuns como alta complexidade cirúr-gica, maior prevalência de hipertensos, idade e ASA queestiveram significantemente associadas à mortalidade pre-dita pelo APACHE II. A infecção foi o fator de risco maisprevalente na UTI, aumentando o tempo de internação emortalidade.

Apesar de não estar contemplado no trabalho,não foi encontrada nenhuma descrição ou conduta refe-rente à dor no pós-operatório. Desta forma, existe a neces-sidade de se incluir nas condutas da UTI, protocolos para omanejo da dor no paciente cirúrgico. Considera-se queapesar das limitações metodológicas do estudo, o fato deter sido realizado em apenas uma UTI e ter tido umaamostragem pequena, os resultados estão de acordo coma maioria dos dados de UTI’s descritos na literatura e evi-denciam que a correta estratificação do paciente cirúrgicodetermina sua alta precoce e menor exposição a riscosaleatórios.

A B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C T

ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To evaluate the preoperative condition and the surgical procedure of surgical patients in a general intensive care unitof a university hospital, relating them to morbidity and mortality. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: We studied the medical records of patients undergoingmedium and large surgical procedures, admitted to the general intensive care unit. We analyzed: demographic data, clinicalrecords personal history and laboratory tests, both preoperatively and on admission to the intensive care unit, imaging, operativereports, anesthetic reports and antibiotic prophylaxis. After admission, the variables studied were: length of stay, type ofnutritional support, use of thromboprophylaxis, mechanical ventilation, description of complications and mortality. ResultsResultsResultsResultsResults: Weanalyzed 130 medical records. Mortality was 23.8% (31 patients), Apache II greater than 40 was observed in 57 patientsundergoing major surgery (64%), ASA classification e” II was observed in 16 patients who died (51.6 %), the length of stay in theintensive care unit ranged from one to nine days and was observed in 70 patients undergoing major surgery (78.5%), the use ofmechanical ventilation for up to five days was observed in 36 patients (27.7%), hypertension was observed in 47 patients (47.4%),the most frequent complication was sepsis. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: the correct stratification of surgical patient determines their earlydischarge and reduced exposure to random risk.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Morbidity. Mortality. Patients. Perioperative period. Intensive care units.


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Recebido em 25/05/2012Aceito para publicação em 03/08/2012Conflito de interesse: nenhumFonte de financiamento: nenhuma.

Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Pontes STS, Salazar RM, Torres OJM. Avaliação perioperatória depacientes em unidade de terapia intensiva. Rev Col Bras Cir. [periódicona Internet] 2013;40(2). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Orlando Jorge Martins TorresE-mail: [email protected]

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S o u s aS o u s aS o u s aS o u s aS o u s aFatores preditores de fístula salivar pós-laringectomia totalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo Original

Fatores preditores de fístula salivar pós-laringectomia totalFatores preditores de fístula salivar pós-laringectomia totalFatores preditores de fístula salivar pós-laringectomia totalFatores preditores de fístula salivar pós-laringectomia totalFatores preditores de fístula salivar pós-laringectomia total

Predictors of salivary fistula after total laryngectomyPredictors of salivary fistula after total laryngectomyPredictors of salivary fistula after total laryngectomyPredictors of salivary fistula after total laryngectomyPredictors of salivary fistula after total laryngectomy

ALEXANDRE DE ANDRADE SOUSA1; JOSÉ MARIA PORCARO-SALLES, TCBC-MG2; JOÃO MARCOS ARANTES SOARES3; GUSTAVO MEYER DE

MORAES4; JOMAR REZENDE CARVALHO4; GUILHERME SOUZA SILVA4; PAULO ROBERTO SAVASSI-ROCHA, TCBC-MG5


Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo: Avaliar a incidência de fístula faringocutânea após laringectomia total e tentar identificar os fatores preditores. Méto-. Méto-. Méto-. Méto-. Méto-

dos: dos: dos: dos: dos: No período de maio de 2005 a abril de 2010, 93 pacientes foram submetidos à laringectomia total. Foram avaliadas as

complicações per e pós-operatórias e comparadas com as seguintes variáveis: sexo, estado nutricional, traqueostomia prévia,

localização do tumor primário, tipo de operação realizada, estadiamento de acordo com o TNM, tratamento prévio com quimioterapia

e/ou radioterapia, utilização de retalhos para reconstrução e margem cirúrgica. Todos os pacientes apresentavam a neoplasia em

estádio avançado segundo o TNM. Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: 14 (15,1%) pacientes evoluíram com fístula salivar no pós-operatório. O tempo

médio de aparecimento da fístula salivar foi 3,5 dias, com desvio padrão de 13,7 dias. Comparando a fístula salivar com as variáveis

TNM, tipo de operação e esvaziamento cervical, traqueostomia prévia, utilização de retalho miocutâneo, rádio e quimioterapia pré-

operatória e margem cirúrgica, não foi observado diferença estatisticamente significativa (p>0,05). Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: A incidência de

fístula salivar foi 15,1% e não foi encontrado fator preditor para sua formação.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Fístula do sistema digestório. Fístula das glândulas salivares. Complicações pós-operatórias. Laringectomia. Neoplasias

laríngeas.

Trabalho realizado no Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG- MG-BR.1. Professsor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFMG- MG-BR; 2. Professor da Faculdade de Medicina da UFMG; 3. Professor Adjunto daFaculdade de Medicina da UFSJ; 4. Membro do Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia; 5. Professor.Titular da Faculdade de Medicina da UFMG.


A cirurgia de cabeça e pescoço aborda rotineiramente pacientes oncológicos, idosos, tabagistas, portadores

de doenças vasculares, diabéticos e portadores de outrasdoenças que predispõem as diversas complicações pós-ope-ratórias que estão diretamente associadas com aumentoda morbidade, tempo de hospitalização do paciente e cus-tos do tratamento1-5.

As complicações podem ser de ordem geral ouespecífica. Dentre as primeiras, temos os hematomas, in-fecção de ferida cirúrgica e complicações sistêmicas, comotromboembolismo pulmonar e infarto agudo do miocárdio.Já as complicações específicas se relacionam ao tipo deprocedimento cirúrgico realizado.

Quando analisamos as complicações relaciona-das às laringectomias, a fístula faringocutânea é a maiscomum após laringectomia total, com incidência de 3% a65%. Dentre os fatores de risco identificados comopreditores de fístula, são citados: a desnutrição, margemcirúrgica comprometida, radioterapia prévia, esvaziamen-to cervical, traqueostomia prévia, estádio avançado do tu-mor e má técnica cirúrgica1-6.

O objetivo desse estudo foi avaliar o perfil dospacientes com câncer de laringe, verificar a incidência de

complicações após laringectomia total e tentar identifi-car os fatores preditores para as complicações pós-operatórias.


Foi realizado estudo retrospectivo, com avalia-ção dos prontuários dos pacientes submetidos àlaringectomia total no período de maio de 2005 a abril de2010 pela equipe de Cirurgia de Cabeça e Pescoço doInstituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicasda UFMG. Os pacientes foram operados no Hospital daBaleia, no Hospital das Clínicas da UFMG em Belo Hori-zonte e no Hospital São João de Deus em Divinópolis. Oestudo foi aprovado pelo CEP da UFMG - parecer númeroETIC 0584.1.203.000-09.

Todos os pacientes tiveram diagnóstico de carci-noma espinocelular, tendo como sítio primário a laringe, oseio piriforme ou valécula. Foram revistas as rotinas decuidados pré, per e pós-operatórias para verificar se haviadiferença no tratamento dos pacientes. Foram avaliadasas complicações per e pós-operatórias e comparadas comas seguintes variáveis: sexo, estado nutricional,traqueostomia prévia, localização do tumor primário, tipo

S o u s aS o u s aS o u s aS o u s aS o u s aFatores preditores de fístula salivar pós-laringectomia total 99

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de operação realizada (sítio primário e esvaziamentocervical), estadiamento de acordo com o TNM7, tratamen-to prévio com quimioterapia e/ou radioterapia, utilizaçãode retalhos para reconstrução e margem cirúrgica.

A análise estatística foi realizada utilizando nívelde significância de 5% para todos os testes.


Foram operados, de maio de 2005 à abril de2010, 93 pacientes. No Hospital da Baleia (33), no Hospi-tal das Clínicas da UFMG (32) e no Hospital São João deDeus (28).

O tratamento cirúrgico foi padrão, no que dizrespeito à técnica operatória e cuidados pré, per e pós-operatórios. No pré-operatório imediato, per-operatório enas primeiras 24 horas de pós-operatório os pacientes re-ceberam clindamicina na dose de 600mg de 6/6 horas.

Após a laringectomia, o fechamento da faringefoi realizado primariamente, com fio Vycril® 000, com su-tura contínua em forma de “T”.

Nos pacientes em que o remanescente faríngeofoi considerado insuficiente para o fechamento primário enos casos nos quais a quimioirradiação foi utilizada comotratamento primário, utilizou-se na reconstrução faríngeao retalho miocutâneo de músculo peitoral maior. Nessescasos as bordas do remanescente faríngeo foram suturadasà pele do retalho com Vycril® 000.

Todos os pacientes receberam dieta enteral apartir do primeiro dia de pós-operatório (DPO) por meio decateter nasoentérico. Nos pacientes sem fístula salivar adieta oral foi iniciada a partir do sétimo DPO, e sua consis-tência alterada progressivamente nos dias subsequentes,iniciando com dieta líquida, depois pastosa e finalmente,sólida.

Nos casos de infecção de ferida operatória oufístula salivar, antibioticoterapia com ceftriaxona eclindamicina foi iniciada a partir do diagnóstico e mantidospor dez a 14 dias. Durante esse período os pacientes fo-ram mantidos com dieta enteral exclusiva.

A média de idade dos pacientes foi 58,9 (32 a86) anos, e 87 (93,5%) eram do sexo masculino e seis(6,5%) do feminino.

Em relação ao estado nutricional, 35 (64,7%)pacientes estavam nutridos no pré-operatório imediato. Osdesnutridos, classificados como leve, moderado e grave,respectivamente, cinco (9,3%), nove (16,7%) e cinco(9,3%). Em 39 pacientes não havia informações nos pron-tuários. Sete (20,0%) pacientes nutridos e sete (36,8%)desnutridos evoluíram com fístula salivar no pós-operató-rio, sem diferença estatisticamente significativa entre osdois grupos (p=0,15).

A traqueostomia prévia ao tratamento cirúrgicodefinitivo foi realizada em 43 (46,2%) pacientes.

O estadiamento dos pacientes segundo o TNMencontra-se na tabela 1. Para esse estadiamento, foramconsiderados os dados do exame anatomopatológico.

Em relação à localização do tumor, 25,7% situ-avam-se na supraglote, 22,5% transglóticos, 22,5% nahipofaringe, 20,3% na glote, 6,5% na valécula e 2,5%eram localizados na subglote.

Dos 93 pacientes, a ressecção foi a primeira op-ção terapêutica em 78 (83,9%) e 15 (16,1%) foram sub-metidos, previamente à operação, à radioterapia e/ouquimioterapia; sendo que destes, dois foram submetidos àlaringectomia total associada ao esvaziamento cervical(jugular bilateral em um paciente e jugular + radical emoutro). Os outros 13 (14,0%) pacientes foram submetidosapenas à laringectomia total de resgate (Tabela 2). Após aexérese do tumor, verificou-se que em dez pacientes haviainfiltração nas margens cirúrgicas, elas foram ressecadas(Tabela 3).

Vinte e dois (23,6%) pacientes necessitaramde reconstrução da faringe com retalho miocutâneo do

Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 - Estadiamento dos pacientes de acordo com oTNM (n = 93 pacientes).

Es tád ioEs tád ioEs tád ioEs tád ioEs tád io NNNNN %%%%%

Estádio T T3 23 24,7T4 70 75,3

Estádio N N0 42 45,2N1 20 21,5N2 27 29,0N3 4 4,3

Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 - Tratamento cirúrgico realizado incluindo os procedimentos realizados no pescoço (n = 93 pacientes).

Procedimento cirúrgicoProcedimento cirúrgicoProcedimento cirúrgicoProcedimento cirúrgicoProcedimento cirúrgico NNNNN %%%%%

Tumor primário Laringectomia total 48 51,6Faringolaringectomia total 37 39,8Glossectomia de base + laringectomia total 8 8,6

Pescoço Sem esvaziamento cervical 13 14,0Esvaziamento cervical radical bilateral 15 16,1Esvaziamento cervical radical + jugular 46 49,5Esvaziamento cervical jugular bilateral 19 20,4

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S o u s aS o u s aS o u s aS o u s aS o u s aFatores preditores de fístula salivar pós-laringectomia total

peitoral maior. Nos outros 71 casos, o fechamento foiprimário.

O tempo cirúrgico médio das operações foi 308,9minutos, com o mínimo de 120 e máximo de 550 minutos.

Os pacientes permaneceram com cateternasoentérico de sete a 150 dias para alimentação enteral,com média de 26,08 dias. A dieta por via oral foi iniciada,em média, no 17,7o + 14,7 dia de pós-operatório, variandode sete a 90 dias.

Dentre as complicações cirúrgicas, 14 (15,1%)dos pacientes apresentaram fístula salivar no pós-opera-tório, sendo que, o tempo médio de aparecimento foi de3,5 dias com desvio padrão de 13,7 dias. Treze (14,0%)dos pacientes tiveram infecção de ferida operatória, três(3,2%) evoluíram com hematoma cervical com necessi-dade de intervenção cirúrgica e dois (2,2%) casos compneumonia.

Considerando apenas a fístula salivar e compa-rando-a com as variáveis estudadas, não foi observada di-ferença estatisticamente significativa (p=0,19) entre a pre-sença de metástase cervical e o estádio do tumor e a pre-sença de fístula salivar (Tabelas 4 e 5). A tabela 6 mostra acomparação entre as variáveis estudadas e a incidência defístula salivar.


As complicações cirúrgicas estão diretamenteassociadas com aumento do tempo de hospitalização, cus-tos do tratamento e retardo no início de radioterapia e,consequentemente, piores resultados no controleoncológico1,3.

Vários fatores podem contribuir para aumentara incidência das complicações, incluindo radioterapia as-sociada ou não à quimioterapia pré-operatória, desnutri-ção, tempo operatório e estádio do tumor 2-6,8,9.

Nesse estudo, assim como na maioria encontra-da na literatura, a complicação pós laringectomia total maisfrequente foi a fístula faringocutânea. A sua incidência foi15,1%, o que condiz com a encontrada na literatura 1-4,8,10.A média de tempo de aparecimento da fístula salivar foi3,5 dias, o que também foi observado em outros estudos6,11.A Infecção da ferida operatória está diretamente relacio-nada à presença da fístula salivar.

Os sinais clínicos do aparecimento da fístula sali-var incluem edema e hiperemia da pele cervical, aumentoda drenagem de secreção nos drenos ou na ferida opera-tória e, algumas vezes, febre4,12. A identificação desses si-nais permite o diagnóstico e tratamento precoce da fístulasalivar, reduzindo o risco de infecções mais graves13.

Em relação ao tratamento da fístula salivar, háum consenso de que, inicialmente, deve ser conservador(antibioticoterapia e curativo), pois as fístulas se fechamespontaneamente na maioria dos casos4,14,15. O tratamentocirúrgico é reservado para os casos de falha do tratamentoclínico14. Nessa casuística, nenhum paciente precisou defechamento cirúrgico da fístula salivar.

Os pacientes com tumores na região da cabeçae pescoço são, na maioria das vezes, desnutridos. Doisfatores estão associados e contribuem para a desnutrição:

Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3 - Estado das margens cirúrgicas em 93 pacientes.

Margem cirúrgicaMargem cirúrgicaMargem cirúrgicaMargem cirúrgicaMargem cirúrgica NNNNN %%%%%

Margens livres 76 81,7Carcinoma invasor 7 7,5Carcinoma in situ 2 2,1Exíguas 1 1,2Sem informação 7 7,5

Tabela 4 Tabela 4 Tabela 4 Tabela 4 Tabela 4 - Incidência de fístula salivar conforme o estádio das metástases em 82 pacientes.

Estadio NEstadio NEstadio NEstadio NEstadio N Fístula salivarFístula salivarFístula salivarFístula salivarFístula salivar Valor de pValor de pValor de pValor de pValor de p

Grupo com fístulaGrupo com fístulaGrupo com fístulaGrupo com fístulaGrupo com fístula Grupo sem fístulaGrupo sem fístulaGrupo sem fístulaGrupo sem fístulaGrupo sem fístulan (%)n (%)n (%)n (%)n (%) n (%)n (%)n (%)n (%)n (%)

N0 10 (25,6%) 29 (74,4%) 0,09N positivo 4 (9,3%) 39 (90,7%)

* Em 11 pacientes não havia informações nos prontuários

Tabela 5 Tabela 5 Tabela 5 Tabela 5 Tabela 5 - Incidência de fístula salivar conforme o estadio do tumor em 79 pacientes.

Estadio TEstadio TEstadio TEstadio TEstadio T Fístula salivarFístula salivarFístula salivarFístula salivarFístula salivar Valor de pValor de pValor de pValor de pValor de pGrupo com fístulaGrupo com fístulaGrupo com fístulaGrupo com fístulaGrupo com fístula Grupo sem fístulaGrupo sem fístulaGrupo sem fístulaGrupo sem fístulaGrupo sem fístula

n (%)n (%)n (%)n (%)n (%) n (%)n (%)n (%)n (%)n (%)

T3 5 (23,8%) 16 (76,2%) 0,40T4 9 (15,5%) 49 (84,5%)

* Em 14 pacientes não havia informações nos prontuários.


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um deles é a própria neoplasia, que leva ao metabolismoineficiente de carboidratos, catabolismo acelerado de pro-teínas e depleção progressiva de lipídios. O outro é mecâ-nico, pela presença do tumor, que acarreta, em algunscasos, disfagia, odinofagia e redução da ingestão de ali-mentos8. O diagnóstico de desnutrição é na verdade umacombinação de variáveis clínicas e laboratoriais. Do pontode vista clínico, a perda de peso superior a 10% do pesohabitual no período pré-operatório classifica o pacientecomo desnutrido grave. Essa perda de peso é consideradacomo fator preditor maior para complicações pós-operató-rias4. Nesse estudo, embora aproximadamente 60% dospacientes estivessem desnutridos, esse fator não aumen-tou a incidência de fístula salivar (p=0,45).

Laboratorialmente, na rotina, podemos lançarmão da dosagem de proteínas plasmáticas (albumina etransferrina), e contagem linfocitária. Boscolo-Rizzo et al.3,em análise multivariada, mostraram que hipoalbuminemiapré-operatória, está associada a maior incidência de com-plicações cirúrgicas, incluindo a fístula salivar. Nesse estu-do, não encontramos os valores de albumina nos prontuá-rios estudados. A linfocitopenia, que também poderia seravaliada, não foi encontrada nos hemogramas pré-opera-tórios.

O estádio do tumor é um dos fatores preditoresde fístula salivar mais comentado na literatura1,5-7,10,11,16.Apesar disso, no nosso estudo, não houve aumento de in-cidência de fístula salivar nos pacientes com tumores maisavançados.

De acordo com Virtaniemi et al.11, os tumoresde supraglote requerem ressecções mais extensas, incluin-do a parede faríngea, o que pode determinar maior tensãona linha de sutura faríngea e, consequentemente, maior

risco de fístula salivar. Esse achado não foi observado noestudo atual. Também não foi encontrada diferença esta-tisticamente significativa entre os sítios dos tumores opera-dos, talvez pela utilização de retalho miocutâneo, usadode forma rotineira nesses e nos casos de tratamento préviocom quimiorradiação e naqueles que teriam tensão na li-nha de sutura.

Pacientes submetidos ao esvaziamento cervicalapresentam incidência maior de fístula salivar do que aque-les tratados apenas com laringectomia total8,13, entretanto,esse achado não foi observado no presente estudo (p=0,25),assim como, por outros autores3-5,11,14,16.

A traqueostomia prévia não foi fator preditor parafístula salivar o que está de acordo com os dados encontra-dos na literatura consultada5,12,15,17. Em geral, os pacientestraqueostomizados no pré-operatório apresentavam tumo-res em estádio mais avançado e, portanto, o fator preditorde fístula salivar seria o estádio da neoplasia e não atraqueostomia prévia.

O comprometimento das margens cirúrgicas pelaneoplasia ocorreu em 10,7% dos casos, sendo que essedado não influenciou no aparecimento da fístula salivar(p=0,72), o que está de acordo com Dedivitis et al.6, em-bora Markou et al.18 tenham observado aumento significa-tivo de incidência de fístula salivar.

A radioterapia e a quimioterapia no pré-operató-rio não predispuseram ao aparecimento de fístula salivar,achado também descrito por outros autores1-5,10,11. Entretan-to, foi observado6,12,14,17,19 uma maior incidência de fístulasalivar em pacientes assim tratados, além de seu apareci-mento mais precoce. Esses autores mostraram que a inci-dência de fístula salivar estava diretamente relacionada àdose de radiação aplicada ao paciente, sendo que as doses

Tabela 6 Tabela 6 Tabela 6 Tabela 6 Tabela 6 - Incidência da fístula salivar de acordo com suas possíveis causas.

Var iávelVar iávelVar iávelVar iávelVar iável Fístula salivarFístula salivarFístula salivarFístula salivarFístula salivar Valor de pValor de pValor de pValor de pValor de pS imS imS imS imS im NãoNãoNãoNãoNão

n (%)n (%)n (%)n (%)n (%) n (%)n (%)n (%)n (%)n (%)

Laringectomia total 6 (12,5%) 42 (87,5%) 0,26Faringolaringectomia total 8 (21,6%) 29 (78,4%)Glossectomia total + laringectomia total 0 (0,0%) 8 (100,0%)Sem esvaziamento cervical 4 (30,8%) 9 (69,2%) 0,25Esvaziamento cervical radical bilateral 1 (6,7%) 14 (93,3%)Esvaziamento cervical radical + jugular 6 (13,0%) 40 (87,0%)Esvaziamento cervical jugular bilateral 3 (15,8%) 16 (84,2%)QtRxt pré-operatória Sim 13 (20,0%) 12 (80,0%) 0,46(85 pacientes) Não 11 (15,7%) 59 (84,3%)Retalho miocutâneo Sim 4 (20,0%) 16 (80,0%) 0,43(84 pacientes) Não 10 (15,6%) 54 (84,4%)TQT prévia Sim 6 (14,6%) 35 (85,4%) 0,63(84 pacientes) Não 8 (18,6%) 35 (81,4%)Margem cirúrgica Livre 12 (16,0%) 63 (84,0%) 0,51(85 pacientes) Comprometida 2 (20,0%) 8 (80,0%)

* O n é menor que 93 em algumas variáveis estudadas devido à ausência de informação nos prontuários.Legenda: QtRxt – quimiorradioterapia

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S o u s aS o u s aS o u s aS o u s aS o u s aFatores preditores de fístula salivar pós-laringectomia total

acima de 5000 cGy têm maior risco. Alguns estudos mos-tram que a incidência de fístula salivar não foi alterada pelotratamento radioterápico prévio, entretanto, as que ocorre-ram eram mais graves e de longa duração 5,19.

A utilização de retalho miocutâneo para recons-trução da faringe não se mostrou fator preditor para o apa-recimento de fístula salivar (p=0,66). Talvez a utilizaçãodo retalho tenha proporcionado menor taxa de fístula sali-var, considerando que os pacientes que deles necessita-ram, a princípio, tinham tumores em estádio mais avança-do ou eram operações de resgate após radioterapia e/ouquimioterapia. Sarra et al.15 sugerem a utilização de reta-lhos nas reoperações ou nos casos de estenose faríngea,observada ainda no per operatório. Smith et al.8 utilizam oretalho miocutâneo sistematicamente em todos os casosde laringectomia total e mostram redução drástica da inci-dência de fístula salivar. Sousa et al.1 e Tsou et al.14 tam-

bém sugerem a utilização de retalho para fechamento daparede faríngea em todos os casos de resgate cirúrgicoapós radioterapia e quimioterapia. Isso é a rotina do nossoServiço. A colocação de um tecido não irradiado num leitoem que já houve irradiação talvez propicie cicatrização maisadequada e redução das taxas de fístula.

A ampla variação da incidência de fístula salivarencontrada na literatura pode ser explicada pela grandevariação na seleção de pacientes e técnica cirúrgica em-pregada. Nesse estudo, com o objetivo de avaliar o perfildos pacientes e a incidência de complicações, foram inclu-ídos todos os pacientes submetidos a laringectomia total,mesmo de resgate ou com necessidade de utilização deretalho miocutâneo para reconstrução, seja da faringe ouda base de língua. Concluímos que não houve fator preditorde fístula salivar e que a incidência de fístula salivar foi15,1%, similar à encontrada na literatura mundial.


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To evaluate the incidence of pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy and try to identify its predictors.

MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: From May 2005 to April 2010, 93 patients underwent total laryngectomy. We evaluated complications during and aftersurgery and compared them with the following variables: gender, nutritional status, previous tracheotomy, tumor location, type ofsurgery, TNM staging, prior treatment with chemotherapy and/or radiotherapy, use of flaps for reconstruction and surgical margin.All patients presented with advanced neoplastic disease according to TNM. ResultsResultsResultsResultsResults: 14 (15.1%) patients developed postoperativesalivary fistula. The mean time to onset of salivary fistula was 3.5 days, with a standard deviation of 13.7 days. Comparing salivaryfistula with TNM variables, type of operation and neck dissection, prior tracheotomy, use of flap, preoperative radio and chemotherapyand surgical margin, there was no statistically significant difference (p> 0,05). ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: The incidence of salivary fistula was15.1% and no predictive factor for its formation was found.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Fistula of the digestive system. Fistula salivary glands. Postoperative complications. Laryngectomy. Laryngealneoplasms.


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Recebido em 05/06/2012Aceito para publicação em 07/08/2012Conflito de interesse: nenhumFonte de financiamento: nenhuma

Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Sousa AA, Porcaro-Salles JM, Soares JMA, Moraes GM, Carvalho JR,Silva GS, Savassi-Rocha PR. Fatores preditores de fístula salivar pós-laringectomia total. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2013;40(2).Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Alexandre de Andrade SousaE-mail: [email protected]

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Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 104-109

HenryHenryHenryHenryHenryDivertículo faringoesofagiano: avaliação dos resultados do tratamentoArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo Original

Divertículo faringoesofagiano: avaliação dos resultados doDivertículo faringoesofagiano: avaliação dos resultados doDivertículo faringoesofagiano: avaliação dos resultados doDivertículo faringoesofagiano: avaliação dos resultados doDivertículo faringoesofagiano: avaliação dos resultados dotratamentotratamentotratamentotratamentotratamento

Pharyngoesophageal diverticulum: evaluation of treatment resultsPharyngoesophageal diverticulum: evaluation of treatment resultsPharyngoesophageal diverticulum: evaluation of treatment resultsPharyngoesophageal diverticulum: evaluation of treatment resultsPharyngoesophageal diverticulum: evaluation of treatment results

MARIA APARECIDA COELHO DE ARRUDA HENRY, ECBC-SP 1; MAURO MASSON LERCO2; JOSÉ VICENTE TAGLIARINI3; EMANUEL CELICE CASTILHO4;FABIOLA TROCOLI NOVAES5; VANIA CRISTINA LAMONICA6


Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo: Avaliar a evolução pós-operatória de pacientes com divertículo faringoesofagiano submetidos aos tratamentos

cirúrgico e endoscópico. Métodos:Métodos:Métodos:Métodos:Métodos: Foram analisados de maneira retrospectiva 36 pacientes com divertículo faringo-esofagiano

atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. Os pacientes foram distribuídos em dois

grupos, na dependência do tratamento: grupo 1 (n=24) – diverticulectomia associada á miotomia do cricofaríngeo, através de

cervicotomia esquerda; grupo 2 (n=12) – diverticulostomia endoscópica usando grampeador linear. ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados: A mortalidade

operatória foi nula em ambos os grupos. Complicações precoces: grupo 1 – dois pacientes desenvolveram fistula cervical e outros

dois, rouquidão; grupo 2 – sem complicações. Complicações tardias: grupo 1 – sem complicações: grupo 2: recidiva da disfagia em

quatro pacientes (p=0,01). O seguimento médio foi 33 meses para o grupo 1 e 28 meses para o grupo 2. Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão: Os dois

procedimentos foram eficazes na remissão da disfagia. O tratamento cirúrgico apresentou superioridade em relação ao endoscópico,

com resolução da disfagia com um único procedimento. O tratamento endoscópico deve ser reservado para os mais idosos e

portadores de comorbidades.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Transtornos de deglutição. Divertículo de Zenker. Terapêutica. Procedimentos cirúrgicos operatórios.

Endoscopia.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP.1. Professora Titular do Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP-SP-BR; 2. Professor Assistente doDepartamento de Cirurgia e Ortopedia, Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP; 3. Professor Assistente do Departamento de Oftalmo-logia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP; 4. Médico do Departamento deOftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP; 5. Ex – Residente doDepartamento de Cirurgia e Ortopedia Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP; 6. Aluna do Programa de Pós-Graduação em Bases Geraisda Cirurgia, Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP.


Descrito em 1764 por Abrahan Ludlow1, o divertículofaringoesofagiano (DFE) é o mais comum dos

divertículos esofagianos. Esta afecção recebe também adenominação de divertículo de Zenker2, patologista ale-mão que, em associação com Von Ziensen, publicou osprimeiros 27 casos, sendo 5 de sua casuística pessoal.

O DFE é pouco frequente, representando três a5% das doenças esofagianas, sendo mais freqüente nosexo masculino3-5. Esta doença raramente ocorre em indi-víduos com menos de 40 anos, sendo a década dos 65 aos75 anos a mais acometida6.

A fisiopatologia do DFE ainda não está comple-tamente elucidada. O mecanismo mais aceito é o queconsidera esta doença resultante do aumento da pressãona luz da faringe, ocasionando herniação da mucosa atra-vés de um ponto de fraqueza na musculatura esofagiana(triângulo de Killian). Este é um espaço entre os músculosconstritor inferior da faringe e crico-faringeo7.

Várias técnicas têm sido propostas para o trata-mento do DFE. Dentre as técnicas empregadas, adivertículopexia proposta por Lerut et al. em 19908 foi subs-tituída pela diverticulectomia associada à miotomia domúsculo circofaríngeo, tendo a cervicotomia esquerda comovia de acesso, com excelentes resultados, representadospor ausência de mortalidade, baixa morbidade e remissãosatisfatória dos sintomas9-15.

O tratamento endoscópico proposto inicial-mente por Mosher em 191716 foi revivido por Dolhmane Mattsson em 196017, consistia na secção completado septo entre o esôfago e o divertículo promovendocomunicação entre as duas estruturas18-20. Os autoresreferem que este procedimento tem vantagens em re-lação ao tratamento cirúrgico, tais como ausência deincisão na pele, menor tempo operatório e dehospitalização.

Collard et al., em 199321, propuseram um refina-

mento da técnica endoscópica: o septo deveria serseccionado com aparelho de sutura mecânica, reduzindo

HenryHenryHenryHenryHenryDivertículo faringoesofagiano: avaliação dos resultados do tratamento 105

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a possibilidade de complicações graves como hemorragiae fístula.

O presente trabalho objetivou avaliar a evoluçãopós-operatória de pacientes com divertículofaringoesofágico submetidos aos tratamentos cirúrgico eendoscópico utilizando o grampeador linear.


O projeto do presente estudo foi aprovado peloComitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicinade Botucatu – UNESP (ofício nº3767-2011).

Participaram desta pesquisa 36 indivíduos porta-dores de divertículo faringoesofágico, sendo 20 homens e16 mulheres, com idades variando entre 37 e 97 anos (mé-dia: 65,02 ± 12,90 anos).

A queixa referida pelos pacientes era disfagia,associada a outros sintomas em alguns deles (Tabela 1). Aconfirmação diagnóstica foi realizada por esofagograma.

Os 36 pacientes foram distribuídos em dois gru-pos, na dependência da conduta adotada: Grupo 1 (n =24): diverticulectomia associada à miotomia do músculocricofaríngeo; Grupo 2 (n = 12): diverticulostomia realiza-da com grampeador linear.

Os pacientes do grupo 1 foram submetidos àdiverticulectomia sob anestesia geral. A abordagem ado-tada foi a cervicotomia longitudinal esquerda, na bordainterna do músculo esternocleidomastoideo, com boa ex-posição do campo operatório. Após a dissecção das estru-turas cervicais realizou-se a secção do músculo omo-hioideona maioria dos casos. A introdução prévia de sondanasogástrica facilitou a palpação do esôfago e isolamentocompleto do divertículo e do seu óstio (Figura 1). A secçãodo saco diverticular foi seguida de sutura contínua da pare-de esofágica em dois planos, um mucoso e outro muscu-lar, com fio de ácido poliglicólico 3-0. A antibioticoterapiaprofilática foi realizada durante a indução anestésica(cefalosporina EV, 2g, em dose única).

A miotomia do músculo cricofaríngeo foi reali-zada em todos os casos. A drenagem laminar do leitoperiesofágico foi realizada durante 24 horas. Nos dois pri-meiros dias de pós-operatório, a alimentação foi oferecidapela sonda nasogástrica que foi retirada no terceiro dia. Apartir de então e na ausência de sinais de fístula, a alimen-tação oral foi restabelecida. A alta hospitalar ocorreu emtorno do quinto dia de pós-operatório.

O tratamento endoscópico foi realizado nos pa-cientes do grupo 2, sob anestesia geral. O laringoscópio deWeerda (Karl Storz, Tuttinger, Germany) permitiu a identi-ficação da hipofaringe e do divertículo. A seguir foi aspira-do o conteúdo do divertículo e introduzido o grampeador(Ethicon, Inc., Somerville NJ, USA) de 45mm. Os ramos dogrampeador foram posicionados na luz esofágica e nodivertículo, respectivamente. Ao se efetuar o disparo dogrampeador, o septo entre o esôfago e o divertículo é

seccionado e grampeado, transformando o esôfago e odivertículo em luz única.

A antibioticoterapia profilática foi realizada demaneira semelhante a adotada nos pacientes do grupo 1(cefalosporina, 2g, EV, dose única). A dieta líquida foiintroduzida no segundo dia do pós-operatório, com altahospitalar após 48 horas do procedimento.

Para a comparação dos procedimentos, foramavaliados os sintomas, a duração das queixas, o tamanhodos divertículos e as complicações: precoces e tardias.

Para a análise estatística foram utilizados os tes-tes do qui-quadrado para as variáveis qualitativas e o deStudent para as variáveis quantitativas. O nível designificância de 5% foi adotado para a análise estatística(p<0,05).


Dos 24 pacientes do grupo 1, 14 eram homens e10 mulheres. No grupo 2, cinco pacientes pertenciam aosexo masculino e sete ao feminino. Não foi observada di-

Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 - Cervicotomia esquerda evidenciando divertículofaringoesofageano.

Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 - Sintomas apresentados pelos pacientes com DFE.

S intomaSintomaSintomaSintomaSintoma Grupo 1Grupo 1Grupo 1Grupo 1Grupo 1 Grupo 2Grupo 2Grupo 2Grupo 2Grupo 2

Disfagia 13 06Disfagia + regurgitação 02 03Disfagia + emagrecimento 02 02Disfagia + rouquidão 0 01Disfagia + globus 02 0Disfagia + abaulamento cervical 03 0Disfagia + pneumonias de repetição 01 0Disfagia + dor de garganta 01 0Total 24 12

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HenryHenryHenryHenryHenryDivertículo faringoesofagiano: avaliação dos resultados do tratamento

ferença na distribuição quanto aos sexos nos dois grupos(p=0,3, tabela 2). Os pacientes do grupo 2 eram mais ido-sos que os do grupo 1 (72,96 ± 11,30 versus 61,2 ± 12,14– p=0,011 – Tabela 2).

