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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE EDUCAÇÃO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO EM SAÚDE E GESTÃO DO TRABALHO
SOLANGE DE FÁTIMA CARDOZO DANELUZ
REABILITAÇÃO PROFISSIONAL – UM OLHAR INTERDISCIPLINAR E
INTERINSTITUCIONAL NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO TRABALHADOR
Itajaí
2011
SOLANGE DE FÁTIMA CARDOZO DANELUZ
REABILITAÇÃO PROFISSIONAL – UM OLHAR INTERDISCIPLINAR E
INTERINSTITUCIONAL NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO TRABALHADOR
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho, da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde e Gestão do Trabalho. Orientadora: Profª. Dra. Elizabeth Navas Sanches
Itajaí
2011
SOLANGE DE FÁTIMA CARDOZO DANELUZ
REABILITAÇÃO PROFISSIONAL – UM OLHAR INTERDISCIPLINAR E
INTERINSTITUCIONAL NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO TRABALHADOR
Essa Dissertação foi julgada adequada para obtenção do título de Mestre em
Saúde e Gestão do Trabalho e aprovada pelo Programa de Mestrado Profissional
em Saúde e Gestão do Trabalho, da Universidade do Vale do Itajaí.
Área de Concentração: Saúde da Família
Itajaí, ... de .................... de 2011
Profª.Drª. Elizabeth Navas Sanches
UNIVALI de Itajaí
Presidente – Orientadora
Prof. Dr. Luiz Roberto Agea Cutolo
UNIVALI de Itajaí
Membro
Prof. Dr. Rodrigo Moretti Pires
UFSC
Membro
Profª. Dra. Stella Maris Lopes
UNIVALI de Itajaí
Membro
3
FICHA CATALOGRÁFICA
D198r
Daneluz, Solange de Fátima Cardozo, 1965- Reabilitação profissional [manuscrito] : um olhar interdisciplinar e interinstitucional na atenção integral à saúde do trabalhador / Solange de Fátima Cardozo Daneluz. – 2011. 167 f. : il. Color. Cópia de computador (Printout(s)). Dissertação (mestrado) – Universidade do Vale do Itajaí, Programa de Mestrado Profissionalizante em Saúde e Gestão do Trabalho, 2011. “Orientadora: Profª. Drª Elizabeth Navas Sanches. ”. Bibliografia: f. 114-129. 1. Promoção da saúde dos empregados. 2. Políticas públicas. 3. Reabilitação profissional. I. Sanches, Elizabeth Navas. II. Título.
CDU: 614
Claudia Bittencourt Berlim – CRB 14/964
“O ser humano vivencia a si mesmo, seus
pensamentos, como algo separado do resto do
universo numa espécie de ilusão de óptica de sua
consciência. E essa ilusão é um tipo de prisão que
nos restringe a nossos desejos pessoais, conceitos
e ao afeto apenas pelas pessoas mais próximas.
Nossa principal tarefa é a de nos livrarmos dessa
prisão ampliando nosso círculo de compaixão para
que ele abranja todos os seres vivos e toda a
natureza em sua beleza. Ninguém conseguirá
atingir completamente este objetivo mas, lutar
pela sua realização, já é por si só parte de nossa
liberação e o alicerce de nossa segurança
interior”.
Albert Einstein
RESUMO
Para atender os trabalhadores e responder à necessidade de mudanças no modelo
de assistência tradicional em reabilitação profissional foi criado, no município de
Chapecó–SC, o Grupo de Apoio à Reabilitação Profissional (GARP), uma parceria
interinstitucional que articula a rede de serviços e disponibiliza um conjunto de
tecnologias para a assistência em saúde e reinserção profissional. Este pesquisa
apresenta os resultados de estudo que analisou o processo de implantação e
implementação desse grupo. Buscou-se avaliar as ações interdisciplinares e
interinstitucionais, a contribuição dos profissionais envolvidos e as dificuldades
encontradas. Trata-se de uma pesquisa-ação de abordagem qualitativa, organizada
em oficinas de trabalho com os profissionais do GARP, utilizando a metodologia
problematizadora e o Arco de Charles Maguerez. A integralidade das ações foi o
princípio norteador e os resultados demonstraram a existência de pontos fortes
contribuindo com a melhoria do modelo de atenção e ampliando a responsabilidade
das instituições envolvidas. Os pontos fracos, representados pela ausência de uma
rede de atenção articulada, pela diversidade de concepções e pelo distanciamento
das instituições, motivaram a convergência dos olhares interinstitucionais para a
elaboração de um modelo de intervenção integral à saúde dos trabalhadores e
colocaram o desafio de atuar na perspectiva da prevenção e promoção.
Palavras-chave: Saúde do Trabalhador; Políticas Públicas; Serviços de
Reabilitação; Assistência Integral à Saúde.
6
ABSTRACT
The Professional Rehabilitation Support Group (PRSG) was created in the city of
Chapecó, in the State of Santa Catarina, to serve workers and meet the need for
changes to the traditional health care model in professional rehabilitation. The PRSG
is a partnership among several institutions that articulates a network of services and
offers a set of technologies for health care and professional reinsertion in job market.
This research presents the results of a study that analyzed the process of
implantation and implementation of this group. It sought to evaluate the
interdisciplinary and inter-institutional actions, the contributions of the professionals
involved, and the difficulties found. It is a research-action study with a qualitative
approach, organized in workshops with GARP professionals, using an investigative
method, and the Charles Maquerez Arch. The integrality of the actions was the
guiding principle, and the results demonstrate the existence of strong points,
contributing to an improvement in the health care model, and broadening the
responsibilities of the institutions involved. The weak points, represented by the lack
of an articulated health care network, due to the diversity of concepts and the
distancing between institutions, prompted a convergence of institutional looks for the
design of a model of integral intervention in the workers’ health, and place the
challenge of acting with a view to prevention and promotion.
Key words: Workers’ health. Professional rehabilitation services. Public Policy.
Comprehensive health care.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Fluxograma do GARP ................................................................................ 18
Figura 2. Modelo de relação causal do processo saúde/doença............................... 39
Figura 3. Atenção Integral a Saúde do Trabalhador .................................................. 41
Figura 4. Arco de Charles Maguerez ......................................................................... 63
LISTA DE SIGLAS
ABEF – Associação Brasileira dos Produtores e Exportadores de Frangos
ABIA – Associação Brasileira das Indústrias de Alimentos
ACP – Ação Civil Pública
APS – Agência da Previdência Social
APS – Atenção Primária em Saúde
CAGED – Cadastro Geral de Empregados e Desempregados
CEREST – Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
CETESB – Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental
CGR – Colegiados de Gestão Regional
CIB – Comissão Intergestores Bipartite
CIST – Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador
CLT – Consolidação das Leis do Trabalho
CNES – Código Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CNIS – Cadastro Nacional de Informações Sociais
CNST – Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador
CEREST – Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
CIF – Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
CISAMOSC – Consórcio Intermunicipal de Saúde da Associação dos Municípios do
Oeste de Santa Catarina
CISGE – Centro Integrado de Saúde Grande Efapi
CNS – Conselho Nacional de Saúde
CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde
COSAT – Área Técnica de Saúde do Trabalhador
CRAS – Centro de Referência em Assistência Social
CAT – Comunicação de Acidentes de Trabalho
CUT – Central Única dos Trabalhadores
DAPE – Departamento de Ações Programáticas Estratégicas
DATAPREV – Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência Social
DORT – Distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho
DOU – Diário Oficial da União
DRT – Delegacia Regional do Trabalho
9
EPIs – Equipamentos de Proteção Individual
ESF – Estratégia de Saúde da Família
FABOV – Fundo de Apoio à Bovinocultura de Corte
FAMATO – Federação da Agricultura e Pecuária do Estado de Mato Grosso
GARP – Grupo de Apoio a Reabilitação Profissional
GEISAT – Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador
IDH – Índice de Desenvolvimento Humano
INSS – Instituto Nacional de Seguro Social
LER – Lesão por Esforço Repetitivo
MMA – Ministério do Meio Ambiente
MPAS – Ministério da Previdência Social
MPT – Ministério Público do Trabalho
MTE – Ministério do Trabalho e Emprego
MS – Ministério da Saúde
NOST – Norma Operacional Básica de Saúde do Trabalhador
OIT – Organização Internacional do Trabalho
OMS – Organização Mundial da Saúde
OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde
OS – Promoção da Saúde
PAIR – Perda Auditiva Induzida por Ruído
PET – Programa de Educação para o Trabalho
PNSST – Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador
PNST – Política Nacional de Saúde do Trabalhador
RAS – Rede de Atenção à Saúde
RAIS – Relação Anual de Informações Sociais
RENAST – Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador
RENECIAT – Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica
SAS – Secretaria de Atenção à Saúde
SASSM – Serviço de Atenção à Saúde do Servidor Municipal
SESMT – Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do
Trabalho
SGTES – Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde
SIA – Sistema de Informação Ambulatorial
SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica
10
SIH – Sistema de Informação sobre Internação Hospitalar
SIM – Sistema de Informação sobre Mortalidade
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SINASC – Sistema de Informação de Nascidos Vivos
SINITOX – Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas
SIS – Sistema de Informação em Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
UNOCHAPECÓ – Universidade Comunitária da Região de Chapecó
VISAT – Vigilância em Saúde do Trabalhador
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 12
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ...................................................................... 21
2.1 A interação do trabalhador no ambiente de trabalho....................................... 21
2.2 As condições de trabalho na indústria frigorífica ............................................. 22
2.3 Do reconhecimento da doença ocupacional à reabilitação profissional .......... 26
2.4 O surgimento do campo da “saúde do trabalhador” ........................................ 28
2.5 O desenvolvimento da Vigilância em Saúde do Trabalhador no SUS ............ 31
2.6 Serviços de reabilitação profissional ............................................................... 36
2.7 Marco teórico: Atenção Integral a Saúde – Integralidade................................ 37
3 PERCURSO METODOLÓGICO ..................................................................... 62
3.1 O contexto do estudo ...................................................................................... 65
3.2 Os participantes .............................................................................................. 66
3.3 Estratégia de coleta dos dados ....................................................................... 66
3.4 Organização e registros dos dados coletados ................................................ 68
3.5 Análise dos dados ........................................................................................... 69
3.6 As oficinas de trabalho .................................................................................... 69
3.6.1 I oficina de trabalho ......................................................................................... 69
3.6.2 II oficina de trabalho ........................................................................................ 70
3.6.3 III oficina de trabalho ....................................................................................... 72
3.7 Aspectos éticos ............................................................................................... 73
4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS ............................................... 75
4.1 I oficina de trabalho ......................................................................................... 76
4.1.1 Etapa 01: Observação da realidade (problema) .............................................. 76
4.2 II oficina de trabalho ........................................................................................ 90
4.2.1 Etapa 02: pontos-chave .................................................................................. 90
4.2.2 Etapa 03: teorização ....................................................................................... 98
4.3 III oficina de trabalho ..................................................................................... 100
4.3.1 Etapa 04: hipóteses de soluções .................................................................. 100
4.3.2 Etapa 05: aplicação a realidade (prática) ...................................................... 104
5 DISCUSSÃO..................................................................................................108
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................... 113
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 115
APÊNDICES ........................................................................................................... 131
ANEXOS ................................................................................................................. 135
1 INTRODUÇÃO
A agroindústria é um dos principais segmentos da economia brasileira, com
importância tanto no abastecimento interno como no desempenho exportador do
País. O Brasil tornou-se, nesses últimos 30 anos, o maior exportador de carne de
aves do mundo, exporta 2.713 mil toneladas principalmente para a Ásia, Oriente
Médio e Europa, sendo o terceiro na produção desse produto. São 9.335 mil
toneladas de frango por ano, perdendo apenas para a China com 10.350 mil
toneladas, e Estados Unidos com produção de 16.162 mil toneladas ano (Abef,
2006).
Este segmento é responsável por quase 15% do faturamento do setor
industrial e por empregar mais de um milhão de pessoas. Faturou R$ 230,6 bilhões
em 2007, uma alta de 10,6%, em relação a 2006, quando o faturamento somou R$
208,4 bilhões. Os derivados de carne foram responsáveis pela maior fatia na venda
de industrializados alimentares, com R$ 50,8 bilhões, alta de 18,5%, em relação a
2006 (Abia, 2008).
As condições atuais de trabalho nos frigoríficos são, porém, incompatíveis
com a manutenção da saúde física e mental do trabalhador. Segundo dados do
Anuário Estatístico de Acidentes de Trabalho do Ministério da Previdência Social,
com apoio do Ministério do Trabalho e Emprego, em 2006, os estabelecimentos de
abate e preparação de produtos derivados da carne, ocuparam o primeiro lugar em
número de acidentes de trabalho: 932, um aumento superior a 48%, se comparado
ao ano de 2004, quando os frigoríficos já eram o primeiro colocado na lista, com 627
casos registrados.
O Estado de Santa Catarina, em 2004, teve um índice de acidentes de
trabalho de 24,5%, que, se comparados aos índices do Brasil em 18,5%, colocam o
estado numa posição pior que a média nacional. Foram 4.120 acidentes de trabalho
registrados na macrorregião do Oeste, no triênio 2002-04, sendo que, segundo a
Secretaria de Desenvolvimento Regional, atribuídos a Chapecó 1.236 registros. Os
acidentes de trabalho, segundo a atividade econômica, como nos estabelecimentos
de abate e preparação de produtos derivados da carne de aves, estão em 23,3%
sendo que destes, 72,0% estão na faixa etária entre os 16 e 34 anos.
O trabalho em frigorífico é resultado de uma política de produtividade,
13
competitividade e diversidade que leva os trabalhadores ao sofrimento dos impactos
dessas novas regras e processos produtivos em suas atividades e ambientes
ocupacionais.
Há um grande complexo de agroindústrias instaladas na região oeste do
Estado de Santa Catarina, situado no sul do Brasil. Neste pólo agroindustrial
destaca-se a cidade de Chapecó, uma das maiores produtoras e exportadoras
mundiais de carne de frango (Abef, 2006).
Essa liderança tem colocado a rede básica de saúde em alerta, pela
fragilização da saúde de seus trabalhadores. Percebe-se que o adoecimento
transcende os limites da área médica e exige uma análise sociológica,
administrativa, antropológica e psicológica do processo. Em vistorias realizadas pelo
Ministério Público do Trabalho no ambiente de trabalho da indústria frigorífica, na
região oeste do Estado de Santa Catarina, foram constatados casos de jornada de
trabalho de até 16 horas e com ritmo de trabalho acentuado. Na atividade em que o
trabalhador desossa quatro sobrecoxas de frango por minuto, o cálculo chega a 54
movimentos por minuto, quase um movimento a cada segundo. Nas vistorias
realizadas em uma das empresas do setor frigorífico investigadas no Estado,
apontou-se que, entre 2006 e 2007, a cada dia um trabalhador era afastado do
trabalho, por depressão ou doença osteomuscular. Poucas atividades econômicas
registram tantos adoecimentos quanto os frigoríficos. As fiscalizações têm resultado
em termos de ajustamento de conduta ou em ações civis públicas (Sardá, 2008).
O município de Chapecó, próximo de 200 mil habitantes, cumpre a função de
município pólo da região oeste e extremo-oeste do Estado. A economia é baseada
na agroindústria, porém em pleno processo de multissetorialização, com destaque
para outros segmentos industriais, em especial o desenvolvimento do comércio,
turismo de eventos, sendo referência regional em prestação de serviços
especializados e formação profissional na área da saúde, educação, manutenção
industrial e turismo. As feiras e eventos se tornaram grande fonte de receita e
oportunidade de negócios para todos os setores da economia (Chapecó, 2010).
Tal cenário é observado em avaliações qualitativas realizadas por instituições
especializadas, as quais destacam Chapecó em qualidade de vida, desenvolvimento
de carreira profissional, oportunidades de investimento, turismo, entre outros. Estas
condições permitem o uso do termo “desenvolvimento econômico” que, apesar de
mal utilizado em alguns meios, caracteriza-se por uma melhoria contínua na
14
qualidade de vida da população local, refletindo, também, no aspecto regional.
O acompanhamento e análise mensal dos dados relativos à evolução do
emprego formal evidenciaram-se, visto que no comparativo entre os municípios
catarinenses com mais de 100.000 habitantes, Chapecó obteve o melhor
desempenho na Variação de Empregos, com 12,63% no ano de 2007. Os dados
apontaram o município, com índices de crescimento acima das médias estadual
(6,11%) e nacional (3,96%). Este índice é obtido a partir da evolução na geração de
novos postos de trabalho nos cinco principais setores da atividade produtiva. A
flutuação do emprego, em nível setorial, foi a seguinte: comércio (10,81%), indústria
(18,47%), prestadores de serviço (6,28%), construção civil (27,04%) e agropecuária
(13,19%). Essa especialização segmentada vem sendo acompanhada pela
administração municipal, sempre com a parceria da comunidade organizada,
servindo de base para a implementação de ações estratégicas que induzam o
desenvolvimento de maneira distributiva na microrregião, com o intuito de fortalecer
a região metropolitana (Chapecó, 2010).
Com o fortalecimento das ferramentas públicas de desenvolvimento, o
Sistema Único de Saúde (SUS) no Município de Chapecó vem sendo reforçado a
partir da organização da rede de atenção básica, através da concepção da
Estratégia Saúde da Família (ESF), cujas ações priorizam as ações integradas.
Apesar de aparentar um contexto favorável, na construção da saúde no
município, existe uma preocupação nos âmbitos interinstitucionais internos que
atuam na saúde do trabalhador e que exigem o desenvolvimento de estratégias
inovadoras, voltadas para a mudança do modelo de atenção. Estes pretendem
romper com a lógica da concepção focalizada, exclusivamente, na recuperação da
capacidade física para a manutenção da força de trabalho, vinculada exclusivamente
às determinações de ordem econômica.
A reabilitação física tradicional ancora-se apenas nas intervenções clínicas
individualizadas, desprovidas de investimentos em vínculos com os pacientes e
ensurdecidas quanto às suas necessidades e anseios.
Em Chapecó foi firmada parceria interinstitucional com possibilidades de
utilização da rede de serviços disponíveis no município que deverá dar suporte
operacional para a implementação de um projeto, entre:
1. O Instituto Nacional de Seguro Social (INSS), com a interveniência da
Gerência Executiva de Chapecó – SC;
15
2. O município de Chapecó, tendo como intervenientes a Secretaria Municipal
de Saúde, representada pelos: Serviço Municipal de Fisioterapia e Saúde Funcional,
Vigilância em Saúde e o Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST);
3. O Conselho Municipal de Saúde, por meio de representantes do controle
social;
4. O Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), com a interveniência da
Gerência Regional do Trabalho e Emprego de Santa Catarina;
5. E o Ministério Público do Trabalho (MPT).
Todos estes setores atuam em conjunto, com o objetivo de implantar o
Projeto Piloto de Reabilitação Profissional, uma estratégia de articulação da rede de
serviços do município de Chapecó, visando a disponibilizar um conjunto de
equipamentos para utilização de tecnologia, de comunicação e informação, com a
finalidade de dar assistência em saúde e reinserção profissional dos segurados,
encaminhados ao programa de reabilitação profissional do INSS.
Foi criado, então, em 19 de fevereiro de 2009, o Grupo de Apoio a
Reabilitação Profissional (GARP), oficializado por meio de um Termo de
Compromisso. As responsabilidades acordadas entre estas instituições encontram-
se disponíveis no Anexo A. Neste Termo de Compromisso destacam-se como
objetivos:
1. Focalizar ações de atendimento à saúde e reinserção profissional, através
da organização de um fluxo assistencial;
2. Realizar a vigilância no meio ambiente do trabalho, visando a identificar
tarefas e atividades de trabalho para readaptação profissional;
3. Avaliar o processo de reabilitação funcional e profissional dos segurados do
INSS;
4. Divulgar as ações e serviços que compõem a política pública da área de
saúde e segurança do trabalhador.
Os selecionados para participarem do GARP são trabalhadores segurados,
encaminhados à reabilitação profissional pela perícia médica da Agência da
Previdência Social (APS) – Chapecó, com diferentes diagnósticos, mas que não
apresentam impossibilidades para atuação profissional.
O município, representado pela Secretaria da Saúde, colocou à disposição o
Serviço Municipal de Fisioterapia e Saúde Funcional com a tarefa de organizar as
ações de assistência individual e coletiva para os trabalhadores selecionados para o
16
projeto piloto. Estas ações foram aprimoradas, debatidas e selecionadas em um
grupo formado por profissionais deste serviço, dos quais participam: terapeuta
ocupacional, fisioterapeuta, psicóloga, fonoaudióloga e assistente social. Estas
intervenções foram denominadas como Grupo de Atenção Integral ao
Trabalhador.
A necessidade de desenvolver este projeto, em formato de parceria com as
instituições envolvidas na saúde do trabalhador, ocorreu quando a assistência
passou a ser o foco central e discussão permanente das demandas, até então não
atendidas de forma sistemática pelas instituições no município.
O trabalhador queixava-se de um atendimento desrespeitoso recebido por
parte dos profissionais da saúde nas instituições às quais recorre em função de
algum acometimento. Quando os trabalhadores procuram o SUS para autorização
de tratamento fisioterápico nas clínicas de fisioterapia terceirizadas no município,
são muito comuns queixas da falta de interlocução entre os profissionais (SUS e o
INSS), as diferenças de olhar institucional para o diagnóstico das patologias
relacionadas ao trabalho ou nos casos de acidentes de trabalho. Os laudos que
descrevem os diagnósticos, os que produzem o afastamento para tratamento e os
que conduzem à aposentadoria por invalidez, não se baseiam em critérios objetivos
e muitas vezes não são considerados os laudos de exames ou de relatórios médicos
de outros profissionais que acompanham estes trabalhadores, como por exemplo,
nas Unidades de Saúde da Estratégia de Saúde da Família (ESF).
O Projeto Piloto prevê que, concomitantemente às intervenções com os
segurados, sejam avaliados postos e atividades de trabalho por parte do INSS,
Vigilância em Saúde, Cerest e MTE, resultando num parecer para readaptação de
cada caso na empresa de vínculo, propondo mudanças e adaptações nos ambientes
de trabalho. Na sequência, o setor de reabilitação profissional do INSS analisará os
pareceres e havendo compatibilidade da função proposta pela empresa de vínculo e
a reabilitação funcional do segurado, será elaborado um laudo conclusivo.
Posteriormente, será dada orientação ao segurado e à empresa quanto aos
procedimentos no ato do desligamento do INSS e emissão do certificado de
homologação de readaptação profissional.
Caso não haja atividades de trabalho compatíveis para a readaptação do
segurado na empresa de vínculo, este poderá ser encaminhado à requalificação
profissional subsidiado pelo INSS, recebendo informações sobre a escolha de outra
17
atividade a exercer no mercado de trabalho e de acordo com seu interesse.
Outra situação é o segurado não corresponder aos critérios do programa,
como falta de atividades compatíveis na empresa de vínculo, somada à idade
avançada e baixo nível de instrução para requalificação, ausência de condições
biopsicossociais para desenvolver o programa profissional, sendo encaminhado
novamente à perícia médica do INSS para conclusão do caso.
Os segurados atendidos nesse processo são selecionados – casos elegíveis
de reabilitação profissional – e cadastrados em um banco de dados criado para o
projeto piloto, sendo uma amostra inicial de 20 pessoas. A duração do projeto foi
prevista para 12 meses, podendo sofrer mudanças a partir da avaliação das
intervenções do GARP.
A avaliação do projeto piloto foi proposta de forma processual, no decorrer da
sua execução, através de: reuniões periódicas para discussão da implementação
das etapas do projeto; avaliação do cumprimento das responsabilidades de cada
instituição e dos dados gerados durante o processo, tais como, banco de dados,
pareceres emitidos, relatórios das visitas técnicas às empresas e pesquisa de
fixação.
Há um acordo firmado entre as instituições para que este projeto seja
divulgado por meio da imprensa falada e escrita, em seminários, pesquisas
científicas, dentre outras, porém a publicação e divulgação de dados resultantes do
projeto somente serão permitidas com a anuência das entidades parceiras do
projeto. Os profissionais envolvidos neste projeto ficarão responsáveis pelo envio de
relatórios trimestrais ao Ministério Público do Trabalho, relatando informações sobre
as empresas com maior número de adoecimentos, agravos e afastamentos para
medidas cabíveis no que se refere à melhoria dos ambientes de trabalho.
Para esclarecer os passos a serem seguidos por este projeto, foi organizado
um fluxograma, onde cada instituição tem claramente identificada a sua atribuição no
decorrer do processo. Este fluxograma foi construído entre os profissionais
envolvidos e se configura da seguinte forma:
18
FLUXOGRAMA DO GARP
Figura 1. Fluxograma do GARP. Fonte: GARP – Grupo de Apoio a Reabilitação Profissional, Chapecó – SC, 2009.
Entende-se que a escolha do tema apresentado nesta Dissertação para
obtenção do título de Mestre pelo Programa de Mestrado Profissional em Saúde e
Gestão do Trabalho, da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), justifica-se pela
relevância social da proposta, devido ao grande número de indústrias do setor
agropecuário no País, o tempo prolongado para definir a situação do trabalhador
adoecido, o número reduzido de serviços de reabilitação profissional e o papel das
SERVIÇO MUNICIPAL DE FISIOTERAPIA E SAÚDE
FUNCIONAL GRUPO DE ATENÇÃO
INTEGRAL AO TRABALHADOR
CEREST / VISA / MTE Fiscalização
INSS Análise dos postos e atividades de
trabalho MPT
Notificação/autuação
REABILITAÇÃO PROFISSIONAL – INSS
Terapeuta Ocupacional e Assistente Social
REABILITAÇÃO PROFISSIONAL INSS
TRABALHADOR-SEGURADO
PERÍCIA MÉDICA INSS
APTO
REALOCAÇÃO NA EMPRESA
REQUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL
INAPTO
MANUTENÇÃO DO BENEFÍCIO
APOSENTADORIA
19
políticas públicas que favoreçam a reinserção do trabalhador. Esta escolha me
pareceu adequada pela graduação em fisioterapia e hoje na função de gestora de
serviços da Atenção Especializada no município de Chapecó, pude defrontar-me
com desafios antes despercebidos. Apesar da intenção ampliada na formação
acadêmica, o enfoque e a prática tendem a priorizar ao acadêmico o aprendizado
voltado para a reabilitação das habilidades físicas – a dimensão biológica,
oferecendo poucos subsídios para a compreensão do impacto na dimensão
subjetiva: os valores sociais, em especial, da relação do trabalho na vida do
indivíduo e dos riscos da saúde mental do trabalhador. Existe uma crise de
referencial da Saúde do Trabalhador. Há necessidade de revisão do campo teórico e
prático da área, urgência na inclusão de temáticas como a relação interdisciplinar
nos modelos de atenção e as relações interinstitucionais com seus diferentes
olhares para o trabalhador, estes fatores também reforçaram a relevância do estudo.
Esta pesquisa teve como foco o estudo dos principais atores (profissionais e
instituições) que participam do GARP. A problemática do estudo foi permeada pelos
seguintes questionamentos:
1. Quais as atribuições e as ações interdisciplinares e interinstitucionais na
implementação deste grupo, que favorecem ou contribuem para a atenção integral a
saúde do trabalhador?
2. Quais as principais dificuldades enfrentadas pelos profissionais e pelas
instituições no processo de implantação deste projeto piloto?
3. Qual a sua contribuição para a assistência integral à saúde do trabalhador,
na rede básica de saúde do município?
Neste contexto, este trabalho tem como objetivo geral:
Analisar o processo de implementação, implantação e os resultados obtidos
pelo Grupo de Apoio a Reabilitação Profissional – GARP.
Seus objetivos específicos serão considerados nas seguintes linhas:
- Avaliar os aspectos organizacionais e metodológicos nas ações
interdisciplinares e interinstitucionais na implementação do GARP;
- Investigar a percepção dos profissionais sobre a contribuição de cada um
dos envolvidos no processo de reabilitação;
- Levantar as principais dificuldades enfrentadas pelos profissionais e pelas
instituições no processo de implantação do GARP;
- Identificar que ações de intervenção das instituições envolvidas no GARP
20
contribuíram para a sua implantação.
Como resultado final desta pesquisa pretende-se “reconhecer a variedade das
necessidades relacionadas à saúde do trabalhador, entendendo a complexidade da
integralidade como processo, vivenciando o cotidiano, o território e as possibilidades
das ações integradas da saúde”.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 A interação do trabalhador no ambiente de trabalho
O trabalho sempre despertou sentimento ambíguo no ser humano. Enquanto
por um lado é considerado sofrimento, obrigação, esforço, meio pelo qual se obtém
a própria subsistência e de seus dependentes, atividade alienante realizado sem
propósitos e que torna o ser humano escravo das próprias necessidades, por outro,
é fonte de realização e prazer, que permite a expressão do ser humano e de sua
criatividade, na transformação da realidade. Os aspectos positivos do trabalho
representam dignidade, capacidade de se manter por meios próprios, possibilidade
de consumo, valorização do indivíduo e do bem-estar na vida. Somam-se a estes o
sentimento de se sentir útil e ativo na sociedade (Vasconcelos, 2002).
Ao longo da história, o trabalho passou por mudanças significativas em sua
estrutura organizacional. Na Idade Média e Moderna era realizado em contexto
grupal, coletivo; no entanto, a partir da Idade Contemporânea, com a industrialização
e com a exigência de profissionalização e especialização crescentes, o trabalho tem
sido realizado de maneira mais isolada, em que cada profissional responde por
determinado fragmento da atividade (Oliniski; Lacerda, 2004).
O trabalhador desenvolveu uma competência técnica bastante especializada,
porém, no decorrer deste desenvolvimento, uma barreira cerceou os locais de
trabalho, fazendo com que a interação das pessoas diminuísse consideravelmente.
Por conseguinte, observa-se que o contato direto entre as pessoas que
compartilham o mesmo ambiente de trabalho é pequeno e que o relacionamento
estabelecido entre elas é impessoal e revestido de pouco significado construtivo
(Rehfeldt, 2003).
A consequência desse processo é a superficialidade nos relacionamentos
que, por sua vez, pode levar à incompreensão, mal-entendidos e conflitos,
comprometendo a qualidade das relações sociais. Ao invés de os contatos humanos
serem diretos, enriquecedores e significativos, eles são cada vez mais indiretos e de
pouca importância, interesse ou necessidade (Rehfeldt, 2003).
Algumas instituições têm buscado reverter essa situação, adotando políticas
22
de humanização ou organizando o trabalho em células ou pequenos grupos. Estas
estratégias buscam maior aproximação das pessoas, entretanto, aglutinar as
pessoas em um mesmo espaço não implica em experiências positivas e
construtivas, pois as pessoas precisam relacionar-se socialmente. Nesse sentido,
Dejours, Abdoucheli e Jayet (2002, p. 45) referem que:
[...] as condutas humanas resultam da interação homem-ambiente. Logo, o mundo do trabalho é visto sob o aspecto intersubjetivo e social. O ambiente físico e os aspectos mais técnicos são deixados de lado. Para ele as relações intersubjetivas do homem com o outro desempenham papel organizador das condutas humanas e não se reduzem a uma entidade ou sistema homem – outro.
Oliniski e Lacerda (2004), ao analisarem Dejours, Abdoucheli e Jayet (2002),
sublinha que é dada grande ênfase à eficiência da interação do trabalhador com seu
ambiente de trabalho; mas a maioria desses estudos concebe basicamente a
existência de ações do sujeito sobre o ambiente. No entanto, o inverso, a ação do
ambiente sobre o trabalhador ainda é pouco explorada. Sugere-se que não se
podem analisar os comportamentos humanos a partir das interações individuais,
isoladas de um sujeito e o ambiente físico do trabalho, indicando a importância das
interações das pessoas no trabalho.
2.2 As condições de trabalho na indústria frigorífica
A indústria frigorífica constitui unidade operacional completa em que o
controle da matéria-prima, o processamento, a estocagem e a distribuição são
gerenciadas por modelos empresariais, dividindo-se em estabelecimentos que
realizam o abate e processamento de carnes e os que apenas processam as carnes
(Cetesb, 2008).
