SIC - s3.sa-east-1.amazonaws.com · Neder - Rodrigo Antônio Brandão Neto - Durval Alex Gomes e Costa - Ral- cyon F. A. Teixeira - Carolina dos Santos Lázari - Thiago Prudente Bártholo

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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA MÉDICA

Abril, 2018Proibida a reprodução total ou parcial.

Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados

à Medcel Editora e Eventos Ltda.Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Principais temas em Pneumologia / Fabrício Martins Valois - José Alberto Neder - Rodrigo Antônio Brandão Neto - Durval Alex Gomes e Costa - Ral-cyon F. A. Teixeira - Carolina dos Santos Lázari - Thiago Prudente Bártholo - João Batista Carlos de Sá Filho - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. -- (Principais temas em Infectologia)

1. Pneumologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

© 2018 by

PRINCIPAIS TEMAS EM PNEUMOLOGIAFabrício Martins Valois - José Alberto Neder - Rodrigo Antônio Brandão Neto - Durval Alex Gomes e Costa -

Ralcyon F. A. Teixeira - Carolina dos Santos Lázari - Thiago Prudente Bártholo - João Batista Carlos de Sá Filho

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais

Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite

Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro

Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri

Criação de Capa: R2 Editorial

Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore

Preparação de Originais: Andreza Queiroz

Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza

Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe -

Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida

Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves

Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Autoria e colaboração

Fabrício Martins ValoisGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Ma-ranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjun-to Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP). Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.

José Alberto NederGraduado em Medicina e especialista em Pneumolo-gia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow.

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Univer-sidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocri-nologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Durval Alex Gomes e CostaGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médi-co infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hos-pitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Ralcyon F. A. TeixeiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Es-pecialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitá-rio (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês.

Carolina dos Santos Lázari Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospi-tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infeccio-sas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012. Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão.

Thiago Prudente BártholoGraduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medici-na Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das In-dústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumolo-gia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo.

João Batista Carlos de Sá FilhoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Médico as-sistente do Hospital Universitário Presidente Dutra (Uni-versidade Federal do Maranhão – UFMA).

Atualização 2018Fabrício Martins Valois

Assessoria didáticaCamila GiroGuilherme Di Camillo OrfaliViviane Teixeira

Revisão de conteúdoViviane Aparecida Queiroz

Revisão técnicaCinthia Ribeiro FrancoDan Yuta NagayaDaniela Andrea Medina MacayaEdivando de Moura BarrosJoão Guilherme Palma UrushimaLuan FortiLucas Kenzo MiyaharaMariana da Silva Vilas BoasMatheus Fischer Severo Cruz HomemNadia Mie Uwagoya TairaPriscila Schuindt de Albuquerque SchilRyo ChibaWilian Martins GuarnieriWilliam Vaz de SousaYuri Yamada

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Sinais e sintomas respiratórios .....151. Tosse ..............................................................................162. Dispneia ...................................................................... 193. Dor torácica ............................................................... 224. Sibilos .......................................................................... 235. Estridor ....................................................................... 236. Hemoptise .................................................................. 247. Cianose ........................................................................ 25Resumo .............................................................................27

Capítulo 2 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ........................................ 291. Introdução .................................................................. 302. Espirometria .............................................................. 303. Gasometria arterial ................................................. 394. Outros testes de função pulmonar .................... 43Resumo ............................................................................ 46

Capítulo 3 - Radiografi a de tórax ..................471. Introdução ..................................................................482. Incidências radiográfi cas .......................................483. Interpretação ............................................................ 514. Sinais radiográfi cos ................................................. 525. Padrões de imagem ................................................ 56Resumo ............................................................................64

Capítulo 4 - Asma ............................................. 651. Introdução e defi nições .......................................... 662. Mecanismos de doença .......................................... 663. Diagnóstico ................................................................ 684. Manejo do paciente ambulatorial ........................ 715. Manejo das exacerbações agudas ......................81Resumo ............................................................................90

Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica .................................................................911. Introdução .................................................................. 922. Prevalência e fi siopatologia ...................................933. Processo infl amatório crônico das

vias aéreas ................................................................. 944. Diagnóstico e exames complementares ........... 955. Diagnóstico diferencial .........................................1006. Particularidades no manejo ambulatorial .....101

7. Exacerbação ............................................................ 1078. Tratamento da exacerbação ............................. 108Resumo ........................................................................... 114

Capítulo 6 - Tabagismo .................................. 1151. Por que as pessoas fumam? ................................ 1162. Por que parar de fumar?....................................... 1163. O que diz a Legislação? ......................................... 1174. Parando de fumar .................................................. 118Resumo ...........................................................................124

Capítulo 7 - Bronquiectasias.........................1251. Introdução e fi siopatologia ..................................1262. Etiologia .....................................................................1273. Quadro clínico ......................................................... 1304. Exames diagnósticos ............................................ 1305. Tratamento clínico ..................................................1336. Tratamento cirúrgico e transplante ..................137Resumo .......................................................................... 138

Capítulo 8 - Derrame pleural ........................1391. Etiologias e defi nições ...........................................1402. Quadro clínico e exames radiológicos ............. 1423. Indicações de toracocentese .............................. 1444. Análise do líquido pleural .....................................1455. Biópsia de pleura ................................................... 1486. Causas específi cas ................................................ 149Resumo ...........................................................................157

Capítulo 9 - Pneumonia adquirida na comunidade .....................................................1591. Introdução e defi nições ........................................ 1602. Etiologia ....................................................................1623. Diagnóstico .............................................................. 1684. Tratamento ...............................................................1765. Profi laxia ..................................................................181Resumo ......................................................................... 182

Capítulo 10 - Tuberculose ..............................1831. Epidemiologia .......................................................... 1842. Fisiopatologia .......................................................... 1843. Apresentação clínica ............................................. 1864. Procura de casos – “busca ativa” ......................192

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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5. Tratamento .............................................................. 1986. Efeitos colaterais .................................................. 2047. Situações especiais ................................................2068. Seguimento ............................................................ 2109. Prevenção ................................................................ 210Resumo .......................................................................... 216

Capítulo 11 - Gripe ...........................................2171. Introdução ................................................................ 2182. Histórico .................................................................... 2183. Patogênese e transmissão ...................................2194. Quadro clínico ..........................................................2215. Diagnóstico laboratorial .....................................2226. Diagnóstico diferencial .......................................2237. Tratamento e quimioprofilaxia antiviral .........2248. Indicações de internação hospitalar ................226Resumo ..........................................................................228

Capítulo 12 - Doenças pulmonares parenquimatosas difusas ............................. 2291. Introdução ...............................................................2302. Etiologias ..................................................................2303. Patogênese ..............................................................2324. Anamnese ................................................................2325. Diagnóstico .............................................................. 2356. Fibrose pulmonar idiopática ...............................2417. Pneumonite de hipersensibilidade ....................2418. Sarcoidose ............................................................... 2439. Granulomatose com poliangiite (Wegener) ... 24710. Granulomatose com poliangiite e eosinofilia

(Churg-Strauss) .......................................................248Resumo ..........................................................................250

Capítulo 13 - Pneumoconioses .....................2511. Introdução e definições ........................................2522. Fisiopatologia .......................................................... 2533. Doenças ocupacionais associadas ao

asbesto ...................................................................... 253

4. Silicose ......................................................................2565. Pneumoconiose dos trabalhadores de

carvão ........................................................................2586. Exposição a gases e a substâncias químicas .....2597. Asma relacionada ao trabalho ...........................260Resumo ...........................................................................261

Capítulo 14 - Tromboembolismo pulmonar .......................................................... 2631. Introdução e definições ........................................2642. Etiologia e fatores de risco .................................2643. Achados clínicos ..................................................... 2674. Exames complementares .................................... 2675. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso

racional dos exames complementares ........... 2726. Diagnóstico diferencial ........................................ 2747. Estratificação de risco .......................................... 2748. Tratamento .............................................................. 2759. Prevenção ................................................................278Resumo ......................................................................... 280

