SINDIFISCO NACIONAL - unafiscosaude.org.br · 4 unafisco saÚde soft ii regulamento registro ans no. 471.839/14-9 capÍtulo 1 – qualificaÇÃo da operadora 1.1 - o sindifisco nacional

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SINDIFISCO NACIONAL PLANO – SOFT II Regulamento

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SUMÁRIO

DADOS GERAIS .......................................................................................................................................................... 3

CAPÍTULO 1 – QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA ...................................................................................... 4

CAPÍTULO 2 – ATRIBUTOS DO CONTRATO ................................................................................................ 4

CAPÍTULO 3 – NATUREZA DO REGULAMENTO ........................................................................................ 4

CAPITULO 4 – TIPO DE CONTRATAÇÃO ....................................................................................................... 4

CAPÍTULO 5 – TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL ...................................................................... 4

CAPÍTULO 6 – DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA ................................................................. 4

CAPÍTULO 7 – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO .................................................................................................. 4

CAPÍTULO 8 – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS ................................................... 7

CAPITULO 9 – EXCLUSÕES DE COBERTURA ........................................................................................... 14

CAPÍTULO 10 – PADRÃO DE ACOMODAÇÃO ........................................................................................... 18

CAPÍTULO 11 – DURAÇÃO DO CONTRATO............................................................................................... 18

CAPÍTULO 12 – PERÍODOS DE CARÊNCIA ................................................................................................ 18

CAPÍTULO 13 – DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES ...................................................................... 19

CAPÍTULO 14 – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA .................................................. 22

CAPÍTULO 15 – REEMBOLSO .......................................................................................................................... 24

CAPÍTULO 16 – MECANISMOS DE REGULAÇÃO .................................................................................... 25

CAPÍTULO 17 – FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE ............................................................... 29

CAPÍTULO 18 – REAJUSTE ................................................................................................................................ 30

CAPÍTULO 19 – FAIXAS ETÁRIAS .................................................................................................................. 32

CAPÍTULO 20 – CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO ......................... 32

CAPÍTULO 21 – RESCISÃO/SUSPENSÃO .................................................................................................... 34

CAPÍTULO 22 – DISPOSIÇÕES GERAIS ........................................................................................................ 35

CAPÍTULO 23 – ELEIÇÃO DE FORO .............................................................................................................. 37

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Registro ANS: 361011 CNPJ: 03.657.699/0001-55 Razão Social: SINDIFISCO NACIONAL - SINDICATO NACIONAL DOS AUDITORES FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL

Plano: SOFT II Registro: 471.839/14-9 Data de Registro: 30/07/2014

DADOS GERAIS

Nome comercial: Unafisco Saúde Soft II Tipo de contratação: Coletivo por adesão

Abrangência geográfica: Nacional Segmentação assistencial: Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Formação do preço: Preestabelecido Vínculo do Beneficiário: Sem vínculo empregatício Padrão de Acomodação em internação: Individual

Fator Moderador: Não há. Serviços e coberturas adicionais: Não há

Plano opera exclusivamente como Livre Escolha: Não Livre Escolha: Não há

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UNAFISCO SAÚDE SOFT II Regulamento

Registro ANS no. 471.839/14-9 CAPÍTULO 1 – QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA 1.1 - O SINDIFISCO NACIONAL – SINDICATO NACIONAL DOS AUDITORES FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL, pessoa jurídica de direito privado, CNPJ/MF no. 03.657.699/0001-55, registro ANS no. 36.101-1, é operadora classificada na modalidade de autogestão sem mantenedor, na forma do que dispõe a Resolução Normativa no. 137, de 14.11.2006, alterada pela Resolução Normativa no. 148, de 03.3.2007, com sede no SDS Conjunto Baracat, 1º. andar, salas 1/11, CEP 70.392-900, na cidade de Brasília, Distrito Federal. CAPÍTULO 2 – ATRIBUTOS DO CONTRATO 2.1 - O objeto deste Regulamento é a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I do art. 1º. da Lei no. 9.656, de 03.06.1998 (Lei dos Planos de Saúde), com as alterações introduzidas pela Medida Provisória no. 2.177-44/01 e pela Lei no. 10.223/01, visando à assistência médica e hospitalar (segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia), com a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento. CAPÍTULO 3 – NATUREZA DO REGULAMENTO 3.1 - Trata-se de um regulamento que traça as diretrizes de plano de assistência à saúde, com características de contrato de adesão, bilateral, que gera direitos e obrigações para ambas as partes, na forma dos artigos 458 a 461 do Código Civil Brasileiro, sujeitando-se também às disposições do art. 54 da Lei no. 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor). CAPITULO 4 – TIPO DE CONTRATAÇÃO Contrato coletivo por adesão CAPÍTULO 5 – TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia CAPÍTULO 6 – DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA Nacional CAPÍTULO 7 – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 7.1 - Trata-se de plano coletivo por adesão que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantém vínculo de filiação com o SINDIFISCO NACIONAL - SINDICATO NACIONAL DOS AUDITORES FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL, na forma como dispõe o art. 9º da Resolução Normativa ANS 195/2009, alterada pela Resolução Normativa ANS 200/2009.

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7.2 - Podem ser associados titulares do Plano: 1. Os Auditores Fiscais da Receita Federal do Brasil ativos e inativos (aposentados), na condição de sindicalizados em situação regular com o SINDIFISCO NACIONAL; 2. Os beneficiários pensionistas contribuintes; e 3. Os ex-Auditores Fiscais da Receita Federal do Brasil, desde que mantenham o pagamento das mensalidades em dia e filiação ao SINDIFISCO NACIONAL. 7.3 - Podem ser dependentes dos associados titulares do Plano: 1. Cônjuge ou o (a) companheiro (a); § 1 - Considera-se companheiro(a) a pessoa com quem o associado titular mantenha união estável ou sociedade homoafetiva em conformidade com a legislação, mediante declaração escrita do associado titular, com firma reconhecida, e assinatura de duas testemunhas, devidamente identificadas; § 2 - É vedada a inscrição concomitantemente de cônjuge e companheiro (a); 2. Filhos solteiros não emancipados (naturais e adotivos), de ambos os sexos, até 18 (dezoito) anos, que não mantenham união estável e os comprovadamente inválidos; 3. Os tutelados e os menores sob guarda; 4. Os curatelados; e 5. Os enteados. 7.4 - A inscrição dos dependentes dependerá da participação do associado titular em Plano do SINDIFISCO NACIONAL. 7.5 - Não terá direito à assistência o cônjuge separado judicialmente ou divorciado, ao qual não tenha sido assegurada a percepção de pensão alimentícia. 7.6 – Podem também ser inscritas no Plano, na qualidade de agregados familiares, as pessoas que não se enquadram na condição de dependentes, desde que tenham vínculo com o associado titular até o terceiro grau de parentesco consanguíneo ou afim, em linha reta ou colateral. 7.7 - Ao requerimento de inscrição de dependentes e agregados familiares deverão ser obrigatoriamente anexados pelo associado titular, todos os documentos comprobatórios da condição de elegibilidade: 1. Relação de parentesco com as respectivas declarações de estado civil;

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2. Decisão judicial nos casos de menor sob guarda, curatelado, tutelado e ex-cônjuge ou ex-companheira; 3. Invalidez permanente. 7.8 - Vindo a falecer o associado titular, os dependentes e agregados familiares já inscritos poderão continuar a participar do Plano, desde que: 1. Apresentem à Delegacia Sindical ou à Diretoria Executiva Nacional, no prazo de 30 (trinta) dias do óbito, declaração de que deseja fazê-lo; 2. Façam a opção entre abrir conta corrente no Banco do Brasil S.A. e autorizar que nela seja debitada a contribuição mensal referente ao programa de assistência à saúde; efetuar o pagamento por meio de ficha de compensação bancária; ou autorizar o desconto em folha de pagamento. § 1º - Os dependentes terão 30 (trinta) dias, após o reconhecimento pelo MINISTÉRIO DA FAZENDA de sua condição de pensionistas do associado titular falecido, para associarem-se ao SINDIFISCO NACIONAL, sob pena de exclusão do Plano. § 2º - Permanecendo no Plano, os pensionistas passarão à condição de associados titulares, podendo receber novas matrículas, sendo-lhes facultada a inscrição de novos dependentes. § 3º - Os dependentes inscritos antes do falecimento do associado titular, que não forem reconhecidos pelo MINISTÉRIO DA FAZENDA, na qualidade de pensionistas, poderão permanecer no Plano, na condição de “dependente de instituidor falecido”, sendo-lhes vedada a inscrição de novos beneficiários, à exceção de filhos recém-nascidos ou recém-adotados, na condição de agregados familiares. A condição de dependente observará o disposto neste Regulamento. Cessada a condição de dependente, o beneficiário será reenquadrado na condição de substituto agregado. § 4º - Os agregados familiares inscritos antes do falecimento do associado titular poderão permanecer no Plano, na condição de "agregado de instituidor falecido", sendo-lhes vedada a inscrição de novos dependentes. 7.9 - O associado titular não necessitará responder à Declaração de Saúde para a inscrição de recém-nascido de parto coberto pelo Plano. 7.10 - Toda inscrição implica a aceitação irrestrita, por parte dos beneficiários (titulares, dependentes e agregados familiares), das disposições contidas neste Regulamento. 7.11 - O Plano oferece cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário (pai ou mãe), durante os 30 (trinta) primeiros dias após o parto.

