SOFRIMENTO SOFRIMENTO RESPIRATÓRIO DO RECÉM-RESPIRATÓRIO DO RECÉM-

NASCIDO – ASPECTOS NASCIDO – ASPECTOS CIRÚRGICOSCIRÚRGICOS

Martins, JJM; Souza, JCKS; Salle, JLPMartins, JJM; Souza, JCKS; Salle, JLP

Apresentação: Roberta Souza da Apresentação: Roberta Souza da Silva LeãoSilva Leão

Unidade de Neonatologia do Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DFHRAS/SES/DF

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Principais causas cirúrgicas de sofrimento Principais causas cirúrgicas de sofrimento

respiratóriorespiratório

Aspectos fisiopatológicos, diagnóstico e Aspectos fisiopatológicos, diagnóstico e

conduta geralconduta geral

PECULIARIDADES PECULIARIDADES RESPIRATÓRIAS DO RNRESPIRATÓRIAS DO RN

VA com menor diâmetroVA com menor diâmetro Respiração predominantemente Respiração predominantemente

diafragmáticadiafragmática Musculatura intercostal pouco Musculatura intercostal pouco

desenvolvida e costelas horizontalizadasdesenvolvida e costelas horizontalizadas Estrutura óssea cartilaginosaEstrutura óssea cartilaginosa Reflexo tussígeno pouco desenvolvidoReflexo tussígeno pouco desenvolvido Superfície respiratória ativa pequenaSuperfície respiratória ativa pequena

PECULIARIDADES PECULIARIDADES RESPIRATÓRIAS DO RNRESPIRATÓRIAS DO RN

Traquéia curtaTraquéia curta Respirador nasal obrigatórioRespirador nasal obrigatório Reflexo laríngeo ativoReflexo laríngeo ativo Anel cricóide estreitoAnel cricóide estreito Menor número de poros intra-alveolares: Menor número de poros intra-alveolares:

atelectasiasatelectasias Necessidades de O2 maiores: 50%Necessidades de O2 maiores: 50%

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Adequada Adequada

proporção proporção

ventilação-ventilação-

proporçãoproporção

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Restritivo:Restritivo:

Diminuição ventilação - Diminuição ventilação -

perfusãoperfusão

Obstrutivo:Obstrutivo:

Hipoventilação alveolar Hipoventilação alveolar

com perfusão normalcom perfusão normal

AVALIAÇÃO CLÍNICA DO AVALIAÇÃO CLÍNICA DO SOFRIMENTO RESPIRATÓRIOSOFRIMENTO RESPIRATÓRIO

Taquipnéia: > 30irpmTaquipnéia: > 30irpm Dispnéia: TIC, TSC, TSE, BAN, ansiedade Dispnéia: TIC, TSC, TSE, BAN, ansiedade

e inquietude, narcosee inquietude, narcose CianoseCianose TaquicardiaTaquicardia EstridorEstridor CornagemCornagem

AVALIAÇÃO CLÍNICA DO AVALIAÇÃO CLÍNICA DO SOFRIMENTO RESPIRATÓRIOSOFRIMENTO RESPIRATÓRIO

História maternaHistória materna PoliidrâmniosPoliidrâmnios Iodetos, reserpina, sedativosIodetos, reserpina, sedativos DiabeteDiabete CesáreaCesárea Parto difícil: hipóxiaParto difícil: hipóxia PrematuridadePrematuridade

CAUSAS CIRÚRGICAS CAUSAS CIRÚRGICAS RESTRITIVASRESTRITIVAS

CAUSAS CIRÚRGICAS CAUSAS CIRÚRGICAS RESTRITIVASRESTRITIVAS

PneumotóraxPneumotórax PneumomediastinoPneumomediastino QuilotóraxQuilotórax Cistos pulmonares congênitosCistos pulmonares congênitos Enfisema lobar congênitoEnfisema lobar congênito Hérnia diafragmáticaHérnia diafragmática Eventração diafragmáticaEventração diafragmática Distensão abdominal (líquido, gás ou Distensão abdominal (líquido, gás ou

tumor)tumor)

