Síndromes Psicorgânicas

DALGALARRONDO, P. (2008). Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais.

Conceito

Síndromes demências, confusionais agudas (delirium) e psicorgânicas focais Este agrupamento compreende uma série de transtornos mentais, tendo em comum uma etiologia orgânica, demonstrável tal como doença ou lesão cerebral ou outro comprometimento que leva à disfunção cerebral. A disfunção pode ser primária devido a um ataque direto ao cérebro, ou secundário se o acometimento cerebral for simplesmente devido ao mal funcionamento de outro órgão.

Classificação das Doenças Mentais: CID-10Transtornos Mentais Orgânicos

É importante o aspecto multidisciplinar, mesmo apresentando sintomas de alteração do processo psíquico, investigar fatores desencadeantes.Possibilidade de haver uma etiologia orgânica (anemia, dist. metabólicos e hormonais,câncer, traumatismo craniano, etc) determinando o quadro.O CID-10 admite uma dupla classificação das demências uma vez que elas existem tanto no capítulo V (psiquiatria) como no capítulo VI (neurologia).

Classificação das Doenças Mentais: CID-10Transtornos Mentais Orgânicos

• F00.0 Demência na doença de Alzheimer de início precoceF00.1 Demência na doença de Alzheimer de início tardio F00.2 Demência na doença de Alzheimer, tipo misto ou atípica F00.9 Demência na doença de Alzheimer, não especificada F01.0 Demência vascular de início agudo F01.1 Demência por múltiplos infartos F01.2 Demência vascular subcortical F01.3 Demência vascular mista cortical e subcortical

Classificação das Doenças Mentais: CID-10Transtornos Mentais Orgânicos

• F02 Demência em outras doenças classificadas em outros locais

F02.0 Demência na doença de Pick F02.1 Demência na doença de Creutzfeldt-Jakob (Vaca Louca) F02.2 Demência na doença de HuntingtonF02.3 Demência na doença de Parkinson F02.4 Demência na doença causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)

F02.8. Demência em outras doenças específicas classificadas em outros locais

Classificação das Doenças Mentais: CID-10Transtornos Mentais Orgânicos

F03 Demência não especificadaF04 Síndrome amnéstica orgânica, não induzida por álcool e outras substâncias psicoativas F05 Delirium, não induzido por álcool e outras substâncias psicoativas F06.0 Alucinose orgânica F06.2 Transtorno delirante orgânico F06.3 Transtornos do humor F06.4 Transtornos da ansiedade orgânicos F06.5 Transtorno dissociativo orgânico F06.6 Transtorno de labilidade emocional F06.7 Transtorno cognitivo leve

Classificação das Doenças Mentais: CID-10Transtornos Mentais Orgânicos

F07.0 Transtorno orgânico da personalidade F07.1 Síndrome pós-encefalítica F07.2 Síndrome pós-traumática F09 Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado

DELIRIUM OU SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDA

É a síndrome orgânico-cerebral encontrada com mais freqüência por psiquiatras e clínicos. Os termos mais comumente utilizados são: estado confusional agudo, delirium, psicose tóxica, psicose exógena, síndrome orgânico-cerebral aguda, encefalopatia metabólica e reação exógena de Bonhoeffer.

Características principais do delirium: Pode ser causada tanto por transtornos próprios do

sistema nervoso central (SNC), como por transtornos com origem fora do SNC e envolvimento sistêmico com repercussões no SNC.

Instalação aguda ou subaguda (horas a dias). Evidências de uma disfunção difusa do tecido cerebral,

geralmente envolvendo os hemisférios cerebrais, o sistema reticular ativador ascendente e o sistema nervoso autônomo.

A disfunção do tecido cerebral é potencialmente reversível, se a causa for tratada com sucesso.

Manifestações clínicas muito variadas de paciente para paciente e de um episódio para outro.

Delirium- Quadro Clínico

Rebaixamento do nível da consciência é a alteração básico que pode ser acompanhada secundariamente de outras alterações psíquicas.Sensopercepção: dependente da alteração do nível de consciência. Freqüentemente ilusões visuais ou alucinações visuais e/ou táteis.Humor: geralmente a ansiedade é intensa, podendo ocorrer estados de perplexidade, irritação, terror e pavor.Psicomotricidade: ocorre mais freqüentemente a agitação psicomotora, mas pode também ocorrer um retardo psicomotor.Orientação: a desorientação temporal é a primeira a ocorrer, seguida às vezes por desorientação espacial.

Evolução dos Quadros Orgânico-Cerebrais Agudos

Nas fases prodrômicas, o paciente sente-se ansioso, tem dificuldades para se concentrar, está inquieto, com medo e um tanto perplexo.

Com o evoluir do quadro (geralmente no final da tarde e início da noite), começam a surgir ilusões visuais e táteis (“roupas penduradas na parede parecem monstros”), a ansiedade e a agitação psicomotora se intensificam.

O delirium manifesta-se com mais intensidade à noite e de madrugada.

Depois de terminado, o quadro permanece para o doente apenas como uma reminiscência vaga do que ocorreu.

