ASMA OCUPACIONAL

Il Urrutia Neumología, Isabel Urrutia

Asma agravado por el trabajo

Asma preexistente o concomitante que

empeora en el lugar de trabajo por la

exposición a agentes irritantes, en

concentraciones no tóxicas o por

estímulos físicos.

Asma Ocupacional

Enfermedad caracterizada por una

obstrucción reversible del flujo aéreo

y/o hiperreactividad de las vías aéreas,

causada por un agente específico del

lugar de trabajo, y que no se encuentra

fuera de él.

Berstein 2006

Clasificación

Asma Ocupacional inmunológica o

mediada por hipersensibilidad (AOI)

AOI por mediado por Ig E AOI causada por

mecanismo desconocido

Clasificación

Asma ocupacional no

inmunológica o por irritantes

Síndrome de disfunción

reactiva de las vías

aéreas (RADS)

Asma Ocupacional

por dosis bajas de

irritantes

Clasificación

Tipo Agente Producto, ocupación

Cereales Trigo, cebada, centeno,

avena, soja

Panadería, pastelería,

agricultura

Flores Girasol, decorativas, etc Floristería, invernadero

Semilla o grano Café, ricino, guisante,

sésamo

Industria del aceite, de

embutidos, etc

Gomas Acacia, tragacanto,

gutapercha

Imprenta, industria de gomas

vegetales, etc

Enzimas biológicas Bacilus subtilis, tripsina,

pepsina, amilasa

Panadería, industria

farmacéutica, plástico,

detergente

Animales Rata, cobaya, conejo,

vaca, cerdo, gallina, etc

Trabajadores de laboratorio,

agricultores, granjeros, lecherías

Hongos Aspergillus,

cladosporium, etc

Agricultura, labores domésticas,

aserradora

Agentes de alto peso molecular (APM)

Clasificación

Tipo Agente Producto, ocupación

Disiocianatos Disiocianato de tolueno(TDI), de

metileno(MDI)

Poliuretano, barnices plásticos,

aislantes, pintura con pistola

Anhidridos, ácidos Ácido ftálico, trimetílico,

tetracloroftálico

Plásticos y resinas, adhesivo,

industria química

Metales Sales de platino, sulfato de

cobalto, sales de cromo

Refinería de platino, pulidores,

pintura

Antibióticos Penicilina, espiramicina,

tetraciclina

Industria farmaceútica

Aminas Piperazina, etanolamina, aminas

alifáticas

Industria química, pintura en

aerosol, lacas, fotografía

Maderas Cedro rojo, colofonia Maderas, soldadura electrónica

Miscelánea Glutaraldehído, sales de

persulfato, polietileno

Enfermería, endoscopia,

peluquería

Agentes de bajo peso molecular (BPM)

Clasificación

Tipo Agente Producto,

ocupación

Lejía Cloro Limpieza, papelera,

depuradora, industria de

producción de lejía

Humos Productos derivados de

incendios

Servicios de emergencias

Gases Productos derivados de la

galvanización de metales

Metalúrgica

Otros productos químicos Resinas, salfumán, sosa,

ácido acético

Química, limpieza,

sanitaria

Agentes que causan asma ocupacional no inmunológica

www. asmanet.com www.asthme.csst.qc.ca

Prevalencia

El AO es la

enfermedad

respiratoria de

causa profesional

más frecuente de

los países

industrializados.

Prevalencia

Prevalencia

Riesgo atribuible:

10-25%

Incidencia de 250-

300 casos por millón

por año)

Inhalaciones agudas

--- 112 de 6873 sujetos :

-18 : Fuego (RR Asma 3,1(1,1-8,7) )

-11 : Mezclas de productos de

limpieza (RR 2,5 (0,7-9))

- 83 : derrames, explosiones u otros

(RR 2,0(0,9-4,2)

Factores de riesgo

Atopia

Genéticos

Factores de riesgo

Tabaco: riesgo para mecanismo dependiente de IgE.

Sexo:

- hombres: harinas, fibras minerales, soldaduras y disolventes.

- mujeres: productos de limpieza, alergenos biológicos y fibras textiles.

Manifestaciones Clínicas

AO inmun.:

- periodo de latencia asintomático.

- sólo una parte de los trabajadores

expuestos tiene asma.

- rinitis muy frecuente.

Manifestaciones Clínicas

AO no inmun. o asma por irritantes:

- RADS:

• síntomas de asma tras única exposición a altas

concentraciones de diferentes gases, humos o

vapores.

• accidental.

• poca ventilación.

• sensibilización posterior.

DIAGNOSTICO

Historia Clinica

Pruebas cutaneas y/o determinacion de

IgE específica

Monitorización del PEF

Prueba de Broncoprovocacion

inespecifica

Prueba de Broncoprovocación

específica

Oxido Nitrico y Eosinófilos en esputo

HISTORIA CLINICA

Todo adulto que comience con asma o empeora mientras trabaja Considerar ART

Historia clínica detallada ACCP:

- Cambios en el proceso de trabajo

- Exposición inusual 24 h anteriores

- Difieren los síntomas fuera y dentro

- Rinitis y Conjuntivitis

HISTORIA CLINICA

Síntomas típicos

Síntomas atípicos

Síntomas tardíos » agentes de bpm

╣▓ Susceptible de manipulación o sesgo

▓ ╣ Escasos cuestionarios validados

- Valorar el recorrido a AE en pacientes con

posible AO y documentar la duración y

remisión de los síntomas

- 97 sujetos : 53% AO confirmada

• 96% consulta a AP al menos una vez con

síntomas R con el trabajo

• Síntomas presentes : media de 44,6 meses (0-

320)

