Sinais de alarme em desenvolvimento

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Sinais de alarme em desenvolvimento

Tipos de alteraes do desenvolvimento

Factores de risco para alteraes do desenvolvimento

Sinais de alarme nas diferentes reasrea motora

A vigilncia do desenvolvimento psicomotor no deve ser separadadas restantes vertentes do crescimento; so duas faces da mesma

realidade no passveis de serem avaliadas correctamente se no emconjunto (7,8).

Este trabalho tem como objectivo rever e sistematizar os principaissinais de alarme no desenvolvimento psicomotor nas diferentes idades

e nas vrias reas.

Classicamente so descritos trs tipos de alteraes de desenvolvimento:o atraso, a dissociao e o desvio (1).

O atraso de desenvolvimento consiste num desfasamento entre a

idade cronolgica da criana e a idade correspondente s aquisiesdemonstradas, que se exprime de um modo mais ou menos uniforme

em todas as reas. Quanto mais grave o atraso de desenvolvimentoapresentado mais provvel poder demonstrar uma causa orgnica,

ou seja, em que se comprova uma leso do sistema nervoso central(SNC) (1,4).

A dissociao refere-se a uma diferena significativa entre as vrias

reas do desenvolvimento, com uma rea mais gravemente afectada.Exemplos tpicos so crianas que apresentam dificuldades de

aprendizagem, em que, na maioria das vezes, as reas motoras no estoafectadas ou crianas com paralisia cerebral com atraso significativo nas

reas motoras e desempenho adequado nas restantes (1,4).

O desvio subentende a aquisio no sequencial de competnciasnuma ou mais reas do desenvolvimento. Esta perda de sequncia

poder ter como base alteraes neurolgicas. Por exemplo, um lactenteque, quando traccionado a partir de decbito dorsal, passa para a

posio de p sem se sentar, pode ter uma hipertonia dos membrosinferiores, relacionada com uma paralisia cerebral (1). Da mesma forma

uma criana apresentar uma linguagem expressiva muito superior compreenso, traduz claramente um desvio. Este facto pode reflectir

uma utilizao no comunicativa da linguagem, caracterstica dasperturbaes do espectro do autismo(6).

Alm dos trs tipos clssicos acima referidos, existem dois tipos a terem conta a paragem e a regresso do desenvolvimento. O primeirorefere-se a ausncia da evoluo normal das aquisies e o segundo

perda das aquisies j verificadas. So sinais muito preocupantes efrequentemente associam-se a patologia grave do SNC, nomeadamentedoenas neurodegenerativas (4).

Considera-se que uma criana est em risco quando est ou esteve

sujeita a certas condies adversas, que se sabe estarem altamente

correlacionadas com o aparecimento posterior de dfices numaou mais reas do desenvolvimento (4,5,7). H dois grandes grupos de

factores de risco, biolgicos e ambientais (Quadros 1 e 2). Os diferentes

factores no so mutuamente exclusivos e frequentemente coincidem

com alteraes do desenvolvimento.

No risco ambiental isolado, a criana gentica e biologicamente

normal, mas est inserida num contexto de privao (4).

No risco biolgico, passou por situaes com forte potencial para lesaro SNC (5). Em todos os casos, a interveno precoce deve ter como

objectivo a reduo do impacto dos diferentes factores de risco, atravs

de intervenes mdicas, teraputicas e socioeducativas.

Quadro 2 Factores de risco ambiental (2-4)

Quadro 1 Factores de risco biolgico (2-4)

Peso de nascimento


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correlao com as capacidades cognitivas(1,4). A rea motora

sequencial, pr-programada, dependente da mielinizao do sistemanervoso e expressa o padro evolutivo da espcie. muito poucodependente da etnia, sexo e meio sociocultural (1,9).O atraso de desenvolvimento motor tem especial importncia por sepoder associar a vrias patologias mdicas subjacentes. Estas devem seridentificadas o mais precocemente possvel, tendo em vista a intervenoteraputica adequada e aconselhamento gentico, se pertinente (3,7).Apesar de existir uma grande variao individual na aquisio dos vriosmarcos de desenvolvimento, devem ter-se em mente alguns sinais dealarme, que esto esquematizados nos quadros 3, 4, 5 e 6.Alguns sinais subtis devem ser valorizados mesmo em idades precoces.Aos trs meses, as mos no devem estar fechadas mais de 50% dotempo, podendo isto corresponder a um sinal de paralisia cerebral. Odesenvolvimento de mo dominante antes dos 15 meses pode indicarproblemas neurolgicos subjacentes. Qualquer assimetria na postura

deve tambm ser valorizada(3,4)

