Prof. Vitor Tumas

Depto de Neuciências e Ciências do Comportamento

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

Sind. Hipercinéticasmovimentos involuntários

Sind. hipercinéticas

• Movimentos involuntários (movimentos anormais)• Coréias

• Balismo

• Distonias

• Tremores

• Tiques

• Mioclonias

• Atetoses

• Estereotipias,etc.

Obeso et al., 2014

“Doença progressiva que ocorre em jovens, que é tipicamente uma doença do sistema extrapiramidal, caracterizada por movimentos involuntários, e que inevitavelmente leva à morte”. “Patologicamente é caracterizada pela degeneração bilateral do núcleo lenticulado e cirrose do fígado”

Kinnier Wilson. Progressive lenticular degeneration: a familial nervous disease

associated with cirrhosis of the liver. Brain 1912

A. Compston, Brain, 2009

Bhatia & Marsden. The behavioural and motor consequences of focal lesions of the basal ganglia in man. Brain, 1994

• Revisão de 240 casos na literatura com lesões no caudado, putâmen e globo pálido

Alteração clínica % Lesão mais comum

Distonia 36% Putâmen e n. lentiforme

Coréia 8% n. lentiforme

Parkinsonismo 6% n. lentiforme

Distonia-parkinsonismo 3% n. lentiforme

Mioclonia <2% n. lentiforme

Tremor <2% n. lentiforme

Distúrbio de marcha <2% n. lentiforme

Abulia/apatia 13% Caudado

Desinibição 11% Caudado

Depressão 6% Caudado e n. lentiforme

Fem, 12 anos, há 15 dias com movimentos involuntários, nervosismo, incoordenação, instalação subaguda

Coréia

• Chorea em grego= dança

• Dança de São Vito

• São movimentos involuntários cuja principal característica é a imprevisibilidade da sequência de ativação muscular

• ETIOLOGIA

• Lesões estruturais:• Lesões vasculares, tumores,

etc

• Induzida por drogas• Neurolépticos,

anticoncepcionais, etc

• Genética• Doença de Huntington, SCA,

neuroacantocitose, HDL, etc

• Infecciosas• HIV, toxoplasmose, etc

• Auto-imunes• Coréia de Sydenham, LES,

coréia gravídica, paraneoplásica, etc

• Metabólicas• Insuficiência hepática,

hipertireoidismo, hipo/hiperglicemia, etc

Coréia de Sydenham (reumática)

• Coréia de instalação subaguda

• Início entre 6-14 anos de idade

• Movimentos generalizados, ás vezes hemicorporais

• OUTROS SINTOMAS: dificuldades para escrita, alt. da marcha e da coordenação, disartria, disfagia, alt. da concentração (atenção), ansiedade, sintomas obssessivo-compulsivos, etc.

• ETIOLOGIA: • auto-imune,

• manifestação neurológica da Febre Reumática

• Reação cruzada aos epítopos antigênicos do Estreptococo ß-hemolítico

Coréia de Sydenham: diagnóstico

Diagnóstico clínico (exclusão): critérios de Jones

• Critérios maiores:• Cardite

• Poliartrite

• Coréia

• Eritema marginatum

• Nódulos subcutâneos

DIAGNÓSTICO: 2 manifestações maiores ou 1 manifestação maior e 2 menores

• Critérios menores:• Artralgia

• Febre

• Provas de atividade inflamatória positivas

• Intervalo P-R aumentado no ECG

Circulation (2015)

0

2

4

6

8

10

12

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

year

nu

mb

er

of

ne

w c

as

es

high incidence year

Incidência da Coréia de Sydenham no HCRP

Coréia de Sydenham: evolução natural

0

5

10

15

20

25

0-3

4-6

7-9

10-1

2

13-1

8

19-2

4

25-3

6

37-4

8>48

duration of chorea (interval in months)

nu

mb

er

of

cases

0

20

40

60

80

100

cu

mu

lati

ve %

6 meses

24 meses

Coréia de Sydenham

DIAGNÓSTICO

• Clínico e de exclusão

CRITÉRIOS DE JONES PARA FR

Critérios maiores: cardite, poliartritemigratória, coréia, eritema marginatum, nódulos subcutâneos

Critérios menores: febre>38,5oC, PAI positivas, ↑Intervalo P-R no ECG

DIAGNÓSTICO: 2 manifestações maiores ou 1 manifestação maior e 2 menores

TRATAMENTO• Controle dos movimentos

involuntários

• Neurolépticos: haloperidol, risperidona, etc

• Antiepilépticos: carbamazepina, ácido valpróico

• Tetrabenazina

• imunomodulação

• Corticóides

• Imunoglubulina, plasmaferese

• Prevenção de recidivas

• Antibioticoterapia profiláticaCirculation (2015)

HemiBalismo

• movimento involuntário com as mesmas características da coréia porém mais amplos e rápidos

• SECUNDÁRIO a lesões no NST ou putâmen

Lesão vascular no NST Hiperglicemia hipercetótica

Coréia de Huntington

Prevalência:

Maracaibo= 700/100.000

Ocidente= 5-10/100 000

Coréia de Huntington

SINTOMAS MOTORES:

• Coréia é a manifestação característica

• OUTROS: distonia, rigidez, bradicinesia, alterações damotricidade ocular, incoordenação de movimentos, disartria, disfagia, distúrbio da marcha e equilíbrio, ataxia, sinais piramidais, mioclonias

SINTOMAS COGNITIVOS:

• Disfunção executiva é a alteração inicial

• Evolui com perda cognitiva progressiva até demência

SINTOMAS COMPORTAMENTAIS:

• Depressão é um dos sintomas mais comuns

• OUTROS: ansiedade, psicose, agressividade, TOC

Coréia de Huntington

Coréia de Huntington

A causa é uma mutação

(expansão CAG) no gene

da Huntingtina

Quanto maior a expansão

menor a idade de início dos

sintomas

Coréia de Huntington: tratamento

• Neuroprotetor

• Diagnóstico precoce

• ESTRATÉGIAS NEUROPROTETORAS

• Redução da Huntingtina

• Bloqueio na síntese do RNAm ou inibição da sua translação (ASO)

• Redução da agregação da Huntingtina

• Eliminação da Huntingtina

• Imunoterapia, da neuroinflamação,

• Outras estratégias

Coréia de Huntington: tratamento

• Controle dos movimentos involuntários• Neurolépticos: haloperidol, risperidona, etc• Antiepilépticos: carbamazepina, ácido

valpróico• Tetrabenazina

• Tratamento dos sintomas comportamentais• Medicamentos para depressão, psicose,

ansiedade, etc

• Reabilitação

25 anos, desde a infância atraso motor e movimentos involuntários

Distonias

• Movimentos involuntários caracterizados por movimentos repetitivos que causam torção ou posturas anormais

• Classificação segundo a distribuição corporal:• Focal, segmentar, hemicorporal, multifocal, generalizada

• Classificação clínica segundo a etiologia:(1998, Fahn, Bressman e Marsden)

• Distonias secundárias: Paralisia cerebral, Traumatismo craniano, Encefalopatia hipóxico-isquêmica, Doenças degenerativas, Distonia tardia, outras

• Distonias primárias(a distonia é a principal manifestação clínica e não há outras anormalidades neurológicas)

• Distonia-plus (+parkinsonismo, +mioclonias)

Distonia tardia

Distonias primárias

• Relação entre idade de início da distonia e a distribuição corporal dos movimentos anormais

(Fahn, Marsden & Calne, 1987)

Distonias primárias: etiologia

• Genética• Maioria dos casos não há um gene identificado

• Mais comum de se identificar a origem familiar em formas de início precoce (generalizadas)

• Formas genéticas com genes identificados:clínica herança gene

DYT1 Distonia generalizada de início precoce AD Torsina A

DYT6 Distonia mista de início na adolescência AD THAP 1

DYT23 Distonia cervical de início no adulto AD CIZ1

DYT21 Distonia cervical e craniocervical de início no adulto

AD GNAL

Distonias focais: torcicolo espasmódico

Distonias focais: cãibra do escrivão

Distonias focais: blefaroespasmo

• Farmacológico• Anticolinérgicos

• Biperideno/Trihexifenidil: 20-60mg/dia

• Baclofeno: 60-120mg/dia

• Benzodiazepínicos, Zolpidem

• combinações de várias drogas

• Aplicações de toxina botulínica

• Tratamento cirúrgico• Implante de ECP nos globos pálidos

Distonias: tratamento

Toxina botulínica

Toxina botulínica

Toxina botulínica: eficácia

52 anos, há mais de 10 anos com tremores nas mãos que atrapalham atividades manuais

Tremor essencial

• Um dos distúrbios neurológicos mais frequentes

• prevalência: (0,4–3,9%)

• “doença familiar”

• TE seriam doenças diferentes sobre o mesmo nome?

• Fatores de riscoidade, história familiar

• Tremor cinético

• Geralmente simétrico

• Responsivo ao álcool (70%)

• Comprometimento funcional

• Alt subclínicas cerebelares, cognitivas?

Tremor essencial: tratamento

• Drogaspropranololprimidonatopiramato

• CirúrgicotalamotomiaECP

Tremor cerebelar

Tremor parkinsoniano

66 anos, há semanas com períodos confusionaisintermitentes

• Definição:• Movimentos involuntários bruscos, súbitos, “como um

choque” que acomete um músculo ou grupo de músculos

• Manifestação de fenômenos de hiperexcitabilidade neural em qualquer localização do sistema nervoso

• Fenômeno muscular• Positivo ou negativo

• Classificação clínica: • focal, segmentar, multifocal, generalizado

Mioclonias

Espasmo facial

S de Lance-Adams

8 anos, com movimentos involuntários de repuxar o pescoço há 6 meses

Tiques

• Definição:• Movimentos involuntário caracterizados por supressibilidade

voluntária temporária, sensação de urgência por realizar o movimento, e sensação de alívio imediato após o tique

• Tiques simples transitórios na infância

• Síndrome de Gilles de la Touretteacomete 1% das crianças em idade escolar• Psicopatologia associada: TOC, DAH

• Critérios de diagnóstico tiques motores e vocais

surge antes dos 18 anos

perdura por pelo menos 1 ano

Tiques

22 anos, há 6 meses com alterações da fala, lentidão, sialorréia, riso imotivado

• Doença associada ao acúmulo de cobre no organismo

• “Degeneração hepato-lenticular”

• Início dos sintomas entre os 20-40 anos

• Formas de apresentação:- Hepática (início precoce)- Cerebral: tremores, distonia, parkinsonismo, etc.

• Diagnóstico:

Cobre urinário (24h)

ceruloplasmina sérica

Anel de Kayser-Fleischer

Doença de Wilson

From: The conquest of Wilson's diseaseBrain. 2009;132(8):2289-2295. doi:10.1093/brain/awp149

Brain | © The Author (2009). Published by Oxford University Press on behalf of the Guarantors of Brain. All rights reserved. For

Permissions, please email: journals.permissions@oxfordjournals.org

Doença de Wilson