Capítulo 15 - Hipertensão pulmonar ...........2811. Entendendo a diferença entre hipertensão

pulmonar e hipertensão arterial pulmonar ....2822. Como as diferentes etiologias podem causar

hipertensão pulmonar? ........................................2843. Suspeita de hipertensão pulmonar ..................2854. Definindo o diagnóstico da hipertensão

pulmonar ..................................................................2855. Tratamento específico das doenças da

circulação pulmonar ..............................................288Resumo ..........................................................................290

Capítulo 16 - Neoplasias pulmonares .........2911. Câncer primário de pulmão .................................2922. Metástase pulmonar .............................................3053. Nódulo pulmonar solitário ..................................306Resumo ...........................................................................312

Radiografia de tórax

Fabrício Martins Valois

A radiografia de tórax é o principal método de imagem utilizado na Pneumologia, indicada nas mais variadas situações, como sintomas cardiopulmonares, estadia-mento de neoplasias torácicas, avaliação pré-operatória, acompanhamento de dispositivos implantados etc. As incidências radiográficas mais utilizadas no estudo das doenças torácicas são posteroanterior (PA) e perfil. Diversos são os achados no exame radiológico, como hiperinsuflação (redução das impressões vasculares pelo parênquima pulmonar), sinal “da silhueta” (borra-mento da borda do coração, de vasos mediastinais ou do diafragma), broncograma aéreo (imagem hipertrans-parente tubular dentro da área de hipotransparência), sinal do crescente (achado clássico do aspergiloma), sinal de Hampton (imagem triangular periférica, com a base voltada para as costelas), sinal de Westermark (hipo-vascularização segmentar no parênquima pulmonar, ou oligoemia focal). Outras alterações encontradas na radio-grafia de tórax são atelectasia pulmonar (tração das estruturas em sentido ipsilateral à lesão), derrame pleu-ral (“empurra” estruturas, contralateral à lesão) e nódulo pulmonar (<3cm).

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radiografia de tórax 63

Figura 27 - Proeminência de hilos por adenomegalia em paciente com diagnóstico de sarcoidose

D - MediastinoTem sua análise bem limitada pela radiografi a de tórax. A radiografi a em perfi l é a que propicia melhor visualização das relações anatômi-cas das estruturas mediastinais, sendo importante o reconhecimento dos seus compartimentos e das possíveis lesões associadas (Tabela 7). Cerca de 60% das doenças mediastinais são relativas ao mediastino an-terior, 25% ao posterior e 15% ao médio (Figura 28).

Tabela 7 - Mediastino na radiografi a de tórax

Comparti-mentos Limites Etiologias

Mediastino anterior

Borda esternal até a borda anterior do coração e da traqueia

Timoma, bócio Tireoi-diano, Teratoma e linfoma (os 4 “T” do mediastino – acrescentar “Terrível” a linfoma)

Mediastino médio

Borda anterior do coração até o ligamento longitudi-nal anterior da coluna

Adenomegalia, aneurisma vascular, cisto broncogê-nico

Mediastino posterior

Ligamento longitudinal anterior da coluna até limite torácico posterior

Tumores neurogênicos (neuroblastoma, neurofi -broma, schwannoma)

Figura 28 - Compartimentos mediastinais: (A) mediastino anterior; (B) mediastino médio; (C) mediastino posterior

Pergunta2013 - SANTA CASA-SP2. Na radiografi a de tórax (poste-roanterior e perfi l) de um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica avançada, encontramos, caracteristicamente, exceto:

a) retifi cação das hemicúpulas diafragmáticasb) aumento dos espaços intercostaisc) aumento do diâmetro anteroposteriord) redução da silhueta cardíacae) adenopatia hilar bilateralResposta no fi nal do capítulo

