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Silvia P. GonzálezGinecóloga
Gabinete Médico VelázquezMadrid
Definición◦ Defecación infrecuente (menos de tres veces a la semana) y/o una alteración del acto defecatorio (esfuerzo excesivo, bloqueo o evacuación incompleta)
Sánchez Garrido, A.B. Estreñimiento. Medicine. 2012;11(6):331‐6.
Criterios de Roma III:Presencia de 2 o más síntomas, durante 3 meses, en los últimos 6 meses del paciente:
• < 3 defecaciones/semana.• Esfuerzo en más del 25% de las defecaciones.• Heces duras o caprinas en más del 25% de las defecaciones.• Sensación de evacuación incompleta en + 25% de las defecaciones.• Sensación de obstrucción o bloqueo ano‐rectal en + 25% de las
defecaciones.• Maniobras manuales en + 25% de las defecaciones.
Las diferencias en las definiciones médicas y las variaciones entre los síntomas, dificulta la obtención de datos:◦ Población occidental varía entre el 2 y el 27%, dependiendo de los criterios
diagnósticos (1).
◦ 29,5% en España (2).◦ Mayor prevalencia en las mujeres (3)◦ Aumenta con la edad (4)◦ Otros factores de riesgo (5):
ViajesDieta pobre en líquidos y fibraMedicamentosAbuso de laxantes
(1) Sánchez Garrido, A.B. Medicine. 2012;11(6):331‐6. (2) Garrigues V. Am J Epidemiol 2004; 159:520–6. (3) McCrea GL. J Pain Symptom Manage. 2009 Apr;37(4):737‐45. (4) Shafe AC. Therap Adv Gastroenterol. 2011 Nov;4(6):343‐63.
(5) Bharucha AE. American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology 2013;144:218‐38
CAUSA FUNCIONAL: 95%.
Etiología multifactorial y desconocida.
Mas frecuente en mujeres: disinergia del suelo pélvico como principal causa.
CAUSAS ORGÁNICAS: 5%.• Neurológicas• Obstructivas• Endocrinas o metabólicas
(pseudoobstrucción intestinal)• Medicamentosas
ETIOLOGIA
Gómez Senent, S., Castillo Grau, P., Segura Cabral, J.M. Incontinencia fecal y estreñimiento crónico idiopático. Med Clin (Barc). 2008;130(6):228‐36.
(1) Bixquert Jiménez. Alim Nutri Salud2008; 15 (2): 31‐38.
Oliveira et al., (2005).
100 mujeres mayores de 45 años.
Diagnóstico mediante criterios ROMA II.
Prevalencia de estreñimiento: 37%
Síntoma más común: esfuerzo excesivo al defecar (91,9%), sensación de evacuación incompleta (83,8%), heces duras (81,1%) y menos de 3 movimientos intestinales por semana (62,2%).
Oliveira SC, Pinto-Neto AM, Conde DM, Góes JR, Santos-Sá D, Fonsechi-Carvasan GA, Costa-Paiva L. Constipation in postmenopausal women. Rev Assoc Med Bras. 2005 Nov-Dec;51(6):334-41.
La disminución de los niveles de estrógenos en plasma después de la menopausia puede ser una posible explicación para la asociación
inversa entre la edad y la frecuencia de deposiciones en las mujeres.
Existen una serie de factores asociados al embarazo que promueven el estreñimiento.
Bianco, A. Maternal gastrointestinal tract adaptation to pregnancy. Uptodate 2012.
Enlentecimiento Enlentecimiento trtráánsito intestinalnsito intestinal
↑↑ AbsorciAbsorcióón agua en n agua en la mucosa del colonla mucosa del colon
Endurecimiento hecesEndurecimiento heces
ESTREÑIMIENTO EN EL EMBARAZO
(1) Ponce J. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 Jan;20(1):56‐61.(2) Bradley CS, Kennedy CM, Turcea AM, Rao SS. Obstet Gynecol. 2007 Dec;110(6):1351‐7.
Estreñimiento crónico. Guías conjuntas de actuación Primaria‐
Especializada. 2012.
Junio 2013
Laxantes
◦ La finalidad del tratamiento con el laxante será alcanzar un hábito intestinal normal.
◦ No existe una dosis exacta en todos los casos. Hay que lograr 1 o 2 deposiciones al día, lo suficientemente pastosas para facilitar un vaciado completo y evitar fugas y dolor.
