Separata de Atualização Científica Sobre o Uso Combinado de

BOTOX® e os PreenchedoresFaciais da Allergan

(JUVÉDERM® e SURGIDERM®)

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Separata de Atualização Científica Sobre o Uso Combinado de BOTOX® e os Preenchedores Faciais da Allergan

(JUVÉDERM® e SURGIDERM®)Introdução

As novas tendências em rejuvenescimento facial confirmam a busca por resultados cada vez mais naturais e harmônicos, em linha com as expectativas e os desejos da maior parte dos pa-cientes. Essa nova abordagem impacta diretamente as técni-cas de aplicação e realização dos procedimentos cosméticos.

Nesse contexto, a aplicação da toxina botulí-

nica tipo A torna-se um procedimento cada vez

mais individualizado. Os pacientes são clinica-

mente diferentes e buscam resultados específi-

cos, sendo necessário adaptar os pontos de apli-

cação e as doses de tratamento às necessidades

de cada paciente. A individualização da técnica

de aplicação de BOTOX® consagra-se como fa-

tor-chave para o sucesso desse tratamento.

O preenchimento com ácido hialurônico

também ganha força e se consagra como o se-

gundo procedimento cosmético não cirúrgico

mais procurado nos Estados Unidos, logo atrás

das aplicações de BOTOX®.

Prof. Dr. Humberto Antonio Ponzio

Professor associado da UFRGS.Doutor em Medicina pela USP.Ex-presidente da SBCD.

Sua utilização evoluiu, e, atualmente, o pre-

enchedor não é utilizado somente para “preen-

cher uma ruga”, mas, também, para realçar con-

torno e conferir volume, preferencialmente em

combinação com BOTOX®.

A combinação de BOTOX® (toxina botu-

línica tipo A) e JUVÉDERM® ou SURGIDERM®

(preenchedores de ácido hialurônico) permi-

te tratar o rosto em sua totalidade, usando

cada técnica em sua melhor indicação, bene-

ficiando o paciente com resultados cada vez

mais completos e harmônicos.

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JUVÉDERM® e SURGIDERM® apresentam-se

como uma tecnologia 3D de fabricação e reti-

culação, que proporciona longa durabilidade

dos resultados e alta maleabilidade do gel, o

que facilita a aplicação e aumenta a adaptabili-

dade do material aos contornos faciais.

Além da tecnologia 3D que confere malea-

bilidade e durabilidade, a linha JUVÉDERM®

ainda apresenta como benefício adicional sua

disponibilidade em apresentações com 0,3%

de lidocaína, para aumentar o conforto do

paciente durante e imediatamente depois do

procedimento.

No entanto as diferentes marcas de preen-

chedores à base de ácido hialurônico não são

iguais. Elas diferem em algumas características,

como tipo e quantidade de reticulante, visco-

sidade e consistência do gel, concentração de

ácido hialurônico e, especialmente, sua durabi-

lidade na pele. O ideal é conciliarmos um pre-

enchedor que combine facilidade de aplicação,

longa duração e eficácia como preenchedor.

O ácido hialurônico é um polissacarídeo, na-

turalmente constituinte de nossa pele, pois é um

componente essencial da matriz extracelular. A

unidade monomérica, que compõe sua cadeia,

é a mesma, independente de qual seja a fonte

produtora: animal ou não animal. Independente

de sua origem, apresenta alta afinidade com a

água, resultando em um líquido claro e viscoso.

Seu potencial de alergenicidade é negligenciá-

vel, dada a similaridade de sua estrutura quími-

ca com o ácido hialurônico presente na pele.

Apresentamos, a seguir, uma atualização

científica sobre o uso cosmético da toxina bo-

tulínica tipo A (BOTOX®) e dos preenchedores

de ácido hialurônico (JUVÉDERM® e SURGI-

DERM®), obtida a partir de aulas ministradas

por renomados palestrantes internacionais du-

rante eventos científicos.

O preenchedor ideal não deve ser perma-

nente, mas de longa duração; deve apresentar

efeitos colaterais mínimos e não requerer testes

de alergia. Além disso, deve ser de fácil utiliza-

ção, com aplicação pouco dolorosa para o pa-

ciente e custo-efetividade adequado, tanto para

o médico quanto para o paciente.

