SINAIS E SINTOMAS EM CARDIOLOGIA

FISIOTERAPIA - FMRPUSP

PAULO EVORA

SINAIS E SINTOMAS EM CARDIOLOGIA

DISPNIA EDEMA CIANOSE SNCOPE PALPITAES DOR TORCICA

DISPNIA

DISPNIA Conceito: a conscincia da necessidade deum esforo respiratrio aumentado.

Na linguagem dos pacientes a dispnia recebea designao de "cansao", "canseira", "falta de ar", "flego curto", "fadiga" ou "respirao difcil". fatigabilidade, pois algumas expresses usadas pelos pacientes podem causar confuso.

Diferenciar dispnia de astenia e de

Mecanismos da dispniaO aparelho ventilatrio normalmente deve ter :

Eficiente comando nervoso pelos centros respiratrios e quimioreceptores centrais e perifricos.

Adequada resposta dos msculos respiratrios aos comandos nervosos.

Boa complacncia pulmonar.

Ampla permeabilidade das vias areas.

A anormalidade de um ou mais destes setores pode levar dispnia.

Teorias da dispnia Aumento do trabalho respiratrio Isquemia dos msculos respiratrios. Estimulao excessiva dos centros respiratrios. Transtorno na relao comprimento/ tenso (tenso excessiva nos msculos respiratrios). A estimulao dos receptores "J"(justacapilares) na congesto pulmonar, fibrose pulmonar, na asma brnquica.

Em qualquer hiptese, a dispnia caracterizada por uma ativao excessiva ou anormal dos centros respiratrios no tronco cerebral. Esta ativao ocorre atravs das seguintes vias e estruturas :

Receptores intratorcicos, via vago. Nervos somticos aferentes (musculatura torcicae parede torcica). articos.

Quimioreceptores no crebro, corpos carotdeos e Centros corticais superiores. Fibras aferentes no nervo frnico.

EtiologiaA dispnia pode ser atribuda a causas :

Pulmonares Cardacas Metablicas (acidoses diabtica e urmica) Condies que alteram a ventilao Psquicas (dispnia suspirosa). suspirosa).(gravidez, obesidade, anemia, ascite). ascite).

A dispnia constitui um dos sintomas mais importantes dos cardiopatas e significa a sensao consciente e desagradvel do ato de respirar. ApresentaApresenta-se sob duas formas: uma subjetiva, subjetiva, que a dificuldade respiratria objetiva, sentida pelo paciente , e outra objetiva, que se evidencia pelo aprofundamento ou acelerao dos movimentos respiratrios e pela participao ativa da musculatura acessria da respirao (msculos do pescoo na inspirao e msculos abdominais na expirao).

A dispnia no cardiopata indica uma congesto pulmonar decorrente da insuficincia ventricular esquerda, esquerda, apresentando caractersticas prprias quanto durao, evoluo, relao com esforo e posio adotada pelo paciente, que permitem reconhecer os seguintes tipos:

dispnia de esforo dispnia de decbito dispnia paroxsticaA dispnia de esforo o tipo mais comum na insuficincia ventricular esquerda. A anlise da relao com esforos deve levar em conta, em primeiro lugar, as atividades habituais exercidas pelo paciente. Isto porque, para um trabalhador braal, exerccio pesado algo diferente do que entendido por uma pessoa de vida sedentria.

De conformidade com o tipo de exerccio, classificada em dispnia aos grandes, mdios e pequenos esforos.Quando um cardiopata relata dispnia aos grandes esforos, significa que passou a ter dificuldade respiratria ao executar uma atividade anteriormente feita sem qualquer desconforto. Por exemplo, escadas que eram galgadas sem problemas passam a provocar falta de ar. No consegue andar depressa, subir uma rampa, executar trabalhos costumeiros ou praticar um esporte para o qual estava treinado. A dispnia aos mdios esforos a que surge durante a realizao de exerccios fsicos de intensidade mediana, tais como andar em local plano a passo normal ou subir alguns degraus, mesmo devagar. A dispnia aos pequenos esforos a que ocorre ao fazer exerccios leves, como tomar banho, trocar de roupa, mudar de posio na cama. s vezes, a dispnia provocada por atividades que exigem mnimos esforos, como o ato de falar mais alto e mais depressa.

