2Reitor: Aldo Nelson BonaVice-reitor: Osmar Ambrsio de Souza

Universidade Aberta do BrasilUAB/UNICENTRO

Coordenao:Maria Aparecida Crissi Knuppel

Projeto TICS/UAB/UnicentroCoordenao: Maria Terezinha Tembil; Ariane Carla Pereira

Reviso/Correo Lingustica: Clia Bassuma Fernandes e Daniela Leonhardt

Planejamento grfico: Lucas Gomes Thimteo

Diagramao: Lucas Gomes Thimteo

Comisso CientficaCarlos Alberto KuhlDiocesar SouzaEdlcio Jos StroparoMarcio Alexandre FaciniJoo MoroziniKlevi RealiMargareth MacielRegiane TrincausRobinson MedeirosRomeu Scharz SobrinhoRuth Rieth LeonhardtVanessa LobatoWaldemar Feller

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CENTRO-OESTE

UNICENTRO

3SUMRIO

I - Introduo ................................................... 5II Captulo 1 - Histrico da Sade Pblica no Brasil ............................................................ 7

1.1 Processo sade-doena ...................... 11III Captulo 2 - Sistema nico de Sade SUS ................................................................. 13

2.1 Constituio Federal ........................... 132.2 Leis Orgnicas .................................... 142.3 Princpios do SUS .............................. 152.4 Normas Operacionais Bsicas .......... 162.5 Nveis de Ateno Sade ................. 17

2.5.1 Ateno Bsica ............................. 182.5.2 Mdia Complexidade .................. 192.5.3 Alta Complexidade ...................... 20

2.6 Direo e Articulao do SUS ........... 202.7 Pacto pela Sade ................................. 21

2.7.1 Pacto pela vida .............................. 222.7.2 Pacto em defesa do SUS ............. 232.7.3 Pacto de gesto do SUS .............. 23

2.8 Programa Sade da Famlia PSF .... 24 2.8.1 Caractersticas .............................. 252.8.2 Composio .................................. 262.8.3 Atribuies dos membros da equi-pe ............................................................. 262.8.4 Responsabilidades das esferas ges-toras ........................................................ 272.8.5 Desafios Institucionais ............... 27

2.8.6 Desempenho ................................ 272.9 Ncleos de Apoio ao Sade da Famlia NASF ...................................................... 28

IV - Captulo 3 - Fisioterapia e Sade Coleti-va ..................................................................... 29

3.1 O fisioterapeuta na Ateno Bsica

Sade ........................................................... 323.2 O fisioterapeuta no Programa Sade da

Famlia ........................................................ 353.3 Aes fisioteraputicas voltadas para a

promoo e preveno em sade ............ 373.3.1 Educao em Sade .................... 383.3.2 Atividade domiciliar .................... 40

43.3.3 Atividade de grupo ...................... 423.3.4 Atividades interdisciplinares ...... 443.3.5 Atuaes acadmicas ................... 45

3.3.6 Ateno aos cuidadores .............. 46V - Consideraes Finais .............................. 49VI - Referncias ............................................. 51

5INTRODUO

A fisioterapia uma profisso que

foi criada para atuar principalmente no nvel

tercirio de ateno sade a reabilitao, e

foi por esta prtica que o fisioterapeuta ficou

conhecido.

Contudo, com o passar dos anos,

desde a sua criao em 13 de outubro de

1969, as transformaes na Sade Pblica do

Brasil, como a implantao do Programa Sa-

de da Famlia na dcada de 90 e a mudana no

perfil epidemiolgico da populao, trouxe-

ram a necessidade da ampliao das atuaes

do fisioterapeuta para os nveis primrio (pre-

veno e promoo da sade), e secundrio

(tratamento).

Sendo assim, hoje a Fisioterapia

tem uma vasta rea de atuao. Contudo, este

material traz a ao da Fisioterapia na Sade

Coletiva e Sade Pblica, resgatando alguns

aspectos histricos e de legislao. A atuao

fisioteraputica na Ateno Bsica vem ga-

nhando importncia, e fundamental que o

acadmico de fisioterapia tenha em sua for-

mao o embasamento terico e a experin-

cia prtica nesta rea.

O objetivo deste material resgatar

acontecimentos da histria da Sade Pblica

no Brasil, destacar pontos importantes da le-

gislao brasileira acerca da sade, e enfati-

zar a funo da fisioterapia na sade coletiva,

6destacando as aes de promoo e preven-

o em sade.

No primeiro captulo apresentamos

o histrico da sade no Brasil, discorrendo

tambm sobre o processo sade-doena. No

segundo captulo, expomos elementos da

Constituio Brasileira, Legislao do Siste-

ma nico de Sade SUS e Programas do

Ministrio da Sade e a relao destes com

a atuao do fisioterapeuta. J o terceiro ca-

ptulo terceiro traz o trabalho da Fisioterapia

na Ateno Bsica, enfatizando as aes de

promoo, preveno tratamento e reabilita-

o em sade neste nvel de Ateno.

Espero que este trabalho possa au-

xiliar o acadmico e profissional de Fisiote-

rapia que tem interesse pela atuao fisiotera-

putica em Sade Coletiva no Brasil.

7CAPTULO I

1. HISTRICO DA SADE PBLICA NO BRASIL

A histria da Sade Pblica no Bra-

sil marcada por inmeras mudanas admi-

nistrativas, que comearam a ocorrer a partir

de 1930, pois at ento as aes em sade

no possuam organizao significativa. En-

tre criao e extino de rgos de preveno

e controle de doenas, a criao da Fundao

Nacional de Sade em 1991 foi um marco.

Houve poca em que a populao

precisava de assistncia sade, procurava

pelo curandeiros, pessoas sem formao es-

pecfica, muitas vezes ligadas crenas reli-

giosas, ou com formao em reas como a

fsica, para tratar de seus males. O mdicos s

eram aceitos em casos de epidemias, devido

precariedade dos servios de sade.

Em 1808, com a chegada da Corte

Portuguesa no Brasil ocorreram mudanas na

administrao pblica colonial, inclusive na

rea da sade. Na cidade do Rio de Janeiro,

que era o centro das aes sanitrias, foi fun-

dada as academia mdico-cirrgicas do Rio

de Janeiro em 1813, enquanto que na Bahia

a fundao da mesma academia ocorreu dois

anos depois. Estas duas academias se trans-

formaram nas duas primeiras escolas de me-

dicina do pas (BERTOLLI FILHO, 2006).

Em 1829, foi criada a Imperial Academia de

8Medicina, rgo ligado s questes da sade

pblica nacional, constantemente consultado

pelo imperador Dom Pedro I.

A proclamao da Repblica em

1889 tinha como principal objetivo a moder-

nizao do pas. A ateno sade estava in-

clusa nesta modernizao, pois devido s epi-

demias de doenas transmissveis, os ndices

de mortalidade eram altos, e isto trazia danos

e dificuldades na expanso do capitalismo.

Neste contexto surgiu a chamada

medicina pblica, medicina sanitria, higiene

ou simplesmente, sade pblica. Este novo

jeito de fazer sade era completado por pes-

quisa a respeito das enfermidades que atin-

giam a coletividade a epidemiologia (BER-

TOLLLI FILHO, 2006).

A nova estrutura organizacional da

sade, que queria mostrar populao a pre-

ocupao do Estado para com ela, foi posta

em prtica com a criao do Ministrio da

Educao e da Sade Pblica em 1930, unin-

do educao e sade na esfera governamen-

tal.

Nos primeiros anos da Repblica,

foi criado um movimento de educao em

sade, com intuito de mostrar populao a

importncia de adoo de hbitos mais higi-

nicos, com objetivo de diminuir a incidn-

cia de doenas infecto-contagiosas. Para isto,

foram usados cartazes, panfletos e emissoras

de rdio, para que as pessoas pudessem rece-

ber as informaes. Outra ao iniciada neste

perodo foi a formao de enfermeiras sani-

trias, que tinham o compromisso de visitar

os moradores em sua residncia, passando os

ensinamentos de higiene e realizando o en-

caminhamento dos doentes graves aos hos-

pitais. Talvez esta prtica tenha subsidiado o

que hoje se conhece como Programa Sade

da Famlia.

Embora a histria da Sade Pblica

Brasileira tenha iniciado em 1808, o Minist-

rio da Sade s veio a ser institudo no dia

25 de julho de 1953, com a Lei n 1.920, que

desdobrou o ento Ministrio da Educao e

Sade em dois ministrios: Sade e Educao

e Cultura. A partir da, o Ministrio passou a

ser responsvel pelas atividades que eram de

responsabilidade do Departamento Nacional

de Sade (DNS). Contudo, algumas aes re-

lacionadas sade ainda ficaram cargo de

outros ministrios e autarquias, dificultando

o controle financeiro e de pessoal (PORTAL

DA SADE, 2012).

Paralelamente s aes do poder

pblico, o setor privado tambm se estrutu-

rou. Considerando que a Previdncia se res-

ponsabilizou pela prestao de assistncia

mdico-hospitalar aos trabalhadores, custa

do rebaixamento da qualidade dos servios,

a iniciativa privada da medicina comeou a

venda de servios populao, aos institutos

de aposentadoria e penses e ao prprio go-

verno (BERTOLLI FILHO, 2006).

Um problema bastante significativo

9na poca foi o aumento da mortalidade in-

fantil nas grandes cidades, devido ao xodo

rural. Como medidas para minimizar e ten-

tar solucionar este problema, multiplicaram-

-se os servios de higiene infantil e os pos-

tos de puericultura. Estes servios ofereciam

vacinas e tratamento para as crianas doente

e tambm ateno sade das mes. Porm,

no se via ainda investimentos em saneamen-

to bsico, o que dificultava a erradicao dos

problemas de sade relacionados falta de

saneamento.

Um marco da histria da sade

aconteceu em 1963, com a realizao da III

Conferncia Nacional da Sade (CNS). A

Conferncia propunha transformaes nos

servios de assistncia mdico-sanitria e re-

estruturao das atribuies e responsabilida-

des poltico-administrativos, dando chances

aos municpios de tambm participarem do

processo.

Com o golpe militar em 1964, hou-

ve cortes nos recursos destinados sade p-

blica e inteno de incorporar ao Ministrio

da Sade a assistncia mdica da Previdncia

Social, conforme as diretrizes da III CNS. A

Conferncia comea a ter relevncia para le-

var esfera de governo os anseios da popu-

lao.