O que torna o ácido hialurônico atraente

como preenchedor cutâneo é sua capacidade

de reter grande quantidade de água, o fato de

estar naturalmente presente na pele e seu baixo

potencial de reações adversas.

No entanto o desempenho de um ácido hia-

lurônico depende de três fatores-chave:

• paciente (comorbidades, padrão de con-

tração muscular, fumo);

• médico (técnica de aplicação);

• produto (características físico-químicas).

Desde a aprovação do primeiro preenche-

dor de ácido hialurônico nos Estados Unidos,

vários outros produtos têm surgido, entre eles

a linha JUVÉDERM® e SURGIDERM® – ambos da

Allergan –, clinicamente similares, segundo da-

dos internos da companhia.

A ciência dos preenchedores faciais

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O ácido hialurônico é fornecido em pó para

a manufatura de preenchedores faciais. Esse

ácido hialurônico, se assim fosse injetado na

pele, teria uma permanência efêmera (menos

de uma semana) em razão da ação de hialuro-

nidase e radicais livres, naturalmente presentes

na pele. Portanto, para aumentar sua resistência

à degradação e sua permanência nos tecidos,

são adicionadas substâncias reticulantes (usual-

mente, 1,4-butanedioléter diglicídico – BDDE

ou divilil-sulfona – DVS), que têm a finalidade

de estabelecer cruzamentos entre duas ou mais

moléculas do polímero. Esse processo de reticu-

lação também é conhecido como crosslinking.

O grau de reticulação é um fator importan-

te na comparação de preenchedores de ácido

hialurônico. Usualmente, quanto maior o grau

de reticulação, maior a resistência da molécula

e, portanto, a duração do procedimento, porém

maior será também a viscosidade e a dureza do

gel, dificultando sua aplicação.

JUVÉDERM® e SURGIDERM® são produzidos a

partir de uma tecnologia 3D exclusiva, que per-

mite produzir um gel altamente reticulado e que,

portanto, vai oferecer maior duração, mas que, ain-

da assim, é altamente maleável e fácil de injetar.

Outro aspecto importante é a natureza final

do gel – se monofásico ou bifásico. Os produtos

mais modernos são compostos monofásicos, o

que permite maior fluidez na injeção e melhor

distribuição tecidual. Portanto é importante

comentar que JUVÉDERM® e SURGIDERM® são

produtos monofásicos.

SURGIDERM® 18 SURGIDERM® 24XP SURGIDERM® 30XP SURGIDERM® 30 SURGILIPS®

Indicação Rugas finas e superficiais Rugas médias e lábios Rugas médias e

profundasRugas profundas e

volume Lábios

Profundidade de injeção Derme superficial Derme média Derme média e

profunda Derme profunda Lábios

Concentração de AH 18 mg/mL 24 mg/mL 24 mg/mL 24 mg/mL 20 mg/mLApresentação 2 x 0,8 mL 2 x 0,8 mL 2 x 0,8 mL 2 x 0,8 mL 1 x 0,8 mLAgulha 30G1/2 30G1/2 27G1/2 27G1/2 30G1/2Duração aproximada 6 meses 9 meses 12 meses 9 meses 6-9 meses

Tabela 1 – Conheça a linha completa de SURGIDERM®, atualmente disponível no mercado

JUVÉDERM® Refine JUVÉDERM® Ultra com lidocaína

JUVÉDERM® Ultra Plus com lidocaína

JUVÉDERM® Forma

Presença de lidocaína Não 0,3% de lidocaína 0,3% de lidocaína NãoIndicação Rugas finas e superficiais Rugas médias e lábios Rugas médias e profundas Rugas profundas e volumeProfundidade de injeção Derme superficial Derme média Derme média e profunda Derme profundaConcentração de ácido hialurônico 18 mg/mL 24 mg/mL 24 mg/mL 24 mg/mL

Apresentação 2 x 0,6 mL 2 x 0,8 mL 2 x 0,8 mL 2 x 0,8 mLAgulha 30G1/2 30G1/2 27G1/2 27G1/2Duração aproximada 6 meses 9 meses 12 meses 9 meses

Tabela 2 – Conheça também a nova linha JUVÉDERM®

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Ao citar Eleanor Roosevelt, o Dr. Phillip Levy

afirmou que “jovens bonitos são acidentes da

natureza, mas pessoas bonitas de mais idade são

obras de arte”. O padrão de beleza tem variado

ao longo do tempo, mas alguns princípios bá-

sicos têm sido observados, especialmente com

relação à beleza facial, em que a harmonia de

formas e medidas assume maior importância.

