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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA

DEPARTAMENTO DE SAÚDE

ENFERMAGEM

ENFERMAGEM NA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE II

ORIENTADORA: GRAZIELA CRUZ

CARLA SOARES

FELIPE OLIVEIRA MAELI RAFAEL

OSVALDA REGINA

RAFAELA VELOSO RAIANE OLIVEIRA

RAIARA SANTOS SÉRGIO SOUZA

SUELAINE BORGES

ATENÇÃO A MULHER NAS SÍNDROMES HEMORRÁGICAS NO CICLO GRAVÍDICO

PUERPERAL

INTRODUÇÃO

No ciclo gravídico-puerperal as síndromes hemorrágicas podem ser causadas por:

Placenta Prévia;

Descolamento Prematuro da Placenta;

Hemorragia Pós-parto.

PLACENTA

PRÉVIA (PP)

PLACENTA PRÉVIA

http://www.thepregnancyzone.com

Complicação obstétrica na qual a placenta se insere no segmento inferior do útero.

PLACENTA PRÉVIA

Classificação: 1. Central-total

2. Central-parcial

3. marginal

4. Lateral

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http://www.gravidez/placentaprevia

PLACENTA PRÉVIA

Freqüência e incidência:

Cerca de 1 em cada 200 nascimentos.

Etiologia Multiparidade Idade avançada Abortamentos Cesarianas Operações ginecológicas anteriores Gravidez gemelar Malformações fetais Tabagismo

http://www.google.com.br/pequenina1

PLACENTA PRÉVIA

Influências da placenta prévia no ciclo gravídico-puerperal

Durante a gravidez

Durante o parto

Durante o puerpério

Sobre o concepto

p://www.childrenscentralcal.org

SINTOMATOLOGIA

A hemorragia é o principal sintoma;

É geralmente indolor, sangue vermelho

vivo e não relacionada a esforços e/ou

traumatismos;

Quando ocorre hemorragia, o corpo ativa mecanismos compensatórios;

Obs: Durante o trabalho de parto as

hemorragia podem não parecer indolores.

CLASSIFICAÇÃO DA

HEMORRAGIA Classifica-se a hemorragia em 4 classes:

Classe I : < 900 ml;

Classe II : 1200-1500 ml;

Classe III: 1800-2100 ml;

Classe IV: > 40 % do volume sanguíneo total.

felipebatistela.wordpress.com

SINTOMATOLOGIA

Existem também sinais físicos que podem

caracterizar a placenta prévia:

Má acomodação do feto;

Situações oblíquas e transversas;

Estática fetal alterada;

Sopros placentários.

PATOGENIA DA

HEMORRAGIA

Ocorre devido ao descolamento da placenta;

Teoria da distensão

segmentária (Jacquemier);

Teoria do deslizamento

(Schröder);

Teoria da tração membranosa;

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PATOGENIA DA

HEMORRAGIA

Provavelmente, até a 30

semana de

gestação é causada pelo crescimento

uterino;

Após a 30ª semana, ocorre devido a

formação do segmento inferior.

senado.gov.br

DIAGNÓSTICO

Se dá com base na

sintomatologia e no

exame físico do paciente;

Ultra-sonografia.

acessmedical.blog.terra.com.br

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Relação da placenta prévia com as hemorragias ocasionadas pelas:

Roturas do seio marginal;

Inserção velamentosa do cordão;

DPP;

Prenhez cervical.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PP DPP

Rotura do seio marginal

Prenhez Cervical

Inserção velamentosa do

cordão

Hemorragia

Sem causa; cessa

espontaneamente

Interna ou externa; escura;

relacionada a traumatismo

Pequena quantidade

Precoce; constante,

confunde-se com aborto

Origem fetal; Veia x Artéria; Não cessa nem ameniza com amniotomia;

Juntamente com bolsa das águas

Útero Segmento inferior não

contrai Hipertônico

_________

Colo tumefeito; crescimento

lento

_________

Outras Indolor Doloroso; BCF’s irregulares ou

ausentes

Indolor BCF’s normais

Diagnóstico USG e exame

físico

Exame anátomo-

patológico da placenta

USG, laparotomia,

Doppler colorido

USG e Doppler colorido

ANATOMIA PATOLÓGICA

Textura da região pouco favorável à implantação do ovo;