As indústrias voltadas para exportação fazem uso de inovações tecnológicas
(máquinas, equipamentos e instalações que dão suporte aos processos produtivos)
e apresentam sistemas modernos e informatizados (Famato/Fabov, 2007). O
processo produtivo da indústria frigorífica apresenta tarefas associadas, complexas e
representa um sistema contínuo de “desmontagem” do animal (Cetesb, 2008).
23
Berkowitz e Fagel (2001) apontam que, nesses estabelecimentos frigoríficos,
o trabalho é muito especializado e quase todas as tarefas se realizam ao longo de
linhas de produção nas quais a matéria-prima se desloca em trilhos ou
transportadores aéreos e cada trabalhador realiza apenas uma operação. As tarefas
produzidas podem exigir entre 10 a 20 mil cortes diários.
As atividades dessas indústrias possuem uma estrutura produtiva que
combina atividades estritamente manuais com processos automatizados, em que
grande parte dos trabalhadores executa o trabalho de forma manual. Muitas dessas
atividades são extremamente repetitivas, monótonas e realizadas em ritmos
intensos, que explicam a alta incidência de Lesões por Esforços Repetitivos.
Lacaz e Sato (2000, p. 15) confirmam os riscos impostos pela indústria
alimentícia:
[...] no caso do ramo da alimentação, a LER tem atingido principalmente as trabalhadoras e os trabalhadores que realizam atividades de preparação e montagem de embalagens, envasamento, embalamento e empacotamento, [...], mas há ainda aquelas atividades que são específicas de determinados processos da fabricação de alimentos, como são os presentes na indústria de corte de aves, por exemplo. [...], em geral não há pausas com qualidade satisfatória e quantidade suficiente.
O quadro 1 demonstra a relação entre os diagnósticos das lesões por esforço
repetitivo e a função exercida pelos trabalhadores na indústria de alimentos.
24
Quadro 1 – Diagnósticos de lesão por esforço repetitivo em operários da indústria de corte de aves e de industrialização de suínos e bovinos segundo setor e função. Fonte: Lacaz e Sato (2000, p. 16).
Para Padovani (2008), os acidentes de trabalho merecem análise especial na
Indústria Alimentícia, pois são provocados por máquinas e equipamentos. O Brasil,
depois de ocupar, durante a década de 70, o título de campeão mundial em
acidentes de trabalho, continua, com base nos dados da Organização Internacional
do Trabalho (OIT), posicionado entre os dez piores do plano mundial. Segundo o
engenheiro mecânico de segurança do trabalho, Vilela (2000), no Brasil é prática
corrente das empresas, investigações que atribuem a ocorrência do acidente a
comportamentos inadequados do trabalhador (descuido, imprudência, negligência,
desatenção, etc.). Sobre as investigações de acidentes trabalhistas, afirma o autor,
25
[...] somente se concentram para recomendações centradas na mudança de comportamento (prestar mais atenção, tomar mais cuidado, reforçar o treinamento, etc.), em que se pressupõe que somente os trabalhadores são capazes de manter constante vigília em suas atividades (VILELA, 2000, p. 6).
Outro fator negativo é o trabalho em turnos alternados, com vistas a
maximizar os meios de produção. São observados problemas gastrointestinais,
psicológicos e distúrbios do sono. Os problemas gastrointestinais referem-se às
alterações nos horários e sequências das refeições no trabalho noturno. Os
problemas emocionais são relacionados a uma maior tendência à expressão de
“mal-estar geral”, além da ansiedade e depressão. É explicada pela inversão do
ritmo biológico, cujo déficit de horas de sono perdido acaba gerando implicações
negativas para a vida social e produtiva.
Alguns trabalhadores chegam, inclusive, a recorrer à automedicação, prática
esta contra-indicada, ingerindo tranquilizantes durante o dia (para dormir) e
estimulantes durante a noite (manterem-se acordados). Além dos problemas de
saúde, provenientes do uso destas drogas, há casos de trabalhadores que sofreram
acidentes de trabalho, pois os efeitos dos tranquilizantes se manifestaram à noite,
durante o período laboral (Padovani, 2008).
Ao lado destas, há também o risco de queimaduras provocadas por vapor e
água quente em alguns tipos de indústrias, além de queimaduras por produtos
químicos.
[...] riscos graves de intoxicação e queimaduras químicas devido ao emprego de substâncias refrigerantes como amoníaco anidro, o cloreto de metila e outras substâncias orgânicas que contêm cloro ou flúor. Tais substâncias são empregadas em processos de congelamento e em câmaras frigoríficas. Para o transporte de produtos que necessitam de refrigeração, é utilizado o dióxido de carbono (LACAZ; SATO, 2000, p. 23).
Estes produtos químicos são empregados como insumos para o processo de
fabricação; em procedimentos de higienização dos locais de trabalho, de máquinas e
equipamentos e, ainda, podem ser desprendidos como subproduto de combinação
de outras substâncias.
A presença dos ruídos, do frio e calor intensos, se dá pelo movimento das
máquinas e mecanismos da produção industrial, além daqueles advindos das
próprias matérias-primas. Há também os chamados efeitos não auditivos do ruído,
os quais se dão sobre os outros órgãos do corpo humano, especificamente os do
26
sistema neuropsíquico. Assim, tomando como fonte informativa as Normas e
Manuais Técnicos do Ministério do Trabalho – Perda auditiva induzida por ruído
(Brasil, 2006a), dentre as reações do organismo ao ruído enumeramos aquelas que
são de curta duração e caracterizam-se pelo aumento do número de batimentos do
coração e dos movimentos respiratórios; pela elevação da pressão arterial, aumento
da circulação no cérebro e diminuição dos músculos periféricos, que ficam
contraídos, dilatação das pupilas e aumento da produção dos hormônios da
adrenalina e noradrenalina. A isto se denomina de reações de alarme ou de
estresse.
Além disso, a exposição prolongada ao ruído provoca cefaléia constante,
aumento da taxa de absentismo; além de colaborar para o aumento da ocorrência
de acidentes do trabalho e de trânsito, dentre os quais se enquadra os acidentes de
trajeto.
Paralelos ao risco físico do ruído têm as questões relativas à exposição do
trabalhador a ambientes com temperaturas extremas, quentes ou frias. Para Lacaz e
Sato (2000), pior que a exposição ao frio ou calor é a alternância entre eles,
causando os “choques térmicos” sobre o organismo.
2.3 Do reconhecimento da doença ocupacional à reabilitação profissional
O trabalhador que necessita da reabilitação profissional passa por uma “via
crucis” para obter o direito ao reconhecimento de sua doença de origem
ocupacional, que começa pelo diagnóstico e estabelecimento do nexo causal,
passando pela consulta do médico da empresa ou nas unidades municipais de
saúde (Bernardo, 2006). A autora ressalta que, quando o diagnóstico estabelece a
incapacidade para o trabalho, inicia-se o período de afastamento, quando o
trabalhador é considerado “temporariamente desativado” e passa por recorrentes
perícias no INSS para definir a legitimidade do benefício.
Após o diagnóstico da doença, de origem ocupacional ou não, mas que
incapacita para o trabalho, o trabalhador busca tratamento médico e/ou cirúrgico e
de reabilitação física. A dependência de procedimentos especializados e a
dificuldade de acesso aos serviços de saúde prolongam a duração da fase de
tratamento, aumentam o tempo de afastamento do trabalho e cronificam os
27
sintomas. Esse tempo gasto constitui motivo de retardo de sua introdução no
programa de reabilitação profissional do INSS, que deveria ser realizado o mais
cedo possível para evitar efeitos práticos e simbólicos do seu desligamento do
mundo do trabalho (Bernardo, 2006).
Com o afastamento, o cotidiano de trabalho é substituído por uma série de
consultas médicas, exames, tratamentos e perícias do INSS, que representam
significativas mudanças na rotina dessas pessoas. Além da convivência com a dor e
com a incapacidade de realizar pequenas atividades domésticas, trazem uma série
de consequências emocionais e sociais.
O desgaste sofrido pelo trabalhador brasileiro durante o processo de
reconhecimento de sua doença nas perícias, pesando sobre ele o descrédito dos
profissionais de saúde, partindo-se do pressuposto de que na busca do benefício da
aposentadoria por doença, o trabalhador poderia estar simulando seus sintomas.
Nas pericias casos de desconfiança frente à veracidade das doenças dos segurados
são observados, o segurado é testado por meio de elementos positivos, factuais
para embasarem a conclusão pericial sobre a incapacidade e se realmente está
impossibilitado de realizar o movimento necessário. Sob essa ótica, os portadores de
doenças sem alterações visíveis e palpáveis encontram maior dificuldade de
reconhecimento de sua doença pelo médico-perito. O trabalhador, nesse processo,
carrega o peso de uma dor que não é compreendida e nem aceita pelos outros, pois
não pode ser materializada ou provada (Merlo, 2003; Nardi, 1999).
O segurado em processo de reabilitação está ciente que ao término do
programa será considerado de alta, cessará a concessão do benefício e deverá
concorrer por um emprego no mercado de trabalho. Este período fica marcado pela
indefinição, em relação às condições futuras de sobrevivência e da vontade de
retorno ao trabalho, há risco concreto do desemprego, do preconceito para com o
trabalhador-doente e desqualificado, do estigma e da incompreensão das empresas.
O trabalhador afastado das atividades produtivas carrega a perda essencial na
conformação de sua identidade social, o traço da doença e a expectativa negativa
de reabsorção no mercado de trabalho (Matsuo, 1998).
A tese defendida na Saúde do Trabalhador que, mesmo sob a ótica de
priorização do trabalho taylorista-fordista e do “chão de fábrica”, as consequências
do desemprego já tinham sido percebidas por Dejours, Abdoucheli e Jayet (1986, p.
10), quando afirmava que “se o trabalho pode ser perigoso, se pode ser causa de
28
sofrimento, é preciso, também, compreender que o não trabalho é igualmente
perigoso”. Sem se deter na questão, o autor relata observar indícios da existência da
relação entre desemprego e saúde psíquica em levantamentos preliminares e na
experiência cotidiana.
Pesquisas demonstram a multiplicidade de fatores que interferem no processo
de reinserção no trabalho de indivíduos afastados por motivo de doença ou trauma.
Características psicológicas e clínicas do trabalhador, aspectos econômicos e
fatores organizacionais, psicossociais e físicos do local de trabalho vêm sendo
apontados como associados ao retorno ao trabalho, entretanto, há poucos estudos
sobre as incapacidades resultantes de uma doença ou acidente de trabalho e sobre
quais aspectos poderiam interferir no retorno ao trabalho desses trabalhadores.
(Cabral e Sampaio, 2007; Bernardo, 2006).
A experiência do afastamento do trabalho por doença, apesar do
reconhecimento e consciência de se tratar de uma situação provisória, provoca nos
afastados uma “ilusão de trabalho”, por receberem benefícios mensais,
principalmente para aqueles em afastamento de longa duração. Entretanto, a
possibilidade de perder a renda de sobrevivência pelo benefício é uma constante em
suas vidas, desde o momento do diagnóstico da doença (Matsuo, 1998).
No Brasil, o tempo prolongado que a seguridade social leva para definir a
situação do trabalhador, o número reduzido de serviços de reabilitação profissional e
de políticas públicas que favoreçam a reinserção do trabalhador, após um acidente,
são fatores que têm dificultado pesquisas nessa área (Bernardo, 2006).
2.4 O surgimento do campo da “saúde do trabalhador”
A construção do campo da saúde do trabalhador é traçada de maneira
precisa, por Minayo-Gomez e Thedin-Costa (1997). Esses autores destacam o
advento da Revolução Industrial e a emergência da Medicina de Fábrica, a partir do
Factory Act, de 1833, na Inglaterra. Essa Medicina de Fábrica, em que o médico no
interior das unidades representava, ao mesmo tempo, a tentativa de detectar
processos danosos à saúde e uma ajuda ao empresário para recuperar o
trabalhador, visando a reintegrá-lo à linha de produção, seria o embrião da Medicina
29
do Trabalho.
Orientada pela teoria da unicausalidade, a Medicina do Trabalho tende a
isolar riscos específicos e atuar sobre suas consequências, em função de sintomas e
sinais ou associando-os a uma doença legalmente reconhecida. Mas,
frequentemente, as doenças originadas no trabalho só são percebidas em estágios
avançados, e isso é potencializado ou intensificado pela rotatividade da mão de obra
no contexto da terceirização (De Seta; Costa Reis, 2010).
Assim, a passagem por processos produtivos diversos pode mascarar nexos
causais e diluir a possibilidade de estabelecê-los, excetuando-se os mais evidentes,
e considerada a hipótese remota de exames admissionais que levem em conta a
história laboral pregressa (Minayo-Gomez; Thedin-Costa, 1997).
Esses autores afirmam que, incorporando a teoria da multicausalidade, “na
qual um conjunto de fatores de risco é considerado na produção da doença, avaliada
por meio da clínica médica e de indicadores ambientais e biológicos de exposição e
efeito [...]” (p. 21), a saúde ocupacional avança numa proposta interdisciplinar, com
base na higiene industrial, e relaciona ambiente de trabalho e o corpo do
trabalhador. Mas, dizem os autores, se os agentes/riscos são assumidos
descontextualizados das razões que se situam em sua origem, repetem-se, na
prática, as limitações da Medicina do Trabalho. As medidas que deveriam assegurar
a saúde do trabalhador, em seu sentido mais amplo, acabam por restringir-se a
intervenções pontuais sobre os riscos mais evidentes [...] (Minayo-Gomez; Thedin-
Costa, 1997).
Mesmo com a ênfase no uso de equipamentos de proteção individual, em
detrimento dos de proteção coletiva, e a normalização de formas “seguras” de
trabalhar (Minayo-Gomez; Thedin-Costa, 1997), torna-se possível atribuir ao
trabalhador certo grau de responsabilidade pelos acidentes e pelas doenças que o
acometem.
O movimento da Saúde do Trabalhador é visto, no Brasil, como a
configuração de “um novo paradigma que, com a incorporação de alguns
referenciais das ciências sociais – particularmente do pensamento marxista –,
amplia a visão da medicina do trabalho e da saúde ocupacional [...]” (Minayo-
Gomez; Thedin-Costa, 1997, p. 21). Esse movimento, que considera a determinação
social do processo saúde doença e o trabalhador como agente de mudanças, com
saberes e vivências acumuladas, individual e coletivamente, sobre seu próprio
30
trabalho (Lacaz; Machado; Porto, 2002), surge sob a influência:
a) da medicina social latino-americana dos anos 1960 e início dos anos 1970
(epidemiologia crítica social), ampliou o quadro interpretativo do processo saúde-
doença, inclusive em sua articulação com o trabalho; e
b) da experiência italiana com a reforma sanitária daquele país e do
Movimento Operário Italiano.
Esse movimento floresceu na mobilização de setores da sociedade que
lutavam pela democratização do país e pelo direito de livre organização sindical, na
reflexão crítica sobre a limitação dos modelos vigentes de atenção à saúde, nos
setores sindicais em situação sanitária problemática e na ação interinstitucional de
diversos atores informados por uma perspectiva comum.
A 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, define que,
Do conceito amplo de saúde e da noção desse direito como conquista social, emerge a ideia de que o pleno exercício do direito à saúde implica em garantir: trabalho em condições dignas, com amplo conhecimento e controle dos trabalhadores sobre o processo e o ambiente de trabalho [...] (CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 1986, item 05).
Como desdobramento dessa conferência, em dezembro de 1986 realiza- se a
1ª Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador (CNST), na qual, de maneira
mais enfática, aparece em pauta a inserção da Saúde do Trabalhador como prática
a ser desenvolvida no setor saúde (Lacaz; Machado; Porto, 2002).
A Constituição Federal de 1988 e a Lei n. 8.080/90 confirmam a Saúde do
Trabalhador como competência do SUS, embora de forma não exclusiva. A área de
“exclusividade do SUS” diz respeito apenas à assistência, mas não às atividades
relacionadas à fiscalização dos ambientes de trabalho. E é relativamente a essa
fiscalização que ocorrem as disputas de poder com Delegacias Regionais do
Trabalho e com os auditores fiscais, como as apontadas, por exemplo, por Minayo-
Gomez e Thedin-Costa (1997) e Machado (2005).
Além da literatura, os conflitos podem ser inferidos pela falta de continuidade
do funcionamento do Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador
(Geisat). Sobre o funcionamento desse fórum permanente, que era previsto para se
realizar mensalmente, registram-se os avanços decorrentes do esforço de
articulação intersetorial, como a elaboração da Política Nacional de Segurança e
Saúde do Trabalhador (PNSST) e a preparação para a 3ª Conferência Nacional de
31
Saúde do Trabalhador, realizada entre 24 e 27 de novembro de 2005, bem como a
Convocatória Interministerial dessa mesma Conferência.
Vale registrar que a Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador
teve suas diretrizes publicadas na Portaria 1.125/GM, de 06 de julho de 2005.
Todavia, essa Portaria foi suspensa por um mês, quando o Ministro Saraiva Felipe
assumiu, e revogada totalmente no final de 2005. Um fato digno de nota é que tem
constado a recomendação ao Ministério da Saúde para a republicação dessa
Portaria.
Neste momento, além do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), também
os Ministérios da Previdência Social (MPAS), do Meio Ambiente (MMA) e a
Promotoria Pública assumem responsabilidades, cabendo:
- à Previdência Social, o pagamento dos benefícios enquanto perdure a
incapacidade decorrente de acidente do trabalho; os procedimentos de reabilitação
profissional e reinserção no mercado; a coleta, consolidação e divulgação de dados
sobre ocorrência de acidentes de trabalho;
- ao Ministério Público, a assistência jurídica às vítimas de acidentes e
doenças do trabalho e/ou seus dependentes; a fiscalização e o acompanhamento de
denúncias de descumprimentos das Normas de Segurança e Medicina do Trabalho;
a impetração de ações de reparação de dano;
- e ao Grupo Executivo Interinstitucional de Saúde do Trabalhador (Geisat), a
compatibilização e integração das políticas e práticas de intervenção desenvolvidas
pelo Estado (Silva; Barreto Júnior; Sant’ana, 2003).
2.5 O desenvolvimento da Vigilância em Saúde do Trabalhador no SUS
A vigilância em saúde centra suas ações na prevenção dos danos e na
promoção da saúde, atuando sobre alguns de seus fatores determinantes, consigna-
a como o aparato típico do Estado, por intermédio de ações de natureza pública
interventora (vigilância sanitária), mais potencialmente capaz de elevar os níveis de
saúde da população e, portanto, de consolidar o próprio SUS em sua missão
reformadora (De Setta e Costa Reis, 2010).
No mundo ocidental, dentro da lógica que construiu o Estado moderno, a
32
vigilância sanitária é uma das áreas que se convencionou chamar de funções típicas
do Estado. Sua tarefa de mediatizar, técnica e politicamente, os interesses dos
diversos segmentos sociais na definição dos regulamentos e usar de poder coercivo
para fazer cumpri-los é intransferível (Lucchese, 2001, p. 52).
A vigilância em saúde é balizada pela doutrina, organização e legalidade do
SUS, onde está abrigada. O exercício da vigilância em saúde, no campo
institucional, ainda exibe lacunas no alcance de suas ações, contrariando a doutrina
da universalidade, e muitas dificuldades de articulação entre seus componentes
estruturais (vigilância epidemiológica e sanitária), que se mantêm separados, de
modo incoerente com a ideia de uma vigilância totalizadora, a fragmentação da
vigilância sanitária, em vários setores compartimentados, cujas ações são efetuadas
por especialistas sobre objetos específicos, observando uma ordem incompreensível
num contexto doutrinário que fala em integralidade (Vasconcellos; Almeida; Guedes,
2010).
Recentemente, a essa divisão histórica da própria vigilância sanitária vem se
agregando, em alguns serviços, a Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat), por
força de sua inclusão como campo de práticas do SUS. O que antes já era um
problema estrutural agravou-se com a segmentação maior de atividades, as
decorrentes especializações e a maior pulverização de ações (Vasconcellos;
Almeida; Guedes, 2010).
Quando a incorporação do campo da saúde do trabalhador surgiu como
prática componente da vigilância em saúde, emergiu o desafio de ampliar o olhar
sobre as relações saúde-trabalho nas práticas cotidianas da vigilância sanitária.
Reforçou esse desafio a preponderância de dispositivos constitucionais nos estados
brasileiros relacionados às fiscalizações/inspeções dos processos e ambientes de
trabalho, demonstrando a intencionalidade de conferir ao SUS essa nova
prerrogativa, a responsabilidade de intervir nos processos de trabalho, segundo o
prisma da saúde pública, como contraponto à fiscalização tradicional, exercida pelo
Ministério do Trabalho (Vasconcellos; Almeida; Guedes, 2010).
O resgate da vigilância em saúde do trabalhador pelo campo de ação da
saúde pública intencionou considerar os diversos determinantes sociais envolvidos
com a relação da saúde com o consumo, o trabalho, o meio ambiente e até mesmo
com o desenvolvimento. Nesse contexto, a incorporação de uma vigilância de
processos produtivos, partindo da vigilância em saúde do trabalhador já instituída,
33
configura uma maior integralização do olhar da vigilância sanitária sobre os
complexos produtivos, nos quais repousa grande parte das fontes de adoecimento
da população (Vasconcellos; Almeida; Guedes, 2010).
Desde a promulgação da Constituição Federal, das constituições estaduais
logo a seguir e da Lei Orgânica da Saúde, em 1990, várias iniciativas foram sendo
tomadas para institucionalizar a vigilância em saúde do trabalhador, no âmbito do
SUS (Vasconcellos, 2007, p. 281). Fato relevante para a institucionalidade da Visat
foi a emissão, em 01 de julho de 1998, da portaria MS n. 3.120 (Instrução Normativa
de Vigilância em Saúde do Trabalhador no SUS), cujo propósito era fornecer
subsídios básicos para o desenvolvimento de ações de Vigilância em Saúde do
Trabalhador [...] instrumentalizar [...] os setores responsáveis pela vigilância e defesa
da saúde, nas Secretarias de Estados e Municípios, de forma a incorporarem, em
suas práticas, mecanismos de análise e intervenção sobre os processos e os
ambientes de trabalho (Brasil, 1998, p. 2).
Dias e Hoefel (2005) sintetizam a atuação da Visat como contínua e
sistemática e atua no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores
determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e
ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnológico, social, organizacional e
epidemiológico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenções sobre
esses aspectos, de forma a eliminá-los e controlá-los [...] (Brasil, 1998).
A Portaria n. 3.908/GM, de 30 de outubro de 1998, conhecida como Norma
Operacional Básica de Saúde do Trabalhador (Nost/SUS), complementar à
NOB/SUS 1/96, buscou orientar e instrumentalizar a realização das ações de saúde
do trabalhador no âmbito de estados e municípios. Definiu as responsabilidades dos
municípios em cada uma das duas condições de gestão (Plena de Atenção Básica e
Plena do Sistema) definidas pela NOB 01/96.
Silva, Barreto Júnior e Sant’Ana (2003) assim destacam os pressupostos
básicos da Nost/SUS: universalidade das ações, independentemente de vínculos
empregatícios formais no mercado de trabalho; integralidade das ações,
compreendendo assistência, recuperação de agravos e prevenção por meio de
intervenções nos processos de trabalho; direito à informação e controle social, com a
incorporação dos trabalhadores e seus representantes em todas as etapas da
vigilância à saúde; e regionalização e hierarquização, através da execução das
ações de saúde do trabalhador em todos os níveis da rede de serviços, organizados
34
num sistema de referência e contrarreferência, local e regional [...].
Mais tarde, pela Portaria n. 1.679, de 19 de setembro de 2002, criou-se a
Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast), com atribuição
prioritária de regulamentar a implementação da Política Nacional de Saúde do
Trabalhador (Pnst). O pressuposto é de um modelo de atenção integrado, que
considere todo o processo saúde-doença do trabalho, no âmbito da promoção, da
assistência e da vigilância, e que articule todos os dispositivos, equipamentos e
serviços do SUS, numa rede de abrangência nacional, com conexões organizadas
nos diferentes níveis de gestão, com produção de informação e a implantação de
Centros de Referência em Saúde dos Trabalhadores (Cerest) (Silveira; Ribeiro; Lino,
2005).
Essa rede foi ampliada posteriormente, mediante outras normas, como a
Portaria n. 2.437/GM, de 07 de dezembro de 2005. Um ponto nessa portaria é que o
Cerest regional deve dispor de delegação formal da vigilância sanitária nos casos
em que a saúde do trabalhador não estiver na estrutura da vigilância em saúde ou
da vigilância sanitária. Evidencia-se, assim, o esforço de articulação intrassetorial da
saúde do trabalhador.
Dias e Hoefel (2005) consideram que os princípios e diretrizes que norteiam a
Renast e a Pnst podem ser assim resumidos:
I) Atenção integral à Saúde dos Trabalhadores;
II) Articulações intra e intersetoriais;
III) Informações em Saúde do Trabalhador;
IV) Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas;
V) Capacitação permanente em Saúde do Trabalhador;
VI) Participação da comunidade na gestão das ações em Saúde do
Trabalhador.
A responsabilidade pelo financiamento das ações e dos serviços é das três
esferas de governo; os repasses federais não devem ser os únicos a ser
empregados: a Renast conta com repasses de recursos federais para o
financiamento de suas ações, de acordo com a operacionalização de um Plano de
Trabalho de Saúde do Trabalhador em estados e municípios, e a sua
implementação vem sendo a principal estratégia da Política Nacional de Saúde do
Trabalhador (PNST).
Dias e Hoefel (2005) consideram a Renast, conceitualmente, uma rede
35
nacional de informação e práticas de saúde, organizada com o propósito de
implementar ações assistenciais, de vigilância e de promoção da saúde no SUS, na
perspectiva da Saúde do Trabalhador. Nela, os centros de referência passam a ter
papel de destaque e a pactuar as ações em seu território. Dentre as ações da
Renast, encontram-se as de:
- prover suporte técnico às ações de assistência e vigilância da saúde do
trabalhador;
- recolher, sistematizar e difundir informações de modo a viabilizar as ações
de vigilância;
- facilitar os processos de capacitação e educação permanente para os
profissionais de saúde e para o controle social.
Pode-se dizer que na vigilância em saúde do trabalhador tem ocorrido como
nas demais vigilâncias, um avanço no que diz respeito à produção de conhecimento
e no desenho de propostas metodológicas de intervenção. Entretanto, ainda é um
processo inacabado, no qual a complexidade da questão produção/trabalho ainda
coloca enormes desafios, dentre os quais a retaguarda laboratorial.
Dias e Hoefel (2005) consideram que o SUS assume um papel social
diferenciado ao se colocar como a única política pública de cobertura universal para
o cuidado da saúde dos trabalhadores, obrigando à busca da redefinição das
práticas de saúde e à construção de um “novo modelo” de atenção [...] (Dias; Hoefel,
2005).
A PNST e a Renast emergem na busca desse “novo modelo” de atenção.
Entretanto, apesar dos avanços significativos no campo conceitual, que apontam um
novo enfoque e novas práticas para lidar com a relação trabalho-saúde,
consubstanciados sob a denominação de Saúde do Trabalhador, depara-se, no
cotidiano, com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Saúde Ocupacional e
com a fragilidade na sua estruturação e articulação intra e intersetorial. Essa
fragilidade institucional pode ser agora suplantada mediante sua nova inserção na
estrutura do Ministério da Saúde e na centralidade que pode vir a alcançar com essa
nova inserção.
Por fim, como já se disse, para a Saúde do Trabalhador, são requeridas
pactuações. E, embora aparentemente subfinanciada, ainda é muito recente que a
vigilância sanitária municipal tenha transferências financeiras regulares.
36
2.6 Serviços de reabilitação profissional
No Brasil, embora a reabilitação profissional seja um direito preconizado pela
Convenção n. 159 da Organização Internacional do Trabalho (OIT), pela Lei
8.213/91 e clamada pela 3ª Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador,
realizada entre 24 e 27 de novembro de 2005 efetivamente, o aparato estatal
oferece possibilidades limitadas para que esse processo ocorra.
Takahashi e Iguti (2008) acentuam que a reabilitação profissional é a resposta
pública à problemática da incapacidade e os serviços a ela relacionados foram
implantados como estratégia de regulação econômica dos sistemas e como medida
de intervenção estatal nas relações de trabalho. Ela tem a finalidade de reduzir o
tempo dos benefícios por incapacidade e se apresenta como uma forma de
intervenção para a redução e superação das desvantagens produzidas pelas
incapacidades de modo a possibilitar o retorno ao trabalho (Takahashi e Iguti, 2008).
Na definição de Seyfried (1998), a reabilitação profissional é um programa
estruturado para desenvolver atividades terapêuticas e de profissionalização que
abrange a integralidade do indivíduo, fortalecendo-o para lidar e superar as
dificuldades impostas por suas incapacidades. Além de visar à estabilização física e
à ampliação de movimentos e força, atua no processo de estabilização psicossocial,
possibilitando a integração nas relações sociais, cotidianas e de trabalho através de
uma identidade ressignificada (Seyfried,1998).
O objetivo de um programa de reabilitação profissional só é alcançado
quando resulta na inserção da pessoa em um trabalho que permita sua integração
social plena (Seyfried,1998). Mas no caso do Brasil, os trabalhadores que
apresentam limitações físicas ou psíquicas para continuar a exercer a sua atividade
laboral, “são condenados a permanecerem em auxílio-doença por tempo prolongado
ou mesmo de forma definitiva, ou são devolvidos para o mercado de trabalho,
desprovidos de qualquer possibilidade para se manterem” (Rossi et al., 2007, p. 1).
Até os anos 1990, a Previdência Social contava com uma estrutura,
insuficiente e limitada, mas que tinha uma prática de avaliação multiprofissional.
Com dificuldades e limitações fazia a recolocação profissional. No final daquele
período e início dos anos 2000, descentralizou-se a reabilitação profissional para as
37
agências do Inss e gerências executivas. No entanto, a desejada descentralização
não se fez acompanhar de adequada estrutura técnica e administrativa, qual seja,
formação de equipes multiprofissionais, pessoal de apoio, espaço físico,
equipamentos, ferramentas administrativas adequadas para que, à luz de cada
realidade local e regional, pudessem trabalhar junto às empresas e ao mercado de
trabalho, preparando-os para acolher os trabalhadores, com diferentes tipos de
limitações, após um processo de reabilitação profissional, abrangendo a
requalificação profissional e efetiva reinserção (Minayo-Gomez, Lacaz, 2005).
Atualmente, as agências e gerências executivas contam com orientadores
profissionais, em número insuficiente, sem a devida formação, que têm a ingrata
incumbência de promover a reabilitação profissional. Se, com equipes
multiprofissionais e recursos, a reabilitação profissional é um processo complexo e
difícil, o trabalho solitário, sem os recursos necessários, torna a tarefa penosa e
malsucedida.
2.7 Marco teórico: Atenção Integral a Saúde – Integralidade
Mendes (2007), Franco e Magalhães Júnior (2003) afirmam que uma atenção
integral à saúde começa pela reorganização dos processos de trabalho na rede
básica, onde a assistência deve ser multiprofissional, e vai somando-se a todas as
outras ações assistenciais, como apoio diagnóstico, procedimentos de média e alta
complexidade, atenção à urgência e emergência, serviços especializados e
internação hospitalar. “Associa-se a estas ações as questões relacionadas à
vigilância à saúde, expressas nas atividades de vigilância sanitária, epidemiológica,
controle de zoonoses e nas formas de ações intersetoriais que resultam em
produção de saúde” (Belo Horizonte, 2003, p. 7-8).
Um modelo de atenção integral à saúde do trabalhador é um modelo
que implica em qualificar as práticas de saúde, envolvendo o
atendimento dos acidentados do trabalho, dos trabalhadores
doentes, das urgências e emergências às ações de promoção e
proteção da saúde e de vigilância, orientadas por critério
epidemiológico. Para que isso ocorra de modo efetivo, fazem-se
necessárias abordagens interdisciplinares e a utilização de
38
instrumentos, saberes, tecnologias originadas de diferentes áreas do
conhecimento colocadas a serviço das necessidades dos
trabalhadores (Braga Júnior, 2006, p. 17).
