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Sónia Marina da Conceição Duarte Rocha
Válvula Aórtica Bicúspide: o Passado, o Presente e o Futuro
2009/2010
Abril, 2010
2
Sónia Marina da Conceição Duarte Rocha
Válvula Aórtica Bicúspide: o Passado, o Presente e o Futuro
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Cardiologia
Trabalho efectuado sobre a Orientação de:
Prof. Dr. Luís Moura
Revista: Revista Portuguesa de Cardiologia
Abril, 2010
NOME
Sónia Marina da Conceição Duarte Rocha
BI OU PASSAPORTE (SE ESTRANGEIRO)
13004608
NÚMERO DE ESTUDANTE
040801089
DESIGNAÇÃO DA ÁREA DO PROJECTO
Cardiologia
TÍTULO DISSERTAÇÃO/MONOGRAFIA/RELATÓRIO
Válvula Aórtica Bicúspide: o Passado, o Presente e o Futuro
NOME COMPLETO DO ORIENTADOR
Prof. Dr. Luís Manuel Bastos Moura
NOME COMPLETO DO CO-ORIENTADOR (SE APLIC
Das condições abaixo indicadas, seleccione aquela(s) que deverá(ão) ser tomada(s) em consideração para a divulgação do seu projecto de opção:
Declaro que concedo à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP)
para arquivar e tornar acessível, nomeadamente através do seu repositório institucional, a
minha Dissertação, Monografia ou Relatório de Estágio Profissionalizante, apresentada no
âmbito do Curso de Mestrado Integrado em Medicina.
Declaro que autorizo a FMUP a arquivar mais de uma cópia da tese ou dissertação e, sem
alterar o seu conteúdo, converter a tese ou dissertação entregue, para qualquer formato de
ficheiro, meio ou suporte, para efeitos de arquivo e acesso.
Concordo que a minha Dissertação/Monografia/Relatório de Estágio Profissionalizante seja
colocada no repositório da UP.
A subscrição da presente declaração não implica a renúncia à titularidade dos direitos de autor a
direito de usar a obra em trabalhos futuros, os
Data: 16/04/2010
X
X
X
DECLARAÇÃO PARA O
Sónia Marina da Conceição Duarte Rocha
ESTRANGEIRO) E-MAIL TELEMÓVEL
[email protected] 916759610
O PROJECTO
ONOGRAFIA/RELATÓRIO DE ESTÁGIO
Válvula Aórtica Bicúspide: o Passado, o Presente e o Futuro
Prof. Dr. Luís Manuel Bastos Moura
ORIENTADOR (SE APLICÁVEL)
Das condições abaixo indicadas, seleccione aquela(s) que deverá(ão) ser tomada(s) em consideração para a divulgação do seu projecto de opção:
Declaro que concedo à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP)
para arquivar e tornar acessível, nomeadamente através do seu repositório institucional, a
minha Dissertação, Monografia ou Relatório de Estágio Profissionalizante, apresentada no
âmbito do Curso de Mestrado Integrado em Medicina.
Declaro que autorizo a FMUP a arquivar mais de uma cópia da tese ou dissertação e, sem
alterar o seu conteúdo, converter a tese ou dissertação entregue, para qualquer formato de
ficheiro, meio ou suporte, para efeitos de arquivo e acesso.
e a minha Dissertação/Monografia/Relatório de Estágio Profissionalizante seja
colocada no repositório da UP.
A subscrição da presente declaração não implica a renúncia à titularidade dos direitos de autor a
direito de usar a obra em trabalhos futuros, os quais são pertença do seu criador intelectual.