Com a finalidade de facilitar o planejamen-

to terapêutico, a face é dividida em três setores:

terço superior (da raiz dos cabelos à glabela),

terço médio (da glabela à base do nariz) e ter-

ço inferior (da base do nariz ao mento). Atual-

mente, considera-se padrão de uma face jovem

a proporção de 1:1:1 entre os três níveis. Entre-

tanto sabemos que, com a idade e o processo

de envelhecimento, há alteração dessas propor-

ções com redução craniocaudal.

Por outro lado, a face jovem apresenta con-

formação suave, com contorno arredondado,

proeminências malares salientes, face levemen-

te encovada e linhas mandibulares suaves e

bem definidas. O Dr. Hervé Raspaldo define essa

situação como “triângulo da beleza”, em que a

face assume a forma de um triângulo com o

ápice voltado para baixo.

O oposto é observado no triângulo rever-

so, visto em faces de aspecto mais envelheci-

do, que apresentam componentes específicos,

como olhos caídos, ptose da porção lateral dos

supercílios, flacidez malar com queda da pele,

alargando a face nas regiões laterais e inferiores e

borrando a linha mandibular. Tudo isso também

é agravado pela ação dos músculos depressores,

que contribuem puxando para baixo os tecidos

frouxos da face. Nesse caso, o ápice do triângulo

está no alto, e o rosto assume a forma de um

triângulo de base larga ou de um quadrado.

Além desses aspectos relacionados ao con-

torno facial, que se modificam com a idade, o

médico deve atentar para as pequenas modi-

ficações, que, ao final, resultarão também em

uma face envelhecida, como posicionamento

das sobrancelhas, acentuação dos sulcos naso-

genianos e rugas de marionetes. Além disso, é

observado afilamento dos lábios e alteração do

ângulo nasolabial, que se torna mais agudo, de-

monstrando queda da ponta do nariz.

Ainda segundo o Dr. Raspaldo, a abordagem

terapêutica do rejuvenescimento facial deve

começar pela análise detalhada dos padrões

de beleza apresentados e/ou desejados pelo

paciente, cabendo ao terapeuta a orientação e

o correto posicionamento quanto às possibili-

dades e às limitações das técnicas disponíveis,

sempre buscando a correção natural e fisioló-

gica, em que predomine a harmonia. Nesse

sentido, os tratamentos devem ser executados

passo a passo, abordando cada componente

anatômico a ser corrigido. Conforme reforçado

pelo Dr. Raspaldo, “a harmonia é a chave do su-

cesso para criar um visual natural”.

A inclusão de novos pontos de aplicação de

BOTOX® no rejuvenescimento facial veio propor-

cionar o tratamento de áreas até então sem al-

ternativas não invasivas para sua correção. Além

O padrão de beleza facial

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O conhecimento da anatomia facial e a iden-

tificação das alterações dinâmicas ou volumétri-

cas são fundamentais àquele que se dispõe a

tratar uma face envelhecida. Hoje, o conceito de

rejuvenescimento global da face inclui, além da

correção de rugas – estáticas e dinâmicas –, a

reposição de volume.

As rugas dinâmicas são aquelas resultantes

da utilização da musculatura facial e podem ser

modificadas por produtos que interferem em

sua formação, ou no posicionamento das estru-

turas faciais. Nesse sentido, a escolha recai sobre

a toxina botulínica do tipo A, que é capaz de se

interpor na junção neuromuscular, possibilitan-

do, de forma seletiva, a interrupção do estímu-

lo ao músculo, evitando sua contração. Assim

é possível, após criterioso exame do paciente,

identificar quais músculos devem ser inibidos

para um visual mais harmônico e jovial da face.

Mundialmente, o BOTOX® (Allergan, Inc., Irvine,

CA, USA) é a toxina botulínica do tipo A mais

estudada e utilizada em indicações cosméticas.

