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Código Exame Valor( R$ )Plano00.00.000-3 AUDIOMETRIA OCUPACIONAL 18,0000.00.001-1 URGENCIAS 55,0000.00.001-2 OUTROS 30,0000.00.001-3 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL,PERIAPICAL 30,0000.00.002-1 PROFILAXIA 55,0000.00.002-2 APLIC.TOPICA DE FLUOR 35,0000.00.005-1 URGENCIA 60,0000.00.005-2 RX 20,0000.00.005-3 PROFILAXIA 20,0000.00.005-4 ATF 40,0000.00.005-9 COROA DE RC OU ACO 70,0000.00.006-0 MANTENEDOR DE ESPACO 125,0000.00.006-1 PLACA DE MORDIDA 125,0000.00.006-2 PULPOTOMIA 70,0000.00.006-3 PULPECTOMIA 90,0000.00.006-4 EXODONTIA 60,0000.00.006-5 ULOTOMIA/ULECTOMIA 80,0000.00.006-6 RESTAURACAO AL ( 1 FACE) 40,0000.00.006-7 RESTAURACAO AL (2 FACES) 50,0000.00.006-8 RESTAURACAO AL (3 FACES) 60,0000.00.006-9 RESTAURACAO AL (4 FACES) 70,0000.00.007-0 RESTAURACAO RC ( CL I, III, V, VI) 50,0000.00.007-1 RESTAURACAO RC ( CL II, IV) 55,0000.00.007-2 FACETA DE RESINA 55,0000.00.007-3 NUCLEO E PREENCHIMENTO 30,0000.00.007-4 AJUSTE OCLUSAL 20,0000.00.007-5 TRATAMENTO GENGIVITE/PERIODONTITE 45,0000.00.007-7 DRENAGEM DE ABSCESSO 45,0000.00.007-8 OUTROS 30,0000.00.011-1 AVALIACAO PSICOLOGICA MEDICINA TRABALHO 50,0000.00.011-1 EXERESE DE LIPOMA - HOSPITALAR 600,0000.00.030-1 REST. AMALGAMA - 1 FACE 40,0000.00.030-2 REST. AMALGAMA - 2 FACES 60,0000.00.030-3 REST. AMALGAMA - 3 FACES 80,0000.00.030-4 REST. AMALGAMA - 4 FACES OU MAIS 95,0000.00.030-5 REST. RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - 1 FACE 50,0000.00.030-6 REST. RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - 2 FACES 70,0000.00.030-7 REST. RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - 3 FACES OU MAIS 100,0000.00.030-8 FACETA EM RESINA 115,0000.00.030-9 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO 95,0000.00.031-0 RECONSTRUCAO DENTARIA 140,0000.00.031-1 CLAREAMENTO DE DENTES VITALIZADOS (POR ARCADA) 90,0000.00.040-1 TRAT. CANAL DE DENTES UNIRRADICULARES 150,0000.00.040-2 TRAT. CANAL DE DENTES BIIRRADICULARES 200,0000.00.040-3 TRAT. CANAL DE DENTES MULTIRADICULARES 300,0000.00.040-4 RETRAT. CANAL DE DENTES UNIRADICULARES 200,0000.00.040-5 RETRAT. CANAL DE DENTES BIRRADICULARES 230,0000.00.040-6 RETRAT. CANAL DE DENTES MULTIRADICULARES 380,0000.00.040-7 REMOCAO DE NUCLEO INTRARADICULAR 80,0000.00.040-8 PULPOTOMIA 65,0000.00.051-0 TRAT. NAO CIRURG. PERIODONTIA LEVE (POR ARCADA) 35,0000.00.052-0 TRATAMENTO DE PROCESSO AGUDO 45,0000.00.053-0 DESSENSIBILIZACAO (POR SESSAO) 30,0000.00.055-0 AJUSTE OCLUSAL (POR SESSAO) 30,0000.00.056-0 GENGIVECTOMIA (POR ELEMENTO) 35,0000.00.057-0 PLACA DE MORDIDA MIORELAXANTE 140,0000.00.058-0 CIRURGIA PERIODONTAL (POR ELEMENTO) 70,0000.00.060-0 RESTAURACAO METALICA FUNDIDA 250,0000.00.060-1 RESTAURACAO INLAY OU ONLAY DE PORCELANA 300,0000.00.060-2 REMOCAO DE RESTAURACOES METALICAS OU COROAS 35,0000.00.060-3 RECOLOCACAO DE RESTAUR. METALICA FUNDIDA OU COROA 35,0000.00.060-4 NUCLEO METALICO 100,0000.00.060-5 COROA PROVISORIA 100,0000.00.060-6 COROA PROVISORIA PRENSADA EM RESINA 180,0000.00.060-7 REEMBASAMENTO PROVISORIO ( POR ELEMENTO) 30,0000.00.060-8 REEMBASAMENTO DE PROTESE 180,0000.00.060-9 COROA DE JAQUETA ACRILICA 250,0000.00.061-0 COROA DE JAQUETA EM CERAMICA PURA 550,00

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Código Exame Valor( R$ )Plano00.00.061-1 COROA METALO-CERAMICA 550,0000.00.061-2 COROA DE VENEER 400,0000.00.061-3 COROA TOTAL METALICA 300,0000.00.061-5 FACETA LAMINADA DE PORCELANA 530,0000.00.061-6 PROTESE FIXA EM METALO-CERAMICA (POR ELEMENTO) 500,0000.00.061-7 PROTESE FIXA EM METALO-PLASTICA ( POR ELEMENTO) 400,0000.00.061-8 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PROV. EM ACRIL. C/S GRAMPOS 350,0000.00.061-9 PROTESE PARCIAL REMOV.C/GRAMPOS BILATERAL 500,0000.00.062-0 PROTESE TOTAL (POR ARCADA) 500,0000.00.062-1 CONSERTO DE PROTESE REALIZADA NO CONSULTORIO 50,0000.00.062-2 CONSERTO DE PROTESE REMETIDO AO LABORATORIO 90,0000.00.070-1 EXTRACAO DE DENTE DECIDUO 30,0000.00.070-2 EXTRACAO DE DENTE PERMANENTE 60,0000.00.070-3 EXTRACAO DE DENTE SEMI-INCLUSO OU INCLUSO 360,0000.00.070-4 EXTRACAO COM RETALHO 90,0000.00.070-5 DRENAGEM DE ABSCESSO INTRAORAL 100,0000.00.070-6 REMOCAO DE RAIZ RESIDUAL 70,0000.00.070-7 ULOTOMIA 65,0000.00.100-0 ORCAMENTO 0,0000.00.800-0 ORCAMENTO ORTODONTICO 0,0000.00.801-0 APARELHO MOVEL 150,0000.00.803-0 MANUTENCAO DE APARELHO 90,0000.01.000-0 TRATAMENTO 0,0000.01.001-4 CONSULTA COM CLINICO GERAL 72,0000.01.001-4 CONSULTA COM INFECTOLOGISTA 72,0000.01.007-2 RETORNO 0,0000.01.013-8 CONSULTA COM REUMATOLOGISTA 72,0000.01.019-7 CONSULTA COM ALERGOLOGISTA 72,0000.01.020-0 CONSULTA COM CARDIOLOGISTA 218,1800.01.023-5 CONSULTA COM GASTROENTEROLOGISTA CLINICO 72,0000.01.029-4 CONSULTA COM PNEUMOLOGISTA 72,0000.01.039-1 CONSULTA COM CIRURGIAO VASCULAR 72,0000.01.042-1 CONSULTA COM DERMATOLOGISTA 72,0000.01.043-0 CONSULTA COM CIRURGIAO GERAL 72,0000.01.044-8 CONSULTA COM CIRURGIAO ENDOCRINOLOGICO 72,0000.01.045-6 CONSULTA COM GINECOLOGISTA E OBSTETRA 72,0000.01.050-2 CONSULTA COM OFTALMOLOGISTA 72,0000.01.051-0 CONSULTA COM OTORRINOLARINGOLOGISTA 72,0000.01.052-9 CONSULTA COM ORTOPEDISTA 72,0000.01.054-5 CONSULTA COM CIRURGIAO PLASTICO 72,0000.01.056-1 CONSULTA COM UROLOGISTA 72,0000.01.070-7 CONSULTA COM PEDIATRA 72,0000.01.073-1 CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA 72,0000.01.074-0 CONSULTA COM GERIATRA 72,0000.01.076-6 CONSULTA COM NEUROLOGISTA 72,0000.01.079-0 CONSULTA COM PROCTOLOGISTA 72,0000.10.000-0 AVALIACAO DE FISIOTERAPIA 0,0000.10.000-1 AVALIACAO DE RPG 0,0000.10.101-0 EXERESE DE LESAO DE PELE - CIRUR. HOSPITALAR 600,0001.01.001-0 ISORDIL - COMP. SUB LINGUAL 0,0001.01.010-1 CONSULTA COM PSIQUIATRA 90,0001.11.210-0 EXERESE DE CISTO SEBACEO HOSPITALAR 600,0010.00.000-0 NEUROPSICOLOGIA CLINICA 200,0010.00.000-0 SONDAGEM 0,0010.00.000-2 EXAME PERIODICO 25,0010.10.101-0 EXERESE DE CISTO PILONIDAL 1.100,0012.12.121-2 PEQUENAS CIRURGIAS 600,0015.15.155-1 EXERESE DE LESAO DE PARTES MOLES UNILATERAL - MI 1.500,0017.00.100-9 CONSULTA COM NUTRICIONISTA 70,0017.01.001-0 CONSULTA REABILITACAO FISICA 55,0020.01.001-0 ELETROCARDIOGRAMA 20,9020.01.002-8 TESTE ERGOMETRICO EM ESTEIRA 90,0020.01.005-2 HOLTER DE 24 HORAS - 2 CANAIS. 83,6020.01.013-1 ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER COLOR 143,0020.01.013-3 ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER 83,6020.01.017-6 ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFERICO 75,9020.01.018-4 ECODOPPLER DE CAROTIDAS COM MAPEAMENTO DE F 132,0020.02.005-8 MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL 24 HORAS 83,60

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Código Exame Valor( R$ )Plano21.01.002-1 ANATOMO PATOL POR ORGAO,BIOPSIA OU BIOPSIA 46,2021.01.003-0 ANATOMO PATOLOGICO PECA CIRURGICA (BIOPSIA) 46,2021.01.004-8 EXAME CITOPATOLOGICO ONCOTICO (LIQUIDO, URI 33,0021.01.005-6 COLPOCITOLOGIA ONCOTICA 23,4021.01.010-2 COLORACAO ESPECIAL,CADA 6,6021.01.015-3 IMUNO-HISTOQUIMICA 330,0021.01.015-3 IMUNOPEROXIDASE POR ANTICORPO 572,0021.01.016-1 ATO DA COLETA DE PUNCAO BIOPSIA ASP.POR AGU 26,4021.01.019-6 HIBRIDIZACAO MOLECULAR - CAPTURA HIBRIDA 198,0022.01.001-7 ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA 39,6022.01.002-5 ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA COM FOTO ES 46,2022.01.005-0 ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA 79,2023.01.002-9 COLONOSCOPIA 211,8523.01.003-7 ENDOSCOPIA COM PESQUISA DE H.PILORY 119,9623.01.005-3 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA 119,2423.01.006-1 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL 119,2423.02.007-5 POLIPECTOMIA DE ESOFAGO,ESTOMAGO OU DUODENO 158,4023.02.009-1 POLIPECTOMIA DE COLON 198,0023.02.014-8 BIOPSIA HISTEROSCOPIA 16,5023.02.014-8 BIOPSIAS OU CITOLOGIA(ENDOSCOPIA ALTA OU BA 16,5024.01.001-4 LARINGOSCOPIA-P/DIAGNOSTICO,COLHEITA DE MAT 94,6225.02.001-3 ATAXIAS 28,6025.02.002-1 DISTROFIA SIMPATICO REFLEXO 28,6025.02.003-0 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA 29,0025.02.004-8 LESAO NERV PERIF AFETA + DE UM NERVO C/ALTE 28,6025.02.005-6 LESAO NERV PERIF AFETA UM NERVO C/ALTER SEN 28,6025.02.008-0 PARAPLEGIA E PARAPARESIA 28,6025.02.009-9 PARALISIA CEREBRAL(TRATAMENTO MOTOR) 28,6025.02.010-2 PARALISIA CEREBRAL(TRATAMENTO GLOBAL) 28,6025.02.011-0 PARKINSON 28,6025.02.012-9 QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA 28,6025.02.013-7 RETARDO DE DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR(TRAT 28,6025.02.014-5 RETARDO DE DESENVOLVIMENTO PSICO MOTOR(TRAT 28,6025.04.001-4 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM DOEN 28,6025.04.003-0 ASSISTEN FISIAT RESPIR EM PRE/POS OPERATORI 28,6025.04.004-9 DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO 44,0025.05.001-0 ALTERACOES DE ORDEM REUMATICAS AFETANDO UM 9,2425.05.002-8 ALTERACOES DE ORDEM REUMATICAS AFETANDO MAI 17,0025.05.003-6 ALTER DEGENER OU INFLAMAT AFETANDO UM SEGME 9,2425.05.004-4 ALTER.DEGENER.OU INFLAM.AFETANDO + DE UM SE 17,0025.05.005-2 ALTERACOES DEGENERAT. AFETANDO SEGMENTO DA 23,1025.05.025-7 TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOL.QUE AFETEM M 33,0025.06.003-1 CONTUSOES 9,2425.06.004-0 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL 13,2025.06.005-8 ENTORSES 9,2425.06.006-6 REC FUNC.POS OPERA.OU POS IMOBIL.DE PATOL O 14,0025.06.007-4 REC.FUNC.POS OPER,POS IMOB DE PAT ORTOP-FRA 16,5025.06.008-2 REC.FUNC.POS OPER,POS IMOB DE PAT ORTOP-FRA 9,2425.06.010-4 SEQUELAS DE TRAUMATISMOS NOS TENDOES 11,5525.06.013-9 TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOP.QU 10,0025.06.014-7 TRAT. FISIATRICO DE PATOL. ORTOP. QUE AFETA 17,0025.10.007-6 RPG - REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL 70,0028.01.001-9 ACETONA 3,3028.01.002-7 ACIDO ASCORBICO 4,9528.01.003-5 ACIDO CITRICO 4,9528.01.005-1 ACIDO 2 - 3 DIFOSFOGLICERICO 6,6028.01.006-0 ACIDO FOLICO (RIE) 28,0528.01.007-8 ACIDO GLIOXILICO 9,9028.01.008-6 ACIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS 4,9528.01.009-4 ACIDOS GRAXOS NAO ESTERIFICADOS 4,9528.01.011-6 ACIDO LATICO 9,9028.01.013-2 ACIDO OXALICO 9,9028.01.014-0 ACIDO PIRUVICO 9,9028.01.015-9 ACIDO SIALICO 9,9028.01.016-7 ACIDO TRICLOROACETICO 4,9528.01.017-5 ACIDO URICO 5,5028.01.018-3 ACIDO VALPROICO 49,5028.01.019-1 ALCOOL ETILICO 4,95

