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ORIENTAÇÕES AOS MÉDICOS SOBRE OS REQUISITOS MÍNIMOS PARA A CONTRATUALIZAÇÃO COM OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE

Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)

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  • ORIENTAES AOS MDICOS SOBRE

    OS REQUISITOS MNIMOS PARA A CONTRATUALIZAO COM

    OPERADORAS DE PLANOS DE SADE

  • AMB - R. So Carlos do Pinhal 324 So Paulo-SP / CEP: 01333-903

    Tel : (0xx11) 3178-6800 Fax : (0xx11) 3178-6810

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    CFM - SGAS 915 Lote 72 Braslia-DF / CEP: 70390.150

    Tel : (0xx61) 3445-5900 Fax : (0xx61) 3346-0231 www.portalmedico.org.br

    ORIENTAESAOSMDICOSSOBREOSREQUISITOS

    MNIMOSPARAACONTRATUALIZAOCOM

    OPERADORASDEPLANOSDESADE

    ALUZDALEI13.003/2014,QUEMODIFICAALEI9656/1998

    EDERESOLUESEINSTRUESNORMATIVASDAANS

    RN-ANSN363/2014,364/2014,365/2014e391/2015

    IN-ANSN056/2014e061/2015

    No assinem contratos que nocontemplem a clusula de livre negociaoentreaspartes.

    No assinem contratos que proponham

    fracionamentodequalquerndice.Ondiceregulamentado pela ANS, o IPCA cheiodeverseradotadoemsuaintegralidade.

    Comuniquem diretamente Associao

    Mdica Brasileira ([email protected])caso recebam de operadoras propostas decontratos que no atendam a estasdiretrizes.

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    A-OBRIGATORIEDADEDAEXISTNCIADECONTRATO

    As condies de prestao de servios de ateno sade no mbito dos planos

    privadosdeassistnciasadeporpessoasfsicasoujurdicas,independentemente

    de sua qualificao como contratadas, referenciadas ou credenciadas, sero

    reguladasporcontratoescrito, formal,estipuladoentreaoperadoradoplanoeo

    prestadordeservios(Lei9656/1998-Art.17-A).

    B-CONDIESCONTRATUAISOBRIGATRIAS

    O contrato deve estabelecer com clareza as condies para a sua execuo

    expressasemclusulas,negociadasumaauma,quedefinamdireitos,obrigaese

    responsabilidadesdaspartes,includasobrigatoriamenteasquedeterminem:

    1. OOBJETODOCONTRATO(RN-363/2014Art.4-IncisoI)

    Oobjetodocontratodeveser:Aprestaodeserviosmdico-assistenciais,ouAprestaodeserviosmdicosdediagnstico,ouAprestaodeservioshospitalares,ouDuasdessasalternativas,ouAstrsalternativas.

    2. ANATUREZADOCONTRATO(RN-363/2014Art.4-IncisoI)

    Anaturezadocontratobilateralenounilateral.Isto,anegociaodeve ser feita diretamente pelo mdico, ou quando este julgarnecessrio,atravsderepresentante(comissoestadualdehonorriosmdicos, entidade de classe, sindicato, advogado entre outros),negociandoclusulaaclusulaenoaadesoaumcontratojprontoapresentadopelaoperadoraaoprestador.

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    3. AVIGNCIADOCONTRATOECRITRIOSPARARENOVAO,PRORROGAOERESCISO(RN-363/2014Art.4-IncisoIV)

    Avignciadocontratodeveserdeumano,permitindo-seprorrogaessucessivasdesdequeacordadasentreaspartes;A previso de renovao, de prorrogao e de resciso deve incluir anegociaoentreasparteseprivilegiaroacordo.

