Setor de Saúde – Resseguros

Introdução ao sistema de saúde do Brasil

Todos os cidadãos brasileiros ou estrangeiros residentes em território nacional possuemacesso a saúde pública por meio do Sistema Único de Saúde – SUS, o qual é universal e gratuito. Devido às deficiências no SUS, pessoas com maior capacidade financeirapreferem contratar planos de saúde particulares. As empresas que oferecem tais planossão fiscalizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS

SUSEP & ANS

SUSEP – Superintendência de Seguros Privados: Reguladora do mercado brasileirode seguros e resseguros

➢ Seguradoras de produtos de Vida tradicionais respondem à SUSEP

ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar: Reguladora do setor privado de saúde no Brasil

➢ Operadoras de saúde e seguradoras espcializadas em saúde que vendem planos/assistênciaprivada de saúde respondem à ANS

BRL ~112b

BRL ~213b

Tamanho do mercado(Prêmios Emitidos)

SUSEP ANS

História da ANS – Mercado de Resseguros

Agência Nacional de Saúde Suplementar

Lei Complementar 126, 2007 - institui a abertura do mercado de resseguros no Brasil

Operadoras de saúde não eram autorizadas a ter acesso direto a resseguro

Agentes da ANS precisavam recorrer a companhias de seguros para compartilhar o risco

Ofertas limitadas em termos de cobertura

Concentração de risco em algumas seguradoras

A partir de abril de 2020, resolução CNSP 380, equipara operadoras de saúde a seguradoras passando a ter acesso ao resseguro direto

Provendo mais flexibilidade

Melhora do profissionalismo da gestão de capital e de risco

Compartilhamento de conhecimento com empresas de resseguros experientes

Compartilhamento de risco abre caminho para crescimento e desenvolvimento do mercado

Desenvolvimento de novos produtos

Entre outros…

Números da ANS

Penetração por Estado – Serviços de Saúde Privado

Detalhamento das empresas sob a ANS

1.007 operadoras ativas em Dezembro/2019

➢ 727 operadoras de saúde

➢ 280 operadoras odontológicas

Número de clientes

~47m; 24% de penetração em relação à população total

Tamanho do Mercado em Prêmios

BRL ~213 bilhões em dezembro/2019

➢ ~33% cooperativas médicas

➢ ~32% saúde em grupo

➢ ~22% seguradoras de saúde especializadas

➢ Restante relacionado a entidades de autogestão e filantrópicas

Mudanças recentes na exigência de capital

para operadoras de saúde

Enquanto a SUSEP já havia implementao um regime de capital mais sofisticado (fatores de risco), a ANS ainda estavasob o regime de Solvência I

Cálculo de margem de solvência atual:

➢ Patrimônio Líquido Ajustado / Maior de: 20% dos últimos 12 meses de prêmios; 33% da media de 36 meses de sinistros

A ANS circulou uma nova resolução que levou os requisitos de capital para operadoras de saúde próximo aospadrões da SUSEP

Até 2022, a margem de solvência será medida por:

➢ Patrimônio Líquido Ajustado / Maior de: Capital base (BRL ~9m); cálculo de margem de solvência atual conforme mostradoacima

➢ Prêmios e sinistros considerados líquidos de resseguros (sem limitação de redução de capital via resseguro até agora)

A partir de 2023, a ANS implementará um capital baseado no risco contendo os seguintes riscos:

➢ Risco de subscrição (baseado em fatores de risco conforme aplicado atualmente pela SUSEP)

➢ Risco de crédito

➢ Risco de mercado

➢ Risco legal

➢ Risco operacional

Introdução ao sistema de saúde americano

Fonte: https://www.commonwealthfund.org/international-health-

policy-center/countries/united-states

Nos EUA há uma mistura complexa de seguradoras e prestadoras de serviços de saúde públicas e privadas, com e sem fins lucrativos

Embora não exista um sistema público de saúde, vários programasoferecem cobertura a grupos vulneráveis mais necessitados, maisnotadamente:

Programa Medicare para adultos a partir de 65 anos e pessoas com deficiências

Medicaid e Programa de Seguro Saúde Infantil para famílias de baixa renda

O seguro privado desempenha um papel maior que em outros países. A maioria das coberturas é oferecida por meio de um plano patrocinado peloempregrador, que pode ser segurado ou autosegurado

