Embed Size (px)
Citation preview
I
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Sintomas depressivos em pacientes acometidos por
Acidente Vascular Cerebral: Uma revisão sistemática
Valeriano Francisco Rodrigues Neto
Salvador (Bahia)
Agosto, 2016
II
FICHA CATALOGRÁFICA
(elaborada pelo SIBI-UFBA, da Bibliotheca Gonçalo Moniz : Memória da Saúde Brasileira/SIBI-
UFBA/FMB-UFBA)
Rodrigues Neto, Valeriano Francisco Sintomas depressivos em pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral: Uma revisão sistemática / Valeriano
Francisco Rodrigues Neto. -- Salvador, 2016. 38 f.
Monografia, como exigência parcial e obrigatória para conclusão do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Professor orientador: William Azevedo Dunningham. TCC (Graduação - Medicina) -- Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, 2016.
Palavras chaves: 1. Sintomas. 2. Depressão. 3. AVC. I. Dunningham, William Azevedo. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título: Sintomas depressivos em pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral: Uma
revisão sistemática
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Sintomas depressivos em pacientes acometidos por
Acidente Vascular Cerebral: Uma revisão sistemática
Valeriano Francisco Rodrigues Neto
Professor orientador: William Azevedo
Dunningham
Monografia de Conclusão do
Componente Curricular MED-
B60/2016.1, como pré-requisito
obrigatório e parcial para
conclusão do curso médico da
Faculdade de Medicina da Bahia
da Universidade Federal da Bahia,
apresentada ao Colegiado do Curso
de Graduação em Medicina.
Salvador (Bahia)
Agosto, 2016
IV
Monografia: Sintomas Depressivos em pacientes acometidos por Acidente
Vascular Cerebral: Uma revisão sistemática, de Valeriano Francisco
Rodrigues Neto.
Professor orientador: William Azevedo Dunningham
COMISSÃO REVISORA: William Azevedo Dunningham (Presidente, Professor orientador), Professor do
Departamento de Neurociências e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da
Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Eduardo Pondé de Sena, Professor do Departamento de Biorregulação do
Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Bahia.
Maria de Fátima Diz Fernandez, Professor do Departamento de Patologia e
Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da
Bahia.
Membro suplente
Murilo Pedreira Neves Júnior, Professor do Departamento de Medicina
Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO:
Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e
julgada apta à apresentação pública no X Seminário
Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da
Bahia da Universidade Federal da Bahia, com
posterior homologação do conceito final pela
coordenação do Núcleo de Formação Científica e de
MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em
___ de _____________ de 2016. (dia e mês são
manuscritos pela coordenação do Colegiado, quando
do ato de homologação – portanto, não preencher
essa data).
V
“Toda grande caminhada começa com um simples
passo.” (Buda)
VI
À minha avó, Hilda Couto de
Souza.
VII
EQUIPE Valeriano Francisco Rodrigues Neto, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA.
Correio-e: [email protected].
William Azevedo Dunningham, Professor do Departamento de Neurociências e
Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA;
VIII
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
IX
FONTES DE FINANCIAMENTO 1. Recursos próprios.
X
AGRADECIMENTOS
Ao meu Professor orientador, Doutor William Dunningham, por ter me acolhido
num momento delicado para a realização desta monografia.
Ao meu Professor, membro da comissão revisora e amigo, Doutor Eduardo
Pondé de Sena, por ter ajudado na correção deste trabalho.
Ao meu colega e amigo, Pedro Larocca Magalhães, com quem tive o prazer de
compartilhar a realização de um projeto de pesquisa e de construir juntos as
ideias de nossas monografias.
1
SUMÁRIO
ÍNDICE DE QUADROS 2 ÍNDICE DE SIGLAS 3 I. RESUMO 4 II. OBJETIVOS 5 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 6
IV. METODOLOGIA 9
V. RESULTADOS 10
VI. DISCUSSÃO 15
VII. CONCLUSÕES 16 VIII. SUMMARY 17 IX. REFERÊNCIAS IBLIOGRÁFICAS 18
2
ÍNDICE DE FIGURA, GRÁFICOS, QUADRO E TABELAS
QUADRO QUADRO I. Resultados da busca dos dados.
QUADRO II. Frequência de sintomas depressivos nos trabalhos estudados
QUADRO III. Relação de frequência das escalas de depressão entre os artigos
11
15
16
3
ÍNDICE DE SIGLAS
AVC Acidente Vascular Cerebral
BDI Inventório de Depressão de Beck
CES-D Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos
DPAVC Depressão Pós-AVC
DSM-V Manual Estatístico e Diagnóstico das Doenças Mentais, 5ª edição
GDS Escala Geriátrica de Depressão
HADS Escala Hospitalar de Depressão e Ansiedade
HAM-D Escala de Depressão de Hamilton
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
IDB Índice de Dependência de Barthel
MADRS-S Escala de Depressão Autoaplicável de Montgomery Asberg
mRS Escala Modificada de Rankin
NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale
OMS Organização Mundial da Saúde
OR Odds Ratio
SCL-90-D Escala de Sintomas Depressivos em Check-list
SDS Escala Autoaplicável de Depressão de Zung
SS-QoL Escala para Quantificação da Qualidade de Vida
4
I. RESUMO
Sintomas Depressivos em pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral: Uma
revisão sistemática. Introdução: As doenças cerebrovasculares são a terceira causa de morte
no mundo inteiro, ficando atrás apenas do infarto agudo do miocárdio e do câncer. No Brasil,
o Acidente Vascular Cerebral (AVC) ocupa a primeira posição nas causas de óbito na
população acima dos 45 anos, além de se configurar como a doença mais incapacitante nessa
mesma faixa etária. Dentre as complicações do AVC, a depressão se destaca por ser a que tem
maior risco de mortalidade. Objetivos: Estudar o tema “Sintomas depressivos em pacientes
acometidos por Acidente Vascular Cerebral”. Conhecer o impacto destes sintomas
depressivos sobre a funcionalidade do paciente. Métodos: Utilizando as bases de dados
Bireme, serão usados os descritores “Stroke” e “Depressive Symptoms”. Será realizada uma
revisão sistemática de artigos escritos em português, inglês e espanhol, publicados a partir de
1990, realizados nos seguintes países: Estados Unidos, países da União Europeia, Austrália e
Brasil. Foram excluídos artigos que abordassem pacientes com idade inferior a 18 anos, ou
que estudassem outras doenças que não depressão ou AVC; estudos feitos em modelos
animais ou que observassem comportamentos moleculares das duas doenças previamente
citadas; trabalhos para validação de escalas diagnósticas da DPAVC, ou artigos que
avaliassem resposta terapêutica dessa mesma doença e artigos guiados para estabelecer
relação causal entre depressão e AVC. Aspectos Éticos: Não se aplica. Resultados: Existem
vários preditores dos sintomas depressivos após AVC; a qualidade de vida desses pacientes é
muito comprometida; a ferramenta diagnóstica mais usada é a escala de depressão de
Hamilton. Conclusões: Gravidade e localização do AVC tem relação com depressão; essa
doença é muito incapacitante; seu diagnóstico não é padronizado.
