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SEPSE

1. Diferenciar SIRS de SEPSE

2. Descrever a epidemiologia, Etiologias, Quadro clínico, diagnóstico, Tratamento

3. Elaborar o manejo para o paciente

4. Discutir a escolha de antibióticos baseado nos principais sítios. Descrer a

farmacodinâmica e farmacocinética dos antibióticos e das drogas vadoativas

SEPSE

❖ DEFINIÇÕES

o SIRS: Sindrome da resposta inflamatória sistêmica (instrumento de

triagem)

▪ T° central < 36 ou > 38,3°C.

▪ FC > 90bpm.

▪ FR > 20irpm ou PaCO2 < 32mmHg.

▪ Leucócitos totais < 4000 ou >12000/mm³ ou 10% de bastões.

o Infecção sem disfunção: paciente que tendo ou não os critérios de SRIS

possui foco infeccioso suspeito ou confirmado sem apresentar disfunção

orgânica.

o Sepse: presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida em

decorrência da presença de resposta desregulada à infecção.

▪ Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40

mmHg).

▪ Oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL);

▪ Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 >

90%;

▪ Contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número

de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias;

▪ Lactato acima do valor de referência;

▪ Rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium;

▪ Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência).

o Presença de disfunção orgânica na ausência dos critérios de SRIS pode

representar diagnóstico de sepse (iniciar pacotes de tratamento).

o Choque séptico: hipotensão não responsiva à utilização de fluídos,

independente dos valores de lactato.

❖ EPIDEMIOLOGIA

o Infecções mais associadas ao quadro de sepse: pneumonia (cerca de

metade dos casos), infecção intra-abdominal e infecção urinária.

o Muita relação com cateteres, abscessos de partes moles, meningites,

endocardites.

o Nem sempre é possível identificar o agente.

o As hemoculturas são positivas em cerca de 30% dos casos, e em outros

30%, a identificação é possível por meio de culturas de outros sítios.

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o Bacilos Gram- representaram a maior parte dos casos em que o agente

foi identificado, seguidos dos cocos Gram +, especificamente

Staphylococcus aureus.

o Fatores de risco: imunossupressão decorrente de neoplasias, HIV, uso

de imunossupressores.

o Estudo brasileiro: letalidade por sepse grave e choque séptico foi de

47,3% e 52,2%, respectivamente.

o Letalidade dos pacientes com sepse: instituições públicas (58,5%) e

privadas (34,5%).

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❖ QUADRO CLÍNICO

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o Sinais de disfunção orgânica, com manifestações decorrentes dos orgãos

em disfunção.

o Hipotensão, taquicardia, resistencia vascular, aumento da produção de

CO2.

• Disfunção cardiovascular

o Hipotensão secundária à vasodilatação (redução da resistencia vascular

sistemica) e diminuição da pressão de enchimento das camaras

cardiacas.

o Redução do débito cardíaco absoluto (depressão miocárdica)induzida por

mediadores inflamatórios → redução da contratilidade e diminuição da

fração de ejeção.

o Pode haver elevação da troponina e alterações no ECG que simulam SCA.

o Tudo isso leva ao comprometimento da perfusão tecidual + redução da

oferta de O2 → cianose, livedo, diminuição do enchimento capilar →

aumento da produção de lactato (hiperlactatemia: critério de disfunção).

• Disfunção respiratória

o Taquipneia, dispneia e hipoxemia → lesão pulmonar na sepse → redução

da complascencia pulmonar (devido a um colapso alveolar secundário ao

aumeno da permeabilidade vascular) → oxigenação inadequada.

▪ Redução da PaO2/FiO2 > 300: causa inflamatória; 300-200: Síndrome

do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) leve; 200-100: SDRA

moderada; <100 SDRA grave.

• Disfunção neurológica

o Alteração do nivel de consciencia, confusão, estupor ou coma.

o Resposta inflamatória → causa degeneração axonal difusa motora e

sensitiva → se expressa como hiporeflexia, fraqueza e atrofia muscular

(dificulta o desmame da intubação).