A duração das queixas (Tabela 2) dos pacientesdo grupo 1 (33,8 ± 37,9 meses) não diferiu das observadasno grupo 2 (23,7 ± 16,5 meses – p=0,38).

Nos pacientes do grupo 2, os divertículos erammaiores (5,3 ± 1,5cm) do que os do grupo 1 (4,1 ± 1,5cm;p=0,031).

A mortalidade operatória foi nula em ambos osgrupos. Também não ocorreram complicaçõesintraoperatórias.

No pós-operatório imediato, dois pacientes dogrupo 1 apresentaram fístula de pequeno débito, com re-solução espontânea, dois pacientes referiram rouquidão,que aos poucos foi regredindo, até a resolução total. Aremissão total ou melhora da disfagia foi observada emtodos os pacientes do grupo 1.

Nos pacientes do grupo 2, não foram observa-das complicações no pós-operatório imediato, todavia,no seguimento tardio, quatro pacientes (33,3%) queixa-ram-se de recidiva da disfagia, havendo necessidadede novo procedimento endoscópico, com melhora dosintoma.


Neste trabalho retrospectivo foram estudados demaneira comparativa os aspectos clínicos e terapêuticosde portadores de DFE submetidos a dois tipos de tratamen-to, cirúrgico e endoscópico.

Sendo o DFE afecção própria da senilidade, arealização de pesquisa randomizada esbarra em pro-blema ético. Isto porque a alocação de um idoso porta-dor de comorbidades em braço cirúrgico constitui infra-ção ética. Talvez seja este o motivo pelo qual Silveiraet al.22 referiram falta de trabalho randomizado sobreeste assunto.

A fisiopatologia do DFE constitui motivo de con-trovérsia, e vários mecanismos têm sido descritos, todos

eles relacionados à anormalidades apresentadas pelo mús-culo cricofaríngeo, tais como espasmo, hipertrofia, fibrose23.Estudos manométricos têm demonstrado que a contraçãopós-abertura do esfíncter superior do esôfago acontece pre-maturamente, coincidindo com o pico máximo de contra-ção da faringe14. Como resultado desse aumento pressóricoocorre herniação da mucosa e submucosa da faringe emárea de fraqueza da parede, com formação do divertículo.Tais divertículos são denominados pseudodivertículos, poiseles não contêm todas as camadas da parede esofágica.Corroborando esta teoria é o achado de redução do tônuspressórico do esfíncter superior do esôfago no pós-operató-rio de portadores de DFE14,19,21,24.

Além do fator dismotilidade, outro aspecto temsido avaliado na fisiopatologia do DFE. Estudos histológicosdo músculo cricofaríngeo de portadores de DFE demons-tram redução acentuada de fibras musculares e de colágenoquando comparada aos controles4.

Muitos autores referem maior incidência do DFEem indivíduos do sexo masculino3,10,12-15,18,25. Em nossa amos-tra a incidência foi semelhante nos dois sexos.

A média de idade dos pacientes desta série sub-metidos ao tratamento endoscópico (grupo 2) foi mais ele-vada do que a observada nos do grupo 1 (tratamento cirúr-gico) e semelhante à referida por alguns autores26-28. Adiscrepância de idade entre os dois grupos prende-se aofato de que foi reservado o tratamento endoscópico parapacientes portadores de comorbidades e sem condiçõesde suportar o tratamento cirúrgico, conforme já preconiza-do19,29.

Na análise da tabela 1, observamos que váriospacientes de ambos os grupos apresentam sintomas deregurgitação, globus, rouquidão, dor de garganta e pneu-monias de repetição durante a deglutição. Esta é a carac-terística da disfagia orofaríngea ou de transferência, ondea dificuldade reside na passagem do bolo alimentar daboca para a faringe e sua penetração pelo esfíncter supe-rior do esôfago30.

Outra controvérsia com relação ao DFE diz res-peito ao tratamento. Até a Década de 60, o único trata-mento preconizado era o cirúrgico, pois o tratamentoendoscópico idealizado por Mosher16 foi por ele abando-

Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 - DFE: Aspectos demográficos, clínicos e complicações.

Grupo 1Grupo 1Grupo 1Grupo 1Grupo 1 Grupo 2Grupo 2Grupo 2Grupo 2Grupo 2 Valor de pValor de pValor de pValor de pValor de p

Homens 14 5Mulheres 10 7 0,34Idade média 61,2 ± 12,14 72,06 ± 11,30 0,011*Duração das queixas 33,8 ± 37,9 23,7 ± 16,5 0,38Tamanho do divertículo 4,1 ± 1,5 5,3 ± 1,5 0,031*Fístula cervical 2 (8,3%) 0 (0%)Recidiva 0 (0%) 4 (33,3%) 0,01*Rouquidão 2 (8,3%) 0 (0%)

*p<0,05


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nado, pois os pacientes faleciam, em decorrência demediastinite20.

O tratamento cirúrgico, realizado porcervicotomia esquerda, consiste em diverticulectomia oudiverticulopexia, sendo o último indicado para os divertículosmenores. Os dois procedimentos são, em geral, associadosà miotomia do músculo cricofaríngeo.

Os pacientes do grupo 1 foram submetidos àdiverticulectomia associada à miotomia do músculocricofaríngeo, com mortalidade nula. A extensão do sacodiverticular foi, em média, de 4,1 ± 1,5cm e o exameanatomopatológico dos divertículos demonstrou processoinflamatório crônico.

Na avaliação pós-operatória precoce observamosque dois pacientes desenvolveram fístula. Considerando aexperiência acumulada com o emprego da esofagectomiatranshiatal31, o manejo das fístulas cervicais não ofereceudificuldade, muito menos risco para o paciente. A incidên-cia desta complicação, de 8,3%, não difere da publicada3,9-

11,14,19,23.Outra complicação observada no pós-operatório

precoce foi a rouquidão referida por dois pacientes. Estesintoma teve duração efêmera, desaparecendo totalmen-te após duas semanas.

O seguimento tardio dos pacientes do grupo 1variou entre três e 180 meses (média: 33 meses). Os paci-entes mostravam-se satisfeitos com o resultado da opera-ção, com remissão da disfagia, voltando a deglutir qual-quer tipo de alimento sem dificuldades.

O tratamento endoscópico foi revivido porDohlman e Mattson17, os quais preconizavam a realizaçãodo procedimento sob anestesia geral, usando endoscópiorígido e secção do septo entre o esôfago e o divertículorealizado com eletrocautério. Com esta técnica, abolia-sea incisão cervical, além de abreviar o tempo do procedi-mento, a internação hospitalar, a introdução da dieta e onúmero de complicações6. Após empregar o método emmais de 100 pacientes, os autores não observaram compli-cações graves e relataram recidiva em apenas 5% doscasos.

Outras técnicas têm sido propostas para efetuara secção do septo entre o esôfago e o divertículo, sendo olaser de CO

2, o papiloscópio e o aparelho de sutura mecâ-

nica os mais utilizados. Destas, o laser de CO2 foi a que

ocasionou maior número de complicações, sendo a he-morragia a mais grave, exigindo necessidade de conver-são para o tratamento cirúrgico20. Na presente série nãofoi observada hemorragia.

O tratamento endoscópico pode ser realizadocom aparelho rígido ou flexível. O rígido exige que o paci-ente assuma a posição de hiperextensão do pescoço, nemsempre factível no idoso, em decorrência da artrose cervical.Assim, o endoscópio flexível tem sido o mais recomenda-do para o procedimento19,23. No presente trabalho, foi utili-

zado o endoscópio rígido, porém nenhuma complicaçãofoi observada.

A técnica descrita por Collard et al. 21 foi realiza-da nos pacientes do grupo 2, com ausência de mortalida-de e de complicações pós-operatórias imediatas. Wirth etal.32 referem mortalidade de 5% com este procedimento.

O seguimento tardio médio de 28 meses revelouque quatro pacientes (33,3%) referiam recidiva da disfagia.Os pacientes foram submetidos a novo procedimento commelhora acentuada do sintoma. Assim o número médio deprocedimento foi 1,3, semelhante ao observado por Saetiet al. 33. A falta de resolutividade com um único procedi-mento nos causou estranheza, uma vez que com o trata-mento cirúrgico um único tempo foi suficiente.

Todavia a análise da literatura nos mostra que otratamento endoscópico nas suas diversas modalidades,inclusive com o uso de grampeador, necessita de uma ouvárias complementações25,28,29,33.

Saeti et al.33 referem que em 37% de seus paci-entes houve necessidade de uma segunda carga dogrampeador, fato que torna o procedimento mais onerosoque o cirúrgico.

O índice de recidiva de 33% observado na pre-sente casuística é superior ao relatado por Lang et al. 25.Deve ser salientado que o grampeador utilizado por estesautores foi modificado, possuindo 35mm de extensão econtendo grampos de sutura até a sua ponta, o que pro-porciona a secção completa do septo, minimizando o riscode recidiva.

Outro aspecto que deve ser considerado é que oprocedimento endoscópico é mais recente, estando os au-tores da presente pesquisa em curva de aprendizado, en-contrando ainda dificuldades em adequar o tipo degrampeador com o tratamento do divertículo.

Outro fator que pode ter contribuído para osresultados precários do tratamento endoscópico foi o ta-manho dos divertículos. Neste grupo, a extensão médiados divertículos era de 5,3 ± 1,5cm, maior do que nogrupo 1 (p<0,05). Assim, a extensão do septo superava ado grampeador, deixando um resquício de divertículo quecom o tempo poderia se dilatar, sendo esta a causa darecidiva.

Assim, a análise dos resultados da presentecasuística nos leva a concluir que os dois procedimentossão eficazes no tratamento da DFE, porém a superioridadeda abordagem cirúrgica pode ser aventada pelo menornúmero de complicações e pela sua eficiência em únicoprocedimento, ficando o tratamento endoscópico reserva-do para os pacientes idosos, sem condições de suportar otratamento cirúrgico.

Vale ressaltar, todavia, que os pacientes subme-tidos ao tratamento cirúrgico apresentavam idade inferiorao do grupo endoscópico e os seus divertículos eram me-nores.

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HenryHenryHenryHenryHenryDivertículo faringoesofagiano: avaliação dos resultados do tratamento


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To evaluate the postoperative outcome of patients with pharyngoesophageal diverticulum submitted to surgical andendoscopic treatments. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: We retrospectively analyzed 36 patients with pharyngo-esophageal diverticulum treated at theHospital of the Medical School of Botucatu – UNESP. Patients were divided into two groups, depending on the treatment: group 1(n = 24): diverticulectomy associated myotomy through a left cervicotomy; group 2 (n = 12): endoscopic diverticulostomy with linearstapler. ResultsResultsResultsResultsResults: Operative mortality was zero in both groups. Early complications: group 1– two patients developed cervical fistulaand two, hoarseness; group 2 – none. Late complications: group 1 – none; group 2: recurrence of dysphagia in four patients (p = .01).Mean follow-up was 33 months for group 1 and 28 months for group 2. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: Both procedures were effective in remissionof dysphagia. Surgical treatment showed superiority to endoscopy, with resolution of dysphagia with a single procedure. Endoscopictreatment should be reserved for the elderly and those with comorbidities.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Disorders of swallowing. Zenker’s diverticulum. Therapy. Operative surgical procedures. Endoscopy.


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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Henry MACA, Lerco MM, Tagliarini JV, Castilho EC, Novaes FT,Lamonica VC. Divertículo faringoesofageano: avaliação dos resulta-dos do tratamento. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2013;40(2).Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Maria Aparecida Coelho de Arruda HenryE-mail: [email protected]

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Ber te l l iBe r te l l iBe r te l l iBe r te l l iBe r te l l iMutação BRAF em pacientes idosos submetidos à tireoidectomiaArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo Original

Mutação BRAF em pacientes idosos submetidos à tireoidectomiaMutação BRAF em pacientes idosos submetidos à tireoidectomiaMutação BRAF em pacientes idosos submetidos à tireoidectomiaMutação BRAF em pacientes idosos submetidos à tireoidectomiaMutação BRAF em pacientes idosos submetidos à tireoidectomia

BRAF mutation in the elderly submitted to thyroidectomyBRAF mutation in the elderly submitted to thyroidectomyBRAF mutation in the elderly submitted to thyroidectomyBRAF mutation in the elderly submitted to thyroidectomyBRAF mutation in the elderly submitted to thyroidectomy

ANTONIO AUGUSTO T. BERTELLI,ACBC-SP1; ANTONIO JOSÉ GONÇALVES, ACBC-SP2; MARCELO B. MENEZES3; MURILO R. MELO4; STEFANO

TINCANI5; LUIZ CLÁUDIO BOSCO MASSAROLLO, TCBC-SP6


Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Avaliar a frequência da mutação V600E do gene BRAF em pacientes com mais de 65 anos de idade submetidos à

tireoidectomia, correlacionando sua presença ou ausência com as diferentes lesões histológicas, com as variantes e com fatores

prognósticos do carcinoma papilífero. Métodos:Métodos:Métodos:Métodos:Métodos: Foram avaliados 85 pacientes com mais de 65 anos de idade submetidos à

tireoidectomia, analisando a mutação BRAF V600E através de reação de PCR-RT realizada após a extração do DNA dos blocos de

parafina. Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: Detectou-se ausência ou presença da mutação BRAF V600E em 47 pacientes (55,3%). Entre os 17 carcino-

mas papilíferos estudados, sete apresentavam a mutação (41,2%). Demonstrou-se associação estatística entre a presença desta

mutação e a variante clássica do carcinoma papilífero, além de tendência de associação com o extravasamento tireoideano.

Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: A mutação BRAF nos pacientes idosos também é exclusiva do carcinoma papilífero e tem frequência expressiva. Além

disso, está relacionada à variante clássica e, possivelmente, ao extravasamento tireoideano.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Glândula tireoide. Neoplasias da glândula tireoide. Tireoidectomia. Proteínas proto-oncogênicas B-raf. Mutação.

Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Geral da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de SãoPaulo, São Paulo, SP, Brasil.1. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da SantaCasa de São Paulo-SP-BR; 2. Professor Adjunto, Chefe da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Faculdadede Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo-SP-BR; 3.Professor Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamentode Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo-SP-BR; 4.Professor Adjunto do Laboratório de Medicina Molecular doDepartamento de Ciências Fisiológicas da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo-SP-BR; 5. Acadêmico do Curso de Medicinada Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo-SP-BR; 6. Médico responsável pelos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço doHospital Carlos Chagas e Instituto de Oncologia de Guarulhos-SP-BR.


Desde a sua descoberta, as mutações BRAF têm sido relatadas em vários tipos de tumores, com frequências

variáveis, sendo as mais prevalentes em melanomas e emnevus1. Um importante estudo demonstrou mutações BRAFno câncer da glândula tireóide, com prevalência apenasinferior à do melanoma2. As mutações BRAF (o gene daRAF quinase do tipo B) representam as alterações genéti-cas mais comuns do câncer de tireóide e esta foi a desco-berta mais notável neste campo de pesquisa, nos últimosanos3. O descobrimento destas alterações criou inclusive aoportunidade do desenvolvimento de novas estratégias detratamento para o câncer da tireóide4,5. Elas estão presen-tes entre 23 e 83% dos carcinomas papilíferos e são alta-mente específicas para este tipo histológico2,6-8. Kimura etal., em um estudo pioneiro publicado em 2003, demons-traram que a mutação BRAF ocorre em 32,8% dos carci-nomas papilíferos, não ocorre em lesões benignas oufoliculares e, quando presente, não se sobrepõe com ou-tras mutações de RAS ou de rearranjo do RET/PTC. Estesfatos apontam a via da MAP quinase como a principalresponsável pela gênese do carcinoma papilífero2.

Este tumor possui algumas variantes histológicasque também foram estudadas quanto à presença da mu-tação BRAF. A variante clássica e a variante de célulasaltas (relacionada com maior agressividade) parecem apre-sentar maior incidência da mutação BRAF. Já a variantefolicular apresenta tal mutação mais raramente. Osmicrocarcinomas (tumores menores que 1,0cm) podemtambém apresentá-la, o que confirma a hipótese de queela ocorre no início da gênese tumoral do carcinomapapilífero9.

Quanto ao prognóstico, esta mutação pode apa-recer precocemente em carcinomas papilíferos pequenos,mas acredita-se que aqueles com mutações BRAF possu-em fatores de pior prognóstico como variantes mais agres-sivas (ex: células altas), extravasamento da tireóide, está-dio clínico mais avançado, metástases à distância e aindapodem estar relacionadas com o carcinoma anaplásico.Estes dados indicam que tumores com este genótipo pos-suem prognóstico pior6,7,9-11.

Foi demonstrada correlação entre a idade avan-çada e a presença da mutação BRAF em carcinomaspapilíferos9,12 e baixa frequência em crianças10,13. Atualmen-te, nenhuma outra associação inequívoca foi estabelecida

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entre o genótipo e alterações clinicopatológicas do carci-noma papilífero8. Alguns estudos demonstraram correla-ção entre a mutação BRAF e o estadiamento avançado,metástases linfonodais, metástases à distância e recorrênciado tumor5,6,9,11,14.

Xing et al. demonstraram que a mutação BRAFé um fator preditivo independente de recorrência tumoral,mesmo em pacientes com estádio I e II14. Ademais, asmutações BRAF também têm sido relacionadas com a bai-xa captação de iodo-131 no pós-operatório e falha do tra-tamento na doença recidivada15. Entretanto, Trovisco etal.12, entre outros8,16,17, não demonstraram associação damutação BRAF com pior prognóstico. Fugazzola et al.8,estudando 260 carcinomas papilíferos, demonstraram as-sociação com significância estatística entre a mutação BRAFe idade avançada ao diagnóstico, sem correlação com piorprognóstico ou pior evolução, em seguimento de 72 mesesde acompanhamento. Ito et al., em 2009, estudaram 631pacientes com carcinoma papilífero e seguimento médiode 83 meses, e também falharam em demonstrar pior prog-nóstico associado com a mutação BRAF17.

Assim, essa mutação representa importante des-coberta para a pesquisa do câncer da tireoide e é a maisfrequente no carcinoma papilífero. Como não existem es-tudos com análise multivariada, casuística expressiva e tem-po de seguimento suficientes, não está claro se a mutaçãodo BRAF está relacionada ao pior prognóstico, ou apenasocorre em indivíduos idosos nos quais outros fatores sãoresponsáveis por ele13,18,19. Também não existe na literatu-ra mundial estudo da mutação BRAF específico em idosos.

O objetivo deste estudo foi avaliar a frequênciada mutação V600E do gene BRAF em pacientes com maisde 65 anos de idade submetidos à tireoidectomia,correlacionando sua presença ou ausência com as diferen-tes lesões histológicas, com as variantes e com fatores prog-nósticos do carcinoma papilífero.


Foi realizado um estudo retrospectivo entre 1994e 2009 selecionando todos os pacientes com mais de 65anos de idade submetidos a qualquer tipo de operaçãosobre a glândula tireóide pela Disciplina de Cirurgia deCabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Facul-dade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesqui-sa desta instituição sob o número 116/07.

Foram identificados 104 pacientes com mais de65 anos de idade e que haviam sido submetidos a algumtipo de operação sobre a glândula tireoide. Destes, quatroforam excluídos por apresentarem tumores primários deoutras regiões, como paratireoide, orofaringe e laringe, cominvasão de glândula tireoide. Dos 100 restantes, 15 apre-sentaram dados incompletos em prontuário ou inexistênciade tecido suficiente em blocos de parafina para a extração

de DNA, sendo então excluídos. Assim, os prontuários de85 pacientes foram revistos levantando informações doquadro clínico, procedimento cirúrgico realizado, tipo delesão histopatológica e fatores prognósticos. Os dados fo-ram transcritos para protocolo criado para este fim.

Entre os 85 pacientes, havia 78 do sexo femini-no. A idade variou entre 65 e 89 anos de idade, com me-diana de 70 anos. A tireoidectomia total foi realizada em74% dos pacientes. A reação de PCR-RT realizada após aextração do DNA dos blocos de parafina conseguiu detec-tar a ausência ou presença da mutação BRAF V600E em47 pacientes (55,3%). A mutação BRAF foi consideradanão analisável em 38 pacientes (44,7%).

Nos 47 casos em que a mutação foi analisável,as doenças encontradas estão descritas na figura 1. Nos 22casos de carcinoma papilífero, 17 foram analisáveis, ouseja, 77% da amostra.

Foram realizados cortes histológicos a partir dosblocos de parafina das peças das tireoidectomias para con-firmar o diagnóstico e ver se o bloco possuía a lesão a serestudada. Foram tomados cuidados para evitar contami-nação de DNA utilizando-se luvas, navalhas descartáveis emanipulação dos cortes de tecido com pinça apropriadapara este fim.

Foi realizada a extração de DNA, após adesparafinização utilizando xylol e etanol. O sucesso daextração foi confirmado através de espectrofotometria.

Sucedeu-se, então, a realização da PCR-ARMS(Amplification Refractory Mutation System) em tempo-realpara identificação da mutação do gene BRAF no DNA ex-traído, utilizando controle positivo (amostra sequenciada,demonstrando a presença da mutação no gene) e negati-vo (sangue humano de indivíduo saudável), bem como, dereação sem a presença de DNA para garantir a ausênciade amplificação inespecífica em cada placa de reação.

Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 - Distribuição dos casos segundo o tipo histológico eresultado da PCR-RT.

*a coluna resultado representa os casos em que a reação foi analisável.

** n/a: não analisável - Cec: carcinoma epidermóide; ca folicular:carcinoma folicular; ca indif: carcinoma indiferenciado ou anaplásico;ca medular: carcinoma medular; ca papilífero: carcinoma papilífero.

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A utilização de equipamento de PCR em tempo-real (Applied Biosystems, ABI 7500) permite a detecção jun-to com a amplificação, em tubo fechado, eliminando-se aetapa pós-PCR. Com isso diminuem-se os riscos de contami-nação decorrentes da manipulação de produtos amplifica-dos. Adicionalmente, devido a que a detecção baseia-se nacapacidade de um agente intercalador (SYBR Green) emitirfluorescência na presença de dupla-fita amplificada, conse-gue-se maior sensibilidade analítica quando se trata de pro-dutos de PCR de tamanho inferior a 150bp.

No preparo das reações de PCR-RT, utilizou-se“solução-mãe” para cada condição estudada (normal oumutado) (Figura 2). As temperaturas utilizadas para a PCRforam: 95oC por 10 minutos (ativação da Taq-polimerase),seguida de 40 ciclos a 66oC por um minuto (anelamentodos primers) e 72oC por um minuto. Para garantir aespecificidade da reação e a detecção de um único produ-to específico na PCR em tempo-real (PCR-RT), adicionou-se um ciclo de dissociação (desnaturação lenta) para de-terminação da temperatura de dissociação de cada produ-to da PCR (Figura 3).

Os primers utilizados foram20:

BRAFwt_s: AGGTGATTTTGGTCTAGCTACAGT;

BRAFmt_s: AGGTGATTTTGGTCTAGCTACAGA; e

BRAF_ASc: TAGTAACTCAGCAGCATCTCAGGGC

Toda reação foi avaliada inicialmente quanto àcurva de amplificação (Figura 3) e, nos casos onde ela ocor-reu, foi ainda verificada a curva de dissociação para garan-tir que a temperatura de dissociação (Tm) fosse semelhan-te entre os casos, com pico único de amplificação.

Nos casos cujo resultado da PCR-RT não foianalisável, optou-se por repetir todo o método para a mes-ma amostra, buscando resultados positivos. Nos casos decarcinoma papilífero e anaplásico, repetiu-se a extraçãode DNA e a PCR-RT até três vezes.

Por fim, a presença ou ausência da mutaçãoBRAF nos casos com resultado analisável foi correlacionadacom as diferentes variantes histológicas presentes (varian-te clássica, variante folicular e variante de células altas),assim como, com os diferentes fatores prognósticos do car-cinoma papilífero (idade, presença de metástase linfonodal,presença de metástases distantes, presença de tumormultifocal, presença de extravasamento de cápsulatireoideana com invasão de estruturas adjacentes, presen-ça de invasão vascular sanguínea ou linfática e ocorrênciade recidiva local ou regional).

A análise estatística incluiu medidas de tendên-cia central e dispersão para as variáveis quantitativas efrequências absolutas e relativas para as variáveis categó-ricas. Para verificar a associação entre estas variáveis, foiutilizado o teste exato de Fisher. Para a avaliação da dife-rença entre as médias das variáveis quantitativas (idade e

tamanho do tumor), segundo o status da mutação, foi usa-do o teste de Mann-Whitney. Os resultados foram conside-rados significativos quando p <0,05 (testes bicaudais).


Nos 47 casos com resultado analisável, dentreas diversas lesões histológicas benignas e malignas estuda-das, não se encontrou um caso sequer da mutação BRAFem lesões diferentes do carcinoma papilífero (Figura 4).

A frequência da mutação BRAF encontrada, con-siderando-se apenas os carcinomas papilíferos, foi 41,2%(sete casos BRAFm entre 17 com resultado analisável). Entreestes 17 pacientes, a mediana da idade foi 71 anos (mé-dia: 72,5; desvio-padrão: 6,18) e havia apenas um pacien-te do sexo masculino. Quanto às variantes histológicas docarcinoma papilífero, 12 (70,6%) eram da variante clássi-ca, quatro da folicular (23,5%) e um caso de células altas(5,9%).

Figura 2 Figura 2 Figura 2 Figura 2 Figura 2 - Componentes da “solução-mãe” utilizada na reaçãode PCR.

Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 - Curva de amplificação do DNA durante PCR-RT deamostra de carcinoma papilífero.


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A mediana calculada sobre o tamanho do tumorfoi 3,0cm, com média de 3,1cm e desvio-padrão de 2,32.Quanto aos demais fatores prognósticos, encontrou-semulticentricidade em oito casos, metástases linfonodais emseis, metástases distantes em um, extravasamento de cáp-sula em sete, invasão vascular em dez e recidiva local ouregional em dois casos.

A correlação entre a mutação BRAF e o sexonão foi significante, pelo teste exato de Fisher (p=0,412),assim como, a correlação entre a mutação BRAF e a pre-sença de invasão vascular (p=1,0), recidiva (p=0,154),multicentricidade (p=1,0), e extravasamento da cápsulatireoideana (p=0,058). Neste último fator prognóstico, ob-servou-se significância estatística próxima ao limite de 5%,com diferença na porcentagem de extravasamento, segundoo status da mutação BRAF (71,4% nos casos BRAFm e28,6% nos casos BRAF-) (Tabela1).

Analisando o grupo de carcinomas papilíferos,observou-se associação com significância entre a varianteclássica e o status da mutação BRAF (p=0,044) em compa-ração com as demais variantes histológicas agrupadas (Ta-bela1).

As variantes tamanho do tumor e idade foramanalisadas pelo teste de Mann-Whitney não sendo encon-trada associação com significância estatística, com níveisde significância estatística de 0,8066 e 0,1052, respectiva-mente.

Entretanto, a média e a mediana da idade dogrupo de pacientes com a mutação BRAF foi 75,3 e 74anos, respectivamente. Já no grupo de pacientes com car-cinoma papilífero e ausência da mutação estudada, a médiafoi 70,6 e a mediana de 70 anos.

Em suma, estudando apenas indivíduos ido-sos, encontrou-se a presença da mutação BRAF V600Eapenas em casos de carcinomas papilíferos. Entre 17pacientes com esta lesão, sete apresentaram a muta-ção (41,2%). Entre 47 pacientes em que se obteve re-sultado analisável -17 carcinomas papilíferos, quatrooutros t ipos de tumores mal ignos e 26 lesõeshistológicas benignas-, nenhum outro tipo de lesãohistológica apresentou a mutação. Analisando os fato-res prognósticos do carcinoma papilífero, encontrou-setendência estat íst ica de associação entre oextravasamento e a presença da mutação BRAF, alémde demonstrar associação com significância estatísticaentre a variante clássica do carcinoma papilífero e apresença da mutação BRAF.


A mutação pontual do BRAF tem sido bastanteestudada mundialmente, com papel fundamental na gê-nese tumoral do câncer colorretal, melanoma e carcinomapapilífero de tireóide4. Embora muitos autores tenham de-monstrado técnicas de extração de DNA a partir de tecidoparafinizado, na instituição dos autores outras tentativas jáhaviam sido feitas com este fim, sem sucesso. Tal dificul-

Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 - Distribuição dos casos com resultado analisável, se-gundo o tipo histológico e resultado da PCR-RT quan-to à presença ou ausência da mutação BRAF.

*BRAF-: ausência da mutação BRAF; BRAFm: presença da mutaçãoBRAF.

Cec: carcinoma epidermóide; ca folicular: carcinoma folicular; ca indif:carcinoma indiferenciado ou anaplásico; ca medular: carcinoma me-dular; ca papilífero: carcinoma papilífero.

Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 - Distribuição dos fatores prognósticos avaliados de acordo com a presença ou ausência da mutação BRAF.

Fatores prognósticosFatores prognósticosFatores prognósticosFatores prognósticosFatores prognósticos BRAFm BRAFm BRAFm BRAFm BRAFm %%%%% BRAF-BRAF-BRAF-BRAF-BRAF- %%%%% PPPPP

n=7 n=10Gênero masc 1 14,3 0 0,0 0,412

fem 6 85,7 10 100,0Invasão vascular 4 57,1 6 60,0 1,0Recidiva 2 28,6 0 0,0 0,154Multicentricidade 3 42,9 5 50,0 1,0Extravasamento 5 71,4 2 20,0 0,058Variante clássica 7 100,0 5 50,0 0,044

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dade era atribuída a formolização da peça e provável danoao DNA. Finalmente, utilizando um protocolo simples dedesparafinização e extração de DNA, conseguiu-se esta-belecer rotina para o desenvolvimento deste estudo. Destaforma, abriu-se grande campo de pesquisa, minimizandoa dependência de tecido fresco e bancos de tumores.

Houve dificuldades na extração de DNA de al-gumas amostras, sem qualquer correlação com a idadedelas ou de seu lote. Alguns casos apresentaram PCR nãoanalisável, sendo impossível dizer se a mutação em ques-tão estava ou não presente, reduzindo a casuística e cau-sando maior gasto de material, uma vez que todo o pro-cesso metodológico foi repetido.

Inicialmente este estudo foi desenvolvido paraverificar a presença da mutação do BRAF em indivíduosidosos submetidos à tireoidectomia por lesões benignas emalignas. Estes resultados iniciais demonstraram a ausên-cia desta mutação em lesões benignas e em lesões malig-nas diferentes do carcinoma papilífero, mesmo em indiví-duos idosos, o que é corroborado pela literatura2,6-8. Xu etal., em 2003, também descreveram a presença da muta-ção BRAF em carcinomas papilíferos e sua ausência embócios e lesões foliculares21.

Optou-se em pesquisar somente os casos de in-teresse, ou seja, carcinomas papilíferos e carcinomasanaplásicos que poderiam ter sua origem em carcinomaspapilíferos. Isso explica o maior número de casos em quese teve resultado dentre os carcinomas papilíferos, quandocomparados ao grupo de bócios.

A mutação BRAF está ausente em lesões benig-nas -bócio coloide e tireoidite de Hashimoto-, assim comoem lesões malignas diferentes do carcinoma papilífero -carcinoma folicular-, em idosos. Aqueles carcinomasanaplásicos oriundos de carcinomas papilíferos podem con-ter a mutação22, embora neste estudo, analisou-se apenasum caso de carcinoma anaplásico que não a apresentava.

Oler e Cerutti estudaram 120 casos de carcino-ma papilífero, dos quais 48% apresentaram a mutaçãoBRAF23. Fugazzola et al., na introdução de seu estudo, citaque a prevalência mundial da mutação BRAF em carcino-mas papilíferos gira em torno dos 40% (858 de 2174 casosestudados)8. Os mesmos autores, em estudo multicêntricoitaliano, estudaram 260 carcinomas papilíferos e encontra-ram a mutação BRAF em 38% deles8. Araújo et al., em2009, demonstraram incidência de 28,1% em carcinomaspapilíferos24. Este estudo demonstra frequência um poucoacima do relatado (41,2%), o que é facilmente justificá-vel, tendo em vista a população estudada.

A mutação BRAF também está associada à car-cinomas papilíferos localmente invasivos, assim como, aoscarcinomas papilíferos que apresentam extravasamento decápsula19,25, ou mesmo à lesões não encapsuladas. Nestacasuística, encontrou-se tendência de associação comsignificância entre o extravasamento e a mutação BRAF(p=0,058), o que pode conferir à mutação BRAF significa-do prognóstico.

Lupi et al.11 estudaram 500 pacientes com carci-nomas papilíferos de tireoide (230 microcarcinomas, 82variantes clássicas, 114 variantes foliculares, 40 variantesde células altas e 34 de demais variantes). A frequência damutação BRAF foi 43,8%, sendo mais alta na variante decélulas altas (80%) e na variante clássica (68,3%), e maisbaixa na variante folicular (18,8%). Entre o grupo demicrocarcinomas, a frequência foi 39,4%. Neste estudo,também demonstrou-se alta frequência da mutação BRAFnos carcinomas papilíferos da variante clássica (58,3%),com associação estatística entre elas. Ainda nesta série,não houve relação com significância estatística entre a ida-de, o sexo e a presença da mutação na análise univariada,mas houve associação estatística da mutação com invasãoextratireoideana, multicentricidade, metástases linfáticas,estádio III versus estádio I e II, e ausência de cápsula tumoral.Já na análise multivariada, apenas a presença de cápsulatumoral estava associada à ausência da mutação BRAF,que, neste aspecto, sugere melhor prognóstico. Apesar dapequena casuística deste estudo, conseguiu-se demonstrartendência de associação entre o extravasamento tireoideanoe a presença da mutação BRAF, o que pode traduzir piorprognóstico.

Embora a mutação BRAF seja a anormalidadegenética mais comum no carcinoma papilífero de tireoide,o seu significado prognóstico em longo prazo ainda nãoestá bem estabelecido. Estudos contraditórios têm sidopublicados, provavelmente pela heterogeneidade do car-cinoma papilífero ao redor do mundo e diferentes fenótiposque se sobrepõem devido à alterações genéticas diferen-tes18,26.

A associação entre a variante clássica do carci-noma papilífero e a mutação BRAF já havia sido demons-trada9,12,27,28. Neste estudo, encontrou-se associação comsignificância entre a presença da mutação BRAF e a vari-ante clássica do carcinoma papilífero. Mas, devido ao pe-queno número de casos analisados, não se encontrou as-sociação estatística entre os demais fatores prognósticos eo status da mutação BRAF. A associação entre a varianteclássica do carcinoma papilífero e a mutação BRAF, comum fenótipo mais agressivo devido à menor expressão degenes metabolizadores de iodo, sugere a detecção damutação BRAF como fator prognóstico, e auxiliar na esco-lha terapêutica em pacientes com carcinoma papilífero23.

Acredita-se que os carcinomas papilíferos com amutação BRAF podem apresentar menor captação de iodono pós-operatório, o que traduz fenótipo mais agressivo emaior chance de recorrência15,29,30, apontando que, nessescasos, ao menos o seguimento clínico deve ser rigoroso.