Palavras chave: 1. Sintomas; 2. Depressão; 3. AVC.
5
II. OBJETIVOS
PRIMÁRIO
Estudar sintomas depressivos em pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral.
SECUNDÁRIOS
1. Conhecer a repercussão dos sintomas depressivos sobre a funcionalidade e
qualidade de vida do paciente.
2. Enumerar os sintomas depressivos mais encontrados.
3. Identificar preditores de depressão no grupo estudado.
4. Relacionar diferentes critérios diagnósticos para a depressão utilizados em
pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral.
6
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a interrupção súbita do aporte sanguíneo
cerebral, podendo ser de natureza isquêmica ou hemorrágica, e pode cursar com
quaisquer sinal e sintoma referente às funções do sistema nervoso central (SNC);
apresenta uma fase aguda e uma fase crônica, caracterizadas respectivamente por
inchaço cerebral e reconstrução do tecido cerebral morto pelo AVC (gliose). As
doenças cerebrovasculares são a terceira causa de morte no mundo inteiro, ficando
atrás apenas do infarto agudo do miocárdio e do câncer. No Brasil, o AVC ocupa a
primeira posição nas causas de óbito na população acima dos 45 anos, além de se
configurar como a doença mais incapacitante nessa mesma faixa etária (Ministério da
Saúde, 2013). A literatura é escassa no que diz respeito às taxas de complicações do
AVC, e, em especial, as complicações psiquiátricas do AVC, que foram
negligenciadas por muitos anos, em decorrência do descobrimento de um tratamento
para as complicações motoras – paralisia espástica (Ministério da Saúde, 2013).
A depressão é o transtorno psiquiátrico mais frequente na população geral,
ocorrendo em todas as faixas etárias. É uma doença de alta morbi-mortalidade
responsável por altos custos de tratamento. Nas duas últimas décadas, está havendo
um aumento na frequência de depressão, levando a Organização Mundial de Saúde
(OMS) a considera-la como uma epidemia; a doença obedece uma distribuição entre
homens e mulheres de 2:1, segundo a National Comorbidity Survey (2003). Dentre as
complicações da depressão – como abuso de álcool, tentativas de suicídio, diabetes
melitus, infarto agudo do miocárdio – as doenças cerebrovasculares ainda têm lacunas
a serem preenchidas em vários aspectos, como relação causal, sintomas preditores do
prognóstico do paciente e tratamento específico.
De acordo com o Código Internacional das Doenças, versão 10 (CID-10, 2008),
define-se episódio depressivo como período de, no mínimo, 2 semanas, com a
presença de dois grupos de sintomas: 1) Humor triste, diminuição do interesse e do
prazer (anedonia), diminuição da energia e fatigabilidade; 2) pessimismo, diminuição
da auto-estima, ideação de ruína e/ou culpa, pensamentos e atos suicidas, diminuição
ou aumento do sono, diminuição da atenção e concentração, lentificação ou agitação
7
da atividade psicomotora. Havendo dois sintomas do primeiro grupo e dois do
segundo, o episódio é dito como leve; é classificado como moderado se apresenta dois
do primeiro e três ou quatro do segundo grupo; e grave se apresenta três sintomas do
primeiro grupo e quatro ou mais sintomas do segundo grupo.
Segundo o Manual Estatístico e Diagnóstico das Doenças Mentais, versão 5
(DSM-V, 2013), Transtorno Depressivo Maior se encaixa na presença de, pelo menos,
5 dos seguintes sintomas por, pelo menos, 2 semanas: Humor Deprimido, Anedonia,
Perda/Ganho de peso, Insônia/Hipersonia, Agitação psicomotora/Retardação, Fadiga,
Culpa/Inutilidade, Diminuição da capacidade de concentração ou do pensamento,
Frequentes pensamentos sobre a morte.
Inúmeras escalas para mensurar a depressão foram desenvolvidas no intuito de
melhorar o diagnóstico dessa condição e o diagnóstico diferencial com estresse
psicossomático, cada uma delas apresentando pontos de corte e itens específicos. Não
há evidências de que uma determinada escala seja mais apropriada que outra escala
para diagnosticas e estadiar a depressão; assim sendo, não há um instrumento “padrão-
ouro” para o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior (Dennis et al., 2012).
Não existem critérios diagnósticos definidos para a DPAVC; essa condição é
suscitada se o paciente desenvolve sintomas depressivos preenchendo os critérios
acima citados, após a ocorrência de um AVC, sem definição de intervalo de tempo
entre o evento isquêmico e os sintomas depressivos (DSM-V, 2013).
Segundo Ayerbe et al. (2013), a DPAVC por si já é considerada um preditor
independente de pouca funcionalidade do paciente a longo prazo, e sua prevalência
está em torno de 30%, com a maioria dos pacientes desenvolvendo os primeiros
sintomas logo após este evento. Diabetes, maus hábitos de saúde, comprometimento
cognitivo e comportamento anti-social foram sugeridos como subjacentes ao
surgimento da DPAVC, mas estes dados são sustentados por hipóteses de revisões
sistemáticas e estudos observacionais sobre este tema.
A depressão é a complicação cognitiva mais comum no pós-AVC, e é a que
está associada a um pior prognóstico clínico do paciente. Baseando-se nos dados da
American Heart Association de 2010, Robinson et al. (2010) estimaram que, dos
sobreviventes ao AVC nos Estados Unidos (5 milhões), pouco menos que 50% (2,4
milhões) deles cursem com depressão pós-AVC (DPAVC). Ginkel et al. (2013)
8
estimam ainda que um terço de todos os pacientes acometidos por AVC apresentam
sintomas depressivos em algum momento do “follow-up” (i. e.: seguimento) pós-AVC
(Matos et al, 2006 apud Hackett et al, 2005). A prevalência de depressão entre os
pacientes acometidos por AVC varia muito, dependendo do método utilizado para
diagnosticar a depressão (Terroni et al, 2003).
O impacto da depressão no período pós-AVC é evidenciado principalmente no
que diz respeito à recuperação do indivíduo deprimido; Terroni et al. (2003)
evidenciaram que pacientes deprimidos apresentam queda da recuperação funcional
em comparação com os pacientes não deprimidos, tendo aqueles também maior tempo
de permanência hospitalar durante a fase aguda da doença. O mesmo autor também
conclui em seus trabalhos que esses pacientes estão muito submetidos à condição de
subdiagnóstico e subtratamento; estima-se que apenas 20% a 50% dos pacientes com
depressão pós-AVC são corretamente diagnosticados por médicos não-psiquiatras.