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§ 1º – Fica assegurada a inscrição do filho natural ou adotivo do beneficiário, que possa ser incluído no Plano de saúde, isento do cumprimento dos períodos de carência, sendo vedada qualquer alegação de doença ou lesão preexistente ou aplicação de cobertura parcial temporária ou agravo, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção, e que o beneficiário ao qual seja vinculado não esteja cumprindo carências. Ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias para inclusão de filho recém-nascido (natural ou adotivo) será obrigatório o cumprimento integral dos prazos de carência. § 2º – É assegurada a inscrição do filho recém-nascido, natural ou adotivo, como dependente, aproveitando-se os períodos de carência já cumpridos pelo titular ou dependente adotante, observado o prazo máximo de 180 dias." § 3º - Fica assegurada a inscrição de filho adotivo, menor de 12 anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante. CAPÍTULO 8 – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 8.1 - São as seguintes as coberturas oferecidas pelo Plano – exclusivamente no território nacional e independentemente do local de origem do evento - de acordo com o que dispõe o artigo 12 da Lei no. 9.656, de 03.06.1998, a Resolução CONSU no. 10, de 03.11.1998, e o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS vigente à época do evento, disponíveis na página da ANS na internet em www.ans.gov.br, a saber: Coberturas Ambulatoriais 1. Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, bem como planejamento familiar, assim definido na Lei nº. 11.935/2009 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado e atualizado pela ANS. 2. Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar. 3. Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião-dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação. 4. Cobertura de medicamentos registrados/regularizados na AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANTÁRIA - ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos. 5. Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente.

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6. Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados, conforme indicação do médico assistente. 7. Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano. 8. Atendimentos nos casos de planejamento familiar, incluindo: a) Educação, aconselhamento e atendimento clínico; b) Consultas de aconselhamento para planejamento familiar; e c) Implante de Dispositivo Intra-Uterino (DIU) hormonal incluindo o dispositivo. 9. Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais: a)Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; b)Quimioterapia oncológica ambulatorial; c) Radioterapia ambulatorial (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia etc.); d) Hemodinâmica ambulatorial; e) Hemoterapia ambulatorial; e f)Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais. 10. Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período a 12 (doze) horas em unidade de terapia intensiva e unidades similares. 11. O atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem em risco de morte ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes. 12. A psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima (conforme prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento), tendo início imediatamente após o atendimento de emergência com quantidade limitada, de acordo com o referido Rol, por ano de adesão no Plano - sempre entendido como sendo cada período de 12 (doze) meses de vigência do instrumento jurídico entre as partes - não cumulativas e necessitando de autorização prévia do SINDIFISCO NACIONAL.

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Coberturas hospitalares 1. Todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, em centro de terapia intensiva ou similar, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente, desde que Devidamente justificadas por meio de relatório médico e consoante com a boa prática médica. 2. Internações de caráter de urgência e/ou emergência, cabendo ao beneficiário ou seu responsável comunicar o fato à Central de Atendimento SINDIFISCO NACIONAL (0800), no prazo máximo de 2 (dois) dias úteis, as razões da internação, encaminhando também a declaração do médico assistente para apreciação. 3. Internações eletivas ou programadas quando autorizadas pela SINDIFISCO NACIONAL em até 5(cinco) dias da data da internação. 4. Internações hospitalares, conforme padrão de acomodação previsto neste Regulamento, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade, desde que devidamente justificadas por meio de relatório médico e consoante com a boa prática médica, em hospitais, clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, bem como o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo Plano. 5. Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação. 6. Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar. 7. Despesas com todas e quaisquer taxas, diárias hospitalares, prestação de serviços médicos, serviços hospitalares, materiais, órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico e medicamentos - desde que nacionais ou importados nacionalizados e registrados na AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA - utilizados na internação, prescritos pelos médicos assistentes, observado o seguinte: a) Cabe ao médico assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais - OPME (ex: aço, titânio, cerâmica, entre outros) e tipo (ex: cimentado, não cimentado); b) O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pelo SINDIFISCO NACIONAL, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas com registro válido junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; e c) A SINDIFISCO NACIONAL pode escolher a marca e a procedência do implante a ser coberto, desde que este atenda às especificações determinadas pelo médico assistente;

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d) Em caso de divergência entre o médico requisitante e o SINDIFISCO NACIONAL, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pelo SINDIFISCO NACIONAL. 8. Remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos neste Regulamento. 9. Despesas de acomodação e alimentação relativas a 1 (um) acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, e gestantes (durante o parto, parto e pós-parto imediato) bem como para aqueles portadores de deficiências, conforme indicação do médico assistente. 10. Procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, para a segmentação hospitalar, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação utilizados durante a internação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. 11. Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório/ambulatório (segmentação de cobertura não prevista pelo Plano), mas que por imperativo clínico (caracterizado pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção) necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar, com exceção dos materiais odontológicos e honorários profissionais do dentista, referentes à execução dos procedimentos em casos de imperativo clínico. 12. Procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada como internação hospitalar: a) Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; b) Quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente na época do evento; c) Radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante, braquiterapia e todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente na época do evento para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar; d) Hemoterapia; e) Nutrição parenteral ou enteral; f) Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento; g) Embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento; h) Radiologia intervencionista;

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i) Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; j) Procedimentos de reeducação e reabilitação física listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento; k) Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes cobertos, exceto fornecimento de medicação de manutenção. 13. Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer, abrangendo, inclusive, a mama colateral. 14. Cirurgia plástica reparadora terá cobertura contratual quando efetuada, exclusivamente, para restauração total ou parcial de funções em órgãos e membros, seja na lesão decorrente de enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. 15. A cobertura dos custos de transplantes, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, somente será autorizada na rede credenciada específica descrita no orientador médico SINDIFISCO NACIONAL para realização de transplantes de órgãos. 15.1 – Transplantes de rins, córneas e autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, bem como as despesas com os procedimentos vinculados, incluindo todas aquelas necessárias à realização dos transplantes, incluindo as despesas assistenciais com doadores vivos, os medicamentos utilizados durante a internação e o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio e as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS, sendo admitida a exclusão de medicamentos de manutenção. 15.2 – O beneficiário candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-á ao critério de fila única de espera e de seleção, nos termos previstos na Resolução Normativa ANS no. 211/2010. 15.3 – Cobertura de atendimento por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada, durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente; 16. No caso de transtornos psiquiátricos, os procedimentos incluídos na cobertura são: 16.1 – Tratamentos básicos (em regime ambulatorial) e de internação (em regime hospitalar), de todos os transtornos psiquiátricos codificados pelo CID-10, incluídos os procedimentos médicos necessários aos atendimentos das lesões autoinflingidas, com prioridade para o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente;

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16.2 - No regime ambulatorial estão cobertos: a) Atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem risco de morte ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes. b) Atendimentos à psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência, limitadas a 12 (doze) sessões por ano contratual, não cumuláveis. c) Tratamento básico, prestado por médico, em número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente. 17. Cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, entendida como recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar. 18. Em regime hospitalar estão cobertos: Na forma do que dispõe a Resolução Normativa no. 211/2010, os tratamentos de transtornos psiquiátricos serão realizados, sempre que possível, em hospitais especializados ou unidades psiquiátricas de hospitais gerais, obedecidas as seguintes coberturas: a) custeio integral de, pelo menos, 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato, não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica, em hospital geral, para os pacientes portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise; b) custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato, não cumulativos, em hospital geral, para os pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem hospitalização; c) custeio de 8 (oito) semanas, por ano de contrato, não cumulativos, de tratamento em regime de hospital-dia, a critério do médico assistente, para os portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise.

