Sistema de avaliação e monitoramento

Indicadores

Assistenciais: o uso do

SIM e SINASC na gestão

hospitalar

Gestão do cuidado nos hospitais

Denise Schout

Cenário

Sistemas de Serviços de Saúde

Desafio dos sistemas de saúde no mundo organização e gestão dos sistemas para garantir ganhos em:

EFETIVIDADE

EQUIDADE

CUSTO-EFETIVIDADE

SEGURANÇA

Cenário

Sistemas de Serviços de Saúde

Gestão e regulação “acreditação de programas (doenças)” indicadores

Modelos tecno-assistenciais redes de atenção e linhas assistenciais (linhas de cuidado)

Participação crescente dos pacientes nas decisões e busca do envolvimento com auto-cuidado – prevenção quaternária

Avaliação e Atenção em Saúde

Conceitos de referência

Avaliação de sistemas de saúde

Avaliação de sistemas de serviços de saúde

Elaboração Matriz de avaliação – “Projeto de avaliação de desempenho de serviços de saúde - PROADESS”

Dimensões de avaliação www.proadess.cict.fiocruz.br

Viacava F, Almeida C, Caetano R, Fausto M, Macinko J, Martins M, Noronha JC, Novaes HMD, Oliveira ES, Porto SM, Silva LMV, Szwarcwald CL. Uma metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. Ciênc. saúde coletiva. 2004; 8(3): 711-24.

Ava

liação

Determinantes de saúde

Condições de Saúde da população

Estrutura do sistema de

saúde

Desempenho do sistema de

saúde

EQ

UID

AD

E

Contexto ambiental Contexto social

Fatores sócio-econômicos Fatores individuais-comportamentais

Morbidade Estado Funcional

Bem-estar Mortalidade

Condução Financiamento

Recursos

Efetividade Acessibilidade

Eficiência Respeito ao direito das pessoas

Aceitabilidade Continuidade

Adequação Segurança

Matriz de dimensão da avaliação de desempenho do sistema de saúde

Segurança Adequação Continuidade Aceitabilidade

Capacidade do

Sistema de Saúde

de identificar,

evitar ou minimizar

os riscos potenciais

das intervenções

em saúde ou

ambientais

Grau com que

os cuidados

prestados às

pessoas estão

baseados no

conhecimento

técnico-

científico

existente

Capacidade do

Sistema de

Saúde de

prestar serviços

de forma

coordenada

entre diferentes

níveis de

atenção

Grau com que

os serviços de

saúde ofertados

estão de acordo

com os valores,

e expectativas

dos usuários e

da população

Capacidade do Sistema

de Saúde de assegurar

que os serviços

respeitem o indivíduo

e a comunidade, e

estejam orientados às

pessoas

Relação entre

o produto da

intervenção

de saúde e os

recursos

utilizados

Capacidade das

pessoas em

obter os

serviços

necessários no

lugar e

momento certo

Grau com que a

assistência,

serviços e

ações atingem

os resultados

esperados

Respeito aos direitos

das pessoas Eficiência Acesso Efetividade

Desempenho do sistema de serviços de saúde

Valorização da performance

(resultado) Gestão assistencial

Os sistemas de saúde identificam como prioridade

Ampliar a capacidade de gestão dos serviços de saúde

Diminuição da iniqüidade, aumento de intervenções que tenham maior custo-efetividade

Valorização da gestão focada em resultados processo assistencial e efetividade na

prática clínica

Avaliação e monitoramento – indicadores

Indicadores x Performance

Dados

O que dizem a respeito da organização?

Indicadores

Qual o significado?

Dados coletados rotineiramente, padronizados e que

permitem a comparação dentro e/ou fora do serviço.

Devem fornecer informações a respeito das

características do problema escolhido para ser

monitorado

Servem para discriminar serviços, problemas ....

