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S.C. Angiologia Medica - Messina Presidente FN Longo

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  • Sintomatica Asintomatica S.C. Angiologia Medica - Messina
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  • TASC - 2000 100 pazienti vanno dal medico per claudicatio altri 300 persone hanno PAD asintomatica altri 100 pazienti con claudicatio non vanno dal medico 75 stabilizzano o migliorano la claudicatio 25 peggiorano OUTCOME LOCALE 5 richiedono un intervento e 2 unamputazione maggiore 5-10 hanno eventi CV non fatali in 5 anni 30 muoiono entro 5 anni 55-60 sono vivi senza nuovi eventi C-V in 5 anni OUTCOME SISTEMICO 16 cardiahe 4 cerebrali 3 altre vascolari 7 non vascolari S.C. Angiologia Medica - Messina
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  • Perch PAD sottodiagnosticata ? molti pazienti sono asintomatici il dolore atipico molto pi frequente della claudicatio tipica non sempre presente la consapevolezza che il dolore alle gambe durante sforzo possa essere patologico Perch i pazienti con PAD sono asintomatici ? Immobilit Riduzione della attivit deambulatoria indipendentemente dal sintoma dolore PAD di lieve entit Neuropatia periferica (diabete)
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  • Perch importante fare diagnosi di PAD ? PAD un marker di aterosclerosi multifocale PAD un marker predittivo di IMA, stroke e morte cardio-vascolare PAD gioca un ruolo fisiopatologico nella progressione della malattia aterosclerotica S.C. Angiologia Medica - Messina
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  • 10-YEAR SURVIVAL RATES ACCORDING TO THE SEVERITY OF PAD (SAN DIEGO ARTERY STUDY) Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326:381386. Years 24812 0.50 1.00 Survival Severe symptomatic Symptomatic Asymptomatic Normal
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  • Fowkes FGR Int J Epidemiol 1991; 20: 384-92 QUESTIONARIOQUESTIONARIO 4.6 % STRUMENTALESTRUMENTALE 17 % PREVALENZA PAD STUDIO DI EDIMBURGO 1500 soggetti di ambo i sessi di et 55 - 74 anni
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  • S.C. Angiologia Medica - Messina INSUFFICIENZA ARTERIOSA RELATIVA INSUFFICIENZA ARTERIOSA RELATIVA Dolore da sforzo: claudicatio intermittens a soglia fissa periodo di lavoro asintomatico periodo di lavoro asintomatico remissione pronta con linterruzione dello sforzo remissione pronta con linterruzione dello sforzo prevalenza dellarto pi compromesso prevalenza dellarto pi compromesso localizzazione polpaccio +++ localizzazione polpaccio +++ coscia e/o piede e/o natica ++ coscia e/o piede e/o natica ++ piede + piede + ISCHEMIA RELATIVA Equivalenti : pesantezza, vago indolenzimento, senso di fatica, (parestesie)
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  • S.C. Angiologia Medica - Messina ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI (CLI) .tutte quelle condizioni di dolore ischemico cronico a riposo, ulcera o gangrena attribuibili ad una dimostrata arteriopatia periferica.. .. ci si possa ragionevolmente aspettare una amputazione maggiore da 6 mesi ad 1 anno in assenza di un significativo miglioramento emodinamico. Per questo si richiede: pressione alla caviglia < 50-70 mmHg o pressione al dito del piede < 30-50 mmHg o tc PO2 < 30-50 mmHg. .. ci si possa ragionevolmente aspettare una amputazione maggiore da 6 mesi ad 1 anno in assenza di un significativo miglioramento emodinamico. Per questo si richiede: pressione alla caviglia < 50-70 mmHg o pressione al dito del piede < 30-50 mmHg o tc PO2 < 30-50 mmHg
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  • La raccolata di una anamnesi per claudicatio o dolore a riposo alle gambe raccomandata per tutti gli adulti di et 50 anni con fattori di rischio cardiovascolare o di et 70anni. I soggetti con PAD asintomatica devono essere precocemente individuati per iniziare un protocollo terapeutico volto a ridurre il loro rischio di infarto miocardico, stroke e morte vascolare. The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD S.C. Angiologia Medica - Messina
