S.C. Angiologia Medica - Messina Presidente FN Longo

S.C. Angiologia Medica - Messina

Presidente FN Longo


Sintomatica

Asintomatica

50% asintomat-ica

~ 15% claudicatio

classica

33% dolore atipico

1% -2% ischemia critica


TASC - 2000

100 pazienti vanno dal

medico per claudicatio

altri 300 persone hanno

PAD asintomatica

altri 100 pazienti con claudicatio non vanno dal

medico

75 stabilizzano o migliorano la claudicatio

25 peggiorano

OUTCOME LOCALE

5 richiedono un intervento

e 2 un’amputazione maggiore

5-10 hanno eventi CV

non fatali in 5 anni

30 muoiono entro 5 anni

55-60 sono vivi senza

nuovi eventi C-V in 5 anni

OUTCOME SISTEMICO

16 cardiahe

4 cerebrali

3 altre vascolari

7 non vascolari


Perché PAD è sottodiagnosticata ? • molti pazienti sono asintomatici• il dolore atipico è molto più frequente della claudicatio tipica• non sempre è presente la consapevolezza che il dolore alle gambe durante sforzo possa essere patologico

Perché i pazienti con PAD sono asintomatici ?

• Immobilità• Riduzione della attività deambulatoria indipendentemente dal sintoma dolore• PAD di lieve entità • Neuropatia periferica (diabete)


Perchè è importante fare diagnosi di PAD ?

PAD è un marker di aterosclerosi multifocalePAD è un marker predittivo di IMA, stroke e morte cardio-vascolarePAD gioca un ruolo fisiopatologico nella progressione della malattia aterosclerotica


10-YEAR SURVIVAL RATES ACCORDING TO THE SEVERITY OF PAD (SAN DIEGO ARTERY STUDY)10-YEAR SURVIVAL RATES ACCORDING TO THE SEVERITY OF PAD (SAN DIEGO ARTERY STUDY)

Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326:381–386.Years

2 4 8 12

0.50

1.00

Su

rviv

al

Severe symptomatic

Symptomatic

Asymptomatic

Normal




Fowkes FGR – Int J Epidemiol 1991; 20: 384-92

QUESTIONARIO

4.6 %

STRUMENTALE

17 %PREVALENZA PAD

STUDIO DI EDIMBURGO

1500 soggetti di ambo i sessi di età 55 - 74

anni


INSUFFICIENZA ARTERIOSA RELATIVA

Dolore da sforzo: claudicatio intermittens a soglia fissa

periodo di lavoro asintomatico remissione pronta con l’interruzione dello sforzo prevalenza dell’arto più compromesso localizzazione polpaccio +++ coscia e/o piede e/o natica ++ piede +

ISCHEMIA RELATIVA

Equivalenti : pesantezza, vago indolenzimento, senso di fatica, (parestesie)


ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI (CLI)

…….tutte quelle condizioni di dolore ischemico cronico a riposo, ulcera o gangrena attribuibili ad una dimostrata arteriopatia periferica.

……..ci si possa ragionevolmente aspettare una amputazione maggiore da 6 mesi ad 1 anno in assenza di un significativo miglioramento emodinamico. Per questo si richiede:pressione alla caviglia < 50-70 mmHg o pressione al dito del piede < 30-50 mmHg o tc PO2 < 30-50 mmHg


Idetificazione dei pazienti con PAD asintomatica

La raccolata di una anamnesi per claudicatio o dolore a riposo alle gambe è raccomandata per tutti gli adulti di età ≥ 50 anni con fattori di rischio cardiovascolare o di età ≥ 70anni.

I soggetti con PAD asintomatica devono essere precocemente individuati per iniziare un protocollo terapeutico volto a ridurre il loro rischio di infarto miocardico, stroke e morte vascolare.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII


The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD


Identificazione dei pazienti con claudicatio intermittens

I pazienti con sintomi di claudicatio intermittens devono essere sottoposti ad esame clinico vascolare con misurazione dell’ABI.

In pazienti con claudicatio intermittens l’ABI dovrebbe essere valutato dopo sforzo se normale a riposo.





FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI

ACCURATA ANAMNESI ANGIOLOGICA ( CLAUDICOMETRIA ANAMNESTICA )

ACCURATA VISITA ANGIOLOGICA ( POLSI PERIFERICI )

DUBBIA O POSITIVANEGATIVA

DOPPLER CW CON MISURAZIONE DELLE

PRESSIONI DISTALI (ABI)

POSITIVODUBBIONEGATIVO

AOCP

STRADNESS TEST

NO AOCP


Claudicatio intermittens o disconfort alla deambulazioneDolore a riposo a carico degli arti inferiori, ulcere o gangrena

No dolore Claudicatio Intermittens

Ischemia critica cronica

Dolore atipico

Diagnosi e trattatmento di

PAD Asintomatica

Diagnosi e trattamento

della Claudicatio

Diagnosi e trattamento dell’Ischemia

Critica

Diahnosi e trattamento dell’Ischemia

Acuta

Diagnosi e trattamento di PAD con

dolore atipico

Soggetti a rischio di PAD

Età 50 - 69 anni con storia di fumo e diabeteEtà ≥70 anniAnomalia dei polsi perifericiMalattia aterosclerotica nota a carico del cuore, carotidi, reni

Ischemia Acuta

Valutazione ABI



INDICE PRESSIONE / CAVIGLIA

Il rapporto fra la più elevata pressione alla caviglia e la più elevata pressione sistolica omerale

Pressione sistolica alla caviglia

Pressione sistolica omerale

ABI =



Efficacia dell’ABI vs altri test di screening

Test diagnostico Sensibilità Specificità

Pap test 1 30.87% 86.10%

Sangue occulto feci 2

37.78% 67.98%

Mammografia 3 75.90% 90.95%

ABI 4,5,6 95% 100%

1. Nanda K Ann Intern Med 20002. Allison JE N Engl J Med 19963. Ferrini R Am J Prev Med 19964. Newman AB Arther Thromb Vasc Biol 19995. Dormandy J Semin Vasc Surg 19996. Fowkes FGR Int J Epidemiol 1991


ABI SEVERITA’ COMMENTI

> 1,3 vasi incompressibili non valutabile

1.3 -1 vasi poco compressibilida correlare con la clinica

1 - 0.90 NORMALE

0.90 – 0.80 ISCHEMIA LIEVE

0.79 – 0.50 ISCHEMIA MODERATA

< 0.50 ISCHEMIA SEVERArischio sopravvivenza arto


Limiti dell’ABI

Incompressibilità delle arterie (anziani, diabetici, insufficienza renale, ecc.)Severa o moderata patologia steno-ostruttiva aorto-iliaca con buon circolo collateraleEsame non indicato a valutare il tipo della limitazione funzionale Valori normali in condizioni di riposo ma che divengono anormali dopo test da sforzo



rischio sopravvivenza arto ISCHEMIA SEVERA< 0.50

ISCHEMIA MODERATA0.79 - 0.50

ISCHEMIA LIEVE0.94 - 0.80

****** NORMALE1 – 0.95

da correlare con la storia

VASI POCO COMPRESSIBILI1.3 - 1

non valutabile VASI INCOMPRESIBILI> 1.3

COMMENTISEVERITA’ABI

INAFFIDABILITA’ ABI

PSC > 250 mmHg

PSC > 75 mmHg rispetto PSO

ABI > 1.3

ABI < 0.5 PROCEDURE DIAGNOSTICHE PER LA PREVENZIONE E LA CURA DELL'ARTERIOPATIA PERIFERICA NEL PAZIENTE DIABETICO


manicotto

sensore

PRESSIONE SISTOLICA ALL’ALLUCE

Index : PS alluce / PA omerale

Index : 0.60 – 1.0 normale

PS : < 50 mmHg ischemia critica

PS : > 30 mmHg possibile guarigione

S.C. Angiologia Medica - Messinahttp://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/pad/pad_diagnosis.html

ABI : un esame anche per il MMG ?


Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4).

incremento del 10.2% del RR

per una riduzione dello

0.1 dell’ ABI(p = 0.041)

1.00.80.60.40.20.0

1.0

1.5

2.0

2.5

ABI

RR


HOPE Study Prognostic Importance of Ankle-Brachial Index

Ostengren J et al., Eur Heart J. 2004; 25:17-24

MI, stroke, CV death; n=8986MI, stroke, CV death; n=8986

p<0.0001

Follow-up (days)

0.05

0.20

0.25

Kap

lan-M

eie

r R

ate

s

0.15

No-PVD & ABI>0.9SubPVD 0.6≤ABI≤0.9

0.000 500 2000

0.10

1000 1500

SubPVD ABI<0.6Clinical PVD

8.5%

17.5%


ABI e mortalità

<0.61 (n=156)

0.61-0.70 (n=141)

0.71-0.80 (n=186)

0.81-0.90 (n=310)

0.91-1.00 (n=709)

1.01-1.10 (n=1750)

1.11-1.20 (n=1578)

1.21-1.30 (n=696)

1.31-1.40 (n=156)

>1.40 (n=66)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

ABI

Mort

alit

à t

ota

le(%

)

Age range=mid- to late-50s; ABI=ankle-brachial index; *Median duration of follow-up was 11.1 (0.1–12) years.

Adapted from O’Hare AM et al. Circulation. 2006;113:388-393.

N=5748Il rischio aumenta con valori di ABI inferiori a 1.0 e superiori a 1.3


Framingham Risk Score vs. ABIPEDAL Study 2007-2009 (n =

822)

* P 0.03

ABI <0.9 and/or > 1.4 Normal ABI Total

Low FRS 29 (11.3%) * 227 (88.7%) 256 (31.1%)

Int. FRS 53 (12.8%) * 361 (87.2%) 414 (50.4%)

High FRS 35 (23.0%) 117 (77.0%) 152 (18.5%)

Total 117 (14.2%) 705 (85.8%) 822

TP Murphy, R Dhangana, SH Ahn, JR Coll, WR Hiatt, MB Ristuccia, JV Cerezo Prevalence of Abnormal Ankle-Brachial Index among Subjects with Low-Intermediate Framingham Risk Score


PROGETTO CAPRESSMetodiche per la valutazione della lesione

d’organoRapporto albuminuria/creatinuria

ABI

LVMI C-IMT



Poplazione a rischio per PAD

Età < ai 50 anni con diabete e un fattore di rischio addizionale (fumo, dislipidemia, ipertensione o iperomocisteinemia)

Età 50-69 anni e storia di fumo o diabete

Età ≥ 70 anni

Sintomi suggestivi per claudicatio intermittens o dolore a riposo

Anomalie dei polsi periferici

Malattia coronarica, carotidea e/o arteriosa renale note

Sindrome Metabolica




DEFINIZIONE DIAGNOSTICAVALUTAZIONE FUNZIONALE

CLAUDICOMETRIA

MARCIA SUL TREADMILL A 3.5 Km / h al 12%. VALUTA L’ INTERVALLO DI MARCIA LIBERO DA DOLORE RELATIVO ( IML R o ICD ) - PRIMO DOLORE ASSOLUTO ( IML A o ACD ) – DOLORE CHE IMPEDISCE IL PROSEGUIMENTO DELLA MARCIATEMPO DI RECUPERO

CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

STADIO I ASINTOMATICOSTADIO II A CLAUDICATIO IML >100 mtSTADIO II B CLAUDICATIO IML <100 mtSTADIO III DOLORE A RIPOSOSTADIO IV LESIONE TROFICHE


DEFINIZIONE DIAGNOSTICAVALUTAZIONE FUNZIONALE

6-minute walking test

Semplice ma obiettivo

Riproducibile (r = 0.94; cv = 10%)

Correlazione con treadmill test : r = 0.55

Correlazione con dispendio energie = r = 0.63

Sensibile agli effetti del trattamento


STADIO CLINICA

I Asintomatici

II Lieve ( ACD > 200 mt - Tr > 2 min.)

Moderata ( ACD < 200 mt - Tr > 2 min.)

Severa ( ACD < 100 mt – Tr . > 2 min.)