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d) para os diagnósticos de F00 a F09 (transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos), F20 a F29 (esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e delirantes), F70 a F79 (retardo mental) e F90 a F98 (transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente durante a infância e a adolescência, relacionados no CID), será assegurada a cobertura de tratamento em regime de hospital-dia por 180 (cento e oitenta) dias, por ano de contrato, não cumulativas, a critério do médico assistente. e) atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões autoinfligidas. Na hipótese de, por indicação médica, haver necessidade de prorrogação do tratamento, em regime ambulatorial e/ou hospitalar dos transtornos psiquiátricos, que excedam os limites de dias previstos anteriormente, as despesas daí decorrentes serão custeadas parcialmente pelo SINDIFISCO NACIONAL, cabendo ao associado o pagamento de coparticipação financeira de 50 % (cinquenta por cento), em cada procedimento, na forma da regulamentação vigente. Cobertura hospitalar com obstetrícia 1. Despesas, conforme indicação do médico assistente e legislação vigente, relativas a 1 (um) acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, conforme assegurado pela Lei 11.108, de 7 de abril de 2005, ou outra que venha substituí-la. 1.1 – Entende-se pós-parto como as primeiras 24 (vinte e quatro) horas após o parto. 1.2 – O parto normal poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado. 1.3 – As despesas com acompanhante incluem paramentação, acomodação e alimentação,

relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante:

a) pré-parto; b) parto; e c) pós-parto imediato por 48 horas, salvo contraindicação do médico assistente ou até 10 (dez) dias, quando indicado pelo médico assistente;

2. Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário (titular dependente ou agregado familiar), durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto ou adoção, cumprida a carência de 300 (trezentos) dias para parto, sendo vedada qualquer alegação de Doenças e Lesões Preexistentes ou aplicação de Cobertura Parcial Temporária. 3. A continuidade da cobertura de atendimento após o 30º (trigésimo) dia do nascimento, somente será devida quando o recém-nascido, filho do titular ou do dependente, for incluído no Plano.

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4. A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, terá sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica. 5. Será assegurada a cobertura de procedimentos não cobertos, de acordo com a Súmula Normativa ANS no. 10/2006. CAPITULO 9 – EXCLUSÕES DE COBERTURA 9.1 – Fica expressamente excluído da cobertura assistencial qualquer procedimento, material ou serviço médico-hospitalar que não conste no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, ou que não seja reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, especialmente os seguintes: 9.2 – Tratamento experimental de caráter clínico ou cirúrgico, isto é, aqueles que: a.) Empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) São considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO; ou c) Cujas indicações não constem da bula/manual registrada na AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA (uso off label). 9.3 - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita. 9.4 – Inseminação artificial. 9.5 – Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética. 9.6 – Fornecimento de materiais, medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA. 9.7 – Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto medicamentos para tratamentos oncológicos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde em vigor. 9.8 – Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde - CITEC;

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9.9 – Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; 9.10 – Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; 9.11 – Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declaradas pela autoridade competente; 9.12 – Tratamentos em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clinicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; 9.13 – Consultas ou atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de urgência ou emergência (home care); 9.14 – Transplantes, exceto os de córnea, rins, autólogos e outros listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS vigente à época do evento; 9.15 – Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) fora das diretrizes de utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. 9.16 – Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios quando importados, salvo quando da não existência de similares nacionais devidamente registrados na ANVISA; 9.17 – Procedimentos clínicos, cirúrgicos ou laboratoriais de patologias não relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS e/ou não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; 9.18 – Exames para a prática de atividades desportivas; 9.19 – Fornecimento de óculos, lentes de contato e aparelhos de surdez; 9.20 – Exames e tratamentos sem justificativa médica ou que não se destinem ao tratamento de doenças, anomalias ou lesões; 9.21 – Despesas com doadores de órgãos, transporte e armazenamento de órgãos para fins de transplante, exceto para casos de rins, córneas e autólogos; 9.22 – Despesas com acompanhantes, exceto para pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos e extra-hospitalares (telefonemas, consumo de frigobar, lavanderia, refeições, objetos destruídos ou danificados e outras despesas de caráter pessoal ou particular);

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9.23 – Despesas com assistência à saúde efetuadas antes da vigência da cobertura assistencial e do cumprimento dos prazos de carências; 9.24 – Enfermagem particular e assistência médica ou odontológica domiciliar; 9.25 – Permanência hospitalar após alta médica; 9.26 – Interrupção provocada da gravidez e suas conseqüências imediatas e tardias; 9.27 – Internação em acomodação diferente daquela definida no Regulamento e todas as despesas adicionais daí consequentes; 9.28 – Limpeza e tratamento de pele; 9.29 – Exame de paternidade (DNA); 9.30 – Remoção de pacientes para fora da área de abrangência geográfica do Plano; 9.31 – Tratamento de doenças epidêmicas declaradas por órgão público ou que venham a ultrapassar os índices divulgados pela Organização Mundial de Saúde (OMS); 9.32 – Botas ortopédicas, palmilhas, óculos, lentes de contato, meias elásticas, cintas abdominais, braços e pernas mecânicos etc.); 9.33 – Tratamento de esterilidade; 9.34 – Vacinas; 9.35 – Aparelhos estéticos e tratamentos clínicos, cirúrgicos ou endocrinológicos, com a finalidade estética ou para alterações somáticas; 9.36 – Sessão, entrevista, consulta, avaliação ou tratamento de terapia de grupo, teste psicotécnico, ginástica, dança, massagem, ducha, ioga, natação e outros esportes; 9.37 – Remoção fluvial ou marítima; 9.38 – Exames para cirurgia de mudança de sexo, ginecomastia masculina e abortamento provocado e quaisquer outras internações hospitalares, cuja finalidade não seja a de exclusivo controle da saúde; 9.39 – Cirurgia plástica estética de qualquer natureza; 9.40 – Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

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9.41 – Exames admissionais e demissionais, moléstias profissionais e procedimentos relacionados com a saúde ocupacional, doenças ocupacionais e/ou decorrentes de acidentes de trabalho e suas consequências; 9.42 – Cirurgia de mamoplastia que não tenha por finalidade a recuperação de órgãos e funções; 9.43 – Escleroterapia para fins estéticos; 9.44 – Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura, como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto; 9.45 – Atos decorrentes de ilícitos penais; 9.46 – Aluguel de equipamentos e aparelhos, exceto aqueles utilizados durante a internação hospitalar ou domiciliar mediante justificativa médica e previamente autorizados pelo SINDIFISCO NACIONAL; 9.47 – Atendimentos domiciliares de rotina ou eletivos, salvo mediante a apresentação de laudo médico que os justifiquem e/ou nos atendimentos autorizados de internação domiciliar; 9.48 – Atendimentos referentes a atos proibidos pelo Código de Ética Médica; 9.49 – Check-up; 9.50 – Despesas com recém-nascidos, que não tenham sido inscritos no Plano, após 30 (trinta) dias da data de nascimento; 9.51 – Cirurgia bariátrica, exceto o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, conforme os ditames da Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n° 1.766/05, mediante prévia autorização do SINDIFISCO NACIONAL; 9.52 – Necropsia, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo; 9.53 – Procedimentos, exames ou tratamentos realizados fora da área geográfica de abrangência do Plano; 9.54 – Próteses ou órteses importadas cujo valor exceda o preço de similar nacional; 9.55 – Enfermagem em caráter domiciliar, exceto nos atendimentos de internação domiciliar; 9.56 – Assistência psicológica e de reabilitação do excepcional;

