Sade, frente e verso

Autor(es): Por Flvia Tavares | Para o Valor, de BrasliaValor Econmico - 21/09/2012

A mdica pediatra Sonia Maria Santana Stender foi morta a tiros, domingo, aps terminar seu planto no Hospital Estadual Getlio Vargas, no Rio de Janeiro. A polcia considera a hiptese de que o crime tenha sido cometido por algum descontente com o tratamento dispensado pela mdica a um parente. Outros mdicos dizem que so rotineiras as ameaas e agresses verbais que sofrem durante o trabalho no pronto-socorro, vindas de pessoas insatisfeitas com o atendimento.Foi em 1988 que a Constituio brasileira decretou que "a sade direito de todos e dever do Estado". Na teoria, os cidados teriam direito a uma grande carteira de servios de sade oferecidos pelo Estado, que teria, portanto, o dever de fornec-los. difcil encontrar especialista que no elogie o princpio estabelecido na concepo do SUS. O ideal de um sistema pblico universal e equnime , no mnimo, admirvel. Sua aplicao, no entanto, constitui-se numa das questes mais complexas com que devem lidar os formuladores de polticas pblicas no pas. Na prtica, o que se tem um sistema hbrido e pouco funcional, econmica e socialmente, em que servios pblicos e privados coexistem sob o manto pesado de crticas que ensombrecem reas de eficincia e mesmo de excelncia.Prestes a completar 25 anos, o Sistema nico de Sade (SUS) pode parecer invivel. As imagens recorrentes da sade pblica so as de macas nos corredores de hospitais superlotados e doentes em filas, espera de consultas e exames. Contudo, tambm se comprovam avanos, que no encontram contestao sequer entre os crticos de um sistema que, hoje, inclui milhes de pessoas que no teriam acesso a servios pblicos de sade - eles prprios ampliados e melhorados -, antes reservados aos beneficirios do antigo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps).A universalidade inscrita na Constituio continua sendo um objetivo envolto em espessa camada de incerteza - quanto ao prprio alcance da distribuio dos servios, em termos quantitativos, ditados pelo contexto da dinmica econmica e social, mas tambm no debate a respeito de sua importncia para a conquista, pelo pas, de graus superiores de desenvolvimento em sentido amplo." ilusrio acreditar que seja possvel viver apenas com o SUS ou com o sistema privado. O SUS sozinho no se sustenta. necessrio fazer um mix", diz Arlindo de Almeida, presidente da Associao Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), que representa cerca de 250 operadoras de planos de sade."Com a melhora da qualidade, toda a sociedade passa a defender o SUS, e no corremos o risco de o sistema se enfraquecer"Na prtica, esse arranjo j existe, mas tem se desequilibrado nos ltimos anos, pendendo para um peso maior dos servios privados. De acordo com o relatrio "Estatsticas de Sade Mundiais 2011", da Organizao Mundial de Sade (OMS), os gastos com sade no Brasil foram, em 2008, 44% pblicos e 56% privados. No Reino Unido, os gastos pblicos foram de 83%. A proporo aqui crtica porque o sistema privado atende cerca de 48 milhes de brasileiros, enquanto o pblico se destina - ao menos segundo a letra da Constituio - totalidade dos 192 milhes.Embora o Brasil tenha tido um gasto total com sade de 9% de seu PIB em 2009, prximo da mdia mundial, o porcentual do oramento do governo destinado rea foi de 6,1%. Na Argentina, chegou a 14,6%; no Chile, a 15%; na Alemanha, a 18%. Tambm se podem fazer estas comparaes: enquanto o gasto per capita com sade no Brasil foi de US$ 335, chegou a US$ 485 na Argentina, US$ 368 no Chile, US$ 3,5 mil na Alemanha."A consequncia que o SUS fica direcionado quase exclusivamente aos pobres. E quanto mais de pobre for o SUS, mais enfraquecido politicamente ele fica", diz Eugnio Vilaa Mendes, consultor em sade pblica. praticamente intuitivo: no se discute a