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ORIENTAES AOS MDICOS SOBRE
OS REQUISITOS MNIMOS PARA A CONTRATUALIZAO COM
OPERADORAS DE PLANOS DE SADE
AMB - R. So Carlos do Pinhal 324 So Paulo-SP / CEP: 01333-903
Tel : (0xx11) 3178-6800 Fax : (0xx11) 3178-6810
www.amb.org.br
CFM - SGAS 915 Lote 72 Braslia-DF / CEP: 70390.150
Tel : (0xx61) 3445-5900 Fax : (0xx61) 3346-0231 www.portalmedico.org.br
ORIENTAESAOSMDICOSSOBREOSREQUISITOS
MNIMOSPARAACONTRATUALIZAOCOM
OPERADORASDEPLANOSDESADE
ALUZDALEI13.003/2014,QUEMODIFICAALEI9656/1998
EDERESOLUESEINSTRUESNORMATIVASDAANS
RN-ANSN363/2014,364/2014,365/2014e391/2015
IN-ANSN056/2014e061/2015
No assinem contratos que nocontemplem a clusula de livre negociaoentreaspartes.
No assinem contratos que proponham
fracionamentodequalquerndice.Ondiceregulamentado pela ANS, o IPCA cheiodeverseradotadoemsuaintegralidade.
Comuniquem diretamente Associao
Mdica Brasileira (cbhpm@amb.org.br)caso recebam de operadoras propostas decontratos que no atendam a estasdiretrizes.
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A-OBRIGATORIEDADEDAEXISTNCIADECONTRATO
As condies de prestao de servios de ateno sade no mbito dos planos
privadosdeassistnciasadeporpessoasfsicasoujurdicas,independentemente
de sua qualificao como contratadas, referenciadas ou credenciadas, sero
reguladasporcontratoescrito, formal,estipuladoentreaoperadoradoplanoeo
prestadordeservios(Lei9656/1998-Art.17-A).
B-CONDIESCONTRATUAISOBRIGATRIAS
O contrato deve estabelecer com clareza as condies para a sua execuo
expressasemclusulas,negociadasumaauma,quedefinamdireitos,obrigaese
responsabilidadesdaspartes,includasobrigatoriamenteasquedeterminem:
1. OOBJETODOCONTRATO(RN-363/2014Art.4-IncisoI)
Oobjetodocontratodeveser:Aprestaodeserviosmdico-assistenciais,ouAprestaodeserviosmdicosdediagnstico,ouAprestaodeservioshospitalares,ouDuasdessasalternativas,ouAstrsalternativas.
2. ANATUREZADOCONTRATO(RN-363/2014Art.4-IncisoI)
Anaturezadocontratobilateralenounilateral.Isto,anegociaodeve ser feita diretamente pelo mdico, ou quando este julgarnecessrio,atravsderepresentante(comissoestadualdehonorriosmdicos, entidade de classe, sindicato, advogado entre outros),negociandoclusulaaclusulaenoaadesoaumcontratojprontoapresentadopelaoperadoraaoprestador.
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3. AVIGNCIADOCONTRATOECRITRIOSPARARENOVAO,PRORROGAOERESCISO(RN-363/2014Art.4-IncisoIV)
Avignciadocontratodeveserdeumano,permitindo-seprorrogaessucessivasdesdequeacordadasentreaspartes;A previso de renovao, de prorrogao e de resciso deve incluir anegociaoentreasparteseprivilegiaroacordo.
4. ADESCRIODETODOSOSSERVIOSCONTRATADOS(RN-363/2014Art.4-IncisoI)
Devem ser relacionados, em um anexo, todos e somente osprocedimentosqueestosendocontratados;Noincluirprocedimentosqueocontratadonorealiza.Norelacionarprocedimentosdeformagenrica(p.e.cirurgiaortopdica);Especificar os procedimentos utilizando a TUSS-ANS (TerminologiaUnificada em Sade Suplementar da Agncia Nacional de SadeSuplementar);Deve haver a previso expressa que permita a atualizao deprocedimentosquepodemserprestadospelomdicoduranteavignciado seu contrato, inclusive por alterao do Rol de cobertura mnimaobrigatriadaANS.
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5. A IDENTIFICAO DOS ATOS, EVENTOS E PROCEDIMENTOS MDICO-ASSISTENCIAIS QUE NECESSITEM DE AUTORIZAO ADMINISTRATIVA DA
OPERADORA(RN-363/2014Art.4-IncisoIII)
Devem ser relacionados em um anexo especificando todos osprocedimentos que necessitem prvia autorizao da operadora,utilizando-seaTUSS-ANS.
6. ADEFINIODOSVALORESDOSSERVIOSCONTRATADOS (RN-363/2014 Art.4-IncisoII)
De forma negociada entre o prestador de servios e a operadora deplanodesadedeveserelaboradaumatabeladepreosquedeverserumanexodocontrato;Nestatabeladepreosdeveconstartodosesomenteosprocedimentoscontratados.