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9.57 – Condicionamento físico, à exceção de paciente cardíaco, por um período de 6 (seis) meses; 9.58 – Medicamentos não registrados na Divisão de Controle de Medicamentos do Ministério da Saúde (DIMED); e 9.59 – Demais procedimentos não relacionados no tema Cobertura e Procedimentos Garantidos. CAPÍTULO 10 – PADRÃO DE ACOMODAÇÃO Individual (quarto privativo). CAPÍTULO 11 – DURAÇÃO DO CONTRATO 11.1 - O prazo de vigência é de 12 (doze) meses, sendo renovado automaticamente, por prazo indeterminado, sem cobrança de qualquer taxa ou outro valor no ato da renovação, salvo mediante aviso prévio de 30 (trinta) dias anteriores ao seu vencimento por meio de envio de formulário de exclusão preenchido e assinado pelo associado titular. 11.2 - Considerar-se-á, para inicio do prazo de vigência, a data de recebimento, pelo Unafisco Saúde, do Termo de Anuência e Habilitação para Ingresso ao Unafisco Saúde, preenchido e assinado pelo associado titular. CAPÍTULO 12 – PERÍODOS DE CARÊNCIA 12.1 - Não será exigido o cumprimento de períodos de carências, nas seguintes hipóteses: a) O associado titular se inscrever em até 30 (trinta) dias após a disponibilização do plano aos sindicalizados do SINDIFISCO NACIONAL; e b) O associado titular se inscrever no Plano em até 30 (trinta) dias após a data de sua filiação ao SINDIFISCO NACIONAL. 12.1.1 - A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento dos prazos de carências, desde que o associado titular tenha se filiado ao SINDIFISCO NACIONAL após o período do item 12.1 e a proposta de adesão ao plano seja formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato. 12.2 - Para os casos restantes, a prestação de assistência à saúde somente será disponibilizada após o cumprimento dos prazos de carência estabelecidos neste Regulamento. 12.3 - Os prazos de carência serão contados a partir da data da confirmação da inscrição de cada beneficiário no Plano.

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12.4 - Na assistência médico-hospitalar, os prazos de carência são: a) Consultas: 30 (trinta) dias; b) Internação clínica e cirúrgica: 180 (cento e oitenta) dias; c) Parto: 300 (trezentos) dias; d) Procedimentos simples: 180 (cento e oitenta) dias; e) Procedimentos complexos: 180 (cento e oitenta) dias; f) Urgência e emergência: 24 horas (de acordo com as condições estabelecidas no

Capítulo 14)

Procedimentos simples: Serviços de menor complexidade técnica, baixo custo e preventivos (Ex: Raio X, exames laboratoriais, mamografia etc.)

Procedimentos complexos: Serviços de alta tecnologia, maior complexidade técnica, alto custo, maior tempo de execução e de atenção por parte do prestador (Ex: Ressonâncias, Cintilografias, Tomografias, Quimioterapias, Radioterapias etc.)

CAPÍTULO 13 – DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES 13.1 - O beneficiário (titular, dependente ou agregado) deverá informar ao SINDIFISCO NACIONAL, quando expressamente solicitado, por meio de Declaração de Saúde, o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes no momento da adesão ao Plano, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou exclusão, conforme disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei no. 9.656/1998. 13.2 - Doenças e Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da adesão ao Plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei 9656/1998, o inciso IX do art. 4º. da Lei no. 9961/2000 e as diretrizes estabelecidas pela Resolução Normativa ANS no. 162/2007. 13.3 - Entende-se por Cobertura Parcial Temporária (CPT) a suspensão parcial ou integral, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data de adesão ao plano privado de assistência à saúde, da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas. 13.4 - Agravo é qualquer acréscimo no valor da mensalidade paga ao SINDIFISCO NACIONAL para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura assistencial contratada para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carência estabelecidos neste Regulamento. 13.5 - O Agravo é facultativo à Cobertura Parcial Temporária (CPT) e será regido por Aditivo Contratual específico, cujas condições serão estabelecidas entre as partes, devendo constar menção expressa a percentual ou valor do Agravo e período de vigência.

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13.6 - Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária (CPT), o SINDIFISCO NACIONAL somente poderá suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente. 13.7 - Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, disponível no sítio www.ans.gov.br. 13.8 - Decorridos 24 (vinte e quatro) meses de adesão ao Plano, a cobertura à doença ou lesão preexistente será integral, cessando-se a Cobertura Parcial Temporária (CPT). 13.9 - É vedado ao SINDIFISCO NACIONAL a alegação de doença ou lesão preexistente após 24 (vinte e quatro) meses de adesão ao Plano. 13.10 - Da Declaração de Saúde 13.10.1 - O SINDIFISCO NACIONAL disponibilizará os formulários de Declaração de Saúde, atendendo ao disposto na Resolução Normativa ANS no. 162, de 17.10.2007, a fim de que o associado titular possa relacionar, no momento da adesão ao Plano, por si, seus dependentes e agregados familiares, todas as doenças e lesões preexistentes de que sabia serem portadores, sob pena de sua omissão ser caracterizada como fraude. 13.10.2 - O beneficiário é obrigado a informar ao SINDIFISCO NACIONAL, no ato da sua inclusão, quando solicitado, a condição sabida de lesão ou doença preexistente, antes da assinatura da proposta de adesão, sob pena de imputação de fraude sujeito à suspensão ou exclusão do Plano, e indenização por eventuais prejuízos. 13.10.3 - É facultado ao SINDIFISCO NACIONAL o direito de examinar ou periciar quaisquer dos beneficiários para fins de identificação de lesões ou doenças preexistentes, inclusive solicitando a apresentação de exames e laudos médicos recentes. 13.10.4 - O SINDIFISCO NACIONAL reserva-se o direito de comprovar, nos termos e pelos meios permitidos por lei, a existência de doença e/ou lesão preexistente que acomete o beneficiário inscrito no presente Plano. 13.10.5 - Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou por meio de declaração expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar a necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, o SINDIFISCO NACIONAL oferecerá ao beneficiário Cobertura Parcial Temporária (CPT) e, dependendo do caso, a oferta de Agravo.

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13.10.6 - Caso o SINDIFISCO NACIONAL não ofereça Cobertura Parcial Temporária (CPT) no momento da adesão ao Plano, com base no preenchimento e avaliação da Declaração de Saúde, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de Cobertura Parcial Temporária (CPT). Identificado indício de fraude por parte de beneficiário referente à omissão de conhecimento de Doenças e Lesões Preexistentes por ocasião da adesão ao Plano, o SINDIFISCO NACIONAL deverá comunicar-lhe o fato imediatamente por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário, e poderá solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS para julgamento de informação de omissão na Declaração de Saúde ou após recusa do beneficiário às opções de Cobertura Parcial Temporária (CPT). 13.10.7 - Caso o beneficiário não concorde com a alegação de que omitiu a informação na Declaração de Saúde sobre a existência de doença ou lesão preexistente, deverá responder à notificação que lhe for dirigida pelo SINDIFISCO NACIONAL no prazo de até 10 (dez) dias, contados do recebimento, a fim de que o SINDIFISCO NACIONAL possa encaminhar toda documentação à AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS a qual fará a análise e proferirá decisão administrativa a respeito do caso. 13.10.8 - Instaurado o processo administrativo no âmbito da ANS, ao SINDIFISCO NACIONAL caberá o ônus da prova. 13.10.9 - O SINDIFISCO NACIONAL poderá utilizar qualquer documento legal para fins de comprovação do conhecimento prévio do beneficiário sobre sua condição quanto à existência de doença ou lesão preexistente. 13.10.10 - Até a publicação no Diário Oficial da União pela ANS do encerramento do processo administrativo, não será permitida a suspensão do atendimento ao beneficiário, assim como a sua suspensão ou mesmo exclusão do Plano. 13.10.11 - Se solicitado pela ANS, o beneficiário deverá remeter documentação necessária para instrução do processo. 13.10.12 - Após o julgamento, e se acolhidas pela ANS as alegações do SINDIFISCO NACIONAL, o beneficiário passará a ser responsável pelo pagamento de todas as despesas efetuadas com assistência médico-hospitalar e que tenham relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da constatação do fato pelo SINDIFISCO NACIONAL. 13.10.13 - Na hipótese de julgamento final favorável ao SINDIFISCO NACIONAL, apenas o beneficiário que foi parte no respectivo processo será excluído do Plano. No caso de excluído ser o titular, este poderá transferir a titularidade a um dos dependentes ou permanecer somente como responsável financeiro, não sendo mais beneficiário do Plano.