Sónia Marina Rocha
(assinatura do estudante)
ECLARAÇÃO PARA O REPOSITÓRIO DA FMUP
TELEMÓVEL
916759610
Das condições abaixo indicadas, seleccione aquela(s) que deverá(ão) ser tomada(s) em consideração
Declaro que concedo à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP) uma licença
para arquivar e tornar acessível, nomeadamente através do seu repositório institucional, a
minha Dissertação, Monografia ou Relatório de Estágio Profissionalizante, apresentada no
Declaro que autorizo a FMUP a arquivar mais de uma cópia da tese ou dissertação e, sem
alterar o seu conteúdo, converter a tese ou dissertação entregue, para qualquer formato de
e a minha Dissertação/Monografia/Relatório de Estágio Profissionalizante seja
A subscrição da presente declaração não implica a renúncia à titularidade dos direitos de autor a
quais são pertença do seu criador intelectual.
assinatura do estudante)
Projecto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE
Eu, Sónia Marina da Conceição Duarte Rocha, abaixo assinado, nº mecanográfico 040801089, aluno
do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto,
declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste projecto de opção.
Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão,
assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as
frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou
redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 16/04/2010
Assinatura: Sónia Marina Rocha
1
Válvula Aórtica Bicúspide: o Passado, o Presente e o Futuro.
Bicuspid Aortic Valve: the Past, the Present and the Future.
Sónia Marina da Conceição Duarte Rocha
Aluna Finalista da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
______________________________________________________________________
Resumo
A Válvula Aórtica Bicúspide (VAB) é a malformação congénita cardíaca mais
comum com uma prevalência de 1% a 2% na população mundial.
Inicialmente, pensou-se que esta patologia era o resultado de uma endocardite
reumática. No entanto, estudos das válvulas auriculo-ventriculares em busca de
estigmas reumáticos afastaram esta hipótese. Existem várias teorias que podem explicar
a génese desta anomalia. A VAB é considerada, frequentemente, uma doença benigna
em idades jovens, porém, devido às suas complicações tanto valvulares quanto
vasculares, resultam numa causa de morbilidade e mortalidade consideráveis nos
doentes mais velhos.
Além dos beta-bloqueadores, existem novos fármacos em estudo, e que
provavelmente serão usados num futuro próximo, para controlar a progressão da
patologia, embora a cirurgia cardíaca continue a ser o tratamento definitivo.
Palavras-chave – válvula aórtica bicúspide, gene NOTCH1, células derivadas da crista
neural cardíaca, fibrilina-1, beta-bloqueadores, cirurgia cardíaca.
______________________________________________________________________
Contactos: Endereço electrónico – [email protected]
Telemóvel – (+351) 916759610
2
Abstract
Bicuspid Aortic Valve is the most common cardiac congenital abnormality
occurring in 1% to 2% of the general population.
The acquired bicuspid valve has been considered by some authors to be a
rheumatic disease consequence. Meanwhile, some recent experimental studies where
atrioventricular valves have been examined for the presence of rheumatic stigmata have
excluded this hypothesis.
There are some theories that can explain the genesis of this disease but actually
Bicuspid Aortic Valve is often considered a benign lesion early in life, but its valvular
and vascular complications result in considerable morbidity and mortality later in life.
Beside beta-blockers, there are some drugs that are being study and may be used
in a nearly future for slower disease progression, although the definitive treatment still
is the cardiac valve replacement surgery.
Key-words – bicuspid aortic valve, NOTCH1 gene, cells from the cardiac neural crest,
fibrillin-1, beta blockers, cardiac surgery.
3
Índice
Introdução e Dados Epidemiológicos……………………………………………………4
Patogénese……………………………………………………………………………….4
Teoria da mutação do gene NOTCH1…………………………………………...5
Teoria das células derivadas da crista neural cardíaca…………………………..6
Achados Moleculares e Histológicos ……………………………………………………6
Diagnóstico………………………………………………………………………………7
Complicações………………………………………………………………………..…...8
Valvulares……………………………………………………………………......9
Vasculares………………………………………………………………………..9
Tratamento…………………………………………………………………………….....9
Médico…………………………………………………………………………...9
Cirúrgico……………………………………………………………………..…11
Progressão da Patologia………………………………………………………………...11
Conclusão……………………………………………………………………………....12
Agradecimentos………………………………………………………………………...13
Bibliografia……………………………………………………………………………..14
Lista de Figuras…………………………………………………………………….......18
4
Introdução e Dados Epidemiológicos
A primeira descrição da Válvula Aórtica Bicúspide (VAB) foi feita, no século
XVI, por Leonardo da Vinci que realizou esboços de válvulas aórticas com duas
cúspides de diferente tamanho e uma rafe central, no centro da maior cúspide (figura 1).