Elisei et al., publicaram a primeira série de casoscom seguimento consistente para sugerir que a mutaçãoBRAF está associada a pior prognóstico e parece ser fatorindependente da idade25. Em 102 pacientes com carcino-ma papilífero e seguimento médio de 15 anos, a frequênciada mutação foi 37,3%, mas se apresentou maior nos paci-entes com mais de 60 anos de idade, o que corrobora os


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dados encontrados neste estudo. Demonstraram ainda,associação da mutação com estádios mais avançados, in-vasão vascular, e prognóstico pior25. Apesar de ter-se estu-dado apenas indivíduos com mais de 65 anos de idade,sabe-se que, quanto maior a idade, pior o prognóstico docarcinoma papilífero, o que motivou estudar a associaçãoda idade com a mutação BRAF que os pacientes BRAFmpossuíam com idade mais avançada.

Assim, pode se dizer que, mesmo em indivíduosidosos, a mutação BRAF foi encontrada apenas em carci-nomas papilíferos, com frequência de 41,2%31. Demons-trou-se ainda a associação entre a variante clássica do car-cinoma papilífero e a presença da mutação BRAF, mesmoem uma pequena casuística de pacientes idosos. Encon-trou-se ainda, tendência estatística de associação entre oextravasamento tireoideano e a presença da mutação BRAF,além de maior mediana de idade neste grupo, semsignificância estatística.

Entretanto, estes resultados não permitem con-cluir que a presença da mutação BRAF está associada com

pior prognóstico, tendo em vista a pequena casuística es-tudada, e, mesmo porque, não interessou neste estudo otempo de seguimento e a sobrevida destes pacientes.

Talvez, estes sejam objetivos para a continuida-de deste estudo com aumento da casuística, envolvimentode outras instituições e seguimento clínico prolongado, ten-tando-se definir o valor prognóstico da mutação BRAF nocarcinoma papilífero de tireoide.

Em conclusão, a mutação BRAF nos pacientesidosos também é exclusiva do carcinoma papilífero e temfrequência expressiva. Além disso, está relacionada à vari-ante clássica e, possivelmente, ao extravasamentotireoideano.

AgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosÀ CAPES, Coordenação de Aperfeiçoamento de

Pessoal de Nível Superior, pelo apoio financeiro prestadoem parte deste estudo e à Prof. Dra. Edna T. Kimura, pelagentileza de auxiliar na metodologia cedendo o controlepositivo da mutação.


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To evaluate the frequency of the BRAF V600E mutation in patients over 65 years of age undergoing thyroidectomy,correlating its presence or absence with the different histologic lesions, their variants and with prognostic factors of papillarycarcinoma. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: We evaluated 85 patients over 65 years of age who underwent thyroidectomy, analyzing the BRAF V600Emutation by RT-PCR performed after DNA extraction from the paraffin blocks. ResultsResultsResultsResultsResults: The study detected the presence orabsence of BRAF V600E mutation in 47 patients (55.3%). Among the 17 papillary carcinomas studied, seven had the mutation(41.2%). There was a statistical association between the presence of this mutation and the classic variant of papillary carcinoma, anda trend of association with thyroid extravasation. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: BRAF mutation in the elderly is also exclusive of papillary carcinomaand is often significant. Furthermore, it is related to the classic variant and possibly to thyroid extravasation.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Thyroid gland. Thyroidectomy. Neoplasms of the thyroid gland. Proteins Proto-oncogene B-raf. Mutation. Elderly.


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Recebido em 29/05/2012Aceito para publicação em 03/08/2012Conflito de interesse: nenhumFonte de financiamento: CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamentode Pessoal de Nível Superior.

Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Bertelli AAT, Gonçalves AJ, Menezes MB, Melo MR, Tincani S,Massarollo LCB. Mutação BRAF em pacientes idosos submetidos àtireoidectomia. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2013; 40(2).Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Antonio Augusto T. BertelliEmail: [email protected]

AmorimAmorimAmorimAmorimAmorimAvaliação espirométrica de doentes com sequela de tuberculose submetidos à lobectomia 117

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Artigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo Original

Avaliação espirométrica de doentes com sequela de tuberculoseAvaliação espirométrica de doentes com sequela de tuberculoseAvaliação espirométrica de doentes com sequela de tuberculoseAvaliação espirométrica de doentes com sequela de tuberculoseAvaliação espirométrica de doentes com sequela de tuberculosesubmetidos à lobectomiasubmetidos à lobectomiasubmetidos à lobectomiasubmetidos à lobectomiasubmetidos à lobectomia

Spirometry evaluation in patient with tuberculosis sequelae treated bySpirometry evaluation in patient with tuberculosis sequelae treated bySpirometry evaluation in patient with tuberculosis sequelae treated bySpirometry evaluation in patient with tuberculosis sequelae treated bySpirometry evaluation in patient with tuberculosis sequelae treated bylobectomylobectomylobectomylobectomylobectomy

ELIAS AMORIM1; ROBERTO SAAD JUNIOR, TCBC-SP2; ROBERTO STIRBULOV3


Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Avaliar a espirometria no pré e pós-operatório de doentes com sequela de tuberculose, submetidos à lobectomia.

Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Foram selecionados 20 doentes, com idade entre 15 e 56 anos, de ambos os sexos, com história pregressa de

tratamento de tuberculose, apresentando infecção de repetição ou hemoptises. Foram submetidos à lobectomia pulmonar. O

tempo de tratamento da tuberculose foi seis meses e o aparecimento dos sintomas entre um e 32 anos. Foram avaliadas a

capacidade vital (CV), a capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado (VEF1), o VEF

1/CVF, o fluxo expiratório forçado

(FEF) e o pico de fluxo expiratório (PFE) após o primeiro, terceiro e sexto meses em relação ao pré-operatório. O nível de significância

(á) aplicado em todos os testes foi 5%, ou seja, considerou-se significativo quando p<0,05. Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: As Médias encontradas

foram as seguintes: Capacidade Vital (CV) Pré-operatória-2,83 ; 1º PO 2,12; 3º PO 2,31; 6º PO 2,43. Capacidade Vital Forçada (CVF)

Pré-operatória- 2,97; 1º PO 2,21; 3º PO 2,35; 6º PO 2,53. Volume Expiratório no 1º Segundo (VEF1) Pré-operatório 2,23; 1º PO 1,75;

3º PO 1,81; 6º PO 1,97. Houve diminuição acentuada das funções respiratórias no primeiro mês de pós-operatório, porém houve

melhora dos parâmetros a partir do terceiro mês, com progressivo aumento até o sexto mês de pós-operatório.Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: Não

houve recuperação dos parâmetros espirométricos, comparados aos do pré operatório, após seis meses de pós-operatório nos

pacientes com sequela de tuberculose submetidos à lobectomia.

Descritores: Descritores: Descritores: Descritores: Descritores: Pneumonectomia. Tuberculose. Espirometria. Cuidados pré-operatórios. Cuidados pós-operatórios.

Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, Unidade Presidente Dutra.1. Médico do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão; 2. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Torácica do Departamentode Cirurgia da Faculdade de Ciência Medicas da Santa Casa de São Paulo; 3. Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia do Departamentode Clinica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.


A tuberculose causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch é ainda frequente em países como

o Brasil1. Chega ao Século XXI como problema de SaúdePública não solucionado e se mantém com importantemorbimortalidade2. É a doença infecciosa mais comum daespécie humana3, matando cerca de três milhões de pes-soas por ano no mundo4. Talvez seja a mais antiga doençaconhecida pela humanidade, com registros de lesões en-contradas em vértebras de múmias egípcias datadas decerca de quatro mil anos1,5-10.

A moderna quimioterapia promoveu notável re-dução da tuberculose. O tratamento específico, iniciadoem 1944 com a descoberta da estreptomicina, seguiu-secom a isoniazida em 195211,12.

As sequelas mais frequentes são: pulmãodestruído, bronquiectasias, bola fúngica, estenose detraqueia e outras menos comuns13-15.

A prova de função pulmonar, ventilatória ouespirometria é muito importante para indicações do trata-

mento operatório. É utilizada para avaliar as condiçõesanestésicas e a morbimortalidade dos procedimentos.

Existem poucas referências na literatura em re-lação às alterações da função pulmonar após ressecção doparênquima na tuberculose.

A Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casade São Paulo (FCMSCSP), dentre as suas linhas de pesqui-sas, está desenvolvendo estudos sobre a avaliação da fun-ção pulmonar tanto no período pré-operatório quanto nopós-operatório. Muitos desses trabalhos já foram concluí-dos16-19.

O objetivo deste estudo foi avaliar os resultadosda espirometria em doentes submetidos à lobectomia portoracotomia como tratamento de sequela de tuberculose.


Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Éti-ca e Pesquisa do Hospital Universitário, Unidade Presiden-te Dutra da Universidade Federal do Maranhão.

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AmorimAmorimAmorimAmorimAmorimAvaliação espirométrica de doentes com sequela de tuberculose submetidos à lobectomia

Foram selecionados 20 doentes, dez homens edez mulheres, com história pregressa de tratamento detuberculose que apresentavam sequelas sintomáticas, ouseja, infecção de repetição ou hemoptises que procuraramo Ambulatório de Cirurgia Torácica do Hospital Universitá-rio Presidente Dutra da Universidade Federal do Maranhão,no período de setembro de 2007 a fevereiro de 2010

A idade dos doentes variou entre 15 e 56 anos,o tempo de tratamento da tuberculose foi seis meses e oaparecimento dos sintomas entre um e 32 anos após otratamento.

Após entrevista médica, com o relato dehemoptises recidivantes e história pregressa de tuberculo-se tratada, foram solicitadas radiografias simples etomográficas computadorizada de tórax.

Com o diagnóstico radiológico de sequela, fo-ram solicitados os seguintes exames pré-operatórios:cintilografia de perfusão e ventilação pulmonar, pesquisade bacilo álcool- acido resistente (BAAR) no escarro,hematimetria, avaliação cardiológica e prova de funçãopulmonar.

A curva volume-tempo obtida pela espirometriaforçada foi realizada cumprindo os critérios preconizadospela American Thoracic Society20, tendo sido escolhida amelhor de três curvas aceitáveis. A partir dela, foram obti-dos os valores de capacidade vital forçada (CVF), volumeexpiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), relaçãoVEF1/CVF, fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% daCVF (FEF 25-75%), pico de fluxo expiratório forçado (PFE).Os valores de referência de normalidade utilizados paratodas as curvas, foram os propostos por Pereira et al.21.

A avaliação do efeito da lobectomia nas variá-veis (CV, CVF, VEF

1, VEF

1/CVF,FEF e PFE) após o primeiro,

terceiro e sexto meses em relação ao pré-operatório foifeita através do teste t pareado. O nível de significância (á)aplicado em todos os testes foi 5%, ou seja, considerou-sesignificativo quando p<0,05.


Os exames de imagens (radiografia simples etomografia do tórax) confirmaram o diagnóstico de bolafúngica e bronquiectasias dos segmentos a serem opera-dos.

A cintilografia de ventilação e perfusão pulmo-nar apresentaram déficit de perfusão nos segmentos do-entes, as pesquisas de BAAR foram todas negativas, hajavista, que eram critérios de exclusão, a avaliaçãocardiológica, o hemograma e as provas de função pulmo-nar foram todas compatíveis com a realização do ato ope-ratório.

Encontra-se na figura 1 as médias dos valores daCV com os desvios-padrão e valores calculados de p paracomparação entre os momentos pré e pós-operatórios.Observa-se que nas três comparações (pré e primeiro mês,

pré e terceiro mês, pré e sexto mês) houve diferença signi-ficativa (p<0,05) entre as médias dos dois momentos.

A figura 2 apresenta as médias dos valores daCVF dos quatro momentos: pré e três pós-operatórios. Houvediferença estatisticamente significativa quando compara-dos os quatro momentos (p<0,05).

Não houve diferença estatisticamente significa-tiva (p>0,05) entre o pré e sexto mês de pós-operatório,mas em relação às outras comparações (pré e primeiromês e pré e terceiro mês) houve diferença significativa(p<0,050) com progressiva recuperação dos valores (Figu-ra 3).

Na figura 4 encontramos as médias dos valoresde PFE dos quatro momentos: pré e três pós-operatórios.Houve diferença estatisticamente significativa (p<0,05)entre todas as comparações com o PFE inicial, indicandoque até o sexto mês não houve recuperação total davariável PFE.


A espirometria consiste na realização de medi-das de fluxos e volumes pulmonares que são obtidos du-

Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 - Médias de CVF nos quatro momentos estudados (p<0,05).

Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 - Médias da CV nos três momentos estudados (p <0,05).

AmorimAmorimAmorimAmorimAmorimAvaliação espirométrica de doentes com sequela de tuberculose submetidos à lobectomia 119

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rante os movimentos de inspiração e expiração forçadas;interpretadas pelo aparelho, transformam-se em númerose gráficos. Ela é imprescindível em doentes a serem sub-metidos à ressecções cirúrgicas, principalmente nas opera-ções pulmonares porque podem ajudar a prever o risco decomplicações no pós-operatório.

Neste trabalho, escolheu-se a espirometria porser o método mais usado na prática cirúrgica por ser dis-ponível no hospital, e pela dificuldade de obter-se outrosmétodos. A doença é ainda de elevada incidência no esta-do do Maranhão, com grande número de sequelas sinto-máticas.

A CVF é considerada a medida mais importanteda espirometria porque representa o limite máximo do flu-xo de ar expirado após inspiração máxima, realizado nointervalo mais curto possível de tempo. Qualquer processoque altere a dinâmica pulmonar também altera o fluxomáximo, sendo a medida mais sensível às variações. Nos

distúrbios ventilatórios restritivos a CVF encontra-se comvalores inferiores aos valores de referência.

O VEF1 corresponde ao volume expiratório obti-do no primeiro segundo da CVF; resulta na medidaespirométrica mais representativa das alterações clínicas enos distúrbios ventilatórios restritivos; ela pode ser normalou reduzida.

No estudo de Perin19, comparando a avaliaçãoespirométrica de indivíduos submetidos à dermolipectomiaabdominal nos períodos pré-operatório imediato e pós-ope-ratório de 19 a 36 meses, não mostrou diferença significa-tiva com a correção dos músculos retos do abdome.

Este trabalho apresentou diminuição acentua-da das funções respiratórias no primeiro mês de pós-ope-ratório, atribuída à grande dificuldade do doente execu-tar as manobras em decorrência do trauma da muscula-tura da parede torácica e da dor associada ao esforçorespiratório.

Helene Júnior18 avaliando a função respiratóriaem indivíduos submetidos à abdominoplastia no pré e quar-to dia de pós-operatório, observou diminuição da funçãorespiratória no quarto dia de pós-operatório com normali-zação até o 30º dia.

Segundo Tercan et al.22 a CV apresenta melhorapós-operatória significativa até o 30º dia nasabdominoplastias, todavia, sem atingir os valores pré-ope-ratórios.

Neste estudo, a melhora da função respiratóriafoi observada a partir do terceiro mês de pós-operatório emdecorrência da ausência da dor e com melhora da compla-cência pulmonar, com progressiva recuperação dosparâmetros no sexto mês.

O presente estudo procurou avaliar se, no perí-odo de 180 dias de pós-operatório de lobectomias, ocor-reria recuperação total dos parâmetros espirométricos. Osresultados obtidos não mostraram recuperação significa-tiva dos parâmetros, atingindo a média do pré-operató-rio. Este fato ocorreu unicamente nas medidas de VEF1/CVF e FEF.

O presente estudo é o primeiro a investigar operfil dos doentes com sequela de tuberculose avaliando aespirometria no pré e pós-operatórios de lobectomias. No-vas pesquisas devem ser realizadas em período mais lon-go, de um ano ou mais, para verificar se o motivo dessaalteração é em decorrência do segmento pulmonar opera-do.

Assim, concluímos que após seis meses de pós-operatório de doentes com sequela de tuberculose subme-tidos à lobectomia não ocorreu recuperação dos parâmetrosespirométricos quando comparados ao pré-operatório.

Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 - Médias de PFE no pré o pós-operatório em todos osmomentos.

Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 - Medidas de VEF1 nos quatro momentos estudados.

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AmorimAmorimAmorimAmorimAmorimAvaliação espirométrica de doentes com sequela de tuberculose submetidos à lobectomia


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To evaluate pre and post-operative spirometry in patients with tuberculosis sequelae undergoing lobectomy. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods:We selected 20 patients, aged between 15 and 56 years, of both genders, with a history of tuberculosis treatment, with repeatedinfections or hemoptysis and indication of pulmonary lobectomy. The tuberculosis treatment time was six months, and onset ofsymptoms, between one and 32. We evaluated and compared vital capacity (VC), forced vital capacity (FVC), forced expiratoryvolume (FEV1), the FEV1/FVC, forced expiratory flow (FEF) and peak expiratory flow (PEF) preoperatively and after the first, thirdand sixth postoperative months (POM). The significance level (á) used in all tests was 5%, ie, it was considered significant when p<0.05. ResultsResultsResultsResultsResults: The averages found were: Vital Capacity (VC) – Preoperative: 2.83; 1st POM: 2.12; 3rd POM: 2.31; 6th POM: 2.43.Forced Vital Capacity (FVC) – Preoperative: 2.97; 1st POM: 2.21; 3rd POM: 2.35; 6th POM: 2.53. Expiratory Volume in 1 second(FEV1) – Preoperative: 2.23; 1st POM: 1.75; 3rd POM: 1.81; 6th POM 1.97. There was marked decrease in lung function in the firstmonth after surgery, but there was an improvement of the parameters from the third month, with gradual increase up to the sixthmonth. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: There was no recovery of preoperative spirometric parameters at six months postoperatively in patients withsequelae of tuberculosis submitted to lobectomy.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: pneumonectomy. Tuberculosis. Spirometry. Preoperative care. Postoperative care.


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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Amorim E, Saad Júnior R, Stirbulov R. Avaliação espirométrica de do-entes com sequela de tuberculose submetidos à lobectomia. Rev ColBras Cir. [periódico na Internet] 2013;40(2). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Elias AmorimE-mail: [email protected]

Br i toBr i toBr i toBr i toBr i toValor prognóstico da citologia positiva no lavado peritonial de pacientes com câncer gástrico ressecável 121

Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 121-126


Valor prognóstico da citologia positiva no lavado peritoneal deValor prognóstico da citologia positiva no lavado peritoneal deValor prognóstico da citologia positiva no lavado peritoneal deValor prognóstico da citologia positiva no lavado peritoneal deValor prognóstico da citologia positiva no lavado peritoneal depacientes com câncer gástrico ressecávelpacientes com câncer gástrico ressecávelpacientes com câncer gástrico ressecávelpacientes com câncer gástrico ressecávelpacientes com câncer gástrico ressecável

Prognostic role of positive peritoneal cytology in Prognostic role of positive peritoneal cytology in Prognostic role of positive peritoneal cytology in Prognostic role of positive peritoneal cytology in Prognostic role of positive peritoneal cytology in patients with resectablepatients with resectablepatients with resectablepatients with resectablepatients with resectablegastric cancergastric cancergastric cancergastric cancergastric cancer

ALEXANDRE MENEZES BRITO1; BRUNO JOSÉ DE QUEIROZ SARMENTO2; ELIANE DUARTE MOTA3; AILTON CABRAL FRAGA JÚNIOR3;PAULO MOACIR CAMPOLI1; LEONARDO MEDEIROS MILHOMEM1; ORLANDO MILHOMEM DA MOTA, TCBC-GO1


Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo: Avaliar o valor prognóstico do lavado peritoneal positivo em pacientes com câncer gástrico sem sinais de disseminação

peritoneal ou hematogênica. Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Foram avaliados os pacientes com adenocarcinoma gástrico tratados com operação de

intenção curativa. O lavado peritoneal foi classificado como positivo ou negativo para células neoplásicas. Foram obtidos dados

demográficos, performance status, histológicos e tipo de operação realizada. Os resultados foram estatisticamente comparados e

considerados significantes para valores de p<0,05. Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: Foram incluídos 72 portadores de adenocarcinoma gástrico.

Durante seguimento médio de 26 meses (um a 39 meses) foram observadas 20 recidivas locais ou à distância e 21 mortes. Apenas

a presença de metástases linfonodais e a necessidade de ressecção de órgãos adjacentes foram associados à redução significativa

da sobrevida livre de recidiva. Houve redução significativa da sobrevida global entre os pacientes com invasão angiolinfática,

metástase linfonodal, com necessidade de ressecção de múltiplos órgãos, necessidade de gastrectomia total e maior invasão da

parede gástrica. A presença de células tumorais na cavidade peritoneal foi associada a pior sobrevida global, porém sem significância

estatística. Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão: Não foi demonstrada associação significativa entre o lavado peritoneal positivo e a sobrevida livre de

recidiva ou de sobrevida global entre pacientes com câncer gástrico ressecável.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Gastrectomia. Neoplasias gástricas. Neoplasias peritoneais. Lavagem peritoneal. Taxa de sobrevida.

Estudo realizado no Departamento de Oncologia Gastrointestinal, Hospital Araújo Jorge, Goiânia, GO, Brasil.1. Cirurgião Oncológico do Setor de Aparelho Digestivo, Hospital Araújo Jorge, Goiânia, GO; 2. Cirurgião Oncológico do Serviço de Cirurgia Geral,Hospital Regional de Taguatinga, Brasília, DF; 3. Patologista do Setor de Anatomia Patológica, Hospital Araújo Jorge, Goiânia, GO.


Tem sido bastante estudado o valor prognóstico da pre- sença de células tumorais livres na cavidade peritoneal

em pacientes portadores de câncer gástrico1-4. Na segun-da edição da Classificação Japonesa do Carcinoma Gás-trico, publicada pela Associação Japonesa de CâncerGástrico, em 1998, a presença de células tumorais nolavado peritonial já era classificada como estadio IV5. Asétima edição da Classificação de Tumores Malignos –TNM, de 2009, também passou a classificar esta condi-ção como metástase à distância6. A presença de célulasmalignas no lavado peritoneal tem sido utilizada paradeterminar mudanças na abordagem terapêutica. Algunsestudos sugerem que estes pacientes não se beneficiamcom operações extensas7, ou que as gastrectomias radi-cais só beneficiam os pacientes sem metástaseslinfonodais8. Além disso, diversos autores propõem queos pacientes com lavado peritoneal positivo deveriam re-ceber tratamento complementar, seja adjuvante8,9 ouneoadjuvante10,11.

Existe apenas um estudo sobre este tema pu-blicado no Brasil2, de forma que é pouco conhecido operfil de disseminação de células livres no peritônio nosnossos pacientes com carcinoma gástrico. Neste estudo,citologia positiva foi encontrada em 6,8% dos pacientesincluídos e, em todos eles, a invasão parietal atingia aserosa. Além disso, a presença de células malignas nolavado peritoneal esteve associada com menor sobrevidamédia. O adequado conhecimento do padrão da dissemi-nação peritoneal é uma importante etapa para que no-vas estratégias terapêuticas, adequadas à nossa realida-de, sejam delineadas.

O objetivo deste estudo foi avaliar o valor prog-nóstico do lavado positivo em portadores de câncer gástri-co sem sinais de disseminação peritoneal ou hematogênica.


Foram avaliados pacientes portadores deadenocarcinoma gástrico submetidos ao tratamento cirúr-

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gico com intenção curativa no período de maio de 2007 aagosto de 2008. Foram incluídos: os que não receberamquimioterapia neoadjuvante; com tumores ressecáveis; semsinais de disseminação peritoneal e sem metástases à dis-tância. O estudo foi submetido ao Comitê de Ética EmPesquisa do Hospital Araújo Jorge sendo aprovado sob onúmero 13/2007.

Nos pacientes que preenchiam os critérios deinclusão, o fundo de saco pélvico foi lavado com 200ml desolução salina. A análise citológica foi realizada com 20mldo líquido do lavado peritoneal fixado em 5ml de álcool a92%. Após centrifugação a 2000rpm durante cinco minu-tos, o sedimento foi corado pelos métodos de Hematoxilina-Eosina e Papanicolaou. A avaliação imunocitoquímica dosedimento foi realizada pelo método da estreptoavidina-biotina-imunoperoxidase e a imunodetecção feita comanticorpos específicos (Berp 4, p53,CK 20 e CK 7). A ava-liação das células neoplásicas foi realizada por um patolo-gista experiente e o resultado era conhecido uma semanaapós o procedimento cirúrgico.

Foram obtidos os dados demográficos,performance status (PS)12, tipo histológico e operação rea-lizada. A avaliação histológica da peça ressecada foi feitade acordo com as regras da segunda edição da Classifica-ção Japonesa do Carcinoma Gástrico5 e o estadiamento foifeito de acordo com a sexta edição da Classificação dosTumores Malignos – TNM13. Os pacientes com estadiamentopatológico (UICC-TNM) II, III ou IV foram encaminhadospara quimioterapia adjuvante. O seguimento ambulatorialfoi realizado a cada três meses no primeiro ano e a cadaseis, a partir do segundo ano. A pesquisa de recidiva foifeita através de história clínica, exame físico e exames com-plementares de acordo com a indicação clínica (radiogra-fia do tórax, endoscopia digetiva alta, ultrassonografia etomografia computadorizada do abdome e/ou tórax).

Variáveis contínuas foram expressas comomédia±DP e as categóricas como números absolutos eporcentagens. As proporções foram comparadas utilizan-do o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. Asvariáveis contínuas foram analisadas com o teste t deStudent. As sobrevidas foram estimadas pelo método deKaplan-Meier14 e comparadas pelo log-rank test.B


Foram incluídos 72 pacientes com diagnósticohistológico de adenocarcinoma gástrico com idades vari-ando de 27 a 87 anos (mediana de 61,5 anos); 46 deleseram homens (64%). A quase totalidade (97%) tinha PSd” 2. 0Todos eram portadores de tumores ressecáveis enão apresentavam sinais de metástases à distância na ava-liação pré e transoperatória. A gastrectomia parcial foi exe-cutada em 42 pacientes, sendo que em dois também foinecessária a realização de colectomia segmentar. Os de-mais 30 pacientes foram submetidos à gastrectomia total,

e em 15 deles também foi ressecado pelo menos um ór-gão adjacente. Neste último grupo, o órgão mais frequen-temente ressecado foi o baço (12), seguido pelo esôfagodistal (4), fígado (3), cólon (2) e pâncreas (2). Em 62 paci-entes foi realizada linfadenectomia D2. A linfadenectomiaD1 foi realizada nos demais pacientes. O número médiode linfonodos retirados foi de 35,2 (DP=18,9). Margenscirúrgicas comprometidas ao exame microscópico foramobservadas em cinco pacientes (6,9%). A quimioterapiaadjuvante foi realizada em 40 (55,5%). A citologia do la-vado peritoneal resultou positiva em oito pacientes (11,1%).As características clínicas e histopatológicas estão apresen-tadas na tabela 1 e estão igualmente distribuídas entre osdois grupos analisados. A morbidade operatória foi 12,5%e a mortalidade de 5,5%.

No seguimento pós-operatório de 26 meses (va-riação de 1 a 39), foram observadas 20 recidivas locais ouà distância e ocorreram 21 óbitos. A análise da sobrevidalivre de recidiva para as diversas variáveis estão listadas natabela 2. Somente foi observada associação estatisticamen-te significativa para as variáveis metástase nodal eressecção de órgãos adjacentes. Não foi observada associ-ação entre a presença de células tumorais no lavadoperitoneal e a sobrevida livre de recidiva (Figura 1).

A tabela 3 mostra a associação entre a sobrevidaglobal em três anos e as diversas variáveis listadas. Foiobservada redução significativa da sobrevida global entreos pacientes que necessitaram de gastrectomia total, na-queles em que foi preciso realizar ressecção de órgãosadjacentes, e entre aqueles que tinham maior invasão naparede gástrica, metástases linfonodais ou invasãoangiolinfática na peça ressecada. As curvas de Kaplan-Meiermostram associação significativa da sobrevida global coma invasão na parede gástrica (Figura 2) e a presença demetástase nodal (Figura 3). A presença de células malig-nas no lavado peritoneal esteve associada à redução nãosignificativa da sobrevida global (Tabela 3 e Figura 4).


A adoção de novos métodos de imagem no pré-operatório tem melhorado muito o estadiamentolocorregional do câncer gástrico15-17, no entanto, a avalia-ção pré-operatória da disseminação peritoneal ainda per-manece ruim. Uma metanálise recente revelou sensibili-dades muito baixas, inferiores a 34%, para detecção demetástases peritoneais por métodos radiológicos (ultrassomconvencional, ultrassom endoscópico, tomografiacomputadorizada e tomografia por emissão de pósitrons)18.

O melhor método diagnóstico de disseminaçãoperitoneal ainda é minucioso inventário da cavidade du-rante a laparotomia ou laparoscopia. Mesmo que não exis-tam sinais macroscópicos de acometimento do peritônio, apresença de células malignas no lavado peritoneal tem sidoreportada por vários autores, com índices que variam de


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Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 - Características clínicas e patológicas dos pacientes.

Var iávelVar iávelVar iávelVar iávelVar iável Caracter íst icaCaracter íst icaCaracter íst icaCaracter íst icaCaracter íst ica Tota lTota lTota lTota lTota l Cito logianegat ivaCito logianegat ivaCito logianegat ivaCito logianegat ivaCito logianegat iva Cito logiapos i t ivaCito logiapos i t ivaCito logiapos i t ivaCito logiapos i t ivaCito logiapos i t iva ppppp(n=72)(n=72)(n=72)(n=72)(n=72) (n=64)(n=64)(n=64)(n=64)(n=64) (n=8)(n=8)(n=8)(n=8)(n=8)

Sexo M 46 43 3 0,21F 26 21 5

Idade Média 60,4 60,8 57,5 0,52DP 13,3 13,3 13,5

PS 0-1 64 59 5 0,082-3 8 5 3

Gastrectomia Parcial 42 36 6 0,54Total 30 28 2

Ressecção de órgãos adjacentes Não 55 48 7 0,78Sim 17 16 1

Linfadenectomia D1 10 7 3 0,15D2 62 57 5

Invasão na parede gástrica T1-2

31 26 5 0,44T

3-440 37 3

TX

1 1 0Metástase nodal N

025 22 3 0,99

N+

47 42 5Classificação de Lauren Intestinal 41 36 5 0,99

Difuso 29 26 3Não relatado 2 2 0

Invasão angiolinfática Ausente 19 16 3 0,71Presente 53 48 5

DP, desvio-padrão; PS, performance status; D1, dissecção nodal da estação 1; D2, dissecção nodal das estações 1 e 2; T1-2

, invasão até a subserosa;T

3-4, invasão da serosa ou de órgãos adjacentes; T

x, invasão não avaliada; N

0, ausência de metástase nodal; N

+, presença de metástase nodal.

Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 - Associação entre a sobrevida livre de recidiva e as características cirúrgicas e patológicas.

Var iávelVar iávelVar iávelVar iávelVar iável Caracter íst icaCaracter íst icaCaracter íst icaCaracter íst icaCaracter íst ica SLR 3a (%)SLR 3a (%)SLR 3a (%)SLR 3a (%)SLR 3a (%) H RH RH RH RH R IC 95%IC 95%IC 95%IC 95%IC 95% ppppp

Gastrectomia Parcial 52,9 1Total 56,1 1,98 0,78 - 5,01 0,15

Ressecção de órgãos adjacentes Não 58,6 1Sim 43,6 3,91 1,27 -12,07 0,02*

Linfadenectomia D1 71,4 1D2 52,8 1,14 0,28 - 4,63 0,85


78,5 1T

3-429,9 2,21 0,92 - 5,35 0,08

Metástase nodal N0

88,1 1N

+29,9 4,06 1,67 - 9,90 0,002*

Classificação de Lauren Intestinal 62,0 1Difuso 47,4 0,77 0,31 - 1,88 0,56

Invasão angiolinfática Ausente 54,6 1Presente 47,7 2,90 0,94 - 8,93 0,06

Citologia do lavado peritoneal Negativa 53,3 1Positiva 72,9 1,48 0,27 - 8,09 0,65

SLR 3a, taxa de sobrevida livre de recidiva em três anos; HR, hazard ratio; D1, dissecção nodal da estação 1; D2, dissecção nodal das estações 1e 2; T

1-2, invasão até a subserosa; T

3-4, invasão da serosa ou de órgãos adjacentes; N


+, presença de metástase

nodal.*Diferença estatisticamente significativa.

6,8 a 23%2-4,10,11. O presente estudo revelou que 11,1%dos pacientes com diagnóstico pré e transoperatório dedoença localizada já eram portadores de células malignas

livres no peritônio, apontando no sentido de terem doençade comportamento mais agressivo. A invasão além da ca-mada muscular, a metástase linfonodal e a invasão

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Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3 - Associação entre a sobrevida global e as características cirúrgicas e patológicas.

Var iávelVar iávelVar iávelVar iávelVar iável Caracter íst icaCaracter íst icaCaracter íst icaCaracter íst icaCaracter íst ica SG 3a (%)SG 3a (%)SG 3a (%)SG 3a (%)SG 3a (%) H RH RH RH RH R IC 95%IC 95%IC 95%IC 95%IC 95% ppppp

Gastrectomia Parcial 79,2 1Total 45,7 3,04 1,23 - 7,51 0,01*

Ressecção de órgãos adjacentes Não 77,9 1Sim 35,7 4,58 1,61 -13,03 0,004*

Linfadenectomia D1 68,6 1D2 67,1 0,87 0,24 - 3,20 0,83


79,7 1T

3-458,2 2,60 1,07 - 6,33 0,03*

Metástase nodal N0

91,5 1N

+53,6 3,50 1,43 - 8,56 0,006*

Classificação de Lauren Intestinal 67,2 1Difuso 70,6 1,06 0,42 - 2,68 0,89

Invasão angiolinfática Ausente 75,9 1Presente 38,9 5,37 1,84 -15,72 0,002*

Citologia do lavado peritoneal Negativa 68,7 1Positiva 48,6 1,88 0,41 - 8,48 0,41

SG 3a, taxa de sobrevida global em três anos; HR, hazard ratio; D1, dissecção nodal da estação 1; D2, dissecção nodal das estações 1 e 2; T1-2

,invasão até a subserosa; T

3-4, invasão da serosa ou de órgãos adjacentes; N


+, presença de metástase

nodal.*Diferença estatisticamente significativa.

Figura 4 Figura 4 Figura 4 Figura 4 Figura 4 - Curvas de Kaplan-Meier da sobrevida global de acor-do com a presença de células tumorais livre.

Figura 3 Figura 3 Figura 3 Figura 3 Figura 3 - Curvas de Kaplan-Meier da sobrevida global de acor-do com apresença de metástase nodal.

Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 - Curvas de Kaplan-Meier da sobrevida global de acor-do com a invasão tumoral na parede gástrica.

Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 - Curvas de Kaplan-Meier da sobrevida livre de recidivae peritoneal de acordo com a presença de célulastumorais no lavado peritonial.


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angiolinfática, têm sido relacionados à presença de célulasno lavado peritoneal3,4,19, o que não foi observado na pre-sente série.

Nesta série, somente a presença de metástasespara linfonodos e a necessidade de ressecção de órgãosadjacentes foram relacionados à redução da sobrevida li-vre de recidiva. A falha em demonstrar associação destasobrevida com invasão na parede gástrica e presença decélulas no lavado peritoneal, certamente se deve à amos-tra de pequeno tamanho, uma vez que são fatores prog-nósticos bem conhecidos e universalmente aceitos20.

A redução da sobrevida global tem sido associa-da à profundidade de infiltração na parede gástrica, à pre-sença de doença linfonodal e diversos estudos tambémmostraram sua associação com lavado peritoneal positivo2-

4,19,21. No presente estudo, significativa redução da sobrevidaglobal em três anos foi observada nos pacientes com

maior invasão tumoral na parede gástrica, com metástaseslinfonodais, com a presença de invasão angiolinfática etambém com a necessidade de gastrectomia total. É notá-vel o fato de que a sobrevida global em três anos foi me-nor entre os pacientes que tiveram lavado peritoneal posi-tivo, porém sem significância estatística. O baixo númerodeste evento na presente amostra é a causa da falha emdemonstrar o valor deste importante fator prognóstico nasobrevida global.

