SIC R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA FOLHA DE ROSTOcrm.cbbw.com.br/AnexoPdfLojaVirtual/R3_CIRURGICA_P001_656_PB... · O livro SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica

SIC R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA

FOLHA DE ROSTO

O livro SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica é uma

coletânea de provas de Residência Médica com pré-requisito em Clínica Cirúrgica,

que resultou de uma criteriosa seleção que considerou as questões mais relevantes

de cada insti tuição para serem comentadas por especialistas, mestres, doutores e

pós-doutores de centros médicos que são referências em todo o país.

O volume, com o objeti vo de possibilitar ao candidato a avaliação dos conhecimentos

adquiridos ao longo do curso e a adaptação ao formato da prova de cada insti tuição,

contém mais de 4.000 questões – das quais 1.000 são comentadas – em 84 provas na

íntegra e faz parte da Coleção SIC, composta ainda por mais 7 livros: SIC Resumão R3

Clínica Cirúrgica, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica, SIC

Resumão R3 Clínica Médica, SIC Provas na Íntegra Brasil, SIC Provas na Íntegra São

Paulo e Rio de Janeiro, SIC Questões Comentadas e SIC Resumão, que abrangem os

temas mais comumente cobrados em provas de Residência Médica.

Com tudo isso, esperamos contribuir para garanti r não só a sua vaga na Residência

Médica, mas também uma sólida formação e uma próspera carreira.

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

ASSESSORIA DIDÁTICA

André Ribeiro Morrone

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de

São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-

-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Especialis-

ta em Cirurgia Pediátrica pelo Insti tuto da Criança do HC-

-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica.

Ex-Preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Insti tuto

da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculda-

de de Direito da USP.

Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Univer-

sidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia

Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo

Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico

ti tular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de

Pele e Dermatologia. Membro Adjunto do Colégio Brasilei-

ro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa

Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia

Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia.

Eric Thuler

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorri-

nolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela

Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL).

Ernesto Reggio


São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urolo-

gia e Mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi precep-

tor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador

da Universidade de Joinville (Univille). Research - Fellow -

Long Island Jewish Hospital - Nova York.

Fábio Carvalheiro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Uni-

versidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológi-

co pelo Insti tuto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

(IAVC) e Cirurgião Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Fabio Del Claro

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).

Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plásti ca pela

FMABC, onde é pós-graduado em Microcirurgia, assistente

da Disciplina de Cirurgia Plásti ca e médico responsável pelo

Departamento de Microcirurgia. Título de especialista pela

Sociedade Brasileira de Cirurgia Plásti ca.

Gustavo Merheb Petrus

Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Lon-

drina (UEL). Especialista em Ortopedia e Traumatologia,

Cirurgia do Joelho e Artroscopia pela Santa Casa de Mise-

ricórdia de São Paulo. Membro da Sociedade Brasileira de

Ortopedia e Traumatologia e médico assistente de Ortope-

dia da Santa Casa de Misericórdia de Curiti ba.

José Américo Bacchi Hora

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade

Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia

Geral e Cirurgia do Aparelho Digesti vo pelo Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Co-

loproctologia.

w

Luciana Ragazzo

Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Es-

pecialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hos-

pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina

de Cirurgia Vascular.

Marcelo Simas de Lima


São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirur-

gia do Aparelho Digesti vo e Endoscopia Digesti va pelo HC-

-FMUSP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia

Digesti va e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digesti va.

Rodney Smith

Doutor em Cirurgia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Es-

pecialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade

Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP).

Rodrigo Olívio Sabbion

Graduado pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FA-

MECA). Especialista em Cirurgia Geral pela FAMECA e em

Cirurgia Torácica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médi-

co assistente da FAMECA e cirurgião torácico dos Hospitais

Albert Einstein e Sírio-Libanês.

w

SUDESTE1 - 2010 – FMUSP - Faculdade de Medicina da USP ............................................................................... 132 - 2012 – FMUSP-RP - Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão Preto ............................................. 213 - 2010 – UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo ....................................................................... 314 - 2012 – UNICAMP - Universidade de Campinas ................................................................................. 375 - 2011 – UNICAMP - Universidade de Campinas ................................................................................. 476 - 2010 – UNICAMP - Universidade de Campinas ................................................................................. 577 - 2012 – SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo ..................................................................... 638 - 2010 – SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo ..................................................................... 739 - 2009 – HSPM-SP - Hospital do Servidor Público Municipal ............................................................... 8110 - 2008 – HSPM-SP - Hospital do Servidor Público Municipal ............................................................. 8911 - 2012 – ISCMSP - Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo ...................................... 9712 - 2009 – HOSPITAL ALBERT EINSTEIN ............................................................................................... 10713 - 2012 – UNITAU - Universidade de Taubaté.................................................................................... 11114 - 2011 – UNITAU - Universidade de Taubaté.................................................................................... 11915 - 2011 – UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro .................................................................. 12716 - 2010 – UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro .................................................................. 13517 - 2009 – UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro .................................................................. 13918 - 2012 – UERJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro .............................................................. 14519 - 2011 – UERJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro .............................................................. 16120 - 2011 – SES-RJ/INCA/FIOCRUZ - CEPUERJ - Centro de Produção da Universidade do Estado do Rio de Janeiro ................................................................................................... 16721 - 2012 – UFF – Universidade Federal Fluminense ........................................................................... 17922 - 2011 – UFF – Universidade Federal Fluminense ........................................................................... 19123 - 2010 – UFF – Universidade Federal Fluminense ........................................................................... 20324 - 2012 – HNMD - Hospital Naval Marcílio Dias ................................................................................ 21125 - 2010 – INCA-RJ - Insti tuto Nacional do Câncer .............................................................................. 21726 - 2009 – INCA-RJ - Insti tuto Nacional do Câncer .............................................................................. 22127 - 2012 – UNIRIO - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro ............................................. 22528 - 2011 – UNIRIO - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro ............................................. 23529 - 2010 – UNIRIO - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro ............................................. 24530 - 2009 – UFJF - Universidade Federal de Juiz de Fora ...................................................................... 251

