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Saúde Coletiva e Epidemiologia

em Saúde Bucal

Habilitação Profissional de

Técnico em Saúde Bucal

Módulo IV

Tatuí – 2019

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Sumário

I – SAÚDE COLETIVA E SAÚDE PÚBLICA ......................................................................... 1

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 2

2 HISTÓRIA DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL.................................................................4

II – EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................................... 11

3 INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 11

4 LEVANTAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS EM SAÚDE BUCAL....................................12

5 EPIDEMIOLOGIA E UTILIZAÇÃO DE FLUORETOS ................................................... 26

6 AVALIAÇÃO DE GRUPOS DE RISCO ......................................................................... 33

III – PROGRAMAS DE SAÚDE BUCAL .............................................................................. 37

7 Odontologia para grupos de tratamento ................................................................... 37

8 ODONTOLOGIA SEGUNDO GRUPO ETÁRIO ............................................................ 43

REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 51

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I - SAÚDE COLETIVA E SAÚDE PÚBLICA

1 INTRODUÇÃO

A Saúde Pública centra sua ação a partir da ótica do Estado com os interesses que

ele representa nas distintas formas de organização social e política das populações. Na

concepção mais tradicional é a aplicação de conhecimentos sejam estes médicos ou não,

com o objetivo de organizar sistemas e serviços de saúde, atuar em fatores condicionantes

e determinantes do processo saúde/doença, controlando a incidência de doenças nas

populações através de ações de vigilância e intervenções governamentais. Não deve ser

confundida com o conceito mais amplo de saúde coletiva.

A Saúde Pública é a ciência e a arte de prevenir as doenças, de prolongar a vida e

melhorar a saúde e a eficiência mental e física dos indivíduos, por meio da intervenção

técnica e política do Estado na assistência, que irá intervir no processo saúde/doença,

quebrando sua cadeia causal mediante o tratamento e a reabilitação do indivíduo doente, ou

evitando seus riscos e danos por intermédio da prevenção e promoção da saúde, além do

controle dos sadios com base no conhecimento científico, ancorado nas técnicas de

investigação empíricas voltam-se tanto para o individual (ações preventivas e de promoção

à saúde com atividades de assistência médica e reabilitação) como para o coletivo (através

de ações governamentais das políticas de saúde dirigidas ao coletivo).

Essas ações são denominadas no nosso cotidiano de programas, que se ocupam de

alguns grupos de risco, tais como, crianças, gestantes, mulheres e idosos, ou para grupos

acometidos por algum dano, tais como os hipertensos, as pessoas com tuberculose, com

hanseníase, com diabetes, portadores do vírus HIV ou com AIDS.

As ações de assistência médica individual configuram um instrumento para intervir

na cadeia causal da doença em um determinado momento ou circunstância que se

enquadra, segundo um risco ou dano, dentro do processo saúde/doença, como nas

atividades de pronto atendimento.

A Saúde Coletiva emprega técnicas e conhecimentos com objetivos de intervir nos

problemas e situações relacionados à saúde da população em geral ou determinado grupo,

com o objetivo de promover a melhoria da qualidade de vida das pessoas. Saúde Coletiva é

uma expressão que designa um campo de saber e de práticas referido à saúde como

fenômeno social e, portanto, de interesse público. A Saúde Coletiva propõe um novo modo

de organização do processo de trabalho em saúde que enfatiza a promoção da saúde, a

prevenção de riscos e agravos, a reorientação da assistência a doentes, e a melhoria da

qualidade de vida, privilegiando mudanças nos modos de vida e nas relações entre os

sujeitos sociais envolvidos no cuidado à saúde da população.

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Na Saúde Coletiva, o objeto não é mais o corpo biológico, mas os corpos sociais. O

conceito saúde/doença da Saúde Coletiva tem base na determinação social do processo

saúde/doença, diferente da Saúde Pública que se baseia na causalidade.

O objeto de investigação e práticas da Saúde Coletiva compreende as seguintes

dimensões:

1) O estado de saúde da população ou condições de saúde de grupos populacionais

específicos e tendências gerais do ponto de vista epidemiológico, demográfico, sócio-

econômico e cultural;

2) Os serviços de saúde, enquanto instituições de diferentes níveis de complexidade (do

posto de saúde ao hospital especializado), abrangendo o estudo do processo de trabalho

em saúde, a formulação e implementação de políticas de saúde, bem como a avaliação de

planos, programas e tecnologias utilizadas na atenção à saúde;

3) O saber sobre a saúde, incluindo investigações históricas, sociológicas, antropológicas e

epistemológicas sobre a produção de conhecimentos nesse campo e sobre as relações

entre o saber "científico" e as concepções e práticas populares de saúde, influenciadas

pelas tradições, crenças e cultura de modo geral.’’

Quanto às ações dirigidas ao coletivo, podemos citar as tradicionais campanhas de

vacinação ou as ações de controle de doenças, como a dengue, a cólera, ou as ações de

educação em saúde. Nesse "coletivo" o homem é um ser "em geral", ou seja, uma coleção

de indivíduos para o qual se dirige a ação frente ao risco ou dano comum a eles. As

intervenções em saúde também sempre serão as mesmas, não considerando as relações

da vida cotidiana entre os homens, ou seja, seus afetos, medos, incertezas, a sexualidade e

outros, que a saúde coletiva tenta abordar.

Por exemplo, todo conhecimento produzido a respeito da forma de transmissão da

AIDS poderia, em tese, já tê-la colocado sob controle através do uso de camisinhas e do

não compartilhamento de seringas. Porém, os medos, as incertezas e a sexualidade ainda

interferem no controle da doença.

Assim, o termo Saúde Coletiva é uma forma de abordar as relações entre

conhecimentos, práticas e direitos referentes à qualidade de vida. Em lugar das tradicionais

dicotomias – saúde pública/assistência médica, medicina curativa/medicina preventiva, e

mesmo indivíduo/sociedade busca-se uma nova compreensão na qual a perspectiva

interdisciplinar e o debate político em torno de temas como universalidade, equidade,

democracia, cidadania e, mais recentemente, subjetividade emergem como questões

principais.

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2 HISTÓRIA DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL

No início, "não havia nada" considerando-se o que poderia ter sido feito. A saúde no

Brasil praticamente inexistiu nos tempos de Colônia. O modelo exploratório nem pensava

nessas coisas. O pajé, com suas ervas e cantos, a medicina dos jesuítas e os boticários,

que viajavam pelo Brasil Colônia, eram as únicas formas de assistência à saúde. Para se ter

uma idéia, em 1789, havia no Rio de Janeiro apenas quatro médicos.

Além das enfermarias de cuidados dos jesuítas as únicas instituições que podemos

destacar no vazio assistencial desse período é a criação das Santas Casas de Misericórdia.

É controversa a data de criação da primeira Santa Casa no Brasil, para alguns autores teria

sido a do porto de Santos fundada por Brás Cubas (1507-1592) em 1543, para outros teria

sido a da Bahia ou de Olinda- Pernambuco.

Entre as descrições das patologias e medicamentos utilizados no Brasil Colônia

destacam-se as contribuições do médico naturalista Guilherme Piso (1611-1678), que

participou, como médico, de uma expedição nos anos 1637 - 1644 para o Brasil, com

patrocínio do conde Maurício de Nassau (1604-1679) que administrou a conquista

holandesa do nordeste do país entre 1637 e 1644. Observe-se a continuidade da

catalogação de espécies de uso medicinal, já iniciada pelos jesuítas e outros viajantes,

comparando o uso das espécies nativas às já conhecidas na farmacopeia européia.

Com a chegada da família real portuguesa, em 1808, as necessidades da corte

forçaram a criação das duas primeiras escolas de medicina do país: o Colégio Médico-

Cirúrgico no Real Hospital Militar da Cidade de Salvador e a Escola de Cirurgia do Rio de

Janeiro. E foram essas as únicas medidas governamentais até a República.

Foi no primeiro governo de Rodrigues Alves (1902-1906) que houve a primeira

medida sanitarista no país. O Rio de Janeiro não tinha nenhum saneamento básico e,

assim, várias doenças graves como varíola, malária, febre amarela e até a peste bubônica

espalhavam-se facilmente. O Presidente então nomeou o médico Oswaldo Cruz para dar

um jeito no problema. Numa ação policialesca, o sanitarista convocou 1.500 pessoas para

ações que invadiam as casas, queimavam roupas e colchões. Sem nenhum tipo de ação

educativa, a população foi ficando cada vez mais indignada. O auge do conflito foi a

instituição de uma vacinação anti-varíola. A população saiu às ruas e iniciou a Revolta da

Vacina. Oswaldo Cruz acabou afastado.

A forma como foi feita a campanha da vacina revoltou do mais simples ao mais

intelectualizado. Veja-se o que Rui Barbosa disse sobre a imposição à vacina: "Não tem

nome, na categoria dos crimes do poder, a temeridade, a violência, a tirania a que ele se

aventura, expondo-se, voluntariamente, obstinadamente, a me envenenar, com a introdução

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no meu sangue de um vírus sobre cuja influência existem os mais bem fundados receios de

que seja condutor da moléstia ou da morte."

Apesar do fim conflituoso, o sanitarista conseguiu resolver parte dos problemas e

colher muitas informações que ajudaram seu sucessor, Carlos Chagas, a estruturar uma

campanha rotineira de ação e educação sanitária.

Pouco foi feito em relação à saúde depois desse período, apenas com a chegada

dos imigrantes europeus, que formaram a primeira massa de operários do Brasil, começou-

se a discutir, obviamente com fortes formas de pressão como greves e manifestações, um

modelo de assistência médica para a população pobre. Assim, em 1923, surge a lei Elói

Chaves, criando as Caixas de Aposentadoria e Pensão. Essas instituições eram mantidas

pelas empresas que passaram a oferecer esses serviços aos seus funcionários. A União

não participava das caixas. A primeira delas foi a dos ferroviários. Elas tinham entre suas

atribuições, além da assistência médica ao funcionário e a família, concessão de preços

especiais para os medicamentos, aposentadorias e pensões para os herdeiros. Detalhe:

essas caixas só valiam para os funcionários urbanos.

Esse modelo começa a mudar a partir da Revolução de 1930, quando Getúlio Vargas

tomou o poder. É criado o Ministério da Educação e Saúde e as caixas são substituídas

pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), que, por causa do modelo sindicalista

de Vargas, passam a ser dirigidos por entidades sindicais e não mais por empresas como as

antigas caixas. Suas atribuições são muito semelhantes às das caixas, provendo assistência

médica. O primeiro IAP foi o dos marítmos. A União continuou se eximindo do financiamento

do modelo, que era gerido pela contribuição sindical, instituída no período getulista.

Quanto ao ministério, ele tomou medidas sanitaristas como a criação de órgãos de

combate a endemias e normativos para ações sanitaristas. Vinculando saúde e educação, o

ministério acabou priorizando o último item e a saúde continuou com investimentos irrisórios.

Dos anos de 1940 a 1964, início da ditadura militar no Brasil, uma das discussões

sobre saúde pública brasileira se baseou na unificação dos IAPs como forma de tornar o

sistema mais abrangente. É de 1960 a Lei Orgânica da Previdência Social, que unificava os

IAPs em um regime único para todos os trabalhadores regidos pela Consolidação das Leis

Trabalhistas (CLT), o que excluía trabalhadores rurais, empregados domésticos e

funcionários públicos. É a primeira vez que, além da contribuição dos trabalhadores e das

empresas, definia-se efetivamente uma contribuição do Erário Público. Mas tais medidas

foram ficando no papel.

A efetivação dessas propostas só aconteceu em 1967, pelas mãos dos militares,

com a unificação de IAPs e a consequente criação do Instituto Nacional de Previdência

Social (INPS). Surgiu então uma demanda muito maior que a oferta. A solução encontrada

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pelo governo foi pagar a rede privada pelos serviços prestados à população. Mais complexa,

a estrutura foi se modificando e acabou por criar o Instituto Nacional de Assistência Médica

da Previdência Social (INAMPS) em 1978, que ajudou nesse trabalho de intermediação dos

repasses para iniciativa privada.

Um pouco antes, em 1974, os militares já haviam criado o Fundo de Apoio ao

Desenvolvimento Social (FAS), que ajudou a remodelar e ampliar a rede privada de

hospitais, por meio de empréstimos com juros subsidiados. Toda essa política acabou

proporcionando um verdadeiro boom na rede privada. De 1969 a 1984, o número de leitos

privados cresceu cerca de 500%. De 74.543 em 1969 para 348.255 em 1984. Como se

pode ver, o modelo criado pelo regime militar era pautado pelo pensamento da medicina

curativa. Poucas medidas preventivas e sanitaristas foram tomadas. A mais importante foi a

criação da Superintendência de Campanhas da Saúde Pública (Sucam).

Durante a transição democrática, finalmente a saúde pública passa a ter uma

fiscalização da sociedade. Em 1981, ainda sob a égide dos militares, é criado o Conselho

Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP). Com o fim do regime

militar, surgem outros órgãos que incluem a participação da sociedade civil como o

Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional

dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).

Se, de um lado, a sociedade civil começou a ser mais ouvida, do outro, o sistema

privado de saúde, que havia se beneficiado da política anterior, teve que arranjar outras

alternativas. É nesse período que se cria e se fortalece o subsistema de atenção médico-

suplementar. Em outras palavras, começa a era dos convênios médicos. Surgem cinco

modalidades diferentes de assistência médica suplementar: medicina de grupo,

cooperativas médicas, autogestão, seguro-saúde e plano de administração.

A classe média, principal alvo desses grupos, adere rapidamente, respondendo

contra as falhas da saúde pública. O crescimento dos planos é vertiginoso.