A dispnia de decbito a que surge quando o paciente se pe na posio deitada.Para alivi-la, o paciente eleva a cabea e o trax, aliviusando dois ou mais travesseiros, chegando a adotar, consciente ou inconscientemente, a posio semisemisentada para dormir. Em fase mais avanada, quando a dispnia se torna muito intensa, o paciente forado a sentar-se na beira do leito, com as pernas sentarpara fora. o que se chama ortopnia. Explica-se a ortopnia. Explicadispnia de decbito pelo aumento da congesto pulmonar em virtude do maior afluxo de sangue proveniente dos membros inferiores e da rea esplncnica. Este tipo de dispnia aparece to logo o paciente se deita, particularidade que permite diferencidiferenci-la da dispnia paroxstica.

A dispnia paroxstica ocorre com mais freqncia noite, justificando, por isso, a clssica denominao de dispnia paroxstica noturna.Sua caracterstica principal consiste no fato de o paciente poder dormir algumas horas, acordando de madrugada, com intensa falta de ar, acompanhada de sufocao, tosse seca e opresso torcica, que o obriga a sentar-se na beira da cama ou levantar-se. Durante a sentarlevantarcrise dispnica pode haver broncoespasmo, responsvel pelo broncoespasmo, aparecimento de chiadeira cuja causa a congesto da mucosa brnquica. Nestas condies recebe a denominao de asma cardaca. cardaca. Nas crises mais graves, alm da intensa dispnia, surge tosse com expectorao espumosa, branca ou rsea, cianose, respirao ruidosa pela presena de sibilos e estertores finos. Este conjunto de sintomas caracteriza o edema agudo de pulmo, a pulmo, condio mais grave da congesto pulmonar, que pe em risco a vida do paciente. Os pacientes que apresentam falncia ventricular esquerda aguda, conseqncia de crise hipertensiva ou de infarto do aguda, miocrdio ou que tm uma obstruo a nvel da valva mitral estenose mitral - so os mais propensos a desenvolverem o quadro de edema agudo de pulmo.

EDEMA

EDEMAA quantidade de gua do organismo de aproximadamente 60% do peso corporal total. Seu valor varia de um rgo para outro e sua distribuio se faz de maneira funcional e harmoniosa graas ao de fatores hemodinmicos, renais e hormonais que regulam o metabolismo hdrico. Numerosas afeces que alteram esses fatores acarretam distrbios desse metabolismo, destacando-se como dos destacandomais caractersticos o acmulo de lquido no espao intersticial. intersticial. Tal aumento, constitudo de transudato do plasma relativamente desproteinizado e deslipidizado, denomina-se edema. denominaO edema pode ser localizado e estabelecer-se, por vezes de modo estabelecersignificativo, em determinado rgo, como pulmo e crebro; outras vezes decorre de reao inflamatria e comprometimento da drenagem venosa e linftica. Em outras condies, como na insuficincia cardaca, sndrome nefrtica, cirrose heptica e nos cardaca, nefrtica, estados carenciais, encontra-se outra modalidade de edema, dito carenciais, encontrageneralizado.

EDEMAAs expresses "inchao" e "inchume" so as mais usadas pelos pacientes para relatar este sintoma. No edema da insuficincia cardaca o acmulo de lquido pode ocorrer com aumento de at 10% do peso corporal total, sem que apaream sinais evidentes de edema. Alis, aumento brusco do peso corporal permite suspeitar de reteno lquida, antes de o edema tornar-se clinicamente detectvel.

EDEMALocalizaLocaliza-se primeiramente no membros inferiores, pela ao da gravidade, iniciando-se em torno dos malolos. iniciando medida que vai progredindo, atinge as pernas e as coxas. Por influncia da gravidade, o edema cardaco aumenta com o decorrer do dia, atingindo mxima dia, intensidade tarde; da a denominao de edema maleolar vespertino. Diminui ou desaparece com o repouso noturno. Com o agravamento da funo do ventrculo direito o edema atinge o corpo todo, inclusive o rosto, quando recebe a denominao anasarca. Nos anasarca. pacientes que permanecem acamados, o edema localizalocalizase predominantemente nas regies sacral, gltea, perineal e parede abdominal.