III Dolori ischemici a riposo

III u Dolori a riposo da piccola ulcera superficiale

IVUlcere ischemiche / Gangrena Dita del piede Metatarso Caviglia e calcagno

Ischemia Critica


DEFINIZIONE DIAGNOSTICAVALUTAZIONE DI SEDE

ECO-COLOR-DOPPLER AORTO-ILIACO e ARTI INFERIORI

ARTERIOGRAFIA DIGITALE

ANGIO TC e ANGIO RMN


Color Duplex Ultrasonography


Raccomandazione 13-1 Grado A

Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica, è ultrasonografico ed è rappresentato dalla valutazione emodinamica, che viene effettuata con la determinazione della pressione sistolica alla caviglia e dalla determinazione del rapporto pressorio caviglia-braccio.

L'eco(color)Doppler viene utilizzato per lo studio morfologico di segmenti delle arterie dell’ arto inferiore. È particolarmente indicato per lo studio della biforcazione femorale e delle arterie femorali superficiale e profonda.

Raccomandazione 13-4 Grado C



L‘ angio-TC o angio-RM (esami complementari di secondo livello) è indicato solo per completare lo studio ultrasonografico nella determinazione della sede e della natura della lesione, e nella valutazione della patologia di parete, sul letto arterioso a monte ed a valle della lesione (soprattutto in presenza di lesioni miste steno-ostruttive ed aneurismatiche, in previsione di un approccio ricostruttivo chirurgico o endovascolare).

L‘ angiografia è indicata solo nei pazienti con patologia arteriosa multifocale o nei pazienti destinati ad intervento chirurgico nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente, in funzione della tecnica che si intende utilizzare.



VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI I LIVELLO• comparsa di claudicatio

• comparsa di segni di ischemia cutanea

• palpazione dei polsi

• nei soggetti con IDDM con età > 35 anni

• nei soggetti con NIDDM con età > 40 anni

• in tutti i diabetici da più di 20 anni

VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI II LIVELLO

• ABI < 0.5 (raccomandata)

• ABI < 0.7 (consigliabile)

Con gli obiettivi :

• valutazione topografica

• ricerca indicazioni a procedura

tensi

om

etr

ia d

opple

reco

-colo

r-dopple

r

PROCEDURE DIAGNOSTICHE PER LA PREVENZIONE E LA CURA DELL'ARTERIOPATIA PERIFERICA NEL PAZIENTE DIABETICO


rivascolarizzazione chirurgica e/o endovascolare

sorveglianza 6 mesi

sorveglianza 1 anno

VALUTAZIONE III LVELLO ECD -ANGIO

VALUTAZIONE II LVELLO ECD

ABI > 0.9PAD incerta

ABI 0.9-0.7PAD lieve

ABI <0.5PAD severa

ABI 0.7-0.5PAD

moderata

VALUTAZIONE I LVELLOABI

VALUTAZIONE CLINICA

polsi arteriosi - soffi claudicatio ulcere

G.M. Andreozzi et. al. Appropriteness of diagnostic and therapeutics pathways in patients with vascular disease – Min. Cardioang. 2007; 55 : 397-424


ECO-COLOR-DOPPLER DEGLI ARTI INFERIORI

RACCOMANDATOnei pazienti con claudicatio moderata-gravenei pazienti diabetici con ABI 0.7-0.5

CONSIGLIATOnei pazienti diabetici con ABI 0.9-0.8nei pazienti con claudicatio lieve



Sensitivity Specificity

(CE) MRA 95% (92 -99.5%) 97% (64 – 99%)

(TOF) MRA 92% (79 – 94%) 88% (74 – 92%)

CTA 91% (89 – 99%) 91% (83 – 97%)

DUS 88% (80 – 98%) 96% (89 – 99%)


http://radiology.rsna.org/content/current






k = 0.63 Sens. 63% Spec. 96%

k = 0.65

k = 0.25

Favretto F. Pili C, Amato A. Conti E, Losinno F, Rossi C, Faccioli l, Palareti GAnalysis of agreement between Duplex ultrasound scanning and arteriography in patients

