32
Síndrome miastênica Síndrome miastênica (Eaton-Lambert) e (Eaton-Lambert) e botulismo botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas – PUCRS Módulos IV e V

Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Síndrome miastênica (Eaton-Síndrome miastênica (Eaton-Lambert) e botulismoLambert) e botulismo

Dr. Jefferson Becker

Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas – PUCRS

Módulos IV e V

Page 2: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Síndrome miastênica (Eaton-Síndrome miastênica (Eaton-Lambert)Lambert)

Page 3: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Clínica: Eaton-Lambert

• Segunda desordem da junção neuromuscular mais comum atrás de miastenia gravis;

• É uma desordem imunológica causada por auto-Ac contra os canais de cálcio voltagem-dependentes da membrana pré-sináptica;

• Secundário a síndrome paraneoplásica em 2/3 dos casos (90% por carcinoma de pequenas células; 10% por doenças linfoproliferativas, carcinoma de pâncreas, mama e ovário);

Page 4: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Clínica: Eaton-Lambert

• Os sintomas miastênicos precedem o diagnóstico do tumor, em média, em 10 m;

• Aproximadamente, 85% dos pacientes iniciam a doença acima dos 40 anos (média: 54 a);

• Casos não secundários a neoplasia costumam ocorrer mais em mulheres jovens com outras doenças auto-imunes associadas (artrite reumatóide, lupus, doença inflamatória intestinal, cirrose biliar primária, etc);

Page 5: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Clínica: Eaton-Lambert

• Fraqueza (proximal) e fadigabilidade;

• A maioria dos pacientes iniciam com sintomas de fraqueza dos membros inferiores, sendo que, com a evolução da doença, 80% apresentam envolvimento dos membros superiores;

• 1/3 dos casos queixam-se de mialgia e rigidez após ou durante exercício físico; 20% pioram no calor;

• Sintomas oculares e bulbares não são tão comuns nem tão severos como na Miastenia gravis;

Page 6: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Clínica: Eaton-Lambert

• Disfunção autonômica comum (impotência, visão turva, xeroftalmia, xerostomia, constipação); disfagia e disartria, em geral, é secundário à boca seca;

• Disfunção respiratória infreqüente, exceto pelo quadro neoplásico;

• Raramente, os pacientes referem dormência e parestesia apendicular distal.

Page 7: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Clínica: Eaton-Lambert

• Melhora da força e dos reflexos miotáticos após contração muscular breve;

• Atrofia muscular pode ser observado em casos avançados;

• Pacientes com síndrome anti-Hu associada podem apresentar sintomas compatíveis com ataxia cerebelar ou sensitiva e encefalite límbica.

Page 8: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Fisiopatologia: Eaton-Lambert

Page 9: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Diagnóstico: Pesquisa de auto-Ac

Anti-corpos anti canais de cálcio voltagem-dependente tipo P/Q:

- positivo em 90% dos casos

- independente de ser paraneoplásico ou não

Anti-corpos anti canais de cálcio voltagem-dependente tipo N:

- positivo em 74% dos casos associados a Ca de pulmão e a 40% dos demais

Outros Ac: anti-Hu e anti-AChR (13%)

Page 10: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Diagnóstico: Eletroneuromiografia

- neurocondução sensitiva: normal;- neurocondução motora: redução marcada da amplitude dos potenciais;- estimulação repetitiva:

• 2-3 Hz: decremento significativo• facilitação pós-exercício (10-15s):

100%• exaustão pós-exercício (1 min.): 10%• 20-50 Hz: incremento > 100%

Page 11: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Diagnóstico: Estimulação Repetitiva

R ABD DIG MIN (UL) - (Ulnar distal)

Page 12: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Diagnóstico: Estimulação Repetitiva

Page 13: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Diagnóstico: Estimulação Repetitiva

Eaton-Lambert:- estímulos de alta freqüência são muito dolorosos;

- achados caracteristicamente simétricos;

- inicialmente, a redução da amplitude dos potenciais pode não ser significativa o suficiente para determinar um incremento superior a 100%.

Page 14: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Eaton-Lambert

- “jitter” marcadamente elevado mesmo em músculos clinicamente normais (até 4000 s);

- grande quantidade de bloqueio;- diminuição do “jitter” e da quantidade de bloqueios

com o aumento da freqüência de disparo; - densidade de fibra normal;- melhora do “jitter” com o tratamento da patologia.