Em 1844, Paget et al constatou a propensão da VAB para desenvolver doença e, 14
anos mais tarde, Peacock et al assinalou a tendência destas válvulas para desenvolver
lesões obstrutivas numa fase inicial e incompetência numa fase mais tardia.
Os estudos de cadáveres de Wauchope et al determinaram que a VAB é a
malformação cardíaca congénita mais comum (1). Com o progresso da imagiologia
cardíaca, no século XX, como o desenvolvimento de técnicas de imagem não invasivas,
foi possível determinar a verdadeira prevalência desta doença. Estima-se que ocorra
entre 1 e 2% na população mundial (2), com predomínio masculino (3) (85% dos
recém-nascidos com VAB são do sexo masculino (4)), em comparação com os 0,8% de
todas as outras patologias cardíacas combinadas. A VAB pode ocorrer em associação
com outras malformações cardiovasculares, incluindo coarctação da aorta (50-80% dos
doentes), interrupção do arco aórtico (36%) e defeito do septo interventricular (20%)
(5). Outras associações incluem síndrome de Marfan (1-2%) (6), síndrome de Turner
(10-12%) (7), patência do canal arterial e anomalias congénitas das artérias coronárias.
Pode ser esporádica ou ocorrer em contexto familiar. A presença de uma VAB
tem uma base genética, com um padrão de transmissão em algumas famílias que sugere
uma transmissão autossómica dominante (8) de penetrância reduzida (2). Mas alguns
estudos apontam que a VAB congénita não é considerada uma malformação hereditária
porque a sua ocorrência em mais do que um membro familiar é pouco frequente apesar
da prevalência elevada desta patologia na população geral (9).
Patogénese
A patogénese da VAB é ainda desconhecida, não havendo conhecimento do
mecanismo exacto que induz à formação desta malformação. A VAB resulta de uma
fusão atípica das cúspides aórticas durante a valvulogénese, não deixando ser um
processo regulado de forma complexa (10). Uns implicam um comportamento anormal
das células derivadas da crista neural cardíaca como possível etiologia, enquanto outros
5
sugerem que uma alteração molecular na matriz extracelular induz uma valvulogénese
modificada.
a) Teoria da mutação do gene NOTCH1
As mutações no gene NOTCH1 são um achado relativamente recente e mostram
como uma alteração genética contribui para anomalias da morfologia valvular e para a
calcificação valvular (11). Provocam uma alteração precoce no desenvolvimento da
parede da aorta e uma deposição tardia de cálcio que causa doença valvular aórtica
progressiva (12).
A via de sinalização do Notch é um mecanismo activado largamente na
diferenciação de diversos órgãos e sistemas, incluindo o músculo, sistema nervoso
central, pâncreas e sistema vascular (13). Na embriogénese cardíaca, participa no
desenvolvimento das válvulas aórtica e pulmonar, aorta e outros grandes vasos (14),
verificando-se que induz a migração de células dos coxins endocárdicos e da geleia
cardíaca para os coxins endocárdicos conotruncais a partir das quais se formam as
válvulas semilunares (15). Mutações num constituinte da via do Notch, o gene
NOTCH1, predispõem a disfunção endotelial e inflamação associadas a calcificação
cardiovascular (16).