Em conclusão, este estudo não demonstrou as-sociação significativa entre o lavado peritoneal positivo esobrevida global ou sobrevida livre de recidiva em pacien-tes com câncer gástrico ressecável. No entanto, estes re-sultados confirmam a invasão angiolinfática, metástaselinfonodal, profundidade de invasão na parede gástrica,necessidade de gastrectomia total e ressecção de órgãosadjacentes como importantes fatores prognósticos.


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To evaluate the prognostic value of positive peritoneal lavage in patients with gastric cancer without signs ofperitoneal or hematogenous spread. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: We evaluated patients with gastric adenocarcinoma treated with curativeintent operation. The peritoneal lavage was classified as positive or negative for neoplastic cells. We obtained demographics,performance status, histology and type of surgery. The results were statistically compared and were considered significant forvalues of p <0.05. ResultsResultsResultsResultsResults: We included 72 patients with gastric adenocarcinoma. During a mean follow up of 26 months (oneto 39 months) we observed 20 local or distant recurrences and 21 deaths. Only the presence of lymph node metastases and theneed for resection of adjacent organs were associated with a significant reduction in relapse-free survival. There was a significantreduction in overall survival in patients with angio-lymphatic invasion, lymph node metastasis, requiring resection of multipleorgans, need for total gastrectomy and greater invasion of the gastric wall. The presence of tumor cells in the peritoneal cavitywas associated with worse overall survival, but without statistical significance. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: There was no statistically significantassociations between positive peritoneal citology and recurrence-free survival or overall survival among patients with resectablegastric cancer.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Gastrectomy. Gastric neoplasms. Peritoneal malignancies. Peritoneal lavage. Survival rate.


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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Brito AM, Sarmento BJQ, Mota ED, Fraga Júnior AC, Campoli PM,Milhomem LM, Mota OM. Valor prognóstico da citologia positiva nolavado peritoneal de pacientes com câncer gástrico ressecável. RevCol Bras Cir. [periódico na Internet] 2013;40(2). Disponível em URL:http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Alexandre Menezes BritoE-mail: [email protected]

Oliveira FilhoOliveira FilhoOliveira FilhoOliveira FilhoOliveira FilhoA biópsia de linfonodo sentinela não deve ser recomendada para pacientes portadores de melanoma espesso (>4mm) 127

Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 127-129


A biópsia de linfonodo sentinela não deve ser recomendada paraA biópsia de linfonodo sentinela não deve ser recomendada paraA biópsia de linfonodo sentinela não deve ser recomendada paraA biópsia de linfonodo sentinela não deve ser recomendada paraA biópsia de linfonodo sentinela não deve ser recomendada parapacientes portadores de melanoma espessopacientes portadores de melanoma espessopacientes portadores de melanoma espessopacientes portadores de melanoma espessopacientes portadores de melanoma espesso

Sentinel node biopsy should not be recommended for patients with thickSentinel node biopsy should not be recommended for patients with thickSentinel node biopsy should not be recommended for patients with thickSentinel node biopsy should not be recommended for patients with thickSentinel node biopsy should not be recommended for patients with thickmelanomamelanomamelanomamelanomamelanoma

RENATO SANTOS DE OLIVEIRA FILHO, TCBC-SP 1; ALLISSON MONTEIRO DA SILVA 2; DANIEL ARCUSCHIN DE OLIVEIRA 3;GUSTAVO GIANOTTO OLIVEIRA 3; FABIO XERFAN NAHAS, TCBC-SP 4


Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo: verificar se há alguma relação entre o estado histopatológico do linfonodo sentinela, a recorrência e a mortalidade

decorrente do melanoma espesso em pacientes submetidos à BLS ao longo de um seguimento significante. MétodosMétodosMétodosMétodosMétodos: Oitenta e seis

pacientes portadores de melanoma espesso submetidos à BLS foram selecionados de um banco de dados prospectivo. A linfocintilografia,

o mapeamento linfático e a detecção gama intraoperatória foram realizados em todos pacientes. O linfonodo sentinela (LS) foi

analisado por HE e por imunoistoquímica. Linfadenectomia total foi indicada para os pacientes com LS positivo. O estado histopatológico

do LS foi relacionado à taxa de recorrência e de mortalidade por melanoma. ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados: Cento e sessenta e seis LS foram retirados

dos 86 pacientes. As idades variaram de 18 a 73 anos. Havia 47 mulheres e 39 homens. Micrometástases foram encontradas em 44

pacientes. Quarenta e dois pacientes foram submetidos à linfadenectomia total. Sete pacientes tiveram outro linfonodo positivo. Entre

os 44 pacientes com LS positivo houve 20 recorrências e 15 mortes. Houve 18 recidivas e 12 mortes no grupo de LS negativo. A

espessura de Breslow não apresentou correlação com o estado histopatológico do LS. O estado histopatológico do LS não interferiu nas

taxas de recorrência e de mortalidade (teste de Fisher, p=1.00). A mediana de seguimento foi 69 meses. ConclusãoConclusãoConclusãoConclusãoConclusão: Considerando a

falta de evidência de benefício, a BLS não deve ser indicada para pacientes com melanoma espesso fora de estudos clínicos.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Melanoma. Micrometástase de neoplasia. Recidiva. Mortalidade. Biópsia de linfonodo sentinela.

Trabalho realizado no Centro de Prevenção de Câncer “ “Clínica Prof.Dr.Renato Santos - São Paulo” – SP-BR.1. Cirurgião Oncológico, Doutor em Medicina pela FMUSP; 2. Cirurgiã de Cabeça e Pescoço, Mestre em Medicina pela UNIFESP; 3. Acadêmicode Medicina – Faculdade de Medicina Anhenbi-Morumbi, São Paulo – SP; 4. Cirurgião Plástico, Prof.Livre-Docente pela UNIFESP.


A incidência mundial de melanoma cutâneo tem aumentado e a sua alta letalidade é notória. A biópsia

de linfonodo sentinela (BLS) é um procedimento necessá-rio para estabelecer o microestágio dos estágios clínicos I eII do melanoma cutâneo, segundo as diretrizes do AJCC-20091. A presença ou ausência de metástases no linfonodoé o prognóstico mais importante para sobrevivência erecorrência em pacientes com melanoma cutâneo.

O procedimento de BLS em melanomas espes-sos tem sido questionado devido à percepção de mau prog-nóstico nesse subgrupo de pacientes, que tem um riscoelevado de apresentar doença sistêmica. Atualmente, to-dos os pacientes com linfonodo sentinela positivo devemser submetidos à linfadenectomia total. O benefício paraos pacientes portadores de melanoma que apresentaramlinfonodo sentinela positivo após uma retirada do linfonodopode estar limitado aos pacientes cujas lesões apresentamgrau intermediário na espessura de Breslow (1 a 4mm)2.Estudos randomizados de triagem não demonstraram be-nefícios para pacientes com melanoma espesso (> 4mm)submetidos à BLS.

Este estudo teve por objetivo verificar se há al-guma relação entre o estado histopatológico do linfonodosentinela, a recorrência e a mortalidade decorrente domelanoma espesso em pacientes submetidos à BLS ao lon-go de um seguimento significante.


Dados de pacientes portadores de melanomaespesso (Breslow > 4mm) submetidos à BLS entre agostode 1994 e julho de 2010 foram revisados.

A linfocintilografia pré-operatória foi realizada emtodos os pacientescom emprego de Tc99 acrescido deDextran 500 ou Fitato de sódio.

Com o objetivo de realizar a BLS, o mapeamentolinfático com azul patente V e a detecção gamaintraoperatória com o Neoprobe 1500 foram realizados paraencontrar o linfonodo sentinela.

A BLS foi realizada de duas a 24 horas após alinfocintilografia. Os linfonodos foram analisados em buscade micrometástases pelo exame histológico convencional(Hematoxilina e eosina) e exame de coloração

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Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 127-129

Oliveira FilhoOliveira FilhoOliveira FilhoOliveira FilhoOliveira FilhoA biópsia de linfonodo sentinela não deve ser recomendada para pacientes portadores de melanoma espesso (>4mm)

imunoistoquímica para os marcadores HMB45, proteína S-100 e Melan-A.

A linfadenectomia foi indicada para os pacien-tes com linfonodo sentinela positivo (com micrometástase).Os pacientes com linfonodos sentinela negativos não fo-ram submetidos à linfadenectomia.

O seguimento foi feito para todos os pacientes acada três meses nos três primeiros anos, a cada seis mesesno quarto e no quinto ano após a BLS e anualmente apartir do sexto ano.

A mesma equipe cirúrgica operou e acompanhoutodos os pacientes.

A espessura de Breslow na lesão primária foi uti-lizada para verificar se havia alguma relação entre asmicrometástases e o linfonodo sentinela.

As taxas de recorrência e mortalidade demelanoma foram analisadas de modo a verificar o impac-to de um linfonodo sentinela positivo.

As análises estatísticas foram feitas por meio dorisco relativo, razão de chances e teste de Fisher, conside-rando a significância para p<0.05.


Foram revisados os prontuários de 86 pacientescom melanoma espesso e contabilizados 166 linfonodossentinela retirados. Eram 47 mulheres e 39 homens comidades variando de 18 a 73 anos, mediana de 58 anos.

O Índice de espessura de Breslow variou de 4,1a 9,9mm (mediana = 5,4mm).

Micrometástases foram encontradas emlinfonodos sentinela de 44 pacientes (51%). Foram sub-metidos à linfadenectomia total, 42 pacientes. Um pa-ciente recusou a ressecção e o outro, à radioterapiaadjuvante. Sete pacientes que f izeram alinfadenectomia tinham micrometástases em outroslinfonodos. Os 42 pacientes tinham linfonodo sentinelanegativo e não realizaram linfadenectomia complemen-tar.

Entre os 44 pacientes com linfonodo sentinelapositivo houve 20 recorrências e 15 mortes. Naqueles comlinfonodo sentinela negativo houve 18 recorrências e 12mortes.

A chance de um paciente com melanoma es-pesso e linfonodo sentinela positivo ter recorrência é ape-nas 1,17 maior do que um paciente com melanoma espes-so e linfonodo sentinela negativo (OR = 1,17).

A chance de um paciente com melanoma es-pesso e linfonodo sentinela positivo morrer é apenas 1,39maior que aquele com melanoma espesso e linfonodo sen-tinela negativo (OR = 1,39).

O estado histopatológico do linfonodo sentinelanão influenciou nas taxas de recorrência e mortalidadedesses pacientes (Fisher, p = 1,00). O acompanhamentomédio foi 69 meses (oito a 158 meses).


Antes do procedimento de BLS, os pacientesportadores de melanoma com espessura de Breslow maiordo que 4mm foram mais observados. Era esperado encon-trar nesses pacientes um risco maior para metástases àdistância e mortes por doença sistêmica3. Portanto, alinfadenectomia eletiva não se aplica a eles. Com o avan-ço da BLS, diferentes resultados de taxas de sobrevida erecorrência foram publicados, porém a utilidade da BLSem pacientes portadores de melanoma espesso ainda estáindefinida.

Cherpelis et al. estudaram 201 pacientes commelanoma mais espesso que 3,0mm, e 180 estavam vi-vos, em um seguimento médio de 51 meses. Destes, 166estavam vivos sem doença. Seus resultados indicaram queo status do linfonodo sentinela é preditivo de sobrevidalivre de doença para os pacientes portadores de melanomaespesso4.

Estudando 131 pacientes com melanoma T4,Gershenwald et al. observaram que os pacientes comlinfonodo sentinela negativo e ausência de ulcerações ti-nham uma taxa de sobrevida global de três anos de 86%,enquanto os pacientes portadores de melanoma T4 comlinfonodo sentinela positivo e presença de ulcerações ti-nham uma taxa de sobrevida global de três anos de 57%(P<0.03)5.

Revisando 126 pacientes portadores demelanoma espesso, Ferrone et al. desenvolveram um mo-delo prognóstico baseado na idade 60 anos, profundida-de do melanoma >5,5mm, ulcerações e estadohistopatológico do linfonodo sentinela. Eles observaramque o risco relativo de recorrência variou de um em paci-entes sem a presença de fatores adversos, para 29,4 empacientes com os quatros fatores de risco presentes. Con-cluíram que o estado histopatológico do linfonodo senti-nela foi o mais forte preditor independente dos resulta-dos6.

Carlson et al. relataram taxas de sobrevida decinco anos de 47 a 62%, mostrando que taxas de sobrevidaem longo prazo para pacientes portadores de melanomaespesso não eram raras. Concluíram que o estadohistopatológico do linfonodo sentinela é um fator prognós-tico independente de sobrevida importante em pacientescom melanoma espesso7.

Diversos autores recomendam a BLS para paci-entes portadores de melanoma T4 com linfonodos clinica-mente negativos (N0), independente de qual for a espes-sura de Breslow5-9. Nesses estudos, o estado histopatológicodo linfonodo sentinela foi, de forma independente, o fatormais forte para a sobrevida dos pacientes com melanomaespesso.

Caraco et al. reviram 359 pacientes com espes-sura de Breslow superior a 4mm. As curvas de sobrevidanão mostraram diferenças significativas entre os pacientescom linfonodo sentinela positivo e negativo10.

Oliveira FilhoOliveira FilhoOliveira FilhoOliveira FilhoOliveira FilhoA biópsia de linfonodo sentinela não deve ser recomendada para pacientes portadores de melanoma espesso (>4mm) 129

Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 127-129

De acordo com nossos resultados,micrometástases foram encontradas em 42 dos 86 pacien-tes portadores de melanoma espesso (Breslow > 4mm). Astaxas de recorrência e mortalidade nos pacientes comlinfonodo sentinela positivo e negativo, não evidenciaramdiferença estatística significante.

Muitos autores consideram o estadohistopatológico do linfonodo sentinela um fator preditor desobrevida livre de doença em pacientes com melanomaespesso, mas sem evidência de benefícios à sobrevida glo-

bal. Nossos resultados mostraram que as taxas derecorrência e de mortalidade não foram influenciadas pelocomprometimento histopatológico do linfonodo sentinela,quando o seguimento é longo (mediana de 69 meses). O“Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial” mostroudados semelhantes11,12.

Considerando a ausência de evidência de bene-fício, conclui-se que a biópsia de linfonodo sentinela deveser evitada em pacientes portadores de melanoma espes-so fora de estudo clínico.


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To ascertain whether there is any relationship between the state of the sentinel lymph node histopathology,recurrence and mortality from thick melanoma in patients undergoing SLNB over a long follow-up. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: Eighty-six patientswith thick melanoma undergoing SLNB were selected from a prospective database. Lymphoscintigraphy, lymphatic mapping andintraoperative gamma probe detection were performed in all patients. The sentinel lymph node (SLN) was analyzed by HE andimmunohistochemistry. Complete lymphadenectomy was indicated for patients with positive sentinel node. The histopathologicalSLN status was related to the rate of recurrence and mortality from melanoma. ResultsResultsResultsResultsResults: One hundred and sixty-six SLNs weretaken from the 86 patients. Ages ranged from 18 to 73 years. There were 47 women and 39 men. Micrometastases were foundin 44 patients. Forty-two patients underwent complete lymphadenectomy. Seven other patients had positive lymph node. Amongthe 44 patients with positive sentinel node, there were 20 recurrences and 15 deaths. There were 18 recurrences and 12 deathsin the group with negative SLN. The Breslow thickness was not correlated with the histopathological SLN status. The histopathologicalSLN status did not affect the rates of recurrence and mortality (Fisher test, p = 1.00). The median follow-up was 69 months.ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: Considering the lack of evidence of benefit, SLNB should not be indicated for patients with thick melanoma outsideof clinical studies.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Melanoma. Micrometastasis of cancer. Recurrence. Mortality. Sentinel lymph node biopsy.


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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Oliveira Filho RS, Silva AM, Oliveira DA, Oliveira GG, Nahas FX. Abiópsia de linfonodo sentinela não deve ser recomendada para paci-entes portadores de melanoma espesso (>4mm). Rev Col Bras Cir.[periódico na Internet] 2013;40(2). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Renato Santos de Oliveira FilhoE-mail: [email protected]

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Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 130-136

Silva JúniorSilva JúniorSilva JúniorSilva JúniorSilva JúniorModelo experimental estável de aneurisma sacular em artéria carótida de suínos utilizando veia jugular internaArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo OriginalArtigo Original

Modelo experimental estável de aneurisma sacular em artériaModelo experimental estável de aneurisma sacular em artériaModelo experimental estável de aneurisma sacular em artériaModelo experimental estável de aneurisma sacular em artériaModelo experimental estável de aneurisma sacular em artériacarótida de suínos utilizando veia jugular internacarótida de suínos utilizando veia jugular internacarótida de suínos utilizando veia jugular internacarótida de suínos utilizando veia jugular internacarótida de suínos utilizando veia jugular interna

Stable experimental model of carotid artery saccular aneurysm in swine usingStable experimental model of carotid artery saccular aneurysm in swine usingStable experimental model of carotid artery saccular aneurysm in swine usingStable experimental model of carotid artery saccular aneurysm in swine usingStable experimental model of carotid artery saccular aneurysm in swine usingthe internal jugular veinthe internal jugular veinthe internal jugular veinthe internal jugular veinthe internal jugular vein

SEVERINO LOURENÇO DA SILVA JÚNIOR1; GUILHERME BENJAMIN BRANDÃO PITTA2; ADAMASTOR HUMBERTO PEREIRA3; ALDEMAR DE ARAÚJO CASTRO4;MARIA HELENA TAVARES DE MATOS5; FÁBIO DUQUE SILVEIRA7; LEONARDO TORRES MAGALHÃES7; JOSÉ ADOLFO HURT ALMEIDA DE MORAES7;EMMYLENA KARINA CORDEIRO MACHADO8; CARLOS WAGNER DE SOUZA WANDERLEY8; CAMILA MEIRELLES DE SOUZA SILVA8; LUCIANA DA PAZ DOS

SANTOS8; JOÃO NICOLLE TUPINÁ NOGUEIRA6


Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo: Desenvolver um modelo experimental estável de aneurisma sacular em carótida de suínos utilizando veia jugular interna.

Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Métodos: Em 12 suínos sadios, com peso variando entre 25 e 50kg, cinco machos e sete fêmeas, foi confeccionado aneurisma na

artéria carótida comum direita. Após arteriotomia elíptica, foi realizada anastomose terminolateral com coto distal de veia jugular

interna. O volume do aneurisma era calculado de maneira que o valor não excedesse em 27 vezes o valor da área da arteriotomia.

Após seis dias, era realizada angiografia e análise microscópica do aneurisma para avaliar perviedade e trombose parcial ou total.

Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: Houve ganho de peso significante dos suínos no intervalo de tempo entre a confecção do aneurisma e a angiografia

(p = 0,04). Foi observada perviedade aneurismática em dez suínos (83%). Ocorreram infecções de feridas operatórias em dois

animais (16,6%), ambas com início de aparecimento em três dias após a confecção do aneurisma. Análise histológica dos aneurismas

mostrou trombos ocluindo parcialmente a luz em nove suínos (75%). Nesses animais, observou-se que, em média, 9% da luz

aneurismática estava preenchida por trombos. Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: Pôde ser desenvolvido um modelo experimental estável de aneurisma

sacular em carótida de suínos utilizando veia jugular interna.

Descritores: Descritores: Descritores: Descritores: Descritores: Aneurisma. Veias jugulares. Artérias carótidas. Experimentação animal. Suínos.

Trabalho realizado no Centro de Cirurgia Experimental e Biotério da Universidade de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL), Maceió – AL-BR,e no Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF), Petrolina – PE-BR.Parte da Dissertação de conclusão do curso de Pós-Graduação em Ciências Cirúrgicas, nível Mestrado, da Faculdade de Medicina da UniversidadeFederal do Rio Grande do Sul (UFRGS).1. Professor Auxiliar de Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF),Petrolina - PE-BR; 2. Professor Adjunto deClínica Cirúrgica da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL), Maceió - AL-BR; 3. Professor Adjunto de Clínica Cirúrgicada Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre - RS-BR; 4. Professor Assistente de Metodologia Científica da UNCISAL,Maceió - AL-BR; 5. Professora Adjunta de Histologia, Curso de Medicina Veterinária da UNIVASF, Petrolina - PE-BR; 6. Médico Residente dePatologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador - BA-BR; 7. Acadêmicos de Medicina da UNIVASF, Petrolina - PE-BR; 8. Acadêmicosde Medicina Veterinária da UNIVASF, Petrolina - PE-BR.


Os dois fatores mais importantes para o surgimento de aneurisma nos vasos cerebrais são a vulnerabilidade

da parede arterial e o aumento do estresse hemodinâmicosobre ela. Estudos histopatológicos, utilizando hematoxilinae eosina, mostram que a falta da lâmina elástica internacom as camadas íntima, média e adventícia normais, as-sociada à presença de polimorfonucleares, célulasplasmáticas e linfócitos, estão presentes nestes aneurismas.Apesar dos avanços no conhecimento dessa doença, o pro-cesso fisiopatológico envolvido na sua formação, atualmen-te, permanece desconhecido e controverso1,2. O aneurismado tipo sacular é o mais frequente, estando presente emaproximadamente 80 a 90% dos casos2,3.

Estima-se que 0,5% a 6% da população sejaportadora de um aneurisma cerebral e, destes, cerca de15 a 31% apresentam múltiplas lesões4,5. Em famílias comdois ou mais indivíduos afetados, a prevalência chega a10%3. A ruptura de aneurisma sacular é a maior causa dehemorragia subaracnoidea atraumática, sendo responsá-vel por aproximadamente 85% dos casos6,7. Ela, por suavez, possui taxa de mortalidade entre 32 e 67% e leva àsequelas físicas por longo prazo entre 10 e 20% dos sobre-viventes4. A hemorragia cerebral é fatal em 10 a 15% dospacientes antes que recebam qualquer atenção médica noambiente hospitalar, e, aqueles que sobrevivem, frequen-temente ficam com algum comprometimento neurológicoou cognitivo8. Se não tratados, esses aneurismas apresen-tam média de 3,5% de ressangramento a cada ano na

Silva JúniorSilva JúniorSilva JúniorSilva JúniorSilva JúniorModelo experimental estável de aneurisma sacular em artéria carótida de suínos utilizando veia jugular interna 131

Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 130-136

primeira década, com mortalidade por ressangramentotardio de 67%9,10.

O aneurisma cerebral roto acomete mais frequen-temente pacientes entre 55 e 60 anos de idade, sendoraro na infância; quando ocorre nessa faixa etária, geral-mente está presente em maiores de dez anos11.

Os sintomas mais comuns do aneurisma cere-bral são os decorrentes da hemorragia cerebralsubaracnoideia causada por sua ruptura. O quadro apre-senta-se de maneira súbita, com forte cefaleia, náuseas,vômitos, rigidez de nuca e diminuição do nível de consci-ência8.

Há grande dificuldade em estudar essa enfermi-dade no que se refere à etiologia, fisiopatologia e tratamen-to, devido, em parte, à sua extrema raridade em animais,que potencialmente serviriam como modelos experimentaisnaturais12. Assim, maiores conhecimentos sobre seu com-portamento e tratamento dependem da disponibilidade demodelos experimentais de pesquisa que se assemelhem àsua morfologia e fisiologia13,14. Atualmente, os resultadosem longo prazo da embolização por via endovascular commolas apresentam graus variados de recanalização pós-tra-tamento. Dessa forma, o desenvolvimento de novas molascom maior potencial trombótico depende, também, da exis-tência de modelos experimentais15.

O objetivo deste estudo foi produzir um modeloexperimental estável de aneurisma sacular em artériacarótida comum de suínos utilizando veia jugular interna,com características que possibilitem seu uso no desenvolvi-mento de dispositivos endovasculares e no treinamento denovos cirurgiões.


Esta pesquisa foi um estudo descritivo para odesenvolvimento de um modelo experimental em animaisaprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universi-dade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL),Maceió (AL), sob o protocolo no 62-A, e pelo Comitê deÉtica em Estudos Humanos e Animais da Universidade Fe-deral do Vale do São Francisco (UNIVASF), sob protocolono 03031103.

A pesquisa foi feita com 12 suínos da raçaLandrace, com idade entre oito e dez semanas, e foi divi-dida em duas fases. A primeira, consistiu na confecção deum aneurisma na artéria carótida comum direita e foi rea-lizada, inicialmente, no Centro de Cirurgia Experimental eBiotério da UNCISAL, sendo concluída no Laboratório deCirurgia Experimental da UNIVASF. A segunda fase ocor-reu após seis dias no Centro de Cirurgia Experimental eBiotério da UNCISAL para os animais operados inicialmen-te nessa instituição e, no Hospital Veterinário da UNIVASF,para os animais restantes. Essa segunda fase consistiu narealização de angiografia do aneurisma e sua ressecçãopara estudo histológico.

Em ambas as fases, os animais foram submeti-dos à anestesia geral antes dos procedimentos cirúrgicos.Aplicou-se medicação pré-anestésica com administraçãode atropina 0,04mg/kg por via subcutânea e, após dezminutos, ketamina 15mg/kg e midazolam 0,2mg/kg porvia intramuscular. Em seguida, a veia marginal da orelhaera puncionada com um abocath nº 20 para infusão desolução salina( 0,9%) a 20ml/kg/hora para ser iniciada aindução anestésica. A indução foi feita com thiopentalsódico na dose de 12,5mg/kg até a perda do reflexolaringotraqueal. Após a indução, o suíno era entubado comsonda endotraqueal e ventilado com volume corrente de15ml/kg, com frequência de 12 a 15 incursões respiratóri-as por minuto. A anestesia inalatória era mantida comisoflurano e ventilação a 100% de O

2. Durante o procedi-

mento anestésico, eram avaliados os seguintes parâmetrospor monitorização não invasiva: frequência cardíaca,frequência respiratória e pressão arterial sistólica e diastólica.

Na primeira fase, o animal foi posicionado emdecúbito dorsal e submetido à injeção de 1g de cefalotinapor via endovenosa. Em seguida, procedia-se à incisãomediana em face anterior do pescoço, estendendo-se 5cmabaixo da mandíbula até o início do esterno. Após dissec-ção dos planos musculares, abordava-se a artéria carótidacomum e veia jugular interna à direita. Administrou-seheparina não-fracionada 100U/kg por via endovenosa. Pro-cedeu-se à incisão elíptica longitudinal em artéria carótidacomum com diâmetro longitudinal igual a 7mm e diâmetrotransversal igual a 2mm. A área da abertura arterial foi cal-culada com base na fórmula de uma elipse: A = p . 3,5 . 1(A = área; p = 3,14159265; 3,5 = metade do valor dodiâmetro longitudinal; 1 = metade do valor do diâmetrotransversal), onde o valor foi anotado em mm2 (Figura 1).

Em relação à veia jugular interna, fez-se secçãotransversal com ligadura do coto proximal utilizando fioalgodão 3-0. A seguir, foi feita anastomose terminolateralentre coto distal e artéria carótida comum, confeccionan-do, assim, uma fístula arteriovenosa utilizando fio

Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 - Cálculo da área da arteriotomia e do volume da bolsavenosa. A = área; p = 3,14159265; 3,5 = metade dovalor do diâmetro longitudinal; 1 = metade do valordo diâmetro transversal. V = volume; p = 3,14159265;r = raio; H = altura.

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Silva JúniorSilva JúniorSilva JúniorSilva JúniorSilva JúniorModelo experimental estável de aneurisma sacular em artéria carótida de suínos utilizando veia jugular interna

polipropileno 6-0. A seguir, procedeu-se à ligadura da fístulaa uma distância tal da anastomose que o valor do volumedo aneurisma formado fosse 27 vezes maior que o valor daárea da arteriotomia elíptica. O volume do aneurisma foicalculado em mm3, baseado no volume de um cilindro deacordo com a fórmula V = p . r2 . H (V = volume; p =3,14159265; r = raio; H = altura) (Figura 1). Após estemomento, observou-se o preenchimento do aneurisma porsangue, e a cervicotomia foi fechada por planos. A anestesiainalatória foi suspensa, e o suíno foi acordado da anestesia.

A variável primária definida foi a frequência deperviedade aneurismática. As variáveis secundárias anali-sadas foram diâmetro da artéria carótida comum, diâme-tro da veia jugular interna, tempo de clampeamento daartéria carótida comum, comprimento da bolsa venosa,volume do saco aneurismático, frequência de hemorragia,de hematoma, de ruptura, de pseudoaneurisma, de infec-ção, tempo de aparecimento da infecção, frequência dedeiscência de sutura da pele, de distúrbio neurológico, detrombose à análise histológica e percentagem da luzaneurismática preenchida por trombos.

Para avaliar a frequência de perviedadeaneurismática, os suínos foram submetidos à angiografiade controle seis dias após confecção do aneurismacarotídeo. Foi realizada incisão mediana em face anteriordo pescoço estendendo-se 5cm abaixo da mandíbula até oinício do esterno. Após dissecção dos planos musculares,abordava-se a artéria carótida comum proximalmente, co-locava-se um cateter vesical no 6 no lúmen arterial, injeta-va-se 20ml de contraste iodado, e era feita a angiografiautilizando aparelho simples de radiografia. Após, retirava-se a peça em bloco contendo artéria carótida comum eaneurisma para avaliar a frequência de trombose à análisehistológica e a percentagem da luz aneurismática preen-chida por trombos. A seguir, o suíno era submetido à euta-násia com dose tóxica de thiopental sódicoR a 2,5% em4mg/kg e pela infusão de um relaxante muscular de longaduração (pancurônio).

Os aneurismas eram encaminhados para imersãoem parafina e laminação com micrótomo; os cortes eramfeitos transversalmente obtendo-se três lâminas de cadaaneurisma, uma da porção proximal, outra da porção mé-dia e, por último, da porção distal. O corante para execu-ção das lâminas era a hematoxilina-eosina. A análise decada peça era feita em microscopia óptica pelo mesmopatologista que verificava a existência de trombo e as ca-racterísticas histológicas do mesmo. A seguir, era calcula-da a percentagem da luz aneurismática ocupada pelotrombo. Cada uma das três lâminas de cada aneurismaera fotografada no microscópio (Figura 2). Através da foto-grafia, utilizando-se o programa ImageJ 1.44, media-se aárea da luz aneurismática e a ocupada por trombo na luzaneurismática. Fazendo regra de três, calculava-se a per-centagem da área da luz aneurismática preenchida portrombos em cada lâmina. A seguir, somava-se essa per-centagem da luz aneurismática ocupada por trombos de

cada uma das três lâminas e obtinha-se um valor que esti-mou a percentagem da luz aneurismática total preenchidapor trombos. Considerou-se que a luz do aneurisma emcada uma das três lâminas representava 33,33% da luztotal do aneurisma.

Foi utilizado um intervalo de confiança de 95%.Para as variáveis numéricas, foi utilizado o teste t deStudent. Para o estudo de correlação entre as variáveiscategóricas, foi utilizado o teste de Fisher. O valor de pconsiderado estatisticamente significativo foi p < 0,05.


Os 12 animais submetidos à confecção doaneurisma sobreviveram ao experimento. Foram utilizadossete fêmeas (58,3%) e cinco machos (41,6%).

O peso médio dos animais durante a confecçãodo aneurisma foi 38,8 ± 5,4kg, e durante a angiografia, 40± 6,3kg. Houve um significante ganho de peso no interva-lo de tempo entre a confecção do aneurisma e aangiografia (p = 0,04).

Não foram observadas complicações maiores,como hemorragia, hematoma, pseudoaneurisma ou dis-túrbio neurológico. Foram observadas infecções de feridasoperatórias em dois animais (16,6%), ambas com início deaparecimento três dias após a operação.

Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 - Característica da lâmina histológica do aneurisma.


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O tempo médio de confecção do aneurisma foi130,7 ± sete minutos, e o médio de clampeamento foi 33,8± 1,3 minutos (Tabela 1). Foram avaliados o diâmetro daartéria carótida comum e da veia jugular interna, bem como,o comprimento e volume da bolsa venosa (Tabela 1).

Em relação à variável primária, foi observado quedez (83%) aneurismas encontravam-se pérvios à angiografia(Figura 3). Trombose aneurismática à angiografia foi evi-denciada em dois animais (16,6%), sendo que um delesdemonstrava trombos preenchendo parcialmente a luz, eo outro, trombose total. Esses dois animais eram fêmeas.

Após análise histológica dos aneurismas, foramdetectados trombos ocluindo parcialmente a luz em noveanimais (75%). Observou-se que, em média, 9% da luzaneurismática total estava preenchida por trombos; 55,5%dos casos de trombose, nessa análise, ocorreu nas fêmeas,e 44,4%, nos machos.

Nos dois animais com trombose à angiografia(100%), a análise histológica evidenciou trombose. Dosnove animais que a possuíam, dois (22,2%) apresentavamtrombose na angiografia; eles não apresentaram os maio-res percentuais de luz aneurismática com trombose naanálise histológica (Tabela 2).

Nos nove animais com trombose aneurismática,após análise histológica, os trombos exibiam característi-cas de formação recente com aglomerado de hemácias

sendo permeado por infiltrado mononuclear, configurandotrombos recentes. Não foram vistos áreas de organizaçãoou depósito de fibrina (Figura 4).


Os modelos experimentais animais têm sido uti-lizados há décadas, tanto no estudo da história natural dosaneurismas arteriais quanto na avaliação do resultado dotratamento dos mesmos16.

Esses modelos tentam reproduzir as característi-cas histológicas, geométricas, hemodinâmicas efisiopatológicas dos aneurismas cerebrais de humanos17.Eles devem ser adequados para estudos hemodinâmicos,estudos patológicos e para avaliar a eficácia de procedi-mentos terapêuticos18,19. Cinco tipos de animais têm sidousados para construção cirúrgica desses modelos deaneurisma: coelho, rato, ovelha, cachorro e suínos10,12,20-23.

Os animais pequenos apresentam desvantagens,como a necessidade, muitas vezes, de microscópio paraseu manuseio. Além disso, o local de acesso arterial geral-mente é sacrificado ao final de cada angiografia, e a luzestreita dos vasos dificulta o curso dos dispositivosendovasculares que são representados pelo uso simultâ-neo de múltiplos microcateteres24,25.

Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 - Média das variáveis secundárias numéricas.

Var iáveisVar iáveisVar iáveisVar iáveisVar iáveis Méd iaMéd iaMéd iaMéd iaMéd ia Intervalo de confiança de 95%Intervalo de confiança de 95%Intervalo de confiança de 95%Intervalo de confiança de 95%Intervalo de confiança de 95%

Limite inferiorLimite inferiorLimite inferiorLimite inferiorLimite inferior Limite superiorLimite superiorLimite superiorLimite superiorLimite superior

Tempo de confecção do aneurisma (min) 130,75 115,33 146,16Tempo de clampeamento (min) 33,83 30,77 36,89Diâmetro da artéria carótida comum (mm) 5,33 4,83 5,82Diâmetro da veia jugular interna (mm) 6,00 5,61 6,38Comprimento da bolsa venosa (mm) 12,10 10,88 13,31Volume da bolsa venosa (mm3) 337,5 306,04 368,95

Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 - Distribuição das tromboses.

