Sistema para reconstrução do ligamento cruzado anterior

com tendão do quadríceps e canais ósseos retangulares

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O tendão do quadríceps

O tendão do quadríceps é utilizado para cirurgias de revisão do ligamento cruzado e, cada vez mais, na reconstrução primária do ligamento cruzado anterior (LCA) ou posterior (LCP).1

Da mesma forma, o tendão do quadríceps revela-se como fonte ideal de coleta de enxerto para a reconstrução do ligamento patelofemoral medial.2

Isso se deve, principalmente, às seguintes características do tendão do quadríceps:

Vantagens do tendão do quadríceps:

• Pouca morbidade do sítio doador em comparação com o tendão patelar • Possibilidade de coletar o enxerto com ou sem bloco ósseo • Boas características biomecânicas

Para uma coleta atraumática, rápida e segura do tendão foi desenvolvido um sistema especial para extrair o tendão de forma minimamente invasiva, que se destaca pelas seguintes características:

• Técnica reprodutível• Coleta subcutânea e segura do tendão• Profundidade definida da coleta• Bom resultado cosmético

Artigos sobre o tendão do quadríceps

1 Fink C, Herbort M, Abermann E, Hoser C, 2014. Minimally invasive harvest of a Quadriceps Tendon with or without a bone block. Arthros Tech 2014 Herbort M, Tecklenburg K, Zantop T, Raschke MJ, Hoser C, Schulze M, Petersen W, Fink C. Single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: a biomechanical cadaveric study of a rectangular quadriceps and bone-patellar tendon-bone graft configuration versus a round hamstring graft. Arthroscopy. 2013 Dec; 29(12):1981-90 Lund B, Nielsen T, Faunø P, Christiansen SE, Lind M. Is quadriceps tendon a better graft choice than patellar tendon? A prospective randomized study. Arthroscopy. 2014 May; 30(5):593-8 Sasaki N, Farraro KF, Kim KE, Woo SL. Biomechanical evaluation of the quadriceps tendon autograft for anterior cruciate ligament reconstruction: a cadaveric study. Am J Sports Med. 2014 Mar; 42(3):723-30 Adams, D.Ph.D., Mazzocca, A. M.D., and Fulkerson, J, M.D. Residual strength of the Quadriceps Versus Patellar Tendon After Harvesting a Central Free Tendon Graft. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 22, No 1 (January), pp 76-79. 2006 Joseph M., Fulkerson, J., Nissen, C., Sheehan, TJ, Short-term recovery after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective comparison of three autografts. Orthopedics. 2006 Mar; 29(3):243-8 DeAngelis J and Fulkerson J. Quadriceps Tendon: A reliable alternative for reconstruction of the ACL. Clin Sports Med 26(4), October, 2007

2 Fink C, Veselko M, Herbort M, Hoser C, 2014. Minimval invasive reconstruction of the MPFL using Quadriceps tendon. Arthros Tech 2014, 3(3) e325 - e329 [Epub ahead of print]

Observação: É possível solicitar o ENDOWORLD® „Sistema para retirada de tendão“ (96152047).

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Um sistema extrator especial para o tendão do quadríceps permite retirar o tendão subcutaneamente através de um corte mínimo na pele. Com auxílio de diferentes tamanhos podem ser definidas a largura e a espessura do enxerto.

O tendão do quadríceps (TQ) é um enxerto cuja qualidade muitas vezes é subestimada na cirurgia de ligamento do joelho. Ele é bastante flexível no que diz respeito a sua dimensão e pode ser utilizado com ou sem bloco ósseo.

Para a reconstrução do ligamento cruzado pode ser retirado um bloco ósseo da patela proximal na largura e na espessura apropriadas com uma serra oscilante ou o enxerto, apenas como enxerto de tecido mole, pode ser descolado da extremidade da patela sem bloco ósseo.

Nos últimos anos, foi dado cada vez mais importância às técnicas de reconstrução do ligamento cruzado utilizando, principalmente, os tendões do semitendinoso e grácil. Em comparação, foi dado muito menos atenção ao tendão do quadríceps.

Atualmente, muitos cirurgiões especialistas em joelho apreciam o tendão do quadríceps não só como enxerto para revisões, como também utilizam cada vez mais o tendão do quadríceps para a reconstrução primária do ligamento cruzado anterior (LCA) e posterior (LCP).

Link para o vídeo

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Sistema para reconstrução do LCA com tendão do quadríceps e canais ósseos retangulares

No âmbito da anatomia onde se dá a inserção do ligamento cruzado anterior, se manifestava a necessidade de desenvolver um sistema que permitisse reproduzir essa forma estipulada pela anatomia do sítio da inserção da melhor maneira possível.

Em uma parceria com o Prof. Christian Fink, da Sportsclinic Austria (em Innsbruck, Áustria), foi desenvolvido um sistema compacto para a criação de túneis ósseos retangulares femorais e tibiais.