O gene NOTCH1 é um factor de transcrição que inibe a diferenciação dos
osteoblastos ao impedir a expressão da família dos factores de transcrição Hrt e,
consequentemente, da via Runx2/Cbfa1. Em condições normais, as proteínas do gene
estimulam a diferenciação dos fibroblastos, logo a síntese de colagénio e elastina.
Perante uma mutação deste gene, há activação da via Runx2/Cbfa1, induzindo a
diferenciação de osteoblastos ao invés dos fibroblastos (figura 2). Pensa-se que as
células das válvulas poderão escapar à diferenciação fibroblástica e seguir a
osteoblástica (11).
Demonstrou-se que as mutações no gene NOTCH1 desempenham um papel
reconhecido em casos familiares de VAB, mas também pode ser observado em cerca de
4% dos casos esporádicos (16). Entretanto, as funções das mutações que ocorrem nestes
casos ainda não foram completamente estabelecidas.
6
Outros factores implicados na estimulação da diferenciação dos fibroblastos em
osteoblastos são os factores aterogénicos. Estudos ecocardiográficos demonstraram que
a esclerose da VAB tem início na segunda década de vida, com evidências de
calcificação a partir dos quarenta anos (17). O mecanismo patológico que culmina na
calcificação da válvula aórtica assemelha-se a um processo aterosclerótico: deposição
lipídica, presença de células inflamatórias e neoangiogénese (18). O’Brien et al
demonstrou uma relação entre factores aterogénicos e as mutações do gene NOTCH1
anteriormente referidas, nomeadamente a oxidação lipídica e a inflamação crónica, na
patogénese da calcificação valvular. Os lípidos oxidados podem induzir a diferenciação
osteoblástica dos fibroblastos através da sobre-expressão do factor BMP2 que activa a
via Wnt/Lrp5/beta-catenina pelo aumento da expressão do factor de transcrição MSX2.
Esta via também pode ser activada por múltiplas citocinas, incluindo a TNF-alfa, IL-1 e
RANKL.
b) Teoria das células derivadas da crista neural
Outra teoria possível é a existência de irregularidades na migração das células da
crista neural que podem ser responsáveis pelas anomalias na válvula aórtica e na
camada média da aorta ascendente, uma vez que ambas estão associadas. Durante a
embriogénese, as células da crista neural migram para o tracto de saída. Mais tarde,
estas células mesoectodérmicas localizam-se entre a aorta proximal e o tronco
pulmonar, participando, provavelmente, na septação do coração (12). Algumas destas
células vão localizar-se nas cúspides das válvulas cardíacas. A fusão dos coxins
endocárdicos direita e esquerda na fase inicial da valvulogénese parece ser o factor
chave na formação da VAB (19).
Achados Moleculares e Histológicos
Alterações em diferentes fases da migração das células da crista neural cardíaca
são responsáveis pela presença de modificações estruturais na válvula aórtica, na
camada média da aorta ascendente e nos vasos do arco aórtico.
7
Como veremos adiante, a VAB está associada ao desenvolvimento de doença
valvular e aórtica, secundárias a alterações histopatológicas conhecidas como necrose
cística da média e fragmentação elástica (20).
As modificações moleculares da matriz extracelular induzem uma valvulogénese
alterada visto que as proteínas desta desempenham um papel relevante como suporte
estrutural para a diferenciação e desenvolvimento normais dos tecidos. De facto, as
proteínas da matriz orientam a diferenciação e formação das cúspides durante a
valvulogénese, nomeadamente as proteínas microfibrilares. A fibrilina-1 é um
componente fundamental da matriz da camada média da aorta (21) e a sua deficiência
nos tecidos vasculares em doentes com VAB induz a produção de metaloproteinases de
matriz que são enzimas que causam destruição com a consequente dilatação da aorta
(22). Para além disto, a produção inadequada de fibrilina-1 pode interromper a formação
das cúspides da válvula aórtica.