Pergunta2012 - UEL 3. Sobre a radiografi a de tórax, assinale a alternativa correta:

a) a incidência anteroposterior evita a magnifi cação da área cardíacab) a pneumonia lobar do lobo in-ferior direito costuma borrar os contornos cardíacos direitosc) a “caverna tuberculosa” tipica-mente apresenta paredes espessas e irregulares à radiografi a de tóraxd) um pequeno pneumotórax pode ser mais bem visualizado em ra-diografi a realizada em expiraçãoe) na atelectasia do lobo pulmonar inferior direito, a cúpula diafrag-mática ipsilateral encontra-se rebaixada Resposta no fi nal do capítulo

Neoplasias pulmonares

Rodrigo Antônio Brandão NetoFabrício Martins Valois

O câncer de pulmão é a neoplasia mais frequente (exce-tuando-se o tumor de pele não melanoma) e com o maior número de óbitos no Brasil, tendo como principal fator o tabagismo, que aumenta a chance de aparecimento conforme o tempo do hábito e o número de cigarros fumados por dia. Todos os subtipos histológicos dessa neoplasia guardam relação com o tabagismo, o que é mais intenso no carcinoma de células pequenas (97% relatam tabagismo) e menos no adenocarcinoma (85% o relatam). Quanto aos tipos histológicos, o adenocarci-noma é o mais comum, de localização periférica, menor relação com tabagismo e prevalência em mulheres; o carcinoma epidermoide tem localização central, maior relação com hemoptise, hipercalcemia e necrose tumoral central; o carcinoma de pequenas células guarda maior relação com o tabagismo, com pior prognóstico, localiza-ção central e associação a maior número de síndromes paraneoplásicas hormonais; o carcinoma de grandes células possui localização periférica e é altamente pro-liferativo. Os achados clínicos são tosse, dispneia, perda de peso e hemoptise, podendo ocorrer, ainda, algumas síndromes relacionadas à compressão do tumor com estruturas adjacentes, como síndrome de Horner (ptose palpebral, miose, enoftalmia e anidrose facial ipsilateral), síndrome de Pancoast (dor no ombro, parestesias e redu-ção de força muscular no membro afetado), síndrome da veia cava superior (edema de face e membros superiores, pletora facial, ingurgitamento jugular, circulação cola-teral superior). O diagnóstico pode ser feito por exame de imagem (tomografia de tórax, radiografia de tórax), associada a broncoscopia, biópsia transtorácica, toraco-tomia/toracoscopia. O estadiamento é feito pelo TNM (tamanho, linfonodos, metástases). A maioria dos esta-dios I ou II pode ser curada cirurgicamente; estadios IIIB e IV, em geral, não se beneficiam de cirurgia; pessoas com estadio IIIA têm disseminação local e, ocasionalmente, podem beneficiar-se de cirurgia.

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sic pneumologia300

Figura 5 - Tomografia (corte em janela de pulmão) da massa pulmonar direita

Figura 6 - Tomografia (corte em janela de mediasti-no) da massa pulmonar direita

a) Tumor não pequenas célulasO estadiamento é feito pelo TNM. Nesse sentido, a descrição do tumor (tamanho, localização), dos linfonodos acometidos (local) e das metás-tases (presentes ou não) forma a classificação (Tabelas 5 e 6). Existe uma proposta nova de classificação, com algumas mudanças em rela-ção à classicamente empregada; entretanto, ainda não foi completa-mente incorporada à prática clínica, sendo as condutas ainda baseadas na classificação antiga.

DicaOs locais mais frequen-

tes de metástase são adrenais, fígado, ossos e

cérebro. A maioria dos estadios I ou II pode ser curada cirurgicamente. Em geral, estadios IIIB e IV não se beneficiam de cirurgia. E pessoas com estadio IIIA têm disseminação local e, ocasionalmente, podem beneficiar-se de cirurgia.

Em resumo, pacientes que tenham estadiamento com T4, ou N3, ou M1 não são candidatos à cirurgia.

Tabela 5 - Estadiamento do câncer de pulmão não pequenas células

Características do tumor

Tx Tumor primário que não pode ser avaliado

T0 Tumor primário não encontrado

Tis Carcinoma in situ

T1

- Tumor <3cm e sem invasão tumoral de estruturas adjacentes (des-critas em T2, T3 e T4):· T1a – tumor ≤2cm;· T1b – tumor >2cm e ≤3cm.

