2019

SEGURO MÉDICORESUMEN DEL PLAN

Extensión de la Universidad de California Plan de seguro médico para los Programas de educación internacional y del idioma Inglés

Esta es una breve descripción de la Extensión del plan de seguro médico de la Universidad de California disponible para los estudiantes internacionales de pregrado, posgrado y sus dependientes elegibles. El plan está avalado por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Las disposiciones exactas que rigen este seguro están contenidas en la Póliza maestra emitida a la Extensión de la Universidad de California y pueden verse en línea en www.aetnastudenthealth.com. Si existe alguna discrepancia entre este resumen del Plan y la póliza, la Póliza maestra regirá y controlará el pago de los beneficios.

Revisado February 27, 2019 1:04 PMESTE DOCUMENTO ES UN BREVE RESUMEN DEL PLAN. SI HAY DISCREPANCIAS ENTRE ESTE DOCUMENTO Y EL RESUMEN DE LA PLANIFICACIÓN Y LOS BENEFICIOS DEL PLAN, REGIRÁ EL RESUMEN DE LA PLANIFICACIÓN Y BENEFICIOS DEL PLAN.

Información de la pólizaCompañía aseguradora:Aetna Life Insurance Company

Número de póliza:

Nombre de la escuela Número de póliza Acceso directo a la web

Extensión de UC Berkeley 686139 /ext-ucbExtensión de UC Davis 686140 /ext-ucdExtensión de UC Irvine 686141 /ext-uciExtensión de UC Los Angeles 686142 /ext-uclaExtensión de UC Riverside 686143 /ext-ucrExtensión de UC San Diego 686144 /ext-ucsdExtensión de UC Santa Barbara 686145 /ext-ucsbExtensión de UC Santa Cruz 686146 /ext-ucsc

Periodo de cobertura:01/ENE/2019 al 31/DIC/2019

Elegibilidad e inscripciónUn estudiante, profesor visitante, académico u otra persona con el pasaporte vigente y una visa de no inmigrante que se encuentra temporalmente fuera de su país de origen o país de residencia a quien no se le ha otorgado el estatus de residencia permanente en los Estados Unidos mientras participa en actividades educativas mediante su universidad está obligado a estar asegurado por la póliza. La universidad puede otorgar una exención a las personas ya aseguradas por otros planes patrocinados por el gobierno o la embajada. Si tiene preguntas acerca de la inscripción, comuníquese con Relation al (800) 537-1777.

Si se retira de la escuela dentro de los primeros 31 días de un período de cobertura, o del período de cobertura completo, el que sea menor, no estará cubierto por la póliza. Las primas no se reintegran. Si tiene

preguntas, comuníquese con la Oficina de estudiantes internacionales de su escuela. Excepciones: Personas con cobertura que ingresa a las fuerzas armadas de cualquier país no estará cubierta por la Póliza a partir de la fecha de dicho ingreso. Se realizará un reembolso prorrateado de la prima por dicha persona y por todos los dependientes cubiertos, previa solicitud por escrito recibida por Aetna dentro de los 90 días posteriores a que se retire de la escuela.

Los estudiantes que participan en la formación práctica opcional (OPT, por sus siglas en inglés) o la formación práctica curricular (CPT, por sus siglas en inglés) también pueden estar cubiertos por la póliza, siempre que: 1) la OPT/CPT del estudiante continúe inmediatamente después de un curso de estudio; y 2) la OPT/CPT del estudiante no dure más de 12 meses. Si desea obtener más detalles, comuníquese con la Oficina de Estudiantes Internacionales.

Los estudiantes que tienen cobertura también pueden inscribir a su cónyuge legal, pareja de hecho y e hijos menores de 26 años a su cargo. Los dependientes elegibles deben inscribirse en la fecha en que el estudiante se inscribe o dentro de los 31 días posteriores al nacimiento, la adopción, el matrimonio, la llegada a los EE. UU. o la finalización de otra cobertura (se puede solicitar un comprobante de la fecha). Los estudiantes que deseen inscribir a sus dependientes elegibles deben comunicarse con su escuela. La inscripción y el pago completo de la prima para todos los dependientes nuevos (cónyuge y/o hijos) deben presentarse dentro de los 31 días posteriores en que los dependientes comienzan a estar a su cargo. De lo contrario, no se aceptará la inscripción una vez pasada la fecha límite de inscripción.

