Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
SAÚDE BUCAL DE IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS NO BRASIL
GRASIELA PIUVEZAM
NATAL/RN 2011
I
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
SAÚDE BUCAL DE IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS NO BRASIL
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde. Grasiela Piuvezam Orientador: Prof. Dr. Kenio Costa de Lima
NATAL/RN 2011
II
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE COORDENADORA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS
DA SAÚDE: PROFa. DRa. TÉCIA MARIA DE OLIVEIRA MARANHÃO
NATAL/RN 2011
Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia
Biblioteca Setorial de Odontologia “Profº Alberto Moreira Campos”. Piuvezam, Grasiela.
Saúde bucal de idosos institucionalizados no Brasil / Grasiela Piuvezam. – Natal, RN, 2011.
148 f. : il.
Orientador: Profa. Dr. Kenio Costa de Lima. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal do Rio Grande
do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
1. Saúde bucal – Tese. 2. Saúde do idoso institucionalizado – Tese. 3.
Autopercepção – Tese. 4. Indicadores básicos da saúde –Tese. 5. Gerodontologia – Tese. 6. Edentulismo – Tese. I. Lima, Kenio Costa de. II. Título.
RN/UF/BSO Black D56 RN/UF/BSO Black D74
III
SAÚDE BUCAL DE IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS NO BRASIL
BANCA EXAMINADORA Presidente da banca: Professor. Dr. Kenio Costa de Lima (UFRN)
Professor. Dr. Luiz Roberto Augusto Noro (UFRN)
Professora. Dra. Iris do Céu Clara Costa (UFRN)
Professora. Dra. Isabela Almeida Pordeus (UFMG)
Professor. Dr. Ângelo José Gonçalves Bós (PUC-RS)
Tese aprovada em 06 de maio de 2011.
NATAL/RN 2011
IV
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a Rebeka Souto Brandão Pereira, pelo amor, respeito e
companheirismo por toda a vida.
V
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela vida, pela saúde e pela disposição que me permitiram
percorrer todo o Brasil em busca de um sonho: registrar a situação de saúde
bucal dos idosos que são privados da convivência com suas famílias e vivem
em instituições, casas geriátricas e outras formas de lares possíveis.
À minha companheira de vida Rebeka pela delicadeza da nossa
convivência.
Aos meus pais Helio Piuvezam (in memorian) e Terezinha Zacarias
Piuvezam (in memorian), com quem aprendi a ser quem sou e que infelizmente
faleceram durante esse processo de construção da tese. Foram perdas
irreparáveis e insubstituíveis, mas que deixaram uma única certeza a de que
estão me acompanhando sempre desde longe ou perto, em outro plano.
Aos meus queridos irmãos Maisa Piuvezan Pisa e Helio Piuvezam Filho
e Marcia Regina Piuvezam pelo amor, carinho e superação nas fases mais
difíceis da nossa vida em família. E também aos meus cunhados Luiz Pisa e
Rosana Machado.
À minha sogra Dona Lácia e a Dona Erotides Brandão pelo carinho e o
amor sempre presentes em nossa relação.
Às minhas sobrinhas Taisa, Talita, Raquel, Ester, Helena Cristina e
Maria Eugênia, ao meu sobrinho Daniel e ao meu sobrinho-neto Luca Felipe,
pelo nosso amor em família.
Ao meu orientador/amigo ou seria amigo/orientador? Difícil definir... A
Kenio Costa de Lima agradeço porque desde o princípio acreditou nesse sonho
VI
e desde então sempre me apoiou na imensa empreitada. Assim, manifesto
minha profunda admiração pessoal e acadêmica.
À professora Dra. Carme Borrel da Agencia de Salud Publica de
Barcelona pela oportunidade de cursar parte do estagio doutoral no exterior e a
CAPES por conceder a bolsa para este estágio, entretanto, essa experiência
não foi possível ser vivenciada em função da minha aprovação no concurso
público para a vaga de professora assistente do Departamento de Saúde
Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Aos colegas e colaboradores cirurgiões-dentistas Marcio Gutemberg
Pereira, Eudivar Correia de Farias Neto, Maria Cecília Aguiar e Diego Leandro
Souza pela inestimável ajuda na coleta dos dados. A Rebeka Souto Brandão
Pereira e a Giovana Fulco pelo apoio no processo de digitação do banco de
dados e a Thiago Silva pela ajuda na transcrição das entrevistas.
Aos queridos professores do Departamento de Saúde Coletiva da
UFRN, onde trabalho, Dr. Mauricio Campelo de Macedo, Dra. Isa Maria Hetzel,
Dr. Paulo Medeiros, Dra. Alice Uchoa, Dra.Elizabete, Dra. Janete Castro, Dr.
Antônio Medeiros Júnior, Dra. Themis, Dra. Nilma Costa Leão, Esp. Evania
Leiros, Ms. Ewerton Brito, Ms. Lavinia Uchoa, Ms. Tatyana Souza, Ms.
Oswaldo Negrão pelo apoio nos tempos da elaboração da presente tese de
doutorado.
Aos professores do Departamento de Odontologia da UFRN, Dr. Angelo
Giuseppe Roncalli, Dra. Maria do Socorro Costa Feitosa Alves, Dra. Íris do Céu
Clara Costa, Dra. Maria Ângela Ferreira, Dra Delane Rego, Dr. Pedrinho, Dr.
Luiz Augusto Noro, Dra. Maisa Paulino e a Neusa Sales pela maravilhosa
convivência.
VII
Às Professoras Dra. Edna Maria da Silva e Dra. Fernanda Nervo Raffin ,
Pró-Reitora e Pró-Reitora Adjunto de Pós-Graduação dessa Universidade, pelo
suporte acadêmico.
À professora Dra. Tecia Maria de Oliveira Maranhão e ao Prof. Dr.
Eryvaldo Sócrates Tabosa do Egito, coordenadora e vice-coordenador,
respectivamente, do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
dessa Universidade.
Às secretárias Allana, Kaline, Sandra e Zaíde e ao secretário Lucas.
Aos idosos pela gentileza em permitir a realização dos exames bucais e
pelo carinho que demonstraram na nossa rápida convivência.
Aos prefeitos, secretários de saúde, coordenadores de saúde bucal,
diretores de instituições e cuidadores de idosos que possibilitaram a adequada
coleta dos dados.
Ao professor Dr. Renato Veras por ser uma fonte de inspiração para o
meu trabalho acadêmico em função do seu compromisso com o
envelhecimento humano.
Aos professores Dr. Ângelo José Gonçalves Bós, Dra. Isabela Almeida
Pordeus, Dra. Iris do Céu Clara Costa e Dr. Luiz Roberto Augusto Noro que
compuseram junto ao meu orientador Dr. Kenio Costa de Lima a banca de
defesa dessa tese de doutorado.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq) e ao Ministério da Saúde pelo financiamento da pesquisa através do
Edital MCT-CNPq / MS – DAB/SAS – No 49/2005, no Projeto de Pesquisa No
402502/2005-1.
VIII
“Porque você sabe... Beleza é uma
questão de afetividade.
Quando chega um velho aqui eu olho
e digo:
- Vixe! Que velho feio!
Uma semana depois eu já tô achando
ele lindo!”
Depoimento da Sra. Josefa
Marques Pereira, Diretora da
Sociedade de Assistência São
Vicente de Paula em Arapiraca/AL,
registrado em 27 de setembro de
2007.
IX
SUMÁRIO
Dedicatória................................................................................................................ IV
Agradecimentos........................................................................................................ V
Epígrafe..................................................................................................................... VIII
Listas de Tabelas...................................................................................................... X
Listas de Figuras....................................................................................................... XII
Listas de Quadros..................................................................................................... XIII
Listas de Abreviaturas............................................................................................... VIV
Resumo..................................................................................................................... XVII
APRESENTAÇÃO.................................................................................................... XVIII
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................... 01
1.1 Objetivo............................................................................................................... 04
1.2 Objetivos específicos.......................................................................................... 04
2 REVISÃO DE LITERATURA................................................................................. 05
3 ANEXAÇÃO DOS ARTIGOS................................................................................ 11
3.1 Artigo 1................................................................................................................ 13
3.2 Artigo 2................................................................................................................ 40
3.3 Artigo 3 ............................................................................................................... 63
4 COMENTÁRIOS CRÍTICAS E SUGESTÕES....................................................... 89
5 APENDICES.......................................................................................................... 100
5.1. Apêndice 1 – Carta de apresentação da pesquisa às ILPIS.............................. 101
5.2. Apêndice 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............................. 103
5.3. Apêndice 3 – Resumos publicados em anais de congressos............................ 105
5.4. Apêndice 4 – Coletânea do registro fotográfico das ILPIS................................ 106
6 ANEXOS................................................................................................................ 112
6.1 Anexo 1 - Modelo do manuscrito de tese (PPGCSA/UFRN).............................. 113
6.2. Anexo 2 – Parecer de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN. 116
6.3 Anexo 3 – Ficha de avaliação em saúde bucal (OMS)....................................... 117
6.4 Anexo 4 – Protocolo de pesquisa para o GOHAI................................................ 119
REFERÊNCIAS........................................................................................................ 122
Abstract..................................................................................................................... 127
Resumen................................................................................................................... 128
X
Lista de Tabelas
Tabela 1 Characteristics of institutionalized elderly in Brazil, according to
individual traits, objective and subjective conditions, oral health
behavior, and external environment. (Tabela 1 do Artigo 1)
36
Tabela 2 Bivariate analysis of self-perceived oral health status according
to the Geriatric Oral Health Assessment Index in absolute
(GOHAI Ab) and stratified GOHAI (GOHAI St) values of
institutionalized elderly in Brazil. (Tabela 2 do Artigo 1)
37
Tabela 3 Multivariate analysis of self-perceived oral health status
according to the Binary Geriatric Oral Health Assessment Index,
categorized as negative and positive (GOHAI Bi) of
institutionalized elderly in Brazil. (Tabela 3 do Artigo 1)
39
Tabela 4 Characteristics of institutionalized elderly in Brazil, according to
individual traits, objective and subjective conditions, oral health
behavior, and external environment. (Tabela 1 do Artigo 2).
58
Tabela 5 Multivariate analysis of the Psychosocial Dimension of the
Geriatric Oral Health Assessment Index in institutionalized
elderly in Brazil. (Tabela 2 do Artigo 2).
60
Tabela 6 Multivariate analysis of the Physical Dimension of the Geriatric
Oral Health Assessment Index in institutionalized elderly in
Brazil. (Tabela 3 do Artigo 2).
61
Tabela 7 Multivariate analysis of the Pain and Discomfort Dimension of
the Geriatric Oral Health Assessment Index in institutionalized
elderly in Brazil. (Tabela 4 do Artigo 2).
62
XI
Tabela 8 Characteristics of institutionalized elderly in Brazil, according to
individual traits, objective and subjective conditions, oral health
behavior, and external environment. (Tabela 1 do Artigo 3).
84
Tabela 9 Multivariate analysis related to the variable factor “History of
Disease and Missing Teeth” in institutionalized elderly in
Brazil. (Tabela 2 do Artigo 3).
86
Tabela 10 Multivariate analysis associated with the variable factor
“Rehabilitation Needs” in the Brazilian institutionalized elderly.
(Tabela 3 do Artigo 3).
87
Tabela 11 Multivariate analysis of the variable “Extraction needs” in the
institutionalized elderly in Brazil. (Tabela 4 do Artigo 3).
88
XII
Lista de Figuras
Figura 1 List of GOHAI questions in the psychosocial, physical and pain
or discomfort dimensions. (Figura 1 do Artigo 2)
55
Figura 2 Adaptation of the model proposed by Gift et al. (Figura 2 do
Artigo 2)
56
Figura 3 Percentage distribution of the 12 Geriatric Oral Health
Assessment Index (GOHAI) questions, in institutionalized
elderly in Brazil. (Figura 3 do Artigo 2).
57
Figura 4 Schematic representation of factorial analysis. (Figura 1 do
Artigo 3).
83
Figura 5 Mediana da porcentagem de idosos na população geral
encontrada por municípios e Macroregiões. Brasil, 2005.
91
XIII
Lista de Quadros
Quadro 1 Relação das Instituições de Longa Permanência de Idosos
(ILPIS) distribuídas por município e região, capacidade
instalada, número de idosos residentes e investigados. Brasil,
2007-2008.
93
XIV
Lista de Abreviaturas
Ad PR Adjusted Prevalence Ratio
AL Estado de Alagoas
BA Estado da Bahia
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CE Estado do Ceará
CI Confidence Interval
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
CPI Community Periodontal Index
CPI Indice Periodontal Comunitário
CPOD Índice de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados
CO Região Centro-Oeste
DAB Departamento de Atenção Básica
Dp Desvio padrão
DMFT Decayed Missing and Filled Teeth Index
ESF Estratégia de Saúde da Família
FDI Federação Dentária Internacional
FHS Family Health Strategy
GO Estado de Goiás
GOHAI Geriatric Oral Health Assessment Index
GOHAI Ab Geriatric Oral Health Assessment Index expressed in absolute values
GOHAI St Stratified Geriatric Oral Health Assessment Index
GOHAI Bi Binary Geriatric Oral Health Assessment Index
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de confiança
ILPI Instituição de Longa Permanência de Idosos
XV
LSIE Long-Stay Institutions for the Elderly
MCT Ministério de Ciência e tecnologia
MG Estado de Minas Gerais
MS Ministério da Saúde
MS Estado do Mato Grosso do Sul
MT Estado de Mato Grosso
N Região Norte
NE Região Nordeste
NPTI Necessidade de Prótese Total Inferior
NPTS Necessidade de Prótese Total Superior
NSP Negative Self Perception
NSR Negative Self-Rating
OHIP Oral Health Impact Profile
OMS Organização Mundial da Saúde
OR Odds Ratio
OR adjust Adjusted Odds Ratio
OR cr Crude Odds Ratio
PA Estado do Pará
PE Estado de Pernambuco
PIBIC Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica
PIP Perda de Inserção Periodontal
PLA Periodontal Loss of Attachment
PNSPI Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa
PPGCSA Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde
PR Estado do Paraná
PR Prevalence Ratio
RJ Estado do Rio de Janeiro
XVI
RN Estado do Rio Grande do Norte
RO Estado de Rondônia
RS Estado do Rio Grande do Sul
S Região Sul
SAS Secretaria de Atenção à Saúde
SB Saúde Bucal
SB Brasil Projeto Saúde Bucal Brasil
SE Região Sudeste
SISNEP Sistema Nacional de Ética em Pesquisa
SP Estado de São Paulo
SPSS Statistical Packet for Social Science
STROBE Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TO Estado do Tocantins
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte
VIF Variance Inflation Factors
WHO World Health Organization
XVII
Resumo
Objetivo: O propósito dessa investigação foi o de estudar as situações
objetivas e de auto-percepção em saúde bucal de idosos residentes em
Instituições de Longa Permanência de Idosos (ILPIS) distribuídos em 11
municípios pertencentes as 5 regiões geográficas do Brasil. Metodologia:
Trata-se de estudo seccional através de um censo com idosos
institucionalizados no Brasil. Foram avaliados 1192 indivíduos, residentes em
36 Instituições de Longa Permanência de Idosos (ILPIS), distribuídas em 11
municípios. Deste universo, 587 (49,2%) responderam ao GOHAI. Foi aplicado
questionário com questões subjetivas e sobre o comportamento em saúde
bucal, além de levantamento epidemiológico seguindo critérios da Organização
Mundial da Saúde (OMS). Foram realizados os testes de Mann-Whitney,
Kruskal-Wallis, Exato de Fisher, Qui-quadrado e Regressão logística múltipla.
Resultados: A idade média foi de 74,98 (+ 9,5). Destes, 51,4% (302) eram do
sexo masculino e 152 (25,9) apresentavam alguma dependência. A média do
CPOD foi de 28,8 (+ 5,5) e 54,5% (320) dos idosos eram edêntulos. Constatou-
se que 54,2% (318) e 74,1% (435) não usam nenhum tipo de prótese superior
e inferior, respectivamente. O CPI e PIP mostraram que 64,4% (378)
apresentaram todos os sextantes excluídos. O GOHAI mostrou que 75% (440)
dos indivíduos apresentava auto-percepção positiva em saúde bucal. As
variáveis última visita ao dentista (RP ajust=4,058; IC=1,526-10,789), presença
de problemas gengivais (RP ajust=5,703; IC=1,754-18,544) e opinião sobre os
dentes, as gengivas ou prótese (RP ajust=19,514; IC=5,075-75,041)
permaneceram significativas no modelo após regressão logística múltipla.
Conclusões: Observou-se predomínio da auto-percepção positiva em saúde
bucal em detrimento das precárias condições bucais. Assim, para a população
institucionalizada, o presente estudo recomenda a aplicação de levantamentos
epidemiológicos e de auto-percepção para assegurar adequado planejamento
nas ações de saúde bucal.
Descritores: Saúde Bucal; Saúde do idoso institucionalizado; Auto-Percepção;
Indicadores básicos de saúde; Gerontologia; Edentulismo.
XVIII
APRESENTAÇÃO
“Uma civilização é julgada pelo tratamento que dispensa às minorias” Mahatma Gandhi
XIX
APRESENTAÇÃO
Os anos passaram... E vivencio em mim e nos outros a precisa
expressão de Goethe ao afirmar que “a idade se apodera de nós de surpresa”
e assim imbricada com a idade vem a maturidade, a beleza e a oportunidade
de apresentar agora a minha tese de doutorado.
Desde o mestrado, venho ao longo do tempo, me debruçando
academicamente sobre o mesmo tema “o envelhecimento humano” e suas
manifestações bucais. Tenho sempre a impressão de que não escolhi esse
tema, mas, sim, fui por ele escolhida, certamente em função de aspectos
pessoais e profissionais.
Propus-me, então, a desenvolver essa pesquisa observando e
analisando aspectos bucais de uma chamada “minoria” dentre os idosos do
nosso país, os institucionalizados. Esse trabalho é, portanto, o resultado de
uma investigação que intenta colocar em relevo essas pessoas que por
inúmeros motivos residem em Instituições de Longa Permanência de Idosos
(ILPI) e direcionar possíveis reflexões sobre o impacto das doenças bucais
nessa população.
A estrutura da presente tese segue um modelo próprio de disposição,
recomendado e proposto pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (PPGCSA/UFRN)I as
referências bibliográficas encontram-se dispostas de acordo com as normas do
“Vancouver Style”.
A primeira seção, Introdução apresenta brevemente o objeto da
pesquisa, bem como o objetivo desta investigação.
I Modelo disposto no Anexo 1.
XX
A seção seguinte intitulada Revisão de Literatura tem como tarefa
sistematizar as citações na literatura científica consideradas relevantes para o
projeto de pesquisa.
Na seqüência, são apresentados os três artigos científicos, produzidos e
apresentados em língua inglesa e de acordo com as normas das revistas
escolhidas para a publicação, através da seção Anexação dos Artigos.
A seção chamada Comentários, Críticas e Sugestões encerra a tese e
destina-se a discutir o processo de desenvolvimento do trabalho, além de
mostrar apontamentos para novas investigações.
1
1 INTRODUÇÃO
“Nosso verdadeiro estudo é o estudo da condição humana” Emilie Russeau
2
1 INTRODUÇÃO
O século XX foi marcado, sobretudo nas últimas décadas, por alterações
na composição etária mundial, evidenciando um intenso processo de
envelhecimento populacional. Neste sentido, as múltiplas conquistas
tecnológicas, sobretudo na área de saúde, as melhorias na qualidade de vida e
a conquista de direitos sociais têm contribuído para o aumento da longevidade
humana e, conseqüentemente, apontado para novas exigências no cuidado à
terceira idade.
Esta alteração no recorte etário mundial torna este segmento
populacional reconhecido pela sociedade e desperta a necessidade de atenção
das áreas médicas e sociais. Para a realidade brasileira este processo de
envelhecimento intensificou-se nas últimas décadas, conforme Veras (2009)(1)
ao afirmar que “o número de idosos no Brasil passou de 3 milhões, em 1960,
para 7 milhões, em 1975, e 20 milhões em 2008 – um aumento de quase 700%
em menos de 50 anos. Conseqüentemente, doenças próprias do
envelhecimento passaram a ganhar maior expressão no conjunto da
sociedade.”
O processo de envelhecimento humano, para a área de saúde,
caracteriza-se como uma complexa área do conhecimento que demanda uma
abordagem interdisciplinar, buscando associar conhecimentos das ciências
médicas, sociais, da psicologia e conhecimentos político-geográficos, dentre
outros, exigindo dos profissionais da saúde uma capacitação específica para o
tratamento deste segmento populacional (2;3).
Especificamente para a Odontologia, em nível mundial, a Federação
Dentária Internacional (FDI)(4), em colaboração com a Organização Mundial da
3
Saúde (OMS) criou um Grupo de Trabalho sobre “Odontologia Geriátrica”, que
serviu de estímulo para a realização de pesquisas em todo o mundo. Desde
então, a Odontologia vem despertando para a necessidade de desenvolver
estudos direcionados à terceira idade.
Os dados epidemiológicos em saúde bucal, disponíveis no Brasil
direcionados aos idosos(5-10) demonstraram que a terceira idade no país é
constituída por um grupo de pessoas com quase todos os dentes extraídos,
grande quantidade de bolsas periodontais, lesões de mucosa bucal e uso de
próteses inadequadas.
Entretanto, torna-se oportuno ressaltar que a maioria dos dados
epidemiológicos disponíveis referem-se principalmente à população de idosos
que reside sozinha ou com as famílias, considerando, sobretudo, que os
levantamentos realizados pelo Ministério da Saúde foram de base domiciliar(5;6)
e que, portanto, existe a necessidade de investigar as condições de saúde
bucal daqueles residentes em Instituições de Longa Permanência de Idosos
(ILPI).
Neste sentido, a realização de um estudo de dimensões nacionais à
respeito das condições de saúde bucal dos idosos residentes em Instituições
de Longa Permanência de Idosos (ILPI) buscou fornecer instrumentos para
compreender os impactos das doenças bucais nesta população, além de
apontar direcionamentos para as ações específicas em saúde bucal, visando a
melhoria na qualidade de vida dessas pessoas.
4
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo Geral
Estudar e avaliar a situação de saúde bucal de idosos residentes em
Instituições de Longa Permanência de Idosos (ILPIS) distribuídos em 11
municípios pertencentes às 5 regiões geográficas do Brasil, no biênio 2007-
2008.
1.1.2 Objetivos Específicos
1. Identificar a situação da saúde bucal dos idosos institucionalizados nas
11 cidades brasileiras;
2. Investigar a auto-percepção em saúde bucal dos idosos
institucionalizados;
3. Buscar associações entre auto-percepção em saúde bucal e as
condições objetivas de saúde bucal.
5
2 REVISÃO DE LITERATURA
“Conhecer e pensar não é chegar a uma verdade absolutamente certa, mas dialogar com a incerteza”
Edgar Morin
6
2 REVISÃO DE LITERATURA
O envelhecimento da população é um fenômeno de proporções
mundiais. Nos países desenvolvidos, esse processo ocorreu lentamente em
função da evolução econômica e do crescimento do nível de bem-estar, além
da redução das desigualdades sociais. Nos anos mais recentes, esse processo
ganha maior importância nos países em desenvolvimento, com o aumento
acelerado da população de sessenta anos e mais(11).
