Capítulo VIITRANSTORNOS MENTAIS E DE COMPORTAMENTO DECORRENTES DO

USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS F10 a F19

DEPENDENCIA QUÍMICA

A Organização Mundial de Saúde tem um Código Internacional de Doenças para classificá-las, designadas pelos códigos F10 a F19. Preconiza que a dependência química é uma enfermidade incurável e progressiva, apesar de poder ser estacionada pela abstinência.Na CID.10 a Dependência é definida como um...

“Conjunto de fenômenos comportamentais, cognitivos e fisiológicos que se desenvolvem após repetido consumo de uma substância psicoativa, tipicamente associado ao desejo poderoso de tomar a droga, à dificuldade de controlar o consumo, à utilização persistente apesar das suas conseqüências nefastas, a uma maior prioridade dada ao uso da droga em detrimento de outras atividades e obrigações, a um aumento da tolerância pela droga e por vezes, a um estado de abstinência física. A síndrome de dependência pode dizer respeito a uma substância psicoativa específica (por exemplo, o fumo, o álcool ou o diazepan), a uma categoria de substâncias psicoativas (por exemplo, substâncias opiáceas) ou a um conjunto mais vasto de substâncias farmacologicamente diferentes.”

A OMS traça também diretrizes para o diagnóstico o qual só deve ser feito, casos três ou mais dos seguintes critérios descritos, resumidamente, tenham sido preenchidos por algum tempo durante o último ano.

1 - Forte desejo ou compulsão para usar a substância.2 - Dificuldade em controlar o consumo da substância, em termos de início, término e quantidade.3 - Presença da síndrome de abstinência ou uso da substância para evitar o aparecimento da mesma.4 - Presença de tolerância, evidenciada pela necessidade de aumentar a quantidade para obter o mesmo efeito anterior.5 - Abandono progressivo de outros interesses ou prazeres em prol do uso da substância.6 - Persistência no uso, apesar das diversas conseqüências danosas.

O curso da dependência vária segundo o tipo de substância, a via de administração e outros fatores; mas habitualmente é crônico, com períodos de reagudização e remissão parcial ou total.

CLASSIFICAÇÃO

F10 - Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool

F12 - Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de canabinóide

F13 – T. mentais e de comportamento decorrentes do uso de sedativos e hipnóides

F14 - T. mentais e de comportamento decorrentes do uso de cocaína

F16 - T. mentais e de comportamento decorrentes do uso de alucinógenos

F17 - T. mentais e de comportamento decorrentes do uso de tabaco

F18 - T. mentais e de comportamento decorrentes do uso de solventes voláteis

F19 - T. mentais e de comportamento decor. do uso de múltiplas drogas e outras SPA.

Códigos de 4 a 5 caracteres podem ser usados para especificar a condição clínica, como segue: F1X.03 – com delirium; F1X.5 – Transtorno psicótico.

AS DROGAS E SEUS EFEITOS

Intoxicação aguda – quadro transitório subsequente ao consumo excessivo de uma SPA, que se manifesta por alterações na consciência, funções cognitivas, sensopercepção e comportamento e, em geral, sinais neurovegetativos.

Síndrome de dependência – compulsão para o consumo, dificuldade em controlar o uso; abandono progressivo de outros interêsses/atividades ou prejuízo no desempenho escolar/profissional decorrente do uso, e persistência do consumo a despeito de evidentes consequências nocivas.

Síndrome de Abstinência - Conjunto de sinais e sintomas característicos relacionados à interrupção ou diminuição abrupta do uso sistemático de uma SPA

Comorbidade - a grande maioria dos dependentes químicos apresenta outros transtornos psíquicos associados. Eles são decorrentes: do uso da SPA; ou são anteriores ao uso nocivo, podendo ser o determinante; Depressão, Transtorno de ansiedade (TAG, síndrome do pânico, TOC, TEPT), transtornos neuropsicológicos (TDAH e quadros deficitários).

CLASSIFICAÇÃO DAS DROGAS

1 – Estimulantes do SNC: anfetaminas, cafeína, nicotina, cocaína, anorexígeno.

2 – Depressoras do SNC: Bebidas alcoólicas, Barbitúricos, Opiáceos, Solventes (inalantes), Ansiolíticos.

3 – Alucinógenas - alteram o funcionamento do SNC: Artane – Chá do Santo Daime

(dimetiltriptamina) – Cogumelos – Datura –Êxtase (MDMA – meilene dioxo-metanfetamina) –LSD – Maconha

Lícitas: tabaco, álcool etílico, inalantes e solventes (algumas são ilícitas), ansiolíticos e hipnóticos.

Ilícitas: Narcóticos ou Opiáceos (ópio e seus derivados – heroína, morfina, codeina, dolantina...); anfetaminas, cocaína e crack; maconha, haxixe (tetraidrocanabinol); Alucinógenos (LSD, mescalina, psilocibina); Ectasy ou Êxtase.

OS EFEITOS:

INALANTES E SOLVENTES (cola de sapateiro, esmalte, lança-perfume, loló, acetona, thiner, agarrás, tintas): Euforia, sonolência, diminuição da fome, alucinações, tosse, coriza, náusea e vômitos, dores musculares, diplopia, disartria, incordenação e confusão mental, tremores, agressividade, desatenção, cirrose e atrofia cerebral.