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CAPÍTULO 14 – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 14.1 - Para efeito da cobertura assistencial prevista neste Regulamento, considera-se: 1. Urgência é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional. 2. Acidente Pessoal é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independente de toda e qualquer causa, torne necessário o tratamento médico. 3. Emergência é o evento que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 14.2 O SINDIFISCO NACIONAL garantirá os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições, depois de decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência da adesão. 14.3 - O atendimento de urgência e emergência, durante o período de carência, será garantido até as primeiras 12 (doze) horas, em ambulatório, sem que: a) No caso de necessidade de internação (mesmo em tempo menor do que 12 (doze) horas ou se a permanência em ambiente ambulatorial superar esse período, cessará o ônus do SINDIFISCO NACIONAL, passando a responsabilidade financeira ao beneficiário ou seu representante legal; b) Caso não possa haver remoção por risco de vida, o beneficiário ou seu representante legal e o prestador de serviços deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, ao SINDIFISCO NACIONAL , desse ônus; e c) Despesas com remoção, em ambulância, com os recursos necessários para garantir a manutenção da vida do beneficiário para outro estabelecimento de saúde credenciado ou para uma unidade do SUS, depois de realizados os atendimentos de urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente; d) Garantia de remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, quando ultrapassadas as primeiras 12 (doze) horas ou caracterizada a necessidade de internação. 14.4 - O SINDIFISCO NACIONAL garantirá ainda o atendimento limitado às primeiras 12 (doze) horas, ou até que ocorra a necessidade de internação, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes. Remoção 14.5 - O Plano oferece cobertura de remoção terrestre em ambulância, em todo o território nacional, para os casos de internação hospitalar ou em decorrência desta, quando devidamente comprovada a impossibilidade real de locomoção do paciente, documentada em relatório médico.

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14.6 - As modalidades de remoção cobertas pelo Plano são as seguintes: a) Em ambulância simples com acompanhamento médico facultativo, na dependência de justificativa; e b) Em ambulância de serviços de tratamento semi-intensivo com acompanhamento médico para casos de pacientes gravemente enfermos, internados em Unidade de Tratamento Intensivo - UTI, ou Unidade Intermediária - UI, e/ou em uso de equipamentos médico-hospitalares. 14.7 - Será garantida a remoção inter-hospitalar do paciente dentro dos limites do território nacional, via terrestre, comprovadamente necessária e mediante manifestação do médico assistente, e prévia autorização do SINDIFISCO NACIONAL, exceto para os casos de urgência e emergência. 14.8 - Será garantida remoção terrestre para hospital credenciado ou conveniado da rede do SUS (ambulância simples ou por Unidade de Terapia Intensiva móvel) e o transporte entre estabelecimentos hospitalares, dentro do território nacional, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos de beneficiário que esteja cumprindo período de carência para internação. 14.9 - A cobertura de remoção será garantida depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade hospitalar para continuidade do atendimento ao paciente ou pela necessidade de internação, para os beneficiários que estiverem cumprindo carência. 14.10 - Quando não puder haver remoção por risco de morte ou que o beneficiário esteja cumprindo período de carência, ele ou seu representante legal e o prestador do atendimento, deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a SINDIFISCO NACIONAL desse ônus. 14.11 - Caberá ao SINDIFISCO NACIONAL o ônus e a responsabilidade da remoção do beneficiário para a unidade do SUS, que disponha de recursos necessários para garantir a continuidade do atendimento. 14.12 - O SINDIFISCO NACIONAL disponibilizará ambulância com os recursos necessários para garantia da manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o beneficiário, quando efetuado o registro na unidade SUS. 14.13 - Quando o beneficiário ou seu representante legal optar, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no item anterior, o SINDIFISCO NACIONAL estará desobrigado da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

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CAPÍTULO 15 – REEMBOLSO 15.1 – Caberá ao beneficiário o direito ao reembolso integral decorrente de atendimento em regime eletivo ou em casos de urgência e emergência, observadas as seguintes condições: 1 – Inexistência de prestador de serviços, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência; 2 – Indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência; ou 3 – Inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município. 15.2 – Para fins de reembolso, o associado titular deverá apresentar à Delegacia Sindical ou encaminhar ao SINDIFISCO NACIONAL os seguintes documentos, no prazo máximo de até 12 (doze) meses corridos, contados a partir da data em que ocorrer o evento médico ou após a alta hospitalar: a) Consulta: recibos ou nota fiscal válida como recibo (quitação da nota fiscal), com a especificação da consulta, nome e código do paciente, valor cobrado, valor de desconto, quando houver, assinatura e carimbo do médico, CPF e/ou CNPJ, CRM, endereço legível do médico assistente e data da realização do evento. Não será aceito o desmembramento de recibos para o mesmo evento. b) Atendimento de pronto-socorro hospitalar: nota fiscal válida como recibo (quitação da nota fiscal), com a especificação e discriminação do atendimento realizado (procedimento, material, medicamento, taxa etc.), laudo médico, nome e código do paciente, valor cobrado, valor de desconto, quando houver, assinatura do responsável pelo serviço, CPF e/ou CNPJ, CRM, endereço legível e data da realização do evento. c) Exames complementares e serviços de diagnóstico e tratamento: recibos ou nota fiscal válida como recibo (quitação da nota fiscal), com a especificação e discriminação da cada exame realizado, nome do paciente, valor cobrado, valor de desconto, quando houver, assinatura e carimbo do médico, CPF e/ou CNPJ, CRM, endereço legível e data da realização do evento. d) Honorários médicos durante a internação: recibos ou notas fiscais válidas como recibo (quitação da nota fiscal), contendo todos os dados do médico assistente e de cada um dos componentes de sua equipe, separadamente, declarando o tipo de atendimento prestado, vinculados ao laudo médico, nome e código do paciente, valor cobrado, valor de desconto, quando houver, assinatura, CPF e/ou CNPJ, CRM e endereço legível e data da realização do evento.

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e) Internação: nota fiscal e respectivo comprovante de pagamento da conta hospitalar discriminada, inclusive relação de material e medicamentos consumidos, exames e taxas, nome e código do paciente, data de início do evento, data da alta hospitalar e relatório médico da internação, com o(s) respectivo(s) diagnóstico(s) e procedimento(s) realizado(s). 15.3 – Não haverá reembolso diferenciado por prestador. 15.4 - O SINDIFISCO NACIONAL efetuará o depósito do valor de reembolso em conta bancária do associado titular, no prazo de até 30 (trinta) dias, contados da apresentação da apresentação de todos os documentos ou na conta corrente bancária de titularidade de outro beneficiário, mediante autorização formal do associado titular, contendo firma reconhecida. 15.5 - Se a documentação não contiver todos os dados comprobatórios que permitam o cálculo correto do reembolso, o SINDIFISCO NACIONAL poderá solicitar ao associado titular documentação ou informações complementares sobre o procedimento a ser reembolsado, o que acarretará novo prazo de 15 (quinze) dias úteis da data da juntada dos novos documentos e informações. 15.6 – Caso não haja apresentação de documentos ou informações complementares no prazo de 15 (quinze) dias úteis, o processo de reembolso será devolvido ao associado titular. 15.7 - O SINDIFISCO NACIONAL se reserva o direito de comparar os valores apresentados para fins de reembolso com aqueles pagos para a realização de procedimentos idênticos ou similares. CAPÍTULO 16 – MECANISMOS DE REGULAÇÃO 16.1 - Os beneficiários do Plano serão atendidos por profissionais ou estabelecimentos de saúde conforme cadastro disponível no sítio www.unafiscosaude.org.br ou por central de atendimento 0800 (ligação gratuita) mediante a apresentação de cartão personalizado do Plano, acompanhado de documento de identificação expedido pelos órgãos oficiais e, quando necessário, e da apresentação senha de atendimento para cada evento. 16.2 - É vedado o empréstimo do cartão personalizado do Plano a terceiros, sob pena de configuração de tentativa de fraude ou fraude. 16.3 - Ao utilizar a rede credenciada ou contratada, o beneficiário não fará qualquer desembolso, cabendo ao SINDIFISCO NACIONAL efetuar o pagamento diretamente ao credenciado ou contratado, em nome e por sua conta e ordem.