Especificamente no Brasil, os dados demográficos mostram que o país
apresenta um dos mais agudos processos de envelhecimento populacional
dentre os países mais populosos. A proporção de pessoas idosas com
sessenta anos e mais aumentou de 6,1% (7.204.517 habitantes), em 1980,
para 8,6% (14.536.029 habitantes) em 2000 e para 11% (21.000.000
habitantes) em 2008, correspondendo a um aumento absoluto de 13,8 milhões
de indivíduos(12,13).
Nesta perspectiva, a afirmação de Veras (2009) (1) de que o Brasil é hoje
um “jovem país de cabelos brancos”, se confirma, pois a cada ano, 650 mil
novos idosos são incorporados à população. E ademais, as projeções
populacionais estimam que a população brasileira no ano de 2025 atingirá
cerca de 31,3 milhões de pessoas com idade de sessenta anos e mais(14) e o
país será a sexta maior população idosa do mundo em números absolutos com
a população idosa representando em torno de 13% da população total(15).
Assim, a acelerada mudança na estrutura etária brasileira cria, para o
país, oportunidades para o enfrentamento de problemas gerados pelo
envelhecimento de sua população(16). A literatura e a realidade mostram que à
medida que as sociedades envelhecem, um dos problemas mais relevantes
7
refere-se aos inúmeros problemas de saúde entre os idosos que desafiam os
sistemas de saúde e de seguridade social(17).
De acordo com Veras (2009) (1), a maior parte desses idosos apresenta
doenças crônicas e alguns com limitações funcionais. Em menos de 40 anos, o
Brasil passou de um cenário de mortalidade próprio de uma população jovem,
para um quadro de enfermidades complexas e onerosas, típica dos países
longevos, caracterizado por doenças crônicas e múltiplas que perduram por
anos, com exigência de cuidados constantes, medicação contínua e exames
periódicos.
Na perspectiva do Estado brasileiro, o aumento da longevidade dos
idosos, acompanhado de suas conseqüências, vem trazendo mudanças nas
políticas públicas nacionais. Destaca-se o Estatuto do Idoso, sancionado em
2003, com o intuito de garantir aos indivíduos idosos os direitos de proteção à
vida e à saúde(18). E, no âmbito da saúde, a Política Nacional de Saúde da
Pessoa Idosa (PNSPI) aprovada em 2006 pelo Ministério da Saúde, que surge
com os objetivos de promover o envelhecimento saudável, manter e melhorar
ao máximo a capacidade funcional dos idosos, prevenir e tratar doenças,
garantindo que esta população permaneça em seu meio social(19).
Assim, apesar dessas iniciativas governamentais, há ainda, para a
sociedade brasileira, um longo caminho a percorrer no sentido de garantir a
todos os cidadãos um envelhecimento com qualidade. Neste sentido, torna-se
premente evidenciar a situação de um grupo específico de idosos, os
institucionalizados. A literatura em nível mundial que aborda a questão da
institucionalização dos idosos mostra que nos países desenvolvidos em torno
de 4 a 11% do universo de idosos reside em instituições asilares, casas
8
geriátricas, abrigos, ou seja, em Instituições de Longa Permanência de Idosos
(ILPI) (20).
No Brasil, esse percentual mostra-se reduzido. Estudo realizado por
Chaimowicz e Greco (1999) (20) na cidade de Belo Horizonte evidenciou que
apenas 0,6% dos idosos viviam em instituições. No ano de 2002, a quinta
caravana nacional de direitos humanos, realizada pela comissão de direitos
humanos da Câmara dos Deputados, que objetivou verificar a condição dos
abrigos e asilos brasileiros para idosos, encontrou que 0,14% dos idosos
brasileiros estavam institucionalizados, cabendo salientar que este percentual
pode estar subestimado em função da existência de instituições não
cadastradas ou clandestinas (21).
A internação do idoso em uma instituição de longa permanência é uma
alternativa em certas situações: necessidade de reabilitação intensiva no
período entre a alta hospitalar e o retorno ao domicílio, ausência temporária do
cuidador domiciliar, estágios terminais de doenças e níveis de dependência
muito elevados(20). Em países da Europa e nos Estados Unidos, a residência
assistida tem se tornado uma solução para moradia dos idosos, por oferecerem
ambientes com suporte, visando atender as necessidades desses
indivíduos(17).
A necessidade de institucionalização para a realidade brasileira tem sido
gerada pela mudança na constituição das famílias em termos numéricos e
etários. No século passado, as famílias eram numerosas, marcadas pelo
grande número de jovens e apenas um ou dois idosos. Na atualidade, as
famílias foram reduzidas numericamente e, proporcionalmente, surge maior
número de idosos por cada jovem. Nesse sentido, aquelas famílias de outrora
9
que tinham um ou dois idosos para cuidar, se transformaram em famílias com
quatro ou cinco idosos que necessitam de cuidados diários e que não dispõem
de cuidadores suficientes e, por esse motivo, são compungidos a
institucionalizar seus entes(22).
Nessa realidade da institucionalização, do ponto de vista dos cuidados
em saúde bucal especificamente, a literatura internacional vem demonstrando
que os idosos não recebem regularmente cuidados preventivos específicos
para seus problemas bucais, nem tampouco tratamentos odontológicos,
indicando a necessidade de desenvolver estratégias de promoção de saúde e
de prevenção específicas, dirigidas a eles, com o objetivo de melhorar sua
qualidade de vida (23-25).
No Brasil, os dados relativos à situação de saúde bucal da população
idosa são encontrados no levantamento nacional das Condições de Saúde
Bucal da População Brasileira, o Projeto SB Brasil 2003(6), e mais
recentemente, estes dados foram atualizados através do Projeto SB Brasil
2010(5). Estes levantamentos, embora possuam uma abrangência nacional não
abordam especificamente a população idosa institucionalizada.
Pesquisas realizadas no Brasil em ILPI mostram alguns aspectos das
condições de saúde bucal dos idosos institucionalizados. Estudo desenvolvido
por Roncalli (2001)(26) em ILPI de Natal (RN), mostrou que 66,6% dos
residentes eram desdentados (em pelo menos um dos arcos). Aguiar (2008)
(27), na mesma instituição, encontrou em média 3,52 dentes presentes e uma
elevada perda dentária, com o CPO-D atingindo 29,96 dentes, em média.
Estudo realizado no município de Recife (PE) com idosos
institucionalizados e não institucionalizados, mostrou que o CPO-D médio para
10
os idosos institucionalizados foi 30,37, enquanto para os idosos não
institucionalizados esse valor foi mais baixo, 25,14. Em relação ao edentulismo,
foi constatado que 96,01% e 87,87% dos idosos institucionalizados e não
institucionalizados, respectivamente, apresentavam perdas dentarias(28).
Outra pesquisa, também realizada com idosos institucionalizados e não
institucionalizados no município de Fortaleza (CE) mostrou que em relação ao
número de dentes, 60,4% da população estudada era desdentada total e a
média de dentes presentes na cavidade bucal era de 3,9(29).
Diante desse quadro e buscando aprofundar o diagnóstico das
condições de saúde bucal da população de idosos institucionalizados em
proporções nacionais, o presente estudo foi desenvolvido em 11 municípios
brasileiros, distribuídos nas 5 regiões geográficas com o intuito de conhecer as
condições de saúde bucal dos idosos residentes em 36 Instituições de Longa
Permanência de Idosos considerando as suas peculiaridades. Ademais, os
resultados da pesquisa poderão contribuir para o desenvolvimento de políticas
em saúde bucal adequadas e direcionadas a essa população, em consonância
com a recomendação da Organização Mundial da Saúde (WHO) (30) de que os
países adotem estratégias para melhorar a saúde bucal desta população.
11
3 ANEXAÇÃO DOS ARTIGOS
“A hora que passa é preciosa demais para que lhe percamos a grandeza” Francisco Candido Xavier
12
3 ANEXAÇÃO DOS ARTIGOS
Artigo 1) Artigo enviado e aceito para a publicação no periódico Archives
of Gerontology and Geriatrics. ISSN: 0167-4943
Piuvezam G, Lima KC. Self-perceived oral health status in institutionalized
elderly in Brazil.
Artigo 2) Artigo enviado para a publicação no periódico Community
Dentistry and Oral Epidemiology. ISSN: 1600-0528
Piuvezam G, Lima KC. Psychosocial, physical and pain aspects related to oral
health in institutionalized elderly in Brazil.
Artigo 3) Artigo enviado para a publicação no periódico Gerodontology.
Print ISSN: 0734-0664. Online ISSN: 1741-2358
Piuvezam G, Lima KC. Factors associated with missing teeth in the Brazilian
elderly institutionalized population
13
3.1 Artigo 1
“Self-perceived oral health status in institutionalized elderly in Brazil”
14
SELF-PERCEIVED ORAL HEALTH STATUS IN INSTITUTIONALIZED
ELDERLY IN BRAZIL
Grasiela Piuvezama, Kenio Costa de Limab.
a. Federal University of Rio Grande do Norte (UFRN), Assistant Professor in the
Department of Public Health (DSC) and doctoral student in the Postgraduate
Health Sciences Program (PPGCSA-UFRN). Rua General Gustavo Cordeiro de
Farias, S/N, Petrópolis. Natal, RN, 59012-570, Brazil. E-mail:
b. Federal University of Rio Grande do Norte (UFRN), Adjunct Professor in the
Department of Dentistry. Av. Senador Salgado Filho, 1787, Lagoa Nova. Natal,
RN, 59056-000, Brazil. E-mail: [email protected]
Corresponding Author:
Grasiela Piuvezam
Address: Rua General Gustavo Cordeiro de Farias, S/N, Petrópolis. Natal, RN,
59012-570, Brazil
Phone: +55 84 33429750
Fax: +55 84 33429727
E-mail: [email protected]
Collaborators
Grasiela Piuvezam and Kenio Costa de Lima developed the study, collected the
data, performed the statistical analysis, reviewed the literature, and wrote the
manuscript.
15
Abstract
This study aims to identify self-perceived oral health status in institutionalized
elderly in Brazil, using the Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI) and
to seek associations with objective and subjective conditions and behavior
related to oral health, individual traits, and environmental factors. A cross-
sectional study using census with institutionalized elderly in Brazil. A total of
1192 individuals were evaluated, and 587 (49.2%) responded to the GOHAI. A
questionnaire and an epidemiological survey were applied. Mann-Whitney,
Kruskal-Wallis, Fisher’s exact, chi-squared, and multiple logistic regression
tests were performed. Mean age was 74.98 years (+ 9.5), 51.4% (302) were
male. Mean DMFT was 28.8 (+ 5.5) and 54.5% (320) of the elderly were
toothless. Categorized GOHAI showed that 75% (440) of the individuals had
positive self-perception of oral health status. Multiple logistic regression
demonstrated that the last visit to the dentist (adjusted PR=4.058; CI=1.526-
10.789), presence of gingival problems (adjusted PR =5.703; CI=1.754-18.544),
and self-rating of teeth, gums, or prosthesis (adjusted PR =19.514; CI=5.075-
75.041) remained significant in the model. Predominance of positive self-
perception of oral health status was observed despite poor oral conditions.
Thus, for the institutionalized population, the present study recommends
epidemiological and self-perception surveys to ensure adequate planning of oral
health strategies.
Keywords: Oral Health Status; Elderly; Institutionalized; Self-Perception; Oral
Health Status Indicators; Geriatric Assessment.
16
Introduction
Self-perceived health status is the interpretation that individuals make of
their health status and daily life experiences. This process requires knowledge
about health and disease, mediated by prior experience as well as the social,
cultural, and historical context in which individuals live (Gilbert, 1994).
With respect to the health management process, self-perceived health
status in a population helps guide political and social conditions aimed at
improving both health and quality of life. Therefore, identifying the determining
factors involved in self-perceived oral health status is essential to understanding
behavior and how to assess individual needs (Martins et al., 2009).
In evaluating oral health status, knowing the perspective of individuals
about their own health is an important prerequisite for increasing adherence to
healthy behavior (Benyaminy et al, 2004.; Ferreira et al., 2006; Piuvezam et al.,
2006). In the case of the elderly, this aspect becomes even more relevant,
since, even in countries with programs directed specifically to this age group,
the main reason these individuals do not seek dental treatment is their not
recognizing the need for oral health care (Silva and Fernandes, 2001).
Historically, oral health conditions have been assessed with the help of
epidemiological surveys. As a result, quantitative and objective indicators are
the most widely used. However, measures of quality of life are currently being
used to assess oral health status (Atichinson and Dollan, 1990; Locker, 1997;
Llewellyn and Warnakulasuriya, 2003; John et al., 2004; Reis and Marcelo,
2006; Miura et al., 2010). Among the elderly, subjective aspects have been
gradually increasing in importance, given that oral problems have psychological
and nutritional repercussions (Sheiham and Steele, 2001; Sumi et al., 2009,
17
Sumi et al., 2010). In this respect, epidemiological criteria have proven to be
insufficient in indicating the level of well being in these individuals in terms of
oral health.
Self-perceived oral health status reflects subjective well-being in
functional, social, and psychological dimensions (Piuvezam et al., 2006; Reis at
al., 2006). To that end, several instruments were developed to measure the
impact of oral health conditions on daily life, the most commonly used with the
elderly being the Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI) (Atchinson,
1997).
The GOHAI was designed to determine oral health status at two levels.
At the individual level, the literature (Mathias et al., 1993; Atchinson, 1997;
Dolan, 1997; Pinzón-Pulido and Gil Montoya, 1999; Athieh, 2008) has shown
that it can be used as a predictor of the need for a complete oral examination,
besides providing information on symptoms and functional and psychological
problems. At the collective level, it can be an effective, low-cost instrument for
gathering information about oral problems in an elderly population (Pinzón-
Pulido and Gil Montoya, 1999).
Thus, the aim of this study was to identify self-perceived oral health
status in institutionalized elderly in Brazil, using the GOHAI, and to seek
associations between this self-perception and objective and subjective oral
health conditions, behavioral factors, individual traits, and environmental
factors.
Methodology
This is a cross-sectional, quantitative exploratory study conducted with
institutionalized elderly in Brazil in 2007 and 2008. The research design was
18
based on the Strengthening the Reporting of Observational Studies in
Epidemiology (STROBE) protocol (Von Elm et al., 2007) for cross-sectional
studies.
This investigation was approved by the Research Ethics Committee of
the Federal University of Rio Grande do Norte (CEP-UFRN), under SISNEP
0033.0.051.000-06.
The study, characterized as a census of institutionalized elderly, was
conducted with a sample of 11 medium and large Brazilian municipalities,
equally distributed in the 5 geographic regions (North, Northeast, South,
Southeast, and Midwest).
Two cities were randomly drawn from each region, obeying two inclusion
criteria: 1) municipalities with more than 100,000 inhabitants, according to the
Population Projection List of Geography and Statistics Brazilian Institute (IBGE,
2004) for 2005; and 2) municipalities with an elderly population greater or equal
to the median found in each geographic region. The long-stay institutions for the
elderly (LSIE) studied were legally registered private and philanthropic entities.
The definition of elderly was based on chronological delimitation; that is,
persons 60 years of age and over were selected, following legal norms
established by the National Elderly Policy (Brazil, 1996).
Eligibility criteria for the elderly participants were 1) being institutionalized
and 2) being present at the LSIE during the data collection period.
Elderly individuals who presented with cognitive conditions according to
the clinical diagnosis made by the LSIE doctor responded to the Geriatric Oral
Health Assessment Index (GOHAI) (Atchinson, 1997). This index contains 12
questions about oral health, which are scored from 1 to 3, for a total score
19
between 12 and 36, characterizing the worst and best assessment,
respectively, of self-perceived oral health.
The GOHAI questions refer to three dimensions: the psychosocial
dimension, encompassing aspects of concern over oral health status, self-
image and awareness of health, and limitations of social contacts caused by
oral problems; the physical dimension, involving aspects related to eating,
speaking and swallowing; and the pain or discomfort dimension associated with
orodental status. The GOHAI used in this study was the Brazilian version
validated by Silva (1999), who obtained a Cronbach alpha of 0.65 and 0.76 for
toothed and toothless individuals, respectively.
The dependent variable in this study was GOHAI, which was analyzed
from three perspectives: 1) GOHAI expressed in absolute values (GOHAI Ab),
ranging from 12 to 36 points; 2) stratified GOHAI (GOHAI St): low (12 to 30), fair
(31 to 33) and high (34 to 36), values proportionally equivalent to those
proposed by Pinzón-Pulido and Gil-Montoya (1999); and 3) binary GOHAI
(GOHAI Bi) categorized into negative self-perception for individuals with 30
points or less and positive self-perception for individuals with scores above 31
points. This cutoff point was proposed by Silva et al. (2005), who identified the
group of individuals with the lowest score in the lower quintile of the sample. In
the present investigation, this value (30 points) corresponded to the lower
quartile.
The elderly responded to a questionnaire containing 4 questions, 3 of
which were related to oral health conditions such as the presence of dental or
gingival problems and/or the subjects’ opinion about their teeth, gums, and/or
prosthesis, and 1 question about oral health behavior, expressed by the date of
20
the last dental visit (Pinzón-Pulido and Gil-Montoya, 1999; Mesas et al., 2008;
Martins et al., 2009).
An epidemiological survey of objective oral health conditions was
conducted using the DMFT index, community periodontal index (CPI),
periodontal loss of attachment (PLA), prosthetic use, and treatment needs
according to criteria established by the World Health Organization (1998). Data
were collected by 5 dentists who underwent the intra and inter-examiner
calibration process with Kappa values between 0.71 and 0.89.
Data on sex, age, and elderly dependence (dependent or independent)
were also collected, according to the clinical diagnosis made by the LSIE
doctor.
A previously elaborated questionnaire was applied to characterize the
LSIEs with respect to the following aspects: location (North, South, Southeast,
Northeast, or Midwest), type of LSIE (philanthropic or private), coverage by the
Family Health Strategy (FHS) program, and oral health activities developed with
the elderly (preventive and curative activities).
Descriptive analysis was carried out using absolute and relative
frequencies of the qualitative variables and means with respective standard
deviations for the quantitative variables. The software Stata 10.0 (Stata corp.,
College Station, Texas, USA) was used for statistical analysis.
The Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests were used in bivariate
analysis to determine the statistical significance between independent variables
and outcomes. Likewise, the Chi-squared and Fisher Exact tests were used to
determine inter-variable associations. The magnitude of the effect of
21
independent variables on outcome was expressed by the prevalence ratio (PR).
A confidence level of 95% was used for all the statistical tests.
Analysis of the independent effect of intervening variables on outcome
was performed using multiple logistic regression, with binary GOHAI as the
dependent variable, and the forced entry method. All the independent variables
with p<0.25 on the association test were included in the modeling process.
Model fit was determined by the Hosmer – Lemeshow test.
Results
The resident population at the long-stay institutions for the elderly (LSIE)
during the study period numbered 1412 individuals. Of these, 1192 (84.4%)
took part in this investigation, 587 (49.2%) of whom presented with cognitive
conditions when responding to the GOHAI, according to the clinical diagnosis
made by LSIE doctors.
These individuals lived in 36 LSIEs, distributed in 11 Brazilian
municipalities. Slightly more than half (51.4%) were male and age ranged
between 60 and 106 years, with a mean of 74.98 + 9.5. For purposes of
analysis, age was categorized based on the median (Table 1). In relation to the
LSIEs, it was found that most of the elderly (94%) resided in philanthropic
institutions and a minority (25.9%) in institutions covered by the Family Health
Strategy (FHS) program. With respect to oral health action plans developed in
the institutions, the study showed that less than half of the residents received
oral health care such as preventive activities or curative measures (Table 1).
Questionnaire data about behavior and subjective conditions related to
oral health showed that only 20% of the elderly had visited a dentist in the
previous year. Questions about the presence of dental and gingival problems
22
were responded to by 40.8% of the elderly. The low response rate is explained
by the fact that only respondents who had at least one tooth were required to
respond to these questions. Questions related to teeth, gums, and/or
prostheses had 569 (96.9%) respondents, most of whom reported having a
good or excellent opinion of their mouth.
With respect to the dependent variable, the Geriatric Oral Health
Assessment Index (GOHAI), results show that GOHAI Ab obtained a median of
33 and that 25% and 75% of the individuals had scores of ≤ 30 and ≤ 35,
respectively, indicating that most of the subjects obtained high GOHAI scores.
Analysis of GOHAI proceeded with categorization of the GOHAI St index,
using low (12 to 30), fair (31 to 33) and high (34 to 36) scores as parameters. In
refinement analysis it was categorized into two GOHAI Bi categories of
individuals with negative self-perception (≤ 30 points) and positive self-
perception (>31 points). These analyses showed that 25% (147) of the
individuals obtained low scores or negative self-perceived oral health status and
that 75% of the elderly investigated had positive self-perception, 29.1% (171)
with medium scores and 45.9% (268) with high scores.
Data on the objective conditions of oral health status showed that the
mean DMFT was 28.8 (+ 5.5). For analysis purposes this variable was
categorized based on the mean (Table 1). About half of the individuals
presented with total tooth loss and from the perspective of functional
toothlessness, the situation was even more serious, with 84.2% of the elderly
presenting with 20 or less teeth.
The results are more worrisome considering that prosthesis rehabilitation
was inadequate. It was found that 54.2% and 74.1% of the individuals do not
23
use any type of upper or lower prosthesis, respectively. In the case of elderly
who use some type of upper or lower prosthesis, 40.9% (240) use total
prostheses for the upper arch and 21.6% (127) for the lower arch.
With respect to the need for rehabilitation, results confirm that 45.8% did
not need prosthesis in the upper arch, and of those needing one, 38.5% (226)
were total prostheses and 14.1% (83) some type of fixed or removable
prosthesis. In the lower arch, 25.9% did not need any type of prosthesis, and of
those who did, 43.8% (257) needed total prostheses and 27.9% (164) needed
fixed or removable prostheses.
Periodontal conditions were analyzed using CPI and PLA indices, which
were identified by the unhealthiest sextants of each individual. Periodontal
disease showed that 18.6% presented with calculus according to CPI criteria
and 9.9% had attachment loss of 6 to 8 mm, according to PLA results.
Bivariate analyses considered GOHAI Ab, GOHAI St, and GOHAI Bi as
dependent variables and the others as independent (Table 2).
Multivariate analysis followed, considering GOHAI as the dependent
variable, divided into two categories: positive and negative self-perception
(GOHAI Bi). This variable was chosen because statistical refinement showed
that combining the GOHAI index into two categories resulted in better
classification of the individuals according to GOHAI.
Table 1 shows that absolute GOHAI contained 10 variables with
statistical significance (p<0.05). The number of variables with a statistically
significant association in stratified GOHAI was 8, considering those that were at
the threshold of significance. Binary GOHAI contained only 6 statistically
significant variables, indicating that GOHAI Bi is more robust from the statistical
24
standpoint, considering that the same variables were assessed in the three
types of analysis.
Prior to conducting multivariate analysis, we found multicollinearity
between candidate variables for the model, using the tolerance test and
variance inflation factors (VIF). CPI and PLA determined such collinearity and,
according to the criterion established, both could take part in multivariate
analysis, given their p-values of 0.25. However, owing to collinearity and the
fact that both assess periodontal conditions, the PLA variable was selected for
its theoretical aspect, since it evaluates periodontal attachment loss over time.
