2

Tab

ela

de P

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os P

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32

1Cobertura odontológica em sistema de franquia é um benefício da Intermédica para os seus associados que tem acesso a extensa rede credenciada da Interodonto.

são Paulo + Grande são Paulo + abC + baixada santista + Campinas e região + Jundiaí e região + soracaba e região.

árEa dE atuaçãO d3

CopartiCipaçãoConsultas Eletivas R$ 12.00 Exames Simples R$ 5.00

Consulta retorno Isento Exames Especiais R$ 12.00

Consulta pronto atendimento R$ 20.00 internação Isento

1Cobertura odontológica em sistema de franquia é um benefício da Intermédica para os seus associados que tem acesso a extensa rede credenciada da Interodonto.

são Paulo + Grande são Paulo + abC + baixada santista + Campinas e região + Jundiaí e região + soracaba e região.

árEa dE atuaçãO d3

TABELA DE PREÇOS PME | SAÚDE – COM COPARTICIPAÇÃOTABELA DE PREÇOS PME | SAÚDE – SEM COPARTICIPAÇÃO

d3

2 a 29 ViDaSpropoSta MaX 250 MaX 300 MaX 300

pLUSMaX 350 MaX 350

pLUSMaX 400 MaX 400

pLUS

0 - 18 77,61 85,95 110,03 91,24 115,40 132,84 174,44

19 - 23 101,13 112,00 143,39 118,91 150,39 173,12 227,33

24 - 28 124,23 137,58 176,14 146,06 184,74 212,66 279,25

29 - 33 129,80 143,75 184,04 152,62 193,02 222,19 291,77

34 - 38 134,13 148,55 190,18 157,71 199,46 229,61 301,50

39 - 43 141,30 156,48 200,33 166,12 210,10 241,86 317,60

44 - 48 190,10 210,53 269,53 223,51 282,68 325,41 427,31

49 - 53 226,56 250,90 321,22 266,37 336,90 387,81 509,25

54 - 58 297,73 329,71 422,12 350,04 442,72 509,63 669,22

59 ou mais 465,63 515,67 660,19 547,46 692,40 797,05 1.046,64

30 a 99 ViDaSpropoSta MaX 250 MaX 300 MaX 300

pLUSMaX 350 MaX 350

pLUSMaX 400 MaX 400

pLUS

0 - 18 73,27 81,14 103,88 86,14 108,95 125,42 164,69

19 - 23 95,48 105,74 135,37 112,26 141,98 163,44 214,62

24 - 28 117,29 129,89 166,29 137,90 174,40 200,77 263,63

29 - 33 122,55 135,72 173,75 144,09 182,22 209,77 275,46

34 - 38 126,64 140,24 179,54 148,89 188,30 216,77 284,65

39 - 43 133,39 147,73 189,13 156,84 198,35 228,34 299,84

44 - 48 179,47 198,76 254,46 211,02 266,87 307,21 403,41

49 - 53 213,89 236,88 303,26 251,48 318,05 366,13 480,78

54 - 58 281,08 311,28 398,51 330,48 417,95 481,14 631,80

59 ou mais 439,60 486,84 623,27 516,86 653,67 752,49 988,12

CoM oDoNtoLoGia iNCLUSa1

d3

CoM oDoNtoLoGia iNCLUSa1

2 a 29 ViDaSpropoSta MaX i

250MaX i300

MaX i300 pLUS

MaX i350

MaX i350 pLUS

MaX i400

MaX i400 pLUS

0 - 18 71,96 80,20 104,45 85,66 110,03 127,49 169,06

19 - 23 93,78 104,52 136,12 111,63 143,39 166,15 220,31

24 - 28 115,20 128,39 167,21 137,13 176,14 204,09 270,63

29 - 33 120,37 134,15 174,71 143,28 184,04 213,25 282,77

34 - 38 124,38 138,62 180,53 148,06 190,18 220,36 292,20

39 - 43 131,03 146,02 190,17 155,96 200,33 232,12 307,79

44 - 48 176,29 196,46 255,86 209,83 269,53 312,30 414,12

49 - 53 210,09 234,14 304,93 250,08 321,22 372,20 493,54

54 - 58 276,09 307,68 400,71 328,63 422,11 489,10 648,56