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  • I pazienti con sintomi di claudicatio intermittens devono essere sottoposti ad esame clinico vascolare con misurazione dellABI. In pazienti con claudicatio intermittens lABI dovrebbe essere valutato dopo sforzo se normale a riposo. The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD S.C. Angiologia Medica - Messina
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  • FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI S.C. Angiologia Medica - Messina ACCURATA ANAMNESI ANGIOLOGICA ( CLAUDICOMETRIA ANAMNESTICA ) ACCURATA VISITA ANGIOLOGICA ( POLSI PERIFERICI ) DUBBIA O POSITIVANEGATIVA DOPPLER CW CON MISURAZIONE DELLE PRESSIONI DISTALI (ABI) POSITIVODUBBIO NEGATIVO AOCP STRADNESS TEST NO AOCP
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  • S.C. Angiologia Medica - Messina Claudicatio intermittens o disconfort alla deambulazione Dolore a riposo a carico degli arti inferiori, ulcere o gangrena Claudicatio intermittens o disconfort alla deambulazione Dolore a riposo a carico degli arti inferiori, ulcere o gangrena No dolore Claudicatio Intermittens Ischemia critica cronica Dolore atipico Diagnosi e trattatmento di PAD Asintomatica Diagnosi e trattamento della Claudicatio Diagnosi e trattamento dellIschemia Critica Diahnosi e trattamento dellIschemia Acuta Diagnosi e trattamento di PAD con dolore atipico Soggetti a rischio di PAD Et 50 - 69 anni con storia di fumo e diabete Et 70 anni Anomalia dei polsi periferici Malattia aterosclerotica nota a carico del cuore, carotidi, reni Et 50 - 69 anni con storia di fumo e diabete Et 70 anni Anomalia dei polsi periferici Malattia aterosclerotica nota a carico del cuore, carotidi, reni Ischemia Acuta Valutazione ABI The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD
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  • Il rapporto fra la pi elevata pressione alla caviglia e la pi elevata pressione sistolica omerale Il rapporto fra la pi elevata pressione alla caviglia e la pi elevata pressione sistolica omerale S.C. Angiologia Medica - Messina Pressione sistolica alla caviglia Pressione sistolica omerale ABI =
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  • Efficacia dellABI vs altri test di screening Test diagnosticoSensibilitSpecificit Pap test 1 30.87%86.10% Sangue occulto feci 2 37.78%67.98% Mammografia 3 75.90%90.95% ABI 4,5,6 95%100% 1. Nanda K Ann Intern Med 2000 2. Allison JE N Engl J Med 1996 3. Ferrini R Am J Prev Med 1996 4. Newman AB Arther Thromb Vasc Biol 1999 5. Dormandy J Semin Vasc Surg 1999 6. Fowkes FGR Int J Epidemiol 1991
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  • S.C. Angiologia Medica - Messina ABISEVERITACOMMENTI > 1,3vasi incompressibilinon valutabile 1.3 -1vasi poco compressibilida correlare con la clinica 1 - 0.90NORMALE 0.90 0.80ISCHEMIA LIEVE 0.79 0.50ISCHEMIA MODERATA < 0.50ISCHEMIA SEVERArischio sopravvivenza arto
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  • Incompressibilit delle arterie (anziani, diabetici, insufficienza renale, ecc.) Severa o moderata patologia steno-ostruttiva aorto- iliaca con buon circolo collaterale Esame non indicato a valutare il tipo della limitazione funzionale Valori normali in condizioni di riposo ma che divengono anormali dopo test da sforzo S.C. Angiologia Medica - Messina The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD
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  • da correlare con la storia VASI POCO COMPRESSIBILI VASI POCO COMPRESSIBILI1.3 - 1 non valutabile VASI INCOMPRESIBILI VASI INCOMPRESIBILI> 1.3 COMMENTISEVERITAABI INAFFIDABILITA ABI PSC > 250 mmHg PSC > 75 mmHg rispetto PSO ABI > 1.3 ABI < 0.5 S.C. Angiologia Medica - Messina PROCEDURE DIAGNOSTICHE PER LA PREVENZIONE E LA CURA DELL'ARTERIOPATIA PERIFERICA NEL PAZIENTE DIABETICO
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  • manicotto sensore Index : PS alluce / PA omerale Index : 0.60 1.0 normale PS : < 50 mmHg ischemia critica PS : > 30 mmHg possibile guarigione S.C. Angiologia Medica - Messina
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  • http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/pad/pad_diagnosis.html S.C. Angiologia Medica - Messina