CredencialUna vez que se inscribe al plan, el administrador de su escuela le dará una credencial temporaria. Si no recibe la credencial o pierde la credencial que le otorgaron, puede descargar su credencial del seguro al iniciar sesión en www.aetnastudenthealth.com. Lleve la credencial del seguro con usted en todo momento. Sus dependientes también pueden utilizar su credencial.

EXTENSIÓN DE LA UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA/2019 RESUMEN DEL PLAN2 /

Dónde y cómo obtener tratamiento

Centro de salud para el estudianteEl Centro de salud para el estudiante ofrece una amplia gama de tratamiento médico a un costo reducido para los estudiantes. No se cobra el deducible si utiliza y/o lo derivan primero al centro de salud para estudiantes aprobado.

Tener en cuenta: los dependientes de la extensión de UC, UC Berkeley y UC Santa Cruz no son elegibles para acceder a los centros de salud para estudiantes; por lo tanto, se cobrará el deducible a los dependientes de la Extensión UC y a los estudiantes de la UC Santa Cruz o UC Berkeley.

Siempre que sea posible debe buscar atención médica en el centro de salud de la Universidad donde está inscrito antes de buscar tratamiento médico fuera del campus. (Tener en cuenta: los estudiantes de la UCLA deben ir al UCLA Medical Center, no al centro de salud para estudiantes de la UCLA). Comuníquese con el centro de salud para estudiantes de la Universidad para confirmar que aceptan este plan de seguro. Es posible que se le cobre una tarifa por visita, que debe pagarse al momento de la visita, o puede que tenga que pagar por adelantado los servicios y luego presentar una reclamación de reembolso por la parte que debe pagar la Compañía. En este caso, será necesario que solicite una factura detallada y la presente junto con su reclamación.

Red de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés)Aetna Student Health ha acordado que usted acceda a una Red de Proveedores Preferidos en su comunidad local. Puede encontrar la lista completa de proveedores en el directorio en línea de Aetna del Servicio DocFind® en www.aetnastudenthealth.com. Busque su escuela específica de Extensión de la Universidad de California y seleccione la red de proveedores de California que se indica en su credencial.

Para maximizar sus ahorros y reducir su desembolso directo, seleccione un Proveedor Preferido. Es ventajoso para usted utilizar un Proveedor Preferido porque se pueden obtener ahorros de los Cargos Negociados que estos proveedores acordaron aceptar como pago por sus servicios.

Si un servicio o suministro que necesita una persona cubierta está cubierto por el Plan pero el proveedor afiliado a la red no lo brinda, las personas cubiertas deben comunicarse con Servicio al Cliente utilizando número gratuito que se encuentra en el reverso de la credencial para obtener asistencia. En esta situación, Aetna puede emitir una aprobación previa para que la persona cubierta obtenga el servicio o suministro de un proveedor no afiliado a la red. Cuando Aetna emite una aprobación previa, los gastos médicos cubiertos se reembolsan al nivel de beneficios de los proveedores afiliados a la red.

PrescripcionesCuando surta sus prescripciones en una farmacia de Aetna Preferred, las prescripciones se cubrirán al 100% del Cargo Negociado, después de un copago de $10 por cada medicamento prescritos genérico, un copago de $35 por cada medicamento prescritos de marca del vademécum, o un copago de $50 por cada medicamento prescritos de marca que no esté en el vademécum. Si surte una prescripción en una farmacia no preferida, debe pagarla en su totalidad al momento de retirar los medicamentos y luego presentar una reclamación para el reembolso del 50% de los cargos. Puede encontrar una lista completa de farmacias preferidas al buscar por escuela específica de Extensión de la Universidad de California en www.aetnastudenthealth.com.

Programa de aprobación previaSu plan requiere una aprobación previa para la estadía en el hospital, incluso para las admisiones de emergencia. La aprobación previa simplemente significa llamar a Aetna Student Health tres (3) días hábiles antes del tratamiento para obtener la aprobación de un procedimiento o servicio médico o después de una admisión de emergencia. La aprobación previa puede realizarla usted, su médico, el hospital o uno de sus familiares. Debe llamar a Aetna Student Health al (877) 480-4161 para obtener las solicitudes de aprobación.