O plano terapêutico deve ser iniciado pela

observação do paciente, desde sua entrada no

consultório. A entrevista inicial é um momento

importante para a avaliação do paciente, pois

está mais descontraído, movimentando esponta-

neamente a musculatura facial e deixando trans-

parecer eventuais assimetrias, tiques, etc. Ouvidas

as queixas, o paciente deve ser levado à frente

de um espelho para identificação e discussão das

alterações observadas, como rugas estáticas, di-

nâmicas, perdas de volume, de contorno, etc. Em

conjunto, médico e paciente discutirão as possi-

bilidades de correção e eventuais resultados que

poderão ser obtidos com cada uma das opções

propostas. É importante ressaltar que o pacien-

te deve ser examinado na posição sentada, pois,

dessa forma, também é possível observar aque-

las marcas, acentuadas pela ação da gravidade.

Outra recomendação importante é não se fixar

somente em determinado ponto da face, mas ter

uma visão global e considerar a face em sua tota-

lidade, para que se possa perceber, por exemplo,

assimetrias superciliares.

A observação deve ser criteriosa, e, para fa-

cilitar a avaliação, a face é dividida em terço su-

perior, médio e inferior, além do pescoço e do

colo. A correção passa pela aplicação de toxina

botulínica tipo A, por preenchedores faciais e,

em alguns casos, por procedimentos cirúrgicos

mais complexos.

No terço superior, analisam-se o compor-

tamento dos músculos frontal, corrugadores,

Rejuvenescimento global da face

disso, a associação terapêutica de BOTOX® com

preenchedores, especialmente à base de ácido

hialurônico, como JUVÉDERM® e SURGIDERM®,

favorece o tratamento global da face, com re-

sultados excelentes e surpreendentes.

Segundo o Dr. Levy, 85% das correções no

terço superior da face são realizadas com a to-

xina botulínica tipo A, enquanto, no terço infe-

rior, 83% dessas correções são realizadas com os

preenchedores faciais.

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Figura 1 – Marcação dos pontos para aplicação do BOTOX® no músculo orbicular dos olhos. A linha temporofrontal está representada em vermelho

prócero, depressores dos supercílios e orbicula-

res. Desses, o frontal é o único responsável pela

elevação das sobrancelhas, enquanto os demais

as deprimem. Esse é o ponto mais importante,

quando se pretende reduzir as rugas dinâmicas

frontais, pois, se houver paralisação do músculo

frontal, sem a devida compensação dos múscu-

los depressores, haverá rebaixamento superciliar,

agravando o aspecto envelhecido.

Com a idade, observa-se também a diminuição

do espaço entre os supercílios e as fendas oculares

por uma “ptose superciliar fisiológica”, acompa-

nhada de elastose das regiões laterais dos olhos,

que, superpondo-se aos pés-de-galinha, mantém

o enrugamento da área mesmo em repouso. A re-

posição do volume na região superciliar, especial-

mente em sua porção caudal, pode ser realizada

com o JUVÉDERM® Ultra Plus com lidocaína ou

SURGIDERM® 30XP, ou mesmo com o JUVÉDERM®

Ultra com lidocaína ou SURGIDERM® 24XP, sendo

um recurso muito útil no reposicionamento da

sobrancelha; especialmente quando, a partir da

correção pela toxina botulínica tipo A, há forma-

ção de rugas forçadas na região temporofrontal.

Para isso, recomenda-se a aplicação de 0,2 mL a

0,4 mL do preenchedor, a partir da porção lateral

do supercílio, profundamente, ao longo da borda

orbitária e em leque, na direção frontotemporal,

reduzindo gradualmente o volume injetado. Essa

aplicação pode ser efetuada com cânula de pon-

ta romba, ou com agulha, de preferência 27G1/2.

Eventualmente, as finas rugas formadas nessa área

podem ser corrigidas pela aplicação superficial do

JUVÉDERM® Refine ou SURGIDERM® 18. A figura 1

contempla o planejamento para a aplicação de

BOTOX® em uma paciente de 55 anos, fotoenve-

lhecida, que apresenta ptose superciliar mais pro-

nunciada à esquerda. Para elevar a sobrancelha, é

proposta a injeção de 2 U na base da linha tempo-

rofrontal e mais 2 U em 1,5 cm medialmente a ela.