16.4 - A lista de prestadores de serviço será atualizada periodicamente, podendo ocorrer inclusões e/ou exclusões a qualquer tempo, sem prévio aviso.

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16.5 - São mecanismos de regulação adotados pelo SINDIFISCO NACIONAL: 1 – Perícia Prévia : Exame médico-pericial, com a subseqüente emissão do laudo pericial circunstanciado, antecedendo à realização do procedimento solicitado e para seu correto enquadramento de acordo com as normas e benefícios oferecidos pelo Plano. 16.6 - A perícia prévia será realizada em todas as situações nas quais exista a necessidade de avaliar a finalidade reparadora do procedimento (exceto nos casos de urgência), de acordo com os benefícios oferecidos pelo Plano. 2 – Autorização prévia : Análise da solicitação de procedimentos que, para sua realização, necessitem de autorização do SINDIFISCO NACIONAL, de acordo com os prazos estabelecidos na Resolução Normativa ANS no. 259/2011. Mecanismos de Regulação – Exames / Procedimentos / Terapias 16.7 - O SINDIFISCO NACIONAL adotará autorização prévia para a realização dos seguintes exames e procedimentos especiais, exceto para os casos de urgência e emergência: a) Medicina nuclear; b) Tomografia computadorizada; c) Ressonância magnética; d) Cineangiocoronariografia; e) Radioterapia; f) Quimioterapia; g) Diálise, hemodiálise e procedimentos correlatos; h) Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais; i) Procedimentos em hospital/dia e clínica/dia; j) Procedimentos de hemodinâmica; K) Embolização, radiologia intervencionista e neuro-radiologia; l) Quimioterapia; m) Radioterapia; n) Angiografia; o) Cintilografia; p) Internações clínicas; q) Internações cirúrgicas; r) Órteses, próteses e materiais especiais; s) Procedimentos odontológicos; t) Remoção inter-hospitalar; e u) Transplantes.

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16.8 - Será necessária perícia prévia e/ou autorização prévia sobre os procedimentos quando: a) Houver necessidade de garantir que qualquer órgão ou estrutura anatômica não seja exposto a algum procedimento, além do que cientificamente indicado e seguro para o paciente, de acordo com os padrões médico-científicos aceitos e benefícios oferecidos pelo Plano. b) Forem identificadas distorções ou alterações significativas entre os procedimentos solicitados e os índices de saúde no perfil da população assistida pelo Plano. c) Houver a necessidade de a solicitação apresentada adequar-se à correta utilização dos benefícios oferecidos pelo Plano, de acordo com o quadro clínico apresentado pelo associado. 16.9 – A resposta quanto à autorização prévia do procedimento será dada, no prazo máximo de um dia útil, contado a partir da data da solicitação. 16.10 - Exceto para a realização de consultas e procedimentos simples, a fim de que possa ter assegurado o direito à cobertura dos demais serviços assistenciais, prestados em regime ambulatorial, o beneficiário deverá apresentar ao hospital ou a outro estabelecimento de saúde, senha de autorização, conforme o caso, devidamente emitida e firmada por responsável do SINDIFISCO NACIONAL. Mecanismos de Regulação de Internações Hospitalares 16.11 - As internações hospitalares, clínicas ou cirúrgicas, bem como as despesas a elas vinculadas (sala de operação, instrumental cirúrgico, curativos, alimentação especial, medicamentos de alto custo, órteses, próteses e materiais especiais, remoção inter-hospitalar, entre outros gastos necessários) e os tratamentos clínicos, deverão ser previamente autorizados pelo SINDIFISCO NACIONAL (excetos casos de urgência e emergência), mediante apresentação pelo beneficiário de relatório firmado pelo médico assistente, contendo indicação do diagnóstico, complicações, terapêutica adotada e prognóstico quanto à sua duração. 16.12 - Se a documentação não contiver todos os dados que permitam análise conclusiva para liberação da senha de autorização (no caso de cirurgias eletivas), o SINDIFISCO NACIONAL poderá solicitar ao beneficiário ou ao médico assistente documentação ou informações complementares sobre o procedimento a ser realizado. 16.13 - O prazo de internação, fixado pelo SINDIFISCO NACIONAL, constará da senha de autorização e corresponderá à média de dias utilizados para casos idênticos, para fins de controle.

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16.14 - Em caso de necessidade de prorrogação do prazo de internação previamente autorizado, o médico assistente ou o hospital deverá apresentar ao SINDIFISCO NACIONAL laudo conclusivo e fundamentado, indispensável para exame e deliberação da correspondente cobertura. 16.15 - Caso o beneficiário continue hospitalizado após a alta hospitalar, passarão a correr inteiramente por sua conta, a partir de então, todas as despesas decorrentes da internação. 16.16 - O SINDIFISCO NACIONAL poderá solicitar ao beneficiário que solicite ao médico assistente maiores subsídios técnicos acerca da indicação para os procedimentos requisitados. 16.17 - O SINDIFISCO NACIONAL não autorizará a realização de internações, quando requisitadas na véspera de procedimentos eletivos, salvo quando a situação clínica do paciente assim o exigir. 16.18 - As internações realizadas em caráter de emergência ou urgência deverão ser comunicadas ao SINDIFISCO NACIONAL até o 1º (primeiro) dia útil subseqüente, mediante o histórico do caso, fundamentado em declaração firmada pelo médico assistente, a fim de que seja emitida a senha de autorização correspondente, sob pena da não cobertura das despesas. 16.19 - Os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais poderão ser solicitados pelo médico assistente ou cirurgião dentista, não podendo haver restrição aos não pertencentes à rede credenciada. 16.20 - No caso de implante, a prótese ou a órtese somente poderá ser incluída na fatura mediante prévia solicitação e autorização, reservando-se o SINDIFISCO NACIONAL a opção pela compra direta e fornecimento do material requisitado pelo médico assistente. 16.21 - As despesas extraordinárias não previstas neste regulamento e não sujeitas à cobertura assistencial, tais como, todavia não limitadas a estas: telefonemas, frigobar, descartáveis de uso pessoal, preparo do corpo pós-morte e outras definidas pelo estabelecimento hospitalar, deverão ser pagas diretamente pelo beneficiário, não sendo passíveis de reembolso pelo SINDIFISCO NACIONAL. Mecanismos de regulação – redimensionamento da rede credenciada 16.22 - O SINDIFISCO NACIONAL reserva-se o direito de redimensionar sua rede hospitalar (ampliação, redução ou substituição) nos termos da legislação vigente.

16.23 - No caso de substituição da rede hospitalar por outro equivalente, o SINDIFISCO NACIONAL comunicará previamente os beneficiários na forma do que dispõe artigo 17 da Lei no. 9.656/1998. 16.24 - O redimensionamento da rede hospitalar por redução somente será efetuada após autorização da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

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16.25 - Na hipótese de descredenciamento por iniciativa de prestador de serviços, os beneficiários terão o direito de prosseguir o seu tratamento com qualquer outro profissional ou estabelecimento de serviços de saúde, integrantes da rede credenciada do SINDIFISCO NACIONAL. 16.26 - Caso ocorra o descredenciamento de estabelecimento hospitalar durante a internação, os beneficiários permanecerão internados, até a regular alta hospitalar, sendo certo que as despesas correrão por conta do SINDIFISCO NACIONAL. 16.27 - Em caso de descredenciamento de estabelecimento hospitalar em virtude de cometimento de infração às normas sanitárias em vigor, durante o período de internação, o SINDIFISCO NACIONAL responsabilizar-se-á pela transferência imediata do beneficiário hospitalizado para outro estabelecimento equivalente, sem qualquer ônus adicional. Mecanismos de regulação – divergência médica 16.28 - As divergências de natureza médica sobre solicitações de cobertura de exames, procedimentos especiais de diagnóstico e tratamento e internações serão dirimidos por junta médica constituída por três membros, sendo um nomeado pelo beneficiário, outro pelo SINDIFISCO NACIONAL e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados. 16.29 - Não havendo consenso sobre a escolha do médico desempatador, a sua designação será solicitada ao presidente de uma das sociedades médicas reconhecidas pelo Conselho Regional de Medicina do estado onde resida o beneficiário. 16.30 - Cada uma das partes pagará os honorários e despesas que nomear, quando não credenciado, sendo que os do terceiro desempatador serão pagos pelo SINDIFISCO NACIONAL, conforme previsto no artigo 4º., parágrafo V, da Resolução CONSU no. 8, de 3.11.1998. 16.31 - Orientações quanto a eventuais dúvidas a respeito da cobertura assistencial poderão ser obtidas pelo sítio eletrônico www.unafiscosaude.org.br (opção Fale Conosco) ou pelo telefone (61 2103 5200). CAPÍTULO 17 – FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE 17.1 - A assinatura da proposta de adesão implica em imediata autorização para desconto em folha de pagamento das mensalidades relativas ao titular, seus dependentes e agregados familiares inscritos no Plano.

