Sarcoidose Sarcoidose ––Definição Definição Sarcoidosebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/DPI2013_D22_RonaldoKairalla.pdf · • Linfonodomegalia • Articular: periartrite • Cardíaco:

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Diagnóstico de

Sarcoidose

Ronaldo A Kairalla

Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares

Divisão de Pneumologia - InCor

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Sarcoidose Sarcoidose –– DefiniçãoDefinição

• Sarcoidose é uma doença sistêmica

granulomatosa de etiologia desconhecida

que ocorre em todo o mundo e afeta

todas as raças e idades.

ATS Statement. AJRCCM,1999.Baldi, Pereira et al. J Brs Pneumol, 2012.

SarcoidoseSarcoidose

� Prevalencia: 1- 40/100.000

� Assintomatico: 30- 60%

� Sintomas Constitutionais: 1/3 (>negros)

� Extratorácico: 25%

� Envolvimento Pulmonar: 90%

- Dispneia, tosse e dor torácica (25%)

- Alterações radiológicas (90%)

Hart L.A. Int J Tuberc Lung Dis , 2001.

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Sarcoidose Sarcoidose -- EtiologiaEtiologia

� Genética: associação com padrões de HLA.

� Infecção: vírus (VEB, herpes, coxsackie B,

CMV), bacteria (borrelia, propionibacterium)

e micobacteria.

� Ambiental: Aluminio, Zirconio, Talco, Argila,

Pólem de pinheiro, bombeiros.

� ACCESS: inseticidas, trabalhadores agrícola,

bioaerosol microbiano (ar condiconado),

mofo, aves.ATS Statement. AJRCCM,1999.Newman et al. ACCESS. AJRCCM,2004. Moller. Proc Am Thorac Soc. 2007

Sarcoidose Sarcoidose -- EtiopatogeniaEtiopatogenia

Iannuzzi et al. NEJM, 2007

Sarcoidose Sarcoidose -- DiagnósticoDiagnóstico

� Quadro clínico e radiológico compatível, associado a

histologia de granuloma epitelióide não caseoso.

� Exclusão de outras causas de doenças granulomatosa,

especialmente infecções.

� Quadro clínico variável, depende dos órgãos envolvidos.

ATS Statement. AJRCCM,1999.Baldi, Pereira et al. J Brs Pneumol, 2012.

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� Quadro clínico e radiológico compatível, associado a

histologia de granuloma epitelióide não caseoso.

� Exclusão de outras causas de doenças granulomatosa,

especialmente infecções.

� Quadro clínico variável, depende dos órgãos envolvidos.

� Diagnóstico de exclusão: manter sempre uma

dose de ceticismoATS Statement. AJRCCM,1999.Baldi, Pereira et al. J Brs Pneumol, 2012.c


� Quando suspeitar de Sarcoidose:

– Alteração radiológica sugestiva: adenomegalia,

padrão micronodular

– Alteração cutanea: eritema nodoso, lupus perneo

– Ocular: uveíte

– Neuro: paralisia de 7 o par craniano

� É comum necessitar de pelo menos 3 consultas para

o diagnóstico

Baughman. Clin Chest Med, 2004.


� Investigação:

– História clínica + Exame Físico

– Radiologia

– Função Pulmonar

– Laboratorio Clínico

– Lavado Broncoalveolar

– Radioisótopos

– Biópsia Judson. Clin Chest Med, 2008.Baldi, Pereira et al. J Brs Pneumol, 2012.

4


� História clínica + Exame Físico

– Idade e sexo

– Raça

– História familiar

– Sinais e sintomas sistêmicos

– Doenças associadas

– Exposições: ambientais, profissionais e

infecciosasJudson. Clin Chest Med, 2008.Baldi, Pereira et al. J Brs Pneumol, 2012.



– Idade: pode acometer qualquer idade, rara até os

20 e após 60 anos

– Sexo: mais frequente em mulheres

– Raça: mais frequente nos negros e europeus do

norte, mais grave nos negros americanos

– História familiar: relatos de aumento de incidencia

em parentes próximos

ATS Statement. AJRCCM,1999.

SARCOIDOSE SARCOIDOSE -- DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Alemanha Sarc Vasc Dif Lung Dis 1998, Japão Eur Respir J 2 008, ACCESS Am J Respir Crit Care Med 2004, SP: EPM, HSPE, HC-FMUSP (n=393)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

JAPÃO ACCESS SÃO PAULO ALEMANHA

M

F

Sarcoidose Sarcoidose -- GêneroGênero

5

ACCESS Am J Respir Crit Care Med 2004.SP: EPM, HSPE, HC-FMUSP (n=393).

Sarcoidose Sarcoidose -- IdadeIdade

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

< 25 26-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 > 64




• Pele: eritema nodoso e lupus perneo

• Ocular: uveíte, conjuntivite

• Renal: litíase, nefrocalcinose

• Hepático

• Linfonodomegalia

• Articular: periartrite

• Cardíaco: arritmia

• Neurológico: nervos cranianos

• Parotidite ATS Statement. AJRCCM,1999.Baughman et al. ACCESS. AJRCCM,2001.