Continuando as tentativas de estru-

turar o sistema, foi criado em 1966 o Insti-

tuto Nacional de Previdncia Social (INPS),

unificando todos os rgos previdencirios, e

ficando subordinado ao Ministrio do Traba-

lho. A sade contava com duas vertentes: o

INPS, que deveria tratar os doentes individu-

almente, e o Ministrio da Sade, que deve-

ria elaborar e executar programas sanitrios

e assistir a populao durante as epidemias

(BARROS, 2011).

Com o INPS, o Estado tornou-se

nico coordenador dos servios de assistn-

cia mdica, aposentadorias e penses, des-

contando 8% do salrio dos trabalhadores.

Sendo assim, sobreveio a extenso da cober-

tura mdica e o envolvimento de quase todos

os clnicos e unidades hospitalares na rede

previdenciria.

Contudo, o INPS repassava aos

servios valores abaixo do mercado, alm

da morosidade nos repasses, o que determi-

nou a fragilidade deste sistema. Com intuito

de amenizar os problemas, em 1974, foram

criados o Ministrio da Previdncia e Assis-

tncia Social (MPAS) e a Empresa de Pro-

cessamento de Dados da Previdncia Social

(Dataprev), dentre outros rgos. Tambm

em 1974 foi criado o INAMPS pelo regime

militar, pelo desmembramento do Instituto

Nacional de Previdncia Social (INPS). Hoje

o rgo correspondente o Instituto Nacio-

nal de Seguridade Social (INSS). Em 1975 foi

criado o Sistema Nacional de Sade, com ob-

jetivo de tornar mais eficazes as aes de sa-

de em todo o pas (PORTAL ENSP, 2012).

A criao de todos estes rgos eram para

10

superar as deficincias no setor, que pareciam

intransponveis.

Entre tantos obstculos, houve um

cenrio positivo: a expanso da assistncia

mdica individual e do nmero de leitos hos-

pitalares repercutiu na queda do ndice de

mortalidade geral e, consequentemente, a ex-

pectativa de vida aumentou, nesta poca, para

63 anos.

Em 1971 o governo criou a Central

de Medicamentos (CEME), com o objetivo

de produzir, contratar e distribuir remdios

essenciais populao de baixa renda.

No final dos anos 70, os profissio-nais do setor se organizaram e sur-giram a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO) e o Centro Brasileiro de Estudos da Sade (CEBES). A partir dessas associaes, desenvolveu-se o chamado Movimento Sanitarista que buscou encontrar respostas para os dilemas da poltica de sade nacional (BERTOLLI FILHO, 2006, p.63).

O resultado dessas discusses foi a

incluso das reivindicaes na Constituio

de 1988 (PORTAL ENSP, 2012).

O INAMPS, na dcada de 80, pas-

sou por mudanas constantes, com universa-

lizao progressiva do atendimento, j numa

transio para o SUS. A crise brasileira agra-

vou-se aps a falncia do modelo econmico

do regime militar. Procurava-se neste mo-

mento atender s proposies redigidas pela

Organizao Mundial de Sade na Confern-

cia de Alma-Ata, ocorrida em 1978, que pre-

conizava Sade para todos no Ano 2000,

especialmente atravs da Ateno Primria

Sade. Em 1988 a Constituio Brasileira

passou a vigorar e em 1989 os brasileiros ele-

geram o primeiro presidente da Repblica.

A 8 Conferncia Nacional de Sade

foi um marco na histria do SUS. Na oca-

sio, ocorreram alguns fatos que devem ser

destacados: o evento reuniu cerca de 5 mil

pessoas; foi a primeira CNS a ser aberta so-

ciedade, ressaltando a importncia da parti-

cipao popular nas decises; foi importante

na propagao do movimento da Reforma

Sanitria; resultou na implantao do Siste-

ma Unificado e Descentralizado de Sade

(SUDS); um convnio entre o INAMPS e os

governos estaduais, subsidiou a elaborao da

seo Da Sade da Constituio Federal e

Leis Orgnicas da Sade Lei 8.080/90 e Lei

8.142/90 (BARROS, 2011). Neste contexto a

sade foi definida como direito de todos e

dever do estado.

Assim sendo, o Sistema Unificado

de Sade (SUS) passou a existir, sendo o r-

go responsvel por organizar as atividades

do Ministrio da Sade, do INAMPS e dos

servios de sade estaduais e municipais.

O movimento social reorganizou-se

na ltima Constituinte, com intensa campa-

nha travada pela afirmao dos direitos so-

ciais. Em 1988, nova ordem jurdica, assenta-

da na Constituio, define o Brasil um Estado

Democrtico de Direito, proclama a sade

direito de todos e dever de Estado, estabe-

11

lecendo canais e mecanismos de controle e

participao social para efetivar os princpios

constitucionais que garantem o direito indivi-

dual e social (FUNASA, 2011).

A fundao do SUS foi resultante

de diversos interesses de gestores pblicos,

de polticos, da iniciativa privada por meio

de hospitais e clnicas particulares, planos

de sade, da indstria farmacutica, das as-

sociaes de moradores, das organizaes de

categorias profissionais, da mdia, do poder

judicirio, entre outros (BARROS, 2011).

A implantao do SUS ocorreu de

maneira gradativa. Primeiramente surgiu o

SUDS; em seguida, houve, em 1990, a incor-

porao do INAMPS ao Ministrio da Sade;

e, no final de 1990, foram criadas a Lei Org-

nica da Sade - Lei n 8.080 (19 de setembro

de 1990), que fundou o SUS, e a Lei n 8.142

de 28 de dezembro de 1990, que trouxe a par-

ticipao da populao na gesto do servio.

Alm do Sistema nico de Sade,

outros sujeitos de direito que requerem pro-

teo especfica tambm foram reconhecidos,

assim como os povos indgenas, crianas e

adolescentes, deficientes fsicos, etc. A pro-

teo e a promoo da sade so de respon-

sabilidade pblica, ou seja, de competncia

de todos os cidados do pas, o que implica

participao e controle social permanentes

(FUNASA, 2011).

1.1 Processo sade-doena

A histria da produo dos concei-

tos de sade e doena marcada por inmeras

tentativas de encontrar padres explicativos

para os sofrimentos humanos que pudessem

superar a viso mgico-religiosa, que perdu-

rou por muitos anos. Com o advento da Me-

dicina Moderna, ao final da poca clssica, es-

tas explicaes comearam a ser subs titudas

pela busca das causas biolgicas que estariam

na origem dos processos patolgicos.

Este entendimento da doena, no

entanto, mostra-se insuficiente para abordar

a sade e, na dcada de 70, surgiram as pri-

meiras tentativas sistemticas de construir

teoricamente um conceito de sade. Esse es-

foro inicial, entretanto, ainda est ancorado

no modelo biom dico e numa abordagem

negativa da idia de sade. A idia de que

existe uma estrutura dinmica e biolgica que

permite um funcionamento normal do cor-

po; qualquer alterao nesses domnios cau-

saria a doena (ARANTES et al, 2008).

O processo sade-doena uma ex-

presso usada para fazer referncia a todas as

variveis que envolvem a sade e a doena de

um indivduo ou populao e considera que

ambas esto interligadas e so consequncia

dos mesmos fatores. De acordo com esse

conceito, a determinao do estado de sade

de uma pessoa um processo complexo que

envolve diversos elementos. Diferentemente

da teoria da unicausalidade, muito aceita no

12

incio do sculo XX, que considera como fa-

tor nico de surgimento de doenas um agen-

te etiolgico - vrus, bactrias, protozorios -,

o conceito de sade-doena estuda os fatores

biolgicos, econmicos, sociais e culturais e,

com eles, pretende obter possveis motiva-

es para o surgimento de alguma enfermida-

de (ALMEIDA FILHO e ROUqUAyROL,

1992).

O homem, desse ponto de vista, ne-

cessita de um equilbrio entre aspectos bio-

lgicos e em relao ao meio ambiente, para

que possa desfrutar de boa sade. nesse

sentido que brotou a associao do processo

sade-doena a elementos relacionados com

a qualidade e estilo de vida saudveis.

As representaes de sade e do-

ena sempre tiveram relao entre os corpos

dos seres humanos, as coisas e os demais ele-

mentos que as rodeiam (DIAS et al, 2007).

A histria natural da doena a des-

crio da evoluo de uma doena em um in-

divduo desde o momento da exposio aos

agentes causais at a recuperao ou a morte.

O conhecimento da histria natural da doen-

a relevante para a preveno e controle das

doenas, sendo este um dos principais ele-

mentos da epidemiologia descritiva (FLET-

CHER e FLETCHER, 1996).

Os estudos epidemiolgicos descri-

tivos ou observacionais, nesse caso, concen-

tram-se em trs classes de fatores gerais do

processo sade-doena: o agente, o hospedei-

ro e o ambiente, em seus aspectos quantita-

tivos. O lado prtico desta situao que se

pode atuar na preveno da doena mesmo

sem o conhecimento de sua patognese. Em

contrapartida, a anlise patolgica da histria

natural da doena se restringe ao organismo

vivo.

Ao longo da histria, muitas defi-

nies sobre o processo sade-doena surgi-

ram e foram discutidas. Para alguns autores,

uma das dificuldades da definio do proces-

so sade-doena baseia-se no modo como

des crito o corpo humano, cuja diviso feita

de maneira individualizada, considerando sis-

temas, aparelhos e rgos, gerando uma di-

ficuldade de se pensar no corpo como uma

nica estrutura, apesar de complexa.

Pode-se dizer que a sade e a doen-

a so formas pelas quais a vida de manifesta.

Considerando todos os aspectos ligados ao

processo complexo que envolve o estado de

sade das mesmas, de consenso ser difcil

encontrar uma nica definio para este pro-

cesso.

13

CAPITULO II

2. SISTEMA NICO DE SADE (SUS)

Smbolo oficial do SUSDisponvel em: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/

area/345/entenda-o-sus.html

2.1 Constituio Federal

O Sistema nico de Sade (SUS),

criado em 1988 pela Constituio Federal

Brasileira, a assistncia que todos os brasi-

leiros recebem do governo, de maneira inte-

gral, universal e gratuita, sendo considerado

um dos maiores sistemas pblicos de sade

do mundo.

O SUS composto por centros e

postos de sade, hospitais, laboratrios, he-

mocentros, servios de Vigilncia Sanitria,

Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Am-

biental, alm de fundaes e institutos de pes-

quisa (PORTAL DA SADE, 2011). Sendo

assim, o fisioterapeuta que atua em Sade P-

blica poder trabalhar em todos esses locais.