Ao lado dessas mudanças, os constituintes da transição democrática começaram a

criar um novo sistema de saúde, que mudou os parâmetros da saúde pública no Brasil, o

Sistema Único de Saúde (SUS).

2.1 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

O Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos maiores sistemas públicos de saúde do

mundo. Ele abrange desde o simples atendimento ambulatorial até o transplante de órgãos,

garantindo acesso integral, universal e gratuito para toda a população do país. Amparado

por um conceito ampliado de saúde, o SUS foi criado, em 1988 pela Constituição Federal

Brasileira, para ser o sistema de saúde dos mais de 180 milhões de brasileiros. Além de

oferecer consultas, exames e internações, o Sistema também promove campanhas de

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vacinação e ações de prevenção e de vigilância sanitária – como fiscalização de alimentos e

registro de medicamentos, atingindo, assim, a vida de cada um dos brasileiros

Antes da criação do SUS, a saúde não era considerada um direito social. O modelo

de saúde adotado até então dividia os brasileiros em três categorias: os que podiam pagar

por serviços de saúde privados; os que tinham direito à saúde pública por serem segurados

pela previdência social (trabalhadores com carteira assinada); e os que não possuíam direito

algum. Assim, o SUS foi criado para oferecer atendimento igualitário e cuidar e promover a

saúde de toda a população. O Sistema constitui um projeto social único que se materializa

por meio de ações de promoção, prevenção e assistência à saúde dos brasileiros.

Antes do advento do Sistema Único de Saúde (SUS), a atuação do Ministério da

Saúde se resumia às atividades de promoção de saúde e prevenção de doenças, por

exemplo, vacinação, realizadas em caráter universal, e a assistência médico-hospitalar para

poucas doenças. Servia aos indigentes, ou seja, a quem não tinha acesso ao atendimento

pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social. O INAMPS foi criado

pelo regime militar em 1974 pelo desmembramento do Instituto Nacional de Previdência

Social (INPS), que hoje é o Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS). Era uma

autarquia filiada ao Ministério da Previdência e Assistência Social, hoje Ministério da

Previdência Social, e tinha a finalidade de prestar atendimento médico aos que contribuíam

com a previdência social, ou seja, aos empregados de carteira assinada. O INAMPS

dispunha de estabelecimentos próprios, mas a maior parte do atendimento era realizada

pela iniciativa privada. Os convênios estabeleciam a remuneração por procedimento.

O movimento da Reforma Sanitária nasceu no meio acadêmico no início da década

de 1970 como forma de oposição técnica e política ao regime militar, sendo abraçado por

outros setores da sociedade e pelo partido de oposição da época — o Movimento

Democrático Brasileiro (MDB). Em meados da década de 70 ocorreu uma crise do

financiamento da previdência social, com repercussões no INAMPS. Em 1979, o general

João Baptista Figueiredo assumiu a presidência com a promessa de abertura política, e de

fato a Comissão de Saúde da Câmara dos Deputados promoveu, no período de 9 a 11 de

outubro de 1979, o I Simpósio sobre Política Nacional de Saúde, que contou com

participação de muitos dos integrantes do movimento e chegou a conclusões altamente

favoráveis ao mesmo. Ao longo da década de 1980 o INAMPS passaria por sucessivas

mudanças com universalização progressiva do atendimento, já numa transição com o SUS.

A 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) foi um marco na história do SUS por

vários motivos. Foi aberta em 17 de março de 1986 por José Sarney, o primeiro presidente

civil após a ditadura, e foi a primeira CNS a ser aberta à sociedade; além disso, foi

importante na propagação do movimento da Reforma Sanitária. A 8ª CNS resultou na

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implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), um convênio entre

o INAMPS e os governos estaduais, mas o mais importante foi ter formado as bases para a

seção "Da Saúde" da Constituição Brasileira de 5 de outubro de 1988. A Constituição de

1988 foi um marco na história da saúde pública brasileira, ao definir a saúde como "direito

de todos e dever do Estado". A implantação do SUS foi realizada de forma gradual: primeiro

veio o SUDS; depois, a incorporação do INAMPS ao Ministério da Saúde (Decreto nº

99.060, de 7 de março de 1990); e por fim a Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080, de 19 de

setembro de 1990) que fundou o SUS. Em poucos meses foi lançada a Lei nº 8.142, de 28

de dezembro de 1990, que imprimiu ao SUS uma de suas principais características: o

controle social, ou seja, a participação dos usuários (população) na gestão do serviço. O

INAMPS só foi extinto em 27 de julho de 1993 pela Lei nº 8.689.

2.1.1 Princípios do SUS

O Sistema Único de Saúde teve seus princípios estabelecidos na Lei Orgânica de

Saúde, em 1990, com base no artigo 198 da Constituição Federal de 1988. Os princípios da

universalidade, integralidade e da equidade são às vezes chamados de princípios

ideológicos ou doutrinários, e os princípios da descentralização, da regionalização e da

hierarquização de princípios organizacionais, mas não está claro qual seria a

classificação do princípio da participação popular.

2.1.2 Universalidade

"A saúde é um direito de todos", como afirma a Constituição Federal. Naturalmente,

entende-se que o Estado tem a obrigação de prover atenção à saúde, ou seja, é impossível

tornar todos sadios por força de lei.

2.1.3 Integralidade

A atenção à saúde inclui tanto os meios curativos quanto os preventivos; tanto os

individuais quanto os coletivos. Em outras palavras, as necessidades de saúde das pessoas

ou grupos devem ser levadas em consideração mesmo que não sejam iguais às da maioria.

2.1.4 Equidade

Todos devem ter igualdade de oportunidade em usar o sistema de saúde; como, no

entanto, o Brasil contém disparidades sociais e regionais, as necessidades de saúde variam.

Por isso, enquanto a Lei Orgânica fala em igualdade, tanto o meio acadêmico quanto o

político consideram mais importante lutar pela equidade do SUS. Este princípio do SUS

consiste em dar mais atenção a quem mais necessita. Isso é tratar desigualmente os

desiguais.

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2.1.5 Participação da comunidade

O controle social, como também é chamado esse princípio foi melhor regulado pela

Lei nº 8.142. Os usuários participam da gestão do SUS através das Conferências de

Saúde, que ocorrem a cada quatro anos em todos os níveis: municipal, estadual e nacional

e através dos Conselhos de Saúde, que são órgãos colegiados também em todos os

níveis. Nos Conselhos de Saúde ocorre a chamada paridade: enquanto os usuários têm

metade das vagas, o governo tem um quarto e os trabalhadores outro quarto.

2.1.6 Descentralização político-administrativa

O SUS existe em três níveis, também chamados de esferas: nacional, estadual e

municipal, cada uma com comando único e atribuições próprias. Os municípios têm

assumido papel cada vez mais importante na prestação e no gerenciamento dos serviços de

saúde. As transferências passaram a ser "fundo-a-fundo", ou seja, baseadas em sua

população e no tipo de serviço oferecido, e não no número de atendimentos.

2.1.7 Hierarquização e regionalização

Os serviços de saúde são divididos em níveis de complexidade; o nível primário

deve ser oferecido diretamente à população, uma unidade básica de saúde atende os

usuários neste nível. Os níveis secundário (especialidades), e terciário (internações), devem

ser utilizados apenas quando necessário. Quanto mais bem estruturado for o fluxo de

referência e contrarreferência entre os serviços de saúde, melhor a sua eficiência e

eficácia. Cada serviço de saúde tem uma área de abrangência, ou seja, é responsável pela

saúde de uma parte da população. Os serviços de maior complexidade são menos

numerosos e por isso mesmo sua área de abrangência é mais ampla, abrangendo a área de

vários serviços de menor complexidade.

A Lei Orgânica da Saúde estabelece ainda os seguintes princípios:

• Preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;

• Direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;

• Divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e sua

utilização pelo usuário;

• Utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de

recursos e a orientação programática;

• Integração, em nível executivo, das ações de saúde, meio ambiente e saneamento

básico;

• Conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União,

dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, na prestação de serviços de

assistência à saúde da população;

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• Capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência;

• Organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins

idênticos.

2.1.8 Áreas de atuação

A área de atuação do SUS é muito abrangente. Segundo o artigo 200 da

Constituição Federal, compete ao SUS:

• Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a

saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos,

hemoderivados e outros insumos;

• Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde

do trabalhador;

• Ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;

• Participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;

• Incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;

• Fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional,

bem como bebidas e águas para consumo humano;

• Participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de

substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;

• Colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.

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II – EPIDEMIOLOGIA

3 INTRODUÇÃO

Epidemiologia é uma ciência que estuda quantitativamente a distribuição dos

fenômenos de saúde/doença, e seus fatores condicionantes e determinantes, nas

populações humanas. Alguns autores também incluem na definição que a epidemiologia

permite ainda a avaliação da eficácia das intervenções realizadas no âmbito da saúde

pública. A palavra epidemiologia se origina do grego: epi (sobre) + demos (povo) + logos

(conhecimento).

Considerada como a principal “ciência básica” da saúde coletiva, a epidemiologia

analisa a ocorrência de doenças em massa, ou seja, em sociedades, coletividades, classes

socias, grupos específicos, dentre outros levando em consideração causas categoricas dos

geradores estados ou eventos relacionados à saúde das populações características e suas

aplicações no controle de problemas de saúde.

Desta maneira podemos entender a epidemiologia como a ciência que estuda o

comportamento das doenças em uma determinada comunidade, levando em consideração

diversas características ligadas à pessoa, espaço físico e também tempo, desta maneira é

possível determinar as medidas de prevenção e controle mais indicadas para o problema

em questão como também avaliar quais serão as estratégias a serem adotadas e se as

mesmas causaram impactos, diminuindo e controlando a ocorrência da doença em análise.

O Médico britânico Jonh Snow (1813-1858), é considerado o pai da epidemiologia

moderna por ter identificado a cadeia de transmissão do vibrio cholerea, o responsável pela

cólera. Antes de Snow, acreditava-se que a contaminação da cólera ocorria através do ar. A

cólera era um visitante regular às ruas superlotadas e insalubres de Londres. Um surto de

cólera em 1854 deu a Snow a oportunidade de demonstrar que a cólera pode ser

transmitida pela água ou alimentos contaminados. Ao mapear a localização dos casos

relacionadas à cólera, Snow detectou que na maioria dos casos, as residências recebiam a

água de uma determinada empresa de abastecimento público. Quando o fornecimento de

água por essa empresa foi interrompida o surto de cólera cessou. A aprovação de suas

recomendações sanitárias preventivas eliminou a cólera da totalidade das comunidades

inglesas. A descoberta da cadeia de transmissão da cólera foi anterior à identificação do

Vibrio cholerea como agente transmissor da doença.

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4 LEVANTAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS EM SAÚDE BUCAL

Os levantamentos epidemiológicos são importantes para o conhecimento da

prevalência e tipologia das doenças bucais, podendo-se a partir dos dados coletados,

planejar, executar e avaliar ações de saúde. É necessário, no entanto, que haja rigor

metodológico que garanta reprodutibilidade, validade e confiabilidade, e que haja

uniformidade de procedimentos para permitir comparações nacionais e internacionais.

Levantamentos epidemiológicos são necessários tanto para o conhecimento da

prevalência das doenças bucais como para estimar necessidades de tratamento. A partir

dos dados coletados pode-se planejar, executar e avaliar ações de saúde; analisar a

eficácia geral dos serviços e permitir comparações de prevalências em diferentes períodos

de tempo e áreas geográficas.

Para a realização destes levantamentos o estabelecimento de uniformidade

metodológica de critérios e de procedimentos facilita a viabilização de sua reprodutibilidade,

validade e confiabilidade nas mesmas condições, em qualquer situação ou lugar, por

profissionais da área de Saúde Bucal ou Saúde Coletiva.

Os examinadores devem estar bem familiarizados com os critérios de diagnóstico

utilizados, além de devidamente calibrados e treinados. Para isto, é necessária uma

calibração prévia dos principais agravos pesquisados. A calibração tem por objetivo

minimizar os erros e diferenças porventura existentes quanto à habilidade na obtenção dos

dados e julgamento dos mesmos, reduzindo as variações intra e inter-examinadores.

O processo de obtenção dos dados em um levantamento inclui uma série de

procedimentos, desde a seleção da amostra, critérios de diagnóstico, calibração de

examinadores, instrumentos utilizados, apresentação dos dados, etc.

Diversos trabalhos já foram publicados com o intuito de fornecer instruções sobre

levantamentos epidemiológicos em Saúde Bucal. Com a introdução do índice CPO-D -

obtido através da contagem de dentes cariados perdidos e obturados -, por Klein e Palmer

em 1937, tornou-se disponível um indicador de avaliação das condições de cárie dentária

em populações, usado até hoje, apesar das inúmeras modificações.

O trabalho de Klein e Palmer parece ter sido um divisor de águas, uma vez que

inexistiam, nesta época, índices com razoável poder discriminatório para tentar retratar a

realidade de cárie dentária das comunidades.

Os estudos transversais nos quais os levantamentos epidemiológicos se enquadram,

são importantes componentes em qualquer política de vigilância em saúde. A despeito do

constante aperfeiçoamento em nossos Sistemas de Informação, a partir dos quais se torna

possível estabelecer um diagnóstico da situação de saúde da população, em muitas

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situações não há como prescindir de informações epidemiológicas obtidas a partir de dados

primários. No caso particular da Saúde Bucal, o diagnóstico coletivo dos principais agravos

(cárie dentária, doença periodontal, oclusopatias, dentre outros) deve ser estabelecido, com

propriedade, mediante a realização de inquéritos populacionais.