EDEMApresso hidrosttica nos capilares venosos constitui um dos fatores que aumentam a passagem de gua para o interstcio, aonde vai acumular-se. acumularaldosterona, hormnio que regula a reteno de sdio e a eliminao de potssio, por diminuio da volemia e aumento da presso venosa nos rins. O sdio, retido nos rins pela aldosterona, aumenta a presso osmtica intravascular e via osmorreceptores hipotalmicos, pela produo de hormnio antidiurtico, h reteno de gua pelos rins para restabelecer o volume sanguneo circulante.

Na insuficincia cardaca direita, a elevao da

Outro fator seria o aumento de produo de

SNDROME DA INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA DISPNIA: de esforo, progressiva, de decbito, ortopnia,trepopnia, asma cardaca, edema agudo do pulmo. ascite e derrame pleural.

EDEMA: inicia-se nos ps e progride para cima, pode haver inicia CIANOSE MISTA: Central e perifrica. ALTERAES URINRIAS: oligria, nictria. ALTERAES DIGESTIVAS: Anorexia, desconforto noepigstrio.

ALTERAES PSICONEUROLGICAS: Atividade mentaldiminuda, coma. arritmias.

ALTERAES CARDACAS E VASCULARES: Palpitaes por

CIANOSE

CIANOSECianose, termo de origem grega e que significa azulazul-escuro, designa em clnica a tonalidade especial que assumem a pele e mucosas em determinadas condies. Geralmente devida colorao azulada conferida pela hemoglobina reduzida que no sangue circulante se apresenta aumentada em quantidade absoluta. Mais raramente relacionada presena de outros pigmentos, como nos casos de metahemoglobinemia e de sulfahemoglobinemia que tambm conferem colorao acinzentadoacinzentadoazulada pele.

CIANOSENa histria clnica tem importncia a durao da cianose. Se ela estiver presente desde o nascimento, leva-nos a pensar que seja levadevida a doena cardaca congnita. Quanto fisiopatologia, h quatro tipos de cianose: central, perifrica, mista e por alteraes da hemoglobina. hemoglobina. A cianose do tipo central a mais freqente, podendo ocorrer nas seguintes condies:

Diminuio da tenso de O2 no ar inspirado (grandes altitudes). altitudes). Transtorno da ventilao pulmonar (obstruo de vias areas). areas).

Transtorno da difuso (congesto pulmonar). pulmonar). Transtorno da perfuso (embolia pulmonar). pulmonar).

CurtoCurto-circuito ou shunt direita/esquerda (tetralogia de Fallot).

CIANOSE A cianose do tipo perifrico se acompanha depele fria e a causa mais comum a vasoconstrio generalizada devido exposio ao ar ou gua fria.

A cianose do tipo misto assim chamadaporque se associam os mecanismos da cianose do tipo central com os do tipo perifrico. Exemplo: a cianose da Insuficincia Cardaca Congestiva grave.

SNCOPE

SNCOPEconscincia (sncope). Nem sempre, contudo, o desmaio ocorre em sua forma completa, podendo ser parcial a perda da conscincia (pr-sincope ou (prlipotmia) aguda, mas transitria, do fluxo sanguneo cerebral.

Desmaio a perda sbita e transitria da

Pode ser de origem psicognica ou por reduo

Quase sempre o quadro evolui rapidamente para arecuperao da conscincia, pois, se no houver melhora da perfuso cerebral, sobrevir a morte em curto perodo de tempo.

SNCOPEPrincipais causas de sncopeI. Causas cardacas: Arritmias, Diminuio do dbito cardaco (Estenose artica), Diminuio mecnica do retorno venoso (Mixoma atrial), Hipovolemia II. Causas extracardacas: Metablicas: (Hipoglicemia), Neurognicas: (Sndrome do seio carotdeo), sncope da mico. Obstruo extracardaca do fluxo de sangue: trombose carotdea. Sncope psicognica.