Uso del seguro y pago de las facturas

Una vez que se inscribe en el plan:

1. Si necesita atención médica, diríjase al centro de salud de la Universidad donde está inscrito antes de buscar tratamiento médico fuera del campus, siempre que sea posible. Tener en cuenta: los estudiantes de la UCLA deben ir al UCLA Medical Center, no al centro de salud para estudiantes de la UCLA. Además, debido a que los estudiantes de Extensión de UC Santa Cruz y UC Berkeley no tienen acceso a sus respectivos centros de salud, deben buscar tratamiento de proveedores preferidos fuera del campus.

2. Si no puede ir al servicio de atención médica del campus, use los proveedores de la red de Proveedores Preferidos (PPO). Puede encontrar una lista completa de proveedores utilizando el servicio del directorio de Aetna en línea de DocFind® en www.aetnastudenthealth.com. Busque su Escuela específica de extensión de la Universidad de California y seleccione la red de proveedores indicada en su credencial.

3. Si tiene una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia del hospital más cercano. Comuníquese con Aetna Student Health al (877) 480-4161 en el lapso de un (1) día si lo internan en el hospital (para una estadía de 18 horas o más) luego de una emergencia.

4. Para internaciones programadas, incluso las cirugías con internación, debe lograr la aprobación comunicándose con tres (3) días de anticipación con Aetna Student Health al (877) 480-4161.

5. Se le solicitará que presente su credencial si asiste al consultorio de un médico, un centro de atención de urgencias o un hospital. Ellos pueden llamar a Relation al (800) 537-1777 para verificar la inscripción.

6. Después de recibir tratamiento de un proveedor preferido, el proveedor enviará la reclamación por usted. Recibirá una Explicación de Beneficios que indica lo que cubre el seguro y luego el proveedor le facturará los cargos restantes (si corresponde). La compañía de seguros puede comunicarse con usted para hacer un seguimiento de la información.

7. Si el proveedor no presenta la reclamación directamente a Aetna Student Health, usted puede presentar la reclamación mediante un Formulario de reclamación de Aetna junto con una factura detallada y un recibo del pago (si pagó por el servicio) inmediatamente después del tratamiento. Guarde siempre copias para su control. Envíe por fax el Formulario de reclamación de Aetna y los recibos al (859) 455-8650 o envíelos por correo a:

Aetna Student Health Claims P.O. Box 981106

El Paso, TX 79998

8. Si tiene preguntas sobre el estado de su reclamación después de haberla enviado o sobre los beneficios del Plan, llame a Servicio de Atención al Cliente al (877) 480-4161.

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Programa de BeneficiosLa siguiente es una descripción resumida de los beneficios disponibles en virtud del Plan. Consulte el Resumen de la planificación y los beneficios del plan para obtener una explicación más detallada de los beneficios y las limitaciones.

REQUISITO DE DERIVACIÓN: No se requiere una derivación antes de poder buscar tratamiento de un proveedor fuera del campus. Sin embargo, el deducible por año de póliza no se cobrará cuando el tratamiento se realice primero en el centro de salud para estudiantes y cuando el centro de salud para estudiantes lo derive a un proveedor fuera del campus. Todas las personas que no sean estudiantes (es decir, dependientes, académicos visitantes) no son elegibles para utilizar los servicios del centro de salud para estudiantes y, por lo tanto, no son elegibles para la excepción en el pago del deducible de los proveedores afiliados a la red.Tener en cuenta: los deducibles por visita o admisión no se aplican para el límite de deducible por año de póliza.

BENEFICIOS Proveedores afiliados a la red Proveedores no afiliados a la red

BENEFICIO MÁXIMO Ilimitado, con excepción de lo señalado

DEDUCIBLE DE (por persona, por año de la póliza) $100 $200

MÁXIMO DE DESEMBOLSO DIRECTO $6,350 por persona/ $12,700 por grupo familiar, por año de la póliza

SERVICIOS PREVENTIVOS/DE CONTROL Proveedores afiliados a la red Proveedores no afiliados a la redIncluye gastos de Papanicolaou, gastos de vacunas, gastos de atención pediátrica preventiva, gastos de exámenes físicos de rutina* 100% del cargo negociado 50% del cargo no reconocido

Atención dental pediátrica limitada a personas cubiertas menores de 19 años*Consulte el Resumen de la Planificación y los Beneficios del Plan para

obtener más detalles

Atención oftalmológica pediátrica limitada para personas cubiertas menores de 19 años*Consulte el Resumen de la Planificación y los Beneficios del Plan para

obtener más detallesBNEFICIOS DE INTERNACIÓN Proveedores afiliados a la red Proveedores no afiliados a la redInternación, gastos varios del hospitalGastos médicos no quirúrgicos 100% del cargo negociado 50% del cargo no reconocido