Os três grandes levantamentos nacionais realizados em 1986, 1996, 2003 e 2010,

foram de grande relevância para a construção de uma consistente base de dados relativa ao

perfil epidemiológico de Saúde Bucal da população brasileira. Contudo, é fundamental que a

realização destes estudos faça parte de uma estratégia inserida no componente de

vigilância à saúde da Política de Saúde, na perspectiva da construção de uma série histórica

de dados de saúde bucal com o objetivo de verificar tendências, planejar e avaliar serviços.

Os levantamentos básicos de Saúde Bucal fornecem uma base importante para a

estimação do estado atual da saúde bucal de uma população e suas necessidades futuras

de cuidados de saúde bucal. Eles produzem dados básicos confiáveis para o

desenvolvimento de programas nacionais ou regionais de Saúde Bucal e para o

planejamento do número e do tipo apropriado de pessoal.

4.1 Objetivos

Os levantamentos básicos de saúde bucal são usados para a coleta de informações

sobre o estado de saúde bucal e as necessidades de tratamento de uma população, e

posteriormente, para monitorar as mudanças nos níveis e padrões da doença. Desta

maneira, é possível avaliar a conveniência e a eficácia dos serviços que estão sendo

fornecidos, e planejar ou modificar os serviços de saúde bucal e programas de treinamento

quando necessário. Os levantamentos básicos de saúde bucal não são destinados para a

coleta de informações sobre os fatores etiológicos que afetam a distribuição ou a severidade

das doenças, ou sobre a eficácia clínica de diferentes procedimentos preventivos ou

curativos. No entanto, as informações obtidas dos levantamentos básicos podem ser usadas

para monitorar alguns aspectos da eficácia dos serviços odontológicos.

4.2 Idades-índice e grupos etários

As seguintes idades e grupos etários são recomendados: 5 anos para os dentes

decíduos e 12, 15, 35 a 44 e 65 a 74 anos para os dentes permanentes.

• 5 anos. Onde for prático e viável as crianças devem ser examinadas entre o 5º e o

6º aniversário. Esta idade é de interesse em relação aos níveis de cárie na dentição

decídua, uma vez que podem exibir mudanças em um período de tempo menor que

a dentição permanente em outras idades-índices.

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• 12 anos. Esta idade é especialmente importante, pois é geralmente a idade na qual

as crianças deixam a 5ª série, e, por isso, em muitos países, é a última idade na

qual pode ser obtida facilmente uma amostra confiável através do sistema escolar.

Além disso, é provável que nesta idade todos os dentes permanentes, com exceção

dos terceiros molares, já tenham erupcionado. Por estas razões, a idade de 12 anos

foi escolhida como a idade de monitoramento global da cárie para comparações

internacionais e o acompanhamento das tendências da doença.

• 15 anos. Nesta idade os dentes permanentes foram expostos ao ambiente bucal por

3 a 9 anos. A avaliação da prevalência de cárie, portanto, é frequentemente mais

significativa que na idade de 12 anos. Esta idade também é importante para a

avaliação dos indicadores de doenças periodontais em adolescentes. Nos países

onde seja difícil obter amostras confiáveis para este grupo etário, é comum examinar

jovens de 15 anos de idade em somente duas ou três áreas, ou seja, na capital ou

em outra grande cidade, e em uma área rural.

• 35 a 44 anos (média = 40 anos). Este grupo etário é o grupo padrão para avaliação

das condições de saúde bucal em adultos. O efeito total da cárie dentária, o nível de

severidade do envolvimento periodontal e os efeitos gerais do tratamento prestado

podem ser monitorados usando-se dados deste grupo etário. A amostragem de

indivíduos adultos frequentemente é difícil. Contudo, as amostras podem ser

retiradas de grupos organizados, tais como trabalhadores de escritórios ou fábricas.

Também se pode fazer uso de grupos facilmente acessíveis, isto é, em um

supermercado, para se obter uma amostra razoavelmente representativa em

situações onde a amostragem verdadeiramente representativa não seja possível.

Deve-se tomar cuidado em evitar tendenciosidades óbvias, tais como a amostragem

de pacientes de um estabelecimento de assistência médica.

• 65 a 74 anos (média = 70 anos). Este grupo etário tem se tornado mais importante

com as mudanças na distribuição etária e no aumento da expectativa de vida que

vem ocorrendo em todos os países. Os dados deste grupo são necessários tanto

para o planejamento adequado do tratamento para os mais idosos como para o

monitoramento dos efeitos gerais dos serviços odontológicos prestados a uma

população. O exame de indivíduos representativos deste grupo etário

frequentemente é mais fácil do que do grupo etário anterior, pois as pessoas mais

idosas geralmente são encontradas em suas residências ou nas proximidades, ou

em instituições onde podem ser examinadas durante o dia. Todavia, deve-se tomar

cuidado na determinação adequada das amostras deste grupo etário, tanto de

indivíduos confinados em casa quanto de indivíduos em atividade.

15

4.3 Organização de um levantamento

Faz parte da organização de um levantamento epidemiológico em Saúde Bucal os

seguintes itens:

Preparo de um Protocolo

Deve conter as seguintes informações:

• Objetivo principal e o propósito do levantamento.

• Uma descrição do tipo de informação a ser coletada e os métodos a serem

utilizados.

• Uma descrição da metodologia de amostragem a ser usada.

• Recursos humanos e materiais necessários.

• Métodos estatísticos a serem usados para a análise dos dados.

• Previsão orçamentária.

• Cronograma das principais atividades e respectivo pessoal responsável.

Obtenção de Aprovação das autoridades

È importante que as autoridades locais autorizem a realização dos levantamentos,

por exemplo, se a Secretaria Municipal de Saúde está realizando a pesquisa em escolas

municipais, são necessárias as autorizações dos secretários de saúde e educação, bem

como dos diretores das unidades de ensino que forem participar da pesquisa.

Orçamento

Uma pesquisa nunca é livre de custos. Deve ser preparado um orçamento para o

levantamento, o qual incluirá todos os recursos requeridos, incluindo pessoal, para executar

o levantamento. Os levantamentos básicos de Saúde Bucal frequentemente podem ser

conduzidos como parte das tarefas dos profissionais dos serviços de saúde pública

odontológica, o que leva a uma redução nos custos. Devem ser incluídas nos custos de uma

pesquisa, as fichas onde irão ser anotados os dados, os formulários de autorização para

pesquisa, custos para os deslocamentos da equipe, material de esterilização, etc.

Calendário

Um dos aspectos mais importantes no planejamento de um levantamento é a

preparação do calendário para a coleta dos dados. Se isto não for feito, os examinadores

poderão gastar muito tempo esperando pela chegada dos indivíduos, ou, por outro lado,

chegarem atrasados. Se a pesquisa for realizada em uma escola é importante o

conhecimento do calendário escolar, para estar a par dos dias que não haverá aulas e dos

horários de intervalos.

Atendimentos de Emergências e encaminhamentos

16

Todos os indivíduos examinados durante a pesquisa que necessitem de um

tratamento odontológico devem ser encaminhados para que o mesmo seja realizado.

4.4 Treinamento e calibração

Quando um levantamento epidemiológico é executado por uma equipe é essencial

que os examinadores participantes sejam treinados para fazerem julgamentos clínicos

consistentes. Existem duas razões principais para a variabilidade dos diagnósticos clínicos:

• A dificuldade em diagnosticar os diferentes níveis das doenças bucais,

particularmente a cárie dentária e as doenças periodontais.

• Fatores físicos e psicológicos, tais como fadiga, flutuações de interesse no estudo,

e variações na acuidade visual e na sensibilidade táctil.

Tudo isto afeta o julgamento dos examinadores algumas vezes e em graus

diferentes.

Os objetivos da padronização e da calibração são:

• Assegurar uma interpretação, compreensão e aplicação uniformes dos códigos e

critérios das várias doenças e condições a serem observadas e registradas, por todos os

examinadores.

• Assegurar que cada examinador possa examinar consistentemente.

O treinamento dos códigos e critérios geralmente leva 2 dias. O treinamento é feito

de forma teórica com apostilas e apresentações de slides dos códigos e critério dos agravos

a serem pesquisados. A calibração leva mais 2 dias e é feito praticamente com a aplicação

dos códigos e critérios estudados no treinamento teórico. Um tempo extra pode ser

necessário, dependendo de quantos examinadores serão treinados e do número de índices

a serem usados no levantamento.

4.5 Recursos humanos

Examinador

É o responsável pelo exame dos agravos pesquisados. O examinador deve dar

instruções claras ao anotador, sobre os dados que serão registrados na ficha do

levantamento, além de instruí-lo sobre o significado dos termos, bem como do sistema de

códigos que serão usados, de maneira que, na prática, o anotador possa identificar erros

e/ou lapsos cometidos pelo examinador.

Anotador

17

Cada examinador deve ser auxiliado por um anotador, capaz de seguir as instruções

com exatidão e registrar os números e letras claramente.

O anotador deve receber instruções especiais e prática adicional, caso não esteja

familiarizado com os símbolos alfabéticos ou numéricos usados na ficha do levantamento.

Para completar o seu treinamento, antes do início do levantamento, o anotador deverá

praticar, exercitando-se através de anotações de exames anteriores. As falhas de registros

cometidas pelo anotador podem resultar em troca de códigos que influenciará nos

resultados finais.

Quando sistemas computadorizados de entrada direta de dados são utilizados,

instruções específicas e treinamento adequado para o seu uso devem ser dadas ao

anotador.

Monitor

É desejável que haja um monitor em cada local de exame, para manter um fluxo

constante de pessoas para o (s) examinador (es), anotar as informações gerais nas fichas

de registro, checar se esses registros estão precisos e completos, de maneira que o dado

que esteja faltando, possa ser obtido antes que a equipe do levantamento vá para outro

local; além de ser também responsável pelo suprimento adequado de instrumental

esterilizado, por todo o material utilizado e pelos indivíduos que serão submetidos ao

exame.

4.6 Instrumentos e materiais

A quantidade e o peso dos instrumentos e material usados no levantamento devem

ser restringidos ao mínimo. São necessários para cada examinador, os seguintes

instrumentos e material:

- espelhos bucais planos

- sondas periodontais que preencham as especificações da OMS;

- recipientes (um para instrumentos usados e outro para instrumentos

esterilizados);

Um número suficiente de instrumentos deverá estar disponível, para evitar a

necessidade de interrupção dos exames enquanto estejam sendo esterilizados. Geralmente,

um mínimo de 30 espelhos bucais e 30 sondas periodontais por examinador deve ser

providenciado.

18

4.7 Controle de infecções e contaminação cruzada

Recomendações e normas nacionais atualizadas devem ser seguidas para o controle

de infecção e destino do lixo. Os examinadores são responsáveis pela manutenção

adequada do controle de infecção nos procedimentos do levantamento. Durante seu

treinamento, deve ser enfatizado que, com o uso correto do espelho bucal e da sonda

periodontal, todas as áreas da cavidade bucal podem ser completamente examinadas, sem

a necessidade da manipulação digital dos tecidos bucais, reduzindo, consequentemente, o

risco de infecção cruzada. É recomendado o uso de máscaras e luvas descartáveis, assim

como de óculos de proteção e aventais. O monitor geralmente é o responsável pela

esterilização do instrumental utilizado durante os exames.

4.8 Área de exame

O local para a realização dos exames deve ser planejada para se obter o máximo de

eficiência e facilidade de operação. A falta de estrutura apropriada não impede que o

levantamento seja realizado; se necessário o levantamento pode ser realizado ao ar livre.

Pode ser utilizada luz natural ou artificial, entretanto, a iluminação utilizada deve ser

a mesma para todos os exames.

Não deve ser permitido às pessoas se aglomerarem ao redor do examinador e do

anotador durante os exames, devendo entrar na área de exame somente no momento

adequado. Altos níveis de barulho e conversas em voz alta na área de exame podem

impedir que o anotador ouça claramente os escores ditados pelo examinador e podem

também distrair ambos no desenrolar dos exames.

4.9 Condições pesquisadas

Os agravos que forem pesquisados durante o levantamento deverão seguir códigos

e condições pré-determinadas durante a fase de calibração dos exames e devem ser

corretamente anotados em ficha desenvolvida para tal. Nos quadros a seguir temos

exemplos dos códigos e critérios pesquisados durante a pesquisa “Condições de Saúde

Bucal em 2012 de Pré-escolares e Escolares em Tatuí-SP”, que teve como base o

manual da OMS para levantamentos epidemiológicos de saúde bucal de 1997 e 1987 para

as alterações oclusais.

Observe e analise os quadros a seguir:

Quadro 1: Códigos e critério de prevalência de cárie dentária para os índices CPO-D e ceo

19

Código Condição Critério

Dente decíduo

Dente Permanent

e

A O Hígido Não há evidência de cárie. Estágios iniciais da doença não são levados em consideração. Os seguintes sinais devem ser codificados como hígidos:

• manchas esbranquiçadas;

• manchas rugosas resistentes à pressão da sonda CPI;

• sulcos e fissuras do esmalte manchados, mas que não apresentam sinais visuais de base amolecida, esmalte socavado, ou amolecimento das paredes, detectáveis com a sonda CPI;

• áreas escuras, brilhantes, duras e fissuradas do esmalte de um dente com fluorose moderada ou grave;

• lesões que, com base na sua distribuição ou história, ou exame táctil/visual, resultem de abrasão.

B 1 Cariado Sulco, fissura ou superfície lisa apresenta cavidade evidente, ou tecido amolecido na base ou descoloração do esmalte ou de parede ou há uma restauração temporária (exceto ionômero de vidro). A sonda CPI deve ser empregada para confirmar evidências visuais de cárie nas superfícies oclusal, vestibular e lingual. Na dúvida, considerar o dente hígido.

C 2 Restaurado

com cárie

Há uma ou mais restaurações e ao mesmo tempo uma ou mais áreas estão cariadas. Não há distinção entre cáries primárias e secundárias, ou seja, se as lesões estão ou não em associação física com a(s) restauração(ões).