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Colocação de túneis ósseos anatômicos

Inserção anatômica do LCA no fêmur.

O túnel ósseo retangular ajusta-se muito bem à inserção femoral anatômica do LCA. No lado direito da ilustração: Introdução do enxerto.

Em uma flexão de 115°, a abertura do túnel ósseo retangular se encontra quase na horizontal.

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Descrição da aplicação

1. Cálculo do diâmetro do enxerto com o medidor do diâmetro de tendão

2. Colocação do túnel ósseo femoral

Código QR para canal de perfuração femoral

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Perfuração com broca de 4,5 mm para a fixação FLIPPTACK e, em seguida, cálculo do comprimento do túnel.

O raspador é escolhido de acordo com o diâmetro do enxerto (com 8 mm para enxertos de 8 e 9 mm ou com 10 mm para enxertos de 10 e 12 mm).

Colocação do túnel femoral com o guia Medial Portal Aimer. Para tanto, é necessário assegurar uma colocação centralizada do túnel no sítio da inserção do LCA nativo.

Para colocação do canal de perfuração femoral está disponível uma seleção de guias em diferentes modelos e diversas variações:

Inserção vertical do raspador pelo fio de Kirschner (para proteger os côndilos de danos iatrogênicos). Com uma flexão horizontal do joelho a 115°, o raspador é alinhado intra-articular e com a face lisa direcionada para o LCP. O raspador é equipado com um pino complementar de 4,5 mm que permite uma centralização exata no túnel de 4,5 mm.

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É realizada a raspagem do túnel no comprimento completo do bloco ósseo. O fio de Kirschner é mantido no túnel.

! Para evitar uma abrasão do ligamento, é importante que a face lisa do raspador, na posição final na entrada do túnel, esteja direcionada para o LCP.

! Em caso de uma fixação extracortical, tanto o raspador quanto o dilatador são fixados 1,0 cm mais profundamente para que o FLIPPTACK possa ser inclinado de forma extracortical. Habitualmente, o orifício cego atinge aproximadamente 30 mm.

Em seguida, um dilatador do mesmo tamanho que o enxerto é selecionado e inserido no túnel até a profundidade desejada.

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3. Colocação do túnel tibial

Código QR para canal de perfuração tibial

O guia tibial se caracteriza pelo design exclusivo da ponta. Esse formato permite a colocação de dois fios de Kirschner para alinhamento do canal no planalto tibial.

O canal de perfuração tibial pode ser preparado tanto convencionalmente redondo quanto retangular.

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O guia tibial é posicionado a partir do corno anterior do menisco lateral. Com auxílio do tubo do guia tibial pode ser aferido o comprimento do canal tibial que deve ser observado mais tarde para estipular a profundidade da inserção do dilatador tibial.

No caso da instalação de um canal de perfuração retangular previamente determinado, o primeiro fio de Kirschner é perfurado através do tubo médio do guia tibial.

É sempre feita uma outra perfuração sobre esse mesmo canal com uma broca canulada de 10 mm (implantes com largura entre 8/9 mm) ou 12 mm (implantes com largura entre 10/12 mm) até uma profundidade de 5 – 10 mm para romper o córtex.

A seguir é realizada a perfuração ventral e/ou dorsal com outros fios de Kirschner dependendo das dimensões do implante (dois fios de Kirschner em implantes de 8 – 10 mm, três fios de Kirschner em implantes de 12 mm), assim como a colocação do primeiro fio de Kirschner.

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A ponte óssea é perfurada com auxílio de um shaver e o fio de Kirschner é introduzido.

Para facilitar a introdução do implante de distal para proximal, o canal inteiro é dilatado em formato retangular, sempre 0,5 mm a mais que a espessura e a largura do implante, com um dilatador.

O enxerto de tendão, previamente preparado, pode então ser inserido nos canais. Para tanto, com auxílio de um gancho palpador, o bloco ósseo é conduzido intra-articularmente e devidamente girado.

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Posteriormente é realizada a fixação tibial com um parafuso de interferência e/ou um ENDOTACK®.

! Deve-se atentar para que o enxerto seja introduzido controladamente para evitar um possível rompimento do bloco ósseo. Isso deve ser levado especialmente em consideração quando é realizada uma substituição de isquiotibial (hamstring) por bloco ósseo.

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Vantagens da colocação de túneis ósseos retangulares:

• Colocação de túneis retangulares tanto femorais quanto tibiais

• Raspador com uma face lisa para proteger o LCP

• Extremidade distal do guia tibial com marcação para fios de Kirschner adicionais para direcionamento do túnel no planalto tibial

• Sítio de inserção anatômico para o enxerto utilizado

• Conjunto compacto de instrumentos

• Compatível com instrumental disponível para ligamento cruzado

• Ideal para intervenções de LCA primárias e revisões

• Utilização em conjunto com sistemas extratores minimamente invasivos para o tendão do quadríceps a fim de alcançar um resultado anatômico e cosmético para o paciente

Sugestões

Em caso de cirurgias de revisão, é frequentemente possível utilizar o canal de perfuração tibial arredondado já existente e preparar somente o canal ósseo femoral na forma retangular.