• Disfunção renal

o Pode ocorrer necrose tubular aguda e lesão por apoptose celular.

o Clinica: diminuição do debito urinário e aumento dos niveis séricos de

ureia e creatinina.

• Disfunção hematológica

o Durante a resposta inflamatória o endotélio se torna pró-coagulante →

geração de trombose na microcirculação + hipoperfusão + disfunção

orgânica = coagulação intravascular disseminada (CIVD).

o Alteração no coagulograma: aumento do tempo de tromboplastina parcial

e redução da atividade de protrombina, queda abrupta de plaquetas,

anemia.

• Disfunção gastrointestinal

o Colestase trans-infecciosa, secundária ao comprometimento da excreção

canalicular de bilirrubina, expressando-se por elevação das enzimas

canaliculares, fosfatase alcalina e gamaGT.

o Gastroparesia e ileo adinamico.

• Disfunção endocrinológica

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o Hiperglicemia, hipertrigliceridemia, catabolismo proteico,

hipoalbuminemia, hipotensão por comprometimento suprarrenal e

redução dos hormônios tireoidianos.

❖ FISIOPATOLOGIA

o Considerar sepse e choque séptico como resultantes de um desequilíbrio,

influenciado pelo polimorfismo genético, da resposta imune aos

microrganismos patogênicos.

o Manutenção do estado de vasodilatação devido aos fatores inflamatórios

liberados no foco infeccioso.

o Propensão genética ao desenvolvimento do choque e evolução para óbito

(>TNF2).

o A resposta imunológica depende da integridade endotelial (rolamento dos

leucócitos, liberação de integrinas, selectinas).

o Gram -: TNF, IL-1, IL-6.

o Gram +: as exotoxinas ativam as células T liberando IL-8.

o Foco inflamatório → disseminação do patógeno pela corrente sanguínea

→ reconhecimento dos PAMP’s → ativação do complemento → liberação

de material pró-coagulante (C5a e fator XII) → ligação ao CD14 → liga-

se ao LPS → aumenta a produção de citocinas pelos mononucleares →

liberação de bradicinina → aumenta a vasodilatação e a permeabilidade

vascular.

o Resposta sistêmica: vasodilatação, ativação de moléculas de adesinas,

migração de neutrófilos e monócitos, ativação de leucócitos e células

endoteliais, depressão miocárdica, estímulo da coagulação, resultando

em hipoperfusão, hipoxia e início de lesões de múltiplos órgãos,

envolvendo principalmente pulmão, fígado e rim.

o SRIS: alteração da cascata de coagulação → liberação de NO → adesão e

rolamento de leucócitos → queda da resistência vascular e

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extravasamento de líquido → aumenta a produção de quimiotáticos e

radicais → agravamento da lesão → dificulta a oxigenação e aumenta a

toxicidade.

❖ CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO

• SOFA

▪ O escore varia de 0 a 4, e uma pontuação igual ou superior a 2

representa disfunção orgânica.

• Q-SOFA

▪ Cada variável conta 1 ponto (0 a 3) e pontuação igual ou maior a 2

sugere maior mortalidade e aumento de permanência em UTI. O

qSOFA, apesar de não ser útil como diagnóstico, pode ser uma

ferramenta de triagem útil, permitindo selecionar os pacientes que

possuem um risco aumentado de pior desfecho

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• CRITÉRIOS DE MÁ PERFUSÃO

▪ Clínicos:

◊ PAM;

◊ Pele fria, pálida e pegajosa;

◊ Aumento do tempo de enchimento capilar;

◊ Livedo reticularis;

◊ Cianose de extremidades;

◊ Estado mental alterado;

◊ Oligúria.

▪ Laboratoriais:

◊ Saturação venosa mista de oxigênio;

◊ Lactato arterial;

◊ pCO2-gap;

◊ Tonometria gástrica (fluxo regional).