A Seo da Sade integra a Consti-

tuio Federal Brasileira, e composta pelos

artigos 196 a 200.

14

Os artigos 196 a 200, da Seo II DA SADE da Constituio Federal,

podem ser consultados no link http://www.conselho.saude.gov.

br/14cns/docs/constituicaofederal.pdf

O artigo 196 traz a famosa afirma-

o que a Sade direito de todos e dever

do Estado, o compromisso da reduo de

agravos sade e riscos de doenas, reafir-

mando seus princpios de universalidade e

equidade de acesso, bem como prev aes

de promoo preveno e tratamento sade

da populao.

J artigo 197 ressalta que o Poder

Pblico regulamenta, fiscaliza e controla as

aes de servios de sade, podendo a exe-

cuo ser feita pelo sistema pblico ou ter-

ceirizado.

O artigo 198 aborda que o SUS

nico, por ter uma rede de aes e servios

pblicos regionalizada e hierarquizada e ex-

pe as diretrizes dessa operacionalizao.

No artigo 199 consta que a assistn-

cia sade livre iniciativa privada, poden-

do complementar a pblica em entidades fi-

lantrpicas ou sem fins lucrativos, vedando a

destinao de recursos pblicos para entidade

privadas.

Finalizando a Seo da Sade, o Ar-

tigo 200 traz as competncias, alm de ou-

tras atribuies, do Sistema nico de Sade,

como controlar e fiscalizar procedimentos,

executar as aes de vigilncia sanitria e epi-

demiolgica e incrementar o desenvolvimen-

to cientfico e tecnolgico.

O fisioterapeuta deve ter conheci-

mento desta Seo da Constituio Federal,

para atuao tanto no sistema pblico quanto

privado, para estar ciente do que prev a lei

em relao assistncia sade da populao

brasileira.

2.2 Leis Orgnicas O Sistema nico de Sade teve seus

princpios estabelecidos na Lei Orgnica de Sade (Lei n 8.080, de 19 de setembro de

1990) em 1990, com base no artigo 198 da Constituio Federal de 1988.

As leis Orgnicas da sade so um conjunto de duas leis editadas: a Lei 8.080/90 e Lei 8.142/90, para dar cumprimento ao mandamento constitucional de disciplinar legalmente a proteo e a defesa da sade (CONSELHO NACIONAL DE SADE, 2011).

A Lei Orgnica da Sade no 8.142/90 pode ser consultada no link

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Lei8142.pdf

A Lei Orgnica da Sade no 8.080, de 1990 pode ser acessada na ntegra no

linkhttp://www010.dataprev.gov.br/

sislex/paginas/42/1990/8080.htm

So leis nacionais que tm o carter

geral, contm diretrizes e limites que devem

15

ser respeitados pela Unio, pelos Estados e

Municpios ao elaborarem suas prprias nor-

mas. So destinadas a esclarecer o papel das

esferas de governo na proteo e na defesa da

sade, orientando suas respectivas atuaes

para garantir o cuidado sade.

2.3 Princpios do SUS

Conforme citado anteriormente, o

SUS foi estabelecido e regulamentado pela

Lei Orgnca da Sade 8.080/90. Dentre ou-

tros aspectos, a lei traz os princpios e diretri-

zes do Sistema.

So sete os princpios do SUS. Os

princpios da universalidade, integralidade

e da equidade so considerados princpios

ideolgicos ou doutrinrios, e os princpios

de descentralizao, regionalizao e hie-

rarquizao so denominados de princpios

organizacionais. O princpio da participao

popular no possui classificao definida

(ASSOCIAO PAULISTA DE MEDICI-

NA, 2006).

A descrio dos sete princpios do

SUS, conforme a Lei 8.080/90, assim dis-

posta:

I - universalidade de acesso aos ser-vios de sade em todos os nveis de assistncia; II - integralidade de assistncia, en-tendida como um conjunto articula-do e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema; III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral; IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie; V - direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade; VI - divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e sua utilizao pelo usurio; VII - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de priorida-des, a alocao de recursos e a orien-tao programtica;VIII participao da comunidade;IX - descentralizao poltico-ad-ministrativa, com direo nica em cada esfera de governo: a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios; b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade; X - integrao, em nvel executivo,

das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico; XI - conjugao dos recursos finan-ceiros, tecnolgicos, materiais e hu-manos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, na prestao de servios de assistncia sade da populao; XII - capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assis-tncia; e XIII - organizao dos servios p-blicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos.

O conhecimento destes princpios

norteia o planejamento das aes que o fisio-

terapeuta desenvolve na Sade Pblica, em

especial na Ateno Bsica. Assim, conforme

a Portaria 3925/98 do Ministrio da Sade,

pode-se observar algumas adaptaes a esses

princpios, com nfase na Ateno Bsica:

- Sade como direito - a sade um direito fundamental do ser hu-mano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio, por meio de polti-cas econmicas e sociais que visem a reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem aces-so universal e igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e recuperao da sade individual e

16

coletiva.- Integralidade da assistncia - entendida como um conjunto articu-lado e contnuo de aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigido para cada caso, em todos os nveis de complexidade do sistema.- Universalidade - acesso garantido aos servios de sade para toda po-pulao, em todos os nveis de assis-tncia, sem preconceitos ou privil-gios de qualquer espcie.- Equidade - igualdade na assistn-cia sade, com aes e servios priorizados em funo de situaes de risco e condies de vida e sade de determinados indivduos e gru-pos de populao.- Resolutividade - eficincia na ca-pacidade de resoluo das aes e servios de sade, atravs da assis-tncia integral resolutiva, contnua e de boa qualidade populao ads-trita, no domiclio e na unidade de sade, buscando identificar e intervir sobre as causas e fatores de risco aos quais essa populao est exposta:- Intersetorialidade - desenvolvi-mento de aes integradas entre os servios de sade e outros rgos pblicos, com a finalidade de arti-cular polticas e programas de in-teresse para a sade, cuja execuo envolva reas no compreendidas no mbito do Sistema nico de Sade, potencializando, assim, os recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos disponveis e evitando duplicidade de meios para fins idn-ticos.- Humanizao do atendimento - responsabilizao mtua entre os servios de sade e a comunidade

e estreitamento do vnculo entre as equipes de profissionais e a popula-o.- Participao - democratizao do conhecimento do processo sade/doena e dos servios, estimulando a organizao da comunidade para o efetivo exerccio do controle social, na gesto do sistema.

O Art. 7 da Lei 8.080/90 ressalta

ainda:

direito informao, s pessoas as-sistidas, sobre sua sade; divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e sua utiliza-o pelo usurio; utilizao da epide-miologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica; integra-o, em nvel executivo, das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico; conjugao dos recursos fi-nanceiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, na prestao de servios de assistncia sade da populao; capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia; e organiza-o dos servios pblicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos (Associao Paulista de Medicina, 2006).

2.4 Normas operacionais bsicas

O processo de descentralizao

poltico-administrativa, com progressiva

transferncia de responsabilidades e recursos

do nvel federal para os gestores estaduais

e municipais, foi um dos principais avanos

do SUS na dcada de 90 e se deu atravs das

Normas Operacionais Bsicas.

As Normas Operacionais do SUS

representam um importante instrumento de

regulamentao desse processo de descen-

tralizao, medida que estabelecem, de for-

ma negociada, mecanismos e critrios para a

transferncia de responsabilidades e recursos

para estados e municpios (SOUzA, 2001).

Ao longo da dcada de 1990, foram

editadas quatro dessas normas as NOB

01/91, NOB 01/92, NOB 01/93 e NOB

01/96, sendo que as duas ltimas foram re-

sultantes de processos de negociao pro-

gressivamente mais intensos entre os atores

setoriais, particularmente no mbito da Co-

misso Intergestores Tripartite e do Conse-

lho Nacional de Sade.

17

O contedo na ntegra da NOB 01/91 pode ser consultado no link

http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/

Resolu%C3%A7%C3%A3o%20258_07_01_1991.pdf

O contedo na ntegra da NOB 01/92 pode ser consultado no linkhttp://siops.datasus.gov.br/Documentacao/Portaria%20

234_07_02_1992.pdf

O contedo na ntegra da NOB 01/93 pode ser consultado no linkhttp://siops.datasus.gov.br/Documentacao/Portaria%20

545_20_05_1993.pdf

Acesse o contedo na ntegra da NOB 01/96 no endereo eletrnico

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nob96.pdf

2.5 Nveis de ateno sade

Ateno sade tudo que envolve

o cuidado com a sade do ser humano, in-

cluindo as aes e servios de promoo, pre-

veno, reabilitao e tratamento de doenas.

No SUS, o cuidado com a sade est ordena-

do em nveis de ateno, que so: a bsica, a

de mdia complexidade e a de alta complexi-

dade. Esta organizao permite uma melhor

programao e planejamento das aes e ser-

vios do sistema (MINISTRIO DA SA-

DE, 2005).

O modelo de ateno sade exis-

tente hoje no Brasil centrado no hospital.

Contudo, estudos apontam que quando as

unidades bsicas de sade (UBS) funcionam

adequadamente, so capazes de resolver,

com qualidade, cerca de 80% dos problemas

de sade da populao. Assim, necessrio

aprimorar os servios pblicos neste nvel de

ateno.

A ateno sade, que encerra todo

o conjunto de aes levadas a efeito pelo

SUS, em todos os nveis de governo, para o

atendimento das demandas pessoais e das exi-

gncias ambientais, compreende trs grandes

campos, a saber: (1) o da assistncia, em que

as atividades so dirigidas s pessoas, indivi-

dual ou coletivamente, e que prestada no

mbito ambulatorial e hospitalar, bem como

em outros espaos, especialmente no domici-

liar; (2) o das intervenes ambientais, no seu

sentido mais amplo, incluindo as relaes e as

condies sanitrias nos ambientes de vida e

de trabalho, o controle de vetores e hospedei-

ros e a operao de sistemas de saneamento

ambiental (mediante o pacto de interesses,

as normalizaes, as fiscalizaes e outros);

e (3) o das polticas externas ao setor sade,

que interferem nos determinantes sociais do

processo sade-doena das coletividades, de

que so partes importantes questes relativas

s polticas macroeconmicas, ao emprego,

habitao, educao, ao lazer e disponibi-

18

lidade e qualidade dos alimentos (NOB-SUS,

1996).

2.5.1 Ateno bsica

Ateno bsica a definio usada

para o primeiro nvel de ateno sade ofe-

recido pelo SUS. Conglomera um conjunto

de aes de carter individual ou coletivo,

abrangendo a promoo da sade, a preven-

o de doenas, o diagnstico, o tratamento e

a reabilitao dos pacientes (MINISTRIO

DA SADE, 2007).