Opiáceos: sonolência, analgesia, torpor, sensação de leveza e prazer, miose, bradipnéia, bradicardia e hipotensão, podendo levar à morte. Na abstinência: bocejos, lacrimejanento, coriza, sudorese, mialgia, dores abdominais, febre, hipertensão e midríase.

Anfetaminas - bolinha, rebite, moderex, hipofagin, inibex, reactivan...EFEITOS: estimula a atividade física e mental, causando inibição do sono, diminuição do cansaço e da fome. Podem causar: taquicardia, hipertensão, insônia e agressividade. Em doses altas: alucinações e paranóia. Podem causar complicações cardiovasculares, convulsões, coma, destruição neuronal.

Cocaína: sensação de poder, excitação, euforia, estimula a atividade física e mental, diminui o cansaço, sono e a fome, as cores ficam mais intensas e brilhantes. Pode causar: taquicardia, febre, sudorese, midríase, hipertensão, insônia, ansiedade, pânico, paranóia, irritabilidade, agressividade. Causam ainda complicações cardiovasculares, convulsões, coma, destruição neuronal.

Maconha – planta cannabis sativa e SPA o tetraidrocanabinol. EFEITOS: – excitação seguido de relaxamento, euforia, alteração no tempo e espaço, logorréia, fome, palidez, taquicardia, hiperemia conjuntival, midríade e boca seca.Reduz a atenção, hipomnésia, algumas pessoas podem apresentar alucinações visuais, hiporeflexia, aumenta o risco de acidentes e problemas respiratórios. Em altas doses: ansiedade intensa, pânico, paranóia, falta de motivação.

ALUCINÓGENOS - Efeitos semelhantes ao da maconha, porém mais intensos. Alucinações, delírios, percepções deformadas de sons, imagens e tato. Podem ocorrer “más viagens”, com ansiedade, pânico e paranóia.Êxtase (Ectasy) – substância sintética do tipo misto: anfetamina com alucinógeno. “Pílula do amor”. Alucinações, percepções distorcidas de sons, imagens, aumento da libido, aumento da temperatura e desidratação podendo levar à morte. Com o uso repetido as sensações agradáveis desaparecem e surgem as desagradáveis: ansiedade, pânico e delírio.

TABACO (nicotina)Estimulante, sensação de prazer, reduz o apetite, problemas cardiorespiratórios, câncer de pulmão, bexiga e próstata, etc. Aumentam o risco de aborto e parto prematuro. Neonatos com baixo peso.

ÁLCOOL ETÍLICOEm pequenas doses: desinibição, euforia, perda da crítica; em doses maiores: sensação de anestesia, sonolência, sedação e coma. O uso excessivo provoca náusea, vômitos, gastrite, cefaléia, tontura, conduta agressiva, diminui a atenção, concentração e reflexos, provocando acidentes. Polineuropatia, cirrose, psicose, encefalopatia e demência.

TIPOS DE USUÁRIOS:

Experimentador: limita-se a experimentar uma ou várias drogas, por diversos motivos, como curiosidade, desejo de novas experiências, pressões do grupo de pares, da publicidade, etc. Na grande maioria dos casos, o contato com a droga não passa das primeiras experiências - “ritos de passagem” -, e representam um exercício de auto-afirmação do jovem.

Ocasional: utiliza um ou vários produtos, de vez em quando, se o ambiente for favorável e a droga disponível. Não há dependência nem ruptura das relações afetivas, profissionais e sociais.

Habitual ou "funcional": faz uso freqüente de drogas. Em suas relações já se observam sinais de rupturas. Mesmo assim, ainda "funciona" socialmente, embora de forma precária e correndo riscos de dependência;

Dependente ou "disfuncional": vive pela droga e para a droga, quase exclusivamente. Rompem-se os seus vínculos sociais, o que provoca isolamento e marginalização, acompanhado eventualmente de decadência física e moral.Esta distinção leva em conta o fato que as drogas fazem parte da vida social, não visa incentivar o seu uso, mas reconhece a ocorrência de abusos. Assinala ainda que um usuário experimentador (por exemplo, um jovem na escola) não é por isso um "viciado", nem passa necessária ou automaticamente para estágios de dependência.

ETIOPATOGENIA - Três fatores interagem na relação sujeito & droga & ambiente: Fatores concernentes à estrutura psíquica ou personalidade do consumidor; Fatores intrínsecos à droga (capacidade de induzir tolerância e dependência); Contexto sócio-econômico e cultural.

RECOMENDAÇÕES PARA O USO DE SUBSTANCIA PSICOATIVAS – SPA

Estudos têm colocado o Brasil como grande consumidor de tranqüilizantes e antidepressivos, muitas vezes sem indicação clínica e em subdoses, no caso dos últimos, receitado pelos clínicos, para dar uma resposta à demanda dos pacientes. Demandas que têm múltipla determinação psicossocial (falar dos problemas pessoais, familiares, do trabalho, de sua carência material e emocional, buscar um vínculo,

atenção, remédio, benefício, etc.). Uma escuta empática é tão eficaz quanto o uso de SPA, que não devem ser usadas para silenciar a angústia e depressão existencial.