D 3 Restaurado

sem cárie

Há uma ou mais restaurações definitivas e inexiste cárie primária ou recorrente. Um dente com coroa colocada devido à cárie inclui-se nesta categoria.

E 4 Perdido devido à

cárie

Um dente permanente ou decíduo foi extraído por causa de cárie e não por outras razões. Essa condição é registrada na casela correspondente à coroa. Dentes decíduos: aplicar apenas quando o indivíduo está numa faixa etária na qual a esfoliação normal não constitui justificativa suficiente para a ausência.

F 5 Perdido devido à

outras razões

Ausência devido a razões ortodônticas, periodontais, traumáticas ou congênitas.

T T Trauma ou Parte da superfície coronária foi perdida em consequência de trauma e não há evidência de

20

fratura cárie.

Quadro 2: Códigos e critérios para necessidade de tratamento em função da cárie

dentária

Código Tratamento Critério

0 Nenhum A coroa e a raiz estão hígidas, ou o dente não pode ou não deve receber qualquer outro tratamento.

1 Restauração de uma superfície

Quando a cárie exigir uma restauração que envolva somente uma superfície do dente.

2 Restauração de duas ou mais

superfícies

Quando a cárie exigir uma restauração que envolva duas ou mais superfícies do dente.

3 Coroa por qualquer razão

Quando a perda de tecido dentário não puder ser recuperada por uma restauração simples, exigindo a colocação de uma coroa.

4 Faceta estética A perda de tecido dentário em dentes anteriores compromete a estética a tal ponto que uma faceta estética é necessária.

5 Tratamento pulpar e

restauração

O dente necessita tratamento endodôntico previamente à colocação da restauração ou coroa, devido à cárie profunda e extensa, mutilação ou trauma.

6 Extração Um dente é registrado como indicado para extração, dependendo das possibilidades de tratamento disponíveis, quando:

• a cárie destruiu o dente de tal modo que não é possível restaurá-lo;

• um dente precisa ser extraído para confecção de uma prótese; ou

• a extração é necessária por razões ortodônticas ou estéticas, ou devido à impactação.

7 Remineralização de mancha

branca

Quando há presença de lesão branca ativa em esmalte.

8 Selante A indicação de selantes em fóssulas e fissuras não é uma unanimidade entre os cirurgiões-dentistas, havendo profissionais que não o indicam em nenhuma hipótese. Nesta pesquisa a necessidade de selante será registrada.

Sua indicação, conforme regra de decisão adotada pela FSP-USP, será feita na presença simultânea das seguintes condições:

• o dente está presente na cavidade bucal há menos de 2 (dois) anos;

• o dente homólogo apresenta cárie ou foi atingido pela doença;

• há presença de placa clinicamente detectável, evidenciando higiene bucal precária.

9 Sem informação Quando não é possível realizar o diagnóstico.

21

Quadro 3: Códigos e critérios para o índice periodontal comunitário (CPI)

Código Condição Critério Exemplo

0 Sextante

hígido

Quando não há nenhum sinal de sangramento, cálculo ou bolsa periodontal ao exame.

1 Sangramento Quando qualquer um dos dentes-índices apresenta sangramento após a sondagem.

2 Presença de

cálculo

Cálculo detectado em qualquer quantidade, mas com toda a área preta da sonda visível.

Fonte: Projeto SB Brasil 2010

22

Quadro 4: Códigos e critérios para traumatismo dental

Código Critério Descrição

0 Nenhum traumatismo Nenhum sinal de fratura ou ausência dentária devido a traumatismo.

1 Fratura de esmalte Perda de pequena porção da coroa envolvendo apenas esmalte, ou fratura envolvendo esmalte.

2 Fratura de esmalte e dentina

Perda de porção maior da coroa envolvendo esmalte e dentina (nota-se a diferença de coloração, sendo mais amarelada para a estrutura dentinária) ou fratura envolvendo esmalte e dentina.

3 Fratura de esmalte e dentina com exposição pulpar

Perda de porção maior da coroa envolvendo esmalte, dentina (nota-se a diferença de coloração, sendo mais amarelada para a estrutura dentinária) e exposição da polpa, sangramento ou ponto escuro na porção central da estrutura de dentina exposta ou fratura envolvendo esmalte, dentina e polpa.

4 Ausência do dente devido a traumatismo

Ausência do dente devido à avulsão ou dente perdido devido a traumatismo.

9 Exame não realizado O dente não pode ser examinado devido a uso de aparelho ortodôntico ou outro motivo.

Quadro 5: Condição, classificação e critérios para a alteração oclusal para a dentição

decídua

Condição Classificação Critério

23

Chave de Caninos

Classe I Cúspide do canino superior no mesmo plano vertical que a superfície distal do canino inferior quando em oclusão cêntrica. Marcar classe I caso: cúspide do canino superior estiver da face distal do inferior até a primeira cúspide do primeiro molar inferior.

Classe II Cúspide do canino superior numa relação anterior à superfície distal do canino inferior quando em oclusão cêntrica. Marcar classe II caso: cúspide do canino superior estiver topo a topo ou em relação mais mesial com o canino inferior.

Classe III Cúspide do canino superior numa relação posterior à superfície distal do canino inferior quando em oclusão cêntrica. Marcar classe III caso: cúspide do canino superior estiver topo a topo com a cúspide do primeiro molar superior ou em relação mais posterior.

Sobressalência Normal Existe sobressaliência dos incisivos centrais decíduos superiores não excedendo 2 mm.

Aumentado Existe sobressaliência dos incisivos centrais decíduos superiores excedendo 2 mm.

Topo a topo Incisivos centrais decíduos superiores e inferiores com as bordas incisais em topo.

Cruzada anterior

Incisivos centrais decíduos inferiores ocluindo em relação anterior aos incisivos centrais decíduos superiores.

Sobremordida Normal Superfícies incisais dos incisivos centrais inferiores decíduos com contato nas superfícies palatais dos incisivos centrais superiores decíduos quando em oclusão cêntrica.

Reduzida Superfícies incisais dos incisivos centrais inferiores decíduos sem contato nas superfícies palatais ou as incisais dos incisivos centrais superiores decíduos quando em oclusão cêntrica.

Aberta Superfícies incisais dos incisivos centrais inferiores decíduos apresentam-se abaixo do nível das superfícies incisais dos incisivos centrais superiores decíduos quando em oclusão cêntrica.

Profunda Superfícies incisais dos incisivos centrais inferiores decíduos tocando o palato quando em oclusão cêntrica.

Mordida cruzada posterior Molares decíduos superiores ocluindo numa relação lingual com os molares decíduos inferiores quando em oclusão cêntrica.

Quadro 6: códigos critérios da alterações oclusais e exemplo para o DAI (Dental

Aesthetic Index) aos 12 anos

Dimensão Situação Código/critério Exemplo

24

Dentição Condições da

dentição

Número de incisivos, caninos e pré-molares perdidos que causam problemas estéticos

Espaço Apinhamento no segmento

incisal

0 - sem apinhamento;

1 - apinhamento em um segmento;

2 - apinhamento em dois segmentos.

Espaçamento no

segmento incisal

0 - sem espaçamento;

1 - espaçamento em um segmento;

2 - espaçamento em dois segmentos.

Desalinhamento maxilar e mandibular anterior

Diastema Incisal

Espaço, em milímetros, entre os dois incisivos centrais superiores permanentes, quando estes perdem o ponto de contato.

Medida, em milímetros, da maior irregularidade encontrada no alinhamento dos incisivos.

WHO 96221

Oclusão Overjet Maxilar e

Mandibular anterior

Medida, em milímetros, dos overjets maxilar e mandibular.

W

HO

96

22

2

Overjet Maxilar Anterior Overjet Mandibular Anterior

(protrusão mandibular)

Mordida Aberta

Vertical Anterior

Medida, em milímetros, da mordida aberta.

WH

O 9

6223

25

Relação Molar Ântero-

Posterior

0 – Normal

1 – Meia Cúspide. O primeiro molar inferior está deslocado meia cúspide para mesial ou distal, em relação à posição normal.

2 – Cúspide Inteira. O primeiro molar inferior está deslocado uma cúspide para mesial ou distal, em relação à posição normal.

Canino

Canino

ANTERIOR POSTERIOR

Normal (Código 0)

Código 1

Código 2

Molar inferior está a meia cúspide

mesialmente de sua relação normal

Molar inferior está a meia cúspide

distalmente de sua relação normal

Molar inferior está a uma cúspide ou mais

mesialmente de sua relação normal

Molar inferior está a uma cúspide ou mais

distalmente de sua relação normal

Quadro 7: Critérios e valores para a classificação de dentes fluoróticos de acordo

com o Índice de Dean

Classificação Valor Critério diagnóstico

Normal 0 O esmalte apresenta translucidez usual com estrutura semi-vitriforme. A superfície é lisa, polida, cor creme clara.

Questionável 1 O esmalte revela pequena diferença em relação à translucidez normal, com ocasionais manchas esbranquiçadas. Usar este código quando a classificação “normal” não se justifica.

Muito leve 2 Áreas esbranquiçadas, opacas, pequenas manchas espalhadas irregularmente pelo dente, mas envolvendo não mais que 25% da superfície. Inclui opacidades claras com 1mm a 2 mm na ponta das cúspides de molares (picos nevados).

Leve 3 A opacidade é mais extensa, mas não envolve mais que 50% da superfície.

Moderado 4 Todo o esmalte dentário está afetado e as superfícies sujeitas à atrição mostram-se desgastadas. Pode haver manchas castanhas ou amareladas frequentemente desfigurantes.

Grave 5 A hipoplasia está generalizada e a própria forma do dente pode ser afetada. O sinal mais evidente é a presença de depressões no esmalte, que parece corroído. Manchas castanhas generalizadas.

Sem

informação

9 Quando, por alguma razão (próteses, p. ex.), um indivíduo não puder ser avaliado quanto à fluorose dentária.

26

5. EPIDEMIOLOGIA E UTILIZAÇÃO DE FLUORETOS

A utilização dos fluoretos como meio preventivo e terapêutico da cárie dentária

iniciou-se em 1945 e 1946, nos Estados Unidos da América e Canadá, com a fluoretação

das águas de abastecimento público. Após estudos que comprovaram a eficácia da medida

(na época uma redução de cerca de 50% na prevalência de cáries), o método foi

recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelas principais instituições

mundiais da área da saúde, expandiu-se para várias regiões e, no início do século XXI, vem

beneficiando cerca de 400 milhões de pessoas em 53 países.

Nos EUA, onde a fluoretação das águas foi considerada uma das dez medidas de

saúde pública mais importantes no século XX, duas em cada três pessoas consomem água

fluoretada. No Brasil, a agregação de Flúor ao tratamento das águas de abastecimento

público iniciou-se em 1953 no município capixaba de Baixo Guandú, tornando lei federal em

1974, e expandindo-se intensamente nos anos 1980 e, em 2006, beneficiava cerca de 100

milhões de pessoas.

Na década de 1960, os dentifrícios fluoretados começaram a ser utilizados nos

países desenvolvidos. Em 1990, atingiu mais de 90% das vendas de dentifrícios da Europa

e América do Norte. No Brasil, os dentifrícios fluoretados passaram a ser comercializados,

em escala populacional, a partir de 1989. Atualmente, o Brasil é o terceiro país em consumo

per capita de dentifrícios, trás apenas dos Estados Unidos e Japão.

Outras formas de utilização de fluoretos são por meio de bochechos, soluções, géis e

vernizes, tanto como métodos preventivos de âmbito populacional quanto para uso

individual. A múltipla exposição aos fluoretos implica maior risco de desenvolvimento da

fluorose dentária, em diferentes graus, e, portanto, requer a adoção de práticas de uso

seguro e consciente.

5.1 MEIOS COLETIVOS DE USO DE FLUORETOS

5.1.1 Água de abastecimento público

A fluoretação das águas de abastecimento público é elemento essencial da

estratégia de promoção da saúde. Concebida como uma tecnologia de intervenção em

saúde pública, a fluoretação das águas de abastecimento público se fundamenta no fato,

cientificamente comprovado, de que compostos de flúor, na forma sólida ou solução aquosa,

podem ser adicionados às águas de abastecimento público, nas estações de tratamento ou

poços de captação, previamente ao seu envio à rede de distribuição e, assim, agirem na

prevenção da cárie dentária. Os produtos mais frequentemente empregados no Brasil são o

fluorsilicato de sódio e o ácido fluorsilícico.

27

A adição de Flúor às águas de abastecimento público, como estratégia de saúde

pública para prevenir a cárie dentária, teve início com três estudos pioneiros em 1945 nos

Estados Unidos (Grand Rapids, Michigan; e Newburgh, estado de New York) e no Canadá

(Brantford, Ontario). Para cada uma dessas cidades foram definidas cidades “controles”

para avaliação dos resultados, a saber: Muskegon e Kingston (Estados Unidos) e Sarnia

(Canadá). Cidades cujas águas eram naturalmente fluoretadas foram também incluídas na

pesquisa: Aurora (1,2 ppm) para a dupla Grand Rapids-Muskegon, e Stratford (1,2 ppm)

para a dupla Brantford-Sarnia. Essas experiências visavam à verificação da segurança e

praticabilidade do procedimento e à eficácia da fluoretação artificial como método de massa

para prevenção de cárie.

Baixo Guandu, no Espírito Santo, foi a primeira cidade brasileira a ter suas águas de

abastecimento público fluoretadas. O processo teve início em 31 de outubro de 1953, sob

responsabilidade da Fundação Serviços de Saúde Pública – SESP. O valor médio do índice

CPOD, na idade índice de 12 anos, era 8,6 em 1953 e atingiu 3,7 em 1963. Tais valores

indicam um declínio de 57% na média do índice CPO-D, após uma década de

implementação da medida.