Revestimento mucoso menos propício à nidificação;

A hemorragia predominantemente materna;

Segmento inferior rico em tecido conjuntivo e pobre em fibras musculares;

Membranas espessas, rugosas, dilaceradas rente a borda placentária, coloração entre vermelho vivo e enegrecido;

ANATOMIA PATOLÓGICA

Mecanismos de defesa contra as hemorragias:

– Desaparecimento gradativo do seio marginal;

– Deposição de substâncias fibrinóides;

– Fortalecendo as paredes, sem impedir a circulação.

TRATAMENTO

Expectante (antes de 36 – 37 semanas):

Repouso Absoluto; Reposição sanguínea;

ATENÇÃO: O toque vaginal deve ser proibido.

Ativo (após 37 semanas): Interrupção imediata da gestação;

Antibióticos profilático; ATENÇÃO: Nesse período pode ser feito o toque

vaginal.

Internação e Repouso Absoluto;

Exame Físico;

Tipagem sanguínea para possível transfusão;

Sinais vitais maternos e fetais freqüentes;

Observar sinais de choque;

Apoio emocional;

Observação constante.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

DESCOLAMENTO

PREMATURO DA

PLACENTA (DPP)

DEFINIÇÃO

É a separação da placenta implantada no corpo do útero, antes do nascimento do feto, em gestação de 20 ou mais semanas completas;

aenfermagemesaude.blogspot.com

cerclagem.com.br

DEFINIÇÃO

Existem 2 tipos principais de DPP:

–Descolamento com hemorragia oculta;

– Descolamento com hemorragia

externa.

cerclagem.com.br

aenfermagemesaude.blogspot.com

ETIOLOGIA

Ainda não é totalmente conhecida. Algumas especulações são:

Hipertensão (presente em cerca de

75% dos casos)

Fator placentário

Placenta circunvalada;

Necrose da decídua basal;

Grandes enfartes.

ETIOLOGIA

Fator mecânico

• Causas traumáticas externas: restritas aos grandes acidentes e traumas.

• Causas traumáticas internas:

Brevidade do cordão umbilical;

Escoamento rápido de polidrâmnio;

Movimentos fetais excessivos;

Retração uterina após o parto do primeiro gemelar;

Hipertonia uterina (primária ou por abuso de ocitócicos);

Entre outras.

ETIOLOGIA

• Hipertensão arterial;

• Condição socioeconômica;

• Multiparidade;

• Idade materna avançada;

• Passado obstétrico ruim;

• Relato de DPP em gestação anterior;

• Cesárea prévia;

• Restrição do crescimento intra-uterino;

• Corioamnionite;

• Gemelidade;

• Diabetes Mellito;

• Tempo prolongado de rotura de membranas;

• Tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas, principalmente cocaína.

Fatores predisponentes

PATOLOGIA

o Alterações uteroplacentárias

• O sangue termina por atingir a zona de clivagem deciduoplacentária e inicia a nova separação.

• Vasos maternos se abrem e derramam sangue no espaço retroplacentário.

• O útero, que reage com hipertonia, assim aumenta a tensão no sítio da coleção sanguínea, provocando o descolamento de novas áreas.

• Quando mais da metade placenta está descolada, é inevitável a morte fetal.

PATOLOGIA

Parte do sangue coagula, fica aprisionada atrás da placenta e será eliminada somente após o parto, constituindo o hematoma retroplacentário;

Outra porção desloca as membranas e flui para o exterior, configurando a hemorragia externa.