59 ou mais 431,79 481,21 626,70 513,96 660,17 764,95 1.014,34

30 a 99 ViDaSpropoSta MaX i

250MaX i300

MaX i300 pLUS

MaX i350

MaX i350 pLUS

MaX i400

MaX i400 pLUS

0 - 18 66,54 74,15 96,57 79,20 101,72 117,87 156,30

19 - 23 86,71 96,63 125,85 103,21 132,57 153,61 203,69

24 - 28 106,51 118,70 154,59 126,78 162,84 188,69 250,21

29 - 33 111,29 124,03 161,52 132,47 170,14 197,16 261,43

34 - 38 115,00 128,16 166,91 136,89 175,82 203,73 270,15

39 - 43 121,14 135,00 175,81 144,19 185,20 214,60 284,57

44 - 48 162,98 181,64 236,55 194,00 249,18 288,74 382,87

49 - 53 194,24 216,47 281,91 231,21 296,97 344,11 456,29

54 - 58 255,25 284,47 370,46 303,83 390,25 452,20 599,62

59 ou mais 399,21 444,90 579,40 475,19 610,34 707,23 937,79

Cobertura odontológica inclusa em sistema de franquia. saiba mais sobre a tabela completa através do nosso site: www.interodonto.com.br ou no site do corretor.

CObErtura OdOntOlógICa

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Presente no mercado desde 1993.• Mais de 1 mil empresas clientes;• Atendimento Nacional;• Mais de 1milhão de beneficiários;• Profissionais e clínicas credenciados;• Mais de 30.000 opções de atendimento;• Aproximadamente 10.000 cirurgiões dentistas credenciados.

dIfErEnCIaIS IntErOdOntOPME OdOntO

* abrangência nacional* 24 horas: Urgência e emergência.* 90 dias: Diagnóstico, Curativo, Intervenção Clínica, Extração Simples, Radiologia,

Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia, Endodontia.

Preço: r$ 00,00

PME ODONTO - COM franquIaCObErtura: Rol ANS

• Com Franquia.• Carência (2 a 29 vidas).

Válido apenas para que aderir ao Plano de Saúde Intermédica.

PlanO: PrEMIuM f 464.075/11-6

* abrangência nacional* 24 horas: Urgência e emergência, diagnóstico,

Curativo, Intervenção Clínica, Extração Si* 60 dias: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística,

Cirurgia, Periodontia, endodontia.

PME ODONTO - SEM franquIa + SaúdE IntErMédICaCObErtura: Rol ANS

• Sem Franquia.• Carência (2 a 29 vidas).

Válido apenas para que aderir ao Plano de Saúde Intermédica.

PlanO: nPrEMIuM 469.984/13-0

* abrangência nacional* 24 horas: Urgência e emegência, diagnóstico,

Curativo, Intervenção Clínica,Extração Simples.* 60 dias: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia, Endodontia.

Preço: r$ 16,20

PME ODONTO - SEM franquIaCObErtura: Rol ANS

• Sem Franquia.• Carência (2 a 29 vidas).PlanO: Standard 702.328/99-6

R$

9,90

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• A partir de 2 (dois) beneficiários;• Titular, sócio e funcionário ClT;• Dependentes legais, filhos até 29 anos e Cônjuge.

bEnEfICIárIOS

são Paulo, Grande são Paulo, abC, baixada santista, Jundiaí e região, sorocaba e região e Campinas e região.

árEa dE atuaçãO d3

• Contrato Social (com últimas alterações);• Cartão CNPJ;• Ficha de Movimentação Cadastral dos Beneficiários.

dOCuMEntOS da EMPrESa

Taxa de Implantação PME= R$ 50,00 por contrato no ato da venda.

IMPlantaçãOtodas as propostas serãosubmetidas à análise da Intermédica.