Dezenas de estudos brasileiros e internacionais admitem que a eficácia da medida

situa-se em torno de 60% de redução na ocorrência da cárie dentária. Pesquisa brasileira

mostrou que o custo médio per capita/ano na cidade de São Paulo foi de R$ 0,08 (US$ 0,03)

em 2003. O custo acumulado em 18 anos de implantação do sistema de fluoretação no

município foi de R$ 1,44 (US$ 0,94) per capita. A análise do custo–benefício da fluoretação,

apenas para o grupo etário de 7 a 12 anos, indicou uma economia de custos da ordem de

R$ 348,68 (US$113,95) no serviço particular e de R$ 83,68 (US$ 27,35) no serviço público,

por habitante/ano.

Pesquisas das últimas décadas demonstraram que a fluoretação das águas de

abastecimento beneficia proporcionalmente mais aqueles que mais precisam dela, pois seu

impacto preventivo é maior quanto maior a desigualdade social, tanto em dentes decíduos

quanto em dentes permanentes. Entretanto, no contexto brasileiro, estudos demonstraram

que a fluoretação de águas concentra-se nas regiões e municípios com melhores

indicadores sociais. Portanto, nas condições brasileiras atuais, não fluoretar a água ou

interromper sua continuidade deve ser considerada uma atitude juridicamente ilegal,

cientificamente insustentável e socialmente injusta.

O Valor Máximo Permitido – VMP de fluoreto é 1,5 ppm, ou seja, 1,5 mg de fluoreto

por litro de água. Na maior parte do território brasileiro, contudo, o teor ideal de flúor na água

é 0,7 ppm ou 0,7 mg de flúor por litro. Na maior parte da Região Sul, o teor ideal é 0,8 ppm

ou 0,8 mg de flúor por litro. Assim, ações de vigilância sanitária devem ser realizadas de

modo que as empresas fornecedoras de água orientem sua operação para atingir e manter

28

tal padrão. Nas condições brasileiras, a fluoretação das águas deve ser considerada um

direito de cidadania, pois, mesmo apresentando características socioeconômicas

semelhantes e sendo expostas a outras fontes de flúor (como dentifrícios, por exemplo),

populações privadas do benefício da fluoretação das águas apresentaram um valor 34,3%

maior para o índice CPOD.

5.1.2 Dentifrícios

Dentifrício fluoretado é considerado um dos métodos mais racionais de prevenção

das cáries, pois alia a remoção do biofilme dental à exposição constante ao flúor. Sua

utilização tem sido considerada responsável pela diminuição nos índices de cárie

observados hoje em todo mundo, mesmo em países ou regiões que não possuem água

fluoretada.

Embora o produto comercial seja adquirido pelos indivíduos e famílias no mercado, é

considerado um meio coletivo de obtenção de flúor, uma vez que a possibilidade da

aquisição do produto, independentemente do poder aquisitivo dos indivíduos e famílias,

depende de decisões governamentais, no âmbito das políticas públicas, relacionadas com a

regulamentação da medida pelas respectivas autoridades, em cada país.

Mecanismo de Ação

O dentifrício fluoretado apresenta uma ação benéfica na prevenção das cáries

porque aumenta a concentração de flúor na saliva por cerca de 40 minutos após a

escovação. Em acréscimo, o Flúor se retém na cavidade bucal por um período ainda maior

de tempo por dois mecanismos. Nas superfícies dentais limpas pela escovação, o Flúor

reage com a superfície do esmalte/dentina. Nos residuais de placa não removidos pela

escovação, o Flúor se difunde e se deposita na forma de reservatórios com Ca orgânico ou

mineral. Assim, a utilização frequente do dentifrício associa a remoção de biofilme a um

aumento nos níveis de flúor na cavidade bucal, para interferir no processo de des e

remineralização.

Compostos

Dois tipos de compostos fluoretados são comumente utilizados nos dentifrícios:

fluoreto de sódio (NaF) ou monofluorfosfato de sódio (MFP, Na2PO3F). Independentemente

do composto utilizado, a ação na cavidade bucal será a mesma, pois ambos liberam o íon

fluoreto na cavidade bucal, o primeiro por ionização quando em contato com água e o MFP

pela ação de enzimas chamadas fosfatases, que estão presentes na cavidade bucal.

Embora o composto fluoretado não interfira na eficácia do dentifrício, os demais

componentes da formulação devem ser compatíveis para evitar que o flúor se ligue a outros

íons, tornando-se insolúvel e perdendo sua ação.

29

Indicações

Toda a população, em especial crianças menores de nove anos de idade, deve usar

em pequenas quantidades (cerca de 0,3 gramas, equivalente a um grão de arroz), devido ao

risco de fluorose dentária. Dentifrícios com baixa concentração de fluoretos ou não

fluoretados não são recomendados.

Cuidados

Crianças em idade pré-escolar, na fase de desenvolvimento do esmalte dentário dos

dentes permanentes, apresentam risco para o desenvolvimento de fluorose dentária.

Pesquisas brasileiras e internacionais evidenciaram que esse grupo etário ingere

involuntária e sistematicamente certa quantidade de dentifrícios quando escovam os dentes.

Pequenas quantidades de dentifrício colocadas na escova (técnica transversal) e

monitoramento de adultos são altamente recomendáveis para evitar fluorose, principalmente

em regiões com água fluorada.

5.1.3 Escovação Dental Supervisionada

As ações de escovação dental supervisionada são um importante meio para

obtenção coletiva de flúor, em várias localidades brasileiras. Embora se possam identificar

diferentes conceitos de “Escovação dental supervisionada” na literatura sobre o tema, o

Ministério da Saúde identificou duas modalidades de escovação dental no contexto dos

programas de saúde coletiva, definidas como:

a) escovação dental supervisionada indireta;

b) escovação dental supervisionada direta.

Na modalidade “escovação dental supervisionada indireta”, o agente da ação não é,

necessariamente, um profissional de saúde e a finalidade é, essencialmente, levar flúor à

cavidade bucal e, adicionalmente, consolidar o hábito da escovação. Em consequência, não

há nesses casos, necessariamente, preocupação quanto aos aspectos qualitativos

concernentes à desorganização do biofilme dental, com a avaliação específica do

desempenho de cada participante da ação – o que, por outro lado, necessariamente, deve

ocorrer na modalidade “escovação dental supervisionada direta”.

Técnica

Em Nota Técnica sobre a “Ação Coletiva Escovação Dental Supervisionada”, o

Ministério da Saúde refere que em várias localidades a ação é realizada, na modalidade

“escovação dental supervisionada indireta”, diária ou semanalmente, por exemplo, em

escolas e creches, envolvendo, na condução da atividade, por meio de iniciativas

intersetoriais, a participação de trabalhadores responsáveis pelo desenvolvimento e

educação infantil. Em outros contextos, tais ações têm periodicidade quinzenal ou mensal.

30

Nessas condições, de “escovação dental supervisionada indireta”, os profissionais de

saúde envolvidos atuam no planejamento, supervisão e avaliação das ações e, apenas

indiretamente, na sua execução. Contudo, nos contextos programáticos onde a ação

coletiva “escovação dental supervisionada indireta” é realizada, é indispensável realizar

também a ação coletiva “escovação dental supervisionada direta” para que, além de levar

flúor à cavidade bucal e consolidar o hábito da escovação, seja possível avaliar,

periodicamente, a qualidade do ato individual de escovar os dentes, orientando o sujeito

para as áreas e superfícies que exigem esforço adicional.

A frequência de realização da “escovação dental supervisionada direta” pode ser

semestral, quadrimestral ou trimestral – as “duas, três ou quatro vezes por ano” a que se

refere a Portaria 95/06 (BRASIL, 2006).

Nesses casos, em que se trata da modalidade de escovação dental supervisionada

direta, não se recomenda periodicidade diferente das indicadas, uma vez que, até o

presente, não há evidência científica da efetividade quando o intervalo de tempo é superior

a 12 meses. Por outro lado, realizá-la numa frequência maior do que quatro vezes por ano

não implica ganhos adicionais relevantes no processo educativo, onerando

desnecessariamente os recursos alocados à atividade. Nessa modalidade de “escovação

dental supervisionada direta”, cabe reiterar que os profissionais de saúde envolvidos atuam

diretamente no planejamento, execução e avaliação das ações. Diz-se que, nesses casos, a

supervisão é direta porque o resultado da escovação dental deve ser avaliado pelo próprio

profissional de saúde, que é o agente da ação presente no local onde a ação coletiva é

realizada. Para que a avaliação seja compartilhada com o sujeito, recomenda-se

enfaticamente que o biofilme dental seja evidenciado e que o sujeito seja incentivado a

complementar a escovação, sem o uso do dentifrício, nas áreas e superfícies necessárias. É

nessa modalidade também que a qualidade da escova é avaliada quanto ao desgaste,

deformação das cerdas e outros aspectos, e que escovas e cremes dentais são distribuídos.

5.1.4 Enxaguatórios bucais

Solução concentrada, normalmente de fluoreto de sódio, para ser bochechada diária

(NaF a 0,05%), semanal ou quinzenalmente (NaF a 0,2%). Mesmo no caso do emprego

diário da técnica, mais recomendado para uso individual (domiciliar), o bochecho pode ser

considerado, de modo análogo aos dentifrícios, como um meio de repercussão coletiva de

uso de flúor. Essa característica fica ainda mais acentuada quando se considera o emprego

do método no contexto dos programas de saúde pública, situação em que o uso ocorre

semanal ou quinzenalmente.

31

Eficácia

A maioria dos estudos foi desenvolvida antes da exposição a múltiplas fontes de

fluoretos e do declínio da cárie dentária. A redução observada foi de cerca de 20% a 50%

quando comparada com residentes em regiões sem água fluoretada, quando a

periodicidade foi diária ou semanal. Revisões sistemáticas recentes indicam uma redução

de cárie na ordem de 23% a 30%. O uso regular supervisionado de bochecho fluoretado em

duas concentrações principais, 225 e 900 ppm de Flúor, e frequências diária ou semanal,

respectivamente, estão associados às reduções mencionadas.

Técnica

Uso semanal regular de NaF 0,2% (2 gramas de fluoreto de sódio em 1 litro de água)

ou diário (NaF 0,05%). Recomenda-se bochechar 10 ml de solução, vigorosamente, por um

minuto, seguida de expectoração.

Vantagens

Facilidade de aplicação e baixo custo.

Desvantagens

Contraindicado em crianças em idade pré-escolar devido ao risco de ingestão.

Exigem-se pelo menos 25 bochechos semanais por ano, sem interrupções prolongadas.

Indicações

A utilização de bochechos com abrangência universal com periodicidade semanal

(NAF 0,2%) é recomendada para populações nas quais se constate uma ou mais das

seguintes situações:

a) exposição à água de abastecimento sem flúor;

b) exposição à água de abastecimento com teores de fluoretos abaixo da

concentração indicada (até 0,54 ppm F);

c) CPOD médio maior que 3 aos 12 anos de idade;

d) menos de 30% dos indivíduos do grupo são livres de cárie aos 12 anos de idade;

e) populações com condições sociais e econômicas que indiquem baixa exposição a

dentifrícios fluoretados.

Bochechos diários de NaF a 0,05%, em combinação com dentifrícios fluoretados, são

recomendados para indivíduos de alto risco de cárie, por exemplo, aqueles usando

aparelhos ortodônticos fixos.

32

5.1.5 Géis

Gel contendo flúor, concebido para ser usado em aplicações profissionais, no

ambiente restrito do consultório ou clínica odontológica, foi difundido no Brasil para uso em

escala populacional, a partir dos anos 1980, no âmbito dos programas de saúde pública,

como ação coletiva, integrando, a partir de 1990, os denominados “Procedimentos

Coletivos” de saúde bucal.

Tendo em vista esse modo de aplicação no contexto brasileiro, os géis fluoretados

podem ser considerados um meio coletivo de obtenção de flúor.

Técnica

Gel de flúor-fosfato acidulado (FFA) com concentração de 1,23% de fluoreto em

ácido ortofosfórico a 0,1 M durante quatro minutos. O tempo de aplicação de quatro minutos

e as recomendações de não beber água ou comer por até 30 minutos após a aplicação têm

sido seguidos, embora não haja evidência da sua relevância anticárie. Como método

populacional, recomenda-se aplicação semestral ou quadrimestral.

Podem ser usados em moldeiras ou através de escovação sem necessidade de

profilaxia prévia. Para a definição por uma das duas das técnicas devem ser considerados

os custos e aspectos operacionais inerentes a cada uma delas. Embora a necessidade de

profilaxia prévia para a aplicação parece não ser relevante, essa deve ser considerada para

grupos de alto risco de cárie, possibilitando a formação de reservatórios de Flúor na

superfície dental, e não só na placa dental.

Vantagens

Como a frequência de aplicação é de duas a três vezes por ano, possibilita, com um

mesmo grupo de profissionais, maior cobertura quando comparado aos bochechos. Não há

risco de fluorose dentária, pois apesar da alta concentração, a frequência é baixa.

Cuidados

Necessidade de supervisão, em especial quando aplicado com moldeiras e em

crianças em idade pré-escolar, devido ao risco de ingestão.

Indicações

As mesmas situações mencionadas para o uso de bochechos. Acrescenta-se a

recomendação do uso em populações onde métodos de alta frequência são difíceis, por

exemplo, populações isoladas ou distantes dos centros urbanos.

33

6. AVALIAÇÃO DE GRUPOS DE RISCO

No passado, percebia-se que praticamente todos os indivíduos, eram acometidos

pela cárie dental, e com o passar dos anos, muitos perdiam seus dentes devido à doença

periodontal. O tratamento era padronizado para todos e se baseava em mutilações, tendo

em vista a não compreensão de que tais doenças apresentavam caráter crônico, além de

serem de etiologias microbianas e multifatorial.