QUADRO CLÍNICO

Dor abdominal inesperada e de intensidade

variável;

Hemorragia externa X Hemorragia oculta;

Quadro de anemia aguda;

Pulso paradoxal de Boero;

Miométrio apresenta-se em hipertonia.

http://pt.wikinoticia.com/estilo%20de%20vida/Mater

nidade/3816-descolamento-prematuro-da-placenta

Fatores adversos à

vitabilidade fetal:

– Diminuição da

superfície de trocas placentárias;

– Hipertonia uterina;

– Hipotensão arterial;

– Toxemia;

Sinais de

sofrimento no

concepto:

– Bradicardia

persistente;

– Dips tardios;

– Ausência dos BCF’s;

QUADRO CLÍNICO

marciomani.wordpress.com

O toque no início do DPP mostra:

–Colo imaturo, longo e com dilatação

mínima;

–A bolsa das águas está tensa;

–Apenas quando esta romper, despeja

em jato forte, o líquido amniótico;

–A cervicodilatação pode completar-se com a mesma velocidade.

QUADRO CLÍNICO

A placenta é expelida

juntamente com o

hematoma retroplacentário;

Face materna apresenta

cratera característica;

Parto em alude: feto,

placenta e páreas,

expulsos em turbilhão, com

coágulos apegados.

QUADRO CLÍNICO

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CLASSIFICAÇÃO Grau I: leve

– A hemorragia anteparto é de causa incerta, a paciente não refere dor, sendo o diagnóstico

retrospectivo, pelo exame anátomo-patológico da placenta, que revela o hematoma;

Grau II: intermediário

– O diagnóstico é baseado nos sinais clássicos de

DPP, com hipertonia uterina, mas o concepto ainda está vivo;

Grau III: grave

– Já ocorreu o óbito fetal

– Grau III A - sem coagulopatia

– Grau III B - com o distúrbio (Sher, 1978)

DIAGNÓSTICO

Preferencialmente clínico;

A ultrassonografia pode confirmar o diagnóstico.

Antes do nascimento, as dificuldades de um diagnóstico diferencial tem

repercussões sobre a conduta e a terapêutica.

DIAGNÓSTICO

Sinais e sintomas que caracterizam o quadro

clínico da DPP:

– Sangramento vaginal (78%)

– Dor a palpação uterina ou lombar (66%)

– Sofrimento do concepto (60%)

– Taquissistolia e hipertonia (34%)

– Parto pré-termo idiopático (22%)

– Morte fetal (15%)

DIAGNÓSTICO

Ao exame obstétrico:

–Hipertônico;

–Doloroso;

– Sensível às manobras palpatórias;

– Batimentos cardíacos fetais podem estar alterados ou ausentes;

–Há comprometimento variável das condições gerais maternas:

Palidez de pele e mucosas até choque e distúrbios da coagulação sanguínea.

TRATAMENTO

Reposição intravenosa de líquidos;

Transfusão de sangue e monitorização cuidadosa dos sinais e sintomas maternos de choque e dos sinais de sofrimento fetal.

TRATAMENTO

No caso do feto imaturo:

–A mãe pode ser hospitalizada para

observação;

–Ser submetida a cardiotocografias

frequentes;

–Ter alta após alguns dias.

TRATAMENTO

Se o feto for maduro:

–Pode-se optar pela aceleração do parto

vaginal;

–Secção Cesariana, a fim de proteger a

mãe e a criança, seguida de um tratamento hemorrágico pós-parto com

reposição de fluidos ou raramente a

histerectomia.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Exame físico;

Verificação constante de sinais vitais;

Cateterismo vesical de demora;

Pulsão venosa em veias calibrosas;

Mensuração do fundo uterino;

Observação constante

HEMORRAGIA PÓS-PARTO

HEMORRAGIA PÓS-PARTO (HPP)

Perda de mais de 500 ml de sangue após o parto normal ou mais de 1000 ml após cesariana, ocorrendo desde o momento do nascimento da criança até o final do puerpério.