relevncia, por exemplo, da contribuio dos servios de sade, mesmo com suas conhecidas precariedades, para a contabilizao de significativas elevaes no tempo mdio de vida dos brasileiros ou na reduo da mortalidade infantil; mas as questes relativas qualidade e distribuio desses servios, elas prprias e a orientao que sua discusso tende a ganhar, inclusive no mbito parlamentar, tm evidente dimenso poltica.O gasto per capita no Brasil, no sistema privado, chega a US$ 1 mil por ano, segundo a OMS. No toa que um plano de sade est entre os desejos prioritrios de quem entra no mercado formal de trabalho ou comea a ganhar um pouco mais (aproximadamente 80% dos planos so coletivos).Regis Folho/Valor / Regis Folho/ValorArlindo Almeida, das empresas de planos de sade: " ilusrio acreditar que seja possvel viver s com o SUS ou s com o sistema privado. O SUS sozinho no se sustenta. necessrio fazer um mix"Enquanto aguardava para fazer a radiografia de uma hrnia de disco h mais de uma hora, no Hospital de Base de Braslia, a cozinheira Antonia de Souza, de 42 anos, sonhava em embarcar no sistema privado para escapar das agruras do pblico. "Se eu ganhasse pelo menos R$ 1 mil por ms, faria um plano. Minha filha foi contratada na empresa e vai ter. J falei para ela aproveitar, fazer um check-up." A hrnia de Antonia no considerada uma emergncia e, assim, desde 2007, ela enfrenta espera para realizar consultas e exames e no consegue manter o acompanhamento com um mdico s. "Se no conseguisse essa consulta nos prximos dias, s teria no ano que vem."O caso de Antonia resume outras deficincias do sistema de sade. A primeira a da gesto dos recursos. Se o dinheiro insuficiente, o que feito dele ainda mais problemtico, seja na sade pblica ou na privada. O ministro da Sade, Alexandre Padilha, reconhece ser esse um dos maiores problemas da rea. "Melhorar a qualidade dos gastos um desafio permanente, tanto para aprimorar a gesto quanto para combater a corrupo." Para isso, o Ministrio desenvolveu alguns mecanismos e aposta na parceria com hospitais e entidades privadas para administrar parte do ativo pblico, por meio das organizaes sociais de sade (OSS), entidades sem fins lucrativos que firmam parcerias com governos estaduais e municipais. Hoje, quase metade dos leitos do SUS est em hospitais filantrpicos ou particulares. "O fundamental que o controle do acesso a esses leitos permanea pblico, para evitar desigualdade nesse acesso e monitorar o desperdcio de recursos", diz Padilha.O carto do SUS, com mais de 130 milhes de pessoas j cadastradas, ajuda a acompanhar os procedimentos pelos quais os pacientes passam, alm de outros controles. Criada no fim do ano passado, a "Carta SUS", espcie de carta-resposta enviada a quem passou por uma unidade de atendimento pblica, j recebeu 5 milhes de avaliaes - entre elas, 360 denncias de irregularidades, que levaram ao descredenciamento de clnicas e punio de mdicos que cobravam por fora para acelerar o atendimento. Tambm em 2011, o Ministrio modificou seus processos na compra de medicamentos e conseguiu uma economia de R$ 1,8 bilho. Com essa verba, criou um dos programas de maior sucesso do SUS, o Sade No Tem Preo, que distribui gratuitamente remdios para diabetes, hipertenso e asma em 20 mil farmcias populares.Engana-se quem acredita que a ineficincia de gesto na sade seja uma doena tropical. "Um estudo de 2008 mostra que, nos Estados Unidos, um tero dos gastos em sade correspondem a recursos jogados fora. um nmero mgico, que aparece em outros pases", diz Bernard Couttolenc, PHD em economia da sade pela Universidade Johns Hopkins e autor do estudo "Desempenho hospitalar brasileiro", feito para o Banco Mundial. "Tanto em hospitais pblicos como em privados, gasta-se muito com procedimentos de alto custo que beneficiam poucos, o nvel de controle de gastos baixssimo, e mais