Su ínoSu ínoSu ínoSu ínoSu íno Trombose à angiografiaTrombose à angiografiaTrombose à angiografiaTrombose à angiografiaTrombose à angiografia Luz aneurismática com trombose na análise histológica (%)Luz aneurismática com trombose na análise histológica (%)Luz aneurismática com trombose na análise histológica (%)Luz aneurismática com trombose na análise histológica (%)Luz aneurismática com trombose na análise histológica (%)

12 Total 13,734 19,6656 6,237 Parcial 15,168 3,339 7,9310 20,5211 20,8912 0,67

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Nos caninos, o sistema fibrinolítico do sangue émuito ativo quando comparado ao do ser humano. Experi-mentos têm mostrado que coágulos ocluindo artérias decães recanalizam em cerca de 12 horas, o que pode ser aexplicação para a alta incidência de perviedade dessesaneurismas em modelos experimentais. No entanto, essacaracterística natural torna-se uma desvantagem para oestudo da eficácia de dispositivos endovasculares e tornadifícil extrapolar os resultados dos estudos em modelo ca-nino para o tratamento de aneurismas humanos. Isso éparticularmente importante em procedimentos que neces-sitam da trombose sanguínea ao redor de microbalões emolas para oclusão de sacos aneurismáticos.

Optou-se por suínos porque possuem sistemafibrinolítico e de coagulação similares aos do ser huma-no12. Além disso, são fáceis de lidar em laboratório, osvasos do pescoço são maiores, facilitando o manuseio ci-rúrgico e teste de dispositivos endovasculares, e são etica-mente aceitáveis2,13,21.

Estudos comparativos demonstraram que os sis-temas fibrinolítico e de coagulação de primatas não huma-nos têm mais similaridade com os de humanos quandocomparado com os de cães e suínos. No entanto, a utiliza-

ção de primatas em experimentação tem se tornado difícilem função de entraves éticos16.

Neste trabalho, não houve superioridade ou di-ferenças importantes relacionadas ao sexo, havendo con-cordância com a literatura, que também não relata taisdiferenças13.

Observou-se ganho significante de peso (p = 0,04)dos suínos no intervalo entre a confecção do aneurisma ea angiografia de controle, fato que pode ser um limitadortécnico para pesquisas que necessitem de seguimento emlongo prazo. Os animais geneticamente modificados, comcrescimento retardado, permitiriam esse seguimento. Obaixo custo e o fácil manejo são aspectos importantes naescolha do modelo experimental. No entanto, como seutilizou animais com peso médio de 38,8kg e com segui-mento curto, não foram observadas dificuldades importan-tes nesse aspecto.

Neste trabalho, não foi observada nenhuma com-plicação maior após a confecção do aneurisma, diferentede alguns autores, que mostram índices de até 14,2% dehemorragia13,25. O índice de infecção em ferida operatória(16,6%) foi semelhante aos encontrados em trabalhos queutilizaram cães (11,1%), e considerou-se bom resultado,tendo em vista que os suínos, pela observação do compor-tamento nas baias, parecem ter menos higiene que oscães26.

O diâmetro médio da artéria carótida comum foi5,3mm, sendo, portanto, compatível com os dispositivosdiagnósticos e para embolização utilizados em seres hu-manos.

Encontrou-se 83,4% de perviedade doaneurisma. Ela por tempo prolongado é característica im-portante na escolha do modelo experimental. Quanto maistempo o aneurisma experimental se mantém pérvio, possi-velmente maior será sua semelhança macro e microscópi-ca com os aneurismas crônicos presentes em humanos.Além disso, há a possibilidade de estudar sua velocidadede crescimento e tempo para ruptura. Outro aspecto im-portante é a possibilidade de programar-se adequadamen-te nesse intervalo de tempo, para realizações deembolizações visando ao teste de novas molas e ao treina-mento de novos cirurgiões.

As técnicas descritas usadas para criação deaneurismas experimentais são variadas27. A maioria dostrabalhos com suínos, que utiliza técnica de anastomosesemelhante à esta, usa a veia jugular externa para confec-ção do aneurisma13,28,29. Em alguns, houve trombose es-pontânea do aneurisma imediatamente após sua confec-ção, o que motivou a mudança imediata da técnica paracontinuação do trabalho28. Em outros, houve índices deaté 50% de trombose após 14 dias de seguimento13. Emparte desses trabalhos, o aneurisma foi confeccionado eprontamente embolizado, não havendo estudo em curtoou médio prazo29. Byrne, em 2004, confeccionou fístulaentre veia jugular externa e artéria carótida comum desuínos e, após 14 dias, ocluiu-a por via endovascular, for-

Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 - Aspecto histológico do trombo recente.

Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 - Angiografia mostrando aneurisma pérvio.


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mando uma bolsa venosa. Nesse experimento, ele obser-vou perviedade do aneurisma em apenas um suíno estu-dado após 14 dias21.

Alguns trabalhos utilizaram técnica deanastomose semelhante a deste estudo, com veia jugularexterna em cães, associada à administração diária de áci-do acetilsalicílico no pós-operatório, e não observaram trom-bose após 14 dias de seguimento26. Há relatos utilizandoartéria carótida externa e veia jugular externa em associa-ção a ácido acetilsalicílico no pós-operatório com apenas8% de trombose após quatro semanas25.

Parte dos trabalhos na literatura não mostra umapadronização em relação à técnica cirúrgica empregada,tamanho dos aneurismas e tempo de seguimento dessesaneurismas, dificultando a análise23,30.

Em nossa pesquisa, a análise histológica nãodemonstrou a trombose total e a quase total vistas em doisaneurismas avaliados pela angiografia. Nesses dois suínos,os trombos eram pequenos após a avaliação histológica.Como esses trombos tinham características histológicas deformação recente, caracterizando-se por aglomerado dehemácias permeado por infiltrado mononuclear, é possívelque tenham sido desfeitos facilmente durante os corteshistológicos. Em relação ao aspecto recente dos trombos,houve concordância com a literatura, que mostra organi-

zação do trombo somente após cerca de dez a 14 diasapós formados15.

A avaliação histológica detectou trombos numaquantidade maior de aneurismas que as angiografias, de-monstrando maior sensibilidade daquele método em rela-ção ao último.

O modelo experimental em suíno utilizado nesteestudo demonstrou semelhança anatômica com osaneurismas da circulação cerebral humana. Houve baixoíndice de trombose espontânea em até seis dias de segui-mento, permitindo seu uso para teste de novos dispositivosterapêuticos endovasculares, bem como, para o treinamentode cirurgiões nesse intervalo de tempo. No entanto, sãonecessários trabalhos com seguimento por tempo mais pro-longado, permitindo, assim, uma avaliação mais precisada perviedade desses aneurismas.

Apesar de a maioria dos trabalhos utilizarem veiajugular externa, nosso modelo mostrou índices de trombose ecomplicações semelhantes ou até menores que em algumasséries. Acreditamos que, como a via de acesso é a mesmapara artéria carótida comum e veia jugular interna, o traumacirúrgico seja menor, diminuindo o índice de complicações.

Concluindo, pôde ser desenvolvido um modeloexperimental estável de aneurisma sacular em carótida desuínos utilizando-se veia jugular interna.


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To develop an experimental model of stable saccular aneurysm in carotid of pigs using the internal jugular vein.

MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: In 12 healthy pigs, weighing between 25 and 50kg, five males and seven females, we made a right common carotidartery aneurysm. After elliptical arteriotomy, we carried out a terminolateral anastomosis with the distal stump of the internaljugular vein. Aneurysm volume was calculated so that the value did not exceed 27 times the area of the arteriotomy. After six daysangiography and microscopic examination were performed to assess patency of the aneurysm and the presence of total or partialthrombosis. ResultsResultsResultsResultsResults: There was a significant weight gain of pigs in the time interval between the manufacture of the aneurysm andangiography (p = 0.04). Aneurysmal patency was observed in ten pigs (83%). Operative wound infections occurred in two animals(16.6%), both with early onset, three days after the making of the aneurysm. Histological analysis showed aneurysm thrombuspartially occluding the light in nine pigs (75%). In these animals, it was observed that on average 9% of the aneurysmal diameter wasfilled with thrombi. ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: It was possible to develop a stable experimental model of saccular aneurysms in pig carotid arteryby use of the internal jugular vein.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Aneurysm. Jugular veins. Carotid arteries. Animal experimentation. Pigs.


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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Silva Júnior SL, Pitta GBB, Pereira AH, Castro AA, Matos MHT, SilveiraFD, Magalhães LT, Moraes JAHA, Machado EKC, Wanderley CWS,Silva CMS, Santos LP, Nogueira JNT. Modelo experimental estável deaneurisma sacular em artéria carótida de suínos utilizando veia jugularinterna. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2013;40(2). Disponívelem URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Severino Lourenço da Silva JúniorE-mail: [email protected]

Bur lamaquiBur lamaquiBur lamaquiBur lamaquiBur lamaquiRepercussão hepática da carcinogênese colorretal induzida pelo azoximetano 137

Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 137-141


Repercussão hepática da carcinogênese colorretal induzidaRepercussão hepática da carcinogênese colorretal induzidaRepercussão hepática da carcinogênese colorretal induzidaRepercussão hepática da carcinogênese colorretal induzidaRepercussão hepática da carcinogênese colorretal induzidapelo azoximetanopelo azoximetanopelo azoximetanopelo azoximetanopelo azoximetano

Hepatic repercussions of azoxymethane-induced colorectal carcinogenesis

IDÁLIA MARIA BRASIL BURLAMAQUI, UFC-CE*,1; CONCEIÇÃO APARECIDA DORNELAS2; PAULO ROBERTO CARVALHO ALMEIDA2; FRANCISCO

VAGNALDO FECHINE JAMACARU3; DANIEL MAGALHÃES COUTINHO MOTA4; FRANCISCO JOSÉ CABRAL MESQUITA4; LARA ALBUQUERQUE DE BRITO5;LARA BURLAMAQUI VERAS6; LUSMAR VERAS RODRIGUES7


ObjetivoObjetivoObjetivoObjetivoObjetivo: Avaliar as repercussões hepáticas da carcinogênese colônica induzida por diferentes doses e tempos de exposi-

ção ao azoximetano em ratos Wistar. MétodosMétodosMétodosMétodosMétodos: Quarenta e quatro ratos foram distribuídos em quatro grupos. Os animais

tinham oito semanas no início do experimento. No grupo 1, receberam 1.0mL de solução salina intraperitonealmente uma

vez por semana por duas semanas. No grupo 2, receberam 15 mg/kg de azoximetano intraperitonealmente uma vez por

semana por duas semanas. Esses animais foram mortos na 15ª semana do experimento. Os animais do grupo 3 receberam

solução salina intraperitonealmente uma vez por semana por duas semanas. Os animais do grupo 4 receberam 20mg/kg de

azoximetano intraperitonealmente uma vez por semana por duas semanas. Esses animais foram mortos na 26ª semana do

experimento. Os fragmentos de tecido hepático foram corados pela hematoxilina e eosina e avaliadas microscopicamente.

ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados: Grupo 1 e grupo 2 diferiram significantemente em relação a esteatose, mas não houve diferença entre o

grupo 3 e o grupo 4. No entanto, no grupo 4 foram observadas lesões pré-neoplásicas (focos de células alteradas, claras,

vacuoladas, basofílicas, anfofílicas, tigróides, oncocíticas, pequenas ou acidófilas, espongioses e pelioses) e lesões neoplásicas

(colangiomas e adenomas) contendo hepatócitos atípicos de permeio, não identificados no grupo 3. Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão: No modelo

de carcinogênese colorretal, lesões hepáticas pré-neoplásicas e neoplásicas aparecem e evoluem na proporção do tempo e

dose de exposição ao azoximetano.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Neoplasias do colo. Neoplasias colorretais. Marcadores biológicos de tumor. Azoximetano. Fígado gorduroso.

Este Trabalho foi realizado no Laboratório de Cirurgia Experimental (LABCEX) do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia da Faculdade deMedicina da Universidade Federal do Ceará, Brasil.1. Aluna do Curso de Doutorado do Programa de Pós-Graduação da Universidade Federal do Ceará - Fortaleza -CE-BR; 2. Professor Adjunto doDepartamento de Patologia e Medicina Legal da Universidade Federal do Ceará – Fortaleza -CE-BR; 3. Professor Visitante do Departamento deFarmacologia da Universidade Federal do Ceará – Fortaleza -CE-BR; 4. Residente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará– Fortaleza -CE-BR; 5. Aluno da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará – Fortaleza -CE-BR; 6. Aluno da Faculdade de Medicinade Juazeiro- Juazeiro do Norte- CE- BR; 7. Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Ceará – Fortaleza -CE-BR.


O câncer colorretal (CCR) está entre os tipos mais frequentes de neoplasias malignas. É a terceira causa

mais comum de câncer no mundo, em ambos os sexos, oquarto tipo mais frequente no sexo masculino e o terceiroentre mulheres1. Representa a quarta neoplasia maisdiagnosticada nos Estados Unidos, com 178.000 casos no-vos ao ano e mortalidade em torno de 47 para cada 100.000habitantes2.

A causa é resultado de uma complexa interaçãode variáveis externas, como agentes ambientais, dietéticose fatores internos de natureza somática ou hereditária3.Quando detectado em estágios mais precoces, ele apre-senta maiores chances de cura e sobrevida4.

Considerando a relevância da doença neoplásica,além da necessidade de entender a fisiopatologia dosurgimento das lesões precoces, utilizam-se diversos mo-delos de carcinogênese colorretal5,6. O modelo de Bird pro-move a carcinogênese por 1,2 dimetilhidrazina (DMH) ouazoximetano (AOM) e avalia a formação de criptasaberrantes em mucosa cólica de roedores, sendo ampla-mente utilizado em pesquisas experimentais. As lesõesinduzidas por AOM, mutações K-ras, APC e p53, são demodo semelhante ao CCR em humanos e também podemser encontradas em outros órgãos, como fígado, intestinodelgado e peritônio7-9.

São poucos os trabalhos sobre lesões hepáticascausadas pelo AOM10,11 durante a carcinogênese colorretalprovocada no modelo de Bird12-16.

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Bur lamaquiBur lamaquiBur lamaquiBur lamaquiBur lamaquiRepercussão hepática da carcinogênese colorretal induzida pelo azoximetano

O objetivo desse estudo é avaliar a relação entrea dose e o tempo de exposição do azoximetano sobre asrepercussões hepáticas durante a carcinogênese cólica emratos.


A pesquisa foi realizada após aprovação peloComitê de Ética em Pesquisas Animais da UniversidadeFederal do Ceará (CEPA/UFC) sob número de protocolo 09do dia 03/02/2009 e de acordo com as Normas Internacio-nais para Pesquisa Biomédica em Animais.

Foram utilizados 44 ratos (Rattus norvegicusalbinus, Rodentia mammalia, Muridae) da linhagem Wistar,machos, provenientes do Biotério Central da UniversidadeFederal do Ceará, com oito semanas de vida e peso médiode 180g. Os animais foram mantidos em gaiolas individu-ais de polipropileno com tampa de arame galvanizado comzinco, forradas com maravalhas no laboratório de CirurgiaExperimental do Departamento de Cirurgia da Faculdadede Medicina da Universidade Federal do Ceará. Permane-ceram alojados em condições adequadas, umidade relati-va do ar em torno de 50%, e temperatura média de 25ºC,ciclo claro e escuro de 12/12 horas e ventilação adequa-das. Receberam água e ração ad libitum.

Os animais foram identificados, pesados e distri-buídos aleatoriamente em quatro grupos. Após o desma-me, foram alimentados com dieta padrão da Biobase BiotecRatos e Camundongos composta de 59% de carboidratos(CHO), 29% de proteínas (PTN) e 12% de lipídios (LIP)(Figura 1).

Os grupos foram assim compostos: Grupo 1 –(G1) grupo controle com ratos não expostos ao AOM (n=9):os animais receberam injeção de 1.0 ml de solução salina0,9% estéril, intraperitoneal, uma vez por semana por duassemanas e foram mortos na 15ª semana após injeção desolução salina; Grupo 2 – (G2) grupo estudo com ratosexpostos ao AOM 15 mg/kg (n=9): os animais receberaminjeção de AOM 15 mg/kg, intraperitoneal uma vez porsemana por duas semanas e foram mortos na 15ª semanaapós injeção de AOM; Grupo 3 – (G3) grupo controle comratos não expostos ao AOM (n=14): os animais receberaminjeção de 1.0 ml de solução salina 0,9% estéril,intraperitoneal uma vez por semana por duas semanas eforam mortos na 26ª semana após injeção de solução sali-na; Grupo 4 – (G4) grupo estudo com ratos expostos aoAOM 20 mg/kg (n=12): os animais receberam injeção deAOM 20 mg/kg, intraperitoneal uma vez por semana porduas semanas e foram mortos na 26ª semana após injeçãode AOM.

Na 15ª semana (grupos 1 e 2) e na 26ª semana(grupos 3 e 4) após as primeiras injeções, os animais foramanestesiados com 80 mg/Kg ketamina e 8 mg/Kg xylazinaintraperitoneal e posicionados em decúbito dorsal para iní-cio do ato operatório. Foram submetidos à laparotomia por

incisão mediana xifopubiana com exposição da cavidadeperitoneal para protocolectomia e hepatectomia total. Es-tes órgãos foram medidos, pesados e avaliados quanto àpresença de lesões macroscópicas. Amostras de lóbulos defígado foram clivadas e encaminhadas para estudohistopatológico de rotina. O colo foi aberto na borda anti-mesocólica, lavado com solução salina e estendido empapel tipo kraft, dobrado em seu eixo de forma concêntri-ca e imerso em solução de formalina a 10% para fixação eestudos posteriores. Em seguida, os animais foram mortospor choque hipovolêmico, após secção da aorta abdomi-nal.

Todos os órgãos foram clivados sendo retiradosdois fragmentos de fígado (lobo lateral direito e esquerdo)bem como as lesões observadas na macroscopia. Os teci-dos foram fixados em formol 10% tamponado, por 24 ho-ras e a seguir levado para processamento histotécnico. Apósemblocamento em parafina foram feitos cortes com 5µmde espessura e corados pela hematoxilina e eosina (H/E).

As variáveis do estudo são nominais. Utilizou-seo teste de qui-quadrado para comparação de amostras não-pareadas em tabelas de contigência 2 x 2, comparando-seos grupos 1 e 2 e os grupos 3 e 4 quanto à presença deesteatose hepática. O nível de significância foi de 5%, sendoestatisticamente significante o valor de ñ < 0.05.


O exame histopatológico do fígado evidenciouesteatose leve em todos os grupos. Ela foi menos incidenteno grupo 1, no qual os animais eram mais jovens e nãoreceberam AOM.

Os grupos 1 e 2 diferiram significantemente (x2

= 7.54, r = 0.011) com relação à esteatose hepática naeutanásia (15 semanas após a injeção de solução salina eAOM 15 mg/kg, respectivamente) (Tabelas 1 e 2). Os gru-pos 3 e 4 não diferiram (x2 = 2.08, r = 0.216) com relaçãoà esteatose hepática na eutanásia (26 semanas após ainjeção de solução salina e AOM 20 mg/kg, respectiva-mente) (Tabelas 1 e 3).

As lesões prémalignas e neoplásicas, entretantoforam observadas apenas nos ratos do grupo 4 que rece-beram maior dose de AOM (20 mg/kg). Das lesõesprémalignas, a de maior incidência foram as célulasanfofílicas vistas em seis animais do grupo 4 (Figuras 1 e2). As lesões neoplásicas mais frequentes foram oscolangiomas e adenomas. Foi observado um caso de carci-noma in situ e um de hepatocarcinoma. A espongiose epeliose também foram frequentes neste grupo.


O foco de cripta aberrante, lesão pré-neoplásicada mucosa cólica, foi inicialmente descrito por Bird7. Apre-


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senta como característica ser induzido por agentecarcinogênico específico de modo dose-dependente e évisto na mucosa cólica precocemente, de duas a quatrosemanas após a dose de iniciação. O tamanho emultiplicidade das criptas aumentam com o tempo e ca-racterísticas como proliferação e displasia predizem o des-fecho tumoral6-9.

O AOM é um metabólito da DMH, cujo meca-nismo de indução de lesões pré-neoplásicas é atribuído aoaumento da expressão do gene c-fos e à diminuição dogene c-myc, assim como à mutação do gene K-ras, altera-ções similares àquelas observadas na carcinogênese es-pontânea em humanos17,18. Este é geralmente preferido

Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 - Lesões hepáticas por azoximetano.

LesõesLesõesLesõesLesõesLesões GruposGruposGruposGruposGruposG 1G 1G 1G 1G 1 G 2G 2G 2G 2G 2 G 3G 3G 3G 3G 3 G 4G 4G 4G 4G 4

Esteatose Leve 4 8 7 9Moderada 2 1 1Severa

Lesões pré- malignas Clara 2Vacuolada 2Basofílica 1 1Intermediária Anfofílica 1 6Tigróide 1Oncocítica 2

Espongiose 7Peliose 5Colangioma 6Adenoma 3Carcinoma in situ 1Hepatocarcinoma 1

Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 - Esteatose hepática nos grupos 1 e 2.

Lesões hepáticasLesões hepáticasLesões hepáticasLesões hepáticasLesões hepáticas

Sem esteatose (%)Sem esteatose (%)Sem esteatose (%)Sem esteatose (%)Sem esteatose (%) Com esteatose (%)Com esteatose (%)Com esteatose (%)Com esteatose (%)Com esteatose (%) Total (%)Total (%)Total (%)Total (%)Total (%)

Grupos Grupo 1 5 (55,6) 4 (44,4) 9 (100)Grupo 2 0 (0) 10 (100) 10 (100)

Total 5 (26,3) 14 (73,7) 19 (100)

X2 = 7.54, r = 0.011 - corrigido pelo teste de Fisher.

Tabela 3 -Tabela 3 -Tabela 3 -Tabela 3 -Tabela 3 - Esteatose hepática nos grupos 3 e 4.

Lesões hepáticasLesões hepáticasLesões hepáticasLesões hepáticasLesões hepáticas

Sem esteatose (%)Sem esteatose (%)Sem esteatose (%)Sem esteatose (%)Sem esteatose (%) Com esteatose (%)Com esteatose (%)Com esteatose (%)Com esteatose (%)Com esteatose (%) Total (%)Total (%)Total (%)Total (%)Total (%)

Grupos Grupo 3 6 (42,9) 8 (57,1) 14 (100)Grupo 4 2 (16,7) 10 (83,3) 12 (100)

Total 8 (30,8) 18 (69,2) 26 (100)

X2 = 2.08, r = 0.216 - corrigido pelo teste de Fisher.

Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2Figura 2 - Colangioma cístico - HE 10x.

Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1Figura 1 - Espongiose – HE 10x.

em relação ao DMH por ser mais potente e requerer pou-cas reações para sua ativação. É ativado no fígado porN-oxidação, gerando compostos reativos essenciais para a

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Bur lamaquiBur lamaquiBur lamaquiBur lamaquiBur lamaquiRepercussão hepática da carcinogênese colorretal induzida pelo azoximetano

carcinogênese química (metilazoximetanol e íon metildiazóxido) sendo levados ao colo pela corrente sanguíneaou via biliar como glucoronídeo conjugado. Após ativação,o DNA é metilado principalmente nas posições N7- guaninae O6 - guanina19.

No presente estudo, as lesões pré-neoplásicasaparecem no fígado e evoluem proporcionalmente à dosee ao tempo de exposição do carcinógeno.

O AOM causa proliferação de hepatócitos. Estessão considerados ainda pré-neoplásicos, pois não parecemter nenhum grau de crescimento autônomo, designado porfocos e nódulos de hepatócitos alterados. Três linhagenshepatocíticas podem ser identificadas durante a evoluçãodos testes para tumores hepáticos em roedores:glicogenólica-basofílica, anfofílica-basofílica e xenomórfica-basofílica20,21.

As lesões pré-neoplásicas (focos de célulasalteradas, claras, vacuoladas, basofílicas, anfofílicas,tigróides, oncocíticas, pequenas e acidófilas, espongiose epeliose) e neoplásicas (colangioma e adenoma) podem serdistintas do tecido não-transformado ao seu redor por alte-rações na expressão de várias enzimas, incluindo aadenosina trifosfatase (ATPase), glicose-6-fosfatase,g-glutamiltranspeptidase (gGT) e glutationa S-transferaseforma placentária (GST-P), estas são comumente utiliza-das como marcadores da doença maligna22-24.

Esteatose foi vista mais frequentemente no gru-po 2 do que no grupo 1. No entanto, a diferença entre ogrupo 3 e 4 não foi significante. Por outro lado, animais dogrupo 4 apresentaram lesões pré-neolásicas e neoplásicas,possivelmente devido ao maior tempo de exposição ao AOM(11 semanas a mais). Estudos morfométricos mostraramque focos de células vacuoladas (células de gordura) po-dem se desenvolver de células de glicogênio e progressiva-mente evoluir para células mistas e neoplasia maligna he-pática22.

Comparando os grupos 1 (15 semanas) e 3 (26semanas), a esteatose foi mais evidente no último, onde aúnica variável foi o tempo (11 semanas). O fígado de ani-mais senis pode apresentar degeneração, com áreas deesteatose, células mais claras, vacuolizadas e abalonadas,núcleos mais volumosos e de forma irregular25.

Neste estudo, o AOM causou lesões hepáticaspré-neoplásicas e neoplásicas proporcionalmente de acor-do com a dose e o tempo de exposição, semelhante aosachados de Bird na carcinogênese colorretal. No entanto,tornam-se necessários mais estudos para fortalecer essesachados.

Em conclusão, no modelo de carcinogênesecolorretal envolvendo ratos, as lesões pré-neoplásicas eneoplásicas hepáticas aparecem e evoluem proporcional-mente ao tempo de exposição e à dose utilizada do AOM.


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To evaluate the hepatic effects of colonic carcinogenesis induced by azoxymethane at different doses and times ofexposure in rats. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: Forty-four Wistar rats were divided into four groups. The animals were eight weeks at the beginningof the experiment. group 1 received 1.0ml of saline intraperitoneally once a week for two weeks. Group 2 received 15 mg/kg ofazoxymethane intraperitoneally once a week for two weeks. These animals were killed at the 15th week of the experiment. Theanimals of group 3 received saline intraperitoneally once a week for two weeks. Group 4 animals received 20mg/kg of azoxymethaneintraperitoneally once a week for two weeks. These animals were killed at the 26th week of the experiment. The fragments of livertissue were stained with hematoxylin and eosin and evaluated microscopically. ResultsResultsResultsResultsResults: Groups 1 and 2 differed significantly inrelation to steatosis, no difference having been found between group 3 and group 4. However, in group 4 we observed pre-neoplastic lesions (foci of altered, clear, vacuolated, basophilic, amphophilic tigroid, oncocytic, small or acidophilus cells, spongiosis andpeliosis) and neoplastic lesions (adenomas and colangiomas) containing atypical hepatocytes in between, not identified in group 3.

ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: In the model of colorectal carcinogenesis, preneoplastic and neoplastic hepatic lesions appear and evolve in proportionto the time of exposure and dose of azoxymethane.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Cervical neoplasms. Colorectal neoplasms. Biological markers of tumor. Azoxymethane. Fatty liver.


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Recebido em 15/06/2012Aceito para publicação em 12/08/2012Conflito de interesse: nenhumFonte de financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Ci-entífico e Tecnológico (CNPq); Cirurgia Programa de pós-graduaçãoda Universidade Federal do Ceará e do Laboratório de Cirurgia Expe-rimental (LABCEX), Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Me-dicina.

Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Burlamaqui IMB, Dornelas CA, Almeida PRC, Jamacaru FVF, MotaDMC, Mesquita FJC, Brito LA, Veras LB, Rodrigues LV. Repercussãohepática do azoximetano no modelo de carcinogênese colorretal. RevCol Bras Cir. [periódico na Internet] 2013;40(2). Disponível em URL:http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Idália Maria Brasil BurlamaquiE-mail: [email protected]

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EdelmuthEdelmuthEdelmuthEdelmuthEdelmuthCirurgia para controle de danos: estado atualRevisãoRevisãoRevisãoRevisãoRevisão

Cirurgia para controle de danos: estado atualCirurgia para controle de danos: estado atualCirurgia para controle de danos: estado atualCirurgia para controle de danos: estado atualCirurgia para controle de danos: estado atual

Damage control surgery: an updateDamage control surgery: an updateDamage control surgery: an updateDamage control surgery: an updateDamage control surgery: an update

RODRIGO CAMARGO LEÃO EDELMUTH1; YURI DOS SANTOS BUSCARIOLLI2; MARCELO AUGUSTO FONTENELLE RIBEIRO JUNIOR, TCBC-SP3


A cirurgia de controle de danos é um conceito amplamente aceito atualmente entre os especialistas em trauma abdominal quando

se trata de doentes gravemente traumatizados. Nestes pacientes a morte decorre, na maioria das vezes, da instalação da tríade

letal (hipotermia, coagulopatia e acidose) e não da incapacidade de reparar as graves lesões presentes. Nesta revisão, os autores

abordam a tríade letal, em suas três fases, e enfatizam as medidas adotadas para preveni-las. Além de discutirem a indicação e o

emprego da cirurgia para o controle de danos em seus vários estágios. A restauração dos padrões fisiológicos do doente na UTI, para

que o mesmo possa ser submetido à operação definitiva e ao fechamento da cavidade abdominal, outro desafio no paciente

traumatizado grave, também é discutida.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Pacientes. Ferimentos e lesões. Terapêutica. Procedimentos cirúrgicos operatórios. Controle.

1. Médico pesquisador do serviço de Cirurgia Geral do Hospital do Servidor Público Estadual – IAMSPE; 2. Médico pesquisador do grupo deTransplante e Cirurgia do Fígado do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HC-FMUSP; 3. ProfessorTitular, chefe da Disciplina de Cirurgia Geral e do Núcleo de Clínica Cirúrgica e Coordenador do Curso de Medicina da Universidade de SantoAmaro – UNISA.


O termo “controle de danos” tem origem na marinha norte-americana e se refere à capacidade dos navios

militares de absorverem impacto e manterem sua integri-dade ao longo da missão. A utilização desse termo namedicina é voltada para a estratégia cirúrgica na qual re-duz-se o tempo de cirurgia e sacrifica-se o reparo imediatode todas as lesões a fim de restaurar os parâmetros fisioló-gicos e não anatômicos no paciente instável. As técnicasutilizadas visam, prioritariamente, a controlar hemorragi-as, infecções e/ou vazamentos intestinais, biliares ouvesicais. Esse método consiste, portanto, em controlar demaneira não definitiva as lesões do doente e também éconhecido como laparotomia abreviada1-3.

Inicialmente essa abordagem foi utilizada empacientes moribundos e vítimas de trauma, em especialnos traumas abdominais. Entretanto, esse método já éutilizado atualmente no tratamento de lesões torácicas,ortopédicas e vasculares de extremidades. Além disso,vem ganhando espaço em cenários não traumáticos, noqual o doente se encontra com acentuada instabilidadeclínica e parâmetros fisiológicos bastante alterados, aponto de impedir que a operação seja realizada até ofim3-7.

A ideia de controlar os danos de maneira tem-porária tem início no começo do Século 20, quando Pringlepropôs a utilização de compressas na cavidade abdominal

para tamponamento de hemorragias hepáticas. Em 1913,Halsted utilizou faixas de borracha juntamente com com-pressas, e essa técnica foi utilizada durante a SegundaGuerra Mundial.

No Brasil, há relatos do uso de “mechas de gazeasséptica” para hemostasia de lesão hepática grave em19065. Entretanto, foi somente no final do século que essaabordagem ganhou força. Em 1983, Stone et al.8 demons-traram que a taxa de mortalidade em pacientesexsanguinantes com coagulopatias caíra de 98% para 35%com o emprego da laparotomia abreviada. Isso foi obser-vado com o seguinte modelo de abordagem: laparotomiainicial com colocação de compressas intra-abdominais paraconter hemorragia, ligadura de vasos e ressecção intesti-nal rápida sem anastomose ou formação de estomas. Aoperação era prontamente interrompida, uma vez que opaciente apresentasse coagulopatia. O reparo cirúrgicodefinitivo era realizado em um segundo momento, com opaciente estável e com sua coagulopatia corrigida. Dezanos após, em 1993, Rotondo et al.9 introduziram o termo“controle de danos”.


Foi realizada uma revisão da literatura no dobanco de dados da MEDLINE. Foram encontrados 179 arti-gos com os seguintes limites de busca no PUBMED: termo

EdelmuthEdelmuthEdelmuthEdelmuthEdelmuthCirurgia para controle de danos: estado atual 143

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damage control no título, artigos publicados nos últimosdez anos, em inglês ou português, e somente em huma-nos. Além disso, buscamos nas referências dos artigos se-lecionados, outros trabalhos relevantes para essa revisão,assim como sugestão de especialistas na área. Através denossos critérios de inclusão selecionamos um total de 42artigos, que foram utilizados como base para a realizaçãodesta revisão.

Tríade letalTríade letalTríade letalTríade letalTríade letalBurch et al.10 descreveram esse ciclo vicioso no

qual há um desarranjo metabólico importante que leva àexaustão fisiológica. A taxa de hemorragia secundária, acoagulopatia, cresce para 40% quando associada àhipotensão, para 50% quando há hipotermia e para 60%na presença de acidose. Podendo chegar à exorbitante taxade 98% na presença de toda a tríade letal11.

HipotermiaHipotermiaHipotermiaHipotermiaHipotermiaÉ comum nos pacientes vítimas de trauma, em

conseqüência de acentuada perda sanguínea, exposiçãodo doente, reanimação com fluidos não aquecidos ou per-da da capacidade de termorregulação em pacientes into-xicados ou com danos neurológicos. Esses fatos acarretama hipoperfusão tecidual resultante da vasoconstrição peri-férica, que tem início a partir de uma intensa descargasimpática. A redução na oferta de oxigênio e a conversãodo metabolismo aeróbico em anaeróbico culminam emacidose metabólica.

A hipotermia torna-se, clinicamente, importan-te quando a temperatura corpórea está abaixo de 36oCpor mais de quatro horas, e uma temperatura abaixo de35oC está relacionada com um pior prognóstico. Há re-latos evidenciando mortalidade de 100% em pacientescom temperatura abaixo de 32oC1,2,12. A hipotermia podecausar arritmias ventriculares, diminuição da pós-carga,maior resistência vascular periférica e desvio da curvade dissociação de oxigênio para a esquerda. Há tam-bém correlações de hipotermia com supressão do siste-ma imune.

Acidose metabólicaAcidose metabólicaAcidose metabólicaAcidose metabólicaAcidose metabólicaA acidose é um preditor importante da gravida-

de de lesão abdominal e de prognóstico do paciente. UmpH baixo por tempo prolongado é sinal de prognóstico ruime pH < 7,2 está relacionado com alta mortalidade1.

A acidose metabólica agrava o quadro decoagulopatia pela inativação de fatores de coagulação pH-dependentes2. Além disso, a acidose pode sobrecarregar osistema respiratório na tentativa de realizar uma alcaloserespiratória compensatória. Essa alteração também podelevar à diminuição da contratilidade miocárdica e reduzir após-carga.

Múltiplas transfusões sanguíneas, clampeamentoda aorta e função miocárdica reduzida também contribu-em para a piora da acidose.

CoagulopatiaCoagulopatiaCoagulopatiaCoagulopatiaCoagulopatiaA maioria dos pacientes politraumatizados en-

contra-se em um estado de hipercoagulabilidade ou comparâmetros de coagulação pouco alterados. Entretanto, os10% restantes, são doentes com hipocoagulabilidade e compior prognóstico.

Anormalidades de coagulação após o trauma sãofatores independentes de alta mortalidade. Um tempo deprotrombina (TP) anormal inicial aumenta o risco de morteem 35%, enquanto um tempo anormal de tromboplastinaparcial ativada (TTPa) aumenta esse risco em 326%1,13.Moore et al.14 descreveram que coagulopatia grave (TP >duas vezes seu valor normal e TTPa > duas vezes seu valornormal) é um importante preditor de morte.