PNEUMOTÓRAXPNEUMOTÓRAX↑ pressão intra-alveolar

↓ distensão e ruptura

↓enfisema intersticial

↓dissecção até a periferia

pulmonar ↓

bolhas subpleurais ↓

pneumotórax

PNEUMOTÓRAXPNEUMOTÓRAX

Causas:Causas: Manobras de reanimaçãoManobras de reanimação Complicação de patologia pulmonarComplicação de patologia pulmonar Quadro clínico:Quadro clínico: Sofrimento respiratórioSofrimento respiratório HiperressonânciaHiperressonância MV e frêmito MV e frêmito ↓ ou abolido↓ ou abolido Ictus desviadoIctus desviado

PNEUMOTÓRAXPNEUMOTÓRAX Raio-X:Raio-X: Pulmão colapsado parcial ou totalmente por ar Pulmão colapsado parcial ou totalmente por ar Ausência de imagens broncovasculares na zona Ausência de imagens broncovasculares na zona

de radio-transparência de radio-transparência Desvio do coração e estruturas mediastinais Desvio do coração e estruturas mediastinais Aumento dos EIC no lado comprometido Aumento dos EIC no lado comprometido Conduta:Conduta: Oxigenação Oxigenação Punção com agulha de grosso calibrePunção com agulha de grosso calibre Drenagem torácica no 2.° espaço intercostal, Drenagem torácica no 2.° espaço intercostal,

linha hemiclavicular linha hemiclavicular

PNEUMOMEDIASTINO PNEUMOMEDIASTINO Causas:Causas: Mesmas do Mesmas do

pneumotóraxpneumotórax Quadro Clínico:Quadro Clínico: Sintomas respiratórias e Sintomas respiratórias e

cardíacos secundários a cardíacos secundários a compressão da traquéia compressão da traquéia e grandes vasose grandes vasos

Engurgitamento venoso Engurgitamento venoso do pescoçodo pescoço

Bulhas abafadasBulhas abafadas Crepitação na região Crepitação na região

cervical e torácica cervical e torácica superiorsuperior

Dissecção gasosa em direção ao mediastino

PNEUMOMEDIASTINOPNEUMOMEDIASTINO Raio-X:Raio-X: Imagens rádio-transparentes extratraqueais no Imagens rádio-transparentes extratraqueais no

mediastinomediastino Desvio do coração e estruturas mediastinais de acordo Desvio do coração e estruturas mediastinais de acordo

com a maior localização do arcom a maior localização do ar Conduta:Conduta: OxigenaçãoOxigenação Conduta expectanteConduta expectante Drenagem da fúrcula esternal só em casos extremosDrenagem da fúrcula esternal só em casos extremos Punção do pneumomediastino contra-indicada: acúmulo Punção do pneumomediastino contra-indicada: acúmulo

de ar se faz sob a forma de pequenas bolhasde ar se faz sob a forma de pequenas bolhas

QUILOTÓRAXQUILOTÓRAX

Mais comum efusão pleural dos primeiros dias Mais comum efusão pleural dos primeiros dias de vidade vida

Fisiopatogenia:Fisiopatogenia: aumento P venosa (parto ou ressuscitação)aumento P venosa (parto ou ressuscitação)

↓↓ ruptura do ducto torácicoruptura do ducto torácico

↓↓acúmulo de linfa na cavidade pleuralacúmulo de linfa na cavidade pleural

Fístulas congênitas podem produzir quilotóraxFístulas congênitas podem produzir quilotórax

QUILOTÓRAXQUILOTÓRAX Quadro ClínicoQuadro Clínico Sinais de SRSinais de SR Tiragem contra-lateralTiragem contra-lateral MacicezMacicez Ausência ou Ausência ou ↓↓ MV MV Desvio do ictus Desvio do ictus ↓↓ do frêmito tóraco-vocal do frêmito tóraco-vocal Raio-X:Raio-X: Opacificação parcial ou Opacificação parcial ou

total do hemitórax total do hemitórax comprometidocomprometido

Desvio do coração e Desvio do coração e estruturas mediastinaisestruturas mediastinais

Aumento dos espaços Aumento dos espaços intercostais no lado intercostais no lado comprometidocomprometido

Conduta:Conduta: OxigenaçãoOxigenação Toracocentese: repetir Toracocentese: repetir

caso haja recidiva caso haja recidiva Dieta com triglicerideos Dieta com triglicerideos

de cadeia médiade cadeia média Nutrição parenteral Nutrição parenteral

quando não houver quando não houver melhora com as medidas melhora com as medidas acimaacima   