• Pele: eritema nodoso e lupus perneo

• Ocular: uveíte, conjuntivite

• Renal: litíase, nefrocalcinose

• Hepático

• Linfonodomegalia

• Articular: periartrite

• Cardíaco: arritmia

• Neurológico: nervos cranianos

• Parotidite ATS Statement. AJRCCM,1999.Baughman et al. ACCESS. AJRCCM,2001.

• 30 a 60% são assintomáticos

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Sarcoidose Sarcoidose -- DiagnósticoDiagnóstico• Pele: eritema nodoso, lupus perneo, nódulos

ACCESS Am J Respir Crit Care Med 2004. Japão Eur Respir J 2008.SP: EPM, HSPE, HC-FMUSP (n=393).

Sarcoidose Sarcoidose –– Órgãos AcometidosÓrgãos Acometidos

JAPÃO ACCESS SÃO PAULO

% % %

Pulmão 46,6 95 77,6

Olho 54,8 11,8 12,5

Pele 28,9 15,9 34,6

Eritema nodoso 6,2 8,3 -

Coração 23 2,3 8,7

Linfonodos 15,2 79,5

torácicos 75,8 - 58,7

extra-torácicos 15,2 - 19,1


Sarcoidose Sarcoidose –– Órgãos AcometidosÓrgãos Acometidos

JAPÃO ACCESS SÃO PAULO

% % %

Sistema Nervoso 7,2 4,6 4,8

Fígado 5,6 11,5 6,6

Rim 3,7 0,7 1,8

Músculo 4,2 0,4 1,8

Parótida 3,1 3,9 4,8

Osso 0,7 0,5 0,5

Distúrbio do Cálcio 7,4 3,7 19,1

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– Doenças associadas

• Tumores

• Colagenoses

– Exposições: algumas relacionadas à Sarcoidose,outras auxilia a excluir outros diagnósticos

• Beriliose

• Pneumonia de Hipersensibilidade

• Infecções (tuberculose, fungos)

ATS Statement. AJRCCM,1999.Newman et al. ACCESS. AJRCCM,2004.

SP: EPM, HSPE, HC-FMUSP (n=393). ACCESS Am J Respir Crit Care Med 2004.

Sarcoidose Sarcoidose –– ExposiçõesExposições

2 14

66

22Pássaros

Mofo

Ar condicionado

Inseticida

SP: EPM, HSPE, HC-FMUSP (n=393).

Sarcoidose Sarcoidose –– ExposiçõesExposições

32,3

31,6

2,8 0

Pássaros

Mofo

Ar condicionado

Inseticida

8

Ocupação Ocupação -- HCFMUSPHCFMUSP� 203 pacientes

Distribuição Ocupacional

05

1015202530354045

Do lar

Indú

stria

Venda

sLim

peza

Cozinh

aEnfe

rmag

emCostu

raCabe

lereir

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fesso

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Motori

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ecân

icoSec

reta

riaCons

ruçã

o civi

lOutr

os

Ocupação - Atividade industrial

0

5

10

15

20

25

Metal eeletrônicos

Têxtil Pinturas Plástico eborracha

Construçãocivil

Papel


� Radiologia

– Rx Tórax

• Adenomegalia hilar bilateral

• Micronodular

• Predomínio lobos superiores

• Acometimento peribrônquico e subpleural

• Estágio Radiológico (0, 1, 2, 3, 4)

Judson. Clin Chest Med, 2008.

Sarcoidose - Radiografia

Adenomegalia Hilar Micronódulos na Fissura

9

Resolução Espontânea:

• GI: 60 a 80%

• GII: < 60%

• GIII: < 30%

• GIV: 0

Bethlem, J Pneumol, 1995

Miller, Radiographics,1995

GIGIGIIGII

GIVGIVGIIIGIII

Sarcoidose - Radiografia


Sarcoidose Sarcoidose -- RxRx

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Estadio 0 Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4

ACCESS

SÃO PAULO

JAPÃO


� Radiologia

– TC Tórax

• Avaliação inicial (Diretriz Br).

• Para o diagnóstico, fornece informações

adicionais que podem auxiliar e nem sempre são

identificadas na radiografia: adenomegalias,

distribuição anatômica.

Judson. Clin Chest Med, 2008.Baldi, Pereira et al. J Brs Pneumol, 2012.

10


� Radiologia

– TC Tórax

• Padrões clássicos: adenomegalia, micronódulos

perilinfáticos, subpleural e peribroncovascular,

retração peribrônquica.

• Padrões raros: vidro-fosco, reticulado periférico,

consolidação e massas.

Judson. Clin Chest Med, 2008.