PrOPOStaS

PrazOS dE CarênCIaS rEduzIdaS COntadOS a PartIr da data dE VIgênCIa dO COntratO PME (02 a 29 VIdaS)

CObERTuRAS / PRAzOS PRAzO NORMAl REduÇÃO PARA06 MESES dE PERMANêNCIA

EM PlANO ANTERIOR

REdE PRÓPRIA REdE CREdENCIAdA REdE PRÓPRIA REdE CREdENCIAdA

ITEM 1 (urgência e emergência) 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas

ITEM 2 e 3 (consultas e exames laboratoriais simples) 24 horas 30 dias 24 horas 24 horas

ITEM 4 - A (procedimentos e terapias ambulatoriais) 60 dias 90 dias 30 dias 60 dias

ITEM 4 - B (exames e procedimentos especiais) 120 dias 120 dias 90 dias 120 dias

ITEM 4 - C internações (exceto, as relacionadas no item 5) 120 dias 120 dias 90 dias 120 dias

ITEM 5 - (partos a termo) 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias

Cobertura odontológica 90 dias 90 dias 90 dias 90 dias

rEgraS dE aCEItaçãO dO PME

Entrega e protocolo de documentação (dia) 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 31

Início de vigência e vencimento da fatura (dia) 15 20 25 1 5 10

ValIdadE: tabela de preços válida a partir de 01/01/2015.

REgRAS DE AcEiTAÇãO DO PME

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A fim de facilitar a conferência e o correto preenchimento dos documentos a serem entregues com a proposta, o Grupo NotreDame Intermédica desenvolveu este Check list, o qual permite uma integração ágil e evita retrabalhos. Procure mantê-lo sempre ao seu alcance.

DADoS DA PlATAFoRMA

Informar código plataforma, código concessionário, CPF do(a) corretor(a), nome do(a) corretor(a), celular e e-mail.

DADoS DA EMPRESA

Informar os dados solicitados, sem rasuras;Documentos necessários: contrato social e cartão CNPJ, requerimento de Empresário ou MEI (Microempreendedor Individual).

NÚMERo DE BENEFICIÁRIoS PoR PlANo

Informar a quantidade de beneficiários por plano contratado.

ÁREA DE ATUAÇÃo CoNTRATADA

Assinale a abrangência desejada (sem rasuras e somente uma opção).

DADoS Do PAGAMENTo

Preencher com o valor total da somatória de todos os planos, informar a taxa de implantação e efetuar a soma destes dois valores.

RAC (RElAÇÃo DE ATUAlIZAÇÃo CADASTRAl)

Selecione o plano escolhido.

Informar os dados solicitados, sem rasuras;• Quando maior de 18 anos, é obrigatório o CPF de todos os beneficiários inscritos;• Deverá existir vínculo familiar entre o titular e os dependentes;• Caso o sobrenome do dependente seja diferente do titular, favor anexar os seguintes documentos:

Cônjuge: certidão de casamento e/ou declaração de convivência feita em cartório;• Quando o titular for menor de 18 anos, deve apresentar contrato de menor aprendiz ou FGTS;• CNS (Cartão Nacional de Saúde);• Comprovante de endereço e cópia do RG ou CNH.

dadOS dO tItular E dEPEndEntE

Deve ser utilizada somente para a correção dos seguintes campos: dados da plataforma, dados da empresa, endereço para correspondência, valores e quantidade de vidas.

fOlHa dE COrrEçãO

• Preenchimento dos dados do beneficiário titular, com local e data (conforme os demais formulários);• Nome completo do titular, CPF do titular e assinatura (conforme os demais formulários);• Preenchimento dos dados do corretor Intermediário, com local e data (conforme os demais formulários); e• Nome completo do corretor, CPF e assinatura (conforme os demais formulários).

Carta dE OrIEntaçãO aO bEnEfICIárIO

Deve conter o nome completo do titular;• Preenchimento completo e sem rasuras nas questões de saúde;• Informar o peso e a altura, sem rasuras, para todos os inscritos na proposta de contratação;

oBRIGATÓRIo - número de telefone para contato com o usuário.

dEClaraçãO dE SaúdE

adItIVOS VIgEntES (Aditivo Promocional, RN 309, Aditivo de 30 a 99):local, data e assinatura (conforme os demais formulários).

rEduçãO dE CarênCIa(Mínimo de 6 meses na operadora anterior):Apresentar cópia de carteira ou contrato com data de início e anexar cópia dos 2 últimos boletos pagos e/ou documento original da empresa que ateste o tempo de permanência.

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cHEcK LiST