A taxa de não segurados é 8,5%, um índice melhor do que os 16% de 2010, ano em que o marco da Leis de Cuidados Acessíveis (Affordable Care Act) se tornou lei

Regulamentação americana

O Seguro é regulado pelos estados e pela regulamentação federal

Cada estado promulgou leis abrangentes que regulamentam muitos aspectos, por exemplo:

➢ Licenciamento; registro de tarifas; licenciamento de Produtores; publicidade; solvência de seguradoras; benefícios mandatados; Organizações de Manutenção de Saúde (Health Maintenance Organizations – HMO); regulamentações financeiras, etc.

A Regulamentação Federal tornou-se mais relevante e, com a promulgação do Affordable Care Act em 2010, tiveram profundo impacto sobre as HMOs e seguradoras. Exemplos de regulamentação federal:

Lei de Cuidados Acessíveis (Affordable Care Act - ACA)

Lei da Conciliação Orçamentária Consolidada Omnibus (The Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act - COBRA)

Lei da Portabilidade e Prestação de Contas do Seguro de Saúde (The Health Insurance Portability and Accountability Act -HIPAA)

Lei HMO (HMO Act)

Os números do sistema de saúde americano

Categoria PessoasCobertas(Milhões)

Gastos em2018

(USD b)

Subcategoria Gastos em2018

(USD b)

Resseguráveis?

Gastos Totais com Saúde Nacional 330 $3,649

Seguro de Saúde Privado (em sua maioriaoferecido pelo empregador; algunsindividuais)

182 $1,243 Cobertura total 465 Sim

Autofinanciado(responsabilidade do empregador)

727

Seguro contra perdas para planos autofinanciados

20 Sim

Suplemento Medicare 31 Sim

Medicare (idosos com mais de 65 anos, também pessoas com deficiência abaixo de 65 anos)

46 $750 Fornecido pelo governo (Fee-for-service)

422

Oferecido pela seguradora ouHMO (Medicare Advantage)

328 Sim

Medicaid (baixa renda) 66 $597 Oferecido pelo governo 290

Oferecido pela seguradora ouHMO (Medicaid Managed Care)

307 Sim

Franquia $376

Não segurado 30

Outros – militares, CHIP, outros programas, saúde pública, investimentos

7 $683

Os padrões de saúde dos EUA podem ser considerados entre osmelhores do mundo

Em relação ao tamanho de sua economia, os EUA gastam mais em saúde que qualquer outra naçãodesenvolvida, com cercade 18% do PIB (USD 3,6 trilhões em 2018)

Mercado de resseguros de saúde nos EUA

Resseguros para HMOs nos EUA:

Proteção contra a volatilidade dos resultados financeiros:

– Sinistros individuais

– Custos agregados

Proteção contra catástrofes/sinistros altos (geralmente acima de USD 500k)

Aumento da capacidade do balanço ou capital de subscrição; alívio de capital

Melhora da avaliação pelas agências de classificação

Regulação:

– HMOs frequentemente adquirem proteção contra insolvência que cubra os créditos por um mês em caso de falha de HMO

Serviços adicionais de resseguradoras:

– Conhecimento – publicações, webinars etc.

– Especialização – aconselhamento, treinamento, auditorias

– Suporte técnico – actuarial, subscrição etc.

– Gerenciamento de sinistros e contenção de custos

– Encaminhamento a fornecedores externos

Tipos de resseguro:

– Excesso de danos: Protege contra grandes sinistros individuais (e.g., sinistros acima de 1m)

– Quota-parte: Ressegurador assume uma parte proporcional do risco

– Agregado: Protege contra sinistros totais que excedam algum limite

Organizações de manutenção de saúde(HMOs)

O termo "HMO" tem várias implicações diferentes, mas relacionadas:

– As organizações que financiam a cobertura de saúde nos EUA podem ser licenciadas por reguladores estaduais como companhias de seguro ou como Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs). A lei federal também classifica algumas organizações como HMOs