In the case of the elderly population, this variable more adequately represents
the periodontal conditions of these individuals. The statistical aspect was also
considered, since it showed better data distribution. PLA was recategorized in
the logistic regression model to obtain a higher sample number in each
category and to exclude the excluded sextant category, since it does not
represent disease. Table 3 depicts the results of multiple logistic regression
(Table 3).
Thus, considering GOHAI Bi outcomes, analysis showed that the last
dental visit (adjusted PR =4.058; CI=1.526-10.789), gingival problems (adjusted
PR =5.703; CI=1.754-18.544), and fair opinion of teeth, gums, and prosthesis
(adjusted PR=19.514; CI=5.075-75.041) remained significant in the model,
irrespective of the other variables. Model fit, assessed using the Hosmer-
Lemeshow test, showed a value of 0.630.
Discussion
Data concerning the oral health status of the elderly population in Brazil
are found in the National Survey of Oral Health Conditions in the Brazilian
25
Population, Project SB Brazil 2003 (Ministério da Saúde, 2004). Although this
survey is national in scope, they do not deal exclusively with the elderly
institutionalized population. The present study investigated this population,
considering its peculiarities, and identified a similar oral health estatusto that of
non-institutionalized individuals.
According to data from SB Brazil 2003 (Ministério da Saúde, 2004), the
elderly population showed mean DMFT of 27.8, similar to the result obtained
here (28.8). With respect to rehabilitation, SB 2003 (Ministério da Saúde, 2004)
showed that 66.54% and 42.57% of the individuals used some type of upper
and lower prosthesis, respectively. In the study with institutionalized elderly, the
findings were more worrisome, since only 45.8% and 25.9% of the elderly used
upper and lower prostheses, respectively.
In relation to needing prosthesis, SB 2003 (Ministério da Saúde, 2004)
results show that 32.4% and 56.06% of the elderly need some type of
prosthesis for the upper and lower arch, respectively. Findings with
institutionalized elderly show that 54.2% and 74.1% need prosthesis in the
upper and lower arches, respectively. This suggests that institutionalized elderly
either lack rehabilitative care or had removed them after enrolling into the LSIE.
The results indicate that elderly Brazilians, institutionalized or not, are a
toothless population in need of oral health care.
With respect to self-perceived oral health status in the elderly, the initial
hypothesis of the present study was that the GOHAI index could precede the
use of epidemiological examinations, thereby facilitating diagnosis of oral health
status and action planning. This hypothesis is based on a number of literature
findings reporting that self-perceived oral health status can predict the need for
26
care and in turn be used for screening, in addition to helping in planning dental
services (Pinzón-Pulido and Gil-Montoya, 1999).
Furthermore, the GOHAI has been considered by some authors as a
significant predictor of self-reported dental appearance in the elderly population
(Mathias et al., 1993). Sensitivity was assessed with other indicators of self-
perceived oral health status and was determined because it is sensitive in
identifying the need for dental treatment (Dolan, 1997; Athieh, 2008).
However, this investigation presents a divergent situation, since GOHAI
analyses in absolute values indicate that the only objective oral health variables
that showed statistically significant association were the use and need of upper
and lower prosthesis. This indicates that individuals using or needing some type
of prosthesis on the upper or lower arch obtained the best scores for absolute
GOHAI.
Analysis of this index in the categorized form - stratified GOHAI (Pinzón-
Pulido and Gil-Montoya, 1999) - shows that in terms of objective oral health
conditions, significance occurred only for the upper arch in the use and need of
some type of prosthesis variables.
However, after statistical analysis was refined and the index
characterized into positive and negative self-perception - binary GOHAI (Silva et
al., 2005) - the surprising results show that there is no association between the
GOHAI and objective oral health conditions.
This finding can be confirmed in the literature (Mc Millan at al., 2003;
Abud et al., 2009). One example, the study conducted by Mesas et al. (2008) in
Brazil, found no associations between negative self-perception identified by
GOHAI and poor oral health conditions in the elderly. However, other factors in
27
that study, such as the female sex and the presence of depression were
associated with negative self-perception, suggesting that GOHAI was
inadequate for identifying poor oral health conditions in the population studied.
Another Brazilian study was carried out by Abud et al. (2009), who
compared two populations, one institutionalized and the other not. The GOHAI
results showed that the institutionalized population obtained higher scores, even
though it showed worse objective oral health conditions. This result was also
found in a study performed in Hong Kong, which found low percentages of
negative self-perception in institutionalized elderly, using the Oral Health Impact
Profile (OHIP) index. These authors hypothesize that other factors such as
social and cultural ones may influence self-perceived oral health status in the
elderly (Mc Millan et al. 2003).
The results of the present investigation corroborate this assumption,
indicating that an epidemiological survey, complemented by self-perception
data, is needed for an institutionalized population, in order to determine
objective oral health needs.
Moreover, self-perceived oral health status seems to be more rooted in
multiple influences during the lifecouse or to the history of these elderly than
objective oral health conditions themselves. This self-perception may change
throughout life or even throughout the day or week, as a function of physical
and psychological status and contextual conditions. Thus, identifying subjective
elements of well-being and sickness, or trying to quantify what is subjective,
becomes limited since it also involves feelings that are not always expressed
(Martins et al. 2009; Piuvezam et al, 2006).
28
Innumerable studies using GOHAI or other indicators of self-perception
(Kressin et al., 1997: Locker et al., 2000; Silva and Fernandes, 2001;
Benyaminy et al., 2004; Nunes and Abegg, 2008; Martins et al., 2009), similarly
to this study, generally showed a predominance of positive self-perception in
both institutionalized and non-institutionalized populations. These findings are
paradoxical, especially considering the poor subjective oral health conditions in
the elderly. However, it should be pointed out that the subjects investigated
lived in a time when tooth loss and oral conditions were precarious and falling ill
was considered part of the normal aging process. These poor conditions seem
to reflect the health care model adopted in the country, where access is
restricted and unequal and basic health precarious and mutilating (Moreira et
al., 2005, Piuvezam et al., 2006). Thus, positive self-perception of oral health
status under such poor conditions may partially reflect an attitude of culturally
instilled resignation (Silva and Fernandes, 2001).
Other considerations emerged from the research team’s experience with
this population, such as the question of “secondarization of oral problems”
experienced by these elderly individuals, faced with all the other problems
related to psychological, physical and social aspects. The term “secondarization
of oral problems”, proposed in this study, brings to light the dire need of care,
especially from specialized and humanized multiprofessional teams.
Thus, the prevalence of inadequate objective conditions and positive
self-perception of oral care, also reported by a number of authors (Locker et al.,
2000; Silva and Fernandes, 2001), reflects the fact that these objective
conditions are weakly associated with self-perception. One of the explanations
is the fact that many diseases detected in dental examinations, which are
29
related to the origins of “secondarization of oral health”, are asymptomatic and
unknown to the individual. Another explanation would be the assumption that
objective indicators measure the disease, using the teeth as reference. For this
reason, they lose discriminatory power since most elderly Brazilians are
toothless and owing to the fact that subjective indicators evaluate human
experiences and health (Locker and Slade, 1994). The elderly, however, tend to
consider themselves ill when they experience acute manifestations of oral
disease rather than the chronic and irreversible processes that lead to tooth
loss
Another element to consider is the fact that in the case of bed-ridden or
dependent individuals, toothlessness can be interpreted as a more desirable
situation, especially when these individuals receive no dental care, since dental
problems cease to exist. In this investigation, only 25.9% of the subjects reside
in long-stay institutions for the elderly (LSIE) where dental care is provided by
the Health Family Strategy (FHS) program. In a study conducted by Martins et
al. (2009), results showed that the elderly evaluated their oral health more
positively when they were free of carious teeth and possibility of disease than
when they had a few teeth in poor condition and were unable to acquire
prostheses to ensure efficient and comfortable mastication.
Subjective conditions were most associated with self-perceived oral
health status. In multivariate analysis, the presence of gingival problems and
opinion of teeth, gums, and prosthesis remained significant, despite all the other
variables introduced into the model. It was found that the elderly with gingival
problems had 5.7 times more negative self-perception. In the case of opinion of
teeth, gums, and prosthesis, those with fair conditions had 19.5 times more
30
negative self-perception, although accuracy of these data is limited. This
situation indicates that questions related to the impact of oral status on the
quality of life of individuals depend more on self-perception than on objective
oral health questions.
These results, corroborated in the literature (Mathias et al., 1995; Silva
and Fernandes, 2001; Martins et al., 2009) also suggest that these questions
may serve to validate the GOHAI itself, given that individuals who report having
gingival problems or that have a negative opinion of their teeth, gums, or
prosthesis display negative self-perception.
Oral health-related behavior of institutionalized elderly and last dental
visit remained significant in all GOHAI versions, and the last dental visit shows
that the individual who visited a dentist within the previous year had around 4
times greater chance of having negative self-perception of oral health status,
similar to that found in the literature (Pinzón-Pulido and Gil-Montoya, 1999;
Silva, 1999; Mesas et al., 2008; Martins et al., 2009).
In this respect, the association between last dental visit and negative
self-perception suggests that individuals who visited a dentist within the last
year did so for oral health problems, possibly linked to a painful or
uncomfortable experience. This hypothesis has been corroborated by other
studies that show an association between pain sensitivity and negative self-
perception of oral health (Nunes and Abegg, 2008; Martins et al., 2009).
It should be pointed out that in multiple logistic regression analysis there
was a reduction in the number of individuals analyzed, owing to the exclusion of
excluded sextants from the PLA variable. However, despite this reduction,
sensitivity and specificity of the multivariate model was 63% and 86%,
31
respectively. Furthermore, the study did not use sex and age as fit variables,
since neither were statistically significant and also because there was a certain
equalization of these variables in the institutionalized population.
Finally, these findings underscore that subjective aspects likely have
greater impact on self-perceived oral health status than do objective clinical
signs. It is therefore recommended that clinicians carefully evaluate the
complaints of elderly patients, taking their frailty and comorbidities into
consideration. In this respect, there is a need for a specialized multiprofessional
approach to provide adequate diagnosis, planning, and treatment for this
population.
Conflict of interest statement
None
Acknowledgements
We thank the National Council for Scientific and Technological
Development (CNPq) and the Ministry of Health for financing the study (protocol
MCT-CNPq / MS – DAB/SAS – No 49/2005, Research Project No 402502/2005-
1).
References
Abud, M.C., Santos, J.F.F., Cunha, V.P.P., Marchini, L., 2009. TMD and GOHAI
indices of Brazilian institutionalized and community-dwelling elderly.
Gerodontology 26, 34-39.
32
Atchinson, K.A., 1997. The General Oral Health Assessment Index (GOHAI). In
Slade GD ed.. Measuring oral health and quality of life. Chapel Hill, NC:
Department of Dental Ecology, University of North Carolina, pp. 71-80.
Atchinson, K.A., Dolan, T.A., 1990. Development of the geriatric oral health
assessment index. J Dent Educ. 54, 680-687.
Atieh, M.A., 2008. Arabic version of the Geriatric Oral Health Assessment
Index. Gerodontology 25, 34 – 41
Benyaminy, Y., Leventhal, H., Leventhal, E.A., 2004. Self rated oral health as
an independent predictor of self rated general health, self esteem and life
satisfaction. Soc Sci Med. 59, 1109-1116.
Brasil, 1996. Lei 8.842, sancionada em 4 de janeiro de 1994, a qual "dispõe
sobre a Política Nacional do Idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e dá
outras providências". Brasília: Diário Oficial da República Federativa do Brasil
128, 12277-12279.
Dolan, T.A., 1997. The sensitivity of the Geriatric Oral Health Assessment Index
to dental care. J Dent Educ. 67, 37- 46
Ferreira, A.A.A., Piuvezam, G., Werner, C.W. de A., Alves, M.S.C.F., 2006. The
toothache and tooth loss: social representation of oral care. Ciênc. saúde
coletiva. 11, 211-218.
Gilbert, L., 1994. Social factors and self-assessed oral health in South Africa.
Community Dent Oral Epidemiol. 22, 47-51.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 2004. Síntese de
indicadores sociais. Rio de Janeiro: CDDI. pp.144-153.
33
John, M.T., Koepsell, T.H., Hujoel, P. Miglioretti, D.L., LeResche, L., Micheelis,
W., 2004. Demographic factors, denture status and oral health-related quality of
life. Community Dent Oral Epidemiol 32, 125-132.
Kressin, N.R., Atinckson, K.A., Miller, D., 1997. Comparing the impact of oral
disease in two populations of older adults: application of the geriatric oral health
assessment index. J Public Health Dent 57, 224-232
Llewellyn, C.D., Warnakulasuriya, S., 2003. The impact of stomatological
disease on oral health-related quality of life. Eur J Oral Sci. 111, 297-304.
Locker, D., 1997. Clinical correlates of change in self perceived oral health in
older adults. Community Dent Oral Epidemiol. 25, 199-203.
Locker, D., Clarke, M., Peyne, B., 2000. Self perceived oral health status,
psychological well-being, and life satisfaction in an older population. J Dent Res
79, 970-975.
Locker, D., Slade, G., 1994. Association between clinical and subjective
indicators of oral health status in an older adult population. Gerodontology 11,
108-114.
Martins, A.M.E.B., Barreto, S.M., Pordeus, I.A., 2009. Objective and subjective
factors related to self-rated oral health among elderly. Reports in Public Health.
25, 421-434.
Mathias, R.E., Atinckson, K.A., Lubben, J.E., De Jong, F., Schweitzer, S.O.,
1995. Factors affecting self-ratings of oral health. J Public Health Dent 55, 197-
204.
Mathias, R.E., Atinckson, K.A., Schweitzer, S.O., 1993. Comparisons between
dentist rating and self-ratings of dental appearance in an elderly population,
Spec Care Dentist 13, 53-60
34
Mc Millan, A.S., Wong, M.C., Lo, E.C., Allen, P.F., 2003. The impact of oral
disease among institutionalized and non-institutionalized elderly in Hong Kong.
J Oral Rehabil 30, 46-54.
Mesas, A.E., Andrade, S.M., Cabrera, M.A.S., 2008. Factors associated with
negative self-perception of oral health among elderly people in a Brazilian
community. Gerodontology 25, 49-56.
Ministério da Saúde, 2004. Condições de Saúde Bucal da População Brasileira
2002 – 2003. Brasília.
Miura, H., Yamasaki, K., Morizaki, N., Moriya, S., Sumi, Y., 2010. Factors
influencing oral health-related of life (OHRQoL) amog the frail elderly residing in
the community with their family. Arch. Gerontol. Geriatr. 51, 62-65.
Moreira, R.C., Nico, L.S., Tomita, N.E., Ruiz, T.A., 2005. Saúde bucal do idoso
brasileiro: revisão sistemática sobre o quadro epidemiológico e acesso aos
serviços de saúde bucal. Cad. Saúde Publica 21, 1665-1675.
Nunes, C.I.P., Abegg, C., 2008. Factors associated with oral health perception
in older Brazilians. Gerodontology 25, 42-48.
Pinzón-Pulido, S.A., Gil-Montoya, J.A., 1999. Validación del Índice de
Valoración de Salud Oral en Geriatría en una población geriátrica
institucionalizada de Granada. Rev Esp de Geria y Geron. 34, 273-282
Piuvezam, G., Ferreira, A.A.A., Alves, M.S.C.F., 2006. The dental losses on the
third age: a study of social representation. Cad. Saúde colet. 14, 597-614.
Reis, S.C.G.B., Marcelo, V.C., 2006. Saúde bucal na velhice: percepção de
idosos, Goiânia 2005. Ciênc. saúde coletiva. 11, 191-9.
35
Sheiham, A., Steele, J., 2001. Does the condition of the mouth and teeth affect
the ability to eat certain foods, nutrient and dietary intake and nutritional status
amongst older people? Public Health Nutr. 4, 797-803.
Silva, D.D., Souza, M.L.R., Wada, R.S., 2005. Self-perception and oral health
conditions in a elderly population. Cad. Saúde Publica 21, 1251-1259.
Silva, S.R.C., 1999. Self-perception of oral health conditions with people with 60
or more years. [tese] São Paulo: Universidade de São Paulo.
Silva, S.R.C., Fernandes, R.A.C., 2001. Self-perception of oral health status by
the elderly. Rev. Saúde Pública. 35, 359-55.
Sumi, Y., Miura, H., Nagaya, M., Nagaosa, S., Umemura, O., 2009.
Relationship between oral function and general condition among Japanese
nursing home residents. Arch. Gerontol. Geriatr. 48, 100-105.
Sumi, Y., Ozawa, N., Miura, H., Michiwaki, Y., S., Umemura, O., 2010. Oral
care help to maintain nutritional status in frail older people. Arch. Gerontol.
Geriatr. 51, 125-128.
Von Elm, E., Altman, D.G., Egger, M., Pocock, S.J., Gøtzsche, P.C.,
Vandenbroucke, J.P., 2007. STROBE Initiative. Strengthening the Reporting of
Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for
reporting observational studies. BMZ, 335, 806-808.
World Health Organization, 1998. Oral Health surveys: basic Methods. Geneva.
36
Tables
Table 1. Characteristics of institutionalized elderly in Brazil, according to individual traits, objective and subjective conditions, oral health behavior, and external environment.
VARIABLES n % VARIABLES n %
Individual traits Objective oral health conditions
Sex Toothlessness
Male 302 51.4 Yes 320 54.5
Female 285 48.6 No 267 45.5
Dependence Functional toothlessness
Independent 435 74.1 Yes 494 84.2
Dependent 152 25.9 No 93 15.8
Categorized age Use of upper prosthesis
60 to 77 years 359 61.2 Yes 269 45.8
78 years or more 228 38.8 No 318 54.2
Type of LSIE Use of lower prosthesis
Private 35 6 Yes 152 25.9
Philanthropic 552 94 No 435 74.1
Oral Health Behavior
Last visit to the dentist Need of upper prosthesis
Less than 1 year ago 127 21.8 Yes 318 54.2
More than 1 year ago 456 77.7 No 269 45.8
Subjective oral health conditions
Dental problems Need of lower prosthesis
No 135 56.3 Yes 435 74.1
Yes 105 43.8 No 152 25.9
Gingival problems
No 208 86.7 CPI
Yes 32 13.3 Healthy 22 3.7
Opinion of teeth, gums, prosthesis Bleeding 04 0.7
Good or excellent 351 63.1 Calculus 109 18.6
Fair 108 19.4 Pocket 4 to 5 mm 49 8.3
Poor or very poor 97 17.4 Pocket ≥ 6 mm 25 4.3
External environment Excluded sextant 378 64.4
Region
South 121 20.6 PLA
Southeast 163 27.8 0 to 3 mm 47 8.0
Midwest 144 24.5 4 to 5 mm 57 9.7
Northeast 104 17.7 6 to 8 mm 58 9.9
North 55 9.4 9 to 11 mm 31 5.3
FHS coverage 12 mm or more 16 2.7
Yes 152 25.9 Excluded sextant 378 64.4
No 435 74.1
Oral health activity Categorized DMFT
Yes 236 40.2 DMFT 0 to 28.8 169 28.8
No 351 59.8 DMFT≤ 28.9 418 71.2
37
Table 2. Bivariate analysis of self-perceived oral health status according to the
Geriatric Oral Health Assessment Index in absolute (GOHAI Ab) and stratified
GOHAI (GOHAI St) values of institutionalized elderly in Brazil.
Absolute GOHAI Stratified GOHAI
VARIABLES
Median
Q25 - Q75
p.
Low Score Mean Score High Score
p. n % n % n %
Sex
Male 33 30 - 35 0.662c 72 23.8 96 31.8 134 44.4 0.341ª
Female 33 30 - 35 75 26.3 75 26.3 135 47.4
Dependence
Independent 33 30 - 35 0.016c 107 24.6 117 26.9 211 48.5 0.059ª
Dependent 33 31 - 34 40 26.3 54 35.5 58 38.2
Categorized age
60 to 77 years 33 30 - 35 0.732c 94 26.2 100 27.9 165 46 0.606ª
78 years or older 33 31 - 35 53 23.2 71 31.1 74 45.6
Last dental visit
Less than 1 year ago 32 29 – 34.3 0.056c 38 29.9 43 33.9 46 36.2 0.054ª
More than 1 year ago 33 31 - 35 108 23.7 128 28.1 220 48.2
Dental problems
No 34 32 - 36 <0.001c 21 15.6 32 23.7 82 60.7 <0.001ª
Yes 31 28.3 - 33 44 41.9 38 36.2 23 21.9
Gingival problems
No 33 31 - 35 <0.001c 46 22.1 60 28.8 102 49 <0.001ª
Yes 30 26 - 32 18 56.3 10 31.3 4 12.5
Opinion of teeth, gums, and prosthesis
Good or excellent 34 32 - 36 <0.001d 50 14.2 95 27.1 206 58.7 <0.001ª
Fair 32 29.8 - 34 42 38.9 35 32.4 31 28.7
Poor or very poor 30 27 - 32 50 51.5 32 33 15 15.5
Region
South 33 30 - 35 0.229d 31 25.6 32 26.4 58 47.9 0.785ª
Southeast 33 31 - 36 40 24.5 45 27.6 78 47.9
Midwest 33 31 – 36.8 34 23.6 45 31.3 65 45.1
Northeast 33 31 - 35 23 22.1 33 31.7 48 46.2
North 32 29 - 35 19 34.5 16 29.1 20 36.4
Type of LSIE
Private 34 33 - 36 0.012 c 4 11.4 9 25.7 22 62.9 0.072ª
Philanthropic 33 30 - 35 143 25.9 162 29.3 247 44.7
FHS coverage
Yes 33 31 - 35 0.506 c 36 23.7 46 30.3 70 46.1 0.885ª
No 33 30 - 35 111 25.5 125 28.7 199 45.7
Oral health activity
Yes 33 30 – 35.8 0.824 c 60 25.4 66 28 110 46.6 0.878ª
No 33 31 - 35 87 24.8 105 29.9 159 45.3
Toothlessness
38
Yes 33 30 - 35 0.452 c 77 24.1 93 29.1 150 46.9 0.803ª
No 33 31 - 35 70 26.2 78 29.2 119 44.6
Functional toothlessness
Yes 33 30 - 35 0.704 c 127 25.7 139 28.1 228 46.2 0.431ª
No 33 31 - 35 20 21.5 32 34.4 41 44.1
Use of upper prótesis
Yes 34 31 - 36 0.011 c 87 27.4 98 30.8 133 41.8 0.101ª
No 33 30 - 35 60 22.3 73 27.1 136 50.6
Use of lower prótesis
Yes 34 32 - 36 <0.001c 25 16.4 42 27.6 85 55.9 0.005ª
No 33 30 - 35 122 28 129 29.7 184 42.3
Need of upper prótesis
Yes 33 30 - 35 0.011 c 60 22.3 73 27.1 136 41.8 0.101ª
No 34 31 - 36 87 27.4 98 30.8 133 50.6
Need of lower prótesis
Yes 33 30 - 35 <0.001c 122 28 129 29.7 184 42.3 0.005ª
No 34 32 - 36 25 16.4 42 27.6 85 55.9
CPI
Healthy 33 30 – 35.3 8 36.4 4 18.2 10 45.5
Bleeding 35.5 34.3 - 36 0 0 0 0 4 100
Calculus 33 30 - 35 0.109d 28 25.7 33 30.3 48 44 0.273ª
Pocket 4 to 5 mm 33 31 - 35 10 20.4 17 34.7 22 44.9
Pocket ≥ 6 mm 32 26.5 - 35 10 40 8 32 7 28
Excluded sextant 33 31 – 35.3 91 24.1 109 28.8 178 47.1
PLA
0 to 3 mm 33 30 - 36 15 31.9 9 19.1 23 48.9
4 to 5 mm 33 31 - 35 13 22 19 32.2 27 45.8
6 to 8 mm 33 31 - 35 0.235d 13 22.4 17 29.3 28 48.3 0.216ª
9 to 11 mm 31 32 - 34 07 22.6 14 45.2 10 32.3
12 mm or more 30.5 25.3-34.5 08 50 4 25 4 25
Excluded sextante 33 31 – 35.8 91 24.1 109 28.8 178 47.1
Categorized DMFT
DMFT 0 to 28.8 33 30 - 35 0.813c 40 23.7 53 31.4 76 45 0.733ª
DMFT = 28.9 33 30 - 35 107 25.6 118 28.2 193 46.2
a Chi-squared test; b Fisher exact test ; c Mann-Whitney test; Kruskal-Wallis
39
Table 3. Multivariate analysis of self-perceived oral health status according to the Binary Geriatric Oral Health Assessment Index, categorized as negative and positive (GOHAI Bi) of institutionalized elderly in Brazil.