Defecación diariaDefecación completa Defecación no dolorosa
Apenas existe información en el ser humano
La mayoría clasificados en las categorías B ó CNo se debe utilizar aceite de castor
(contracciones uterinas prematuras) ni aceitesminerales (malabsorción vit. liposolubles)
Diagnóstico y Tratamiento del estreñimiento durante el embarazo. S.E.G.O 2013
Diagnóstico y Tratamiento del estreñimiento durante el embarazo. S.E.G.O 2013
Los Laxantes Osmóticos: aumentan el volumen acuoso intestinal. Existen dos tipos bien diferenciados:
1. Atraen el líquido intracelular hacia el intestino:Sales e iones: sustancias iónicas.Derivados de azúcares: Lactulosa, lactitol y sorbitol: se metabolizan por flora intestinal.
2. Retención del líquido con el que se administran: Macromoléculas (PEG): retienen agua a nivel intraluminal, sin pérdidas del agua intracelular (menor riesgo de deshidratación).
¿¿QuQuéé ocasionan? ocasionan? Aumento de la presiAumento de la presióón osmn osmóótica del lumen tica del lumen
intestinalintestinal
Laxante osmótico.
Polímero lineal de óxido de etileno, soluble en agua y de elevado peso molecular capaz de formar puentes de hidrógeno con 100 moléculas de agua por cada molécula de PEG.
La absorción del PEG gastrointestinal depende del peso molecular del mismo.
PEG 4000 no presenta apenas absorción (trazas) cuando se administra oralmente y las trazas absorbidas son detectadas intactas por orina4.
(1) Belsey JD, Geraint M, Dixon TA. Int J Clin Pract. 2010 Jun;64(7):944‐55(2) Ramkumar D. Am J Gastroenterol. 2005; 100:936‐71
(3) Hudziak H, Bronowicki JP. Gastroenterol Clin Biol. 1996;20(5):418‐23(4) Ficha técnica Casenlax
PEG alto peso molecular + agua ingerida/lumen intestinal.Aumento volumen de la luz intestinal.Mayor hidratación y menor consistencia heces.Aumenta el peristaltismo.Mayor frecuencia de defecación.
Mecanismo de Acción
A. Barrio Merino, M. Soria López, C. Tomé Nestal. Tratamiento del estreñimiento funcional con polietilenglicol. Nuevos fármacos. Rev
Pediatr Aten Primaria. 2010;12:109‐21.
heces
heces heces
hecesheces
heces
Enterocitos
El PEG alto peso molecular consigue defecaciones no dolorosas, disminuyendo el dolor defecatorio de manera dosis‐dependiente.
PEG de altoPEG de altopeso molecular peso molecular
••33503350••40004000
Razón de la existencia de PEG sin electrolitos para el estreñimiento
Ausencia de electrolitos = el producto puede prescribirse sin restricción en pacientes con limitación en la administración de Na.
(1) Ramkumar D. Am J Gastroenterol. 2005; 100:936‐71(2) Bae SH. Korean J Pediatr. 2010 Jul;53(7):741‐4.
(3) Hudziak (1996)
¿Qué tipos de PEG existen?:PEG con electrolitos PEG sin electrolitos
◦ Nivel de evidencia A en el tratamiento del estreñimiento1.◦ El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede tenerlimitaciones:Sabor desagradable.Puede presentar riesgo de alteraciones electrolíticas2.
Seinelä L.. Drugs Aging. 2009;26(8):703‐13.
Con electrolitosCon electrolitos
Sin Sin electrolitoselectrolitos
00
22
44
66
88
1010
1ª semana 2ª semana 4ª semana
8.5
8.4
FRECUENCIA
SEMANAL DE
DEPOSICIONES
% de
pac
ient
es
Seinelä L.. Drugs Aging. 2009;26(8):703‐13.
PEG vs Placebo :Revisiones sistemáticas y meta-análisis
Belsey JD, Geraint M, Dixon TA. Int J Clin Pract. 2010 Jun;64(7):944‐55
PEG vs Placebo :Revisiones sistemáticas y meta-análisis
Belsey JD, Geraint M, Dixon TA. Int J Clin Pract. 2010 Jun;64(7):944‐55
20 estudios randomizados: n= 1251; adultos.◦ 10 de ellos fueron versus placebo.◦ 7 estudios fueron versus lactulosa: n total de 959 pacientes. ◦ 2 estudios versus ispágula, uno vs tegaserod y uno de PEG con vs sin electrolitos.
PEG con vs sin electrolitos:Tasa de defecación similar (8.4 +/‐ 3.6 y 8.5 +/‐ 4.5) para PEG con y sin respectivamente).
PEG vs. Ispágula (Plántago ovata): Tasa de defecación superior con PEG en ambos estudios: ◦ 8.48 +/‐ 3.5 vs. 5,71 +/‐ 2,49 p�0,001◦ 6,56 +/‐ 1,77 vs. 5,47 +/‐ 1,88 p�0,05◦ La diferencia media entre los grupos fue: 2,7 defecaciones/ semana
vs. 1,09.
