Sepsecom informações do

novo Guideline 2012Brasília, 10 de abril de 2013

www.paulomargotto.com.br

Caso Clínico

• VMA, 2 anos, 10 kg, febre alta há 3 dias(> 38,5) adinamia, fraqueza ao ficar de pé

• Nega vômitos, diarréia ou sintomas gripais• Recusa alimentar nas últimas 12 horas• Diagnosticada há 5 dias quadro de varicela, em

uso de anti-histamínico e paracetamol

Caso clinico• Letárgica, responde debilmente à estímulos verbais e álgicos,

choro fraco, eupneica, pálida ++/4• FR de 60 irpm. Saturação de 90% em aa• FC de 176 bpm• Temperatura axilar de 39 ºC• PA 90/30 mmHg• MV audível em ambos HTs, sem RA• Extremidades frias • Pulsos centrais presentes de menor amplitude• Pulsos periféricos filiformes de difícil palpação• Tempo de enchimento capilar de 4 segundos• Pele mosqueada

Exame físico• (Criança despida)• Lesões de varicela em todos os estágios • Lesão de cerca de 4 cm, concomitante a lesão de varicela, na

região glútea com aumento de partes moles, com hiperemia , dor e calor local.

• Lesão semelhante em região inguinal direita• Presença de petéquias esparsas em MMII

Evolução• Abertura de via aérea• Fornecimento de oxigênio sob mascara com reservatório • Estabelecido acesso IV, Expansão com SF. Correr aberto, obter novo

acesso venoso ou IO• Colher exames: Hemograma, bioquímica, culturas• Iniciado antimicrobiano: ceftriaxona• Mesmo com fluidoterapia agressiva ela torna-se não responsiva a

estímulos verbais e debilmente a estímulos álgicos• Pulsos distais impalpáveis, extremidades frias• FC 170-180. PA 60/25 mmHg• Procedimentos:• C- Mantida fluidoterapia. Iniciado droga vasoativa

DVA. Vamos prescrever?• Choque frio hipotenso• Epinefrina• 0,05-0,3 mcg/kg/min(dose beta adrenérgica)• Peso x dose x tempo(min ou hora) / concentração droga(mg

ou mcg). • Vamos começar com 0,1 mcg/kg/min• 10 x 0,1 x 1440 / 1000= 1,4 ml (correr em 24h)• Epinefrina 1,4ml+ SF 22,6 ml . Correr a 1 ml/h• MAS EQUIPO TEM CERCA DE 25 ML• Dobrar a dose• Epinefrina 2,8 ml + SF 45,2 ml. Correr a 1 ml/h

Definições de Consenso e Características Clínicas da Sepse Pediátrica • Síndrome da Resposta Inflamatória

Sistêmica(SRIS)• Sepse• Sepse grave• Choque Séptico

SRIS• Resposta inflamatória de caráter sistêmico a uma

variedade de agressões clínicas graves infecciosas ou não infecciosas

• *Distermia: Febre > 38,3 ou Hipotermia < 36• *Hemograma alterado para a idade (leucócitos > 12000 ou

<4000 ou bastões > 10%)• Taquipnéia > 60 lactentes e >50 crianças• Taquicardia: >180 lactentes e >150 crianças• * Obrigatoriamente um dos dois sinais

SEPSE=SIRS+INFECÇÃO• SIRS + presença de infecção suspeita ou comprovada• É uma resposta clínica sistêmica das células do

hospedeiro e suas consequências fisiopatológicas frente a uma agressão microbiana em tecidos normalmente estéreis por estes agentes

• . Está mais relacionada a uma resposta exarcebada do hospedeiro do que uma ação agressora direta do agente invasor.

SEPSE GRAVE• SEPSE + um dos seguintes sinais:1.Disfunção cardiovascular2.Síndrome da angústia respiratória aguda3.Duas ou mais disfunção em outros órgãos.• Assim a Sepse grave é uma sepse que tem falência de um

órgão que pode ser um só se for cardiovascular ou respiratório ou falência de dois ou mais órgãos se for em outros sítios.

DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR• Hipotensão:

Necessidade de uso de droga vasoativa para manter PA dentro da normalidade

• Regra Básica (Percentil 5 da PAS):• Até 1 mês= <60 mmHg• 1 mês -1 ano= <70 mmHg• Acima de 1 ano = <70 mmHg + (2 x idade em anos)• Acima de 10 anos < 90 mmHg

DISFUNÇÃO ORGÂNICA• Metabólica: pH <7,2 com PaCO2 normal, • BE<-5,0 • Lactato arterial > 1,5 vezes o normal• DU< 1 ml/kg/hora ou Uréia > 100 ou Creatinina > 1,2 mg/dl• Hepática: BT > 3 mg/d• Neurológica: ECG modificado < 13• Hematológica: Plaquetas < 80.000 ou queda de 50% nos

últimos 3 dias antes do diagnóstico.

