Slides - Módulo 4 - Estudos de Coorte

Estudos de CoorteEstudos de Coorte

Métodos de Investigação Epidemiológica em Doenças

Transmissíveis

COORTECOORTE

termo para identificar um grupo de pessoas que compartilham uma mesma experiência

ou característica

Estudos de CoorteEstudos de CoorteObservacionaisObservacionais

Prospectivos - avaliar a associação entre fatores de risco em potencial e o surgimento de uma doença numa população ao longo de um determinado período de tempo

Estudos de coorte podem ser também conduzidos retrospectivamente (coorte ocupacional)

Conceitos chave:

Amostragem/Cálculo do tamanho da amostra

Avaliação de Exposição e Evento Pessoas-Tempo Tábuas de Vida

Estudos de CoorteEstudos de Coorte

Modelo Conceitual: ObjetivoModelo Conceitual: Objetivo

O objetivo de um estudo de coorte é identificar o efeito de uma exposição em relação à ocorrência de um determinado evento

Questão:A exposição prévia esta associada ou não à

ocorrência do evento ?

Estudo de Coorte

TempoTempo

DireçãoDireção

PopulaçãoPopulaçãoPessoasPessoas

sem asem aDoençaDoença

ExpostosExpostos

Não Não expostosexpostos

DoentesDoentes

Não Não DoentesDoentes

DoentesDoentes


Adaptado de Beaglehole et al., 1993Adaptado de Beaglehole et al., 1993

Tipos de Estudos de CoorteTipos de Estudos de Coorte

Estudos de coorte podem ser conduzidos de duas formas diferentes:

Concorrentes ou de coorte prospectivaNão-concorrentes ou de coorte histórica

Estudo de Coorte Estudo de Coorte Concorrente/ProspectivoConcorrente/Prospectivo

Grupos expostos e não expostos são selecionados no início do estudo e

acompanhados durante um período de tempo

Fato a ser considerado:Em muitos casos é difícil determinar o exato

início da exposição

Estudo de CoorteEstudo de CoorteNão-Concorrente/RetrospectivoNão-Concorrente/Retrospectivo

Grupos de indivíduos são identificados com tendo sido expostos ou não em algum ponto no passado

Estes grupos são “acompanhados” em busca do surgimento do evento de interesse através do

tempo presente ou passado recente

Estudo de CoorteEstudo de CoorteNão-Concorrente/Retrospectivos:Não-Concorrente/Retrospectivos:

Pontos específicosPontos específicosRaramente podem ser conduzidos em uma

amostra geral da população Dificuldades em se ter acesso à informação

relativa à exposição passada a um fator de risco em potencial

Dificuldade de monitorar a ocorrência do evento de interesse

Requer informação pré-existente relativa à exposição, histórico médico, etc

Esquema de estudo de coorte concorrente e não concorrente Esquema de estudo de coorte concorrente e não concorrente baseado na seleção de participantes expostos e não baseado na seleção de participantes expostos e não expostos. Ano do início do estudo: 1996expostos. Ano do início do estudo: 1996

PopulaçãoPopulaçãodefinidadefinida

ConcorrenteConcorrente Não concorrenteNão concorrente

ExpostosExpostosNão Não

expostosexpostos


19961996 19761976

1996199620162016

Adaptado de Gordis, 1996

Não Não DoentesDoentesDoentesDoentes DoentesDoentes

Aspectos MetodológicosAspectos MetodológicosCálculo do Tamanho da AmostraCálculo do Tamanho da Amostra

Parâmetros necessários Razão entre participantes expostas / não expostas Risco relativo (RR) mínimo a ser detectado Proporção do evento no grupo não exposto Nível de significância (0,05) Poder estatístico do teste (1-beta): 80% a 90%

Amostragem:Amostragem:Estudos de CoorteEstudos de Coorte

A escolha do grupo de comparação (não expostos) deve obedecer os mesmos critérios empregados para a seleção do grupo de expostos

Dois tipos de grupos de comparação:InternoExterno

Amostragem:Amostragem:Estudos de CoorteEstudos de Coorte

Comparação InternaComparação Interna • selecionar uma amostra da população• classificar de acordo com a presença/ausência da

exposição [exposto/não exposto]Comparação ExternaComparação Externa • selecionar expostos da população com base em uma

exposição específica• Selecionar uma amostra de não expostos da população

geral de onde o grupo exposto foi identificado

AcompanhamentoAcompanhamentoEstudos de CoorteEstudos de Coorte

Principal problemaPrincipal problemaPerdas de seguimento da população estudada -

Taxa de atritoPerdas de seguimento ocorrem durante o

acompanhamento dos participantes

Quando o seguimento não atingir 95% há possibilidade de introdução de viés• procurar perdas diferenciais

Coorte não ConcorrentesCoorte não Concorrentes

Qualidade da informação

Quando as informações sobre exposição e acompanhamento são antigas

Métodos de diagnóstico ou medida da exposição podem ter mudado ao longo do tempo

Avaliação da ExposiçãoAvaliação da Exposição Falhas em determinar se o participante foi exposto

ou não pode comprometer o estudo Informação sobre a exposição pode ser obtida de:

entrevistas, teste de laboratório, avaliação clínica e prontuários

A exposição ao fator de risco pode variar ao longo do estudo

Em estudos de coorte não concorrentes, a informação disponível com relação à exposição pode ser insuficiente para classificar de acordo com a intensidade e duração da exposição

Avaliação do eventoAvaliação do eventoInformação pode ser coletada em intervalos

ao longo do estudoA duração do intervalo e a freqüência para

coletar a informação vai depender da doença estudada

O procedimento aplicado para a identificação da doença deve ser o mesmo para o grupo exposto e não exposto