É no âmbito da atenção primária e na Estratégia Saúde da Família, definida
pelo Ministério da Saúde como um dos eixos organizadores das ações do SUS, que
“deverão ser concentrados esforços no sentido de garantir ao trabalhador acesso a
uma atenção qualificada para estabelecer o nexo causal entre o quadro de
morbimortalidade verificado nos processos de trabalho de um determinado território”
(Braga Júnior, 2006, p. 18). Nesse caso, o usuário passa a ser o elemento
estruturante de todo processo de produção da saúde, quebrando com um tradicional
modo de intervir sobre o campo das necessidades, de forma compartimentada. A
atenção à saúde passa a ser integrada e não partilhada, reunindo na cadeia
produtiva do cuidado um saber-fazer cada vez mais múltiplo (Franco e Magalhães
Júnior, 2003). Para tanto, essa atenção deverá ser constituída de uma abordagem
focada na promoção da saúde, incluindo
fatores de risco e doenças já instaladas [...]; ações educativas e
estímulo a mudanças no estilo de vida; estratégias de adesão ao
tratamento medicamentoso; ações produzidas por equipe
multidisciplinar; incorporação de outros profissionais de saúde;
empoderamento do indivíduo para o autogerenciamento das suas
doenças e dos seus riscos – autonomia (Malta e Merhy, 2010, p.
603).
Considerando que o espectro do sentido da integralidade é amplo, Cutolo
(2006) acentua que o desenvolvimento desse modelo parte da noção ampliada da
concepção saúde-doença; passa pela compreensão do indivíduo enquanto ser
biográfico, familiar e social; e potencializa a oferta integrada de serviços de
promoção e proteção de saúde, até a prevenção de doenças, a recuperação e
reabilitação da saúde. Um sentido considerado nuclear e primordial: o
reconhecimento da necessidade do outro.
Cutolo (2006) salienta que uma concepção saúde/doença biologicista,
pautada no desencadeador biológico (unicausal), leva a agir na recuperação e
reabilitação da saúde. Já um modo de ver multicausal, com seus condicionantes
ecológico-ambientais, conduz a ação no sentido da proteção da saúde e prevenção
de doenças, enquanto um entendimento de saúde/doença como processo e sua
39
determinação social tem como consequência a promoção da saúde.
Então, uma visão integral carrega os determinantes sociais, os condicionantes
ecológico-ambientais e o desencadeador biológico. Consequentemente as ações se
materializam nas ações integradas de saúde, ou seja, um conjunto de esforços de
promoção, proteção, prevenção, recuperação e reabilitação.
Figura 2. Modelo de relação causal do processo saúde/doença. Fonte: Cutolo (2006, p. 17).
Maeyama e Cutolo (2010) ressaltam que a promoção em saúde se refere a
medidas que visam aumentar a saúde e o bem-estar geral, não se dirigindo
especificamente a uma doença ou desordem, utilizando estratégias para a
transformação das condições de vida e de trabalho que influenciam nos problemas
de saúde, demandando uma abordagem intersetorial e demonstrando, assim, a
ligação existente entre promoção de saúde e o entendimento de determinação social
do processo saúde/doença.
Amparamo-nos na Carta de Ottawa (Brasil, 2002) para nortear a discussão
acerca do tema em estudo. Nela os campos ou eixos de ação da promoção de
saúde são representados por estabelecimento de políticas públicas favoráveis à
saúde, criação de ambientes propícios, reorientação dos serviços de saúde,
fortalecimento da ação comunitária e desenvolvimento de habilidades pessoais.
Dias (2001) salienta que na saúde do trabalhador os determinantes são
compreendidos pelos condicionantes sociais, econômicos, tecnológicos e
organizacionais responsáveis pelas condições de vida e os fatores de risco
ocupacionais — físicos, químicos, biológicos, mecânicos e aqueles decorrentes da
40
organização laboral — presentes nos processos de trabalho.
As ações de saúde do trabalhador têm como foco as mudanças nos
processos de trabalho que contemplem as relações saúde/trabalho em toda a sua
complexidade, por meio de uma atuação multiprofissional, interdisciplinar e
intersetorial (Dias, 2001). “Os trabalhadores [...] são considerados sujeitos e
partícipes das ações de saúde, que incluem: o estudo das condições de trabalho, a
identificação de mecanismos de intervenção técnica para sua melhoria e adequação
e o controle dos serviços de saúde prestados” (Dias, 2001, p. 17).
As políticas de governo devem definir as atribuições e competências dos
diversos setores envolvidos, incluindo as políticas econômicas, da indústria e
comércio, da agricultura, da ciência e tecnologia, do trabalho, da previdência social,
do meio ambiente, da educação e da justiça. Essas políticas devem ser articuladas
também às estruturas organizadas da sociedade civil, por atuação sistemática que
resulte na garantia de condições de trabalho dignas, seguras e saudáveis para todos
os trabalhadores (Dias, 2001).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) coloca sete princípios da promoção
de saúde: empoderamento da população, concepção holística, participação social,
intersetorialidade, equidade, ações multiestratégicas e a sustentabilidade (Sícoli e
Nascimento, 2003). Desses atributos da promoção em saúde destacamos a
importância da concepção holística, aqui entendida como a integralidade, a
intersetorialidade e ações multiestratégicas e integradas, sem nos distanciarmos dos
demais princípios que interagem entre si e utilizam recursos da sociedade,
influenciando a qualidade de vida e as demandas sobre os serviços de saúde.
Para este trabalho, consideramos como eixos da promoção em saúde que
corroboram com a integralidade na saúde do trabalhador, as políticas públicas
saudáveis, os ambientes favoráveis, a reorientação dos serviços de saúde e a
intersetorialidade. Como atributos, o empoderamento da população, as condições
de vida e trabalho seguras, a interdisciplinaridade e as ações estratégicas (grifo
nosso).
Na tentativa de representarmos, graficamente, esta relação, apresentamos a
figura 3.
Figura 3. Atenção Integral a Saúde do Trabalhador. Fonte: Desenvolvido pela autora durante explanação de Cutolo (2006).
1. Recuperação e Reabilitação da Saúde
Segundo Ministério da Saúde, a recuperação da saúde envolve ações de
diagnóstico e o tratamento de doenças, acidentes e danos de toda natureza, a
limitação da invalidez e a reabilitação. Essas ações são exercidas pelos serviços
públicos de saúde (ambulatórias e hospitalares) e, de forma complementar, pelos
Concepção
saúde-doença
Condicionantes Ecológico-
Ambientais: Ambiente e
Organização do Trabalho
RECUPERAÇÃO
PROTEÇÃO
PREVENÇÃO
INTEGRALIDADE
REABILITAÇÃO
PROMOÇÃO
EIXOS ATRIBUTOS
INTERDISCIPLINARIDADE
REORIENTAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
INTERSETORIALIDADE
POLÍTICAS PÚBLICAS SAUDÁVEIS
CONDIÇÕES DE VIDA E TRABALHO SEGURAS
AMBIENTES FAVORÁVEIS
Desencadeador Biológico: Doença e
Acidentes de Trabalho
AÇÕES MULTIESTRATÉGICAS
EMPODERAMENTO
Determinantes Sociais: Relação
Capitalista de Trabalho, Não
Trabalho, Retorno ao Trabalho e Desemprego
42
serviços particulares, contratados ou conveniados, que integram a rede do SUS, nos
níveis federal, estadual e municipal, particularmente nos dois últimos, nos quais deve
estar concentrada a maior parte dessas atividades (Brasil, 2009).
De todo modo, nesses serviços as ações típicas são: consultas médicas e
odontológicas, o atendimento de enfermagem, exames diagnosticadores e o
tratamento, inclusive em regime de internação. A realização de todas essas ações
para a população deve corresponder às suas necessidades básicas, e estas
transparecem, tanto pela procura dos serviços (demanda), como pelos estudos
epidemiológicos e sociais de cada região (planejamento da produção de serviços).
O diagnóstico deve ser feito o mais precocemente possível, assim como o
tratamento deve ser instituído de imediato, de modo a deter a progressão da
doença. Por isso, os serviços de saúde devem buscar o adequado desempenho
dessas duas ações fundamentais de recuperação da saúde – o diagnóstico e o
tratamento – visto que tais serviços representam a porta de entrada do sistema de
saúde, onde a população toma o seu primeiro contato com a rede de atenção.
O tratamento deve ser prestado ao paciente portador de qualquer alteração
de sua saúde, desde uma afecção corriqueira, até uma doença mais complexa, que
exige a atenção especializada e tecnologia avançada. O tratamento deve ser
conduzido, desde o início, com a preocupação de impedir o surgimento de eventuais
incapacidades decorrentes das diferentes doenças e danos.
A reabilitação consiste na recuperação parcial ou total das capacidades no
processo de doença e na reintegração do indivíduo ao seu ambiente social e à sua
atividade profissional. Com essa finalidade, são utilizados não só os serviços
hospitalares como os comunitários, visando à reeducação e treinamento, ao
reemprego do reabilitado ou à sua colocação seletiva, através de programas
específicos junto às indústrias e ao comércio, para a absorção dessa mão de obra.
As ações de recuperação da saúde, na maior parte das vezes podem e
devem ser planejadas, através de estudos epidemiológicos, definição de cobertura e
concentração das ações ambulatoriais e hospitalares, aplicando-se parâmetros de
atendimento. No caso da atenção a grupos de risco, a previsão e planejamento
destas ações tornam-se conjugadas às ações de promoção e proteção. Assim
vistas, as ações de recuperação da saúde devem ser, também, geradas no
diagnóstico e tratamento científico da comunidade, integrando as ações promotoras
e protetoras.
43
Estes conceitos são baseados no entendimento biológico do processo saúde-
doença.
2. Proteção e Prevenção a Saúde
Maeyama e Cutolo (2010) nos lembram a importância de se conceituar,
corretamente, o que é promoção da saúde e prevenção, porque em muitos
ambientes são tomados como sinônimos. A falta de clareza pode estar associada,
ainda, à antiga classificação de Leavell e Clark em 1965, que desenvolveram um
esquema de medidas preventivas baseado na história natural da doença. A
promoção da saúde e a proteção foram agrupadas no 1º nível de atuação, chamado
prevenção primária. Para esses autores a prevenção apresenta-se em três fases:
primária, secundária e terciária. A prevenção primária é a realizada no período de
pré-patogênese. O conceito de promoção da saúde aparece como um dos níveis da
prevenção primária, definido como “medidas destinadas a desenvolver uma saúde
ótima”. Um segundo nível da prevenção primária seria a proteção específica “contra
agentes patológicos ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio
ambiente”. A fase da prevenção secundária também se apresenta em dois níveis: o
primeiro, diagnóstico e tratamento precoce e o segundo, limitação da invalidez. Por
fim, a prevenção terciária que diz respeito a ações de reabilitação (Leavell; Clarck,
1976 apud Maeyama e Cutolo 2010).
Para Maeyama e Cutolo (2010) as ações preventivas orientam-se para evitar
o surgimento de doenças especificas, reduzindo sua incidência e prevalência,
através do conhecimento epidemiológico. Estruturam-se através de projetos de
educação sanitária, com divulgação de informação cientifica e recomendações
normativas de mudanças de hábitos.
A prevenção orienta-se, ainda, para as ações de detecção, controle e
enfraquecimento dos fatores de risco de uma determinada enfermidade (Buss, 2003)
e, portanto, as ações de prevenção têm sua explicação, a partir dos conceitos de
multicausalidade do processo saúde-doença (Maeyama e Cutolo 2010).
3. Promoção da Saúde
Existem várias interpretações sobre o conceito de Promoção da Saúde (PS),
44
que foram se constituindo num tempo social e histórico. No campo da saúde pública,
pode-se afirmar que a ideia da PS está contida na concepção de Wislow, em 1920: a
Promoção da Saúde é um esforço da comunidade organizada para alcançar
políticas que melhorem as condições de saúde da população e os programas
educativos para que o indivíduo melhore sua saúde pessoal, assim como para o
desenvolvimento de uma ‘maquinaria social’ que assegure a todos os níveis de vida
adequados para a manutenção e o melhoramento da saúde (Wislow, 1920, p. 23
apud Buss, 2003).
Como enfatiza Restrepo e Malaga (2001), no século XIX já eram
reconhecidos os importantes efeitos exercidos pelas condições de vida no estado de
saúde de uma população, em especial mediante o movimento conhecido como
Medicina Social, que indicava a necessidade de políticas públicas intersetoriais e de
natureza mais integral.
A primeira referência ao termo, no entanto, é atribuída por vários autores ao
sanitarista Henry Sigerist, em publicação de 1941, quando reordenou as funções da
medicina, como: promoção da saúde, prevenção das doenças, recuperação dos
enfermos e reabilitação. Esta reordenação se realizaria mediante um programa de
saúde que incluía educação livre para a população, meios de recreação e descanso,
melhores condições de vida e trabalho, sistema público de saúde universal com
ações de prevenção e recuperação da saúde, bem como centros médicos de
pesquisa e formação; e destacava a importância de uma ação coordenada dos
políticos, médicos, educadores e outros setores, como empresas e sindicatos
(Terris,1996).
Algumas concepções contidas na sua proposição traziam um ideário próximo
ao que seria proposto depois, em 1986, na 1ª Conferência Internacional de
Promoção da Saúde, em Ottawa (Terris, 1996; Restrepo; Malaga, 2001; Buss, 2003;
Andrade, 2006).
No século XX, na década de 1940, nos Estados Unidos surge o movimento
preventivista, com base no paradigma da história natural da doença, de Leavell e
Clark, que redefiniram o conceito de prevenção – primária, secundária, terciária –,
tendo sido este novo discurso incorporado, em sua totalidade, pela prática médica
(Arouca, 2003).
O conceito de Promoção da Saúde como parte da prevenção primária, no
período da pré-patogênese, estava relacionado à melhoria das condições de vida e
45
voltado às pessoas saudáveis.
Com a transição epidemiológica, isto é, a mudança dos padrões de
adoecimento das doenças infecciosas para as doenças crônicas não transmissíveis,
destaca-se o Relatório Lalonde, que traz princípios valiosos à Promoção da Saúde
contemporânea, dentre os quais se pode ressaltar a correlação entre saúde,
desenvolvimento econômico e justiça social. Este documento, segundo Buss (2003),
teria organizado o campo da Promoção da Saúde colocando-o no contexto do
pensamento políticoestratégico.
Outro marco histórico foi a 1ª Conferência Internacional sobre Cuidados
Primários de Saúde, já citada, que produziu a Declaração de Alma Ata, em 1978,
trazendo como eixo filosófico e metodológico a Atenção Primária em Saúde (APS)
(Brasil, 2002). Este documento reafirma a intrínseca relação entre saúde e os fatores
sociais e econômicos, colocando na agenda da saúde a questão da equidade e
introduzindo o tema da intersetorialidade como exigência fundamental para o
alcance das metas em saúde reconhecida como conceito positivo e de qualidade de
vida.
Segundo o Relatório Final da Comissão Nacional de Determinantes Sociais
da Saúde (Brasil, 2008), a compreensão da importância de uma relação de
influência mútua é fundamental, ressaltando que a sustentabilidade das intervenções
está condicionada a políticas governamentais mais amplas que favoreçam o setor
saúde e vários outros setores.
Decorridos 30 anos, a Organização Mundial da Saúde (OMS) renovou a
discussão com a publicação do relatório intitulado: Atenção Primária em Saúde
(APS), mais necessária do que nunca (World Health Organization, 2008). São
recuperados valores e princípios da APS que orientam o desenvolvimento dos
sistemas de saúde, contidos em quatro conjuntos de reformas que refletem a
convergência desses valores, as expectativas dos cidadãos e alguns desafios
comuns de natureza transversal para o desempenho dos sistemas de saúde. São as
reformas em prol da cobertura universal, da prestação de serviços, das políticas
públicas e as de liderança. Naquelas relativas às políticas públicas, a Promoção da
Saúde entendida como política destaca, entre outros itens, a integração das
intervenções de saúde pública e a APS, bem como a aplicação de políticas
saudáveis intersetoriais.
A promoção da saúde contemporânea, fundamentada na Carta de Ottawa
46
revitaliza o debate sobre a situação de saúde e os processos sociais, colocando a
saúde como um bem público universal e trazendo uma visão sistêmica na qual está
colocado o enfrentamento das desigualdades sociais.
No Brasil, o debate em torno da Promoção em Saúde recoloca, de forma
politizada, a questão dos determinantes sociais da saúde, isto é, identifica-a com a
noção de qualidade de vida, em contraposição ao reducionismo biomédico, e
introduz o tema da intersetorialidade como questão fundamental para o alcance dos
objetivos em saúde.
Sobre os eixos da Promoção da Saúde
1. Políticas Públicas Saudáveis
Para Pinheiro e Mattos (2003), um dos sentidos do princípio de integralidade
é relativo às configurações de políticas específicas, desenhadas como respostas
governamentais a problemas de saúde que afligem certo grupo populacional, ou às
necessidades de grupos específicos.
Há também outro sentido, que diz respeito a ações contempladas numa
política especial cabendo ao governo responder aos problemas de saúde pública, e
que essa resposta deve incorporar tanto as possibilidades de prevenção como as
possibilidades assistenciais.
Para Buss et al. (2000), as decisões em qualquer campo das políticas
públicas, em todos os níveis de governo, têm influências favoráveis ou desfavoráveis
sobre a saúde da população. A promoção da saúde propugna pela formulação e
implementação de políticas públicas saudáveis, o que implica a construção da
prioridade para a saúde entre políticos e dirigentes de todos os setores e em todos
os níveis, com responsabilização pelas consequências das políticas sobre a saúde
da população.
As políticas públicas saudáveis materializam-se através de diversos
mecanismos complementares, que incluem legislação, medidas fiscais, taxações e
mudanças organizacionais, entre outras, e por ações intersetoriais coordenadas que
apontem para a equidade em saúde, distribuição mais equitativa da renda e políticas
sociais.
Buss et al. (2000) lembra-nos que a relação entre políticas públicas e saúde
voltou a ganhar relevo nos últimos anos, não tanto pelos benefícios, mas pelos
47
malefícios por elas gerados. Cita os efeitos das políticas que impulsionaram a
economia urbano-industrial, ao longo do século XX: desigualdades sociais, danos
ambientais irreparáveis em alguns casos, ambientes sociais mórbidos geradores de
sociopatias e psicopatias (violência, drogas etc.).
A ideia moderna de políticas públicas saudáveis envolve um duplo
compromisso: o compromisso político de situar a saúde no topo da agenda pública,
promovendo-a de setor da administração a critério de governo, e o compromisso
técnico de enfatizar, como foco de intervenção, os fatores determinantes do
processo saúde-doença.
A saúde deixa de ser um estado estático, biologicamente definido, para ser
compreendida como um estado dinâmico, socialmente produzido. Nesse marco, a
intervenção visa não apenas a diminuir o risco de doenças, mas a aumentar as
chances de saúde e de vida, acarretando uma intervenção multi e intersetorial sobre
os chamados determinantes do processo saúde-enfermidade (Buss et al., 2000, p.
37).
Nesta concepção, o estado (re) estabelece a centralidade de seu caráter
público e de sua responsabilidade social, isto é, seu compromisso com o interesse
público e com o bem comum. Isso implica um esforço (desenho institucional) de
superar déficits de eficiência/efetividade (capacidade de fazer o que deve ser feito) e
déficits de representatividade/sensibilidade (capacidade de definir o que precisa ser
feito, segundo o interesse e as necessidades da sociedade).
É possível superar a ideia de políticas públicas como iniciativas exclusivas ou
monopolíticas do aparelho estatal. Serão sempre fruto de interlocução e pactuação
entre atores sociais. Elaboradas e pactuadas em foruns participativos, expressivos
da diversidade de interesses e necessidades sociais, as políticas públicas tendem a
ser comprometidas com a saúde, quando têm sua implementação controlada pela
participação ativa da sociedade. Representam, assim, uma nova e mais adequada
redistribuição de direitos e responsabilidades entre o Estado e a sociedade.
2. Ambientes Saudáveis
A criação de ambientes saudáveis surge como campo de ação prioritário na
área de promoção de saúde. O termo “ambiente” incorpora não apenas a dimensão
“física ou natural”, mas também cultural, social, política e econômica.
Cohen (2004) afirma a importância do envolvimento de universidades,
48
empresas e escolas de uma cidade, que podem delinear os processos de
estabelecimento de uma política de alianças, voltadas para construção de caminhos
de participação, responsabilização e reconhecimento institucional na gestão pública
da promoção de saúde na cidade. Este cenário reforça a responsabilidade do setor
público, em conjunto com a sociedade, de dar suporte e garantia de uma vida
saudável aos cidadãos que vivem no município.
O reconhecimento da importância do ambiente de trabalho para a saúde tem
avançado para além das tradicionais doenças ocupacionais. A discussão sobre o
impacto da atividade física no trabalho, da exposição a substâncias físicas e
químicas, da influência sobre estilos de vida e comportamentos tais como o fumo,
dieta, atividade física, e, mais recentemente, a contribuição de fatores psicossociais
no trabalho para o gradiente de saúde e doença, que têm influenciado,
significativamente o conceito e as práticas de promoção de saúde em locais de
trabalho.
A promoção de saúde em locais de trabalho compreende todas as medidas
assumidas por empregadores, empregados e pela sociedade para melhorar a saúde
e o bem-estar de pessoas no trabalho. Suas ações envolvem comportamentos
individuais e condições de trabalho (Cohen, 2004, p. 54).
Então, ações de promoção de saúde, combinadas com saúde ocupacional e
práticas de segurança no trabalho, têm demonstrado um aumento na produtividade,
na qualidade de produtos e processos e no controle de custos. Além disso, o
aumento do nível de conscientização individual sobre saúde e comportamentos
positivos em saúde têm sido evidenciados como resultado positivo de práticas de
promoção de saúde efetiva.
Os ambientes saudáveis são um recorte do movimento das cidades
saudáveis que surgiu na Europa, no ano de 1986, mesmo ano em que se realizou a
já mencionada Conferência de Ottawa no continente americano. Segundo Ashton
(1993), o projeto cidades saudáveis visava ao desenvolvimento de planos de ação
locais para a promoção da saúde, baseados nos princípios de saúde para todos, da
OMS. Desde então vem crescendo continuamente, envolvendo hoje mais de 1.800
cidades, em várias redes desenvolvidas nos cinco continentes.
Referendado na Declaração de Santa Fé de Bogotá pela maioria dos países
latino-americanos, assim como pela Carta de Promoção da Saúde no Caribe, o
movimento dos municípios saudáveis chegou à América Latina no início da década
49
de 1990. Na sua proposta, pretende-se a articulação de políticas públicas
multissetoriais, a criação dos ambientes e condições para uma vida sadia com bem-
estar. É, em última instância, uma forma de governar e administrar que requer e
propícia a reestruturação dos sistemas de saúde e de sua articulação com outros
sistemas, na conformação de políticas e programas integrados de desenvolvimento
humano e bem-estar (Opas, 2003).
Segundo a Opas (2003), este enfoque centra a ação e a participação da
comunidade, assim como a educação sanitária e a comunicação para a saúde, em
ampliar as atitudes pessoais e a capacidade da comunidade em melhorar as
condições físicas e psicossociais, nos espaços onde as pessoas vivem, estudam,
trabalham e se divertem.
Para a Opas (2003), o movimento dos municípios saudáveis avançou
rapidamente na região das Américas, num contexto de ampliação da
descentralização e da participação democrática como o que se verificou na década
de 1990, alcançando mais de 500 municípios, em praticamente todos os países do
Continente. Já foram realizados dois Encontros Latino-Americanos de Secretarias
Municipais de Saúde – em Cuba (1994) e em Fortaleza, Brasil (1996) –, cujos
objetivos foram consolidar a iniciativa da rede de municípios saudáveis e trocar
experiências concretas desenvolvidas no Continente.
Sua configuração varia em cada município, compreendendo desde programas
ainda unissetoriais e dirigidos à promoção de comportamentos individuais saudáveis,
até propostas bastante abrangentes, reunindo poder público e sociedade, com
atividades que alcançam diversas dimensões e setores políticos, sociais e
econômicos. Muitos países estão em processo de estabelecer redes nacionais para
o intercâmbio de experiências e a busca de vantagens e incentivos nas negociações
com os demais níveis do poder público.
A articulação de políticas públicas municipais saudáveis, a ação intersetorial e
a participação comunitária constituem as bases para o processo de estruturação de
um município saudável. Um enorme desafio, que ainda permanece, é a identificação
das melhores formas de institucionalidade social e de novas dinâmicas de gestão
municipal integradas e participativas, que venham a permitir o alcance dos objetivos
e metas traçadas para o processo.
50
3. Reorientação dos serviços de Saúde: Modelos de Atenção
Segundo a Portaria n. 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece
diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS), no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS). O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico
que organiza o funcionamento da RAS, articulando, de forma singular, as relações
entre a população e suas subpopulações estratificadas por riscos, focos das
intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções
sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações
demográficas e epidemiológicas e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em
determinado tempo e em determinada sociedade. Para a implantação da RAS, é
necessária uma mudança no atual modelo de atenção hegemônico no SUS, ou seja,
exige uma intervenção concomitante sobre as condições agudas e crônicas.
O modelo de atenção definido na regulamentação do SUS preconiza uma
contraposição ao modelo atual que é centrado na doença e em especial no
atendimento à demanda espontânea e na agudização das condições crônicas.
Aponta para a necessidade de uma organização que construa a intersetorialidade
para a promoção da saúde, contemple a integralidade dos saberes com o
fortalecimento do apoio matricial, considere as vulnerabilidades de grupos ou
populações e suas necessidades, fortalecendo as ações sobre as condições
crônicas.
A diferença entre RAS baseada na APS e rede de urgência e emergência
está no papel da APS. Na rede de atenção às condições crônicas, funciona como
centro de comunicação, mas na Rede de atenção às urgências e emergências é um
dos pontos de atenção, sem cumprir o papel de coordenação dos fluxos e contra
fluxos dessa Rede.
Um dos problemas contemporâneos centrais da crise dos modelos de
atenção à saúde consiste no enfrentamento das condições crônicas na mesma
lógica das condições agudas, ou seja, por meio de tecnologias destinadas a
responder aos momentos agudos dos agravos – normalmente momentos de
agudização das condições crônicas, autopercebidos pelas pessoas –, através da
atenção à demanda espontânea, principalmente, em unidades de pronto
atendimento, ou de internações hospitalares de urgência ou emergência. É
desconhecendo a necessidade imperiosa de uma atenção contínua nos momentos
silenciosos dos agravos quando as condições crônicas insidiosamente evoluem.
51
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS/Opas, 2003), um sistema
de Atenção Primária incapaz de gerenciar com eficácia o HIV/Aids, o diabetes e a
depressão irá tornar-se obsoleto em pouco tempo. Hoje, as condições crônicas são
responsáveis por 60% de todo o ônus decorrente de doenças no mundo. No ano
2020, serão responsáveis por 80% da carga de doença dos países em
desenvolvimento e, nesses países, a aderência aos tratamentos chega a ser apenas
de 20% (OMS/Opas, 2003). Por esse motivo, no sistema integrado, a Atenção
Primária deve estar orientada para a atenção às condições crônicas, com o objetivo
de controlar as doenças/agravos de maior relevância, através da adoção de
tecnologias de gestão da clínica, tais como as diretrizes clínicas e a gestão de
patologias.
No SUS, a Estratégia Saúde da Família, representa o principal modelo para a
organização da APS. O seu fortalecimento torna-se uma exigência para o
estabelecimento da RAS.
Para Teixeira (2001), os modelos de atenção à saúde ou modelos
assistenciais podem ser definidos, genericamente, como combinações de saberes
(conhecimentos) e técnicas (métodos e instrumentos) utilizadas para resolver
problemas e atender necessidades de saúde individuais e coletivas. Nesse sentido,
um modelo de atenção não é simplesmente uma forma de organização dos serviços
de saúde nem tampouco um modo de administrar (gerir ou gerenciar) um sistema de
saúde.
Os modelos de atenção à saúde são formas de organização das relações
entre sujeitos (profissionais de saúde e usuários) mediadas por tecnologias
(materiais e não materiais) utilizadas no processo de trabalho em saúde, cujo
propósito é intervir sobre problemas (danos e riscos) e necessidades sociais de
saúde historicamente definidas (Paim, 1993, 1999).
Parte de uma dinâmica histórica e social em constante transformação, os
problemas e necessidades de saúde refletem as mudanças nas condições de vida
da população, exigindo mudanças nos modelos de atenção. Estes, entretanto,
apresentam uma inércia, na medida em que se institucionalizam em políticas e
práticas sociais que reproduzem interesses econômicos e políticos de grupos
profissionais, empresas, corporações e elites políticas, por vezes distanciados dos
interesses e necessidades da maioria da população.
Pode-se considerar que nenhuma das propostas e experiências em processo
52
no país dá conta, sozinha, de todos os aspectos envolvidos na problemática do
modelo assistencial. São respostas parciais, que precisam ser conhecidas e
articuladas. O desafio que se coloca é o de difundir, multiplicar e institucionalizar as
propostas alternativas que vêm sendo desenvolvidas em vários estados e municípios
das diversas regiões do país, contando, muitas vezes, com o apoio de centros
acadêmicos e organizações internacionais de cooperação técnica.
Nesse particular, podem ser destacadas as seguintes propostas:
- Ações programáticas de saúde: implica a utilização da programação como
instrumento de redefinição do processo de trabalho em saúde, tomando como ponto
de partida a identificação das necessidades sociais de saúde da população que
demanda os serviços das unidades básicas. Nesse sentido a definição de ações
programáticas se ancora no conhecimento acerca dos problemas e necessidades
dos indivíduos e dos grupos da população em situações concretas, em um processo
que resgata a dimensão técnico-científica e ética do trabalho em saúde (Schraiber,
1990, 1993, 1995; Schraiber; Nemes; Gonçalves, 1996). A utilização desse enfoque
para a definição de ações programáticas de saúde, no âmbito das unidades básicas
do sistema, constitui uma alternativa à implementação dos chamados programas
especiais, sendo, também, uma fonte de inspiração para o desenvolvimento
tecnológico de processos de programação que tentem superar o viés economicista
da Programação Pactuada Integrada PPI.
- Estratégia de Saúde da Família: as ações realizadas pelas equipes de
saúde da família incluem ações territoriais que extrapolam os muros das unidades
de saúde, enfatizando atividades educativas e de prevenção de riscos e agravos
específicos, com ações básicas de atenção à saúde de grupos prioritários. Ainda
que tenha sido elaborado originalmente como um programa focalizado, dirigido a
grupos da população relativamente excluídos do acesso ao consumo de serviços, a
Saúde da Família vem se apresentando, em vários municípios, como estratégia de
reorganização da atenção primária da saúde, com a pretensão de influir na
reestruturação do modelo de atenção em sua totalidade (MS, 2003).
- Acolhimento: a organização de práticas de acolhimento à clientela dos
serviços públicos de saúde, e o estabelecimento de vínculos entre profissionais e
clientela, implica mudanças na porta de entrada da população aos serviços com
introdução de mudanças na recepção do usuário, no agendamento das consultas e
na programação da prestação de serviços, de modo a incluir atividades derivadas na
53
releitura das necessidades sociais de saúde da população (Merhy; Onocko, 1997).
Além de contribuir para a humanização e melhoria da qualidade da atenção, é uma
estratégia de reorientação da atenção à demanda espontânea que pode ter efeitos
significativos na racionalização dos recursos, no perfil ocupacional dos profissionais
e nas relações destes com os usuários e até no estabelecimento de processos de
mudança nas concepções da população acerca das suas necessidades de saúde e
lugar ocupado pelo consumo de serviços de saúde na melhoria do seu bem-estar
(Merhy; Onocko, 1997).