de 90% dos profissionais de sade no sabem o custo de cada servio", acrescenta. Couttolenc acredita que, se estivessem informados sobre custos, esses profissionais talvez evitassem pedir procedimentos desnecessrios.Outra deficincia que o caso de Antonia revela a da relao mdico-paciente, desgastada e quase inexistente num processo em que o profissional tem de dar conta de dezenas de doentes por dia, tanto quando pago pelo SUS como quando reembolsado pelos planos de sade. No SUS, a questo inclui a troca de mdico no decorrer de um mesmo atendimento. E, tanto no setor pblico como no privado, a divergncia entre o que os mdicos recebem e o que acham que deveriam receber alimenta atritos que geralmente resultam em prejuzo para a qualidade do atendimento."Colegas aceitaram atender em municpios onde no tinham nem gua para lavar as mos. Que mdico quer trabalhar assim?"Na soma, questiona-se se o Brasil tem poucos mdicos, muitos mdicos mal formados ou muitos mdicos concentrados em poucas cidades e centros mais urbanizados. O presidente da Associao Mdica Brasileira (AMB), Florentino Cardoso, garante que o pas tem um contingente suficiente de profissionais para atender a populao.Segundo a OMS, em 2010, o Brasil tinha 1,7 mdicos para cada mil habitantes. Cardoso atualiza o dado para 1,9/1 mil habitantes. "Em Braslia, so 4,1; em Vitria e no Rio, so 4. Os nmeros so bons, a quantidade razovel. O problema a qualidade e a distribuio", explica. Embora diga que a medicina brasileira avanada e uma das melhores do mundo, Cardoso critica o que considera a pssima formao que os estudantes recebem nas faculdades, abertas pelo pas sem muito critrio, sem hospitais-escola e sem professores competentes. Nos grandes centros, onde o profissional tem estrutura e pode se reciclar, o atendimento ainda tem alguma qualidade. Mas nas pequenas cidades a situao est muito complicada. "Tenho relatos de colegas que aceitaram atender em municpios sem infraestrutura alguma e no tinham nem gua para lavar as mos. Que mdico quer trabalhar assim? Alm disso, o SUS tem pouco dinheiro. No conseguiria pagar os melhores mdicos que se dispusessem a trabalhar l."Segue na mesma linha o discurso de Antonio Carlos Lopes, diretor da Escola Paulista de Medicina e presidente da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica: "Os mdicos tm pouco tempo e muitos atendimentos. A relao com o paciente se deteriora e a consequncia a superlotao dos prontos-socorros, aonde o doente vai para tratar apenas o sintoma". A crtica de Lopes formao de novos mdicos vai alm dos critrios tcnicos e se estende ao aspecto humano. "O mdico tem que gostar de gente. A seleo deve ser mais rigorosa. Tem que ter vocao e formao tica, moral e emocional. J tive aluno at esquizofrnico, imagine."O estreitamento da relao entre mdicos e pacientes ponto-chave no que o ministro Padilha acredita ser, de fato, o maior desafio do SUS: a melhora da qualidade no atendimento. Soma-se a isso a diminuio no tempo de espera por consultas, exames e cirurgias eletivas no sistema. "Essa tem que ser nossa obsesso. Com a melhora da qualidade, toda a sociedade passa a defender o SUS, e no corremos o risco de o sistema se enfraquecer." Isso porque, continua o ministro, mesmo sem perceber, at aqueles que tm os mais caros planos de sade so usurios do SUS, seja no atendimento a emergncias e na utilizao de ambulncias do Samu, seja para transfuso de sangue, controlada pelo Estado, ou nas filas de transplantes, tambm a cargo do governo, nos programas de vacinao, ou ainda nos benefcios da Vigilncia Sanitria, uma das atribuies "invisveis" do SUS a que todos tm direito."No h nenhum setor brasileiro que pregue um sistema integralmente privado, como nos Estados Unidos", diz Padilha. "A importncia do SUS no s social, tambm econmica, j que um sistema universal pblico como o nosso permite