SUL31 - 2012 – UFPR - Universidade Federal do Paraná ............................................................................ 25732 - 2011 – UFPR - Universidade Federal do Paraná ............................................................................ 26533 - 2010 – UFPR - Universidade Federal do Paraná ............................................................................ 27334 - 2012 – PUC-PR - Ponti fí cia Universidade Católica do Paraná ........................................................ 27935 - 2011 – PUC-PR - Ponti fí cia Universidade Católica do Paraná ........................................................ 28936 - 2010 – PUC-PR - Ponti fí cia Universidade Católica do Paraná ........................................................ 29937 - 2010 – AMP - Associação Médica do Paraná ................................................................................. 30738 - 2009 – AMP - Associação Médica do Paraná ................................................................................. 31339 - 2012 – UEL - Universidade Estadual de Londrina .......................................................................... 31940 - 2011 – UEL - Universidade Estadual de Londrina .......................................................................... 33141 - 2010 – HUEC - Hospital Universitário Evangélico de Curiti ba ........................................................ 341

ÍNDICE

42 - 2012 – UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina ................................................................. 34743 - 2011 – UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina ................................................................. 35544 - 2010 – UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina ................................................................. 36345 - 2012 – SES-SC - Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina ................................................ 36746 - 2011 – SES-SC - Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina ................................................ 37747 - 2010 – SES-SC - Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina ................................................ 38548 - 2012 – FURB - Universidade Regional de Blumenau ..................................................................... 39149 - 2012 – PUC-RS - Ponti fí cia Universidade Católica do Rio Grande do Sul ....................................... 40150 - 2011 – PUC-RS - Ponti fí cia Universidade Católica do Rio Grande do Sul ....................................... 41151 - 2009 – PUC-RS - Ponti fí cia Universidade Católica do Rio Grande do Sul ....................................... 419

CENTRO-OESTE52 - 2011 – UFMS - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ....................................................... 42753 - 2010 – UFMS - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ....................................................... 43754 - 2012 – SES-DF - Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal .............................................. 44355 - 2011 – SES-DF - Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal .............................................. 44756 - 2010 – SES-DF - Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal .............................................. 45157 - 2012 – HFA - Hospital das Forças Armadas do Distrito Federal ..................................................... 45558 - 2011 – HFA - Hospital das Forças Armadas do Distrito Federal ..................................................... 46559 - 2011 – UNB - Universidade de Brasília .......................................................................................... 47360 - 2010 – UNB - Universidade de Brasília .......................................................................................... 47761 - 2009 – UNB - Universidade de Brasília .......................................................................................... 48162 - 2012 – UFG - Universidade Federal de Goiás ................................................................................ 48363 - 2011 – UFG - Universidade Federal de Goiás ................................................................................ 49364 - 2009 – UFG - Universidade Federal de Goiás ................................................................................ 50365 - 2012 – SCMG - Santa Casa de Misericórdia de Goiânia ................................................................. 509

NORDESTE66 - 2004 – SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia ....................................................................... 51967 - 2012 – SES-PE - Secretaria de Estado da Saúde de Pernambuco .................................................. 52568 - 2011 – SES-PE - Secretaria de Estado da Saúde de Pernambuco .................................................. 53369 - 2010 – SES-PE - Secretaria de Estado da Saúde de Pernambuco .................................................. 53970 - 2012 – UFPE - Universidade Federal de Pernambuco ................................................................... 54571 - 2011 – UFPE - Universidade Federal de Pernambuco ................................................................... 55372 - 2010 – UFPE - Universidade Federal de Pernambuco ................................................................... 56173 - 2012 – UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte ...................................................... 56774 - 2011 – UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte ...................................................... 57575 - 2010 – UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte ...................................................... 58376 - 2012 – SUS-CE - Sistema Único de Saúde do Ceará ....................................................................... 58977 - 2011 – SUS-CE - Sistema Único de Saúde do Ceará ....................................................................... 59578 - 2010 – SUS-CE - Sistema Único de Saúde do Ceará ....................................................................... 60379 - 2011 – UFC - Universidade Federal do Ceará ................................................................................ 61180 - 2012 – HC-ICC - Hospital do Câncer - Insti tuto do Câncer do Ceará .............................................. 61981 - 2011 – IMPARH - Insti tuto Municipal de Pesquisas, Administração e Recursos Humanos de Fortaleza ....................................................................................... 62982 - 2012 – UFPI - Universidade Federal do Piauí ................................................................................. 635

NORTE83 - 2012 – UFPA - Universidade Federal do Pará ................................................................................ 64384 - 2012 – HOL - Hospital Ophir Loyola ............................................................................................... 651


SUDESTE

Sic R3 Cirúrgica15

1. cite 2 lesões observadas nos métodos de imagem2. qual é a conduta terapêuti ca a ser adotada?

Enunciado para as próximas 3 questões:Um homem de 30 anos, motorista de veículo de carga urbana, sofreu um acidente automobilísti co. Foi atendido no serviço de emergência com dor cervical e, à degluti ção, rouquidão e estri-dor laríngeo. Ao exame fí sico: PA = 140x90mmHg, FC = 110bpm, FR = 30irpm, escala de coma de Glasgow = 15 e SatO2 = 85%. No exame cervical, além da lesão demonstrada na Figura a seguir, notou-se discreto enfi sema na face anterior do pescoço, com dor à palpação da laringe. Não apresentou alterações às semiologias pulmonar e abdominal.

3. qual deve ser a sequência de procedimentos no atendimento inicial?