GASTOS DE CIRUGÍA (CON INTERNACIÓN Y AMBULATORIA) Proveedores afiliados a la red Proveedores no afiliados a la red

(CONTINUACIÓN)

Gastos quirúrgicos, gastos del cirujano asistente, gastos quirúrgicos ambulatorios 100% del cargo negociado 50% del cargo no reconocido

Gastos de anestesia 100% del cargo negociado 100% del cargo no reconocido

GASTOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Proveedores afiliados a la red Proveedores no afiliados a la red

Gastos hospitalarios para pacientes ambulatorios, gastos de la clínica ambulatoria 100% del cargo negociado 50% del cargo no reconocido

Gastos de la sala de emergencia (no se cobran si se lo interna) 100% del cargo negociado luego de un copago de $75 por visita

100% del cargo negociado luego de un deducible de $75 por visita

Gastos de atención urgente 100% del cargo negociado 50% del cargo no reconocido

Gastos de ambulancia 100% del cargo negociado 100% del cargo negociado

Gastos por visita al consultorio del médico, gastos de consultores 100% del cargo negociado 50% del cargo no reconocido

Servicios de laboratorio y rayos X, gastos por procedimientos costosos(Incluye tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, tomografías PET y prueba de imágenes por medicina molecular cardíaca)

100% del cargo negociado 50% del cargo no reconocido

Gastos de terapia física, gastos de terapia(Incluye gastos de terapia del habla, ocupacional y quiroprácticos) 100% del cargo negociado 50% del cargo no reconocido

GASTOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS (CONTINUACIÓN) Proveedores afiliados a la red Proveedores no afiliados a la red

Gastos en equipo médico y quirúrgico duradero; gastos en dispositivos protésicos yortopédicos 100% del cargo negociado 50% del cargo no reconocido

Gastos por lesiones dentales, gastos dentales por muelas de juicio afectadas 100% del cargo negociado 100% del cargo no reconocido

TRATAMIENTO DE TRASTORNOS MENTALES Y NERVIOSOS/ALCOHOLISMO Y DROGADICCIÓN Proveedores afiliados a la red Proveedores no afiliados a la red

Gastos hospitalarios y ambulatorios por enfermedad mental grave de personas de cualquier edad y trastornos emocionales graves de un niño. Trastornos mentales y nerviosos, tratamiento de alcoholismo y drogadicción para pacientes hospitalizados. Gastos para pacientes ambulatorios por enfermedad mental grave para personas de cualquier edad y trastornos emocionales graves de un menor. Gastos por tratamiento ambulatorio por trastornos mentales y nerviosos, alcoholismo y drogadicción

100% del cargo negociado 50% del cargo no reconocido

Gastos ambulatorios por enfermedad mental grave de personas de cualquier edad y trastornos emocionales graves de un niño. Gastos ambulatorios por trastornos mentales y nerviosos, alcoholismo y tratamiento por drogadicción

100% del cargo negociado 100% del cargo no reconocido

BENEFICIOS POR MATERNIDAD Proveedores afiliados a la red Proveedores no afiliados a la red

Incluye gastos por maternidad, Atención prenatal/Apoyo de lactancia integral y servicios de asesoramiento, equipo médico duradero para la lactancia materna, gastos de control de enfermería para recién nacidos, gastos de planificación familiar*

100% del cargo negociado 50% del cargo no reconocido

COBERTURA DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS Proveedores afiliados a la red Proveedores no afiliados a la red

Gastos de medicamentos prescritoss Para obtener ayuda y una lista completa de los medicamentos excluidos o medicamentos que requieren autorización previa, comuníquese con Aetna Pharmacy Management al (888) RX-AETNA (disponible las 24 horas). Aetna Specialty Pharmacy provee medicamentos de especialidad y apoyo a los afiliados que viven con afecciones crónicas. Para obtener información adicional, visite www.AetnaSpecialtyRx.com.

100% del cargo negociado, después del copago:

• $10 medicamento genérico• $35 medicamento de marca del

vademécum• $50 medicamento de marca que

no figura en el vademécum

50% del cargo negociado

EXTENSIÓN DE LA UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA/2019 RESUMEN DEL PLAN4 /

Aetna complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex.

(Spanish) Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al +1 (877) 480-4161.