Doentes com VAB podem ter um defeito hereditário nos genes que regulam o
processamento de proteínas microfibrilares (22), havendo separação das células
musculares lisas da lâmina elástica com a consequente degradação da matriz e apoptose
celular, enfraquecimento da parede do vaso e dilatação progressiva da aorta (figura 3).
Eventos secundários, como o aumento do shear-stress e processos inflamatórios, que
podem activar as metaloproteinases, podem exacerbar o resultado da deficiência
proteica (23).
Ainda não foram identificadas as alterações nos genes que codificam os elementos
da matriz: embora o gene que codifica a fibrilina-1 possa estar estruturalmente normal,
os elementos transcripcionais que controlam a produção proteica podem estar em
defeito (22).
Diagnóstico
Uma grande parte dos doentes com VAB é assintomática. O achado que levanta a
hipótese de diagnóstico é a detecção de um clique sistólico de ejecção num exame físico
de rotina: doentes mais jovens muitas vezes têm um som de ejecção precoce seguido
pelo clique, enquanto nos adultos os achados à auscultação cardíaca dependem, se
presente, do grau de estenose ou regurgitação aórtica. Numa VAB funcionalmente
8
normal detecta-se um sopro protomesossistólico após um clique de ejecção. Já num
quadro de uma VAB incompetente, o exame físico varia consoante a severidade da
lesão: um sopro de ejecção está tipicamente presente na regurgitação aórtica moderada e
ausente se severa.
Uma radiografia torácica pode fornecer achados significativos de presença de uma
VAB, bem como as suas consequências hemodinâmicas. Perante uma VAB estenótica,
não se detectam alterações a nível do parênquima e da vasculatura pulmonar, mas
poderá ser visível a dilatação da raiz da aorta. No perfil, é possível detectar calcificações
na válvula que é distinta daquela relacionada com o envelhecimento pela existência de
um anel parcial ou completo na ausência ou presença de uma rafe central calcificada.
Perante uma VAB regurgitante, num contexto crónico, poder-se-á detectar um aumento
da silhueta cardíaca bem como uma dilatação da raiz da aorta.
Os achados ecocardiográficos específicos da VAB podem incluir um movimento
valvular sistólico típico (modo M), um encerramento excêntrico da válvula no eixo
longo e uma única linha de junção das duas comissuras em diástole, presença de uma
rafe, redundância dos folhetos e o encerramento excêntrico no eixo curto (figura 4).
A tomografia computorizada (figura 5) e a ressonância magnética (figura 6)
cardíaca corroboram os achados do ecocardiograma, além de fornecerem informação
adicional significativa de eventuais lesões cardiovasculares associadas, sobretudo a
ressonância.
Complicações
Devido à elevada incidência de sequelas, tais como calcificação e disfunção da
válvula aórtica (24, 25, 26), malformações congénitas da aorta (27), dilatação e
dissecção da aorta (28, 29), a VAB é responsável por uma maior morbilidade e
mortalidade na população geral do que as restantes malformações congénitas
combinadas (30).
A VAB é uma causa frequente de estenose aórtica, bem como de regurgitação
aórtica e de endocardite infecciosa. Os doentes com VAB, independentemente da sua
função valvular, têm um risco aumentado de dilatação, aneurisma e dissecção da aorta.
9
a) Complicações Valvulares
A incidência da estenose aórtica em doentes com VAB é de cerca de 15-71% (1),
verificando-se uma frequência mais elevada na população adulta, visto que está
associada a fenómenos degenerativos e à calcificação valvular. Pelo contrário, a
regurgitação aórtica é mais comum em jovens, com uma incidência estimada de 15-20%
(8). A incidência de endocardite infecciosa na população com VAB varia de 10 a 30%
(31), sendo mais frequente em jovens e doentes com válvulas regurgitantes (32).
b) Complicações Vasculares
A dilatação da raiz da aorta está presente em cerca de 50% dos doentes jovens
com VAB funcionante e pensa-se que é um precursor da ruptura e dissecção da aorta
(2). Segundo um estudo da International Registry of Aortic Dissection, a VAB estava
presente em cerca de 9% dos casos de dissecção da aorta e em 13% dos aneurismas da
aorta em doentes com idade inferior a 40 anos.