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Código Exame Valor( R$ )Plano28.01.020-5 ALDOLASE 8,8028.01.021-3 ALFA - FETOPROTEINA (IDR OU RIE) 41,2528.01.022-1 ALFA 1 ANTITRIPSINA 13,2028.01.023-0 ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA 13,2028.01.024-8 ALFA-2-MACROGLOBULINA 13,2028.01.025-6 AMILASE 5,5028.01.026-4 AMONIA 9,9028.01.027-2 BETA-GLICURONIDASE 5,5028.01.028-0 BARBITURADOS 26,4028.01.029-9 BILIRRUBINAS TOTAL E FRACOES 5,5028.01.030-2 BROMOSSULFALEINA, PROVA DE (INCLUI O MATERI 17,6028.01.031-0 CADMIO 13,2028.01.032-9 CALCIO 5,5028.01.033-7 CALCIO IONIZAVEL 13,2028.01.034-5 CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO 5,5028.01.035-3 CARBAMAZEPINA (EIE) 49,5028.01.036-1 CAROTENO 6,6028.01.037-0 CERULOPLASMINA 13,2028.01.039-6 CISTINA 6,6028.01.040-0 CLEARANCE DE ACIDO URICO 8,2528.01.041-8 CLEARANCE DE AGUA LIVRE 8,2528.01.042-6 CLEARENCE DE CREATININA 8,2528.01.043-4 CLEARANCE DE FOSFATO 8,2528.01.044-2 CLEARANCE OSMULAR 8,2528.01.045-0 CLEARANCE DE UREIA 8,2528.01.046-9 CLORO 5,5028.01.047-7 CLORO HEMATICO 9,9028.01.048-5 COBRE 9,9028.01.049-3 COLESTEROL HDL 9,9028.01.050-7 COLESTEROL TOTAL 5,5028.01.051-5 ESTERES DO COLESTEROL 5,5028.01.052-3 COLINESTERASE 6,6028.01.053-1 CREATINA 6,6028.01.054-0 CREATININA 5,5028.01.055-8 CREATINA FOSFOQUINASE 16,5028.01.056-6 CREATINO FOSFOQUINASE, FRACAO MB 33,0028.01.058-2 CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS ORAL-E 24,7528.01.060-4 CURVA GLICEMICA (4 DOSAGENS-VIA ORAL-ENDOVE 21,4528.01.062-0 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA 13,2028.01.063-9 DESIDROGENASE GLUTAMICA 13,2028.01.064-7 DESIDROGENASE ISOCITRICA 13,2028.01.065-5 DESIDROGENASE LACTICA 9,9028.01.066-3 DESIDROGENASE LATICA-ISOENZIMAS FRACIONADAS 33,0028.01.067-1 DIAZEPAN 49,5028.01.068-0 DIGITOXINA (RIE) 49,5028.01.069-8 DIGOXINA (RIE-EIE) 23,1028.01.070-1 D-XILOSE, PROVA DA (COM FORNECIMENTO MATERI 26,4028.01.071-0 ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS 13,2028.01.072-8 ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS 13,2028.01.073-6 ELETROFORESE DE PROTEINAS 13,2028.01.074-4 ETOSUXIMIDA (EIE) 49,5028.01.075-2 FENITOINA (EIE) 49,5028.01.076-0 FENOBARBITAL (EIE) 49,5028.01.079-5 FERRITINA 41,2528.01.080-9 FERRO SERICO 6,6028.01.081-7 FORMALDEIDO 6,6028.01.082-5 FOSFATASE ACIDA TOTAL 6,6028.01.083-3 FOSFATASE ACIDA FRACAO PROSTATICA 7,1528.01.084-1 FOSFATASE ACIDA PROSTATICA (RIE) 16,5028.01.085-0 FOSFATASE ALCALINA 6,6028.01.086-8 FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISO 18,1528.01.087-6 FOSFATASE ALCALINA TERMO ESTAVEL 6,6028.01.088-4 FOSFOLIPIDIOS 4,9528.01.089-2 FOSFORO 5,5028.01.090-6 FOSFORO, PROVA DE REABSORCAO TUBULAR DO 6,6028.01.091-4 FRUTOSE 5,5028.01.094-9 GAMA GLOBULINA (KUNKEL) 3,3028.01.095-7 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE 6,60

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Código Exame Valor( R$ )Plano28.01.096-5 GASOMETRIA (PH,PCO2,PO2,BIC,SAT,O2,EXCESSO 22,1128.01.097-3 GLICOSE 5,5028.01.098-1 GLICOSE-6 FOSFATO DESIDROGENASE 9,9028.01.100-7 HANGER (CEFALINA COLESTEROL) REACAO DE 3,3028.01.101-5 HAPTOGLOBINA 13,2028.01.102-3 HEMOG. GLICOSILADA 14,8528.01.103-1 HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE 6,6028.01.104-0 HIDROXIPROLINA 13,2028.01.105-8 ISOMERASE FOSFOHEXOSE 8,8028.01.106-6 KUNKEL, SULFATO DE ZINCO REACAO DE 3,3028.01.107-4 LEUCINO AMINO PEPTIDASE 6,6028.01.108-2 LIPASE 4,9528.01.109-0 LIPIDIOS TOTAIS 3,3028.01.110-4 LIPIDOGRAMA COMPLETO 23,1028.01.111-2 LITIO 6,6028.01.112-0 MAGNESIO 5,5028.01.113-9 MUCOPROTEINAS 4,9528.01.115-5 NITROGENIO AMINIACAL 6,6028.01.116-3 NITROGENIO TOTAL 8,8028.01.117-1 5- NUCLEOTIDASE 6,6028.01.118-0 OSMOLALIDADE 9,9028.01.120-1 PORFIRINAS QUANTITATIVAS, CADA 6,0528.01.121-0 POTASSIO 5,5028.01.122-8 POTASSIO HEMATICO 5,5028.01.123-6 PRIMIDONA (EIE) 49,5028.01.124-4 PROTEINAS TOTAIS E FRACOES 4,9528.01.125-2 RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) 5,5028.01.126-0 SALICILATOS 5,5028.01.127-9 SODIO 5,5028.01.128-7 SODIO HEMATICO 5,5028.01.130-9 SULFATOS 6,0528.01.131-7 SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETIL 6,0528.01.132-5 TESTE DE TOLERANC./INSULINA OU HIPOGLICEM. 29,7028.01.133-3 TEOFILINA (EIE) 49,5028.01.134-1 TIMOL (TURVACAO E FLOCULACAO) REACAO DO 3,3028.01.136-8 TRANSAMINASE - T G O 5,5028.01.137-6 TRANSAMINASE - T G P 5,5028.01.138-4 TRANSFERRINA 19,8028.01.139-2 TRIGLICERIDEOS 6,6028.01.141-4 UREIA 5,5028.01.142-2 UROBILINOGENIO 3,3028.01.144-9 VITAMINA B-12 (RIE) 28,0528.01.145-7 WELTMAN, REACAO DE 5,5028.01.148-1 ACIDO FENILPIRUVICO OU FELANINA(SANGUE)DOSA 16,5028.01.149-0 ALUMINIO 49,5028.01.150-3 ANTIBIOTICOS(GENTAMICINA,AMOXACILINA OU OUT 33,0028.01.151-1 LDL COLESTEROL 13,2028.01.152-0 VLDL COLESTEROL 9,9028.01.153-8 CURVA GLICEMICA PROL.(7DOSAGENS)ORAL,ENDO,O 33,0028.01.154-6 CURVA DE TRIGLICERIDEOS(3 DOSAGENS)APOS SOB 26,4028.01.155-4 FRUTOSAMINAS(PROTEINAS GLICOSILADAS) 14,8528.01.156-2 GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL 9,9028.01.157-0 LACTOSE,TESTE DE TOLERANCIA 26,4028.01.158-9 MALTOSE,TESTE DE TOLERANCIA 26,4028.01.159-7 MUCOPOLISSACARIDOSE,PESQUISA DE 6,6028.01.160-0 PROTEINAS TOTAIS 5,5028.01.161-9 SACAROSE,TESTE DE TOLERANCIA 26,4028.01.162-7 TALIO,DOSAGEM DE 33,0028.01.164-3 OCITOCINASE, DOSAGEM DA 9,9028.01.165-1 TRICICLICOS SANGUINEOS, DOSAGEM 23,1028.01.166-0 CLONAZEPAM,METHOTREXATE OU OUTROS 99,0028.01.167-8 APOLIPOPROTEINA A OU B (CADA) E OUTRAS,POR 26,4028.01.168-6 DOSAGEM PEPTIDEO C 41,2528.01.169-4 ENOLASE 55,0028.01.170-8 MIOGLOBINA 19,8028.01.171-6 TRIPSINA IMUNO REATIVA(IRT) 19,8028.01.172-4 VITAMINA A,DOSAGEM 24,2028.01.178-3 TROPONINA 49,50