ResultadosResultadosMedidas de AssociaçãoMedidas de Associação

Calcule os coeficientes de incidência para os grupos expostos e não expostos

Determine se o coeficiente de incidência no grupo exposto é maior que o coeficiente de incidência no grupo não exposto

Determine a força desta associação, através do cálculo do risco relativo (RR)

Análise de dados:Análise de dados:Risco RelativoRisco Relativo

O Risco Relativo (RR) é usado para determinar se a taxa de incidência entre

expostos é maior que a taxa de incidência entre não expostos

Se for maior, existe uma associação entre o fator de risco e o desenvolvimento do

evento de interesse

Vai desenvolver a doençaVai desenvolver a doença

Presente (exposto)Presente (exposto)

SimSim NãoNão

Ausente (não exposto)Ausente (não exposto)

TotalTotal

aa

cc

bb

dd

a + ba + b

c + dc + d

Exposição ouExposição oucaracterísticacaracterística

Estrutura de um estudo de coorteEstrutura de um estudo de coorte

RR =RR =Incidência no grupo expostoIncidência no grupo exposto

Incidência no grupo não expostoIncidência no grupo não exposto==

a/(a + b)a/(a + b)

c/(c + d)c/(c + d)

Pessoas-tempo: considera o número de pessoas observadas e a duração da observação

Tábua de vida: Análise de sobrevida -- calcula a probabilidade do evento de acordo com um período específico de tempo

Análise de dados:Análise de dados:Pessoas-tempo e Tábua de vidaPessoas-tempo e Tábua de vida

São utilizados quando o acompanhamento não é uniforme e constante para todos os participantes

Análise de dadosAnálise de dadosConfundimentoConfundimento

Estes métodos de calcular o RR não levam em conta as possíveis variáveis de confusão

RR não ajustado (bruto)

Variáveis de confusão podem interferir na associação entre os fatores de risco e o

evento de interesse

VVariáveisariáveis de confusão de confusão

AssociaçãoAssociaçãoobservadaobservada

CausaCausa

ExposiçãoExposição

DoençaDoença

Devido à variável de confusãoDevido à variável de confusão

ExposiçãoExposição

DoençaDoença

Variável de Variável de ConfusãoConfusão

AssociaçãoAssociaçãoobservadaobservada

Três critérios para definir uma variável de confusão: Deve estar associada com a exposição de interesse Deve ser um fator de risco para a doença Não deve ser um elo de ligação entre a exposição e a doença

Análise de dados:Análise de dados:EstratificaçãoEstratificação

Estratifique os dados de acordo com o possível confundimento (tabelas 2X2)

Calcule RR não ajustado para cada estratoCalcule RR ajustado (Mantel-Haenszel)Compare RR ajustado com o RR brutoDiferença estatisticamente significante indica a

presença de variável de confusão

TB pulmonar

Presente

Sim Não

Ausente

Total

39

27

701

1244

740

1271

Infecção porM. tuberculosis

RR bruto:

RR bruto = 2,48

IC 95% = 1,53 – 4,02

Análise de dados:Análise de dados:ExemploExemplo

TB pulmonarTB pulmonar

SimSim

SimSim NãoNão

NãoNão

TotalTotal

23234343

1801801,7651,765

2032031,8081,808

HIV +HIV +

Variável de confusão associada com a doença?Variável de confusão associada com a doença?

RR = 4,76 (2,93 – 7,74)


Infecção M. tuberculosis

Sim

Sim Não

Não

Total

124616

791,192

2031,808

HIV +

RR = 1,79 (1,58 – 2,04)


Variável de confusão associada com a Variável de confusão associada com a exposição?exposição?

TB pulmonar

Presente

Sim Não

Ausente

Total

176

10773

12479

InfecçãoM. tuberculosis

Ajuste pela variável de confusão: infecção pelo HIV

1o estrato = HIV +

RR = 1,81 (0,74 – 4,38)


PresenteAusente

2221

5941,171

6161,192

RR = 2,03 (1,12 – 3,66)

TB pulmonar

Sim Não

TotalInfecção M. tuberculosis

Ajuste pela variável de confusão: infecção pelo HIV


2o estrato = HIV -

Cálculo do RR Ajustado:

O método de Mantel-Haenszel calcula o RR ajustado

RR Ajustado= 1,95IC 95% = 1,19 – 3,19


Estudos de Coorte Estudos de Coorte VantagensVantagens

Permite estimar riscoMenor possibilidade de produzir viés se bons

critérios e procedimentos para conduzir o estudo são estabelecidos com antecedência

Relação entre fatores de risco e evento(s) de interesse pode ser investigado

Informação pode ser obtida de participantes cuja exposição ao fator de risco foi mudada

A seleção de controles é uma medida relativamente simples

Estudos de CoorteEstudos de CoorteLimitaçõesLimitações

Alto custo, dificuldade de conduzir, especialmente se são estudos de longa duração

A participação no estudo pode afetar o comportamento dos indivíduos expostos e não expostos

Ineficientes para o estudo de doenças raras Ausência de informação com relação à exposição

e morbidade em estudos de coorte retrospectivo Variáveis de confusão podem mascarar uma

possível associação entre a exposição e a doença

Roteiro para Delineamento de Estudo de Coorte

Defina a questão a ser respondida Defina critérios para exposição/não exposição Defina a população de referência a ser amostrada Calcule o tamanho da amostra Construa os instrumentos de coleta de dados Defina os métodos de diagnóstico Especifique critérios de elegibilidade e aspectos éticos

relevantes Descreva o procedimento de acompanhamento dos

participantes Descreva o plano de análise

Documents

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