A explicação para um indivíduo desenvolver uma doença e não outra foi esclarecida

pela teoria da placa específica proposta por Loesche e colaboradores em 1975. Pode-se

assim perceber que ambas as doenças eram dependentes de colonizações de

determinados micro-organismos odontopatogênicos, além de que a associação de

determinados fatores favoreciam o desenvolvimento de uma e/ou outra doença. Tais

achados representam um marco na odontologia, mostrando aos cirurgiões-dentistas que os

tratamentos centrados em procedimentos operatórios e emergenciais eram insuficientes e

totalmente ineficazes para restabelecer a saúde bucal.

O processo saúde/doença dependerá do equilíbrio/desequilíbrio entre todos os

fatores. Portanto para a manutenção da saúde oral, há necessidade de se abordar não

apenas a cavidade bucal, mas o paciente com um todo levando em consideração os fatores

de risco que o indivíduo está exposto e que o levam a desenvolver ou não uma determinada

doença.

A periodicidade das consultas é um fator de grande influência no controle do

tratamento. É comum entre a classe odontológica e entre os pacientes a afirmativa de que o

comparecimento ao dentista duas vezes ao ano é suficiente para o controle da saúde bucal.

Esta afirmativa não é válida para todos os pacientes. A periodicidade das consultas deverá

ser determinada de acordo com o risco do paciente de adquirir a doença. Segundo Lindhe

(1984), não é possível dar regras gerais à frequência das consultas de manutenção.

Fator de risco pode ser uma característica física, comportamental ou relativa à

exposição do ambiente associada a uma doença. Esta fortemente associada à maior chance

de indivíduos sadios adquirirem determinada doença ou condição patológica. Um paciente

de risco é uma pessoa com alto potencial para desenvolver uma doença.

Experiências de êxitos em unidades do Programa de Saúde da Família (PSF) têm

demonstrado que a avaliação dos fatores de risco a que a família ou o núcleo social está

exposto, assim como a avaliação do risco individual para doenças bucais, podem ser

instrumentos valiosos na organização dos serviços, uma vez que permite garantir um dos

princípios do SUS, a equidade.

O Planejamento das ações segundo o critério de avaliação de risco deve ter em

consideração os seguintes objetivos:

34

1) Interromper a livre progressão da doença nos grupos populacionais, evitando o

surgimento de casos novos (diminuir incidência ou incremento);

2) Detectar lesões e sinais reversíveis mediante diagnóstico precoce e empregar

tecnologias não invasivas (diminuir prevalência);

3) Reabilitar, através de procedimentos restauradores, os doentes e/ou portadores de

sequelas, tanto em atenção primária, secundária e terciária, através de um sistema de

referência e contra referência eficiente.

A identificação do grupo de risco pode ser feita levando em consideração o risco

familiar, definidas pelo Programa de Saúde da Família (PSF), bem como o risco individual, a

Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP) e o Centro Técnico de Saúde Bucal

propõem a divisão em três critérios:

➢ Baixo risco: sem sinais de atividade de doença e sem história pregressa de doença.

➢ Risco moderado: sem sinais de atividade de doença, mas com história pregressa

de doença.

➢ Alto risco: com presença de atividade de doença, com ou sem história pregressa de

doença.

São previstos critérios de risco de cárie, doença periodontal e lesões de tecidos

moles. O indivíduo será classificado pela pior condição que apresentar. A partir do

apresentado temos a seguinte classificação:

6.1 Risco para cárie

É sabido que a doença cárie tem a sua origem na cavidade oral muito antes da sua

manifestação clínica, a cavidade, então antes que esta apareça é possível preveni-la. As

pesquisas têm apresentado claramente a diferença entre a doença cárie e suas sequelas,

as cavidades de cárie. A capacidade de diferenciar as lesões ativas das inativas é essencial

para diferenciar o indivíduo doente (cárie ativa), que deve ser submetido a um tratamento

específico para controlar a doença e do indivíduo com sequelas de uma doença (cárie

crônica) que ocorreu em outro momento. Os indivíduos serão classificados por risco,

segundo a situação individual descrita no quadro 8.

Quadro 8: Risco para Cárie

Baixo risco -Ausência de lesão de cárie, sem placa e sem mancha branca ativa

Risco

moderado

-História de dente restaurado, sem placa e sem mancha branca ativa.

-Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie crônica, mas sem

placa ou mancha branca ativa.

Alto risco -Ausência de lesão de cárie ou presença de dente restaurado, mas com

presença de placa ou mancha branca ativa.

35

-Uma ou mais cavidades em situação de cárie aguda.

-Presença de dor ou abscesso.

Observação: são importantes fatores de risco para cárie, a dieta e o dente (a anatomia,

oclusão e o tempo de erupção na cavidade oral).

6.2 Risco para doença periodontal

O critério de risco leva em conta a unidade dente e atribui, ao examinar cada dente

os sinais de doença periodontal presente, sendo classificado segundo os critérios

apresentados no quadro 9. O indivíduo será então classificado pela sua pior situação.

Quadro 9: Risco para Doença Periodontal

Baixo risco -Dentes sem placa e sem perda de inserção periodontal.

-Ausência de gengivite.

Risco moderado -Presença de gengivite ou calculo supragengival.

-Sequela de doença periodontal anterior, mas sem bolsa periodontal.

Alto Risco -Dentes com bolsa periodontal.

-Dentes com mobilidade ou perda de função.

Observação: são fatores de risco a serem considerados para doença periodontal, o

diabete, o fumo, o estresse, AIDS e outras doenças imunossupressoras.

6.3 Risco para câncer bucal:

A observação dos tecidos moles, no momento do exame clínico na consulta inicial,

obedece a classificação apresentada no Quadro 10.

Quadro 10: Risco Para Câncer Bucal

Baixo risco -Indivíduos com tecidos moles sadios.

Risco

moderado

-Indivíduos com lesões hiperplásicas.

-Uso de próteses mal adaptadas.

-Presença de lesões de bordas regulares e coloração esbranquiçada com

mais de 14 dias de existência.

Alto risco -Presença de lesões de bordas irregulares e coloração avermelhada ou

enegrecida.

Observação: são fatores de risco para o desenvolvimento do câncer bucal o fumo e álcool.

36

6.4 Retornos para tratamento e manutenção

A identificação dos grupos de risco é importante para o planejamento dos

tratamentos e dos agendamentos, pois seguindo o princípio da equidade os recursos serão

deslocados para quem mais necessita, isto é, a prioridade no agendamento para os

indivíduos de alto risco. Os retornos para tratamento até o seu término bem como os

retornos de manutenção, deverão seguir preferencialmente os critérios de avaliação dos

grupos de risco, ou de acordo com a disponibilidade de vagas em uma unidade de saúde.

Quadro 11: Critérios para Agendamentos de Retornos e Manutenção

Retornos para tratamento Retornos de manutenção

Baixo risco Retornos anuais

Risco moderado Retornos quinzenais Retornos após 6 a 8 meses

Alto risco Retornos semanais Retornos após 3 meses

37

III - PROGRAMAS DE SAÚDE BUCAL

Os programas para tratamento e promoção de saúde em saúde bucal estão divididos

segundo os grupos de tratamento e de acordo com os grupos etários, criando linhas de

cuidados específicas para os indivíduos. É importante que a saúde bucal do indivíduo não

fique isolada. Ela deve ser multidisciplinar, interagindo com os profissionais de outras áreas.

7 Odontologia para grupos de tratamento

Algumas doenças sistêmicas ou infectocontagiosas e condições de saúde devem ser

prioridades dentro do atendimento, principalmente na atenção básica no SUS, havendo

programas específicos para estes grupos, portanto, o atendimento é priorizado numa

unidade básica de saúde e estão divididas em grupos de tratamento que são: diabéticos,

hipertensos, tuberculose, hanseníase, HIV/AIDS e gestantes.

Diabéticos

Podemos definir o diabetes méllitus, como uma doença metabólica sistêmica crônica,

provavelmente de caráter hereditário, como consequência da deficiência parcial ou total de

insulina, que acarreta uma inadequada utilização dos carboidratos e alteração no

metabolismo lipídico e proteico.

Sinais e sintomas (sede intensa, micção frequente, difícil cicatrização, entre outros)

que sugerem possível diagnóstico desta doença podem ser relatados aos profissionais da

saúde bucal por usuários que desconhecem que sejam diabéticos. Caso ocorra suspeita, o

usuário deve passar por avaliação médica para que sejam tomadas as medidas necessárias

para conclusão do diagnóstico e encaminhamentos.

Pacientes diabéticos não controlados frequentemente apresentam xerostomia

(secura na boca), sensibilidade dolorosa na língua e distúrbios de gustação. É comum a

modificação da flora bucal com tendência à candidíase oral e queilite angular. A doença

periodontal encontra-se presente em cerca de 75% dos casos, portanto, a higiene bucal

deve ser criteriosa. Pacientes que apresentam diabetes de longa duração e controle

inadequado apresentam maior perda de inserção periodontal do que diabéticos com bom

controle metabólico (Lindhe, 1997).

Intervenções cirúrgicas devem ser realizadas apenas em pacientes que estejam sob

monitorização e com controle da glicemia. A hipoglicemia (sinais: sudorese fria e pegajosa,

palidez, salivação abundante e palpitações, podendo evoluir para convulsões, inconsciência

e coma) e a cetoacidose (sinais de hálito cetônico, sede intensa, micções frequentes,

seguido de desidratação, desorientação e hiperpnéia compensatória) são complicações

38

agudas que podem ocorrer no diabetes e, nestes casos, os pacientes devem ser

encaminhados imediatamente para avaliação médica.

O paciente diabético deve ser orientado para se inscrever no Programa Hiperdia na

unidade de saúde mais próxima de sua residência, se o mesmo não estiver inscrito. Deve-se

priorizar o tratamento odontológico do diabético, pois as infecções agudas e condições

inflamatórias podem aumentar a taxa de glicose dificultando o controle glicêmico. Deve

haver troca de informações entre os profissionais da equipe de saúde a respeito da

gravidade da doença, grau de controle, ajuste na dose de medicamentos, recomendações

quanto à dieta e avaliação risco/benefício quanto ao uso de medicamentos e aos

procedimentos invasivos.

Cada vez mais é frequente o atendimento odontológico no diabético, como

decorrência da maior longevidade dos mesmos, decorrentes dos avanços nos tratamentos

do diabetes.

Hipertensos

A hipertensão pode ser definida com uma pressão arterial acima de 140/90 mmHg.

Quando persistente, não controlada, pode levar ao óbito, provocando danos a outros

órgãos. O tipo mais comum é a primária ou essencial. A hipertensão secundária é

decorrente de outras patologias (Hall,1992).

No Brasil, estima-se que 10 a 20% da população com mais de 20 anos de idade

sejam hipertensos e desses, apenas 40% estejam cientes do fato.

A hipertensão é uma doença assintomática na maioria dos pacientes adultos. Sua

detecção, por ocasião da avaliação geral, pode ser fundamental. A pressão deve ser aferida

sempre que possível e, quando alterada, o médico deve ser informado. A não observação

correta do hipertenso, quanto ao uso dos medicamentos prescritos pelo médico pode

constituir impedimento para o atendimento clínico, notadamente quanto ao uso de

anestésicos e intervenções cirúrgicas.

O paciente com hipertensão arterial deve estar inscrito no Programa Hiperdia da

Unidade de Saúde da sua residência. É importante estabelecer, junto com o médico, o risco

para a condução do tratamento odontológico e a indicação de medicamentos.

Tuberculose

Os sinais e sintomas principais são: desenvolvimento gradual de fadiga,

emagrecimento, febre vespertina, sudorese noturna excessiva, inapetência e tosse

persistente acompanhada ou não de escarros hemópticos. A tuberculose, geralmente é

transmitida pela inalação de aerossóis de secreções respiratória contendo gotículas

39

infectantes. Em casos de queixas e sintomas indicativos de tuberculose ou, quando da

possibilidade do contato com fontes de infecção, o paciente deve ser encaminhado para

avaliação médica, desenvolvendo uma atuação integrada e acompanhamento conjunto pela

equipe de saúde.

As lesões tuberculosas na boca são raras, surgem em função de micro-organismos

presentes no escarro e, mais comumente, se alojam na base da língua. São do tipo

verrucoso, ulcerativo ou nodular. Pode haver uma predisposição ao surgimento da doença

periodontal, em função da diminuição da resistência a irritantes locais, criando uma

tendência à reabsorção do osso alveolar. Os perdigotos de tuberculose podem ser dispersos

pelo aerossol do spray da turbina dos motores de mão odontológicos, do ultrassom e do jato

de bicarbonato.

Em caso de doença ativa, o paciente deve receber somente tratamento conservador

(terapia medicamentosa) nas urgências odontológicas e devem ser respeitadas as normas

de biossegurança e o uso de equipamento de proteção individual, inclusive máscara

especial. Em caso de alta por cura, o médico deve ser consultado a respeito da

infectividade, resultado de baciloscopia e exame radiológico, e o paciente deve ter seu

tratamento odontológico normalmente executado, mantendo as condutas de rotina para

biossegurança.

Hanseníase

Doença infectocontagiosa curável, de evolução lenta. Quando ocorrerem sinais e

sintomas (lesões da pele com diminuição de sensibilidade, troncos nervosos espessados

e/ou doloridos, cãibra e formigamento, diminuição ou perda de sensibilidade) indicativos de

hanseníase ou, em casos de possível exposição à doença, o paciente deverá ser

encaminhado para avaliação médica, desenvolvendo uma atuação integrada e

acompanhamento conjunto pela equipe de saúde.