Esse nvel da ateno sade tam-

bm popularmente chamado de porta de

entrada no SUS, por oferecer o primeiro

atendimento ao cidado que procura por as-

sistncia pblica sade. Contudo, o atendi-

mento aos usurios deve seguir uma cadeia

progressiva, garantindo o acesso aos cuida-

dos e s tecnologias necessrias e adequadas

preveno e ao enfrentamento das doenas

(MINISTRIO DA SADE, 2006). Ou seja,

o usurio comea a ser atendido na ateno

bsica, e seu problema pode ter soluo no

nvel de alta complexidade. O SUS tem as

suas aes para que o usurio receba toda a

ateno de que necessita para resoluo de

seu problema de sade.

A ateno bsica composta pe-

las especialidades bsicas da sade, que so:

clnica mdica, pediatria, obstetrcia, gine-

cologia (inclusive as emergncias referentes

a essas reas) (MINISTRIO DA SADE,

2004). Tambm atribuio da ateno bsi-

ca providenciar o encaminhamento dos usu-

rios para os atendimentos de mdia e alta

complexidade.

Os problemas mais comuns devem

ser resolvidos na ateno bsica, deixando

que os ambulatrios de especialidades e os

hospitais cumpram com competncia seu

verdadeiro papel, resultando numa maior sa-

tisfao dos usurios e na utilizao mais ra-

cional dos recursos existentes. Para isto, so

necessrios mais investimentos neste nvel de

ateno, pois s assim ser possvel acabar

com as filas, com o consumo abusivo de me-

dicamentos e com o uso indiscriminado de

equipamentos de alta tecnologia (MINIST-

RIO DA SADE, 2004).

A estratgia adotada pelo Ministrio

da Sade, como prioritria para a organizao

da ateno bsica a estratgia Sade da Fa-

mlia. A responsabilidade pela oferta de ser-

vios de ateno bsica sade da gesto

municipal, j o financiamento de respon-

sabilidade das trs esferas de governo (CO-

NASS, vol. 8, 2007).

Com o objetivo de melhor definir as

responsabilidades com a ateno bsica e de

permitir o acompanhamento da descentrali-

zao trazida pela NOB-SUS 01/96, foi pu-

blicado pelo Ministrio da Sade, em junho

de 1999, o documento Manual para Organiza-

o da Ateno Bsica, que traz as responsabili-

dades na gesto da ateno bsica, as respon-

19

sabilidades na ateno s pessoas, e as aes

dirigidas a grupos especficos da populao.

O Manual para Organizao da Ateno

Bsica encontra-se no endereo eletrnico

http://dab.saude.gov.br/docs/geral/ma-

nual_organizacao_ab.pdf

O Ministrio da Sade, em parceria

com Estados e Municpios, atravs do Pacto

de Indicadores da Ateno Bsica, propicia

a incorporao de mecanismos de monito-

ramento das aes e dos servios de sade,

por todas as instncias de gesto do SUS (MI-

NISTRIO DA SADE, 2004). O Pacto de

Indicadores, portanto, um instrumento na-

cional de monitoramento das aes e servi-

os de sade referentes ateno bsica.

A principal funo dos indicadores

a de estabelecer uma nova maneira de con-

duzir a gesto do SUS, em que o monitora-

mento e a avaliao das aes e dos servios

de sade deixam de ser desenvolvidos como

rotinas administrativas e objetiva a constru-

o de processo de reorganizao da ateno

bsica (MINISTRIO DA SADE, 2003).

O Pacto de Indicadores da Ateno Bsica pode ser visualizado na ntegra

emhttp://www.scielo.br/pdf/rbsmi/

v3n2/a13v03n2.pdf

2.5.2 Mdia complexidade

o segundo nvel de ateno sa-

de, composto por aes e servios que visam

atender os principais problemas de sade e

agravos da populao. Neste nvel de ateno,

so disponibilizados profissionais especializa-

do erecursos tecnolgicos de apoio diagnsti-

co e teraputico (CONASS, vol.9, 2007).

A Secretaria de Ateno Sade

(SAS) do Ministrio da Sade (MS) define

mdia e alta complexidade em sade, em seu

site na internet (http://portal.saude.gov.br/

portal/sas/mac/default.cfm), conforme se

segue:

A mdia complexidade ambulatorial composta por aes e servios que visam atender aos principais proble-mas e agravos de sade da popula-o, cuja complexidade da assis tncia na prtica clnica demande a dispo-nibilidade de profissionais especiali-zados e a utilizao de recursos tec-nolgicos, para o apoio diagnstico e tratamento.

No material de apoio conhecido

como O SUS de A a z, fornecido pelo Minis-

trio da Sade no site do Departamento de

Ateno Bsica (DAB) (http://dtr2004.sau-

de.gov.br/susdeaz/) e construda conjunta-

mente pelo Conselho Nacional de Se cretarias

Municipais de Sade (Conasems), h, em

acrscimo a esta definio, uma relao dos

grupos que compem os procedimentos de

mdia complexidade do Sistema de Informa-

es Ambulatoriais (SIA): (1) procedimentos

especializados realizados por profissionais

mdicos, outros profissionais de nvel supe-

rior e nvel mdio; (2) cirurgias ambulatoriais

especializadas; (3) procedimentos trumato-

-ortopdico; (4) aes especializadas em

20

odontologia; (5) patologia clnica; (6) anato-

mopatologia e citopatologia; (7) radiodiag-

nstico; (8) exames ultra-sonogrficos; (9)

diagnose; (10) fisioterapia; (11) terapias espe-

cializadas; (12) prteses e rteses; (13) aneste-

sia (CONASS, 2007 vol.9).

2.5.3 Alta complexidade

A alta complexidade, nvel mais ele-

vado da ateno sade, definida pelo Mi-

nistrio da Sade (2004) como conjunto de

procedimentos que envolve alta tecnologia e

alto custo, proporcionando populao aces-

so a servios qualificados, integrando-os aos

nveis de ateno bsica e de mdia comple-

xidade.

As principais reas que compem

a alta complexidade do SUS, organizadas

em redes so: assistncia ao paciente porta-

dor de doena renal crnica (por meio dos

procedimen tos de dilise); assistncia ao pa-

ciente oncolgico; cirurgia cardiovascular;

cirurgia vascular; cirurgia cardiovascular pe-

ditrica; procedimentos da cardiologia inter-

vencionista; procedimentos endovasculares

extracardacos; laboratrio de eletrofisiolo-

gia; assistncia em trumato-ortopedia; pro-

cedimentos de neurocirurgia; assistncia em

otologia; cirurgia de implante coclear; cirur-

gia das vias areas superiores e da regio cer-

vical; cirurgia da calota craniana, da face e do

sistema estomatogntico; procedimentos em

fissuras lbio-palatais; reabilitao prottica e

funcional das doenas da calota craniana, da

face e do sistema estomatogntico; procedi-

mentos para a avaliao e o tratamento dos

transtornos respiratrios do sono; assistncia

aos pacientes portadores de queimaduras; as-

sistncia aos pacientes portadores de obesi-

dade (cirurgia baritrica); cirurgia reproduti-

va; gentica clnica. (CONASS, vol. 9, 2007).

Os procedimentos da alta comple-

xidade so executados em sua maioria no

mbito hospitalar, sendo realizado em menor

nmero no nvel ambulatorial, mas com im-

pacto financeiro extremamente alto, como

o caso dos procedimentos de dilise, da qui-

mioterapia, da radioterapia e da hemoterapia.

2.6 Direo e articulao do SUS

A direo e articulao do SUS est

prevista na Norma Operacional Bsica de

1996. A direo do SUS, em cada esfera de

governo municipal, estadual e federal,

composta pelo rgo setorial do poder exe-

cutivo e pelo respectivo Conselho de Sa-

de, nos termos das Leis N 8.080/90 e N

8.142/1990 (NOB-SUS, 1996).

O processo de articulao entre os

gestores, nos diferentes nveis do sistema,

acontece em dois grupos de negociao: a

Comisso Intergestores Tripartite - CIT e a

Comisso Intergestores Bipartite CIB. Es-

tas duas comisses discutem sobre a organi-

zao, direo e gesto da sade.

A CIT um espao para elaborao

21

de propostas para a implantao e operacio-

nalizao do SUS, e a CIB a instncia privi-

legiada de negociao e deciso quanto aos

aspectos operacionais do SUS.

A CIT composta, paritariamente,

por representao do Ministrio da Sade, do

Conselho Nacional de Secretrios de Sade

(CONASS) e do Conselho Nacional de Secre-

trios Municipais de Sade (CONASEMS). A

CIB tambm formada de maneira paritria

e integrada por representao da Secretaria

Estadual de Sade (SES) e do Conselho Esta-

dual de Secretrios Municipais de Sade (CO-

SEMS) ou rgo equivalente (MINISTRIO

DA SADE, 2000). Um dos representantes

dos municpios , necessariamente, o Secret-

rio de Sade da Capital.

A definio sobre o nmero de

membros de cada CIB considera as diferentes

situaes de cada estado, como nmero de

municpios, nmero de regies de sade, bus-

cando a maior representatividade possvel.

As decises das Comisses Inter-

gestores que versarem sobre matria da es-

fera de competncia dos Conselhos de Sa-

de so submetidas apreciao do Conselho

respectivo (CONASS, 2003).

2.7 Pacto pela sade

O Pacto pela sade 2006 surgiu a

partir das discusses realizadas pelo Conse-

lho Nacional dos Secretrios de Sade, com

objetivo de revisar o processo normativo do

SUS. O Pacto foi aprovado pelos gestores do

SUS na reunio da Comisso Intergestores

Tripartite do dia 26 de janeiro de 2006, e foi

operacionalizado por meio do documento de

Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade

2006.

Com o Pacto pela Sade (MINIS-

TRIO DA SADE, 2006), os estados e mu-

nicpios podero receber os recursos federais

por meio de cinco blocos de financiamento:

1 Ateno Bsica; 2 Ateno de Mdia e

Alta Complexidade; 3 Vigilncia em Sade;

4 Assistncia Farmacutica; e 5 Gesto

do SUS. Antes do pacto, havia mais de 100

formas de repasses de recursos financeiros, o

que trazia algumas dificuldades para sua apli-

cao (MINISTRIO DA SADE, 2007).

Ao longo da histria do SUS, hou-

ve muitos avanos e tambm desafios per-

manentes a superar pelos gestores pblicos.