7. OSCRITRIOSDOSREAJUSTES(RN-363/2014Art.4-IncisoII)Deve-seprivilegiaralivrenegociaoentreaspartes;AoperadoradeverutilizarondicedereajustedefinidopelaANScomoforma de reajuste no contrato escrito, firmado com o Prestador deservios,quando:
1. Houverprevisocontratualdelivrenegociaocomonicaformadereajuste;e
2. AOperadoraeoPrestadornochegaremaumacordoatodia31demaro;
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A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) j definiu que, nascondies acima, o reajuste ser o ndice de Preos ao ConsumidorAmplo (IPCA)cheio (Art.3daRN-ANS364/2014,modificadapelaRN-ANS391/2015);O IPCA a ser aplicado deve corresponder ao valor acumulado nos 12meses anteriores data do aniversrio do contrato escrito,considerando a ltima competncia divulgada oficialmente peloInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatstica-IBGE.Nanegociaoimportanteconsiderarqueondicedereajustedevesercompostoportrsitens:
1. Areposioinflacionria(IPCACheio);
2. Areposiodeperdasanteriores;
3. OReajustereal.
8. AFORMADOSREAJUSTES(RN-363/2014Art.4-IncisoII)A forma de reajuste dos servios contratados deve ser expressa nocontratodemodoclaroeobjetivo.OFatordeQualidade,conformeprevistonaResoluoNormativaANS364(Art.7),aseraplicadoaondicedereajustedaANSIPCAcheio,dever ser adotada nos contratos entre consultrios mdicos eOperadoraseser:
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1. Resultante de consenso advindo das discusses entre as EntidadesMdicas,aANSeaSociedadeCivil(AssociaodeProteoaoPacienteeSociedadedeEspecialidade).2.DevertercomopremissaaQualificaopeloTtulodeEspecialista.3.Nopoderincorrer,quandoobservadasspremissasanteriores,emreduodereajusteanual.
9. APERIODICIDADEDOSREAJUSTES(RN-363/2014Art.4-IncisoII)Aperiodicidadedoreajusteseranual,negociadaatdia31demarodecadaanoeaplicadanadatadoaniversriodocontrato.Adatadoaniversriodocontratoumanoapsadatadoltimoreajuste;Sempre que o equilbrio econmico e financeiro do contrato estiverameaado,aqualquertempo,medianteacordoentreaspartes,poderserformalizadoTERMOADITIVOdereajuste;Caso o tempo decorrido desde o ltimo reajuste sejamenor oumaiorqueumano,aplica-seopr-ratadondicedereajusteacordado.
10. OS PRAZOS EOS PROCEDIMENTOSPARA FATURAMENTOE PAGAMENTODOSSERVIOSPRESTADOS
Devemserexpressosclaramentenocontrato.
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11. AROTINADEAUDITORIAADMINISTRATIVAETCNICA:
O que previsto na legislao atual sobre auditoria e glosas (Lei13.003/2014eRegulamentaodaANS):RN-ANS 363/2014 - Art. 5 - As seguintes prticas e condutas sovedadasnacontratualizaoentreOperadorasePrestadores:
I - Qualquer tipo de exigncia referente apresentao decomprovantesdepagamentodacontraprestaopecuniriaquandodaelegibilidadedobeneficiriojuntoaoPrestador;II - Qualquer tipo de exigncia que infrinja o Cdigo de tica dasprofissesouocupaesregulamentadasnareadasade;III-Exigirexclusividadenarelaocontratual;IV - Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exerccio deatividadeprofissionaldoPrestador;V-EstabelecerregrasqueimpeamoacessodoPrestadorsrotinasde auditoria tcnica ou administrativa, bem como o acesso sjustificativasdasglosas;VI - Estabelecer quaisquer regras que impeam o Prestador decontestarasglosas,respeitadoodispostonestanorma;VII - Estabelecer formas de reajuste condicionadas sinistralidadedaoperadora;eVIII-Estabelecerformasdereajustequemantenhamoureduzamovalornominaldoserviocontratado.
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Pargrafo nico. As vedaes dispostas nos incisos V e VI s seaplicamseoenviodofaturamentoforfeitonoPadroTISSvigente.
RN-ANS 363/2014 - Art. 14 - A rotina de auditoria administrativa etcnicadeveserexpressa,inclusivequantoa:
I-HiptesesemqueoPrestadorpoderincorreremglosasobreofaturamentoapresentado;
II-Prazosparacontestaodaglosa,pararespostadaoperadorae para pagamento dos servios em caso de revogao da glosaaplicada;e
III - Conformidade com a legislao especfica dos conselhosprofissionaissobreoexercciodafunodeauditor.
Pargrafo nico. O prazo acordado para contestao da glosadeveserigualaoprazoacordadopararespostadaoperadora.
A Associao Mdica Brasileira e