1

Enunciado para as próximas 2 questões:Um homem de 23 anos sofreu acidente automobilísti co (capota-mento) e foi resgatado adequadamente e levado para o serviço de emergência. O paciente nega perda de consciência e refere muita dor no hemitórax esquerdo, que causa difi culdade para respirar. Nega também dores nos demais segmentos corpóreos. Ao exame fí sico: bom estado geral, hidratado, taquipneico, descorado (+), acianóti co. SatO2 = 92% (ar ambiente), PA = 140x90mmHg, FC = 100bpm e escala de coma de Glasgow = 15. No hemitórax esquer-do, notaram-se crepitação de costelas à compressão leve, mur-múrio vesicular diminuído e estertoração fi na no terço inferior. A radiografi a de tórax e tomografi a axial de tórax são apresentadas nas Figuras a seguir:

2010 - FMUSPClínica Cirúrgica


SUL

Sic R3 Cirúrgica257

5. Qual dos tumores hepáti cos a seguir é mais comum aos pacien-tes com retocolite ulcerati va?a) colangiocarcinomab) angiossarcomac) adenomad) hemangiomae) hiperplasia nodular focal

6. Em relação ao tratamento cirúrgico da obesidade mórbi-da, assinale a alternati va correta:a) está indicado a todos os pacientes portadores de obesidade

grau 1b) o paciente deve ser portador de obesidade estável há pelo me-

nos 2 anos para a indicação de tratamento cirúrgicoc) na derivação gastrojejunal em Y de Roux, o componente restri-

ti vo é mais intenso do que a disabsorçãod) as cirurgias mais realizadas atualmente são as restriti vas, entre

as quais as derivações biliopancreáti case) as cirurgias restriti vas podem ser indicadas para pacientes alco-

ólatras ou comedores compulsivos de doces

7. Dentre as técnicas cirúrgicas citadas a seguir, qual delas foi proscrita ao tratamento cirúrgico da obesidade mórbida?a) derivação gastrojejunal em Y de Rouxb) derivação biliopancreáti ca pela técnica de Scopinaroc) derivação biliopancreáti ca pela técnica duodenal switchd) derivação jejunoileale) banda gástrica ajustável

8. Um paciente de 67 anos, do sexo masculino, previamente hígido, foi diagnosti cado com adenocarcinoma gástrico localizado no terço médio do estômago. O estadiamento pré-operatório de-monstrou tratar-se de um tumor T3 na classifi cação de TNM e não demonstrou metástases a distância (M0) ou acometi mento de linfonodos (N0). A avaliação perioperatória, obti da pela inspeção da cavidade, não modifi cou o estadiamento. Qual procedimento cirúrgico deve ser adotado?a) gastrectomia subtotal e ressecção de linfonodos (D2)b) gastrectomia total e ressecção de linfonodos (D1)c) gastrectomia subtotal sem ressecção de linfonodosd) gastrectomia total sem ressecção de linfonodose) gastrectomia total e ressecção de linfonodos (D2)

31

1. Com relação às doenças anorretais sexualmente transmissíveis, assinale a alternati va incorreta:a) a relação sexual anal recepti va aumenta o risco de transmissão

quando comparada à relação sexual vaginalb) a procti te gonocócica geralmente apresenta ulcerações retaisc) a infecção por Chlamydia trachomati s é a doença sexualmente

transmissível mais comumd) a infecção anal pelo papilomavírus humano (HPV) pode causar

condiloma acuminadoe) o herpes anal é em geral causado pelo vírus herpes simples ti po 2

2. Não consti tui contraindicação de derivação portossistê-mica intra-hepáti ca (TIPS):a) insufi ciência cardíacab) insufi ciência hepáti ca gravec) ascite refratáriad) encefalopati a hepáti ca gravee) doença hepáti ca policísti ca

3. Com relação aos abscessos hepáti cos, assinale a alterna-ti va correta:a) a drenagem cirúrgica é o método de 1ª escolha para o trata-

mento dos abscessos piogênicosb) a drenagem cirúrgica é o método de 1ª escolha para o trata-

mento dos abscessos amebianosc) a drenagem cirúrgica é o método de 1ª escolha para o trata-

mento dos abscessos fúngicosd) a drenagem percutânea é o método de 1ª escolha para o trata-

mento dos abscessos piogênicose) a drenagem percutânea é o método de 1ª escolha para o trata-

mento dos abscessos amebianos

4. Em relação aos tumores da região anal, assinale a alter-nati va correta:a) atualmente, os tumores anais são mais frequentes do que os

retaisb) a maioria dos tumores decorre de infecção pelo papilomavírus

humano (HPV)c) esses tumores são mais frequentes entre homens casadosd) a manifestação clínica mais frequente é a diarreiae) a manifestação clínica mais frequente é a consti pação intesti nal

2012 - UFPR Clínica Cirúrgica

2012 - UFPR


Gabarito

1 B 26 E

2 C 27 D

3 D 28 A

4 B 29 B

5 A 30 C

6 C 31 C

7 D 32 B

8 A 33 D

9 E 34 C

10 E 35 A

11 E 36 E

12 A 37 E

13 C 38 B

14 D 39 D

15 B 40 D

16 E 41 A

17 D 42 E

18 A 43 D

19 C 44 C

20 C 45 A

21 B 46 B

22 A 47 A

23 D 48 B

24 B 49 A

25 E 50 C

COMENTÁRIOS

Questão 2. Alternati va “c” não é contraindicação: o TIPS consti tui uma indicação de tratamento para a ascite refratária. As contraindicações absolutas ao TIPS são:- Insufi ciência cardíaca congesti va grave;- Doença hepáti ca policísti ca;- Insufi ciência hepáti ca grave.As contraindicações relati vas ao TIPS são:- Infecção extra ou intra-hepáti ca mal controlada;- Encefalopati a hepáti ca mal controlada;- Neoplasia intra-hepáti ca hipervascularizada;- Trombose de veia porta.

Questão 3. Alternati va “a” incorreta: a drenagem cirúrgica do abscesso piogênico está indicada quando houver drenagem percutânea incompleta, múlti plos abscessos, rotura de abscesso. Alternati va “b” incorreta: o tratamento do abscesso amebiano é clí-nico com metronidazol. Alternati va “c” incorreta: o tratamento do abscesso fúngico é clínico com anti fúngico (fl uconazol, anfotericina B). Alternati va “d” correta: a drenagem percutânea é o método de 1ª escolha para o tratamento dos abscessos piogênicos associada a anti bióti cos. Alternati va “e” incorreta: o tratamento do abscesso amebiano é clínico com metronidazol.