VARIABLES
NSP (%)
PR
CI 95%
p
Ad. PR
CI 95%
p
Last dental visit – less than 1
year
29.9 1.376 0.889 - 2.130 0.151a 4.058 1.526 – 10.789 0.005
Presence of dental problems 41.9 0.255 0.139 – 0.468 <0.001 a 2.427 0.854 – 6.900 0.096
Presence of gingival problems 56.3 0.221 0.102 – 0.478 <0.001 a 5.703 1.754 – 18.544 0.004
Opinion of teeth, gums, prosthesis
Good or excellent 14.2 1
<0.001 a
1
<0.001 Fair 38.9 0.261 0.160 – 0.426 19.514 5.075 – 75.041
Poor or very poor 51.5 0.156 0.095 – 0.257 2.139 0.809 – 5.654
Type of LSIE - Philanthropic 25.9 0.369 0.128 – 1.064 0.069b 0.835 0.041 – 16.878 0.907
Use of upper prótesis 22.3 0.762 0.522 – 1.113 0.159 a 5.882 0.766 – 45.186 0.089
Use of lower prótesis 16.4 1.980 1.229 – 3.191 0.004 a 3.553 0.224 – 56.459 0.369
Need of upper prótesis 22.3 0.733 0.501 – 1.072 0.109 a 0.228 0.033 – 1.590 0.136
Need of lower prótesis 16.4 0.505 0.313 – 0.814 0.004 a 0.895 0.077 – 10.412 0.930
PLA
0 to 3 mm 31.9 1
0.285 a
1
0.908 4 to 8 mm 44.4 1.641 0.773 – 3.482 1.066 0.356 – 3.190
9 mm or more 72.6 1.000 0.758 – 1.319 2.473 0.643 – 9.507
NSP – Negative self perception; PR – prevalence ratio, used considering prevalence values; Ad PR – Adjusted
prevalence ratio; CI – Confidence interval of 95%; Hosmer and Lemeshow test = 0.630 a – Chi-squared test, b Fisher
exact test
40
3.2 Artigo 2
“Psychosocial, physical and pain aspects related to oral health in
institutionalized elderly in Brazil”
41
PSYCHOSOCIAL, PHYSICAL AND PAIN ASPECTS RELATED TO ORAL
HEALTH IN INSTITUTIONALIZED ELDERLY IN BRAZIL
Piuvezam, Grasiela1. Lima, Kenio Costa de2.
1. Federal University of Rio Grande do Norte (UFRN), Assistant Professor in the
Department of Public Health and doctoral student in the Postgraduate Health
Science Program (PPGCSA-UFRN).
2. Federal University of Rio Grande do Norte (UFRN), Adjunct Professor in the
Department of Dentistry.
Corresponding Author:
Grasiela Piuvezam
Address: Av. Ayrton Senna, n. 1000, Bloco 05, Apto 1402, Nova Parnamirim.
Parnamirim, RN, 59151-600, Brazil
Phone: +55 84 33429750
Fax: +55 84 33429727
E-mail: [email protected]
42
Abstract
Objective: Identify self-rated oral health dimensions of institutionalized elderly
in Brazil using the Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI), and
assess associations with objective, subjective and behavioral conditions related
to oral health, individual traits and environmental factors. Methodology: This is
a cross-sectional study based on a census of institutionalized elderly in Brazil. A
total of 1192 individuals, living in 36 long-stay institutions for the elderly (LSIE)
distributed into 11 municipalities were evaluated. Of these, 587 (49.2%)
responded to the GOHAI. A questionnaire containing subjective and oral health
behavior questions was applied and an epidemiological survey conducted, in
accordance with World Health Organization (WHO) criteria. Chi-squared and
multiple logistical regression tests were carried out. Results: Mean age was
74.98 (+ 9.5). Of these, 51.4% (302) were male and 152 (25.9%) exhibited
some dependence. Mean DMFT was 28.8 (+ 5.5) and 54.5% (320) of the
elderly were edentulous. It was found that 54.2% (318) and 74.1% (435) did not
use upper or lower denture, respectively. CPI and PAL showed that 64.4%
(378) presented with all sextants excluded and the most significant values for
periodontal infirmity indicated 18.6% (109) had calculus and 10.1% (59)
attachment loss of 4 to 5 mm. With regard to the psychosocial dimension,
multiple regression analysis demonstrated that the variables absence and need
for upper prosthesis remained significant. Variables for the physical dimension
were presence of dental problems and CPI of 6mm or more, while in the pain or
discomfort dimension, it was opinion of teeth, gums or prosthesis.
Conclusions: Psychosocial, physical and pain dimensions of GOHAI showed
43
correlations with variables expressing these dimensions, primarily with regard to
objective oral health conditions.
Keywords: Geriatrics; Oral Health; Health perceptions; Psychosocial aspects of
oral health; Quality of life.
Introduction
Self-rated oral health is a multidimensional measure reflecting the
subjective experience of individuals regarding their functional, social and
psychological well-being (1). Several factors may influence this perception,
including socioeconomic characteristics (2,3,4,5) and objective oral health
conditions (2,6,7,8).
Identifying determinants of self-assessed oral health is essential in order
to understand individual behavior and how to evaluate their needs (9). With
regard to oral health, awareness of individual health status perspectives is
important to increase adherence to a healthy behavior (10,11). This is even
more relevant among the elderly since the main reason for not seeking dental
care is not recognizing the need for this service (8).
Several instruments have been developed to measure the impact of oral
health status on daily living, the most widely used being the Geriatric Oral
Health Assessment Index (GOHAI) (12). It was designed to determine self-
evaluated oral health in three dimensions: psychosocial, physical and pain or
discomfort (4,12,13).
Thus, the aim of the present study was to identify oral health-related
psychosocial, physical and pain aspects in institutionalized elderly in Brazil,
using the GOHAI. We also assessed the associations between these aspects
44
and objective and subjective health conditions, factors related to oral health
behavior, individual characteristics and environmental factors.
Methodology
This is a cross-sectional study of institutionalized elderly in Brazil. It was
carried out in 2007 and 2008 and based on the STROBE protocol (14). The
investigation was approved by the Research Ethics Committee of the Federal
University of Rio Grande do Norte (CEP-UFRN).
The study involved a census of institutionalized aged subjects from a
random sample of 11 mid-sized and large municipalities in the five geographic
regions of Brazil (North, Northeast, South, Southeast and Midwest). The
following inclusion criteria were adopted: 1. municipalities with 100 thousand
inhabitants or more, according to the population projection list of the Brazilian
Institute of Geography and Statistics for 2005; 2. municipalities with an elderly
population greater than or equal to the median found in each geographic region.
The long-stay institutions for the elderly (LSIE) studied were private and
philanthropic, and duly registered in their respective localities. In accordance
with legal guidelines established in the National Policy for the Elderly (15), the
sample was composed of individuals over the age of 60 years.
Aged participants presenting cognitive conditions, according to the
clinical diagnosis of the LSIE physician, responded to the GOHAI (12). The
survey contains 12 questions scored between 1 and 3, that is, a range of 12 to
36 points for the overall index, characterizing the worst and best assessment,
respectively. Responses are arranged on a scale of three response categories
(always, at times or never) except for question 7 where these values were
45
inverted to maintain the highest values for positive conditions in all questions.
Thus, the higher the overall and individual dimension score the more favorable
oral health-related quality of life (16). The Brazilian version, validated by Silva
(16), was used applied, using Cronbach’s alpha of 0.65 for dentulous and 0.76
for edentulous individuals.
The psychosocial dimension of GOHAI contains 5 questions involving
concern about oral health, self-image, awareness of health, and oral-related
social contact limitations, with a maximum score of 15 points. The physical
dimension has 4 questions and encompasses aspects of eating, speaking and
swallowing, with a maximum score of 12. The pain and discomfort dimension is
associated to oral-dental status and contains 3 questions with a maximum score
of 9 points. Questions related to each dimension are shown in Figure 1. In this
study, GOHAI dimensions were considered dependent variables. Each
dimension was categorized by cut of point the median values of positive or
negative self-rated oral health conditions.
Individuals with cognitive conditions, as per the clinical diagnosis of the
LSIE physician responded to a 4-question survey. Three of these were
subjective and related to oral health conditions and 1 corresponded to oral
health behavior, determined from data recorded at the last dental visit (9,17).
An epidemiological survey of oral health status was conducted using the
DMFT, community periodontal index (CPI), periodontal loss of attachment (PLA)
and prosthetic use and needs, according to World Health Organization (WHO)
criteria (18). Data were collected by 5 calibrated dentists, yielding inter and
intra-examiner Kappa values between 0.71 and 0.89. Information was also
gathered on sex, age and dependence of the elderly (dependent or
46
independent), in accordance to the clinical diagnosis made by the LSIE
physician.
A questionnaire on geographic location, type of institution (philanthropic
or private), Family Health Strategy (FHS) coverage and oral health activities
(preventive or curative) was applied at each LSIE.
The inter-variable relationship was based on a theoretical model
proposed by Gift, Atchinson and Durry (19), adapted for this study, presenting
the interelationship between the following 6 groups of variables: external
environment, individual characteristics, oral health-related behavior, objective
and subjective oral health conditions and self-assessment of oral health (Figure
2).
Descriptive analysis was performed using absolute and relative
frequencies of qualitative variables, as well as means, standard deviations,
medians and quartiles for quantitative variables. Bivariate analysis used chi-
squared and Fisher’s exact tests to determine the association between
variables. The magnitude of the effect of independent variables on the result
was expressed by odds ratio (OR). A confidence level of 95% was adopted for
all statistical tests. In order to analyze the independent effect of intervening
variables on the outcome, multiple logistic analysis was performed using the
forced entry model building procedure. All independent variables with p<0.20 in
the association test were included. Model fit was determined by the Hosmer –
Lemeshow test and analyses were conducted with Stata 10.0 software (Stata
Corp., College Station, Texas).
47
Results and Discussion
Total population for the 36 LSIE investigated was 1412 individuals. Of
these, 1192 (84.4%) took part in the present study and 587 (49.2%) exhibited
suitable cognitive capacity to respond to the GOHAI. Of these, 51.4% were
men. Age ranged between 60 and 106 years and was categorized from the
median, with mean age of 74.98 + 9.5. Most subjects live in philanthropic
institutions and a minority are residents in facilities covered by the Family
Health Strategy (FHS). Fewer than half receive any type of oral health care
(table 1).
Questionnaire data showed that only 20% of the elderly had consulted a
professional within the previous year. Questions about the presence of dental
and gum problems were answered to by 40.8% of subjects since the response
condition was having at least one tooth. Answers related to opinion on teeth,
gums or prostheses had 96.9% respondents and most reported a good or
excellent opinion (table 1).
Data regarding objective conditions of oral health indicate mean DMFT of
28.8 (+ 5.5) (table 1). Approximately half the individuals exhibited total tooth
loss. When analyzed from the perspective of functional edentulism, the situation
is even more serious, with 84.2% of the elderly presenting with 20 or more
missing teeth.
Prosthetic rehabilitation was inadequate, as evidenced by the fact that
around 54.2% and 74.1% of individuals used no type of upper and lower
prosthesis, respectively. Among elderly participants using some type of upper or
lower prosthesis, most wear total prostheses (40.9%) in the upper arch and
21.6% in the lower arch (table 1).
48
With respect to the need for rehabilitation, it was observed that 45.8% did
not require upper prostheses. Of those who did, 38.5% needed total prostheses
and 14.1% of fixed or removable prosthesis. In the lower arch, 25.9% do not
require prostheses and among those who do 257 individuals need total
prostheses and 27.9% a fixed or removable prosthesis.
Periodontal conditions were analyzed using CPI and PLA indices. These
were identified in sextants exhibiting the worst conditions for each individual.
Thus, the most significant values for periodontal infirmities demonstrated that
18.6% exhibited calculus according to CPI criteria. and in relation to PLA results
it was found that 10.1% displayed attachment loss of 4 to 5 mm. For bivariate
and multivariate analysis, these variables were characterized for CPI in the
absence of pockets for the healthy, bleeding and calculus categories and the
presence of pockets for the others, as well as losses between 0 and 5 mm and
6 mm or more for the PLA variable.
In relation to the Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI), figure
3 shows that elderly subjects evaluated their oral health conditions as positive
for most questions. Bivariate and multivariate analyses considered
psychosocial, physical and pain dimensions as dependent variables. Results
are shown in tables 2, 3 and 4. Prior to multivariate analysis, collinearity was
sought among all variables considered for the model, using the tolerance test
and VIF (Variance Inflation Factor) values. No multicollinearity was detected.
In the psychosocial dimension, the following variables remained
significant in the model after multivariate analysis: opinion about teeth, gums
and/or prosthesis, absence of upper prosthesis and the need for upper
prosthesis (table 2).
49
When institutionalized elderly participants exhibited an absence of or
need for rehabilitation in the upper arch, their self-assessment in the
psychosocial dimension of the GOHAI was negative. This is because the
absence of upper teeth generates social, psychological and functional
limitations, primarily in relation to esthetic questions (11). These individuals
experience eating difficulties and likely feel restricted in the presence of others.
Another element concerns communication difficulties. Despite being
institutionalized, subjects manifest their individuality regardless of living in a
collective environment (20).
Furthermore, other studies have shown that the absence of teeth may
have a negative influence on self-rated oral health (21-23), and that the elderly
tend to improve in this area after rehabilitation (24-27).
With regard to opinion about teeth, gums and/or prostheses,
psychosocial dimension results were not surprising. This is because individuals
displayed negative self-evaluation when expressing a bad opinion about their
poor oral health conditions, confirming GOHAI results.
As to the physical dimension, variables remaining significant in the
multivariate model were the reported presence of dental problems, opinion
about teeth, gums and/or prostheses and PAL of 6mm or more.
Subjects exhibiting dental problems, diagnosed with periodontal
attachment loss of 6mm or more, demonstrated negative self-perception on
physical dimension questions. PAL results indicate severe periodontal
attachment loss and dental mobility. Thus, self-reported dental issues may
translate into dental mobility since the aged do not associate it with periodontal
50
problems. These findings are confirmed in the literature, where studies indicate
periodontal problems may be predictors of self-assessed oral health (28, 29).
For the physical dimension of GOHAI, where elderly participants express
a general opinion about the status of their teeth, gums or prostheses,
individuals that rated their condition as fair or poor also exhibited negative self-
perception.
Finally, in relation to pain, only the variable of opinion about teeth, gums
or prostheses remained significant. Therefore, elderly subjects who described
their condition as bad or terrible were 5 times more likely to exhibit negative
self-evaluation in the aforementioned dimension.
Results show that GOHAI analysis, mediated by the psychosocial,
physical and pain dimensions, showed correlations with variables expressing
these dimensions, primarily with regard to objective oral health conditions.
These findings underscore that both subjective and objective aspects have an
impact on self-rated oral health. Clinicians are therefore recommended to
carefully assess elderly patients’ complaints, considering their frailties and
comorbidities.
Finally, a better understanding of relationships established between self-
rated oral health based on GOHAI dimensions may increase knowledge of oral
health conditions among institutionalized elderly in Brazil, thereby contributing
to improved health and quality of life.
Authorship
G Piuvezam and KC Lima conceptualized the study and wrote the article.
51
Acknowledgements
We would like to thank the National Council of Scientific and Technological
Development (CNPq) and the Ministry of Health for financing the research
through Edict MCT-CNPq / MS – DAB/SAS – No 49/2005 and Research Project
No 402502/2005-1.
References
1. McGrath C, Bedi R. Why are “weigthting” an assessment of a self-weigthing
approach to measuring oral health-related quality of life. Community Dent Oral
Epidemiol 2004;32:19-24.
2. Joaquim AM, Wyatt CC, Aleksejūnienė J, Greghi SL, Pegoraro LF, Kiyak HA.
A comparison of the dental health of Brazilian and Canadian independently
living elderly. Gerodontology. 2010;27:258-265.
3. Daly B, Newton T, Batchelor P, Jones K. Oral health care needs and oral
health-related quality of life (OHIP-14) in homeless people. Community Dent
Oral Epidemiol 2010;38:136-144.
4. Locker D, Allen F. What do measures of “oral health-related quality of life”
measure? Community Dent Oral Epidemiol 2007;35:401-411.
5. Brondani MA, McEntee MI. The concept of validity in social dental indicators
and oral health-related quality of life measures. Community Dent Oral Epidemiol
2007;35:472-478.
6. Lawrence HP, Thonson WM, Broadbent JM, Poulton R. Oral health-related
quality of life in a birth cohort of 32-years olds. Community Dent Oral Epidemiol
2008;36:305-316.
52
7. Zhu HW, McGrath C, McMillan AS, Li LSW. Can caregivers be used in
assessment oral health-related quality of life among patients hospitalized for
acute medical conditions? Community Dent Oral Epidemiol 2008;36:27-33.
8. Liu H, Maida CA, Spolsky VW, Shen J, Li H, Zhou X, Marcus M. Calibration
of self-reported oral health to clinically determined standards. Community Dent
Oral Epidemiol 2010; 38:527-539.
9. Martins AMEB, Barreto SM, Pordeus IA. Objetive and subjetive factors
related to self-rated oral health among elderly. Reports in Public Health 2009;
25(2): 421-34.
10. Benyaminy Y, Leventhal H, Leventhal EA. Self rated oral health as an
independent predictor of self rated general health, self esteem and life
satisfaction. Soc Sci Med 2004; 59:1109-16.
11. Piuvezam G, Ferreira AAA, Alves MSCF. The dental losses on the third
age: a study of social representation. Cad. Saúde colet. 2006; 14(4): 597-614.
12. Atchinson KA. The General Oral Health Assessment Index (GOHAI). In
Slade GD ed.. Measuring oral health and quality of life. Chapel Hill, NC:
Departament of Dental Ecology, University of North Carolina. 1997. p. 71-80.
13. Gil-Montoya JA, Subirá C, Ramón JM, Gonzáles-Moles MA. Oral health-
related quality of life and nutrition status. J Publ Health Dent. 2008; 68(3): 88-
93.
14. Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC,
Vandenbroucke JP; STROBE Initiative. Strengthening the Reporting of
Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for
reporting observational studies. BMJ. 2007; 335 (7624): 806-8.
53
15. Brasil. Lei 8.842, sancionada em 4 de janeiro de 1994, a qual "dispõe sobre
a Política Nacional do Idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e dá outras
providências". Brasília: Diário Oficial da República Federativa do Brasil
1996;128 (134):12277-12279
16. Silva SRC. Self-perception of oral health conditions with people with 60 or
more years. [tese] São Paulo: Universidade de São Paulo: 1999. p.88.
17. Dolan TA, Peek CW, Stuck AE, Beck JC. Function health and dental service
use among older adults. J Gerontol Med Sci. 1998; 53 A; 6: 413-418.
18. World Health Organization. Oral Health surveys: basic Methods. Geneve:
WHO. 1998.
19. Gift HC, Atchinson KA, Durry TF. Perceptions of the natural dentition in the
context of multiple variables. J Dent Res, 1998; 77:1529-38.
20. Piuvezam G. Estudo psicossocial das perdas dentárias na terceira idade.
[dissertação]. Natal: Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 2004.
21. Walker RJ, Kiyak HA. The impact of providing dental services to frail older
adults: perceptions of elders in adult day health centers. Spec Care Dentist.
2007. 27(4): 139-43.
22. Swoboda J, Kiyak HA, Persson RE, Persson GR, Yamaguchi DK,
MacEntee MI, et al.. Predictors of oral health quality of life in older adults. Spec
Care Dentist. 2006. 26(4): 137-44.
23. Steele JG, Sanders AE, Slade GD, Allen PF, Lahti S, Nuttall N, et al. How
do age and tooth loss affect oral health impacts and quality of life? A study
comparing two national samples. Community Dent Oral Epidemiol. 2004.
32:107-14.
54
24. Shigli K, Hebbal M. Assessment of changes in oral health-related quality of
life among patients with complete denture before and 1 month post-insertion
using Geriatric Oral Health Assessment Index. Gerodontology. 2010. 27(3):
167-73.
25. Nicolas E, Veyrune JL, Lassauzay C. A six-month assessment of oral
health-related quality of life of complete denture wearers using denture
adhesive: a pilot study. J Prosthodont. 2010. 19(6): 443-8.
26. Veyrune JL, Tubert-Jeannin S, Dutheil C, Riordan PJ. Impact of new
prostheses on the oral health related quality of life of edentulous patients.
Gerodontology. 2005. 22(1): 3-9.
27. Santos FB, Morais MB, Barbosa AS, Sampaio FC, Forte FDS. Self
perception in oral health in old people from the Family Health Program, Health
Distric III- João Pessoa- PB. Arq Cent Estud Curso Odontol Univ Fed Minas
Gerais. 2007. 43(2): 23-32.
28. Guzeldemir E, Toygar HU, Tasdelen B, Torun D. Oral health-related quality
of life and periodontal health status in patients undergoing hemodialysis. J Am
Dent Assoc. 2009. 140(10): 1283-93.
29. Silva SRC, Castellanos Fernandes R. A Auto-percepçäo das condições de
saúde bucal por idosos. Rev Saude Publica. 2001. 35(4): 349-355.
55
Figure 1: List of GOHAI questions in the psychosocial, physical and pain or
discomfort dimensions.
Dimension Questions (*)
How often did you limit contacts with people because of the condition of your teeth
or dentures? (6)
How often were you pleased or happy with the looks of your teeth and gums, or
dentures? (7)
Psychosocial How often were you worried or concerned about the problems with your teeth, gums
or dentures? (9)
How often did you feel nervous or self-conscious because of problems with your
teeth, gums or dentures? (10)
How often did you feel uncomfortable eating in front of people because of problems
with your teeth or dentures? (11)
How often did you limit the kinds or amounts of food you eat because of problems
with your teeth or dentures? (1)
Physical How often did you have trouble biting or chewing any kinds of food, such as meat or
apples? (2)
How often were you able to swallow comfortably? (3)
How often have your teeth or dentures prevented you from speaking the way you
wanted? (4)
How often were you able to eat anything without feeling discomfort? (5)
Pain How often did you use medication to relieve pain or discomfort from around your
mouth? (8)
How often were your teeth or gums sensitive to hot, cold or sweets? (12)
(*) GOHAI question number applied to institutionalized elderly in Brazil.