Fatores que contribuem para essa condição são, dentre outros: primeiro, a falta de
padronização no diagnóstico, sendo aplicadas várias escalas, com diferentes pontos de
corte para o diagnóstico de depressão; segundo, a maioria dos estudos sobre a DPAVC
exclui pacientes com sequelas cognitivas graves (como afasia, anartria), o que diminui
o poder dos estudos; terceiro, a avaliação do estado de humor do paciente é feita quase
exclusivamente enquanto o paciente está internado, a maioria dos pacientes que já
passou da fase aguda do AVC não tem avaliação de depressão.
As bases biológicas da DPAVC não estão muito claras; existe evidência
crescente que sugere que a anormalidade na liberação de citocinas proinflamatórias
desempenhe um papel importante no desenvolvimento de disfunções neuroquímicas,
em especial, a depressão (Robinson et al, 2010). Ainda existem muitas lacunas no que
diz respeito à relação do desenvolvimento da mesma com a localização da isquemia
cerebral. Para Robinson et al. (2010), é a área de pesquisa com mais controvérsia; já
que relacionar sinais e sintomas com uma topografia específica é um dos objetivos da
neurologia, porém essa relação não está presente na psiquiatria; e vários estudos
falharam em encontrar essa relação. Entretanto, Robinson et al. (2010) conduziram
uma meta-análise que comparou a frequência de depressão maior entre pacientes com
lesões anteriores e posteriores do hemisfério esquerdo, o estudo teve uma associação
positiva para depressão nas lesões anteriores do hemisfério esquerdo. O mesmo estudo
9
comparou depressão entre pacientes com lesões anteriores dos hemisférios direito e
esquerdo, e novamente houve associação positiva para depressão nas lesões anteriores
do hemisfério esquerdo.
A justificativa desse estudo é estudar a doença depressiva que surge após o
AVC, seus sintomas, preditores, impacto em funcionalidade e qualidade de vida e
métodos diagnósticos
10
V. METODOLOGIA
a. Desenho de estudo: Revisão Sistemática.
b. Critérios de inclusão: Descritores “Stroke” e “Depressive Symptoms”. Artigos
escritos em português, inglês e espanhol, publicados a partir de 1990. Estudos
realizados nos seguintes países: Estados Unidos, países da União Europeia,
Austrália e Brasil. Filtros de busca: “Texto Completo”, Base de dados
internacionais”, MEDLINE”, “Predição”, Diagnóstico” e “Humanos”.
c. Critérios de exclusão: Artigos que abordassem pacientes com idade inferior a
18 anos, ou que estudassem outras doenças que não depressão ou AVC.
Estudos feitos em modelos animais ou que observassem comportamentos
moleculares das duas doenças previamente citadas. Estudos para validação de
escalas diagnósticas da DPAVC, ou artigos que avaliassem resposta
terapêutica dessa mesma doença. Artigos guiados para estabelecer relação
causal entre depressão e AVC.
d. Procedimentos de coleta de dados: De acordo com a Declaração PRISMA para
Publicação de Revisões Sistemáticas e Meta-análises de Estudos que Avaliam
Intervenções de Serviços de Saúde, foi executada uma busca de artigos na
plataforma BIREME, entre Maio e Outubro de 2015, foi realizado um primeiro
screening dos dados obtidos, baseando-se no título; em seguida, feito um
segundo screening dos dados selecionados, baseando-se no resumo do artigo.
e. Análise de dados: Os artigos selecionados foram completamente lidos e suas
informações foram sistematizadas em tabela e em tópicos de discussão. A
frequência dos sintomas depressivos foi descrita e organizada em tabela, bem
como o impacto desses sintomas sobre a funcionalidade do paciente e os
preditores ao aparecimento dos sintomas.
11
VI. RESULTADOS
Aplicando-se os critérios de inclusão e exclusão de artigos conforme pré-estabelecido
para a presente revisão, a busca inicial encontrou 244 artigos, dos quais foram descartados
169 pela leitura do título; dos 75 artigos restantes, 52 foram descartados pela leitura do
abstract; restando então 22 artigos dessa triagem, que foram selecionados. Foi adicionada
mais uma publicação, pela sua relevância no trato do assunto e por preencher os critérios de
inclusão deste trabalho, resultando ao final em 23 artigos para estudo. O quadro 1 relaciona o
material encontrado, apresentando dados de identificação e linhas de abordagem utilizadas
pelos autores.
Quadro 1. Resultados da busca dos dados.
Autores Título Ano de
Publicação Principais achados
Willey et al.
Early Depressed
Mood After Stroke
Predicts Long-Term
Disability
2015 Pacientes com humor deprimido dentro do
1º e do 2º ano após o AVC tendem a estar
funcionalmente prejudicados (IDB < 60).
Guajardo et al.
The Influence of
Depressive
Symptoms on Quality
of Life after Stroke:
A Prospective Study
2015 A presença de sintomas depressivos,
avaliados na escala HAM-D-31, predizem
uma baixa qualidade de vida do paciente.
Mudanças na qualidade de vida do paciente
dentro do primeiro mês após o AVC prediz
sintomas depressivos após 03 meses desse
evento.
Ayerbe et al. Natural history,
predictors and
associated Outcomes of anxiety
up to 10 years after
stroke: the South
London Stroke
Register.
2013 A ansiedade tem forte associação com a
depressão, e isso aponta para redução da
qualidade de vida do paciente a longo prazo.
Allan et al. Long-term incidence
of depression and
predictors of
depressive symptoms
in older stroke
survivors
2013 Associação positiva em análise univariada
entre dano cognitivo e depressão dentro de
1 ano após o AVC.
Silva et al. Is Poststroke
Depression a Major
Depression?
2013 Os resultados mostraram que os sintomas
dos pacientes com DPAVC são mais
brandos se comparados aos sintomas do
transtorno depressivo maior.
Caeiro et al. Apathy Secondary to
Stroke: A Systematic Review and Meta-
Analysis
2013 Os pacientes que desenvolvem DPAVC,
assim como os que desenvolvem declínio cognitivo, geralmente não apresentam
apatia.
12
Brookes et al. Depressive symptoms as a predictor of
quality of life in
cerebral small vessel
disease, acting
independently of
disability; a study in
both sporadic small
vessel disease and
CADASIL
2013 Sintomas depressivos foram o maior preditor de redução da Qualidade de Vida,
avaliada em escala específica para isso (SS-
QoL).
Loubinoux et al. Post-Stroke
Depression:
mechanisms,
translation and therapy
2012 DPAVC é a complicação neuropsiquiátrica
não cognitiva mais frequente na isquemia
cerebral, afetando mais que 50% dos
pacientes acometidos pelo AVC.
Altieri et al. Depression after minor stroke:
prevalence and
predictors
2012 Os sintomas depressivos mais frequentes em forma decrescente foram inibição ao
trabalhar, falta de decisões, fatigabilidade,
tristeza, choro, pessimismo e irritabilidade.
Associação positiva entre o
desenvolvimento da DPAVC e tempo de
educação escolar < 8 anos e entre DPAVC
e Diabetes Melitus. Tempo de escolaridade
> 8 anos fator protetor ao desenvolvimento
da DPAVC.