- Valorar un cuestionario abierto realizado

por médicos con experiencia en AO

- Estudio prospectivo 162 pacientes

remitidos con sospecha de AO

- Cuestionario :

• Naturaleza de los síntomas

• R con el trabajo

- 46% se confirmó el AO

- Síntomas sólo (tipo y R con el trabajo) no proporcionó una diferenciación entre sujetos con y sin AO

- Mejoría de los síntomas en fines de semana y vacaciones :

• S : 77 y 88%

• E : 44 y 24%

- S y E del cuestionario : 87 y 27%

Pruebas inmunológicas

Sensibilización por

IgE.

No evidencia de

diagnóstico.

Prick cutáneo.

Pruebas cutáneas y/o determinación de Ig E

específica sérica

- No hay comercializadas en el mercado

- Necesitas de un inmunólogo que las

prepare

- No confirman el diagnóstico de la

enfermedad

- Diferencias si agente de APM o de BPM

- Máximo flujo conseguido durante una espiración

forzada desde la máxima insuflación pulmonar

- Medida indirecta del calibre de la vía aérea

- Curva F-V: primera parte esfuerzo dependiente de la

maniobra de espiración forzada

- No es un índice intercambiable del FEV 1

PEF

Monitorización del PEF

2 semanas

trabajando y 2 no.

4 veces al día.

Determina la

variabilidad.

Medición de la reversibilidad-PEF

- Mide si existe relación entre la exposición

y la función pulmonar

- No nos dice el agente causal

- Implicaciones laborales con el enfermo

(periodo de baja laboral)

- Monitorización del PEF electrónico (4 tipo

de respuestas)

1. Deterioro durante la jornada de trabajo

2. Deterioro progresivo semanal con

recuperación fin de semana

3. Deterioro semana a semana con escasa

recuperación

4. Máximo deterioro el lunes con

recuperación posterior

Medición de la reversibilidad-PEF

- Estudio de confianza de la monitorización del

PEF en 17 sujetos con sospecha de AO

- Monitorización 2 semanas en el trabajo y 10

días fuera del trabajo :

• 22% incapaces del registro

• 55% fue preciso

• 22% incorrecto

▄ Baja laboral: requiere incorporación al

trabajo:

- potencialmente peligroso

- Negativa

▄ Periodo largo para recogida de resultados:

- dificultades de organización

- retraso en el protocolo diagnostico

- retraso en decisiones operativas

▄ El agente no se usa en el tiempo de

recogida

Determinación de la

hiperreactividad bronquial

Confirma el

diagnóstico.

Temporalidad con la

exposición.

Seleccionar la dosis

para la PBE.

Test de metacolina

- Un test de metacolina positivo en el

periodo de trabajo

- Un test de metacolina negativo fuera del

tiempo laboral

- Una diferencia superior al 20% en el FEV1,

o un descenso igual o superior a 3

concentraciones en la PC20 entre los dos

periodos

Provocación bronquial específica (PBE)

- Prueba de referencia

- Necesidad de un laboratorio especializado

- Objetivo: confirmar la broncoconstricción

y/o HRB tras exposición al agente

Indicaciones:

• Nuevo agente causal posible

• Reconocer el agente causal

• Posibilidad reacciones asmáticas graves

• Diagnóstico dudoso

Provocación Bronquial

Específica Inhalación del

agente sospechoso

a dosis bajas y

crecientes.

De forma controlada

en laboratorio

especializado.

Prueba referencia.

Provocación bronquial específica (PBE)

Modos de exposición al agente causal:

- Agentes solubles mediados por Ig E: Nebulización con concentraciones crecientes

- Agentes hidrosolubles: Técnica de bandeo o Pepys

Inhalación cápsulas de polvo

- Gases o vapores: 2 métodos: Estáticos: cantidad conocida de gas con aire

Dinámico: flujo de aire y gas controlados

Provocación bronquial específica (PBE)

Monitorización y seguimiento:

- FEV1

- Cada 10 minutos la primera hora y cada

hora durante 8 horas

- Positividad:

• Reducción FEV1 del 15%

Medición de Oxido Nítrico

Complementa otras

técnicas.

Menos valor que el

esputo

Eosinofilos en esputo :

≈ Basal : marcador temprano de

HRBE

≈ Despues de BPE :

>3% de eosinofilos , S: 67%, E : 97%

Neutrofilos : interpretación no validada

Diagnóstico

El paciente sigue trabajando

Prueba broncodilatadora y/o medición hiperreactividad bronquial inespecífica

El paciente ya no trabaja

(-) (+)

(-)

Historia clínica indicativa

Pruebas cutáneas y/o determinación de Ig E específica sérica

Reincorporación al trabajo

PBE en el trabajo y/o laboratorio

Asma ocupacional

(+)

PBE en el laboratorio

Paciente sigue en el trabajo

No tiene asma

(+)

Asma no ocupacional

(-)

(Normativa SEPAR)

Tratamiento

AO por sensibilización : cese de la

exposición

AO por irritantes : mejorar las

condiciones VLA

CONCLUSIONES

Enfermedad frecuente

Diagnóstico complicado, con múltiples implicaciones y repercusión socio-económica

Importante un diagnóstico temprano y un manejo correcto para el pronóstico de la enfermedad