Precoce: Nas primeiras 24 horas pós-parto;

Tardia: Após 24 horas;


A perda de sangue

antes da separação da

placenta deve ser mínima;

Seguindo-se à

eliminação da

placenta, a contração uterina deve ser

imediata. http://www.misodor.com/clip_image006

2010

http://www.misodor.com/clip_image006

Existem três causas principais de HPP:

Atonia uterina ou comprometimento do tonus muscular uterino;

Lacerações das vias reprodutivas;

Retenção do tecido placentário.

http://img685.imageshack.us/i/repfem.jpg/2010


ATONIA UTERINA

À medida que ocorre a separação da placenta, a musculatura uterina se contrai normalmente e os sinusoídes se fecham com a formação eventual de trombos;

Quandos as fibras musculares não se contraem e os vasos não sofrem constricção ocorre a hemorragia;

ATONIA UTERINA

Atonia uterina esta relacionada com a exaustão do músculo devido a:

Trabalho de parto prologando;

Hiperdistensão do útero devido a gravidez múiltipla, feto grande ou hidrâmnio;

Massagem excessiva no fundo uterino na 3

fase do trabalho de parto;

LACERAÇÕES

Lacerações do trato genital podem ser:

Lacerações baixas da parede vaginal e no períneo;

No colo ou na porção superior do canal vaginal;

Em alguns partos os lábios são lacerados, caso haja uma extensão para o clitóris podem causar um sangramento profuso.

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TECIDO PLACENTÁRIO RETIDO

Fragmentos retidos de tecidos placentários, coágulos sanguíneos ou separação incompleta da placenta durante a terceira fase do trabalho de parto;

Principal causa da HPP tardia.

TECIDO PLACENTÁRIO RETIDO

Causas da separação incompleta da placenta:

Contrações fracas do músculo uterino;

Decídua defeituosa;

Manipulação precoce do útero durante a 3º fase do trabalho de parto.

www.misodor.com/clip_image006 2010

http://www.misodor.com/clip_image006


O sangramento na HPP pode ser:

Externo;

Pode ser totalmente interno;

Interno e externo.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de HPP é reservado para gestações com mais de 20 semanas.

Exame da Paciente:

O sangramento vaginal abundante e

manifestações de choque hipovolêmico.

O sangramento pode ser inicialmente discreto, resultando posteriormente em choque.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As manifestações clínicas da perda de sangue:

Pulso fraco e rápido;

PA baixa;

Respirações rápidas e curtas;

Cor pálida;

Suor frio;

Vertingens;

Dispnéia;

Inquietação e ansiedade, evoluindo para um

estado de choque profundo.

TRATAMENTO E CUIDADOS DE

ENFERMAGEM

1

Interromper o sangramento corrigindo a

causa;

2

Manter um volume sanguíneo circulante

para prevenir choque ou anemia;

3

Prevenir a infecção.

Palpar o FU para identificar a causa

provável do sangramento:

– Relaxado: falha das fibras musculares em comprimir os vasos sanguíneos;

– Firme: não é devido a uma causa intra-uterina, se torna necessário identificar e reparar lacerações.


ENFERMAGEM

Musculatura atônica:

Massagem abdominal;

Administração de ocitócicos (ocitocina 10u

IM e ergonovina 0,2 mg IM );

Compressões bimanuais, (SN).


ENFERMAGEM

Retenção de tecido placentário :

Remoção imediata do fragmento retido;

Após a expulsão a placenta deve ser examinada

cuidadosamente, caso não esteja intacta, deve-se retirar o fragmento retido;

Geralmente se administra engonovina 0,2 mg via

oral 4 vezes ao dia;

Curetagem uterina, (SN);


ENFERMAGEM

Transfusão de sangue se houver uma perda sanguínea

acima do normal;

Administra–se dextrose a 5% em solução de Ringer Lactato ou em plasma, via EV para

manter um volume de sangue adequado.

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ENFERMAGEM

TRATAMENTO E CUIDADOS DA

ENFERMAGEM

Outras medidas:

Repouso e silêncio;

Manter paciente confortável;

Uso de meias elásticas e ataduras em MMII para evitar tromboflebite;

Verificar SSVV frequentemente;

A contração do FU e o volume do sangramento

vaginal são verificados frequentemente ;

Administração de antibióticos de largo expectro como profilaxia.

REFERÊNCIAS

REZENDE, Jorge de. Obstetricia. 9. ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 1514p

ZIEGEL, Erna. Enfermagem obstetrica. 7.ed

Rio de Janeiro: Interamericana, 1980. 713p

OBRIGADO!

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