Sibon et al. Evolution of
Depression
Symptoms following
Stroke: A Prospective
Study Using Computerized
Ambulatory
Monitoring
2012 Sintomas de fase aguda que mais se
relacionaram com níveis preditores de
depressão foram anedonia e fadiga. 90 dias
após o evento, os sintomas mais associados
foram tristeza, ansiedade e pensamentos negativos.
Ayerbe et al. Natural History,
Predictors and
Associations of
Depression 5 Years
After Stroke. The
South London Stroke
Register
2011 Frequência média de depressão foi 30%,
com 14% de casos graves. Dano cognitivo
teve associação positiva com o
desenvolvimento da DPAVC, enquanto que
independência das atividades diárias
tiveram associação negativa com a
DPAVC. A prevalência de depressão
dobrou entre os pacientes com pouco
suporte familiar, além do dano cognitivo.
Tennen et al. Are Vascular Risk
Factors Associated
With Post-Stroke Depressive
Symptoms?
2011 Pacientes com sintomas depressivos
pontuaram mais no NIHSS. HAS
apresentou associação positiva com a presença de sintoma depressivos; o escore
do NIHSS e a HAS se apresentaram como
preditores independentes dos sintomas
depressivos.
Bour et al. Depressive symptoms
and executive
functioning in stroke
patients: a follow-up
study
2011 O estudo não encontrou associação
significante entre a disfunção executiva e
os sintomas depressivos.
Ostir et al. Patterns of Change in
Depression After
Stroke
2011 O estudo concluiu que as taxas de
depressão eram maiores na fase aguda do
AVC e tenderam a se resolver em até 12
13
meses após o evento.
Nishimayama et
al.
Early Depressive
Symptoms after Ischemic Stroke Are
Associated with a
Left
Lenticulocapsular
Area Lesion
2010 Houve associação positiva entre lesão na
área lenticulo-capsular esquerda e desenvolvimento de sintomas depressivos
após 01 mês do evento. Houve associação
negativa entre HAS e sintomas depressivos,
bem como elevado nível educacional e o
surgimento desses sintomas.
Terroni et al.
Importance of
retardation and
fatigue/interest
domains for the
diagnosis of major
depressive episode
after stroke: a four
months prospective study
2009 Sintomas cognitivos, acessórios, sintomas
da área do interesse e ansiedade
apresentaram relação positiva com o
desenvolvimento da depressão dentro de 04
meses após o AVC.
Snaphaan et al. Post-Stroke Depressive
Symptoms Are
Associated with Post-
Stroke Characteristics
2009 A prevalência média de DPAVC foi de 13% (10-15%). Não houve associação
significativa entre o subtipo do AVC e a
DPAVC.
Christensen et
al.
Depressed Mood
After Intracerebral
Hemorrhage: The
FAST Trial
2009 Os sintomas depressivos mais presentes
foram: humor deprimido, preocupação,
somatização de sintomas, disfunções
sexuais, sentimento de incapacidade,
ansiedade. Houve associação positiva entre
gênero feminino, história de comorbidades,
dano neurológico e o desenvolvimento de
sintomas depressivos 15 dias após o AVC.
Schepers et al. Prediction of
Depressive
Symptoms up to three years post-stroke
2009 A presença de sintomas depressivos na fase
aguda do AVC teve associação positiva
com esses mesmos sintomas presentes a 1 e a 3 anos após o evento.
Vickery et al. Self-Esteem Level and Stability,
Admission
Functional Status,
and Depressive
Symptoms in Acute
Inpatient Stroke
Rehabilitation
2009 A baixa funcionalidade dos pacientes na presença de baixa autoestima teve
associação positiva com o relato de
sintomas depressivos.
Dafer et al. Poststroke
Depression
2008 DPAVC acontece principalmente entre 3-6
meses após o AVC, ocorrendo em 18 a
78% dos pacientes com grande risco para
tanto. Sintomas mais esperados são humor
deprimido (61%), irritabilidade (33%) e
mudanças no apetite (33%).
Skånér et al.
Self-rated health,
symptoms of
depression and general symptoms at
3 and 12 months after
a first-ever stroke: a
municipality-based
study in Sweden
2007 Os sintomas depressivos mais presentes
durante 03 meses após o evento isquêmico
foram sensação de desconforto, perda da iniciativa e redução da capacidade de
concentração. Enquanto que aos 12 meses,
os principais sintomas foram perda de
iniciativa, distúrbios do sono e perda da
capacidade de concentração.
14
Provinciali et al. Depression after First-Ever Ischemic
Stroke: The
Prognostic Role of
Neuroanatomic
Subtypes in Clinical
Practice
2008 Os infartos cerebrais de circulação anterior total (TACI) apresentaram associação
positiva com o surgimento de sintomas
depressivos até 9 meses após o AVC. Não
houve associação significante entre infartos
da circulação posterior ou hemisfério
infartado com o surgimento destes
sintomas.
Os preditores desses sintomas depressivos foram centro de discussão de 11 trabalhos.
Dano cognitivo foi citado como preditor nos trabalhos de Ayerbe et al. (2013) e Allan et al.
2013), os primeiros também concluíram que independência das atividades diárias (IDB = 20)
– assim como a realização de muitas atividades diárias – se comportaram como fator protetor
contra a DPAVC (5 a 10 vezes menos depressão se comparados com pacientes inativos e
dependentes), dado semelhante ao encontrado no seguimento de Snaphaan et al. (2009),
porém eles usaram a escala MEEM para mostrar que aqueles que pontuaram mais nessa
escala, tiveram menor chance de desenvolver depressão. A prevalência de depressão dobrou
entre os pacientes com pouco suporte familiar, além do dano cognitivo; Ayerbe também
citaram sedentarismo como possível preditor de depressão.
Os segundos autores também encontraram AVC prévio, demência e fatores de risco
cardiovasculares (HAS, DM) como preditores ao desenvolvimento dessa condição estudada.
Fatores cardiovasculares (HAS, DM, Dislipidemia) foram estudados como preditores segundo
Tennen et al. (2011) e Altieri et al. (2012), entretanto, Nishiyama et al. (2010) encontrou HAS
como fator protetor ao desenvolvimento de sintomas depressivos 01 mês após o evento
isquêmico.
A gravidade do AVC, segundo pontuação do NIHSS ou do mRS, também se
comportou como fator predisponente à DPAVC de forma crescente (Ayerbe et al., 2010,
Tennen et al., 2011, Snaphaan et al., 2009). Relacionar o local da lesão isquêmica cerebral
com os sintomas depressivos foi objeto do estudo de Nishiyama et al. (2010), que
encontraram associação positiva entre lesão na área lenticulo-capsular esquerda e
desenvolvimento de sintomas depressivos após 01 mês do evento, entretanto, essa associação
não teve significância no estudo de Provinciali et al. (2008). Estes também encontraram que
há relação entre infartos da circulação cerebral anterior e o desenvolvimento de depressão,
mas sem predileção por hemisfério acometido.