CISTOS PULMONARESCISTOS PULMONARES

Anomalia no desenvolvimento do sistema Anomalia no desenvolvimento do sistema broncopulmonarbroncopulmonar

Cisto simples, intraparenquimatoso, multi ou Cisto simples, intraparenquimatoso, multi ou unilocularunilocular

Epitélio de tipo respiratório, de conteúdo gasosoEpitélio de tipo respiratório, de conteúdo gasoso Comunicando diretamente com a arvore Comunicando diretamente com a arvore

traqueobrônquicatraqueobrônquica Poros interalveolaresPoros interalveolares Mecanismo de distensão do cisto é valvular Mecanismo de distensão do cisto é valvular

CISTOS PULMONARESCISTOS PULMONARES

Causa: Anomalia congênita de desenvolvimento embrionárioDiagnóstico Diferencial:Enfisema lobar congênitoPneumotóraxHérnia diafragmática

Variante da doença cística congênita - malformação adenomatóide cística do

pulmão - displasia pulmonar com formação de cistos e massa hamartomatosa

CISTOS PULMONARESCISTOS PULMONARES Quadro Clínico:Quadro Clínico: Sinais de SR Sinais de SR Abaulamento do Abaulamento do

hemitóraxhemitórax TiragemTiragem HiperressonânciaHiperressonância Diminuição ou ausência Diminuição ou ausência

do MVdo MV Frêmito tóraco-vocal Frêmito tóraco-vocal

diminuídodiminuído Ictus desviadoIctus desviado

Raio-X:Raio-X: área radiotransparente área radiotransparente

circular ou oval com circular ou oval com delgada parede císticadelgada parede cística

Conduta:Conduta: OxigenaçãoOxigenação Evitar toracocentese Evitar toracocentese

Toracotomia com excisão Toracotomia com excisão do cisto (lobectomia) e do cisto (lobectomia) e lobo pulmonar lobo pulmonar

ENFISEMA LOBAR CONGÊNITOENFISEMA LOBAR CONGÊNITO

Distensão lobar enfisematosa de um ou mais Distensão lobar enfisematosa de um ou mais lobos (raro) lobos (raro)

Deficiente elasticidade de um lobo ou obstrução Deficiente elasticidade de um lobo ou obstrução parcial do brônquioparcial do brônquio

Mecanismo valvularMecanismo valvular Lobo enfisematoso: atelectasia lobar ipsilateral, Lobo enfisematoso: atelectasia lobar ipsilateral,

compressão diafragmática, desvio do coração e compressão diafragmática, desvio do coração e estruturas mediastinais e atelectasia do pulmão estruturas mediastinais e atelectasia do pulmão contralateralcontralateral

Lobo superior esquerdo e lobo médio direito. Lobo superior esquerdo e lobo médio direito.

ENFISEMA LOBAR CONGÊNITOENFISEMA LOBAR CONGÊNITO CausasCausas 50%: causa desconhecida50%: causa desconhecida 25%: insuficiência cartilaginosa brônquica25%: insuficiência cartilaginosa brônquica 25%: dobras da mucosa ou obstrução extrínseca25%: dobras da mucosa ou obstrução extrínseca Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial Pneumotórax hipertensivoPneumotórax hipertensivo Cistos pulmonaresCistos pulmonares Hérnia diafragmáticaHérnia diafragmática Quadro ClínicoQuadro Clínico Sinais de SRSinais de SR Abaulamento do hemitórax comprometidoAbaulamento do hemitórax comprometido HiperressonânciaHiperressonância Diminuição ou ausência do MVDiminuição ou ausência do MV Desvio do ictus Desvio do ictus

ENFISEMA LOBAR CONGÊNITOENFISEMA LOBAR CONGÊNITO Raio-XRaio-X Aumento da radiotransparência no lobo correspondenteAumento da radiotransparência no lobo correspondente Imagens broncovasculares presentesImagens broncovasculares presentes Sombra triangular junto ao bordo inferior da sombra Sombra triangular junto ao bordo inferior da sombra

cardíaca (enfisema do lobo superior) ou no ápice da cardíaca (enfisema do lobo superior) ou no ápice da cavidade torácica (enfisema do lobo médio)cavidade torácica (enfisema do lobo médio)