    4. ADESCRIODETODOSOSSERVIOSCONTRATADOS(RN-363/2014Art.4-IncisoI)

    Devem ser relacionados, em um anexo, todos e somente osprocedimentosqueestosendocontratados;Noincluirprocedimentosqueocontratadonorealiza.Norelacionarprocedimentosdeformagenrica(p.e.cirurgiaortopdica);Especificar os procedimentos utilizando a TUSS-ANS (TerminologiaUnificada em Sade Suplementar da Agncia Nacional de SadeSuplementar);Deve haver a previso expressa que permita a atualizao deprocedimentosquepodemserprestadospelomdicoduranteavignciado seu contrato, inclusive por alterao do Rol de cobertura mnimaobrigatriadaANS.

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    5. A IDENTIFICAO DOS ATOS, EVENTOS E PROCEDIMENTOS MDICO-ASSISTENCIAIS QUE NECESSITEM DE AUTORIZAO ADMINISTRATIVA DA

    OPERADORA(RN-363/2014Art.4-IncisoIII)

    Devem ser relacionados em um anexo especificando todos osprocedimentos que necessitem prvia autorizao da operadora,utilizando-seaTUSS-ANS.

    6. ADEFINIODOSVALORESDOSSERVIOSCONTRATADOS (RN-363/2014 Art.4-IncisoII)

    De forma negociada entre o prestador de servios e a operadora deplanodesadedeveserelaboradaumatabeladepreosquedeverserumanexodocontrato;Nestatabeladepreosdeveconstartodosesomenteosprocedimentoscontratados.

    7. OSCRITRIOSDOSREAJUSTES(RN-363/2014Art.4-IncisoII)Deve-seprivilegiaralivrenegociaoentreaspartes;AoperadoradeverutilizarondicedereajustedefinidopelaANScomoforma de reajuste no contrato escrito, firmado com o Prestador deservios,quando:

    1. Houverprevisocontratualdelivrenegociaocomonicaformadereajuste;e

    2. AOperadoraeoPrestadornochegaremaumacordoatodia31demaro;

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    A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) j definiu que, nascondies acima, o reajuste ser o ndice de Preos ao ConsumidorAmplo (IPCA)cheio (Art.3daRN-ANS364/2014,modificadapelaRN-ANS391/2015);O IPCA a ser aplicado deve corresponder ao valor acumulado nos 12meses anteriores data do aniversrio do contrato escrito,considerando a ltima competncia divulgada oficialmente peloInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatstica-IBGE.Nanegociaoimportanteconsiderarqueondicedereajustedevesercompostoportrsitens:

    1. Areposioinflacionria(IPCACheio);

    2. Areposiodeperdasanteriores;

    3. OReajustereal.

    8. AFORMADOSREAJUSTES(RN-363/2014Art.4-IncisoII)A forma de reajuste dos servios contratados deve ser expressa nocontratodemodoclaroeobjetivo.OFatordeQualidade,conformeprevistonaResoluoNormativaANS364(Art.7),aseraplicadoaondicedereajustedaANSIPCAcheio,dever ser adotada nos contratos entre consultrios mdicos eOperadoraseser:

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    1. Resultante de consenso advindo das discusses entre as EntidadesMdicas,aANSeaSociedadeCivil(AssociaodeProteoaoPacienteeSociedadedeEspecialidade).2.DevertercomopremissaaQualificaopeloTtulodeEspecialista.3.Nopoderincorrer,quandoobservadasspremissasanteriores,emreduodereajusteanual.

    9. APERIODICIDADEDOSREAJUSTES(RN-363/2014Art.4-IncisoII)Aperiodicidadedoreajusteseranual,negociadaatdia31demarodecadaanoeaplicadanadatadoaniversriodocontrato.Adatadoaniversriodocontratoumanoapsadatadoltimoreajuste;Sempre que o equilbrio econmico e financeiro do contrato estiverameaado,aqualquertempo,medianteacordoentreaspartes,poderserformalizadoTERMOADITIVOdereajuste;Caso o tempo decorrido desde o ltimo reajuste sejamenor oumaiorqueumano,aplica-seopr-ratadondicedereajusteacordado.