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Código Exame Valor( R$ )Plano28.01.179-1 HOMOCISTEINA 49,5028.02.001-4 ANTICORPOS ANTI-ESPERMATOZOIDES, PESQUISA D 9,9028.02.002-2 ESPERMOGRAMA 13,2028.02.003-0 FRUTOLISE, DETERMINACAO 8,8028.02.004-9 TESTE DE AGLUTINACAO EM GELATINA OU TESTE D 6,6028.02.005-7 TESTE DE AGLUTINACAO TUBO/LAMINA OU FRANKLI 6,6028.02.006-5 TESTE DE IMOBILIZACAO OU IZOJIMA 6,6028.02.007-3 ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES (EIE) 26,4028.02.008-1 ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRACAO ""IN VITR" 21,4528.02.009-0 JADRESSIC MAIRA 5,5028.03.001-0 COPROLOGICO FUNCIONAL 16,5028.03.002-8 DIGESTIBILIDADE 6,6028.03.003-6 ENZIMAS PROTEOLITICAS,INVESTIGACAO DE 3,8528.03.004-4 EOSINOFILOS, PESQUISA DE 3,3028.03.005-2 ESTERCOBILINOGENIO FECAL, DOSAGEM DE 5,5028.03.006-0 GORDURA FECAL, DOSAGEM DA 6,6028.03.007-9 GORDURA FECAL, PESQUISA DE (SUDAN III) 3,3028.03.008-7 HEMATOXILINA FERRICA, PESQUISA DE PROTOZOAR 5,5028.03.009-5 IDENT.DE HELMINTOS,EXAMES DE FRAGMENTOS OU 3,3028.03.010-9 LARVAS (BAERMAN,RUGAI), PESQUISA DE 3,3028.03.011-7 LEUCOCITOS FECAIS,PESQUISA DE 3,3028.03.012-5 LEVEDURAS, PESQUISA DE 3,3028.03.013-3 OXIUROS COM COLHEITA PELO SWAB ANAL, PESQUI 4,9528.03.014-1 PARASITOLOGICO DE FEZES 6,6028.03.015-0 PARASITOLOGICO - MIF 6,6028.03.016-8 NITROGENIO FECAL, DOSAGEM DO 6,6028.03.017-6 SANGUE OCULTO, PESQUISA DE 3,3028.03.018-4 SCHISTOSSOMA, PESQUISA 8,2528.03.019-2 SHISTOSSOMA,PESQ.OVOS EM FRAG.MUCOSA APOS B 3,3028.03.020-6 TRIPSINA, PROVA DA (DIGESTAO DA GELATINA) 5,5028.03.021-4 ALFA 1-ANTITRIPSINA,CLEARANCE FECAL DA 29,7028.03.022-2 ALFA 1-ANTITRIPSINA,DOSAGEM DA 19,8028.03.023-0 OOGRAMA NAS FEZES 6,6028.03.024-9 SUBSTANCIAS REDUTORAS, PESQUISA DE 3,3028.04.001-5 ADENOGRAMA (INCLUI HEMOGRAMA) 26,4028.04.002-3 ANTICOAGULANTE CIRCULANTE, PESQUISA DE 11,0028.04.003-1 ANTICORPOS ANTI-PLAQUETARIOS,DETERMINACAO D 33,0028.04.004-0 ANTICORPOS ANTI-B OU ANTI-A,PESQUISA DE 13,2028.04.005-8 ANTICORPOS IRREGULARES PELO MET.ELUICAO,PES 44,5528.04.006-6 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO,PESQU 13,2028.04.007-4 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES C/PAINEL HEM 44,0028.04.008-2 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES,PESQUISA DE 13,2028.04.009-0 ANTITROMBINA III,DOSGEM DE 26,4028.04.010-4 CARBOXIHEMOGLOBINA,DETERMINACAO DE 9,9028.04.011-2 CELULAS LE, PESQUISA DE 6,6028.04.012-0 CITOQUIMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA 16,5028.04.013-9 COAGULOGRAMA 19,8028.04.014-7 CONSUMO DE PROTROMBINA 9,9028.04.015-5 COOMBS DIRETO OU INDIRETO (CADA) 6,6028.04.016-3 ENZIMAS ERITROCITARIOS, DETERMINACAO DE 8,8028.04.017-1 ENZIMAS ERITROCITARIOS,RASTREIO PARA DEFICI 8,8028.04.018-0 ERITROGRAMA 6,6028.04.019-8 FALCIZACAO, TESTE DE 3,3028.04.020-1 FATOR II, DOSAGEM DO 9,9028.04.021-0 FATOR V, DOSAGEM DO 9,9028.04.022-8 FATOR VII E X,DOSAGEM DOS 17,6028.04.023-6 FATOR VIII, DOSAGEM DO 13,2028.04.024-4 FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTIGENO 17,6028.04.025-2 FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR 17,6028.04.026-0 FATOR IX, DOSAGEM DO 13,2028.04.027-9 FATOR XI, DOSAGEM DO 13,2028.04.028-7 FATOR XII, DOSAGEM DO 13,2028.04.029-5 FATOR XIII, DOSAGEM DO 13,2028.04.030-9 FATOR PLAQUETARIO 4, DOSAGEM DO 17,6028.04.031-7 FATOR RH,DETERMINACAO DO 4,9528.04.032-5 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH 22,0028.04.033-3 FIBRINOGENIO, DOSAGEM DO 6,6028.04.034-1 FILARIA, PESQUISA DE 4,62

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Código Exame Valor( R$ )Plano28.04.035-0 GRUPO SANGUINEO ABO 4,9528.04.036-8 HAM, TESTE DE (HEMOLISE ACIDA) 6,6028.04.037-6 HEINZ,PESQUISA DE CORPUSCULOS DE 3,3028.04.038-4 HEMACIAS, CONTAGEM DE 3,3028.04.039-2 HEMACIAS FETAIS, PESQUISA DE 5,5028.04.040-6 HEMACIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS 16,5028.04.041-4 HEMATOCRITO, DETERMINACAO DO 3,3028.04.042-2 HEMOGLOBINA, DOSAGEM 3,3028.04.043-0 HEMOGLOBINA, ELETROFORESE 13,2028.04.044-9 HEMOGLOBINA, ESPECTROSCOPIA DE 8,8028.04.045-7 HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS 4,9528.04.046-5 HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) 3,3028.04.047-3 HEMOGLOBINA FETAL,DESNATURACAO ALCALINA P/D 4,6228.04.048-1 HEMOGRAMA COMPLETO 9,9028.04.049-0 HEMOSSEDIMENTACAO 3,3028.04.050-3 HEMOSSIDERINA (SIDEROCITOS), SANGUE OU URIN 3,3028.04.051-1 HEPARINA, DOSAGEM DE 17,6028.04.052-0 LEUCOCITOS, CONTAGEM GLOBAL 3,3028.04.053-8 LEUCOGRAMA 6,6028.04.054-6 METAHEMOGLOBINA, DETERMINACAO 9,9028.04.055-4 MIELOGRAMA (INCLUI A COLHEITA) 33,0028.04.056-2 PLAQUETAS, CONTAGEM DE 3,3028.04.057-0 PLAQUETAS, TESTES DE ADESIVIDADES DAS 17,6028.04.058-9 PLAQUETAS, TESTE DE AGREGACAO DAS 22,0028.04.059-7 PLASMINOGENIO, DOSAGEM 8,8028.04.060-0 PLASMODIO, PESQUISA DE 5,5028.04.061-9 PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA, PESQUISA 16,5028.04.062-7 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE-TRANSFUSIONAL 5,5028.04.063-5 PROVA CRUZADA PRE-TRANSFUSIONAL 3,3028.04.064-3 PROVA DO LACO 3,3028.04.065-1 RESISTENCIA GLOBULAR, CURVA DE 5,5028.04.066-0 RETICULOCITOS, CONTAGEM 3,3028.04.067-8 RETRACAO DO COAGULO,TESTE DE 3,3028.04.068-6 SULFOHEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA 5,5028.04.069-4 TEMPO DE COAGULACAO (LEE-WHITE) 3,3028.04.070-8 TEMPO DE COAGULACAO (CELITE) 3,3028.04.072-4 TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA 5,5028.04.073-2 TEMPO DE PROTROMBINA 5,5028.04.074-0 TEMPO DE RECALCIFICACAO DO PLASMA 3,3028.04.075-9 TEMPO DE REPTILASE 6,6028.04.076-7 TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) 3,3028.04.078-3 TEMPO DE TROMBINA 6,6028.04.079-1 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO 5,5028.04.080-5 TESTE DE GELIFICACAO PELO ETANOL 4,4028.04.081-3 TESTE DE GELIFICACAO DA PROTAMINA 4,4028.04.082-1 TESTE DE NEUTRALIZACAO DA HEPARINA 8,9128.04.083-0 TESTE DE SIA PARA MACROGLOBULINAS 3,3028.04.084-8 TRIPANOSSOMA, PESQUISA 5,5028.04.085-6 TROMBOELASTOGRAFIA 33,0028.04.086-4 TROMBOPLASTINA, TESTE DE GERACAO 13,2028.04.088-0 BIOPSIA DE MEDULA OSSEA JAMSHIDI(A COLETA) 49,5028.04.089-9 ESPLENOGRAMA 23,1028.04.091-0 ZPP (ZINCO PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA) 19,8028.04.092-9 CROMOSSOMO PHILADELFIA 82,5028.04.093-7 HEMOGLOBINA A2, DOSAGEM 13,2028.04.094-5 AUTO-HEMOLISE, TESTE DE 6,6028.04.095-3 HEMOLISE POR SACAROSE, TESTE DE 6,6028.04.096-1 HEMOGLOBINA,CROMATOGRAFIA 26,4028.04.097-0 CREATINA ERITROCITARIA, DOSAGEM DE 13,2028.04.098-8 COOMBS INDIRETO-INCLUI O QUANTITATIVO 13,2028.04.099-6 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 33,0028.04.100-3 ANTICOAGULANTE LUPICO(INIBOR LUPICO) 22,0028.04.101-1 ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGENIO(TPA) 33,0028.04.102-0 DNA,DETERMINACAO DE CONTEUDO POR CITOMETRIA 110,0028.04.103-8 HEMATOSCOPIA QUANDO ISOLADA 4,4028.04.104-6 HEMOBLOBINA S(SCREENING NEONATAL) 11,0028.04.105-4 INIBIDOR DO TPA(PAI) 33,0028.04.106-2 IMUNOFENOTIPAGEM P/ CLASSIFICACAO DE LEUCEM 198,00

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Código Exame Valor( R$ )Plano28.04.107-0 IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULACOES LINFOCITA 192,5028.04.108-9 MEDULA OSSEA,ASPURACAO PARA MIELOGRAMA OU M 11,0028.04.109-7 PROTEINA C 41,2528.04.110-0 PROTEINA S 41,2528.04.111-9 PUNCAO DE BACO 49,5028.04.112-7 RISTOCETINA - CO-FATOR 22,0028.04.113-5 TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY(SIMPLANTE) 11,0028.04.114-3 VISCOSIDADE PLASMATICA OU SANGUINEA 5,5028.04.115-1 HEMOGRAMA COM HISTOGRAMA E CONTAGEM DE PLAQ 11,5528.04.116-0 HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM(EL.HB.,HEMOGLOB. 27,5028.05.001-0 ACIDO VANIL MANDELICO 33,0028.05.002-9 ADRENOCORTICOTROFICO (ACTH), HORMONIO 69,3028.05.003-7 ALDOSTERONA (RIE) 41,2528.05.004-5 AMP- CICLICO (RIE) 33,0028.05.005-3 AMP- CICLICO NEFROGENICO (SANGUE E URINA) ( 33,0028.05.006-1 ANDROSTENEDIONA (RIE) 52,8028.05.007-0 CALCITONINA (RIE) 74,2528.05.008-8 CATECOLAMINAS (PKU) 33,0028.05.009-6 17- CETOGENICOS (17 - CGS 13,2028.05.010-0 17- CETOGENICOS CROMATOGRAFIA DOS 17,6028.05.011-8 17- CETOSTEROIDES (17 CTS)-CROMATOGRAFIA DO 17,6028.05.012-6 17-CETOSTEROIDES TOTAIS (17 CTS) 13,2028.05.013-4 17- CETOSTEROIDES - RELACAO ALFA/BETA 11,5528.05.014-2 CORTISOL, CADA AMOSTRA 24,7528.05.015-0 CORTISOL, RITMO DE (2 DOSAGENS) (RIE) 33,0028.05.016-9 CRESCIMENTO, HORMONIO DO (RIE) CADA AMOSTRA 29,7028.05.017-7 CURVA GLICEMICA E INSULINICA (6 DOSAGENS) ( 118,8028.05.018-5 CURVA GLICEMICA E INSULINICA (4 DOSAGENS) ( 79,2028.05.020-7 CURVA DO LH NO CICLO MENSTRUAL (3 DOSAGENS) 64,3528.05.021-5 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) (RIE) 34,6528.05.022-3 DEHIDROEPIANDROSTERONA, SULFATO DE (S-DHEA) 36,3028.05.023-1 DEHIDROTESTERONA 52,8028.05.024-0 ESTRADIOL (RIE) 33,0028.05.025-8 ESTRIOL (RIE) 36,3028.05.026-6 ESTRIOL URINARIO 19,8028.05.027-4 ESTROGENIOS TOTAIS (FENOLESTEROIDES) 13,2028.05.028-2 ESTROGENIOS TOTAIS E FRACOES (ESTRONA E EST 46,2028.05.029-0 ESTROGENIOS TOTAIS E FRACOES (URINA) 16,5028.05.030-4 ESTRONA 33,0028.05.031-2 FOLICULO ESTIMULANTE (FSH), HORMONIO (RIE) 22,0028.05.032-0 GASTRINA (RIE) 33,0028.05.033-9 GONADOTROFINA CORIONICA - HEMAGLUTINACAO 13,2028.05.034-7 GONADOTROFINA CORIONICA (B HCG) RIE 21,4528.05.035-5 INSULINA (RIE) 18,1528.05.036-3 IODO PROTEICO (PBI) 6,6028.05.037-1 LACTOGENICO PLACENTARIO, HORMONIO (RIE) 41,2528.05.038-0 LUTEINIZANTE (LH), HORMONIO 21,4528.05.039-8 PREGNANDIOL 19,8028.05.040-1 PREGNANTRIOL 19,8028.05.041-0 PROGESTERONA PLASMATICA (RIE) 34,6528.05.042-8 17-ALFA-OH-PROGESTERONA (HIDROXIPROGESTERON 54,4528.05.043-6 PROLACTINA (RIE) 28,0528.05.044-4 PROVA PARA DIABETE INSIPIDO (RESTR.IDRICA,N 22,0028.05.045-2 PROVA DO LH-RH,DOSAGEM DO FSH (6 DOSAGENS) 21,4528.05.046-0 PROVA DO LH-RH,DOSAGENS DO LH (6 DOSAGENS) 21,4528.05.047-9 PROVA DE METAPIRONA (17-CTS,17-OH E 17-CGS) 54,4528.05.048-7 PROVA DO TRH-HPR,DOSAGEM DO HPR (4 DOSAGENS 28,0528.05.049-5 PROVA DO TRH-TSH,DOSAGEM DO TSH (4 DOSAGENS 28,0528.05.050-9 RENINA (RIE) 36,3028.05.051-7 SEROTONINA (ACIDO 5-HIDROXI-INDOL-ACETICO) 19,8028.05.052-5 SOMATOTROFICO CORIONICO (HCS OU HPL),HORMON 41,2528.05.056-8 TESTE DO ACTH (17-CTS,17-OH,17-CGS) 3 DOSAG 54,4528.05.057-6 TESTE APL-LEYDIG (TESTOTERONA) (2 DOSAGENS) 46,2028.05.058-4 TESTE DE ESTIMULO P/EXERCICIO,DOSAGEM DO CR 29,7028.05.062-2 TESTE DE EST. P/SOBREC.GLICOSE,DOSAG.HORM.C 29,7028.05.063-0 TESTE DE EST.P/CLORPROMAZINA,DOSG. PROLACTI 138,6028.05.064-9 TESTE DE JAYLE(CORTISOL,TESTOSTERONA) 12 DO 247,5028.05.065-7 TESTE DE JAYLE (17-CTS,17-0H) (12 DOSAGENS) 66,00