Assim, os gestores do SUS tm empenhado

esforos nestas mudanas, visando buscar

melhorias para o Sistema. Contudo, alguns

problemas parecem no ter soluo, pela di-

ficuldade de imporem-se normas gerais a um

pas to grande e desigual, e pela regulamen-

tao instituda com contedos normativos

de carter muito tcnico, em geral com deta-

lhamento excessivo e enorme complexidade,

o que dificulta a operacionalizao.

Com o intuito de superar esses pro-

blemas, os gestores do SUS assumiram o

compromisso pblico da construo do Pacto

22

pela Sade 2006. No momento de sua apro-

vao, foi acordado que o documento ser

revisado anualmente, considerando os prin-

cpios constitucionais do SUS. Os critrios

para a reviso do documento sero pautados

nas necessidades de sade da populao e no

estabelecimento de prioridades articuladas e

integradas nos trs componentes: Pacto pela

vida, Pacto em defesa do SUS e Pacto de ges-

to do SUS.

2.7.1 Pacto pela vida

O Pacto pela vida refora no SUS o

movimento da gesto pblica por resultados,

estabelece um conjunto de compromissos

sanitrios considerados prioritrios, pactu-

ado de forma tripartite, a ser implementado

pelos entes federados. Esses compromissos

devero ser efetivados pela rede do SUS, de

forma a garantir o alcance das metas pactua-

das. Prioridades estaduais, regionais ou muni-

cipais podem ser agregadas s prioridades na-

cionais, a partir de pactuaes locais (PACTO

PELA SADE, 2006). As aes sero plane-

jadas com foco em resultados, sendo respei-

tados os recursos oramentrios e financeiros

para o alcance desses resultados.

O Pacto pela vida contm os seguin-

tes objetivos e metas prioritrias (Portaria

GM/MS n 325, de 21 de fevereiro de 2008):

I- ateno sade do idoso;II- controle do cncer de colo de tero e de mama;III- reduo da mortalidade infantil e materna; IV- fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, in-fluenza, hepatite, aids;V- promoo da sade;VI- fortalecimento da ateno bsi-ca;VII- sade do trabalhador;VIII- sade mental;IX- fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pes-soas com deficincia;X- ateno integral s pessoas em si-tuao ou risco de violncia; XI- sade do homem.

As prioridades do Pacto pela vida e

seus objetivos so, segundo o Pacto pela Sa-

de (2006):

Sade do idoso: implantar a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa, buscando a aten-o integral.

Cncer de colo de tero e de mama: contribuir para a redu-o da mortalidade por cncer de colo do tero e de mama.

Mortalidade infantil e mater-na: reduzir a mortalidade mater-na, infantil neonatal, infantil por doena diarrica e por pneumo-nias.

Doenas emergentes e ende-mias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, ma-lria e Influenza: fortalecer a capacidade de resposta do sis-tema de sade s doenas emer-gentes e endemias.

Promoo da sade: elaborar e implantar a Poltica Nacional de Promoo da Sade, com nfase na adoo de hbitos saudveis por parte da populao brasi-leira, de forma a internalizar a responsabilidade individual da prtica de atividade fsica regular alimentao saudvel e combate ao tabagismo.

Ateno bsica sade: con-solidar e qualificar a estratgia da Sade da Famlia como mo-delo de ateno bsica sade e como centro ordenador das re-des de ateno sade do SUS.

23

2.7.2 Pacto em defesa do SUS

O Pacto em Defesa do SUS tem o

objetivo de reforar o SUS como poltica de

Estado mais do que poltica de governos, e

de defender os princpios norteadores dessa

poltica pblica.

A concretizao desse Pacto passa

por um movimento de repolitizao da sa-

de, com uma clara estratgia de mobilizao

social envolvendo o conjunto da sociedade

brasileira, extrapolando os limites do setor e

vinculada ao processo de instituio da sade

como direito de cidadania, tendo o financia-

mento pblico da sade como um dos pon-

tos centrais (PORTARIA 2048 MS, de 3 de

setembro de 2009).

As prioridades do Pacto em Defe-

sa do SUS so implementar um projeto per-

manente de mobilizao social e elaborar e

divulgar a carta dos direitos dos usurios do

SUS, e foram definidos pela Portaria 2048

MS, de 3 de setembro de 2009.

2.7.3 Pacto de gesto do SUS

O Pacto de Gesto do SUS tambm

descrito na Portaria 2048 MS, de 3 de se-

tembro de 2009. Este Pacto estabelece as res-

ponsabilidades claras de cada ente federado

de forma a diminuir as competncias concor-

rentes e a tornar mais claro quem deve fazer

o qu, contribuindo, assim, para o fortaleci-

mento da gesto compartilhada e solidria do

SUS.

Esse Pacto parte da verificao irre-

futvel de que o Brasil um pas com muitas

diferenas regionais, e surgiu no sentido de

aprimorar o avano na regionalizao e na

descentralizao do SUS.

O Pacto radicaliza a descentralizao

de atribuies do Ministrio da Sade para os

Estados, e para os Municpios, promovendo

um choque de descentralizao, acompanha-

do da desburocratizao dos processos nor-

mativos. Tambm constam do Pacto o refor-

o da territorializao da sade como base

para organizao dos sistemas, a importncia

da participao e do controle social, e expli-

citao das diretrizes para o sistema de finan-

ciamento pblico tripartite.

As prioridades do Pacto de Gesto

so definir de forma inequvoca a responsa-

bilidade sanitria de cada instncia gestora do

SUS e estabelecer as diretrizes para a Gesto

do SUS.

As Diretrizes Operacionais para os Pactos pela vida, em defesa do SUS e de Gesto do Ministrio da Sade

(2006) podem ser visualizadas no link:

http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/06_0257_M.pdf

24

2.8 Programa Sade da Famlia - PSF

Smbolo oficial do Programa Sade da Famlia

Disponvel em: http://dab.saude.gov.br/atencaobasica.php

O Programa Sade da Famlia

PSF, uma estratgia da ateno bsica.

Na dcada de 1990 iniciou-se a im-

plementao da estratgia do Programa Sa-

de da Famlia (PSF) que, no contexto da po-

ltica de sade brasileira, deveria contribuir

para a construo e consolidao do Sistema

nico de Sade (SUS). Tendo em sua base

os pressupostos do SUS, a estratgia do PSF

prope a expectativa relativa reorientao

do modelo assistencial a partir da ateno b-

sica (BRASIL, 1997).

O Programa de Agente Comunit-

rios de Sade PACS, criado em 1991, ante-

cedeu o Programa Sade da Famlia, e foi par-

te do processo de reforma do setor da sade,

com inteno de aumentar a acessibilidade

ao SUS e aprimorar as aes de preveno e

promoo da sade. Em 1994 o Ministrio da

Sade lanou o Programa Sade da Famlia

como poltica nacional de Ateno Bsica.

Hoje, quase vinte anos depois de sua

criao, o PSF tido como uma das princi-

pais estratgias de reorganizao dos servios

e de reorientao das prticas profissionais

neste nvel de assistncia. Porm, traz muitos

e complexos desafios a serem superados para

consolidar os propsitos do Programa (GIL,

2005).

No mbito da reorganizao dos

servios de sade, a estratgia da sade da fa-

mlia vai ao encontro dos debates e anlises

referentes ao processo de mudanas no SUS,

que visam um novo modelo de assistncia

sade que valorize as aes de promoo e

proteo da sade, preveno das doenas e

ateno integral s pessoas.

O PSF foi pensado para corrigir

algumas deificincia na ateno sade dos

brasileiros, buscando minimizar problemas

como supervalorizao das prticas da assis-

tncia curativa, especializada e hospitalar.

A Sade da Famlia uma estratgia

de ao, operacionalizada mediante a implan-

tao de equipes multiprofissionais em unida-

des bsicas de sade. As equipes so respon-

sveis pelo acompanhamento de um nmero

definido de famlias, localizadas em uma rea

geogrfica delimitada. As equipes atuam com

aes de promoo da sade, preveno, re-

cuperao, reabilitao de doenas e agravos,

e na manuteno da sade desta comunidade.

A responsabilidade pelo acompanhamento

das famlias coloca para as equipes sade da

famlia a necessidade de ultrapassar os limites

classicamente definidos para a ateno bsica

no Brasil, especialmente no contexto do SUS

(SADE DA FAMLIA, 2012).

A estratgia de Sade da Famlia

25

um projeto dinamizador do SUS, condicio-

nada pelo progresso histrico e organizao

do sistema de sade no Brasil, buscando me-

lhor utilizao dos demais nveis de ateno.

A adeso de gestores estaduais e municipais

aos seus princpios foi extremamente satisfa-

tria, e contribuiu para uma expanso rpi-

da do Programa. Entretanto, a consolidao

dessa estratgia, que vem trazendo resultados

positivos nos indicadores, precisa ser ampara-

da por um processo que permita a substitui-

o da rede bsica de servios tradicionais no

mbito dos municpios e pela visualizao de

resultados positivos nos indicadores de sade

e de qualidade de vida da populao assistida.

Atualmente, o PSF definido como

Estratgia Sade da Famlia (ESF), ao invs

de programa, visto que o termo programa

aponta para uma atividade com incio, de-

senvolvimento e finalizao, e esta estratgia,

qualificada e resolutiva, no prev um tempo

para finalizar. Um dos pontos positivos do

programa vem sendo a valorizao dos as-

pectos que influenciam a sade das pessoas

fora do ambiente hospitalar.

2.8.1 Caractersticas

O PSF regulamentado pela Porta-

ria N 648, de 28 de maro de 2006, que esta-

belece que o PSF a estratgia prioritria do

Ministrio da Sade para organizar a Aten-

o Bsica que tem como um dos seus

fundamentos possibilitar o acesso universal

e contnuo a servios de sade de qualidade,

reafirmando os princpios bsicos do SUS:

universalizao, equidade, descentralizao,

integralidade e participao da comunidade -

mediante o cadastramento e a vinculao dos

usurios (SADE DA FAMLIA, 2012).