    10. OS PRAZOS EOS PROCEDIMENTOSPARA FATURAMENTOE PAGAMENTODOSSERVIOSPRESTADOS

    Devemserexpressosclaramentenocontrato.

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    11. AROTINADEAUDITORIAADMINISTRATIVAETCNICA:

    O que previsto na legislao atual sobre auditoria e glosas (Lei13.003/2014eRegulamentaodaANS):RN-ANS 363/2014 - Art. 5 - As seguintes prticas e condutas sovedadasnacontratualizaoentreOperadorasePrestadores:

    I - Qualquer tipo de exigncia referente apresentao decomprovantesdepagamentodacontraprestaopecuniriaquandodaelegibilidadedobeneficiriojuntoaoPrestador;II - Qualquer tipo de exigncia que infrinja o Cdigo de tica dasprofissesouocupaesregulamentadasnareadasade;III-Exigirexclusividadenarelaocontratual;IV - Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exerccio deatividadeprofissionaldoPrestador;V-EstabelecerregrasqueimpeamoacessodoPrestadorsrotinasde auditoria tcnica ou administrativa, bem como o acesso sjustificativasdasglosas;VI - Estabelecer quaisquer regras que impeam o Prestador decontestarasglosas,respeitadoodispostonestanorma;VII - Estabelecer formas de reajuste condicionadas sinistralidadedaoperadora;eVIII-Estabelecerformasdereajustequemantenhamoureduzamovalornominaldoserviocontratado.

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    Pargrafo nico. As vedaes dispostas nos incisos V e VI s seaplicamseoenviodofaturamentoforfeitonoPadroTISSvigente.

    RN-ANS 363/2014 - Art. 14 - A rotina de auditoria administrativa etcnicadeveserexpressa,inclusivequantoa:

    I-HiptesesemqueoPrestadorpoderincorreremglosasobreofaturamentoapresentado;

    II-Prazosparacontestaodaglosa,pararespostadaoperadorae para pagamento dos servios em caso de revogao da glosaaplicada;e

    III - Conformidade com a legislao especfica dos conselhosprofissionaissobreoexercciodafunodeauditor.

    Pargrafo nico. O prazo acordado para contestao da glosadeveserigualaoprazoacordadopararespostadaoperadora.

    A Associao Mdica Brasileira e o Conselho Federal de MedicinaconsideramaregulamentaosobreglosainsuficienteeproporoANSumaINSTRUONORMATIVASOBREGLOSAS,(anexo).

    12. AS PENALIDADES PELO NO CUMPRIMENTO DAS OBRIGAESESTABELECIDASPARAAMBASASPARTESDEVEMSEREXPRESSAS.

    Tanto para contratante como para contratado o no cumprimento deobrigaespecuniriasdevemimplicarempenalidadespecunirias;Indcios de infrao tica por parte da Operadora ou do Prestador deServiosdevemserencaminhadosaoConselhoRegionaldeMedicina;

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    Sanes de advertncia, suspenso ou resciso do contrato s poderseraplicadapelaOperadoraapsoprocessoadministrativo,garantidaaampladefesa.

    C-VEDAESCONTRATUAIS

    AsseguintesprticasecondutassovedadasnaContratualizaoentreoperadoras

    eprestadores:

    1. QualquertipodeexignciaporpartedaOperadorareferenteapresentaoaoPrestadordecomprovantesdeadimplnciadobeneficirio;

    2. QualquertipodeexignciaqueinfrinjaoCdigodeticaMdica;

    3. Exignciadeexclusividadenarelaocontratual;

    4. Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exerccio de atividadeprofissionaldoMdico;

    5. EstabelecerregrasqueimpeamoacessodoPrestadorsrotinasdeauditoriatcnicaouadministrativa,bemcomooacessosjustificativasdasglosas;

    6. EstabelecerquaisquerregrasqueimpeamoPrestadordecontestarasglosas;

    7. Estabelecerformasdereajustecondicionadassinistralidadedaoperadora;

    8. Estabelecer formasde reajustequemantenhamoureduzamovalornominaldoserviocontratado.

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    D-SUBSTITUIODEPRESTADORDESERVIOS