Questão 4. Alternati va “a” incorreta: os tumores anais são pouco frequentes (1 a 2% dos tumores do trato gastrintesti nal). Alternati va “b”correta: a ocorrência do câncer de região anal está associada à infecção pelo HPV e HIV, história de doenças sexual-mente transmissíveis. Alternati va “c” incorreta: esses tumores não são frequentes em homens casados. Alternati vas “d” e “e” incorre-tas: a manifestação clínica mais frequente é o sangramento anal.

Questão 6. Alternati va “a” incorreta: a cirurgia está indicada nos pacientes portadores de obesidade grau III (IMC >40kg/m2) in-dependente da presença de comorbidades e obesidade grau II (35 a 40kg/m2) portadores de comorbidades e que tenham sua condi-ção clínica agravada pela obesidade. Alternati va “b” incorreta: o paciente deve apresentar IMC e comorbidades em faixa de risco há pelo menos 2 anos e ter realizado tratamentos convencionais prévios com insucesso ou recidiva do peso. Exceção são os pacien-tes com IMC >50kg/m2 e aqueles com IMC entre 35 e 50kg/m2 com doença de evolução progressiva ou risco elevado. Alternati va “c” correta: na derivação gastrojejunal em Y de Roux, o componente restriti vo é mais intenso do que a disabsorção. Alternati va “d” in-correta: a cirurgia mais realizada é a gastrojejunal em Y de Roux que tradicionalmente combina característi cas restriti va e disabsor-ti va. Alternati va “e” incorreta: a cirurgia bariátrica é contraindicada para os pacientes alcoolistas. Questão 7. Alternati va “d” incorreta: a derivação jejunoileal consiste na secção do jejuno proximal 35cm abaixo do ângulo de Treitz e é anastomosado no íleo distal (cerca de 10cm da válvula ileocecal). O segmento intesti nal excluído é ligado no cólon ou no intesti no delgado para prevenir obstrução. A cirurgia foi proscrita em virtude de suas complicações no pós-operatório: diarreia debi-litante, distúrbios hidroeletrolíti cos, defi ciência de minerais e vita-minas e disfunção hepáti ca importante.

Questão 8. Alternati va “a” correta: T3 (tumor penetra na se-rosa (peritônio visceral) sem invasão de estruturas adjacentes; N0: sem linfonodos acometi dos e M0: sem metástases. Para tumores T3N0M0 está indicada a gastrectomia D2. Como o tumor localiza--se no 1/3 médio do estômago, está indicada a gastrectomia par-


CENTRO-OESTE


4. Em relação à cirurgia bariátrica, assinale a alternati va in-correta:a) após as gastroplasti as em Y de Roux, Scopinaro e duodenal switch,

os pacientes devem fazer uso de polivitamínicos e minerais, como vitamina B1, B12, ferro e cálcio

b) vários estudos relatam que a perda do excesso de peso varia de 25 a 40%, sustentado nos 5 anos seguintes

c) a população de obesos elegíveis para o tratamento cirúrgico é inferior a 1%

d) a complicação tardia mais comum da banda gástrica ajustável é a esofagite que pode já existi r previamente ou decorrer da má posição da banda

e) nas operações disabsorti vas, a complicação mais grave é a des-nutrição proteica que pode levar à anasarca. Nos casos em que isso ocorre, os pacientes devem ser manejados exclusivamente por tratamento clínico, uma vez que esses distúrbios tendem a se resolver com o tempo

5. Em relação aos tumores gástricos, assinale a alternati va in-correta:a) segundo a classifi cação de Lauren para os adenocarcinomas

gástricos, o ti po difuso é aquele que tem característi cas gené-ti cas e familiares e o ti po intesti nal é fortemente associado a fatores ambientais, dietéti cos e cirúrgicos. Um indivíduo tem 7 vezes mais chances de câncer gástrico do ti po difuso, se um familiar próximo ti ver ti do essa doença

b) dieta rica em sal e defumados e tabagismo são fatores ambien-tais que predispõem ao desenvolvimento de neoplasias gástricas

c) a anemia perniciosa, a atrofi a gástrica, a metaplasia intesti nal e a displasia estão implicadas nos mecanismos de carcinogênese gástrica

d) os submeti dos à gastrectomia parcial com reconstrução à Bill-roth I ou II são mais propensos ao desenvolvimento de adeno-carcinoma gástrico, provavelmente pelas alterações provoca-das pela bile, banhando constantemente a mucosa gástrica

e) os pólipos gástricos hiperplásicos não têm potencial de malig-nização

6. Sobre as metástases hepáti cas de câncer colorretal, assi-nale a alternati va incorreta:

52

1. Um paciente de 18 anos apresenta diagnósti co de doença de Crohn há 2 anos e está em tratamento desde então. Apresenta episódios recorrentes de dor abdominal ti po cólica e diarreia, além de crescimento abaixo do esperado. Assinale a alternati va incorreta:a) há indicação de ressecção cirúrgica das áreas afetadas para que

se corrija o défi cit de crescimento, desde que se tenha chegado ao limite das possibilidades de tratamento clínico

b) áreas de estenose com dilatação à montante vistas no trânsito intesti nal são mais bem tratadas por estricturoplasti as ou este-nosoplasti as

c) o uso de terapia biológica deve ser evitado no tratamento das estenoses de delgado por doença de Crohn

d) os corti costeroides podem ser úteis como auxiliares no trata-mento das reagudizações

e) a doença de Crohn é uma doença crônica e mais comum em indivíduos jovens

2. Em relação ao trauma pancreáti co, assinale a alternati va incorreta:a) o trauma pancreáti co é uma enti dade rara, que ocorre em me-

nos de 1% dos pacientes atendidos em hospitais de referência em trauma

b) a tomografi a computadorizada é o 1º exame que deve ser so-licitado ao paciente estável hemodinamicamente, víti ma de contusão abdominal com suspeita de trauma pancreáti co

c) todo hematoma peripancreáti co deve ser exploradod) os traumas pancreáti cos que evoluem tardiamente com abs-

cesso e pseudocistos infectados devem ser tratados, preferen-cialmente, por laparotomia para drenagem e debridamento

e) a espessura da parede do pseudocisto de pâncreas deve ser superior a 3mm para que se indique a marsupialização interna

