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ORIENTAES AOS MDICOS SOBRE
OS REQUISITOS MNIMOS PARA A CONTRATUALIZAO COM
OPERADORAS DE PLANOS DE SADE
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ORIENTAESAOSMDICOSSOBREOSREQUISITOS
MNIMOSPARAACONTRATUALIZAOCOM
OPERADORASDEPLANOSDESADE
ALUZDALEI13.003/2014,QUEMODIFICAALEI9656/1998
EDERESOLUESEINSTRUESNORMATIVASDAANS
RN-ANSN363/2014,364/2014,365/2014e391/2015
IN-ANSN056/2014e061/2015
No assinem contratos que nocontemplem a clusula de livre
negociaoentreaspartes.
No assinem contratos que proponham
fracionamentodequalquerndice.Ondiceregulamentado pela ANS, o
IPCA cheiodeverseradotadoemsuaintegralidade.
Comuniquem diretamente Associao
Mdica Brasileira ([email protected])caso recebam de operadoras
propostas decontratos que no atendam a estasdiretrizes.
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A-OBRIGATORIEDADEDAEXISTNCIADECONTRATO
As condies de prestao de servios de ateno sade no mbito dos
planos
privadosdeassistnciasadeporpessoasfsicasoujurdicas,independentemente
de sua qualificao como contratadas, referenciadas ou
credenciadas, sero
reguladasporcontratoescrito,
formal,estipuladoentreaoperadoradoplanoeo
prestadordeservios(Lei9656/1998-Art.17-A).
B-CONDIESCONTRATUAISOBRIGATRIAS
O contrato deve estabelecer com clareza as condies para a sua
execuo
expressasemclusulas,negociadasumaauma,quedefinamdireitos,obrigaese
responsabilidadesdaspartes,includasobrigatoriamenteasquedeterminem:
1. OOBJETODOCONTRATO(RN-363/2014Art.4-IncisoI)
Oobjetodocontratodeveser:Aprestaodeserviosmdico-assistenciais,ouAprestaodeserviosmdicosdediagnstico,ouAprestaodeservioshospitalares,ouDuasdessasalternativas,ouAstrsalternativas.
2. ANATUREZADOCONTRATO(RN-363/2014Art.4-IncisoI)
Anaturezadocontratobilateralenounilateral.Isto,anegociaodeve ser
feita diretamente pelo mdico, ou quando este
julgarnecessrio,atravsderepresentante(comissoestadualdehonorriosmdicos,
entidade de classe, sindicato, advogado entre
outros),negociandoclusulaaclusulaenoaadesoaumcontratojprontoapresentadopelaoperadoraaoprestador.
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3.
AVIGNCIADOCONTRATOECRITRIOSPARARENOVAO,PRORROGAOERESCISO(RN-363/2014Art.4-IncisoIV)
Avignciadocontratodeveserdeumano,permitindo-seprorrogaessucessivasdesdequeacordadasentreaspartes;A
previso de renovao, de prorrogao e de resciso deve incluir
anegociaoentreasparteseprivilegiaroacordo.
4.
ADESCRIODETODOSOSSERVIOSCONTRATADOS(RN-363/2014Art.4-IncisoI)
Devem ser relacionados, em um anexo, todos e somente
osprocedimentosqueestosendocontratados;Noincluirprocedimentosqueocontratadonorealiza.Norelacionarprocedimentosdeformagenrica(p.e.cirurgiaortopdica);Especificar
os procedimentos utilizando a TUSS-ANS (TerminologiaUnificada em
Sade Suplementar da Agncia Nacional de SadeSuplementar);Deve haver
a previso expressa que permita a atualizao
deprocedimentosquepodemserprestadospelomdicoduranteavignciado seu
contrato, inclusive por alterao do Rol de cobertura
mnimaobrigatriadaANS.
