Tcnicas anestsicas e sedao na cirurgia de catarata

PRECEPTOR: Dr. Alexandre PrincipeMDICO RESIDENTE: Samuel de Arajo Magalhes

Anatomia da orbitaA parede lateral da rbita: ngulo de 45 em relao parede medial, enquanto que a parede inferior eleva-se levemente, sendo que a regio mais vascularizada a spero-medial. Globo ocular possui um comprimento mdio de 22 a 24 mm,

A esclera coberta pela conjuntiva, na parte frontal, e continua, posteriormente, como cpsula episcleral (ou Tenon), envolvendo os msculos extra-oculares.

Inervao N. Nasociliares longos e curtos: os corpos ciliares, iris e conjuntiva central.N. Lacrimal, frontal, infra e supra-orbital e infra e supra-troclear periferia da conjuntiva.N. Oculomotor: MRS, MRI, MRM e MOI.N. Troclear: MOS.N. Abducente: MRL.N. Trigemio: MLPS.N. Facial: MO.

Aspectos mdico-legaisVrias resolues do Conselho Federal de Medicina (CFM) norteiam a prtica anestsica, como o artigo 2 da Resoluo do CFM n 1.670, publicada em 2003:O mdico que realiza o procedimento no pode encarregar-sesimultaneamente da administrao de sedao profunda/ analgesia, devendo isto ficar a cargo de outro mdico.

IntroduoRequisitos de anestsicos para cirurgia oftlmica: Natureza da cirurgiaPreferncia do cirurgioPreferencia do pacienteLocal Regional Bloqueio retrobulbarBloqueio peribulbarAnestesia subtenonianaBloqueio cantal Tpica Geral

Preparo do paciente:

Avaliar condies clinicas do paciente, experincias adversas em sedaes prvias, alergia medicamentosa, medicaes em uso, tabagismo e etilismo. Exame fsico dando nfase ausculta cardaca e pulmonar, sinais vitais e exame das vias areas.Exames laboratoriais so solicitados de acordo com condies clinicas do paciente.Jejum:Liquidos claros: 2 horasRefeies leves: 6 horas

Anestsico locaisLidocaina 2%;Bupivacaina 0,5% e 0,75%;Ropivacaina 1%;Levobupi 0,75%;Associao clssica:Lidocaina 2% + Bupivacaina 0,5%.Hyaluronidase pode ser associada, permitindo melhor difuso anestsica pela hidrolizao do cido aracdonico extracelular, diminuindo o tempo de latncia do bloqueio.

Bloqueio retrobulbar Descrito por Hermann Knap em 1884.

Consiste na administrao do anestsico local dentro do cone muscular.

Deve ser utilizado uma agulha de bisel rombo, para reduzir riscos de perfurao ou leso nervosa

Bloqueio retrobulbar Tcnica:Via transconjuntival ou transcutnea;Quadrante inferotemporal, entre o tero medial e lateral da rima orbitaria, com o paciente na posio primria do olhar. Utiliza-se uma agulha 40X7 mm, que dever avanar paralela orbita inferior por 10 a 13 mm at o equador do globo, a partir desse ponto a agulha deve ser angulada para cima medialemente em busca de uma linha imaginria que vai da pupila mcula, at penetrar no cone muscular, mas nunca ultrapassando o plano sagital medial. Quando a agulha penetra no cone muscular, ocorre uma resistncia inicial, oferecida pelo pelo septo intermuscular.

Bloqueio retrobulbar Tcnica:Aspirao, administra-se o anestsico lentamente, abservando a proptose, ptose palpebral (sinais confirmatrios de localizao intraconal) e qualquer alterao do nvel de conscincia (sinais de intoxicao)Reavaliar posiciomento da agulha se for constatado aumento da resistncia, devido ao risco de injeo intramuscular. Aps o termino da injeo realizar compresso manual por 30 segundos, com o objetivo de hemostasia e distribuio do anestsico.Caso houver mobilidade residual, o bloqueio pode ser realizado com infiltrao nasal superior, entre o tero nasal e medial, ou com infiltrao na proximidade do reto especifico.

Bloqueio retrobulbar Vantagens:Alta eficincia e rpido incio de ao;Menor quantidade de anestsico dentro da orbita.Desvantagens:Risco de injeo intramuscular ou na bainha do nervo tico;Dor durante a realizao do bloqueio;Necessidade de complemento do bloqueio orbicular;Possibilidade de movimento ocular (no bloqueia o orbliquo superior)

Bloqueio retrobulbar Complicaes:Que ameaam a viso:Perfurao do globo ocular;Homorragia retrobulbar;Palidez de papila por leso direta de Nervo tico;Ocluso de artria central da retina;mbolos na circulao retiniana e coroidianaQue ameaam a vida:Depresso respiratria;Depresso do SNC;Parada cardaca.