56
Figure 2: Adaptation of the model proposed by Gift et al (19).
SELF-RATED ORAL HEALTH Psychosocial Dimension
Physical Dimension Pain or Discomfort Dimension
External environment
Region
Health care system (Family Health Strategy and oral health
activities developed at the
LSIE).
Individual traits
Type of LSIE Sex Age
Dependence
Subjective oral health
conditions
Dental problems Gum problems
Opinion of teeth, gums and/or prostheses
Objective oral health
conditions
Toothlessness Functional
toothlessness Use of upper and lower prosthesis Need for upper
and lower prosthesis
CPI DMFT
Oral health-related behavior
Last dental visit
57
Figure 3. Percentage distribution of the 12 Geriatric Oral Health Assessment
Index (GOHAI) questions, in institutionalized elderly in Brazil.
77,8
86,5
83,1
77,5
86,2
18,4
85,3
72,8
64,2
85
67
78,5
14,7
6,2
12,1
17,4
12,1
15
7,6
20,5
16,7
10,4
17,5
13,2
7,5
7,3
4,8
5,1
1,7
66,6
7,1
6,7
19,1
4,6
15,5
8,3
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Q12
Q11
Q10
Q9
Q8
Q7
Q6
Q5
Q4
Q3
Q2
Q1
Never
Sometimes
Always
58
Table 1. Characteristics of institutionalized elderly in Brazil, according to
individual traits, objective and subjective conditions, oral health behavior, and
external environment.
VARIABLES n % VARIABLES n %
Individual traits Objective oral health conditions
Sex Toothlessness
Male 302 51.4 Yes 320 54.5
Female 285 48.6 No 267 45.5
Dependence Functional toothlessness
Independent 435 74.1 Yes 494 84.2
Dependent 152 25.9 No 93 15.8
Categorized age Use of upper prosthesis
60 to 77 years 359 61.2 Yes 269 45.8
78 years or more 228 38.8 No 318 54.2
Type of LSIE Use of lower prosthesis
Private 35 6 Yes 152 25.9
Philanthropic 552 94 No 435 74.1
Oral Health Behavior
Last dental visit Need for upper prosthesis
Less than 1 year ago 127 21.8 Yes 318 54.2
More than 1 year ago 456 77.7 No 269 45.8
Subjective oral health conditions
Dental problems Need for lower prosthesis
No 135 56.3 Yes 435 74.1
Yes 105 43.8 No 152 25.9
Gingival problems CPI
No 208 86.7 Healthy 22 3.7
Yes 32 13.3 Bleeding 04 0.7
Opinion of teeth, gums, prosthesis Calculus 109 18.6
Good or excellent 351 63.1 Pocket 4 to 5 mm 49 8.3
Fair 108 19.4 Pocket ≥ 6 mm 25 4.3
Poor or very poor 97 17.4 Excluded sextant 378 64.4
59
External environment PLA
Region 0 to 3 mm 47 8.0
South 121 20.6 4 to 5 mm 57 9.7
Southeast 163 27.8 6 to 8 mm 58 9.9
Midwest 144 24.5 9 to 11 mm 31 5.3
Northeast 104 17.7 12 mm or more 16 2.7
North 55 9.4 Excluded sextant 378 64.4
FHS coverage
Yes 152 25.9 Categorized DMFT
No 435 74.1 DMFT 0 to 28.8 169 28.8
Oral health activity DMFT > 28.9 418 71.2
Yes 236 40.2
No 351 59.8
60
Table 2. Multivariate analysis of the Psychosocial Dimension of the Geriatric
Oral Health Assessment Index in institutionalized elderly in Brazil.
VARIABLES
NSR (%)*
OR cr
95% CI
pa
OR adjust
95% CI
pa
Dependence 63.8 1.061 1.094-2.343 0.015 1.104 0.491-2.483 0.811
Presence of dental problems 76.2 2.885 0.198-0.608 <0.001 1.858 0.873-3.952 0.108
Opinion about teeth, gums and prótesis
Good or excellent 42.5 1 <0.001 1 <0.001
Fair 74.1 3.873 2.398-6.257 <0.001 2.178 0.644-7.366 0.210
Poor or very poor 83.5 6.863 3.856-12.21 <0.001 8.799 2.773-27.92 <0.001
Toothlessness 51.9 0.732 0.527-1.017 0.062 13 0 0.999
Upper prosthesis absent 59.1 1.393 1.004-1.933 0.047 2.127 0.199-22.68 0.011
Lower prosthesis absent 59.5 1.918 1.320-2.786 0.001 0.935 0.160-5.469 0.941
Need for upper prosthesis 59.8 1.500 1.08-2.083 0.015 19.63 1.969-195.7 0.011
Need for lower prosthesis 59.5 1.918 1.320-2.786 0.001 0.680 0.140-3.294 0.632
PLA 6mm or more 58.1 0.683 0.390-1.197 0.182 0.799 0.401-1.592 0.523
DMFT ≥ 28.9 53.1 0.726 0.504-1.044 0.084 0.695 0.276-1.748 0.439
* NSR (%): Negative self-rating in percentage values; p<0.05 were considered
significant for the statistical tests; OR cr – crude odds ratio; OR adjust – adjusted odds
ratio; CI – 95% confidence interval; Hosmer and Lemeshow test = 0.336; a – Chi-
squared test
61
Table 3. Multivariate analysis of the Physical Dimension of the Geriatric Oral
Health Assessment Index in institutionalized elderly in Brazil.
VARIABLES
NSR (%)*
OR cr
95% CI
pa
OR adjust
95% CI
pa
Male sex 62.6 1.443 1.038-2.006 0.029 0.763 0.361-1.613 0.479
Dependence 67.1 1.658 1.125-2.442 0.010 1.506 0.665-2.414 0.326
Dental visit more than 1 year 56.8 1.339 0.892-2.011 0.158 0.517 0.246-1.087 0.082
Presence of dental problems 74.3 3.505 0.164-0.496 <0.001 2.113 1.005-4.442 0.048
Opinion of teeth, gums and prosthesis
Good or excellent 47 1 <0.001 1 <0.001
Fair 72.2 2.931 1.831-4.691 <0.001 3.169 1.377-7.294 0.007
Poor or very por 82.5 5.305 3.019-9.323 <0.001 9.440 3.165-28.15 <0.001
Upper prosthesis absent 60.7 1.243 0.895-1.728 0.194 0.515 0.87-3.043 0.464
Lower prosthesis absent 61.8 1.754 1.208-2.545 0.003 3.867 0.666-22.46 0.132
Need for upper prótesis 60.7 1.257 0.904-1.748 0.174 1.149 0.218-6.059 0.870
Need for lower prótesis 61.8 1.754 1.208-2.545 0.003 0.431 0.90-22.056 0.291
PLA 6mm or more 63.8 1.698 0.979-2.945 0.059 2.095 1.028-4.269 0.042
* NSR (%): Negative self-rating in percentage values; p<0.05 were considered
significant for the statistical tests; OR cr – crude odds ratio; OR adjust – adjusted odds
ratio; CI – 95% confidence interval; Hosmer and Lemeshow test = 0.977; a – Chi-
squared test
62
Table 4. Multivariate analysis of the Pain and Discomfort Dimension of the
Geriatric Oral Health Assessment Index in institutionalized elderly in Brazil.
VARIABLES
NSR (%)*
OR cr
95% CI
pa
OR adjust
95% CI
pa
Dependence 51.3 1.372 0.947-1.987 0.094 1.322 0.653-2.675 0.438
Age ≥ 78 years 42.1 1.251 0.895-1.748 0.190 1.045 0.525-2.080 0.900
Dental visit more than 1 year 43.6 1.442 0.972-2.140 0.068 0.527 0.271-1.026 0.059
Presence of dental problems 65.7 3.157 0.186-0.539 <0.001 1.855 0.933-3.689 0.078
Opinion of teeth, gums and prosthesis
Good or excellent 34.8 1 <0.001 1 <0.001
Fair 60.2 2.837 1.821-4.421 <0.001 1.975 0.929-4.199 0.077
Poor or very por 70.1 4.401 2.704-7.163 <0.001 5.785 2.391-13.99 <0.001
Region
South 49.6 1 0.192 1 0.433
Southeast 38.7 1.561 0.970-2.513 0.066 0.631 0.248-1.608 0.335
Midwest 43.8 1.265 0.778-2.045 0.343 0.498 0.210-1.178 0.113
Northeast 51.9 0.911 0.539-1.539 0.727 0.988 0.385-2.539 0.981
North 49.1 1.020 0.539-1.930 0.951 0.939 0.294-2.998 0.916
Philanthropic LSIE 46.4 1.887 0.907-3.927 0.085 1.272 0.289-5.596 0.750
Toothlessness 42.2 0.746 0.538-1.035 0.079 0.974 0.171-5.555 0.977
Functional toothlessness 43.3 0.577 0.369-0.902 0.015 0.588 0.278-1.241 0.163
Upper prosthesis absent 48.4 1.296 0.935-1.798 0.120 0.719 0.342-1.513 0.385
Lower prosthesis absent 48.7 1.677 1.146-2.453 0.007 3.722 0.822-16.85 0.088
Need for lower prosthesis 47.4 1.342 0.922-1.953 0.124 0.730 0.184-2.903 0.655
DMFT > 28.9 43.5 0.762 0.533-1.09 0.137 1.157 0.544-2.462 0.705
* NSR (%): Negative self-rating in percentage values; p<0.05 were considered
significant for the statistical tests; OR cr – crude odds ratio; OR adjust – adjusted odds
ratio; CI – 95% confidence interval; Hosmer and Lemeshow test = 0.750; a – Chi-
squared test
63
3.3 Artigo 3
“Factors associated with missing teeth in the Brazilian elderly
institutionalized population”
64
FACTORS ASSOCIATED WITH MISSING TEETH IN THE BRAZILIAN
ELDERLY INSTITUTIONALIZED POPULATION
Grasiela Piuvezam. Federal University of Rio Grande do Norte (UFRN),
Assistant Professor in the Department of Public Health and doctoral student in
the Postgraduate Health Sciences Program.
Kenio Costa de Lima. Federal University of Rio Grande do Norte, Adjunct
Professor in the Department of Dentistry.
Corresponding Author:
Grasiela Piuvezam
Address: Av. Ayrton Senna, n. 1000, Bloco 05, Apto 1402, Nova Parnamirim.
Parnamirim, RN, 59151-600, Brazil
Phone: +55 84 33429750
Fax: +55 84 33429727
E-mail: [email protected]
65
Abstract
Objective. Identify factors associated with missing teeth in the elderly
institutionalized population in Brazil. Methodology. Cross-sectional study of
elderly institutionalized Brazilians with 1192 subjects. A questionnaire was
applied as well as an epidemiological survey of oral health conditions in
accordance with WHO. Factorial analysis was carried out with variables related
to missing teeth, as well as the Fisher’s Exact Test, Chi-square Test and
multiple logistic regression. Results. Mean age was 76.3 (+ 9.8), 53.5% (638)
of subjects were women and 717 (60.2) were dependent. Mean DMFT was 29.4
(+ 4.9) and 61.5% (732) and 79.2% (944) did not use upper or lower dentures,
respectively. Periodontal evaluation found a mean of 5.11 (+ 1.6) excluded
sextants. Mean number of missing teeth per person was 27.88 (+ 6.8) with a
mean of 4 (+ 6.6) teeth present and 2.4 (+ 4.5) caries-free teeth. Factors
associated with missing teeth following multivariate analysis were: age, sex,
self-assessment of oral health, access to health services, type of institution and
area of the country. Conclusions. High level of tooth loss and low levels of
rehabilitation demonstrate precarious oral health. It is therefore necessary to
improve institutional access mechanisms to public oral health facilities for the
institutionalized elderly.
Key words. Oral Health; Tooth loss; Geriatric dentistry; Institutionalized Elderly.
complete denture.
66
Introduction
Oral health conditions are essential to ensure individual quality of life.
The relationship between oral health and well-being is evident in the elderly
population, who are exposed to factors such as biofilm-dependent disease
throughout their lives, contributing to missing teeth (1-4). These elements are
used as indirect indicators to evaluate oral health status (5,6).
The high toothlessness rates affecting the aged population result in a
greater need for prostheses to which access is not universal (7). Furthermore,
tooth loss is considered a worldwide public health issue, primarily in relation to
the impact of this absence on quality of life (8-12). This includes negative
elements such as chewing, swallowing and psychosocial impairment (13,14).
Studies conducted in different regions of the world show that almost half
the elderly population in Nordic countries has total tooth loss (15,16). Germany
and The United States exhibit similar findings for the aged institutionalized
population (17,18), while Lithuania displays edentulousness levels between 11
and 15% (19). Similar data to the rest of the European continent is recorded in
Croatia with 45.3% to 66.7% of missing teeth among older people (3). A DMFT
of 21.8 was recorded in Spain, corresponding to an toothless rate of 31% (20).
In developing countries such as India, 60% of the investigated population
presented with missing teeth (4).
The Brazilian situation was revealed by the Brazilian Oral Health
Conditions National Survey, Project SB Brazil 2003 (21). Mean DMFT was
found to be 27.8, and 57.91% and 34.18% of the aged use complete dentures
in their upper and lower arches, respectively. With regard to the need for
67
rehabilitation, 32.4% and 56.06% of the elderly need some type of prosthesis
for maxillary and mandibular arches, respectively.
Given the significant prevalence of edentulousness, the World Health
Organization recommends that countries adopt strategies to improve oral health
conditions (22). In the light of this scenario, the present study aimed to identify
factors associated with missing teeth in the Brazilian institutionalized elderly
population in order to contribute to the development of oral health policies
directed towards this group.
Methodology
A cross-sectional, quantitative and investigative study of the aged
institutionalized population in Brazil between 2007 and 2008 based on the
STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in
Epidemiology) protocol (23). The research was approved by the Research
Ethics Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte (CEP-
UFRN) under protocol SISNEP 0033.0.051.000-06.
A census was conducted of older institutionalized individuals in 11
randomly selected large and medium-sized municipalities in Brazilian
geographical regions (North, Northeast, South, Southeast, and Midwest).
Inclusion criteria were: 1. municipalities with 100,000 inhabitants or more
according to the Population Projection List of the Brazilian Institute of; 2.
districts with an elderly population percentage greater than or equal to the mean
found in each geographical area.
68
Long-Stay Institutions for the Elderly (LSIE) studied were private and
philanthropic, duly registered with the Department of Sanitation of each
municipality.
Subjects selected were over 60 years old, in accordance with legal
guidelines of the National Policy for the Aged, as well as being institutionalized
and present at the LSIE during data collection.
Individuals considered cognitive at clinical diagnosis conducted by the
LSIE physician responded to a questionnaire containing 4 questions. Of these,
3 were subjective and related to oral health status and 1 concerned oral health
behavior, reflected by the date of their last dental consultation (25,26).
An epidemiological survey of oral health conditions was performed by
applying the DMFT, Community Periodontal Index (CPI), Periodontal
Attachment Loss (PAL) and Denture Use and Needs according to World health
Organization (WHO) criteria (27). Data collection was carried out by 5 dental
surgeons calibrated as intra and interraters with Kappa values between 0.71
and 0.89. Data were gathered on sex, age and the dependence level of elderly
subjects (independent or dependent), as per clinical diagnosis of the LSIE
doctor.
A questionnaire related to the regional location in Brazil, type of LSIE
(philanthropic or private), Family Health Strategy (FHS) coverage and oral
health activities (preventive and curative) was applied at the LSIE.
The set of variables related to missing teeth, such as missing sextants
per individual, number of teeth present, number of caries-free teeth, number of
missing teeth, number of teeth identified for extraction, DMFT and the use of
69
and need for prostheses, were submitted to factorial analysis in order to reduce
the number of variables and produce factors representing missing teeth.
Statistical analysis was conducted using the Stata 10.0 program (Stata
Corp., College Station, Texas). Descriptive statistics used absolute and relative
frequencies of qualitative variables, as well as means and standard deviations
for quantitative variables. Bivariate investigation applied the chi-squared and
Fisher’s exact test. Effect magnitude of independent variables on outcome was
expressed by Odds ratio (OR). A confidence level of 95% was adopted for all
statistical tests.
Analysis of the independent effect of intervenient variables on results
was carried out through multiple logistic regression using elements produced by
the Need for Extraction factor and variable analysis as dependent variables. A
forced entry method was applied. All independent variables showing p<0.20 on
the association test were included in the modeling process. Model fit was
determined by the Hosmer – Lemeshow test.
Results
The total resident population of 36 LSIE was 1412 individuals. Of these,
1192 (84.4%) met inclusion criteria. The majority of subjects were women and
approximately 60% were diagnosed as dependent. Ages varied between 60 and
106 years, with a mean of 76.3 (+ 9.8). For analysis purposes, age was
categorized based on the median (Table 1).
Most LSIEs were philanthropic and a few were covered by the FHS.
Around half of the institutions had private assistance and only 5% did not have
public assistance. Less than half of the elderly received some type of oral health
70
care and just one fifth of all the aged had consulted a dentist in under a year
(table 1).
Questions on the presence of gum and dental problems were answered
by only 20% of participants, since individuals had to have at least one tooth in
addition to cognitive capacity. A total of 569 subjects (47.7%) related opinions
concerning teeth, gums or dentures and the majority reported good or excellent
conditions.
Mean DMFT was 29.4 (+ 4.9). This variable was categorized based on
the mean for analysis purposes (Table 1). Variables related to missing teeth
indicate that the mean number of missing teeth per individual was 27.88 (+6.8).
Periodontal evaluation found a mean of 5.11 (+1.6) missing sextants per
subject. Rehabilitation was inadequate, given that 61.5% and 79.2% of elderly
do not use any type of upper or lower denture, respectively. Among those that
do, most are complete denture wearers. With regard to the need for prostheses,
45.7% and 51.3% require complete dentures, respectively.
Variables associated with missing teeth underwent exploratory factor
analysis through primary component analysis (PCA). Figure 1 shows the factors
obtained: “History of Disease and Missing Teeth” and “Rehabilitation Needs”
explain 53.63% and 32.48% of variation in the set of variables included in factor
analysis, respectively.
Thus, dependent variables considered in analysis are the two factorial
variables “History of Disease and Missing Teeth” and “Rehabilitation
Needs”, as well as the variable “Extraction Needs”, which did not adapt to the
proposed factor model. In bivariate and multivariate analysis, factors were
categorized according to mean scores.
71
Results of bivariate analysis performed between dependent and
independent variables identified variables appropriate for the multivariate model
considering values of p<0.20. Prior to this, tolerance testing and VIF (Variance
Inflation Factor) value tests were conducted seeking collinearity between all
variables. No multicollinearity was found.
Multiple logistic regression is therefore performed with the dependent
variable “history of disease and missing teeth” found in table 2. Number of
cases included in the model was 533 individuals (46.4%). During the initial
phase of analysis, the model pexplained 66.5% of the variance. Once variables
were included this value reached 67.5%.
Analysis demonstrated that the variables age, last dental visit, opinion on
teeth, gums or dentures and geographic region remained significant in the
model.
Results of multivariate analysis obtained with the variable factor
“rehabilitation needs” are shown in table 3. Cases of 583 individuals (48.9%)
were included in the model, which explained 57.6% of variance in the initial
phase and 64.2% after variables were included.
Results for the dependent variable factor “rehabilitation needs”
determined that the variables sex, last dental visit, private health assistance and
geographic region continued to be important in the model.
Multiple logistic regression findings for the variable “extraction needs” are
exhibited in table 4. A total of 233 (19.5%) cases were included in the model. In
the initial phase of analysis, the model showed 52.8% explanation of variance,
rising to 65.2% once the variables were included. The independent variable was
inserted to fit the model.
72
Results of multivariate analysis, when considering “extraction needs” as
a dependent variable, determined that only the variables opinion of teeth, gums
or dentures and type of ILPI remained significant in the model.
Discussion
Oral health conditions found in elderly residents of Brazilian Long-Stay
Institutions for the Elderly (LSIEs) were similar to those of the general aged
population, according to Project SB Brazil 2003 (21).
This investigation revealed that most institutionalized elderly individuals
had low numbers of teeth with a mean of 4 present. In relation to caries-free
teeth, this mean decreased to approximately half. Periodontal assessment
reflected this absence in the elevated number of missing sextants.
Rehabilitation was inadequate. The scenario suggests that elderly Brazilians
are an edentulous population requiring oral health attention.
The literature indicates that missing teeth are a traumatic experience,
demanding social and psychological adaptation (1,13,14,28). According to Silva
et al (8) it is therefore important to discuss the impact of missing teeth on quality
of life in edentulous patients and identify quality of life dimensions that are most
affected by oral health conditions (8).
Thus, missing teeth are considered a solution to the failure of earlier
conservative treatment (14). The decision to extract a tooth is not only
influenced by biological conditions. Thorstensson and Johansson (1) state that
belonging to underprivileged social classes, having low schooling levels and a
lack of health insurance were fundamental factors in the decision to extract.
73
Although oral health is recognized as important, a section of the
population, primarily those in developing countries, do not have access to
health services and dental mutilation is the only solution (8,13). The WHO
encourages the development of public policies founded on goals and the
incorporation of health-promoting themes based on a common risk factor
approach (22).
Identifying factors associated with missing teeth allows more efficient
action to be established (29). An important finding was the association between
age, history of disease and missing teeth. Multivariate analysis found that
elderly individuals over 78 years of age showed greater history of dental
disease combined with a significant lack of teeth. This indicates that, in addition
to the absence of teeth, those present have an established pathology history in
their structure or periodontal tissue. Dental problems therefore accumulate with
increased age at the same time as treatment needs are not met.
The literature confirms this finding in South American and Asian
countries where the prevalence, magnitude and severity of periodontal disease
progresses with increased age, reaching almost 100% of the population in the
last phase of life (4). In relation to tooth decay, a study determined that age
increase was accompanied by a reduction in the number of teeth. A high
percentage of root decay was observed in remaining teeth (30).
Another association found in the present study indicated that men
exhibited twice as much rehabilitation need than women, following multivariate
analysis. Culturally, Brazil may be considered a traditional and sexist country
where the male is considered the primary provider in family structures. There
are no actions directed at male health in the country, specifically in relation to
74
services at accessible times. As such, this group of men, now elderly, dedicated
themselves to working throughout their lives and did not prioritize healthcare.
Currently, the National Policy of Integral Attention to Male Health has sought to
minimize this inequality (31).
A study by McGrath and Bedi (2002) (32) corroborates this finding in the
United Kingdom, where men over 65 with poor socioeconomic conditions were
less likely to seek rehabilitation through prostheses.
Oral health self-assessment data showed that history of disease and
dental loss was twice as high in older subjects with normal opinions on teeth,
gums or dentures. These individuals were 2.4 times more likely to require
extraction than those reporting self-evaluation scores of good or excellent.
Several studies confirm this result, indicating an association between
elevated levels of edentulousness and positive oral health perception (33, 34).
The aged appear to minimize the importance of oral health issues in light of the
other health problems they experience. The authors propose naming this
process “secondarization of oral problems” in order to explain the oral health
dimension for the current life phase of these subjects.