A via de infecção mais provável é o trato respiratório, através da inalação de

gotículas das formas infectantes. Há também a possibilidade de eliminação de bacilo

através de lesões da pele e penetração por meio da pele não íntegra. Na cavidade oral as

lesões podem apresentar-se como úlceras, nódulos, manchas, placas, fibroses e alterações

gengivais, afetando também lábios, úvula e palatos duro e mole. Pode ocorrer periodontite

destrutiva crônica não específica. Muitas vezes, aparecem sob a forma de úlceras

superficiais.

HIV-AIDS

O tratamento da pessoa portadora do HIV ou com AIDS deve ser realizado sem

preconceitos, seguindo procedimentos de rotina odontológica. O paciente deve se sentir

acolhido, independente de sua atividade profissional, orientação sexual ou estilo de vida.

40

São sinais e sintomas típicos desta infecção: emagrecimento não compatível com atividade

física ou dieta, sudorese noturna, fadiga crônica, diarreia, linfoadenopatia generalizada,

febre persistente, tosse, embranquecimentos ou perda de cabelo e xerostomia. Em caso de

suspeita diagnóstica de infecção pelo HIV/AIDS encaminhar o portador para avaliação

médica e atuar de forma integrada, realizando acompanhamento conjunto com os outros

profissionais de saúde da equipe.

As manifestações bucais pelo HIV são comuns e podem representar os primeiros

sinais clínicos da doença. As lesões bucais, quando detectadas, podem ajudar tanto no

diagnóstico precoce quanto na instituição de medidas profiláticas e terapêuticas que podem

aumentar a sobrevida dos usuários.

A candidíase, a leucoplasia pilosa e o sarcoma de Kaposi, são alterações

consideradas como marcadores bucais de comprometimento imunológico do paciente. O

tratamento deve ser baseado na situação clínica e o paciente deve receber informações

sobre os problemas bucais e as indicações de tratamento. Estas indicações devem ser

feitas por toda a equipe de saúde, em comum acordo com o usuário.

Portadores do vírus HIV apresentam risco elevado para o aparecimento de doença

periodontal de evolução rápida e nem sempre há uma boa resposta ao tratamento de rotina

(raspagens e polimentos). Enxágue com solução antibacteriana (clorexidina 0,12%) pode

reduzir o risco de complicações sistêmicas se realizado antes e após estes procedimentos.

A equipe responsável pelo tratamento do portador do vírus da AIDS deve discutir e

deliberar antes dos procedimentos cirúrgicos odontológicos para informar quanto às

condições de saúde deste e a necessidade de profilaxia antibiótica.

Gestantes

Todo serviço de saúde deve estabelecer, como rotina, a busca ativa das gestantes

de sua área de abrangência, incluindo-as no grupo operativo e no pré-natal. Toda gestante

deve ser orientada sobre a possibilidade de receber atenção e cuidados em saúde bucal.

Os profissionais de saúde bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais

profissionais da equipe de saúde e, no que diz respeito à gestante, trabalhar em constante

interação com os profissionais responsáveis pelo seu atendimento, principalmente com os

médicos, enfermeiros, técnicos em enfermagem, recepção da unidade e agentes

comunitários de saúde. Os grupos educativos na comunidade também deverão ser fonte de

captação das gestantes.

A gravidez destaca-se em relação aos outros períodos da vida, pois, em nenhuma

outra ocasião, uma vida depende tanto da saúde e bem estar da outra. Portanto a saúde

41

física e mental da mãe antes e durante a gestação tem profundo efeito no estado de saúde

do seu filho no período pré e pós-parto.

A diminuição da capacidade fisiológica do estômago faz com que a gestante passe a

ingerir alimentos em menores quantidades, mas com maior frequência, o que pode

aumentar o risco à cárie dentária. Os dentes decíduos do bebê começam a se formar a

partir da sexta semana de vida intrauterina e os dentes permanentes a partir do quinto mês

de vida intrauterina. Por isto, os seguintes fatores podem acarretar problemas nos dentes

dos bebês: o uso de medicamentos, a ocorrência de infecções e deficiências nutricionais,

entre outros.

A alimentação e a nutrição adequadas são fundamentais para atender às

necessidades da gestante e do bebê, e com isso, obter melhores resultados sobre a saúde

da mulher e da criança. Para uma gestação tranquila e saudável, como também para uma

amamentação com sucesso é necessário que a mulher esteja com bom estado nutricional

antes, durante e depois da gestação. Isso inclui ganho de peso adequado e prevenção de

doenças como anemia, diabetes e hipertensão. Isto contribuirá na redução do baixo peso ao

nascer e das mortalidades materna e neonatal.

Durante a gravidez, a mulher se mostra psicologicamente receptiva a adquirir novos

conhecimentos e a mudar padrões que terão influência no desenvolvimento de seu filho.

Com isso todos os conhecimentos passados à gestante de como promover sua saúde bucal

terá influencia positiva na saúde bucal da criança (Silveira,1995).

Nas gestantes ocorre uma maior permeabilidade capilar gengival, além disso, a

própria composição bacteriana está modificada pelos níveis maiores de progesterona, o que

favorece o aumento de doenças periodontais e cáries (Lindhe,1997).

Há também fortes evidências que a doença periodontal na mãe esteja associada ao

nascimento de prematuros com baixo peso. A ocorrência da infecção materna através da

atuação de micro-organismos e suas endotoxinas pode provocar resposta inflamatória

associada à liberação de interleucinas, prostaglandinas e fator de necrose tumoral alfa,

mediadores químicos envolvidos tanto na doença periodontal como no desencadeamento do

parto (Offenbacher et al., 1996).

É bem claro, segundo a literatura, que os anestésicos locais são amplamente

utilizados na prática odontológica, considerados seguros para uso durante a gestação,

desde que utilizados em doses terapêuticas, e que a gravidez não constitui estado de

contraindicação para anestesia local (Schwartz et al., 1987).

Para evitar estresse, algum tipo de anestesia deve ser utilizada na gestante em todos

os procedimentos odontológicos (Littner et al., 1984).

42

Apesar de a anestesia ser possível em qualquer período gestacional, alguns

profissionais a contraindicam. Talvez existam medos de responsabilizações judiciais sobre

possíveis más-formações do feto, mais justificável seria a insuficiência de conhecimento

técnico-científico.

A lidocaína é o anestésico mais apropriado para as gestantes, segundo a literatura

pesquisada. Prilocaína e articaína não devem ser usadas por poderem levar a

metahemoglobinemia, tanto na mãe quanto no feto (Malamed, 2004).

A partir do apresentado é de suma importância para a saúde da gestante e seu filho

que o tratamento odontológico na gestante seja obrigatório e faça pare de seu pré-natal. A

educação para a saúde na gestante deve abordar os seguintes temas:

• Explicar de forma compreensível as alterações bucais que ocorrem durante a

gravidez.

• Desmistificar a questão do tratamento odontológico durante a gestação.

• Orientar a respeito de higienização.

• Orientar a respeito da dieta e dos alimentos cariogênicos.

• Orientar a respeito de todas as informações detalhadas no tópico de programa

odontológico segundo grupo etário (odontologia para bebês).

A gravidez não é uma doença e não deve ser tratada de tal forma; praticamente

todos os procedimentos odontológicos podem e devem ser realizados, ficando de fora

cirurgias eletivas e os tratamentos endodônticos devido à exposição aos raios X, entretanto,

alguns cuidados específicos devem ser tomados com relação às gestantes. Deve-se sempre

fazer um contato com o médico responsável pela paciente, para uma troca de informações,

visando o plano de tratamento odontológico. Este procedimento, além de ético, tem um

efeito psicológico importante na gestante, conferindo-lhe maior atenção e transmitindo-lhe

segurança e confiabilidade.

43

8. ODONTOLOGIA SEGUNDO GRUPO ETÁRIO

Esta divisão é realizada segundo o ciclo de vida do indivíduo, pois a forma de

abordagem, tratamento, bem como as diversas doenças que atingem a cavidade oral têm

manifestações clínicas e incidências diferentes durante a vida.

Saúde Bucal em Bebês

As ações de cuidado no primeiro ano de vida devem ser realizadas no contexto do

trabalho multidisciplinar da equipe de saúde como um todo, de forma a evitar a criação de

programas de saúde bucal específicos para este grupo etário, para evitar que ocorram de

forma vertical e isolada da área médico/enfermagem. O trabalho de prevenção deve estar

direcionado à gestante, aos pais e às pessoas que cuidam da criança.

No período de erupção dos dentes é comum o aparecimento de sintomas sistêmicos

tais como salivação abundante, diarreia, aumento da temperatura corporal e sono agitado,

mas não necessariamente, são decorrentes deste processo. O tratamento deve ser

sintomático e, quando necessário, realizar investigação de outras causas para os sintomas

descritos.

Os hábitos relevantes para a saúde bucal são facilmente incorporados durante o

período de socialização primária do indivíduo, então é importante que a educação em saúde

bucal comece durante esse período. Ao final do primeiro ano de vida, muitas crianças

começam a comer alimentos sólidos e a se adaptar ao padrão dietético da família. Portanto,

a influência dos pais é grande na formação da criança. Os cirurgiões-dentistas devem estar

atentos ao controle da dieta para que a educação em saúde bucal se torne mais eficiente

(Holm,1990).

A cárie é uma doença infecciosa. A transmissibilidade das bactérias que causam

cárie ocorre durante a erupção dos primeiros dentes e é quase que exclusivamente de suas

mães. A evidencia para esta afirmação vem de estudos que determinaram similaridade entre

DNAs de cepas de estreptococos do grupo mutans isoladas de pares de mães e filhos

(Davey e Rogers, 1984).

Para uma adequada orientação das mães, deve ser agendada uma consulta com o

cirurgião-dentista para que este possa passar as informações necessárias de como deve ser

o procedimento das mães com a saúde bucal de seu filho. Na educação para a saúde bucal

devem ser abordados os seguintes tópicos:

• A primeira janela da infectividade (que ocorre durante a erupção dos primeiros

dentes). Como a mãe deve fazer para evitar contaminar o bebê com bactérias

cariogênicas.

44

• Conhecimento por parte da mãe que ela, além de capaz, é responsável pela

construção da saúde bucal de seu filho.

• O aleitamento materno é importante para o desenvolvimento imunológico, físico e

emocional da criança como também para o desenvolvimento dento facial do bebê.

• Placa e higiene bucal (o que é e como removê-la; a higienização deve ser prazerosa

e com cuidado para não machucar, traumatizando desta forma a criança; fato de pais

e irmãos realizarem a escovação na frente da criança é um estímulo positivo; como

escolher a escova mais adequada e o uso do fio dental).

• A importância de manter a dentição decídua saudável (ausência de dor e focos

infecciosos; maior probabilidade de ter uma dentição permanente saudável;

prevenção de problemas ortodônticos; manutenção da estética, da fonética e da

função mastigatória).

• A cárie é uma doença infecciosa transmissível e a melhor maneira de evitá-la é a

família manter bons hábitos de higiene bucal, evitando assim outras doenças bucais.

• Cárie de mamadeira (prejuízos de mamadeiras noturnas; hábitos de dormir sem

realizar uma correta higiene; o leite materno também é cariogênico).

• Controle da dieta (orientar quanto da importância de estabelecer hábitos alimentares

saudáveis, com dietas menos cariogênicas e horários regulares retardando ao

máximo a introdução de açúcar na dieta infantil; oferecer gradativamente alimentos

mais rígidos, estimulando desta maneira a mastigação, promovendo um bom

desenvolvimento das estruturas orofaciais).

• Controle do uso de dentifrícios, lembrando o período mais crítico para ingestão de

flúor que compreende dos 18 aos 36 meses que é a época de formação do esmalte

dos dentes anteriores permanentes com consequentes danos estéticos.

• Hábitos inadequados (chupeta, dedo, posturas noturnas, respiração bucal),

mostrando a necessidade de remover estes hábitos quando já estiverem instalados,

mas não de maneira agressiva.

• Medicamentos: deve ser orientado quanto à presença de sacarose.

Saúde Bucal em Pré-Escolares

Entre as vantagens de realizar educação para saúde nesta faixa etária, estão as de

que as crianças estão aprendendo outras habilidades relacionadas à higiene pessoal, que

serão estabelecidas na forma de hábitos que levarão a adoção de práticas de saúde para

45

toda a vida. Nesta idade existe relação intensa entre pais e filhos, já que os cuidados

pessoais são rotineiramente realizados pelos pais, sendo então apropriado incluir a higiene

bucal nesses procedimentos diários (Rayner,1992).

A prevalência universal de doenças dentárias é um constante lembrete da

necessidade de uma efetiva educação e prevenção em saúde bucal. Intervir em uma criança

de pouca idade é a ação mais adequada para criar hábitos que serão adquiridos pelo resto

da vida. O processo educativo em saúde bucal deve começar por volta dos três anos de

idade, quando os hábitos ainda estão sendo formados, e antes que eles se estabeleçam

inadequadamente e tornem-se resistentes a mudanças (Rubinson e Tappe,1987).

Acima de dois anos de idade a alimentação deve ser segura, variada, culturalmente

aceita, adequada e com qualidade. A quantidade de energia e dos diferentes nutrientes é

que varia, de acordo com as necessidades nutricionais das pessoas, em cada fase do curso

da vida. Na fase pré-escolar (2 a 6 anos de idade) é importante que a introdução e a oferta

de alimentos variados, iniciadas aos seis meses de idade, tenham continuidade. Nessa fase

a criança ainda está formando seus hábitos alimentares e ela deve ser estimulada a

participar do ato de alimentar-se.

O período pré-escolar é um excelente período para introduzir hábitos alimentares

saudáveis e ajudar a criança a entender que isso faz parte de um modo de vida saudável.

