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ORIENTAÇÕES AOS MÉDICOS SOBRE
OS REQUISITOS MÍNIMOS PARA A CONTRATUALIZAÇÃO COM
OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE
AMB - R. São Carlos do Pinhal 324 São Paulo-SP / CEP: 01333-903
Tel : (0xx11) 3178-6800 Fax : (0xx11) 3178-6810
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Tel : (0xx61) 3445-5900 Fax : (0xx61) 3346-0231 www.portalmedico.org.br
ORIENTAÇÕESAOSMÉDICOSSOBREOSREQUISITOS
MÍNIMOSPARAACONTRATUALIZAÇÃOCOM
OPERADORASDEPLANOSDESAÚDE
ALUZDALEI13.003/2014,QUEMODIFICAALEI9656/1998
EDERESOLUÇÕESEINSTRUÇÕESNORMATIVASDAANS
RN-ANSNº363/2014,364/2014,365/2014e391/2015
IN-ANSNº056/2014e061/2015
ü Não assinem contratos que nãocontemplem a cláusula de livre negociaçãoentreaspartes.
ü Não assinem contratos que proponham
fracionamentodequalqueríndice.Oíndiceregulamentado pela ANS, o IPCA cheiodeveráseradotadoemsuaintegralidade.
ü Comuniquem diretamente à Associação
Médica Brasileira ([email protected])caso recebam de operadoras propostas decontratos que não atendam a estasdiretrizes.
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A-OBRIGATORIEDADEDAEXISTÊNCIADECONTRATO
As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos
privadosdeassistênciaàsaúdeporpessoasfísicasoujurídicas,independentemente
de sua qualificação como contratadas, referenciadas ou credenciadas, serão
reguladasporcontratoescrito, formal,estipuladoentreaoperadoradoplanoeo
prestadordeserviços(Lei9656/1998-Art.17-A).
B-CONDIÇÕESCONTRATUAISOBRIGATÓRIAS
O contrato deve estabelecer com clareza as condições para a sua execução
expressasemcláusulas,negociadasumaauma,quedefinamdireitos,obrigaçõese
responsabilidadesdaspartes,incluídasobrigatoriamenteasquedeterminem:
1. OOBJETODOCONTRATO(RN-363/2014–Art.4º-IncisoI)
Oobjetodocontratodeveser:Aprestaçãodeserviçosmédico-assistenciais,ou
Aprestaçãodeserviçosmédicosdediagnóstico,ouAprestaçãodeserviçoshospitalares,ou
Duasdessasalternativas,ou
Astrêsalternativas.
2. ANATUREZADOCONTRATO(RN-363/2014–Art.4º-IncisoI)
Anaturezadocontratoébilateralenãounilateral.Istoé,anegociaçãodeve ser feita diretamente pelo médico, ou quando este julgarnecessário,atravésderepresentante(comissãoestadualdehonoráriosmédicos, entidade de classe, sindicato, advogado entre outros),negociandocláusulaacláusulaenãoaadesãoaumcontratojáprontoapresentadopelaoperadoraaoprestador.
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3. AVIGÊNCIADOCONTRATOECRITÉRIOSPARARENOVAÇÃO,PRORROGAÇÃOERESCISÃO(RN-363/2014–Art.4º-IncisoIV)
Avigênciadocontratodeveserdeumano,permitindo-seprorrogaçõessucessivasdesdequeacordadasentreaspartes;A previsão de renovação, de prorrogação e de rescisão deve incluir anegociaçãoentreasparteseprivilegiaroacordo.
4. ADESCRIÇÃODETODOSOSSERVIÇOSCONTRATADOS(RN-363/2014–Art.4º
-IncisoI)
Devem ser relacionados, em um anexo, todos e somente osprocedimentosqueestãosendocontratados;Nãoincluirprocedimentosqueocontratadonãorealiza.Nãorelacionarprocedimentosdeformagenérica(p.e.cirurgiaortopédica);Especificar os procedimentos utilizando a TUSS-ANS (TerminologiaUnificada em Saúde Suplementar da Agência Nacional de SaúdeSuplementar);Deve haver a previsão expressa que permita a atualização deprocedimentosquepodemserprestadospelomédicoduranteavigênciado seu contrato, inclusive por alteração do Rol de cobertura mínimaobrigatóriadaANS.
