Síndrome Metabólica Anahy Wilde R1 Medicina Esportiva HC-FMUSP

Síndrome Metabólica

Anahy WildeR1 Medicina Esportiva

HC-FMUSP


• Já foi chamada Síndrome X, Síndrome Plurimetabólica, com classificações diversas

• Síndrome que inclui diversos fatores de risco ateroscleróticos

• Representa o aumento de risco cardiovascular


• Base fisiopatológica: gordura visceral aumenta resistência periférica à insulina

• Associada à liberação de fatores pró agregantes plaquetários, pró coagulantes, pró inflamatórios e antifibrinolíticos, favorecendo a disfunção endotelial, o estresse oxidativo e portanto os eventos cardiovasculares


Definição NCEP – ATP III (2001) – 3 critérios:• Circunferência abdominal: masculino >102 e

feminino >88• GJ>=100 (ou em terapia)• PA >= 130x85 (ou em terapia)• TG>=150 • HDL masculino <40 e feminino <50 (ou em

terapia)


Definição International Diabetes Federation 2005:

Circunferência abdominal: masculino >=90 e feminino >=80 + 2 critérios:

• GJ>100 (ou em terapia)

• PA > 130x85 (ou em terapia)

• TG>150

• HDL masculino <40 e feminino <50 (ou em terapia)

Risco CardiovascularEstratificação

PASSO 1 Na presença de um destes, o Risco é Muito Alto:• DAC: síndrome coronariana, angina, insuficiência

coronariana• AVC, AIT• DAP• Estenose carotídea >50%, estenose artéria renal,

aneurisma aorta abdominal• DCV, aterosclerose manifesta


PASSO 2Na ausência daqueles, calcular score de risco de

Framinghamque considera Idade, CT, HDL-c, fumo, PAs;

Define o risco em Baixo, Intermediário e Alto.

Score de Framingham


PASSO 3Agregar risco adicional ao Framingham (sobe umacategoria de risco) se houver 1 ou mais fator agravante: DM Lesão de órgão alvo:• Microalbuminúria, IRC• Hipertrofia; sobrecarga VE ecg eco• Retinopatia HF+ DAC ( parentes 1º. grau masculino <55 anos e feminino

<65 anos ) Síndrome Metabólica


• Outros fatores de risco cardiovascular: sexo masculino, idade: homens >45a, mulheres>55a, sedentarismo.

• Outros marcadores de risco reconhecidos: Ácido úrico, homocisteína, PCR, pré eclâmpsia• Os fatores de risco cardiovascular agem de modo

sinérgico, a associação de 3 fatores de risco pode triplicar a chance de um evento cardiovascular, a associação de 4 ou 5 pode elevar o risco em 5 vezes.


Mudança de hábitos de vida é a base da terapiaAbordagem de cada item isoladamente>> MEV!

Síndrome MetabólicaMetas Terapêuticas Gerais

• GJ <110, pré prandial idem, aceitável 130• HbA1c <6,5-7, idosos até 8• CT <200• TG <150• HDL >45 homens, >55 mulheres• IMC < 25• Circunferência abdominal

• PA e LDL conforme RCV

Síndrome MetabólicaMetas Terapêuticas conforme RCV

Risco Baixo• PA<140x90• LDL<160

Risco Intermediário• PA< 140x90• LDL<130

Risco Alto• PA<130x80• LDL<100

Risco Muito Alto• PA<130x80• LDL<70


Exames para acompanhamento, frequência e rotina de consultas são definidos pelas sociedades pertinentes ou como medidas de saúde pública, por órgãos governamentais

PM-SP:• HAS: Hb, glicemia, perfil lipídico, ácido úrico, creatinina,

potássio, ECG, RX torax• HAS e DM: HBA1c, F.O, microalbuminúria, rastreamento do

pé diabético

DietaComposição

• 50 a 60% de carboidratos: frutas, verduras, legumes, cereais integrais• 25 a 30% de gorduras: 8-10% saturadas, <=10%poliinsaturadas, 10 a

20% monoinsaturadas• 10 a 20% de proteínas• 20 a 35g de fibras solúveis e insolúveis

Se hipertrigliceridemia: carbos 40-45%, substituídos por gorduras monoinsaturadas

Se LDL elevado: abaixo de 7% de gordura saturada, abaixo 200mgdia colesterol.

• Sal ideal 3-5g.dia (máximo 6g=1 colher de chá=2g sódio)

DietaGenérico

Hábitos de vida

Álcool - doses máximas diárias de etanol:• 30g homens, 15g mulheres• 60ml destilado (uísque, pinga, vodka) ou 240ml

vinho(=2 cálices) ou 740ml cerveja (=2 latas)• Mulheres: metade dissoÁlcool sempre com alimento

Tabagismo: proscrito

Hábitos de vida

IMC abaixo de 25 (acima=sobrepeso). • Ingestão calórica 500kcal abaixo do gasto

metabólico > perda 0,5-1kgpor semana. • Se sedentário: dieta com menos de

1200kcal.dia. • Satisfatório se houver perda de >=5% do peso

em 2 meses

Hábitos de vida

Sedentarismo: combater!• Recomendações genéricas exercício aeróbio

intensidade moderada 30minutos 5x semana• Evitar sarcopenia• Considerações específicas conforme grupos de

risco (IC, HAS, DM...)