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17.2 - A parcela da mensalidade que ultrapassar o limite de consignação em folha de pagamento estabelecido pelo MINISTÉRIO DA FAZENDA será cobrada por meio de ficha de compensação bancária a ser encaminhada para o endereço do titular ou por meio de débito em conta corrente do titular ou de terceiro, sendo que, para esta hipótese, o titular, que não deixará de ser o responsável pela quitação do débito, necessitará apresentar autorização expressa desse terceiro, contendo firma reconhecida. 17.3 - O titular é o responsável pela adesão, desligamento e pagamento das mensalidades, bem como por toda e qualquer dívida decorrente de despesas efetuadas pelos seus dependentes e agregados familiares. 17.4 - Os valores pagos em atraso serão acrescidos de encargos financeiros na ordem de 2% (dois por cento) de multa e juros de 1% (um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, atualizados monetariamente com base na variação do INPC. 17.5 - O pagamento da mensalidade de determinado mês não quita débitos anteriores. 17.6 - O recebimento pelo SINDIFISCO NACIONAL das mensalidades em atraso constituirá mera tolerância, não implicando novação contratual ou transação. 17.7 - O pagamento antecipado das mensalidades não elimina nem reduz os prazos de carência estabelecidos e tampouco dá direito a descontos. 17.8 - O valor da mensalidade paga pela cobertura assistencial contratada é preestabelecido. 17.9 - Na forma do que dispõe o Convênio de Adesão celebrado entre o SINDIFISCO e o MINISTÉRIO DA FAZENDA, o titular fará jus ao auxílio saúde, objeto de regulamentação por parte do MINISTÉRIO DO PLANEJAMENTO, ORÇAMENTO E GESTÃO. 17.10 - O SINDIFISCO NACIONAL não poderá fazer distinção quanto ao valor da mensalidade entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no Plano e aqueles a este já vinculados. 17.11 - Correrá por conta do associado titular a despesa por emissão de segunda via do cartão personalizado de identificação. CAPÍTULO 18 – REAJUSTE 18.1 - Nos termos da legislação vigente, o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com o percentual aprovado na Assembleia Geral de Associados, com base em estudo técnico atuarial.

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18.2 - Considera-se reajuste qualquer variação positiva na mensalidade, inclusive aquela decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico-atuarial do Plano. 18.3 - Na forma da legislação em vigor, independentemente da data de inclusão no Plano, os valores das mensalidades são reajustados anualmente no mês de agosto, entendendo-se esta como data base única. 18.4 - O beneficiário declara estar ciente que o plano opera em regime de pré-pagamento, cujas mensalidades serão cobradas no momento da adesão. 18.5 - A mensalidade poderá sofrer reajuste por sinistralidade quando houver desequilíbrio econômico-atuarial do Plano, ou seja, quando o nível de sinistralidade ultrapassar o índice de 70% (setenta por cento), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas, apuradas no período de 12 (doze) meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário, observada a seguinte memória de cálculo: I= {[(Despesas/Contraprestações)/SM% ]-1}*100 Onde: I = índice de reajuste (em %) S = total (R$) de sinistros no período analisado M = total (R$) de mensalidades no período analisado SM% = Meta de Sinistralidade expressa em contrato 18.6 - A aplicação de reajuste por sinistralidade será precedida de consulta e aprovação por parte da Assembleia Geral de Associados garantida a anualidade. 18.7 - Não poderá haver aplicação de percentuais de reajustes diferenciados dentro do Plano. 18.8 - Não poderá haver mais de um reajuste em periodicidade inferior a 12 (doze) meses, ressalvadas as variações do valor da mensalidade em virtude de mudança de faixa etária, migração e adaptação à Lei 9.656/1998. 18.9 - Os reajustes efetuados pelo SINDIFISCO NACIONAL serão comunicados à AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, conforme determinado pela legislação em vigor.

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CAPÍTULO 19 – FAIXAS ETÁRIAS 19.1 - São as seguintes as faixas etárias do Plano: . 0 (zero) a 17 (dezessete) anos de idade, zero; . 18 (dezoito) a 23 (vinte e três) anos de idade, com variação de 20,40% superior à anterior; . 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos de idade, com variação de 22,31% superior à anterior; . 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos de idade, com variação de 24,69% superior à anterior; . 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos de idade, com variação de 13,21% superior à anterior; . 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos de idade, com variação de 7,50% superior à anterior; . 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos de idade, com variação de 19,08% superior à anterior; . 49 (quarenta e oito) a 53 (cinqüenta e três) anos de idade, com variação de 23,38% superior à anterior; . 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos de idade, com variação de 26,39% superior à anterior; e . 59 (cinqüenta e nove) anos de idade ou mais, com variação de 36,98% superior à anterior. 19.2 - O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária. 19.3 - A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas etárias não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. 19.4 - A variação do valor da contraprestação pecuniária não poderá atingir beneficiário com mais de 60 (sessenta) anos de idade que participa do mesmo Plano ou sucessor. 19.5 - A variação da mensalidade em razão da mudança de faixa etária somente deverá incidir quando o beneficiário completar a idade limite, ou seja, no mês subsequente ao de seu aniversário. CAPÍTULO 20 – CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO 20.1 - Determinam a exclusão do beneficiário, sem direito à devolução de contribuições pagas, compensação ou indenização de qualquer natureza: a) A declaração de vontade do titular, apresentada por escrito; b) O falecimento do beneficiário; c) Perda de vínculo com o SINDIFISCO NACIONAL; d) Perda de vínculo de dependência; e) Inadimplência por período superior a 60 (sessenta) dias cumulativos, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência da relação contratual, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º. (qüinquagésimo) dia de inadimplência;

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f) A tentativa de fraude ou fraude comprovada, omissão, falsidade, inexatidão ou erro nas declarações constantes da proposta de adesão; e g) Prática de infrações pelo beneficiário com a finalidade de obter vantagem ilícita, para si ou para outrem. 20.2 - Em qualquer das situações anteriormente relacionadas, caberá ao titular a responsabilidade pelo ressarcimento SINDIFISCO NACIONAL de quantias indevidamente pagas em virtude da utilização indevida das coberturas assistências após o desligamento do Plano. 20.3 - Sem prejuízo das sanções previstas neste Regulamento, será cobrada taxa adicional de 10% (dez por cento), incidente sobre os valores dos serviços, dos materiais e de todas as outras despesas relacionadas com o evento irregularmente arcado pelo Plano, a título de multa penal. 20.4 - O desligamento do titular implicará o desligamento de todo o seu grupo familiar (dependentes e agregados familiares), salvo em caso de falecimento. 20.5 - Nos casos de exclusão será cobrado do titular ou de seu representante legal, inclusive por via judicial, o saldo devedor proveniente das mensalidades atrasadas e de outras obrigações, atualizado monetariamente pela variação do INPC, acrescido de encargos financeiros na ordem de 1% (um por cento) de juros mensais e 2% (dois por cento) de multa sobre o valor principal. 20.6 - A exclusão do Plano não libera o titular das dívidas decorrentes de despesas realizadas por ele, seus dependentes e agregados familiares com eventos ocorridos e não avisados pela rede credenciada de prestadores de serviços médico-hospitalares. 20.7 - O uso indevido da cobertura assistencial do Plano por parte de dependente ou agregado familiar será de responsabilidade do associado titular ao qual se encontra vinculado, ao qual caberá assumir integralmente as despesas decorrentes de utilização indevida, acrescidos de taxa administrativa na ordem de 10% (dez por cento), fora encargos financeiros. 20.8 - Ao beneficiário excluído por falta de pagamento de suas obrigações financeiras será permitido novo ingresso no Plano, por meio de preenchimento e assinatura de proposta de adesão e declaração de saúde, cumpridos novos prazos de carência e desde que não restem débitos junto ao SINDIFISCO NACIONAL referentes à utilização da cobertura assistencial que lhe foi oferecida. 20.9 - Caberá recurso à Diretoria do SINDIFISCO NACIONAL, no prazo de 30 (trinta) dias contados a partir da data de conhecimento da decisão quanto à exclusão do associado titular, dependente ou agregado familiar, sem efeito suspensivo, ouvida, previamente, a Diretoria do Unafisco Saúde.