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5. A IDENTIFICAÇÃO DOS ATOS, EVENTOS E PROCEDIMENTOS MÉDICO-
ASSISTENCIAIS QUE NECESSITEM DE AUTORIZAÇÃO ADMINISTRATIVA DA
OPERADORA(RN-363/2014–Art.4º-IncisoIII)
Devem ser relacionados em um anexo especificando todos osprocedimentos que necessitem prévia autorização da operadora,utilizando-seaTUSS-ANS.
6. ADEFINIÇÃODOSVALORESDOSSERVIÇOSCONTRATADOS (RN-363/2014 –
Art.4º-IncisoII)
De forma negociada entre o prestador de serviços e a operadora deplanodesaúdedeveserelaboradaumatabeladepreçosquedeveráserumanexodocontrato;Nestatabeladepreçosdeveconstartodosesomenteosprocedimentoscontratados.
7. OSCRITÉRIOSDOSREAJUSTES(RN-363/2014–Art.4º-IncisoII)
Deve-seprivilegiaralivrenegociaçãoentreaspartes;AoperadoradeveráutilizaroíndicedereajustedefinidopelaANScomoforma de reajuste no contrato escrito, firmado com o Prestador deserviços,quando:
1. Houverprevisãocontratualdelivrenegociaçãocomoúnicaformadereajuste;e
2. AOperadoraeoPrestadornãochegaremaumacordoatéodia31demarço;
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A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já definiu que, nascondições acima, o reajuste será o Índice de Preços ao ConsumidorAmplo (IPCA)cheio (Art.3ºdaRN-ANS364/2014,modificadapelaRN-ANS391/2015);O IPCA a ser aplicado deve corresponder ao valor acumulado nos 12meses anteriores à data do aniversário do contrato escrito,considerando a última competência divulgada oficialmente peloInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística-IBGE.Nanegociaçãoéimportanteconsiderarqueoíndicedereajustedevesercompostoportrêsitens:
1. Areposiçãoinflacionária(IPCACheio);
2. Areposiçãodeperdasanteriores;
3. OReajustereal.
8. AFORMADOSREAJUSTES(RN-363/2014–Art.4º-IncisoII)
A forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa nocontratodemodoclaroeobjetivo.OFatordeQualidade,conformeprevistonaResoluçãoNormativaANS364(Art.7º),aseraplicadoaoíndicedereajustedaANS–IPCAcheio,deverá ser adotada nos contratos entre consultórios médicos eOperadoraseserá:
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1. Resultante de consenso advindo das discussões entre as EntidadesMédicas,aANSeaSociedadeCivil(AssociaçãodeProteçãoaoPacienteeSociedadedeEspecialidade).2.DeverátercomopremissaaQualificaçãopeloTítulodeEspecialista.3.Nãopoderáincorrer,quandoobservadasàspremissasanteriores,emreduçãodereajusteanual.
9. APERIODICIDADEDOSREAJUSTES(RN-363/2014–Art.4º-IncisoII)
Aperiodicidadedoreajusteseráanual,negociadaatédia31demarçodecadaanoeaplicadanadatadoaniversáriodocontrato.Adatadoaniversáriodocontratoéumanoapósadatadoúltimoreajuste;Sempre que o equilíbrio econômico e financeiro do contrato estiverameaçado,aqualquertempo,medianteacordoentreaspartes,poderáserformalizadoTERMOADITIVOdereajuste;Caso o tempo decorrido desde o último reajuste sejamenor oumaiorqueumano,aplica-seopró-ratadoíndicedereajusteacordado.
10. OS PRAZOS EOS PROCEDIMENTOSPARA FATURAMENTOE PAGAMENTO
DOSSERVIÇOSPRESTADOS
Devemserexpressosclaramentenocontrato.