Tratamento
a) Médico
Estão demonstradas semelhanças entre a VAB e a síndrome de Marfan no que diz
respeito às alterações que ocorrem na raiz da aorta (33), o que fez pensar que os beta-
bloqueadores usados na síndrome também pudessem surtir algum efeito em doentes
com VAB, uma vez que não há dados específicos no que concerne à utilização dos beta-
bloqueadores em doentes com VAB e dilatação da raiz da aorta.
Estes fármacos mostraram-se úteis na diminuição da taxa de progressão da
dilatação da raiz aórtica, adiando a intervenção cirúrgica à aorta e reduzindo o número
de eventos e de mortalidade cardiovascular (33).
Segundo Shores et al o bloqueio profiláctico com os beta-bloqueadores é eficaz na
redução da taxa de dilatação da raiz da aorta e na diminuição de complicações uma vez
que, ao reduzirem o impulso da ejecção do ventrículo esquerdo e a frequência cardíaca,
estes fármacos podem proteger a raiz aórtica (34). Portanto, os beta-bloqueadores
10
podem minimizar ou atenuar o shear-stress, limitando a remodelação da matriz
extracelular e a consequente dilatação da aorta.
Ainda não foram sugeridos valores de cut-off relativamente à dilatação da raiz
aórtica para iniciar a terapêutica médica. A maioria dos estudos recomenda ajustar a
dose do beta-bloqueador com base na frequência cardíaca em resposta ao esforço, sendo
o alvo os cem batimentos por minuto após o exercício sendo o atenolol o fármaco mais
utilizado (34).
Apesar destes avanços, os beta-bloqueadores têm pouco valor em doentes com
VAB, sobretudo naqueles que não possuem dilatação da raiz da aorta.
Estudos mais recentes demonstraram que, provavelmente dentro de dois anos,
poderemos usar as estatinas como potenciais modificadores da história natural da VAB
ao actuar nos mecanismos que contribuem para a progressão da estenose aórtica em
doentes com válvula aparentemente normofuncionante (35). Estes agentes reduzem a
progressão da doença aterosclerótica vascular e valvular (36) pelo que é plausível que
possam vir a ter aplicação prática na VAB. Três razões principais justificam o seu
emprego, a curto prazo, em doentes portadores da VAB, nomeadamente a redução da
fracção colesterol LDL (37), um importante factor de risco para a progressão da
patologia, a limitação da extensão da calcificação valvular aórtica devido aos seus
efeitos anti-inflamatórios e atraso da dilatação da dilatação da aorta ao diminuírem a
produção de metaloproteinases.
Outros fármacos podem ser úteis como os inibidores da enzima conversora de
angiotensina (em alternativa aos beta-bloqueadores, reduzem a apoptose das células
musculares lisas dos vasos e a necrose cística da média) (33), bloqueadores dos canais
de cálcio (para os doentes que não toleram os beta-bloqueadores e os inibidores da
enzima conversora de angiotensina), antagonistas dos receptores da angiotensina II (em
estudos em animais, verificou-se que o losartan corrige as anomalias fenotípicas da
parede da aorta (38)), bem como inibidores das metaloproteinases da matriz (tetraciclina
e doxiciclina) e antagonistas dos receptores da aldosterona (38).
A profilaxia antibiótica é recomendada nestes doentes uma vez que a sua válvula
constitui um factor predisponente para o desenvolvimento de endocardite infecciosa (1).
11
b) Cirúrgico
Uma vez desenvolvidas as complicações associadas à VAB anteriormente
expostas, a intervenção cirúrgica é necessária na maioria dos doentes sintomáticos (35).