- Vigilância da Saúde: as propostas englobadas sob a denominação de
Vigilância da Saúde incluem o fortalecimento das ações de vigilância epidemiológica
e sanitária, a implantação de ações de vigilância nutricional dirigidas a grupos de
risco, a vigilância na área de saúde do trabalhador, levando em conta os ambientes
de trabalho e os riscos ocupacionais, a vigilância ambiental em áreas específicas de
risco epidemiológico, sem perder de vista a necessidade de reorientação das ações
de prevenção de riscos e de recuperação da saúde, isto é, a própria assistência
médico-ambulatorial, laboratorial e hospitalar (Mendes; Akerman, 2007; Teixeira,
2001). Por sua abrangência, a proposta de Vigilância da Saúde pode ser
incorporada como referência na reorientação do modelo de atenção, especialmente
tendo em vista a possibilidade de expansão e consolidação de iniciativas como o
Vigisus e sua articulação com outros projetos em curso (Teixeira, 2001; Paim, 1999).
- Cidades saudáveis: a noção de cidades saudáveis implica uma visão
ampliada da gestão governamental, que inclui a promoção da cidadania e o
envolvimento criativo de organizações comunitárias no planejamento e execução de
ações intersetoriais dirigidas à melhoria das condições de vida e saúde,
principalmente em áreas territoriais das grandes cidades onde se concentra a
população exposta a uma concentração de riscos vinculados à precariedade das
condições de vida, incluindo fatores econômicos, ambientais e culturais (Westphal,
1997; Malik, 1997, Keinert, 1997; Ferraz, 1999; Radis, 2000). Sua incorporação ao
referencial adotado pelas administrações municipais pode contribuir para a
concretização de processos de descentralização, intersetorialidade e,
principalmente, para a ampliação do leque de ações sociais voltados ao atendimento
de necessidades de saúde da população.
- Promoção da saúde: fundamentada na concepção de campo da saúde, as
medidas de promoção se aplicam, essencialmente, à melhoria das condições e
54
estilos de vida de grupos populacionais específicos, apoiando-se, amplamente, em
atividades de Educação e Comunicação em saúde e na formulação de políticas
públicas saudáveis nas várias esferas de governo nacional, estadual e municipal
(Ferraz, 1999).
Exemplos recentes de medidas desta natureza, adotadas no âmbito da
política governamental são a restrição à propaganda de produtos do tabaco através
dos meios de comunicação de massa (controle do tabagismo), a ações de marketing
sanitário através da mídia (saúde na mídia), voltadas, por exemplo, para a promoção
de sexo seguro (controle das DST e Aids) ou o controle na utilização de
medicamentos (uso dos medicamentos genéricos).
A amplitude das políticas públicas saudáveis, entretanto, vai além da
promoção de estilos de vida que preservam a saúde ou ao controle de produtos e
serviços danosos a ela.
A adoção dessa perspectiva no processo de redefinição da Política Nacional
de Saúde implica o estabelecimento de liderança e protagonismo das instituições de
saúde (MS, SES e SMS) na reorientação das políticas econômicas e sociais em seu
conjunto, em busca daquilo que Santos (2000) chama de globalização alternativa.
4. Interdisciplinaridade
Diversos autores abordam a interdisciplinaridade, fazendo-se necessário,
trazê-la ao tema para que não haja interpretações contraditórias e para que
possamos não confundir com outras abordagens como a multidisciplinaridade,
pluridisciplinaridade e transdisciplinaridade.
Para o Ministério da Saúde, nos cadernos do Pacto pela Saúde, a Portaria n.
399/GM de 22/02/06, assinala que:
[...] todo o município é responsável pela integralidade da atenção à saúde de sua população, devendo garantir ações de saúde prestadas de forma interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contínua do indivíduo em seu contexto familiar, social e de trabalho.
Minayo (1994) diz que é praticamente impossível conceituar,
consensualmente, a interdisciplinaridade. Para a autora, haveria duas formas de
interdisciplinaridade: uma implícita, interna, própria da racionalidade científica que,
pelo avanço de conhecimentos acaba criando novas disciplinas; e outra constituída,
55
externamente, por campos operativos que articulam ciência, técnica e política,
sobretudo, por meio de intervenções sociais, como é o caso da saúde pública.
Para Tambellini (1994), a prática interdisciplinar, como reconstrução do saber
constituído, poder-se-ia desenvolver a partir de duas possibilidades que coexistem
em trajetórias individualizadas por um sujeito de origem disciplinar, que vai se
apropriando de outros olhares, ampliando seu olhar original; ou por intermédio de
um processo coletivo em equipes multiprofissionais, em que vários sujeitos, de
distintas disciplinas, debruçam-se em torno de um problema.
Já Garcia (1994) considera ser sempre limitada a interdisciplinaridade
solitária, realizada por um “sujeito interdisciplinar” ou um grupo de indivíduos com
formações semelhantes, pois o entendimento de sistemas complexos também
dependeria de uma multiplicidade de enfoques e estudos especializados, sendo
indispensável a formação de equipes multiprofissionais com quadros competentes
em suas áreas específicas de atuação.
Complementando a posição de Garcia e Minayo (apud Porto; Almeida, 2002),
considera ser um pré-requisito para o sucesso do empreendimento interdisciplinar a
disposição ao diálogo que possam articular conceitos comuns e realizar
triangulações metodológicas, colaborando entre si na análise dos resultados.
A saúde do trabalhador foi gestada, desde o início, como um empreendimento
de integração disciplinar, no qual as diversas disciplinas ou campos disciplinares não
se justaporiam, mas coexistiriam como “complementares, no sentido de tentar reunir,
de maneira mais compreensiva, aqueles fatores que permanecem à margem do
âmbito da ação de cada uma delas isoladamente” (Tambellini et al., 1986, p. 18). Em
outro artigo, esta mesma autora levanta a importância de se constituírem campos
particulares na saúde pública que possibilitem o rompimento com “uma certa
dissociação entre os estudos epidemiológicos, os de planificação e os de políticas,
cada um operando sem considerar necessariamente os outros” (Tambellini, 1994, p.
87).
Ao contemplar o contorno social, econômico, político e cultural – definidor das
relações particulares travadas nos espaços de trabalho e do perfil de reprodução
social dos diferentes grupos humanos –, e o referente às características dos
processos de trabalho com potencial de repercussão na saúde (Minayo-Gomez;
Thedin-Costa, 1997). A saúde do trabalhador buscou articular estes dois planos de
análise em suas manifestações concretas como objetos de estudo e estratégias de
56
intervenção.
Tal perspectiva de integração entre investigação, formação e intervenção
aparece na evolução e articulação orgânica entre os vários grupos de pesquisa
surgidos nos anos 80-90, e na formação dos programas e centros de referência em
saúde do trabalhador, estruturados em várias regiões do país no interior do SUS em
instâncias de planejamento e execução no nível estadual e municipal. Pode-se dizer
que as experiências de vigilância em saúde do trabalhador do SUS, a partir de
grupos multiprofissionais e ações interinstitucionais, atuaram como importante
elemento nas novas estratégias de integração disciplinar (Machado, 1996; Lacaz,
1997; Porto; Machado; Freitas, 2000).
Nesse processo, diferentes campos de conhecimento e profissionais foram se
incorporando em torno dessas ações, com inserções diferenciadas nos espaços
mais acadêmicos ou mais operacionais do SUS, ou ainda em assessorias no âmbito
sindical. Frequentemente tais inserções ocorreram – e ocorrem – de forma fluida
entre os espaços acadêmicos e operativos, através da cooperação técnica e da
formação dos profissionais em cursos de pós-graduação, particularmente nos
centros urbanos mais desenvolvidos.
Entre as várias áreas de conhecimento, graduações e especialidades
envolvidas, destacam- se as ciências sociais e humanas (como a psicologia, a
assistência social e a sociologia), as ciências biomédicas (como a clínica e suas
especialidades, a medicina do trabalho e a toxicologia), e áreas mais tecnológicas
(como a higiene e engenharia de segurança do trabalho, a engenharia de produção
e a ergonomia) (Cutolo et al., 2005).
Sobre os atributos da Promoção em Saúde:
1. Empoderamento
A Carta de Ottawa (1986) preconiza, também, que o incremento do poder das
comunidades (a posse e o controle dos seus próprios esforços e destino) é central
para a melhoria das condições de saúde. Nesse sentido, estratégias de
“empoderamento” da comunidade supõem, entre outras iniciativas, a educação para
a cidadania, a socialização de informações, o envolvimento na tomada de decisões
dentro de um processo de diagnóstico, o planejamento e a execução de projetos
57
sociais.
Uma comunidade que trabalha para atingir objetivos comuns, adquire força e
consciência de sua capacidade e poder coletivos para enfrentar e resolver
problemas que atingem a todos.
Já o empowerment da população organizada, materializa-se através da
difusão ampla das evidências das relações entre saúde e seus pré-requisitos, assim
como da construção de mecanismos de atuação eficientes, é um ponto central na
estratégia da promoção da saúde para a reivindicação por políticas públicas
saudáveis. Numa nova distribuição de deveres e direitos entre o Estado e a
sociedade, entre indivíduos e coletivos, entre público e privado, a questão da
participação não deve ser entendida como concessão ou normatividade burocrática,
mas como pré-requisito institucional e político para a definição da “saúde que
queremos”. Não é apenas uma circunstância desejável, mas uma condição
indispensável para a viabilidade e efetividade das políticas públicas (Sícoli,2003).
Na saúde do trabalhador o empowerment faz-se necessário através da
discussão em grupos sobre temas como: o processo saúde/doença relacionado ao
trabalho, a análise das questões como o cotidiano laboral, o mercado de trabalho
contemporâneo, as políticas de gestão das empresas, as condições atuais do
trabalho, os preconceitos em relação ao não trabalho, as práticas negativas de
instituições públicas que deveriam proteger os trabalhadores, etc. É a partir de
reflexões como essas de que trabalho, saúde e doença estão intimamente
relacionados, que se busca a implementação de ações que possibilitem a formação
de uma consciência crítica dos participantes.
A ênfase recai na busca de soluções para tarefas coletivamente
estabelecidas, em que tal reflexão favoreça a instauração de novos modos de agir
sobre sua história particular e sobre o contexto social. Tal prática permite a
construção de laços solidários entre os participantes. Esta solidariedade apresenta-
se como um dispositivo capaz de romper com o individualismo e com a resignação
queixosa, capaz de desenvolver uma consciência crítica e suscitar a proposição de
ações de transformação social.
O desenvolvimento de uma consciência crítica é um meio crucial de ganhar
poder. Uma consciência crítica envolve os entendimentos de como as relações de
poder na sociedade moldam as experiências e as percepções de cada indivíduo, e
de poder identificar como cada um pode assumir um papel dentro de uma mudança
58
social. Isto é, particularmente, importante em situações de desigualdade, nas quais
os indivíduos internalizaram crenças sobre sua própria identidade e poder.
O entendimento de que os membros de um grupo podem afetar as
circunstâncias de vida é crucial para identificar a falta de poder como uma fonte de
problemas, no sentido de alcançar uma mudança social mais do que aquela restrita
a uma dimensão individual (Gutierrez, 1992 apud Bernstein et al., 1994).
Nas experiências em grupo, através dos relatos dos participantes, é que o
movimento de tomada de consciência se dá num processo de choques de realidade.
A história de cada um surge pelas formas concretas, através das quais ele age,
coloca-se, posiciona-se, aliena-se, perde-se, ou se recupera, ao longo do processo.
Nesse sentido, podemos entender como é que, no plano ideológico, o indivíduo
pode se tornar consciente ao detectar as contradições entre as representações e
suas atividades desempenhadas na produção de sua vida material (Netz;
Amazarray, 2005).
2. Intersetorialidade
“A prática da intersetorialidade aponta que não há receitas, metodologias
consagradas ou evidências estabelecidas. Há, sim, algumas experiências, tentativas,
erros e acertos” (Mendes; Akerman, 2007, p. 96).
A intersetorialidade pode ser definida como um processo no qual objetivos,
estratégias, atividades e recursos de cada setor são considerados segundo suas
repercussões e efeitos nos objetivos, estratégias, atividades e recursos dos demais
setores (Opas, 1996).
A intersetorialidade procura superar a visão isolada e fragmentada na
formulação e implementação de políticas e na organização do setor saúde. Significa
adotar uma perspectiva global para a análise da questão saúde, e não somente do
setor saúde, incorporando o maior número possível de conhecimentos sobre outras
áreas de políticas públicas, como, por exemplo, educação, trabalho e renda, meio
ambiente, habitação, transporte, energia, agricultura etc., assim como sobre o
contexto social, econômico, político, geográfico e cultural onde atua a política
(Mendes; Akerman, 2007).
Essas áreas interagem entre si e com a área da saúde e, em conjunto,
utilizam recursos da sociedade, influenciando a qualidade de vida e as demandas
sobre os serviços de saúde. No processo de ação intersetorial é necessário obter
59
conhecimentos tanto sobre os antecedentes, ou seja, os valores que levaram à
formulação de determinada política, como também sobre o impacto que cada política
setorial tem sobre a saúde da população.
De outro lado, a adoção da perspectiva global supõe, também, conhecer a
complexidade das vinculações intersetoriais presentes em cada problema, objeto da
política de saúde. Assim, a ação intersetorial pode questionar as consequências das
diversas políticas sobre a saúde global da população ou sobre um determinado
problema concreto de saúde, considerado em determinado território.
Compreende-se a intersetorialidade como uma articulação das possibilidades
dos distintos setores de pensar a questão complexa da saúde, de
corresponsabilizar-se pela garantia da saúde como direito humano e de cidadania, e
de mobilizar-se na formulação de intervenções que a propiciem.
O processo de construção de ações intersetoriais implica a troca e a
construção coletiva de saberes, linguagens e práticas entre os diversos setores
envolvidos na tentativa de equacionar determinada questão sanitária, de modo a
tornar-se possível produzir soluções inovadoras, quanto à melhoria da qualidade de
vida.
Tal processo propicia a cada setor a ampliação de sua capacidade de analisar
e de transformar seu modo de operar, a partir do convívio com a perspectiva dos
outros setores, abrindo caminho para que os esforços de todos sejam mais efetivos
e eficazes.
O compromisso do setor Saúde na articulação intersetorial é tornar cada vez
mais visível que o processo saúde-adoecimento é efeito de múltiplos aspectos,
sendo pertinente a todos os setores da sociedade, devendo compor suas agendas.
Dessa maneira, é tarefa do setor Saúde, nas várias esferas de decisão, convocar os
outros setores e considerar a avaliação e os parâmetros sanitários quanto à melhoria
da qualidade de vida da população, quando forem construir suas políticas específicas.
Oliveira (2008) diz que a integração e ações entre instituições é uma das
exigências dos organismos financiadores nacionais e internacionais para a liberação
de recursos para a execução de programas e projetos. Mesmo assim caracteriza-se
como uma ação que ainda encontra entraves à sua implementação.
Tecnicamente, a interinstitucionalidade é uma estratégia de ação que
otimizaria recursos (humanos, financeiros e técnicos), mas sua execução, por
depender de decisões políticas, acaba emperrada no imediatismo das questões
60
cotidianas e das urgências da administração.
A interinstitucionalidade é uma ação que requer planejamento, carece de
tempo e sistemática de planificação, pré-requisitos à sua implementação. Pré-
requisitos esses que encontram na cultura do imediato e da desvalorização do
planejamento, ainda predominantes na esfera governamental, seu maior empecilho.
A intersetorialidade relaciona-se ao estabelecimento de nexos entre as
políticas públicas. Os vários órgãos de governo de uma cidade atuam na prestação
de serviços aos cidadãos, geralmente de maneira fragmentada e individualizada. As
estruturas governamentais apresentam formatos piramidais, hierarquizados e
especializados, carecendo de uma articulação entre si, especialmente quando o
interesse por melhorar o atendimento das demandas da população local torna-se, de
fato, prioridade (Oliveira, 2008).
Enquanto a interdisciplinaridade fundamenta-se na articulação dos “saberes”,
a intersetorialidade assenta-se no “fazer” articulado, com vistas à superação da
fragmentação de políticas e de ações, respeitando as especificidades de cada
instituição. Um dos focos centrais é, sem dúvida, a comunicação entre os “saberes”
e os “fazeres”, no intuito de arquitetar uma síntese sinérgica entre todos os
envolvidos no processo de construção.
Sobre esses dois princípios repousa a integração interinstitucional, entendida
aqui, de modo geral, como o compartilhamento articulado/planejado de
conhecimentos, políticas, ações, poder e responsabilidades em prol de uma
mudança de realidade. Situação de governo que, para sua efetiva implementação,
requer vontade e decisão política, pois implica transformações estruturais na
maneira de governar e na estrutura do próprio poder.
Integrar significa compartilhamento de poder, mudança de postura, mas, via
de regra, o que predomina no poder público brasileiro é a hierarquização de suas
instituições. Num processo de integração, os municípios possuem autonomia, mas
tem poder quem interage mais, quem compartilha mais, quem coopera mais, e não
quem tem mais prestígio ou proximidade com o gestor maior. É preciso, antes de
tudo, mudar as posturas, sobrepujar interesses particulares, reinantes na esfera
pública, em benefício de uma coletividade (Oliveira, 2008).
Segundo o Manual da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do
Trabalhador (Renast, 2006) a pactuação intra e intersetorial constitui uma diretriz
fundamental da Pnsst e pressupõe o envolvimento de diversos setores do governo e
61
da sociedade civil:
A intersetorialidade permite o estabelecimento de espaços compartilhados
entre instituições e setores de governos e entre setores de diferentes governos
federal, estadual e municipal – que atuam na produção da saúde, na formulação,
implementação e acompanhamento de políticas públicas que possam ter impacto
positivo sobre a saúde da população.
Permite considerar o cidadão na sua totalidade, nas suas necessidades
individuais e coletivas, demonstrando que ações resolutivas em saúde requerem
parcerias com outros setores, entre eles, Ministério do Trabalho e Emprego, da
Previdência Social, do Meio Ambiente, da Educação.
A intersetorialidade nos estados e municípios envolve órgãos dos governos
locais, estaduais e nacionais, com estruturas derivadas dos ministérios que atuam
nas regiões, tais como, DRT, Inss, Fundacentro, universidades, centros de
pesquisas etc.
Já na intrassetorialidade, no âmbito do Ministério da Saúde, identificam-se
interfaces da Saúde do Trabalhador em toda a estrutura organizacional, por
exemplo: Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Secretaria de Gestão
Participativa, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Anvisa e
Funasa, entre outros.
A intrassetorialidade deve ocorrer nos três níveis de governo federal,
estadual e municipal – estabelecendo os passos de articulação entre as diferentes
secretarias de governo e com órgãos regionais derivados dos ministérios – DRT e
INSS.
3. Ações multiestrátegicas
As ações multiestratégicas pressupõem o envolvimento de diferentes
disciplinas e dizem respeito à combinação de métodos e abordagens variadas,
incluindo: desenvolvimento de políticas públicas, mudanças organizacionais,
desenvolvimento e fortalecimento comunitário, questões legislativas, educacionais e
do âmbito da comunicação.
Sícoli e Nascimento (2003) defendem o caráter operativo das ações
multiestratégicas, podendo identificar as iniciativas que se relacionam à necessidade
de satisfazer a complexidade e abrangência de problemas envolvidos e que seria a
concretização de práticas orientadas pela intersetorialidade.
62
3 PERCURSO METODOLÓGICO
A pesquisa é “atividade básica das ciências na sua indagação e descoberta da realidade. É uma atitude e uma prática teórica de constante busca que define um processo intrinsecamente inacabado e permanente. É uma atividade de aproximação sucessiva da realidade que nunca se esgota, fazendo uma combinação particular entre teoria e dados” (Minayo; Deslandes; Cruz Neto, 1993, p. 23).
Neste capítulo, descrevemos o percurso metodológico desenvolvido na
presente pesquisa, para o alcance dos objetivos propostos.
Escolhemos utilizar uma pesquisa-ação de abordagem qualitativa que
conforme Kemmis e McTaggart,1988 significa planejar, observar, agir e refletir de
maneira mais consciente, mais sistemática e mais rigorosa o que fazemos na nossa
experiência diária. Esta permite avaliar três aspectos: 1º a pesquisa sobre os atores
sociais, suas ações, transações e interações, objetivando a explicação; 2º a
pesquisa para dotar de uma prática racional as práticas espontâneas, destacando a
finalidade da aplicação; e 3º a pesquisa pela ação, isto é, assumida por seus
próprios atores, tanto em suas concepções como em sua execução e
acompanhamento, que tem por meta a implicação (Kemmis e McTaggart,1988).
Nesta pesquisa ação foi utilizado como referência a Metodologia da
Problematização, suas características e especificidades, realizando oficina como
técnica de coleta de dados.
A Problematização é uma metodologia utilizada no ensino, no estudo e no
trabalho. O desenvolvimento do aprender e do ensinar parte dos problemas
identificados pelo participante na realidade em que está inserido. Parte, também, da
base que o mundo está em constante modificação e desencadeia, rapidamente,
novas mudanças.
Portanto, o que se espera é o aumento da capacidade do participante em
detectar e resolver os problemas reais e descobrir as soluções. Segundo Berbel
(1998), a metodologia pode ser utilizada sempre que seja oportuno, em situações
em que os temas estejam relacionados com a vida em sociedade.
A Metodologia da Problematização é considerada compatível e adequada
para o desenvolvimento de atividades de ensino e pesquisa nos cenários de ensino
63
comunitário e dos serviços de saúde que exigem do participante, além do
conhecimento, uma tomada de consciência e decisões para intervir nos problemas
da realidade na qual estão inseridos, exigindo do profissional comprometimento e
responsabilidade.
Bordenave e Pereira (1982) explica a utilização desta metodologia por meio
do Arco de Charles Maguerez que é composto de cinco etapas que se desenvolvem
a partir da realidade ou de um recorte da mesma e para a realidade retorna,
exercitando a cadeia dialética de ação-reflexão-ação.
Onde os problemas são identificados e onde se aplica a solução
Problema
Pontos-chave
Teorização
Hipótese de soluções
Aplicação da realidade (pratica)
Figura 4. Arco de Charles Maguerez. Fonte: Carvalho (2008).
A primeira etapa é a Observação da realidade social concreta: os
participantes são orientados pelo facilitador a olharem atentamente e a registrarem o
que percebem sobre a parcela da realidade em que o tema está sendo vivido.
Essa observação permite aos participantes identificar dificuldades, carências,
discrepâncias de várias ordens, que serão transformados em problemas. As
discussões entre os membros do grupo e o facilitador ajudarão na formulação ou
redação do problema.
Os participantes iniciam cada tema a ser trabalhado relatando a sua
experiência ou vivência para o grupo. São sensibilizados, às vezes, com dinâmicas
inespecíficas (com o objetivo apenas de acordar, motivar e integrar os participantes)
64
e específicas (têm relação com o tema a ser discutido) para que os participantes
sensibilizados para o tema deixem emergir situações/problemas trazendo para o
grupo os fatores determinantes, o contexto sócio-político-cultural para melhor refletir
o assunto.
A segunda etapa é a identificação dos pontos-chave: os participantes
refletirão sobre as possíveis causas do problema em estudo. Por que será que esse
problema acontece?
Nesse momento é feita uma análise criteriosa e crítica pelo participante da
situação, pois o objetivo é solucionar o problema. Serão, então, selecionados os
tópicos importantes.
Nesta etapa o facilitador, por meio de perguntas que orientaram a discussão,
procura identificar com o grupo quais são os pontos-chave das situações
trabalhadas e quais são os fatores determinantes.
A terceira etapa é a Teorização: etapa do estudo da investigação. Os
participantes se organizam tecnicamente para buscarem as informações de que
necessitam (biblioteca em busca de livros, revistas, aula, pesquisas, palestras,
dentre outros). As informações colhidas são analisadas e avaliadas quanto à sua
contribuição para a resolução do problema.
Essa etapa é alcançada pelos participantes após esgotarem os
conhecimentos que possuem sobre o tema na discussão em grupo, ou em plenárias
com apresentação de trabalhos realizados e com a troca de experiências. O
facilitador tem como função despertar e auxiliar o grupo para o acréscimo de
conhecimento sobre o tema, para enriquecer o construído pelo grupo e, também,
sistematizar todo o conteúdo produzido por ele. Alguns temas são teorizados com
textos de apoio, filmes em fitas, vídeo, palestras.
A quarta etapa é a de elaboração de Hipótese de solução: todo o estudo
deverá oferecer elementos para os participantes criticarem e criativamente
elaborarem as possíveis soluções.
Durante esta etapa a equipe trabalha pensando e tentando criar hipóteses de
acordo com a sua realidade. É observado que, nos intervalos, as equipes conversam
e trocam informações, procurando levantar a melhor solução para os seus
problemas.
A quinta etapa será a da Aplicação à realidade: retorno das decisões para
serem executadas, caracterizando o momento em que os participantes levarão uma
65
resposta ao problema. No presente estudo, o objetivo é que os participantes
apliquem o conhecimento com a finalidade de organizarem o trabalho, de acordo
com as diretrizes e princípios da Saúde do Trabalhador em sua realidade local,
melhorando a prática de assistência para as populações.
O papel do participante durante todo o processo é ativo e participativo.
Observa, faz perguntas, expressa suas percepções e opiniões e, por isso, é
motivado a aprender,
Para Bodernave e Pereira (1982, p. 17), a problematização permite que:
[...] o aprendiz seja constantemente ativo, formulando perguntas, percepções e opiniões, a partir da observação da realidade com seus próprios olhos, nas quais os aprendizes estão inseridos, sendo motivados para a percepção dos problemas reais significativos e para a busca de soluções dos problemas.
Ressalta-se que o propósito maior é preparar o participante para tomar
consciência de seu mundo e atuar intencionalmente para transformá-lo. Espera-se
que ele aja politicamente como cidadão e profissional e que seja agente social que
participa da construção da história de seu tempo.
3.1 O contexto do estudo
Conforme destacam Trentini e Paim (2005, p. 74), a escolha do
espaço/cenário para desenvolvimento da pesquisa deve ser “aquele onde foi
identificado o problema a ser solucionado ou as mudanças a serem feitas”.
Este estudo teve como contexto a Reabilitação Profissional, embora o cenário
principal seja o Projeto Piloto de Reabilitação Profissional, executado pelo Grupo de
Apoio à Reabilitação Profissional (GARP), com o objetivo de promover oficinas com
os atores (instituições e profissionais), envolvendo-os em discussões e construções
coletivas do conhecimento e reconhecimento de seus papéis para o fortalecimento
da atenção integral a saúde do trabalhador no município de Chapecó – SC.
66
3.2 Os participantes
Para melhor compreensão dessa proposta passaremos a apresentar os
participantes das oficinas, contextos dessas instituições, com suas especificidades e
formas de relacionamento institucional.
Em Chapecó foi firmada parceria interinstitucional com possibilidades de
utilização da rede de serviços disponíveis no município que deverá dar suporte
operacional para implementação deste projeto, entre elas:
1. O Instituto Nacional de Seguro Social (INSS), com a interveniência da
Gerência Executiva de Chapecó – SC;
2. O município de Chapecó, tendo como intervenientes a Secretaria Municipal
de Saúde, representada pelos: Serviço Municipal de Fisioterapia e Saúde Funcional,
Vigilância em Saúde e o Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST);
3. O Conselho Municipal de Saúde, através do controle social;
4. O Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), com a interveniência da
Gerência Regional do Trabalho e Emprego de Santa Catarina;
5. E o Ministério Público do Trabalho (MPT).
Todas estas instituições atuam em conjunto, com o objetivo de implantar o
Projeto Piloto de Reabilitação Profissional, uma estratégia de articulação da rede de
serviços do município de Chapecó, visando a disponibilizar um conjunto de
equipamentos, para utilização de tecnologia, de comunicação e informação, com a
finalidade de dar assistência em saúde e reinserção profissional dos segurados
encaminhados ao programa de reabilitação profissional do INSS, conforme já
descrito no capitulo inicial.
3.3 Estratégia de coleta dos dados
Como estratégia metodológica para a coleta de dados nesta pesquisa,
trabalhamos com oficinas.
Para Anastasiou e Alves (2004), oficina, também chamada de laboratório ou
workshop, caracteriza-se como uma “estratégia do fazer pedagógico em que o
67
espaço de construção e reconstrução do conhecimento são as principais ênfases”.
É a reunião de um pequeno número de pessoas com interesses comuns, a fim de estudar e trabalhar para o conhecimento ou aprofundamento de um tema, sob orientação de um especialista. Possibilita o aprender a fazer melhor algo, mediante a aplicação de conceitos e conhecimentos previamente adquiridos (ANASTASIOU; ALVES, 2004, p. 96).
Grisotti e Patrício (2006, p. 63) ressaltam que:
Uma oficina pode ser caracterizada como um espaço de vivências interpessoais criado para trabalhar – transformar – situações particulares e coletivas. É um processo participativo, no qual se estimulam a explicitação, a discussão e a reflexão de temas.
Afonso (2006, p. 9) define oficina como:
Um trabalho estruturado com grupos, independentemente do número de encontros, sendo focalizado em torno de uma questão central que o grupo se propõe a elaborar, em um contexto social. A elaboração que se busca na oficina não se restringe a uma reflexão racional, mas envolve os sujeitos de maneira integral, formas de pensar, sentir e agir.
De acordo com o autor, uma oficina deve ter um planejamento básico e
flexível, sendo desenvolvida ao longo de um número combinado de encontros.
Utiliza informações e reflexões e trabalha significados afetivos e vivências
relacionadas ao tema em discussão.
Destacam Anastasiou e Alves (2004) que, no desenvolvimento de uma
oficina, podem ser utilizados diversos e diferentes recursos como músicas, textos,
observações diretas, vídeos, pesquisa de campo, experiências práticas, num
movimento de construção individual e coletiva, sendo que, ao fim, o grupo
materializa suas produções.
Como estratégia metodológica utilizada no desenvolvimento de uma pesquisa
(Afonso, 2006), uma oficina apresenta dimensões pedagógica e terapêutica. A
pedagógica incentiva o processo de aprendizagem do grupo, a partir de sua
experiência e de acordo com a demanda deste; a dimensão terapêutica daria
sustentação ao processo de elaboração, a partir da análise das relações do grupo,
dos insights e reflexões.
Tratando-se de uma estratégia de trabalho em grupo, é fundamental a
organização e preparação cuidadosa de uma oficina, na qual o planejamento deve
68
ser compartilhado e mutuamente comprometido com o participante que, como sujeito
do processo, deverá ser ativo. Para o sucesso no desenvolvimento da estratégia e
alcance dos objetivos propostos, o pesquisador deve dominar o processo,
conhecendo e preparando suas etapas (Anastasiou; Alves, 2004).
Ao optarmos pela realização de oficinas, propomo-nos a articular técnicas e
estratégias com uma postura pedagógica crítico-reflexiva, apresentando, como
instrumento adequado a problematização e reflexão do tema em estudo, visando a
mudanças nas concepções e práticas no contexto pesquisado.
Foram realizadas 03 oficinas, de 03 horas de duração, aproximadamente,
com periodicidades variadas – conforme solicitado e acordado com os participantes.
Cada oficina foi organizada e realizada de modo a oferecer oportunidade para
momentos de acolhimento, desenvolvimento de atividades e fechamento. Durante
cada encontro, foi oferecido um ambiente favorável à socialização e à integração do
grupo entre si e com a pesquisadora.
Ressalta-se a participação ativa dos atores representantes das instituições,
que demonstraram iniciativa e comprometimento para a produção deste material, o
cuidado para otimização deste fórum, para resolução das demandas de cada
instituição e da qualificação dos profissionais.
3.4 Organização e registros dos dados coletados
Visando à organização dos registros dos dados coletados, recorremos ao
auxilio de um relator que procedeu aos registros sistemáticos dos pontos destacados
nas discussões, bem como o suporte na logística dos encontros.
Para garantir o rigor e confiabilidade dos dados, foram utilizados recursos de
gravação de voz nas oficinas, com posterior transcrição das falas.
Os registros dos materiais produzidos nas oficinas, bem como experiências,
dúvidas, idéias, dificuldades e facilidades, observações e percepções da
pesquisadora que surgiram ao longo do desenvolvimento da pesquisa foram
também registradas.