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11. AROTINADEAUDITORIAADMINISTRATIVAETÉCNICA:
O que é previsto na legislação atual sobre auditoria e glosas (Lei13.003/2014eRegulamentaçãodaANS):RN-ANS 363/2014 - Art. 5º - As seguintes práticas e condutas sãovedadasnacontratualizaçãoentreOperadorasePrestadores:
I - Qualquer tipo de exigência referente à apresentação decomprovantesdepagamentodacontraprestaçãopecuniáriaquandodaelegibilidadedobeneficiáriojuntoaoPrestador;II - Qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética dasprofissõesouocupaçõesregulamentadasnaáreadasaúde;III-Exigirexclusividadenarelaçãocontratual;IV - Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício deatividadeprofissionaldoPrestador;V-EstabelecerregrasqueimpeçamoacessodoPrestadoràsrotinasde auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso àsjustificativasdasglosas;VI - Estabelecer quaisquer regras que impeçam o Prestador decontestarasglosas,respeitadoodispostonestanorma;VII - Estabelecer formas de reajuste condicionadas à sinistralidadedaoperadora;eVIII-Estabelecerformasdereajustequemantenhamoureduzamovalornominaldoserviçocontratado.
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Parágrafo único. As vedações dispostas nos incisos V e VI só seaplicamseoenviodofaturamentoforfeitonoPadrãoTISSvigente.
RN-ANS 363/2014 - Art. 14 - A rotina de auditoria administrativa etécnicadeveserexpressa,inclusivequantoa:
I-HipótesesemqueoPrestadorpoderáincorreremglosasobreofaturamentoapresentado;
II-Prazosparacontestaçãodaglosa,pararespostadaoperadorae para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosaaplicada;e
III - Conformidade com a legislação específica dos conselhosprofissionaissobreoexercíciodafunçãodeauditor.
Parágrafo único. O prazo acordado para contestação da glosadeveserigualaoprazoacordadopararespostadaoperadora.
A Associação Médica Brasileira e o Conselho Federal de MedicinaconsideramaregulamentaçãosobreglosainsuficienteeproporãoàANSumaINSTRUÇÃONORMATIVASOBREGLOSAS,(anexo).
12. AS PENALIDADES PELO NÃO CUMPRIMENTO DAS OBRIGAÇÕES
ESTABELECIDASPARAAMBASASPARTESDEVEMSEREXPRESSAS.
Tanto para contratante como para contratado o não cumprimento deobrigaçõespecuniáriasdevemimplicarempenalidadespecuniárias;Indícios de infração ética por parte da Operadora ou do Prestador deServiçosdevemserencaminhadosaoConselhoRegionaldeMedicina;
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Sanções de advertência, suspensão ou rescisão do contrato só poderáseraplicadapelaOperadoraapósoprocessoadministrativo,garantidaaampladefesa.
C-VEDAÇÕESCONTRATUAIS
AsseguintespráticasecondutassãovedadasnaContratualizaçãoentreoperadoras
eprestadores:
1. QualquertipodeexigênciaporpartedaOperadorareferenteàapresentaçãoaoPrestadordecomprovantesdeadimplênciadobeneficiário;
2. QualquertipodeexigênciaqueinfrinjaoCódigodeÉticaMédica;
3. Exigênciadeexclusividadenarelaçãocontratual;
4. Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividadeprofissionaldoMédico;
5. EstabelecerregrasqueimpeçamoacessodoPrestadoràsrotinasdeauditoriatécnicaouadministrativa,bemcomooacessoàsjustificativasdasglosas;
6. EstabelecerquaisquerregrasqueimpeçamoPrestadordecontestarasglosas;
7. Estabelecerformasdereajustecondicionadasàsinistralidadedaoperadora;
8. Estabelecer formasde reajustequemantenhamoureduzamovalornominaldoserviçocontratado.
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D-SUBSTITUIÇÃODEPRESTADORDESERVIÇOS
Ainclusãodonomedoprestadordeserviçodesaúdenosprodutoscomercializados
pelaoperadoradeplanodesaúde(OPS)(IncisoIe§1odoart.1ºdaLei9656/1998)
implica compromisso com os beneficiários quanto à sua manutenção ao longo da
vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro
prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta)
diasdeantecedência(Art.17daLei9656/1998).