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Código Exame Valor( R$ )Plano28.05.069-0 TESTOSTERONA PLASMATICA (RIE) 34,6528.05.070-3 TIREOESTIMULANTE (TSH), HORMONIO 28,0528.05.071-1 TIROXINA (T-4) (RIE) T4 NEONATAL 21,4528.05.072-0 TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE) RIE 28,0528.05.073-8 TRIIODOTIRONINA (T-3) 21,4528.05.074-6 GONADOTROFINA CORIONICA(BETA HCG URINARIO)( 21,4528.05.075-4 PARATORMONIO-PTH(RIE) 66,0028.05.076-2 PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA(T3,T4,INDICES 70,9528.05.077-0 TESTOSTERONA LIVRE (RIE) 49,5028.05.078-9 T3 REVERSO(RIE) 64,3528.05.079-7 SOMATOMEDINA C-(RIE) 66,0028.05.080-0 TIREOGLOBULINA - (RIE), DOSAGEM DE 46,2028.05.081-9 CORTISOL LIVRE 49,5028.05.082-7 T-3 LIVRE 28,0528.05.083-5 ANGIOTENSINA 33,0028.05.084-3 COMPOSTO S (11 DESOXICORTISOL) 49,5028.05.085-1 HORMONIO ANTIDIURETICO (VASOPRESSINA) 33,0028.05.086-0 GLOBULINMA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TB6) 59,4028.05.087-8 T3 RETENCAO 18,1528.05.088-6 ACIDO HOMO VANILICO 30,8028.05.089-4 DEZESSETE (17)HIDROXI-PREGNENOLONA 46,2028.05.090-8 INDICE DE TIROXINA LIVRE(ITL) 24,7528.05.091-6 OSTEOCALCINA 49,5028.05.092-4 PEPTIDIO C 36,3028.05.093-2 ERITROPOIETINA 103,4028.05.094-0 TRES(03)_-ALFA ANDROSTENEDIOL GLICURONIDE 33,0028.05.095-9 ANDROSTENEDIOL GLICORONIDEO 55,0028.05.096-7 IGF BP3(PROTEINA LOGADORA DOS FATORES DE CR 56,1028.05.097-5 TRAB (ANTICORPO E ANTI-RECEPTOR DE TSH) 82,5028.05.098-3 SHBG(GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMONIOS 46,2028.05.099-1 VITAMINA D (25 HIDROXI) PLASMATICA 49,5028.05.100-9 ANTI - GAD 60,0028.06.001-6 ADENOVIRUS, RFC 22,0028.06.002-4 AMEBIASE, RFC 22,0028.06.003-2 ANTICORPOS ANTI-CELULAS PARIETAIS 13,2028.06.004-0 ANTICORPOS ANTI-DNA.IFI,HA 13,2028.06.005-9 ANTICORPOS ANTI ENA,HA 33,0028.06.006-7 ANTICORPO C/ ANTIGENO C DA HEPATITE B 33,0028.06.007-5 ANTICORPO C/ ANTIGENO E DA HEPATITE B 33,0028.06.008-3 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO SUPERFICIE DA HE 26,4028.06.009-1 ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DE EPSTEIN-BARR(I 19,8028.06.010-5 ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A 33,0028.06.011-3 ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A 39,6028.06.012-1 ANTICORPOS ANTI-MITOCONDRIA 13,2028.06.013-0 ANTICORPOS ANTI-MUSCULO LISO, IFI PARA 13,2028.06.014-8 ANTICORPOS ANTI-NUCLEO, IFI PARA 9,9028.06.015-6 ANTICORPOS ANTI-TIREOGLOBULINA, IFI OU HA P 34,6528.06.016-4 ANTICORPOS ANTI-MICROSSOMAL,IFI OU HA PARA 34,6528.06.017-2 ANTI DESOXIRIBONUCLEASE B,NEUTRALIZACAO QUA 13,2028.06.018-0 ANTI-ESTREPTOLISINA O 6,6028.06.019-9 ANTI-HIALURONIDASE,DETERMINACAO DA 6,6028.06.020-2 ANTIGENO AUSTRALIA (HBS AG) HA PARA 23,1028.06.021-0 ANTIGENO AUSTRALIA (HBS AG) RIE OU EIE PARA 23,1028.06.022-9 ANTIGENO CARCINO-EMBRIONARIO, RIE OU EIE PA 62,7028.06.023-7 ANTIGENO E DA HEPATITE B (HBC AG) 33,0028.06.024-5 ANTIGENO ISOLADO DO SISTEMA HLA 22,0028.06.025-3 BLASTOMICOSE,RFC 9,9028.06.026-1 BLASTOMICOSE (PARACOCCIDIOIDOMICOSE), ID PA 6,6028.06.027-0 BRUCELOSE (INCLUI PESQUISA ANTICORPOS BLOQU 6,6028.06.028-8 CANDIDINA, ID PARA 6,6028.06.029-6 CAXUMBA, RFC PARA 22,0028.06.030-0 CHAGAS, HA PARA 9,9028.06.031-8 CHAGAS, IMUNOFLUORESCENCIA 9,9028.06.032-6 CHAGAS (REACAO DE IFI,HA,RFC),REACOES SOROL 29,7028.06.033-4 CHAGAS, RFC (MACHADO GUERREIRO),PARA 9,9028.06.034-2 CHLAMIDIA, RFC PARA 29,7028.06.035-0 CISTICERCOSE,ID 6,6028.06.036-9 CISTICERCOSE,RFC 9,90

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Código Exame Valor( R$ )Plano28.06.037-7 CITOMEGALOVIRUS (RFC OU IFI) IGG, IGM (CADA) 22,0028.06.038-5 COMPLEMENTO C3 IDR PARA 16,5028.06.039-3 COMPLEMENTO C4 IDR PARA 16,5028.06.040-7 COMPLEMENTO TOTAL (CH50),DOSAGEM DO 13,2028.06.041-5 CRIOGLOBULINAS 5,5028.06.042-3 CRIOGLUTININAS 5,5028.06.044-0 DNCB-TESTE DE CONTATO 8,8028.06.045-8 EQUINOCOCOSE,ID PARA 6,6028.06.046-6 EQUINOCOTOSE,RFC PARA 8,8028.06.047-4 ESPOROTRICOSE,AGLUTINACAO PELO LATEX PARA 17,6028.06.048-2 ESPOROTRIQUINA, ID PARA 6,6028.06.049-0 ESTREPTOQUINASE-DORNASE-ID PARA 6,6028.06.050-4 FATOR REUMATOIDE (TESTE DO LATEX) 6,6028.06.051-2 FREI, INTRADERMORREACAO 8,8028.06.052-0 FTA-ABS, IFI PARA SIFILIS 9,9028.06.053-9 GRAVIDEZ PELA IHA, TESTE IMUNOLOGICO PARA 13,2028.06.054-7 GRAVIDEZ P/ AGLUT. DO LATEX,TESTE IMUNOLOGI 6,6028.06.055-5 HERPESVIRUS, RFC PARA 22,0028.06.056-3 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA 8,8028.06.057-1 HISTOPLASMOSE,RFC OU AGLUTINACAO PELO LATEX 8,8028.06.059-8 IGA, IDR PARA 16,5028.06.060-1 IGE, RIE (TOTAL E ESPECIFICA POR ALERGENO) 23,1028.06.061-0 IGG, IDR PARA 16,5028.06.062-8 IGM, IDR PARA 16,5028.06.063-6 IMUNOELETROFORESE 39,6028.06.064-4 IMUNOFLUORESCENCIA (DIRETA OU INDIRETA) REACOES 9,9028.06.066-0 INIBIDOR DE C1-ESTERASE 16,5028.06.067-9 ITO(CANMCRO MOLE),ID 6,6028.06.068-7 KVEIM(SARCOIDOSE),ID 23,1028.06.069-5 LEISHMANIOSE,IFI 9,9028.06.070-9 LEPTOSPIROSE,REACAO DE AGLUTINACAO(MACRO/MI 11,0028.06.071-7 LINFOCITOS ,CULTURA DE 35,2028.06.072-5 LINFOCITOS T E B,CONTAGEM DE (ROSETA E/OU I 42,9028.06.073-3 LINFOCITOS T HELPER CD4 CITOMETRIA DE FLUXO 66,0028.06.074-1 LINFOCITOS T SUPRESSORES,CONTAGEM DE CD8 66,0028.06.075-0 LISTERIOSE,REACAO DE AGLUTINACAO PARA 13,2028.06.076-8 MALARIA,IFI 9,9028.06.077-6 MANTOUX (TUBERCULOSE),ID DE 6,6028.06.078-4 MICOPLASMA PNEUMONIAE,RFC 22,0028.06.079-2 MITSUDA (HANSENIASE),ID DE 6,6028.06.080-6 MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTEST) 6,6028.06.081-4 MONTENEGRO, (LEISHMANIOSE) ID DE 6,6028.06.083-0 PAUL-BUNELL-DAVIDSOHN (MONONUCLEOSE), REACA 8,8028.06.084-9 PPD (TUBERCULOSE), ID DE 6,6028.06.085-7 PPLO,RFC 22,0028.06.086-5 PROTEINA C REATIVA, DETERMINACAO QUANTITATI 22,0028.06.087-3 PROTEINA C REATIVA 4,9528.06.088-1 RICKETTSIA(WEILL-FELIX),REACAO DE AGLUTINAC 13,2028.06.089-0 RUBEOLA, IHA PARA 19,8028.06.090-3 RUBEOLA, ANTICORPOS IGM (EIE) PARA 39,6028.06.091-1 RUBEOLA, ANTICORPOS IGG,(EIE) PARA 19,8028.06.092-0 SARAMPO, RFC PARA 26,4028.06.093-8 SCHICK-ID PARA FUNCAO DE LINFOCITO B 6,6028.06.094-6 SCHISTOSOMOSE,RFC/IFI 8,8028.06.095-4 SIFILIS (VDRL QUANTITATIVO E FTA-ABS), REAC 11,5528.06.096-2 TOXOPLASMOSE (IFI-IGG E IFI-IGM), REACOES 19,8028.06.097-0 TOXOPLASMOSE, RFC OU HA PARA 11,5528.06.098-9 TREPONEMA PALLIDUM 8,8028.06.099-7 TRICOFITINA,ID 6,6028.06.100-4 VDRL (INCLUSIVE QUANTITATIVO) 6,6028.06.101-2 WAALER-ROSE (FATOR REUMATOIDE),TESTE DE 6,6028.06.102-0 WEINBERG(CISTICERCOSE)REACAO DE 7,1528.06.103-9 WIDAL (FEBRE TIFOIDE),REACAO DE 7,1528.06.104-7 CULTURA MISTA DE LINFOCITOS 99,0028.06.105-5 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA(LOCUS A,B,C OU D 99,0028.06.106-3 PROVA DE COMPATIBILIDADE HLA(CROSS-MATCH) 49,5028.06.107-1 PESQUISA ISOLADA DE UM GENOTIPO HLA 33,0028.06.108-0 ANTICORPO ANTI-CORTEX SUPRARRENAL,IFI 23,10