Uma recomendação no uso de ansiolíticos é limitar a utilização por no máximo 30 dias seguidos, exceto no caso de patologia grave, onde a redução do dano deve ser mais importante. Em portadores de dependência química, como no caso de tratamento da síndrome de abstinência, o controle deve ser mais rigoroso para não induzir a outra dependência. Nesses casos recomenda-se retirar a medicação em uma semana, considerar a opção por antidepressivo sedativo (amitriptilina, sertralina, paroxetina) neuroléptico sedativo em baixa dosagem (tioridazina, levomepromazina, etc.), ou estabilizador do humor (carbamazepina, valproato). Cuidado com o manejo de ansiolíticos de alta potência como o clonazepam e alprazolam. O lorazepan é uma droga que tem um potencial de dependência similar à cocaína, sua indicação se restringe aos casos de hepatopatias e uso hospitalar.

Na nossa realidade, pela falta de um atendimento psicológico e psicoterápico, o médico é levado a prescrever um antidepressivo sedativo em subdosagem, que funciona como ansiolítico sem os inconvenientes de causar dependência química.

Por outro lado é freqüente a recorrência de transtornos de ansiedade, depressivos e mesmos psicóticos, pelo tratamento medicamentoso muito breve nesses casos. Uma regra simples no caso de um único surto psicótico, episódio de mania ou depressão maior, usar a medicação por um ano. Sendo dois surtos ou episódios, recomenda-se três anos. Três crises, usar por cinco anos, e acima disso por tempo indeterminado. Clara que outros fatores devem ser considerados.

Em idosos é freqüente a ocorrência de efeitos adversos de medicação (29 a 38%) e interação medicamentosa, causando delirium, déficit cognitivo, hipotensão e efeito anticolinérgico. Iatrogenia causada por digitálicos, antiarrítmicos, antagonista H2, antidepressivos tricíclicos, fenotiazínicos e ansiolíticos de meia vida longa (diazepam).

TAGAGISMO (fonte: manual elaborado pelo pneumologista Dr. Luiz Fernando F. Pereira)

Aproximadamente 30% dos adultos são fumantesSegundo os especialistas a alta porcentagem de fumantes se deve ao: poder de viciar da nicotina, pouca orientação dos jovens quanto aos riscos do tabaco, falta de aplicação das leis anti-fumo, falta de legislação mais rígida proibindo o fumo, inverdades divulgadas pela mídia, grande facilidade para comprar o cigarro. O fumo é a maior causa de morte evitável e mata mais do que a AIDS, acidentes, drogas, suicídios e homicídios juntos.

PREJUÍZOS À SAÚDEFumo e doenças cardiovasculares Fumar aumenta o risco doenças das coronárias como angina do peito e infarto. Triplica o risco de morte por infarto em homens com menos de 55 anos. Aumenta em 10 vezes o risco de tromboembolia venosa e infarto em mulheres que tomam anticoncepcionais orais. Fumar aumenta o risco de insuficiência vascular periférica: má circulação nas pernas e impotência sexual.

Fumo e doenças neurovascularesFumar triplica o risco de acidente vascular cerebral - AVC.

Fumo e câncerO cigarro contém mais de 40 substâncias cancerígenas que aumentam o risco de câncer na:boca, faringe, laringe e traquéia, pulmões - risco 12 a 20 vezes maior, esôfago, estômago, rins, bexiga, colo do útero etc.

Fumo e doenças respiratóriasFumar aumenta a queda da capacidade respiratória com a idade e aumenta o risco de problemas respiratórios como: tosse, chiado e falta de ar, bronquite crônica e enfisema, causa 90% da doença pulmonar obstrutiva crônica e aumenta seu risco em 10 vezes, laringite e infecções das vias respiratórias, crise de asma. Fumar inflama as gengivas e escurece os dentes, aumenta o risco de catarata e de osteoporose, especialmente após a menopausa. Eleva o risco de rugas prematuras, celulite e interfere na cicatrização de feridas cirúrgicas.

Fumo e a gravidezFumar aumenta o risco de infertilidade e de complicações da gravidez.

Fumar reduz a expectativa de vidaA chance de viver até os 73 anos é de 42% em fumantes e 78% em não fumantes.

Fumar prejudica o tratamento de doenças como gastrite, úlcera péptica, esofagite de refluxo, angina, insuficiência cardíaca, bronquite, enfisema e asma. Fumar aumenta complicações pós-operatórias, especialmente em idosos, obesos e pacientes em tratamento de doenças cardíacas ou respiratórias.