Portaria N 648, de 28 de maro de 2006, que regulamenta o PSF, est

disponvel emhttp://dtr2001.saude.gov.br/sas/

PORTARIAS/Port2006/GM/GM-648.htm

De acordo com a Portaria, alm das

caractersticas do processo de trabalho das

equipes de ateno bsica ficaram definidas

as caractersticas do processo de trabalho da

Sade da Famlia (Portaria No 648, 2006):

- manter atualizado o cadastramento das famlias e dos indivduos e utili-zar, de forma sistemtica, os dados para a anlise da situao de sade considerando as caractersticas so-ciais, econmicas, culturais, demo-grficas e epidemiolgicas do terri-trio;- definio precisa do territrio de atuao, mapeamento e reconhe-cimento da rea adstrita, que com-preenda o segmento populacional determinado, com atualizao con-tnua;- diagnstico, programao e imple-mentao das atividades segundo critrios de risco sade, priorizan-do soluo dos problemas de sade mais frequentes;- prtica do cuidado familiar amplia-do, efetivada por meio do conheci-mento da estrutura e da funciona-lidade das famlias que visa propor intervenes que influenciem os processos de sade doena dos in-divduos, das famlias e da prpria comunidade;- trabalho interdisciplinar e em equi-pe, integrando reas tcnicas e pro-fissionais de diferentes formaes;- promoo e desenvolvimento de aes intersetoriais, buscando par-

26

cerias e integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promo-o da sade, de acordo com priori-dades e sob a coordenao da gesto municipal;- valorizao dos diversos saberes e prticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, pos-sibilitando a criao de vnculos de confiana com tica, compromisso e respeito;- promoo e estmulo participao da comunidade no controle social, no planejamento, na execuo e na avaliao das aes; e- acompanhamento e avaliao sis-tematica das aes implementadas, visando readequao do processo de trabalho.

2.8.2 Composio

Para a implantao das Equipes de

Sade da Famlia estabelecido, entre outros

critrios, uma equipe multiprofissional res-

ponsvel por, no mximo, 4.000 habitantes,

sendo que a mdia recomendada de 3.000.

A equipe bsica composta por mi-

nimamente mdico, enfermeiro, auxiliar de

enfermagem (ou tcnico de enfermagem) e

Agentes Comunitrios de Sade, term uma

jornada de trabalho de 40 horas semanais

para todos os integrantes (BRASIL, 1997).

Inmeras cidades brasileiras con-

tratam outros profissionais como farma-

cuticos, nutricionistas, educadores fsicos,

psiclogos, fisioterapeutas, fonoaudilogos,

terapeutas ocupacionais, entre outros. Nos

municpios que ainda no implantaram o N-

cleo de Apoio Sade da Famlia NASF,

esta a maneira do fisioterapeuta atuar pelos

municpios na ateno bsica sade.

2.8.3 Atribuies dos membros da

equipe

As atribuies dos profissionais per-

tencentes equipe ficaram estabelecidos tam-

bm pela Portaria N 648, de 28 de Maro

de 2006, podendo ser complementadas pela

gesto local.

Dentre as atribuies comuns a to-

dos os profissionais que integram as equipes,

destacam-se a realizao do cuidado no do-

miclio, busca ativa e notificao de doenas

e agravos de notificao compulsria, reali-

zao de escuta qualificada das necessidades

dos usurios, participao nas atividades de

planejamento das aes da equipe.

O fisioterapeuta que pretende atuar

no Programa precisa ter domnio dessas

aes, para que possa desenvolver um pa-

pel efetivo dentro da equipe. A realizao do

atendimento domiciliar, por exemplo, um

necessidade bastante frequente nesse nvel de

ateno. uma das atividades mais enrique-

cedoras para o fisioterapeuta, pois ao mes-

mo tempo em que ele precisa, muitas vezes,

improvisar e desenvolver a criatividade para

realizar o atendimento no domiclio, o con-

tato com o ambiente em que o paciente vive,

seu cuidador e familiares pode trazer conhe-

cimentos no descritos na literatura.

27

2.8.4 Responsabilidades das esferas

gestoras em ateno bsica

As responsabilidades das esferas

gestoras da ateno bsica foram assim defi-

nidas (PORTAL DA SADE, 2011):

(1) Federal: elaborar as diretrizes da poltica nacional de ateno bsica; co-financiar o sistema de ateno b-sica; ordenar a formao de recursos humanos; propor mecanismos para a programao, controle, regulao e avaliao da ateno bsica; manter as bases de dados nacionais; (2) Es-tadual: acompanhar a implantao e execuo das aes de ateno bsica em seu territrio; regular as relaes inter-municipais; coordenar a execu-o das polticas de qualificao de recursos humanos em seu territrio; co-financiar as aes de ateno b-sica; auxiliar na execuo das estra-tgias de avaliao da ateno bsica em seu territrio; (3) Municipal: defi-nir e implantar o modelo de ateno bsica em seu territrio; contratua-lizar o trabalho em ateno bsica; manter a rede de unidades bsicas de sade em funcionamento (gesto e gerncia); co-financiar as aes de ateno bsica; alimentar os sistemas de informao; avaliar o desempe-nho das equipes de ateno bsica sob sua superviso.

2.8.5 Desafios institucionais

Mesmo com todas as mudanas j

ocorridas no mbito do PSF, ainda existem

alguns desafios institucionais para expan-

dir e qualificar a ateno bsica no contexto

brasileiro. A elaborao de protocolos assis-

tenciais integrados (promoo, preveno,

recuperao e reabilitao) dirigidos aos pro-

blemas mais frequentes do estado de sade

da populao, com indicao da continuida-

de da ateno, sob a lgica da regionalizao,

flexveis em funo dos contextos estaduais,

municipais e locais, um dos desafios.

Outro desafio a reviso dos pro-

cessos de formao e educao em sade com

nfase na educao permanente das equipes,

coordenaes e gestores.

Mais uma vez destaca-se a relevn-

cia do conhecimento destes desafios por

parte do fisioterapeuta para que, dentro da

equipe, ele possa atuar efetivamente no apri-

moramento das aes conduzidas pela equipe

Sade da Famlia.

2.8.6 Desempenho

Mesmo com desafios a serem supe-

rados, alguns fatores podem ser considerados

para demonstrar o desempenho do Progra-

ma Sade da Famlia. Como destaques desse

bom desempenho, salienta-se que o modelo

de Ateno Sade do Brasil referncia in-

ternacional, a Ateno Bsica em Sade a

pauta poltica dos gestores pblicos, a estra-

tgia Sade da Famlia est consolidada nos

municpios brasileiros. Pesquisas demons-

tram que a cada 10% de aumento de cober-

tura, o ndice de mortalidade infantil cai em

4,6%.

O aumento da satisfao dos usu-

rios quanto ao atendimento recebido, resul-

tado das mudanas das prticas das equipes

de sade o fator que pode ser considerado

o mais relevante para os objetivos propostos

28

por este modelo de Ateno.

2.9 Ncleos de Apoio da Sade da

Famlia - NASF

Considerando, dentre outras ques-

tes, o Inciso II do Art. 198 da Constituio

da Repblica Federativa do Brasil, de 1988,

que dispe sobre a integralidade da ateno

como diretriz do Sistema nico de Sade

SUS, o Ministrio da Sade criou os Ncleos

de Apoio Sade da Famlia (NASF) atra-

vs da Portaria N154, de 24 de janeiro de

2008.

A Portaria de criao do Ncleo de Apoio da Sade da Famlia NASF

pode ser consultada emhttp://189.28.128.100/dab/docs/

legislacao/portaria154_24_01_08.pdf

Segundo o Art. 1 da Portaria, os

NASF tm por objetivo: ampliar a abran-

gncia e o escopo das aes da ateno b-

sica, bem como sua resolubilidade, apoiando

a insero da estratgia de Sade da Famlia

na rede de servios e o processo de territo-

rializao e regionalizao a partir da ateno

bsica.

Para isso, a Portaria classifica os

NASF em duas modalidades: NASF 1 e

NASF 2. Para cada uma das modalidades,

estipula um mnimo de profissionais de nvel

superior, como o Profissional de Educao

Fsica, o Assistente Social, o Fisioterapeuta,

o Fonoaudilogo, dentre outros, conforme

descrito no Art. 3:

Art. 3 - Determinar que os NASF estejam classificados em duas moda-lidades, NASF 1 e NASF 2, ficando vedada a implantao das duas mo-dalidades de forma concomitante nos Municpios e no Distrito Fede-ral. 1 - O NASF 1 dever ser compos-to por, no mnimo cinco profissio-nais de nvel superior de ocupaes no-coincidentes entre as listadas no 2 deste artigo. 2 - Para efeito de repasse de re-cursos federais, podero compor os NASF 1 as seguintes ocupaes do Cdigo Brasileiro de Ocupaes

- CBO: Mdico Acupunturista; As-sistente Social; Profissional da Edu-cao Fsica; Farmacutico; Fisio-terapeuta; Fonoaudilogo; Mdico Ginecologista; Mdico Homeopata; Nutricionista; Mdico Pediatra; Psi-clogo; Mdico Psiquiatra; e Tera-peuta Ocupacional. 3 - O NASF 2 dever ser compos-to por no mnimo trs profissionais de nvel superior de ocupaes no-coincidentes entre as listadas no 4 deste artigo. 4 - Para efeito de repasse de re-cursos federais, podero compor os NASF 2 as seguintes ocupaes do Cdigo Brasileiro de Ocupaes - CBO: Assistente Social; Profissional da Educao Fsica; Farmacutico; Fisioterapeuta; Fonoaudilogo; Nu-tricionista; Psiclogo; e Terapeuta Ocupacional.

A criao do NASF foi extrema-

mente importante para o reconhecimento da

atuao fisioteraputica na ateno bsica. A

contratao de fisioterapeutas, que era prtica

de apenas alguns gestores municipais, passou

a ser regulamentada com o NASF, fortalecen-

do tambm a oferta de tratamento multipro-

fissional populao.

29

CAPTULO III

3. FISIOTERAPIA E SADE COLETIVA

A fisioterapia uma cincia antiga

e as primeiras expresses foram atos de es-

fregar o local dolorido para tentar diminuir a

dor. Ao longo dos tempos ela evolui e surgiu

como profisso em meados do sculo XX,

aps as guerras mundiais, devido ao grande

nmero de pessoas que ficaram feridas, e pre-

cisavam de uma abordagem de reabilitao.

A fisioterapia surgiu no Brasil na d-

cada de 60, com o propsito de reabilitar e

pessoas fisicamente lesadas nas grandes guer-

ras, em acidentes de trabalho ou por doenas.

Pode-se definir Fisioterapia como

cincia da sade, que estuda, previne e tra-

ta distrbios cinticos funcionais em rgo e

sistemas do corpo humano. Suas aes so

fundamentadas nos mecanismos teraputi-

cos prprios, sistematizados por estudos de

diversas reas, como biomecnica, cinesia, fi-

siologia e patologia.