Eletromiografia de Fibra Única

Page 15: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Eletromiografia de Fibra Única

Page 16: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

20,1 s 27,1 s

Eletromiografia de Fibra Única

Page 17: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

406,1 s

Eletromiografia de Fibra Única

Page 18: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Tratamento: Eaton-Lambert

• Tratamento do tumor

• Piridostigmina: 60 mg 4-5 x/dia

• 3,4-diaminopiridina: 20 mg 3 x/dia (até 80 mg/dia)

• Agentes Imunossupressores:- corticóide - azatioprina

• Imunoglobulina Intravenosa

• Plasmaferese

Page 19: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Síndrome miastênica(Eaton-Lambert)

Page 20: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

BotulismoBotulismo

Page 21: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Doença grave e potencialmente fatal, secundário a intoxicação por neurotoxinas produzidas pela bactéria Clostridium botulinum;

Sorotipos existentes: A, B, C, D, E, F e G

Apresentam 5 formas clínicas :- Clássico ou alimentar: subtipos A, B e E; † 7,5-25%- Infantil: subtipos A, B, E e F; † 4%; ingesta de mel- Oculto: subtipos A, B e F- Por ferimento: subtipos A e B; † 12,5%; drogaditos- Inadvertido

Clínica: Botulismo

Page 22: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

FORMA ADULTA:Apresentação clínica similar independente do mecanismo

do contágio (alimentar, oculto ou por ferimento);

Sintomas neurológicos, gastroenterológicos e miscelâneos:

- disfagia, boca seca, diplopia e disartria aguda com progressão em 12-36h; pode haver paralisia facial, ptose palpebral, nistagmo e dificuldade para mobilizar a língua;

- náusea, vômitos, diarréia inicial seguido de constipação com instalação concomitante ao acometimento dos nervos cranianos;

Clínica: Botulismo

Page 23: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

FORMA ADULTA:- cólicas abdominais, fadiga e tontura;- sintomas evoluem com fraqueza progressiva dos membros superiores e, posteriormente, dos inferiores;- dispnéia pode anteceder o quadro apendicular; evolui para ventilação mecânica em 32-81% dos casos;- ausência de sintomas sensitivos e de alteração do sensório;- reflexos miotáticos normais no início, evoluindo para hipo e arreflexia;

Clínica: Botulismo

Page 24: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

FORMA ADULTA:

- disfunção autonômica simpática e parassimpática (perda do controle cardíaco vagal, íleo paralítico, hipotermia, retenção urinária, hipotensão sem taquicardia, pupilas pouco reativas);

- botulismo por ferimento costuma ter uma incubação maior (4-14 dias) e menos sintomas gastro-intestinais;

- infecções pelo subtipo A são mais severas e requerem um período de recuperação maior.

Clínica: Botulismo

Page 25: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

FORMA INFANTIL:

- Quadro inicial de constipação;- Em casos mais severos pode evoluir com diminuição dos movimentos apendiculares, redução da sucção, hipotonia generalizada, sialorréia excessiva e choro fraco;- Ptose e perda da expressão facial;- Hipo e arreflexia progressivas;- 50% dos casos evoluem para ventilação mecânica;- Identifica-se a bactéria e a toxina nas fezes do paciente, mesmo na fase de recuperação.

Clínica: Botulismo

Page 26: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Cadeia pesada:

Porção carboxiterminal:

- ligação pré-sináptica seletiva e irreversível;

- receptores específicos (sialoglicoproteínas) para cada subtipo;

Porção aminoterminal:

- internalização com gasto de energia

Fisiopatologia: Botulismo

Page 27: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Cadeia leve: - quebra da ponte dissulfídrica com

liberação da cadeia leve para o citosol;

- bloqueio da liberação de acetilcolina (ação protease zinco-dependente):

SNAP-25: subtipos A, D, E

VAMP: subtipos B, D, F, G

Sintaxina: subtipo C

Fisiopatologia: Botulismo

Page 28: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Fisiopatologia: Botulismo

Page 29: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Fisiopatologia: Botulismo

Page 30: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Diagnóstico: Eletroneuromiografia

- neurocondução sensitiva: normal;

- neurocondução motora: normal, porém, em geral, evolui com redução das amplitudes ;

- estimulação repetitiva:

• 2-3 Hz: decremento significativo

• facilitação pós-exercício (10-15s): 75%

• 20-50 Hz: incremento 75% (25-300%)

Page 31: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Tratamento: Botulismo

• Soro anti-toxina botulínica: deve ser administrado em até 24 horas após o início do quadro;

• Cuidados de UTI:- manutenção da via aérea- monitorização cardíaca contínua- aspiração das secreções de vias aéreas- nutrição adequada- tratamento da constipação

• Em geral, apresentam boa recuperação, embora fadiga e leve redução da capacidade vital possam permanecer.

Page 32: Síndrome miastênica (Eaton- Lambert) e botulismo Dr. Jefferson Becker Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas –

Síndrome miastênica (Eaton-Síndrome miastênica (Eaton-Lambert) e botulismoLambert) e botulismo

Dr. Jefferson Becker

Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas – PUCRS

Módulos IV e V