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Salvador Outubro de 2014
Ana Leticia LealTayane Miranda
Colelitíase e nefrolitíase
Ana Leticia Leal
Colelitíase
Anatomia:•Situa-se na face inferior do fígado, na fossa
formada pela junção dos lobos direito e esquerdo.
• Irrigada pela artéria Cística, originada da artéria Hepática Direita, originada do Tronco Celíaco.
Anatomia:
Função: •Armazenar e concentrar a Bile (10x em 4h) •Armazena de 30 a 50 ml (até 200ml de bile)•Atuação: Digestão de gorduras (micelas)•Alcalina
Colelitíase:
•Formação de calculo na vesícula biliar.
•São divididos em dois tipos principais: • cálculos de colesterol (80%) e • cálculos pigmentares(20%).
•Devido: Hipomotilidade e alterações da solubilidade
Epidemiologia:
• - Idade: 70% acima de 40 anos
• - Sexo: feminino 4:1 masculino
• - Multíparas > Nulíparas
• - Obesos > Não-obesos
• *Regra dos “4 F” (forty, female, fertility, fatty)
Fatores de Risco:• 1) Predisposição Genética – risco aumenta em 2/4x;
• 2) Dismotilidade Vesicular – a estase é um elemento fundamental para formação de cálculos biliares;
• 3) Estrogênio e Progesterona – o estrogênio estimula a síntese de colesterol e a progesterona reduz a contratilidade da vesícula;
• 4) Idade; >40 anos
• 5)Obesidade – risco aumenta em 3x, (bile supersaturada em colesterol);
• 6) Hiperlipemias.
Lama Biliar:
•Precursora dos cálculos (mistura de mucina bilirrubinato de cálcio e cristais de colesterol)
•Não implica obrigatoriedade na formação de cálculos
•Pode ser reversível
Quadro Clínico:
• 85% assintomáticos (10 a 30% sintomáticos em 2 anos)
• Dor (cólica biliar);
• Duração menor que 6 horas;
• Localização: hipocôndrio direito, epigástrio e dorso
• Náuseas e vômitos
Revisão:
•COLELITÍASE
•COLECISTITE
•COLEDOCOLITÍASE
•COLANGITE
Doença Calculosa Biliar
Processo inflamatório da vesícula
Migração de Cálculo para o Colédoco
Infecção Bacteriana do trato biliar + Obstrução biliar parcial ou completa
Diagnóstico:
•Exames de Imagem:
•Raio X simples de abdome (cálculos em até 15%)
•Ultrassonografia: padrão ouro•Tomografia computadorizada: necessária?•Cintilografia: não identifica cálculos, mas
colecistite
Ultra-som:
•Primeiro a ser solicitado;
•Rápido, não invasivo, disponível;
•sem radiação ionizante, menor custo;
•Avalia: vesícula, ductos biliares e demais órgãos abdominais.
Ultra-som:
•Sensibilidade, especificidade e precisão: - Presença de cálculos (95 %) - Espessamento da parede - Presença de líquido
•Operador dependente
Tratamento:
• Inicial:• Controle da dor:• *AINEs• *Meperidina
•Definitivo:• Cirurgico
Tratamento:
Colecistectomia: •Sucesso em 90% dos casos
Tecníca Convencional X Videolaparoscópica
Tratamento:
Complicações Cirúrgicas:•Mortalidade <0,3% (IAM)•Lesão de vias biliares extra-hepáticas•Coleperitônio
Tratamento:
•Clínico: Dissolução oral: . Ácido Quenodesoxicólico (CDCA): dose de
10mg/Kg . Ácido Ursodesoxicólato (URSO): dose de 7-
15mg/Kg
Litotripsia extracorpórea (ondas de choque): “quebrar” cálculos >5mm
Referências:
•Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ªEdição. Rio de Janeiro:ELSEVIER, 2005.
•Kasper, DL. et al. Harrison Medicina Interna, v.2. 16ª. Edição. Rio de Janeiro:McGraw Hill, 2006.
•Lopes AC, Amato Neto,V.TRATADO DE CLÍNICAMÉDICA 3VOL.1ªEdição.São Paulo: Roca, 2006.
Tayane Miranda dos Santos
Nefrolitíase
• 5 a 15% da população • Maior frequência nos homens (2 a 3 x);• Incidência maior de 20 a 40 anos;• Recorrência: 10%-1 ano\ 35%-5 anos\50
a 60%-10 anos;• Variação sazonal e geográfica.