As rugas dos pés-de-galinha são formadas por

contração dos orbiculares, e as injeções de BOTOX®

devem ser aplicadas nos pontos de sua maior con-

tração. Um erro frequentemente observado, para

essa marcação, é pedir que o paciente sorria in-

tensamente, o que provoca a contratura da massa

muscular malar, além dos orbiculares. Isso pode

provocar a formação de rugas, que formam arcos

concêntricos, circundando as eminências malares,

que, nesse ponto, não devem ser tratadas pela

toxina botulínica tipo A, pois poderiam provocar

um bolo infra-orbicular ao sorrir, ou, o que é pior,

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uma ptose labial. Para identificar se essas rugas são

decorrentes do orbicular, pede-se ao paciente para

fechar fortemente os olhos, sem sorrir. As rugas

assim formadas são passíveis de tratamento pela

injeção de toxina botulínica tipo A nos orbiculares,

e as que se formam apenas com o sorriso forçado

devem ser tratadas com preenchedores, injetados

na região mediofacial, ao longo dos malares.

Como vimos, a correção do terço superior é

mais conhecida, mas, nem por isso, deixa de ter

suas peculiaridades. Nessa área, a posição e a for-

ma das sobrancelhas é que devem concentrar o

foco da análise. Sobrancelhas caídas envelhecem,

e, para sua correção, é necessário buscar o equilí-

brio entre os músculos depressores e o músculo

frontal. Este, por sua vez, poderá ser tratado com

o objetivo de reduzir as rugas horizontais, mas

muito cuidado se deve ter nas projeções das so-

brancelhas, pois poderá não haver elevação nas

porções correspondentes aos pontos aplicados.

Para compensar esse efeito, recomenda-se a apli-

cação de 2 U de BOTOX® diretamente no músculo

orbicular, superficialmente, na região superciliar,

nos pontos que se quer elevar. Para elevar a cauda

do supercílio, por exemplo, a injeção deve ser fei-

ta no orbicular, na linha temporal. Por vezes, essa

aplicação resulta em um enrugamento transver-

sal nessa linha temporal. Para fazer a correção, ou

aplica-se 1-2 U de BOTOX® bem superficialmente

no ponto de maior contratura, ou, o que é melhor,

faz-se o preenchimento (volumização) dessa área,

de preferência com o JUVÉDERM® Ultra Plus com

lidocaína ou SURGIDERM® 30XP, conforme expli-

cado anteriormente.

No terço médio facial, a perda de volume ma-

lar e infraorbitário é a responsável pelo aspecto

envelhecido. Aí as correções pela toxina botulíni-

ca tipo A limitam-se ao nariz, pela formação das

rugas oblíquas a partir do ápice nasal (bunny lines),

pelo afilamento ou elevação da ponta, respectiva-

mente, pela ação dos músculos elevadores da asa

nasal e do lábio superior e depressor do septo na-

sal. É nessa área que os preenchedores assumem

maior importância, sendo utilizados para correção

dos sulcos nasogenianos e infraorbitários, para re-

por o volume malar e remodelar o nariz.

O preenchimento dos sulcos infraorbitários

merece consideração especial, mas, também,

é indicado para reduzir a depressão linear oblí-

qua, que se forma a partir do ângulo interno do

olho, acentuando o ar cansado, que é represen-

tado pelas olheiras. A injeção nessa área deve

ser cercada de todo cuidado, pelo risco de apli-

cação intravascular ou de difusão para a região

infrabulbar. Para minimizar esses riscos em nosso

meio, a preferência é pela utilização de cânulas

de ponta romba, introduzidas de baixo para cima

e sob o orbicular. Por precaução, um dedo deve

ser colocado no canto do olho, limitando a área a

ser preenchida. A aplicação com agulha também

pode ser segura, desde que esses limites sejam

observados e as injeções sempre sejam em plano

mais profundo. A escolha do preenchedor, nesse

caso, recai no JUVÉDERM® Ultra com lidocaína ou

SURGIDERM® 24XP, que proporciona grande ma-

leabilidade e facilidade na aplicação.