o desenvolvimento de tecnologias e mercados, como o de equipamentos odontolgicos, por conta do programa Brasil Sorridente, de sade bucal, que atende mais de 100 milhes de pessoas, a indstria de genricos e a produo de vacinas, em que 96% das doses j so fabricadas nacionalmente." Alm disso, o governo que controla, por meio da Agncia Nacional de Sade (ANS), a qualidade dos planos oferecidos pelas operadoras. "A entrada na sade suplementar nem sempre quer dizer a conquista de um atendimento de qualidade. Por isso, suspendemos 268 planos em julho. Com mais qualidade no SUS, podemos conquistar usurios que no precisariam sair do sistema pblico, no para competir com os planos, mas para atender s necessidades da populao."Daniel Wainstein/Valor / Daniel Wainstein/ValorAlexandre Padilha: "Melhorar a qualidade dos gastos um desafio permanente, tanto para aprimorar a gesto quanto para combater a corrupo"Essa melhora seria um santo remdio para o funcionrio pblico aposentado Manuel, que no quis dar seu sobrenome. Aos 79 anos, ele paga um plano de sade para si e para a mulher e gasta quase R$ 1 mil por ms. No teve condies de incluir a sogra no pacote e, assim, usa o SUS para o tratamento dos problemas cardacos dela. " muito trabalhoso com as filas para consultas e tudo. Mas com dilogo e pacincia possvel ter um bom atendimento no SUS. O problema que os hospitais pblicos so a nica alternativa para gente que no tem mais nada na vida. Pode reparar que s tem gente feia e pobre aqui", diz, enquanto aguarda um mdico para a sogra no Hospital de Base de Braslia.So deficincias que contrastam com os nmeros dos programas Brasil Sorridente, de sade bucal, e Sade da Famlia, com 32 mil equipes pelo Brasil, que abrangem mais de 100 milhes de pessoas; Farmcia Popular, com distribuio de remdios gratuitos; o programa de tratamento da aids; os amplos programas de vacinao. So exemplos que Padilha cita como iniciativas-modelo. Mas nenhum lhe parece uma vitrine to convincente, seja pela abrangncia, pela qualidade ou pela equidade, quanto o programa de transplantes de rgos. S em 2011, foram 23 mil. " um recorde mundial."Andra Teixeira Soares, professora aposentada de 49 anos, de So Paulo, tem uma histria para contar. Os primeiros sinais de sua doena heptica surgiram aos 24 anos. Ela andou de mdico em mdico de seu convnio, durante anos, sem conseguir descobrir o que tinha de fato. Perdeu trs gestaes. At descobrir que podia se tratar no Hospital das Clnicas (HC), um dos centros de excelncia mais representativos do sistema pblico de sade. A primeira consulta foi em 1992. Seis anos mais tarde, depois de uma quase falncia do fgado, Andra entrou na fila para realizao do transplante, que aconteceu em 2000. Trata-se at hoje no HC. "Mas agora, pelo convnio, para no tirar vaga de ningum" [Ela quer dizer com isso que deixa o atendimento gratuito para uso de outros, que ainda no podem prescindir do SUS].Andra experimentou o que h de melhor em atendimento pblico no pas. "No meu andar, tinha gente com convnio e sem, o servio era o mesmo, com especialistas fantsticos, acesso medicao gratuita no ps-transplante. Coisa de primeiro mundo." Andra sabe que isso privilgio dos transplantados. Tanto que coordena uma ONG para pacientes com doenas hepticas e lida com a burocracia para conseguir marcar consultas e cirurgias para quem ainda no precisa de transplante. "Essa excelncia que eu vivi tem de ser descentralizada. No pode ser s em So Paulo, no pode ser s para transplante. por isso que lutamos."Descentralizar a excelncia no fcil. Quando se pensa em medicina e atendimento de ponta, rapidamente vm mente nomes como Albert Einstein, Srio-Libans. Difcil lembrar de um grande hospital de Belm ou Macap. Prova disso a geografia dos 46 hospitais de primeira linha representados pela Associao Nacional de Hospitais Privados (Anahp): 29 esto