Fumante passivo As pessoas que estão próximas dos fumantes, especialmente em ambientes fechados, inalam mais de 400 substâncias que podem prejudicar a saúde. O fumante passivo tem maior risco de câncer de pulmão e infarto do miocárdio. As crianças que convivem com pais fumantes tem maior risco de infecções respiratórias, bronquiolite, asma, otite e infecções da garganta (amigdalites). A gestante fumante tem maior chance de abortar, de ter filho prematuro, de baixo peso e morte do mesmo no período perinatal. O fumo passivo pode causar dor de cabeça, tontura, irritação dos olhos e nariz, aumento de problemas respiratórios, etc. A separação de fumantes e não fumantes em pequenos espaços, geralmente mal ventilados, como restaurantes, não elimina a poluição ambiental causada pelos fumantes. O cigarro é considerado um dos maiores agentes de poluição intra-domicilar.

DEPENDÊNCIA A nicotina causa dependência por meio de processo biopsicossocial parecido com o da cocaína, álcool e heroína. O cérebro dos viciados em nicotina tem grande número de receptores que dependem da nicotina para funcionarem bem. O fumante de 20 cigarros/dia, que traga 10 vezes/cigarro, recebe mais de 70000 impactos cerebrais de nicotina/ano. A nicotina atinge o cérebro em menos 10 segundos e causa liberação de dopamina, endorfinas, etc. Essas substâncias são responsáveis por sensações de prazer,

melhora da concentração, melhora do humor e redução dos sintomas de abstinência (falta do tabaco).

Mais de 90% dos fumantes são dependentes da nicotina e tornam-se dependentes antes do 18 anos. O hábito de fumar e de manipular o cigarro passa a ser automático, imprescindível, e ligado à maioria das atividades diárias como tomar café, relaxar após refeições, falar ao telefone, bater papo com amigos, etc. A dependência de nicotina é tão intensa que a maioria dos pacientes que sofrem infarto, derrame cerebral ou câncer, voltam a fumar após a alta hospitalar.ABSTINÊNCIAO tabagista fuma para evitar os sintomas de abstinência. Esses sintomas surgem algumas horas após o último cigarro, atingem o pico em 2 a 3 dias e desaparecem depois de 2 a 4 semanas.

TRATAMENTO DO VÍCIOApenas 5% dos fumantes conseguem parar de fumar por conta própria. O tabagismo é uma doença crônica, e o fumante deve ser tratado como um dependente de drogas. A maioria dos fumantes necessita de auxílio médico, e muitos de remédios, para reduzir a vontade fumar e os sintomas de abstinência.Em que se baseia o tratamento:Orientações sobre o tabagismo, terapia cognitiva e comportamental, reposição de nicotina, com emplastro ou goma de mascar, para reduzir a abstinência, uso de medicamentos que reduzam a vontade de fumar – bupropiona, apoio de amigos, familiares e profissionais da saúde por 1 ano. Muitos fumantes só conseguem parar de fumar após 3 ou 4 tentativas. São necessários 12 meses sem fumar para se considerar uma pessoa ex-fumante.

ALCOOLISMOO conceito de alcoolismo só surgiu no século XVIII, logo após a crescente produção e comercialização do álcool destilado, conseqüente à revolução industrial. No estudo do alcoolismo destacam-se dois autores: Benjamin Rush e Thomas Trotter. O primeiro, um psiquiatra americano, foi responsável pela célebre frase: “Beber inicia num ato de liberdade, caminha para o hábito e, finalmente, afunda na necessidade”. O segundo foi quem, pela primeira vez, referiu-se ao alcoolismo como “doença”. Outro autor de relevância foi o sueco Magnus Huss (1849), que introduziu o conceito de “alcoolismo crônico”, estado de intoxicação pelo álcool que se apresentava com sintomas físicos. Jellinek, com seu clássico trabalho “The Disease Concept of Alcoholism”, exerceu grande influência na evolução do conceito desta dependência, considerando o alcoolismo doença apenas quando o usuário apresenta tolerância, abstinência e perda do controle. Entende-se, desde então, a tolerância como necessidade de doses cada vez maiores de álcool para que exerça o mesmo efeito, ou diminuição do efeito do álcool com as doses anteriormente tomadas; e por síndrome de abstinência um quadro de desconforto físico e/ou psíquico quando da diminuição ou suspensão do consumo etílico.

Em 1976, Grifith Edwards e Milton Gross propuseram uma nova síndrome, a Síndrome de Dependência do Álcool (SDA). Segundo Edwards, a dependência seria “um relacionamento alterado entre a pessoa e sua forma de beber”, onde, às razões pelas quais o indivíduo começou a beber, adicionam-se àquelas relacionadas à dependência.