❖ TRATAMENTO

• Pacote de 1 hora

o Exames laboratoriais: gasometria, lactato arterial (o mais rápido possível

e resultado em 30 minutos), hemograma completo, creatinina, bilirrubina

e coagulograma;

o Hemocultura de pelo menos 2 sítios distintos, em quantidade suficiente

e com técnica asséptica adequada, conforme a rotina do hospital, e todos

os outros sítios pertinentes (aspirado traqueal, liquor e urocultura) antes

da administração do antimicrobiano.

o Prescrição e administração de antimicrobianos de amplo espectro por via

endovenosa. Seguir o CCIH da instituição.

o Otimizar a terapia antimicrobiana seguindo auxilio do farmacêutico e da

enfermagem. Visita e a avaliação compulsória da CCIH devem ser

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solicitadas, dentro das primeiras 24 a 48 horas do início do

antimicrobiano, deve ser feito também o descalonamento rigoroso e a

redução da duração do tratamento. Principais recomendações:

▪ Usar dose máxima para o foco suspeito/confirmado com dose de ataque

sem ajustes para função hepática e renal (até 24 horas).

▪ Diluição adequada: 1° administração em bolus e as demais em infusão

estendida.

▪ Terapias combinadas em duas ou três drogas para multirresistentes.

▪ Restringir o espectro antimicrobiano quando o patógeno for identificado

e a sensibilidade conhecida.

o Pacientes hipotensos ou sinais de hipoperfusão: ressuscitação volêmica

imediata 30ml/kg de cristaloides.

o Vasopressores para pacientes que permanecem com a PAM< 65mmHg

após a infusão de volume inicial. Primeira escolha: nora. Não se deve

tolerar pressões abaixo de 65 mmHg por períodos superiores a 30-40

minutos. Outros vasopressores: vasopressina (desmame de nora) ou

adrenalina (DC reduzido), dobutamina (hipoperfusão).

o Lactato alterado acima de duas vezes o valor de referência: meta

terapêutica é o clareamento do mesmo. A hiperlactatemia residual

isolada, sem outros sinais clínicos de hipoperfusão ou má evolução, não

necessariamente precisa ser tratada.

• Reavaliação das 6 horas

o Avaliação periódica e registro do status volêmico e perfusão tecidual.

1. Reavaliação da ressuscitação volêmica:

▪ Mensuração de pressão venosa central;

▪ Variação de pressão de pulso;

▪ Variação de distensibilidade de veia cava;

▪ Elevação passiva de membros inferiores;

▪ Qualquer outra forma de avaliação de responsividade a fluídos

(melhora da pressão arterial após infusão de fluidos, por exemplo);

▪ Mensuração de saturação venosa central;

▪ Tempo de enchimento capilar;

▪ Presença de livedo (aspecto marmoreado da pele);

▪ Sinais indiretos (por exemplo, melhora do nível de consciência ou

presença de diurese);

2. Sinais de hipoperfusão e Hb < 7mg/dL = transfusão rapidamente.

3. PA invasiva quando em uso de vasopressor.

4. Em casos de HAS (principalmente em crônicos): redução da pos-carga,

e usar medicamento de ação rápida (nitroglicerina e nitroprussiatos).

• Outras recomendações

o Corticoides: usar hidrocortisona 50mg a cada 6 horas → pacientes com

choque séptico refratário mesmo com reposição volêmica adequada e uso

de vasopressor → redução de tempo de ventilação mecânica e de

internação em UTI.

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o Ventilação mecânica: não deve ser postergada. Estratégia de

ventilação mecânica protetora, devido ao risco de desenvolvimento de

síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

▪ Baixos volumes correntes (6 mL/kg de peso ideal) e a limitação da

pressão de platô abaixo de 30 cmH2O.

o Bicarbonato: não indicado em casos de acidose láctica e pH > 7,15.

o Controle glicêmico: fase aguda de sepse cursam com hiperglicemia,

secundária a resposta endocrino-metabólica ao trauma. Meta < 180

mg/dL.

o Terapia renal substitutiva: individualizar cada caso.