Dr.EmilioCesarZilliDr.SalomãoRodriguesFilho
DiretordeDefesaProfissional–AMBCoordenadordaComissãoSaúdeSuplementar-CFM
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MINUTADEPROPOSTADEINSTRUÇÃONORMATIVA
SOBREGLOSASASERAPRESENTAAANS:
Art. 1º Esta Instrução Normativa regulamenta os artigos 5º e 14º da
Resolução Normativa - RN nº 363, de 11 de dezembro de 2014
estabelecendoospadrõesaseremobservadospelasoperadorasdeplanos
privadosdeassistênciaàsaúdequantoàaplicaçãodeglosanosprocessos
de apresentação e pagamento dos faturamentos pelos prestadores de
serviçosdeatençãoàsaúde.
Art.2ºParafinsdeaplicaçãodestaINdefine-se:
I – Glosa: é a suspensão do pagamento total ou parcial, por parte das
operadoras de planos de saúde, de valores referentes a consultas,
atendimentos,medicamentos,materiaisoutaxascobradaspelasempresas
prestadoras (hospitais, clínicas, laboratórios, entre outros) e profissional
liberaldaáreadesaúde.
II – Glosa Técnica: são suspensões de pagamento relacionadas às
justificativastécnicaseindicaçãoclínicapara:
a. A realização do(s) procedimento(s), quantidade, regime de
atendimento(ambulatorialouinternado);
b.Ousodemateriaismédico-hospitalares(tipoequantidade);
c.Prescriçãodemedicações(dosagem,periodicidade,viaentreoutros);
d. Prescrição de terapias específicas (hemoterapia, diálise e
hemodiálise,fisioterapias,radioequimioterapiaentreoutras)
e.Apermanênciaouutilizaçãodeinstalaçãohospitalare/ouserviçosde
saúde(centrocirúrgico,terapiaintensiva,hospitaldiaentreoutros).
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III – Glosa Administrativa: é a suspensão de pagamento por motivos
relacionadosaositensacordadospreviamentecomo:
a.Elegibilidadedobeneficiário;
b.Procedimentonãoacordadoounãoautorizado;
c.Prazosestabelecidos;
d.Valoresacordados.
IV–Acertodeglosa:éarevogaçãodaglosaaplicada,porentenderquea
suspensãofoiindevida,comopagamentopelaoperadoradosrespectivos
valoresenvolvidos.
Art.3ºAformadeaplicaçãodeglosas(técnicae/ouadministrativa),deve
estar expressa no contrato entre as partes, na rotina de auditoria
administrativa e técnica, incluindo os prazos para contestação da glosa,
para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de
revogaçãodaglosaaplicada.
Parágrafoúnico:Aglosasejadenaturezaadministrativae/outécnicanão
deverá ser caracterizada como retenção indevida de honorários
profissionais e para tanto a operadora deverá notificar previamente os
motivosqueresultaramnarespectivaglosa,sendovedados:
I–glosatotaldeumlotedeguia,comousemdevoluçãodomesmo,por
eventualirregularidadedeumaguiaoupartedolote;
II – glosa total de uma guia, por eventual irregularidade de parte dos
procedimentosconstantesnamesma.
Art. 4º Nas glosas de procedimentos e eventos em saúde, envolvendo
diretamenteoshonoráriosprofissionais,oprazoderespostadaoperadora
deve ser de até 10 dias corridos do recebimento da contestação,
independentementedoprazoestabelecidoparacontestaçãodaglosapelo
prestador.
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Art. 5º O demonstrativo de pagamento da fatura com glosa técnica e/ou
administrativadeveráserenviadoe/oudisponibilizadopelaoperadorade
plano de saúde aos profissionais médicos contratados, por meio de
comunicação estabelecido entre as partes, com a antecedência de 5 dias
para aqueles contratos com prazo de pagamento até 30 dias da
apresentação da fatura e antecedência de 15 dias corridos para os
contratoscomprazodepagamentomaiordoque30dias.