69
3.5 Análise dos dados
A análise dos dados foi desenvolvida a partir da reunião dos registros das
falas obtidas em cada etapa vivenciada nas oficinas de trabalho, sustentada pelo
Referencial Teórico. Essa fase ocorreu concomitante à coleta dos dados.
3.6 As oficinas de trabalho
3.6.1 I oficina de trabalho
A primeira oficina ocorreu no dia 02 de junho de 2010, no auditório do Serviço
Municipal de Reabilitação, com a presença dos seguintes participantes:
1. Diretora de Atenção a Saúde da Secretaria Municipal de Saúde do
município de Chapecó;
2. Psicóloga, Assistente Social, Fisioterapeuta e Fonoaudióloga
representando o Serviço Municipal de Reabilitação e Saúde Funcional;
3. Psicóloga e Fonoaudióloga representando o Centro de Referência em
Saúde do Trabalhador (CEREST);
4. Gerente da Vigilância em Saúde do município de Chapecó;
5. Assistente Social (que também representa a CIST) e Terapeuta
Ocupacional da Reabilitação Profissional do INSS;
6. Gerente Regional do Ministério Trabalho e Emprego;
7. Presidente do Conselho Municipal de Saúde, e;
8. A pesquisadora.
As ausências registradas e justificadas foram as dos representantes do
Ministério Público do Trabalho.
ETAPA 01: Observação da realidade (problema)
Nesta oficina procuramos desenvolver a primeira etapa da metodologia, em
70
que buscamos identificar o recorte da realidade a ser observado e decidimos qual a
forma de observação que iríamos utilizar. Duas perguntas foram lançadas aos
participantes:
- Quais as atribuições e as ações interdisciplinares e interinstitucionais na
implementação deste grupo?
- Quais as principais dificuldades enfrentadas pelos profissionais e pelas
instituições no processo de implantação deste projeto piloto?
Para nos aproximarmos dessa realidade, pressupõe-se possuir alguns
saberes que englobam conhecimentos, crenças, competências, habilidades, que são
incorporados e adquiridos de fontes diversas.
Ao nos apropriarmos destas informações vindas da realidade, procuramos
registrar para analisá-las, como forma de problematizar a realidade, confrontamos
essas novas informações com os saberes experienciais, o que nos permitiu
problematizar essa realidade.
Desse modo os saberes dos sujeitos, foram compartilhados, colocados em
dúvida e novos saberes construídos em interação com os outros. Por meio desse
processo, dessa interação, o olhar do sujeito não é mais o mesmo, pois implica uma
relação social com esses mesmos saberes, bem como com os outros sujeitos que os
produzem, construindo uma nova perspectiva perante o recorte analisado.
3.6.2 II oficina de trabalho
A segunda oficina aconteceu no dia 09 de junho de 2010, quarta-feira, no
período da manhã com uma duração prevista para 03 horas, no auditório do Serviço
Municipal de Reabilitação, com a presença dos seguintes participantes:
1. Diretora de Atenção a Saúde da Secretaria Municipal de Saúde do
município de Chapecó;
2. Psicóloga, Assistente Social, Fisioterapeuta e Fonoaudióloga
representando o Serviço Municipal de Reabilitação e Saúde Funcional;
3. Técnico em Segurança do Trabalho representando o Centro de Referência
em Saúde do Trabalhador (CEREST);
4. Terapeuta Ocupacional da Reabilitação Profissional do INSS;
71
5. Gerente Regional do Ministério Trabalho e Emprego;
6. Presidente do Conselho Municipal de Saúde, e;
7. A pesquisadora.
As ausências registradas e justificadas foram as dos representantes do:
1. Ministério Público do Trabalho;
2. Gerência de Vigilância em Saúde;
3. Psicóloga e Fonoaudióloga do CEREST;
4. Assistente Social representante da CIST e do INSS.
Nesta oficina desenvolvemos duas etapas da metodologia: a ETAPA 02 que
extrai os Pontos-chave e a ETAPA 03 que organiza a Teorização dos pontos-
chave.
ETAPA 02: PONTOS-CHAVE
Após observarmos os problemas identificados pelos diversos olhares dos
representantes das instituições envolvidas, procuramos definir o que estaria
ocasionando a existência deste problema, de forma mais direta, naquele recorte de
realidade.
A reflexão tomou como foco os determinantes maiores do problema. Os
aspectos que, de modo indireto, podem influenciar sobre o problema e os próprios
fatores mencionados.
ETAPA 03: TEORIZAÇÃO
Nesta etapa foi proporcionado a todos os participantes um aprofundamento
dos saberes prévios a respeito do problema, elencados na etapa dos Pontos-chave.
Ou seja, a etapa nos permitiu construir respostas apoiadas na literatura cientifica e
por informações e experiências dos atores envolvidos neste problema.
“A Teorização vai ser o momento da investigação, do estudo propriamente
dito, daqueles pontos-chave definidos para esclarecer o problema” (BERBEL, 1998,
p. 4).
Foram coletadas as informações, tratadas, discutidas e analisadas, buscando-
se um sentido para elas, relacionando teoria e prática, sempre com vistas à
compreensão e solução do problema.
72
3.6.3 III oficina de trabalho
A terceira oficina aconteceu no dia 23 de junho de 2010, quarta-feira, no
período da manhã com uma duração prevista para 03 horas, no auditório do
Mercado Público Regional, com a presença dos seguintes participantes:
1. Secretário Municipal de Saúde de Chapecó;
2. Diretora de Atenção a Saúde da Secretaria Municipal de Saúde do
município de Chapecó;
3. Psicóloga, Assistente Social, Fisioterapeuta e Fonoaudióloga
representando o Serviço Municipal de Reabilitação e Saúde Funcional;
4. Fisioterapeuta, Psicóloga, Fonoaudióloga e o Técnico em Segurança do
Trabalho, representando o Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
(CEREST);
5. Terapeuta Ocupacional da Reabilitação Profissional e a Assistente Social
(que também representa a CIST), representando o INSS;
6. Gerente de Vigilância em Saúde;
7. Gerente Regional do Ministério Trabalho e Emprego;
8. Presidente do Conselho Municipal de Saúde;
9. Gerente de Projetos e Planejamento da Secretaria de Saúde, juntamente
com dois técnicos do setor, e;
10. A pesquisadora.
A ausência registrada e justificada foi as dos representantes do Ministério
Público do Trabalho.
Nesta oficina foram desenvolvidas duas etapas da metodologia proposta:
ETAPA 04: Hipóteses de soluções e a ETAPA 05: Aplicação da realidade:
prática.
A partir desta etapa identificamos alguns pontos que podem responder a outra
pergunta na qual se problematiza este estudo:
- Qual a contribuição deste modelo de atenção para a assistência integral à
saúde do trabalhador na rede básica de saúde do município?
73
ETAPA 04: HIPÓTESES DE SOLUÇÕES
Após ser reapresentado o registro das hipóteses de solução (com o problema
envolvido) elaboradas nas oficinas anteriores, os participantes passaram a explicar e
argumentar o sentido das mesmas, ao mesmo tempo, projetar ideias que poderão vir
a se transformar em ações concretas para solucionar ou dar passos no caminho da
solução para o problema estudado. Nesta etapa procuramos elencar todas as
possibilidades e os encaminhamentos de soluções para os problemas apresentados,
tais hipóteses poderão abranger diferentes instâncias às quais são atribuídas ações
de transformação da realidade voltadas para um futuro próximo.
ETAPA 05: APLICAÇÃO DA REALIDADE: PRÁTICA
Neste momento, os participantes propuseram-se a desenhar ações concretas,
sugestões e/ou reivindicações a partir destas discussões, para alterar os processos
de trabalho e beneficiar a concretização e efetivação dos objetivos em torno da
atenção integral à saúde do trabalhador.
3.7 Aspectos éticos
A apresentação da proposta de pesquisa deve ser clara e bem divulgada
entre os envolvidos, de maneira a favorecer a compreensão e estimular a
participação de todos os participantes selecionados, conforme os critérios definidos.
Neste estudo, como garantia dos princípios éticos no desenvolvimento de
uma atividade com seres humanos, foram respeitadas as Diretrizes e Normas da
Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. Resolução n. 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde do Ministério da Saúde (CNS/MS, 1996). De acordo com a Resolução,
devem ser considerados o respeito à dignidade do ser humano, a proteção aos
direitos e o seu bem-estar.
Para este estudo, elaboramos um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (APÊNDICE A), a fim de garantir, principalmente, a autorização para o
uso dos dados obtidos e o anonimato dos participantes.
74
Os profissionais foram convidados a participar espontaneamente, sendo que
a sua recusa não implicou prejuízos ou forma alguma de constrangimento para eles.
Garantimos e respeitamos da mesma forma, a opção de desistência do
estudo em todos os momentos de sua trajetória.
Ainda seguindo a mesma Resolução, garantimos o anonimato dos
participantes.
Considerando que houve poucas ausências das instituições envolvidas na
participação por oficina, o anonimato foi garantido à medida em que não foram
reproduzidas falas completas nos resultados, tampouco a identificação completa dos
participantes. Eles foram “identificados”, conforme sugerido pelos próprios
participantes, por nomes como “sujeitos nº 01, 02...”, definidos pela pesquisadora,
aleatoriamente.
A proposta de investigação foi submetida à apreciação e aprovada pelo
Comitê de Ética da Univali, sob o registro de Parecer n. 541/09 (APÊNDICE B).
4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
Para apresentarmos e analisarmos os dados desta pesquisa, descrevemos as
etapas características da Metodologia da Problematização que compõem o Arco de
Maguerez, a partir das oficinas de trabalho.
Na primeira etapa identificamos e caracterizamos as ações dos atores
envolvidos neste projeto piloto, levantamos os problemas detectados na realidade
deste grupo.
Na segunda etapa, os pontos-chave foram escolhidos para direcionar o foco
especifico da investigação.
Na terceira etapa, a teorização, foi definida a escolha dos autores que tratam
dessa temática e a fundamentação dos achados.
Na quarta etapa, sintetizamos as ações e, a partir disso, foram sugeridas as
hipóteses de soluções, nesta etapa também, procuramos demonstrar o cruzamento
das relações e perceber as contribuições que estas oficinas poderão oportunizar às
instituições envolvidas, a partir deste alinhamento.
Na quinta etapa, levantamos as principais ações interinstitucionais que estão
sendo realizadas, a partir desta parceria, e que incentivaram aproximações com
outras instituições, e demonstrar que neste momento existem ações concretas
acontecendo no município.
Desse modo, podemos afirmar que alcançamos as expectativas definidas
como objetivos para a investigação.
Pudemos perceber e retratar a importância desta metodologia e seu efetivo
potencial, ao realizar as cinco etapas do Arco de Maguerez.
Por todo este estudo realizado, pela análise das etapas da metodologia, foi
possível extrair confirmações de que existem vários saberes envolvidos nesse
processo e que dão suporte para aqueles que dela se utilizarem.
Assim, a partir da coleta de dados, algumas respostas às questões
norteadoras desta pesquisa puderam ser observadas, relacionando-as com os meus
pressupostos e objetivos.
76
4.1 I oficina de trabalho
4.1.1 Etapa 01: Observação da realidade (problema)
Nesta primeira oficina de trabalho procuramos proporcionar um clima
favorável ao debate, aguardamos a iniciativa dos participantes em relatar as
experiências vivenciadas pelo projeto piloto. Os itens elencados a seguir procuraram
dimensionar os pontos de fortalecimento (aspectos positivos) e as fragilidades,
originados deste trabalho intersetorial.
Aspectos Positivos:
1. A importância em se organizar uma equipe multidisciplinar que foi
proporcionada pela ação interinstitucional, a oportunidade de vivenciar experiências
e a multiplicidade de suas especificidades, foram destacadas na fala do “sujeito 08”,
[...] O atendimento multiprofissional que foi oferecido pelo projeto piloto, com relatório de qualidade que te fornece subsídios, informação, com orientador profissional, isto te dá segurança, realmente o usuário foi bem avaliado, bem atendido, pena que continua fragmentado, depois de todo este atendimento o serviço tem demandas que os recursos humanos não dão conta desta demanda, essas pessoas acabam voltando pra fila de espera...
A relevância deste trabalho interdisciplinar que teve caráter voltado a
promoção e a reabilitação e com enfoque no atendimento em grupo, propôs aos
profissionais envolvidos neste projeto, atuarem juntos ao trabalhador portador de
doença ocupacional, considerando a extensão de sua patologia, sua realidade social
e profissional.
Trouxe como experiência profissional a possibilidade de construir
conhecimento sobre saúde do trabalhador, desenvolver ações de educação em
saúde sobre questões da relação saúde-trabalho, buscando a prevenção dos
agravos às doenças ocupacionais, identificar limites e potencialidades que o
individuo tem em seu corpo, visando o autocuidado e o reconhecimento das suas
possibilidades de trabalho, também a possibilidade de criar um espaço teórico-
vivencial que favoreceu o repensar sobre a situação biopsicossocial atual, promoveu
77
o tratamento e a reabilitação funcional de usuários portadores de agravos à saúde
decorrentes do trabalho.
2. O sentimento da equipe multiprofissional quando consegue identificar o
empoderamento que o segurado adquiriu ao participar do projeto piloto, na fala do
“sujeito 09”,
[...] a gente percebeu o empoderamento do grupo. No primeiro momento do grupo, percebeu-se que o participante veio com muitas dificuldades físicas (não podia ficar sentado, não podia ficar em pé, doía aqui, doía ali...) a equipe ficou assustada com o grupo, chegaram com aquela obrigação de estar no grupo, por que se não estão, a coisa não vai andar pra ele. No decorrer do grupo pelas temáticas trabalhadas se observou que se iniciaram algumas mudanças, por exemplo, no físico, as pessoas começaram a se arrumar mais, ficar mais falantes, isso nos deixou muito bem, a gente vinha trabalhar animada...
O trabalho desenvolvido por esta equipe constituiu-se em atividades
informativas sobre doenças ocupacionais, processo de adoecimento, fatores
causais, agravantes e de melhora, organização do trabalho, ergonomia, direitos
previdenciários e trabalhistas, discussões coletivas, aplicação de técnicas e
atividades práticas que envolvem o trabalho corporal, auto cuidado, relaxamento,
realização de exercícios terapêuticos e percepção de si mesmo no contexto pessoal
e social.
Foram realizados 13 encontros, em duas etapas simultaneamente: encontros
em grupo onde foram utilizadas técnicas como: dinâmicas de grupo, discussões em
pequenos e grandes grupos, construção de painéis, atividades com músicas, vídeos,
palestras e exercícios de alongamentos globais. O atendimento individualizado foi
multiprofissional (fisioterapia/psicologia e serviço social) conforme necessidades
avaliadas pelos profissionais foram utilizados os seguintes recursos:
eletrotermoterapia, alongamentos, orientação postural, acompanhamento
psicológico de apoio, avaliação para disponibilização de vale transporte, bolsa
alimento e medicamento, encaminhamentos para ortopedia e psiquiatria e
psicologia.
Percebeu-se que a qualidade de serviços ofertada ao trabalhador influenciou
significativamente o trabalho, possibilitando a equipe técnica e os segurados
envolvidos a percepção do empoderamento.
78
Para Netz e Amazarray (2006), nas experiências realizadas em grupo, o
movimento de tomada de consciência se dá num processo de choques de realidade.
A história de cada um surge pelas formas concretas, através das quais ele age,
coloca-se, posiciona-se, aliena-se, perde-se, ou se recupera ao longo do processo.
Através do empoderamento o indivíduo pode se tornar consciente ao detectar as
contradições entre as representações e suas atividades desempenhadas na
produção de sua vida material.
Permite a construção de laços solidários entre os participantes. Esta
solidariedade apresenta-se como um dispositivo capaz de romper com o
individualismo e com a resignação queixosa de desenvolver uma consciência crítica
e suscitar a proposição de ações de transformação social.
3. A consolidação e o avanço do diálogo entre as instituições, em torno do
tema, são ressaltados como um fato importante neste processo, como podemos
observar nas falas do “sujeito” 02:
[...] discutir Saúde do Trabalhador é complexo e nós temos nossos limites pessoais, ter criado um grupo, uma proposta, um termo de compromisso interinstitucional foi um avanço. Fazer o projeto piloto tudo isso é uma evolução. Avançamos muito apesar das dificuldades, não temos estrutura, não temos recursos específicos, a política de saúde do trabalhador não é uma prioridade, só o fato de estarmos hoje todas estas entidades aqui reunidas, discutindo saúde do trabalhador é muito positivo, imagine isso há 04, 05 anos atrás sequer poderia ser discutido desta forma...
Percebemos que nunca esteve tão próximo o diálogo em defesa da saúde do
trabalhador no município de Chapecó, por mais que ainda predomine a morosidade
tradicional na fiscalização, investigação e autuação nos ambientes de trabalho
adoecedores, percebemos ações efetivas que podem evoluir para o reconhecimento
e a sustentabilidade destas ações através de medidas jurídicas que estão em pauta.
O diálogo e a proximidade das instituições são inevitáveis, mesmo que ainda
tenhamos ações fragmentadas e individualizadas.
Este avanço é atribuído a persistência dos atores representantes das
instituições e da abertura das instituições em demonstrar as fragilidades e as
limitações que atualmente formam os gargalos e as demandas reprimidas.
Para Oliveira (2008), os vários órgãos do governo de uma cidade, que atuam
na prestação de serviços aos cidadãos, geralmente se relacionam de maneira
79
fragmentada e individualizada, pois as estruturas governamentais apresentam
formatos piramidais, hierarquizados e especializados, carecendo de uma articulação
entre si, especialmente quando o interesse por melhorar o atendimento das
demandas da população local torna-se, de fato, prioridade.
Ainda para o mesmo autor, a integração interinstitucional, atualmente, é um
tema corriqueiro dentro das administrações públicas. No que tange à esfera
municipal, conforma-se numa discussão acalorada, principalmente por ser vista
como um caminho capaz de oportunizar o encontro com alternativas para os
problemas do setor público. Para além dos aspectos administrativos, esse tipo de
integração também é posto como contribuição para a solução de alguns dos graves
problemas urbanos.
O “sujeito” 07 confirma a importância da intersetorialidade, afirmando: “[...] é
na união das entidades que se pode ter mais força para pra mudar as atuais
condições...”
Esta necessidade de união de forças de ações setoriais exigiu um processo
sistemático de articulação, planejamento e coordenação e principalmente a co-
responsabilização das instituições em torno do projeto.
O “sujeito” 04 denota a importância do trabalho desenvolvido pelo projeto
piloto e incentiva a continuidade e ampliação do mesmo:
[...] estas oficinas poderão possibilitar que o GARP abra as portas para discussão com as entidades que tem maior poder público para executar soluções, através destas oficinas se identificará os problemas e uma avaliação da importância do mesmo, este grupo deu certo tem que continuar, é um piloto e já tem despertado o interesse de outros estados (norte ou nordeste) devemos ampliá-lo pra outros trabalhadores, além da indústria frigorífica, outro grupo de trabalhadores, levar essa experiência pra outros municípios, pro CEREST do Estado, Conselho Estadual, pra que se possa fortalecer as propostas de políticas de saúde do trabalhador, a partir do micro...
Porém, para o “sujeito” 03, “... durante esta oficina discutiu-se muito a
viabilidade e as expectativas quanto ao GARP, sendo assim, acredito que deva ser
revisto o contexto na qual surgiu esta expressão”.
Um projeto piloto é constituído para que ajustes possam acontecer antes que
um trabalho concreto venha ocorrer, é neste contexto que se deve pensar, com
ajustes para a sua viabilização, agilidade no processo e resolutibilidade das
80
intervensões.
Para Moysés et al. (2004), a intersetorialidade apresenta-se como a
“articulação entre sujeitos de setores sociais e, portanto, como saberes, poderes e
vontades diversos, para enfrentar problemas complexos”. Para que possa existir
implica a explicitação das relações de poder entre os distintos atores e organizações
sociais, exigindo pactuação e não se isentando conflitos, contradições e problemas
(MENDES; ARKEMAN, 2007; MOYSÉS et. al., 2004).
A partir deste ponto pode-se observar que os participantes encaminharam a
discussão com maior ênfase para os pontos de fragilidade da articulação,
demonstraram que havia necessidade de expressar a insatisfação de algumas
situações e optou-se por organizar as opiniões na seguinte ordem de importância:
Pontos de Fragilidade:
1. Há uma indefinição na rede de assistencia para o atendimento da saúde do
trabalhador no município de Chapecó, como citam os “sujeitos” 01 e 02:
[...] como esta rede funcionou? Teve acesso a exames, houve a parceria das instituições. Percebeu-se a ausência das instituições nas reuniões, esta rede não é só assistência é também a presença, a participação, pensar em saúde do trabalhador é pensar numa garantia de direitos... (S 01)
[...] Quando o trabalhador fica tanto tempo sem conseguir um RX, tomografia, por exemplo, não é que o trabalhador tenha que ser preterido no sistema, pois o acesso ao SUS é universal, mas nós temos que pensar estratégias pra que ele seja mais bem atendido... (S 02)
O trabalhador está sendo atendido na rede municipal quando procura a
unidade de saúde, porta de entrada do sistema, ele é reconhecido como integrante
de uma família, atribuição da estratégia de saúde da família, porem não é percebida
a integração dos serviços de saúde e a necessidade de se ofertar serviços para
determinada população (trabalhador) em determinado território, sob uma única
gestão, com a garantia da continuidade do cuidado durante todo o ciclo de uma
condição ou doença.
[...] as Redes de Atenção à Saúde são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permite ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela Atenção Primária à Saúde – prestada no tempo certo, no
81
lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada, e com responsabilidade sanitária e econômica por esta população (MENDES, 2009, p.23)
O “sujeito” 04, mostra sua preocupação em ofertar atendimento centrado
somente na reabilitação física e assim se manifesta: “... Nós estamos tratando da
doença, pra pensar em saúde precisamos pensar em antecipar nestas questões,
antes que ele adoeça...”
Para o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) (BRASIL,
2010b), as redes de atenção à saúde são um sistema de saúde que precisa cuidar
das pessoas para que não adoeçam e não apenas cuidar das doenças. O sistema
de saúde brasileiro, de modo geral, tem sido, com algumas exceções, reativo,
atendendo à demanda, sem planejamento das necessidades de saúde da população
em determinado território, e os indicadores de morbimortalidade têm sido pouco
usados para planejar as ações e os serviços socialmente necessários. Sem falar que
avaliação do impacto dos serviços ofertados – seu custo-benefício, seus efeitos
adversos – e qualidade, na grande maioria, não são mensurados rotineiramente; as
avaliações são pouco utilizadas para redirecionar o planejamento.
2. Diferentes concepções (conceitos cristalizados) e modelos de organização
que dificultam uma ação integrada, provocando a fragmentação das
responsabilidades das instituições com a multiplicidade de ações desconectadas,
estanques, não integradas e distanciadas institucionalmente, conforme sugere o
“sujeito” 01:
[...] porque os funcionários continuam adoecendo? Se na empresa tem CIPA, tem PCMSO, tem programa de saúde do trabalhador lá dentro, porque quando a gente questionou o MPT, este disse:- deixe que esta parte é nossa e a gente resolve! Isso eu nunca mais vou esquecer, se eu tô discutindo parceria a gente tem que pode dizer aonde não trabalhou bem, precisa de ajuda, aonde a gente precisa melhorar, pode dizer... a gente tem que se despir das nossas fraquezas e das dificuldades para deixar que o auxilio venha... [...] Onde esta a construção? Se todos estão discutindo saúde do trabalhador todos têm que colocar as suas dificuldades sem medo, como se pode discutir se não pode enfrentar aquilo que existe? [...] Aqui somos todos trabalhadores que tem dificuldades, são instituições que tem limites. Pode ter havido avanços por ter uma construção anterior, mas no momento, não vejo construção...
82
Percebemos as dificuldades que algumas instituições apresentam nos
processos de articulação, no momento de colocar em pratica ações horizontalizadas,
refletir esta dificuldade e colocar em prática ações conjuntas podem aproximar a
identificação de sujeitos coletivos que se unem em torno de valores, objetivos e
projetos comuns. Quando somente uma instituição chama pra si a responsabilidade
perde-se a possibilidade de responder às demandas com flexibilidade, conectividade
e descentralização de forma de atuação contemporânea e com articulação social.
Whitaker, 2002 infere a isto o exercício da liberdade, responsabilidade,
democratização da informação, reflexão sobre os padrões de dominação,
competição, autoritarismo e manipulação que a cultura do mundo atual introjeta em
todas as pessoas. Quando articulamos em rede, possibilitamos uma forma de poder
conjunto, fugindo das relações de micropoder. Poder só é efetivamente poder se não
se concentrar em nenhum membro particular, isto é, se todos estiverem dispostos a
ceder informações e poder aos demais.
A preocupação evidenciada pelo “sujeito” 08 se relaciona aos conceitos
utilizados pelos profissionais e instituições, conforme manifesta a seguir:
[...] o que me preocupa é o que está cristalizado na sociedade, os conceitos de funcionalidade e incapacidade, deficiência, doença cada instituição tem a sua visão e seus conceitos. O trabalhador fica confuso, os conceitos são diferentes, o que pode o que não pode, ele não sabe em quem acreditar. Há uma grande necessidade em discutir conceitos, concepção de saúde-doença, hoje a gente percebe que os que passaram pelo projeto piloto, têm um entendimento muito mais amplo, percebem claramente as mudanças de comportamento inclusive de ordem pessoal (vestuário, higiene), autoestima...
Nesta discussão os participantes conseguiram declarar suas angustias em
relação aos conceitos e preconceitos de ordem teórica e na pratica diária. Sabe-se
que o modelo biomédico ainda domina algumas categorias profissionais e quando se
deseja atuar de forma interdisciplinar é inevitável chegar a estas concepções.
Tomando como exemplo os diferentes conceitos de deficiência, a
Organização Mundial da Saúde (OMS) tentou contemplar os diferentes estados de
comprometimento causado pela deficiência ao criar uma classificação padrão
baseada no modelo médico tradicional de doença, etiologia-patologia-manifestação,
que associa doença-deficiência-incapacidade-impedimento, porém explicita que a
avaliação das classificações de deficiência é dependente das normas culturais. O
Brasil é um exemplo de situação contraditória de classificação de deficiência não
83
condizente com a realidade. Reconhece a categoria da deficiência associada ao
modelo médico de saúde-doença, de origem física, mental, auditiva visual e múltipla
(BRASIL, 2004). O Governo tenta representar a magnitude da deficiência, além do
corpo, com os conceitos de “deficiência permanente” e “incapacidade” (Lei n. 3.298,
de 1999).
Já a Organização Mundial de Saúde (OMS/OPAS, 2003), em Genebra,
recomenda a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
(CIF), pois esta oferece uma linguagem padrão e uma estrutura para a descrição da
saúde e dos estados relacionados à saúde. A CIF é a classificação da saúde e seus
domínios que nos ajudam a descrever alterações ou mudanças na função e
estrutura corporal, o que uma pessoa com uma condição de saúde pode fazer em
um ambiente padrão (seu nível de capacidade), assim como o que ela realmente faz
no seu ambiente real (seu nível de desempenho). Estes domínios são classificados a
partir de perspectivas do corpo, individuais e sociais por meio de duas listas: uma
lista de funções e estruturas corporais, e uma lista de domínios de atividade e
participação.
Outra fala que aponta a mesma preocupação é quando o “sujeito 03” solicita
que seja revisto os conceitos de “atenção e atendimento” por não parecer claro no
primeiro item 01 de fragilidades, já apresentado, que diz... Há uma indefinição na
rede assistencial para o atendimento da saúde do trabalhador no município.
Para Narvai (2005), as práticas de saúde pública, precisam transcender os
serviços e mesmo o sistema de saúde, desenvolvendo, concomitantemente, ações
sobre todos os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença, quando
se fala em “atenção à saúde” se refere ao “conjunto de atividades intra e extrassetor
saúde que, incluindo a assistência individual, não se esgota nela, atingindo grupos
populacionais com o objetivo de manter a saúde, e requerendo ações concomitantes
sobre todos os determinantes da saúde-doença”.
Discutiu-se no grupo os termos, sendo “assistência” corresponde ao “conjunto
de procedimentos clínico-cirúrgicos dirigidos a consumidores individuais, doentes ou
não”. Assim, “atenção” e “assistência” seriam termos que corresponderiam a
distintos significados, não se devendo utilizá-los como sinônimos ou equivalentes,
sobretudo ao abordar as políticas, o financiamento, o planejamento e a
administração em saúde.
Se formos nos ater a conceitos, Narvai (2005) faz a seguinte provocação. Ao
84
contrário do que se costuma encontrar na literatura sobre o assunto a Constituição
brasileira de 1988 não fala em “integralidade”, aliás, muito menos em integralidade
na atenção à saúde. A Carta Magna determina (art. 198, II) que, em termos de
saúde, haja “atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas,
sem prejuízo dos serviços assistenciais”. Assim, o “atendimento” (quer dizer, as
ações no âmbito da assistência) deve ser integral, ou seja, conforme o “Aurélio”,
“total, inteiro, global” (Ferreira, 1999). Para isso, deve funcionar (bem...) o sistema de
serviços de saúde, com adequados mecanismos de referência e contrarreferência.
Note-se que no texto constitucional tanto as “atividades preventivas”, quanto os
“serviços assistenciais” (com o inequívoco sentido de “atividades terapêuticas”, pois
é deste binômio prevenção-terapia que se trata) encontram-se subordinadas ao
“atendimento” (ou seja, à “assistência” ao indivíduo).
Estes textos foram selecionados para compor a Etapa de Teorização, pois
neste debate eles foram muito ricos e aproximaram os pares pra discussão o que
acabou desarmando alguns envolvidos preocupados em apenas apontar as
fragilidades do projeto e mascarar as causas das fragilidades.
3. Precariedade nos sistemas de informação da saúde do trabalhador e
ausência de um banco de dados integrado com a rede intersetorial, como destaca o
“sujeito 08”:
[...] A limitação das instituições, o medo de passar informações, sistema bloqueados, tudo é sigiloso, se dentro da instituição já há problemas com as informações, imagine a disponibilidade de um banco de dados integrado, parece estar fora da realidade...
Nesta fala revelou-se este problema, quando são consultados alguns bancos
de dados, pois importantes sistemas de informação para a saúde do trabalhador
inseridos em outros Ministérios, como é o caso do Dataprev do Ministério da
Previdência e Assistência Social, que deve ser utilizado com cautela, pois só
contempla os trabalhadores segurados.
Já o Ministério da Saúde disponibiliza diversos sistemas de informação em
saúde que produzem uma enorme quantidade de dados referentes às atividades
setoriais em saúde, gerando grandes bancos de dados nacionais, como: Sistema de
Informação sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informação de Nascidos Vivos
85
(Sinasc), Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), Sistema de
Informação sobre Internação Hospitalar (SIH), Sistema de Informação Ambulatorial
(SIA), entre outros (Renast, 2006).
Na Saúde do Trabalhador, os dados são obtidos, essencialmente, através da
rede de serviços de vigilância e de atenção à saúde, gerando informações nos
diversos sistemas de informação em saúde, que devem oportunizar a detecção
precoce da perda de saúde individual do trabalhador, a avaliação dos riscos
ocupacionais e a eficácia das medidas preventivas, curativas e reabilitadoras.
Também devem contribuir para a melhoria dos cuidados de saúde e para o controle
de exposição aos riscos ocupacionais.
A Relação Anual de Informações Sociais (RAIS) e o Cadastro Geral de
Empregados e Desempregados (Caged) são sistemas de informação do Ministério
do Trabalho e Emprego. A RAIS constitui um instrumento de fundamental
importância para o acompanhamento e a caracterização do mercado de trabalho
formal. O Caged constitui importante fonte de informação do mercado de trabalho,
de âmbito nacional, e de periodicidade mensal. Foi criado como instrumento de
acompanhamento e de fiscalização do processo de admissão e de dispensa de
trabalhadores regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), com o objetivo
de assistir os desempregados e de apoiar medidas contra o desemprego.