Metaanálisis: Belsey 2010
Revisiones sistemáticas y meta-análisis
Belsey JD, Geraint M, Dixon TA. Int J Clin Pract. 2010 Jun;64(7):944‐55
PEG vs Lactulosa:Revisiones sistemáticas y meta-análisis
Belsey JD, Geraint M, Dixon TA. Int J Clin Pract. 2010 Jun;64(7):944‐55
10 ensayos randomizados (1997 a 2007); n= 868, 322 eran adultos y 546 niños Se compara Lactulosa con PEG para el tratamiento del estreñimiento crónicoResultados◦ PEG obtuvo mejores resultados que lactulosa en cuanto a la frecuencia de deposiciones por semana, consistencia de las heces, la disminución dolorabdominal y la necesidad de productos adicionales.
Lee‐Robichaud H et al. Lactulose versus Plyethylene Glycol for chronic constipation. Cochrane colorrectal cancer Group. 2010 Issue 7
Revisión sistemática: Lee‐Robichaud 2010
Shafe, 2011 (Estudio epidemiológico)La prescripción de laxantes cambió durante los 5 años que duró el estudio, siendo la prescripción de PEG cada vez más común:◦ 2005: 37% lactulosa vs. 19% PEG.◦ 2009: 29 % lactulosa vs. 37% PEG.
En embarazo:◦ 2005: 81% lactulosa vs. 13% PEG.◦ 2009: 64% lactulosa vs. 32% PEG.
Shafe AC, Lee S, Dalrymple JS, Whorwell PJ. The LUCK study. Therap Adv Gastroenterol. 2011 Nov;4(6):343‐63.
Tytgat et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 291–301.
% de
prim
eras
pre
scrip
cion
es
Shafe et al (2011)
Nardulli et al., en 1995 Utilidad del PEG en el estreñimiento que acompaña al puerperio. N= 225, dos grupos: solución de PEG (n=113) o ninguna medicación (n=112). 74,3% grupo PEG evacuaron en primeras 24 hrs vs 0% grupo control. 94,7% grupo PEG vs 10,7% grupo control evacuaron en las primeras 48 hrs (p<0.01)74.3% grupo PEG presentaron heces blandas, que facilitaron la deposición.La administración de PEG no mostró efectos adversos.
PEG EN EL PUERPERIO
Evacuación en las primeras 48 horas evita acumulación de heces en el recto noendurecimiento evita estreñimientoEl esfu
erzo puerpe
ral necesari
o
para la evacu
ación de hec
es
duras y seca
s puede empeora
r
la patología h
emorroidal de l
a
gestación
No se prevé ningún efecto durante el embarazo, dado que la exposición sistémica a PEG es insignificante.
Puede tomarse durante el embarazo.
No se prevé ningún efecto en el lactante, dado que la exposición sistémica de la madre a macrogol 4000 es insignificante.
Puede tomarse durante la lactancia.
No contienen ni Lactosa, ni Gluten
No contiene electrolitos
Enfermedad intestinal inflamatoria severa (como colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o megacolon tóxico, asociado a estenosis sintomática
Perforación digestiva o riesgo de perforación digestiva
Íleo o sospecha de obstrucción intestinal
Síndromes abdominales dolorosos de causa indeterminada
Hipersensibilidad al macrogol (polietilenglicol) o a cualquiera de los excipientes.
• Frecuentes:– Distensión/dolor abdominal– Náuseas– Diarrea
• Poco Frecuentes:– Urgencia para defecar– Incontinencia fecal– Vómitos
• De frecuencia desconocida:– Trastornos electrolíticos (hiponatremia,
hipokalemia) y/o deshidratación, especialmente en pacientes de edad avanzada.
• Muy raros:– Reacciones de hipersensibilidad
≥1/100 a <1/10
≥1/1,000 a <1/100
<1/10,000
El estreñimiento es una condición crónica muy prevalente en la población y 2‐3 veces superior en la mujer que en el varónLa gestación predispone al estreñimiento, de forma que alrededor de un tercio de las embarazadas lo refieren a lo largo de los tres trimestres
El PEG es una opción segura y bien tolerada para su uso durante el embarazo, resultando más eficaz que Lactulosa y que Plantago Ovata.
Cuando existe necesidad de emplear laxantes, la S.E.G.O. considera que el PEG es terapia de primera línea para el manejo del estreñimiento crónico funcional y del estreñimiento asociado al embarazo refractario a osmóticos.