Parágrafoúnico:Naaplicaçãodeglosatécnicapelaoperadoradeplanode
saúde, conforme código de mensagem do padrão TISS vigente, (3040 =
GLOSA TÉCNICA), o motivo da glosa deve estar detalhadamente
especificado, permitindo ao profissional executante compreender as
argumentaçõestécnicasqueembasaramasuspensãodoseupagamento.
Art. 6º O pagamento do acerto de glosas técnicas e/ou administrativas,
resultadodesuspensõesdepagamentoindevidas,envolvendohonorários
profissionais,deveocorrerimediatamenteàaceitaçãodacontestaçãopela
operadora,dentrodaagendae/ourotinadepagamentoestabelecidaem
contrato, com os valores corrigidos monetariamente, no período entre a
data original e a data de pagamento do acerto da glosa, aplicando-se o
índiceIPCApro-ratadie.
Parágrafoúnico:Constatadaindevidaaglosatécnicae/ouadministrativa,o
acerto do pagamento realizado após 90 dias da data original de
apresentaçãodafatura,incidiráemmultade100%dovalorglosado,istoé
a restituição em dobro da retenção indevida pela operadora, além da
correçãopro-ratadiepelaaplicaçãodoIPCA.
Art. 7º A glosa de natureza técnica médica só poderá ser aplicada por
médicosdevidamenteregistradoseregularizadosnoConselhoRegionalde
Medicina, sendo que o não cumprimento desta determinação, pela
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operadora de saúde, incorrerá em infração ética, conforme previsto em
legislaçãoespecífica.
§1º Os procedimentos autorizados previamente, mediante envio de
relatóriose/oujustificativasmédicas,submetidosàanálisetécnicaprévia,
nãopoderãosofrerglosastécnicas,salvoexistênciadeauditoriamédicain
loco, no prontuário e/ou perícia pós procedimento no paciente que
comproveaglosaserdevida.
§2º No caso de necessidade de alteração e/ou complementação de
procedimentospreviamenteautorizados,decorrentesdesituaçõesclínicas
intrínsecas do paciente pós autorização pela operadora de saúde, os
mesmos deverão ser regularizados conforme previsto em contrato ou na
ausência de instrução específica e/ou impossibilidade, o médico deverá
priorizar o atendimento ao paciente, justificando a
alteração/complementaçãonopósprocedimento.
§3ºOscasosdevidamentejustificadosenquadradosnoparágrafoanterior,
nãodeverãosofrerglosapordesacordoentreprocedimentoautorizadoe
realizado.
§4ºNocasodesituaçõesdedivergênciamédicaarespeitodacontestação
daglosa técnicaaplicada,adefiniçãodo impassedeveráserpormeiode
junta constituída pelo prestador/profissional que recebeu a glosa, por
médico auditor da operadora e por um terceiro, escolhido de comum
acordopelosdoisprofissionaisacimanomeados,cujaremuneraçãoficaráa
cargodaoperadora.
Art. 8º Nos casos de urgência ou emergência, onde não deverão ser
adotados mecanismos de regulação, tais como autorizações prévias, que
impeçam ou dificultem o seu atendimento, o prestador tem o dever de
reger-sepelagarantiadeatençãoeatuaçãonosentidodepreservaçãoda
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vida, órgãos e funções, devendo haver clareza nos instrumentos
contratuais entre as partes, não isentando às partes o cumprimento das
demaisnormasespecíficasvigentessobreotema.
Parágrafoúnico:Osprocedimentos realizados,enquadradosnesteArtigo,
não deverão ser glosados pelo simples fato de não haver autorização
prévia, devendo ser submetidos à análise técnica mediante justificativa
médicaconstanteemprontuárioe/ouemrelatóriomédicoencaminhadoà
operadorajuntoaofaturamentodasrespectivasdespesas.
Art.9ºParaosinstrumentosjurídicosquenãoestiverememconformidade
comasregrasestabelecidasnesta InstruçãoNormativa,asoperadorasde
planos privados de saúde terão que se adequar no prazo máximo de 60
dias,apartirdapublicaçãodestaIN.
Art. 10º Esta Instrução Normativa entra em vigor na data de sua
publicação.
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