❖ SEGUIMENTO

o Atendimento multiprofissional

▪ Enfermagem: recuperação funcional;

▪ Nutricionistas: nutrição adequada;

▪ Fisioterapeuta: respiratória e motora, focada em mobilização precoce;

▪ Fonoaudiólogo: recuperação da deglutição e fonação;

▪ Psicólogo: suporte psicológico para evitar TEPT;

▪ Odontólogos: identificação e controle do foco e prevenção de infecções

respiratórias.

▪ Farmacêutico: adequação da prescrição.

▪ Assistente social: reinserção do paciente na sociedade.

▪ Médico: seguimento do tratamento.

❖ ANTIBIÓTICOS POR FOCO INFECCIOSO

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❖ RECEPTORES ADRENÉRGICOS

o Receptores alfa: modulação do tônus vascular

▪ Alfa1: pós-sinápticos – relacionados à contração da musculatura lisa de

todo corpo. Broncoconstrição, vasocontrição e midríase → aumento da

RVP, aumenta a pós-carga e a PA.

▪ Alfa2: localiza-se nos terminais pré-sinapticos. Função: reduz a

liberação de catecolaminas → menos catecolaminas → reduz o tônus

simpático e induz a sedação.

o Receptores beta adrenérgicos: predomínio miocárdio, no sinoatrial e

sistema de condução ventricular.

▪ Beta1: efeitos cardíacos. Tem três funções específicas: efeito

cronotrópico (aumento da FC), inotrópico (aumento da contratilidade),

dromotrópico (aumento da condução).

▪ Beta2: relaxamento da musculatura lisa. Antagonista do alfa-1. Efeitos:

relaxamento da musculatura lisa vascular, broncodilatação e

vasodilatação.

▪ Beta3: lipólise e termogênese da gordura marrom.

• Noradrenalina

o Efeitos nos receptores alfa1 e beta1.

o Baixas doses: aumento do DC e a PA.

o Altas doses: efeito alfa1 predominante → vasoconstrição.

o Meia-vida: 2,5 minuto e é usado em infusão contínua.

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o Droga de primeira escolha para choque séptico, cardiogênico e

hipovolêmico.

o Não pode ser feito em acesso venoso periférico por vasoconstrição e risco

de extravasamento e causar necrose tecidual.

o Dose: 0,01-1mcg/kg/min = efeito vasopressor.

o Ampola: 4mg/4ml → 2 ampolas em 242ml de SG 5% → concentração de

32mcg/ml.

o 1) Verificar a ampola (4mg/4ml).

o 2) Diluir em SG 5% + Verificar a concentração da solução diluída.→

242ml + 8ml → 32mcg/ml.

o 3) Dose específica para o paciente (0,01-1mcg/kg/min).

o 4) Cálculo para a velocidade de infusão (regra de 3 relacionando a

concentração final com a dose calculada → resultado em ml/min).

• Vasopressina

o Preparações análogas ao ADH.

o Age nos receptores de ocitocina e nos receptores V1 do musculo liso

vascular → vasoconstrição.

o Utilizada em casos de vasodilatação e choque.

o Tratamento da hipotensão em pacientes que usam IECA.

o Pode adicionar noradrenalina com objetivo de diminuir a vasopressina.

o Dose adulto: 0,03-0,04UI/min.

o 1 ampola de vasopressina = 20UI/ml.

o Diluição: SG 5% 100ml + 1 ampola → concentração final: 0,2UI/ml.

• Dobutamina

o Catecolamina sintética com efeito nos receptores beta1 e beta2.

o Predomínio de efeito em receptores beta1.

o Muito utilizado em insuficiência cardíaca aguda e choque cardiogênico.

o No choque séptico é primeira linha quando associado à noradrenalina.

o Dose: 2-20mcg/kg/min em BIC.

o 1 ampola de dobutamina = 250mg em 20ml → diluir em 230ml de SG/SF

→ diluição de 1mg/ml.

REFERÊNCIAS

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Disponível em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1998/prt2616_12_05_1998.html

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