Outra área em que o preenchimento traz re-

sultados muito positivos no rejuvenescimento

facial é a do espaço formado entre o sulco infra-

orbitário, o sulco nasogeniano e uma linha ima-

ginária, que vai desde o ângulo externo do olho

até à base do nariz. Para identificar a necessidade

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de preencher essa área, além da simples visua-

lização dos sulcos nasogenianos pronunciados,

pressiona-se a base desse triângulo, sobre a raiz

do canino, com o indicador, fazendo leve pres-

são para cima. O resultado dessa manobra, na

prática, equivale ao preenchimento profundo

do espaço entre as regiões lateral do nariz, malar

e infraorbitária. Aqui, também, para a marcação

da área a ser preenchida, é importante identifi-

car e marcar a borda do assoalho da órbita, aci-

ma da qual não se pode injetar. Para essa injeção

profunda, deve-se partir da parte mais lateral, e

não do sulco, no qual circulam vasos importan-

tes. Os melhores resultados são observados com

produtos volumizadores, de aplicação profunda,

supraóssea, como o JUVÉDERM® Voluma (produ-

to ainda não aprovado na América Latina, com

previsão de lançamento em 2009/2010). Na falta

deste, bons resultados podem ser obtidos com o

JUVÉDERM® Forma ou SURGIDERM® 30, que, por

ser um gel monofásico, integra-se aos tecidos

sem formar bolos, os quais seriam facilmente

identificados à palpação, como costuma ocorrer

com géis bifásicos. Nesse caso, a injeção é feita

em leque, a partir da porção mais lateral da base

dos sulcos nasogenianos, e em profundidades

diferentes, obtendo-se, assim, volume equiva-

lente àquele. O pomo malar também deve ser

reconstituído, para conferir o aspecto rejuvenes-

cido à face. A figura 2 ilustra os pontos a serem

preenchidos para o rejuvenescimento da face.

É no terço inferior da face que têm sido ob-

servados os maiores avanços com o uso da toxi-

na botulínica tipo A. Suas aplicações vão desde

a correção do sorriso gengival, das rugas peri-

bucais, das linhas de marionete e do queixo em

casca de laranja até à modificação do contorno

facial inferior, pela redução das bandas do pla-

tisma e do volume dos masseteres.

A conformação quadrada ou de triângulo

invertido da face favorece a perda de delinea-

mento das regiões mandibulares, e isso decorre

da força excessiva exercida pelos depressores do

ângulo da boca e da formação das bandas pla-

tismais, que se formam em continuação a eles.

Outros fatores importantes que contribuem para

Figura 2 – A) pré-tratamento; B) áreas para preenchimento; C) resultado após 15 dias de tratamento combinado com BOTOX® e JUVÉDERM® ou SURGIDERM®

A B C

10

esse efeito são as bandas platismais posteriores e

os masseteres hipertrofiados.

As bandas platismais posteriores são observa-

das quando a paciente contrai o platisma, depri-

mindo os cantos da boca. Assim, naturalmente,

forma-se um triângulo com a base ao longo do

ângulo mandibular e o ápice voltado para baixo, e,

obliquamente, continua-se com a banda posterior

do platisma. Para a correção e o redelineamento

do contorno facial, aplica-se a técnica Nefertiti lift

(assim chamada pelo perfeito delineamento man-

dibular do rosto da antiga rainha egípcia), que visa

neutralizar essa contratura do platisma, atenuando

a força de tração que puxa os tecidos frouxos do

terço inferior da face para baixo. Para sua execu-

ção, recomenda-se a aplicação de 2-3 U de toxina

botulínica tipo A, a cada 2 cm, ao longo de cada

arco mandibular, no total de três a cinco pontos, e

mais três a quatro pontos no triângulo formado no

ápice da banda posterior do platisma (figura 3).

Os masseteres hipertrofiados são facilmen-

te palpáveis sobre os ângulos mandibulares,

quando a paciente fecha os dentes com força.

Dessa forma, o masseter pode ser identificado

como uma massa muscular profunda desde

o zigoma até à mandíbula, na qual se insere.