Enfim, conclui-se que para caracterização eficiente do perfil epidemiológico da
saúde dos trabalhadores, a partir de fontes de informação, faz-se necessário o
comprometimento articulado intra e intersetorialmente, para o alcance de ações
eficazes em saúde do trabalhador.
4. Dificuldades na gestão dos serviços para construir e consolidar uma política
efetiva, participativa e intersetorial para garantir a continuidade do cuidado durante
todo o ciclo da condição ou doença do trabalhador (promoção, proteção, cura e
reabilitação). No destaque do “sujeito” 03 a falta de participação no planejamento
das ações, gera insegurança e denota o despreparo para a intervenção, como relata
a seguir:
[...] Quanto ao planejamento, nossa equipe teve problemas internos, problemas de gestão, não havia repasse das informações para equipe, quando chegou na hora da nossa participação não estávamos preparados e com clareza dos objetivos do GARP, pois nas atribuições havia limitações... (S 03).
86
“[...] os trabalhos desenvolvidos continuam se resumindo aos profissionais e
não as instituições, as instituições não conseguiram absorver a ideia, se muda o
profissional morre a idéia...” (S 08).
Quando se refletiu sobre o porquê isso acontece dentro das instituições,
atribuiu-se que as decisões políticas interferem cruelmente na gestão dos serviços.
Quando se deseja uma reengenharia administrativa, é necessário haver uma
mudança na cultura das instituições, e isso nem sempre é possível. É necessária
uma revisão nos perfis profissionais, no ingresso, na formação, na reciclagem e na
educação continuada dos atores.
Para o sujeito 08, a:
[...] Sobrecarga de trabalho, a demanda é muito maior que os recursos humanos, o GARP atendeu 19 pessoas, hoje temos 1900 na fila de espera para o primeiro atendimento na Reabilitação Profissional, se em 19 atendimentos a gente tem ações fragmentadas imaginem no atendimento da real demanda, imaginem pra desenvolver ações de prevenção e promoção, vai muito ainda, é um circulo vicioso...
Constatou-se também, que as equipes mínimas sugeridas pelas portarias
ministeriais para compor os serviços públicos, sempre estão em desvantagem. Ou
por não haver profissionais concursados especializados para desenvolver suas
atribuições, ou pelo ingresso de servidores com contratos precários.
No caso das agências e gerências executivas do INSS, atualmente contam
com orientadores profissionais, em número insuficiente, sem a devida formação e
que têm a ingrata incumbência de promover a reabilitação profissional. Se, com
equipes multiprofissionais e recursos, a reabilitação profissional já é um processo
complexo e difícil, o trabalho solitário, sem os recursos necessários, torna a tarefa
penosa e malsucedida.
É importante assinalar a urgência dos recursos humanos suficientes e
preparados para atender a essa realidade e para trabalhar com diferentes
profissionais, de forma integrada. O cidadão requer tratamento integral não
fragmentado, diferentes profissionais, espaços de atenção, em tempos diferentes,
que devem ter seus processos integrados para garantir uma resposta adequada a
87
suas demandas e necessidades.
5. O acesso aos serviços fica interrompido quando não definição da rede de
atenção, a articulação intrasetorial é fundamental para a otimização dos recursos
humanos e das ações, a sobreposição de ações gera desgaste tanto para os
trabalhadores da saúde como para os cidadãos, conforme a fala a seguir do “sujeito”
08:
[...] O segurado chega sem a mínima assistência, informação, não sabe nem quais são os serviços disponíveis no município, quais são seus direitos. Nosso maior objetivo no inicio era articular esta rede. Ter um olhar para comunicação, parceria, encaminhamentos. Não conseguimos um fluxo continuo hoje todo o ponto crítico, todo o vínculo acaba batendo na minha sala, sem respostas... quando chega ao final se percebe como poderia ter sido conduzido diferente, na próxima deverá haver correções, reorganizar...e pois estas pessoas continuam aguardando atendimento, o fluxo não aconteceu...
Os profissionais envolvidos no projeto concordam com a idéia que sem a
integração nos vários níveis de atenção, todos os aspectos do desempenho do
sistema de saúde sofrem. Os pacientes ficam perdidos, os serviços necessários não
são prestados, ou são postergados, a qualidade e a satisfação do usuário caem e o
custo benefício diminui.
Na rede municipal de saúde a articulação entre as ações das vigilâncias
(sanitária, epidemiológica, do trabalhador e ambiental) e a atenção básica se
encontra fragmentada, pois estas deveriam ser realizadas numa perspectiva de
prevenção, a partir do mapeamento de riscos, mecanismos de vigilância
epidemiológica, programas de controle e outras formas de abordagem.
Quando o profissional fala na importância da revisão dos fluxos e o respeito
aos protocolos, denota a importância do projeto piloto, que tem principal finalidade
de revisão de modelo para qualificar a oferta de serviços.
6. O descaso com que é tratada a saúde do trabalhador mostra claramente o
descompromisso da classe dirigente e políticas internas das empresas que não
assumem as responsabilidades dos danos que causam à saúde da classe
trabalhadora a partir da imposição de processos de produção obsoletos, “sujeito 02”:
[...] Fala-se que há desconhecimento, há má vontade, há má fé das empresas e dos ambulatórios de saúde das empresas (médicos). Não querem aplicar dinheiro na saúde do trabalhador. O trabalhador é tratado
88
como um produtor de lucro pra empresa, no nosso sindicato o trabalhador é orientado a cobrar ações da empresa, se negar a realizar atividades que o prejudiquem. Não trabalhar doente, se a atividade esta oferecendo perigo não vá trabalhar...
Os profissionais acreditam que o modelo da medicina do trabalho que prioriza
a saúde do trabalho e não, necessariamente, a saúde do trabalhador, isto acaba
contribuindo para fortalecer o descaso que algumas empresas assumem nos
processos de adoecimentos de seus trabalhadores.
A perícia médica reproduz o modelo do cumprimento restrito à norma legal, os
saberes especializados e técnicos (no caso, o saber médico) e a centralização do
poder (enquanto representante da autoridade legal). Os diagnósticos são marcados
pela fragmentação, cada especialista dá um novo diagnóstico e um novo tratamento.
Nos depoimentos dos trabalhadores, destacam as situações que referendam
o descaso da empresa, a falta de assistência e o sentimento de abandono. Mostram,
também, as dificuldades dos espaços sindicais do município e, especificamente, da
categoria, em interferências junto a estas instituições em situações de adoecimento
dos trabalhadores. Essas inúmeras dificuldades passam pelo desconhecimento do
trabalhador a respeito das ações que poderiam se efetivar através desses espaços
representativos e preocupação com a desinformação sindical.
Os segurados relataram que há grande resistência nas empresas no que se
refere a implantação de medidas preventivas. Reforçam que dificilmente as
reclamações, ou sugestões dos trabalhadores são ouvidas pelos superiores e
afirmam que determinada situação de risco só é considerada quando ocorrem
acidentes. Mencionam que mesmo as pausas para alongamento, no caso da linha
de produção das agroindústrias, geralmente só são praticadas quando há visitas na
empresas ou, no caso de fiscalização. Mostraram-se descrentes de que as
empresas sejam sensibilizadas para a importância dessas mudanças preventivas,
pois segundo os mesmos, elas detêm grande poder político e econômico o que lhes
dá suporte, segurança para continuar visando o lucro.
Foi abordado também que a constituição de comissões de saúde e a
promoção de eventos dentro das empresas, têm adesão restrita dos trabalhadores.
7. Não existe uma rede de empregabilidade na região que absorva o
89
reabilitado ao mercado de trabalho, a reinserção através da qualificação do
trabalhador depende de uma carta de ofertas de cursos profissionalizantes que
garantam a reinserção social como salienta “sujeito” 08:
[...] outro fator que esta emperrando muito é a rede de empregabilidade, tem pessoas que são capazes para determinado ramo de atividade, mas não se consegue encaminhar para outra, as empresas desconhecem que podem empregar reabilitados, a equipe fez um ótimo trabalho assistencial, aí você vai discutir cursos profissionalizantes, mas as instituições de educação não estão preparadas para receber os diferentes, que talvez não possam escrever horas seguidas, que não podem ficar por muito tempo sentado, os cursos oferecidos não correspondem com o mercado de trabalho para as vagas que os segurados estão pretendendo, ou recebe alta do INSS e a empresa manda embora. E aí pra arrumar emprego a pessoa “normal” já é difícil, quem dirá pra lesionado. A gente iniciou esta discussão de empregabilidade, mas o grupo ficou constrangido e voltou pra trás...
A grande dificuldade encontrada neste projeto piloto foi o nível de
escolarização e a idade dos segurados. Buscou-se possibilitar ao grupo de
segurados o entendimento de que as incapacidades laborativas podem ser
superadas com a ampliação de suas perspectivas de atuação profissional. A
elevação do grau de escolaridade, a participação em cursos profissionalizantes e a
percepção de si como sujeito capaz de desenvolver potencialidades se torna
fundamental para que o indivíduo possa ser reinserido no mercado de trabalho.
8. A falta de representação de outros segmentos da sociedade como a
educação profissionalizante, os sindicatos e as empresas, demonstrou fragilidades e
limitações nas discussões.
“[...] Senti também a não participação de alguns segmentos como a
educação, profissionalização, qualificação profissional, sindicatos, empresas e na
possibilidade em fazer convênios...” (S 12).
Essa ausência de participação institucional pode ser analisada pela
dificuldade da articulação da intersetorialidade, ao envolver as diferentes
perspectivas e espaços e disputas de poder instituições que passam pelo
empobrecimento da participação. Há uma descontinuidade das ações.
O grupo identificou que se deve fomentar uma ampla participação institucional
e também popular, pois só assim acarretará flexibilidade e durabilidade das ações
constituídas em torno de problemas concretos de saúde do trabalhador.
90
As atividades se estenderam até o momento em que foram escolhidos, dentre
os principais pontos de fragilidades, o critério e o foco específico sobre o qual se
aparenta ter mais urgência, prioridade e necessidade de estudo e que nos
possibilitasse atuar sobre ele, para redigi-lo como problema.
4.2 II oficina de trabalho
4.2.1 Etapa 02: pontos-chave
Nesta segunda oficina, percebemos algumas ausências importantes dos
participantes envolvidos na primeira oficina, embora tenham justificado o motivo do
não comparecimento, percebeu-se que o debate passou a ser mais enfático e
acalorado, muitas vezes com certo grau de parcialidade e colocações defensivas de
algumas instituições.
As ausências de algumas instituições sinalizaram as dificuldades ainda
fortalecidas por ações individualizadas, percebemos que ao se deparar com o
quadro dos Aspectos Positivos x Pontos de Fragilidade, o compromisso em justificá-
lo, veio a tona e os profissionais que representam as instituições não se sentiram
instrumentalizados evitando o debate.
Então relembramos os itens escolhidos na primeira oficina denominados
como problemas detectados e decidiu-se nomear, como pontos-chave, os seguintes
aspectos:
1. A estrutura organizacional;
2. A gestão das ações;
3. Os sistemas de informação e comunicação.
A tabela representada a seguir foi criada através da utilização de tarjetas
desenvolvidas pelos participantes, durante as oficinas.
91
Quadro 1. II Oficina de Trabalho: definição dos pontos-chave.
Pontos Chaves Problemas detectados 1. A estrutura organizacional
1. Indefinição de rede organizada e articulada para o atendimento a saúde do trabalhador no município de Chapecó; 2. Diferentes concepções (conceitos cristalizados) e modelos de organização que dificultam uma ação integrada, provocando a fragmentação das responsabilidades das instituições com multiplicidade de ações desconectadas, estanques, não integradas e distanciadas institucionalmente; 3. Na rede municipal de saúde a articulação entre as ações das vigilâncias (sanitária, epidemiológica, do trabalhador e ambiental) e a atenção básica, esta prejudicada; 4. A falta de representação de outros segmentos da sociedade como a educação profissionalizante, os sindicatos e as empresas, demonstra fragilidades e limitações nas discussões.
2. A gestão das ações
1. Não existe uma rede de empregabilidade na região que absorva o reabilitado ao mercado de trabalho, a reinserção através da qualificação do trabalhador depende de uma carta de ofertas de cursos profissionalizantes que garantam a reinserção social; 2. O descaso com que é tratada a saúde do trabalhador mostra claramente o descompromisso da classe dirigente com políticas internas das empresas que não assumem as responsabilidades dos danos que causam a saúde da classe trabalhadora a partir da imposição de processos de produção obsoletos; 3. Dificuldades de gestão para construir e consolidar uma política efetiva, participativa e intersetorial para garantir a continuidade do cuidado durante todo o ciclo da condição ou doença do trabalhador (promoção, proteção, cura e reabilitação).
3. Os sistemas de informação e comunicação
1. Precariedade dos sistemas de informação da saúde do trabalhador e ausência de um banco de dados integrado com a rede intersetorial.
Fonte: Material produzido na II Oficina de Trabalho ocorrida em 09 de junho de 2010.
Após definição dos pontos-chave, selecionamos os textos a seguir para nortear as
discussões na etapa da Teorização.
Estes textos são recortes da Política Nacional de Saúde do Trabalhador e Do
Manual da Renast – Rede Nacional de Saúde do Trabalhador.
Sobre a Estrutura Organizacional da Saúde do Trabalhador:
Estruturação da Renast/Matriz das Instâncias
A Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast),
instituída através da Portaria n. 1.679/02 e fortalecida por meio das Portarias n.
2.437/05 e 2.728/09, visa a assegurar a atenção integral aos trabalhadores de todos
os setores da economia: formal e informal, público e privado, das áreas urbanas e
rurais, incluindo ações de vigilância, promoção, prevenção, proteção, assistência,
reabilitação, educação permanente, informação e comunicação em saúde do
92
trabalhador.
A Renast constitui-se a principal estratégia do Sistema Único de Saúde para a
implantação e implementação das ações de Saúde do Trabalhador em todos os
municípios do país, que deverão desenvolver ações compatíveis com os estágios de
diferenciação do SUS em cada região ou cidade, de forma descentralizada,
hierarquizada e compartilhada entre os níveis de gestão.
A atenção integral em Saúde do Trabalhador desenvolve-se em todos os
pontos da rede de atenção do SUS, desde a atenção primária, incluindo a estratégia
da Saúde da Família, até os serviços de média e alta complexidade, que compõem a
rede de serviços sentinela em Saúde do Trabalhador, centros de referência em
Saúde do Trabalhador, redes de Vigilância em Saúde e outras instâncias do SUS.
Cumpre ressaltar que as ações de Saúde do Trabalhador devem ter como
eixo norteador a vigilância em saúde do Trabalhador a ser desenvolvida de forma
articulada especialmente com os demais componentes da vigilância em saúde e com
a atenção primária.
Centro Estadual de Referência em Saúde do Trabalhador – Os Cerest
Estaduais têm como atribuição dar apoio técnico-científico, de forma matricial, como
meio de assegurar retaguarda especializada e suporte técnico-pedagógico para as
equipes dos Cerest Regionais e demais áreas técnicas no âmbito estadual.
Devem desenvolver projetos estruturadores para a produção de
conhecimento e tecnologias que articulem ações de assistência, reabilitação,
promoção, prevenção, vigilância em saúde, produção e comunicação de
informações, em áreas e problemas identificados como prioritários para o estado.
Esses projetos também devem ter como objetivo priorizar a produção de tecnologias
de intervenção em vigilância em saúde do trabalhador aplicáveis em larga escala,
visando à melhoria das condições de trabalho e dos processos produtivos.
Centro de Referência Regional em Saúde do Trabalhador – O Centro de
Referência Regional em Saúde do Trabalhador (Cerest) deve ser compreendido
como uma ferramenta estratégica para a disseminação das práticas em saúde do
trabalhador na rede do SUS, no âmbito de uma região de saúde. Dessa forma, o
Cerest representa, no âmbito de um determinado território, um polo irradiador da
cultura especializada subentendida na relação processo de produção/saúde/
93
trabalho/meio ambiente, assumindo a função de suporte técnico e científico, deste
campo do conhecimento, junto aos profissionais de todos os serviços da rede do
SUS nele existentes, orientando-os nas suas práticas de atenção. Este suporte não
se deve traduzir, unicamente, pela função de núcleo de inteligência, de supervisão
ou de capacitação desta rede de serviços, mas deve, necessariamente, concretizar-
se em práticas conjuntas de intervenção especializada e, particularmente, em
práticas de vigilância e de assistência especializada, de maior complexidade.
Em decorrência do seu papel disseminador, o Cerest deve solicitar ao gestor
a inclusão de temas relacionados à Saúde do Trabalhador nas pautas de reunião do
Colegiado de Gestão Regional da sua área de abrangência, bem como acompanhar
as discussões e, pela mesma razão, deve-se relacionar, continuamente, com as
instâncias da Educação Permanente em Saúde. As atividades do Cerest só fazem
sentido se articuladas com os demais serviços da rede do SUS, orientando-os e
fornecendo retaguarda nas suas práticas, de forma que os agravos à saúde
relacionados ao trabalho possam ser acolhidos em todos os níveis de atenção do
SUS, de forma integral e hierarquizada. Além dessa função de matriciamento da
rede de serviços do SUS e de retaguarda especializada, o Cerest deve concretizar
práticas conjuntas de intervenção, principalmente ações de vigilância.
Centro de Referência em Saúde do Trabalhador Municipal – A
implantação de Cerest, de abrangência municipal, está condicionada a uma
população superior a 500 mil habitantes, sendo que os Cerest já habilitados, de
abrangência regional, somente poderão alterar sua área de abrangência mediante
prévia aprovação da Comissão Intergestores Bipartite (Portaria MS/GM n. 2.728,
2009).
Como o financiamento das ações de qualquer tipo de Cerest se dá,
principalmente, através do Bloco Atenção de Média e Alta complexidade
Ambulatorial e Hospitalar, e estando o Cerest municipal localizado em um município
de grande porte (acima de 500 mil habitantes), infere-se, portanto, que esse
município possa ser referência para a região e até mesmo sede de micro ou
macrorregião, conforme o Plano Diretor de Regionalização de cada estado, que tem
como um de seus objetivos a organização da assistência, considerando os níveis de
complexidade e de capacidade instalada dos municípios da região.
A regionalização objetiva garantir o direito da população à saúde, reduzindo
94
as desigualdades sociais e territoriais por meio da identificação e reconhecimento
das Regiões de Saúde. Sendo assim, mesmo com o uso e gestão do recurso
financeiro voltados para o município, o Cerest municipal tem um papel importante no
setor de saúde, enquanto unidade de referência inserida no nível de média e alta
complexidade, tanto para as ações de assistência quanto para as de vigilância.
Unidade Sentinela em Saúde do Trabalhador – A expressão mais
capilarizada da saúde do trabalhador no SUS é a Unidade Sentinela em Saúde do
Trabalhador, mapeada e definida pelos gestores e técnicos dos municípios, sendo
habilitada por processo de pactuação no respectivo Colegiado de Gestão Regional,
por meio de um termo de adesão intergestores.
As Unidades Sentinelas constituem-se em qualquer unidade ou serviço de
saúde já implantado, com cadastro no Código Nacional de Estabelecimentos de
Saúde (CNES), cujo atendimento gere informações de relevância para a saúde do
trabalhador.
Atuam na identificação, investigação epidemiológica, diagnóstico e notificação
dos casos confirmados de agravos relacionados ao trabalho, exceto casos suspeitos
de intoxicações exógenas, constantes na Portaria GM/MS n. 777/2004. As
informações geradas e sistematizadas pelas Unidades Sentinelas subsidiam as
ações de prevenção e vigilância em saúde do trabalhador.
Município Sentinela – Os municípios com atividades econômicas, que
revelam dados epidemiológicos, previdenciários, que indiquem fatores de risco à
saúde significativos, oriundos de processos de trabalho em seus territórios, de
grande relevância para a saúde do trabalhador e para o meio ambiente, são aqui
denominados de Municípios Sentinelas. Deve ser compreendido como uma
estratégia de enfretamento de situações que forem apontadas como problemas
relacionados à relação saúde-trabalho-ambiente, desenvolvendo políticas de
promoção da saúde, norteadas pelo princípio da sustentabilidade, além de fortalecer
o acesso do trabalhador às ações integradas de vigilância e de assistência, com
participação e controle social.
Para a consolidação dos Municípios Sentinelas devem ser respeitadas as
diretrizes amplamente destacadas na consolidação do Sistema Único de Saúde:
(a) os princípios da descentralização e da regionalização, aqui enfatizados,
95
porque as ações devem ser geradas no âmbito municipal, mas também abarcando
os municípios vizinhos, exigindo, portanto, estratégias de pactuação;
(b) o da integralidade, buscando assegurar, intrassetorialmente, a associação
de ações de vigilância e assistência em Saúde do Trabalhador e, intersetorialmente,
ações articuladas através dos diferentes órgãos, inclusive os ministérios diretamente
envolvidos nas questões de saúde, trabalho e meio ambiente;
(c) o do controle social que aqui deve estar, em especial, imbuído do desafio
de monitorar os processos produtivos e, por fim,
(d) a problematização das questões relacionadas ao desenvolvimento
econômico loco-regional, pautando-se o debate sobre os desejados modelos de
desenvolvimento sustentável.
O Município Sentinela envolve critérios epidemiológicos, com base nos
agravos à saúde e ao meio ambiente relacionados aos processos produtivos, mas
também avançando na análise de outros parâmetros a serem observados nas
realidades loco-regionais, incorporando informações mais amplas sobre a situação
social e dos arranjos produtivos locais. Para mapeamentos iniciais, propõe-se o
levantamento dos principais ramos de atividade predominantes e a situação de
benefícios previdenciários associados às doenças mais significativas nos grupos
populacionais expostos, incluindo, os trabalhadores como grupo mais vulnerável
(mais exposto). Dentre os indicadores sociais mais amplos, deve ser avaliado o
Índice de Desenvolvimento Humano (IDH). Quanto à sistematização e organização
das informações necessárias para nortear as ações a serem desenvolvidas,
enfatiza-se a importância de serem exploradas diferentes bases e fontes de
informações, que sejam específicas e relevantes dentro das realidades loco-
regionais. Nessa perspectiva torna-se fundamental o papel dos centros de referência
e das coordenações estadual, regional e municipal, ouvidas as instâncias de
controle social.
Sobre a Gestão das Ações:
Os gestores devem organizar as ações de Saúde do Trabalhador,
considerando as dimensões de vigilância e assistência, organizando apoio para esta
atenção integral, compondo a atenção primária em saúde de forma a atender as
demandas locais. Na medida em que há uma maior amplitude populacional, de
atividade econômica e necessidade de maior densidade tecnológica resolutiva para
96
a atenção integral da saúde, devem ser organizadas ações de referência e/ou
serviços específicos de Saúde do Trabalhador no município, região e estado,
pactuados nos Colegiados de Gestão Regional (CGR) e Comissão Intergestores
Bipartite (CIB), definindo linhas de cuidado e sua rede de atenção.
Os gestores devem coordenar o processo de elaboração da Política de Saúde
do Trabalhador nas três esferas de gestão, submetendo-as às suas respectivas
instâncias de pactuação e aprovação dos conselhos de saúde.
Para a implementação da Política Nacional de Saúde do Trabalhador, cada
esfera de gestão tem competências e atribuições solidárias na Renast. As
atribuições da União, estados e municípios na gestão da Renast foram
estabelecidas pela Portaria n. 2.728, de novembro de 2009.
Sobre os Sistemas de Informação e Comunicação:
Os sistemas de informação em saúde enquanto componentes de gestão
em ST
A informação, tanto para a saúde pública de um modo geral como para a
saúde do trabalhador, deve ser entendida como um instrumento indicativo de
deficiências prioritárias, levando a um planejamento responsável e à execução
oportuna de transformações necessárias. A Organização Mundial da Saúde define
Sistema de Informação em Saúde (SIS) como um mecanismo de coleta,
processamento, análise e transmissão da informação necessária para se planejar,
organizar, operar e avaliar os serviços de saúde.
No Brasil, o Ministério da Saúde disponibiliza diversos sistemas de
informação em saúde, que produzem uma enorme quantidade de dados referentes
às atividades setoriais em saúde, gerando grandes bancos de dados nacionais,
como: Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informação de
Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan),
Sistema de Informação sobre Internação Hospitalar (SIH), Sistema de Informação
Ambulatorial (SIA), entre outros.
Na Saúde do Trabalhador, os dados são obtidos, essencialmente, através da
rede de serviços de vigilância e de atenção à saúde, gerando informações nos
diversos sistemas de informação em saúde, que devem oportunizar a detecção
precoce da perda de saúde individual do trabalhador, a avaliação dos riscos
97
ocupacionais e a eficácia das medidas preventivas, curativas e reabilitadoras.
Também devem contribuir para a melhoria dos cuidados de saúde e para o controle
de exposições aos riscos ocupacionais.
A utilização efetiva do Sinan permitirá a realização do diagnóstico dinâmico da
ocorrência de um acidente ou agravo em saúde do trabalhador, podendo fornecer
subsídios para explicações causais, além de vir a indicar riscos aos quais os
trabalhadores estão sujeitos, contribuindo, assim, para a identificação da realidade
epidemiológica de determinada área geográfica.
Os agravos à saúde do trabalhador de notificação compulsória, no Sinan,
foram definidos através da Portaria Ministerial n. 777/2004, e são eles: Acidente de
Trabalho Grave (incluindo o acidente de trabalho fatal e com crianças e
adolescentes), Acidente de Trabalho com Exposição a Material Biológico,
Intoxicação Exógena (incluindo a intoxicação por agrotóxicos, chumbo e benzeno),
Dermatose Ocupacional, LER/DORT, PAIR, Transtorno Mental Relacionado ao
Trabalho, Pneumoconioses e Câncer Ocupacional.
O SIM foi criado em 1975 para a obtenção regular de dados sobre
mortalidade no País. A partir da sua criação, foi possível a captação de dados sobre
mortalidade, de forma abrangente e confiável, para subsidiar as diversas esferas de
gestão na saúde pública.
Na saúde do trabalhador, o SIM pode proporcionar a produção de estatísticas
de mortalidade e a construção dos principais indicadores de saúde. A análise dessas
informações permite estudos não apenas do ponto de vista estatístico e
epidemiológico, mas também sócio-demográfico.
Tanto o SIH quanto o SIA são instrumentos importantes de controle e
avaliação, principalmente, da assistência médica provida pelo SUS e poderiam
indicar os custos com a assistência à saúde dos trabalhadores.
O Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) foi desenvolvido como
instrumento gerencial dos Sistemas Locais de Saúde e incorporou em sua
formulação conceitos como território, problema e responsabilidade sanitária, estando
completamente inserido no contexto de reorganização do SUS no país.
Para a saúde do trabalhador o SIAB deve ser utilizado de forma a obter
informações sobre cadastros de famílias, condições de moradia e saneamento,
situação de saúde, produção e composição das equipes de saúde.
Outro importante sistema de informação para a saúde do trabalhador, no
98
contexto das intoxicações ocupacionais, é o Sistema Nacional de Informações
Tóxico-Farmacológicas (Sinitox). Esse sistema tem como principal atribuição
coordenar a coleta, a compilação, a análise e a divulgação dos casos de intoxicação
e envenenamento notificados no país. Os registros são realizados pela Rede
Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica (Reneciat), composta
por 37 unidades, localizada em 19 estados brasileiros.
Importantes sistemas de informação para a saúde do trabalhador estão
inseridos em outros Ministérios, como é o caso do Dataprev do Ministério da
Previdência e Assistência Social, que deve ser utilizado com cautela, pois só
contempla os trabalhadores segurados.
A Relação Anual de Informações Sociais (RAIS) e o Cadastro Geral de
Empregados e Desempregados (Caged) são sistemas de informação do Ministério
do Trabalho e Emprego. A RAIS constitui um instrumento de fundamental
importância para o acompanhamento e a caracterização do mercado de trabalho
formal. O Caged constitui importante fonte de informação do mercado de trabalho de
âmbito nacional e de periodicidade mensal. Foi criado como instrumento de
acompanhamento e de fiscalização do processo de admissão e de dispensa de
trabalhadores regidos pela CLT, com o objetivo de assistir os desempregados e de
apoiar medidas contra o desemprego.
Enfim, para a caracterização eficiente do perfil epidemiológico da saúde dos
trabalhadores, a partir de fontes de informação, faz-se necessário o
comprometimento articulado intra e inter setorialmente, para o alcance de ações
eficazes em saúde do trabalhador.
4.2.2 Etapa 03: teorização
Na etapa da teorização, o ponto de partida foram os pontos chaves, cada
profissional trouxe sua contribuição através de artigos acadêmicos atuais e textos
desenvolvidos pelas políticas públicas das instituições envolvidas. Estes textos
foram lidos pelos participantes e no decorrer das leituras foram acrescentados novos
achados bibliográficos relacionados aos pontos selecionados, que serviram como
referencial teórico para esta pesquisa. Os apontamentos originados pelas oficinas
99
foram confrontados e confirmados, através de um amplo debate teórico.
Selecionamos os que mais se aproximavam com a realidade do grupo e percebemos
que houve uma construção teórica a partir do resgate de alguns períodos da história,
importantes para o entendimento da organização da saúde e da doença como
praticas sociais, que esclarecem o papel que integralidade exerce hoje, colaborando
para plena realização dos ideais do Sistema Único de Saúde (SUS).
Foi discutida a relação entre a saúde e as condições gerais de vida do
trabalhador, a complexidade para a formulação do modelo de campo de saúde do
trabalhador, segundo a qual a saúde é determinada por múltiplas variáveis que se
agrupam nas seguintes categorias: determinantes de saúde - desencadeador
biológico (doenças e acidentes de trabalho), determinantes sociais (desemprego,
não trabalho e o retorno ao trabalho) e condicionantes ecológicos ambientais
(ambiente e organização do trabalho).
Alguns textos e artigos deflagraram o reconhecimento da integralidade como
princípio fundamental do modelo de intervenção que se deseja e que deverá
articular ações de reabilitação, recuperação, proteção, prevenção e, principalmente,
promoção em saúde.
Também foi ressaltado o papel da promoção de saúde, que coloca desafios
teóricos e estratégicos para a construção de novas práticas e compromissos
públicos em torno da produção da saúde. Analisamos alguns de seus fundamentos,
utilizando como eixos as políticas públicas saudáveis, os ambientes favoráveis, a
reorientação dos serviços de saúde, o fortalecimento da ação comunitária e o
desenvolvimento de habilidades pessoais, além dos atributos necessários para o
desenvolvimento desse modelo, como o empoderamento da população, a
concepção holística, a intersetorialidade, a participação social, a equidade, a
sustentabilidade e ações multiestratégicas.
Importantes contribuições para aprofundar a reflexão foram obtidas nos
estudos de Dias (2001), Dias e Hoefel (2005), Franco e Magalhães Júnior (2003),
Sícoli e Nascimento (2003), Buss (2000), Pinheiro e Mattos (2003), De Seta e Reis
(2009), Lacaz e Sato (2006), Mendes (2007), Porto e Almeida (2002), Braga Júnior
(2006), Vasconcellos, Almeida e Guedes (2010).
Verificamos que houve uma mudança teórica, pois os conceitos eleitos
originaram a possibilidade de se rever as posições e aprofundar os conhecimentos,
dando origem a uma consciência muito maior do problema e da sua influência sobre
100
o meio social.
4.3 III oficina de trabalho
4.3.1 Etapa 04: hipóteses de soluções
Após aprofundamento do “conhecimento”, do olhar através de diversos
ângulos o mesmo foco, de refletir sobre os pontos-chave (suas indagações iniciais),
de comparar a realidade com a teorização, partimos para a formatação das
hipóteses de soluções. Sugerimos que os profissionais envolvidos nessas oficinas
socializassem as hipóteses internamente nas instituições de origem e
posteriormente as reconduzissem ao grupo, como sugestões efetivas para aplicação
à realidade. Foram pontuadas as seguintes proposições:
1. Identificar a rede de atenção integral à saúde do trabalhador,
reconhecendo a abrangência de seu campo de ação, seu caráter intrassetorial
(envolvendo todas as esferas de governo) e intersetorial (envolvendo a Previdência
Social, Trabalho, Meio Ambiente, Justiça, Educação e demais setores relacionados
com as políticas de desenvolvimento), de forma interdisciplinar. Preferencialmente
com a gestão participativa dos trabalhadores, no município de Chapecó.