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Código Exame Valor( R$ )Plano28.06.110-1 ANTICORPO ANTI-FIGADO,IFI 23,1028.06.111-0 ANTICORPOS ANTI-GLOMERULO 26,4028.06.112-8 ANTICORPOS ANTI MUSCULO ESTRIADO 26,4028.06.113-6 ANTICORPOS ANTI SS-A (RO) 26,4028.06.114-4 ANTICORPOS ANTI SS-B (LA) 26,4028.06.115-2 ANTICORPOS ANTI-SM 26,4028.06.116-0 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DELTA DA HEPATIT 66,0028.06.117-9 ANTICORPO HTVL-III 84,7028.06.118-7 ANTICORPOS,IDENTIFICACAO 26,4028.06.119-5 ANTICORPOS IGM CONTRA ANT. C HEPAT. B ANTIHBCIGM 39,6028.06.119-5 ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENOS ""C""DE HEPAT" 39,6028.06.120-9 ANTICORPOS NATURAIS E IMUNES,PESQUISA 13,2028.06.121-7 ANTICORPOS NATURAIS E IMUNES,TITULAGEM 23,1028.06.122-5 ANTICORPOS RNP 26,4028.06.123-3 ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE:SERIES A 52,8028.06.124-1 ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE:SERIES A 39,6028.06.125-0 ANTIGENOS METILICOS SOLUVEIS DE BCG(1 APLIC 16,5028.06.126-8 ASPERGILUS,RFC PARA 26,4028.06.127-6 BETA-2 MICROGLOBULINA 99,0028.06.128-4 BRUCELINA,ID PARA 6,6028.06.129-2 CANDIDIASE,RFC PARA 22,0028.06.130-6 CRIOGLOBULINAS.DOSAGEM DE 16,5028.06.131-4 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LB 16,5028.06.132-2 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTA 16,5028.06.133-0 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTS 16,5028.06.134-9 DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTT 16,5028.06.135-7 EPSTEIN - BARR PESQUISA 49,5028.06.135-7 EPTEIN-BARR,PESQUISA DE ANTICORPOS C/VIRUS 49,5028.06.136-5 ESTREPTOZIMA 23,1028.06.137-3 HERPES SIMPLES,PESQUISA DE ANTICORPOS IGG P 33,0028.06.138-1 HERPES SIMPLES,PESQUISA DE ANTICORPOS IGM P 39,6028.06.139-0 HERPES ZOSTER,PESQUISA DE ANTICORPOS IGG 33,0028.06.140-3 HERPES ZOSTER,PESQUISA ANTICORPOS IGM 39,6028.06.141-1 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES 33,0028.06.142-0 NBT ESTIMULADO 16,5028.06.143-8 PSITACOSE,RFC PARA 26,4028.06.144-6 TESTE DE ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS IN VITR 46,2028.06.145-4 TESTE DE INIBICAO DA ADERENCIA DOS LINFOCIT 33,0028.06.146-2 TESTE DE INIBICAO DOS LINFOCITOS PELO CORTI 46,2028.06.147-0 TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAO DOS LINFOCITO 33,0028.06.148-9 TOXOPLASMINA,ID 6,6028.06.149-7 TOXOPLASMOSE 26,4028.06.150-0 VARICELA,RFC 16,5028.06.151-9 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO,PESQUISA DIRET 49,5028.06.152-7 ANTICORPOS ANTI-HTLV-III 231,0028.06.153-5 ANTIGENO 66,0028.06.154-3 CRIOAGLUTININA - RIE, DOSAGEM DE 46,2028.06.155-1 LEISHMANIOSE, REACAO SOROLOGICA PARA 19,8028.06.156-0 HISTOPLASMINA, ID PARA 6,6028.06.157-8 TOXOCARA CANIS, REACAO SOROLOGICA PARA 19,8028.06.158-6 ANTICORPOS ANTI-DNP, REACAO PARA DETECCAO D 26,4028.06.159-4 CA 19/9 - EIE 82,5028.06.160-8 CA 125 - EIE 82,5028.06.161-6 MCA - EIE 92,4028.06.162-4 PSA (ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO) - RIE 49,5028.06.163-2 CISRICERCOSE (EIE) 26,4028.06.164-0 CITOMEGALOVIRUS IGM - ESPECIFICA (EIE) 33,0028.06.165-9 ANTICORPOS HEPATITE C 66,0028.06.166-7 CA - 15 - 3 - EIE 82,5028.06.167-5 AC ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS 26,4028.06.168-3 AC ANTI-INSULINA 26,4028.06.169-1 HIV1 + HIV2 (DETERMINACAO CONJUNTA) 84,1528.06.170-5 ANTI CARDIOLIPINA (ANTI FOSFOLIPIDIOS) 23,1028.06.171-3 SOROLOGIA PARA DOENCA DE LYME 59,4028.06.172-1 ANTI-GLIADINA (GLUTEN) 23,1028.06.173-0 ANTI-ESCLERODERMA (SCL 70) 19,8028.06.174-8 CA 72-4 82,5028.06.175-6 CHAGAS EIE 26,40

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Código Exame Valor( R$ )Plano28.06.176-4 HISTONA 26,4028.06.177-2 GIARDIA 26,4028.06.178-0 ANTICARDIOLIPINA, ELISA - IGG 26,4028.06.179-9 WASSERMAN 3,3028.06.180-2 ANTICARDIOLIPINA,ELISA-IGM 27,5028.06.181-0 ANTICENTROMERO 22,0028.06.182-9 ANTI-LKM-1,IFI PARA 11,0028.06.183-7 ANTI-ACTINA,IFI 22,0028.06.184-5 ANTI-DNA,ELISA 22,0028.06.185-3 ANTIESCLERODERMA(SCL70),ELISA 22,0028.06.186-1 ANTIPIROXIDASE TIREOIDIANA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,0028.06.187-0 ANTI-JO1,ELISA 24,7528.06.188-8 ANTI-JO1-IMUNODIFUSAO (IDI)DUPLA 19,8028.06.189-6 ANTI-LA/SSB,ELISA 24,7528.06.190-0 ANTIMEMBRANA BASAL,IFI(RIM HUMANO) 29,7028.06.191-8 ANTIMITOCONDRIAM - (M2),ELISA 24,7528.06.192-6 ANTIMUSCULO CARDIACO,IFI 22,0028.06.193-4 ANCA (ANTICITOPLASMA DE NEUTROFILOS) C-ANCA , P-ANCA (GRANULOMATOSE DE WEGENER)27,5028.06.194-2 ANTI-RNP,ELISA 24,7528.06.195-0 ANTI-RO/SSA,ELISA 24,7528.06.196-9 ASLO-TURBIDIMETRIA OU NEFELOMETRIA 19,8028.06.197-7 BRUCELA,PROVA TUBO 11,0028.06.198-5 C1Q,IDIR 22,0028.06.199-3 C2,IDIR 13,7528.06.200-0 C3A(FATOR B),IDIR 13,7528.06.201-9 CA 50 64,9028.06.202-7 CA-242 64,9028.06.203-5 CAXUMBA,ELISA 22,0028.06.204-3 CHAGAS,ELISA - TOTAL 19,8028.06.205-1 CHAGAS,IFI - IGM 16,5028.06.206-0 CISTICERCOSE,IF 16,5028.06.207-8 CITOMEGALOVIRUS-IGG,ELISA 22,0028.06.208-6 CITOMEGALOVIRUS - IGM - IFI 19,8028.06.209-4 CLOSTRIDIUM DIFFICILE,TOXINA A,ELISA 38,5028.06.210-8 COMPLEMENTO C3,C4 - TURBID. OU NEFELOMETRIC 19,8028.06.211-6 CRIOGLOBULINAS,CARACTERIZACAO - IMUNOELETRO 33,0028.06.212-4 FATOR ANTINUCLEO(FAN),ELISA 9,9028.06.213-2 FATOR ANTINUCLEO(FAN) - HEP2 - IFI 9,9028.06.214-0 CITOMEGALOVIRUS - IGG, IGM - ELISA (CADA) 19,8028.06.215-9 FILARIOSE,ELISA 22,0028.06.216-7 GONOCOCO - HEMAGLUTINACAO(HA) 13,7528.06.217-5 GONOCOC - IFI 19,8028.06.218-3 HELICOBACTER PYLORI,ELISA 33,0028.06.219-1 HEPATITE C - ANTIGENO HCV - PCR 247,5028.06.220-5 HIDATIDOSE(EQUINOCOCOSE)IDI DUPLA 19,8028.06.221-3 HPV(VIRUS DO PAPILOMA HUMANO),SONDA DNA 96,8028.06.222-1 HTLV1(VIRUS DA PARAPARESIA ESPASTICA TROPIC 41,2528.06.223-0 IGD,IDIR 27,5028.06.224-8 IGG,SUBCLASSES 1,2,3,4 - IDIR(CADA) 41,2528.06.225-6 INIBIDOR DE C1 ESTERASE - FUNCAO ,IDIR 33,0028.06.226-4 LEGIONELLA - IFI 77,0028.06.227-2 LEPTOSPIROSE - IFI OU ELISA - IGG 22,0028.06.228-0 LEPTOSPIROSE - IFI OU ELISA -IGM 27,5028.06.229-9 MICOPLASMA PNEUMONIAE(PPLO) - ELISA- IGG 22,0028.06.230-2 MICOPLASMA PNEUMONIAE(PPLO) - ILISA -IGM 33,0028.06.231-0 MICOPLASMA PNEUMONIAE(PPLO) - IFI - IGG 16,5028.06.232-9 MICOPLASMA PNEUMONIAE(PPLO) 22,0028.06.233-7 PROTEINA EOSINOFILICA CATIONICA(ECP0 - FLUO 41,2528.06.234-5 SIFILIS - FTA-ABS - IGM 13,7528.06.235-3 TOXOPLASMOSE,ELISA - IGA 27,5028.06.236-1 VARICELA,IGG,ELISA 22,0028.06.237-0 VARICELA,IGG - IFI 16,5028.06.238-8 VARICELA,IGM,ELISA 27,5028.06.239-6 VARICELA,IGM -IFI 22,0028.06.240-0 IGE,GRUPO ESPECIFICO(CADA) 24,7528.06.241-8 IGE,POR ALERGENO ESPECIFICO(CADA) 30,8028.06.242-6 ALERGENOS-PERFIL ANTIGENICO(PAINEL C/36 ANT 231,0028.06.243-4 HIV AMPLIFICACAO DO DNA(PCR) 247,50

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Código Exame Valor( R$ )Plano28.06.244-2 MICOBACTERIA,SOROLOGIA 27,5028.06.251-5 PSA TOTAL LIVRE 49,5028.06.255-8 SOROLOGIA PARA DENGUE 90,2028.06.257-4 HTLV I E II 84,7028.06.265-5 PCR-CLAMYDIA E MICOBACTERIA 198,0028.06.267-1 ANTICORPOS ANTI ENDOMIZIO 62,7028.06.292-2 C1Q - COMPLEMENTO 18,1528.07.001-1 CLEMENTS,TESTE DA 5,5028.07.002-0 COLETA(INCLUSIVE PRE-LOCALIZACAO DA PLACENTA) 23,1028.07.003-8 ESPECTROFOTOMETRIA 6,6028.07.004-6 FOSFOLIPIDIOS (REACAO LECITINA / ESFINGOMIELINA) 13,2028.07.005-4 ROTINA DO LIQ.AMNIOTICO-AMINIOGRAMA 19,8028.07.006-2 ALFA - FETO -PROTEINA 34,6528.08.001-7 CRISTAIS C/LUZ POLARIZADA,PESQUISA DE 3,3028.08.002-5 RAGOCITOS,PESQUISA DE 3,3028.08.003-3 RIVALTA,REACAO DE 3,3028.08.004-1 ROT.LIQ.SINOVIAL(CARAC.FIS,CIT,GLIC,PROT,AC 22,0028.08.005-0 COLETA POR FUNCAO 16,5028.09.002-0 CELULAS CONTAGEM ESPECIFICA 6,6028.09.003-9 CELULAS E CARACTERES GERAIS DO LIQUOR,CONTA 5,5028.09.004-7 ELETROFORESE DE PROTEINAS C/CONCENTRACAO 26,4028.09.005-5 NONE-APPLE,RECAO DE 3,3028.09.006-3 PANDY,REACAO DE 3,3028.09.007-1 PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINA 33,0028.09.008-0 RAQUIMANOMETRIA-TESTE DE PERMEABILIDADE DO 9,9028.09.009-8 ROTINA DO LIQUOR 29,7028.09.010-1 TAKATA-ARA,REACAO DE 5,5028.09.012-8 HEMOPHILUS INFLUENZE - EIE, PESQUISA DE 26,4028.09.013-6 STREPCOCCUS PNEUMONIEAE - EIE, PESQUISA DE 26,4028.09.014-4 NEISSERIA MENINGIDITIS (A, B, C, W135), PES 26,4028.09.015-2 LATEX(H. INFLUENZAE +S. PNEUMONIEAE +N. MEN 11,5528.09.016-0 IMUNOGLOBULINA NO LIQUOR, CADA 33,0028.09.017-9 PROTEINA MIELICA BASICA (RIE OU EIE) 82,5028.09.018-7 CISTICERCOSE (EIE) 26,4028.09.019-5 CRIPTOCOCOSE (REACAO P/LATEX OU I.F.I.(INCL 39,6028.09.020-9 LACTATO 29,7028.09.021-7 ADENOSINA DEAMINASE(ADA) 24,7528.09.023-3 PESQUISA DOS INDICES DE IMUNOPRODUCAO(ELETR 118,8028.10.001-8 A FRESCO, EXAME 5,5028.10.002-6 ANAEROBIOS, CULTURA PARA 16,5028.10.003-4 ANTIBIOGRAMA OU TSA 6,6028.10.004-2 ANTIBIOGRAMA P/BACILOS ALCOOL-ACIDO-RESISTE 24,2028.10.005-0 ANTIBIOGRAMA P/BACILOS ALCOOL/ACIDOS/RESIST 35,2028.10.006-9 BACILOS ALCOOL-ACIDO-RESISTENTES, PESQUISA 9,9028.10.009-3 BACTERIOSCOPIA 4,9528.10.013-1 CHLAMIDIA, CULTURA OU EIE PARA 29,7028.10.014-0 CHLAMIDIA,(CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA 29,7028.10.019-0 DIFTERICO(INCLUI A ACULTURA),PESQUISA DE TO 15,4028.10.023-9 FEZES CULTURA PARA SALMONELLA,SHIGELLA E ES 19,8028.10.026-3 FEZES, PESQUISA DE ROTAVIRUS (EIE) 16,5028.10.027-1 FUNGOS, CULTURA PARA 16,5028.10.028-0 FUNGOS, PESQUISA DE 6,6028.10.029-8 HEMOCULTURA (POR AMOSTRA, ANTIBIOGRAMA) 16,5028.10.031-0 HEMOPHILUS(BORDETELLA)PERTUSSIS(IMUNOFLUORE 17,6028.10.032-8 HERPESVIRUS, CULTURA PARA 59,4028.10.033-6 HERPEVIRUS(CITOLOGIA OU IMUNOFLORESCENCIA D 26,4028.10.034-4 INOCULACAO EM COBAIO 35,2028.10.035-2 LAVADO BRONQUICO,COLHEITA POR 6,6028.10.036-0 LAVADO GASTRICO COLHEITA POR 6,6028.10.038-7 LISTERIA, (IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA),PESQU 17,6028.10.040-9 LEPTOSPIRA(CAMPO ESCURO APOS CONCENTRACAO)P 6,6028.10.043-3 MICOPLASMA,CULTURA PARA 22,1128.10.044-1 MONILIA, CULTURA PARA 6,6028.10.045-0 MONILIA, PESQUISA DE (A FRESCO) 3,8528.10.046-8 PROTOZOARIOS, CULTURA PARA 13,2028.10.050-6 STREPTOCOCCUS BETA-HEMOLITICO DO GRUPOA,PES 13,2028.10.051-4 TREPONEMA (CAMPO ESCURO), PESQUISA 6,6028.10.052-2 TRICOMONAS, CULTURA PARA 8,80