3. Em relação ao tratamento das fí stulas digesti vas, é corre-to o emprego das medidas a seguir, exceto:a) terapia nutricionalb) sutura do orifí cio fi stuloso quando houver indicação de trata-

mento cirúrgicoc) tratamento da infecção associada por meio de anti bióti cos e

drenagem de abscessos intra-abdominaisd) uso de colas biológicase) correção dos distúrbios hidroeletrolíti cos e acidobásicos

2011 - UFMS Clínica Cirúrgica

Sic R3 Cirúrgica

2011 - UFMS

433

CEN

TRO

-OES

TE

Gabarito

1 A 26 E

2 C 27 B

3 B 28 B

4 E 29 D

5 E 30 D

6 E 31 B

7 B 32 C

8 D 33 D

9 D 34 C

10 B 35 E

11 E 36 B

12 B 37 A

13 A 38 D

14 D 39 B

15 B 40 E

16 C 41 A

17 D 42 B

18 A 43 B

19 C 44 C

20 B 45 D

21 D 46 A

22 B 47 E

23 E 48 B

24 E 49 B

25 D 50 C

COMENTÁRIOS Questão 2. O trauma pancreáti co isolado é raro, e o exame

padrão-ouro para o seu diagnósti co é a tomografi a computadori-zada. Hematomas peripancreáti cos encontrados à laparotomia ex-ploradora só devem ser explorados nas localizações centrais (zona I do retroperitônio), ou nos casos que sejam pulsáteis ou expan-síveis. Entre as complicações tardias, podem acontecer abscessos ou pseudocistos. O tratamento pode ser cirúrgico ou minimamente invasivo, a depender do caso.

Questão 3. São medidas para o tratamento das fí stulas do aparelho digesti vo suporte nutricional, por meio de nutrição pa-renteral ou enteral de absorção alta, tratamento de infecções as-sociadas, compensação hidroeletrolíti ca e, eventualmente, uso de colas biológicas em fí stulas de trajeto curto. Não se deve realizar a sutura do orifí cio fi stuloso. Quando a cirurgia é indicada, deve ser ressecado todo o trajeto da fí stula.

Questão 4. As operações exclusivamente disabsorti vas, como as derivações intesti nais, têm apenas interesse histórico, pois não são mais recomendadas como opção no tratamento da obesidade mórbida. As complicações pós-operatórias são inevitáveis, tornando--as inaceitáveis na práti ca médica atual. As demais alternati vas estão corretas e são autoexplicati vas. Como adendo à alternati va “c”, vale lembrar que a indicação para cirurgia só pode ser realizada após a avaliação multi disciplinar, o que torna bastante reduzido o número de pacientes elegíveis.

Questão 6. A avaliação com ultrassonografi a intraoperatória é o método mais preciso na detecção de lesões hepáti cas intrapa-renquimatosas e na defi nição de ressecabilidade das mesmas. As demais alternati vas estão corretas e são autoexplicati vas. Entretan-to, a sobrevida de pacientes com metástases hepáti cas pode ser >9 meses em centros de referência cirúrgica e de quimioterapia.

Questão 7. A reconstrução pós-duodenopancreatectomia afeta a morbidade cirúrgica. Reconstruções em alça única só po-dem ser realizadas na preservação do piloro e têm menor índice de fí stula, mas maior índice de gastroparesia. Reconstrução em 2 ou 3 alças têm maior risco de fí stula no pós-operatório. As demais alternati vas estão corretas e são autoexplicati vas.

Questão 9. Pacientes politraumati zados podem apresentar repercussões clínicas que contribuem para a gravidade do caso. A presença de hipotermia, acidose metabólica e coagulopati a cons-ti tui a chamada tríade letal, na qual os elementos se sucedem em um ciclo vicioso e podem levar à morte rapidamente se não corrigi-dos. Nesses pacientes, a chance de óbito pela falência metabólica no intraoperatório é maior do que a falha no reparo completo das lesões. Baseando-se nesse conceito, surgiu a cirurgia de controle de danos, ou damage control, cujo princípio é a cirurgia para con-trole da hemorragia e prevenção de contaminação maciça, seguida da recuperação clínica em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e de reoperação programada. Lesões pulmonares não têm indicação de toracotomia na sala de emergência.

Questão 12. Muitos fatores ambientais foram envolvidos no aumento da incidência de câncer colorretal (CCR). Destes, sem dúvida, os dietéti cos têm a maior importância e foram bastante estudados. Dietas contendo alto teor de gordura predispõem ao CCR, especialmente em suas porções distais, como o sigmoide. As demais alternati vas estão corretas e são autoexplicati vas.

Questão 14. Nos casos de fi ssura crônica, o tratamento se ini-cia com dieta laxati va, banhos de assento com água morna e uso de cremes miorrelaxantes, como o dilti azem a 2%, que diminui contra-ção muscular, sem efeito colateral, ou o dinitrato de isossorbida a 0,2%, com o mesmo efeito, mas que causa cefaleia e tem uso restri-


NORDESTE


c) o tratamento cirúrgico dos aneurismas de diâmetro >5cm está indicado

d) o uso de prótese aórti ca endovascular está indicado a aneuris-mas com diâmetro >5cm, sem morbidade pulmonar, renal ou cardíaca

e) a complicação mais temida do aneurisma de aorta abdominal é a ruptura

4. Um paciente de 44 anos relata que, há 4 meses, começou a desenvolver intensa sonolência, confusão mental e tremores. Nos últi mos 2 meses, foi admiti do 4 vezes em Unidades de Emergên-cia, pois os sintomas apareciam principalmente nos períodos de jejum e desapareciam com o aumento da ingestão de alimentos de alta caloria. Dentre os exames realizados, observaram-se: Glicemia de jejum:

Data 11/1 13/1 18/1 20/1 27/1 4/2

Glicose 24 48 333 32 28 69

Ecoendoscopia:Pâncreas com ecotextura normal, nódulo hipoecoico, limites pre-cisos medindo até 16x9,6mm no corpo do pâncreas, aparente-mente à direita do tronco celíaco, justaposto anteriormente a um vaso que pode corresponder à artéria/veia esplênica.Com relação ao caso, é correto afi rmar que:a) trata-se de insulinoma com probabilidade de produzir metásta-

se em aproximadamente 70% dos casosb) a tríade de Whipple (episódios desencadeados por jejum + hi-

poglicemia durante episódios + alívio com uso de glicose) con-fi rma o diagnósti co de insulinoma

c) a dosagem de insulina e glicose em jejum de 72 horas confi rma o diagnósti co de síndrome de Zollinger-Ellison

d) trata-se de um insulinoma com perspecti va de cura cirúrgica em 70% dos casos

e) trata-se de um gastrinoma com perspecti va de cura cirúrgica em 95% dos casos

5. Uma mulher negra de 33 anos deu entrada no hospital com queixa de sangramento vaginal e fraqueza. Há 2 anos, iniciou quadro de hipermenorreia, acompanhada de dor ti po cólica e dis-pareunia. Evoluiu após 1 ano com piora do quadro. Há 3 meses, iniciou uso regular de eti nilestradiol, suspendendo-o há 1 mês,

66

Enunciado para as próximas 2 questões:Um paciente de 56 anos desenvolveu acidente vascular cerebral por ruptura de aneurisma da artéria cerebral média, com sequela motora no hemicorpo direito, com predomínio braquial. Durante a internação hospitalar, o membro inferior direito apresentou-se doloroso e com aumento de volume desde a raiz da coxa. Apre-sentava os pulsos distais nessa extremidade, com intensidade normal e sem sopros nos trajetos arteriais.

1. O diagnósti co provável é:a) desnutrição hospitalar, implicando edema por hipoalbumine-

miab) oclusão arterial agudac) trombose venosa profundad) aneurisma da artéria ilíaca direitae) ruptura muscular do gastrocnêmio

2. Com relação à condução dessa situação, é correto afi rmar que:a) o método diagnósti co de eleição é a tomografi a computadori-

zada do membro afetadob) deve ser rapidamente iniciada anti coagulação com heparina de

baixo peso molecularc) a eletromiografi a é essencial para afastar miosite por desnutriçãod) a angiorressonância nuclear magnéti ca é o método de eleição

para diagnósti coe) o padrão-ouro para confi rmação diagnósti ca é a fl ebografi a do

sistema venoso profundo

3. Em um septuagenário tabagista que interrompeu o hábito de fumar há 4 anos, foi detectada, em exame ultrassonográfi co, a presença de aneurisma da aorta abdominal. Negava história de claudicação intermitente ou sintomas neurológicos. O exame fí -sico revelou um tumor abdominal pulsáti l com aproximadamen-te 5cm de diâmetro e sopro sistólico. Todos os pulsos periféricos estavam presentes e de intensidade normal. Foi submeti do à to-mografi a computadorizada de abdome e avaliação das funções pulmonar, renal e cardíaca, que se mostraram dentro dos limites da normalidade. Com relação a esse caso, é incorreto afi rmar que:a) a localização mais frequente do aneurisma aórti co ateroscleró-

ti co é abaixo das artérias renaisb) a chance de ruptura é diretamente proporcional ao diâmetro

do aneurisma

2004 - SUS-BAClínica Cirúrgica

2004 - SUS-BA


44. Um rapaz de 20 anos sofre um acidente de motocicleta, que resulta em fratura de fêmur e pelve. É manti do sob tração e, no 2º dia de internamento, desenvolve grave desconforto respirató-rio. Nessa ocasião, observam-se petéquias na conjunti va, no palato mole e na região axilar. O manejo adequado diante desse quadro é: a) colher hemoculturas e iniciar anti bioti coterapia para sepseb) iniciar meti lprednisolona para provável fratura estável da 7ª

vértebra cervicalc) manter suporte clínico para provável embolia gordurosad) iniciar corti coide para evitar choque sépti coe) afastar pneumotórax

45. Durante competi ção de jiu-jítsu, um jovem de 22 anos refere dor intensa no pescoço e é levado para a sala de emergência de um hospital, referindo formigamento nas mãos e nas pernas. É submeti do à radiografi a de coluna cervical, que demonstra fra-tura da 4ª vértebra cervical. Não desenvolve distúrbio de cons-ciência, mas passa a respirar com difi culdade, e uma gasometria realizada demonstra pCO2 = 55mmHg. Decidindo por assistência venti latória, o emergencista deve optar por: a) intubação orotraqueal convencionalb) intubação nasotraqueal convencionalc) traqueostomiad) cricoti reoidostomiae) intubação oro, naso ou transtraqueal com imobilização cervical

46. Um paciente de 48 anos, do sexo masculino, evoluiu com dor abdominal recorrente e, em um episódio de dor mais intensa, deu entrada em Unidade de Emergência, quando foi feito o diagnósti co de pancreati te aguda recorrente. Foi submeti do, posteriormente, a uma investi gação diagnósti ca, que demonstrou pancreas divisum. Sobre essa condição, é correto afi rmar que:a) corresponde ao desenvolvimento de fusão dos brotos pancreá-

ti cos dorsal e ventral e é observado em 30% da populaçãob) é uma variação anatômica não apontada como causa de pan-

creati te aguda recorrentec) quando ocorre pancreati te na ausência de eti ologia alcoólica,

biliar ou de outras causas mais conhecidas, a associação de pancreas divisum é de 42 a 45%

d) a colangiopancreatografi a não se presta para o diagnósti co, pois não é possível identi fi car o ducto pancreáti co