A formação de cálculos no trato urinário pode ser entendida como uma forma de biomineralização. (Riella,2003)
No
do paciente tinha 1
...
Mas que “Pedra” é essa?
Mas como essa “pedra” foi formada?
1.Supersaturação;2.Nucleação;3.Crescimento e agregação
Oxalato de ca+
Fosfato de Ca+
Magnésio
Citrato
Pirofosfato
Agua\Urina
Quais os fatores de risco?
Hipercalciúria: 5% da população X 50% dos litisiaticos;
Quais os sintomas?
Não são fáceis de mijar
Assintomáticos X
Sintomáticos(Cólica nefrética)
Tamanho-------Localização------Mobilidade
Como é a dor da cólica nefrética?
• Região lombar, flanco ou fossa ilíaca
• Súbita• Forte• Geralmente unilateral em cólica• Não aliviada pelo repouso ou
posição• Irradiada para trajeto ureteral,
região de bexiga e genitália externa
Tem sintomas associados?
Atenção!!!Giordano + é sinal de pielonefrite
E como diagnosticamos Nefrolitiase?
Existe mesmo nefrolitíase ?
•Sumario de urina:-Hematúria microscópica( 90%);-Cristais de cistina e estruvita na urina são diagnósticos;-Cristais de oxalato de cálcio são sugestivos;-Pode haver discreta leucocitose sem bastonetes(Se leuco muito alto suspeitar de ITU); •Ureia e creatinina normais.
TC helicoidal sem contraste
•Sensibilidade de 98% e especificidade de 100%;•Diagnósticos diferencias.
USG renal• Identifica cálculos radiopacos e de acido úrico;•Acurácia depende do examinador ;
• Melhor método para identificar:– presença de litíase– repercussão mecânica aguda sobre o excretor
• Pode mostrar:– repercussão crónica– existência de infecção do parênquima, do
excretor ou peri-renal– presença de factores predisponentes
RX de abdome• Sempre indicado;• Detecta cerca de 90% dos calculos(>2mm);• Método mais simples para avaliar:
– a natureza química da litíase (presumível)– correctamente a massa litiásica radiopaca– a progressão dos cálculos– a eficácia das terapêuticas
Urografia excretora•Foi considerado padrão-ouro;•90% de sensibilidade;•Usa contraste iodado
Qual a composição do cálculo?
•Analise colorimétrica do cálculo ou difração de raio x (orientar o paciente para coleta)
Qual o fator predisponente para a formação do cálculo?
•Após 4 semanas
Tratamento da cólica nefretica
•Analgesia:-Aine(diclofenaco,idometacina...) IM;-Antiespasmódico(buscopam) IV ou IM;-Analogos de morfina•Hidratação- Grande controvérsia•Avaliação clinica e radiologica
Tratamento do Cálculo
LECO-LOCE
• Resultados– 80-90% de sucesso nos
cálculos renais < 2cm– 50-60 % de sucesso nos
cálculos do ureter médio– A taxa de sucesso eleva-se a
valores muito mais elevados, próximos dos 100% quando associada a outras modalidades terapêuticas
Ureteroscopia
• Taxas de Sucesso– 99% nos cálculos
distais– 70-80% nos
cálculos médios– 70% nos cálculos
proximais
Nefrolitotomia Percutânea
• Resultados– 80% de
doentes livres de cálculos em monoterapia
– Quando em associação com a LOCE, as taxas de sucesso aproxima-se dos 100%
Cirurgia
•Obsoleto- 1-5%• Indicação:
-Cálculos refratários as técnicas não invasivas e minimamente invasivas ;-Anatomia difícil;
Indicações de tratamento:•Cálculos assintomáticos:Não intervir, a não ser que tenha obstrução total, ITU ou calculo coraliforme.•Cálculos sintomáticos <5mm:Observar, 90% é excretado.•Cálculos sintomáticos > 5-7mm:Posição:-Renal ou ureteral proximal <2cmLOCE;-Renal ou ureteral proximal >2cmNefrolitotomia Percutânea;-Posição ureteral média ou diatalUreteroscopia-Colariforme Nefrolitotomia percutânea+LOCE
•Cálculo complicado(Obstrução total ou ITU)Desobstruir a via urinaria:
-Nefrostotomia percutânea;-Stent ureteral
Profilaxia
Obrigado!!!
Referências:
•Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ªEdição. Rio de Janeiro:ELSEVIER, 2005.
• RIELLA, M.C. Princípios de Nefrologia e Distúrbios. Hidroeletrolíticos. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.