S O L I C I TA O D E R E S G AT EP G B L / V G B L
DADOS PARA CRDITO (O crdito ser efetuado somente na conta
corrente do titular do plano. No ser acatado o doc transmitido para
contas de terceiros, pessoa jurdica ou poupana.)
31. Nome da Agncia 32. N da Agncia / DV 33. N da Conta Corrente
/ DV
29. Nome do Banco 30. N do Banco
PARA USO DA SEGURADORA1. DESTINATRIOMATRIZ - CENTRAL DE
RELACIONAMENTO MONGERAL AEGON. (21) 2221-7034
2. FAX N
s e g u r o s e p r e v i d n c i a
DADOS DO PLANO
PGBL VGBL27. Tipo de Plano 28. Nome do Plano
DADOS DO RESPONSVEL LEGAL (CASO NECESSRIO)21. Nome 22. CPF
23. Telefone Fixo 24. Telefone Celular 25. Grau de Afinidade /
ParentescoPai Me Tutor Curador Outro:
27. N Certificado
DADOS DO CLIENTE
14. Av./Rua 16. Complemento15. Nmero
17. Bairro 19. Cidade18. Estado 20.CEP
11. Profisso 13. Telefone12. E-mail
3. Nome 4. CPF
9. pessoa politicamente exposta?No Sim Especificar:
10. Faixa de Rendaat R$ 1.000,00
de R$ 1.000,01 at R$5.000,00a partir R$5.000,01
6. Identidade 7. rgo Emissor5. Matcula 8. Data de Nascimento
DADOS DO RESGATE PROGRAMADO28. 1 Resgate programado para o dia
(05 a 25). demais resgates a cada 60 dias corridos.Perodo
Ms Ano Ano Ano At Extino da Reservaat ms Ms
Valor Total
R$
Fundo de Investimento % do Resgate Total
Fundo de Investimento
Total Parcial R$
Total Parcial R$
Total Parcial R$
DADOS DO RESGATE IMEDIATO
No caso de resgate total, o certificado ser cancelado.
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Central de Relacionamento Mongeral Aegon 4003 3355, Capitais e
Regies Metropolitanas 0800 881 3355, todas as localidades
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Caixa Postal: 40950 - CEP: 20270-970
Ao final do saldo do certificado, o plano ser cancelado.
a. Recursos transferidos de EFPC no podem ser objetos de
resgate.b. Nos resgates programados, a data da programao no
caracteriza o crdito em conta corrente, mas o processamento do
resgate. O crdito ser efetuado respeitando-se o prazo para liquidao
dos fundos.c. O IRRF (imposto de renda retido na fonte) ser
calculado na data do crdito, de acordo com o regime tributrio
escolhido. No caso de VGBL, o IRRF se aplica apenas sobre os
rendimentos do FIC.d. obrigatrio o envio de cpias do: comprovante
de residncia emitido at dois meses antes desta solicitao (gua, luz,
telefone fixo), RG e CPF, em caso de alterao nos dados bancrios,
ser necessrio o envio de cpia de RG e CPF junto a esta solicitao.e.
Para segurado/participante entre 16 e 18 anos, a assinatura dever
ser em conjunto com seu responsvel legal. No caso de menor de 16
anos, apenas o responsvel legal dever assinar. Ser necessrio o
envio de cpia do RG e CPF do responsvel legal, alm de certido de
nascimento e/ou documento legal que comprove a responsabilidade
sobre o menor.f. Para o segurado/participante que possui curador,
deve ser encaminhada cpia da sentena determinante da curatela,
juntamente com cpia do RG e CPF do curador nomeado. O interditado
assinar em conjunto com seu curador sempre que possuir
discernimento para tanto.g. Caso o segurado/participante se
encontre impossibilitado ou no saiba assinar, dever ser colhida sua
impresso digital e a assinatura de um representante (assinatura a
rogo). Dever ser encaminhada cpia do documento de identificao do
representante.h. Caso o segurado / participante no possua
comprovante de residncia em seu nome, favor providenciar a Declarao
de Residncia com comprovante de residncia atualizado (energia, gua
ou telefone fixo) do declarante. A Declarao de Residncia est
disponvel nos sites: www.canaldocorretor.com.br ou www.
mongeralaegon.com.br.
INFORMAES PARA RESGATEPara preencher com letra de frma
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Assinatura do Requerente (ou Responsvel Legal/Curador)Data e
Local