Data for the last dental consultation showed the aged that reported not
visiting their dentist for more time exhibited rehabilitations needs and history of
disease and missing teeth twice as great. This variable is considered an
indicator for identifying use of dental services (26)
Countless studies demonstrate the low use of dental services among the
aged (22). Studies in Brazil have analyzed poor access to dental treatment by
the elderly (21,33,34,35,36), and in a systematic revision, Moreira et al.(37)
75
identified low education levels, low income and scarce availability of public oral
health services as barriers to the use of dentistry services.
An inverse relationship between the presence of teeth and use of dental
services has been established since the proportion of recent visits is larger
between dentate individuals (33). According to Martins et al. (34), dental
consultations tend to decrease with age, in contrast to doctor’s visits. Lima-
Costa et al. (35) attribute this phenomenon to two factors: prevalence of missing
teeth and difficulty accessing dental services.
With regard to the type of health assistance available in the LSIE, results
show that elderly residents without access to private health assistance need
twice as much rehabilitation as LSIE residents with private assistance.
Historically, only private assistance offered rehabilitative treatment in Brazil. By
including oral health in FHS coverage, the implantation of Specialized Dentistry
Centers and Regional Dental prosthetic Laboratories as part of the Brazilian
Smile Program (Programa Brasil Sorridente) may lead to a reduction in demand
for complete dentures (38).
Following multivariate analysis, another alarming result was that
extraction needs among elderly LSIE residents were 7 times greater than those
living in private institutions. The reality of philanthropic institutions in Brazil is
characterized by ineffectual government support, leaving it to private initiatives
and the goodwill of individuals to fill this void. However, through implantation of
the National Elderly Health Policy (PNSPI) (39), health assistance for residents
of these institutions must be ensured by the State. Nevertheless, dental
treatment offered by these institutions is often limited and emergency attention
does not focus on preserving teeth through restorative treatment (3,40).
76
An association was recorded between the variable history of disease and
missing teeth and geographical location. The worst situations were observed in
the North, Southeast and Northeast in decreasing order when compared with
the South. Similar results were found for rehabilitation needs. These established
that aged individuals in the Southeast, Midwest, North and Northeast displayed
higher rehabilitation needs when compared with those in the South, who
displayed the best results for both variables.
In light of this result, it is particularly important to highlight some of
Brazil’s characteristics, such as the question of territorial extension and
resulting regional differences. The most noteworthy outcome for both
parameters analyzed was in the Southeast, where less adequate conditions
were found despite being one of the most developed areas of the country. Two
considerations are therefore necessary. The first is that although the present
study randomly selected municipalities, those chosen did not belong to Sao
Paulo State, the most developed region in the country. This certainly influenced
the result of the diagnosis performed per geographical region.
The second condition is that the older people studied lived during a
period of precarious oral conditions and reflect the health attention model
adopted in the country, with restricted and unequal access, poor basic care and
extraction-based dentistry (14,37). Thus, the Southeast has historically
contained the greatest concentration of dental surgeons, which facilitates
access in this group to extractive practices. Despite the low number of oral
health professionals in the North and Northeast, these practices also occurred,
likely using an assembly line approach (Fordist). This indicates that at each
77
dental visit, the highest possible number of teeth (healthy or diseased) was
extracted per individual.
In conclusion, information presented in this study make an important
contribution to public health policies directed at this specific group of the
population. Results suggest the need to improve institutional access
mechanisms to public oral health services for this segment. There is therefore
an urgent need to improve institutional access systems to public oral health
services for this population. Government action should be developed in
Brazilian LSIEs to provide more satisfactory oral health conditions, primarily in
light of the contribution of these individuals to the country`s growth.
Authors
G Piuvezam and KC Lima conceptualized the study, carried out data collection,
statistical analysis and wrote the article.
Acknowledgements
We would like to thank the National Council of Scientific and Technological
Development (CNPq) and the Ministry of Health for financing the research
through Edict MCT-CNPq / MS – DAB/SAS – No 49/2005 and Research Project
No 402502/2005-1.
References
1 Thorstensson H, Johansson B. Why do some people lose teeth across their
lifespan whereas others retain a functional dentition into very old age?
Gerodontology. 2010; 27: 19-25.
78
2. Padilha DMP, Hilgert JB, Hugo FN, Bós AJG, Ferrucci L. Number of teeth
and mortality risk in the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Gerontol Med
Sci. 2008; 63 A; 7: 739-744.
3. Kraljevic Simunkovic S, Vucicevic Boras V, Panduric J, Alajbeg Zilic I. Oral
health among institutionalized elderly in Zagreb, Croatia. Gerodontology. 2005;
22: 238-241.
4. Shigli K, Habbal M, Angadi GS. Relative contribution of caries and
periodontal disease in adult tooth loss among pacients reporting to the Institute
of Dental Sciences, Belgaum, India. Gerodontology. 2009; 26: 214-218.
5. Lee HK, et al. More missing teeth are associated with poorer general health
in the rural Korean elderly. Arch. Gerontol. Geriatr. 2010; 50: 30-33.
6. Mattila KJ. Dental infections as a risk factor for acute myocardial infarction.
Eur Heart J. 1993; 14 (Suppl.K): 51-53
7. Colussi CF, Freitas SFT, Calvo MCM. The prosthetic need WHO index: a
comparison between self-perception and professional assessment in an elderly
population. Gerodontology. 2009; 26:187-192.
8. Silva MÊS, Vilaça EL, Magalhães CS, Ferreira EF. Impact of tooth loss in
quality of life. Cienc saúde coletiva. 2010; 15(3):841-850
9 Hugo FN, Hilgert JB, Sousa MLR, Cury JA. Oral Status and its association
with general quality of life in older independent-living south-Brazilians.
Community Dent Oral Epidemiol. 2009; 37:231-240
10. Yoshihara A, Watanabe R, Hanada N, Miyazaki H. A longitudinal study of
the relationship between diet intake and dental caries anda periodontal disease
in elderly japanese subjects. Gerodontology. 2009; 26: 130-136
79
11. Andrade FB, Caldas Jr AF, Kitoko PM. Relationship between oral health,
nutrient intake and nutritional status in a sample of Brazilian elderly people.
Gerodontology. 2009; 26:40-45.
12. Gil-Montoya JA, Subirá C, Ramón JM, Gonzáles-Moles MA. Oral health-
related quality of life and nutrition status. J Publ Health Dent. 2008; 68(3): 88-
93.
13. Ferreira AAA, Piuvezam G, Werner CW de A, Alves MSCF. The toothache
and toothloss: social representation of oral care. Ciênc. saúde coletiva. 2006;
11(1): 211-218.
14. Piuvezam G, Ferreira AAA, Alves MSCF. The dental losses on the third
age: a study of social representation. Cad. Saúde colet. 2006; 14(4): 597-614.
15. Trulsson U, Engstrand P, Berggren U, Nannmark U, Bránemark PI.
Edentulousness and oral rahabilitation, experiences from the pacients
perspective. Eur J Oral Sci. 2002; 110:417-424.
16. Fure S, Zickert I. Incidence of tooth loss and dental caries in 60-, 70-, 80-
year old Swedish individuals. Community Dent Oral Epidemiol. 1997; 25: 137-
142.
17. Kandelman D, Bordeur JM, Simard P, Lepage Y. Dental needs of the
elderly: a comparison between some European and North Amarican surveys.
Community Dent Health. 1986; 3:65-67.
18. Nitschke I. Geriatric oral health issues in Germany. Int Dent J. 2001;
51:207-211.
19. Aleksejuniene J, Holst D, Eriksen HM. Patterns of dental caries and
treatment experience in elderly Lithuanians. Gerodontology. 2000; 17:77-86.
80
20. Spanish Geriatric Oral Health Research Group. Oral health issues of
Spanish aldult aged 65 and over. Int Dent J. 2001; 21:27-36.
21. Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto
SB Brasil 2003: Condições de Saúde Bucal da População Brasileira 2002 –
2003. Brasília; 2004.
22. Petersen PE, Yamamoto T. Improving the oral health of older people: the
approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral
Epdeimol. 2005; 33:81-92.
23. Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC,
Vandenbroucke JP; STROBE Initiative. Strengthening the Reporting of
Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for
reporting observational studies. BMJ. 2007; 335 (7624): 806-8.
24. Brasil. Lei 8.842, sancionada em 4 de janeiro de 1994, a qual "dispõe sobre
a Política Nacional do Idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e dá outras
providências". Brasília: Diário Oficial da República Federativa do Brasil
1996;128 (134):12277-12279
25 Martins AMEB, Barreto SM, Pordeus IA. Objetive and subjetive factors
related to self-rated oral health among elderly. Reports in Public Health. 2009;
25(2): 421-34.
26. Dolan TA, Peek CW, Stuck AE, Beck JC. Function health and dental service
use among older adults. J Gerontol Med Sci. 1998; 53 A; 6: 413-418.
27. World Health Organization. Oral Health surveys: basic Methods. Geneve:
WHO. 1998.
28. Bergendal B. The relative importance of tooth loss and denture wering in
Swedish adults. Community Dental Health. 1989; 6:103-111.
81
29. Wu B, Plassman BL, Crout RJ, Liang J. Cognitive function and oral health
among community-dwelling older adults. J Gerontol Med Sci. 2008; 63 A; 5:
495-500.
30. Willemsen WL, Truin GJ, Kalsbeek H, Mulder J. Caries prevalence in Dutch
elderly people. J Community Dent Health. 1991; 8: 39-44.
31. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à
Saúde do Homem: Princípios e Diretrizes. Brasília; 2008.
32. McGrath C, Bedi R. Severe tooth loss among UK adults – who goes for oral
rehabilitation? J Oral Rehabil. 2002; 29: 240-244.
33. Martins AMEB, Barreto SM, Pordeus IA. Utilization of dental services
among the elderly in Brazil. Pan Am J Public Health. 2007; 22(5): 308-15.
34. Martins AMEB, Haikal DS, Pereira SM, Barreto SM. Routine use of dental
services by the elderly in Brazil: the SB Brazil Project. Reports in Public Health.
2008; 24(7): 1651-66.
35. Lima-Costa MF, Barreto S, Giatti L, Uchoa E. Socioeconomic circumstances
and health among the brazilian elderly: a study using data from a National
Household Survey. Reports in Public Health. 2003; 19(3): 745-57.
36. Matos DL, Lima-Costa MF. Trends in the use of dental services by elderly
Brazilians and related socio-demographic factors based on the National
Household
Survey (1998 and 2003). Reports in Public Health. 2007; 23(11): 2740-8.
37. Moreira RS; Nico LS; Tomita NE; Ruiz T. Oral health of Brazilian elderly: a
systematic review of epidemiologic status and dental care access. Reports in
Public Health. 2005; 21(6): 1665-75.
82
38. Pucca Jr GA. The national politics of buccal health as social demand. Cien.
saúde coletiva. 2006:11(1): 243-246
39. Brasil. Portaria 2.528, aprovada em 19 de outubro de 2006, a qual "dispõe
sobre a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa". Brasília 2006
40. Baldani MH, Brito WH, et al. Individual determinants of dental care
utilization among low-income adult and elderly individuals. Rev Bras Epidemiol.
2010; 13(1): 150-162
83
Figure 1: Schematic representation of factorial analysis.
Note: * Values taken from communality tables for variables inserted in factorial
analysis.
1 Missing sextants per individual (0.875)*
2 Number of teeth present (0.953)*
3 Number of caries-free teeth (0.927)*
4 Number of missing teeth (0.950)*
5 DMFT (0.931)*
6 Use of upper denture (0.804)*
7 Use of lower denture (0.768)*
8 Need for upper denture (0.804)*
9 Need for lower denture (0.772)*
FACTORIAL ANALYSIS
HISTORY OF DISEASE AND MISSING TEETH REHABILITATION NEEDS
VARIABLES COLLECTED IN THE STUDY
84
Table 1. Characteristics of institutionalized elderly in Brazil, according to
individual traits, objective and subjective conditions, oral health behavior, and
external environment.
VARIABLES N % VARIABLES N %
Individual Traits Subjective Oral Health Conditions
Age Category Dental Problems 105 43.8
78 years or more 551 46.2 Yes 135 56.3
60 to 77 years 641 53.8 No
Sex Gum Problems
Male 554 46.5 Yes 32 13.3
Female 638 53.5 No 208 86.7
Dependency Opinion of teeth, gums and dentures
Dependent 717 60.2 Poor ou very poor 97 17.4
Independent 475 39.8 Fair 108 19.4
Good or excellent 351 63.1
Oral Health Behavior Objective Oral Health Conditions
Last dental consultation Use of an Upper Denture
More than 1 year ago 456 78.2 No prótesis 732 61.5
Less than 1 year ago 127 21.8 Fixed denture 3 0.3
More than one fixed denture 5 0.4
Partial removable denture 33 2.8
External Environment Fixed and removable denture 3 0.3
Type of ILPI Complete denture 416 34.9
Philanthropic 1031 86.5 Use of a Lower Denture
Private 161 13.5 No denture 944 79.2
Fixed denture 1 0.1
Private Health Assistance More than one fixed denture 9 0.8
No 574 48.2 Partial removable denture 32 2.7
Yes 618 51.8 Fixed and removable denture 1 0.1
Complete denture 205 17.2
85
Public Health Assistance Need for an Upper Denture
No 63 5.3 No need 455 38,2
Yes 1129 94.7 Single fixed denture 6 0.5
Fixed or removible denture 167 14.0
FHS Coverage Combination fixed-removable dent. 19 1.6
No 719 60.3 Complete denture 545 45.7
Yes 473 39.7 Need for a Lower Denture
No need 253 21.2
Oral Health Activity Single fixed denture 5 0.4
No 637 53.4 Fixed or removible denture 301 25.3
Yes 555 46.6 Combination fixed-removable dent. 21 1.8
Complete denture 612 51.3
Brazilian Region Need for extraction
South 322 27.0 At least one tooth identified 286 24
Southeast 242 20.3 No teeth identified 906 76
Central West 209 17.5 DMFT category
Northeast 323 27.1 DMFT 0 to 29.4 321 26.9
North 96 8.1 DMFT = or > 29.5 871 73.1
86
Table 2. Multivariate analysis related to the variable factor “History of Disease
and Missing Teeth” in institutionalized elderly in Brazil.
VARIABLES
History of
disease and
few teeth
(%)
OR cr
CI 95%
p*
OR
adjust
CI 95%
p*
Age - 78 years or more 46.5 1.403 1.113-1.767 0.004 1.600 1.092-2.344 0.016
Sex – Male 38.8 0.781 0.619-0.984 0.036 0.977 0.654-1.459 0.910
Dependence 48.7 2.015 1.582-2.567 <0.001 1.346 0.883-2.053 0.167
Last dental visit – more than 1 year 37.7 2.141 1.351-3.393 0.001 2.099 1.251-3.522 0.005
Opinion of teeth, gums or dentures
Good or excellent 37.6 1 0.004 1 0.015
Fair 20.4 0.424 0.253-0711 0.001 1.868 0.972-3.590 0.061
Poor ou very poor 33.0 0.817 0.508-1.314 0.403 0.848 0.518-1.389 0.513
Type of LSIE - philanthropic 42.8 1.258 0.893-1.772 0.188 0.686 0.258-1.824 0.450
Lack of public health assistance 25.4 0.452 0.253-0.807 0.006 0.315 0.600-1.640 0.170
Region
South 36.0 1 0.013 1 0.004
Southeast 50.8 0.545 0.388-0.765 <0.001 3.050 1.431-6.504 0.004
Midwest 43.1 0.745 0.522-1.063 0.104 1.511 0.751-3.040 0.248
Northeast 41.2 0.804 0.586-1.105 0.179 1.797 0.895-3.605 0.099
North 40.6 0.823 0.516-1.312 0.413 3.201 1.482-6.911 0.003
Notes: * Chi-squared test; OR cr – Crude Odds ratio; OR adjust – adjusted Odds ratio;
CI – Confidence Interval of 95%; Hosmer and Lemeshow test = 0.613.
87
Table 3. Multivariate analysis associated with the variable factor
“Rehabilitation Needs” in the Brazilian institutionalized elderly.
VARIABLES
Substantial
need and
little use (%)
OR in
CI 95%
p*
OR adjust
CI 95%
p*
Sex – Male 54.5 1.402 1.116-1.762 0.004 1.604 1.094-2.353 0.016
Dependence 56.2 1.875 1.482-2.372 <0.001 1.265 0.849-1.905 0.261
Last dental visit –more than 1 year 44.5 1.514 1.005-2.280 1.908 1.212-3.005 0.005
Type of LSIE - philanthropic 52.3 1.999 1.415-2.823 <0.001 0.699 0.279-1.793 0.444
Lack of private health assistance 58.5 1.944 1.544-2.448 <0.001 1.879 1.265-2.793 0.002
Lack of public health assistance 22.2 0.269 0.147-0.492 <0.001 0.000 ____ 0.999
Lack of oral health activity 53.2 0.017 1.050-1.657 1.077 0.736-1.5 0.703
Region
South 42.5 1 <0.001 1 0.037
Southeast 45.5 0.889 0.635-1.243 0.491 3.359 1.283 – 7.127 0.002
Midwest 56.9 0.560 0.394-0.796 0.001 2.496 1.227 – 5.081 0.012
Northeast 52.3 0.675 0.495-0.921 0.013 2.174 1.065 – 4.439 0.033
North 63.5 0.425 0.265-0.680 <0.001 2.240 1.065- 4.712 0.034
Notes: * Chi-squared test; OR cr – Crude Odds ratio; OR adjust – adjusted Odds ratio;
CI – Confidence Interval of 95%; Hosmer and Lemeshow test = 0.693
88
Table 4. Multivariate analysis of the variable “Extraction needs” in the
institutionalized elderly in Brazil.
VARIABLES
Identification
for extraction
(%)
OR cr
CI 95%
p*
OR
adjust
CI 95%
p*
Sex – Male 31.0 2.070 1.578-2.714 <0.001 1.663 0.871-3.175 0.123
Dependence 24.0 0.999 0.762-1.311 0.996 1.536 0.797-2.961 0.200
Presence of Dental Problems 53.3 1.564 0.936-2.613 0.087 1.379 0.735-2.585 0.317
Opinion of teeth, gums or dentures
Good or excellent 19.9 1 0.007 1 0.097
Fair 25.0 1.338 0.805-2.224 0.260 2.448 1.082-5.537 0.032
Poor or very poor 35.1 2.166 1.324-3.545 0.002 1.535 0.710-3.318 0.276
Type of LSIE – philanthropic 25.1 1.665 1.076-2.577 0.021 7.104 0.828-60.964 0.074
Private Health asístanse 27.7 1.481 1.134-1.935 0.004 1.347 0.727-2.496 0.344
Region
South 23.6 1 0.002 1 0.566
Southeast 15.3 1.712 1.109-2.643 0.015 1.435 0.470-4.386 0.526
Midwest 27.8 0.804 0.541-1.197 0.282 2.225 0.718-6.891 0.166
Northeast 25.7 0.893 0.624-1.278 0.537 1.587 0.549-4.593 0.394
North 33.3 0.618 0.376-1.015 0.056 2.220 0.709-6.954 0.171
Notes: * Chi-squared test; OR cr – Crude Odds ratio; OR adjust – adjusted Odds ratio;
CI – Confidence Interval of 95%; Hosmer and Lemeshow test = 0.853.
89
4 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES
“Escrever é lutar, resistir; escrever é vir-a-ser” Deleuze
90
4 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES
A presente investigação gerada a partir do projeto intitulado “A influência
da Estratégia de Saúde da Família sobre a saúde bucal de idosos
funcionalmente dependentes” permitiu no recorte executado para a
consolidação dessa tese de doutorado, demonstrar a realidade em saúde bucal
vivenciada por idosos residentes em 36 Instituições de Longa Permanência de
Idosos, pertencentes a 11 municípios brasileiros distribuídos nas 5 macro-
regiões geográficas do país.
A proposta metodológica mostrou-se adequada aos objetivos propostos,
caracterizando-se por um estudo de natureza exploratória e quantitativa do tipo
seccional realizado a partir de um censo com idosos institucionalizados no
Brasil, no biênio 2007-2008. A estrutura da pesquisa foi baseada no protocolo
do Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology
(STROBE) (31) para estudos seccionais. A investigação foi aprovada pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(CEP-UFRN), sob o registro do SISNEP 0033.0.051.000-06 (Anexo 2).
Neste sentido, cabe afirmar que os resultados proporcionaram uma
avaliação multidimensional das condições de saúde mostrando como os
problemas dentários e as desordens bucais interferem no cotidiano dos idosos
institucionalizados(32).
No tocante à escolha dos municípios estudados torna-se oportuno
esclarecer que foram escolhidas cidades brasileiras de médio porte,
distribuídas eqüitativamente nas 5 regiões geográficas brasileiras (Norte,
Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste) e que, para tanto, foram sorteadas
duas por cada região atendendo a dois critérios de inclusão: 1. cidades com
91
100 mil habitantes ou mais de acordo com a Lista de Projeção Populacional do
IBGE para o ano de 2005(33); 2. cidades com porcentagem absoluta de idosos
na população maior ou igual à mediana encontrada por cada região geográfica
de acordo com a figura a seguir.
Figura 5: Mediana da porcentagem de idosos na população geral encontrada
por municípios e Macroregiões. Brasil, 2005.
Macroregião
SulCentro-OesteSudesteNordesteNorte
Ta
xa
de
id
oso
s
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
213212211
7069
Assim, para a Macro-região Norte o ponto de corte (mediana) foi de
5,51% de indivíduos idosos, totalizando 09 municípios, dos quais foram
sorteados 5 (efeito da possível perda): Ji Paraná (RO), Araguaína (TO),
Cametá (PA), Bragança (PA) e Abaetetuba (PA).
A Macro-região Nordeste teve como o ponto de corte (mediana) 7,16%
de indivíduos idosos, totalizando 26 municípios, dos quais foram sorteados 5
92
(efeito da possível perda): Crato (CE), Arapiraca (AL), Itabuna (BA), Recife
(PE) e Camaragibe (PE).
Para a Macro-região Sudeste o ponto de corte (mediana) foi de 8,41%
de indivíduos idosos, totalizando 125 municípios, dos quais foram sorteados 5
(efeito da possível perda): Poços de Caldas (MG), Magé (RJ), Araras (SP),
Belo Horizonte (MG) e Birigui (SP).
Na Macro-região Centro-Oeste o ponto de corte (mediana) foi de 6,06%
de indivíduos idosos, totalizando 07 municípios, dos quais foram sorteados 5
(efeito da possível perda): Rio Verde (GO), Rondonópolis (MT), Goiânia (GO),
Dourados (MS) e Corumbá (MT).
E finalmente na Macro-região Sul o ponto de corte (mediana) foi de
7,60% de indivíduos idosos, totalizando 23 municípios, dos quais foram
sorteados 5 (efeito da possível perda): Maringá (PR), Bagé (RS), Curitiba (PR),
Londrina (PR), Apucarana (PR).
Assim, as cidades que participaram da pesquisa foram Ji Paraná, RO,
Araguaína, TO (região Norte), Crato, CE, Arapiraca, AL (região Nordeste),
Poços de Caldas, MG, Magé, RJ (região Sudeste), Rio Verde, GO,
Rondonópolis, MT (região Centro-Oeste) e Bagé, RS, Maringá, PR (região Sul).