    Ainclusodonomedoprestadordeserviodesadenosprodutoscomercializados

    pelaoperadoradeplanodesade(OPS)(IncisoIe1odoart.1daLei9656/1998)

    implica compromisso com os beneficirios quanto sua manuteno ao longo da

    vigncia dos contratos, permitindo-se sua substituio, desde que seja por outro

    prestador equivalente e mediante comunicao aos consumidores com 30 (trinta)

    diasdeantecedncia(Art.17daLei9656/1998).

    Dr.EmilioCesarZilliDr.SalomoRodriguesFilho

    DiretordeDefesaProfissionalAMBCoordenadordaComissoSadeSuplementar-CFM

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    MINUTADEPROPOSTADEINSTRUONORMATIVA

    SOBREGLOSASASERAPRESENTAAANS:

    Art. 1 Esta Instruo Normativa regulamenta os artigos 5 e 14 da

    Resoluo Normativa - RN n 363, de 11 de dezembro de 2014

    estabelecendoospadresaseremobservadospelasoperadorasdeplanos

    privadosdeassistnciasadequantoaplicaodeglosanosprocessos

    de apresentao e pagamento dos faturamentos pelos prestadores de

    serviosdeatenosade.

    Art.2ParafinsdeaplicaodestaINdefine-se:

    I Glosa: a suspenso do pagamento total ou parcial, por parte das

    operadoras de planos de sade, de valores referentes a consultas,

    atendimentos,medicamentos,materiaisoutaxascobradaspelasempresas

    prestadoras (hospitais, clnicas, laboratrios, entre outros) e profissional

    liberaldareadesade.

    II Glosa Tcnica: so suspenses de pagamento relacionadas s

    justificativastcnicaseindicaoclnicapara:

    a. A realizao do(s) procedimento(s), quantidade, regime de

    atendimento(ambulatorialouinternado);

    b.Ousodemateriaismdico-hospitalares(tipoequantidade);

    c.Prescriodemedicaes(dosagem,periodicidade,viaentreoutros);

    d. Prescrio de terapias especficas (hemoterapia, dilise e

    hemodilise,fisioterapias,radioequimioterapiaentreoutras)

    e.Apermannciaouutilizaodeinstalaohospitalare/ouserviosde

    sade(centrocirrgico,terapiaintensiva,hospitaldiaentreoutros).

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    III Glosa Administrativa: a suspenso de pagamento por motivos

    relacionadosaositensacordadospreviamentecomo:

    a.Elegibilidadedobeneficirio;

    b.Procedimentonoacordadoounoautorizado;

    c.Prazosestabelecidos;

    d.Valoresacordados.

    IVAcertodeglosa:arevogaodaglosaaplicada,porentenderquea

    suspensofoiindevida,comopagamentopelaoperadoradosrespectivos

    valoresenvolvidos.

    Art.3Aformadeaplicaodeglosas(tcnicae/ouadministrativa),deve

    estar expressa no contrato entre as partes, na rotina de auditoria

    administrativa e tcnica, incluindo os prazos para contestao da glosa,

    para resposta da operadora e para pagamento dos servios em caso de

    revogaodaglosaaplicada.

    Pargrafonico:Aglosasejadenaturezaadministrativae/outcnicano

    dever ser caracterizada como reteno indevida de honorrios

    profissionais e para tanto a operadora dever notificar previamente os

    motivosqueresultaramnarespectivaglosa,sendovedados:

    Iglosatotaldeumlotedeguia,comousemdevoluodomesmo,por

    eventualirregularidadedeumaguiaoupartedolote;

    II glosa total de uma guia, por eventual irregularidade de parte dos

    procedimentosconstantesnamesma.