Tem atributos: validade, reprodutibilidade,

consistência, interpretabilidade

Indicadores Atributos:

Validade – mede o que se propõe a medir; é baseado em evidências

Precisão – define com clareza o que deve ser medido

Reprodutibilidade – se duas pessoas fizerem a medida baseado na definição do indicador chegarão ao mesmo resultado

Oportunidade – o indicador é coletado em tempo para tomar medidas de correção

Comparabilidade – permite comparações entre serviços, entre regiões ou países

Sensibilidade/ especificidade

Viés de seleção e de informação

Facilidade

Consistência

Interpretabilidade - Capacidade do indicador discriminar e agregar valor na análise

Custo - levar em conta o custo inerente a coleta 9

Validade/Comparabilidade/

Reprodutibilidade

Evidência científica

Ficha técnica - padronização

Teste - para avaliar quanto discrimina

Integrado ao sistema de gestão

Rotinas de coleta, consistência e análise

documentadas e revisadas

Essencial para acompanhar os processos

assistenciais ou para tomada de decisão

em algum nível de gerência

Programa de Avaliação para a Qualificação

do Sistema Único de Saúde

Dimensões de avaliação

Indicadores segundo dimensão

Cobertura

Qualidade

Eficiência

Efetividade

Acesso

Satisfação

Indicadores segundo áreas de atenção, modalidade e complexidade e âmbito de gestão

Gestão Clínica

É a aplicação de tecnologias de

microgestão dos serviços de saúde com a

finalidade de assegurar padrões clínicos

ótimos e melhorar a qualidade da atenção

á saúde

FONTES: DEPARTMENT OF HEALTH (1998) e

MENDES (2001)

Revisão extensa sobre o tema Eugênio

Vilaça Mendes

Mendes EV, 2010 – Ciência e saúde coletiva

Conceitos

Indicadores de saúde: medidas padronizadas

internacionalmente, relacionadas a condições de saúde

(adoecimento e morte) – diagnóstico de saúde – necessidades,

demanda e oferta de serviços de saúde

Indicadores de serviços de saúde - dados coletados

rotineiramente , padronizados e que permitem a comparação

dentro e/ou fora do serviço. Devem fornecer informações a

respeito das características do problema escolhido para ser

monitorado. Para utilizar em monitoramento devem ter padrões

bem estabelecidos de coleta e análise

Critérios: componente ou aspecto da estrutura, processo ou

resultado do cuidado em saúde que está relacionado ou

discrimina a qualidade desse cuidado.

Padrões: é uma medida precisa, explicitada num valor que

significa determinado grau de qualidade.

Gestão de sistemas de serviços de saúde

Diretrizes Recomendações desenvolvidas de forma sistemática para auxiliar profissionais e usuários na escolha do melhor cuidado

Critérios extraídos das diretrizes

Aderência na linha assistencial

Patologias marcadoras sensíveis a qualidade do processo assistencial

Indicadores Processos nos serviços

Resultados nos serviços

Impacto nos indicadores de saúde da população

Nomenclatura e definições -

referências

Indicadores hospitalares – Padrões

internacionais e padrão nacional

Portaria 312.

Indicadores de enfermagem - NAGEH

Indicadores de infecção hospitalar –

National Healthcare Safety Network

(NHSN) – antigo NISS; ANVISA

Classificação de serviços Grau de incorporação tecnológica

Equipamentos diagnósticos

Equipamentos centro cirúrgico

Recursos terapêuticos – diálise, sangue, hemodinâmica

Hospitais Nº de leitos

Porta de entrada

Especialização (geral x especializados)

UTI e Semi

UTI Neonatal

Centro Cirúrgico – nº salas

Habilitação especialidade SUS competência técnica das equipes

Consultórios - Ambulatórios Nº de salas (com e sem procedimentos)

Equipamentos

Recursos diagnósticos e terapêuticos

Classificação Hospitais

Pontu

ação

Nº de

leitos

Leitos de

UTI

Tipo de

UTI

Alta

complexi

dade

Urgência e

emergência

Gestação

de Alto

Risco

Salas

Cirúrgicas

1 20 a 49 1 a 4 ------ 1

Pronto

Atendimento ----- Até 2

2 50 a 149 5 a 9 tipo II 2

Serviço de

Urgência e

Emergência Nível I Entre 3 e 4

3 150 a 299 10 a 29 ------ 3

Referência

Nível I ou II Nível II Entre 5 e 6

4

300 ou

mais 30 ou mais tipo III 4 ou mais

Referência

Nível III ----- Acima de 8

Hospitais Porte I, II, III, IV (Portaria 5/12/2002)

