PREFEITURA DE SÃO BERNARDO DO CAMPO – PMSBC SECRETARIA DE TRANSPORTES E VIAS PÚBLICAS DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA DE TRÁFEGO

ANEXO I – REQUERIMENTO PARA O CARTÃO DEFIS

Ilmo (a). Sr (a). Diretor (a) do Departamento de Engenharia de Tráfego Solicito a Vossa Senhoria autorização especial, por meio do Cartão DeFis, para estacionamento em vagas sinalizadas com o Símbolo Internacional de Acesso destinados às pessoas com mobilidade reduzida decorrentes de deficiência física, visual, intelectual e de pessoas com mobilidade reduzida temporária, conforme prevê a Resolução GST nº 3, 24 de Maio de 2016.

IDENTIFICAÇÃO DO (A) REQUERENTE NOME

DATA DE NASCIMENTO

/ / SEXO RG UF/RG CPF E-MAIL

MASC FEM

ENDEREÇO (RUA, AV. ETC) NÚMERO COMPLEMENTO

TELEFONE

CEP BAIRRO CIDADE UF

IDENTIFICAÇÃO DO (A) REPRESENTANTE LEGAL NOME

DATA DE NASCIMENTO

/ / SEXO RG UF/RG CPF E-MAIL

MASC FEM

ENDEREÇO (RUA, AV. ETC) NÚMERO COMPLEMENTO

TELEFONE

CEP BAIRRO CIDADE UF

Documentos Necessários

Para todos os tipos de requerimento: - Original e cópia simples da carteira de identidade ou de documento equivalente da pessoa com deficiência física, visual, intelectual, que tenha mobilidade reduzida, ou de pessoa com mobilidade reduzida temporária. - Original e cópia simples do comprovante de residência atual do município de São Bernardo do Campo em nome da pessoa deficiência física, visual, intelectual, que tenha mobilidade reduzida, ou da pessoa com mobilidade reduzida temporária; ou documentação que comprove domicílio do interessado em residência de terceiros ou em instituição cuidadora. - Original e cópia simples da carteira de identidade ou de documento equivalente do (a) representante legal da pessoa com deficiência física, visual, intelectual, que tenha mobilidade reduzida, ou da pessoa com mobilidade reduzida temporária e documento comprovando que a pessoa é representante legal (procuração, tutela ou curatela), quando for o caso. - Atestado Médico - original ou cópia autenticada ou ainda cópia simples, neste caso, mediante a apresentação do original para conferência, conforme Anexo II, constante da Resolução GST nº 3 de 24 de Maio de 2016 vigente, emitido no máximo há 03 (três) meses. _____________________________________________________________________________________________________________ Solicitação: Inicial Renovação Cancelamento Substituição (dentro do prazo de validade) por motivo de: ( )perda ( )furto ( )roubo ( )dano Apresentar cópia do Boletim de Ocorrência, quando for o caso. Observações: I - No caso de renovação ou dano a entrega do Cartão Nacional DeFis será efetivada mediante devolução do Cartão DeFis anterior. II - Todas as cópias simples dos documentos apresentados deverão acompanhar o documento original para conferência. - Devolução do cartão DeFis , sempre que possível.

Declaro, sob as penas da lei, que as informações acima prestadas são expressão da verdade estão em conformidade com as disposições legais vigentes, São Bernardo do Campo, ____ de ____________________ de 20____ _________________________________________________________ Assinatura do (a) requerente ou seu/sua representante legal

PREFEITURA DE SÃO BERNARDO DO CAMPO – PMSBC SECRETARIA DE TRANSPORTES E VIAS PÚBLICAS DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA DE TRÁFEGO

ANEXO II - Atestado Médico

FINALIDADE Para fins de Autorização Especial por meio do Cartão DeFis para o estacionamento em vagas especiais devidamente sinalizadas com o Símbolo Internacional de Acesso nas vias e logradouros públicos, de veículo utilizado por pessoa com mobilidade reduzida, decorrente de deficiência física, visual, intelectual e pessoas com mobilidade reduzida temporária, que a obrigue, ou não, a utilizar,temporária ou permanentemente, cadeira de rodas, aparelhagem ortopédica ou prótese, ou por pessoa com deficiência visual e pessoa com deficiência intelectual, com dificuldades de mobilidade, ou ainda, pessoa que se encontre temporariamente com mobilidade reduzida com comprometimento de locomoção.

IDENTIFICAÇÃO DO (A) REQUERENTE NOME

DATA DE NASCIMENTO

/ / SEXO RG UF/RG E-MAIL

MASC FEM

ENDEREÇO (RUA, AV. ETC) NÚMERO COMPLEMENTO

TELEFONE

CEP BAIRRO CIDADE UF

IDENTIFICAÇÃO DO (A) REPRESENTANTE LEGAL NOME

DATA DE NASCIMENTO

/ / SEXO RG UF/RG E-MAIL

MASC FEM

ENDEREÇO (RUA, AV. ETC) NÚMERO COMPLEMENTO

TELEFONE

CEP BAIRRO CIDADE UF

IDENTIFICAÇÃO DO (A) MÉDICO (A) NOME DO MÉDICO

REGISTRO PROFISSIONAL (CRM)

LOCAL DO ATENDIMENTO

TELEFONE

INFORMAÇÕES MÉDICAS DEFICIÊNCIA FISICA/VISUAL/INTELECTUAL MOBILIDADE REDUZIDA TEMPORÁRIA (com comprometimento de locomoção) Utiliza cadeira de rodas, aparelhagem ortopédica ou prótese Utiliza cadeira de rodas, aparelhagem ortopédica ou prótese. Sim Não Sim Não Deficiência física com dificuldade de locomoção. Período previsto da restrição médica. Deficiência visual com dificuldade de locomoção.

_____/_____/__________ a _____/_____/__________ (máximo 12 meses) Deficiência intelectual com dificuldade de locomoção. Descrição, natureza e CID da lesão que justifique a mobilidade reduzida: Observações: Descrição e natureza da lesão: fazer relato claro e sucinto, informando a natureza, tipo de lesão e/ou quadro clínico da doença, citando a parte do corpo atingida, sistemas ou aparelhos e estabelecer nexo entre a patologia e a incapacidade ou dificuldade de locomoção do solicitante. Os campos deverão ser preenchidos com LETRA DE FORMA ou digitalizado.

Nos casos de mobilidade reduzida temporária, o DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA DE TRÁFEGO emitirá autorização com validade no máximo 12 meses.

Havendo necessidade de renovação do prazo, será preciso o interessado ingressar com nova solicitação e nova avaliação médica. O DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA DE TRÁFEGO se reserva o direito de solicitar esclarecimentos e/ou informações complementares.

O presente formulário somente terá validade para a finalidade de emissão do Cartão DeFis se estiver devidamente preenchido com as informações médicas. As informações acima prestadas têm como finalidade atender o Inciso II, § 1º, Art. 227, Cap. VII da Constituição Federal, e Resolução GST nº 3, 24 de Maio de 2016. O médico se responsabiliza pela veracidade das informações médicas prestadas a este órgão, sob as penas da lei. São Bernardo do Campo, ____ de ____________________ de 20____ _________________________________ Assinatura e CRM do(a) médico(a)