A Fisioterapia uma atividade de

sade, e est regulamentada pela seguinte le-

gislao: Decreto-Lei 938/69, Lei 6.316/75,

Decreto 9.640/84, Lei 8.856/94, e pelas Re-

solues do Conselho Federal de Fisioterapia

e Terapia Ocupacional Coffito.

Foi regulamentada como profis-

so de nvel superior no pas em outubro de

30

1969, pelo Decreto-Lei n. 938, que, em seu

art. 3, estabeleceu que atividade privativa

do fisioterapeuta executar mtodos e tcnicas

fisioterpicas com a finalidade de restaurar,

desenvolver e conservar a capacidade fsica

do paciente (BRASIL, 1969). Esta definio,

bem como sua prtica, tornou a fisioterapia

uma profisso reconhecida por seu carter

reabilitador.

Apenas em 1975, com a criao do

Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia

Ocupacional (COFITTO), pela Lei n 6.316,

se iniciou o processo de regulamentao da

profisso de Fisioterapia. Este Conselho emi-

tiu, em fevereiro de 1978, a Resoluo CO-

FITTO n 08, aprovando as normas para

habilitao ao exerccio da profisso de fi-

sioterapeuta que, refletindo o movimento da

sade ento vigente, definiu como atos desse

profissional, planejar, programar, ordenar,

coordenar, executar e supervisionar mtodos

e tcnicas fisioterpicos que visem sade

nos nveis de preveno primria, secund-

ria e terciria (BRASIL, 1978). Apesar dessa

nova definio das prticas profissionais, a

atuao fisioteraputica continuou tendo sua

maior atuao no nvel tercirio de ateno

sade, ou seja, na reabilitao.

A origem histrica da profisso, e o

contido no Decreto-Lei n 938/69, marca-

ram a fisioterapia como profisso reabilitado-

ra, no havendo espao, poca, para atua-

o profissional na ateno bsica, tampouco

existiam aes de promoo e preveno em

sade.

Na dcada de 80, o Movimento da

Reforma Sanitria despontou como um dos

protagonistas polticos na luta pela redemo-

cratizao do pas. Em virtude das novas

concepes do processo sade-doena, sur-

gidas no cenrio mundial, iniciou-se no pas

a discusso sobre a reestruturao da polti-

ca de sade brasileira, a partir da incorpora-

o de seus determinantes sociais, da nfase

s condies de vida e da garantia do direito

do exerccio da cidadania (REzENDE et al,

2009). A partir desse momento histrico, o

sistema pblico de sade comeava a ser or-

ganizado, e foi um perodo de extrema im-

portncia para a sade brasileira.

Em decorrncia do movimento sa-

nitarista, em maro de 1986 ocorreu a Oitava

Conferncia Nacional de Sade (8 CNS), que

tinha por objetivo a reforma do sistema de

sade brasileiro. O resultado final desta Con-

ferncia foi a definio de sade de uma ma-

neira mais abrangente do que a que existia at

ento, acompanhada da proposta de criao

de um sistema unificado de sade, no qual as

aes de preveno e cura seriam integradas.

A Fisioterapia no poderia ficar de

fora nesse perodo de transformaes. Aps

a 8 CNS e antes da criao do Sistema nico

de Sade, a Resoluo COFFITO n 80, de

maio de 1987, por meio de atos complemen-

tares, buscou ampliar as atribuies do fisiote-

31

rapeuta visando adequar a profisso ao novo

momento da sade brasileira. A principal no-

vidade da Resoluo n 80 era em relao ao

objeto de estudo e trabalho do fisioterapeuta:

A fisioterapia uma cincia aplicada, cujo objeto de estudos o movimen-to humano em todas as suas formas de expresso e potencialidades, quer nas suas alteraes patolgicas, quer nas suas repercusses psquicas e or-gnicas, com objetivos de preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de rgo, sistema ou fun-o (BRASIL, 1987).

Anos mais tarde, uma outra resolu-

o - Resoluo COFITTO n 80/87, acres-

centou que o fisioterapeuta poderia atuar

juntamente com outros profissionais nos di-

versos nveis da assistncia sade, na admi-

nistrao de servios, na rea educacional e

no desenvolvimento de pesquisas. Esta regu-

lamentao deu suporte para o fisioterapeuta

atuar na ateno bsica, rea em que a pro-

fisso tem ganhado cada vez mais espao de

atuao. Esta mudana no modo de atuar do

fisioterapeuta, apesar de ter sido regulamen-

tada apenas no final da dcada de 80, atende

ao preconizado pela Declarao de Alma-Ata

quase dez anos antes, de que os cuidados pri-

mrios tm que proporcionar tanto os servi-

os de promoo e preveno, quanto os de

cura e reabilitao, de acordo com as necessi-

dades da comunidade.

Sendo assim, aps a criao do SUS

na dcada de 80 e as mudanas na regula-

mentao, acrescidas das mudanas no perfil

epidemiolgico e as transformaes prticas

no sistema de sade brasileiro, a fisioterapia

se viu diante de novos desafios e encargos

profissionais. De uma atuao extremamen-

te reabilitadora, atuando apenas em clnicas e

hospitais, em casos que tinham como prog-

nstico cura, sequela ou reabilitao, a fisiote-

rapia comeou a pensar em aes para a sa-

de coletiva, tendendo principalmente s aes

de promoo e preveno em sade.

Todavia, por ter em sua gnese o ca-

rter reabilitador, o desafio de uma nova rea

de atuao no to simples de ser alcanado.

Embora, nos ltimos anos, a fisioterapia te-

nha ampliado sua atuao em reas como fi-

sioterapia dermatofuncional, fisioterapia car-

diorrespiratria, desportiva, terapia manual,

essa ampliao se concentrou mais no nvel

tercirio do que no primrio.

Mudanas na organizao social, no

quadro epidemiolgico e na organizao dos

sistemas de sade, fazem a fisioterapia conti-

nuar repensando seu objeto de interveno,

devendo avanar no s na reabilitao, mas

agora, mais do que nunca, na promoo da

sade, considerando a nova lgica de organi-

zao dos modelos assistenciais.

A Fisioterapia Coletiva engloba e

amplia a fisioterapia reabilitadora, possibili-

tando o desenvolvimento da prtica fisiote-

raputica. A Fisioterapia Coletiva, possibilita

e incentiva a atuao tambm no controle de

risco, ou seja, no controle de situaes que

32

podem potencializar o surgimento da doena

(BISPO JNIOR, 2010). Se antes o fisiotera-

peuta s atuava com o paciente doente, agora

ele tambm pode intervir junto ao indivduo

saudvel, realizando intervenes para que o

mesmo permanea saudvel.

A atuao fisioteraputica proposta

ao conjunto de pessoas, potencializa os resul-

tados das aes de sade, buscando transfor-

mar as condies de vida dos grupos popu-

lacionais, atravs da preveno de doenas.

Nesse sentido, a epidemiologia contribui de

maneira significativa para estas prticas, pois

oferece subsdios quanto distribuio das

doenas nas coletividades e seus fatores de

risco, e das cincias sociais, que apontam as-

pectos histricos e culturais que influenciam

no processo sade-doena.

importante ressaltar que a fisiote-

rapia na ateno bsica no extingue a ao

nos nveis secundrio e tercirio, apenas am-

plia a prtica profissional, pois o objeto da

atuao da fisioterapia continua sendo o

movimento humano. O desenvolvimento da

profisso deve ocorrer nos trs nveis, contu-

do existe a necessidade de aprimoramento no

nvel primrio. Neste, as prticas so direcio-

nadas s coletividades humanas, realizando

aes que visem a promoo da sade e pre-

veno de distrbios do sistema locomotor.

A aproximao entre fisioterapia e

sade coletiva possibilita novas reflexes so-

bre o papel da fisioterapia no atual quadro

epidemiolgico e na nova lgica de organiza-

o dos servios de sade, o que pode con-

tribuir para o crescimento e desenvolvimento

da profisso, propiciando aes relacionadas

sade integral das pessoas.

3.1 O fisioterapeuta na ateno bsica

sade

Diante das mudanas regulamenta-

res da profisso e das reformulaes na po-

ltica de sade, instituies representativas e

formadoras ligadas fisioterapia comearam

a estimular a participao do fisioterapeuta na

ateno bsica. Nos ltimos anos, a atuao

do fisioterapeuta na ateno bsica parece ter

sido impulsionada pelas Diretrizes Curricula-

res dos cursos de graduao em fisioterapia a

partir de 2002 (PORTES et al, 2011).

As dificuldades de adaptao da fi-

sioterapia nova realidade, qual seja, a inver-

so do modelo assistencial que passou a prio-

rizar as aes no nvel primrio de ateno

sade, parece ter gerado um novo cenrio

ainda mais desafiador para essa profisso. O

papel da fisioterapia na sociedade brasileira

norteado pelo perfil epidemiolgico da po-

pulao, ou seja, sero consideradas as prin-

cipais causas de morbidade e mortalidade da

populao.

A transio demogrfica brasileira

traz uma srie de situaes novas no s para

a fisioterapia, mas tambm para as demais

profisses da sade, como: o elevado cres-

33

cimento populacional, o aumento da taxa de

urbanizao e a crescente expectativa de vida,

aumento da prevalncia de obesidade, inclusi-

ve a infantil, mudana nas causas de mortali-

dade da populao brasileira, com diminuio

da mortalidade por doenas infecciosas e pa-

rasitrias e aumento dos bitos por doenas

do aparelho circulatrio, doenas neoplsicas

e por causas externas. Estas situaes, em sua

maioria, poderiam ser modificadas com aes

eficientes de sade em promoo da sade e

preveno de doenas.

Alguns problemas que a Fisiote-

rapia enfrenta em relao sua insero na

ateno bsica, tambm foram encontradas

por outras reas da sade. Contudo, a fisio-

terapia apresenta uma caracterstica histrica

que possibilitou a outras profisses da sade

como a medicina, estar em espaos assisten-

ciais mais prximos da comunidade, que hoje

so os locais onde a ateno bsica sade

est situada, como: postos de sade, esco-

las, centros sociais urbanos e outros. Tal fato

produz peculiaridades distintas em relao

trajetria das profisses que j possuam ex-

perincias no que era considerada Sade P-

blica no Brasil, comparada s profisses que

no passaram por essa experincia e tiveram

suas aes voltadas para os hospitais, clnicas

e consultrios.