Porte I

1 a 5

pontos

Porte II

6 a 12

pontos

Porte III

13 a 19

pontos

Porte IV

20 a 27

pontos

Maior ou

igual a 7

Modelo Sistema de medição

Variáveis de Controle

Dados

Sistema de informações

Variáveis de Controle

Dados

Sistema de informações

Estratégico

Gerencial

Operacional

In

dic

ad

ore

s

Estratégico

Gerencial

Operacional

Estratégico

Gerencial

Operacional

In

dic

ad

ore

s

Sistema de saúde

Mercado

Hospital – Desempenho

Institucional

Hospital

processos internos

Sistema de avaliação e acompanhamento

Três níveis de avaliação

Comitê Executivo Coordenação Rede assistencial Contrato de gestão – Modelo assistencial rede de hospitais

10 a 12 metas – volumes, indicadores e resultados por linha de cuidado

Coordenação Rede Hospitais Volumes contratados – internações clínicas, cirúrgicas, oncologia, Transplantes, Perinatologia e Pediatria

Indicadores segundo dimensões de avaliação

Indicadores segundo linhas assistenciais

Hospitais internamente Indicadores clássicos (Taxa de ocupação, media de permanência, taxa de mortalidade institucional, taxa de mortalidade cirúrgica, intervalo de substituição, índice de giro, taxa de cancelamento de cirurgias, taxa de mortalidade por faixa de peso dos rn, % de prontuários preenchidos adequadamente)



Nível estratégico “CONSELHO” Gestão dos serviços – rede

Compromisso atingir a missão e visão e com satisfação de necessidades de saúde

Impacto em qualidade de vida

Mercado ampliação ou direcionamento – oferta x necessidades

Adequação (Grau com que os cuidados prestados às pessoas estão baseados no conhecimento técnico-científico existente

Gestão de conhecimento (Patrimônio clínico, qualificação profissionais e desenvolvimento científico)

Gestão de capital humano (clima organizacional)

Resultados assistenciais de excelência – Governança clínica – Gestão de rede – Tempos e padrões ideais de atenção na linha de cuidado

Satisfação da clientela (ampliação da participação do paciente nas decisões)

Resultados econômico-financeiros – sustentabilidade (economia de luz, água, etc)



Nível Gerencial

Equipe Diretiva da rede de serviços

HOSPITAL parte da linha assistencial

Gestão por Linhas de cuidado

Indicadores segundo dimensões de avaliação

Dimensões de avaliação Acesso, efetividade,

qualidade e segurança, eficiência, gestão, adequação,

respeito ao direito das pessoas, aceitabilidade e

continuidade da assistência

Linhas Assistenciais

Desenvolvimento de matriz para construção de

necessidades e expectativa de demanda para cada

linha assistencial

Elaboração de Projeto para cada linha assistencial

com detalhamento de necessidades

epidemiológicas populacionais pra região

metropolitana e capital (por grande área) e

estimativa de recursos para implantação

Pediatria, Perinatologia, Clínica Médica (Neuro Cardio

Vascular e Doenças respiratórias), Oncologia Clínica,

Cirurgia

Saúde Mental e Programa do Idoso linhas transversal


Dimensões de avaliação

Acesso Tempo de espera no PS – classificação de risco

Taxa de internação via PS

Tempo de espera para realização de Procedimentos cirúrgicos

de média complexidade – encaminhamento da rede e

realização

Taxa de readmissão em 48 hs

Efetividade Tempo porta-ECG / Porta-balão – casos de IAM

Taxa de mortalidade hospitalar

Taxa de mortalidade institucional

Taxa de mortalidade Rn por faixa de peso

Taxa de mortalidade cirúrgica

Taxa de reinternação em até 30 dias (mesmo diagnóstico)

Tempo para realização de procedimentos: Fratura de fêmur > 60 a (até 48 hs entre ocorrência e procedimento)

Câncer de mama – 14 dias entre detecção do tumor e realização da cirurgia


Qualidade e Segurança Taxa de densidade de incidência de infecção hospitalar nas UTIs

Taxa de densidade de incidência de infecção hospitalar associada a cateter venoso central nas UTIs