e) está, geralmente, associada à hiperlipidemia

47. No pós-operatório de uma gastroenteroanastomose para tra-tamento de obstrução mecânica por tumor retroperitoneal, uma paciente começou a apresentar azotemia. O médico responsável, por meio de uma ultrassonografi a de vias urinárias, detectou di-latação pielocalicial bilateral. O próximo passo será: a) assegurar boa perfuração renalb) afastar uso de anti -infl amatórios não esteroidesc) afastar uso de aminoglicosídeod) providenciar nefrostomiae) confi rmar dilatação com tomografi a computadorizada com

contraste iodado

48. Uma mulher de 35 anos, durante avaliação de roti na, aparece com diagnósti co de carcinoma in situ de cérvice uterino. Sobre esse caso, é correto afi rmar que:a) raramente ocorre em idades abaixo de 40 anosb) o tratamento cirúrgico de escolha é a histerectomiac) é muito provável a associação a papilomavírus humano (HPV)d) é necessário conização para o diagnósti coe) se não tratados, 95% dos casos evoluem para carcinoma invasi-

vo em 5 anos

49. Após uma colisão automobilísti ca, um indivíduo de 34 anos foi admiti do na sala de emergência em choque hipovolêmico. Apresentava murmúrio vesicular abolido no hemitórax esquerdo e hiperti mpanismo. Foi feita drenagem de tórax com selo d’água, seguida de intenso borbulhamento. Verifi cado o posicionamento do dreno, constatou-se que o pulmão se manti nha colapsado. Es-sas alterações sugerem: a) tórax fl ácido ou instávelb) rotura de brônquioc) rotura de esôfagod) rotura diafragmáti ca à esquerdae) rolha de secreção brônquica

50. Um paciente do sexo masculino, de 65 anos, desenvolve odinofagia e perda ponderal expressiva. Feita uma endoscopia, encontra-se uma obstrução no terço médio do esôfago, com ca-racterísti cas neoplásicas. O ti po histológico provável é: a) adenocarcinomab) leiomiossarcomac) carcinoma de células escamosasd) carcinoma indiferenciadoe) linfoma esofágico

Gabarito

1 C 26 C

2 E 27 E

3 D 28 D

4 D 29 B

5 E 30 D

6 A 31 E

7 C 32 B

8 A 33 C

9 B 34 E

10 C 35 D

11 B 36 C

12 B 37 B

13 D 38 D

14 B 39 E

15 D 40 D

16 E 41 D

17 C 42 A

18 E 43 C

19 B 44 C

20 D 45 E

21 A 46 C

22 A 47 D

23 C 48 C

24 D 49 B

25 C 50 C


NORTE


6. Um paciente de 55 anos, obeso, diabéti co, faz tratamento com anti arrítmico e anti agregante plaquetário. Após um episódio de vômito, apresenta quadro de dor intensa, hipotermia, palidez de extremidade e ausência de pulsos femoropoplíteos e ti biais no membro inferior direito. O diagnósti co mais provável é:a) trombose arterial aguda no mesmo membrob) tromboangiite obliterante no mesmo membroc) embolia arterial aguda no mesmo membrod) ruptura de aneurisma da artéria femoral direitae) erisipela no mesmo membro

7. Um paciente diabéti co apresenta gangrena infectada do pé. Para indicação de amputação infragenicular do membro, o nível da pressão arterial na artéria poplítea deve ser:a) >80mmHgb) ≥60mmHgc) <80mmHgd) ≥80mmHge) desconsiderado para defi nição do nível de amputação

8. Diante de um quadro de Trombose Arterial Aguda (TAA) do membro inferior, as providências que devem ser imediatamente adotadas são:a) aquecimento indireto do membro + analgesiab) anti coagulação plena + aquecimento indireto do membroc) anti coagulação + aquecimento direto do membrod) analgesia + posição em proclive do pacientee) tromboembolectomia + uso de anti agregante plaquetário

9. São critérios de Ranson aplicados na admissão de um paciente com pancreati te aguda:a) idade >55 anos, glicose >200mg e pO2 <60mmHgb) glicose >200mg, DHL >350μ e TGO >250μc) idade >55 anos, DHL >350μ e cálcio <8mgd) leucócitos >16.000, redução de 10% de hematócritos e glicose

>200mge) TGO >250μ, volume reposto >6L e glicose >200mg

10. Um paciente foi víti ma de ferimento por arma branca no fl anco esquerdo. À laparotomia realizada 70 minutos depois da agressão, encontrou-se lesão de sigmoide com 3cm de compri-mento. A melhor conduta deve ser:

83

1. Não é(são) causa(s) de desequilíbrio hidroeletrolíti co no pós--operatório:a) vômitob) dor abdominalc) diarreiad) íleo paralíti coe) fí stulas digesti vas

2. Uma pré-escolar, com quadro clínico de dor abdominal, icterí-cia e massa palpável no hipocôndrio direito, tem, como caso diag-nósti co provável:a) atresia duodenalb) estenose hipertrófi ca do piloroc) cisto de colédocod) úlcera duodenale) apendicite aguda

3. Assinale o anti bióti co mais indicado para a anti bioti coprofi laxia de uma hemicolectomia direita:a) cefaloti nab) cefazolinac) cefoxiti nad) amicacinae) ampicilina

4. De acordo com a classifi cação da Nati onal Academy of Science (NAS), dos EUA, a gastrectomia é uma cirurgia:a) limpab) potencialmente contaminadac) contaminadad) infectadae) limpa, com indicação de anti bioti coprofi laxia

5. Na avaliação nutricional pré-operatória, um paciente com Índi-ce de Risco Nutricional (IRN) = 80,4 é considerado:a) obesob) normalc) desnutrido leved) desnutrido moderadoe) desnutrido grave

2012 - UFPAClínica Cirúrgica

Sic R3 Cirúrgica

2012 - UFPA

649

NO

RTE

COMENTÁRIOS

Questão 10. Pelo pouco tempo transcorrido, provavelmente não houve contaminação grosseira da cavidade. Nesse caso, e ha-vendo estabilidade hemodinâmica, é possível realizar a rafi a primá-ria da lesão sem necessidade de ostomia de proteção.