.Ao avaliar uma criana sob o ponto de vista motor, no podem seresquecidas algumas variantes do normal desenvolvimento. Um dosaspectos mais sujeitos a variao o gatinhar. Estima-se que cercade 4,3% das crianas no chegue a gatinhar, utilizando formasalternativas de deslocao, como sendo os natgrados (deslocaoarrastando a regio gltea) e os plantgrados (palmas e plantasapoiadas no cho), recusando estas crianas outras formas delocomoo mais habituais. Foram elaboradas tabelas de percentis comas aquisies motoras principais pela OMS, atravs da observao decrianas normais, que demonstram a enorme variabilidade que podeexistir nestas aquisies (9).

rea da audio e linguagem

Visuomotricidade

rea do comportamento e interaco social

A vinculao precoce entre um beb e os seus pais constitui a primeiragrande aquisio em termos sociais e determinante para o emergirde competncias noutras reas, nomeadamente na comunicao (4).Das primeiras vocalizaes at ao estabelecimento de uma linguagemh uma evoluo enorme, em muito seguindo um padro previsvel,com pequenas variaes individuais (10). So consideradas trs fasesdistintas na aquisio da linguagem: as vocalizaes pr-lingusticasno primeiro ano de vida, uma fase de transio no segundo ano de

vida e a fase de verbalizao no terceiro ano de vida. Esta sequncia previsvel, constitui um processo neuromaturacional, logo vai terimplicaes diagnsticas e prognsticas (1,4).Existem algumas ideias errneas sobre possveis etiologias do atrasode linguagem. Assim, a otite mdia recorrente raramente condicionaatraso de linguagem. Por outro lado, crianas com surdez congnitatipicamente tm um desenvolvimento motor, cognitivo e psicolgiconormal no primeiro ano de vida. Atingem tambm os objectivos emtermos de linguagem nos primeiros 6 a 8 meses (4,11).A regresso ou paragem do desenvolvimento na rea da linguagementre os 18 e os 24 meses especialmente preocupante, sobretudose associada a isolamento social, podendo corresponder aos primeiros

sinais de perturbao do espectro do autismo (6).As perturbaes da linguagem podem ser variadas, desde problemasde articulao a afasias de expresso ou compreenso, e tm umaincidncia estimada entre 3 a 15% da populao. Dentro das etiologias

possveis incluem-se anomalias oromotoras (associadas a dificuldadesalimentares), dfice auditivo, atraso global do desenvolvimento eperturbaes do espectro do autismo. Tal como nas restantes reasdo desenvolvimento, o estabelecimento de uma etiologia especficapermite uma interveno mais dirigida e, por isso, mais eficaz (11-13).Ao avaliar uma criana com atraso da linguagem particularmenterelevante verificar se existe tambm atraso noutras reas. Poder-se-preconizar uma atitude expectante apenas abaixo dos 3 anos, seexiste uma boa compreenso verbal, boas capacidades comunicativas,audio normal, restante desenvolvimento normal e histria familiarde atraso da linguagem (11). O atraso isolado da linguagem pode serconsiderado uma variante do normal, atingindo cerca de 10 a 15%das crianas e, em regra, existe linguagem funcional antes dos 4 anose normal aos 5. A gaguez fisiolgica tambm muito frequente,existindo em 3% das crianas entre os 2 e os 4 anos. Consiste numdiscurso interrompido, fraccionado, sem que coexista atraso da

linguagem, em que na larga maioria dos casos se assiste a resoluoespontnea (1,11,12). Pelo contrrio, so indicadores de gaguez patolgicatenso facial significativa a acompanhar o discurso, prolongamentode alguns sons durante mais do que alguns segundos, tentativa defalar sem que seja emitido qualquer som, tom mais agudo da voz aogaguejar, coexistncia de tiques, gaguejo em mais de 10% das palavrasou atitude de evico de comunicao. Outros factores de risco incluemhistria familiar de gaguez ou persistncia de gaguez durante mais dedoze meses (1,11).

A visuomotricidade refere-se s competncias de resoluo de problemasque envolvam as mos e membros superiores e a sua coordenao coma viso (1). o resultado final da inter-relao entre viso, motricidade efunes cognitivas, pelo que dfices em qualquer uma destas capacidadesinterferem com o desenvolvimento das competncias visuomotoras. uma rea particularmente importante, por ser a que apresenta maiorcorrelao com a inteligncia no verbal (1,4). Desde idades muito precoces,as aquisies visuais que envolvem sequenciao e discriminao (alertavisual, fixao e perseguio visual) so fortemente preditivas do tipode desempenho futuro. tambm atravs do desenvolvimento decompetncias nesta rea que se vai iniciar a imitao e o jogo simblico,

importantes como forma de desenvolvimento cognitivo e tambm deestabelecimento de relaes sociais (1,14,15).Em lactentes e crianas pequenas estas capacidades so avaliadas pelaobservao da interaco da criana com pequenos objectos (cubos,puzzles, brinquedos). Na idade escolar, os testes de desenho quetraduzem percepo visual e organizao espacial, apresentam umaboa correlao com capacidades intelectuais e eventuais distrbios da

aprendizagem acadmica (4,14).