Insuficiência Respiratória como sinal de disfunção orgânica• PaCO₂ > 60 mmhg • Necessidade de FiO2 > 50% para manter saturação de O2> =

92%• PaO₂/FiO₂ < 300 sem cardiopatia

CHOQUE SÉPTICO• Diagnóstico fisiológico: Síndrome no qual a perfusão tecidual

está reduzida de modo que o fluxo sanguíneo é inadequado para suprir a demanda metabólica celular.

• No choque séptico o miocárdio, os vasos e o sangue não conseguem transportar oxigênio adequadamente às células

CHOQUE SÉPTICO• Choque Séptico: Hipotermia ou hipertermia, com sinais de

alteração da perfusão tecidual: • Taquicardia• Estado mental alterado(alteração do sensório)• Baixo débito urinário, • Vaso dilatação periférica(choque quente) ou extremidades

frias (choque frio).• Alteração do enchimento capilar (> 2 seg)• Alteração da amplitude dos pulsos• Pele mosqueada • Extremidades frias

CHOQUE SÉPTICO• As vezes Pressão de pulso com grande amplitude(PAD menor

que 50% da PAS)• ATENÇÃO: Hipotensão nem sempre está presente.

Geralmente é sinal grave e tardio

DIAGNÓSTICO• Essencialmente Clínico

• Laboratorial : • Hemograma e PCR • Culturas(sangue, urina e LCR), • Gasometria (acidose metabólica), • Glicose (Hiperglicemia pela neoglicogênese e aumento da

resistência a insulina), • Cálcio, • Lactato, • Raio X de Tórax • Punção Lombar conforme necessidade e possibilidade

• Servem para complementar a suspeita e orientar o tratamento

TRATAMENTO• Melhorar o débito cardíaco

• DC= VS x FC (taquicardia é um sinal precoce de choque)

• VS= • Pré-Carga: DAR VOLUME• Pós-Carga:Melhorar a RVS(Vasodilatadores ou

Vasopressores) e a• Contratilidade e/ou a FC(Inotrópicos)

-Restaurar Volume intravascular efetivo-Redirecionar o volume sanguíneo para os órgãos

nobres- Melhorar a oferta de oxigênio

TRATAMENTO• Abertura de via aérea• Administração de oxigênio (mascara com

reservatório ou CPAP)• Considerar intubação: SRI com Atropina e

Ketamina• Acesso vascular: EV ou IO imediatamente e

central assim que possível• Ressuscitação volêmica• Monitorização• Avaliação frequente• Exames complementares

LEMBRAR QUE:

• O Choque séptico é um processo dinâmico e é necessário constante avaliação da resposta terapêutica e da necessidade de ajuste de doses das DVA. Cada paciente tem uma resposta individual. Necessário também saber a farmacodinâmica destas drogas, seus efeitos terapêuticos e adversos e o momento de concluir se o choque é responsivo ou refratário a esta droga.

Metas• Tempo de enchimento capilar < 2 seg• PA normal para a faixa etária• Pulsos centrais e periféricos amplitude normais• Extremidades quentes e bem perfundidas• Débito urinário >1ml/kg/h• Estado mental normal• Scvo² > 70% (Acesso central)

Tratamento• Antibioticoterapia empírica(Recomendado Ceftriaxona, mas

não obrigatório) iniciada dentro dos primeiros 15 minutos após identificação do quadro de sepse grave. Culturas devem ser obtidas mas não postergar o tratamento. Na total impossibilidade de acesso venoso aplicar antimicrobiano via IM

• O tratamento empírico deve ser mudado de acordo com casos específicos tal como H1N1, MRSA, pneumococo resistente e neutropenia febril

• Está se tornando comum a associação Ampicilina+Sulbactam/Azitromicina/Oseltamivir em UTIs pediátricas

• Clindamicina para síndrome do choque tóxico com hipotensão refratária

Tratamento• Fluidoterapia: ênfase na fluidoterapia agressiva com solução

cristalóide ou colóide, 20 ml/kg a cada 5-10 min, no mínimo 60 ml/kg (pode fazer até 200 ml/kg ) na primeira hora, ajustando dose para reverter hipotensão, aumentar debito urinário, normalizar TEC, pulsos e nível de consciência sem induzir hepatomegalia ou creptos. Se estes sinais aparecerem, reforço no uso de inotrópicos e iniciar diuréticos

Refratário a fluidos• Inicie mesmo em acesso periférico (até obter condições para

acesso central) drogas inotrópicas já nos primeiros 15 minutos• Obter dois acessos venosos• Pacientes com baixo DC e aumento da RVS com PA normal

pode receber vasodilatador em adição aos inotrópicos Inodilatadores (milrinona)