SarcoidoseTC – Adenomegalias

SarcoidoseTC – MicronódulosDistribuição Linfática

11

SarcoidoseTC – Vidro-Fosco

SarcoidoseTC – Vidro-Fosco+Adenomegalia

SarcoidoseTC – Micronódulos perivasculares

12

SarcoidoseTC – Retração Peribrônquica

SarcoidoseTC – Vidro-Fosco

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SarcoidoseTC - Consolidação

SarcoidoseTC - Massas Sarcoidose Sarcoidose -- DiagnósticoDiagnóstico

� Função Pulmonar

– Pouco contribui para o diagnóstico

– Importante para o seguimento

– Restritivo é o padrão mais comum

– Obstrução associada em 50% dos casos

– Habitualmente recupera após tratamento

ATS Statement. AJRCCM,1999.Baughman et al. ACCESS. AJRCCM,2001.

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Sarcoidose Sarcoidose –– Função PulmonarFunção Pulmonar

� ACCESS Am J Respir Crit Care Med 2004.� SP: EPM, HSPE, HC-FMUSP (n=393).

0

10

20

30

40

50

60

70

< 50% 50 - 69% 70 - 79% > 80%

ACCESS

SÃO PAULO

CVF

Sarcoidose Sarcoidose –– Função PulmonarFunção Pulmonar

0

10

20

30

40

50

60

70

< 50% 50 - 69% 70 - 79% > 80%

ACCESS

SÃO PAULO

� ACCESS Am J Respir Crit Care Med 2004.� SP: EPM, HSPE, HC-FMUSP (n=393).

VEF1 /CVF


� Laboratorio Clínico

– Não exame laboratorial conclusivo

– Exclusão de outros diagnósticos

• Sorologia para fungos, autoanticorpos, eletroforese

de proteínas (hipogama)

– Importante para o estadiamento da doença

• Hemograma, enzimas hepáticas, função renal,

eletrólitos, urina I, calciúria, atividade inflamatória

(VHS, PCR) e PPD.Spagnolo. Am J Med, 2012.Baldi, Pereira et al. J Bras Pneumol, 2012.

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� Laboratorio Clínico

– Enzima Conversora de Angiotensina

• Produzido pela cel. epitelióide do granuloma,

refletido atividade

• Inicalmente parecia específico para Sarcoidose

• Não possui poder diagnóstico isoladamente

• Pode ser importante em casos selecionados (> 3x)

• Sensibilidade 57%, especificidade 90%, valor

preditivo positivo 90%, negativo 60%Judson. Clin Chest Med, 2008.Baldi, Pereira et al. J Brs Pneumol, 2012.


� Lavado Broncoalveolar

– Habitualmente não está indicado

– Padrão mais específico: sensibilidade 53%,especificidade 94%, valor preditivo positivo 76%,negativo 85%.

• Linfócitos > 15%

• CD4/CD8 > 3,5

– Utilizados em casos selecionados, associado à btb

– Sempre estudo microbiológico

Nagai. Clin Chest Med, 1997.Drent et al, Semin Respir Crit Care Med, 2007.


� Radioisótopos

– Gálio:

• também em casos selecionados

• Dificuldade diagnóstica

• Padrões típicos

LambdaPanda

16


� Radioisótopos

– PET – reservado para algumas situações

• Local de biopsia

• Diferencial de tumor

Adenopatia Mediastinal Inicial Pós esteróide

Teirstein et al. Chest, 2007


� Biopsia

– Condição básica para o diagnóstico de Sarcoidose

– A escolha deve ser pelo órgão mais acessível

– Lembrar sempre de encaminhar para microbiologia

– Diagnóstico sem biopsia?



� Patologia

– Granuloma epitelióide

– Necrose- leve a moderada em até 40% dos casos

– Investigar infecções


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� Diagnóstico sem biopsia?

– Síndrome de Löfgren: linfadenopatia hilarbilateral, eritema nodoso, artralgia e febre

– Síndrome de Heerfordt: uveíte, paralisiafacial e aumento das glândulas parótidas

– Quadro clínico/radiológico fortemente sugestivo,com biopsia duvidosa ou sem, associado a:

• LBA típico: >15% linf, CD4/CD8<1,5

• Gálio típico: Panda, Lambda

• ECA > 3,5Judson. Clin Chest Med, 2008.Baldi, Pereira et al. J Brs Pneumol, 2012.

� Local da Biopsia

� 150 pacientes - HCFMUSP

� Transbrônquica (n= 76)

� Mediastinoscopia/gânglio periférico (n= 42)

� Céu aberto/VATS (n= 12)

� Pele (n=6)

� Fígado (n= 2)

�Rim (n=1)

Sarcoidose Sarcoidose -- DiagnósticoDiagnóstico Sarcoidose Sarcoidose -- DiagnósticoDiagnóstico

18

Sarcoidose Sarcoidose -- DiagnósticoDiagnóstico Sarcoidose Sarcoidose -- DiagnósticoDiagnóstico

• Biopsia

– Novos métodos (80% +)

• Ultrassonografia Endoscópica

E

• Ultrassonografia Broncoscópica


� Conclusões

– Diagnóstico de exclusão – manter um grau deceticismo

– Associação com outras doenças- inclusive infecção

– Não ter pressa para tratar na maioria dos casos

– Definido o diagnóstico, a resposta ao tratamento émais uma informação para o diagnóstico

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Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares

InCor-HC-FMUSP

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