15
Níveis educacionais também foram estudados por alguns autores (Altieri et al., 2012 e
Nishiyama et al., 2010), e todos eles encontraram que o tempo de escolaridade menor que 8
anos, geralmente, se enquadra como preditor ao desenvolvimento da DPAVC, o contrário se
comportando como fator protetor ao desenvolvimento da mesma.
Apenas um estudo avaliou depressão após AVC hemorrágico (Christensen et al.,
2009), e o mesmo apresentou os seguinte fatores como preditores: desvio da linha média, o
volume de sangue intraparenquimatoso (o estudo não revelou quantidades), NIHSS maior que
15 pontos, GCS < 8 pontos, IDB entre 0-49 pontos, sexo feminino e raça negra.
O maior preditor de depressão, para Schepers et al. (2009), é a presença de sintomas
depressivos a 6 meses após o início do AVC.
Disfunção executiva, morbidade, e dependência de um cuidador tiveram foco principal
em 5 dos artigos selecionados. Wiley et al. (2015) dividiram a avaliação da funcionalidade
dos pacientes analisados após 1 e 2 anos do AVC, atráves da escala IDB, e encontraram
associação positiva (Odds Ratio > 1 e Intervalo de Confiança acima da unidade) entre baixa
funcionalidade e a ocorrência de humor deprimido nesses dois momentos, sendo que no
segundo ano após o AVC houve mais impacto do humor deprimido sobre a funcionalidade. Já
Ayerbe et al. (2013), analisando a ansiedade, encontraram que depressão está associada com
aquela condição em cerca de 75% dos casos, e que isso favorece o aparecimento de
disfunções a 3 meses e a 3 anos após o AVC; encontrou ainda que a sequela motora do AVC
(paresia) pode ser um preditor para esses transtornos mentais.
A mesma lógica se seguiu no trabalho de Bour et al. (2011), que encontraram que
pacientes vítimas de AVC que cursaram com sintomas depressivos até 2 anos após o evento
vascular, apresentaram maior disfunção executiva do que aqueles pacientes no pós-AVC que
não apresentaram esses sintomas. Esses resultados também foram encontrados com Vickery et
al. (2009), que encontraram forte associação entre redução da autoestima e sintomas
depressivos e o impacto disso na independência funcional de cada um, sendo que quanto mais
sintomas, pior a autoestima, e menor a independência funcional dos pacientes num
seguimento de 1 ano pós-AVC. Entretanto, Ostir et al. (2011) concluiram que a presença de
depressão e sintomas depressivos no início do evento isquêmico, tem relação inversa com a
funcionalidade do paciente, de modo que quanto mais sintomas depressivos apareciam ao
longo de um ano de seguimento, piores eram os estados funcionais dos pacientes submetidos
ao estudo; e até aqueles que não apresentaram sintomas depressivos na fase aguda do AVC,
16
em algum momento do seguimento se apresentaram com sintomas depressivos, porém esses
foram os que tiveram melhor recuperação (ou total) da funcionalidade.
Dos 23 trabalhos elencados, 10 descriminaram os sintomas depressivos que
acometiam os pacientes estudados. Humor deprimido e anedonia (perda do prazer em realizar
atividades diárias) foram os sintomas mais prevalentes em todos os trabalhos. Os outros
sintomas encontrados estão organizados no Quadro 2, abaixo.
Quadro 2. Frequência de sintomas depressivos nos trabalhos estudados
Sintomas de Depressão Nº de
Artigos
Frequência (%)
Humor Deprimido 6 54,5%
Anedonia 4 36,0%
Irritabilidade 3 27,2%
Ansiedade 3 26,8%
Fatigabilidade 3 26,5%
Pensamentos negativos 3 26,1%
Apatia 2 18,1%
Tristeza 2 23,0%
Agitação 2 18,0%
Ideação suicida 2 18,0%
Disfunção sexual 1 9,0%
Choro 1 10,3%
Distúrbios do sono 1 13,0%
Alterações do apetite 1 6,0%
Culpabilidade 1 5,0%
Outro ponto observado neste trabalho foi o uso das escalas de depressão, aplicadas em
19 dos 23 trabalhos eleitos. A Escala de Depressão de Hamilton (HAM-D) foi utilizada em 6
trabalhos. Rocha e Silva et al. usaram 3 escalas para avaliar depressão no mesmo trabalho.
Ayerbe et al. usaram a mesma escala de depressão (HADS) em dois trabalhos diferentes. O
Quadro 3, abaixo, discrimina as escalas usadas, as frequências numerais com que foram
usadas e os autores que as usaram.
17
Quadro 3. Relação de frequência das escalas de depressão entre os artigos
Escala Frequência (n) Autor(es)
HAM-D 6 Willey et al., Terroni et al., Guajardo et al., Rocha
e Silva et al., Sibon et al., Christensen et al.
HADS 4 Ayerbe et al., Rocha e Silva et al., Snaphaan et al.
BDI 3 Rocha e Silva et al., Altieri et al., Provinciali et al.
CES-D 3 Tennen et al., Ostir et al., Schepers et al.
MADRS 2 Skaner et al., Brookes et al.
GDS 2 Allan et al., Brookes et al.
SCL-90-D 1 Bour et al.
SDS 1 Nishiyama et al.
18
VII. DISCUSSÃO
A Depressão é uma condição que aparece dentre as mais incapacitantes no cenário
atual das doenças, infelizmente ainda é uma condição muito negligenciada por profissionais
de saúde e até por médicos especialistas; a Depressão pós-AVC não é uma condição rara e por
si já se apresenta sendo mais grave por ter a carga incapacitante de um Acidente Vascular
Cerebral seguido ainda de um transtorno depressivo. Portanto, deve ser diagnosticada e
tratada precocemente.
No tocante aos preditores deste transtorno depressivo, esta revisão já encontrou
controvérsias entre autores que diziam que um mesmo grupo de aspectos (disfunções
funcional, executiva e cognitiva) se comporta tanto como causa, quanto como efeito da
DPAVC. Esse conflito de informações se deu também para outros preditores.
Fatores cardiovasculares (HAS, DM, Tabagismo, Dislipidemia) e cerebrovasculares
(AVC prévio, tipo do AVC) foram tratados como fatores de risco para esta doença, mas
também houve autores que encontraram, por exemplo, associação negativa entre Hipertensão
Arterial Sistêmica e o desenvolvimento da DPAVC. Na literatura específica, estas associações
não têm possibilidade de inferência; Yang et al., 2013 não encontraram significância
estatística entre os fatores de risco previamente ditos e o desenvolvimento de DPAVC 6
meses após o aparecimento deste evento.
Houve concordância entre os resultados desta revisão e as conclusões de Paul et al.,
2013 sobre os níveis educacionais e a chance de surgimento dos sintomas depressivos. Porém,
os dois trabalhos estudados nesta revisão e o trabalho usado como referência internacional
apresentam vieses de seleção e de aferição muito gritantes; Paul et al., 2013 selecionaram
grupos em que a maioria (77,8%) tinha renda familiar extremamente baixa; a população
estudada por Altieri et al, 2012 teve nível médio de educação de 9 anos; e Nishiyama et al.,
2010 não apresentaram análise demográfica da sua amostra, apenas a análise uni e
multivariada. Concluímos que este ponto é inconclusivo em relação à DPAVC.