Assim sendo, a dependência torna-se um comportamento que se retroalimenta e que abrange muito mais que tolerância e abstinência.Os elementos da Síndrome de Dependência Alcoólica são: 1) Estreitamento do repertório2) Saliência do comportamento de busca do álcool. 3) Aumento da tolerância ao álcool.Com a evolução da síndrome, há necessidade de doses crescentes de álcool para obter o mesmo efeito conseguido com doses menores, ou a capacidade de realizar atividades apesar de altas concentrações sangüíneas de álcool. 4) Sintomas repetidos de abstinência. Quando há diminuição ou interrupção do consumo de álcool, surgem sinais e sintomas de intensidade variável. No início, eles são leves, intermitentes e pouco incapacitantes. Nas fases mais severas dadependência tornam-se significativos, com tremor intenso e alucinações. Os estudos descritivos identificaram três grupos de sintomas: físicos - tremores (desde finos e de extremidades até generalizados), náuseas, vômitos, sudorese, cefaléia, cãibras, tontura e fraqueza; afetivos - inquietação, irritabilidade, ansiedade e depressão; sensopercepção: pesadelos, ilusões, alucinações (visuais, auditivas ou tácteis).5) Alívio ou evitação dos sintomas de abstinência pelo aumento da ingestão da bebida. Este é um sintoma importante da SDA, sendo difícil de ser identificado nas fases iniciais. Torna-se mais evidente na progressão do quadro, com o paciente admitindo que bebe pela manhã para sentir-se melhor, uma vez que permaneceu por toda noite sem ingerir derivados etílicos. 6) Percepção subjetiva da necessidade de beber. Há uma pressão psicológica para beber e aliviar os sintomas da abstinência. 7) Reinstalação após a abstinência

Uso nocivo (Vaillant) – consiste em casos nos quais apesar de haver problemas com o álcool (no trabalho, na família, acidentes de trânsito, etc.), a dependência alcoólica não está presente; ou seja, apresentam um padrão de consumo prejudicial, porém suscetível de uma abordagem terapêutica no viés da redução de danos, para diminuir e controlar o consumo. Na avaliação individual do paciente, além de se diagnosticar a dependência ou o uso nocivo, é necessário que se pesquise o seu padrão de consumo de bebida para que se possa estabelecer o nível de gravidade de uso. Para essa medida utiliza-se o conceito de unidade de álcool, sendo que esta equivale de 10 a 12 g de álcool puro. Ao se multiplicar a quantidade de bebida por sua concentração alcoólica, obtém-se as unidades de álcool equivalentes. Embora seja uma questão controversa, os índices de consumo de 21 unidades ao longo da semana, para o homem, e de 14 unidades para as mulheres, são considerados de baixo risco de desenvolver problemas. Esta distinção é importante para que, na prática clínica, sejam investigados os problemas relacionados aos distintos modos de uso do álcool, que se apresentam em diversos níveis de risco e de gravidade.

Comorbidades - as principais complicações e/ou comorbidades clínicas associadas à SAA estão descritas abaixo e devem ser pesquisadas:SISTEMA NERVOSO CENTRALApagamentos (amnésia lacunar) – Convulsão - Diminuição da habilidade motora e transtornos motores - Diminuição da capacidade cognitiva - Polineuropatia periférica - Síndrome de “Wernicke-Korsakoff”: oftalmoplegia + ataxia + confusão mental + alterações de memória - Degeneração cerebelar - Encefalopatia hepática - Demência

relacionada ao álcool - Transtornos neuropsicológicos relacionados ao álcool - Traumatismo crânio encefálicoSISTEMA GASTROINTESTINALPancreatite crônica - Esteatose hepática - Hepatite alcoólica - Hemorragia digestiva -Cirrose hepática com ou sem hepatite alcoólica – Gastrite - Esofagite de refluxo – Tumores.SISTEMA ÓSTEO-MUSCULARFraqueza muscular proximal - Miopatia generalizada - Osteopenia - Quedas freqüentes e fraturas.ANORMALIDADES HEMATOLÓGICASDistúrbios de coagulação - Anemias por deficiência nutricional SISTEMA CARDIOVASCULAR “Holiday Heart Syndrome”: episódios de arritmia SV após grande ingestão alcoólica -Arritmias: fibrilação atrial, flutter atrial, extrassistolia - Insuficiência cardíaca - Miocardiopatia alcoólica - Hipertensão arterial.SISTEMA ENDÓCRINOHipoparatireoidismo transitório - Alteração do ritmo menstrual - Impotência sexual (por diminuição de testosterona) – Ginecomastia – Diabetes – Infertilidade - Diminuição da libido - Diminuição dos caracteres sexuais masculinos.ALTERAÇÕES METABÓLICASHipomagnesemia – Hipoglicemia – Hipopotassemia – cetoacidose RENALRabdomiólise - Insuficiência Renal Aguda.DERMATOLÓGICOPelagra - Afecções secundárias de pele – Eczemas - Queda de cabelo - Aranhas vasculares - Eritema palmar - Dermatite seborréica, Prurido - Rubor facial – Ecmoses – Xerodermia.ALTERAÇÕES NUTRICIONAISDeficiências vitamínico-minerais - Deficiências protéicas.

Efeitos da ingestão abusiva

Se ingerido em excesso, o álcool começa a produzir uma série de problemas graves no organismo. "O limite seriam quinze doses por semana distribuídas em no máximo três por dia para homens e dez semanais com no máximo duas por dia para mulheres", diz a professora da Psicobiologia Maria Lucia Formigoni. "Acima disso, é grande a chance da pessoa estar sofrendo alguns dos efeitos negativos da bebida ou até iniciando um processo de dependência." Cada dose, segundo ela, equivale a uma lata de cerveja, um copo de vinho ou uma medida pequena de cachaça, uísque ou vodca. O consumo moderado de bebidas alcoólicas pode ser prazeroso, mas é um hábito que vicia potencialmente.