with lower limb artery disease.J Cardiovasc Med 2007 May ;8(5) 337-41

k = 0.70 Sens. 74% Spec. 83%

ECD ha evidenziato 28 arterie tibiali

libere non opacizzate all’esame

angiografico

http://journals.lww.com/jcardiovascularmedicine/pages/currenttoc.aspx



DEFINIZIONE DIAGNOSTICA

ECO – COLOR – DOPPLER ARTERIE RENALI STENOSI ARTERIE RENALI

ECO – COLOR – DOPPLER AORTA ADDOMINALE ANEURISMA AORTA

ECO – COLOR- DOPPLER VASI DIGESTIVI STENOSI MS - TC

ECO – COLROR – DOPPLER VASI EPI – AORTICI STENOSI CAROTDEA

ECO – CARDIO – DOPPLER CARDIOPATIA ISCHEMICA - IPERTENSIVA

TEST ERGOMETRICO – ECO STRESS – CORONAROGRAFIA CORONAROPATIA

VALUTAZIONE DI ALTRE LOCALIZZAZIONI VASCOLARI


STADIO CLINICA

II Claudicatio lieve

ACD > 200 mt - Tr > 2 min.Prevalenza : 40 anni 3% - 60 anni 6% - > 70 anni 18%

Rischio di peggioramento in claudicatio severa : 25% in 2-5 anni

Rischio cardiovascolare globale a 5 anni : eventi CV non fatali 5%; mortalità (per tuttle cause) 30%

Diagnostica : ABI; eventualmente ECD arti inferiori; ECD TSA; ECD Aorta addominale; valutazione cardiologica; valutazione performance deambulatoria

Management :Rallentamento della progressione della malattia ats e prevenzione eventi cardiaci : correzione dei fattori di rischio e terapia antiaggreganteMiglioramento della performance deambulatoria : training fisico; farmaci per la claudicatio


STADIO CLINICA

II Claudicatio moderata

ACD < 200 mt - Tr > 2 min.Prevalenza : 40 anni 3% - 60 anni 6%- > 70 anni 18-20%

Rischio di peggioramento in claudicatio severa : 25% in 2-5 anni; 6-10% in 12-18 mesi

Rischio cardiovascolare globale a 5 anni : eventi CV non fatali 5%; mortalità (per tuttle cause) 30%

Diagnostica : ABI; ECD arti inferiori; ECD TSA; ECD Aorta addominale; valutazione cardiologica; valutazione performance deambulatoria

Management :Rallentamento della progressione della malattia ats e prevenzione eventi cardiaci : correzione dei fattori di rischio e terapia antiaggreganteMiglioramento della performance deambulatoria : training fisico controllato; farmaci per la claudicatio; procedure endovascolari (se indicate e con precisa valutazione del rapporto costo/beneficio)


STADIO CLINICA

II Claudicatio severa

ACD < 100 mt - Tr > 2 min.

Rischio per l’arto interessato : evoluzione in CLI nel 40% in 6-18 mesi; rischio amputazione in 2 anni nel 35%

Rischio cardiovascolare globale : mortalità nel 20% in 3 anni

Diagnostica : ABI; ECD arti inferiori; ECD TSA; ECD Aorta addominale; valutazione cardiologica; valutazione performance deambulatoria; imaging vascolare

Management :Rivascolarizzazione endovascolare o chirurgica;Rallentamento della progressione della malattia ats e prevenzione eventi cardiaci : correzzione dei fattori di rischio e terapia antiaggreganteMiglioramento della performance deambulatoria : training fisico controllato; farmaci per la claudicatio


STADIO CLINICA

CLI Dolore ischemico a riposo che richiede terapia analgesicaUlcere ischemiche e/o gangrenaClaudicatio a pochi passiIncidenza : 45° nuovi casi/anno/milione di abitanti

Rischio relativo di amputazione : non rivascolarizzato 50% - rivascolarizzato 26%Rischio relativo di morte : cumulativo 20% / anno; non rivascolarizzato 50% e rivascolarizzato 18%Outcome dopo amputazione : autosuffcienza 33%; autosufficienza parziale 33% morte 33%

Rischio cardiovascolare globale a 5 anni mortalità nel 20% in 3 anni

Diagnostica : centro ospedaliero di chirurgia vascolare e/o angiologia

Management :Rivascolarizzazione endovascolare o chirurgica;Trattamento farmacologico intensivoTraining fisico controllatoCorrezione dei fattori di rischio e terapia antiaggregante


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