SNCOPECAUSAS CARDACAS

As alteraes na origem ou na conduo do estmulo podem causar sncope quando houver bradicardia com freqncia inferior a 40 batimentos por minuto ou taquicardia com freqncia acima de 180 batimentos por minuto. Excepcionalmente, a insuficincia cardaca capaz de reduzir o fluxo sanguneo cerebral a ponto de produzir sintomas cerebrais. Na crise hipertensiva grave e na hipotenso postural pode ocorrer desmaio, especialmente quando a elevao ou a queda dos nveis tensionais se faz bruscamente.

Na tetralogia de Fallot, ocorre reduo do fluxo pulmonar, a mistura do sangue venoso com o arterial na aorta dextroposta e conseqente reduo no contedo de oxignio do sangue que vai para os rgos.

SNCOPECAUSAS EXTRACARDCAS

Sncope psicognica Hipotenso postural Sndrome do seio carotdeo Alcalose respiratria por hiperventilao Hipoglicemia.

SNCOPE

A hipotenso postural caracteriza-se por rpida queda caracterizada presso arterial quando o paciente se levanta do leito e adota a posio de p. Pode ocorrer em indivduos normais que permanecem em p durante muito tempo, numa posio fixa (desmaios de soldados e colegiais em dias de solenidades com longos discursos).

A hipotenso pode ser observada aps exerccios fsicos exaustivos, inanio, enfermidades prolongadas, desequilbrio hidroeletroltico e uso de medicamentos anti-hipertensivos. anti-

SNCOPE

A sncope psicognica o tipo mais comum de desmaio, podendo ser desencadeada por impacto emocional, viso de sangue, dor intensa, lugar fechado, ambiente quente. Uma de suas principais caractersticas a rpida recuperao ao se deitar o paciente.

A perda da conscincia pode ocorrer abruptamente ou ser precedida de sensao de mal-estar geral, fraqueza, tonturas, palidez, sudorese, malbocejos, desconforto abdominal ou nuseas. AdmiteAdmite-se que o mecanismo bsico da sncope psicognica seja o desvio brusco do sangue para os msculos, em conseqncia de rpida queda da resistncia perifrica por vasodilatao.

Do ponto de vista neurovegetativo, h inibio generalizada do tono simptico com aumento relativo da atividade vagal.

PALPITAES

PALPITAES

Palpitaes podem ser definidas como a percepoincmoda dos batimentos cardacos. So relatadas como "disparos", "batimentos mais fortes", "falhas", "arrancos", "paradas", "tremor no corao", "o corao deixa de bater", "o corao pula", alm de outras expresses.

freqncia, ritmo, horrio de aparecimento, modo de instalao e desaparecimento, isto , se tm incio e trmino sbitos. Convm indagar, tambm, quanto ao uso de ch, coca-cola, caf, bebida alcolica, cocacigarros e medicamentos.

As palpitaes devem ser analisadas quanto

PALPITAESesforo, as que traduzem alteraes do ritmo cardaco e as que acompanham os distrbios emocionais.

H trs tipos principais de palpitaes - as palpitaes de As palpitaes de esforo surgem durante a execuo deesforos fsicos e desaparecem com o repouso.

dispnia de esforo, sendo comum ocorrerem simultaneamente. so descritas pelos pacientes com expresses ou comparaes que permitem ao mdico presumir at o tipo de arritmia. Assim, o relato de "falhas" e "arrancos" indica quase sempre a ocorrncia de (extrassstoles). .

Nos pacientes com cardiopatia tm o mesmo significado da As palpitaes decorrentes de alteraes no ritmo cardaco

PALPITAESbatimentos ps-extra-sistlicos do que as contraes ps-extraprematuras. de bater" corresponde mais s pausa compensadoras. costumam ser indicativas de taquicardia paroxstica, enquanto as que tm incio sbito e fim gradual sugerem taquicardia sinusal ou estado de (ansiedade).

provvel que o paciente perceba mais os

De outro modo, a sensao de que o corao "deixa Quando as palpitaes tm incio e fim sbitos,

O relato de taquicardia com batimentos irregularespode levantar a suspeita de (fibrilao atrial).