Taxa de utilização de CVC

Cirurgia segura – implantação e conformidade com demarcação de lateralidade

Taxa de conformidade antibioticoterapia profilática

Taxa de conformidade – preenchimento de prontuários

Índice de úlcera de pressão

Erros de medicação


Eficiência - Desempenho Taxa de ocupação Geral e UTI

Média de permanência

Índice de rotatividade do leito

Intervalo de substituição

Taxa de cancelamento de cirurgias

Taxa de transferências externas

Taxa de cancelamento de cirurgias

Taxa de consultas novas/realizadas

Taxa de cancelamento de consultas


Gestão

Rotatividade de funcionários (turn over)

Índice de absenteísmo

Taxa de Enfermagem por leito

Taxa de enfermeiro por leito

Clima organizacional

Índice de glosas

Logística

Indicadores econômico-financeiros


Respeito ao direito das pessoas Satisfação da clientela

Questionário – conhecimento e poder de decisão

Adequação Avaliação incorporação tecnológica

Desenvolvimento do sistema de informação e prontuário eletrônico

Continuidade do cuidado Patologias traçadoras fratura de fêmur, ca de mama, icc, AVC, gestante de alto risco, asma, diabetes, Doenças respiratórias


Nível operacional - Setores internamente Setores Substituir PA, CC, Unidades de internação, UTIs,

Maternidade, CCIH, Reabilitação, SADT, RH, Comercial....por

Áreas – coordenação de cuidado

Perinatologia

Pediatria

Clínica Médica

Clínica Cirúrgica – Centro Cirúrgico e HD cirúrgico

Oncologia Clínica

Áreas transversais

Emergência e Terapia intensiva

Epidemiologia hospitalar – gerência de risco, CCIH...

Patrimonio Clinico – Arquivo Médico

Apoio Diagnóstico – Patologia Clínica, cirúrgica,

Terapêutico – Terapia renal substitutiva, Hemoterapia

Reabilitação

Assistência ambulatorial

Consultórios médicos – “redes de cuidado”

Assistência de enfermagem

Cultura de informação e gestão assistencial

Arquivo Médico – Patrimônio Clínico Comissão de prontuário e de óbitos

Análise dos óbitos – revisão preenchimentos atestados

Auditoria de prontuários – quantitativa e qualitativa

Qualidade e Segurança assistencial Check-list Cirúrgico

Avaliação Centros de Material esterilização

Notificação IH e DNC

Preenchimento SINASC

Sistematização da enfermagem – discussão, implantação e organização de registro dos indicadores de enfermagem

Eventos adversos – gerência de risco

Desenvolvimento científico Capacitação e avaliação contínua

Avaliação de habilidades

Parametrizações dos Sistemas

Definição de equipe focada em Patrimônio

Clínico e Gestão Assistencial Cadastro de pacientes nos sistemas

Censo hospitalar – padrões e armazenamento

Participação do desenvolvimento do Prontuário

eletrônico

Revisão extensiva dos fluxos nos sistemas

Sistematização dos formulários padronizados para os

hospitais de prontuário eletrônico (Resumo de alta,

Evolução, Check-list cirúrgico, entre outros)

Definição e cuidados na migração das tabelas de cadastro

consistências de sexo, raça, escolaridade, religião,

diagnóstico, procedimento

EXEMPLOS

Hospital das Clínicas

Histórico HC-FMUSP

2002 – Criação do Núcleo de Informações em

Saúde

Núcleo de Epidemiologia desde 1988

Serviço de Monitoramento de Indicadores

Comitê de Representantes dos Institutos

Padronização dos indicadores básicos

Necessidades da Superintendência

Núcleo de Informações em Saúde Responsabilidades de Divisão papel de

formação de recursos humanos e

produção científica

Serviços em atividade:

Núcleo de Epidemiologia

Monitoramento de Indicadores Assistenciais

Gerência de Risco Sanitário

Registro hospitalar de Câncer ICESP

Informações em Saúde - Hospitais

Informação no HC - assistenciais

Demandas externas (obrigatórias)