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5. A IDENTIFICAO DOS ATOS, EVENTOS E PROCEDIMENTOS
MDICO-ASSISTENCIAIS QUE NECESSITEM DE AUTORIZAO ADMINISTRATIVA
DA
OPERADORA(RN-363/2014Art.4-IncisoIII)
Devem ser relacionados em um anexo especificando todos
osprocedimentos que necessitem prvia autorizao da
operadora,utilizando-seaTUSS-ANS.
6. ADEFINIODOSVALORESDOSSERVIOSCONTRATADOS (RN-363/2014
Art.4-IncisoII)
De forma negociada entre o prestador de servios e a operadora
deplanodesadedeveserelaboradaumatabeladepreosquedeverserumanexodocontrato;Nestatabeladepreosdeveconstartodosesomenteosprocedimentoscontratados.
7.
OSCRITRIOSDOSREAJUSTES(RN-363/2014Art.4-IncisoII)Deve-seprivilegiaralivrenegociaoentreaspartes;AoperadoradeverutilizarondicedereajustedefinidopelaANScomoforma
de reajuste no contrato escrito, firmado com o Prestador
deservios,quando:
1.
Houverprevisocontratualdelivrenegociaocomonicaformadereajuste;e
2. AOperadoraeoPrestadornochegaremaumacordoatodia31demaro;
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A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) j definiu que,
nascondies acima, o reajuste ser o ndice de Preos ao
ConsumidorAmplo (IPCA)cheio
(Art.3daRN-ANS364/2014,modificadapelaRN-ANS391/2015);O IPCA a ser
aplicado deve corresponder ao valor acumulado nos 12meses
anteriores data do aniversrio do contrato escrito,considerando a
ltima competncia divulgada oficialmente
peloInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatstica-IBGE.Nanegociaoimportanteconsiderarqueondicedereajustedevesercompostoportrsitens:
1. Areposioinflacionria(IPCACheio);
2. Areposiodeperdasanteriores;
3. OReajustereal.
8. AFORMADOSREAJUSTES(RN-363/2014Art.4-IncisoII)A forma de
reajuste dos servios contratados deve ser expressa
nocontratodemodoclaroeobjetivo.OFatordeQualidade,conformeprevistonaResoluoNormativaANS364(Art.7),aseraplicadoaondicedereajustedaANSIPCAcheio,dever
ser adotada nos contratos entre consultrios mdicos
eOperadoraseser:
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1. Resultante de consenso advindo das discusses entre as
EntidadesMdicas,aANSeaSociedadeCivil(AssociaodeProteoaoPacienteeSociedadedeEspecialidade).2.DevertercomopremissaaQualificaopeloTtulodeEspecialista.3.Nopoderincorrer,quandoobservadasspremissasanteriores,emreduodereajusteanual.
9.
APERIODICIDADEDOSREAJUSTES(RN-363/2014Art.4-IncisoII)Aperiodicidadedoreajusteseranual,negociadaatdia31demarodecadaanoeaplicadanadatadoaniversriodocontrato.Adatadoaniversriodocontratoumanoapsadatadoltimoreajuste;Sempre
que o equilbrio econmico e financeiro do contrato
estiverameaado,aqualquertempo,medianteacordoentreaspartes,poderserformalizadoTERMOADITIVOdereajuste;Caso
o tempo decorrido desde o ltimo reajuste sejamenor
oumaiorqueumano,aplica-seopr-ratadondicedereajusteacordado.
10. OS PRAZOS EOS PROCEDIMENTOSPARA FATURAMENTOE
PAGAMENTODOSSERVIOSPRESTADOS
Devemserexpressosclaramentenocontrato.