T2

- Tumor >3cm e ≤7cm, com 1 dos seguintes:· Envolve o brônquio principal, ≥2cm da carina; · Invade a pleura visceral;· Em associação a atelectasia ou pneumonite obstrutiva segmen-

tar.

- T2a – tumor >3cm e ≤5cm;

- T2b – tumor >5cm e ≤7cm.

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Principais temas para provas

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sQuestõesPneumologia

Sinais e sintomas respiratórios

2017 - SANTA CASA-GO1. Qual das seguintes afi rmações é verdadeira quanto à ausculta do tórax? a) a ausência de sons respiratórios no hemitórax está

quase sempre associada a pneumotórax b) a asma cardíaca refere-se a sibilos associada a edema

alveolar na insufi ciência cardíaca congestiva c) a presença de egofonia pode ser usada para distinguir

fi brose pulmonar de ocupação alveolard) roncos são manifestações de obstrução das vias aére-

as de médio calibre

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - IOG2. Uma menina de 5 anos recebeu alta da UTI depois de fi car internada por asma grave, sendo intubada e sub-metida à ventilação mecânica. Quinze dias depois de sua alta hospitalar, retorna à Emergência com piora pro-gressiva da rouquidão e da respiração ruidosa percebi-das desde a alta. Não há história de febre. Seu exame físico revela: 30irpm, estridor inspiratório e expiratório e rouquidão. O restante do exame não apresentou alte-rações. Esse quadro clínico é decorrente de:a) asma exacerbadab) traqueíte bacterianac) refl uxo gastroesofágicod) estenose subglótica


2016 - CERMAM3. O tratamento inicial de um paciente com hemoptise maciça, com comprometimento das vias aéreas, é: a) angiografi a com embolização da artéria brônquica

com sangramentob) broncoscopia rígida e ablação a laser do sítio com san-

gramentoc) toracotomia com controle externo do sítio de hemor-

ragiad) broncoscopia rígida com lavagem de água gelada


2015 - PUC-PR4. Durante a aula, um aluno descreveu os seguintes achados de um paciente da enfermaria: inspeção toráci-ca normal; palpação e percussão normais; ausculta com murmúrio vesicular presente e simétrico; e, nas bases pulmonares, sons pulmonares não musicais, explosivos, de curta duração e audíveis desde o início da inspiração, também presentes na expiração. O professor sugeriu que o aluno auscultasse a boca do paciente enquanto este respirava e notou que os ruídos eram transmiti-dos para a boca. O paciente tossiu e escarrou 2 vezes. Novamente, o professor sugeriu repetição da ausculta pulmonar. O aluno referiu que os ruídos desapareceram. Sobre esses achados, é correto afi rmar que o aluno aus-cultou: a) estertores pulmonares fi nosb) sibilos inspiratórios e expiratóriosc) roncos pulmonaresd) estertores pulmonares grossose) sons brônquicos


2015 - UEL5. Assinale a alternativa que apresenta, correta e exclu-sivamente, causas de cianose do tipo central:a) exposição ao frio e tetralogia de Fallotb) fenômeno de Raynaud e insufi ciência cardíacac) grandes altitudes e asma graved) meta-hemoglobinemia e embolia pulmonare) trombose venosa profunda e acrocianose


2015 - HCPA 6. Analise os resultados da gasometria arterial a seguir:

Exames Resultados Valores de referênciapH 7,45 7,35 a 7,45pO2 68mmHg 72 a 104mmHgpCO2 24mmHg 32 a 45mmHgHCO3