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Código Exame Valor( R$ )Plano28.10.053-0 TRICHOMONAS (A FRESCO), PESQUISA DE 3,8528.10.054-9 URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS, CULTURA DE 16,5028.10.055-7 VACINA AUTOGENA 13,2028.10.056-5 VACINA C/ALERGENOS HIPOSSENSIBILIZANTES 16,5028.10.057-3 CRIPTOSOPORIDIUM,PESQUISA DE 16,5028.10.058-1 CULTURA EM GERAL 16,5028.10.059-0 FEZES,CULTURA P/CAMPILOBACTER SP OU YERSINI 16,5028.10.060-3 HEMOCULTURA P/BACTERIAS ANAEROBICAS(POR AMO 16,5028.10.061-1 PNEUMOCISTI CARINI, PESQUISA DE 23,1028.10.062-0 SOROLOGIA PARA ESTREPTOCOCUS DO GRUPO A 9,9028.10.063-8 COLERA -IDENTIFICACAO (SOROTIPAGEM INCLUIDA 49,5028.10.064-6 CULTURA PARA FUNGOS (MICOSES PROFUNDAS) 23,1028.10.065-4 CULTURA QUANTITATIVA DE SECRECOES PULMONARE 42,9028.10.066-2 CULTURAS AUTOMATIZADAS 19,8028.10.067-0 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO 29,7028.10.068-9 CULTURA DE BK 23,1028.10.069-7 CHLAMYDIA - PCR,AMPLIFICACAO DE DNA 63,8028.10.070-0 ESTREPTOCOCOS - A,TESTE RAPIDO 22,0028.10.071-9 HELICOBACTER PYLORI,PESQUISA DIRETA 8,2528.10.072-7 HEMOCULTURA AUTOMATIZADA(POR AMOSTRA,INCLUI 19,8028.10.073-5 MYCOBACTERIA AMPLIFICACAO DE DNA(PCR) 151,8028.10.074-3 PNEUMOCISTI CARINI,IFD 63,8028.10.075-1 ANTIGENOS DE BACTERIAS OU FUNGOS - PESQUISA 33,0028.10.076-0 MYCOBACTERIA - IDENTIFICACAO POR AUTOMACAO 57,7528.10.077-8 MYCOBACTERIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DRO 69,3028.11.001-3 GASTROACIDOGRAMA-SECRECAO BASAL POR 60'/4 A 26,4028.11.002-1 HOLLANDER,TESTE DE 33,0028.11.003-0 TUBAGEM GASTRICA 5,5028.12.001-9 PANCREOZIMINA SECRETINA NO SUCO DUODENAL 33,0028.12.002-7 ROTINA DE BILES,A,B,C E DO SUCO DUODENAL 33,0028.12.003-5 TUBAGEM DUODENAL 17,6028.13.001-4 ACIDEZ TITULAVEL 5,5028.13.002-2 ACIDO FENILPIRUVICO,DOSAGEM DE 9,9028.13.003-0 ACIDO FENILPIRUVICO,PESQUISA DE 4,9528.13.004-9 ACIDO HOMOGENTISICO,DOSAGEM DE 6,6028.13.005-7 ACIDO HOMOGENTISICO,PESQUISA DE 4,9528.13.006-5 ADDIS, CONTAGEM DE 3,3028.13.008-1 BARBITURATOS,PESQUISA DE 26,4028.13.009-0 BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDURIA,PESQUISA 5,5028.13.012-0 CALCULO URINARIO, EXAME QUALITATIVO 9,9028.13.013-8 CISTINURIA,PESQUISA DE 4,9528.13.014-6 COPROPORFIRINA III,DOSAGEM DE 6,6028.13.015-4 CROMATOGRAFIA DE ACUCARES 33,0028.13.016-2 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 33,0028.13.017-0 ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS C/CONCE 16,5028.13.018-9 ERROS INATOS DO METABOLISMO,PESQUISA DE 11,0028.13.019-7 FENILCETONURIA,PESQUISA DE 4,9528.13.021-9 FRUTOSURIA,PESQUISA DE 4,9528.13.022-7 GALACTOSURIA,PESQUISA DE 4,9528.13.023-5 HISTIDINA,PESQUISA DE 4,9528.13.024-3 HOMOCISTINA,PESQUISA DE 4,9528.13.025-1 INCLUSAO CITOMEGALICA PESQUISA DE CELULAS C 9,9028.13.026-0 LACTOSURIA,PESQUISA DE 4,9528.13.027-8 LIPOIDES,PESQUISA DE 4,9528.13.028-6 MELANINA,PESQUISA DE 4,9528.13.030-8 OSMOLALIDADE,DETERMINACAO DA 9,9028.13.031-6 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINAR 3,3028.13.032-4 PORFOBILINOGENIO 5,5028.13.033-2 PROTEINAS DE BENCE JONES, PESQUISA DE 6,6028.13.034-0 PROVAS DE CONCENTRACAO 5,5028.13.035-9 PROVAS DE DILUICAO 4,9528.13.036-7 ROTINA DE URINA - E A S 6,6028.13.037-5 SEDIMENTOSCOPIA QUANTITATIVA 3,3028.13.038-3 SOBRECARGA DE AGUA,PROVA DE 3,3028.13.040-5 TIROSINOSE,PESQUISA DE 4,9528.13.041-3 ACIDO HOMOVANILICO,DOSAGEM DO 36,3028.13.042-1 ALCAPTONURIA,PESQUISA DE 4,9528.13.043-0 AMINOACIDOS TOTAIS,PESQUISA DE 9,90

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Código Exame Valor( R$ )Plano28.13.044-8 METANEFRINAS URINARIAS,DOSAGEM DE 26,4028.13.045-6 MICROALBUMINURIA (RIE) 33,0028.13.047-2 DIMORFISMO ERITROCITARIO, PESQUISA DE 6,6028.13.048-0 MIOGLOBINA,PESQUISA 8,2528.13.049-9 CORPOS CETONICOS,PESQUISA 2,7528.13.058-0 PROTEINURIA 22,0028.14.001-0 CITOGRAMA NASAL 9,9028.14.003-6 IONTOFORESE P/COLHEITA DE SUOR C/DOSAGEM DE 16,5028.14.005-2 PERFIL REUMATOLOGICO(AC.URICO) 33,0028.14.006-0 PROVAS DE ATIVIDADE DA FEBRE REUMATICA 41,2528.14.007-9 PROVA DE FUNCAO HEPATICA 46,2028.14.008-7 TESTE DE HUHNER 16,5028.14.009-5 TESTE APT 6,6028.14.010-9 CROMATINA SEXUAL, PESQUISA DE 9,9028.14.012-5 PH-TORNASSOL 2,7528.14.013-3 CROMOTOGRAFIA DE AMINOACIDOS 27,5028.14.014-1 SALICILATOS,PESQUISA 4,4028.15.001-5 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO 9,9028.15.002-3 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DEIDRASE 19,8028.15.003-1 ACIDO FENILGLIOXILICO 19,8028.15.004-0 ACIDO HIPURICO 19,8028.15.005-8 ACIDO MANDELICO (PARA ESTIRENO) 19,8028.15.006-6 ACIDO METIHIPURICO 19,8028.15.007-4 AZIDA SODICA,TESTE DA 13,2028.15.008-2 ARSENICO 39,6028.15.009-0 CARBOXIERMOGLOBINA 9,9028.15.010-4 COLINESTERASE 8,2528.15.011-2 COPROPORFIRINAS 8,2528.15.012-0 CHUMBO 26,4028.15.013-9 CROMO 39,6028.15.014-7 FENOL POR CROMATOGRAFIA 19,8028.15.015-5 FLUOR 19,8028.15.016-3 MERCURIO 39,6028.15.017-1 METAHEMOGLOBINA 9,9028.15.018-0 METANOL 16,5028.15.019-8 NIQUEL 39,6028.15.020-1 P-AMINOFENOL 13,2028.15.021-0 P-NITROFENOL 9,9028.15.022-8 PROTOPORFIRINAS LIVRES 9,9028.15.023-6 PROTOPORFIRINAS ZN 6,6028.15.024-4 TIOCIANATO 9,9028.15.025-2 TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS 9,9028.15.026-0 ZINCO 39,6028.15.027-9 MANGANES 39,6028.15.028-7 COBRE 39,6028.15.029-5 CADMIO (PATOLOGIA CLINICA) 39,6028.15.030-9 ETANOL 16,5028.15.031-7 FORMOLDEIDO 16,5028.15.032-5 SALICILATOS,PESQUISA 6,6028.15.033-3 SULFATOS ORGANICOS OU INORGANICOS,PESQUISA( 5,5028.15.827-2 ACIDO TRANSMUCONICO 13,2028.16.005-3 METABOLITOS DA COCAINA 33,0028.16.027-4 GENOTIPO DO VIRUS HEPATITE C 275,0028.17.008-3 HEPATITE C QUALITATIVO 184,2528.30.017-3 LIPOPROTEINA A 26,4029.01.019-5 ESPIROMETRIA 46,2029.02.020-4 PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA 93,5031.00.911-5 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL 1.200,0032.00.001-1 DOPPLER DE ARTERIAS RENAIS 294,8232.01.001-0 CRANIO PA - LATERAL 26,1332.01.002-8 CRANIO PA - LAT - BRETTON 28,1932.01.003-6 CRANIO PA - LAT - OBL. OU BRETTON HIRTZ 30,2532.01.004-4 MASTOIDES OU ROCHEDOS BILATERAL 38,0032.01.006-0 ORBITAS PA - LAT - OBL. - HIRTZ 28,2632.01.007-9 SEIOS DA FACE FN - MN - LATERAL 25,6032.01.008-7 SEIOS DA FACE FN - MN - LAT. - HIRTZ 28,2632.01.009-5 SELA TURCA PA - LAT. - BRETTON 26,1532.01.010-9 MAXILAR INFERIOR - PA - OBLIQUAS 26,15