2. Responsabilizar a qualificação e educação permanente, a atenção
prestada aos usuários da rede municipal, estimulando que a atenção básica
incorpore e funcione na perspectiva da Saúde do Trabalhador, articulada com a
vigilância em saúde para o estabelecimento da relação entre o agravo ou doença
com o trabalho e do registro no sistema de informação, possibilitando coletivizar o
fenômeno e estabelecer procedimentos de vigilância que modifiquem as condições e
ambientes de trabalho geradores de doenças.
3. Organizar o processo de trabalho no espaço territorial da Atenção Básica –
porta de entrada do sistema. Com efetivação da vigilância à saúde no espaço
territorial da unidade, cuidado clínico adequado e gerenciamento para a
continuidade de atenção em rede quando necessário. Através de equipes de
101
referência especializada para apoio ao matriciamento, na intenção de assegurar
retaguarda às equipes e profissionais da estratégia de saúde da família na atenção
aos problemas da saúde do trabalhador, ampliando a possibilidade de realizar a
clínica ampliada e a integração dialógica entre as distintas especialidades e
profissões, envolvidas na intervenção.
4. Mapear e identificar os fatores de risco e de proteção à saúde do
trabalhador, existentes na estrutura e na dinâmica que compõem o território em que
vive a população adstrita, delimitados como objeto de atuação dos profissionais das
unidades de saúde, utilizando tecnologia de geoprocessamento e mapas
inteligentes.
5. Possibilitar ao Serviço Municipal de Reabilitação atuar como um serviço de
referência em assistência à saúde do trabalhador, e que, tão logo receba as
formalizações requeridas pela Previdência Social, possa iniciar o atendimento a
todos os segurados do INSS, sem distinção de empresa ou tempo de afastamento, e
que todos que recebam os benefícios decorrentes de algum tipo de transtorno,
músculo esqueléticos, ou acidente de trabalho, desde que residentes no município,
possam ser atendidos pela equipe multidisciplinar, através de um modelo terapêutico
de atenção integral e integrado, ultrapassando a intervenção clínica individualizada e
centrado nos aspectos físicos e na compatibilidade dos adoecidos no trabalho,
reconhecendo as limitações em outras dimensões, como a emocional, relacional e
social, e desenvolvendo novos recursos adaptativos para o resgate da autonomia
dos adoecidos, não só para o trabalho, mas para a vida em geral.
6. Incrementar a equipe multidisciplinar do Cerest e do Serviço Municipal de
Reabilitação, através de concurso público e parceria institucional com os cursos de
graduação na área da saúde, prevendo que todos os profissionais contratados
sejam capacitados para o trabalho em equipe e assim tenham maior precisão nas
ações integradas e, principalmente, possam reinserir estas pessoas no direito ao
trabalho, ao convívio social e à cidadania.
7. Criar grupos de trabalhadores em reabilitação profissional com o objetivo
de intervir na relação saúde/trabalho do trabalhador inapto e/ou com restrições
102
definitivas de saúde para o cargo que integra, buscando a valorização profissional e
a máxima produtividade em atividade compatível com o potencial laborativo
apresentado.
8. Oferecer ao trabalhador com restrição de capacidade laborativa, atividades
coletivas que visem evitar o agravamento de sua saúde por questões emocionais,
decorrentes do processo de reabilitação, bem como estimulá-lo a reconhecer o seu
potencial laboral e a sua co-responsabilidade no processo saúde/doença.
9. Promover na rede de atenção à saúde mental, a inclusão dos
trabalhadores, visando à prevenção e à redução dos riscos psicossociais no
desenvolvimento de suas atividades laborais. Formalizar parcerias que propiciam
ações de prevenção e serviços de assistência terapêutica, tendo como eixo
estruturante um conjunto de medidas educativas, preventivas, assistenciais e de
reabilitação, sendo focos prioritários as áreas de transtornos mentais e de
comportamento, dependências químicas e prevenção do estresse.
10. Criar um canal de comunicação entre a perícia médica do INSS, e a
equipe multidisciplinar do Serviço Municipal de Reabilitação e o Cerest, com a
finalidade de ampliar a atuação numa avaliação global, respeitando as necessidades
dos casos avaliados e as competências profissionais, de forma a que os
encaminhamentos dos trabalhadores aos serviços de saúde da rede pública do
município possam ser referenciados e contrarreferenciados.
11. Promover grupos de retorno ao trabalho aos segurados da Previdência
Social, acidentados e adoecidos do trabalho, encaminhados pela Perícia Médica do
INSS, através de atividades terapêuticas que envolvam a profissionalização e a
negociação com as empresas para que a recolocação dos reabilitados seja em
funções compatíveis.
12. Assegurar que as empresas que resistem em reconhecer as doenças
ocupacionais como uma problemática decorrente das condições de trabalho, que
não acolhem, adequadamente, os adoecidos reabilitados e descumprem as
condições acordadas nas negociações de retorno, sejam responsabilizadas e que
103
propiciem o efetivo reconhecimento dos direitos do segurado, diminuam a existência
de conflitos institucionais e possibilitem um melhor gerenciamento dos fatores de
riscos ocupacionais.
13. Garantir ao GARP a continuidade da alocação dos recursos humanos e
materiais, mantendo apoio institucional e respaldo político das diversas instituições
públicas e privadas, para que os assistidos possam ter uma percepção positiva do
programa, legitimando e aproximando os sindicatos e a associação dos adoecidos.
14. Repensar o GARP como grupo local de estudo e discussão permanente
sobre a elaboração e monitoramento da execução das políticas, planos, programas
e ações em Saúde do Trabalhador, fomentando a educação permanente como eixo
desta proposta. Utilizar a proposta da “Pedagogia Problematizadora” com formato
preparação-capacitação dos agentes públicos (profissionais trabalhadores do SUS)
para a vigilância das relações saúde-trabalho, em comunidades ampliadas de
intervenção com os próprios trabalhadores da indústria frigorífica.
15. Desenvolver ações que permitam uma melhoria do fluxo de informações
em Saúde do Trabalhador, como:
- Discutir e construir juntamente com as vigilâncias e com a assistência, o
fluxo e instrumentos para registro, recebimento, triagem e entrada das informações
nos sistemas disponíveis.
- Identificar as realidades locais para o estabelecimento das necessidades de
capacitação e infraestrutura.
- Realizar capacitações junto às equipes de assistência e vigilância para a
implementação das ações e fluxos de informação.
- Monitoramento dos dados e retorno das análises realizadas pelos Cerest e
por todas as esferas de gestão.
- Buscar e analisar as informações primárias e secundárias de diversas fontes
sobre os setores produtivos dentro de seu território. Dentre as fontes tem-se:
Sistemas de Informação Epidemiológicos (Sinan, SIM, Sinasc, SIAB, SIA, SIH),
Eventos Sentinelas, RAIS/Caged, CAT, Dataprev, Sinitox e outros.
104
4.3.2 Etapa 05: aplicação a realidade (prática)
Para cumprirmos a última etapa da metodologia — aplicação à realidade
(prática) — contamos com o retorno das proposições formatadas de apenas duas
instituições participantes. A seguir apresentamos uma síntese das propostas,
identificando as instituições com os números 01 e 02 para garantir o sigilo das
proponentes. Ressaltamos que o objetivo desta pesquisa foi reunir material que
apoie uma construção efetiva, concreta e integral das ações de saúde do
trabalhador.
A instituição 01 destacou algumas situações definidas como “limitações
técnicas”:
— Devido ao fato de o GARP compreender atividades fragmentadas entre
diversas instituições, coube a esta equipe técnica apenas o procedimento de
vistorias, não tendo contato direto com os trabalhadores no período em que o
projeto piloto foi desenvolvido. Em função disso, não pode apropriar-se
plenamente da real condição psíquica e física dos trabalhadores,
desconhecendo, em partes, suas limitações/incapacidades para o retorno ao
trabalho. Essa situação dificultou a relação a ser estabelecida nas vistorias, pela
qual os postos de trabalho sugeridos deveriam atender às particularidades do
quadro clínico de cada trabalhador.
— As atividades desenvolvidas no GARP demandaram muito tempo de trabalho,
não só deste serviço, mas também das demais instituições participantes. Dessa
forma, torna-se inviável mantê-lo nesse formato, uma vez que há no município
demanda considerável de trabalhadores que necessitam ser reabilitados e
posteriormente readaptados em diferentes postos de trabalho e que outras
instituições relacionadas à saúde do trabalhador não demonstraram
comprometimento no desenvolvimento do projeto piloto e, por extensão, com os
trabalhadores em questão.
— Durante as atividades, esta equipe verificou que a atividade frigorífica
apresenta processos de trabalho fragmentados e uma política interna rígida. O
processo de readaptação de trabalhadores se torna complexo, pois a política
interna de algumas empresas não permite que trabalhadores migrem para
diferentes setores produtivos. Além disso, a ocupação de cargos menos
105
“maçantes” geralmente se dá por trabalhadores de carreira e que, devido ao
tempo de permanência na empresa, ascendem cargos “melhores”, não podendo
esses cargos serem ocupados por trabalhadores readaptados que apresentam
restrições à atividade laboral.
— O GARP viabilizou algumas readaptações de trabalhadores a postos de
trabalho de setores diferentes àqueles anteriormente ocupados antes do
afastamento deles. Isso foi possível a partir da constatação da incompatibilidade
dos postos de trabalho às limitações funcionais do trabalhador e das condições
de saúde e segurança dos ambientes de trabalho sugeridos, bem como da
sensibilização dos profissionais do Serviço Especializado em Engenharia de
Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT) da empresa.
— Verificou-se a necessidade de manter uma relação mais direta com o Serviço
de Reabilitação, discutindo-se limitações funcionais dos trabalhadores,
sugestões de postos de trabalho e condições de retorno. A partir dessa maior
interação entre serviços há uma melhor visualização das condições psíquicas e
físicas dos trabalhadores de modo a permitir vistorias mais criteriosas dos
ambientes de trabalho.
Os integrantes da instituição 02 fizeram as seguintes considerações:
— Percebeu-se que, devido ao quadro crônico de dor e pelo longo tempo de
afastamento do trabalho, houve diminuição do convívio social, mudança na
rotina familiar e assunção de novos papéis neste contexto. O homem passa a
exercer o cuidado com os filhos, assume algumas tarefas domésticas, deixa de
ser o principal mantenedor da família e, em alguns casos, restringe sua
convivência ao âmbito familiar. A mulher, por vezes, não consegue desempenhar
tarefas que qualificam seu papel sociofamiliar de esposa e mãe. Essas
alterações no desempenho de papéis já internalizados podem ser sentidos como
perda da identidade profissional e sociofamiliar, gerando sentimentos de desvalia
na relação consigo e com o meio em que vive.
— Observaram-se fragilidades no atendimento ao trabalhador pela dificuldade
na articulação da rede tanto na atenção básica quanto na especializada, número
reduzido de consultas, demora excessiva para realização de exames. No
sistema previdenciário, excessivo tempo de espera para realização de perícias e
insatisfação com a qualidade do atendimento dispensada pelos peritos.
— Percebeu-se a ausência de outros atores que não foram inseridos no
106
projeto e fazem parte da rede assistencial, como sindicatos, empresas, Unidade
Básica de Saúde e ESF, Centro de Referência em Assistência Social (Cras). No
decorrer do projeto piloto a participação e o envolvimento dos atores não se fez
de forma equânime, dificultando, por vezes, a efetividade de seu
desenvolvimento.
— A consequência da falta de articulação social dificulta o acesso à
informação e o atendimento, contribuindo para o adoecimento dos trabalhadores
e da sociedade. Existe uma produção de sofrimento desencadeada pela
desarticulação da rede assistencial que, ao invés de cumprir seu papel na
proteção social ao trabalhador, acaba por desprotegê-lo em seu momento de
maior vulnerabilidade.
— A realização do projeto possibilitou compreender melhor a realidade do
trabalhador adoecido no município de Chapecó, além de possibilitar uma
tentativa de articulação da rede assistencial. Percebeu-se a necessidade urgente
do estabelecimento de um fluxo de atendimento em saúde do trabalhador, uma
parceria mais efetiva entre os atores que possibilite a continuidade do projeto e o
estabelecimento de uma proposta eficaz no atendimento à saúde do trabalhador.
Convém salientar que, além das respostas enviadas pelas instituições,
constatamos que várias ações pontuais têm sido desenvolvidas no município de
Chapecó, decorrentes do diálogo fomentado pelo GARP, num movimento de
ampliação e de interlocução das parcerias interinstitucionais que passaram a
efetivar apoio e estão transformando o cenário e atuando de forma concreta.
Em 2009 e 2010 alguns fatos importantes devem ser destacados, como a
aproximação das instituições de ensino superior da área da saúde, com
desenvolvimento de projetos de pesquisa e de reorientação na formação de
profissionais na rede municipal de saúde. Destacam-se, nesse contexto, a
articulação com dois programas lançados pelo Ministério da Saúde em 2005 e
2010, respectivamente: o Programa Nacional de Reorientação da Formação
Profissional em Saúde (Pró-Saúde) e o Programa de Educação pelo Trabalho
para a Saúde (PET-Saúde). O primeiro contempla cursos de graduação da área
da saúde, visando assegurar uma abordagem integral do processo
saúde/doença com ênfase na atenção básica. O outro disponibiliza bolsas para
tutores, preceptores (profissionais dos serviços) e também para estudantes de
graduação da área da saúde.
107
Igualmente relevantes foram o estabelecimento de diálogo entre a Justiça do
Trabalho, as empresas frigoríficas, a Secretaria de Saúde e o Ministério Público
do Trabalho para determinar responsabilidades na assistência à saúde do
trabalhador; a incorporação da saúde do trabalhador no Plano de Saúde
Municipal — tema discutido pelos gestores, trabalhadores da saúde e controle
social por meio do Conselho Municipal de Saúde — e a parceria entre a
Secretaria de Saúde e uma instituição de ensino para ampliar a oferta na
assistência ao trabalhador.
5 DISCUSSÃO
Quanto ao questionamento inicial sobre quais as atribuições e as ações
interdisciplinares e interinstitucionais envolvidas na implementação do GARP,
constatamos, durante o processo de trabalho originado pelas oficinas, que a maioria
dos profissionais que participam do grupo é composta por funcionários públicos
efetivos que prestaram concurso. A estrutura física, os equipamentos e insumos
oferecidos pelas instituições para o desenvolvimento das atividades propiciam boas
condições de trabalho. Foi também evidenciada a valorização do saber desses
profissionais em todas as fases do projeto piloto, bem como a credibilidade neles
depositada para essa articulação intersetorial.
Observamos que as ações em saúde atribuídas pelas instituições à equipe de
trabalho do GARP, como o planejamento, o acolhimento dos segurados, a
participação nas reuniões de equipe para estudo e discussão de casos e nos
encontros com o grande grupo para os encaminhamentos do projeto e as visitas aos
locais de trabalho dos segurados representaram práticas propiciadoras de um
trabalho efetivamente interdisciplinar.
Sobre as principais dificuldades enfrentadas pelos profissionais e pelas
instituições no processo de implantação do projeto piloto, constatamos que a
construção da prática interdisciplinar é o principal desafio. E isso ficou evidente nas
falas dos participantes das oficinas, que declararam não haver diálogo entre os
profissionais das diferentes instituições que iriam desenvolver o projeto piloto. Eles
assinalaram o fato de que os gestores das instituições não instrumentalizaram os
profissionais que iriam executar as atividades com os segurados no trabalho em
grupo, ressaltando que foram entendendo o projeto piloto durante a sua execução.
Segundo esses profissionais, o GARP enfrentou momentos muito difíceis,
situações-limite para encaminhamentos aos serviços especializados, principalmente
consultas de ortopedia e psiquiatria, bem como dificuldades de acesso aos serviços
durante o processo de acompanhamento dos segurados (exames de imagem,
principalmente). Eles lamentaram a falta de continuidade das ações após o
encerramento das atividades do grupo que trabalhava diretamente com os
segurados.
Os profissionais manifestaram sensibilidade em relação ao desgaste do
109
trabalhador durante o processo de reconhecimento de sua doença, sentindo-se
muitas vezes impotentes por causa da falta de autonomia para interferir no processo.
Atribuíam isso ao fato de que as instituições envolvidas estão subordinadas a
diferentes esferas de governo e instâncias decisórias. Há múltiplas diretrizes e
protocolos, leis e normas, formas de gestão, interesses e atribuições distintas e
muitas vezes divergentes, o que inviabiliza a sinergia e a sintonia entre as ações e
impede sua eficiente integração.
Mesmo trabalhando na ótica de equipe interdisciplinar, perdeu-se a
oportunidade de concretizar uma mudança no modelo assistencial centrado na
prática biomédica. A figura do médico especialista ou do médico perito ainda é a
referência e aparece como que diminuindo a importância do trabalho realizado sob o
manto da integralidade. Verificou-se certo descomprometimento e distância da
prática desejada, que deve ser centrada na comunicação entre os profissionais,
levando em conta toda a complexidade do processo saúde/doença.
Os participantes das oficinas entendem que a prática interdisciplinar deve ser
norteadora do processo de trabalho e que os profissionais devem se pautar na
construção de um espaço para o diálogo troca de informações e conhecimentos,
assumindo uma responsabilidade coletiva.
Apesar de não existir um fluxograma específico para o trabalhador na rede
básica, na maioria dos casos, no momento em que a queixa do usuário fugia do
núcleo de competência dos profissionais da rede, procurou-se dar o
encaminhamento mais próximo da resolubilidade.
Notamos que geralmente, quando um profissional concebe a complexidade
desse processo, ele sente a necessidade de buscar uma interação dialógica com
outros profissionais para ampliar o olhar sobre determinada situação, porém, muitas
vezes não encontra uma solução definitiva para o encaminhamento do caso, por
falta de uma estrutura definida da rede.
Ficou nítida nas discussões a necessidade de trabalhar noções básicas para
fundamentar esse projeto e também a relutância em admitir que há diferentes
concepções, conceitos cristalizados e modelos de organização que dificultam uma
ação integrada, que provocam a fragmentação das responsabilidades das
instituições, com multiplicidade de ações desconectadas, estanques, de forma não
articulada e distanciadas entre si. Os representantes das instituições justificam que
os conceitos dos diferentes profissionais foram construídos a partir de experiências e
110
estudos na área. Eles não falam de conceitos cristalizados ou inflexíveis, mas sim de
conceitos elaborados com base em diretrizes nacionais e na legislação.
Cabe ainda assinalar a postura das empresas que ignoram ou dão pouca
importância a essa problemática, não desempenhando a responsabilidade social
empresarial. Esta prevê o exercício da cidadania responsável, que respeita o
indivíduo e o trabalhador, evitando qualquer tipo de discriminação, adotando um
comportamento justo frente às demissões, preocupando-se com a capacitação
profissional, com questões relacionadas à saúde e à segurança dos funcionários.
Muitas agem como se nenhuma medida precisasse ser adotada, mesmo quando são
autuadas.
Outra questão preocupante é a fragilidade das relações entre trabalhadores,
empresa e sindicato. Sabe-se que quando a empresa promove interlocução
transparente com as entidades sindicais, num diálogo em torno de objetivos
compartilhados, e adota uma política de gestão participativa, estimula o
envolvimento dos funcionários em atividades que possibilitam o desenvolvimento
pessoal, profissional e a conquista de metas estabelecidas nesses espaços de
representação social. Essas ações contribuem para condições dignas de vida, de
saúde e de trabalho.
Com referência à contribuição para a assistência integral à saúde do
trabalhador na rede básica de saúde do município, cabe destacar que, ao se
promover o exercício de uma escuta ampliada, que inclua questões relativas ao
trabalho e não trabalho na abordagem da família dá-se grande contribuição para a
mudança de mentalidade das equipes de saúde, no modo de funcionamento da ESF
e na extensão de sua territorialidade. No entanto, a ESF esteve ausente o tempo
todo nas discussões do projeto e também não foi convidada, lembrada ou ao menos
citada como parte da rede de atenção à saúde.
A discussão do projeto piloto foi remetida a um plano ambulatorial, curativo,
reabilitador, em que a articulação intrassetorial se apresenta como uma
responsabilidade institucional com pequeno impacto na intervenção sobre os
ambientes, territórios e nos processos de trabalho nocivos à saúde.
Existe o desejo de articular uma rede de atenção à saúde do trabalhador,
alicerçada na disponibilidade de recursos para atender o trabalhador em toda a linha
de cuidado, especialmente para a ampliação da oferta na atenção especializada.
Mas apenas isso não basta. Há de se ter a regulação na rede prestadora de serviços
111
ao SUS, principalmente dos seus fluxos e dos contratos do setor privado, que dão a
retaguarda na complementaridade do atendimento. Esse ponto não foi objeto desta
pesquisa, mas acabou transparecendo em muitas situações vivenciadas.
É de fundamental importância a normalização dos fluxos de referência e
contrarreferência para que o usuário e os trabalhadores da saúde reconheçam a
rede de atenção à saúde do trabalhador. Quando são utilizados parâmetros
assistenciais para os centros de saúde gerenciarem as demandas de seu território é
garantida uma referência segura aos diversos níveis de complexidade da atenção e
a contrarreferência para a ESF na Unidade Básica.
Quando a equipe de saúde é responsável pela gestão do projeto terapêutico
e recebe avaliação permanente das prioridades assistenciais, passa a orientar os
encaminhamentos, analisar a pertinência das intervenções utilizadas e adequar a
intervenção à situação problemática que a originou.
Na atenção básica deve haver estudo permanente da relação existente entre
os objetivos das intervenções e os meios empregados. Ao conhecer o modo como
os recursos são utilizados para produzir o serviço, bem como os recursos
empregados em relação aos efeitos obtidos (custo/benefício) e a influência que o
projeto terapêutico tem sobre o estado de saúde do indivíduo, os profissionais
conseguem determinar a eficácia dos serviços prestados e modificá-los quando
necessário.
A principal contribuição observada nesse modelo é a fundamentação,
associada à articulação dos “saberes”, pois a intersetorialidade, no seu “fazer”
articulado, propõe-se a oportunizar a superação da fragmentação das políticas e das
ações. Quando realmente há comunicação entre os “saberes” e os “fazeres”, há um
processo de construção.
Ficou claro que todo o processo de intervenção que se propõe a desenvolver
ações coletivas provoca também reações. Essas reações se tornaram os maiores
entraves à implementação do GARP, abortando a realização de algumas ações e
dando outros encaminhamentos que não satisfaziam a necessidade real. Nesse
“jogo de forças” alguns resultados se anularam e não permitiram legitimar todos os
objetivos do projeto.
O GARP desencadeou, simultaneamente, atitudes positivas e negativas dos
diversos atores sociais envolvidos. Os diferentes olhares se manifestaram por haver
contradições dominantes à lógica atual da atenção ao trabalhador. A legitimação
112
desse projeto piloto, desde o início, apresentou-se como uma necessidade
estratégica a ser trabalhada pela equipe.
Esse propósito esteve sempre presente em todas as propostas formuladas
para o projeto de intervenção, no sentido de legitimar tanto o conteúdo quanto o
grupo institucional que o formulou. Entendemos que tal legitimação irá ocorrer
somente quando houver o convencimento dos participantes de que a proposta
trouxe ou poderá trazer benefícios aos atores envolvidos (trabalhadores,
profissionais e instituições) e quando eles aceitarem que o grupo que a formulou tem
o direito de fazê-lo.
Identificamos as possibilidades de construir um trabalho em equipe
interdisciplinar e intersetorial, mas há um longo caminho a percorrer, com muito mais
debates e problematizações no sentido de incorporar o conceito à prática
interdisciplinar, visando concretamente instituir mudanças na perspectiva dos
princípios norteadores e de fortalecimento do SUS, que só serão efetivadas a partir
de uma visão ampliada do processo saúde/doença.
A construção de um novo modo de operar os serviços de saúde deve ser
realizada no plano coletivo, nunca tomando uma postura institucional individualizada
ou fragmentada. Deve-se interagir, trocar conhecimentos e saberes. Com olhar
fragmentado não há forma integral, sistêmica, integrada, e infelizmente não haverá
integralidade.
Acreditamos que a integralidade não pode correr o risco de ser transformada
em um conceito, mas deve sim ser assumida como um ideal e como um dever.
Parafraseando Camargo Júnior (2003), é um ideal impossível de ser plenamente
atingido, mas do qual constantemente buscamos nos aproximar. Deparamo-nos,
portanto, com um paradoxo: a integralidade é ao mesmo tempo inalcançável e
indispensável.
113
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nosso objetivo com esta investigação foi analisar um modelo de intervenção
com destaque para o papel do Sistema Único de Saúde na assistência integral à
saúde dos trabalhadores e para o desafio de atuar na perspectiva de prevenção e
promoção da saúde do trabalhador de modo integrado e articulado com os demais
órgãos públicos que atuam nessa área no município de Chapecó.
A adoção da metodologia problematizadora oportunizou, aos profissionais
envolvidos, identificar pontos fortes e fragilidades, elaborar hipóteses de solução
para os problemas levantados e sugerir ações para transformar a realidade.
Também os levou a ultrapassar a simples retenção de informações, a desenvolver
habilidades reflexivas e criativas que permitem mobilizar o cenário e adquirir outros
conhecimentos em diferentes dimensões, somando-os aos já existentes para
ressignificar conceitos e possibilidades.
Tomando como base as observações realizadas no processo de
desenvolvimento desta pesquisa, podemos afirmar que a reabilitação profissional é o
final da linha de cuidado do trabalhador e que todos os problemas encontrados são
frutos da exposição desse indivíduo aos fatores de risco das doenças e dos
ambientes de trabalho.
Percebemos a angústia dos atores envolvidos (profissionais e instituições) na
construção do Projeto Piloto de Reabilitação Profissional, diante da dinâmica
imposta pelo modelo capitalista adotado pelas empresas empregadoras e das
exigências excludentes do mercado de trabalho. Apesar do expressivo número de
estudos realizados em torno da saúde do trabalhador, ainda é infindável o campo de
conhecimento que se tem a trilhar na busca de um melhor entendimento sobre essas
questões, principalmente quando se considera o número crescente de trabalhadores
acometidos por sofrimentos relacionados ao ambiente e às condições de trabalho.
Compreendemos que os fazeres do cotidiano de cada indivíduo, em última instância,
são os que definem o perfil da assistência.
No fazer diário, o que se tem demonstrado na assistência aos trabalhadores
adoecidos são práticas descontextualizadas, não resolutivas, inadequadas para lidar
com essa realidade. Falta aos profissionais uma visão holística capaz de fazê-los
superar a intervenção focada no corpo adoecido, sem considerar a pessoa que tem
uma história enredada entre a dor, o sofrimento e a perda de identidade. Não basta
114
estar preparado para atender o indivíduo quando este já estiver doente; é preciso
intervir no processo que causa o adoecimento.
Há que se reconhecer que o papel dos profissionais de saúde diante da
problemática colocada neste estudo vai muito além do debate, requerendo o
desenvolvimento de pesquisas, de atividades de educação em saúde, de
elaboração, planejamento e implementação de programas que visem à prevenção
das doenças ocupacionais e dos acidentes de trabalho, nunca esquecendo o olhar
cuidadoso sobre as manifestações psíquicas e emocionais do quadro geral e a
importância da participação efetiva nas atividades de vigilância em saúde propostas
na legislação do SUS.
Para superar os obstáculos enfrentados pelos profissionais e instituições
desse projeto piloto, é necessário muito diálogo para que eles possam contribuir
para a efetividade do princípio da integralidade no processo saúde/doença, nas
relações intersetoriais e principalmente na participação efetiva dos gestores dos
serviços. Só assim será possível favorecer mais autonomia no trabalho e melhoria
da qualidade de vida da equipe e das pessoas por ela atendidas.
Os profissionais de saúde e as instituições ainda precisam identificar
intervenções necessárias à assistência, atuar para que a qualidade de vida destas
pessoas possa ser aprimorada. Deve-se refletir sobre maneiras de “cuidar” que
levem formas de prevenção da saúde aos espaços, aos territórios, que visem
promoção e fortalecimento das ações e, principalmente, um tratamento adequado
durante a recuperação e a reabilitação do indivíduo, destacando a necessidade de
entender como o trabalhador faz, para que as suas experiências possam ser
utilizadas de forma transformadora. E quem sabe transformar a realidade que motiva
a denúncia de Sardá (2008): “Estão abatendo frangos pelo pescoço e trabalhadores
pelos membros superiores”.
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131
APÊNDICES
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado(a) senhor(a)
Estou realizando pesquisa intitulada REABILITAÇÃO PROFISSIONAL – UM
OLHAR INTERDISCIPLINAR E INTERINSTITUCIONAL NA ATENÇÃO INTEGRAL
A SAÚDE DO TRABALHADOR, esta deverá ser apresentado como projeto de
pesquisa para aquisição do título de mestre no Programa de Mestrado Profissional
em Saúde e Gestão do Trabalho, da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI.
Venho, por meio deste, solicitar sua participação nesta pesquisa através da
sua participação em oficina, que tem como objetivo geral elaborar um modelo de
intervenção com destaque ao papel do Sistema Único de Saúde na assistência
integral à saúde dos trabalhadores e o desafio de atuar na perspectiva de prevenção
e promoção da saúde do trabalhador de modo integrado e articulado com os demais
órgãos públicos que atuam nesta área. Os objetivos específicos são avaliar os
aspectos organizacionais e metodológicos nas ações interdisciplinares e
interinstitucionais na implementação do Grupo de Apoio a Reabilitação Profissional
(GARP), investigar a percepção dos profissionais sobre a sua contribuição no
processo de reabilitação, levantar as principais dificuldades enfrentadas pelos
profissionais e pelas instituições no processo de implantação e identificar quais as
ações de intervenção das instituições envolvidas contribuíram para a sua
implantação.
A proposta final desta pesquisa é “reconhecer a variedade das necessidades
relacionadas à saúde do trabalhador, entendendo a complexidade da integralidade
como um processo, vivenciando o cotidiano, o território e as possibilidades das
ações integradas da saúde”.
Posso garantir que os dados obtidos durante pesquisa serão mantidos
confidencialmente, serão analisados sem que apareçam seus nomes.
Os procedimentos aplicados por esta pesquisa não oferecem risco a
integridade moral, física, mental ou efeitos colaterais. As informações obtidas
através da coleta de dados serão utilizadas para alcançar o objetivo acima proposto,
e para a composição do relatório final de pesquisa que será entregue para o GARP,
podendo ser apresentado como artigo e comunicações em eventos, esta devolutiva
tem papel importante, por ser uma experiência compartilhada e como
133
recomendações para as políticas de formação.
Caso não queira mais fazer parte da pesquisa, favor entrar em contato pelo
telefone abaixo citado.
Este termo de consentimento livre e esclarecido é feito em duas vias, sendo
que uma delas ficará em poder do pesquisador e outra com o sujeito participante da
pesquisa.
Caso necessite de maiores informações, basta procurar as responsáveis pelo
projeto, conforme indicado abaixo.
Pesquisador Responsável: Profª. Dra. Elizabeth Navas Sanches
Assinatura: __________________________________________________________
Mestranda: Solange de Fátima Cardozo Daneluz
Telefone: (49) 3321-0082 – 9142-3552
Assinatura: __________________________________________________________
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO
Eu, __________________________________________________________,
RG ____________________________, CPF ______________________________,
abaixo assinado, concordo em participar do presente estudo como sujeito. Fui
devidamente informado e esclarecido pela pesquisadora, sobre os termos e os
procedimentos nela envolvidos, bem como os riscos e benefícios decorrentes da
minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a
qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupção de
minha participação no projeto.
Local: ________________________________ Data: ____/______/_______.
Nome e assinatura do sujeito:
___________________________________________________________________
Nome e assinatura da responsável pela pesquisa:
___________________________________________________________________
Este termo de consentimento livre e esclarecido é feito em duas vias, sendo
que uma delas ficará em poder do pesquisador e outra com o sujeito participante da
pesquisa.