A aplicação de 15-18 U de BOTOX®, profunda-

mente (1-1,5 cm), perpendicularmente à borda

da mandíbula, contribuirá para afinar o rosto,

restabelecendo a posição natural do triângulo

facial, além de reduzir, sensivelmente, o bruxis-

mo, quando presente.

Os sulcos de marionetes – ou bigode chinês

– são formados pela queda de tecidos moles em

razão da perda de volume médio facial e ação

dos músculos depressores do canto da boca.

A aplicação de 3-5 U de BOTOX® na base dos

depressores do ângulo da boca reduz a tração

exercida por esses músculos, minimizando esse

efeito. A aplicação deve ser feita lateralmente, ao

prolongamento do sulco nasogeniano, para evi-

tar sua difusão até os músculos depressores do

lábio inferior. A aplicação de 2-4 U nos músculos

mentonianos produzem ótimos resultados, nos

casos de queixo em casca de laranja.

Figura 3 – Nefertiti lift: A) triângulo da brida platismal posterior; B) pontos e unidades de BOTOX® aplicados; C) resultado após 15 dias de tratamento

A B C

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Separata de Atualização Científica Sobre o Uso Combinado de BOTOX® e os Preenchedores Faciais da Allergan (JUVÉDERM® e SURGIDERM®) é uma publicação perió-dica da Phoenix Comunicação Integrada patrocinada por Allergan. Jornalista Responsável: José Antonio Mariano (MTb: 22.273-SP). Tiragem: 5.000 exemplares. Endereço: Rua Gomes Freire, 439 – cj. 6 – CEP 05075-010 – São Paulo – SP. Tel.: (11) 3645-2171 – Fax: (11) 3831-8560 – Home page: www.editoraphoenix.com.br – E-mail: phoenix@editoraphoenix.com.br. Nenhuma parte desta edição pode ser reproduzida, gravada em sistema de armazenamento ou transmitida de forma alguma por qualquer meio. phx tv 0309

O preenchimento nessa área complementa a

ação do BOTOX®, e isso deve ser feito, preferente-

mente, com JUVÉDERM® Ultra Plus com lidocaína

ou SURGIDERM® 30XP, em sulcos mais profundos,

ou com JUVÉDERM® Ultra com lidocaína ou SUR-

GIDERM® 24XP, em sulcos mais suaves.

O preenchimento da região bucal é um dos

que apresenta resultados mais gratificantes. A re-

posição do volume labial, recuperando o contor-

no, filtro nasolabial e arco de cupido, além de re-

duzir as rugas radiais, também permite a correção

de assimetrias e, eventualmente, altera formas.

Para o tratamento dessa região, recomenda-

mos o uso do JUVÉDERM® Ultra com lidocaína

ou SURGIDERM® 24XP, que, por ser um produto

maleável, permite uma aplicação suave, com

boa adaptabilidade aos tecidos e com resulta-

dos mais naturais. O SURGILIPS® segue como

uma opção adequada para os lábios, porém

se apresenta como um produto mais viscoso

e “duro” de aplicar, causando mais edema e re-

querendo mais massagem para sua acomoda-

ção nos tecidos. A aplicação de 2 U de BOTOX®

em cada quadrante labial, superficialmente, na

base das rugas, na junção com o vermelhão,

além de reduzir essas rugas, contribui para uma

ligeira protrusão da porção médio-labial.

Como já exposto, quando a aplicação da toxi-

na botulínica tipo A não for suficiente para a ob-

tenção do efeito desejado, sua associação com

os preenchedores é a melhor opção. Há contro-

vérsias se os dois procedimentos devem ser rea-

lizados no mesmo ato cirúrgico ou se o preen-

chimento deve ser aplicado somente depois de

obtido o efeito da toxina. É claro, como tudo em

medicina, o bom senso deve imperar, avalian-

do-se cada caso e a experiência do aplicador.