A hipotermia é um importante fator no desen-volvimento do distúrbio de coagulação, porque: inibe ainteração do fator de von Willebrand com as glicoproteínasplaquetárias, ocasionando disfunção plaquetária; inativa osfatores de coagulação temperatura-dependentes; induzalterações no sistema fibrinolítico e gera anormalidadesendoteliais. Em temperaturas menores que 35oC, os fato-res de coagulação entram em um estado dehipometabolismo agravando o quadro clínico1,2.

A administração excessiva de fluidos, na tentati-va de reposição volêmica no paciente instável, é uma im-portante causa de coagulopatia devido à hemodiluição quedecorre tanto da infusão acentuada de cristaloides quantodas transfusões sanguíneas1,2,15.

A hemodiluição e a hipotermia são os fatoresevitáveis mais frequentes e, portanto, o médico deve estarsempre atento em manter o paciente aquecido com man-tas térmicas, fluídos aquecidos e evitar a desnecessária in-fusão fluídos1.

Estágios da cirurgia para controle de danosEstágios da cirurgia para controle de danosEstágios da cirurgia para controle de danosEstágios da cirurgia para controle de danosEstágios da cirurgia para controle de danosA cirurgia de controle de danos pode ser dividi-

da em cinco estágios: seleção do paciente, operação abre-viada, correção dos parâmetros fisiológicos na UTI,reoperação programada e fechamento da parede abdomi-nal. Entretanto alguns autores, como Parreira5 e Rotondo16,não consideram a seleção de paciente e o fechamento daparede abdominal como estágios isolados e, portanto, di-videm a cirurgia de controle de danos em três momentos.

Seleção do pacienteSeleção do pacienteSeleção do pacienteSeleção do pacienteSeleção do pacienteNão há consenso absoluto quanto aos critérios

que devem ser utilizados para a realização da cirurgia decontrole de danos. Entretanto, não há dúvida de que essaescolha deve ser tomada precocemente. Além disso, éimprescindível que haja disponibilidade de vagas em UTI,equipe técnica qualificada e centros cirúrgicosespecializados, ou que pelo menos tenham supervisão ci-rúrgica contínua5. O cirurgião deve ficar atento aos sinais esintomas do paciente e evitar alterações fisiológicaslimítrofes, pois essas podem representar a perda do mo-mento ideal para a realização da cirurgia de controle de

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EdelmuthEdelmuthEdelmuthEdelmuthEdelmuthCirurgia para controle de danos: estado atual

danos. A instabilidade hemodinâmica manifestada pelahipotensão, taquicardia, taquipneia e alteração do estadode consciência devem alertar o médico para a potencialnecessidade de realizar a laparotomia abreviada. Doentesque apresentem coagulopatia e/ou hipotermia são prová-veis candidatos a essa abordagem. Alguns autores tam-bém propõem que essa decisão seja baseada na magnitu-de das lesões e no mecanismo do trauma. Vitimas de le-sões vasculares abdominais importantes, lesões múltiplasde órgãos e com hemorragias multifocais em diferentescavidades também devem ser considerados para esse tipode abordagem16-18.

Em 2002, Parreira et al.19 descreveram um siste-ma de indicação baseado na probabilidade de hemorragialetal e se utilizam dessas informações para interromper aoperação no doente grave, fornecendo assim dados objeti-vos para a indicação da laparotomia abreviada (Tabela 1).

Kairinos et al.12 propuseram critérios matemáti-cos que visam a estimar a mortalidade do doente e, assim,auxiliar o raciocínio clínico do cirurgião. A equação propos-ta, X= [(0,012).idade] – [(0,707).pH] – [(0,032) temperatu-ra] + 6,002, demonstrou uma mortalidade inevitável na-queles pacientes com X > 0,5 (sensibilidade de 25% evalor preditivo positivo de 100%). As três variáveis dessafórmula são os principais fatores pré-operatórios preditivosde mortalidade, sendo a idade o principal deles. Esse mes-mo grupo demonstrou uma mortalidade de 100% em pa-cientes submetidos a laparotomia abreviada com mais de58 anos de idade.

Além dessas variáveis, Asensio et al.18 demons-traram por meio de um estudo retrospectivo que algunssinais clínicos também predizem mortalidade em pacien-tes com hemorragia importante: pupilas não reagentes,ausência de ventilação espontânea, pulso carotídeo nãopalpável, ausência de movimento de extremidades e au-sência de ritmo sinusal.

Sabe-se que a tomada de decisão no momentoadequado e para os pacientes que têm indicação não só éfundamental, como também decisiva para o sucesso dessaabordagem. Um estudo retrospectivo com 532 pacientesdemonstrou uma correlação direta entre a diminuição delaparotomias abreviadas em um período de dois anos, de36,3% para 8,8% e uma queda significativa na mortalida-de e redução da utilização de recursos e custos hospitala-res. Esse resultado corrobora a ideia da necessidade decritérios rígidos para a indicação da operação20.

Em suma, não há critérios bem estabelecidos paraindicação da cirurgia de controle de danos e, portanto, ocirurgião deve avaliar o cenário completo, tendo em men-te todos os dados fisiológicos do doente, a gravidades desuas lesões e o mecanismo de trauma. Pelas experiênciasruins, muitos cirurgiões experientes aprenderam que émelhor recuar do que presenciar o paciente atingir seu li-mite fisiológico17. Muitas vezes essa decisão é tomada an-tes mesmo de o paciente entrar no centro cirúrgico. Osprincipais critérios podem ser vistos na tabela 21,15,16,19, 21-25.

Operação abreviadaOperação abreviadaOperação abreviadaOperação abreviadaOperação abreviadaEsse procedimento tem por objetivo controlar

rapidamente os focos de hemorragia e infecção e diminuiras contaminações no menor tempo possível.

Controle da hemorragiaControle da hemorragiaControle da hemorragiaControle da hemorragiaControle da hemorragiaApós uma laparotomia mediana xifopúbica a

hemostasia deve ser realizada, e pode ser feita com a co-locação de compressas nos quatro quadrantes, ligadura ouclampeamento de vasos e/ou utilização de balões paratamponamento. As compressas podem ser trocadas du-rante a operação e, eventualmente, podem ser deixadasna cavidade abdominal e retiradas somente na reoperaçãoprogramada. Os reparos vasculares complexos não devemser realizados nesse momento1-3.

Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 - Probabilidade de hemorragia letal, em %, calculada com base na pressão arterial sistólica aferida no início daoperação e o volume de concentrado de hemácias infundidas durante a operação (Parreira et al. 2002).

CH / PACH / PACH / PACH / PACH / PA 9 0 09 0 09 0 09 0 09 0 0 1 2 0 01 2 0 01 2 0 01 2 0 01 2 0 0 1 5 0 01 5 0 01 5 0 01 5 0 01 5 0 0 1 8 0 01 8 0 01 8 0 01 8 0 01 8 0 0 2 1 0 02 1 0 02 1 0 02 1 0 02 1 0 0 2 4 0 02 4 0 02 4 0 02 4 0 02 4 0 0 2 7 0 02 7 0 02 7 0 02 7 0 02 7 0 0 3 0 0 03 0 0 03 0 0 03 0 0 03 0 0 0 3 3 0 03 3 0 03 3 0 03 3 0 03 3 0 0 3 6 0 03 6 0 03 6 0 03 6 0 03 6 0 0 3 9 0 03 9 0 03 9 0 03 9 0 03 9 0 0 4 2 0 04 2 0 04 2 0 04 2 0 04 2 0 0

0 67 72 77 81 84 87 90 92 93 95 96 9710 58 64 69 74 78 82 85 88 90 92 94 9520 48 54 60 66 71 75 80 83 86 89 91 9330 38 44 50 56 62 67 72 77 81 84 87 9040 29 35 40 46 52 58 64 69 74 78 82 8550 22 26 31 36 42 48 54 60 66 71 75 8060 16 19 23 28 33 38 44 50 56 62 67 7270 11 14 17 21 25 29 35 40 46 52 58 6480 8 10 12 15 18 22 26 31 37 42 48 5490 5 7 8 10 13 16 19 23 28 33 38 44100 4 5 6 7 9 11 14 17 21 25 30 35110 2 3 4 5 6 8 10 12 15 18 22 26

CH - volume de concentrado de hemácias transfundido, em mililitros.PA – Pressão arterial sistólica aferida no início da operação, em mmHg.

Ed

elm

uth

Ed

elm

uth

Ed

elm

uth

Ed

elm

uth

Ed

elm

uth

Ciru

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o atu

al1

45

Rev. C

ol. B

ras. Cir. 2

01

3; 4

0(2

): 14

2-1

51

Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 - Principais critérios para a seleção de pacientes.

AutorAutorAutorAutorAutor Garr i sonGarr i sonGarr i sonGarr i sonGarr i son CushmannCushmannCushmannCushmannCushmann Cosgr i f fCosgr i f fCosgr i f fCosgr i f fCosgr i f f RotondoRotondoRotondoRotondoRotondo Kr i shnaKr i shnaKr i shnaKr i shnaKr i shna Asens ioAsens ioAsens ioAsens ioAsens io Pa r r e i r aPa r r e i r aPa r r e i r aPa r r e i r aPa r r e i r a Sta lhschmidtSta lhschmidtSta lhschmidtSta lhschmidtSta lhschmidt GermanosGermanosGermanosGermanosGermanos MatsumotoMatsumotoMatsumotoMatsumotoMatsumotoet al.et al.et al.et al.et al.2323232323 et al.et al.et al.et al.et al.2222222222 et al.et al.et al.et al.et al.2121212121 et al.et al.et al.et al.et al.1616161616 et al.et al.et al.et al.et al.2424242424 et al.et al.et al.et al.et al.1818181818 et al.et al.et al.et al.et al.1919191919 et al.et al.et al.et al.et al.2525252525 et al.et al.et al.et al.et al.11111 et al.et al.et al.et al.et al.1515151515

AnoAnoAnoAnoAno 19961996199619961996 19971997199719971997 19971997199719971997 19971997199719971997 19981998199819981998 20012001200120012001 20022002200220022002 20062006200620062006 20082008200820082008 20102010201020102010

Tipo de estudo eTipo de estudo eTipo de estudo eTipo de estudo eTipo de estudo e Prospectivo Retrospectivo Prospectivo Revisão Retrospectivo Retrospectivo Prospectivo Revisão Revisão Retrospectivonúmero de pacientesnúmero de pacientesnúmero de pacientesnúmero de pacientesnúmero de pacientes (n=70) (n=53) (n=58) (n=40) (n=548) (n=74) (n=34)

Base dos critériosBase dos critériosBase dos critériosBase dos critériosBase dos critérios —- —- —-

TemperaturaTemperaturaTemperaturaTemperaturaTemperatura —- < 35 oC < 34 oC < 35 oC < 33 oC < 34 oC —- < 34 oC < 34 oC < 35,5 oCBase excessBase excessBase excessBase excessBase excess —- < -6 mEq/L —- —- < -12 mEq/L —- < - 10 mEq/L —- < -7,5 mmol/Lp Hp Hp Hp Hp H < 7,2 < 7,3 < 7,1 < 7,3 Acidose metabólica < 7,2 < 7,25 < 7,2 < 7,2 —-

gravePressão arterialPressão arterialPressão arterialPressão arterialPressão arterial Hipotensão prolongada —- PAS < 70 mmHg —- < 80 (60-90) mmHg* PAS < 110 mmHg no PAS < 70 mmHg PAS < 90mmHg

(>70 min) início da cirurgiaAlterações sanguíneasAlterações sanguíneasAlterações sanguíneasAlterações sanguíneasAlterações sanguíneas > 15 bolsas —- Coagulopatia >10 bolsas de CH Perda sanguínea Perda sanguínea Choque persistente Incapacidade de Instabilidade —-

de CH (> 4L de perda > 4 L (2,5-6)* estimada > 5L Transfusão de hemostasia devido hemodinâmica sanguínea) INR > 2,2 ou > 15 mL/min CH > 1200 ml ao desenvolvimento (Taquicardia,

Coagulopatia (1,6-3,2)* Reposição volêmica de coagulopatia e arritmias, pulsostotal > 12L inacessibilidade carotídeos fracos)

Transfusão > 4L CH aos vasos; >10 bolsasCoagulopatia de CH

T T P aT T P aT T P aT T P aT T P a > 60s —- Duas vezes maior —- —- —- —- —- > 19s —-seu valor padrão

T PT PT PT PT P > 19s —- Duas vezes maior —- —- —- —- —- > 19s —-seu valor padrão

I S SI S SI S SI S SI S S >35 > 25 —- > 51 (41-61)* < 20 *** —- > 35 —- —-OutrosOutrosOutrosOutrosOutros —- —- —- Tempo de Combinação de Ventilação espontânea; —- Choque Tempo de operação O cirurgião pode

operação T = 33,5 oC Transfusão de CH > 4L; hipovolêmico > 90 min optar pela> 90 min – 35,5 oC e ausência de por mais que CCD com a

BE < -5 – 12 mEq/L toracotomia de 70 min presença deemergência; ausência 1 ou 2 dos critérios

de lesão vascularabdominal***

* p > 0,005**perda sanguínea inicial > 40% e hemorragia ativa que, se não controlada cirurgicamente, será a causa de óbito do paciente***fatores de risco independentes diretamente relacionados a sobrevivência do doentes TP: tempo de protrombina; TTPa: tempo de trombloplastina parcial ativada; CCD: cirurgia de controle de danos; ISS: “injury severity score”; PAS: pressão arterial sistólica; CH: concentrado de hemácias

Utilização decompressas para

hemostasia eanálise de diversas

variáveis entrepacientes sobrevi-

ventes e nãosobreviventes

Indicadores demorte em vítima deferimentos pene-trantes de vasos

ilíacos

Avaliação defatores preditivosde coagulopatia

Paciente comtrauma de múlti-

plas vísceras.ISS >35 eGlasgow > 9

Perda sanguínea> 2L durante a

cirurgia; Transfu-são concentradode hemácias e”1,5L duranteressuscitação ;pctes com diag-

nóstico deexsanguinação **

Vítimas de ferimentospenetrantes de troncocom PAS < 90mmHg,

hemorragia e quesobreviveram até otratamento defnitivo

Pacientes com trau-mas grave de bacia e

abdomenhemodinamicamente

instáveis apósressuscitação com

fluidos.

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Os sangramentos hepáticos podem ser controla-dos por meio da digitoclasia, ligadura direta dos vasos e/outamponamento com compressas. Essas devem ser postasde maneira a criar vetores de força e não devem ser “em-purradas” desordenadamente (Figura 1)17,26-28. Além disso,são ineficazes para hemorragias provenientes de grandesvasos. Nesses casos a sutura do parênquima deve ser rea-lizada. Os balões hepáticos, confeccionados a partir desondas nasogástricas, drenos de Penrose, balão deSengstaken Blakemore ou até mesmo a sonda de Foley,podem ser insuflados dentro do parênquima hepático emcasos de hemorragias mais vultuosas, que não cessam coma digitoclasia.

Ressecções regradas e mais complexas devemser evitadas, e os sangramentos esplênicos e/ou renais tam-bém podem ser tratados com sutura do parênquima. Sehouver necessidade de um procedimento mais complexo,a ressecção do órgão está indicada29.

Através de manobras de rotação visceral sãoavaliadas as estruturas retroperitoneais à procura de possí-veis hematomas perirrenais, retro-hepáticos e pélvicos, poisestes não devem ser explorados, e sim tamponados e en-caminhados para embolização angiográfica15.

A hemorragia causada pelas lesões de grandesvasos possui muitas variáveis que devem ser observadaspara que o tratamento adequado ao paciente grave possaser feito: as lesões passíveis de correção com sutura sim-ples devem ser prontamente tratadas; nas lesões comple-xas, um shunt ou uma ligadura estão indicados. Vale res-saltar que a ligadura da aorta, da artéria mesentérica su-perior e da ilíaca externa têm graves consequências e,portanto, estão contraindicadas. Com exceção da veia cavainferior cranial às artérias renais, todas as outras veias dacavidade abdominal podem ser ligadas27,28.

Um estudo multicêntrico, randomizado e con-trolado, (CRASH-II), demonstrou resultados satisfatóriosrelacionados ao ácido tranexâmico, um agenteantifibrinolítico. O uso precoce (d” uma hora pós trauma)reduziu a taxa de mortalidade por exsanguinação (5,3%vs. 7,7%; RR 0,68, 95% IC: 0,57–0,82; p<0,0001), assimcomo, o uso entre a primeira e a terceira hora pós trauma(4,8% vs. 6,1%; RR 0,79, IC 0,64-0,97; p=0.03). Entretan-

to, vale ressaltar que os autores contraindicam o uso apóstrês horas, devido a uma maior mortalidade secundária aosangramento (4,4% vs. 3,1%; RR 1,44, IC 1,12-1,84;p=0.004)30. Autores, como Murthi et al., questionam esseensaio clínico como sendo controverso. Apesar disso, da-dos provenientes da experiência do exército britânico cor-roboram para o uso do ácido tranexâmico11.

Controle de contaminaçãoControle de contaminaçãoControle de contaminaçãoControle de contaminaçãoControle de contaminaçãoA segunda meta é controlar os possíveis focos

de contaminação. O cirurgião deve inspecionar toda a ex-tensão das alças intestinais, do ângulo de Treitz ao reto. Acorreção das lesões deve ser feita com suturas simples, sepossível. Quando as lesões forem mais extensas, aressecção do segmento intestinal traumatizado pode serfeita, e os cotos, distal e proximal, ligados. Pinças não trau-máticas para alças ou fitas cardíacas também podem serutilizadas para ocluir as alças. Quando há múltiplas lesõesem um seguimento menor que 50% de todo o compri-mento do intestino uma única ressecção pode ser realiza-da. As anastomoses ou estomas não devem ser feitos nes-se instante1,2,5. As lesões ureterais também podem ser tra-tadas com shunts temporários1. Antes do término da ope-ração, deve-se irrigar as cavidades abdominal e pélvicacom solução salina aquecida.

Como existe indicação absoluta de uma segun-da operação, o fechamento da parede abdominal deve serfeito de maneira temporária. Para isso diferentes técnicasestão disponíveis: síntese com pinças de Backhaus, “Bolsade Bogotá”, campos plásticos estéreis adesivos ou curati-vos com aspiração por vácuo contínuo (Figura 2).

Recuperação na UTIRecuperação na UTIRecuperação na UTIRecuperação na UTIRecuperação na UTIO objetivo dessa etapa é restaurar os parâmetros

fisiológicos do paciente dentro da unidade de terapia in-tensiva. A reposição volêmica, a correção da acidose, dahipotermia e da coagulopatia são essenciais para a reani-

Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 - Colocação do curativo à vácuo.

Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 - Colocação de compressas para tamponamento he-pático.


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mação do doente grave para que possa ser submetido anova operação. Esse período pode levar de 24 a 48 horas.Entretanto, não existe consenso absoluto quanto aosparâmetros a serem atingidos. A tabela 3 mostra algunsvalores que podem servir como metas a serem atingidas.

Correção da acidoseCorreção da acidoseCorreção da acidoseCorreção da acidoseCorreção da acidoseA acidose desses pacientes resulta, na maioria

dos casos, da má perfusão tecidual sistêmica que interferediretamente no metabolismo aeróbico. Por sua vez, ahipóxia é resultado de dois importantes fatores: a hipotermiae a acentuada perda sanguínea. Portanto, a acidose irá seautocorrigir a partir do momento que a oferta de oxigêniofor suficiente para a demanda e a temperatura adequadafor atingida2,5. O médico deve visar melhorar parâmetroscomo concentração de hemoglobina, saturação de O

2, pres-

são parcial de O2 e débito cardíaco. Isso deve ser feito

mediante uma reposição volêmica adequada juntamentecom o controle da hipotermia. O uso de bicarbonato nes-ses casos passa, então, para o segundo plano. Estudos pre-liminares têm mostrado resultados interessantes com o usotris(hidroximetil)aminometano, um aminoálcool capaz decaptar íons de hidrogênio e corrigir, em teoria, a acidose5,31.

O quadro clínico do paciente é muito importantepara avaliar as metas a serem atingidas. Entretanto, essaavaliação fica prejudicada no doente grave pela respostaneuroendócrina após o trauma, pois leva à retenção hídrica,oligúria e taquicardia.

HipotermiaHipotermiaHipotermiaHipotermiaHipotermiaO médico deve sempre tentar prevenir a

hipotermia, pois sua prevenção é mais fácil que sua cor-reção. Para isso algumas medidas podem ser tomadas,como rápida finalização da laparotomia, retirada de rou-pas úmidas, diminuição da exposição do paciente, aque-

cimento do ambiente e de todos os fluídos antes da ad-ministração.

Uma vez instalada, a hipotermia deve ser pron-tamente corrigida, pois sua correção é um fator de extre-ma importância para o controle das demais alterações fisi-ológicas. Na tentativa de revertê-la, devem ser adotadas,além das medidas já descritas, o emprego de: colchõestérmicos, sistemas de aquecimento pela circulação de araquecido, irrigação de sondas gástricas e vesicais com so-lução salina aquecida a 39-40oC e/ou irrigação das cavida-des torácica ou abdominal através de drenos de tórax oucateteres de diálise peritonial2,4,28.

Jaunoo et al. recomendam que a temperaturado paciente deve ser maior que 37oC após quatro horasde entrada na UTI2. Caso não haja resposta a estas me-didas e a temperatura mantenha-se abaixo de 35oC,deve-se pensar no uso de diversos drenos de tórax comsolução aquecida. O aquecimento arteriovenoso contí-nuo pode ser utilizado em temperaturas menores que33oC.

Coagulopatia e reposição volêmicaCoagulopatia e reposição volêmicaCoagulopatia e reposição volêmicaCoagulopatia e reposição volêmicaCoagulopatia e reposição volêmica – “Oconceito da Damage Control Ressuscitation e da HipotensãoPermissiva”

A correção da coagulopatia é um ponto centralpara um melhor prognóstico desses pacientes graves. Porsua vez, o ponto mais importante para a correção dacoagulopatia é o tratamento da hipotermia.

O médico deve ter em mente que o uso decristaloides nos pacientes em estado de hipocoagulabilidadeé extremamente limitado, pois uso de solução salina a 0,9%e de Ringer Lactato aumenta a lesão por reperfusão, induzadesão leucocitária e acarreta a hemodiluição13. A reposi-ção de fatores de coagulação e plaquetas é, portanto, fun-damental nesses cenários. Para a correção da coagulopatiapodem ser utilizados plasma fresco, concentrado deplaquetas, fator recombinante VIIa, crioprecipitados, ácidotranexâmico e/ou reposição de cálcio30,31.

Diferentemente de estratégias convencionais dereposição volêmica, esses pacientes necessitam de volu-mosas transfusões, conhecidas como “protocolos de trans-fusão maciça” / “damage control ressuscitation”. Algunsautores sugerem a administração na proporção 1:1:1 (con-centrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas) e aregra dos 10 (dez unidades de cada em 24 horas)2,13. Osprotocolos de transfusão volumosa ganharam muita forçana última década, após as experiências militares no Iraquee Afeganistão em 2004/200511. Um estudo retrospectivodemonstrou queda de 47% na mortalidade em vítimasde conflitos militares que receberam concentrado dehemácias e plasma fresco na proporção 1:1 quando com-parado com aqueles cuja reposição foi feita na proporçãode 1:831.

Há quem discorde desta conduta e recomendeque o uso de plaquetas deva ser restringido à utilização deuma bolsa para cada quatro a seis concentrados de

Tabela 3 -Tabela 3 -Tabela 3 -Tabela 3 -Tabela 3 - Metas a serem atingidas na UTI.

Pressão sistólica 90mmHgLactato sérico < 2,5mmol/lBase excess > -4mmol/LHemoglobina > 10 g/dLHematócrito > 30%Temperatura > 35°CTempo de protombina < 15sTTPa* < 35sPlaquetas > 50.000/mm3

Fibrinogênio > 100mg/dLCálcio sérico >0,9mmol/LÍndice cardíaco > 3L/min/m2

Saturação O2 > 95%FIO2" < 50%Dosagem de inotrópicos Baixa

*Tempo de tromboplastina parcialmente ativada.“ Frações inspiradas de oxigênio.

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hemácias, argumentando que a proporção 1:1:1 é muitosimilar à administração de sangue total32. É importante tam-bém salientar que o uso de derivados de sangue pode terconsequências desastrosas, devido as suas propriedadesinflamatórias e imunomodulatórias. A lesão pulmonar aguda(TRALI- transfusion related acute lung injury) é a principal emais temida consequência33,34.

Além disso, todos os estudos recentes são re-trospectivos e possuem vieses sobre a mortalidade. Cabe,portanto, ao cirurgião do trauma, uma avaliação criteriososobre o tema, enquanto estudos prospectivos são realiza-dos11.

No entanto, não restam dúvidas quanto à im-portância da ressuscitação no controle de danos (damagecontrol resuscitation), tendo como meta a euvolemia ouaté mesmo um certo grau de hipotensão, desde que asso-ciada à boa oxigenação periférica. O conceito de hipotensãopermissiva pode e deve ser utilizado, evitando-se o uso defluidos desnecessários e suas consequências, como ahemodiluição e hipotermia. O cirurgião do trauma deve terem mente que o uso de derivados de sangue, associado ànoção da hipotensão permissiva é, provavelmente umdivisor de águas na cirurgia do trauma. No entanto, maisestudos ainda são necessários para concluir qual a melhorrelação quantitativa entre concentrados de hemácias, plas-mas frescos congelados e bolsas de plaquetas. Certamen-te, o antigo conceito de ressuscitação volêmica agressivacom altos volumes de cristaloide, visando a parâmetrossuprafisiológicos, deve ser evitado35.

Devido ao alto custo do fator recombinante VIIa,sua utilização ainda é questionada e estudos que avaliemseu custo-benefício ainda são necessários. Os autores fa-voráveis à administração do fator recombinante VIIa reco-mendam o seu emprego em conjunto com as primeirasbolsas de sangue e ao longo do tratamento conforme ne-cessário13,32.

Outros procedimentosOutros procedimentosOutros procedimentosOutros procedimentosOutros procedimentosDurante esse período é indicado a

antibioticoterapia profilática, a sedação para melhorar opadrão respiratório e o controle da pressão intra-abdomi-nal, trazendo mais conforto para o paciente. A fim de evi-tar a síndrome compartimental abdominal, deve-se aferira pressão da cavidade através da sonda vesical ou gástri-ca5. O diagnóstico é feito quando a pressão excede20mmHg com evidências de disfunção orgânica3.

A arteriografia também pode ser consideradapara tratar focos hemorrágicos, que foram temporariamentetamponados na operação inicial com compressas, nos ca-sos de lesões hepáticas graves e/ou trauma de bacia36.

Outras medidas importantes de terapia intensivamantêm uma relação direta com menores taxas demorbimortalidade e estão indicadas. A ventilação mecâni-ca protetora com baixo volume corrente e um controleglicêmico não muito restrito (< 180mg/dL) são clássicosexemplos recentes disso37,38.

Reoperação ProgramadaReoperação ProgramadaReoperação ProgramadaReoperação ProgramadaReoperação ProgramadaNão há período mínimo ou máximo para o retor-

no do paciente ao centro cirúrgico. Alguns afirmam queisso ocorre 36-48h após a admissão do paciente no hospi-tal. Muito mais do que o tempo, são as condições fisiológi-cas que vão determinar se o paciente está apto para sersubmetido a uma nova operação.

A correção definitiva das lesões deverá ser reali-zada nesse momento. Após a umidificação com soluçãosalina aquecida, as compressas serão cuidadosamente re-tiradas para que não haja novos sangramentos. Os reparosvasculares necessários devem ser realizados, as coleções,retiradas, e, também, o desbridamento de tecidosnecrosados deve ser feito.

O trânsito intestinal deve, nesse instante, ser res-taurado com as anastomoses necessárias. Houve, por al-gum tempo, um certo consenso sobre a realização deanastomoses tardias após lesões extensas de cólon. Issoevitava a criação de estomas em pacientes cuja anastomoseprimária não era possível e, ao mesmo tempo, não au-mentava o número de complicações39. A anastomose tar-dia dentro da reoperação programada era consideradafactível, caso não houvesse acidose grave, edema de pa-rede intestinal e/ou infecção intra-abdominal40. Entretan-to, um estudo retrospectivo trouxe novamente à tona essadiscussão. Weinberg et al. observaram um aumento signi-ficativo da incidência de complicações pós-operatórias nospacientes submetidos à ressecção e anastomose tardia emrelação aos pacientes submetidos à ressecção e colostomiaterminal tardia (12% vs. 3%, p< 0,05)41. Isso levanta, maisuma vez, a dúvida e nos leva a pensar que a realização deestomas pode ser a alternativa mais segura, apesar de tersuas próprias complicações.

Fechamento da parede abdominalFechamento da parede abdominalFechamento da parede abdominalFechamento da parede abdominalFechamento da parede abdominalO fechamento definitivo do abdome pode mui-

tas vezes ser um grande desafio para os cirurgiões, especi-almente se o intervalo entre os dois procedimentos for maiorque cinco dias. Durante esse período os músculos e suasfáscias contraem lateralmente deixando um grande defei-to na linha mediana, o que impossibilita o fechamentoconvencional da parede abdominal. A sutura da aponeurosesob tensão não deve ser realizada, pois, além de ineficaz,pode predispor o paciente à síndrome compartimental ab-dominal3,5.

Se há uma dificuldade na síntese, algumas téc-nicas podem ser empregadas, como a utilização de telas(absorvíveis ou não absorvíveis). Deve-se evitar ao máximoo contato desses materiais (marlex, prolene) com as alçasintestinais, pois o risco de formação de fístulasenterocutâneas pode chegar a 25%3.

Para evitar o aparecimento de grandes hérniasventrais e o risco de fístulas, algumas novas técnicas vêmsendo utilizadas, como o curativo com aspiração contínuapor vácuo e o dispositivo Wittmann Patch®, citados porKushimoto et al.3. Apesar de facilitarem a aproximação


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das bordas, esses são equipamentos caros e ainda poucoutilizados (Figuras 2 e 3)42. Outra opção é a secção da ba-inha anterior dos músculos reto abdominais com a rotaçãode um retalho medialmente, protegendo, assim, as alçasintestinais3 (Figura 4).

Novas perspectivasNovas perspectivasNovas perspectivasNovas perspectivasNovas perspectivasO conceito de cirurgia abreviada vem se esten-

dendo fora do cenário de trauma abdominal. Uma revisãopublicada em 2006, discute as possibilidades do empregodo controle de danos em traumas torácicos. Essa aborda-gem segue o mesmo princípio de corrigir de maneira tem-porária as lesões e também busca técnicas mais simples erápidas para repará-las6. Um relato de série de casos de-monstrou que a toracotomia abreviada em pacientes gra-vemente traumatizados pode reduzir a mortalidade43.

Já se discute se a cirurgia para controle de danospode melhorar a sobrevida de pacientes cirúrgicos grave-mente enfermos com instabilidade hemodinâmica decor-rente de sepse grave, de hemorragia volumosa, de isquemiamesentérica aguda ou de infecções necrotizantes. Essespossíveis fatores em conjunto com a necessidade de irriga-ções peritoneais repetidas, a fim de erradicar focos infecci-osos, e a necessidade de reavaliar suturas e anastomosespodem ser eventuais indicações para a cirurgia de controlede danos em casos de emergência não decorrente de trau-ma4.

Um estudo retrospectivo baseado nos scoresAPACHE II e POSSUM, com 16 pacientes, demonstrou umaqueda na mortalidade de pacientes com hemorragiaintraoperatória, isquemia mesentérica, sepse e pancreatitenecrotizante que foram submetidos a laparotomia abrevia-da7.

Considerações FinaisConsiderações FinaisConsiderações FinaisConsiderações FinaisConsiderações FinaisA aplicação da cirurgia de controle de danos já

é rotina no manejo do abdome de pacientes gravementetraumatizados. Apesar de não existirem estudosmulticêntricos prospectivos randomizados controlados, essaabordagem é aceita e reconhecida por cirurgiões especia-listas na área. A experiência clínica, até o presente mo-mento, já demonstrou que quando feita de maneira corre-ta e, mais importante, quando bem indicada, reduz a mor-talidade em pacientes com traumas1,5. Por ser uma áreadentro da cirurgia relativamente nova e pouco explorada,é muito provável que novas técnicas e abordagens apare-çam nos próximos anos e aumentem a sobrevida dessespacientes.

AgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosÀ Gabriel Berta, pela confecção das ilustrações

inseridas nesse trabalho.

Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 - Representação esquemática do curativo a vácuo comtela para fechamento da parede abdominal. (2. Cu-rativo a vácuo com esponja de poliuretano colocadaentre a fáscia e o tecido subcutâneo. 3. Tela sintéticacom formação de tecido de granulação) – Imagemoriginal em Dietz UA et al. 201242.

Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 - Fechamento da parede abdominal com a rotaçãomedial da bainha anterior dos músculos reto abdomi-nal (Modificado de Kushimoto et al.3).

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The damage control surgery is a widely accepted concept today among abdominal trauma specialists when it comes to the severelytraumatized. In these patients, the death is due, in most cases, to the installation of the lethal triad (hypothermia, coagulopathy andacidosis) and not the inability to repair the serious initial damage. In this review, the authors address the lethal triad in its three phasesand emphasize the measures taken to prevent them, as well as discussing the indication and employment of damage control surgeryin its various stages. Restoring the physiological status of the patient in the ICU, so that he/she can be submitted to final operation andclosure of the abdominal cavity, another challenge in severe trauma patients, is also discussed.

Key words: Key words: Key words: Key words: Key words: Patients. Wounds and injuries. Therapy. Operative surgical procedures. Control.


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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Edelmuth RCL, Buscariolli YS, Ribeiro Júnior MAF. Cirurgia para con-trole de danos: estado atual. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet]2013;40(2). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Rodrigo Camargo Leão EdelmuthE-mail: [email protected]

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Pur imPur imPur imPur imPur imAvaliação de treinamento cirúrgico na graduação de medicinaEnsinoEnsinoEnsinoEnsinoEnsino

Avaliação de treinamento cirúrgico na graduação de medicinaAvaliação de treinamento cirúrgico na graduação de medicinaAvaliação de treinamento cirúrgico na graduação de medicinaAvaliação de treinamento cirúrgico na graduação de medicinaAvaliação de treinamento cirúrgico na graduação de medicina

Evaluation of surgical training in medical schoolEvaluation of surgical training in medical schoolEvaluation of surgical training in medical schoolEvaluation of surgical training in medical schoolEvaluation of surgical training in medical school

KÁTIA SHEYLLA MALTA PURIM1; LAILA DJENSA SOUZA DOS SANTOS2; GABRIEL TREML MURARA3; ELIANE MARA CESÁRIO PEREIRA MALUF4;JULIO WILSON FERNANDES5; JAMES SKINOVSKY, TCBC-PR6


Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo: Avaliar a efetividade de um treinamento de técnicas cirúrgicas em pata de porco durante a graduação em medicina.

Métodos:Métodos:Métodos:Métodos:Métodos: Estudo transversal com 87 acadêmicos de medicina voluntários, provenientes de diferentes períodos da graduação, que

participaram de uma oficina básica para realização de incisões, suturas, biópsias, retalhos, enxertos, sob supervisão direta. Foram

utilizados questionários autoaplicáveis pré e pós-treinamento. Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: O ensino de suturas, biópsias e correção de orelha

mostrou-se efetivo para o aprendizado de habilidades mínimas exigidas para as técnicas propostas (p<0,005), bem como, das

excisões e retalhos exercitados, à exceção do enxerto (p>0,97). Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: A abordagem metodológica e o monitoramento de

reprodução das técnicas mostraram-se adequados. O treinamento oferecido complementou as habilidades cirúrgicas cutâneas dos

graduandos de medicina.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Medicina. Ensino. Educação médica. Educação de graduação em medicina. Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais.