Em relação às Instituições de Longa Permanência de Idosos (ILPI)
foram estudadas todas aquelas públicas e privadas que possuíam o Alvará de
Funcionamento Municipal e o registro na Vigilância Sanitária, em cada uma das
cidades, conforme quadro abaixo.
93
Quadro 1. Relação das Instituições de Longa Permanência de Idosos (ILPI)
distribuídas por município e região, capacidade instalada, número de idosos
residentes e investigados. Brasil, 2007-2008.
N. ILPI Município Região Cap.* Idoso R Idoso P
1 Sociedade de Assistência São Vicente de Paula
Arapiraca, AL NE 45 38 30
2 Associação de Amaparo às Famílias Carentes do Município de Crato
Crato, CE NE 35
9 6
3 Abrigo da Velhice Abandonada Jesus Maria e José
Crato, CE NE 32
31 30
4 Lar do Idoso Aurélio di Bernardi Ji Paraná, RO N 70
61 48
5 Lar Sagrado Coração de Jesus Araguaína, TO N 45 35 30
6 Lar Cantinho do Vovô Araguaína, TO N 22 21 18
7 Associação Beneficente Auta de Souza (ABAS)
Rio Verde, GO CO 22 10 8
8 Associação Beneficente André Luiz (ABAL) Rio Verde, GO CO 100 94 90
9 Lar Cristão Rondonópolis, MT CO 80 40 40
10 Lar dos idosos Paul Percy Harrs Rondonópolis, MT CO 90 86 71
11 Lar São Vicente de Paula Magé, RJ SE 40 39 35
12 Lar dos Velhinhos da Sociedade São Vicente de Paula
Poços de Caldas, MG SE 80 73 66
13 Agnus Dei Residencial LTDA Poços de Caldas, MG SE 17 17 17
14 Abrigo e Centro Espírita União Farternal Raul Cury
Poços de Caldas, MG SE 10 9 7
15 Casa de Repouso Recanto dos Idosos Poços de Caldas, MG SE 27 22 22
16 Associação das Damas de Caridade – Asilo São Vicente de Paula
Poços de Caldas, MG SE 50 46 45
17 Asilo Vinha do Senhor Poços de Caldas, MG SE 28 28 28
18 Vila Elvira Dias Poços de Caldas, MG SE 23 23 22
19 Residencial Geriátrico Maanaín LTDA Maringá, PR S 30 25 20
20 Lar Hotel e Longa Permanência para Idosos Bem Viver
Maringá, PR S 20 12 10
21 Lar de Cristo Luz Amor Maringá, PR S 36 35 31
22 Pietá Apoio e Estadia para Idosos LTDA Maringá, PR S 10 4 3
23 Associação Paranaense de Amparo às Pessoas Idosas – WAJUNKAI
Maringá, PR S 45 37 33
24 Lar dos Velhinhos – Associação Cultural e Beneficente Nova Lourdes
Maringá, PR S 60 52 47
25 Asilo São Vicente de Paula Maringá, PR S 80 68 61
26 Casa de Repouso Marimar Maringá, PR S 20 18 15
27 Fundação Geriatria José e Auta Gomes Bagé, RS S 50 44 38
28 Sociedade São Vicente de Paula Bagé, RS S 133 79 64
29 Casa de Idosos Jesus Misericordioso Natal, RN NE 40 38 29
30 Lar do Ancião Evangélico Natal, RN NE 38 38 34
31 Instituto Juvino Barreto Natal, RN NE 170 156 111
32 Solar Residencial Geriátrico Ltda. Natal, RN NE 50 45 36
33 Associação Espírita Enviados de Jesus – Lar da Vovozinha
Natal, RN NE 45 20 12
94
34 Lar do Ancião Nossa Senhora da Esperança – Lar do Idoso na Feliz Idade
Natal, RN NE 22 20 7
35 Centro Integrado de Assistência Social Assembléia de Deus – “Abrigo Bom Samaritano”
Natal, RN NE 15 14 12
36 Centro de Convivência Espaço Solidário de Mãe Luiza
Natal, RN NE 50 25 16
Total 1730 1412 1192
* Cap. – capacidade instalada da ILPI para receber a quantidade de idosos, de acordo com a direção da instituição; Idosos R – número de idosos residentes na ILPI no período de realização da pesquisa; Idosos P – número de idosos pesquisados
Previamente a realização da pesquisa foi apresentada a cada uma das
Instituições de Longa Permanência de Idosos (ILPI) uma carta de anuência
contendo informações a respeito da pesquisa (Apêndice 1). Torna-se relevante
afirmar que somente uma Instituição de Longa Permanência de Idosos privada
do município de Natal não permitiu que fosse realizada a pesquisa.
Os idosos investigados seguiram como critério geral a delimitação
cronológica para sua categorização, ou seja, pessoas com idade superior a 60
anos, conforme as diretrizes legais da Política Nacional do idoso(34) por ser a
idade definidora do início do envelhecimento para países em desenvolvimento.
Os participantes incluídos na investigação assinaram ao Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 2).
Em relação a coleta dos dados com os idosos procedeu-se a realização
do levantamento epidemiológico das condições objetivas de saúde bucal
através do Índice CPO-D, Índice Periodontal Comunitário (CPI), Índice de
Perda de Inserção Periodontal (PIP), Uso e Necessidades Protéticas, seguindo
os critérios estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS)(35)
(Anexo 3). Os dados foram coletados por 5 cirurgiões-dentistas que foram
submetidos ao processo de calibração intra e inter examinadores com valores
de Kappa variando entre 0,71 a 0,89.
95
Os idosos que apresentaram condições cognitivas, de acordo com o
médico responsável pela ILPI, responderam ao GOHAI (Geriatric Oral Health
Assessment Index)(36) (Anexo 4) contendo 12 questões que foi utilizado para
verificar a auto-percepção das condições de saúde bucal na qualidade de vida
dos sujeitos da pesquisa e assim contribuir com os dados coletados no
levantamento epidemiológico, permitindo uma visão mais dinâmica da situação
de saúde bucal e, conseqüentemente, servindo de subsídio para a elaboração
das ações de saúde.
Os idosos também responderam a um questionário contendo 04
questões, sendo 03 subjetivas relacionadas às condições de saúde bucal como
presença de problemas dentários e ou gengivais e opinião sobre os dentes, as
gengivas e ou as prótese, e 01 questão relativa ao comportamento sobre a
saúde bucal expressa pela data da última visita ao dentista(37;38).
Ademais, foram coletados dados sobre o sexo, a idade e a situação de
dependência dos idosos (dependente ou independente), de acordo com o
diagnóstico clínico conferido pelo médico da ILPI.
No tocante às ILPI, foi aplicado um questionário previamente elaborado
para a caracterização da instituição referente aos seguintes aspectos:
localização na região brasileira (norte, sul, sudeste, nordeste, centro-oeste),
tipo de ILPI (filantrópica ou privada), cobertura da Estratégia de Saúde da
Família (ESF) e atividades em saúde bucal desenvolvidas com os idosos
(atividades preventivas e curativas).
O estudo piloto foi realizado em 2 (duas) ILPI localizadas no município
de Natal, seguindo o mesmo delineamento da pesquisa com o objetivo de
identificar problemas, dificuldades, analisar comportamentos, revisar e
96
direcionar os aspectos da investigação, ou seja, fazer os ajustes dos
instrumentos de coleta dos dados. O resultado do estudo piloto foi a alteração
do protocolo escolhido para identificar a auto-percepção em saúde bucal que
no projeto inicial havia sido selecionado o OHIP (Oral Health Impact Profile)(39)
e esse foi substituído pelo GOHAI (Geriatric Oral Health Assessment Index),
considerando a sua exeqüibilidade.
Em relação ao processo de análise estatística do trabalho, pode-se
afirmar que, através da adequada construção do banco de dados e da escolha
de modelos teóricos de análises para cada um dos artigos foi possível realizar
análises bivariadas e multivariadas consideradas adequadas ao proposto.
Considerando o fato de que essa tese de doutorado caracteriza-se por
ser um recorte do projeto supracitado é fundamental afirmar que outros
trabalhos serão produzidos a partir do material coletado, sobretudo, no que se
refere aos aspectos da política de saúde bucal, nos âmbitos da gestão e da
atenção à saúde nos municípios pesquisados, bem como do cuidado
dispensado pelos cuidadores aos idosos nas instituições investigadas.
Espera-se que os resultados desse estudo possam contribuir para o
campo da saúde bucal, o meio acadêmico e os diversos prestadores de
serviços na saúde estejam mais atentos para a questão dos cuidados em
saúde bucal direcionados aos idosos institucionalizados.
Entende-se, também, que os resultados possam colaborar
acrescentando elementos interpretativos da realidade em saúde bucal vivida
por pessoas idosas, de modo a tornar o processo de envelhecimento bem
sucedido tanto em termos de longevidade quanto em qualidade de vida.
97
O processo de desenvolvimento da pesquisa que resultou nessa tese de
doutorado, considerando a magnitude e abrangência da mesma foi cumprido
no prazo estabelecido pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde (PPGCSA/UFRN).
Diante da experiência adquirida na formação acadêmica através dos
cursos de mestrado e doutorado no Programa de Pós-graduação em Ciências
da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (PPGCSA/UFRN)
na área do envelhecimento humano torna-se imprescindível afirmar que há a
pretensão de continuar desenvolvendo investigações nessa área, na base de
pesquisa em saúde coletiva com o objetivo de fortalecer essa área de pesquisa
nessa Universidade. Nessa perspectiva, destacam-se, enquanto produção
intelectual resultante, além dos 3 artigos científicos, a participação em
congressos científicos através da publicação de resumos (Apêndice 3).
Reforçamos ainda que o presente trabalho contribuiu significativamente
para o crescimento intelectual e científico da pesquisadora e que os resultados
obtidos correspondem aos objetivos propostos no estudo. Ademais, existe por
parte da pesquisadora e de seu orientador um profundo interesse em
desenvolver um estudo epidemiológico do tipo coorte com idosos na região
nordeste, especificamente em um município da grande Natal, fortemente
inspirado nas coortes brasileiras existentes em Pelotas (RS)(40) e Bambuí
(MG)(41).
Esses projetos futuros têm como pretensão também fortalecer as linhas
de pesquisa em envelhecimento humano dos cursos de pós-graduação aos
quais estivermos vinculados e, portanto, contará com o desenvolvimento de
orientações tanto na graduação através do Programa Institucional de Bolsas de
98
Iniciação Científica (PIBIC) e outros apoios institucionais, bem como na pós-
graduação.
Torna-se oportuno, também, considerar que durante o processo de
execução do presente projeto de pesquisa, os pesquisadores puderam contar
com o apoio de estudantes dos cursos de mestrado dos programas de pós-
graduação em Ciências da Saúde e de Odontologia, além de acadêmicos dos
cursos de Odontologia e Gestão em Sistemas e Serviços de Saúde dessa
Universidade.
Ademais, ressalta-se a disponibilidade de todos os municípios brasileiros
selecionados em participarem da pesquisa e, sobretudo, das Instituições de
Longa Permanência de Idosos (ILPI) que receberam a cada um dos integrantes
da pesquisa com carinho oportunizando a execução dos exames e das
entrevistas. No apêndice 4 encontra-se uma singela homenagem dos
pesquisadores a essas instituições mediada por uma coletânea de fotografias
que representam algumas das instituições visitadas nos 11 municípios
brasileiros.
Assim, com o sentimento de “dever cumprido” chego ao final dessa tese
de doutorado, com a impressão de ter realizado um trabalho que colocou e
colocará em destaque uma minoria inserida em uma “futura maioria”, os idosos
institucionalizados e suas necessidades de atenção em saúde. Os resultados
mostraram que há muito a ser feito, seja no âmbito governamental ou familiar
no sentido de garantir condições mais dignas de saúde bucal a um grupo de
pessoas que tanto contribuiu para transformar o Brasil no que é hoje. E assim,
nesse presente momento, inspirada no pensamento “labiríntico” de Jorge Luis
99
Borges de que “nosso passado é a nossa memória” fica-nos a pergunta, que
futuro queremos?
100
5 APÊNDICES
101
5.1 Apendice 1
CARTA DE APRESENTAÇÃO A INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA DE IDOSOS (ILPI)
Natal, data.
Ao Sr. Responsável pela ILPI Nome da Instituição de Longa Permanência de Idosos.
Ref. Pesquisa em saúde bucal de idosos institucionalizados pela Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Ministério da Saúde (MS) e Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Este documento tem como objetivo informar que o município de Nome
do Município e Estado foi um dos municípios escolhidos dentre 11 municípios
do território nacional para participar de uma pesquisa científica promovida pela
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), através do Programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde (PPGCSA) e apoiada pelo Ministério da
Saúde (MS)/CNPq.
A referida pesquisa tem como objetivo estudar as condições de saúde
bucal de idosos funcionalmente dependentes e institucionalizados e o cuidado
dispensado a estes idosos pelos seus cuidadores. Faz-se pertinente ressaltar
que essa pesquisa faz parte da tese de doutorado da Professora Dda. Grasiela
Piuvezam, tendo como orientador o Professor Doutor Kenio Costa Lima.
Neste sentido, para atingir os objetivos, está previsto que a Professora
Grasiela Piuvezam, visitará a Instituição Nome da Instituição de Longa
Permanência de Idosos, com o objetivo de realizar o levantamento
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DO DESPORTO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
102
epidemiológico da situação de saúde bucal dos idosos residentes nesta
instituição.
Os pesquisadores têm consciência da condição de voluntariedade para
a participação na referida pesquisa científica e, portanto, solicitam a
colaboração da Instituição no sentido de permitir a realização da mesma.
Agradecemos antecipadamente a colaboração.
____________________________________ Prof. Dr. Kenio Costa Lima
RG 663893/CPF50337157472 Coordenador da Pesquisa e-mail: [email protected]
____________________________________ Profa. Dda. Grasiela Piuvezam
RG 235875119/CPF02371412481 Pesquisadora da UFRN
e-mail: [email protected]
OBS: Quaisquer informações adicionais a respeito dos pesquisadores poderá ser confirmada
pelo site do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico),
buscando por Currículo Lattes e entrando com o nome dos pesquisadores, que se encontra
disponível a toda comunidade: www.cnpq.gov.br
103
5.2 Apêndice 2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Direcionado aos idosos
Título do Projeto: “Saúde bucal de idosos institucionalizados”
Voluntário nº ( ) Iniciais do voluntário: ( ) Data de Nascimento:........./......./..............
a) objetivo e justificativa da pesquisa:
Obrigado (a) pela sua participação como voluntário (a) em nossa pesquisa. O objetivo é estudar as condições de saúde bucal nas pessoas na terceira idade. Com isto serão obtidas informações capazes de nos auxiliar a produzir novos conhecimentos que contribuirão com a ciência Odontológica.
b) riscos possíveis e benefícios esperados:
Serão realizados um exame clínico e a aplicação de um questionário para a identificação de suas condições de saúde bucal gerais, e se for encontrado algum problema, serão tomadas, de acordo com você, as medidas necessárias para manter a sua saúde. Todos os procedimentos serão realizados pela pesquisadora, que é qualificada para isso.
Não se espera que você tenha problema algum em conseqüência da realização das atividades de pesquisa. No entanto, caso haja algum desconforto ou incomodo você será devidamente indenizado.
c) procedimentos:
Inicialmente, será realizado o exame clínico odontológico para avaliarmos as condições de saúde bucal, seguido do preenchimento de um prontuário com os seus dados.
d) ressarcimento:
Se tiver alguma despesa provocada pela pesquisa você será devidamente ressarcido. Não há previsão de ressarcimentos financeiros para outras despesas pessoais não relacionadas a execução desta pesquisa.
e) acesso às informações:
As atividades serão sempre previamente apresentadas e combinadas com você, que escolherá a melhor hora para participar. Também poderá desistir da pesquisa em qualquer momento, mesmo que você tenha assinado este termo de consentimento. As informações obtidas de cada participante são confidenciais e somente serão usadas
104
com o propósito científico, sem divulgar o nome do participante. A pesquisadora, os demais profissionais envolvidos nesse estudo terão acesso aos arquivos dos participantes, para verificação de dados, sem, contudo violar a confidencialidade necessária.
A assinatura desse formulário de consentimento formaliza sua autorização para o desenvolvimento de todos os passos anteriormente apresentados.
f) termo de consentimento:
Declaro que, após ter lido e compreendido as informações contidas neste formulário, concordo em participar desse estudo.
E, através deste instrumento, e da melhor forma de direito, autorizo a doutoranda de Ciências da Saúde pela UFRN/Natal, Grasiela Piuvezam, brasileira, Cirurgia-Dentista, cujos números de telefones para contato são: (84) 88684919 e 32154133, a utilizar as informações obtidas sobre minha pessoa, através do que for falado, escrito e visto, com a finalidade de desenvolver trabalho de cunho científico na área da Odontologia.
Autorizo também a publicação do referido trabalho, de forma escrita, podendo utilizar depoimentos, fotografias e resultados de exames. Concedo também o direito de retenção e uso para quaisquer fins de ensino e divulgação em jornais e/ou revistas científicas do país e do estrangeiro, desde que mantido o sigilo sobre minha identidade, podendo usar pseudônimos. Estou ciente que caso haja alguma despesa decorrente da minha participação nesta pesquisa terei direito a ressarcimento. Compreendo também que caso haja algum tipo de dano imediato ou tardio ocasionado em função da minha participação nesta pesquisa terei direito a indenização.
Declaro ter ciência que tal trabalho será desenvolvido através da realização de uma entrevista contendo informações sobre a conduta profissional direcionada à saúde bucal dos idosos, previamente apresentados.
Município, ________________________________
De acordo,
________________________________________
________________________________________
RG._____________________________________
CPF._____________________________________
105
5.3 Apêndice 3
Resumos publicados em Anais de Congressos
Auto-percepção em saúde bucal em idosos institucionalizados no Brasil.
27ª Reunião Anual da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica
(SBPqO) – 2010.
Prevalência do edentulismo e uso de prótese e fatores associados em
idosos institucionalizados no Brasil. 27ª Reunião Anual da Sociedade
Brasileira de Pesquisa Odontológica (SBPqO) – 2010.
Doença periodontal em idosos: a realidade em Instituições de Longa
Permanência no Brasil. 27ª Reunião Anual da Sociedade Brasileira de
Pesquisa Odontológica (SBPqO) – 2010.
Auto-percepção de em saúde bucal de idosos institucionalizados no
Brasil e na Catalunha. 27ª Reunião Anual da Sociedade Brasileira de
Pesquisa Odontológica (SBPqO) – 2010.
A saúde bucal de idosos institucionalizados no Nordeste Brasileiro: dos
dados clínicos à auto-percepção. 26ª Reunião Anual da Sociedade
Brasileira de Pesquisa Odontológica (SBPqO) – 2009.
Valoração da saúde bucal por idosos institucionalizados no Brasil e
Catalunha: resultados preliminares. XX Congresso de Iniciação
Científica da UFRN – 2009.
106
5.4 Apêndice 4
Coletânea dos registros fotográficos das ILPI
ILPI: Lar Sagrado Coração de Jesus - Araguaína, TO.
ILPI: Sociedade de Assistência São Vicente de Paula - Arpiraca, AL.
107
ILPI: Abrigo da Velhice Abandonada Jesus Maria José – Crato, CE.
ILPI: Associação Beneficente André Luiz (ABAL) – Rio Verde, GO.
Crato
108
ILPI: Fundação Geriátrica José e Auta Gomes – Bagé, RS.
ILPI: Lar São Vicente de Paula – Magé, RJ.
109
ILPI: Associação Paranaense de Amparo às Pessoas Idosas - Maringá, PR
ILPI: Lar do Idoso Aurélio di Bernardi – Ji Paraná, RO.
110
ILPI: Lar Cristão – Rondonópolis, MT.
ILPI: Associação das Damas de Caridade – Asilo São Vicente de Paula –
Poços de Caldas, MG.
111
ILPI: Casa de Idosos Jesus Misericordiosos – Natal, RN.
112
6 ANEXOS
113
6.1 Anexo 1
Modelo novo do manuscrito de tese e dissertações do Programa de Pós-Graduação e Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (PPGCSA/UFRN)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
MODELO NOVO DO MANUSCRITO DE TESE E DISSERTAÇÕES
FONTE Arial, tamanho 12, espaçamento duplo, papel A4; CAPA Encadernação francesa, cor vinho bordeaux (Doutorado) ou azul royal (Mestrado); LOMBADA Nome do aluno, título da dissertação ou tese, ano; Folha de rosto; Ficha catalográfica; Folha de identificação; Termo de aprovação; Dedicatória; Agradecimentos; Sumário; Listas; Resumo; 1- INTRODUÇÃO Deve ser breve (no máximo duas páginas). O assunto deve ser claro e inteligível, assim como bem estabelecido em relação a outros já publicados na mesma área. Assinalar como o tema será apresentado. Especificar o título do projeto e a escolha do tema (apresentados ao Programa). Fixar a hipótese da pesquisa. Assinalar a motivação e o objetivo da pesquisa com clareza, precisão e coerência. 2- REVISÃO DA LITERATURA Deve ser breve (no máximo cinco folhas). Apresentar citações da literatura, apenas aquelas consideradas relevantes para o projeto da pesquisa. Fazer a
114
síntese, com clareza, das idéias reportadas em publicações anteriores, não perdendo de vista a evolução do assunto. 3- ANEXAÇÃO DO ARTIGO PUBLICADO (manuscrito ou impresso). Incorporar ao texto. Usar sempre a forma .rtf para não desalinhar. 4- COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES
COMO TORNAR RELEVANTE A SUA DISSERTAÇÃO OU TESE
01- Identificar o que foi gerado a partir do anteprojeto inicial
02- Relatar sobre as dificuldades sobre a metodologia:
a- O modelo correspondeu às expectativas?
b- Houve modificações do modelo inicial?
c- Foi feito o projeto piloto?
d- O quê não foi possível realizar?
e- Qual detalhe de relevância não foi contemplado no trabalho
aceito?
f- Qual trabalho recentemente publicado que motivará a ampliação
da investigação?
g- Foi adequada a análise estatística?