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Botox® (toxina botulínica tipo A, congelada a vácuo) USO ADULTO e PEDIÁTRICO. Forma farmacêutica e apresentação: Frasco-ampola contendo 100 unidades de toxina botulínica Tipo A congelada a vácuo estéril para administração por via intramuscular ou intradérmica conforme indicação de tratamento. Composição: Cada frasco-ampola contém: toxina botulínica Tipo A:100 Unidades (*). albumina (humana): 0,5 mg. cloreto de sódio: 0,9 mg. (*) Estas unidades são exclusivas para BOTOX® (toxina botulínica tipo A) e não são intercambiáveis com outras preparações contendo toxina botulínica. Indicações: Estrabismo e blefarospasmo associado com distonia, incluindo blefarospasmo essencial benigno ou distúrbios do 7º nervo em pacientes com idade acima de 12 anos. Distonia cervical. Espasmo hemifacial. Espasticidade muscular. Linhas faciais hipercinéticas. Hiperidrose focal palmar e axilar. Incontinência urinária causada por hiperatividade neurogênica do músculo detrusor da bexiga, não tratada adequadamente por anticolinérgicos. Contra-indicações: conhecida hipersensibilidade a qualquer ingrediente contido na formulação, na presença de infecção no local da aplicação, quando há distúrbios generalizados da atividade muscular, em tratamento concomitante com antibióticos aminoglicosídeos ou spectinomicina, em distúrbios do sangramento de qualquer tipo, no caso de tratamento com anticoagulantes ou quando há algum motivo para evitar injeções intramusculares, e, durante a gravidez e a amamentação. Advertências e Precauções: As doses recomendadas e a freqüência de administração não devem ser ultrapassadas. Devem ser tomadas precauções em pacientes utilizando antibióticos aminoglicosídicos ou outras drogas que interfiram com a transmissão neuromuscular e no tratamento de pacientes com miastenia gravis, síndrome de Eaton Lambert, esclerose lateral amiotrófica ou distúrbios que produzam disfunção neuromuscular periférica. Como qualquer outro produto de origem biológica, a aplicação de BOTOX® (toxina botulínica tipo A) pode provocar reações anafiláticas; por isso, devem estar disponíveis recursos medicamentosos e técnicos adequados para combatê-las. Interações medicamentosas: O efeito da toxina botulínica pode ser potencializado por antibióticos aminoglicosídicos ou outras drogas que interfiram com a transmissão neuromuscular. Recomenda-se cautela em pacientes tratados com polimixinas, tetraciclinas e lincomicina. O uso de relaxantes musculares deve ser feito com cautela, recomendando-se redução da dose inicial do relaxante, ou utilização de drogas de ação intermediária como o vecurônio, em vez dos relaxantes musculares de ação mais prolongada. Reações adversas relatadas no tratamento das linhas faciais hipercinéticas: A flacidez muscular local representa a ação farmacológica esperada da toxina botulínica. Foram relatados: dor/ardor/sensação de ferroada no local da injeção (2,5%), dor facial (2,2%), eritema (1,7%), fraqueza muscular local (1,7%), edema no local da injeção (1,5%), equimose (1,0%), tensão na pele (1,0%), parestesia (1,0%) e náusea (1,0%). A maioria dos eventos relatados foi transitória e de gravidade leve a moderada. Posologia: A posologia depende do paciente, da localização e da extensão do comprometimento dos grupos musculares envolvidos, conforme a indicação. (ver informações completas na bula do produto). Modo de usar: Ver informações completas na bula do produto. DEVE SER APLICADO SOMENTE POR MÉDICO PREVIAMENTE TREINADO PARA USO CORRETO DO PRODUTO. O método de administração depende do paciente, da localização e da extensão do comprometimento dos grupos musculares envolvidos. Armazenamento: em sua embalagem intacta, pode ser conservado tanto em freezer em temperatura de - 5ºC ou inferior ou em geladeira entre 2º e 8º C. Após a reconstituição BOTOX® (toxina botulínica tipo A) deve ser armazenado em refrigerador (2º C a 8º C) e deve ser administrado dentro de 24 horas. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0045. Farm. Resp.: Dra. Flávia Regina Pegorer CRF-SP nº 18.150. Para informações completas para prescrição, consultar a bula do produto ou a Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. Fabricado por Allergan Pharmaceuticals Ireland - Westport - Irlanda. Importado e Distribuído por: Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000 - Guarulhos - SP - CNPJ no 43.426.626/0009-24. Indústria Brasileira ®Marca Registrada. Serviço de Atendimento à classe Médica 0800-174077 Discagem Direta Gratuita.

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