NEHC –

DNC (diária, semanal) SINAN - SMS/SES/MS

Óbitos (semanal) SMS – Comitê Morte Materna e Infantil

Gerência de risco (diária, semanal) ANVISA

Indicadores assistenciais MS/IBGE

Avaliação do desempenho como hospital de ensino

RHC -Neoplasias malignas (trimestral) FOSP /SES

Demandas internas

Superintendência / Diretoria Clínica

GPO

Comissões

Assessoria de Imprensa

Clínicas do HC

Farmácia

Informação Óbitos

Análise e revisão dos óbitos

Avaliação dos óbitos ocorridos nas últimas

24hs por Doenças Infecciosas - diariamente

Investigação de todos os casos enviados

para necropsia

Óbitos maternos e infantis

Programa preceptores – correção

preenchimento atestado de óbito

Participação na CAIP – comissão de óbitos

Análise dos óbitos – perfil clínico e

epidemiológico

Investiga e notifica os casos de DNC e envia as fichas epidemiológicas preenchidas por meio eletrônico (e-mail) através do SINAN e EPI-TB

E E E P P P H H H

FARMÁCIA

LABORATÓRIO

ARQUIVO MÉDICO – PRONTUÁRIOS - ALTA

PROFISSIONAIS DE SAÚDE

OUTROS (ex.: DIR)

INSTITUTO ADOLPHO LUTZ

PRODESP - Terminal

AMBULATÓRIOS

AMCA

ARQUIVO MÉDICO – FICHAS DE P.S.

SECRETARIA Municipal de SAÚDE

UVIS Pinheiros CCD – SMS DIR I

CVE - SES

MINISTÉRIO DA SAÚDE

CRECHE _ PAMB Necrópsia

SVO – RELATÓRIOS DE NECRÓPSIA

Sim

Sim

Sim

Localizar nos bancos EPH

Caso já

notificado

Verificar Pendência

Caso fechado

Verificarlaboratóri

o

Preencher/Completar FE

Suspeito deDNC

Arquivar

Inserir nosBanco ePlanilha

Necrópsia

Relatóriosde necrópsia

Não

Não

Não

FIMFIM

INÍCIO

Mortalidadematerna

MortalidadeNeonatal

MortalidadeInfantil

Registrode Câncer

Anexar FE

Não

Mulherentre 15 e

49 anos

Gruposselecionados

Sim

RN ounatimorto

Meores de15 anos

Neoplasia

Fluxograma Necropsia

SINASC

Identificação de problemas na

qualidade das informações – 2004

Discussão com equipe de obstetrícia e

arquivo médico

Participação

Valorização e utilização das

informações

Mudança de comportamento no

hospital

nº % nº %

10 a 14 anos 3 0,5 3 0,5 0,0

15 a 19 anos 57 10,3 47 8,3 -17,5

20 a 24 anos 135 24,4 117 20,8 -13,3

25 a 29 anos 126 22,8 138 24,5 9,5

30 a 34 anos 126 22,8 119 21,1 -5,6

35 a 39 anos 65 11,8 99 17,6 52,3

40 a 44 anos 36 6,5 32 5,7 -11,1

mais de 45 anos 3 0,5 8 1,4 166,7

Ignorado 2 0,4 - - -

Total geral 553 100,0 563 100,0 1,8

Faixa etária

ano

Distribuição dos nascidos vivos segundo faixa etária da

mãe - HCFMUSP - 1º trim 2005 e 1ºtrim 2006

Var.

2006/

2005

1º trim 20061º trim 2005

nº % nº %

Nenhuma - - 4 0,7 -

1 a 3 anos - - 25 4,4 -

12 e mais - - 48 8,5 -

4 a 7 anos - - 169 30,0 -

8 a 11 anos - - 312 55,4 -

Ignorado 553 100,0 5 0,9 -99,1

Total geral 553 100,0 563 100,0 1,8

Escolaridade da

mãe

ano Var.

2006/

2005

1º trim 2005 1º trim 2006

Distribuição dos nascidos vivos segundo escolaridade da

mãe - HCFMUSP - 1º trim 2005 e 1ºtrim 2006

nº % nº %

Nenhuma 14 2,5 20 3,6 42,9

de 1 a 3 37 6,7 36 6,4 -2,7

de 4 a 6 109 19,7 138 24,5 26,6

7 e mais 348 62,9 356 63,2 2,3

Ignorado 45 8,1 13 2,3 -71,1

Total geral 553 100,0 563 100,0 1,8

Distribuição dos nascidos vivos segundo número de

consultas de pré-natal da mãe - HCFMUSP - 1º trim

2005 e 1ºtrim 2006

consultas de pré-

natal

ano Var.