Quando é utilizado um enxerto de tendão patelar como enxerto osso-tendão-osso, é aconselhável, igualmente, dispor o canal ósseo femoral de forma retangular e o canal ósseo tibial convencionalmente arredondado.

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Componentes do sistema

• Medidor do diâmetro do tendão

• Raspadores e dilatadores para túneis femorais retangulares

• Guia e dilatadores para túneis tibiais retangulares

Medidor do diâmetro do tendão:

– Blocos ósseos mesuráveis: 8,0 mm, 9,0 mm, 10,0 mm, 12,0 mm x 5,0 mm

Raspador:

– 8,0 e 10,0 mm de largura– Profundidade de raspagem de 11,0 mm respectivamente– 3 faces com raspador– 1 face lisa– Ponta com diâmetro externo de 4,5 mm para admissão

de fios de Kirschner de 2,4 mm – Marcas a laser em intervalos de 5,0 mm– Guia de impacto na empunhadura

Dilatador, femoral:

– 8,0, 9,0, 10,0 e 12,0 mm de largura e 5,0 mm de espessura – 20,0 mm com a largura de dilatação completa – Marcas a laser em intervalos de 5,0 mm– Guia de impacto na empunhadura

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Guia tibial:

– Ângulo da curvatura fixo a 98° – Extremidade distal com marcas para fios de Kirschner adicionais

para alinhamento do túnel no planalto tibial – Cânula guia com orientação ventral e dorsal adicionais para fio de Kirschner – Cânula guia com medidas para o comprimento do canal tibial

Dilatador, tibial:

– 8,5, 9,5, 10,5 e 12,5 mm de largura e 5,5 mm de espessura– 55,0 mm na largura máxima de dilatação– Marcação a laser em intervalos de 5,0 mm– Guia de impacto na empunhadura

Diâmetro do implante

Raspador, femoral

Dilatador, femoral

Fio de Kirschner,

tibial

Broca, tibial

Dilatador, tibial

8,00 mm 8,00 mm8,00 mm

Não é indispensável

2 unidades 5,00 mm 8,5 mm

9,00 mm 8,00 mm 9,00 mm 2 unidades 5,00 mm 9,5 mm

10,00 mm 10,00 mm10,00 mm

Não é indispensável

2 unidades 5,00 mm 10,5 mm

12,00 mm 10,00 mm 12,00 mm 2 unidades 5,00 mm 12,5 mm

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Instrumental

28185 QS Pinça punch para tendão do quadríceps, para retirada subcutânea e terminal de tendão do quadríceps

28185 MH Empunhadura, para utilização com bisturis para tendão quadricipital 28185 FA – FF e separador de tendão quadricipital 28185 EA – EC

28185 GA Raspador, femoral, canulado, reto, áspero, um lado liso, 8 mm de largura, 5 mm de altura, 15 cm de comprimento útil

28185 GB Idem, 10 mm de largura

28185 MB Medidor do diâmetro do tendão, para determinar a espessura do tendão do quadríceps

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28729 CF Guia tibial, para posicionamento paralelo de até 3 fios de Kirschner

28185 HA Dilatador, retangular, femoral, 8 mm de largura, 5 mm de altura, 15 cm de comprimento útil

28185 HB Idem, 9 mm de largura

28185 HC Idem, 10 mm de largura

28185 HD Idem, 12 mm de largura

28185 IA Dilatador, retangular, tibial, 8,5 mm de largura, 5,5 mm de altura, 15 cm de comprimento útil

28185 IB Idem, 9,5 mm de largura

28185 IC Idem, 10,5 mm de largura

28185 ID Idem, 12,5 mm de largura

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Bisturi para retirar o tendão do quadríceps para reconstrução do ligamento cruzado

Lâmina Dimensões (L x A) N° do artigo

Bisturi para tendão Vertical paralela 8 x 6 mm 28185 FC

Bisturi para tendão Vertical paralela 9 x 6 mm 28185 FD

Bisturi para tendão Vertical paralela 10 x 6 mm 28185 FE

Bisturi para tendão Vertical paralela 12 x 6 mm 28185 FF

Bisturi para tendão Horizontal paralela 5 mm de altura 28185 EC

Bisturi para retirar o tendão do quadríceps para reconstrução do ligamento patelofemoral medial

Lâmina Dimensões (L x A) N° do artigo

Bisturi para tendão Vertical paralela 10 x 4 mm 28185 FA

Bisturi para tendão Vertical paralela 12 x 4 mm 28185 FB

Bisturi para tendão Horizontal paralela 2 mm de altura 28185 EA

Bisturi para tendão Horizontal paralela 3 mm de altura 28185 EB

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Anotações

É aconselhável certificar-se da aplicação adequada dos produtos antes de sua utilização em determinada intervenção.

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