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Código Exame Valor( R$ )Plano32.01.011-7 OSSOS DA FACE(NARIZ):MN-FN-LAT-HIRTZ 28,2632.01.012-5 ARCADA ZIGOMATICA-MALAR: A.P. - OBLIQUAS 26,1532.01.013-3 ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR BILATERAL 28,2632.01.014-1 ADENOIDES-LATERAL 23,5632.01.015-0 CAVUM LAT.HIRTZ 25,1432.02.001-5 COLUNA CERVICAL- AP- LAT- T.O- OU FLEXAO 25,6032.02.002-3 COLUNA CERVICAL- AP- LAT- T.O- OBLIQUAS 29,2932.02.003-1 COLUNA CERVICAL FUNCIONAL OU DINAMICA 33,5332.02.004-0 COLUNA DORSAL AP- LATERAL 28,1432.02.005-8 COLUNA DORSO LOMBAR (TRANS.T 8 A L 3) 28,1432.02.006-6 COLUNA LOMBO SACRA 30,2032.02.007-4 COLUNA LOMBO SACRA C/ OBLIQUA 34,8832.02.008-2 COLUNA LOMBO SACRA FUNCIONAL OU DINAMICA 42,1232.02.009-0 SACRO COCCIX 27,7232.02.010-4 COLUNA P/ESCOLIOSE PA-LATERAL 30,7632.02.011-2 COLUNA PARA ESCOLIOSE DINAMICA 40,6332.02.012-0 COLUNA TOTAL OU ESCOLIOSE PANORAMICA 51,0832.02.014-7 COLUNA DORSAL:A.P - LAT.OBLIQUO 31,0332.03.001-0 ESTERNO 27,6432.03.002-9 ARTICULACAO ESTERNO- CLAVICULAR 25,6032.03.003-7 COSTELAS POR HEMITORAX 28,1432.03.004-5 CLAVICULA 26,1332.03.005-3 OMOPLATA (OMBRO 2 ) 27,6432.03.006-1 ARTICULACAO ACROMIO CLAVICULAR 25,1432.03.007-0 ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL 25,1432.03.008-8 BRACO 26,1332.03.009-6 COTOVELO 21,2932.03.010-0 ANTEBRACO 22,2832.03.011-8 PUNHO AP.LAT.OBLIQUAS 22,7732.03.012-6 MAO OU QUIRODACTILOS 21,2932.03.013-4 MAOS E PUNHOS P/IDADE OSSEA 21,0132.04.001-6 BACIA 24,7532.04.003-2 ARTICULACAO SACRO-ILIACA 25,6032.04.004-0 ARTICULACAO COXO-FEMURAL 27,1432.04.005-9 COXA 27,5932.04.006-7 JOELHO AP E LATERAL 22,8332.04.007-5 JOELHO OU ROTULA AP.LAT.AXIAL 24,9432.04.008-3 PERNA 24,8432.04.009-1 ARTICULACAO TIBIO-TARSICA 21,2932.04.010-5 PE OU PODODACTILOS 22,2832.04.011-3 CALCANEO 21,2932.04.012-1 ESCANOMETRIA 26,1032.04.014-8 JOELHO:A.P.-LAT.-OBLIQUAS+ 3 AXIAS 46,4832.05.003-8 TORAX PA 18,4032.05.004-6 TORAX APICO LORDOTICA 18,4632.05.005-4 TORAX PA E LATERAL 23,6132.05.006-2 TORAX PA (INS.E EXP.) LATERAL 27,1632.05.007-0 TORAX AP - LAT. - OBLIQUAS 31,8232.05.013-5 LARINGE 25,6032.05.014-3 HIPOFARINGE 43,1132.05.015-1 MEDIASTINO 30,2532.06.006-8 ESOFAGO 38,0632.06.007-6 ESTOMAGO E DUODENO 58,6532.06.008-4 ESOFAGO-HIATO-ESTOMAGO-DUODENO 67,6532.08.001-8 ABDOMEN SIMPLES - A.P 25,5532.08.002-6 ABDOMEN AP.LATERAL/LOCALIZADA 29,1132.08.003-4 ABDOMEN AGUDO 39,5332.08.005-0 MAMOGRAFIA 63,9632.08.005-0 MAMOGRAFIA COM COMPRESSAO LOCALIZADA 106,4832.08.005-0 MAMOGRAFIA COM MAGNIFICACAO 106,4832.08.005-0 MAMOGRAFIA COM PROTESE (MANOBRA DE EKLUND) 106,4832.08.011-5 DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA (COLUNA LOMBAR+ FEMUR OU DOIS SEGMENTOS88,0032.13.004-0 BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR CT.US OU R 103,7233.00.000-0 DOPPLER COLOR MMII ARTERIAL OU VENOSO 237,2033.00.000-1 DOPPLER COLOR M I ARETRIAL OU VENOSO 174,5033.01.000-0 ECODOPPLER - AORTA ILIACA 174,5033.01.001-3 U.S.ABDOMEM SUPERIOR(FIGADO-V.BILIARES-VESI 83,6133.01.002-1 U.S.ABDOMEM TOTAL(ABD.SUP.RINS-RETROPERITON 127,24

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Código Exame Valor( R$ )Plano33.01.003-0 U.S APARELHO URINARIO (RINS E BEXIGA) 80,1233.01.004-8 U.S ARTICULACOES 67,4733.01.005-6 U.S.CRANIANA 67,4733.01.009-9 U.S.GLOBO OCULAR 64,7633.01.010-2 U.S.HIPOCONDRIO DIREITO(FIG-VESICULA-VIAS B 75,1733.01.011-0 U.S.OBSTETRICA (GESTACIONAL - FETAL) 50,2433.01.012-9 U.S.ORGAOS E ESTRUTURAS SUP.(MAMAS-TIREOIDE 64,5433.01.013-7 U.S.PELVICA (GINECOLOGICO) 38,6933.01.014-5 U.S PELVICA TRANSVAGINAL 70,0433.01.015-3 U.S.PROSTATA - VIA ABDOMINAL 53,5433.01.016-1 U.S.PROSTATA - VIA TRANS-RETAL 106,5233.01.017-0 U.S.RETROPERITONEO, GRANDES VASOS E SUPRA R 95,5233.01.018-8 U.S TORAX (EXTRA-CARDIACO) 40,3433.01.019-6 PELVICA VIA ABDOMINAL P/CONT. DE OVULACAO(3 142,9033.01.020-0 TRANSVAGINAL P/CONTROLE DE OVULACAO(3 OU MA 175,9033.01.021-8 ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO E CONT 94,6033.01.022-6 ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER CONVECIONAL 118,8033.01.023-4 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER CONVE 339,5533.01.024-2 ESTUDO COM DOPPLER COLORIDO-ACRESC.20%AOS C 39,6033.01.025-0 DOPPLER CAVA FEMURAL + ILIACAS 174,5033.01.025-0 U.S OBSTETRICA:GEMELAR 100,4733.01.026-9 OBSTETRICA:COM PERFIL BIOFISICO FETAL 87,3533.01.027-7 U.S. MORFOLOGICA FETAL 175,9033.01.036-6 U.S TRANSLUCENCIA NUCAL ( JA INCLUI OBSTETRICO) 106,5233.02.002-7 DOPPLER COLORIDO - 1 VASO 111,1033.02.003-5 DOPPLER COLORIDO - 2 VASOS 135,3033.02.004-3 DOPPLER COLORIDO - 3 OU MAIS VASOS 231,0039.02.000-0 ESCLEROTERAPIA - PACOTE 102,2939.02.000-2 ESCLEROTERAPIA - SESSAO 0,0039.02.001-0 ESCLEROTERAPIA DE VEIAS P/SESSAO,C/MEDICACA 66,5139.02.003-7 BOTA DE UNNA 33,0639.02.004-5 CURATIVO DE EXTREMIDADES-SO HONORARIOS 26,4041.00.800-0 EXERESE DE TUMOR DE PELE - HOSPITAL 900,0041.02.001-4 BIOPSIA DA BOCA 23,1041.02.002-2 EXCISAO DE TUMORES DA BOCA COM SUTURA 82,5041.03.001-0 BIOPSIA DA LINGUA 23,1041.08.003-3 EXERESE DE TUMOR DE PELE 300,0042.00.000-1 PEELING 125,6042.01.003-9 EXAME MICOLOGICO DIRETO 9,9042.02.002-6 ACTINOTERAPIA - POR SESSAO 6,6042.02.004-2 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURADA:DESBASTAMENTO 49,5042.02.005-0 CRIOTERAPIA (NEVE CARBONICA) POR SESSAO 23,1042.02.006-9 CRIOTERAPIA(NITROG.LIQ) POR SESSAO-GRUPOS D 100,0042.02.007-7 EPILACAO-POR SESSAO DE 30 MINUTOS 33,0042.02.008-5 ESFOLIACAO QUIMICA-POR SESSAO 33,0042.02.009-3 INFILTRACAO INTRA LESIONAL -POR SESSAO 50,0042.02.010-7 PEQUENAS LESOES:CAUTERIZACAO QUIMICA-GRUPOS 100,0042.03.001-3 ABRASAO CIRURGICA 82,5042.03.002-1 BIOPSIA COM PUNCH 140,0042.03.003-0 BIOPSIA INCISIONAL (CIRURGIA) 200,0042.03.004-8 CIRURGIA DO ACNE 19,8042.03.005-6 CURETAGEM DO MOLUSCO CONTAGIOSO -POR GRUPO 120,0042.03.006-4 DEBRIDAMENTO DE ESCARA OU ULCERACAO 150,0042.03.007-2 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS-GRUPOS 100,0042.03.008-0 EXCISAO E SUTURA DE LESOES C/ROTACAO DE RET 400,0042.03.009-9 EXCISAO E SUTURA DE LABIO OU ORELHA-EM CUNH 82,5042.03.010-2 EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIONA,LINFANGIOMA 274,5842.03.011-0 EXCISAO E SUTURA DE UNHA ENCRAVADA P/DOBRA 180,0042.03.013-7 EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES 190,0042.03.014-5 EXERESE DE CALO 33,0042.03.015-3 EXERESE DE CISTO SEBACEO 200,0042.03.016-1 EXERESE DE LIPOMA 280,0042.03.017-0 EXERESE DE UNHA 250,0042.03.019-6 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO,FLEIMAO.HEMA 180,0042.03.020-0 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUB-CUTANEO 250,0042.03.021-8 RETIRADA DE LESAO POR SHAVING - POR LESAO 100,0042.03.026-9 INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO 55,1142.11.111-1 PEELING FACIAL SUPERFICIAL 105,60

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Código Exame Valor( R$ )Plano42.11.211-1 PEELING CORPORAL - EVENTO 836,0042.22.222-2 PEELING FACIAL PROFUNDO 836,0043.00.011-1 ELETROCAUTERIZACAO DE CONDILOMA ANAL 1.000,0043.04.001-2 ABCESSO ANO-RETAL-DRENAGEM 82,5043.04.012-8 HEMORROIDAS-LIGADURA ELASTICA(POR SESSAO) 33,0043.04.014-4 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA,C/OUS/ES 1.000,0043.04.016-0 LESAO ANAL-ELETROCAUTERIZACAO 66,0043.05.013-1 COLECISTECTOMIA - HOSPITALAR 2.800,0043.05.035-2 COLECISTECTOMIA / COLANGIO E VIDEO 5.108,4043.08.012-0 HERNIORRAFIA INGUINAL-UNILATERAL 2.874,3043.08.013-8 HERNIORRAFIA INGUINAL BILAT-HOSP 1.700,0043.08.016-2 HERNIORRAFIA UMBILICAL 1.000,0045.01.002-1 ANUOSCOPIA 19,8045.01.002-1 COLPOSCOPIA 20,5445.01.013-7 HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA 157,3345.02.001-9 CAUTERIZACAO QUIMICA OU ELETROCOAGULACAO OU CRIOCAUTERIZACAO DO COLO UTERINO33,0045.02.002-7 ELETROCOAGULACAO DO COLO UTERINO 33,0045.03.000-6 VULVOSCOPIA 17,6845.03.002-2 BIOPSIA DA VULVA 33,0045.03.007-3 EXTIRPACAO DE LESAO DA VULVA E DO PERINEO 49,5045.03.009-0 INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN 39,6045.03.010-3 MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN 49,5045.04.001-0 BIOPSIA DE VAGINA 39,6045.04.012-5 EXERESE DE CISTO VAGINAL 49,5045.05.001-5 BIOPSIA DO COLO UTERINO 39,6045.05.002-3 BIOPSIA DE ENDOMETRIO 39,6045.05.005-8 EXCISAO DE POLIPO UTERINO 66,0045.09.001-7 ABCESSO DE MAMA-INCISAO E DRENAGEM 49,5045.09.005-0 EXTIRPACAO DE TUMOR OU ADENOMA 310,2045.09.009-2 PUNCAO BIOPSIA 26,4045.09.012-2 PUNCAO-BIOPSIA SOB CONTROLE DE ULTRA SONOGR 49,5048.01.003-0 BIOPSIA DA PELE, TUMORES SUPERFICIAIS,TECID 19,8048.01.022-7 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DE 33,0048.01.023-5 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DE 99,0048.01.025-1 ABSCESSOS NA MAO 148,5050.01.001-8 ACUIDADE VISUAL 33,0050.01.009-3 MAPEAMENTO DE RETINA BINOCULAR 52,8050.01.015-8 TONOMETRIA DE APLANACAO BINOCULAR 17,2050.02.002-1 CURATIVOS 20,0050.04.004-9 CORPO ESTRANHO NA CORNEA - RETIRADA 38,2850.13.005-6 CALAZIO 39,6051.01.002-0 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR C/TESTES DE DISCRI 29,7051.01.003-8 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICION 46,2051.01.004-6 AUDIOMETRIA VOCAL-PESQUISA DE LIMIAR DE DIS 13,2051.01.005-4 AUDIOMETRIA VOCAL-PESQ DE LIMIAR DE INTELIG 13,2051.01.008-9 ELETROCOCLEOGRAFIA 115,5051.01.012-7 IMPEDANCIOMETRIA - TIMPANOMETRIA 29,7051.01.019-4 BERA - PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO 148,5051.01.027-5 TESTES VESTIBULARES COM ELECTRONISTAGMOGRAF 46,2051.01.028-3 TESTES VESTIBULARES COM VECTO-ELECTRONISTAG 77,0051.01.030-5 PESQUISA DO FENOMENO DE TULLIO 9,9051.01.031-3 PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINETICO 9,2451.01.032-1 REGISTRO DE NISTAGMO PENDULAR 77,0051.01.038-0 FIBRO-NASO-FARINGO-LARINGOSCOPIA P/E. C. MA 85,8051.01.052-6 REABILITACAO VESTIBULAR 66,0051.02.001-7 CERUME - REMOCAO 9,9051.02.002-5 CISTO PRE-AURICULAR(COLOBAMA AURIS)EXERESE 165,0051.02.003-3 CORPOS ESTRANHOS OU POLIPOS-RETIRADA EM CON 33,0051.02.006-8 FURUNCULO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO-DRENA 33,0051.02.009-2 TUMOR BENIGNO DE C.A.E-EXERESE 99,0051.03.002-0 BIOPSIA (NARIZ) 42,9051.03.005-5 CORNETO INFERIOR -INFILTRACAO MEDICAMENTOSA 16,5051.03.007-1 EPISTAXE-CAUTERIZACAO 40,7051.03.008-0 EPISTAXE-TAMPONAMENTO ANTERIOR 58,3051.03.019-5 SINEQUIAS-RESSECCAO 49,5051.05.006-4 BIOPSIA DE HIPOFARINGE(P/TUMOR) 49,5051.05.007-2 CORPO ESTRANHO DE FARINGE-RETIRADA EM CONSU 42,9051.05.012-9 EXERESE DE CALCULO DE CANAL SALIVAR 132,00