2006/

2005


nº % nº %

22 a 27 sem 10 1,8 17 3,0 70,0

28 a 31 sem 24 4,3 23 4,1 -4,2

32 a 36 sem 103 18,6 127 22,6 23,3

37 a 41 sem 393 71,1 390 69,3 -0,8

42 sem e mais 2 0,4 4 0,7 100,0

Ignorado 21 3,8 2 0,4 -90,5

Total geral 553 100,0 563 100,0 1,8

Distribuição dos nascidos vivos segundo Idade

gestacional - HCFMUSP - 1º trim 2005 e 1ºtrim

2006

Idade

gestacional

ano Var.

2006/

2005


nº % nº %

Nenhum 110 19,9 233 41,4 111,8

1 a 3 filhos 133 24,1 278 49,4 109,0

4 a 6 filhos 14 2,5 42 7,5 200,0

7 e mais 6 1,1 10 1,8 66,7

Ignorado 290 52,4 - - -

Total geral 553 100,0 563 100,0 1,8

Distribuição dos nascidos vivos segundo número de

gestações da mãe* - HCFMUSP - 1º trim 2005 e 1ºtrim

2006

Nº gestações

ano Var.

2006/

2005


Tendências

Utilização crescente dos dados do

SINASC para gestão da assistência

Indicadores do hospital e para a área de

Perinatologia

Avaliação de redes de serviços

Acreditação hospitalar

Contratos de gestão - maternidades

Organizações Sociais

Levantamento de indicadores utilizados pelos hospitais – 2003/2004

Apresentação e discussão dos sistemas de monitoramento de desempenho assistencial hospitalar no mundo e no Brasil

Apresentação de proposta e seleção de grupo de indicadores

Acesso

Desempenho assistencial

Resultado/efetividade

Qualidade

Gestão

Padronização das fichas técnicas dos indicadores - glossário

Treinamento – censo hospitalar

Indicadores selecionados

Acesso

Desempenho

Efetividade

Qualidade

Gestão

Indicadores propostos - OSS

Acesso

Tempo de espera para cirurgia eletiva

Desempenho assistencial

Taxa de ocupação (operacional)

Tempo médio de permanência

Intervalo de substituição

Índice de rotatividade

Resultado/Efetividade

Taxa de mortalidade institucional

Taxa de mortalidade operatória em cirurgias eletivas

Taxa de reinternação em 30 dias

Indicadores propostos - OSS

Qualidade Taxa de densidade de incidência de IH em UTI

Taxa de densidade de incidência IH em corrente sangüínea associada a cateter venoso central em UTI

Taxa de cesárea em primigesta

Taxa de mortalidade neonatal intra-hospitalar - RN 500 – 999g

Taxa de mortalidade neonatal intra-hospitalar - RN 1000g 2499g

Gestão Índice de rotatividade dos funcionários

Funcionários/leito

Enfermeiro/leito

Técnicos e auxiliares de Enfermagem/leito

% de médicos com residência e/ou título de especialista

Perspectivas de Aprimoramento

Indicadores para IAM, AVCI, Pneumonia e Sepse diretrizes

Indicadores para avaliação da assistência na rede

Taxa de internação por pneumonia adulto e criança

Taxa de internação por diabetes descompensada

Taxa de internação por hipertensão

Taxa de internação por asma pediátrica

Monitoramento da complexidade materno infantil O10-O16 e P05-P08 (diag. Principal e secundário)

Taxa de trauma no parto


Qualidade de preenchimento dos prontuários – auditoria – conformidade em avaliação amostral nas quatro grandes clínicas

Qualidade de preenchimento das AIH – presença de diagnóstico principal (diferente de sintomas) em todos as saídas e presença de 80% de diagnósticos secundários

Registro dos óbitos – preenchimento correto do Atestado de óbito

Preenchimento do SINASC – completitude e utilização para gestão assistencial

Comissões – óbitos e prontuário Análise dos óbitos evitáveis

Comissão de Infecção hospitalar – monitoramento dos indicadores e ações

Desafios e Tendências

Mudança das organizações e da prática assistencial

foco na garantia de continuidade da assistência para o paciente

maior efetividade e melhor utilização dos recursos e informações assistenciais

Maior investimento em prevenção secundária e terciária

Equidade, segurança e continuidade na assistência

Obrigada

[email protected]

Documents

Sistema de avaliação e monitoramento