03- Ressaltar sobre o mérito, a originalidade, e a contribuição da publicação
04- Reportar algo além do referido ou discutido
05- Salientar sobre o enriquecimento intelectual e científico
06- Referir sobre as metas atingidas e outras ainda com possibilidades de
serem alcançadas
07- Falar sobre o cumprimento do cronograma
08- Referir sobre a participação em algum Grupo de Pesquisa
09- Dizer algo sobre as possibilidades de orientação na graduação (PIBIC
ou outros), e na pós-graduação
10- Reportar sobre a pretensão de constituir uma Base de Pesquisa
11- Incluir (no apêndice) todas as publicações geradas a partir do projeto
inicial de pesquisa (periódicos, anais) e participações em Congressos
(nacional ou internacional)
5- APÊNDICE
115
Complementa o material ilustrativo do texto que não foi inserido no local citado (tabelas, quadros, resultados estatísticos). Permitirá melhor julgamento dos resultados. 6- ANEXO Complementa o material ilustrativo de outrem. 7- REFERÊNCIAS Citar apenas aquelas referenciadas na Introdução e Comentários, Críticas e Conclusões. As referências do artigo já estão contidas no próprio texto. Obs.: Entregar uma cópia da tese ou dissertação, em um único arquivo de texto, tipo word (.doc) ou pdf, em CD-R, na secretaria. Bibliografia recomendada para elaboração da tese/dissertação: http://www.ppgcsa.com.br/ca_sus.html
116
6.2 Anexo 2
Parecer Final do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP/UFRN)
117
6.3 Anexo 3
FICHA DE AVALIAÇÃO DE SAÚDE BUCAL - OMS 1997
País
Deixar em branco
(1) (4)
Ano Mês
(5) (8)
Dia
(9) (10)
N0 Identificação
(11) (14)
Examinador
(15)
Original/Duplicata
(16)
INFORMAÇÕES GERAIS
Nome
Data Nascimento
Idade em anos
Sexo (M=1, F=2)
Grupo Étnico
Ano Mês
(17) (20)
(21) (22)
(23)
(24)
Localização Geográfica (26) (27)
Grupo Étnico (28)
Ocupação (28)
1 = Urbano
2 = Periurbano
3 = Rural
OUTROS DADOS(Especificar descrição e códigos)
(29)
(30)
CONTRA-INDICAÇÕES
PARA EXAME(29)Motivo
0=Não
1=Sim
AVALIAÇÃO CLÍNICA
EXAME EXTRA-ORAL
0 = Aparência extra-oral normal
1 = Ulceração, feridas, erosões, fissuras
(cabeça, pescoço, membros)
2 = Ulceração, feridas, erosões, fissuras
(nariz, bochechas, queixo)
3 = Ulceração, feridas, erosões, fissuras
(comissuras)
4 = Ulceração, feridas, erosões, fissuras
(linha cutâneo-mucosa)
5 = Cancro bucal
6 = Anormalidades dos lábios
7 = Linfonodos entumescidos (cabeça, pescoço)
8 = Outros inchaços da face e maxilares
9 = Sem registro
MUCOSA ORALCONDIÇÃO
0 = Sem anormalidades
1 = Tumor maligno (câncer)
2 = Leucoplasia
3 = Líquen plano
4 = Úlcera (aftosa, herpética, traumática)
5 = Gengivite Necrosante Aguda
6 = Candidíase
7 = Abscesso
8 = Outras condições (especificar, se possível)
9 = Sem registro
OPACIDADE / HIPOPLASIA DO ESMALTEDentes permanentes
0 = Normal
1 = Opacidade delimitada
2 = Opacidade difusa
3 = Hipoplasia
4 = Outros defeitos
5 = Opacidades difusas e delimitadas
6 = Opacidades delimitadas e hipoplasia
7 = Opacidades difusas e hipoplasia
8 = Todas as três condições
9 = Sem registro
(40)
(41)
(42)
(37)
(38)
(39)
LOCALIZAÇÃO
0 = Linha cutâneo-mucosa
1 = Comissuras
2 = Lábios
3 = Sulco
4 = Mucosa oral
5 = Assoalho da boca
6 = Língua
7 = Palato duro e/ou mole
8 = Crista alveolar/gengiva
9 = Sem registro
14 13 12 11 21 22 23 24
(51)
(43) (50)
(52)
46 36
0 = Normal
1 = Questionável
2 = Muito Leve
3 = Leve
4 = Moderada
5 = Severa
8 = Excluído
9 = Sem registro
FLUOROSE DENTÁRIA
(53)
ÍNDICE PERIODONTAL COMUNITÁRIO (CPI)0 = Hígido
1 = Sangramento
2 = Cálculo
3* = Bolsa de 4-5 mm (faixa preta da sonda
parcialmente visível)
4* = Bolsa de 6 mm ou mais (faixa preta da
sonda não visível)
x = Sextante excluído
9 = Sem registro
* Não registrar em idades abaixo de 15 anos
17/16 11 26/27
47/46 31 36/37
(54)
(57)
(56)
(59)
PERDA DE INSERÇÃO *0 = 0-3 mm
1 = 4-5 mm (junção cemento-esmalte (JCE)
dentro da faixa preta)
2 = 6-8 mm (JCE entre o limite superior da
faixa preta e a marca de 8,5 mm)
3 = 9-11 mm (JCE entre as marcas 8,5
e 11,5 mm)
4 = 12 mm ou mais (JCE acima da marca 11,5)
x = Sextante excluído
9 = Sem registro
* Não registrar em idades abaixo de 15 anos
17/16 11 26/27
47/46 31 36/37
(60)
(63)
(62)
(65)
(32)
AVALIAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
SINTOMAS
0 = Não
1 = Sim
9 = Sem registro
(33)
SINAIS
0 = Não
1 = Sim
9 = Sem registro(34)
(35)
(36)
Estalido
Sensibilidade à palpação
Mobilidade reduzida da
mandíbula (abertura < 30 mm
118
N0 Identificação
USO DE PRÓTESE
0 = Sem prótese
1 = Prótese fixa
2 = Mais de uma prótese fixa
3 = Prótese parcial removível
4 = Prótese fixa e removível
5 = Prótese total
9 = Sem registro
CONDIÇÃO DENTAL E NECESSIDADE DE TRATAMENTO
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
(66)
(82)
(98)
(81)
(97)
(113)
Coroa
Raiz
Trat.
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
(114)
(130)
(146)
(129)
(145)
(161)
Coroa
Raiz
Trat.
Dentes
Decíduos
Dentes
Permanentes
Coroa Coroa Raiz CONDIÇÃO
A
B
C
D
E
-
F
G
-
T
-
0
1
2
3
4
5
6
7
8
T
9
0
1
2
3
-
-
-
7
8
-
9
Sadio
Cariado
Restaurado com cárie
Restaurado sem cárie
Perdido por cárie
Perdido outras razões
Selante
Apoio de ponte, coroa
ou faceta/implante
Dente não erupcionado
(coroa)/raiz não exposta
Trauma (fratura)
Sem registro
TRATAMENTO
0 = Nenhum
P = Cuidado preventivo/
cariostático
F = Selante
1 = Restauração 1 face
2 = Restauração 2 ou
mais faces
3 = Coroa por qualquer
motivo
4 = Faceta laminada
5 = Tratamento pulpar
e restauração
6 = Extração
7 = Outros cuidados
......................................
8 = Outros cuidados
......................................
9 = Sem registro
Sup Inf
(162) (163)
NECESSIDADE DE PRÓTESE
0 = Sem necessidade de prótese
1 = Prótese fixa unitária
2 = Prótese fixa ou removível unitária e/ou múltipla
3 = Combinação de prótese fixa e/ou removível unitária e/ou múltipla
4 = Prótese total
9 = Sem registro
Sup Inf
(164) (165)
ANORMALIDADES DENTOFACIAIS
DENTIÇÃO
(166) (167) Ausência de incisivo, canino e pré-molar - maxilar e mandibular - entre com o número de dentes
(168)
ESPAÇO
Apinhamento na
região de incisivos
0 = Sem apinhamento
1 = Uma região com apinhamento
2 = Duas regiões com apinhamento
(169)
Espaçamento na
região de incisivos
0 = Sem espaçamento
1 = Uma região com espaçamento
2 = Duas regiões com espaçamento
(170)
Diastema em
milímetros
(171)
Desalinhamento
maxilar anterior
em mm
(172)
Desalinhamento
mandibular
anterior em mm
(173)
Overjet maxilar
anterior em mm
OCLUSÃO
(174)
Overjet mandibular
anterior em mm
(175)
Mordida aberta
vertical anterior
em mm
(176)
Relação molar
ântero-posterior
0 = Normal
1 = Meia cúspide
2 = Cúspide inteira
NECESSIDADE DE CUIDADOS IMEDIATOS
(177)Condição de risco de vida
(178)
(179)
Dor ou infecção
Outras condições
0 = Ausência
1 = Presença
9 = Sem registro
0 = Não
1 = Sim
9 = Sem registro
Encaminhamento para tratamento
(180)
ANOTAÇÕES
119
6.4 Anexo 4
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Pesquisa: Saúde bucal de idosos institucionalizados.
Nome:__________________________________________________________
QUESTIONÁRIO
A. Quando foi sua última visita ao dentista?
(1) Há menos de um ano (2) Há mais de um ano
Questões B e C somente para pessoas dentadas
B. Existe algum problema com seus dentes?
(1) Sim (0) Não (8) Não tenho opinião
C. Existe algum problema com suas gengivas?
(1) Sim (0) Não (8) Não tenho opinião
D. Você acha que seus dentes, gengivas ou próteses são:
(5) Excelentes (4) Boas (3) Regulares (2) Ruins
(1) Péssimas (0) Não tenho opinião
GOHAI
1. Nos últimos 3 meses você diminuiu a quantidade de alimentos ou mudou o tipo de alimentação por causa de seus dentes? (3) Nunca mudei a alimentação por causa de meus dentes (2) Algumas vezes mudei a minha alimentação (1) Sempre mudei a alimentação 2. Nos últimos 3 meses você teve problemas para mastigar os alimentos? (3) Nunca tive nenhum problemas para mastigar os alimentos (2) Algumas vezes tive alguns problemas para mastigar os alimentos (1) Sempre mudei a alimentação 3. Nos últimos 3 meses você teve dor ou desconforto para engolir os alimentos? (3) Nunca tive dor ou desconforto ao engolir os alimentos (2) Algumas vezes tive dor ou desconforto ao engolir os alimentos (1) Sempre tive dor ou desconforto ao engolir os alimentos 4. Nos últimos 3 meses você mudou o jeito de falar por causa dos problemas de sua boca?
120
(3) Nunca mudei o jeito de falar por causa de problemas na minha boca (2) Algumas vezes mudei o jeito de falar (1) Sempre mudei o jeito de falar 5. Nos últimos 3 meses você sentiu algum desconforto ao comer algum alimento? (3) Nunca senti nenhum desconforto ao comer (2) Algumas vezes senti desconforto ao comer (1) Sempre senti desconforto ao comer 6. Nos últimos 3 meses você deixou de encontrar com outras pessoas por causa de sua boca? (3) Nunca deixei de me encontrar com outras pessoas por causa da minha boca (2) Algumas vezes deixei de me encontrar com outras pessoas (1) Sempre deixei de me encontrar com outras pessoas 7. Nos últimos 3 meses você se sentiu satisfeito ou feliz com a aparência de sua boca? (3) Nunca me senti satisfeito ou feliz com a aparência de minha boca (2) Algumas vezes me senti satisfeito ou feliz (1) Sempre me senti satisfeito ou feliz 8. Nos últimos 3 meses você teve que tomar remédio para passar a dor ou desconforto de sua boca? (3) Nunca tive que tomar remédios para passar a dor ou desconforto de minha boca (2) Algumas vezes tive que tomar remédios para passar a dor ou desconforto (1) Sempre tive que tomar remédios para passar a dor ou desconforto 9. Nos últimos 3 meses você teve algum problema na sua boca que te deixou preocupado? (3) Nunca tive nenhum problema na boca que me deixou preocupado (2) Algumas vezes tive problemas na boca que me deixaram preocupado (1) Sim, tive vários problemas na boca que me deixaram preocupado 10. Nos últimos 3 meses você chegou a se sentir nervoso por causa dos problemas na sua boca? (3) Nunca me senti nervoso com problemas na minha boca (2) Algumas vezes me senti nervoso com problemas na minha boca (1) Sempre me senti nervoso com problemas na minha boca 11. Nos últimos 3 meses você evitou comer junto de outras pessoas por causa dos problemas na sua boca? (3) Nunca evitei comer junto com outras pessoas por causa de problemas da minha boca (2) Algumas vezes evitei comer junto com outras pessoas (1) Sempre evitei comer junto com outras pessoas
121
12. Nos últimos 3 meses você sentiu seus dentes ou a gengiva ficarem sensíveis a alimentos ou líquidos? (3) Meus dentes ou gengiva nunca ficaram sensíveis a alimentos ou líquidos (2) Meus dentes ou gengiva algumas vezes ficaram sensíveis (1) Meus dentes ou gengiva sempre foram sensíveis
122
REFERÊNCIAS
1. Veras RP. Envelhecimento populacional contemporâneo: demandas,
desafios e inovações. Rev Saúde Pública 2009; 43(3): 548-54.
2. Stamm T. Education, graduate and continuing in geriatrics and geriatric
rehabilitation. Z Gerontol Geriatr 2001; 34(1): 43-8.
3. Medina-Walpole A, Barker WR, Katz PR, Karuza J, Willians TF, Hall WJ. The
current state of geriatric medicine: a national survey of fellowship-trained
geriatricians, 1990-1998. J Am Geriatr Soc 2002; 50(5): 949-55.
4. Federação Dentária Internacional (FDI). Commission on Oral Health,
Research and epidemiology. Working Group 5. Oral needs of the elderly.
Cingapura,1990 Relatório preliminary.
5. Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Pesquisa
nacional de saúde bucal 2010: nota para a imprensa. Brasília: Ministério da
saúde; 2010.
6. Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB
Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002 – 2003.
Brasília: Ministério da Saúde; 2004
7. Costa AM, Guimarães MCM, Pedrosa SF, Nóbrega OT, Bezerra ACB. Perfil
da condição bucal de idosas do Distrito Federal. Cienc Saúde Coletiva 2010;
15(4): 2207-2213.
8. Moreira RS, Nico LS, Tomita NE, Ruiz T. A saúde bucal do idoso brasileiro:
revisão sistemática sobre o quadro epidemiológico e o acesso aos serviços de
saúde. Cad Saúde Publica 2005; 21(6): 1665-75.
123
9. Colussi CF, Freitas SFT, Calvo MCM. Perfil epidemiológico da cárie e do uso
e necessidade de prótese na população idosa de Biguaçu, Santa Catarina. Rev
Bras Epidemiol 2004; 7:88-97.
10. Silva DD, Souza MLR, Wada RS. Saúde bucal em adultos e idosos na
cidade de Rio Claro, São Paulo, Brasil. Cad Saúde Publica 2004; 20(2): 626-
631.
11. Giatti L, Barreto SM. Saúde, trabalho e envelhecimento no Brasil. Cad.
Saúde Pública 2003; 19(3): 759-771.
12. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo demográfico 1980. Rio
de Janeiro: IBGE; 1981
13. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Síntese de indicadores
sociais: uma análise das condições de vida da população brasileira 2009. Rio
de Janeiro: IBGE; 2009. 252p.
14. Instituto Brasileiro de Geografia Estatística. Projeção preliminar da
população do Brasil por sexo e idades simples: 1980-2050. Revisão 2000. [on
line] [capturado 2001 Ago 7]. Disponível em: http:www.ibge.gov.br.
15. Comarck E. Saúde oral do idoso. [on line] [capturado 2002 jun 3].
Disponível em: http:www.odontologia.com.br.
16. Carvalho JAM, Garcia RA. O envelhecimento da população brasileira: um
enfoque demográfico. Cad Saúde Pública 2003; 19(3): 725-733.
17. Kalache A. O mundo envelhece: é imperativo criar um pacto de
solidariedade social. Ciênc Saúde Coletiva 2008; 13(4): 1107-1111.
18. Brasil. Senado Federal. Estatuto do idoso: cidadania, mesmo que tardia.
Brasília: Senado Federal; 2004.
124
19. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 2.528, de 19 de outubro de 2006.
Dispõe sobre a política nacional de saúde da pessoa idosa. Brasília: Ministério
da Saúde; 2006.
20. Chaimowicz F, Greco DB. Dinâmica da institucionalização de idosos. Rev
Saúde Pública 1999; 33(5): 454-460.
21. Câmara dos Deputados. Comissão de Direitos Humanos. V Caravana
Nacional de Direitos Humanos. Uma amostra da realidade de abrigos e asilos
de idosos do Brasil. [capturado 2007 jul 11]. Disponível em:
http://www2.camara.gov.br/atividade-legislativa/comissoes/comissoes-
permanentes/cdhm/relatorios/idosos.html
22. Lima KC. O saber-fazer dos cuidadores de idosos institucionalizados no
Brasil. In: Piuvezam G, Lima KC. Idoso institucionalizado no Brasil: aspectos de
vida e saúde bucal. No prelo. 2011.
23. Carter G, Lee M, McKelvey V, Sourial A, Halliwell R, Livingston M. Oral
health status and oral treatment needs of dependent elderly people in
Christchurch. N Z Med J 2004; 117(1194): U 892.
24. Hoad-Reddick G. Barries to dental care for the elderly must be investigated
and lowered. Br dent J 1988; 184(6): 282.
25. Steele JG, Walls AW. Strategies to improve the quality of oral health care
for frail and dependent older people. Qual Health Care 1997; 6(3): 165-9.
26. Roncali AGR, Silva AG, Cavalcante RTM, Soriano SS. Programa de saúde
bucal na população idosa do instituto Jovino Barreto no ano de 2001. Projeto
de Extensão. Departamento de Odontologia. Natal: UFRN; 2001.
27. Aguiar MCA. Eficácia de medidas de higiene bucal sobre a microbiota oral
potencialmente patogênica para pneumonia aspirativa em idosos
125
institucionalizados [dissertação]. Vitória: Universidade Federal do Espírito
Santo; 2008.
28. Souza EHA, Barbosa MBCB, Oliveira PAP, Espíndola J, Gonçalves KJ.
Impacto da saúde bucal no cotidiano de idosos institucionalizados e não
institucionalizados da cidade do Recife (PE, Brasil). Ciênc Saúde Coletiva
2010; 15(6): 2955-2961
29. Costa EHM, Saintrain MVL, Vieira APGF. Autopercepção da condição de
saúde bucal em idosos institucionalizados e não institucionalizados. Ciênc
Saúde Coletiva 2010; 15(6): 2925-2930
30. Petersen PE, Yamamoto T. Improving the oral health of older people: the
approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral
Epdeimol 2005; 33:81-92.
31. Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC,
Vandenbroucke JP. Strengthening the Reporting of Observational Studies in
Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational
studies. BMJ 2007; 335(7624): 806-8.
32. Biazevic MGH, Michel-Crosatro E, Iagher F, Pooter CE, Correa SL, Grasel
CE. Impact of oral health on quality of life among the elderly population of
Joaçaba, Santa Catarina, Brasil. Braz Oral Res 2004; 18(1): 85-91.
33. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Síntese de indicadores
sociais. Rio de Janeiro: CDDI; 2004. p. 144-153.
34. Brasil. Decreto Lei nº 8.842, de 4 de janeiro de 1994. Dispõe sobre a
Política Nacional do Idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e dá outras
providências. Brasília: Diário Oficial 1996; 128(134): 12277-12279.
126
35. World Health Organization. Oral health surveys: basic methods. Geneve:
WHO; 1998.
36. Atchinson KA. The general oral health assessment index (GOHAI). In:
Slade GD, editor. Measuring oral health and quality of life. Chapel Hill, NC:
Departament of Dental Ecology, University of North Carolina; 1997. p. 71-80.
37. Silva SRC. Self-perception of oral health conditions with people with 60 or
more years [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 1999.
38. Martins AMEB, Barreto SM, Pordeus IA. Objetive and subjetive factors
related to self-rated oral health among elderly. Reports in Public Health 2009;
25(2): 421-34.
39. Slade GD, Spencer AJ. Developmentand evaluation of the oral health
impact profile. Community Dent Health 1994; 11:3-11.
40. Sichieri R, Benício MHDA, Barreto SM, Lima-Costa MF. Editorial. Rev
Saúde Pública 2008; 42 (Supl 2):1-2.
41. Lima-Costa MFF, Uchoa E, Guerra HL, Firmo JOA, Vidigal PG, Barreto SM.
Estudo de Bambuí sobre saúde e envelhecimento: metodologia e resultados
preliminares de coorte de estudo de idosos no Brasil. Rev Saúde Pública 2000;
34(2): 126-35.
127
Abstract
Objective: This study aims to identify oral health status and self-perceived oral
health status in institutionalized elderly in Brazil. Methodology: A cross-
sectional study using census with institutionalized elderly in Brazil. A total of
1192 individuals were evaluated, and 587 (49.2%) responded to the GOHAI. A
questionnaire and an epidemiological survey were applied. Mann-Whitney,
Kruskal-Wallis, Fisher’s exact, chi-squared, and multiple logistic regression
tests were performed. Results: Mean age was 74.98 years (+ 9.5), 51.4% (302)
were male. Mean DMFT was 28.8 (+ 5.5) and 54.5% (320) of the elderly were
toothless. Categorized GOHAI showed that 75% (440) of the individuals had
positive self-perception of oral health status. Multiple logistic regression
demonstrated that the last visit to the dentist (adjusted PR=4.058; CI=1.526-
10.789), presence of gingival problems (adjusted PR =5.703; CI=1.754-18.544),
and self-rating of teeth, gums, or prosthesis (adjusted PR =19.514; CI=5.075-
75.041) remained significant in the model. Conclusions: Predominance of
positive self-perception of oral health status was observed despite poor oral
conditions. Thus, for the institutionalized population, the present study
recommends epidemiological and self-perception surveys to ensure adequate
planning of oral health strategies.
Keywords: Oral Health; Health of Institutionalized Elderly; Self-Perception;
Health Status Indicators; Geriatrics; Edentulousness.
128
Resumen
Objetivo: El propósito de esta investigación fue estudiar la situación objetiva y
la percepción subjetiva de la salud bucodental de los ancianos residentes en
centros para la tercera edad a largo plazo (NHS) distribuidos en 11 ciudades de
las cinco regiones geográficas de Brasil. Metodología: Se realizó un estudio
transversal mediante un censo de población institucionalizada en Brasil. Se
evaluaron 1.192 individuos que viven en 36 instituciones de la tercera edad a
largo plazo (NHS), distribuidos en 11 condados. En este universo, 587 (49,2%)
respondieron a GOHAI. Se aplicó un cuestionario con preguntas sobre el
comportamiento y la salud bucal subjetiva, y los criterios epidemiológicos siguió
a la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las pruebas fueron de Mann-
Whitney, Kruskal-Wallis, regresión logística exacta de Fisher, chi-cuadrado y
múltiples. Resultados: La edad media fue de 74.98 (+ 9.5). De estos, el 51,4%
(302) eran hombres y 152 (25,9) mostró cierta dependencia. El CPOD
promedio fue de 28,8 (+ 5,5) y 54,5% (320) de los adultos mayores fueron
desdentados. Se encontró que no 54,2% (318) y el 74,1% (435) utilizar
cualquier tipo de prótesis superior e inferior, respectivamente. El IPC y el PIP
indican que el 64,4% (378) tenía todas sextantes excluidos. El GOHAI mostró
que el 75% (440) de los sujetos tenían una autoestima positiva percepción de
la salud oral. La visita últimas variables al dentista (RP modifica = 4,058, IC =
1,526 a 10,789), presencia de enfermedad de las encías (PR modifica = 5,703,
IC = 1,754 a 18,544) y la revisión de los dientes, las encías o prótesis (RP
modifica = 19.514 IC = 5,075 a 75,041) siguió siendo significativa después del
modelo de regresión logística múltiple. Conclusiones: Existe un predominio de
la percepción positiva de sí mismo de la salud oral a expensas de las malas
condiciones orales. Por lo tanto, para la población institucionalizada, el estudio
recomienda la realización de estudios epidemiológicos y la percepción de sí
mismo para asegurar una adecuada planificación en las estrategias de salud
bucodental.
Descriptores: Salud Bucal; Salud del Anciano Institucionalizado; Percépcion;
Geriatría; Edéntulo.