Em relação à localização do infarto e da circulação infartada (circulação anterior ou
posterior), esta revisão mostra que existe uma relação que ainda não está clara, pois um
trabalho mostra associação entre lesões frontais, mas não mostra associação entre circulação
infartada e DPAVC; enquanto que outro trabalho mostra exatamente o oposto. A literatura
internacional é unânime: Há relação entre localização do infarto e o desenvolvimento de
19
sintomas depressivos. Ao mesmo tempo, ela é incerta, pois os autores trazem distintas áreas
para se encaixar como fator predisponente; a saber: Lobo temporal (Yang et al., 2013) e
Gânglios da base (Guiraud et al., 2015). De acordo com o conhecimento neurofisiológico, o
surgimento de sintomas depressivos decorrentes de lesões nas topografias aqui citadas tem
fundamento, uma vez que as vias neuroanatômicas monoaminérgicas, relacionadas a estas
estruturas têm função importante na regulação do humor.
No que diz respeito à gravidade do AVC, mensurada pela escala NIHSS, esta revisão
traz a ideia de que, quanto maior a gravidade do infarto cerebral, maior a chance de se
desenvolver DPAVC. Ideia que é contemplada por alguns autores, como Zhang et al., 2016,
que encontrou associação positiva entre NIHSS > 3 e o desenvolvimento de depressão pós-
AVC. Entretanto, é tratada sem significância por outros autores, como Yang et al., 2013. Este
ponto é muito importante para a compreensão da fisiopatologia da doença, e essa dicotomia
localização x gravidade da lesão é alimentada pelo interesse dos pesquisadores dessa área em
encontrar uma via hormonal ou anatômica para o aparecimento de sintomas depressivos após
o AVC. Devemos pensar a DPAVC como consequência de um infarto cerebral estratégico,
por que uma doença com um conjunto tão rico de sintomas relacionados ao humor não parece
ser consequência de uma lesão cerebral inespecífica, já que o humor tem suas vias definidas –
ainda que não estejam totalmente elucidadas.
O fato de os preditores de risco e de proteção – assim como os outros pontos
discutidos nesta revisão – não estarem muito claros pode ser consequência da pouca
padronização metodológica entre os trabalhos envolvidos nesta revisão (variadas escalas de
depressão aplicadas, tempo de seguimento e de intervenção destoantes, análise estatística
peculiar). É um ponto que explica a DPAVC ainda não ter protocolos de investigação e de
conduta terapêutica, além da escassez de trabalhos.
Em relação à funcionalidade daqueles que são acometidos pela DPAVC, esta revisão
encontrou que, dos 5 artigos que abordaram este tema, todos eles encontraram uma associação
positiva entre os sintomas depressivos pós-AVC e baixa funcionalidade após o surgimento
destes sintomas, apesar de esses estudos terem metodologias diferentes. Esse é um dos
motivos pelo qual não se pode concluir se essa baixa funcionalidade é secundária às sequelas
motoras do AVC ou se essa relação se faz com a DPAVC, por que os estudos não analisaram
as variáveis ajustadas. Na literatura específica, a desordem funcional, executiva e cognitiva é
tratada como causa do transtorno depressivo após o AVC – resultados também encontrados
20
como preditores de DPAVC nesta revisão – e como base para o desenvolvimento de demência
vascular – embora esta revisão não tenha abordado danos cognitivos (Pohjasvaara et al., 2002;
Ojagbemi et al., 2014). Este último ponto mostra a necessidade de mais trabalhos para a
melhor compreensão da fisiopatologia desta doença. Mok et al., 2004 encontraram ainda uma
associação positiva entre disfunção cognitiva e AVC por doença de pequenos vasos
intracranianos.
Quando falamos em funcionalidade após um AVC, não podemos deixar de mencionar
o tema “qualidade de vida”. Dos mesmos cinco trabalhos citados no parágrafo anterior, 3
mostraram que, a longo prazo (i. e.: 1 ano após o AVC), os sintomas depressivos predizem
baixa qualidade de vida dos pacientes – dialogando com as disfunções executiva, funcional e
cognitiva. Essa mesma lógica é vista na literatura com os trabalhos de Jarackz et al., 2002 e
Zikic et al., 2014. Todos estes aspectos mostram o quão grave é esta condição e a importância
da sua identificação e tratamento precoces.
No que diz respeito aos sintomas depressivos encontrados nesta revisão, a
predominância do humor deprimido e da anedonia mostram um comportamento semelhante
entre a DPAVC e o transtorno depressivo sem uma causa primária descrita (i. e.: idiopático ou
transtorno depressivo maior), podendo aquela ser inclusa em versões futuras do Manual
Estatístico e Diagnóstico das Doenças Mentais como um transtorno depressivo, uma vez que
ela não é reconhecida por este manual. Esses dados são condizentes com os dados do Instituto
Nacional de Saúde e Excelência de Cuidados (NICE, 2009), que reconheceu esses mesmos
sintomas nas suas diretrizes de depressão em adultos. Também condizem com os sintomas do
Transtorno Depressivo Maior (TDM), segundo os dados consolidados no CID-10 (2008) e no
DSM-V (2013).
No tocante ao diagnóstico e estadiamento da depressão pós AVC, esta revisão
encontrou que há preferência ao uso das escalas HAM-D, HADS e BDI. Este dado conflita
com a meta-análise de Mitchell et al., 2010, que encontrou a Escala de Depressão Geriátrica
(GDS) como a ferramenta mais usada em sua análise, sendo que a versão curta dessa escala
(GDS4/5) apresentou uma sensibilidade de 92,5% e uma especificidade de 77,2% no
diagnóstico de TDM. Esses dados mostram a falta de padronização para este diagnóstico na
ausência de uma ferramenta “padrão-ouro”, e não se pode tomar nenhuma escala de depressão
como tal, pois a literatura carece de um trabalho metodologicamente bem estruturado que
calcule e compare a acurácia de cada uma das escalas “popularizadas” para o diagnóstico de
21
TDM, bem como para o diagnóstico de DPAVC. A variação da porcentagem de diagnósticos
entre os trabalhos estudados mostra que essa falta de padronização pode subestimar este
diagnóstico.
Um ponto positivo desta revisão é que ela mostra a divergência de opiniões acerca de
uma doença muito incapacitante e também faz uma perspectiva futurado entendimento desta
condição. Por outro lado, este trabalho apresenta uma série de limitações; dentre as quais, o
limitado espectro de busca e o pequeno número de trabalhos selecionados são as principais.