(Chinese-S) 如果您说中文，您可以免费费得语言援助服务。请致电

+1 (877) 480-4161。

(Chinese-T) 如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電

+1 (877) 480-4161。

(French) Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le +1 (877) 480-4161.

(Tagalog) Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa +1 (877) 480-4161.

(German) Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer +1 (877) 480-4161.

(Arabic) الرقم على االتصبل الرجبء تكلفة، أي دون اللغوية الخدمبت على للحصول

(877) 480-4161 +1

(French Creole-Haitian) Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele +1 (877) 480-4161.

(Italian) Se lei parla italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero +1 (877) 480-4161.

(Japanese) 日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。

+1 (877) 480-4161 まで、お電話にてご連絡ください。

(Korean) 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실

수 있습니다. +1 (877) 480-4161 번으로 전화해 주십시오.

(Persian-Farsi) اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد، تسهيالت زبانی بصورت رايگان برای شما فراهم می باشد. با

تماس بگيريد. 1+ 480-4161 (877)

(Polish) Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer +1 (877) 480-4161.

(Portuguese) Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para +1 (877) 480-4161.

(Russian) Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните +1 (877) 480-4161.

(Vietnamese) CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số +1 (877) 480-4161.

* El deducible anual no se aplica a estos servicios.

OTROS Proveedores afiliados a la red Proveedores no afiliados a la redGastos obligatorios y otros beneficios, incluido el diagnóstico prenatal de trastornos genéticos del feto, suministros para pruebas de diabetes, programas ambulatorios de educación para el autocontrol diabético, disfunción de la articulación temporomandibular, transfusión de sangre o diálisis, mastectomía y reconstrucción mamaria, trasplante de órganos humanos, cirugía bariátrica, infertilidad básica

Cubiertos conforme a la clase de beneficio y el lugar donde se recibe el servicio

Beneficio de hospicio, gastos de atención médica en el hogar, gastos de enfermería con licencia 100% del cargo negociado 50% del cargo no reconocidoGastos en instalaciones de enfermería especializada, gastos en instalaciones de rehabilitación

100% del cargo negociado por tarifa de habitación semiprivada

50% del cargo negociado por tarifa de habitación semiprivada

Gastos de implante coclear 100% del cargo negociado 50% del cargo no reconocido

Servicios quiroprácticos 100% del cargo negociado 50% del cargo no reconocido

Gastos de acupuntura Cubiertos conforme a la clase de beneficio y el lugar donde se recibe el servicio.

SERVICIOS DE REHABILITACIÓN Y HABILITACIÓN Proveedores afiliados a la red Proveedores no afiliados a la red

Tratamientos ambulatorios de terapia física, ocupacional, del habla y cognitivaCombinado para servicios de rehabilitación a corto plazo y servicios de terapia de habilitación

100% del cargo negociado 50% del cargo no reconocido

Algunos servicios y suministros de atención médica están fuera de la cobertura de este plan. Consulte el Resumen de la Planificación y los Beneficios del Plan para

obtener más información.

Evacuación médica y repatriaciónEn virtud del Plan de seguro médico para estudiantes de Aetna (Aetna Student Health Insurance Plan), ahora está protegido por los servicios de evacuación médica ilimitada y repatriación médicamente necesarios de On Call International cada vez que viaje a una distancia de 100 millas o más de su residencia principal, o cuando viaje a un país extranjero. Puede encontrar información más detallada sobre los servicios y requisitos de On Call, incluida su credencial de On Call y el certificado de la póliza, en nuestro sitio web en www.4studenthealth.com. Haga clic en el ícono Travel Assistance (asistencia al viajero) en la sección USE SU SEGURO de la página web de su escuela. Tenga en cuenta que todos los servicios deben ser prestados por On Call y no se aceptarán reclamaciones de reembolso. Para recibir asistencia de On Call, llame al (866) 525-1956 (sin cargo en los EE. UU. o Canadá) o llame por cobrar al (603) 328-1956 (en cualquier otro lugar del mundo).

Aetna Life Insurance Company y On Call son contratistas independientes y no son empleados ni agentes entre sí. Ni Aetna ni ninguno de sus afiliados proporcionan, administran ni avalan los servicios de evacuación médica/repatriación, y ni Aetna ni ninguno de sus afiliados son responsables de ninguna manera por los servicios prestados por On Call o mediante ellos.

Programa de Beneficios (continuación)