Trabalho realizado no Curso de Medicina da Universidade Positivo.1. Professora das Disciplinas de Dermatologia e Cirurgia Ambulatorial do Curso de Medicina da Universidade Positivo- Curitiba – PR-BR; 2.Acadêmica 5º ano do Curso de Medicina da Universidade Positivo; 3. Acadêmico 6º ano do Curso de Medicina da Universidade Positivo; 4.Professora da Disciplina de Saúde da Família do Curso de Medicina da Universidade Positivo- Curitiba – PR-BR; 5. Professor das Disciplinas deCirurgia Ambulatorial e Clínica Cirúrgica; 6. Professor das Disciplinas de Cirurgia Ambulatorial e Clínica Cirúrgica.


O processo de ensino na medicina, principalmente nas áreas cirúrgicas, ocorre pela observação do ato cirúr-

gico e pela participação direta do estudante, realizado,entre outros métodos, através de tentativa e erro1,2. O inte-resse demonstrado pelo aluno pode abrir oportunidades deaprendizado mais aprofundado, quando acompanha cirur-gias e realiza atividades extracurriculares, aliado aosensinamentos tradicionais ministrados pelos cursos de Me-dicina. A qualidade destas experiências no campo da cirur-gia pode influenciar a aquisição de habilidades técnicas3,4.

Desta forma, é fundamental a avaliação objeti-va das técnicas operatórias visando detectar deficiênciasque possam ser corrigidas e preparar o acadêmico para arealização adequada dos procedimentos cirúrgicos básicosrequeridos na vida profissional5,6. Muitas estratégias peda-gógicas têm sido desenvolvidas para suprir as necessida-des do ensino da técnica operatória durante a graduação1-

3. O modelo com patas de porco é um dos mais utilizadonos programas de residência médica em dermatologia nosEUA para ensino prático das operações sobre a pele e ane-xos2. Eticamente aceito e reprodutível, este modelo simulaa pele humana com custo reduzido, e o estudante podeser avaliado quanto as suas habilidades ao final do treina-mento1.

Diante do exposto, elaborou-se um estudo como objetivo de avaliar o treinamento cirúrgico em patas deporco em um grupo heterogêneo de estudantes de Medi-cina.


O enfoque metodológico adotado foi transversalcom abordagem quantitativa. O trabalho de campo seconstituiu de uma oficina de cirurgia cutânea montada comoprojeto de extensão e desenvolvida em patas de porcosrefrigeradas. O projeto foi submetido e aprovado peloComitê de Ética da instituição (protocolo CEP –UP 165/2009).

O público-alvo foi composto por estudantes mai-ores de 18 anos, regularmente matriculados no Curso deMedicina, voluntários para este estudo. Ocorreram duasoficinas cada uma delas formada com metade do grupo,com divisão por afinidade, para melhor locação dos parti-cipantes e condições didáticas.

Como parte das estratégias de avaliação, utili-zou-se de um instrumento de coleta de dados elaboradoem forma de questionário autoaplicável, respondido antese depois do treinamento, com roteiro estruturado compos-to por perguntas fechadas, para atender os principais pon-

Pur imPur imPur imPur imPur imAvaliação de treinamento cirúrgico na graduação de medicina 153

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tos de interesse do treinamento. Os métodos utilizados emcada oficina foram os mesmos: questionário, as mesmastécnicas, professores, monitores, disponibilidade de mate-rial e roteiro de exercícios.

Os alunos foram previamente orientadosquanto ao aspecto operacional da oficina e preenchi-mento dos questionários, recebendo kits cirúrgicos in-dividualizados contendo tesoura, pinça anatômica, pin-ça dente de rato, porta agulhas, cabo e lâminas debisturi, fios agulhados, luvas de procedimento e punch(instrumento cirúrgico tipo saca-bocado constituído porcabo e borda circular cortante). O roteiro dos exercíci-os práticos incluía biópsias, incisões, excisões, movi-mentos dos tecidos, retalhos, noções de enxertos, su-turas e técnica de correção das chamadas “dog ears”nas extremidades das excisões com inadequada rela-ção largura/comprimento. No centro cirúrgico experi-mental os estudantes foram distribuídos em dez me-sas cirúrgicas, formando pequenos grupos para reali-zação das atividades. Cada exercício foi precedido deexplicação detalhada, bem como demonstração emmultimídia.

Todos os alunos foram diretamente supervisio-nados na execução de cada técnica e estimulados a escla-recer dúvidas com os monitores e professores. A proporçãode professores foi de um para cada 12 alunos e de monitoresfoi de um para cada grupo de quatro ou cinco estudantesque constituíram uma equipe fixa por mesa cirúrgica. To-dos os instrutores conheciam o conteúdo e a metodologiaproposta, possuindo domínio sobre o programa de exercí-cios cirúrgicos aplicados. Ao final do treinamento ocorreunova avaliação.

Os dados obtidos foram codificados e as variá-veis categóricas, apresentadas em percentuais foram ana-lisadas pelo teste do qui quadrado. Considerou-se comonível de significância estatística p < 0,05.


Dos 87 estudantes de medicina que participa-ram do treinamento, 48 (55,2%) eram do sexo masculinoe 39 (44,8%) eram do sexo feminino. Destes acadêmicos,53 (60,5%) apresentavam idade entre 20 e 23 anos, 66(75,8%) estavam entre o 6º e o 9º período do curso demedicina e 70 (80,5%) tinham interesse em área cirúrgi-ca. As características dos participantes são mostradas natabela 1.

O treinamento das suturas propostas, exceto oponto de Donati contínuo e sutura intradérmica, foi efeti-vo para o aprendizado das técnicas ensinadas (p<0,005),bem como a biópsia por punch (Figura 1), e a técnica decorreção das chamadas dog ears.

As excisões e retalhos também demonstraramuma significativa apropriação da técnica básica apesar dasvariações no gestual cirúrgico (Figura 2).

O ensino de enxertos não foi estatisticamentesignificante para o aprendizado da técnica (p>0,97). Natabela 2 são exibidos os resultados referentes ao aprendi-zado deste treinamento.


Segundo as Diretrizes Curriculares Nacionais doCurso de Graduação em Medicina do Ministério da Educa-ção (MEC), o estudante deve saber realizar procedimentosclínicos e cirúrgicos necessários para o atendimentoambulatorial e de urgências e emergências. O curso degraduação precisa utilizar metodologias que privilegiem acoparticipação do aluno no processo educacional, inserin-do-o precocemente em atividades práticas relevantes paraa vida médica7,8. Segundo estes preceitos, o modelo expe-rimental de cirurgia cutânea em patas de porco pode ser

Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 Tabela 1 - Características dos participantes do treinamento cirúrgico em pata de porco.

Características da amostraCaracterísticas da amostraCaracterísticas da amostraCaracterísticas da amostraCaracterísticas da amostra nnnnn %%%%%

Sexo Feminino 39 44,8Masculino 48 55,2

Idade ao realizar o curso Não respondeu 4 4,619 anos 5 5,720 aos 23 anos 53 60,524 aos 27 anos 20 22,9> 28 anos 5 5,6

Período do curso de medicina 3o ao 5o 18 20,66o ao 9o 66 75,810o ao 12o 3 3,4

Interesse em área cirúrgica Não respondeu 4 4,6Sim 70 80,5Não 13 14,9

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Pur imPur imPur imPur imPur imAvaliação de treinamento cirúrgico na graduação de medicina

utilizado pelas instituições de ensino, pois permite a avalia-ção do aluno de forma mais objetiva e o ajuda nas bases eaquisição de habilidades3.

Neste trabalho, a metodologia teve uma ótimareceptividade por parte dos alunos e docentes por forneceruma boa noção dos procedimentos, e não contrariar as leisvigentes que proíbem a utilização de animais para experi-mentos ou apresente riscos para os participantes. O pla-nejamento didático manteve o desafio com a apropriaçãoe reconstrução do conhecimento de forma significativa econsistente, e o compromisso com sua avaliação.

Figura 2 Figura 2 Figura 2 Figura 2 Figura 2 - Aluna canhota usando bisturi para realizar retalhoem pata de porco durante o treinamento cirúrgico.

Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 - Grupo de alunos treinando biópsia por punch.

Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 -Tabela 2 - Aprendizado das técnicas básicas ensinadas durante a oficina de cirurgia experimental.

Técnica cirúrgicaTécnica cirúrgicaTécnica cirúrgicaTécnica cirúrgicaTécnica cirúrgica Habilidade prévia ao treinamentoHabilidade prévia ao treinamentoHabilidade prévia ao treinamentoHabilidade prévia ao treinamentoHabilidade prévia ao treinamento Habilidade pós-treinamentoHabilidade pós-treinamentoHabilidade pós-treinamentoHabilidade pós-treinamentoHabilidade pós-treinamento PPPPP

S imS imS imS imS im NãoNãoNãoNãoNão S imS imS imS imS im NãoNãoNãoNãoNão

nnnnn %%%%% nnnnn %%%%% nnnnn %%%%% nnnnn %%%%%

SuturasSuturas geral 72 82,8 15 17,2 87 100 0 0 < 0,001Simples 72 82,5 15 17,2 86 98,9 1 1,1 < 0,001Donati contínuo 15 17,2 72 82,8 16 18,4 71 81,6 0,84Intradérmica 48 55,2 39 44,8 56 64,4 31 35,6 0,22RetalhosGeral 23 26,5 64 73,5 86 98,9 1 1,4 < 0,001Avanço 10 11,5 77 88,5 83 95,4 4 4,6 < 0,001V-Y 18 20,7 69 79,3 75 86,2 12 13,8 < 0,001Rotação 7 8,0 80 92,0 82 94,3 5 5,7 < 0,001Transposição 4 4,6 83 95,4 79 90,8 8 9,2 < 0,001À distância 1 1,1 86 98,9 12 13,8 75 86,2 0,004ExcisãoGeral 25 28,7 62 71,3 78 88,5 9 11,5 < 0,001Enxerto†Geral 2 2,5 79 97,5 4 5,0 77 95,0 0,97“DOG EARS” ‡Geral 14 16,3 72 83,7 80 93,2 6 6,8 < 0,001

† Foram excluídos os indivíduos que não responderam o pós-teste (seis perdas).‡ Foram excluídos os indivíduos que não responderam o pós-teste (uma perda).

Pur imPur imPur imPur imPur imAvaliação de treinamento cirúrgico na graduação de medicina 155

Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 152-156

A reprodução dos exercícios cirúrgicos durante otreinamento foi acompanhada passo a passo permitindoque a maioria das técnicas operatórias ministradas tivesseaproveitamento considerável por parte dos estudantes, sen-do estatisticamente embasados.

O fato de se trabalhar com alunos motivados emum ambiente adequado ao ensino proporcionou um espa-ço de efetiva troca de experiências e aprendizagem. Asupervisão direta por professores e monitores facilitou aqualidade das vivências cirúrgicas possibilitando correçãoindividualizada de técnicas erroneamente incorporadas eaquisição de novas habilidades.

Procedimentos básicos como excisão em fuso,biópsia por punch, sutura simples e correção de orelhasforam corretamente assimilados, resultando em benefícioimediato ao estudante, conforme observado na tabela 2.

Alguns tipos suturas e de movimentação de teci-dos careciam de conteúdos que ainda precisavam ser devi-damente trabalhados durante a graduação. As técnicas quenão foram completamente dominadas por este grupo po-dem ser justificadas pelos seguintes fatores: 1) a amostraera muito heterogênea 2) um quinto dos alunos situava-seentre o 3º e o 5º período, motivo pelo qual ainda nãohaviam cursado a disciplina de Técnica Operatória ou esti-vessem iniciando-a; 3) havia grande diferença entre os es-tudantes no manejo do material e na agilidade para exe-cução e repetição dos exercícios; 4) a falta de uniformida-de no tempo concedido aos acadêmicos e o grau deinteração com os instrutores; 5) as técnicas mais comple-xas, como retalhos e enxertos, requeriam maior visão es-pacial e conhecimento anatômico prévio. As dificuldadesencontradas apontaram para a necessidade de ajustes nosprogramas das oficinas visando seu aperfeiçoamento.

A documentação fotográfica permitiu registrarpeculiaridades no manuseio do instrumental cirúrgico, es-pecialmente pelos estudantes canhotos (Figura 2), comotambém, daqueles provenientes dos períodos iniciais dagraduação. E serviu de base para repensar opções que

contribuam para uma melhor utilização deste treinamen-to, possibilitando rever desde aspectos da instrumentaçãobásica até avanços no processo de ensino-aprendizagem-avaliação em cirurgia8. A filmagem da execução dos exer-cícios poderia, por exemplo, auxiliar na análise do gestualcirúrgico, visando corrigir erros, estimular mudanças e apri-morar o desempenho principalmente para os que preten-dem seguir a ciência e arte cirúrgica.

O delineamento de pesquisa adotado permitia aintervenção do investigador na característica estudada, ouseja, no treinamento, porém não permitia a alocação ale-atória dos participantes, o que constituiu uma limitaçãodeste estudo. Isto pode ser modificado pelo redirecionamentoda amostra.

Esta oficina não é uma proposta pronta e acaba-da, mas aberta à medida que contribui de forma inovado-ra como um recurso pedagógico auxiliando professores ealunos a articular a teoria com a prática. Diante das rápi-das transformações tecnológicas, requer complementaçãocontínua dos conhecimentos, habilidades e atitudes comalternativas que reproduzam inteiramente os aspectos e ascondições encontradas no ato cirúrgico realizado no serhumano.

Embora restrito3, este treinamento experimentalreverte em ganhos diretos para o aluno, a universidade e apopulação. Tem custo reduzido e respeito aos princípioséticos, é seguro e de fácil reprodução. Pode ser enriqueci-do e diversificado com a integração de outros modelos eferramentas de ensino-aprendizagem em cirurgia, adapta-dos as necessidades especificas da graduação e até dapós-graduação.

Não existem, atualmente, trabalhos na literatu-ra que possibilitem uma comparação com o presente estu-do. Porém, os resultados obtidos nos permitem inferir queoficinas de técnica operatória cutânea, como a realizada,tem um papel fundamental no treinamento prático, e me-rece mais atenção na formação do graduando de medici-na e na avaliação das habilidades cirúrgicas.


ObjectiveObjectiveObjectiveObjectiveObjective: To evaluate the effectiveness of training in surgical techniques in pig feet during medical school. MethodsMethodsMethodsMethodsMethods: Weconducted a cross-sectional study with 87 volunteer medical students from different graduation semesters, who attended a basicworkshop for incisions, sutures, biopsies, flaps, grafts, under direct supervision. Pre and post-training self-administered questionnaireswere used. ResultsResultsResultsResultsResults: The teaching of sutures, biopsies and ear correction was effective for learning of the minimal skills required forthe proposed techniques (p <0.005), as well as excisions and flaps, except grafting (p> 0 97). ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: The methodologicalapproach and monitoring of techniques’ reproduction were adequate. The training offered complemented cutaneous surgical skillsof undergraduate medicine students.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Medicine. Education. Medical education. Undergraduate medical education. Outpatient surgical procedures.


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Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 152-156

Pur imPur imPur imPur imPur imAvaliação de treinamento cirúrgico na graduação de medicina

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Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Purim KSM, Santos LDS, Murara GT, Maluf EMCP, Fernandes JW,Skinovsky J. Avaliação de treinamento cirúrgico na graduação demedicina. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2013;40(2). Disponí-vel em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Kátia Sheylla Malta PurimE-mail: [email protected]

Po r t e l aPo r t e l aPo r t e l aPo r t e l aPo r t e l aLinfadenectomia no câncer gástrico com hook laparotômico 157

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Nota TécnicaNota TécnicaNota TécnicaNota TécnicaNota Técnica

Linfadenectomia no câncer gástrico com Linfadenectomia no câncer gástrico com Linfadenectomia no câncer gástrico com Linfadenectomia no câncer gástrico com Linfadenectomia no câncer gástrico com hookhookhookhookhook laparotômico laparotômico laparotômico laparotômico laparotômico

Lymphadenectomy in gastric cancer with laparotomic hookLymphadenectomy in gastric cancer with laparotomic hookLymphadenectomy in gastric cancer with laparotomic hookLymphadenectomy in gastric cancer with laparotomic hookLymphadenectomy in gastric cancer with laparotomic hook

ANDRÉ ROSSETTI PORTELA, ACBC-MG1; MÁRIO GISSONI DE CARVALHO2; JOSÉ DE ALENCAR GONÇALVES DE MACEDO3


O câncer gástrico é uma neoplasia frequente e de tratamento cirúrgico. Gastrectomia com linfadenectomia D2 é o procedimento

padrão com intuito curativo. Os autores relatam o uso do hook laparotômico como alternativa técnica para linfadenectomia.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Neoplasias. Neoplasias gástricas. Terapêutica. Procedimentos cirúrgicos operatórios. Excisão de linfonodo.

Trabalho realizado no Instituto Mário Penna/Hospital Luxemburgo – Belo Horizonte/MG. Santa Casa de Belo Horizonte – MG.1. Cirurgião do Instituto Mário Penna/Hospital Luxemburgo. Assistente da IIa Clínica Cirúrgica da Santa Casa de Belo Horizonte/MG; 2. Cirurgiãodo Instituto Mário Penna/Hospital Luxemburgo – Belo Horizonte/MG; 3. Cirurgião Geral e do Aparelho Digestivo. Assistente da IIa Clínica Cirúrgicada Santa Casa de Belo Horizonte/MG.


Apesar dos registros de redução da incidência do cân- cer gástrico (CG), este continua sendo o quarto tumor

mais frequente e a segunda causa de morte no mundo.Nos últimos anos, cirurgiões japoneses realizaram grandesesforços para melhorar os resultados do tratamento cirúrgi-co do CG e introduziram a idéia da linfadenectomia siste-matizada por estações, o que resultou em melhorestadiamento, melhora do prognóstico e sobrevida, embo-ra estes resultados muitas vezes não sejam reproduzidosno ocidente1-3. A dificuldade técnica, a falta de adestra-mento e a indisponibilidade de instrumental adequado sãoas possíveis causas de insucesso da linfadenectomia do CG.

O escopo do trabalho é descrever uma alternati-va técnica, para a execução da linfadenectomia, executa-da com sucesso em 18 pacientes com câncer gástrico naSanta Casa de Belo Horizonte e Instituto Mário Penna/Hos-pital Luxemburgo – Belo Horizonte, MG, Brasil.

Aspectos TécnicosAspectos TécnicosAspectos TécnicosAspectos TécnicosAspectos TécnicosO hook laparotômico (HL) é constituído de uma

haste metálica com ponta em L, sem superfície cortante,recoberto por material isolante na haste. O calibre do HLdeve ser adaptado à caneta de cautério usada na institui-ção. Uma alternativa é a confecção de uma caneta decautério de uso permanente, autoclavável com um HL naextremidade. O comprimento do HL deve variar com o ta-manho e compleição física do paciente, devendo o cirur-gião possuir, segundo opinião dos autores, um hook comcinco, e outro com dez centímetros. (Figura 1)

A dissecção da cadeia D2 pode ser feita após aressecção do estômago, omento maior, lâmina intercólon

epiplóica e pancreática. No entanto é de preferência dosautores a exérese em bloco, facilitado pela tração feitapelo auxiliar dos elementos acima descritos. O cautériomonopolar deve estar no modo de coagulação, na intensi-dade de 20, para se evitar lesão das estruturas adjacentes.A ressecção linfonodal deve seguir o modelo do uso dohook na laparoscopia, “dissecar-coagular”, identificandorigorosamente as estruturas vasculares. Os autores reco-mendam que seja feita a ligadura mecânica dos linfáticoshepáticos, geralmente posicionados a esquerda da veiaporta. (Figuras 2 e 3).

Figura 1 –Figura 1 –Figura 1 –Figura 1 –Figura 1 – A partir do cabo de bisturi: as duas primeiras hastessão as pontas acopláveis ao cautério de cinco e dezcentímetros. As duas últimas são canetas com o HL jáacoplados.

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Po r t e l aPo r t e l aPo r t e l aPo r t e l aPo r t e l aLinfadenectomia no câncer gástrico com hook laparotômico


O tratamento cirúrgico o único recurso isoladoque pode levar à cura ou a uma maior sobrevida, por isso,cabe ao cirurgião realizar com esmero este procedimento.O prognóstico inicialmente está relacionado à penetraçãoda serosa e ao envolvimento linfonodal, porém será defundamental importância a ressecção completa do tumormacro e microscopicamente (R0). O CG apresentaenvolvimento linfonodal relevante mesmo nos tumores pre-coces, sendo 3% a 5% nos restritos a mucosa e 16% a25% nos limitados a submucosa. Diante de tal comporta-mento, nas últimas três décadas, a escola japonesa vemrealizando sistematicamente a linfadenectomia D2 comoprocedimento padrão (linfonodos das artérias gástrica es-querda, hepática comum, esplênica, hepática própria, hiloesplênico e tronco celíaco mais linfonodos das estações 1a 6) por acreditar que ocorre um aumento na sobrevida,além de melhor estadiamento e avaliação prognóstica1-3.

A linfadenectomia D2 no CG não é isenta decomplicações. No entanto, a ausência de pinçascoaguladoras e selantes de vasos não pode impedir a rea-lização da linfadenectomia adequada. A sugestão do usopelos autores do HL se deve ao baixo custo do instrumen-to, que pode ser fabricado por profissionais que fazem amanutenção do instrumental cirúrgico, além de serautoclavável e poder ser usado diversas vezes. O adestra-mento prévio pela grande maioria dos cirurgiões com ohook nas operações laparoscópicas facilita a realização dalinfadenectomia. Parece haver diminuição do tempo ope-ratório em relação aos pacientes operados com instrumen-tal convencional. A ligadura mecânica dos linfáticos maiscalibrosos, especialmente dos linfáticos à esquerda da veiaporta é estimulada pelos autores no intuito de se evitar aascite linfática, mesmo se tratando de evento raro4.

Nossa experiência permite concluir que o hooklaparoscópico pode ser empregado para realizar alinfadenectomia D2 com segurança.

Figura 3 –Figura 3 –Figura 3 –Figura 3 –Figura 3 – Coto duodenal fechado (seta preta grossa), pedículohepático dissecado (seta branca grossa) e tronco celíacocom artéria gástrica esquerda ligada (seta preta fina).

Figura 2 –Figura 2 –Figura 2 –Figura 2 –Figura 2 – Dissecção com o hook laparotômico dos linfonodos daartéria hepática (seta preta).


Gastric cancer is a common malignancy of surgical treatment. D2 lymphadenectomy is the standard procedure with curative intent.The authors report the use of laparotomic hook as an alternative technique for lymphadenectomy.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Neoplasms. Gastric neoplasms. Therapy. Operative surgical procedures. Lymph node excision.


1. Wang Z, Chen JQ, Cao YF. Systematic review of D2lymphadenectomy versus D2 with para-aortic nodal dissection foradvanced gastric cancer. World J Gastroenterol 2010 March 7;16(9): 1138-1149.

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Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 157-159


Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Portela AR, Carvalho MG, Macedo JAG. Linfadenectomia no câncergástrico com hook laparotômico. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet]2013;40(2). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:André Rossetti PortelaE-mail: [email protected]

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Re sendeRe sendeRe sendeRe sendeRe sendeHepatectomia videolaparoscópica com dispositivo de radiofrequênciaNota TécnicaNota TécnicaNota TécnicaNota TécnicaNota Técnica

Hepatectomia videolaparoscópica com dispositivo deHepatectomia videolaparoscópica com dispositivo deHepatectomia videolaparoscópica com dispositivo deHepatectomia videolaparoscópica com dispositivo deHepatectomia videolaparoscópica com dispositivo deradiofrequênciaradiofrequênciaradiofrequênciaradiofrequênciaradiofrequência

Laparoscopic hepatectomy with radiofrequency deviceLaparoscopic hepatectomy with radiofrequency deviceLaparoscopic hepatectomy with radiofrequency deviceLaparoscopic hepatectomy with radiofrequency deviceLaparoscopic hepatectomy with radiofrequency device

VIVIAN RESENDE, TCBC-MG1; CRISTIANO XAVIER LIMA2; MÁRIO MARCOS LUSCKAL3; MILTON CARLOS AGUIAR JUNIOR4; EMANUELE GAMMERI5;NAGY ADLEY HABIB6; JOSÉ RENAN DA CUNHA-MELO7


As ressecções hepáticas laparoscópicas vêm ganhando adeptos entre cirurgiões pois evidenciam recuperação rápida, menor

permanência hospitalar e melhor resultado estético. A utilização do dispositivo laparoscópico de radiofreqüência foi pela primeira vez

utilizada, com sucesso, no Brasil, para a ressecção de carcinoma hepatocelular no segmento VI, em dois pacientes cirróticos. Apesar

do sangramento intraoperatório continuar sendo um grande desafio para o cirurgião durante ressecções hepáticas laparoscópicas,

em ambos os casos, a exclusão vascular hepática foi dispensável e não houve necessidade de hemotransfusão. Os pacientes

receberam alta hospitalar no quarto dia pós-operatório.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Cirrose hepática. Carcinoma hepatocelular. Hepatectomia. Cirurgia videoassistida. Dispositivo de identificação por

radiofrequência.

Trabalho realizado no Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais-MG-BR.1. Professora Adjunta do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); 2. Professor Adjunto do Departamentode Cirurgia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); 3.: Médico Residente (R4) em Cirurgia do Aparelho Digestivo do Instituto Alfa deGastroenterologia (IAG) do Hospital das Clínicas da UFMG; 4. Médico Residente (R4) em Cirurgia do Aparelho Digestivo do Instituto Alfa deGastroenterologia (IAG) do Hospital das Clínicas da UFMG; 5. Médico Residente da Universidade de Messina (Sicília); 6. Chefe do Serviço deCirurgia Hepatobiliopancreática do Hospital Hammersmith, Imperial College of London; 7. Professor. Titular do Departamento de Cirurgia daUniversidade Federal de Minas Gerais (UFMG).


O sangramento intraoperatório durante ressecções hepáticas continua a ser grande desafio para o cirur-

gião. Aparelhos, como dissector ultrassônico (CUSA), bis-turi harmônico, pinça bipolar e radiofreqüência, são atual-mente disponíveis para ajudar na secção do parênquimahepático. A manobra de Pringle é algumas vezes utilizadacomo medida para diminuir o sangramento.

As ressecções hepáticas laparoscópicas vem ga-nhando adeptos entre cirurgiões pois evidenciam uma rá-pida recuperação pós operatória, menor permanênciahospitalar, além de melhor resultado estético1,2. O controleintraoperatório do sangramento durante procedimentolaparoscópico pode ser muito difícil e algumas vezes resul-ta em conversão para cirurgia aberta. Desde a descriçãoinicial de ressecção hepática laparoscópica utilizandoradiofreqüência um novo dispositivo para uso laparoscópicotem sido desenvolvido e utilizado 1,3,4.

O objetivo da presente nota é descrever a técni-ca para ressecção hepática laparoscópica utilizando-se, pelaprimeira vez no Brasil, o dispositivo de radiofreqüência, empacientes cirróticos portadores de carcinoma hepatocelular.

DESCRIÇÃO TÉCNICADESCRIÇÃO TÉCNICADESCRIÇÃO TÉCNICADESCRIÇÃO TÉCNICADESCRIÇÃO TÉCNICA

Foram dois pacientes admitidos no Grupo de Fí-gado do Instituto Alfa de Gastroenterologia da Universida-de Federal de Minas Gerais. O Primeiro deles do sexo fe-minino, 69 anos, portadora de cirrose pós viral C ecolecistolitíase. O segundo, masculino, 63 anos, com cirro-se pós-viral B. Ambos eram Child Pugh A, sem sinais dehipertensão porta significativos e sem critérios para o trans-plante hepático. Apresentavam lesão no segmento VI dofígado que media 7cmx5cm e 5cmx4cm, respectivamen-te. Em ambos, a tomografia de abdome com contrasteendovenoso e a ressonância nuclear magnética foram com-patíveis com carcinoma hepatocelular (Figuras 1a e 1b). Adosagem sérica de alfafetoproteina estava normal. Umdeles tinha comorbidade (bócio mergulhante que atingia abifurcação da traquéia).

Realizou-se ressecção laparoscópica utilizando-se o dispositivo laparoscópico, que é formado por um ar-ranjo de quatro agulhas dispostas de forma retangular eque utilizam a energia de radiofreqüência 1,3. Após anestesiageral o paciente foi colocado em decúbito lateral esquer-do. Realizou-se punção e pneumoperitônio que foi manti-

Re sendeRe sendeRe sendeRe sendeRe sendeHepatectomia videolaparoscópica com dispositivo de radiofrequência 161

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do com CO2 numa pressão de 12mmHg. Foram colocados

três portais de 10mm e dois de 5mm.Após secção do ligamento hepatorrenal, demar-

cou-se com o eletrocautério, uma linha na superfície supe-rior e inferior do fígado delimitando-se a área do segmentoVI a ser ressecada (Figura 2a). Aplicou-se o dispositivo, per-pendicularmente, ao longo desta linha em ambas as su-perfícies marcadas (Figuras 2a e 2b). Realizou-se uma se-gunda linha de ablação no parênquima, correspondenteao lado da lesão, que levou à completa isquemia do seg-mento VI. Em seguida, o dispositivo foi, sucessivamente,aplicado paralelamente às linhas de ablação perpendicu-lar (Figura 2c), à medida que o parênquima isquêmico foiseccionado com tesoura laparoscópica (Figura 2d). Ao tér-mino do procedimento, a área de secção do parênquimaficou completamente regular, sem extravazamento de bileou sangue (Figura 2e). Colocou-se dreno tubular pelo orifí-cio de um dos portais laterais (Figura 2f).

Durante todo o procedimento, não houve ne-cessidade de exclusão vascular hepática. Colecistectomiafoi realizada em um dos pacientes. A peça cirúrgica foicolocada em bolsa plástica e retirada através do portalumbilical, que teve a sua incisão ampliada.

A duração do procedimento cirúrgico foi emmédia 120 minutos. A perda sanguínea média foi de 50 mlnos dois pacientes. Nenhum deles necessitou dehemotransfusão.

Ambos evoluíram sem complicações e recebe-ram alta hospitalar no quarto dia pós-operatório. O exameanatomopatológico mostrou carcinoma hepatocelular bemdiferenciado, com invasão vascular e margens cirúrgicaslivres.


Recomenda-se uma cuidadosa seleção dos paci-entes candidatos à ressecção laparoscópica do fígado.Apesar de resseções maiores já terem sido descritas porlaparoscopia5, esta técnica é idealmente considerada pararessecção de tumores menores localizados perifericamen-te em segmentos inferiores ou laterais do fígado. Tumoresgrandes localizados profundamente ou próximos à bifurca-ção porta ou, ainda, nos segmentos posteriores não sãousualmente selecionados para ressecção laparoscópica 1,2,4.

O dispositivo laparoscópico “Habib Sealer 4X” (LHS, Angiodynamics, Queensbury, NY), mede 45cm decomprimento com uma parte isolada que permite a aplica-ção de radiofreqüência numa extensão de 5cm. Um botãode controle no cabo permite ao cirurgião escolher a pro-fundidade da ablação. O aparelho pode ser introduzidoatravés de portal de 10mm 1,3.....

Algumas vantagens da ressecção laparoscópicaincluem menor dor pós-operatória, mobilização precoce emenor permanência hospitalar 1-5. No presente relato osdois pacientes receberam alta hospitalar no quarto dia pós-operatório.

Recomenda-se a realização de ultrassomlaparoscópico intra-operatório para a demarcação da mar-gem cirúrgica1,4, porém, este aparelho ainda é indisponívelem nossa Instituição. Entretanto, a identificaçãomacroscópica do tumor na superfície do segmento VI per-mitiu a delimitação da linha de secção com segurança. Oexame anatomopatológico da peça cirúrgica confirmou ainexistência de neoplasia no tecido hepático adjacente àlinha de coagulação (margem cirúrgica de 2cm). Uma van-

Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 Figura 1 - Imagens de carcinoma hepatocelular no segmento VI do fígado (setas), em dois pacientes submetidos à ressecção laparoscópica.1a: ressonância magnética do abdome (corte frontal); 1b: angiotomografia de abdome (corte transversal).

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Re sendeRe sendeRe sendeRe sendeRe sendeHepatectomia videolaparoscópica com dispositivo de radiofrequência

tagem da ressecção hepática laparoscópica por meio deradiofreqüência é que, além da margem alcançada napeça cirúrgica, esta se estende à superfície de ressecçãoque sofre ablação 1,3,4.

Dificuldades técnicas ou sangramento intra-opera-tório são motivos frequentes de conversão para cirurgia aber-ta 2-4. Com o dispositivo laparoscópico por radiofreqüência aperda sanguínea intra-operatória foi mínima o que tornou a

Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 - Imagens de hepatectomia laparoscópica do segmento VI para tratamento de carcinoma hepatocelular. 2a2a2a2a2a: demarcação da linha deressecção e aplicação perpendicular do dispositivo (primeira linha de ablação); 2b2b2b2b2b: segunda linha de ablação vista pela face visceral dofígado. 2c2c2c2c2c: ablação paralela à linha de secção, observar a coloração isquêmica do segmento VI. 2d2d2d2d2d: secção do parênquima hepáticocom tesoura laparoscópica; 2e2e2e2e2e: aspecto final da superfície de ressecção; 2f2f2f2f2f: posição dos trocartes e dreno (seta).

cirurgia facilmente exequível e rápida. O procedimento, en-tretanto, deve ser realizado por equipe com experiência emcirurgia hepatobiliopancreática e videolaparoscópica, paradimimuir morbidade e mortalidade 6.

A seleção apropriada dos pacientes e técnicacirúrgica refinada foram primordiais para o sucesso daressecção hepática laparoscópica, utilizando-se o dispositi-vo de radiofrequência.

Re sendeRe sendeRe sendeRe sendeRe sendeHepatectomia videolaparoscópica com dispositivo de radiofrequência 163

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Laparoscopic liver resections are gaining adherents among surgeons, as they show rapid recovery, shorter hospital stay and bettercosmetic results. The use of a laparoscopic radiofrequency device was first carried out successfully in Brazil for resection ofhepatocellular carcinoma of the segment VI in two cirrhotic patients. Although intraoperative bleeding remains a major challenge forthe surgeon during laparoscopic liver resections, in both cases the hepatic vascular exclusion was expendable and there was no needfor blood transfusion. Patients were discharged on the fourth postoperative day.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Cirrhosis. Hepatocellular carcinoma. Hepatectomy. Video-assisted surgery. Radio frequency identification device.


1. Jiao LR, Ayav A, Navarra G, Sommerville C, Pai M, Damrah O, et al.Laparoscopic liver resection assisted by the laparoscopic Habibsealer. Surgery. 2008;144(5):770-4.

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3. Pai M, Navarra G Ayav A, Sommerville C, Khorsandi SK, DamrahO, et al. Laparoscopic Habib 4X: a bipolar radiofrequency devicefor bloodless laparoscopic liver resection. HPB. 2008;10(4):261-4.

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5. Machado MAC, Makdissi FF, Surjan RCT, Oliveira AC, Pilla VF,Teixeira AR. Trisegmentectomia hepática direita porvideolaparoscopia. Rev Col Bras Cir. 2008;35(5):338-41.

6. Resende V, Rezende-Neto JB, Fernandes JS, Cunha-Melo JR. Ava-liação da morbidade e da mortalidade após ressecções hepáticas.Rev Col Bras Cir. 2011;38(5):323-6.


Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Resende V, Lima CX, Lusckal MM, Aguiar Júnior MC, Gammeri E,Habib NA, Cunha-Melo JR. Hepatectomia videolaparoscópica com dis-positivo de radiofrequência. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet]2013;40(2). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Vivian ResendeE-mail: [email protected]

164

Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 164-168

CamposCamposCamposCamposCamposClassificação de gravidade na pancreatite agudaTBE-CITETBE-CITETBE-CITETBE-CITETBE-CITE

Classificação de gravidade na pancreatite agudaClassificação de gravidade na pancreatite agudaClassificação de gravidade na pancreatite agudaClassificação de gravidade na pancreatite agudaClassificação de gravidade na pancreatite aguda

Classification of severity of acute pancreatitisClassification of severity of acute pancreatitisClassification of severity of acute pancreatitisClassification of severity of acute pancreatitisClassification of severity of acute pancreatitis

TERCIO DE CAMPOS, TCBC-SP1; JOSÉ GUSTAVO PARREIRA, TCBC-SP2; JOSÉ CESAR ASSEF, TCBC-SP3; SANDRO RIZOLI4;BARTO NASCIMENTO5; GUSTAVO PEREIRA FRAGA, TCBC-SP6


De acordo com a Classificação de Atlanta a pancreatite aguda pode ser dividida, baseado em sua severidade, em uma forma leve

ou grave. Uma série de aspectos têm sido discutidos nos últimos anos, tais como, quantas categorias de gravidade devem ser

consideradas; se o doente com falência orgânica é igual ao doente com necrose infectada; qual o papel da falência orgânica

transitória; e como avaliar a falência orgânica. A reunião de revista “Telemedicina Baseada em Evidência - Cirurgia do Trauma e

Emergência” (TBE-CiTE) realizou uma avaliação crítica de artigos relacionados a este tema, considerando três artigos recentes que

delinearam duas grandes revisões publicadas nos últimos meses. Estes artigos sugerem a classificação de gravidade em três ou quatro

categorias, ao invés de pancreatite aguda leve ou grave, além de discutir qual o melhor escore para avaliar a falência orgânica. As

seguintes recomendações foram propostas: (1) A pancreatite aguda deve ser classificada em quatro categorias: leve, moderada,

grave e crítica, o que permite uma melhor determinação das características dos doentes; (2) Avaliação de falência orgânica com um

escore de gravidade, preferencialmente algum que avalie diretamente cada falência orgânica, tais como o SOFA e o MODS

(Marshall). O SOFA parece ter maior acurácia, mas o MODS tem melhor aplicabilidade devido à facilidade de uso.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Pancreatite. Pancreatite/classificação. Pancreatite necrosante aguda. Doença aguda. Índice de gravidade de

doença.

Reunião de Revista TBE - CiTE em 5 de março de 2013, com a participação dos serviços: Serviço de Emergência da Irmandade da Santa Casa deMisericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil; Programa de Trauma do Departamento de Cirurgia do Hospital Sunnybrook Health SciencesCentre da Universidade de Toronto, Toronto, Canadá; Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de CiênciasMédicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil; Disciplina de Cirurgia de Urgência e Trauma do Departamentode Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.1. FACS. Professor Adjunto da Santa Casa de São Paulo e Médico do LIM 62 da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), SãoPaulo, SP, Brasil; 2. Médico Assistente do Serviço de Emergência da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil;3. Professor Doutor Coordenador do Serviço de Emergência da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil; 4.Sandro Rizoli, FRCSC, FACS. Professor Titular de Cirurgia Geral e Terapia Intensiva dos Departamentos de Cirurgia e Terapia Intensiva daUniversidade de Toronto, Toronto, Canadá; 5. Professor Mestre Assistente de Cirurgia Geral do Departamento de Cirurgia da Universidade deToronto, Toronto, Canadá; 6. FACS. Professor Doutor Coordenador da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia daFaculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil.


Segundo a Classificação de Atlanta que está completando 20 anos de sua publicação, a pancreatite aguda pode

ser classificada em leve ou grave1. Entretanto, uma sériede aspectos têm sido discutidos nos últimos anos, tais como:quantas categorias de gravidade devem ser consideradas;se toda pancreatite grave segundo Atlanta é igualmentesevera; se o doente com falência orgânica é igual ao do-ente com necrose infectada; qual o papel da falência or-gânica transitória; e como avaliar a falência orgânica. Re-centemente, dois artigos de impacto foram publicados arespeito das categorias de gravidade, sendo um deles aproposta da revisão da classificação de Atlanta2,3.

O Clube de Revista “Telemedicina Baseada emEvidência - Cirurgia do Trauma e Emergência” (TBE-CiTE)realizou uma revisão de artigos de relevância a respeito dagravidade na pancreatite aguda e a respeito da revisão da

classificação de Atlanta. Três artigos foram selecionadoscom o objetivo de responder duas perguntas: quantas ca-tegorias de gravidade devem ser utilizadas e como avaliara falência orgânica4-6.

O primeiro artigo discute a necessidade de inclu-são do termo pancreatite aguda moderadamente grave4.O segundo artigo discute a necessidadde de incluir quatrocategorias de gravidade, incluindo o termo pancreatiteaguda crítica5. O terceiro artigo discute maneiras de avali-ar adequadamente a falência orgânica6. A partir dessasrecentes publicações foi possível gerar recomendações arespeito do tema baseadas nessas evidências.

ESTUDO 1ESTUDO 1ESTUDO 1ESTUDO 1ESTUDO 1

“Baixa mortalidade e alta morbidade napancreatite aguda grave sem falência orgânica: um ponto

CamposCamposCamposCamposCamposClassificação de gravidade na pancreatite aguda 165

Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 164-168

para ser revisto na Classificação de Atlanta e incluir o ter-mo “Pancreatite aguda moderadamente grave”4.

JustificativaJustificativaJustificativaJustificativaJustificativaQuando se analisam os doentes com pancreatite

aguda grave (PAG) sem falência orgânica (FO), nota-seque, apesar da morbidade ser considerável, a mortalidadeé baixa. Contudo, nos doentes com PAG e FO a mortalida-de é alta. Não há informações se o tipo de falência orgâni-ca tem relação com maior ou menor mortalidade nos do-entes com PAG, mas sabe-se que os doentes com FO tran-sitória, ou seja, que revertem após 48 horas do início dadoença, têm melhor prognóstico. Desta forma, a FO rever-sível tem sido denominada “transitória”, enquanto FO quenão reverte em 48 horas, “persistente”.

Desta forma, surge a dúvida sobre a classifica-ção dos doentes com complicações locais, mas que nãotêm FO persistente. A hipótese dos autores foi que essesdoentes deveriam ser classificados como um novo subtipo:pancreatite aguda moderadamente grave.

PerguntaPerguntaPerguntaPerguntaPerguntaQual a evolução clínica dos doentes com PAG,

comparando a mesma entre os doentes sem FO (SFO), comFO única (FOU) e naqueles com FO múltipla (FOM), alémde determinar qual o papel de cada FO na mortalidade?

Achados principaisAchados principaisAchados principaisAchados principaisAchados principaisNa comparação entre os grupos, observou-se

diferença significativa (p<0,05) no que diz respeito ao tempode internação (SFO=28+3 dias; FOU=36+5 dias; FOM=55+4dias), necessidade de terapia intensiva (SFO=50%;FOU=65%; FOM=90%), média de internação em terapiaintensiva (SFO=5 dias; FOU=9 dias; FOM=34 dias) e mor-talidade hospitalar (SFO=2%; FOU=18%; FOM=46%).Analisando as diversas falências orgânicas individualmen-te, notou-se que a chance de óbito foi maior nos doentesque desenvolveram falência renal (Odds ratio, OR = 56),seguida de falência cardiovascular (OR=22), falência respi-ratória (OR=12) e falência gastrointestinal (OR=10). Naanálise multivariada, o risco de óbito intra-hospitalar foimaior para os doentes com FOU e FOM. Não houve au-mento da mortalidade para presença de necrose pancreá-

tica, de coleções líquidas peripancreáticas ou de infecçãosistêmica. A conclusão do estudo sugere a necessidade derevisão da classificação de Atlanta para a inclusão do ter-mo “Pancreatite aguda moderadamente grave”, que in-clui os doentes com PAG mas sem falências orgânicas (Ta-bela 1).

Pontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortes* Estudo retrospectivo que incluiu uma analise

ajustada para os fatores provãveis de confusão.* O estudo resulta de dúvidas na prática diária e

suas respostas são importantes para quem cuida destesdoentes com frequência.

* A hipótese e os objetivos são claros e o méto-do permite as conclusões tomadas.

* Foram incluídos 207 casos de PAG, umacasuística significativa.

* Os grupos (SFO, FOU, FOM) são aparentemen-te comparáveis e, quando analisadas as variáveis de inte-resse (por exemplo, mortalidade intra-hospitalar), a dife-rença entre eles foi significativa.

LimitaçõesLimitaçõesLimitaçõesLimitaçõesLimitações* Apesar da caracterização de PAG ser clara pelos

critérios de Atlanta, não foram expostos os detalhes quemotivaram os doentes serem classificados como portado-res de PAG. Por exemplo, um doente idoso com icterícia(pela doença biliar e não por falência orgânica) e HAS temAPACHE II maior que 8, mesmo sem maiores problemasrelacionados ao pâncreas.

* Não houve comparação entre os grupos noque diz respeito a presença e porcentagem de necrosepancreática, bem como quanto a porcentagem de infec-ção da necrose.

* Não houve comparação entre os grupos a res-peito dos procedimentos operatórios realizados e sua evo-lução.

* O estudo foi desenvolvido em 9 anos, temposuficiente para mudanças do protocolo de tratamento eacompanhamento da pancreatite aguda e das falênciasorgânicas.

* Não houve comparação dos escores de gravi-dade como SOFA, MARSHAL e APACHE II entre os gru-

Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 - Categorias de gravidade segundo a Revisão da Classificação de Atlanta3.

Gravidade da pancreatite agudaGravidade da pancreatite agudaGravidade da pancreatite agudaGravidade da pancreatite agudaGravidade da pancreatite aguda Falência orgânica e complicações locais ou sistêmicasFalência orgânica e complicações locais ou sistêmicasFalência orgânica e complicações locais ou sistêmicasFalência orgânica e complicações locais ou sistêmicasFalência orgânica e complicações locais ou sistêmicas

Pancreatite aguda leve - Sem falência orgânica- Sem complicações locais ou sistêmicas

Pancreatite aguda moderadamente grave - Falência orgânica transitória (resolve em 48 horas)

Complicações locais ou sistêmicas sem persistência de falência orgânica

Pancreatite aguda grave - Falência orgânica persistente (única ou múltipla)

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Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 164-168

CamposCamposCamposCamposCamposClassificação de gravidade na pancreatite aguda

pos. Estes escores estão diretamente ligados a mortalida-de e poderiam dar ao leitor uma melhor avaliação da gra-vidade de cada grupo.


“Falência orgânica e infecção da necrose pan-creática como determinantes de mortalidade nos doentescom pancreatite aguda”5.

JustificativaJustificativaJustificativaJustificativaJustificativaNa Classificação de Atlanta as complicações lo-

cais e a falência orgânica extra-pancreática sãodeterminantes de gravidade na pancreatite aguda. Recen-temente, existe o conceito de que a falência orgânica é ofator chave para determinar gravidade, independente dascomplicações locais. Estudos que avaliam a necroseinfectada e mortalidade não são unânimes em suas con-clusões, devido à população heterogênea de doentes come sem falência orgânica, além do pequeno número dedoentes nos estudos.

PerguntaPerguntaPerguntaPerguntaPerguntaDeterminar através de uma metanálise de estu-

dos clínicos publicados qual a influência da falência orgâ-nica e da necrose pancreática infectada, isoladamente ouem conjunto, na mortalidade dos doentes com pancreatiteaguda.

Achados principaisAchados principaisAchados principaisAchados principaisAchados principaisForam selecionados 14 estudos publicados entre

1997 e 2009, sendo sete estudos da Europa, três da Amé-rica do Norte, dois da Ásia e dois da América Latina. Onzeestudos foram redigidos na língua inglesa, um em russo,um em turco e um em espanhol. Nesses 14 estudos foramconsiderados 1478 doentes com pancreatite aguda, sendo876 com necrose confirmada. Do total de doentes, 600(40%) apresentavam falência orgânica e 314 (21%) tive-ram necrose infectada. A mortalidade foi de 13% (191doentes), dos quais 30% (179 de 600) eram doentes comfalência orgânica independente de necrose infectada ounão, e 32% (102 de 314 doentes) eram doentes comnecrose infectada, independente da presença de falênciaorgânica ou não. Entretanto, a mortalidade foi de 43% (92

de 213) nos doentes com falência orgânica e necroseinfectada confirmada, contra 22% (87 de 387) naquelescom falência orgânica sem necrose infectada. A presençade necrose infectada esteve associada com um aumentosignificativo do risco de morte nos doentes com falênciaorgânica (RR=1,94; p=0,0007).

A necrose infectada quando comparada com aestéril esteve associada com um risco significantementemaior de morte (RR=1,84 p<0.0001). A mortalidade foi de11% (10 de 93) nos doentes com necrose infectada, massem falência orgânica.

Pontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortes* Primeira metanálise sobre determinantes de

mortalidade na pancreatite aguda.* Considera artigos de todo o mundo indepen-

dente do idioma ou local.* Critérios rígidos de avaliação dos artigos.* Número significativo de doentes suficiente para

uma conclusão.* Proposta de uma nova categoria de gravida-

de, a “pancreatite crítica”, fundamentada nos dados obti-dos (Tabela 2).

LimitaçõesLimitaçõesLimitaçõesLimitaçõesLimitações* Considera estudos retrospectivos e prospectivos.* Dificuldade de estudos sobre pancreatite agu-

da grave, devido ao número limitado de casos em cadainstituição.

* Definição de falência orgânica variável entreos artigos.

* Conduta variável entre os serviços.


“A performance dos escores de disfunção orgâ-nica para a predição precoce e manuseio de gravidade napancreatite aguda”6.

JustificativaJustificativaJustificativaJustificativaJustificativaA Classificação de Atlanta define duas categori-

as de gravidade: leve e grave. A pancreatite aguda graveé definida pela presença de falência orgânica e/ou compli-cações locais. Entretanto, duas limitações maiores estão

Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 - Categorias de gravidade segundo determinantes de gravidade2.

Determinantes de gravidadeDeterminantes de gravidadeDeterminantes de gravidadeDeterminantes de gravidadeDeterminantes de gravidade Classificação de gravidade na pancreatite agudaClassificação de gravidade na pancreatite agudaClassificação de gravidade na pancreatite agudaClassificação de gravidade na pancreatite agudaClassificação de gravidade na pancreatite aguda

Leve Moderada Grave Crítica

Necrose pancreática ou peri-pancreática Não Estéril Infectada Infectada

E E/OU OU E

Falência orgânica Não Transitória Persistente Persistente

CamposCamposCamposCamposCamposClassificação de gravidade na pancreatite aguda 167

Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 164-168

presentes na classificação de Atlanta: essa classificaçãonão considera o termo falência orgânica transitória, tratan-do estes doentes, que têm melhor prognóstico, como do-entes graves; além de promover uma classificação pós-episódio, sem objetivo de promover informações relacio-nadas ao prognóstico no momento da admissão. Porém, énecessário diferenciar doentes com alto risco daqueles combaixo risco de mortalidade e de complicações. Este testedeve ser sensível e preditivo. Os testes preditivos são usa-dos para a identificação de doentes para estudos.

A identificação precoce de doentes com a for-ma grave da pancreatite aguda é difícil, apesar de umgrande número de fatores prognósticos descritos. Os esco-res de falência orgânica utilizados em UTI ganham rele-vância frente à importância da falência orgânica na PA(LODS/Marshall), mas são pouco avaliados na pancreatiteaguda. Os escores de disfunção orgânica têm vários atrati-vos: o escore é calculado com um relevante e compreensi-vo conjunto de dados biológicos; indicam doentes comnecessidade de terapia intensiva; e indicam doentes commaior risco de eventos adversos.

PerguntaPerguntaPerguntaPerguntaPerguntaQual o melhor escore de disfunção orgânica para

predizer gravidade na pancreatite aguda?

Achados principaisAchados principaisAchados principaisAchados principaisAchados principaisForam analisados 181 doentes, sendo 29 (16%)

classificados como graves. A principal etiologia foi a biliar(53%), seguido da alcoólica (23%), idiopática (15%), pós-CPRE (6%), e outras (3%). Quatro doentes morreram nogrupo de doentes graves. O tempo entre o início do surtoaté a admissão foi de 18,7 + 17 horas. Os doentes comAPACHE II > 11 na admissão classificados como PA levenão necessitaram de UTI e nem de suporte de falênciaorgânica, e foram liberados em até 10 dias. A área sob acurva (AUC) para o APACHE II na admissão foi de 0,78.Utilizando-se um valor de APACHE II de 7, a sensibilidadefoi de 74%, a especificidade de 67%, o que não é ade-quado para predizer necessidade de UTI. Considerando-seeste valor, 26% dos casos graves foram perdidos. O valorpreditivo positivo de 32% significa que 1 em 3 doentesselecionados para UTI seriam classificadossubsequentemente como graves.

Considerando-se a necessidade de um teste comalta especificidade (>90%), então o MODS, APACHE II eo SOFA foram semelhantes na avaliação de 24 horas. Obalanço entre a sensibilidade e a especificidade forammelhor conseguidas pelo LODS. A AUC foi similar para osquatro testes. O LODS escore com um corte de 1 conse-guiu 90% de sensibilidade e 69% de especificidade,correspondendo a um valor preditivo de 38%.

O LODS, MODS e SOFA parecem ser melhorque o APACHE II e que a Proteína C Reativa no períodode 48 horas. A AUC foi similar para os cinco testes. OSOFA escore com um corte de 1 obteve 80% de sensibi-

lidade e 84% de especificidade, correspondendo a umvalor preditivo de 50%. Na identificação de doentes gra-ves, a sensibilidade de um teste tem um papel importan-te, e o valor preditivo positivo se torna uma medida deseleção de homogeneidade (proporção de casos selecio-nados que se tornam graves). Com o LODS escore igualou maior que 1, 90% dos casos graves serão incluídos,mas apenas 38% de todos os recrutados serão considera-dos graves.

O SOFA escore de 3 ou mais irá identificar meta-de dos casos graves, e a seleção irá abordar quase 3/4 doscasos graves. Isto pode ser considerado uma performanceadequada.

Esta abordagem pode ser considerada tambémpara os casos leves, onde a especificidade se torna impor-tante e o valor preditivo negativo tem uma acurácia deseleção. Com o APACHE II de 10, selecionando escoresmenores ou iguais a 9, obteve-se homogeneidade de 90%com eficiência de recrutamento de 92%. Do mesmo modo,na admissão, APACHE II é inadequado para predizer casosgraves. Entretanto, ele detecta muito bem os casos leves.Com um escore de 9 (selecionando escores menores ouiguais a 8) obtém-se homogeneidade de 91% e eficiênciade 79%.

Em 24 horas, o APACHE II, LODS, MODS e SOFAforam todos moderadamente ou altamente correlatos. Umpadrão similar ocorre em 48 horas (APACHE II, PCR, LODS,MODS e SOFA). Consequentemente, com estes testes, ascombinações provavelmente não irão ajudar na identifica-ção de doentes leves e graves.

Os testes tiveram performance semelhantes, ouseja, pode-se escolher um deles. Devido à alta correlaçãoentre eles, não parece haver vantagens na combinaçãodeles. O SOFA escore de 3 avaliado em 24 horas temacurácia de 70% para identificar casos graves (o que po-deria ser identificado também com parâmetros clínicos). OAPACHE II menor que 9 classifica 91% dos doentes comopancreatite aguda leve.

Pontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortes* Número significativo de doentes incluídos em

um único centro.* A análise considerou os principais escores nor-

malmente usados em UTI, desta vez na pancreatite agu-da.

* Conclusões práticas para selecionar e paraexcluir gravidade.

LimitaçõesLimitaçõesLimitaçõesLimitaçõesLimitações* Diagnóstico de pancreatite utilizado não é o

mais utilizado (dois entre três fatores: quadro clínico típico,elevação de amilase/lipase 3 vezes superior ao valor nor-mal e TC com aumento do pâncreas).

* O cálculo dos escores não foram repetidos após48 horas (exceto o APACHE II) o que impedia o cálculo defalência orgânica transitória.

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Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 164-168

CamposCamposCamposCamposCamposClassificação de gravidade na pancreatite aguda

* Os testes não foram avaliados em conjunto.* O encaminhamento dos doentes para a UTI

pode ter sido influenciado pela disponibilidade de leitos.* O estudo desencoraja a combinação de esco-

res, mas sugere que o APACHE II é bom para excluir PAgrave e que o SOFA tem boa acurácia para selecionar do-entes graves.

Conclusões da TBE - CITEConclusões da TBE - CITEConclusões da TBE - CITEConclusões da TBE - CITEConclusões da TBE - CITEAs conclusões apresentadas se baseiam nas dis-

cussões recentes sobre o tema, demonstrado por estes ar-tigos que culminaram nas duas recentes revisões publicadassobre o assunto.

1. A Classificação de Atlanta necessita ser atua-lizada, especialmente na definição mais adequada do gru-po de doentes graves.

2. Mais categorias devem ser descritas para gra-vidade da pancreatite aguda, e não apenas leve ou grave.Um número maior de categorias poderia determinar me-lhor as características de cada doente.

3. A avaliação da falência orgânica tem um pa-pel fundamental na estratificação dos doentes, e no ma-nuseio inicial, incluindo as indicações de terapia intensiva.Vários escores de gravidade estão disponíveis e podem serutilizados.

Recomendações da TBE-CiTE sobre “Clas-Recomendações da TBE-CiTE sobre “Clas-Recomendações da TBE-CiTE sobre “Clas-Recomendações da TBE-CiTE sobre “Clas-Recomendações da TBE-CiTE sobre “Clas-sificação de gravidade na pancreatite aguda”:sificação de gravidade na pancreatite aguda”:sificação de gravidade na pancreatite aguda”:sificação de gravidade na pancreatite aguda”:sificação de gravidade na pancreatite aguda”:

1. Classificação da pancreatite aguda em qua-tro categorias: leve, moderada, grave e crítica, o que per-mite uma melhor determinação das características dosdoentes, como proposto no Quadro 2.

2. Avaliação da presença de falência orgânicaem todos os doentes através da utilização de um escore degravidade, preferencialmente algum que avalie diretamentecada falência orgânica, tais como o LODS, o SOFA e oMODS (Marshall). O SOFA parece ter maior acurácia, maso MODS tem melhor aplicabilidade devido à facilidade deuso. O APACHE II tem um papel na exclusão de gravida-de.


Based on the Atlanta Classification, acute pancreatitis is classified according to its severity in either mild or severe acute pancreatitis.In recent years, several issues regarding acute pancreatitis have been discussed in the literature. These issues include how manycategories of severity should be considered; whether or not a patient with organ failure holds similar holds severity of disease andprognosis of a patient with infected necrosis; the role of transient organ failure; and how to evaluate organ failure. The “Evidence-based Telemedicine - Trauma and Acute Care Surgery” (EBT-TACS) conducted a review of the recent literature on the topic, andcritically appraised its most relevant pieces of evidence.. The articles discussed suggested classifying the severity of acute pancreatitisin three or four categories, rather than mild or severe only, and addressed which is the best score to assess organ failure. Thefollowing recommendations were proposed: (1) Acute pancreatitis should be classified into four categories: mild, moderate, severeand critical, which allows a better determination of the characteristics of patients, (2) Evaluation of organ failure with a severity scorethat preferably evaluate directly each organ failure, such as the SOFA and MODS (Marshall). The SOFA seems to have greateraccuracy, but the MODS has better applicability due to its ease of use.

Key words:Key words:Key words:Key words:Key words: Pancreatitis. Pancreatitis/classification. Pancreatitis, acutre necrotizing. Acute disease. Severity of illness index.


1. Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acutepancreatitis. Summary of the International Symposium on AcutePancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. ArchSurg. 1993;128(5):586-90.

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Declaração:Declaração:Declaração:Declaração:Declaração: As recomendações e conclusões deste artigo represen-tam a opinião dos participantes da reunião de revista TBE-CiTE e nãonecessariamente a opinião das instituições a que eles pertencem.

Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:De Campos T, Parreira JG, Assef JC, Rizoli S, Nascimento B, Fraga GP.Classificação de gravidade na pancreatite aguda. Rev Col Bras Cir.[periódico na Internet] 2013;40(2). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Tércio De CamposE-mail: [email protected]

Saad JúniorSaad JúniorSaad JúniorSaad JúniorSaad JúniorTumor raro em mediastino: hamartoma 169

Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 169-171

Relato de CasoRelato de CasoRelato de CasoRelato de CasoRelato de Caso

Tumor raro em mediastino: hamartomaTumor raro em mediastino: hamartomaTumor raro em mediastino: hamartomaTumor raro em mediastino: hamartomaTumor raro em mediastino: hamartoma

A rare mediastinum tumor: hamartomaA rare mediastinum tumor: hamartomaA rare mediastinum tumor: hamartomaA rare mediastinum tumor: hamartomaA rare mediastinum tumor: hamartoma

ROBERTO SAAD JÚNIOR, TCBC-SP1; JOSÉ DONATO DE PRÓSPERO2; ROBERTO GONÇALVES, TCBC-SP3; JORGE HENRIQUE RIVABEN, ACBC-SP4;FABIANO ALVES SQUEFF, TCBC-GO4

Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Torácica da Santa Casa de São Paulo.1. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Torácica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP; 2. Professor –Livre Docente do Departamento de Patologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP; 3. Pós Graduando doDepartamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP; 4. Ex-residentes da Disciplina de CirurgiaTorácica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP.


Hamartomas (do grego hamarto = “mistura”) são formações tumorais constituídas por tecidos desorgani-

zados, mais comumente vasos, cartilagens, tecido linfoide,gorduroso e outros. Diferem-se dos teratomas (do grego terato= “monstro”) por não apresentarem arranjo organizado. Oaspecto macroscópico varia de acordo com as estruturas queconstituem o “tumor”. Quando presente na cavidadetorácica, são mais encontrados no parênquima pulmonar1,2.

RELATO DO CASORELATO DO CASORELATO DO CASORELATO DO CASORELATO DO CASO

Paciente sexo feminino, 51 anos, hipertensa ediabética, admitida no pronto socorro com queixa de malestar súbito e de dor torácica atípica, sem repercussõesrespiratórias ou hemodinâmicas. Refere história prévia detrauma torácico fechado grave, sem sequelas há 30 anos.Observou-se na radiografia de tórax um tumor mediastinalpara-aórtico, sendo aventada hipótese diagnóstica deaneurisma de aorta torácica, afastado pela aortografia, queapresentava apenas desvio ântero-medial da aorta em suaporção descendente.

Prosseguiu-se a investigação com tomografiacomputadorizada e ressonância nuclear magnética de tó-rax que evidenciaram um tumor localizado no mediastinoposterior bem delimitado, justaposto à aorta descendentee ao corpo vertebral, com áreas de hipercaptação de con-traste sem sinais de invasão de estruturas locais (Figura1).Pelo fato de a paciente apresentar crises hipertensivas es-porádicas, pensou-se em feocromocitoma no mediastino(Paraganglioma). As catecolaminas urinárias se mostraramnormais, afastando-se então esta hipótese diagnóstica.

A paciente foi submetida à toracotomia axilaresquerda, proporcionando bom acesso à cavidade torácicacom propósito de se ressecar o tumor. No intraoperatório,identificou-se tumor de cor amarelada com áreashemorrágicas de permeio, nutrido por vários pedículos pe-quenos, revestido por uma superfície fibrosa, lisa e brilhan-te, cujas dimensões eram 6,0x4,0x5,0 cm (Figura 2).

Ao exame microscópico, verificou-se neoplasiacom estruturas mesenquimais, com predominância de ca-pilares sanguíneos dispostos de modo irregular, revestidospor células endoteliais tumefeitas, formando aglomeradosentremeados por tecido conjuntivo com diversos acúmuloslinfoides de tamanhos variados concluindo-se como diag-nóstico de hamartoma vascular e linfoide (Figura 3).

Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 - Ressonância Magnética do Tórax evidenciandotumoração localizada no mediastino posterior bemdelimitada, justaposta a aorta descendente e ao cor-po vertebral.

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A paciente recebeu alta no terceiro dia de pós-operatório, sem intercorrências. Fez acompanhamentoambulatorial durante dez meses apresentando boa evolu-ção clínica.


Os tumores de mediastino são classicamente di-vididos de acordo com a divisão anatômica preconizadapor Shields, em mediastino anterior, médio e posterior.Dentre os tumores de mediastino posterior, os mais fre-quentes são os de origem neural, porém há relatos delipomas, hemangiopericitomas, linfagiomas ehemangiomas3. Aproximadamente 6% dos tumoresmediastinais são de origem mesenquimal, sendo mais co-mum no mediastino anterior. O hamartoma linfoide é en-contrado no tórax (71%), ao longo da árvoretraqueobrônquica, no hilo pulmonar e no mediastino.

O hamartoma consiste de um tumor de formavariável, limites e coloração definidos, de acordo com oselementos estruturais predominantes, constituído por umavariedade de tecidos maduros: cartilaginoso, adiposo,vascular, conjuntivo, epitelial e elementos glandulares. Nohamartoma condroide de mediastino, formam-se criptas,

o crescimento é lento e o diâmetro, em geral, é em tornode quatro centímetros. O hamartoma linfoide é compostopor folículos linfoides em meio a estruturas vasculares. Osfolículos linfoides apresentam-se como estruturas em ar-ranjo concêntrico, não existente em nosso caso. Já nestedoente, tratava-se de formação tumoral composta predo-minantemente por capilares sanguíneos em meio a folículoslinfoides disseminados. Por esses motivos, achamos apro-priado a denominação de hamartoma vásculo-linfoide2,4.

O hamartoma é frequentemente encontrado naterceira e quarta décadas, e não há predominância de sexoou raça. Os sintomas variam com a localização, sendo atosse e a dor torácica os mais frequentes (10%). Usual-mente é encontrado incidentalmente na radiografia de tó-rax2,4.

Ao exame radiográfico, o hamartoma apresen-ta-se como um tumor solitário, ovalar, levemente lobuladode limites bem definidos, com calcificações típicas – em“pipoca”, centrais, finas ou difusas (15% dos casos). Fato-res radiológicos atípicos incluem a presença de broncogramaaéreo, cavitação ou formação multinodular septada porespaços aéreos1.

Quando no parênquima pulmonar, o tratamentoconsiste na exérese do tumor, sendo as lobectomias oupneumonectomias tratamentos de exceção e se aplicam a

Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 - Aspecto microscópico do hamartoma vascular elinfoide.

Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 - Achado Intra-operatório.

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alguns casos de tumores de localização endobrônquica.No mediastino posterior, a excisão é tanto diagnóstica quan-to curativa5.

O diagnóstico do caso exposto foi realizado atra-vés de exames de imagem, sendo a tomografiacomputadorizada (TC) o exame de escolha nos tumoresde mediastino. A ressonância nuclear magnética apresen-ta custo elevado, sendo importante para avaliar extensãotumoral no forame intervertebral e a relação com vasosmediastinais3.

Para tumores localizados no mediastino posteri-or, pode-se lançar mão da arteriografia e do esofagogramapara afastar aneurisma e pseudoaneurisma de aortatorácica, doença diverticular e hérnia diafragmática (diag-nósticos diferenciais)3.

A ressecção dos tumores de mediastino posteri-or pode ser feita através da toracotomia convencional,toracotomia com preservação muscular evideotoracoscopia5. No caso apresentado, foi realizadatoracotomia axilar esquerda com preservação muscular,obtendo-se amplo acesso à cavidade torácica, o que possi-bilitou dissecção segura do tumor da aorta torácica, commínima quantidade de sangramento. A paciente obteverecuperação satisfatória no pós-operatório com ótimo re-sultado estético.

A videotoracoscopia está indicada nos tumoresmenores que seis centímetros, não localizados no ápice eno recesso costodiafragmático posterior e na ausência deinvasão de coluna vertebral. Análise de 143 pacientes ope-rados por videotoracoscopia mostrou que a remoçãoendoscópica não aumentou o risco de recorrência local emum seguimento de 29 meses5. Há relatos de importantessangramentos quando realizado dissecção de hamartoma

por este acesso, devido ao componente vascular abundan-te. Pelo fato de ser um tumor vascularizado, recomenda-se a realização de toracotomia para a sua ressecção segu-ra4.

Diante do achado anátomo-patológico dehamartoma vásculo-linfoide no mediastino posterior, ini-ciou-se uma investigação a respeito desta anormalidade.Foram realizados levantamentos baseados em dados doMedline, Scielo, Lilacs e Pubmed. Com esta nomenclatura(hamartoma vásculo-linfoide no mediastino posterior), nãoencontramos nenhum artigo na literatura pesquisada. Porestes motivos, esta anormalidade poderia corresponder auma descrição inédita na literatura mundial. Cogitamosque poderia ser uma variante anátomo-patológica da do-ença de Castleman, doença ainda não muito bem elucidadado ponto de vista anátomo-patológico, localizada nomediastino posterior e em demais regiões4. A estruturahistológica dos folículos linfáticos, entretanto, não apre-sentava os caracteres observados naquela entidade. A do-ença de Castleman, também conhecida como hamartomalinfoide, é formada por um conglomerado de folículos lin-fáticos circundados por capilares sanguíneos presentes nacavidade torácica, na região cervical e em demais locais.O hamartoma vásculo-linfoide, como é o nosso caso, éconstituído predominantemente por aglomerados de capi-lares sanguíneos em meio aos quais existem folículoslinfoides delimitados ou não1,2.

Tumores de origem mesenquimal no mediastinoposterior são raros, de difícil diagnóstico e de tratamentogeralmente cirúrgico. O caso relatado tratou-se de umHamartoma vásculo-linfoide que acreditamos ser uma apre-sentação anátomo-patológica inédita, no mediastino pos-terior.


In the present paper we report a case of mediastinal tumor which we believe has never been reported. Since surgical treatment,the patient presented good evolution. We discuss the presentation, differential diagnosis and therapy. Finally, we stress theimportance of the pathologic findings.

Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words :Mediastinal neoplasm, Hamartoma, Castleman‘s disease, surgery.


1. Shinkai M, Kobayashi H, Kanoh S, Ozeki Y, Aida S, Motoyoshi K.Pulmonary hamartoma: unusual radiologic appearance. J ThoracImaging. 2004;19(1):38-40.

2. Ozkan H, Tolunay S, Gözü O, Ozer ZG. Giant lymphoid hamartomaof mediastinum (Castleman’s disease). Thorac Cardiovasc Surg.1990;38(5):321-3.

3. Ximenes M, Barbosa JR. Tumores do mediastino. In: Saad Jr R,Ximenes Netto M, editores. Cirurgia torácica. São Paulo: Atheneu;1997. p. 155-72.

4. Erdogan A, Eser I, Ozbilim G. Posterior mediastinal localization ofCastleman’s disease: report of a Case. Surg Today. 2004;34(9):772-3.

5. Venissac N, Leo F, Hofman P, Paquis P, Mouroux J. Mediastinalneurogenic tumors and video-assisted thoracoscopy: always the

right choice? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2004;14(1):20-2.


Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Saad Júnior R, Próspero JD, Gonçalves R, Ribaven JH, Squeff FA. Tu-mor raro em mediastino: hamartoma. Rev Col Bras Cir. [periódico naInternet] 2013;40(2). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

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