Evolução dos Quadros Orgânico-cerebrais Agudos

Fatores etiológicos potencialmente lesivos: (pode causar dano irreversível ao SNC)

- hipoglicemia- hipóxia ou anóxia (falta de oxigenação)- hipertemia- deficiência de tiamina (síndrome de Wernicke:

perda de memória irreversível)

Manobras Propedêuticas no Início do Quadro para o Diagnóstico Diferencial

Evocação de imagens com massageamento delicado das órbitas do paciente com os olhos fechados.

Uma segunda manobra inclui solicitar ao paciente que fixe a visão sobre um papel em branco (ou sobre uma parede branca) e pedir-lhe que revele o que vê.

Diagnóstico Diferencial Esquizofrenia: seu surgimento tende a ser mais insidioso

do que no delirium, existência de personalidade pré-mórbida, há pouca flutuação do quadro clínico.

Histeria: ao contrário do que ocorre na histeria, no delirium os antecedentes psicológicos do paciente não indicam transtornos nas relações interpessoais.

Demências: o curso e instalação das demências é geralmente insidioso.

Afasias: a afasia de compreensão (afasia fluente) pode ser confundida com a confusão mental associada ao delirium.

Mania aguda: pode-se confundir com o delirium, principalmente nas fases iniciais, em idosos.

Fatores Causais Gerais

De modo geral considera-se que a idade avançada, a existência de lesões cerebrais prévias, a dependência de drogas, o uso abusivo de álcool por muitos anos são fatores inespecíficos que favorecem o desenvolvimento da síndrome tipo delirium, sempre quando o cérebro for agredido de forma aguda e difusa.

DEMÊNCIAS

Bleuler (1985) caracteriza as síndromes demenciais por um empobrecimento e simplificação progressiva de todos os processos psíquicos, cognitivos e afetivos. Há uma perturbação básica da capacidade crítica e de julgamento.As síndromes demenciais definem-se, portanto, pelas perdas de múltiplas habilidades cognitivas e funcionais, sendo mais :

Aspectos Clínicos Relevantes Perda da memória: a perda de memória concentra-se

principalmente na memória recente, de fixação. Apenas em fases avançadas há a perda da memória remota e da capacidade de evocação.

Perda de múltiplas funções cognitivas, além da memória, como: alterações da linguagem, do reconhecimento, das atividades gestuais no vestir-se, do raciocínio complexo.

Alterações das funções executivas: perda do pensamento abstrato, da capacidade de planejamento e monitorização de atos complexos.

Alterações da personalidade, como a perda de hábitos sociais mais refinados, do controle emocional. Verifica-se também progressivo desleixo com a higiene pessoal, vestimenta e alimentação.

Aspectos Clínicos RelevantesO curso é insidioso e progressivo.Presença de alterações difusas do tecido cerebral.Geralmente o nível de consciência apresenta-se

normal, o paciente está desperto, vigil, seu sensório é claro. Não há obnubilação de consciência (ausência do delirium).

Podem surgir sintomas psiquiátricos associados, como sintomas paranóides, depressão, ansiedade, alucinações e heteroagressividade.

Demências (lista de possíveis causas)

DEGENERATIVAS• Doença de Alzheimer• Demência com

Corpúsculos de Lewy• Demência

Frontotemporal• Doença de PickDoença de ParkinsonDoença de Huntington

VASCULARMultinfartoDoença de BinswangerVascular inflamatória

Demências (lista de possíveis causas)

TÓXICAAlcoólica*Intoxicação barbitúrica

chumbo, mercúrio* Monóxido de carbono

INFLAMATÓRIAParalisia geral (sífilis)*Meningite crônica*Creutzfeldt-JakobHIV*Esclerose Múltipla*

Demências (lista de possíveis causas)

METABOLICA Hipotireoidismo*Hipoglicemia*Deficiência vitamina B12*Hepatite crônica*Doença de WilsonUremia*Efeitos remotos de carcinoma

MECÂNICATraumatismo cranianoHidrocefaliaHidrocefalia de pressão

normal*Hematoma subdural

crônico*

Demências (lista de possíveis causas)

NEOPLÁSICATumores cerebrais

(primários ou metastáticos)*

• DEMÊNCIAS POR TRAUMAS FISICOS – trauma cranioencefálico, choque elétrico, hipertemia, hipotermia, choque térmico.

TIPOS DE DEMENCIAAlzheimer• Início insidioso, progressão lenta• Amnésia, apraxia, agnosia, afasiaCorpúsculo de Lewy• Flutuações dos déficits cognitivos• Alucinações visuais• ParkinsonismoFrontotemporal• Alterações de comportamento• Higiene pobre, contatos sociais inadequados, desinibição (também

sexual), apatia, hiperoralidade ( falta de persistência, ecolalia)• Doença de Pick (tipo de demência frontotemporal)Vascular• Evolução em degrau ,Sinais neurológicos focais

Avaliação do Paciente com Suspeita de Demência

Existem múltiplas etiologias de demências e o diagnóstico preciso é fundamental para identificar os casos potencialmente reversíveis ou instituir tratamentos adequados, como as novas drogas disponíveis para a doença de Alzheimer.A queixa de distúrbios de memória é freqüente entre os idosos e pode associar-se ou não à demência.