A relao entre a criana e os pais durante os primeiros anos devida condiciona as suas futuras interaces e a forma como se va si prpria. , por isso, a base do seu modo de funcionamento emsociedade e determinante para o seu equilbrio emocional. O padrode comportamento social tem influncia reduzida de factores biolgicos,


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Sinais de alarme por idades e por rea

estando sobretudo dependente do ambiente em que a criana estinserida (1,4,6).Infelizmente, em muitos casos este equilbrio posto em causa muitoprecocemente, tanto por patologia inerente prpria criana comopor problemas referentes aos pais. Vrios factores ambientais podem

influenciar negativamente o desenvolvimento, tais como meios socialmentedesfavorecidos, depresso materna, conflitos conjugais e outros (2).A vinculao ao prestador de cuidados constitui a base a partir da qualas futuras interaces vo ser estabelecidas. Dever estar bem patenteentre os 12 e os 14 meses, caracterizando-se por um comportamentode aproximao, ansiedade de separao e medo de estranhos(4,6). A consulta de vigilncia um local propcio para observar estadesconfiana perante estranhos e situaes novas. O contacto ocularpobre ou choro inconsolvel mesmo quando confortado pelos pais,so sinais de alarme em qualquer idade. A agressividade excessiva,

Quadro 3 Sinais de alarme no 1 semestre

Quadro 4 Sinais de alarme no 2 semestre

Idade

Idade

Postura e motricidade global


Visuomotricidade

Visuomotricidade

Audio e linguagem

Audio e linguagem

Comportamento e adaptao social


1 ms

3 ms

6 ms

9 ms

12 ms

Ausncia de tentativa de controlo da cabea naposio sentada

Hiper ou hipotonia na posio de p

No controla a cabea

Mos persistentemente fechadas

Membros rgidos em repouso

Pobreza de movimentos

Ausncia de controlo da cabea

No se senta com apoio

Membros inferiores rgidos e passagem directa posio de p quando se tenta sentar

No apoia os ps no cho

Mantm reflexo de extruso

Postura muito rgida ou muito moleAssimetrias

No se senta sem apoioNo estende os braos

No levanta a cabea

Sentado no usa as mos para brincar

No rola de decbito ventral

Permanece sentado e imvel sem procurarmudar de posio

Assimetrias

No se consegue levantar sozinho

No gatinha (ou forma equivalente)

No aguenta o peso nas pernas

Permanece imvel, no procura mudar de posio

Assimetrias

No transfere objectos de uma mopara a outra

Sem preenso palmar, no levaobjectos boca

Engasga-se com facilidade

Estrabismo

No usa gestos simples: apontar,abanar a cabea

No bate dois objectos um no outro

No tem permanncia do objecto

No aponta para objectosNo pega nos brinquedos ou f-locom uma s moNo mastiga

No reage aos sonsVocalizamonotonamente ouperde a vocalizao

Sobressalto aomenor rudo. No diznenhuma palavraNo responde voz

ApticoNo distingue familiares

No faz gestos simples comodizer adeus ou abanar a cabea

Nunca segue a facehumana

No faz contacto ocular

No fixa nem segueobjectos

No segue objectos

No agarra objectos (comas duas mos)

Estrabismo manifesto econstante

No vira a cabea ouolhos para o som (vozhumana)

Sobressalto ao menorrudo

No responde vozNo responde ao seunome

No vocaliza

No se mantm em situao de alertanem por breves perodos.

No sorri

Chora e grita quando se lhe toca

No gosta de estar ao colo de ningumIrritabilidade, inconsolvel

No sorri, d gargalhadas ou tentachamar a ateno do adulto

Desinteresse pelo ambiente

movimentos repetitivos e falta de interesse nas pessoas constituemtambm sinais preocupantes (6).A interaco social a smula de todas as reas do desenvolvimento:depende de capacidades motoras adequadas, capacidade de resoluode problemas e linguagem apropriada (1).