22
VIII. CONCLUSÕES
1. A funcionalidade do paciente, bem como sua qualidade de vida, é
substancialmente afetada com o surgimento de sintomas depressivos após o
AVC;
2. Humor deprimido é o sintoma mais frequente entre os pacientes com DPAVC;
3. Comorbidades cardiovasculares e cerebrovasculares, hábitos de vida e grau de
escolaridade são aspectos cujo comportamento de risco ou proteção contra
DPAVC ainda não estão claros;
4. Gravidade e localização do infarto cerebral apresentam associação positiva
com os sintomas depressivos após o AVC
5. O diagnóstico de Depressão Pós-AVC não é padronizado e pode estar sendo
subestimado.
23
IX. SUMMARY
Depressive Symptoms in Stroke Victims: A Systematic Review. Introduction: The
cerebrovascular diseases are the third cause of death in the world wide, being passed by the
acute myocardium infact and cancer. In Brazil, stroke is the first cause of death in the elderly,
and also are the most incapacitant disease in the same age range. Between the complications
of stroke, post-stroke depression (PSD) is highlighted because of its high mortality risk.
Objectives: Study the depressive symptoms in stroke victims, know the impact of those
symptoms in patient’s functionality. Methods: Using Bireme database, the terms “Stroke”
and “Depressive Symptoms” will be used. A systematic review will be done with articles
wrote in Portuguese, English and Spanish, all published from 1990, realized in United States,
Europe Union, Australia and Brazil. Were excluded articles with patients < 18 years old,
animal models, molecular aspects, articles for validation of depressin scales and for
estabilishing casual net between depression and stroke. Ethics aspects: Doesn’t apply.
Results: There are lots of predictors of PSD; patients’ quality of life is quite impaired; the
most used diagnostic tool is the Hamilton Depression Scale. Conclusions: Severity and stroke
location have positive association with PSD; this disease is quite incapacitant; the diagnosing
is not standardized
Key words: 1. Symptoms; 2. Depression; 3. Stroke.
24
X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. GINKEL, JMM; HAFSTEINSDÓTTIR, TB; LINDEMAN, E; ETTEMA,
RGA; GROBBEE, DE; SCHUURMANS, MJ; In-Hospital Risk Prediction for
Post-Stroke Depression: Development and Validation of the Post-Stroke
Depression Prediction Scale; Stroke; 2013; 44; p. 2441-2445
2. MINISTÉRIO DA SAÚDE, Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa
com Acidente Vascular Cerebral, 2013
3. KESSLER, RC; BERGLUND, P; DEMLER, O; JIN, R; KORETZ, D;
MERIKANGAS, KR; RUSH, AJ; WALTERS, EE; WANG, PS; National
Comorbidity Survey Replication. The Epidemiology of Major Depressive
Disorder: Results from the National Comorbidity Survey Replication; JAMA;
2003; 289(23); p. 3095-3105
4. MATOS, EG; MATOS, TMG; MATOS, GMG; Depressão Melancólica e
Depressão Atípica: aspectos clínicos e psicodinâmicos; Estudos de Psicologia;
2006; 23(2); p. 173-79
5. Classificação Estatística Internacional das Doenças e Problemas Relacionados
com a Saúde, 10ª edição, 2008
6. JESTE, DV; LIEBERMAN, JA; FASSLER, D; PEELE, R; Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fifh Edition (DSM-V); American
Psychiatric Association; 2013
7. DENNIS, M; KADRI, A; COFFEY, J; Depression in older people in the
general hospital: A systematic review of screening instruments; Age and
Ageing; 2012; 41; p. 148-154
8. ROBINSON, RG; SPALLETA, G; Poststroke Depression: A review; Can J
Psiychiatry; 2010; 55(6); 341-49.
9. TERRONI, LMN; LEITE, CC; TINONE, G; FRÁGUAS-JR, R; Depressão
pós-AVC: Fatores de Risco e Terapêutica antidepressiva; Rev Assoc Med
Bras; 2003; 49(4); 450-9
10. LIBERATI, A; ALTMAN, DG; TETZLAFF, J; MULROW, C; GOTZCHE,
PC; IOANNIDIS, JPA; CLARKE, M; DEVERAUX, PJ; KLEIJNEN, J;
MOHER, D; The PRISMA Statement for Reporting Systematic Reviews and
25
Meta-Analyses of Studies That Evaluate Health Care Interventions:
Explanation and Elaboration; Ann Intern Med; 2009; 151; 65-94
11. WILLEY, JZ; DISLA, N; MOON, YP; PAIK, MC; SACCO, RL; BODEN-
ALBALA, B; ELKIND, MSV; WRIGHT, CB; Early Depressed Mood After
Stroke Predicts Long-Term Disability: The Northern Manhattan Stroke Study
(NOMASS); Stroke; 2010; 41; 1896-1900.
12. TERRONI, LMN; FRÁGUAS, R; LUCIA, M; TINONE, G; MATTOS, P;
IOSIFESCU, DV; SCAF, M; Importance of Retardation and fatigue/interest
domains for the diagnosis of major depressive episode after stroke: a four
months prospective study; Rev Bras Psiquiatr; 2009; 31(3); 202-7
13. SKANER, Y; NILSSON, GH; SUNDQUIST, K; HASSLER, E; KRAKAU, I;
Self-rated health, symptoms of depression and general symptoms at 3 and 12
months after a first-ever stroke: a municipality-based study in Sweden; BMC
Family Practice; 2007; 8; 61
14. GUAJARDO, VD; TERRONI, L; SOBREIRO, MFM; ZERBINI, MIS;
TINONE, G; SCAFF, M; IOSIFESCU, DV; LUCIA, MCS; FRÁGUAS, R;
The Influence of Depressive Symptoms on Quality of Life after Stroke: A
Prospective Study; Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases; 2015;
24(1); 201-209
15. AYERBE, L; AYIS, SA; CRICHTON, S; WOLFE, CDA; RUDD, AG;
Natural History, predictors and associated outcomes of anxiety up to 10 year
after stroke: the South Londo Stroke Register; Age and Ageing; 2014; 43; 542-
47.
16. ALLAN, LM; ROWAN, EN; THOMAS, AJ; POLVIKOSKI, TM; O’BRIEN,
JT; KALARIA, RN; Long-term incidence of depression and predictors of
depressive symptoms in older stroke survivors; The British Journal of
Psychiatry; 2013; 203; 453-60.