Bloqueio regionalBloqueio de VII par craniano (N. Facial). Descrito por Van Lint em 1914;Tem o objetivo de eliminar a contrao do musculo orbicular;Frequentemente associado ao bloqueio retrobulbar e dispensado no peribulbar na maioria das vezes;Tcnicas: Van Lint: Bloqueia-se os ramos terminais de N. facial, aplicando a anestesia 1cm posterior no canto lateral da rbita, prximo ao peristeo, e depois rotacioano para baixo e para e cima, depositando o anestsico. OBrien: Bloqueia-se o prximo diviso do nervo facial para evitar o edema periorbital. Palpa-se a articulao temporomandibular, localizando o condilo da mandibula.. Infiltra-se o anestsico a 1 cm de profundidade evitando a injeo intra-articular.

Complicaes do bloqueio do N. Facial Hemorragia subcutnea

Paralisia das cordas vocais

Laringoespasmo

Disfagia

Insuficiencia respiratria

Bloqueio peribulbarDesenvolvida por Davis e Mandel em 1986; a opo mais utilizada na atualidade por ser menos dolorosa, ter eficcia semelhante a retrobulbar e menor risco de complicaes. Tcnica:Deve ser administrado anestsico em dois locais: Na juno entre o tero medial e o lateral da plpebra infeior;Na poro nasal superior, com o paciente na posio primria do olhar.

Bloqueio peribulbarInferotemporal:Agulha de 24mm, biselada, penetrando na plpebra infeior perpendicularmente a pele, depositando 1 ml de anestsico atrs do orbicular. A agulha progride at ultrapassar o equador do globo, sem tangenci-lo, permanecendo fora do cone, ento direciona-se superomediamente, injetando 4 ml da soluo. Superonasal:Deve-se penetrar a agulha na dobra da plpebra superior, entre a chanfradura supraorbital e a trclea, e avana paralelamente ai teto da rbita at o equador do globo.Ento a agulha deve ser posicionada em direo fissura orbitria superior, onde se injeta o anestsico local, logo aps o equador.

Bloqueio peribulbarIndicaes e vantagens:Menos complicaes em relao a retrobulbar;Menor dor durante a realizao do bloqueio;Descarta a necessidade de bloqueio do stimo par;Menor presso infraorbitria posterior (rea orbital mais ampla);

Complicaes:Maior volume anestsico para um bloqueio;Maior tenso palpebral (no confundir com hemorragia retrobulbar);Qualidade de bloqueio inferior ao da retrobulbar (acinesia e sensibilidade)Tempo de inicio mais lento ( 6 a 10 minutos);Equimose periorbital e quemose conjuntival;Perfurao do globo ocular.

Anestesia subtenonianaFoi descrita por Swan em 1956, tendo melhores resultados do que os obtidos com a anestesia subconjuntival;Tcnica: O espao subtenoniano alcanado por meio de uma disseco cirrgica, para introduo de uma canula, preferencialmente na poro superior e administrao do anestsico local, que se alojara no espao intraconal. A acinesia depender, exclusivamente, do volume de anestsico.A associao de hialuronidase 15UI/ml, reduz em cerca de 2,4 vezes o volume de anestsico.

Anestesia subtenonianaIndicaes:Cirurgias de catarata, retina ou estrabismo;Complementao em caso de falha parcial do bloqueio Per ou Retrobulbar. Desvantagens e complicaes:Aumento da incidncia de ecmose, hemorragia conjuntival;Risco de leso de umas das veias vorticosas.

Anestesia tpica + IntracamerularCom a evoluo dos equipamentos e da tcnica, permitindo cirurgias rpidas, menos traumticas e dispensando a sutura, houve um ressurgimento da tcnica de anestesia corneoconjuntival para cirurgia de catarata. A tcnica depende do preparo psicolgico do paciente. Paciente pouco colaborativos, portadores de qualquer dficit cognitivo ou com catarata traumtica devero ser submetidos a outra tcnica anestsica.Anessia tpica: Colrios;Gel (lidocaina);Viscoanestesia;

Anestesia tpica + IntracamerularColrios:Procainamida X Tetracaina: A procainamida tem rpido incio de ao, associado pouca irritao quando comparada tetracana, que embora menos txica, penetra no mais profundamente no epitlio provocando mais ardor por aproximadamente 30 segundos. Doses repetidas durante a cirurgia, sofrem efeito acumulativo, aumentando a toxidade, causando defeitos epiteliais e inibindo a diviso celular. A lubrificao frequente, pode minimizar esses efeitos txicos. O colrio deve ser administrado 15 a 30 minutos de antes da cirurgia, com intervalos de 5 minutos, e durante o intraoperatorio, caso o paciente relate algum desconforto.

Anestesia tpica + IntracamerularA associao de anestesia intracamerular com lidocana 1% sem conservantes, mostraram uma reduo da escala de dor referida pelo paciente e melhor cooperao no intraoperatorio.

EUA 61% utilizam a anestesia tpica para facoemulsificao.

Sedao X Anestesia Topica = Sedao X Bloqueio Peribulbar.

Samuel - Alguns estudos mostram que no h diferena significativa em relao quantidade de sedao exigida para realizao de um procedimento, quando comparado anestesia tpica com bloqueio peribulbar.