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Código Exame Valor( R$ )Plano51.05.015-3 FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL 66,0052.01.025-2 FRATURAS DA COLUNA-COM GESSO-TRAT.CONSERVAD 99,0052.02.005-3 FRATURA DA COSTELA OU ESTERNO-TRAT.CONSERVADOR 49,5052.03.007-5 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA-TRATAME 165,0052.03.009-1 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA - REDUC 82,5052.03.016-4 LUXACAO ACROMIO CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVI 132,0052.03.026-1 OUTRAS PATOLOGIAS-TRAT CONSERVADOR C/MOBILI 49,5052.04.006-2 LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO UMERAL - REDUCA 66,0052.05.003-3 DESLOCAMENTO EPIFISARIO DO UMERO-REDUCAO IN 82,5052.05.027-0 FRATURAS DO UMERO-TRATAMENTO CONSERVADOR 66,0052.05.028-9 FRATURAS DO UMERO-REDUCAO INCRUENTA 99,0052.06.014-4 FRATURAS DO COTOVELO - REDUCAO INCRUENTA 99,0052.06.015-2 FRATURA DO COTOVELO-TRATAMENTO CONSERVADOR 66,0052.06.017-9 LUXACAO DO COTOVELO-REDUCAO INCRUENTA 82,5052.07.007-7 DESLOCAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO ANTEBR 82,5052.07.014-0 FRATURA DE 1 DOS OSSOS DO ANTEBRACO-REDUCAO 82,5052.07.016-6 FRATURAS DOS OSSOS DO ANTEBRACO-REDUCAO INC 99,0052.07.018-2 FRATURA DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CONSERVADOR 66,0052.08.009-9 FRATURAS DO PUNHO-TRAT CONSERVADOR 66,0052.08.012-9 FRATURAS OU LUXACOES DO PUNHO-RED INCRUENTA 99,0052.08.017-0 FRATURA DE COLLES-REDUCAO INCRUENTA 99,0052.09.010-8 ABSCESSO DA UNHA - DRENAGEM 16,5052.09.012-4 ABSCESSO DA MAO E DEDOS 99,0052.09.027-2 FRATURA DE BENNET - REDUCAO INCRUENTA 82,5052.09.028-0 FRATURA DE METACARPIANO - REDUCAO INCRUENTA 82,5052.09.029-9 FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CONSERVADOR 33,0052.09.030-2 FRATURA DE METACARPIANO 49,5052.09.034-5 LUXACAO METACARPOFALANGEANA-REDUCAO INCRUEN 82,5052.09.044-2 ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - TRATA 49,5052.09.055-8 FRATURA DE FALANGE - REDUCAO INCRUENTA 49,5052.11.019-2 FRATURA-LUXACAO COXO-FEMORAL - REDUCAO INCR 165,0052.13.017-7 FRATURA DO JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR 82,5052.13.024-0 LUXACAO DO JOELHO - REDUCAO INCRUENTA 99,0052.13.040-1 LESAO LIGAMENTAR AGUDA-TRATAMENTO CONSERVAD 82,5052.14.012-1 FRATURA DA FIBULA - TRATAMENTO CONSERVADOR 49,5052.14.015-6 FRATURA DA TIBIA - TRATAMENTO CONSERVADOR 82,5052.15.013-5 FRATURAS DO TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVA 66,0052.16.013-0 FRATURAS DOS OSSOS DO PE - TRATAMENTO CONSE 49,5052.16.014-9 FRATURA E/OU LUXACAO DOS OSSOS DO PE - REDU 82,5052.18.006-9 CISTO SINOVIAL - RESSECCAO 99,0052.18.008-5 TENOLISE OU TENDONESE 364,3252.18.017-4 TUMORES DE TENDAO OU DA SINOVIAL - RESSECCA 132,0052.19.002-1 CORPO ESTRANHO INTRA-MUSCULAR 99,0052.19.004-8 CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO 49,5052.20.002-7 TRACAO CUTANEA 26,4052.23.001-5 MEMBRO SUPERIOR 9,9052.23.002-3 MEMBRO INFERIOR 16,5052.24.001-0 AXILO-PALMAR OU PENDENTE 19,8052.24.004-5 BOTA COM OU SEM SALTO 19,8052.24.005-3 COLETE GESSADO 26,4052.24.006-1 COLAR GESSADO 13,2052.24.008-8 LUVA 13,2052.24.014-2 TIPO VELPEAU 33,0052.24.016-9 TORACO BRAQUIAL 49,5052.24.017-7 CRURO-PODALICO 26,4052.24.018-5 DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET 26,4052.24.019-3 HALO GESSO 82,5052.24.020-7 INGUINO MALEOLAR 19,8052.24.021-5 PELVI-PODALICO 66,0052.24.022-3 SPICA GESSADA 49,5052.25.001-6 BIOPSIA COM AGULHA (PUNCAO) 165,0052.25.006-7 INFILTRACAO OU PUNCAO ARTICULAR 19,8052.25.010-5 IMOBILIZACAO NAO GESSADAS - QUALQUER SEGMEN 8,2554.01.001-2 BIOPSIA DE PELE, MUCOSA, TUMORES SUPERFICIA 39,6054.01.002-0 ELETROCOAGULACAO, FULGURACAO, CAUTERIZACAO 176,7854.01.007-1 EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES 154,0054.01.008-0 EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA E ""Z""" 132,0054.01.009-8 EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMAS, LINFAGIOMA 152,21

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Convênio: Cartão Saude São Francisco

Código Exame Valor( R$ )Plano54.01.011-0 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES 330,0054.01.012-8 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES E TUMORES - 220,0054.01.017-9 EXERESE DE CISTO SEBACEO 99,0054.01.018-7 EXERESE DE LIPOMAS 49,5054.01.021-7 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO, CELULITE, F 33,0054.01.023-3 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DE 33,0054.02.001-8 ENXERTO DA PELE E PERDA DE SUBSTANCIA 181,5054.03.005-6 ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES-EXCISAO E ROTACAO 231,0054.03.008-0 CISTO, ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISAO 82,5054.06.003-6 EXCISAO EM CUNHA DE LABIOS E SUTURA 82,5054.11.001-7 EXCISAO E SUTURA DE LESAO EM CUNHA DA ORELH 491,4754.12.003-9 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROME 220,0055.06.006-4 TORACOCENTESE 105,5656.00.000-1 CAUTERIZACAO DE LESOES VERRUCOSAS - GENITAL 344,9356.01.003-6 CITOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 39,6056.01.023-0 PENIOSCOPIA 48,8456.02.004-0 DILATACAO URETRAL (SESSAO) 33,0056.02.005-8 INSTILACAO VESICAL OU URETRAL 16,5056.02.006-6 MASSAGEM PROSTATICA 16,5056.04.003-2 DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO UNILATERAL 200,3656.06.007-6 ESFINCTEROTOMIA 1.300,0056.08.003-4 EXERESE DE CISTO - BOLSA ESCROTAL 436,8256.11.011-1 VASECTOMIA BILATERAL 1.000,0056.12.003-6 BIOPSIA (PENIS) 57,2056.12.008-7 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS 153,5556.12.015-0 FRENECTOMIA - PLASTICA DO FREIO BALAMOPREPUCIAL 231,9556.12.016-8 POSTECTOMIA 524,5360.01.000-2 PSICOLOGIA CLINICA 70,0061.01.001-4 FONOAUDIOLOGIA CLINICA 33,0063.01.001-2 ACUPUNTURA AURICULAR 22,0099.00.000-1 ADALAT COMPRIMIDO - MEDICACAO 0,0099.00.002-1 CAPOTEN COMPRIMIDO 0,0099.00.002-2 CAPTOPRIL 0,0099.00.002-3 BUSCOPAN COMPRIMIDO 0,0099.00.002-4 BUSCOPAN GOTAS 0,0099.00.002-8 LEXOTAN- COMPRIMIDO 0,0099.00.002-9 LISADOR - GOTAS 0,0099.00.003-0 MYLANTA PLUS - MEDICAMENTO 0,0099.00.003-1 NEOSALDINA - COMPRIMIDO 0,0099.00.003-3 NEOSALDINA GOTAS 0,0099.00.003-4 OMEPRAZOL 0,0099.00.003-6 PLASIL COMPRIMIDO 0,0099.00.003-8 DEXTRO 8,2999.00.004-2 APLICACAO DE INJECAO 0,0099.00.004-3 APLICACAO DE SORO 0,0099.00.004-4 PROVA DE FUNCAO TUBARIA 29,7099.01.000-0 BOTOX - RUGAS FACIAIS COM TOXINA BOTULINICA 1 REGIAO 880,0099.01.001-0 BOTOX - RUGAS FACIAIS COM TOXINA BOTULINICA 2 REGIOES 1.100,0099.01.002-0 BOTOX - RUGAS FACIAIS COM TOXINA BOTULINICA 3 REGIOES 880,0099.01.003-0 BOTOX COMPLETO 638,0099.01.003-0 PREENC. SULCO NASOGENIANO LEVE E MODERADO C/ AC. HIALURONICO (2 SERINGAS) 1.430,0099.01.004-0 PREENC. SULCO NASOGENIANO PROFUNDO C/ AC. HIALURONICO (2 SERINGAS) 1.595,0099.01.005-0 PREENC. LABIOS COM AC. HIALURONICO (1 SERINGA) 1.100,0099.01.006-0 INTRADERMOTERAPIA CAPILAR 1 SESSAO 165,0099.01.007-0 INTRADERMOTERAPIA CAPILAR 6 SESSOES 825,0099.01.008-0 INTRADERMOTERAPIA CAPILAR 10 SESSOES 1.155,0099.01.009-0 INTRADERMOTERAPIA ESTRIAS 1 SESSAO 220,0099.01.010-0 INTRADERMOTERAPIA ESTRIAS 6 SESSOES 1.089,0099.01.011-0 INTRADERMOTERAPIA ESTRIAS 10 SESSOES 1.595,0099.01.012-0 INTRADERMOTERAPIA GORDURA LOCALIZADA 1 SESSAO 198,0099.01.013-0 INTRADERMOTERAPIA GORDURA LOCALIZADA 6 SESSOES 1.056,0099.01.014-0 INTRADERMOTERAPIA GORDURA LOCALIZADA 10 SESSOES 1.540,0099.01.015-0 INTRADERMOTERAPIA CELULITE 1 SESSAO 170,5099.01.016-0 INTRADERMOTERAPIA CELULITE 6 SESSOES 979,0099.01.017-0 INTRADERMOTERAPIA CELULITE 10 SESSOES 1.320,0099.01.018-0 INTRADERMOTERAPIA CELULITE C/ NODULOS 1 SESSAO 181,5099.01.019-0 INTRADERMOTERAPIA CELULITE C/ NODULOS 6 SESSOES 1.023,0099.01.020-0 INTRADERMOTERAPIA CELULITE C/ NODULOS 10 SESSOES 1.595,00

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São Francisco Centro Diagnóstico Ltda.Relatório de Serviços por Convênio

20/02/2015 13:15Impressão:

Convênio: Cartão Saude São Francisco

Código Exame Valor( R$ )Plano99.10.004-3 DIAZEPAN - COMPRIMIDO 0,0099.99.000-9 EXERESE DE MILIUM 33,0099.99.999-0 LUFTAL - GOTAS 0,0099.99.999-1 OTONEUROLOGICO - PACOTE 242,0099.99.999-2 COLOCACAO DE D.I.U. 117,8699.99.999-3 RETIRADA DE DIU 55,0099.99.999-6 SESSAO DE FISIOTERAPIA 0,0099.99.999-8 ESTROBOSCOPIA 123,2099.99.999-9 NEBULIZACAO - INALACAO 0,00

Total de Serviços do Convênio: 1369

Quantidade Total de Serviços: 1369

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