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11. AROTINADEAUDITORIAADMINISTRATIVAETCNICA:
O que previsto na legislao atual sobre auditoria e glosas
(Lei13.003/2014eRegulamentaodaANS):RN-ANS 363/2014 - Art. 5 - As
seguintes prticas e condutas
sovedadasnacontratualizaoentreOperadorasePrestadores:
I - Qualquer tipo de exigncia referente apresentao
decomprovantesdepagamentodacontraprestaopecuniriaquandodaelegibilidadedobeneficiriojuntoaoPrestador;II
- Qualquer tipo de exigncia que infrinja o Cdigo de tica
dasprofissesouocupaesregulamentadasnareadasade;III-Exigirexclusividadenarelaocontratual;IV
- Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exerccio
deatividadeprofissionaldoPrestador;V-EstabelecerregrasqueimpeamoacessodoPrestadorsrotinasde
auditoria tcnica ou administrativa, bem como o acesso
sjustificativasdasglosas;VI - Estabelecer quaisquer regras que
impeam o Prestador
decontestarasglosas,respeitadoodispostonestanorma;VII - Estabelecer
formas de reajuste condicionadas
sinistralidadedaoperadora;eVIII-Estabelecerformasdereajustequemantenhamoureduzamovalornominaldoserviocontratado.
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Pargrafo nico. As vedaes dispostas nos incisos V e VI s
seaplicamseoenviodofaturamentoforfeitonoPadroTISSvigente.
RN-ANS 363/2014 - Art. 14 - A rotina de auditoria administrativa
etcnicadeveserexpressa,inclusivequantoa:
I-HiptesesemqueoPrestadorpoderincorreremglosasobreofaturamentoapresentado;
II-Prazosparacontestaodaglosa,pararespostadaoperadorae para
pagamento dos servios em caso de revogao da glosaaplicada;e
III - Conformidade com a legislao especfica dos
conselhosprofissionaissobreoexercciodafunodeauditor.
Pargrafo nico. O prazo acordado para contestao da
glosadeveserigualaoprazoacordadopararespostadaoperadora.
A Associao Mdica Brasileira e o Conselho Federal de
MedicinaconsideramaregulamentaosobreglosainsuficienteeproporoANSumaINSTRUONORMATIVASOBREGLOSAS,(anexo).
12. AS PENALIDADES PELO NO CUMPRIMENTO DAS
OBRIGAESESTABELECIDASPARAAMBASASPARTESDEVEMSEREXPRESSAS.
Tanto para contratante como para contratado o no cumprimento
deobrigaespecuniriasdevemimplicarempenalidadespecunirias;Indcios de
infrao tica por parte da Operadora ou do Prestador
deServiosdevemserencaminhadosaoConselhoRegionaldeMedicina;
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Sanes de advertncia, suspenso ou resciso do contrato s
poderseraplicadapelaOperadoraapsoprocessoadministrativo,garantidaaampladefesa.
C-VEDAESCONTRATUAIS
AsseguintesprticasecondutassovedadasnaContratualizaoentreoperadoras
eprestadores:
1.
QualquertipodeexignciaporpartedaOperadorareferenteapresentaoaoPrestadordecomprovantesdeadimplnciadobeneficirio;
2. QualquertipodeexignciaqueinfrinjaoCdigodeticaMdica;
3. Exignciadeexclusividadenarelaocontratual;
4. Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exerccio de
atividadeprofissionaldoMdico;
5.
EstabelecerregrasqueimpeamoacessodoPrestadorsrotinasdeauditoriatcnicaouadministrativa,bemcomooacessosjustificativasdasglosas;
6.
EstabelecerquaisquerregrasqueimpeamoPrestadordecontestarasglosas;
7.
Estabelecerformasdereajustecondicionadassinistralidadedaoperadora;
8. Estabelecer formasde
reajustequemantenhamoureduzamovalornominaldoserviocontratado.
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D-SUBSTITUIODEPRESTADORDESERVIOS
Ainclusodonomedoprestadordeserviodesadenosprodutoscomercializados
pelaoperadoradeplanodesade(OPS)(IncisoIe1odoart.1daLei9656/1998)
implica compromisso com os beneficirios quanto sua manuteno ao
longo da
vigncia dos contratos, permitindo-se sua substituio, desde que
seja por outro
prestador equivalente e mediante comunicao aos consumidores com
30 (trinta)
diasdeantecedncia(Art.17daLei9656/1998).