no Sudeste, 7 no Nordeste, 5 no Sul, 4 no Centro-Oeste e 1 no Norte. Garantir a qualidade tambm exige esforos e investimentos. Os hospitais privados esto sobrecarregados, com o aumento drstico na venda de planos de sade. "A grande maioria das estruturas hospitalares no est preparada para esse estouro da demanda. As operadoras tm vendido planos a R$ 50 mensais e no h como entregar servios bons a esse preo", diz Francisco Balestrin, presidente da Anahp."Tanto em hospitais pblicos como privados gasta-se muito com procedimentos de alto custo que beneficiam poucos"A falta de estrutura fica ainda mais evidente quando se levam em conta as acreditaes dos hospitais. So quatro tipos de acreditao possveis, trs delas internacionais. De acordo com o estudo "Desempenho hospitalar brasileiro", de Bernard Couttolenc, dos 7.426 hospitais brasileiros, apenas 56 tm selo de qualidade: 43 esto no Sudeste, 8 no Sul, 2 no Centro-Oeste e 3 no Nordeste. No Norte, no h nenhum. "Hoje, os hospitais de ponta trabalham com modelos de governana corporativa, transparncia, responsabilizao e sustentabilidade. Queremos expandir essa base de gesto e, para isso, trabalhamos para dividir esse conhecimento com o sistema pblico", acrescenta Balestrin. "Para ns, no interessa um SUS enfraquecido, porque no conseguiramos atender a todos. E no interessa que planos sejam vendidos muito baratos, porque no haveria como fornecer o servio a esses preos. Queremos a boa convivncia entre pblico e privado."A "obsesso" do ministro Padilha pela melhora da qualidade do atendimento tambm tem rendido algumas iniciativas mais recentes. Uma delas a rede Sade Mais Perto de Voc, com foco na ateno bsica, ponto de entrada do SUS. A ao inclui a construo de 3 mil Unidades Bsicas de Sade, a ampliao de 5 mil, e a reforma completa de outras 5 mil. O Ministrio da Sade tambm est monitorando 17,5 mil equipes de ateno bsica e pode at dobrar os recursos das mais bem avaliadas. "O foco na ateno bsica fundamental, porque previne as doenas crnicas, como hipertenso e diabetes. Como a populao est envelhecendo, esse vai ser um grande problema no futuro, que pode ser minimizado com investimentos agora", diz Eugnio Vilaa Mendes.Para diminuir as filas de cirurgias, o Ministrio da Sade investir R$ 650 milhes, em 2012, para realizao das eletivas. Os recursos so aplicados nas especialidades de maior demanda e naquelas escolhidas pelos gestores locais, conforme a realidade de suas regies. Daquele total, R$ 50 milhes sero destinados realizao de cirurgias de catarata (as de maior demanda) em 2.555 municpios que possuem 10% ou mais da populao em situao de extrema pobreza. Por fim, o SOS Emergncias busca melhorar a gesto e a oferta de leitos em 12 grandes hospitais de dez capitais. At 2014, a meta atender os 40 maiores prontos-socorros do pas. Cada um dos 12 hospitais receber anualmente R$ 3,6 milhes do Ministrio da Sade para aprimorar a assistncia de emergncia. Tambm podero receber at R$ 3 milhes para compra de equipamentos e realizao de obras no pronto-socorro.O Hospital de Base de Braslia est includo no programa e j tem mostrado servio. "Teve uma reforma boa aqui, melhorou muito", atesta o aposentado Manuel, no dia da consulta da sogra. A direo tambm criou uma central que administra a distribuio de leitos e, com isso, acabou com as mais de 200 macas que ficavam pelos corredores. E testa agora um projeto-piloto de agendamento aberto de consultas, para agilizar o processo, e lanou um mutiro para a realizao de 16 mil cirurgias eletivas em dez meses."Tudo isso faz a gente ter a certeza de que o sistema brasileiro de sade hoje infinitamente melhor do que h 20 anos. Desejamos que melhore muito mais nos prximos 20", diz Fatinha Bernardes Couttolenc. A discusso sobre uma reformulao e o fortalecimento do SUS e sobre a preponderncia do sistema privado continua.