– Tecnicamente, uma HMO fornece assistência médica pré-paga, enquanto uma seguradora fornece um seguro que reembolsa a assistência médica

Típica e historicamente, as HMOs têm sido organizações menores, operando em uma área geográfica local, e são frequentemente filiadas a um sistema hospitalar local. Normalmente não têm fins lucrativos

Também se refere ao tipo de plano e rede de fornecedores oferecidos pelas organizações HMO. Esses planos frequentemente têm baixo custo compartilhado (coparticipação/franquia) mas requerem aprovação do médico de atendimento primário para buscar cuidados especializados e exercer um controle mais rigoroso sobre os gastos médicos. Em contraste, uma PPO (organização de provedores preferida) tem controles menos rígidos

Na prática, muitos de nossos clientes operam entidades legais de ambos os tipos (empresas de seguros e HMO) e oferecem ambos planos (PPO e HMO)

O prêmio estimado do mercado HMO é de USD 223b

Serviços e Soluções de Resseguro Médico nos

EUA

Estruturas de Resseguro para Operadoras de Saúde

Objetivo

Apresentar soluções de Resseguro para planos de saúde coletivos para todas as modalidades de operadoras de saúde, ou seja: Seguradoras de Saúde, Cooperativas Médicas, Autogestão e Medicina de Grupo.

Funções do Resseguro

Resseguro

Financiar um aumento de

reservas regulatórias

Favorece Menor

Reajuste de Preço

Redução da Volatilidade dos Custos

Cumprir os requisitos

da margem de solvência

Compensar gastos de

aquisição e despesa

administrativa

Tipos de contratos

▪ Proporcionais: A seguradora/operadora e a resseguradora compartilham o(s) risco(s)

proporcionalmente. Uma porcentagem das garantias das apólices é transferida à

resseguradora. Os prêmios e sinistros também são partilhados nessa mesma

porcentagem. Exemplos de estruturas: Quota-Parte e Excedente de

Responsabilidade.

▪ Não-proporcionais: Não há nenhuma proporção fixa para a divisão de prêmios,

indenizações e responsabilidades entre seguradora/operadora e resseguradora. O

contrato de resseguro não-proporcional fixa o montante de sinistros que será pago

diretamente pela seguradora/operadora (prioridade). A resseguradora, só se

responsabiliza pelos valores dos sinistros que excederem a prioridade, até o limite

de cobertura acordado, mediante à pagamento de prêmio. Exemplo de plano:

Excesso de Danos por Risco, Stop-Loss e Catástrofe.

Tipos de contrato

Planos de Resseguro

Proporcional

Quota Parte (QP)

Excedente de Responsabilidade

Não Proporcional

Por Risco

(ED)

Por Ocorrência

(CAT)

Stop Loss

Estrutura de Quota Parte

Vida A Vida B Vida C Vida D Vida E Vida F Vida G Vida H Vida I Vida J Vida K

Retenção Quota Parte Cedida

50%

50%

Estrutura de Quota Parte

A cedente retém/cede um percentual fixo de todo e cada risco de sua carteira

Os prêmios e sinistros são coletados na mesma proporção

Ajuda a reduzir o prêmio retido da cedente, influenciando diretamente na sua margem de solvência tornando-se um eficiente instrumento de alívio de capital

É uma estrutura de resseguro de administração fácil e simples

Pode não atender a necessidade de estabilidade de resultados de uma carteira, uma vez que o percentual retido de um risco, em caso de sinistro, pode representar uma severidade significativa, com volatilidade no resultado dessa carteira

Excesso de Danos Agregado por Vida

Stop Loss Saúde

Cobertura

• Soma das Despesas Médico-Hospitalares em excesso a um montante de despesas pré-determinado (prioridade).

Como funciona

•As despesas de cada segurado são somadas ao longo de 1 ano. No momento em que a soma ultrapassa o valor da prioridade, a Resseguradora assume a responsabilidade em excesso, até um determinado limite por vida e acumulado por ano.

Base dos Riscos

• Sinistros Ocorridos: Cobre as despesas ocorridas ao longo do ano vigência da apólice /contrato e avisadas ao ressegurador em um período pré definido de tempo após o final da vigência.