Dr.EmilioCesarZilliDr.SalomoRodriguesFilho
DiretordeDefesaProfissionalAMBCoordenadordaComissoSadeSuplementar-CFM
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MINUTADEPROPOSTADEINSTRUONORMATIVA
SOBREGLOSASASERAPRESENTAAANS:
Art. 1 Esta Instruo Normativa regulamenta os artigos 5 e 14
da
Resoluo Normativa - RN n 363, de 11 de dezembro de 2014
estabelecendoospadresaseremobservadospelasoperadorasdeplanos
privadosdeassistnciasadequantoaplicaodeglosanosprocessos
de apresentao e pagamento dos faturamentos pelos prestadores
de
serviosdeatenosade.
Art.2ParafinsdeaplicaodestaINdefine-se:
I Glosa: a suspenso do pagamento total ou parcial, por parte
das
operadoras de planos de sade, de valores referentes a
consultas,
atendimentos,medicamentos,materiaisoutaxascobradaspelasempresas
prestadoras (hospitais, clnicas, laboratrios, entre outros) e
profissional
liberaldareadesade.
II Glosa Tcnica: so suspenses de pagamento relacionadas s
justificativastcnicaseindicaoclnicapara:
a. A realizao do(s) procedimento(s), quantidade, regime de
atendimento(ambulatorialouinternado);
b.Ousodemateriaismdico-hospitalares(tipoequantidade);
c.Prescriodemedicaes(dosagem,periodicidade,viaentreoutros);
d. Prescrio de terapias especficas (hemoterapia, dilise e
hemodilise,fisioterapias,radioequimioterapiaentreoutras)
e.Apermannciaouutilizaodeinstalaohospitalare/ouserviosde
sade(centrocirrgico,terapiaintensiva,hospitaldiaentreoutros).
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III Glosa Administrativa: a suspenso de pagamento por
motivos
relacionadosaositensacordadospreviamentecomo:
a.Elegibilidadedobeneficirio;
b.Procedimentonoacordadoounoautorizado;
c.Prazosestabelecidos;
d.Valoresacordados.
IVAcertodeglosa:arevogaodaglosaaplicada,porentenderquea
suspensofoiindevida,comopagamentopelaoperadoradosrespectivos
valoresenvolvidos.
Art.3Aformadeaplicaodeglosas(tcnicae/ouadministrativa),deve
estar expressa no contrato entre as partes, na rotina de
auditoria
administrativa e tcnica, incluindo os prazos para contestao da
glosa,
para resposta da operadora e para pagamento dos servios em caso
de
revogaodaglosaaplicada.
Pargrafonico:Aglosasejadenaturezaadministrativae/outcnicano
dever ser caracterizada como reteno indevida de honorrios
profissionais e para tanto a operadora dever notificar
previamente os
motivosqueresultaramnarespectivaglosa,sendovedados:
Iglosatotaldeumlotedeguia,comousemdevoluodomesmo,por
eventualirregularidadedeumaguiaoupartedolote;
II glosa total de uma guia, por eventual irregularidade de parte
dos
procedimentosconstantesnamesma.
Art. 4 Nas glosas de procedimentos e eventos em sade,
envolvendo
diretamenteoshonorriosprofissionais,oprazoderespostadaoperadora
deve ser de at 10 dias corridos do recebimento da contestao,
independentementedoprazoestabelecidoparacontestaodaglosapelo
prestador.
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Art. 5 O demonstrativo de pagamento da fatura com glosa tcnica
e/ou
administrativadeverserenviadoe/oudisponibilizadopelaoperadorade
plano de sade aos profissionais mdicos contratados, por meio
de
comunicao estabelecido entre as partes, com a antecedncia de 5
dias
para aqueles contratos com prazo de pagamento at 30 dias da
apresentao da fatura e antecedncia de 15 dias corridos para
os
contratoscomprazodepagamentomaiordoque30dias.