PALPITAESpacientes com transtornos emocionais, podendo fazer parte, de sndromes psquicas, cuja origem reside nas agresses emocionais sofridas nos primeiros anos de vida (castigo, medo, ameaas) ou nas dificuldades e desajustes ocorridos na vida adulta, incluindo carncia afetiva, desajuste conjugal, problemas econmicos, insatisfao sexual. emocional costumam ser desencadeadas por agresses emocionais e, muitas vezes, acompanha-se de acompanhasudorese, dormncias, alm de outros distrbios neurovegetativos.

As palpitaes constituem queixa comum dos

Cumpre ressaltar que as palpitaes de causa

DOR PR-CORDIAL PR-

DOENA CORONARIANA CRNICADor Precordial Tpica

Qualidade Peso, opresso, aperto, queimao, dolorimento Localizao Retroesternal ou discretamente esquerda da linha mdia Radiao Pescoo, mandbula, brao esquerdo, poro medial brao esquerdo, ocasionalmente brao direito, regio interescapular, epigstrico, infraescapular Intensidade Leve a moderada; geralmente bem tolervel moderada;

DOENA CORONARIANA CRNICADor Precordial Tpica

Modo de incio e desaparecimento Aumento e reduo gradual Durao 2 a 15 minutos Fatores precipitantes Exerccio, estresse emocional, pesadas, frio ambiente Fatores de alvio Repouso, nitratos Sintomas associados Dispnia, tontura, fadiga, sncope

refeies

DOENA CORONARIANA CRNICADor Precordial Tpica Sinal de Levine Punho fechado sobre esterno

DOENA CORONARIANA CRNICACritrio para classificar dor torcica Critrio1. 2. 3. 4. 5.

Relao com esforo Durao breve (2 a 15 min) Melhora com repouso ou nitrato Retroesternal Radiao para mandbula, pescoo ou brao esquerdo

6.

Ausncia de outra causa de dorPatterson e Horowitz. J Am Coll Cardiol. 13:1653, 1980

DOENA CORONARIANA CRNICACritrio para classificar dor torcicaClassificao I Angina Tpica Critrio 1 a 3 positivos Quaisquer 4 critrios positivos II Dor torcica atpica Quaisquer 2 critrios positivos Somente critrios 4 III 6 positivos Dor torcica no anginosa Somente um critrio positivo

DOENA CORONARIANA CRNICAGradao da intensidade da angina de acordo com a classificao da Sociedade Canadense de Cardiologia

ClasseI II

Manifestaes clnicasAtividade fsica habitual, como andar ou subir escadas, no causa angina. Ela ocorre durante exerccio extenuante, angina. rpido ou prolongado, realizado durante trabalho ou recreao. recreao. Limitaes leves na atividade habitual. Angina ocorre ao habitual. andar ou subir escadas rapidamente; andar em aclive; andar rapidamente; aclive; ou subir escadas aps refeies, no frio ou sob estresse emocional; emocional; ou somente poucas horas aps despertar. Angina despertar. ocorre aps andar 2 quarteires no plano ou subir mais que um andar em escadas convencionais, no passo normal e sob condies normais. normais. Limitaes acentuadas da atividade fsica habitual. Angina habitual. ocorre ao andar 1 a 2 quarteires no plano ou subir um andar de escadas sob condies normais e no passo normal. normal. Incapacidade de executar qualquer atividade fsica sem desconforto angina pode manifestar-se em repouso. manifestarrepouso.

III IV

ACC/AHA guidelines for Unstable Angina, 2000

DOENA CORONARIANA CRNICAIsquemia Miocrdica

Manifestaes atpicas Dispnia, anginoso) Ausncia silenciosa)

fadiga,

fraqueza

(equivalente

de

dor

precordial

(isquemia

At

25% 25%

pacientes

(especialmente

diabticos) Dor precordial atpica (mulheres)

DOENA CORONARIANA CRNICADor Precordial AtpicaCaractersticas que no so tpicas de isquemia miocrdica:

carter pleurtico desconforto localizado na poro mdia ou inferior do abdmen dor que pode ser localizada apenas com a ponta de um dedo dor que pode ser reproduzida com o movimento ou palpao da parede torcica ou dos braos episdios de dor muito curtos que duram alguns segundos ou dor constante que dura muitas horas dor que se irradia para extremidades inferiores