Em crianas e adolescentes com atraso global do desenvolvimento, asaquisies nesta rea tm um particular interesse porque determinamo comportamento adaptativo presente e reflectem a capacidade deviver em sociedade (7).Nesta rea esto compreendidos alguns sinais de alarme paraperturbaes do espectro do autismo, que devem ser valorizadasprecocemente, alguns a partir do 1 ano de vida falta de reciprocidade

afectiva, inexistncia de sorriso social e vontade de partilhar afectos,

predomnio de afectos negativos e pouco interesse na comunicao (6).


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Quadro 5 Sinais de alarme no 2 e 3 ano

Quadro 6 Sinais de alarme no 4 e 5 ano

Idade

Idade



Visuomotricidade

Visuomotricidade

Audio e linguagem

Audio e linguagem



18 ms

24 ms

36 ms

48 ms

60 ms

No anda sem apoio

No se pe em p

Anda sempre na ponta dos ps

No consegue empurrarbrinquedos grandes

No puxa bonecos por um fio

No anda

No sobe escadas

Quedas frequentes

Dificuldades em subir escadas

No se equilibra num s p

No atira uma bola

No salta em ps juntos

No anda de triciclo

No pega nenhum objecto entre opolegar e o indicador

No tira objectos de caixas

Deita os objectos fora

Leva os objectos sistematicamente boca

Estrabismo

Deita os objectos fora

No constri nada

No constri torre de mais de 4 cubos

Dificuldade em manipular objectospequenos

No copia uma linha

No copia o crculo

No pega correctamentenum lpis

Estrabismo ou suspeita dedfice visual

No consegue andar numalinha

No copia uma cruz

Estrabismo ou suspeita dedfice visual

Usa menos de 3 palavras comsignificado

No responde quando ochamam

No vocaliza espontaneamente

No faz frases de 2 palavras

No parece compreender o quese lhe diz

No pronuncia palavras

inteligveisEstrabismo

No faz frases simples

No compreende ordens simples

Discurso em grande parteininteligvel

No diz frases com trs ou maispalavras

No usa pronomes pessoais

No usa preposies

Linguagem incompreensvel,substituies fonticas, gaguez

No segue ordens com dois passos

No usa frases gramaticalmentecorrectas.

Linguagem incompreensvel,substituies fonticas, gaguez

No percebe qual a funo de objectossimples (colher, telefone, bola)

No se interessa pelo que o rodeia

No estabelece contacto ocular

No segue instrues com um passo

No se interessa pelo que est em seuredor

No estabelece contacto ocular

No procura imitar

No tem jogo imaginativo com outrascrianas

Dificuldade extrema em separar-se dame ou prestador de cuidados

Ignora ou no responde a crianas ou a pessoasfora da famlia

Sem interesse no jogo imaginativo

Resiste ao vestir, dormir ou usar o WC

Crises de fria

Hiperactivo, distrado, difcil concentrao

Excessivamente medroso, tmido ou agressivo

No consegue separar-se dos pais

No se interessa em brincar com outras crianasou usar imaginao e imitao no jogo

No responde aos adultos

Hiperactivo, distrado, difcil concentrao


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Concluso

O rastreio dos problemas de desenvolvimento parte integrante da

vigilncia de sade infantil e juvenil e cabe ao mdico assistente

verificar nas vrias idades as aquisies nas diferentes reas. A

crescente preocupao dos mdicos que fazem acompanhamento de

crianas em ambulatrio tem vindo a ter repercusses positivas no

seu encaminhamento para centros de referncia. A identificao de

sinais de alarme, em crianas com ou sem factores de risco conhecidos,

facilitar o diagnstico e a interveno atempada nas perturbaes do

desenvolvimento.

A avaliao do desenvolvimento deve iniciar-se por uma anamnese

cuidada, valorizando sempre as preocupaes expressas pelos

prestadores de cuidados. De seguida, dever-se- proceder observao

da criana, quer atravs da sua actividade espontnea e brincar,

quer pela aplicao de testes simples de rastreio. A avaliao do

desenvolvimento constitui uma parte importante da observao da

criana, so duas vertentes a serem encaradas globalmente. O exame

objectivo, incluindo exame neurolgico, indispensvel, podendo

alertar para patologias que possam estar na gnese de alteraes do

desenvolvimento.

Durante todo este processo de avaliao, a excluso de dfices

sensoriais dever ser prioritria, sobretudo se se verificarem alteraes

do desenvolvimento.

A identificao de sinais de alarme deve ter como consequncia

uma reavaliao mais cuidada e com um intervalo de tempo inferior

ao habitualmente previsto. Caso as preocupaes se confirmem,

fundamental o envio a uma consulta especializada de referncia.

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