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  • Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1128 (Abstr 4). incremento del 10.2% del RR per una riduzione dello 0.1 dell ABI (p = 0.041) 1.00.80.60.40.20.0 1.0 1.5 2.0 2.5 ABI RR S.C. Angiologia Medica - Messina
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  • HOPE Study Prognostic Importance of Ankle-Brachial Index Ostengren J et al., Eur Heart J. 2004; 25:17-24 MI, stroke, CV death; n=8986 p0.9SubPVD 0.6ABI0.9 0.00 05002000 0.10 10001500 SubPVD ABI
  • DEFINIZIONE DIAGNOSTICA VALUTAZIONE FUNZIONALE CLAUDICOMETRIA MARCIA SUL TREADMILL A 3.5 Km / h al 12%. VALUTA L INTERVALLO DI MARCIA LIBERO DA DOLORE RELATIVO ( IML R o ICD ) - PRIMO DOLORE ASSOLUTO ( IML A o ACD ) DOLORE CHE IMPEDISCE IL PROSEGUIMENTO DELLA MARCIA TEMPO DI RECUPERO CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE STADIO I ASINTOMATICO STADIO II A CLAUDICATIO IML >100 mt STADIO II B CLAUDICATIO IML
  • STADIOCLINICAIAsintomatici II Lieve ( ACD > 200 mt - Tr > 2 min.) Moderata ( ACD 2 min.) Severa ( ACD 2 min.) III Dolori ischemici a riposo III u Dolori a riposo da piccola ulcera superficiale IV Ulcere ischemiche / Gangrena Dita del piede Metatarso Metatarso Caviglia e calcagno Caviglia e calcagno Ischemia Critica S.C. Angiologia Medica - Messina
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  • DEFINIZIONE DIAGNOSTICA S.C. Angiologia Medica - Messina VALUTAZIONE DI SEDE ECO-COLOR-DOPPLER AORTO-ILIACO e ARTI INFERIORI ARTERIOGRAFIA DIGITALE ANGIO TC e ANGIO RMN
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  • Color Duplex Ultrasonography S.C. Angiologia Medica - Messina
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  • Raccomandazione 13-1 Grado A Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica, ultrasonografico ed rappresentato dalla valutazione emodinamica, che viene effettuata con la determinazione della pressione sistolica alla caviglia e dalla determinazione del rapporto pressorio caviglia-braccio. L'eco(color)Doppler viene utilizzato per lo studio morfologico di segmenti delle arterie dell arto inferiore. particolarmente indicato per lo studio della biforcazione femorale e delle arterie femorali superficiale e profonda. Raccomandazione 13-4 Grado C S.C. Angiologia Medica - Messina
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  • Raccomandazione 13-6 Grado C L angio-TC o angio-RM (esami complementari di secondo livello) indicato solo per completare lo studio ultrasonografico nella determinazione della sede e della natura della lesione, e nella valutazione della patologia di parete, sul letto arterioso a monte ed a valle della lesione (soprattutto in presenza di lesioni miste steno-ostruttive ed aneurismatiche, in previsione di un approccio ricostruttivo chirurgico o endovascolare). L angiografia indicata solo nei pazienti con patologia arteriosa multifocale o nei pazienti destinati ad intervento chirurgico nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente, in funzione della tecnica che si intende utilizzare. Raccomandazione 13-7 Grado C S.C. Angiologia Medica - Messina
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  • VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI I LIVELLO comparsa di claudicatio comparsa di segni di ischemia cutanea palpazione dei polsi nei soggetti con IDDM con et > 35 anni nei soggetti con NIDDM con et > 40 anni in tutti i diabetici da pi di 20 anni VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI II LIVELLO ABI < 0.5 (raccomandata) ABI < 0.7 (consigliabile) Con gli obiettivi : valutazione topografica ricerca indicazioni a procedura tensiometria doppler eco-color-doppler S.C. Angiologia Medica - Messina PROCEDURE DIAGNOSTICHE PER LA PREVENZIONE E LA CURA DELL'ARTERIOPATIA PERIFERICA NEL PAZIENTE DIABETICO
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  • S.C. Angiologia Medica - Messina rivascolarizzazione chirurgica e/o endovascolare sorveglianza 6 mesi sorveglianza 6 mesi sorveglianza 1 anno sorveglianza 1 anno VALUTAZIONE III LVELLO ECD -ANGIO VALUTAZIONE III LVELLO ECD -ANGIO VALUTAZIONE II LVELLO ECD VALUTAZIONE II LVELLO ECD ABI > 0.9 PAD incerta ABI > 0.9 PAD incerta ABI 0.9-0.7 PAD lieve ABI 0.9-0.7 PAD lieve ABI