Questão 11. Pela escala de coma de Glasgow:

Abertura ocular (O)

Espontâneo 4

Ao estí mulo verbal 3

Ao estí mulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obedece a comandos 6

Localiza dor 5

Flexão normal (reti rada) 4

Flexão anormal (decorti cação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (fl acidez) 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Logo, 3 + 5 + 4 = 12.

Questão 13. Trata-se de paciente instável hemodinamica-mente com trauma pélvico já diagnosti cado. Nesse caso, é preciso defi nir se, além do sangramento na bacia, também existe sangra-mento intra-abdominal. No pac iente instável, isso pode ser obti do através do Lavado Peritoneal Diagnósti co (LPD) ou FAST. Na presen-ça de hemoperitônio, indica-se a laparotomia exploradora. Caso contrário, procede-se com o tratamento do trauma pélvico.

Questão 14. A alternati va “b” é incorreta, uma vez que a ma-nometria pode identi fi car, por exemplo, altas ou baixas pressões em topografi a de esfí ncter esofágico inferior, que são compatí veis com válvula muito apertada ou frouxa, respecti vamente. Por mais que a manometria consiga identi fi car as ondas peristálti cas eso-fágicas, não há como identi fi car algumas estenoses, por exemplo. Estas estenoses podem não alterar a manometria esofágica, mas certamente interferem no transporte do bolo alimentar pelo órgão, iniciando com disfagia para sólidos. As demais alternati vas estão corretas e são autoexplicati vas.

Questão 15. A alternati va “a” está correta. Pacientes com menos sintomas e menores complicações são aqueles que melhor respondem ao tratamento cirúrgico da DRGE. A alternati va “b” está incorreta, uma vez que a ocorrência de esofagite, qualquer que seja o seu grau, não confi gura, por si só, indicação cirúrgica para DRGE. Segundo o Consenso Brasileiro de DRGE, publicado em 2010 na Arq. Gastroenterol., a cirurgia de fundoplicatura é formal-mente indicada em casos de hérnia de hiato fi xa ou naquelas >2cm. Outras indicações de cirurgia em pacientes com DRGE são menos defi nidas, mas a literatura aponta como indicações para o proce-dimento:Esofagite com recidiva frequente;Sintomas refratários à terapia.Apesar do grande número de trabalhos publicados que buscam mostrar redução da evolução da displasia no Epitélio de Barrett após cirurgia anti rrefl uxo, tal correlação ainda não foi defi nida. O

que se postula atualmente é que pacientes portadores de displasia no epitélio de Barrett devem ser acompanhados roti neiramente, e que o tratamento do refl uxo deve ser efeti vo. Algumas publica-ções, inclusive, contraindicam a cirurgia anti rrefl uxo, afi rmando que o procedimento atrapalha o seguimento, uma vez que altera a anatomia local, sem aumentar a efi cácia do tratamento anti áci-do, já que a terapêuti ca medicamentosa é igualmente efi caz. Dessa forma, essa questão é polêmica, ainda relati vamente indefi nida e, portanto, não podemos dizer, à luz das evidências atuais, que a fundoplicatura é uma medida anti neoplásica. A alternati va “c” está incorreta.A alternati va “d” está incorreta apenas pelo detalhe do período mí-nimo do tratamento com Inibidores de Bomba de Prótons (IBP). O tratamento com IBP deve ser realizado por no mínimo 8 semanas. As doses habituais (20mg de omeprazol 12/12h) são capazes de cicatrizar 80% das esofagites. Uma boa parte dos 20% restantes melhora quando aumenta-se a dose de IBP e estende-se o período de tratamento. Cerca de 80% dos pacientes apresentam recidiva dos sintomas den-tro de 6 meses após a interrupção do tratamento, principalmente, aqueles com doença grave. Todavia, esses pacientes apresentam boa resposta à insti tuição de pequenas doses de manutenção de IBP (20mg/d). A alternati va “e” está incorreta à luz das evidências atuais. Os pa-cientes com refl uxo não ácido podem não melhorar com o uso de IBP. O tratamento pode ser implementado com os Inibidores do Relaxamento Transitório do Esfí ncter Esofágico Inferior (como o GABA beta-agonista – baclofeno). No entanto, os limites para o uso dessas drogas ainda não foram bem estabelecidos por estudos consistentes.Dessa forma, casos como o descrito na alternati va “e” devem ser incluídos no grupo de pacientes refratários à terapia, que, como dito anteriormente, é um grupo que possui indicação para cirurgia anti rrefl uxo.

Questão 19. A nutrição parenteral é formulada associando--se aminoácidos, carboidratos, lipídios e oligoelementos; podendo ser ofertada por via central ou periférica. Quando se opta por veia periférica, deve-se diminuir a osmolaridade abaixo de 300mOsm/L para evitar complicações locais como fl ebites e extravasamento.

Questão 20. O enunciado descreve um quadro clássico de pancreati te aguda de eti ologia biliar. Pela evolução descrita, houve melhora clínica, mas com persistência de hiperamilasemia. A me-lhor opção nutricional nesse caso é o suporte enteral com sonda locada em posição pós-pilórica, permiti ndo assim menor funciona-mento pancreáti co se comparado à dieta oral ou com sonda em posição gástrica, até que se normalize o valor da amilase.

Questão 21. As causas mais prováveis de diarreia nesse caso são a intolerância à dieta enteral, associada ou não a uma colite pelo uso crônico de anti bióti cos. A melhor conduta é suspender a dieta enteral e garanti r o aporte nutricional por via parenteral, enquanto se pesquisa a associação ou não de colite. A dieta enteral deve ser reintroduzida aos poucos, avaliando-se a troca da fórmula oferecida.

Questão 33. Os fatores relacionados às hérnias incisionais são os mesmos associados aos defeitos de cicatrização em geral. Podem ser inerentes ao paciente (estados de imunossupressão, desnutrição, infecção no síti o cirúrgico) ou à técnica cirúrgica ina-dequada. Entre as alternati vas, apesar de todas apresentarem itens relevantes, a mais adequada a essa descrição é a “d”.

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