Uma “unidade" de álcool pode ser definida como sendo o equivalente a meia garrafa de cerveja, uma única taça de vinho ou dose de Martini, ou uma única dose de gim, whisky ou rum. As mulheres sendo afetadas com doses menores do que os homens, e os efeitos são aumentados por fatores como estômago vazio, cansaço, stress e o rápido consumo.

EPIDEMIOLOGIA do uso de álcool e outras drogasPrevalência de porcentagens de uso na vida de diferentes drogas psicotrópicas, nas 107 cidades do Brasil com mais de 200 mil habitantes.Álcool 68,7

Tabaco 41,1Qualquer Droga 19,4Maconha 6,9Solventes 5,8Orexígeno 4,3Benzodiazepínicos 3,3Cocaína 2,3Xaropes (codeína) 2,0Estimulantes 1,5Opiáceos 1,4Anticolinérgicos 1,1Alucinógenos 0,6Barbitúricos 0,1Crack 0,4Fonte: I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil – CARLINI et al, 2002

Internações hospitalares: Álcool 90% X 4,7% relacionado a outras drogas.

Criminalidade: 53,6 das vítimas e 58,9 dos autores de homicídio estavam sob efeito de bebidas alcoólicas (Duarte, 2000).

23 a 37% de vítimas de acidente de trânsito. OMS - 5,6% de todas as mortes no planeta; 10% dos problemas de saúde do

Brasil.Taxa de abstinência abaixo de 20%, em um ano, nos serviços especializados no tratamento.

Prevalências do uso de drogas: uso na vida, nos últimos 12 meses e nos últimos 30 dias por alunos universitários da UNESP. l (%)Substâncias Utilizadas Substâncias Últimos 30 dias

(%)Últimos 12 ms. (%)

UsoUso na vida (%)

Anabolizantes 0,6 0,7 1,3Anticolinérgicos 1,2 1, 1,2 2,1Alucinógenos 2,7 3,4 6,2Sedativos 1,8 1,8 3,5Anfetaminas 4,0 4,4 8,5Ecstasy 0,6 0,6 1,0Crack 0,5 0,6 1,1Cocaína 2,9 3,5 6,2Solventes 11,3 13,6 13,6 26 ,4 26,4Maconha 14,9 16,9 25,8Tabaco 25,2 27,8 43,1Álcool 74,4 78,8 93,5Fonte: Kerr-Corrêa et al.(2001) - I Levantamento do uso de álcool e de drogas e das condições gerais de vida dos estudantes da UNESP(1998)

Distribuição segundo o padrão uso na vida, de SPA entre estudantes de medicina da UESC.

Padrão de uso

Tabaco %

Álcool %

Maconha %

Estimulante %

Inalante %

Tranqüilizante %

Ocasional 29,1 43 12,7 4 29,1 2,5Sugestivo de abuso

5,1 41,8 1,3 _ 1,3 _

Sugestivo de dependência

1,3 _ _ _ _ _

TOTAL 35,5 84,8 14 4 30,4 2,5

Fonte: Bastos,JFO; Pereira, NN (2005).

Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA) e Monoaminas

Os sintomas e sinais da SAA estão relacionados à alteração nos níveis de liberação de noradrenalina e dopamina. A hiperestimulação adrenérgica, que pode ser intensa na SAA, deve-se a uma redução da atividade de adrenoreceptores inibitórios pré-sinápticos. A hiperatividade de receptores NMDA (N–Metil–D–Aspartato) também está relacionada ao aumento da liberação noradrenérgica. Estes efeitos são responsáveis por um grande número de reações fisiológicas, tais como:

Taquicardia por ativação de receptores beta-adrenérgicos; Hipertensão por ativação de vias alfa-adrenérgicas; Aumento da força de contração do miocárdio por ação adrenérgica inotrópica

positiva; Náuseas e vômitos devido a redução do esvaziamento gástrico; Piloereção; Midríase; Tremores pela facilitação da neurotransmissão muscular; Aumento do consumo de oxigênio; Aumento da temperatura corporal em até 2oC .

SAA e Aminoácidos Neurotransmissores

O etanol atua como um antagonista dos receptores NMDA (N-Metil–D-Aspartato), um neurotransmissor excitatório do SNC (Carboni e col, 1993; Matsumoto, 1998). O consumo crônico de bebidas alcoólicas provoca um aumento da densidade desses receptores (Rossetti e Carboni,1995; Matsumoto, 1998). Estudos em animais têm demonstrado que esse aumento persiste por cerca de 36 horas após a retirada do etanol, período que coincide com o aparecimento das crises convulsivas, fenômeno neurotóxico relacionado à hiperatividade glutamatérgica. Na SAA há uma hipoatividade GABAérgica. Os receptores GABA têm um atividade inibitória e à medida que deixam de exercer sua atividade durante a SAA, há uma estimulação do SNC.