- 25mEq/L 22 a 30mEq/LSaO2 87% 94 a 100%

Assinale a alternativa que contempla a situação clínica mais provavelmente associada a esses resultados:a) homem de 64 anos, obeso e tabagista pesado, com

cianose, sonolência, pletora e edema de membros in-feriores

Pneu

mol

ogia

Com

entá

rios

Sinais e sintomas respiratórios

Questão 1. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Derrame pleural é bem mais comum que pneumotórax como causa de abolição de som vesicular.b) Incorreta. Asma cardíaca, realmente, é a presença de sibilo em pacientes com insufi ciência cardíaca. Entretan-to, é gerado por edema intersticial, comprimindo peque-nas vias aéreas, e não edema alveolar.c) Correta. A egofonia refere-se a um tipo especial de broncofonia. Solicitamos ao paciente que pronuncie a vogal “e”. No pulmão normal, ouviremos “e”; no com con-solidação (preenchimento alveolar), um “a”. Ora, ainda que fi brose não denote pulmão normal, não existe ocu-pação alveolar na doença. O cuidado na alternativa é que boa parte dos livros de semiologia fornece como exem-plo de egofonia apenas “a área do pulmão colapsado ad-jacente a um derrame pleural”.d) Incorreta. Roncos são manifestações das vias aéreas de grande calibre e sugerem a presença de secreções es-pessas nas vias aéreas.Gabarito = C

Questão 2. A estenose subglótica é uma das complica-ções possíveis da intubação orotraqueal. Fatores de risco para estenose são tempo de intubação, intubação traumática, intubações repetidas, fi xação inadequada com efeito pistão (mobilização dentro das vias aéreas), tubo muito alto e infecção de trato respiratório alto. O diagnóstico defi nitivo pode ser feito com visualização direta da via aérea, com laringoscópio ou broncoscópio.Gabarito = D

Questão 3. O tratamento inicial de escolha para quadros de hemoptise maciça com repercussão respiratória é a lavagem com soro fi siológico gelado por meio de bron-coscopia rígida; o uso de água não é aconselhado, pelo potencial de gerar lesão pulmonar. Geralmente são os sangramentos originados da circulação brônquica, mas não da circulação arterial pulmonar, que respondem me-lhor a esse tipo de abordagem. Angiografi a e toracoto-mia são opções secundárias.Gabarito = D

Questão 4. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Estertores fi nos são relacionadas a expan-são alveolar e são conhecidos como estertores “em Vel-cro®”, além de serem teleinspiratórios.b) Incorreta. Sibilos são de timbre agudo e não desapare-cem após a eliminação de secreção, além de não indica-rem subobstrução de vias aéreas.c) Incorreta. Ronco aparece quando há estreitamento da via aérea de grosso calibre e pode ser mobilizável com a tosse.d) Correta. Trata-se de sons de caráter explosivo, não musical e com duração inferior a 20ms. Remetem a cre-pitações grosseiras, refl etindo confl ito de ar versus se-creção em vias aéreas, são protoinspiratórios e expira-tórios e podem desaparecer com tosse e expectoração da secreção.e) Incorreta. Som brônquico ou sopro tubário ocorre quando o som passa em brônquios pérvios entremeados em área de consolidação.Gabarito = D

Questão 5. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A cianose central decorre da presença de shunt intracardíaco ou de grandes vasos ou presen-ça de fístula A-V pulmonar ou na presença de doenças pulmonares que levem a dessaturação. Por outro lado, a cianose periférica ocorre devido à diminuição do vo-lume sanguíneo circulante ou isquemia regional ou por obstrução venosa periférica. A exposição ao frio leva a redução do fl uxo sanguíneo na periferia, resultando em cianose periférica.b) Incorreta. A insufi ciência cardíaca reduz o volume sanguíneo circulante, sendo causa de cianose periférica, assim como o fenômeno de Raynaud, que gera isquemia local.c) Correta. A asma grave pode gerar dessaturação e cau-sar cianose central, assim como as grandes altitudes, pela rarefação do ar e pela difi culdade de troca a nível alveolar.d) Incorreta. A embolia pulmonar leva a dessaturação, podendo gerar cianose central em casos graves, entre-tanto a meta-hemoglobinemia é uma intoxicação por agente que leva a oxidação da hemoglobina ferrosa para férrica, incapaz de carrear oxigênio. Além disso, leva a cianose grave, podendo evoluir com confusão mental e coma.

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