Hábitos de vidaEXERCÍCIO FÍSICO

• Melhora a sensibilidade à insulina e o controle do DM

• Músculo treinado capta melhor a glicose• Manutenção do peso• Melhora o perfil lipídico e HAS leve a

moderada• Reduz diretamente os riscos cardiovasculares• Melhora o bem estar e a qualidade de vida

Síndrome MetabólicaAbordagem Medicamentosa

Medicações antiobesidadeAprovadas pelo FDA para IMC >30 ou >27 com

comorbidades• Sibutramina, topiramato, bupropiona, victoza • Redutores da absorção intestinal – orlistat• Redutores do apetite ou noradrenérgicos –

anfepramona, fenpreporex > proscritos

Síndrome MetabólicaAbordagem

Cirurgia bariátrica

IMC >40 IMC >35 com comorbidades relacionadas que

podem ser minimizadas com a perda ponderalDM,DSLP, HAS,DAC, apnéia do sono, osteoartrite


Antidiabéticos orais se diabéticosMetformina• inibição da gliconeogênese hepática, principal responsável pela

hiperglicemia de jejum (responsável por 75% de sua ação hipoglicemiante)

• melhora da sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina (contribuindo para queda da insulinemia)

• redução do turnover de glicose no leito esplâncnico• Mecanismo de ação pós receptor insulínico, não bem definido• Outro efeito é o aumento da produção de ácido lático por

estimular o metabolismo não oxidativo da glicose em células intestinais. O lactato produzido pode ser usado na gliconeogênese, sendo um importante fator protetor contra a hipoglicemia.


Metformina• É a medicação de escolha para resistência à insulina

aumentada, inclusive diabéticos obesos em que este é o fator predominante

• Não estimula secreção de insulina, tem ainda pequeno efeito anorexígeno >> breve redução ponderal

• Reduz glicemia em 20% (monoterapia),triglicerídeos em 10-15%, reduz LDL em menor grau, reduz PAI-1 (inibidor do ativador do plasminogênio) – substância pró trombótica

• Redução de complicações macrovasculares (AVC, IAM, morte cardíaca) em pacientes obesos (estudo UKPDS) – redução dos níveis plasmáticos de marcadores de ativação endotelial e de fatores da coagulação


Metformina• Dose 1000-2550mg.dia, em 2 tomadas, junto com as

refeições que retarda a absorção da droga• ECs: náuseas, diarreia em 30% pacientes, maioria

minimizada com a continuidade do uso, introdução gradual, fórmula de liberação prolongada

• Contraindicação: insuficiência renal (risco acidose lática), hepatopatia com transaminases 3x acima do valor de referência

• Atenção: stress agudo (cirurgia), >80anos, exame com contraste radiológico


Anti-hipertensivos Primeira linha: Inibidores da ECA (captopril, enalapril), Antagonistas

da angiotensina II (losartan, ibesartan) se iECAs não tolerados por tosse, BCEReduzem a progressão da nefropatia (principalmente na fase de microalbuminúria) e da retinopatia, além de prevenir eventos cardiovasculares. Menor efeito em negros.

Diuréticos tiazídicos e betabloqueadores tem mostrado benefícios na prevenção de eventos macro e microvasculares no DM2

• Tiazídicos: efeito sinérgico sobre HAS, uso em associação. Estudos com doses altas (50-100mg) mostraram complicações metabólicas como hiperglicemia e hiperlipidemia

• Betabloqueadores: de escolha se história prévia de IAM. Atenção ao controle do perfil lipídico.

• Antagonistas do cálcio: em associação.


• Associação hipertrigliceridemia+HDL baixo.• LDL: componente qualitativo é mais importante (no

diabético é mais aterogênico, partículas pequenas e densas>aterogênese)

Estatinas:• Reduzem LDL• Efeito antiaterosclerótico independente e estabilizador do

endotélio


Terapia do LDL-c elevado• gordura saturada<7% das calorias totais• colesterol<200mg.dia• Dietoterapia reduz LDL no máximo em 25mg.dL• Estatinas reduzem LDL em 20-50%, atorvastatina

maior redução. Leve efeito redutor dos triglicerídeos, entre 10-30%, atorvastatina maior redução.

ECs: mialgias; miosite e rabdomiólise mais raras, especialmente se associada a fibrato


Terapia da hipertrigliceridemia• Objetivo TG <150• Dieta com restrição de carboidratos e gorduras saturadas• Carboidratos 40-45% do valor calórico total, demais

substituído por gorduras monoinsaturadas.• A hipertrigliceridemia responde melhor e mais rápido à

associação dieta+exercício físico do que a hipercolesterolemia

• Níveis de TG>500 indicam terapia medicamentosa pelo risco de pancreatite aguda.

• Fibratos: gemfibrozil, fenofibrato, bezafibrato, ciprofibrato. Reduzem TG > 30%. Administrados na principal refeição.


Terapia do HDL-c baixo• Objetivo > 45mg.dL para homens e >55mg.dL para

mulheres• MHV!• Se insucesso: fibratos (hipertrigliceridemia é bastante

associada à redução HDL)• Se elevação LDL associada: estatinas, pois podem elevar

HDL• Redução da morbimortalidade cardiovascular• Ácido nicotínico: maior eficácia em elevar HDL, mas ECs:

elevação glicemia, flushing, dor abdominal, náuseas, prurido, hepatotoxicidade


AAS • Antiagregante plaquetário• Plaquetas são elementos de grande importância na gênese dos eventos

macro e microvasculares • DM, pela hiperglicemia> Aumento da atividade plaquetária através do

estímulo à produção tromboxane A2 Indicado para prevenção secundária em pacientes com alto risco

cardiovascular, DCV, DAC, DAP. Indicado para prevenção primária em DM 2: • >40a ou >30a com outros fatores de risco (HF+ DCV ou Taba ou DSLP ou

albuminúria) • AAS 75 a 162mg.dia, dose padrão 100mg • Se intolerância ao AAS, está indicado clopidogrel 75mg.dia

Obrigada!

Documents

Síndrome Metabólica Anahy Wilde R1 Medicina Esportiva HC-FMUSP