Aumento dos espaços intercostais do hemitórax Aumento dos espaços intercostais do hemitórax comprometidocomprometido

CondutaConduta OxigenaçãoOxigenação Lobectomia pulmonar Lobectomia pulmonar

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICAHÉRNIA DIAFRAGMÁTICA

Defeito embriológico na formação do diafragma Defeito embriológico na formação do diafragma com conseqüente entrada de vísceras com conseqüente entrada de vísceras abdominais dentro da cavidade torácicaabdominais dentro da cavidade torácica

É a mais importante emergência cirúrgica do RNÉ a mais importante emergência cirúrgica do RN Normalmente existe uma comunicação entre a Normalmente existe uma comunicação entre a

cavidade pleural e a cavidade abdominal até a cavidade pleural e a cavidade abdominal até a 10ª semana de vida intra-uterina10ª semana de vida intra-uterina

Fechamento diafragmático com separação Fechamento diafragmático com separação complementar das duas cavidadescomplementar das duas cavidades

Persiste o canal pleuroperitoneal que permitirá a Persiste o canal pleuroperitoneal que permitirá a migração de estruturas abdominais para dentro migração de estruturas abdominais para dentro da cavidade torácicada cavidade torácica

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICAHÉRNIA DIAFRAGMÁTICA

Região póstero-lateral esquerda do diafragma Região póstero-lateral esquerda do diafragma (forame de Bochdalek)(forame de Bochdalek)

Entrada precoce das vísceras abdominais: Entrada precoce das vísceras abdominais: compressão do parênquima pulmonar em compressão do parênquima pulmonar em desenvolvimento e conseqüente hipoplasia desenvolvimento e conseqüente hipoplasia pulmonar (alto índice de mortalidade)pulmonar (alto índice de mortalidade)

Nascimento – deglutir ar – distensão alças Nascimento – deglutir ar – distensão alças intestinais ou estômago intratorácico – intestinais ou estômago intratorácico – compressão com desvio das estruturas compressão com desvio das estruturas mediastinais – atelectasia pulmonar mediastinais – atelectasia pulmonar contralateralcontralateral

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICAHÉRNIA DIAFRAGMÁTICA

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial PneumatóraxPneumatórax Cistos pulmonaresCistos pulmonares Enfisema lobarEnfisema lobar Quadro ClínicoQuadro Clínico Sinais de SRSinais de SR Tórax de atleta (abaulado)Tórax de atleta (abaulado) Abdome escavadoAbdome escavado Desvio do ictusDesvio do ictus Ausência do MVAusência do MV Ruídos hidro-aéreos intratorácicos (sinal inconstante)Ruídos hidro-aéreos intratorácicos (sinal inconstante) Macicez ou timpanismo se houver distensão de alças Macicez ou timpanismo se houver distensão de alças

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICAHÉRNIA DIAFRAGMÁTICA Raio-XRaio-X Aspecto de pequenos e múltiplos cistos Aspecto de pequenos e múltiplos cistos Desvio do coração e estruturas mediastinaisDesvio do coração e estruturas mediastinais Padrão radiológico abdominal com pouco gásPadrão radiológico abdominal com pouco gás Trânsito intestinal somente em casos duvidosos (alças Trânsito intestinal somente em casos duvidosos (alças

intratorácicas)intratorácicas)

CondutaConduta Entubação endotraqueal (não ventilar através de Entubação endotraqueal (não ventilar através de

máscaras)máscaras) OxigenaçãoOxigenação Correção da acidoseCorreção da acidose Cirurgia de urgência (laparotomia com retirada das alsas Cirurgia de urgência (laparotomia com retirada das alsas

intratorácicas e fechamento do defeito)?????intratorácicas e fechamento do defeito)?????

EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICAEVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA Elevação anormal de todo ou parte do Elevação anormal de todo ou parte do

hemidiafragma no RNhemidiafragma no RN CausasCausas Congênita (deficiência de muscularização do Congênita (deficiência de muscularização do

diafragma)diafragma) Adquirida (paralisia frênica - trauma de parto)Adquirida (paralisia frênica - trauma de parto) Quadro ClínicoQuadro Clínico Suporta bem com episódios repetidos de Suporta bem com episódios repetidos de

dispnéia e infecção respiratóriadispnéia e infecção respiratória Sintomas graves de SR, macicez, aumento do Sintomas graves de SR, macicez, aumento do

SR após alimentação ou em posição de SR após alimentação ou em posição de Trendelemburg (estômago elevado)Trendelemburg (estômago elevado)

EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICAEVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA

Raio-XRaio-X Elevação do diafragmaElevação do diafragma Desvio do coração e estruturas mediastinaisDesvio do coração e estruturas mediastinais Compressão pulmonar ipsilateral nos casos Compressão pulmonar ipsilateral nos casos

gravesgraves

CondutaConduta OxigenaçãoOxigenação Toracotomia com plicatura diafragmáticaToracotomia com plicatura diafragmática

DISTENSÃO ABDOMINAL DISTENSÃO ABDOMINAL Ar líquido ou tumor Ar líquido ou tumor

abdominalabdominal Compressão diafragmática Compressão diafragmática

e atelectasia pulmonar e atelectasia pulmonar bilateralbilateral

CausasCausas Obstrução intestinalObstrução intestinal Atresia de esôfago com Atresia de esôfago com

fístula tráqueo-esofágica fístula tráqueo-esofágica distaldistal

Íleo adinâmico (septicemia, Íleo adinâmico (septicemia, hemorragia do SNC)hemorragia do SNC)

Ascite neonatalAscite neonatal

Quadro ClinicoQuadro Clinico Sinais de SRSinais de SR Abdômen extremamente Abdômen extremamente

distendidodistendido Diminuição do MV Diminuição do MV

principalmenteprincipalmente Sinais característicos de Sinais característicos de

cada patologiacada patologia Raio-X:Raio-X: elevação das cúpulas elevação das cúpulas

diafragmáticas e atelectasia diafragmáticas e atelectasia das bases pulmonaresdas bases pulmonares

CondutaConduta OxigenaçãoOxigenação Conduta de acordo com cada Conduta de acordo com cada

patologia.patologia.

CAUSAS CIRÚRGICAS CAUSAS CIRÚRGICAS OBSTRUTIVAS OBSTRUTIVAS

INTRÍNSECASINTRÍNSECAS ANOMALIAS CONGÊNITASANOMALIAS CONGÊNITAS Atresia de coanas (uni ou bilateral)Atresia de coanas (uni ou bilateral) Síndrome de Pierre –RobinSíndrome de Pierre –Robin LaringomaláceaLaringomalácea TraqueomaláceaTraqueomalácea Epiglote bífidaEpiglote bífida Estenoses e diafragmas laríngeosEstenoses e diafragmas laríngeos Fenda laríngeaFenda laríngea Atresia de esôfago com fístula distalAtresia de esôfago com fístula distal TUMORESTUMORES PapilomasPapilomas CistosCistos Hemangiomas Hemangiomas

SÍNDROME DE PIERRE-ROBINSÍNDROME DE PIERRE-ROBIN Hipoplasia mandibularHipoplasia mandibular Fenda palatinaFenda palatina Glossoptose Glossoptose Dificuldade respiratória: alimentação ou posição Dificuldade respiratória: alimentação ou posição

em decúbito dorsalem decúbito dorsal Patologia autolimitadaPatologia autolimitada CondutaConduta Manter em decúbito ventralManter em decúbito ventral Nos casos graves: alimentação por sonda Nos casos graves: alimentação por sonda

nasogástricanasogástrica Se não houver melhora dos sintomas: glossopexiaSe não houver melhora dos sintomas: glossopexia

EXTRÍNSECASEXTRÍNSECAS

Anomalias congênitas:Anomalias congênitas:

Anéis vascularesAnéis vasculares

Agenesia de costelasAgenesia de costelas

Tumores cervicais:Tumores cervicais:

Higroma císticoHigroma cístico

Teratoma congênitoTeratoma congênito

Bócio congenitoBócio congenito

Tumores do medlastino:Tumores do medlastino: Anterior Anterior — —Teratomas Teratomas — —Hiperplasia tímica Hiperplasia tímica Médio Médio — —Cistos broncogênicos Cistos broncogênicos — —Duplicações enterógenas Duplicações enterógenas — —Hemangiomas Hemangiomas Posterior Posterior — —Neuroblastomas Neuroblastomas — —Neurofibromas Neurofibromas — —Duplicações enterógenas Duplicações enterógenas