    Art. 4 Nas glosas de procedimentos e eventos em sade, envolvendo

    diretamenteoshonorriosprofissionais,oprazoderespostadaoperadora

    deve ser de at 10 dias corridos do recebimento da contestao,

    independentementedoprazoestabelecidoparacontestaodaglosapelo

    prestador.

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    Art. 5 O demonstrativo de pagamento da fatura com glosa tcnica e/ou

    administrativadeverserenviadoe/oudisponibilizadopelaoperadorade

    plano de sade aos profissionais mdicos contratados, por meio de

    comunicao estabelecido entre as partes, com a antecedncia de 5 dias

    para aqueles contratos com prazo de pagamento at 30 dias da

    apresentao da fatura e antecedncia de 15 dias corridos para os

    contratoscomprazodepagamentomaiordoque30dias.

    Pargrafonico:Naaplicaodeglosatcnicapelaoperadoradeplanode

    sade, conforme cdigo de mensagem do padro TISS vigente, (3040 =

    GLOSA TCNICA), o motivo da glosa deve estar detalhadamente

    especificado, permitindo ao profissional executante compreender as

    argumentaestcnicasqueembasaramasuspensodoseupagamento.

    Art. 6 O pagamento do acerto de glosas tcnicas e/ou administrativas,

    resultadodesuspensesdepagamentoindevidas,envolvendohonorrios

    profissionais,deveocorrerimediatamenteaceitaodacontestaopela

    operadora,dentrodaagendae/ourotinadepagamentoestabelecidaem

    contrato, com os valores corrigidos monetariamente, no perodo entre a

    data original e a data de pagamento do acerto da glosa, aplicando-se o

    ndiceIPCApro-ratadie.

    Pargrafonico:Constatadaindevidaaglosatcnicae/ouadministrativa,o

    acerto do pagamento realizado aps 90 dias da data original de

    apresentaodafatura,incidiremmultade100%dovalorglosado,isto

    a restituio em dobro da reteno indevida pela operadora, alm da

    correopro-ratadiepelaaplicaodoIPCA.

    Art. 7 A glosa de natureza tcnica mdica s poder ser aplicada por

    mdicosdevidamenteregistradoseregularizadosnoConselhoRegionalde

    Medicina, sendo que o no cumprimento desta determinao, pela

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    operadora de sade, incorrer em infrao tica, conforme previsto em

    legislaoespecfica.

    1 Os procedimentos autorizados previamente, mediante envio de

    relatriose/oujustificativasmdicas,submetidosanlisetcnicaprvia,

    nopoderosofrerglosastcnicas,salvoexistnciadeauditoriamdicain

    loco, no pronturio e/ou percia ps procedimento no paciente que

    comproveaglosaserdevida.

    2 No caso de necessidade de alterao e/ou complementao de

    procedimentospreviamenteautorizados,decorrentesdesituaesclnicas

    intrnsecas do paciente ps autorizao pela operadora de sade, os

    mesmos devero ser regularizados conforme previsto em contrato ou na

    ausncia de instruo especfica e/ou impossibilidade, o mdico dever

    priorizar o atendimento ao paciente, justificando a

    alterao/complementaonopsprocedimento.

    3Oscasosdevidamentejustificadosenquadradosnopargrafoanterior,

    nodeverosofrerglosapordesacordoentreprocedimentoautorizadoe

    realizado.

    4Nocasodesituaesdedivergnciamdicaarespeitodacontestao

    daglosa tcnicaaplicada,adefiniodo impassedeverserpormeiode

    junta constituda pelo prestador/profissional que recebeu a glosa, por

    mdico auditor da operadora e por um terceiro, escolhido de comum

    acordopelosdoisprofissionaisacimanomeados,cujaremuneraoficara

    cargodaoperadora.

    Art. 8 Nos casos de urgncia ou emergncia, onde no devero ser

    adotados mecanismos de regulao, tais como autorizaes prvias, que

    impeam ou dificultem o seu atendimento, o prestador tem o dever de

    reger-sepelagarantiadeatenoeatuaonosentidodepreservaoda

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