Excesso de Danos Agregado por Vida Stop Loss

Saúde

0

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

3.000.000

3.500.000

Retenção Operadora Resseguradores

Exemplo: R$ 2.500.000 xs 500.000

Prêmio de Resseguro

Acordado uma estimativa da média de segurados que estarão cobertos pelo contrato, o preço é definido como um valor fixo por pessoa por mês. A estimativa de segurados cobertos multiplicado por esse valor fixo é chamado é o prêmio de resseguro

Prêmio Mínimo/Depósito

Com base no prêmio de resseguro é estabelecido um prêmio mínimo a ser pago (mínimo de segurados). Caso o número de segurados seja inferior ao equivalente do prêmio mínimo, o valor devido será o prêmio mínimo.

Além disso, a título de antecipação do prêmio, será definido em comum acordo um valor chamado de depósito (em geral é o mesmo que do prêmio mínimo). O Depósito deverá ser pago ao longo da vigência do contrato (em geral 4 parcelas trimestrais).

Prêmio de Ajuste

Ao final do contrato, apura-se quantos segurados foram cobertos, multiplicando-se pelo valor fixo por pessoa menos o depósito, paga-se o prêmio de ajuste.

Excesso de Danos Agregado por Vida

Stop Loss Saúde

Excesso de Danos Agregado por Vida

Stop Loss Saúde

Limite por Vida Prioridade p/p/m MinDep - 90% LAA Vidas

2.500.000 500.000 1,50 810.000 5.000.000 50.000

Limite por Vida

•Cobertura máxima por segurado de gastos acumulados por ano

Prioridade

• Franquia assumida pela operadora

P/P/M

•Prêmio por pessoa por mês

MinDep

•Prêmio pago em 4 parcelas trimestrais (1,50 x 12 x 50.000 x 90%)

LAA

• Limite Anual Agregado – Limite máximo de gastos cobertos no ano acumulando todas as despesas de todos os segurados/dependentes

Vidas

•Número estimado de vidas do grupo para o período de vigência

Ao final do ano, multiplica-se o número de vidas cobertas pelo p/p/m x 12 para cálculo do prêmio final. A diferença em relação ao MinDep é paga como prêmio de ajuste.

Dados para cotaçãoCondições Gerais, Particulares e Especiais de todos os planos sujeitos ao contrato, incluindo procedimentos cobertos, rede credenciada por tipo de plano (incluindo principais hospitais), definições, exclusões, condições de pré-existência, restrições

para transplante de órgãos, prematuros, recém-nascidos, cobertura internacional e adicional ao rol de procedimentos padrão da ANS.

Desenvolvimento e utilização de programas de saúde profiláticos ou de acompanhamento específico para casos crônicos (Ex: diabetes, hipertensão, fumo, câncer de mama, próstata, check-ups anuais gratuitos, etc...). Quais?

Pelo menos os últimos 3 (três) anos com o histórico de sinistros que atingiram pelo menos 50% da prioridade estabelecida para o contrato, incluindo, mas não se limitando a: identificação do beneficiário, número do sinistro, diagnóstico, data de

ocorrência, data de pagamento, valor pago, valor provisionado, prognóstico, status atual do beneficiário com estimativa de custos futuros.

Quantidade mensal de segurados nos últimos 3 (três) anos e projeção de número de segurados para os próximos 12 (doze) meses.

Prêmio Bruto e Líquido e volume de sinistros pagos dos últimos 3 (três) anos além de projeção de prêmio para os próximos 12 (doze) meses, bem como a Política de reajustes de taxas e tabela de preços por tipo de plano e faixa etária utilizada.

Forma de adesão e custeio de participantes (titulares e dependentes).

Dados para cotação

Perfil da Carteira (mensal ou anual) por sexo, idade e tipo de plano dos últimos 3 (três) anos. Para tipo de plano (inferior, médio e superior), também perfil projetado para os próximos 12 meses.

Manual de Subscrição e Formulários.

TPA’s responsáveis por gestão de sinistros no Brasil e no exterior.

Mercado alvo (Classes baixa média, alta, funcionalismo público, companhias privadas, atividades ou cargos de risco).

Canais de Distribuição.

Prioridades e limites desejados.

Obrigado!