Dentre as proposies dos modelos

assistncias, o modelo de vigilncia sade

destaca a regionalizao e a hierarquizao

como princpios estratgicos e define a aten-

o bsica como eixo de reestruturao do

sistema. A ateno bsica, constitui o eixo es-

truturante do sistema, e os demais nveis de

ateno so planejados a partir das demandas

emanadas desse primeiro nvel (TEIXEIRA,

PAIM e VILASBAS, 1998).

Na Conferncia Internacional sobre

Cuidados Primrios de Sade, realizada em

Alma-Ata em 1978, houve a determinao

e abrangncia da ateno primria sade

como doutrina universal. Segundo a Declara-

o de Alma- Ata, os cuidados primrios de

sade

representam o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, atravs do qual os cuidados de sade so levados o mais proximamente possvel aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e consti-tuem o primeiro elemento de um continuado processo de assistncia sade (WHO, 1978).

A ateno bsica sade ou primei-

ro nvel de ateno sade, definida como

a porta de entrada do SUS, o contato prim-

rio e preferencial da populao com os pro-

fissionais da sade. Este nvel de ateno

orientado pelos princpios da universalidade,

integralidade e equidade , ressalta o trabalho

em equipe e engloba um conjunto de aes

de carter individual e coletivo.

A ateno bsica passa, ento, a ser

defendida como o primeiro nvel do cuida-

do, representada por um conjunto de aes

de sade, no mbito individual e coletivo, que

34

abrangem a promoo e a proteo da sa-

de, a preveno de agravos, o diagnstico, o

tratamento, a reabilitao e a manuteno da

sade (Portaria n 648, Brasil, 2006).

A proposta da ateno bsica via-

bilizar, a partir do primeiro nvel do cuidado,

a integrao dos diversos pontos de ateno

sade, possibilitando uma assistncia cont-

nua, de qualidade, com menor custo e em lu-

gar e tempo certos. Devido ao fato de poder

resolver at oitenta por cento dos problemas

de sade, se faz necessrio o aperfeioamento

deste nvel de ateno por parte dos profis-

sionais que nele atuam.

A atuao do fisioterapeuta na aten-

o bsica est regulamentada por algumas

legislaes: COFFITO-10, que aprova o C-

digo de tica Profissional em 1978 (Coffito

1978); COFFITO-80 em 1987, que comple-

menta a COFFITO-8 e a COFFITO-37 (Co-

ffito 1987); Resoluo CNE/CES 4, que ins-

titui as Diretrizes Curriculares Nacionais do

curso de graduao em fisioterapia em 2002

(BRASIL, 2002).

As Resolues COFFITO-10 (CO-

FFITO 1978) e COFFITO-80 (COFFITO,

1987) determinam a participao do fisio-

terapeuta na promoo, tratamento e recu-

perao da sade das pessoas, e preveem a

participao do profissional como membro

de uma equipe de sade e em programas de

assistncia comunidade, com a responsabi-

lidade e com objetivos de preservar, promo-

ver, aperfeioar ou adaptar, atravs de uma

relao teraputica, o indivduo a uma melhor

qualidade de vida. As Diretrizes Curriculares

retomam essa capacidade de atuar em todos

os nveis de ateno sade e reafirmam os

objetivos defendidos pela COFFITO-80,

alm de definir que as aes so tanto em n-

vel individual quanto coletivo.

Na ateno bsica, o trabalho do fi-

sioterapeuta tem algumas particularidades di-

ferentes das atividades realizadas nos demais

nveis de ateno sade, e assim, a profisso

teve que agregar novos valores sua prtica.

Freitas (2006) destacou algumas caractersti-

cas dessa atuao:

as intervenes so em domiclios, escolas, sales das Unidades Bsi-cas de Sade - UBS, igrejas, praas; o atendimento no exclusivamen-te individualizado, incorporando-se a este o atendimento em grupo; as aes so voltadas para a preven-o e promoo da sade e a prtica profissional baseada em decises coletivas, numa perspectiva interdis-ciplinar.

Apesar da atuao do fisioterapeuta

ainda ser modesta na ateno bsica, compa-

rada aos demais nveis de ateno sade, j

possvel encontrar diversos trabalhos na lite-

ratura sobre experincias da fisioterapia neste

primeiro nvel. Muitos desses trabalhos esto

relacionado pesquisas feitas por instituies

de ensino superior, ligadas formao de no-

vos profissionais, fato este que demonstra a

preocupao dos docentes em formar profis-

sionais preparados para a realidade atual da

35

Sade Pblica no Brasil.

As atividades fisioteraputicas na

ateno bsica podem ser individualizadas

ou coletivas, isoladas ou interdisciplinares.

De acordo com Ragasson et al (2006), o fisio-

terapeuta deve atuar de maneira integrada

equipe, e suas responsabilidades so planejar,

implementar, controlar e executar polticas,

programas, cursos, pesquisas ou eventos em

Sade Pblica. O trabalho do fisioterapeuta

pode ser executado para todas as faixas et-

rias crianas, adolescentes, adultos e idosos.

Neste nvel de ateno, a partici-

pao de acadmicos de fisioterapia junto

equipe de sade em uma Unidade Bsica de

Sade tambm ser estimulada, atravs de es-

tgios ou projetos de pesquisa ou extenso.

Nesse ambiente, o acadmico poder viven-

ciar a prtica da atuao do fisioterapeuta, co-

nhecendo suas aes. Alguns autores, como

Trelha et al (2007) e Ribeiro (2001), no entanto,

tm observado que a prtica do fisioterapeu-

ta mais em virtude do atendimento domici-

liar individual, devido elevada demanda, do

que em aes preventivas e educativas. Nesse

sentido, papel das instituies formadoras

mostrar aos acadmicos os caminhos para

que a atuao do fisioterapeuta no fique s

no atendimento domiciliar, mas englobe to-

das as possibilidades de aes nesta rea.

O atendimento domiciliar, dentre

todas as atividades do fisioterapeuta na aten-

o bsica, talvez seja o mais praticado em ra-

zo da importncia dessa atividade. Por esse

tipo de atendimento, o fisioterapeuta conse-

gue colocar em prtica o conceito de ateno

integral ao indivduo. O contato direto com o

usurio em sua casa estreita a relao entre o

profissional e o usurio e a famlia, pois possi-

bilita conhecer a rotina e o cotidiano familiar,

tornando a interveno mais eficiente.

Vrios autores afirmam a impor-

tncia do trabalho do fisioterapeuta na aten-

o bsica. Dentre estas, destacam-se: o tra-

balho da fisioterapia pode funcionar como

uma ponte entre a comunidade e a equipe de

sade, favorecendo a troca de informaes

(Freitas, 2006); o fisioterapeuta na ABS atua

nos nveis de promoo da sade, preveno

de doenas, cura e reabilitao, alm de pro-

mover educao continuada e a participao

popular (HASS, 2003; RAGASSON et al,

2006); o fisioterapeuta pode ser considerado

um agente multiplicador de sade na ateno

bsica, pois alm de contribui para uma as-

sistncia integral e equnime e atuar em to-

dos os nveis de ateno, consequentemente,

promove a melhoria da qualidade de vida da

populao (FERREIRA et al, 2005).

3.2 O Fisioterapeuta no Programa

Sade da Famlia

O Programa Sade da Famlia (PSF)

foi adotado pelo governo federal como eixo

estruturante da Ateno Bsica no SUS em

meados da dcada de 90.

36

A necessidade de implementao

de estratgias que viabilizassem um servio

de sade universal, integral, eficaz, eficiente,

com equidade e participao popular, fez sur-

gir a Estratgia Sade da Famlia. A propos-

ta de humanizao da assistncia e o vnculo

de compromisso e de corresponsabilidade,

estabelecido entre os servios de sade e a

populao, fazem do Programa de Sade da

Famlia um projeto de grande potencialida-

de transformadora do modelo assistencial da

sade brasileira (BRASIL et al, 2005).

O trabalho de equipes multipro-

fissionais no PSF a principal caracterstica

dessa estratgia de ao na ateno bsica. A

equipe compe-se, no mnimo, de um mdico,

um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e

seis agentes comunitrios de sade e, quando

ampliada, inclui um dentista, um auxiliar de

consultrio dentrio e um tcnico em higiene

dental, como j citado anteriormente.

Nos documentos oficiais, como o

do Ministrio da Sade (2003), no so en-

contradas atribuies especficas do fisiotera-

peuta na ESF. Porm, Ragasson et al (2006,

pg. 4-5), a partir da vivncia prtica de fisio-

terapeutas em Residncia em Sade da Fam-

lia, elaboraram um perfil com as atribuies

desse profissional na equipe, o qual tam-

bm foi abordado por Silva et al (2005, pg.

17-18). Segundo esses autores, as atribuies

do fisioterapeuta na ESF so:

- executar aes de assistncia inte-gral em todas as fases do ciclo de vida, intervindo na preveno, por meio da ateno primria e tambm em nvel secundrio e tercirio de sade;- realizar atendimentos domicilia-res em pacientes portadores de enfermidades crnicas e/ou dege-nerativas, pacientes acamados ou impossibilitados. Encaminhando aos servios de mais complexidade, quando necessrio;- prestar atendimento peditrico a pacientes portadores de do-enas neurolgicas com retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, m formaes congnitas, distrbios nutricionais, afeces respiratrias, deformidades posturais;- orientar os pais ou responsveis, contando com a dedicao e cola-

borao da famlia, para que o proce-dimento seja completo e eficaz;- realizar tcnicas de relaxamento, preveno e analgesia para diminui-o e/ou alvio da dor nas diversas patologias ginecolgicas;- atuar no pr-natal e puerprio re-alizando condicionamento fsico, exerccios de relaxamento e orienta-es;- desenvolver atividades fsicas e culturais para a terceira idade, pre-servando a independncia funcional do idoso, melhorando sua qualidade de vida e prevenindo complicaes decorrentes da idade;- desenvolver programas de ativi-dades fsicas, condicionamento car-diorrespiratrio, e orientaes nutri-cionais para o obeso;- prescrever atividades fsicas, prin-cipalmente exerccios aerbicos, em patologias especficas como a hiper-tenso arterial sistmica, diabetes mellitus, tuberculose e hansenase, a fim de prevenir e evitar complica-es;- atender de forma integral s fam-lias por meio de aes interdiscipli-nares e intersetoriais, visando assis-tncia e incluso social de portadores de deficincias.

Como exemplos prticos dessas atri-

buies, cita-se o trabalho que a fisioterapia

faz com grupos de gestantes, grupos de pre-

veno e correo postural; grupos de mes

de crianas com os mais diversos acometi-

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mento