Progressão dos sintomas da Doença de Alzheimer

1º Estágio – 2 a 4 anos• Perda da memória recente afetando o desempenho de

atividades -“O que me disseram para fazer?”• Confunde-se com lugares – perde-se no caminho do

trabalho ou de casa• Mudança de humor e personalidade – ansiedade

frente aos sintomas (guarda para si mesmo)• Lentidão nos trabalhos de rotina• Dificuldade em lidar com dinheiro e pagar contas• Perda da iniciativa e interesse• Incapacidade de julgar situações – erros nas decisões

Progressão dos sintomas da Doença de Alzheimer

2° Estágio – 2 a 10 anos• Crescente perda de memória e redução da atenção, dificuldade

com leitura, escrita e números• Dificuldades em reconhecer familiares e amigos• Agitação, choro, irritação, desconfianças, agir bobamente• Dificuldade em organizar o raciocínio e pensar logicamente• Dificuldade em trocar de roupa, amarrar sapatos, etc• Crescente perda de memória e redução da atenção• Ilusões, alucinações, idéias prevalentes e deliroides• Movimentos e falas repetidas• Necessidade de supervisão em tempo integral• Tremores, cacoetes• Impulsividade e relaxamento com aparência e higiene

Progressão dos sintomas da Doença de Alzheimer-

3° Estágio – Final – 1 a 3 anos• Não se reconhece no espelho ou a própria família• Perda de peso• Incapacidade de tomar conta de si• Oralidade• Incapacidade de comunicação• Alterações motoras• Incontinência esfincteriana

DEMÊNCIA COM CORPOS DE LEWY

A pesquisa das características histopatológicas das demências evidenciou um grupo de pacientes que apresentavam corpos de Lewy no tronco encefálico, núcleos subcorticais, córtex límbico e neocórtex. Os corpos de Lewy são inclusões neuronais intracitoplasmáticas, esféricas, eosinofílicas, caracteristicamente presentes na doença de Parkinson.Achados histopatológicos da doença de Alzheimer podem estar ou não associados. A demência com corpos de Lewy é considerada a segunda maior causa de demência, sendo responsável por 15 a 25% de todos os casos.

DEMÊNCIA COM CORPOS DE LEWY

Caracteriza-se por déficit cognitivo progressivo que evolui para demência em meses ou anos. Os pacientes podem apresentar maior comprometimento da evocação, das funções executivas, da fluência verbal e do desempenho visuo-espacial, assim como episódios de desligamentos o que é sugestivo da demência com corpos de Lewy. Com a progressão da doença esse padrão se perde e passa a ser indistinto daquele da doença de Alzheimer. Flutuações da função cognitiva ocorrem com periodicidade de minutos, horas, semanas ou meses. Alucinações visuais recorrentes, detalhadas, envolvendo pessoas ou animais são comuns.

DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL

Atualmente considera-se que as demências frontotemporais constituem um grupo de três síndromes com manifestações clínicas distintas, denominadas demência frontotemporal, afasia não-fluente progressiva e demência semântica.

DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL

CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS CENTRAIS– Início insidioso e progressão gradual– Declínio precoce na conduta social interpessoal– Comprometimento precoce da regulação da

conduta pessoal– Embotamento emocional precoce– Perda precoce do insight

SINDROME AMNESTICAORGANICA

• CARACTERISTICA- Quadro em que a pessoa perde a memória.Não é induzida por álcool e outras substancias psicoativas.

• SINTOMAS- Redução da Capacidade de aprender material novo –AMNESIA.

• IDADE- Qualquer idade• PROGNÓSTICO- Depende do curso da doençasubjacente

OUTROS TRANSTORNOSMENTAIS(PSICOSES)

• CARACTERISTICA- Apresenta sintomas psicóticos decorrentes de lesão e disfunção cerebral e de doença física ou sistêmica (epilepsia).

• TIPOS- Alucinose Orgânica,T. catatônico Orgânico, T. delirante Orgânico,T. orgânico de humor.

• SINTOMAS- Alucinações,Estupor,Excitação, Alteração de Humor Delírios,T. catatônico.

• IDADE- Em qualquer idade.• PROGNÓSTICO- Variável recuperação,quando é

removida a causa subjacente (doença orgânica).

TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE E DE COMPORTAMENTO

• CARACTERISTICAS- Alteração da personalidade e comportamento- mudança de ser

• TIPOS-T. orgânico de personalidade,Síndrome pós-encefalitica , S. pós concussional ( após batida de cabeça)

• SINTOMAS- Alteração de personalidade e de comportamento,Impulsos,euforia,irritabilidade,

Comportamento sexual alterado, cefaléia, tontura, fadiga,depressão

• IDADE -Em qualquer idade• PROGNÓSTICO- Variável recuperação, quando é

removida a causa subjacente(doença orgânica).