SAA e Canais de cálcio

Com a exposição crônica ao etanol, há uma alteração nos canais de cálcio do tipo L, um dos vários canais de cálcio mais conhecidos. A ação do cálcio nos terminais nervosos é fundamental para a liberação dos neurotransmissores na fenda sináptica. Diversos estudos têm demonstrado que a administração crônica de etanol leva a uma redução na atividade dos canais de cálcio do tipo L, reduzindo a atividade elétrica dentro do neurônio e, assim, reduzindo a ação de neurotransmissores (Lovinger, 1997). As alterações na neurotransmissão e os sintomas correspondentes a cada neurotransmissor envolvido na SAA estão representados na figura I, a seguir:

Figura I : Bases Biológicas dos Sinais e Sintomas da SAA:

Diagnóstico

A redução ou a interrupção do uso do álcool em pacientes dependentes produz um conjunto bem definido de sintomas chamado de síndrome de abstinência, caracterizando a dependência. Embora alguns pacientes possam experimentar sintomas leves, existem aqueles que podem desenvolver sintomas e complicações mais graves, levando-os até a morte. O quadro se inicia após 6 horas da diminuição ou interrupção do uso do álcool, quando aparecem os primeiros sintomas e sinais. São eles: tremores, ansiedade, insônia, náuseas e inquietação. Sintomas mais severos ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes, e incluem febre baixa, taquipnéia, tremores e sudorese profusa. Em cerca de 5% dos pacientes não tratados, as convulsões podem se desenvolver. Outra complicação grave é o delirium tremens (DT), caracterizado por alucinações, alteração do nível da consciência e desorientação. A mortalidade nos pacientes que apresentam DT é de 5 a 25% (Trevisam e col, 1998).

Avaliação laboratorial

Para complementar a avaliação inicial é necessário realizar alguns exames laboratoriais com o objetivo de investigar adequadamente as alterações orgânicas decorrentes da dependência do álcool e que influenciam a síndrome de abstinência. Os exames indicados são: o volume corpuscular médio (VCM); os níveis das enzimas hepáticas (gamaglutamiltransferase e transaminases) e eletrólitos, como magnésio, sódio, potássio, o ácido fólico..

Para o diagnóstico diferencial das complicações podem ser solicitados outros exames: radiografia ou ultrassonografia de tórax, abdome e/ou crânio ou tomografia computadorizada de crânio. Tratamento

Melhores resultados no tratamento são alcançados com intervenção breve, técnica motivacional (estágios de mudança), tratar a comorbidade, grupos de autoajuda (AA) e terapia cognitivo-comportamental.

Os objetivos do tratamento da síndrome de abstinência do álcool são: 1. o alívio dos sintomas existentes; 2. a prevenção do agravamento do quadro com convulsões e delirium; 3. a vinculação e engajamento do paciente no tratamento da dependência propriamente dita; 4. a possibilidade de que o tratamento adequado da SAA possa prevenir a ocorrência de síndromes de abstinência mais graves no futuro.Abordagem farmacológica:Casos leves e moderados de abstinência alcoólica. Diazepan

Vitamina B

10 mg,VO manhã e tardee 20 mg/noite.Nas refeições

reduzir e parar em uma semana

Carbamazepina 200 mg de 12/12 hs Se antecedente de convulsão

CASOS DE PSICOSE ALCOÓLICA (agitação, delirium – quase sempre piora à noite e em geral remite em 24 a 96 hs, com soro + vit B + diazepan). Internação em hospital geralTiamina 100mg* 1amp IM Antes do soro glicosado, durante 5

diasSoro Glicosado EV Com complexo B, na falta de tiaminaDiazepan 10 mg VO ou EV de 2/2 hs

até sedar, e manter a sedação com 10 mg2 X dia e 20 mg/noite

Até 80 mg/24 hsDescontinuar em uma semana, após a remissão.Opção: clordiazepóxido e lorazepan

Carbamazepina 200 mg VO de 12/12 hs

Se antec.de convulsão.Prescrição e exames para tratar as intercorrências clínicas, se presentes

Haloperidol 5 mg + Prometazina 25 mg

Associados VO/noiteAssociados via IM

Na alucinose: ouvindo vozes e lúcido.Se agitado e delirando

Clonidina ou propanolol

VO Pode ser usado se abundantes sintomas colinérgicos: sudorese e tremores

*A tiamina é um importante co-fator da enzima piruvato desidrogenase e alfa-cetoglutarato desidrogenase, envolvida no metabolismo de carboidratos e da transcetolase, uma enzima importante da via das pentose.Contenção física

Os pacientes devem ser contidos com as pernas bem afastadas e com um braço preso em um lado e o outro preso sobre a sua cabeça. A contenção deve ser feita de modo que as medicações possam ser administradas. A cabeça do paciente deve estar levemente levantada para diminuir a sensação de vulnerabilidade e reduzir a possibilidade de aspiração.

A contenção deve ser removida, uma de cada vez a cada dez minutos, assim que o paciente seja medicado e apresente melhora do quadro de agitação. Todo o procedimento deve ser documentado em prontuário.