Nessa fase da vida, é comum os pais relatarem problemas com a alimentação das crianças.

Associada à redução da velocidade do crescimento, ocorre uma diminuição do apetite e a

criança passa a dar mais importância e atenção ao mundo que está a sua volta, o que a faz

perder o interesse pela alimentação. A família deve ser orientada sobre esses

acontecimentos, que são comuns da idade.

Em um estudo realizado no Canadá com crianças nesta faixa etária acerca da

efetividade da educação em saúde bucal constatou-se que as que receberam as instruções

e posteriormente sessões de reforço em grupos menores adquiriram maior conhecimento

quando comparadas às crianças que tiveram apenas uma aula, deixando clara a

necessidade dos programas de educação em saúde bucal ter continuidade e reforços

periódicos (Hawkis et al.,2001).

A prevalência média de cárie nas crianças aos 5 anos historicamente é mais alta

como também a necessidade de tratamento em função da cárie dentária quando comparada

com a idade índice aos 12 ano. No município de Tatuí o índice ceo médio aos 5 anos é de

1,51 com uma necessidade de tratamento de 28,7% de acordo com o último levantamento

de saúde bucal realizado no município (Tatuí, 2012)

Saúde Bucal em Escolares

46

Em relação às crianças em fase escolar, a alimentação saudável deve continuar a

promover o crescimento e o desenvolvimento físico e intelectual. Como a criança está em

fase de socialização mais intensa e se torna mais independente dos pais e da família é

importante assegurar e reforçar a sua responsabilidade na seleção e consumo de alimentos

saudáveis.

Em um estudo realizado em Araraquara-SP, com estudantes nesta faixa etária,

foram divididos três grupos: grupo 1, assistiu aula sobre placa bacteriana e inflamação

gengival, recebeu aplicação tópica de flúor e teve a escovação dentária supervisionada a

cada 15 dias ; o grupo 2 apenas assistiu aulas de educação para saúde, e o grupo 3

recebeu aplicação tópica de flúor e escovação supervisionada. Os resultados, do grupo 2

foram os piores, demonstrando que as crianças não são sensibilizadas o suficiente apenas

com esse tipo isolado de programa preventivo. O grupo 3 ficou com uma posição

intermediária. Já o grupo 1 foi o que mais apresentou melhoras no quadro clínico, o que leva

a concluir que há grande efetividade na redução do índice de placa e de gengivite quando

se associa a informação com medidas preventivas de placa dental (Milori et al.,1994).

No município de Tatuí a prevalência de cárie aos 12 anos é considerada baixa com

um CPO-D médio abaixo de 1,0. Foi registrada uma média de 0,99 dentes atacados pela

cárie nesta faixa etária com uma necessidade de tratamento de 14,1% (Tatuí, 2012).

Saúde Bucal em Adolescentes

A equipe de saúde deve conhecer os principais problemas que afetam os

adolescentes, tais como: violência, problemas familiares, depressão, drogas, álcool,

gravidez, doenças sexualmente transmissíveis e outros, para atuar de forma

multiprofissional e fazer os encaminhamentos necessários. As orientações para os

adolescentes devem ocorrer em uma linguagem que seja assimilada com facilidade.

Em geral, o adolescente não procura a Unidade de Saúde para resolver seus

problemas. No entanto, quando envolve questões estéticas, o faz com maior facilidade. Na

adolescência é comum a ocorrência de alguns problemas como bulimia (distúrbio de

alimentação que envolve o ato de comer desenfreadamente e depois induzir o vômito para

controle do peso) que pode levar à erosão dentária e cárie na face lingual dos dentes

anteriores, bem como o uso de piercing, que pode causar complicações de ordem

inflamatória e até infecciosa. Nestes casos, havendo a suspeita/detecção de outros

problemas como a obesidade, gravidez, depressão e doenças respiratórias, entre outras,

deve haver notificação e encaminhamento para tratamento adequado.

Devem-se assegurar informações sobre os riscos com acidentes e traumatismos

dentários e a necessidade de uso de proteção e adoção de comportamentos seguros. Entre

os 17 e 21 anos há, geralmente, erupção dos terceiros molares, na maioria das vezes em

47

local de difícil acesso, o que exige cuidado especial na sua escovação. Nesta fase a maioria

dos dentes permanentes de maior risco à cárie já estão erupcionados.

A equipe de saúde deve dar continuidade ao trabalho que vinha sendo desenvolvido

com as crianças e consolidar nesta faixa etária a ideia do autocuidado e da importância da

saúde bucal. Com a aproximação da idade adulta, cresce o risco às doenças periodontais e

também ocorre a redução do risco biológico à cárie. Observa-se alta incidência de

gengivites e pode ocorrer uma doença, de baixa prevalência, não exclusiva, mas própria

desta faixa etária, a periodontite juvenil localizada ou generalizada. Outra doença

periodontal comum nesta fase da vida é a GUN (Gengivite Ulcerativa Necrosante) e a PUN

(Periodontite Ulcerativa Necrosante), que está diretamente relacionada ao stress que pode

ocorrer em alguma fase da adolescência.

É importante usar linguagem adequada, de fácil compreensão, não tratando o

adolescente como criança, abordando conceitos de si próprios, de estética e de aceitação

do seu grupo como fortes motivadores nesta fase da vida.

Em um estudo realizado na região metropolitana do Rio de Janeiro, com uma

amostra de 500 indivíduos na faixa etária de 16 a 20 anos, divididos em dois grupos: ambos

participaram do trabalho educativo, mas somente ao grupo experimental foram ensinadas

técnicas de escovação e de uso de fio dental, sendo a higiene bucal supervisionada

semanalmente. No grupo experimental houve uma melhora significativa nas condições de

higiene oral, concluindo que os métodos preventivos em conjunto com a motivação do

indivíduo, capacitando-o a assumir sua cota de responsabilidade em relação a sua própria

saúde bucal são de fundamental importância para o processo educativo em saúde

(Medeiros,1991).

No Município de Tatuí existe desde Novembro de 2008, a Casa do Adolescente,

onde eles recebem cuidados de uma equipe multidisciplinar. A Casa do Adolescente faz

parte dos programas oferecidos pela Secretaria Municipal da Saúde, sendo a sede de

projetos sociais e de saúde, atendendo a faixa etária de 10 a 20 anos. Neste local os

adolescentes recebem palestras sobre saúde bucal e são atendidos pelo odontomóvel da

Secretaria Municipal de Saúde.

Saúde Bucal em Adultos

Nos últimos 50 anos, os serviços de saúde bucal preocuparam-se, principalmente,

com a faixa etária escolar (06 a 14 anos). A criação do SUS, por meio dos princípios de

universalização do acesso, integralidade e equidade, possibilitou o início de uma

reorganização das ações de saúde bucal, favorecendo a inclusão dos adultos e das outras

faixas etárias. Este fato trouxe um enorme volume de necessidades de tratamento

48

odontológico, muitas vezes associado às doenças crônicas e sistêmicas como diabetes,

tuberculose, AIDS e outras que podem apresentar manifestações bucais.

Os adultos constituem uma faixa etária bastante ampla (20 a 59 anos) que por

muitos anos foi negligenciada com a falta de tratamentos e por isso ainda há uma demanda

reprimida muito grande de tratamento para essa faixa etária, estes problemas, apesar de

ocorrerem nas demais faixas etárias, adquirem grande relevância nesta faixa etária. Desta

forma, o trabalho multidisciplinar torna-se fundamental.

A equipe de saúde deve participar das atividades educativas voltadas para o

conhecimento e a informação junto aos grupos operativos. A prevenção e a detecção e

doenças e agravos é fundamental, e pode acontecer no acolhimento, nos grupos operativos,

nas visitas domiciliares dos Programas de Saúde da Família e também durante as consultas

odontológicas.

Nos exames clínicos, verificar tecidos moles para que sejam observadas as lesões

existentes, pois podem significar sinais primários de câncer, cujo sucesso do tratamento

depende da precocidade do seu diagnóstico.

Os adultos apresentam grandes dificuldades de modificação de conceitos, muitas

vezes chegam a entender, com perfeição, a respeito de hábitos nocivos à sua própria

saúde, mas se negam a mudar o comportamento ou simplesmente não tentam faze-lo. O

controle de biofilme dental constitui parte integrante e indispensável de todo tratamento

odontológico praticado modernamente. Para que a higienização seja eficaz, ela tem que ser

minuciosa e realizada de maneira correta, e isto, só é conseguido quando o indivíduo é

ensinado e motivado para desenvolver tal ação.

Neste grupo deve-se estar atento à doença periodontal que começa a ficar mais

evidente nesta população.

Em um estudo realizado em Araraquara, SP,com 33 policiais militares com idade

entre 25 e 35 anos, pode-se constatar que houve redução do índice de placa após jornada

de informações de higiene oral, concluindo que esse é o fator preponderante na redução do

biofilme dental (Pereira,1992).

Saúde Bucal em Idosos

O idoso requer uma avaliação global, que frequentemente envolve a atenção de

diversas especialidades, não só pelo processo fisiológico do envelhecimento, como também

na maioria das vezes, por apresentar alterações sistêmicas múltiplas associadas às

respostas inadequadas às drogas específicas.

A compreensão da situação sistêmica, emocional, cognitiva, social e econômica do

idoso é importante para a formulação de um plano preventivo/terapêutico adequado à sua

49

realidade. A intensidade das doenças bucais, o estado de conservação dos dentes e a

prevalência de edentulismo são reflexos, principalmente, da sua condição de vida e do

acesso às ações e serviços em saúde bucal, com forte componente social.

Assim como o adulto, o idoso ficou por muitos anos sem uma oferta de cuidados que

observassem suas características e peculiaridades. No atendimento à saúde bucal do idoso

é fundamental o trabalho conjunto da equipe de saúde, sendo importante o trabalho com os

médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e psicólogos.

Conforme estabelece a Associação Internacional de Gerontologia, idosa é a pessoa

com 65 anos de idade ou mais. Entretanto, a Federação Dentária Internacional (FDI),

considera como pessoa idosa, aquelas com mais de 60 anos.

Sobre a educação em saúde bucal dos idosos devemos levar em consideração

alguns fatores. O primeiro é sua capacidade de autonomia: a) idosos totalmente

independentes; b) idosos parcialmente dependentes; c) idosos totalmente dependentes.

Outro fator é a alta taxa de analfabetismo nessa população, pela falta de políticas de

educação para adultos. Segundo o censo 2010 a população brasileira com 60 anos ou mais

mantém altas taxas de analfabetismo: 32,2% não sabiam ler e escrever e 51,7% eram

analfabetos funcionais (tinham menos de 4 anos de estudo). O analfabetismo bem como os

poucos anos de estudo podem dificultar a difusão de métodos preventivos de saúde. A

população de 65 anos ou mais cresce a cada ano; era de 4,8% em 1991, passando a 5,9%

em 2000 e chegando a 7,4% em 2010 (IBGE, 2012).

Há uma crença de que usuários portadores de prótese total não necessitam de

acompanhamento da Equipe de Saúde Bucal, bem como existe uma visão fatalista de que o

idoso perde os dentes com a idade. Estes estigmas sobre a pessoa idosa devem ser

combatidos por meio de práticas de prevenção, tratamento odontológico, aumento de

cobertura dos serviços para população mais jovem, melhoria dos hábitos de autocuidados e

compreensão sobre necessidade de cuidados em saúde bucal.

É possível manter íntegros os dentes durante o envelhecimento. Para tanto, é

necessário que a prevenção seja traduzida em atitudes e práticas durante toda a vida.

Nesta faixa etária são frequentes os distúrbios de audição, visão, déficit da memória

e confusão mental. A abordagem deve ser feita centrada no idoso, dirigindo-se a ele,

ouvindo e respeitando suas colocações. Os profissionais devem buscar desenvolver a

confiança, diminuindo a ansiedade e permitindo um plano de tratamento de acordo com as

necessidades pessoais. Às vezes é necessário recorrer ao acompanhante para obter

informações.

50

As condições bucais relevantes mais comuns são: cárie radicular, xerostomia, lesões

de tecidos moles, doença periodontal, edentulismo, abrasão/erosão dentária, halitose,

dificuldade de higienização, dificuldade de mastigação e deglutição, necessidade de prótese

ou uso de prótese mal adaptada. Deve ser realizado um exame criterioso para detecção

destas condições e seus fatores determinantes.

A presença de xerostomia (devido a alterações funcionais das glândulas salivares e

de efeitos adversos de medicações em uso), de baixo controle de placa e de exposição

radicular (como sequela de histórico ou de presença de inflamação periodontal) na

população idosa podem ser os fatores principais do aparecimento e da alta prevalência de

lesões de cárie radicular nesta população (Meneguim e Saliba,1999).

A perda dos elementos dentais traz consequências para a fala, deglutição e

mastigação, comprometendo o início do processo digestivo, a ingestão de nutrientes, o

apetite, a comunicação e a autoestima, podendo acarretar a necessidade de uso de dieta

pastosa que muitas vezes é cariogênica.

Este grupo registra um CPO-D médio de 27,53 e 49,7% com alguma necessidade de

tratamento periodontal. A necessidade de algum tipo de prótese removível é alta na

população idosa 92,7%. Estes dados estão registrados no último levantamento

epidemiológico sobre saúde bucal realizada pelo ministério da saúde conhecido como SB

2010 (Brasil, 2011).

A promoção de saúde bucal em idosos busca garantir o bem-estar, a melhoria da

qualidade de vida e da autoestima, melhorando a mastigação, estética e possibilidade de

comunicação. O envolvimento familiar ou de cuidadores e a interação multidisciplinar com a

equipe de saúde fazem parte do processo de atenção em saúde bucal do idoso.

51

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