Hemotransfusão• Empiricamente na emergência se não houver acesso venoso

central transfundir com Hemoglobina < 10 g/dl • Com a possibilidade de medir a saturação de oxigênio em veia

cava superior • Se <70% transfundir com Hg< 10 g/dl• Se > 70% transfundir com Hg < 7.0 g/dl• Plasma apenas em sinais de CIVD• Transfusão de plaquetas em < 10000 Abaixo de 20000 em caso de sangramento ou e < de 50000 caso necessário cirurgia ou procedimentos

invasivos

Sedação

1. Midazolan/Fentanil/KetaminaEvitar Propofol em crianças menores de 3 anos: acidose metabólica grave

• Etomidato em crianças com sepse grave pode levar a insuficiência adrenal

Hiperglicemia• Meta é manter Glicose < 180 mg/dl

Diuréticos• Usados em casos de sobrecarga hídrica quando os sinais de

choque forem solucionados

Prevenção de Ulcera de estresse• Recomenda-se uso de anti H2 ou preferencialmente

Omeprazol em pacientes com sepse grave, intubados em VM

• Nutrição enteral e/ou parenteral o mais rapidamente possível após estabilização do quadro

Corticóide• Hidrocortisona• Em crianças com choque refratário a volume e uso de

catecolaminas• Especial atenção a crianças com choque séptico e púrpura ou

aquelas em uso prévio de corticóide cronicamente• Hidrocortisona 50 mg para lactentes e 100-150 mg para

crianças maiores

Tratamento• 0 minuto

• 5-15 minutos

• Reconhecer alteração do estado mental e perfusão. Iniciar alto fluxo de O₂. Estabelecer acesso IV ou IO

• 20 ml/kg de SF em 10-20 min(dois acessos se possível) até 60 ml/kg até melhora da perfusão ou aparecimento de estertores pulmonares ou Hepatomegalia. Crianças podem necessitar até 200 ml/kg para restaurar a volemia.

• Corrigir Hipoglicemia e Hipocalcemia• Colher HC , Culturas, Dx, Gasometria,

Lactato e Cálcio. Iniciar antimicrobiano imediatamente após coleta das culturas

• Avaliar melhora clínica através de parâmetros: Enchimento capilar, diurese, sensório, PA, FC, amplitude e presença de pulsos periféricos, saturação e temperatura da pele

Troster, Eduardo J, Congresso de medicina intensiva 2007 João Pessoa,PB

Fluxograma Choque Séptico• 15-60 minutos • Choque refratário a volume?

• Iniciar Inotrópico:• Choque quente(RVS baixa, pulsos

amplos)→Noradrenalina(0,1-1,0 mcg/kg/min)• Choque frio normotenso(RVS alta, pulsos

filiformes)→Dopamina 5- 10mcg/kg/min ou• Dobutamina(5-10 mcg/kg/min) +

Noradrenalina• Choque frio hipotensivo→ Epinefrina 0,05-0,3

mcg/kg/min• Administre bolus adicionais de SF 20 ml/kg• Concentrado de hemácias se Hg< 10 g/dl

Troster, Eduardo J, Congresso de Medicina Intensiva, João Pessoa,PB 2007

Se não estiver dando certo e a criança ainda não está na UTI• Choque quente refratário a Norepinefrina

• Bolos de fluidos adicionais• Considere associar Epinefrina. Titular dose até• 1 mcg/kg/min• Considere associar Vasopressina

• Choque frio refratário a Epinefrina• Bolos de fluidos adicionais• Considere associar Norepinefrina se hipotenso• ou Dobutamina e/ou Milrinona ou Nitroprussiato se

NORMOTENSO• Choque frio refratário a Dopamina

• Bolos de fluidos adicionais + Epinefrina ou Fluidos adicionais + Milrinona ou Nitroprussiato

Lembrar que:• Intubação

• Insuficiência respiratória, rebaixamento de consciência, demora em estabelecer estabilidade hemodinâmica.

Interromper expansões volêmicas quando atingir metas de estabilidade, mas são necessárias com frequência novas expansões nas próximas 72 h

Lembrar que:

• Uso de DVA em RN• Preferência a Dobutamina (catecolamina sintética)/Epinefrina

ou Norepinefrina• Dopamina: Sua ação inotrópica está relacionada com a

indução pela droga de secreção de Noradrenalina pelas terminações sinápticas, portanto seu uso em menores de 3 meses pode ser menos eficaz em razão da imaturidade dos receptores noradrenérgicos nesta faixa etária

Finalizando

• Buscar condições não identificadas a princípio:• Derrame pericárdico;• Pneumotórax;• Hipoadrenalismo e/ou hipotireoidismo;• Hemorragia persistente;• Pressão intra-abdominal aumentada;• Presença de tecido necrótico;• Controle inadequado do foco infeccioso

Finalizando• Principal papel do emergencista frente a uma criança com

sepse grave:

• Rápida identificação• Exames complementares essenciais que não adiem demais

tereapêuticas• Expansão agressiva• Não postergar uso de antimicrobiano e drogas vasoativas• Intubação com instabilidade hemodinâmica• Vigilância constante. Não dá para ir na Sanoli (refeitório)!• Monitorização• Enviar estável para a UTI. Dra Mércia(minha homenagem)

agradece..

Nota do Editor do site, Dr.Paulo R. Margotto

Consultem também:

:: Abordagem terapêutica do choque no recém-nascido (XXI Congresso Brasileiro de Perinatologia, 14 a 17 de novembro de 2012, Curitiba, Paraná)Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

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