Pargrafonico:Naaplicaodeglosatcnicapelaoperadoradeplanode
sade, conforme cdigo de mensagem do padro TISS vigente, (3040
=
GLOSA TCNICA), o motivo da glosa deve estar detalhadamente
especificado, permitindo ao profissional executante compreender
as
argumentaestcnicasqueembasaramasuspensodoseupagamento.
Art. 6 O pagamento do acerto de glosas tcnicas e/ou
administrativas,
resultadodesuspensesdepagamentoindevidas,envolvendohonorrios
profissionais,deveocorrerimediatamenteaceitaodacontestaopela
operadora,dentrodaagendae/ourotinadepagamentoestabelecidaem
contrato, com os valores corrigidos monetariamente, no perodo
entre a
data original e a data de pagamento do acerto da glosa,
aplicando-se o
ndiceIPCApro-ratadie.
Pargrafonico:Constatadaindevidaaglosatcnicae/ouadministrativa,o
acerto do pagamento realizado aps 90 dias da data original
de
apresentaodafatura,incidiremmultade100%dovalorglosado,isto
a restituio em dobro da reteno indevida pela operadora, alm
da
correopro-ratadiepelaaplicaodoIPCA.
Art. 7 A glosa de natureza tcnica mdica s poder ser aplicada
por
mdicosdevidamenteregistradoseregularizadosnoConselhoRegionalde
Medicina, sendo que o no cumprimento desta determinao, pela
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operadora de sade, incorrer em infrao tica, conforme previsto
em
legislaoespecfica.
1 Os procedimentos autorizados previamente, mediante envio
de
relatriose/oujustificativasmdicas,submetidosanlisetcnicaprvia,
nopoderosofrerglosastcnicas,salvoexistnciadeauditoriamdicain
loco, no pronturio e/ou percia ps procedimento no paciente
que
comproveaglosaserdevida.
2 No caso de necessidade de alterao e/ou complementao de
procedimentospreviamenteautorizados,decorrentesdesituaesclnicas
intrnsecas do paciente ps autorizao pela operadora de sade,
os
mesmos devero ser regularizados conforme previsto em contrato ou
na
ausncia de instruo especfica e/ou impossibilidade, o mdico
dever
priorizar o atendimento ao paciente, justificando a
alterao/complementaonopsprocedimento.
3Oscasosdevidamentejustificadosenquadradosnopargrafoanterior,
nodeverosofrerglosapordesacordoentreprocedimentoautorizadoe
realizado.
4Nocasodesituaesdedivergnciamdicaarespeitodacontestao
daglosa tcnicaaplicada,adefiniodo impassedeverserpormeiode
junta constituda pelo prestador/profissional que recebeu a
glosa, por
mdico auditor da operadora e por um terceiro, escolhido de
comum
acordopelosdoisprofissionaisacimanomeados,cujaremuneraoficara
cargodaoperadora.
Art. 8 Nos casos de urgncia ou emergncia, onde no devero ser
adotados mecanismos de regulao, tais como autorizaes prvias,
que
impeam ou dificultem o seu atendimento, o prestador tem o dever
de
reger-sepelagarantiadeatenoeatuaonosentidodepreservaoda
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vida, rgos e funes, devendo haver clareza nos instrumentos
contratuais entre as partes, no isentando s partes o cumprimento
das
demaisnormasespecficasvigentessobreotema.
Pargrafonico:Osprocedimentos
realizados,enquadradosnesteArtigo,
no devero ser glosados pelo simples fato de no haver
autorizao
prvia, devendo ser submetidos anlise tcnica mediante
justificativa
mdicaconstanteempronturioe/ouemrelatriomdicoencaminhado
operadorajuntoaofaturamentodasrespectivasdespesas.
Art.9Paraosinstrumentosjurdicosquenoestiverememconformidade
comasregrasestabelecidasnesta
InstruoNormativa,asoperadorasde
planos privados de sade tero que se adequar no prazo mximo de
60
dias,apartirdapublicaodestaIN.
Art. 10 Esta Instruo Normativa entra em vigor na data de sua
publicao.
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