APÊNDICE B – Parecer n. 541/09
135
ANEXOS
ANEXO A – Termo de Compromisso
GRUPO DE APOIO À REABILITAÇÃO PROFISSIONAL – GARP
I. Compromete-se o INSTITUTO NACIONAL DE SEGURO SOCIAL – INSS:
1. Compor o Grupo de Apoio à Reabilitação Profissional (GARP);
2. Participar das reuniões técnicas para discussão de ações e estratégias no âmbito
da reabilitação funcional e profissional;
3. Levantar a demanda dos segurados elegíveis para o projeto piloto;
4. Avaliar os segurados para encaminhamento aos serviços especializados;
5. Avaliar o potencial laborativo dos segurados, através da equipe de Reabilitação
Profissional do INSS, antes e após o processo de reabilitação funcional desses;
6. Analisar as atividades laborativas, in loco, compatíveis com cada caso;
7. Acompanhar o segurado durante o processo de curso/treinamento na empresa;
8. Emitir o Certificado de Reabilitação Profissional após o processo (laudo
conclusivo);
9. Conduzir o processo reabilitatório visando o cumprimento da legislação sobre o
percentual de reserva de vagas para reabilitados nas empresas;
10. Realizar a pesquisa de fixação para constatar a efetividade do processo de
reabilitação profissional;
11. Manter atualizado o banco de dados para compartilhamento de informações com
os demais serviços;
12. Articular as parcerias com outros órgãos afins, ONGS e outros segmentos
sociais;
13. Estabelecer agenda de atuação junto ao município através do GARP, garantindo
acompanhamento das atividades de implantação;
14. Acompanhar a execução do projeto firmado através do Termo de Compromisso
celebrado entre as instituições;
15. Avaliar, periodicamente, através do GARP, as ações e desenvolvimento do
projeto piloto.
II. Compromete-se o SERVIÇO MUNICIPAL DE FISIOTERAPIA E SAÚDE
FUNCIONAL:
1. Compor o Grupo de Apoio à Reabilitação Profissional (GARP);
2. Participar das reuniões técnicas para discussão de ações e estratégias no âmbito
154
da reabilitação funcional e profissional;
3. Dispor assistência à saúde dos segurados encaminhados ao programa de
Reabilitação Profissional do INSS, de acordo com a prévia avaliação da demanda;
4. Manter atualizado o banco de dados para compartilhamento de informações com
os demais serviços;
5. Estabelecer agenda de atuação junto ao município através do GARP, garantindo
acompanhamento das atividades de implantação;
6. Acompanhar a execução do projeto firmado através do Termo de Compromisso
celebrado entre as instituições;
7. Avaliar, periodicamente, através do GARP, as ações e desenvolvimento do projeto
piloto.
III. Compromete-se o CENTRO DE REFERÊNCIA EM SAÚDE DO
TRABALHADOR DE CHAPECÓ:
1. Compor o Grupo de Apoio à Reabilitação Profissional (GARP);
2. Participar das reuniões técnicas para discussão de ações e estratégias no âmbito
da reabilitação funcional e profissional;
3. Realizar vigilância, junto ao serviço de Vigilância Sanitária, dos ambientes de
trabalho para identificação de fatores de risco e possíveis modificações destes;
4. Manter atualizado o banco de dados para compartilhamento de informações com
os demais serviços;
5. Articular as parcerias com outros órgãos afins, ONGS e outros segmentos sociais;
6. Estabelecer agenda de atuação junto ao município através do GARP, garantindo
acompanhamento das atividades de implantação;
7. Acompanhar a execução do projeto firmado através do Termo de Compromisso
celebrado entre as instituições;
8. Avaliar, periodicamente, através do GARP, as ações e desenvolvimento do projeto
piloto.
IV. Compromete-se o CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DE CHAPECÓ:
1. Compor o Grupo de Apoio à Reabilitação Profissional (GARP);
2. Participar das reuniões técnicas para discussão de ações e estratégias no âmbito
da reabilitação funcional e profissional;
3. Estabelecer agenda de atuação junto ao município através do GARP, garantindo
acompanhamento das atividades de implantação;
4. Acompanhar a execução do projeto firmado através do Termo de Compromisso
155
celebrado entre as instituições;
5. Avaliar, periodicamente, através do GARP, as ações e desenvolvimento do projeto
piloto, através do Controle Social.
V. Compromete-se o MINISTÉRIO PÚBLICO DO TRABALHO:
1. Compor o Grupo de Apoio à Reabilitação Profissional (GARP);
2. Participar das reuniões técnicas para discussão de ações e estratégias no âmbito
da reabilitação funcional e profissional;
3. Atuar em face às empresas visando o cumprimento da cota destinada às pessoas
portadoras de deficiência e a segurados reabilitados, nos termos da Lei n. 8.213/91;
4. Atuar em face às empresas visando a adequação do meio ambiente do trabalho;
5. Adotar medidas cabíveis a partir dos relatórios trimestrais, enviados pelo GARP,
sobre as empresas com maior número de adoecimentos e seus agravos;
6. Atuar como órgão Agente no recebimento de denúncias, instaurando
procedimentos investigatórios, inquéritos civis públicos e outras medidas
administrativas ou o ajuizamento de ações judiciais, quando comprovadas ilicitudes
no meio ambiente de trabalho;
7. Estabelecer agenda de atuação junto ao município através do GARP, garantindo
acompanhamento das atividades de implantação;
8. Acompanhar a execução do projeto firmado através do Termo de Compromisso
celebrado entre as instituições;
9. Avaliar, periodicamente, através do GARP, as ações e desenvolvimento do projeto
piloto.
VI. Compromete-se o MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO:
1. Compor o Grupo de Apoio à Reabilitação Profissional (GARP);
2. Participar das reuniões técnicas para discussão de ações e estratégias no âmbito
da reabilitação funcional e profissional;
3. Estabelecer agenda de atuação junto ao município através do GARP, garantindo
acompanhamento das atividades de implantação;
4. Verificar o cumprimento, por parte das empresas, da legislação de proteção ao
trabalhador com o objetivo de garantir a observância da legislação trabalhista;
5. Acompanhar a execução do projeto firmado através do Termo de Compromisso
celebrado entre as instituições;
6. Avaliar, periodicamente, através do GARP, as ações e desenvolvimento do projeto
piloto.
ANEXO B – Relatório final do GARP
Prefeitura de Chapecó
Secretaria da Saúde
Serviço Municipal de Fisioterapia e Saúde Funcional
RELATÓRIO FINAL DO GARP – GRUPO DE APOIO A REABILITAÇÃO
PROFISSIONAL
O Serviço Municipal de Fisioterapia e Saúde Funcional é uma unidade
ambulatorial, devidamente cadastrada no sistema SIA/SUS, conta com estrutura
física, equipamentos e recursos humanos especializados para prestar assistência de
cuidados em reabilitação física (motor e sensório-motora) no município de Chapecó-
SC, os usuários são encaminhados por outros serviços de saúde. Constitui-se na
referência de média complexidade em reabilitação física, de acordo com os
princípios definidos pela NOAS-SUS 01/2001. A partir da Portaria n. 587,
06/10/2008, passou a ser referência para Procedimentos em Média e Alta
Complexidade, no estado de Santa Catarina.
Conta com equipe multiprofissional – Fisioterapeuta, Assistente Social,
Psicóloga, Fonoaudióloga e Terapeuta Ocupacional. Esse serviço realiza
atendimento individualizado e em grupo. São atendidos usuários acometidos por
doenças neurológicas, traumatismos, amputações, doenças osteomusculares,
obesidade mórbida, sendo também responsável pela autorização de 450
atendimentos mensais às clínicas de fisioterapia da rede privada conveniada ao SUS
e dispensa para próteses e meios auxiliares de locomoção. O serviço tem parceria
com a UNOCHAPECÓ como campo de estágio em fisioterapia.
O Serviço Municipal de Fisioterapia teve como atribuições: compor o Grupo
de Apoio à Reabilitação Profissional (GARP); participar das reuniões técnicas para
discussão de ações e estratégias no âmbito da reabilitação funcional e profissional;
dispor assistência à saúde dos segurados encaminhados ao programa de
157
Reabilitação Profissional do INSS, de acordo com a prévia avaliação da demanda;
manter atualizado o banco de dados para compartilhamento de informações com os
demais serviços; estabelecer agenda de atuação junto ao município, através do
GARP, garantindo acompanhamento das atividades de implantação; acompanhar a
execução do projeto firmado, através do Termo de Compromisso celebrado entre as
instituições e avaliar, periodicamente, através do GARP, as ações e o
desenvolvimento do projeto piloto.
Este projeto apresenta um caráter de promoção e de reabilitação, com
enfoque no atendimento em grupo e propôs-se a atuar junto ao trabalhador portador
de doença ocupacional, considerando a extensão de sua patologia e sua realidade
social e profissional.
As atividades desenvolvidas no serviço tiveram como objetivos: construir
conhecimento sobre saúde do trabalhador; desenvolver ações de educação em
saúde sobre questões da relação saúde-trabalho, buscando a prevenção dos
agravos às doenças ocupacionais; identificar limites e potencialidades que o
indivíduo tem em seu corpo, visando ao autocuidado e ao reconhecimento das suas
possibilidades de trabalho; criar um espaço teórico-vivencial que favoreça o repensar
sobre a situação biopsicossocial atual e promover o tratamento e reabilitação
funcional de usuários portadores de agravos à saúde decorrentes do trabalho.
O trabalho desenvolvido constituiu-se em atividades informativas sobre
doenças ocupacionais e o processo de adoecimento, fatores causais, agravantes e
de melhora, organização do trabalho, ergonomia, direitos previdenciários e
trabalhistas, discussões coletivas e aplicação de técnicas e atividades práticas que
desenvolvem o trabalho corporal, autocuidado, relaxamento, realização de
exercícios terapêuticos e percepção de si mesmo no contexto pessoal e social.
Foram realizados 13 encontros semanais, com duração aproximada de 120
minutos que ocorreram em duas etapas, simultaneamente: encontros em grupo e
atendimento individualizado multiprofissional (fisioterapia/psicologia e serviço social
conforme necessidade avaliada pelos profissionais).
Os profissionais do serviço, envolvidos nos atendimentos, foram:
fisioterapeuta, assistente social, fonoaudióloga e psicóloga.
Foi realizada, inicialmente, avaliação fisioterapêutica, social e psicológica.
Aplicaram-se no início e na fase final dos encontros os instrumentos: Questionário
de Corlett, Avaliação da Qualidade de Vida – Whoquol – bref, HAD – Escala
158
Hospitalar de Ansiedade e Depressão.
Durante os encontros de grupo foram utilizadas as seguintes técnicas:
dinâmicas de grupo, discussões em pequenos e grandes grupos, construção de
painéis, atividades com músicas, vídeos, palestras, alongamentos globais.
Conforme a necessidade do usuário, foram utilizados os seguintes recursos:
eletroterapia, alongamento, orientação, acompanhamento psicológico de apoio,
avaliação para disponibilização de vale transporte, bolsa alimento e medicamento,
encaminhamentos para ortopedia e psiquiatria(CERES – Centro de Referência em
Especialidades) e psicologia (CAPS II – Centro de Atenção Psicosscial).
O projeto GARP foi apresentado aos beneficiários no dia 09 de abril de 2009,
nas dependências do INSS, onde também foi esclarecida a necessidade da
assinatura do termo de consentimento para adesão ao projeto. A partir da
concordância destes, iniciaram-se as atividades no Serviço Municipal de
Reabilitação e Saúde Funcional. Num primeiro momento, foram realizadas as
avaliações individuais com a equipe multiprofissional, durante as avaliações os
usuários demonstraram-se inseguros por não terem clareza do projeto e pelo receio
da perda do benefício.
No 1º encontro do GARP, foi realizada a apresentação do projeto aos
usuários, os objetivos e a metodologia das atividades que seriam desenvolvidas
durante o período em que eles estariam em atendimento neste serviço. Na
sequência foram feitos esclarecimentos e a entrega do Termo de Consentimento.
Observou-se, ainda, que alguns segurados necessitavam de novos esclarecimentos
sobre as implicações da assinatura do mesmo, os quais foram realizados
individualmente.
Neste encontro, o grupo de usuários apresentava-se tenso e desconfiado;
eram visíveis as queixas de dores, alguns chegavam a levantar e mudar de posição
para poder aliviar a dor, o olhar era desanimado e sem muitas perspectivas.
Percebeu-se, também, um desinteresse com o autocuidado e pouca responsividade
ao ambiente, sugerindo que os usuários sentiam-se adoecidos física e
emocionalmente.
No encerramento deste encontro aplicou-se uma Técnica de Dinâmica de
Grupo em que se buscou, através desta, promover a integração entre os membros e
o entendimento destes de que as atividades a serem desenvolvidas buscariam o
fortalecimento do grupo no processo de reabilitação profissional.
159
Aplicação do teste de qualidade de vida.
No 2º encontro, foi abordada a temática “Processo Saúde – Doença” tendo
como enfoque Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho – DORT:
conceito, fatores de risco, faixa etária de maior incidência, causas, consequências e
patologias relacionadas a esses distúrbios.
O grupo demonstrou grande interesse durante as explanações,
principalmente quando abordadas as patologias oriundas dos DORTs, fazendo
relatos e questionamentos sobre seu quadro clínico. Naquele momento houve
muitas queixas sobre a condição física em que se encontram, citando dores intensas
e frequentes.
Com relação ao atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS), as queixas
centraram-se na demora ao acesso às consultas especializadas (psiquiatria e
ortopedia), realização de exames (Raio-X, Tomografia, Ultrassom, Ressonância
Magnética) e de cirurgias. Houve pontuações referentes ao descontentamento no
atendimento prestado pelos peritos do INSS e à demora ao agendamento das
perícias, pois os mesmos ficam, por vezes, sem receber o seu benefício no intervalo
entre o agendamento e a realização das perícias. Relatam que essa situação
acarreta dificuldades no cumprimento de seus compromissos financeiros e, por
vezes, dificultam sua subsistência.
Foi ressaltada a importância do conhecimento sobre sua patologia para
compreenderem os seus limites e as suas possibilidades, e, desta forma,
desconstruir a visão de incapacidade internalizada pela maioria destes usuários que,
em vários momentos, relataram não conseguir “fazer mais nada” (sic) e sentirem-se
sem condições de retorno ao trabalho. Nesse sentido, foi colocado que, devido às
suas patologias, os mesmos possuíam limitações para desenvolver determinadas
funções e que o trabalho a ser desenvolvido buscaria identificar qual a capacidade
laborativa de cada um dos integrantes do grupo.
Posteriormente, foi realizada a aplicação inicial do teste Corlett visando à
avaliação do quadro álgico. Na análise dos resultados constatou-se que a maior
incidência de dor apresentava-se, respectivamente, em: coluna, quadril e membros
superiores. Observou-se que 47,36% dos participantes do grupo são funcionários da
agroindústria. No encerramento deste encontro, realizou-se uma sessão de
alongamento, com objetivo de instrumentalizá-los ao autocuidado.
No 3º encontro, foi realizada uma palestra com o tema “Dor Crônica”. Na
160
abordagem da temática, o grupo mostrou-se atento, havendo questionamentos que
se direcionaram a questões legais, inclusive retomaram aspectos/dúvidas com
relação a este projeto. Após esta explanação, realizou-se atividade de alongamento
com o grupo.
No 4º encontro, a temática elencada foi “Incapacidade x Funcionalidade”,
discutida a partir de três eixos: doença, incapacidade e funcionalidade. Objetivou-se
construir junto ao grupo a compreensão de que todos têm limites, potencialidades e
possibilidades.
Foram apresentadas as seguintes citações sobre os eixos:
Doença:
“Pessoas que não tem disposição para o trabalho é não poder fazer nada”.
“A doença interfere em toda a família, preocupações, estado de dependências
de familiares”.
“Pessoas incapaz de se desenvolver funções”.
“Para algumas pessoas doença é um problema muito grave porque tira toda a
agilidade da pessoa, movimentos, esforços, etc.”.
“Doença é um estado de dor, é não poder fazer coisas do mesmo modo que
antes”.
“Doença são vários sintomas, a doença são sintomas ruins mas não deixam
você incapaz de realizar algumas coisas”.
“Doença afeta o estado físico, espiritual e mental das pessoas” (sic 4º
Encontro Grupo Projeto GARP, 2009).
Incapacidade:
“Cada pessoas tem uma incapacidade diferente. Pode ser temporária, pode
ser permanente... que as pessoas são capazes de fazer algumas coisas” (sic 4º
Encontro Grupo Projeto GARP).
Funcionalidade:
“Quando a pessoa consegue desempenhar uma determinada função”.
“Poder ser útil no espaço que a pessoa estiver”.
“Útil no trabalho, no meio social, família”.
“É ter capacidade para aceitar tudo o que a pessoa precisa desempenhar”.
“Saber aceitar seus limites” (sic 4º Encontro Grupo Projeto GARP, 2009).
161
A partir da construção destes conceitos, buscou-se possibilitar ao grupo o
entendimento de que as incapacidades laborativas podem ser superadas com a
ampliação de suas perspectivas de atuação profissional. A elevação do grau de
escolaridade, a participação em cursos profissionalizantes e a percepção de si como
sujeito capaz de desenvolver potencialidades é fundamental para que o indivíduo
possa ser reinserido no mercado de trabalho.
Na sequência foi apresentado um slide sobre Stephen Hawking, portador de
esclerose lateral amiotrófica, que, apesar das limitações físicas, tornou-se doutor em
Cosmologia e um dos mais renomados físicos do mundo.
O 5º encontro teve como foco central de discussão o Estresse. Buscou-se
identificar, coletivamente, as causas, consequências, medidas de prevenção e como
administrar as situações de estresse. O grupo foi dividido em três subgrupos que
discutiram a temática no âmbito familiar, de trabalho e social. Os mesmo pontuaram
como principais causas a dor, falta de compreensão, de conhecimento sobre DORT,
rotina, o ritmo intenso de trabalho, pressão para atingir metas de produtividade,
baixa remuneração salarial, trânsito (violência, falta de qualidade no transporte
público), atendimento à saúde (dificuldade de acesso a consultas e exames
especializados), discriminação, desemprego, dificuldades financeiras, conflitos
familiares. Alguns desses apontamentos:
“Maior estresse é você estar sentindo dor e alguém esperar algo de você”.
“Estresse familiar é uma pessoa, da própria família não acreditar em você”.
“Fazer sempre a mesma função, não ter rodízio nas funções”.
“A pressão do encarregado sobre a gente”.
“As condições no ambiente de trabalho eram ruins, frias, molhadas, pesadas”.
“Falta de pausas, a falta de compreensão de patrões e colegas” (sic 5º
Encontro Grupo Projeto GARP, 2009).
Muitos ressaltaram que a dificuldade maior, no sentido da prevenção, se deve
a rigidez nos processos de produção, a existência de poucas opções de lazer
(praças públicas, áreas verdes nos bairros) e a dificuldade de acesso às mesmas,
seja pela distância ou falta de condições financeiras. No que se refere a administrar
as situações de estresse pontuaram que uma situação de estresse pode geralmente
levar a outras seja no trabalho, no convívio familiar ou social ou em ambos. Relatam
que é muito difícil ter controle, conseguir resolver determinada situação sem
estender para outros ambientes de suas vidas. Como estão intrinsecamente ligados,
162
qualquer situação de estresse, acontecida em determinado ambiente,
automaticamente, interferirá nos demais podendo resultar no agravamento da
situação, “Estresse é um problema sem solução” (sic).
No final desse encontro, o grupo questionou o andamento das atividades do
GARP junto às empresas e também referente à situação dos mesmos, quanto ao
retorno ao trabalho. Questionaram a possibilidade de terem um representante
participando das reuniões do GARP. Percebeu-se esta reação do grupo como um
movimento de exercício de participação social e cidadania. Dessa forma, tal desejo
foi repassado em reunião geral do GARP para apreciação e, posteriormente, deu-se
o retorno ao grupo da viabilidade dessa participação.
Foi encerrada essa discussão com a mensagem “Como não adoecer”, de
Dráuzio Varella.
“Prevenção dos riscos ergonômicos com orientações posturais” no trabalho foi
o assunto do 6º Encontro. Para discussão desse tema, a profissional foi explanando
sobre os possíveis riscos ergonômicos existentes nos ambientes de trabalho e de
que forma eles contribuem para o desenvolvimento de doenças ocupacionais.
Ressaltou, também, que quando os ambientes de trabalho são planejados, com
medidas ergonômicas adequadas, diminui a possibilidade do desenvolvimento de
doenças ocupacionais. Enfatizou, ainda, que a prevenção não se resume a esses
cuidados, pois manter a postura correta durante a execução de atividades
laborativas é fundamental para prevenir os DORT’s.
Os usuários colocaram que há grande resistência nas empresas, no que se
refere à implantação dessas medidas preventivas. Reforçam que dificilmente as
reclamações, ou sugestões dos trabalhadores são ouvidas pelos superiores e
afirmam que determinada situação de risco só é considerada quando ocorrem
acidentes. Mencionam que mesmo as pausas para alongamento, no caso da linha
de produção das agroindústrias, geralmente só são praticadas quando há visitas à
empresas, ou no caso de fiscalização. Mostraram-se descrentes de que as
empresas sejam sensibilizadas para a importância dessas mudanças preventivas,
pois segundo os mesmos, elas detêm grande poder político e econômico o que lhes
dá suporte, segurança para continuar visando o lucro, indiferentemente de quem
seja. Mas esse processo foi fundamental para alcançá-lo. No final do encontro foi
repassado ao grupo a viabilidade de haver um representante do grupo participando
das reuniões do GARP, sendo feita a escolha do mesmo.
163
O 7º encontro buscou desenvolver uma reflexão sobre o tema “Repensando a
vida e o trabalho”. Para essa atividade foram distribuídas sobre as cadeiras,
organizadas em círculo, figuras afins ao tema. Cada usuário escolheu uma figura
para socializar com o grupo sobre o significado da mesma em sua vida. Com essa
reflexão, enfocou-se a importância do trabalho na vida das pessoas, as relações que
se estabelecem a partir deste, como as de aprendizagem, conhecimento, realização
pessoal e profissional. Abordaram-se, também, as relações familiares, de amizade,
amor, sonhos, ideais e objetivos que estabelecem as “relações da vida” do indivíduo.
Relações essas que transitam por esses ambientes interferindo, simultaneamente,
ora num, ora noutro.
Durante as colocações, ficou claro o papel central do trabalho na vida das
pessoas e a valorização dos laços familiares. Relataram que o afastamento do
trabalho e a situação de adoecimento os distanciaram dos amigos/colegas,
passaram a ter menos vida social, muito tempo ocioso e, com isso, momentos
depressivos, dor mais intensa mesmo sem fazer esforço físico, mudança de rotina e
dos papéis no ambiente familiar, isolamento e menos momentos de lazer.
Colocaram, também, que gostariam de retornar ao trabalho, mas que se sentiam
inseguros quanto a como seria essa volta, como a empresa os receberia, que função
desempenhariam, como seria o relacionamento com os colegas, que estabilidade
teriam no emprego. Os relatos apresentaram, ainda, o desejo de realização do
sonho de ter uma casa confortável, estabilidade financeira, qualidade de vida,
momentos de lazer com a família.
Durante esse encontro, surgiu a preocupação dos participantes de como
fariam o acompanhamento das ações nas próximas etapas do projeto, quando as
atividades em grupo desenvolvidas por esse serviço fossem concluídas. Nesse
sentido, propuseram que o grupo tivesse continuidade com encontros mensais no
INSS.
O 8º encontro teve como tema “Redes Sociais” e objetivou possibilitar aos
usuários identificar, em seu meio social, as instituições e serviços aos quais têm
acesso, reconhecendo-as como uma rede social de atendimento.
Num primeiro momento, foi realizada uma breve explanação sobre redes
sociais, para introduzi-los no tema a ser discutido.
Para melhor compreensão de como essas redes estão estabelecidas, cada
usuário construiu sua rede social e identificou as potencialidades e as deficiências
164
dessa rede.
Foi identificada, em todas as redes construídas, a existência de escolas,
creches, igrejas, hospital, unidade de saúde, trabalho, centro comunitário, farmácias,
mercado, mesmo que estivessem distantes da residência, Centro de Referência em
Assistência Social (CRAS), lanchonetes, bares, posto de combustível, bancos, INSS,
Secretaria de Saúde, salão de beleza, posto de lavagem, base da polícia militar,
universidade, penitenciária, parque de exposições, correios, campo de futebol,
ginásio de esportes, cemitério, dentista, clínica de fisioterapia, Centro de Referência
em Saúde do Trabalhador (CEREST). Também foram citadas redes familiares,
vizinhos, lojas, padaria.
Entre as dificuldades relatadas, durante a apresentação ao grupo, foram
citadas, a falta de lotéricas em alguns bairros, agências bancárias, espaços públicos
de lazer (praças, áreas para caminhadas, prática de esportes...). O grupo colocou
que muitas vezes a rede existente atende suas necessidades, mas o que dificulta o
acesso são as dificuldades financeiras.
Na sequência foi informado ao grupo que a proposta sugerida no encontro
anterior foi aceita, sendo que esses encontros seriam acompanhados por eles, com
datas de encontros a serem acordadas.
O tema trabalhado no 9º “Encontro foi Estilo Saudável de vida X Qualidade de
vida”. Foram criados três grupos para discussão dos temas: Qualidade de vida;
Estilos saudáveis de vida; Situações que dificultam uma vida saudável. Seguem as
colocações apresentadas pelos grupos:
Qualidade de vida: sistema de saúde eficiente; trabalho; Previdência Social;
educação; direito a lazer; família; transporte público adequado; moradia digna;
amigos; oportunidade de participar da reabilitação.
Estilos saudáveis de vida: alimentação saudável; exercícios físicos
(caminhadas); relacionamento familiar tranquilo, vizinhos, parentes; lazer; trabalho.
Situações que dificultam uma vida saudável: dor; financeiro; maus hábitos,
alimentação; álcool; drogas; tabagismo; falta de informação; infraestrutura;
dificuldade de transporte; falta de vontade.
Após a discussão, foram criados painéis, a partir de recortes de revistas e,
posteriormente, foi realizada a socialização da discussão e apresentação dos
painéis ao grande grupo.
A participação do grupo no desenvolvimento da atividade foi efetiva, sendo
165
que a maioria dos integrantes expressou sua opinião, apresentando apontamentos
que retrataram as dificuldades enfrentadas na busca da melhoria da qualidade de
vida.
“O cotidiano a partir da incapacidade atual” foi o tema do 10º encontro. O
assunto trabalhado foi o conceito de cuidado e autocuidado para que o usuário
possa reconhecer-se como um indivíduo capaz de estabelecer uma relação
saudável consigo mesmo, através do autocuidado. Da mesma forma, identificar os
espaços sociais que lhe possibilitem ser cuidado, garantindo o direito à sua
cidadania.
Para finalizar esse encontro, foi realizada uma dinâmica, utilizando as
bolinhas crespas, estimulando a circulação dos pés, fazendo com que cada
participante percebesse a diferença de seu alongamento do início para o final. O
grupo demonstrou interesse com a dinâmica e ao final perguntou onde poderiam
adquirir as bolinhas para utilizarem em casa.
No 11º encontro, foi realizada uma reavaliação fisioterapêutica e reaplicados
os testes Whoqol e Corlett, para análise da melhoria da qualidade de vida e
alteração do quadro álgico, apresentado inicialmente. Na análise dos testes
aplicados não foram observadas alteração significativas entre uma aplicação e outra.
Concluiu-se que, possivelmente, esse resultado se deva ao pouco tempo de
intervalo entre a aplicação inicial e final. Num segundo momento foram socializados
os assuntos discutidos na reunião com as entidades parceiras do GARP, ocorrida
em 29/06/2009, nas dependências do Serviço Municipal de Fisioterapia e Saúde
Funcional pelo representante do grupo de usuários que participou da reunião.
No 12º Encontro teve como tema: “Sono e Respiração”, falou-se sobre a
função do sono e seus benefícios para o corpo e a mente, enfatizando a importância
da qualidade do mesmo. Mostrou-se aos participantes posturas adequadas para a
coluna durante o sono e repouso. Com relação à respiração, trabalhou-se o padrão
respiratório diafragmático, ressaltando a importância deste padrão associado ao
sono para a melhoria da qualidade de vida. Foi realizada uma atividade prática com
a participação de 2 pessoas para demonstrarem como dormem e levantam da cama
e finalizou-se com exercícios de respiração.
Alguns participantes relataram a dificuldade para dormir, mesmo fazendo uso
de medicamentos. Desconheciam a relação entre alimentação e horário adequado
para alimentar-se antes de dormir. Perceberam a falta de conhecimento, quanto à
166
importância da respiração diafragmática no dia a dia, não só no momento de dormir,
mas também em todas as atividades realizadas. Falou-se sobre a utilização de
técnicas respiratórias para o alívio da dor, ansiedade e insônia, entre outros
benefícios. Comentaram sobre hábitos posturais inadequados para dormir e
desconheciam os malefícios que os mesmos poderiam acarretar.
13º encontro – “Retorno às atividades e orientações gerais”. Nesse encontro
foi realizada uma avaliação geral do grupo, em que os participantes expuseram as
suas experiências, adquiridas durante as sessões, avaliaram seu aproveitamento e
deram sugestões para o projeto. As colocações do grupo ficaram centradas mais
nas dificuldades de conseguir consulta médica com especialistas, exames de média
e alta complexidade. Nesse sentido, colocaram que foi “decepcionante” (sic), pois
tinham a expectativa de que, através do projeto, teriam mais facilidade de acesso a
esses atendimentos. Contudo, vale ressaltar que ficaram em atendimento em grupo,
por aproximadamente 04 meses, e naquele momento havia falta de profissionais da
área médica, na Secretaria de Saúde. Dessa forma, esses atendimentos
aconteceram após o término dos encontros do grupo. Salientaram que o período
realizado de fisioterapia foi insuficiente para haver uma melhora significava do
quadro clínico. Pontuaram, também, dificuldades para o atendimento nas Unidades
de Saúde, em relação ao número reduzido de consultas e falta de médicos.
Colocaram, ainda, a preocupação com a estabilidade no emprego, após a alta do
INSS.
De forma geral, relataram que foi uma experiência positiva, pois fortaleceram-
se com o grupo, embora não tenha havido uma melhora significativa na condição
física devido a cronicidade de seus quadros clínicos, ficou visível a melhora no
estado emocional e na reinserção social.
Considerações Finais
Percebeu-se que, devido ao quadro crônico de dor e pelo longo tempo de
afastamento do trabalho, da maioria destes usuários, houve diminuição do convívio
social, mudança na rotina familiar e assunção de novos papéis neste contexto. O
homem passa a exercer o cuidado com os filhos, assume algumas tarefas
domésticas, deixa de ser o principal mantenedor da família e, em alguns casos,
restringe sua convivência ao âmbito familiar. A mulher, por vezes, não consegue
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desempenhar tarefas que qualificam seu papel sócio-familiar de esposa e mãe.
Essas alterações no desempenho de papéis já internalizados podem ser sentidos
como perda da identidade profissional e sócio-familiar, gerando, consequentemente,
sentimentos de desvalia em sua relação consigo e com o meio em que vive.
Observaram-se fragilidades no atendimento à saúde do trabalhador: na rede
de assistência à saúde pela dificuldade na articulação da rede, tanto na atenção
básica, quanto na especializada, número reduzido de consultas, demora excessiva
para a realização de exames; no sistema previdenciário, excessivo tempo de espera
para a realização de perícias e insatisfação com a qualidade do atendimento
dispensada pelos peritos.
Nesse cenário, percebeu-se a ausência e a importância de outros atores que
não foram inseridos no projeto e fazem parte da rede assistencial, como sindicatos,
empresas, Unidades Básicas de Saúde, Centros de Referência em Assistência
Social (CRAS) entre outros. No decorrer do projeto, a participação e o envolvimento
dos atores não se deram de forma equânime dificultando, por vezes, a efetividade
de seu desenvolvimento.