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20.10 - No caso de licença sem remuneração ou afastamento legal, o associado titular poderá optar por permanecer no Plano, devendo assumir integralmente, durante o período da licença, o respectivo custeio das despesas (próprias, de seus dependentes e agregados familiares). CAPÍTULO 21 – RESCISÃO/SUSPENSÃO 21.1 - O atraso no pagamento da mensalidade por período superior a 30 (trinta) dias implicará na suspensão do direito dos beneficiários (titular, dependentes e agregados familiares) à cobertura assistencial oferecida pelo Plano. 21.2 - Antes de completado o período inicial de 12 (doze) meses, o cancelamento da adesão poderá ser solicitado pelo beneficiário sujeitando-se, porém, ao pagamento de multa na ordem de 10% (dez por cento) sobre o montante das mensalidades restantes para se completar os 12 (doze) meses. 21.3 - Após o período de 12 (doze) meses, contado da data de início de sua vigência, a adesão ao Plano poderá ser cancelada, a qualquer tempo, por qualquer das partes, mediante manifestação, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, sem ônus. 21.4 - Durante o prazo de aviso prévio previsto no item 21.3, não será admitida a inclusão ou exclusão de novos beneficiários. 21.5 - Sem prejuízo das penalidades legais, a adesão poderá ser cancelada mediante prévia e formal notificação, nas seguintes situações: a) Tentativa ou prática de fraude comprovada; b) Inadimplência por período superior a 60 (sessenta) dias cumulativos, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência da relação contratual, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º. (qüinquagésimo) dia de inadimplência; e c) Se qualquer das partes infringir, comprovadamente, as cláusulas e condições do presente Regulamento. 21.6 - É de responsabilidade exclusiva do titular a devolução dos cartões personalizados de identificação de todo o grupo familiar (de si próprio, de seus dependentes e agregados familiares), no caso de exclusão do Plano, sob pena de responder pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos. 21.7 - Considera-se uso indevido a utilização dos cartões personalizados de identificação do Plano para acesso a rede de prestadores de serviços médico-hospitalares por parte dos beneficiários excluídos ou por terceiros.

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21.8 - A responsabilidade financeira do SINDIFISCO NACIONAL quanto aos atendimentos médico-hospitalares cessa no último dia de vigência da relação contratual, ficando sob a responsabilidade do beneficiário o pagamento das despesas ocorridas a partir desta data, exceto se o beneficiário estiver internado, conforme dispõe o artigo 13, inciso III, da Lei no. 9.656/98. 21.9 - Em caso de encerramento da operação de planos de saúde (Unafisco Saúde), o patrimônio remanescente, depois de liquidados os compromissos, será transferido ao SINDIFISCO SINDICAL cabendo à Assembleia Geral de Associados à deliberação quanto ao seu destino. CAPÍTULO 22 – DISPOSIÇÕES GERAIS 22.1 - Fazem parte deste Regulamento, a proposta de adesão, a declaração de saúde, o aditivo de Agravo, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS e o Guia de Leitura Contratual - GLC, este último previamente entregue ao beneficiário. 22.2 - Sempre que solicitado pelo associado titular será fornecida exemplar deste Regulamento. 22.3 - O associado titular, por si, e por seus dependentes e agregados familiares, autoriza o SINDIFISCO NACIONAL a prestar todas as informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde, respeitados os normativos referentes ao sigilo médico. 22.4 - Nenhuma responsabilidade caberá ao SINDIFISCO NACIONAL por atos culposos, dolosos ou acidentais que acusem dano à saúde do associado titular, de seus dependentes e agregados familiares provocados por profissionais ou instituições prestadoras de serviços médico-hospitalares escolhidos livremente, não pertencentes à rede credenciada. 22.5 - A Diretoria Executiva Nacional do SINDIFISCO NACIONAL expedirá normas complementares visando à operacionalização deste Regulamento. 22.6 - Os casos omissos serão dirimidos pelos membros da Diretoria Executiva Nacional, encarregados da administração do Plano, ouvido, previamente, o Conselho Curador. 22.7 - A nomenclatura médica de doenças a que se refere este Regulamento segue a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima Versão - CID 10 da Organização Mundial da Saúde. 22.8 - O SINDIFISCO NACIONAL não se responsabilizará por qualquer acordo celebrado entre os beneficiários e médicos, hospitais ou estabelecimentos de saúde.

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22.9 - As Partes acordam que a migração de Plano poderá ser solicitada pelo associado titular, porém somente poderá ocorrer na data de aniversário de adesão. 22.10 - Quando da migração do associado titular, dependentes e agregados familiares para um Plano com mais benefícios, será contabilizado o tempo de vigência do Plano anterior, cabendo aos beneficiários cumprirem as carências estipuladas pelo SINDIFISCO NACIONAL para gozo de novos benefícios. 22.11 - Será admitida a migração do titular, seus dependentes e agregados familiares para outro Plano desde que efetuada após o decurso de 12 (doze) meses de adesão no Plano de origem. 22.12 - A transferência somente ocorrerá quando efetuada pelo associado titular e incluirá todos os beneficiários inscritos no Plano de origem. 22.13 - O associado titular não poderá participar de Plano com cobertura assistencial inferior ao de seus dependentes e agregados familiares. 22.14 - O beneficiário que optar por internação hospitalar em acomodação superior ao do Plano tornar-se-á responsável pelas despesas complementares dos serviços médicos e hospitalares (diferença de acomodação e honorários médicos). Os valores da diferença serão acertados diretamente com o hospital e os médicos assistentes. 22.15 - A autorização, por parte do SINDIFISCO NACIONAL, de eventos não previstos ou excluídos neste Regulamento não confere aos beneficiários direito adquirido e/ou extensão da abrangência de coberturas assistenciais, caracterizando ato de mera liberalidade. 22.16 - A tolerância e a demora do SINDIFISCO NACIONAL em exigir dos beneficiários o cumprimento de quaisquer obrigações aqui previstas, ou mesmo a sua omissão a tais questões, não será considerada novação, podendo, conforme o caso, a qualquer tempo, exigir seu cumprimento. 22.17 - Não será admitida a presunção de que o SINDIFISCO NACIONAL ou os beneficiários do Plano possam ter conhecimento de circunstâncias que não constem deste Regulamento, ou de comunicações posteriores por escrito. 22.18 - Conforme o disposto na Resolução Normativa ANS no. 255/2011, o envio das informações relativas à assistência à saúde prestada aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde são de responsabilidade do SINDIFISCO NACIONAL, por meio de Responsável pela Área Técnica de Saúde, devidamente cadastrado junto à ANS, que, resguardadas as prerrogativas e obrigações profissionais, responde pela omissão ou incorreção dos dados solicitados, sempre objetivando a garantia do sigilo médico das informações dos beneficiários.

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CAPÍTULO 23 – ELEIÇÃO DE FORO Fica eleito o foro do domicílio do associado titular a fim de dirimir eventuais conflitos decorrentes da interpretação e aplicação deste Regulamento. Este Regulamento encontra-se registrado no Cartório do 2º Ofício de Registro de Pessoas Jurídicas – Brasília (DF).

Cláudio Márcio Oliveira Damasceno Maria Antonieta Rodrigues Presidente Diretora do Plano de Saúde

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SINDIFISCO NACIONAL - unafiscosaude.org.br · 4 unafisco saÚde soft ii regulamento registro ans no. 471.839/14-9 capÍtulo 1 – qualificaÇÃo da operadora 1.1 - o sindifisco nacional