17. SILVA, CER; BRASIL, MAA; NASCIMENTO, EM; PEREIRA, BB;
ANDRÉ, C; Is Poststroke Depression a Major Depression?; Cerebrovasc Dis;
2013; 35; 385-391
18. CAEIRO, L; FERRO, JM; COSTA, J; Apathy Secondary to Stroke: A
Systematic Review and Meta-Analysis; Cerebrovasc Dis; 2013; 35; 23-39
26
19. BROOKES, RL; WILLIS, TA; PATEL, B; MORRIS, RG; MARKUS, HS;
Depressive Symptoms as a predictor of quality of life in cerebral small vessel
disease, acting independently of disability; a study in both sporadic small
vessel disease and CADASIL; Int J of Stroke; 2013; 8; 510-517
20. LOUBINOUX, I; KRONENBERG, G; ENDRES, M; SHUMANN-BARD, P;
FRERET, T; FILIPKOWSKI, RK; KACZMAREK, L; POPA-WAGNER, A;
Post-stroke Depression: mechanisms, translation and therapy; J Cell Mol Med;
2012; 16(9); 2012; 1961-1969
21. ALTIERI, M; MAESTRINI, I; MERCURIO, A; TROISI, P; SGARLATA, E;
REA, V; DI PIERO, V; LENZI, GL; Depression after minor stroke: prevalence
and predictors; Eur J of Neurology; 2012; 19; 517-521
22. SIBON, I; LASSALLE-LAGADEC, S; RENOU, P; SWENDSEN, J;
Evolution of Depression Symptoms following Stroke: A Prospective Study
Using Computerized Ambulatory Monitoring; Cerebrovasc Dis; 2012; 33; 280-
285
23. AYERBE, L; AYIS, S; RUDD, AG; HEUSCHMANN, PU; WOLFE, CDA;
Natural History, Predictors, and Associations of Depression 5 Years After
Stroke: The South London Stroke Register; Stroke; 2011; 42; 1907-1911
24. TENNEN, G; HERRMANN, N; BLACK, SE; LEVY, KS; CAPPELL, J; LI,
ABBY; LANCTÔT, KL; Are Vascular Risk Factors Associated With Post-
Stroke Depressive Symptoms?; J of Geriatr Psychiatry and Neurology; 24(4);
215-221
25. BOUR, A; RASQUIN, S; LIMBURG, M; VERHEY, F; Depressive Symptoms
and executive functioning in stroke patients: a follow-up study; Int J Geriatr
Psychiatry; 2011; 26; 679-686
26. OSTIR, GV; BERGES, IM; OTTENBACHER, A; OTTENBACHER, KJ;
Patterns of Change in Depression After Stroke; J Am Geriatr Soc; 2011; 59;
314-320
27. NISHIYAMA, Y; KOMABA, Y; UEDA, M; NAGAYAMA, H; AMEMIYA,
S; KATAYAMA, Y; Early Depressive Symptoms after Ischemic Stroke Are
Associated with Left Lenticulocapsular Area Lesion; J of Stroke and
Cerebrovasc Dis; 2010; 19(3); 184-189
27
28. SNAPHAAN, L; WERF, S; KANSELAAR, K; LEEUW, FE; Post-Stroke
Depressive Symptoms Are Associated with Post-Stroke Characteristics;
Cerebrovasc Dis; 2009; 28; 551-557
29. CHRISTENSEN, MC; MAYER, SA; FERRAN, JM; KISSELA, B; Depressed
Mood after Intracerebral Hemorrhage; The FAST Trial; Cerebrovasc Dis;
2009; 27; 353-360
30. DAFER, RM; RAO, M; SHAREEF, A; SHARMA A; Poststroke Depression;
Top Stroke Rehabil; 15(1); 13-21
31. SCHEPERS, V; POST, M; VISSER-MEILY, A; PORT, I; AKHMOUCH, M;
LINDEMAN, E; Prediction of Depressive Symptoms Up to Three Years Post-
Stroke; J Rehabil Med; 2009; 41; 930-935
32. VICKERY, CD; SEPEHRI, A; EVANS, CC; JABEEN, LN; Self-Esteem
Level and Stability, Admission Functional Status, and Depressive Symptoms
in Acute Inpatient Stroke Rehabilitation; Rehabil Psychology; 2009; 54(4);
432-439
33. PROVINCIALI, L; PAOLUCCI, S; TORTA, R; TOSO, V; GOBBI, B;
GANDOLFO, C; Depression after First-Ever Ischemic Stroke: The Prognostic
Role of Neuroanatomic Subtypes in Clinical Practice; Cerebrovasc Dis; 2008;
26; 592-599
34. YANG, S; HUA, P; SHANG, X; HU, R; MO, X; PAN, X; Predictors of Early
Post Ischemic Stroke Apathy and Depression: a Cross-sectional Study; BMC
Psychiatry; 2013; 13(164); p. 1-10
35. PAUL, N; DAS, S; HAZRA, A; GHOSAL, MK; RAY, BK; BANERJEE, TK;
CHAUDHURI, A; SANYAL, D; BASU, A; DAS, SK; Depression Among
Stroke Survirors: A Community-based, Prospective Study from Kolkata, India;
Am J Geriatr Psychiatry; 2013; 21(9); p. 821-31
36. GUIRAUD, V; GALLARDA, T; CALVET, D; TURC, G; OPPENHEIM, C;
ROUILLON, F; MAS, J; Depression predictors within six months of ischemic
stroke: The DEPRESS Study; International Journal of Stroke; 2016; 0(0); p. 1-
7
37. ZHANG, Y; CHENG, L; CHEN, Y; YANG, G; LIU, J; ZENG, L; Clinical
predictor and circulating microRNA profile expression in patients with early
28
onset post-stroke depression; Journal of Affective Disorders; 2016; 193; p. 51-
58
38. POHJASVAARA, T; LESKELA, M; VATAJA, R; KALSKA, H; YLIKOSKI,
R; HIETANEN, M; LEPPAVUORI, A; KASTE, M; ERKINJUNTTI, T; Post-
Stroke Depression, executive dysfunction and functional outcome; Eur J
Neurol; 2002; 9(3); p. 269-75
39. OJAGBEMI, A; AKINYEMI, R; BAIYEWU, O; Cognitive dysfunctions and
functional limitations are associated with major depression in stroke survivors
attending rehabilitaton in Nigeria; NeuroRehabilitation; 2014; 34(3); p. 455-61
40. MOK, VC; WONG, A; LAM, WW; FAN, YH; TANG, WK; KWOK, T; HUI,
AC; WONG, KS; Cognitive impairment and functional outcome after stroke
associated with small vessel disease; J Neurol Neurosurg Psychiatry; 2004;
75(4); p. 560-6
41. JARACZ, K; JARACZ, J; KOZUBSKI, W; RYBAKOWSKI, JK; Post-stroke
quality of life and depression; Acta Neuropsychiatr; 2002; 14(5); p. 219-25
42. ZIKIC, TR; DIVJAK, I; JOVICEVIC, M; SEMNIC, M; SLANKAMENAC, P;
ZARKOV, M; ZIKIC, M; The effect of post stroke depression on functional
outcome and quality of life; Acta Clin Croat; 2014; 53(3); p. 294-301
43. National Institute for Health and Care Excellence; Depression in Adults:
Recognition and Management; NICE guidelines [CG90]; 2009
44. MITCHELL, AJ; BIRD, V; RIZZO, M; MEADER, N; Which version of the
geriatric depression scale is most useful in medical settings and nursing
homes? Diagnostic validity meta-analysis; Am J Geriatr Psychiatry; 2010;
18(12); p. 1066-77