Manejo das complicações

Convulsões: a maioria das crises é do tipo tônico-clônica generalizada. As crises convulsivas correspondem a uma manifestação relativamente precoce da SAA, mais de 90% ocorrem até 48 horas após a interrupção do uso de álcool (pico entre 13 e 24 horas) e estão associadas com evolução para formas graves de abstinência. Cerca de 1/3 dos pacientes que apresentam crises evoluem para delirium tremens, se não forem tratados. Em 40% dos casos, as crises ocorrem isoladamente. Nos pacientes que apresentam mais de uma crise, elas ocorrem geralmente em número limitado. Quando houver história prévia de epilepsia, devem ser mantidos os medicamentos já utilizados pelo paciente. O diazepam (ou outro BDZ de ação longa) é a medicação de escolha, na dose de 10 ou 20 mg, via oral. O uso endovenoso é especialmente indicado durante os episódios convulsivos. Não há consenso para a indicação de carbamazepina no tratamento de crises convulsivas da SAA. A literatura não respalda a utilização de defenil-hidantoína (fenitoína) no tratamento dessa complicação da SAA.

Delirium Tremens: forma grave de abstinência, geralmente iniciando-se entre 1 a 4 dias após a interrupção do uso de álcool, com duração de até 3 ou 4 dias. É caracterizado por rebaixamento do nível de consciência, com desorientação, alterações sensoperceptivas: alucinações visuais, auditivas e táteis, agitação e alteração na conduta. Hiperatividade autonômica com hipertensão arterial, sudorese, rubor facial, taquipnéia, midríase, hipertermia, tremores, e às vezes crises convulsivas. Doses elevadas de BDZ são necessárias, mas o uso associado de neuroléptico pode ser indicado. O tratamento farmacológico inclui: diazepam 60mg por dia (ou lorazepam até 12mg por dia, em casos de hepatopatia grave) e haloperidol 5mg por dia. No caso de ocorrer distonia induzida por neuroléptico (particularmente se forem administrados por via parenteral), esse efeito colateral pode ser controlado com o uso de anticolinérgicos (biperideno ou prometazina );

Alucinose alcoólica: quadro alucinatório predominantemente auditivo, com sons do tipo: cliques, rugidos, barulho de sinos, cânticos e vozes. As alucinações podem ser também de natureza visual e tátil. Os pacientes podem apresentar medo, ansiedade e agitação em decorrência dessas experiências. Uma característica peculiar deste tipo de fenômeno é que ocorre na ausência de rebaixamento do nível de consciência e evolui sem alterações autonômicas óbvias. É tratado com neuroléptico, particularmente o haloperidol 5mg ao dia, por seu menor potencial de induzir convulsões.

O que NÃO fazer:

Administração de glicose, indiscriminadamente, por risco de precipitar a síndrome de Wernicke. Esta só deve ser aplicada após a administração de tiamina;

Uso rotineiro de difenil-hidantoína parenteral, a chamada “hidantalização”, uma vez que o uso desse fármaco não parece ser eficaz no controle de crises convulsivas da SAA;

Administração de Clorpromazina e outros neurolépticos sedativos para controle de agitação. Podem induzir convulsões. O haloperidol é a indicação mais adequada;

A contenção física inadequada e indiscriminada, que provoque lesões nos pacientes.

ABSTINÊNCIA GRAVE – Psicose Alcoólica Em 10% dos casos - aos sintomas descritos, somam-se: taquipnéia, febre,

tremores grosseiros, convulsão (5%), psicose: delirium tremens, alucinose e delírio.

Complicações clínicas: gastrite, pancreatite, hepatopatias, ferimentos, polineuropatia, convulsões, encefalopatia: encefalopatia de Wernicke e demência de Korsakoff.

TRATAMENTO: hospitalizar, sedação via oral ou parenteral, tiamina, soro, complexo B. Contenção breve. Administrar 100 mg de tiamina via IM, por 7 a 14 dias, seguida por via oral . Clordiazepóxido 50 a 100 mg, VO, ou diazepam 10a 20 mg a cada 1 ou 2 horas até a sedar. Manter a sedação (3 a 4 X dia, com reforço à noite). Descontinuar em uma semana.

Embriaguez PatológicaReações de extrema agressividade, desencadeada por uma quantidade muito pequena de álcool. Em estado crepuscular, o indivíduo não responde nem aceita argumentações lógicas. Intensa impulsividade e agitação psicomotora TRATAMENTO: sedação com diazepan EV (opção – haloperidol) e contenção mecânica no leito

Alucinose Alcoólica - após suspensão ou redução da ingestão alcoólica, surgem alucinações auditivas sem alteração da consciência (vozes, ruídos, chiados). O curso pode durar horas ou dias. TRATAMENTO: a droga de escolha é o Haloperidol 5mg VODELÍRIO ALCOÓLICO - tratamento igual para as psicoses.

DROGAS: USO e ABUSOA distinção entre uso e abuso permite avaliar melhor o padrão de consumo de uma determinada pessoa. É importante notar que não é a natureza da droga em si que faz a pessoa tornar-se dependente, mas o modo como ela é utilizada. O "vício" e a dependência surgem do encontro de um sujeito,com uma droga num determinado contexto sócio-cultural. Muitas pessoas usam drogas lícitas ou ilícitas, algumas se tornam consumidoras e poucas toxicômanas.

“Não existe regra de ouro que se aplique a todos: todo homem tem de descobrir por si mesmo de que modo específico ele pode ser salvo” Freud: O mal estar na civilização