Anestesia tpica + IntracamerularVantagens:

Rpida recuperao visual, principalmente nos paciente com olho nico,

Indolor em relao aos bloqueios, alm de evitar o aumento da PIO.

Evita os riscos das anestesias retro e peribulbares, e no restringe cirurgias em pacientes que fazem uso de anticoagulantes.

Anestesia tpica + IntracamerularLidocaina Gel 2%: to seguro e eficaz quanto a Tetracaina colrio. Estudos em coelhos, mostrou a ausncia de toxidade endotelial, aps a injeo intracameral de lidocana Gel. Ocorre a penetrao do anestsico dentro da crnea, aps 20 minutos da aplicao do gel anestsico. Nveis ideais, de lidocana na cmara anterior, so acima de 12 mg/ml.

ViscoanestesiaAdministrao intracamerular de de viscoelastico associando um anestsico, como por exemplo a tetracana 0,5% (Tetra Visc) ou lidocana 1% Hialuronato de sdio 1,5% (ViscThesia). Apresentam resultados semelhantes a Lidocana gel e ao da anestesia tpica.

Anestesia Subtenoniana caruncular ou cantal medial Pouco utilizada;

A tcnica consiste na injeo do anestsico local com a agulha 25 ou 30mm, na carncula, entre a prega semilunar e a conjuntiva bulbar.

Menor risco de perfurao.

Necessita de sedao venosa para realizar o bloqueio, por motivos lgicos e pelo volume relativamente grande.

Samuel - , com o bisel voltado para o globo, visando menor risco de perfurao, (profundidade de aproximadamente 15 mm).Samuel - , por motivos lgicos e pelo volume relativamente grande.

SedaoDefinio pela America Socyety of Anesthesiologists (ASA): Sedao mnima (ansiolise): estado onde o paciente responde normalmente aos comandos. Porem as funes cognitivas e de coordenao esta diminudas. No h comprometimento cardiovascular.Sedao moderada: estado onde o paciente responde aos comandos verbais ou estmulos tteis leve. Ventilao espontnea preservada. No h comprometimento cardiovascular geralmente.Sedao profunda: estado onde o paciente no desperta facilmente, mas responde a estimulao repetida e dolorosa. Pode haver comprometimento respiratrio. Pode haver comprometimento respiratrio. No h comprometimento cardiovascular geralmente.Anestesia geral: Estado onde o paciente no desperta nem com estmulos dolorosos. Comprometimento do sistema ventilatrio, necessitando de ventilao acessria. Pode haver comprometimento cardiovascular

SedaoPreparo do paciente:Avaliar condies clinicas do paciente, experincias adversas em sedaes prvias, alergia medicamentosa, medicaes em uso, tabagismo e etilismo. Exame fsico dando nfase ausculta cardaca e pulmonar, sinais vitais e exame das vias areas.Exames laboratoriais so solicitados de acordo com condies clinicas do paciente.Jejum:Liquidos claros: 2 horasRefeies leves: 6 horas

SedaoMonitorizao:Sedao: Nivel de conscincia: comandos verbais;Ventilao pulmonar: Ausculta pulmonar;Oxigenao: Oximetria de pulso.

Sinais vitais:No Brasil o ECG obrigatrio em qualquer procedimento anestsico.

PCR: Todos os equipamentos e manobras de ressuscitao cardiopulmonar devem estar presentes e disposio.

Medicamentos Sedativos:Pr cirurgicos: Lorazepan pode ser utilizado nas cirurgias de facectomia. Endovenosa:Propofol: Hipnotico, rpida ao e e retorno precoce das funes psicomotoras. Sem efeito analgsico. Pode reduzir a PIO em torno de 40%. A desvantagem de gerar dor durante sua administrao e risco de apneia.Midazolan: Benzodiazapinico de rpido inicio de ao, com durao de efeito curto. Minimos efeitos cardiovasculares. O paciente pode perder a sua orientao temporoespacial e acabar mexendo no intraoperatrio. No tem efeito analgsico.

MedicamentosOpioides: Tem a vantagem de serem potentes sedativos e analgsicos e possuir antagonista (Naloxone) e a desvantagem de poder levar depresso respiratria, alm de aumentar riscos de nuseas e vmitos no ps-operatrio. Efeito colateral comum o prurido facial.

Recuperao da sedaoCritrios de ps operatrio:Paciente deve estar alerta e orientado no tempo e espao;Sinais vitais devem estar estveis e dentro de um tempo mnimo de 60 minutos;Alimentao sem apresentar nuseas e vmitos;Ausncia de sinais de reteno urinria e sangramento mnimo ou ausente. Quando utilizado Flimazenil ou Naloxeno, o paciente deve permanecer em observao por mais 2 horas. Garantir assistncia durante 24 horas por dia. Todas as orientaes devem ser dadas verbalmente e por escrito.

Hospital Santa LuziaBloqueio peribulbar:Lidocaina a 2% + Novabup 0,75%.Sedao:Fentanil: 40 mg/ 25 mg.Midazolan: 2mg.Tpico:Lidocaina gel 2%.

OBRIGADO

BOM DIA