A terapêutica padrão, e definitiva, é a cirurgia, uma vez que ainda não existem
alternativas médicas disponíveis capazes de alterar a história natural da doença. A
escolha do procedimento cirúrgico pode ter implicações consoante o estado da aorta,
sendo recomendado a substituição desta quando há uma dilatação superior a quatro
centímetros (40). Contudo, a decisão quanto à melhor escolha nem sempre é linear:
perante um doente jovem com aneurisma da aorta e uma VAB normofuncionante, não
conhecida, o que é que poderemos oferecer como opções terapêuticas? Substituição da
raiz da aorta e da válvula? Ou substituir a raiz da aorta e manter follow-up da VAB?
Progressão da Patologia
A história natural dos doentes com VAB é variável: pode manter-se assintomática
por toda a vida; pode desenvolver calcificação progressiva e estenose; pode desenvolver
regurgitação com ou sem infecção (1). Portanto, a mortalidade e as complicações fatais
estão sobretudo relacionadas com a endocardite infecciosa, intervenções cirúrgicas
cardíacas, insuficiência cardíaca e dissecção da aorta (41).
Foi descrita uma associação entre a orientação dos folhetos da VAB, disfunção da
válvula aórtica e, consequentemente, intervenções cirúrgicas em doentes jovens,
nomeadamente crianças e adolescentes (42). Esta ligação poderá ser influenciada pela
orientação espacial das cúspides da VAB nas propriedades elásticas da aorta, não tendo
qualquer relação com os eventos cardiovasculares (43).
Inicialmente, a morfologia da VAB era classificada como VAB direita-esquerda
ou VAB anterior-posterior (44). Actualmente, consoante a configuração das cúspides, a
VAB é classificada em três tipos, nomeadamente tipo A (fusão das cúspides coronárias
esquerda e direita), B (fusão das cúspides coronária direita e não coronária) e C (fusão
das cúspides coronárias esquerda e não coronária) (45), sendo os tipos A e B os mais
frequentes (46). A importância desta classificação assenta no facto do grau de
severidade da dilatação da raiz aórtica e da degeneração da parede da aorta ascendente
aumentar significativamente em doentes com a anatomia tipo A, em idades jovens (45).
12
Conclusão
A VAB não é apenas uma doença valvular. Há muitas correlações complexas
entre esta malformação cardíaca e as lesões valvulares intrínsecas, bem como uma
aortopatia significativa que pode induzir a uma morbilidade e mortalidade
consideráveis.
Vimos que a VAB é uma malformação que se desenvolve precocemente. Perante
os avanços recentes, será que ao identificarmos genes de susceptibilidade (como
mutações no NOTCH1) poderemos prevenir a VAB?
Análises futuras para detecção de possíveis mutações devem enfatizar as
características genéticas e a avaliação clínica de doentes com VAB de carácter familiar
ou esporádico com vista a identificar associações genótipo-fenótipo.
Sabendo que muitas complicações associadas à VAB são previsíveis e possíveis
alvos de prevenção primária, além do facto desta patologia poder ser hereditária, o
rastreio ecocardiográfico de familiares de primeiro grau de doentes com uma VAB
poder-se-á mostrar útil e eficaz na identificação de potenciais portadores de alterações
cardíacas congénitas. Porém, o teste genético de indivíduos não afectados não costuma
ser aconselhado quando há penetrância genética reduzida.
13
Agradecimentos
O êxito de qualquer projecto que realizamos não depende exclusivamente de nós,
mas também de pessoas sem as quais o resultado final alcançado não seria o esperado.
Assim, agradeço a todos o quanto me ajudaram e apoiaram na elaboração deste
trabalho:
O Professor Doutor Luís Manuel Bastos Moura, meu orientador, pelo apoio, ajuda
e disponibilidade incondicionais;
Os meus pais, António Neves da Rocha e Maria Alice da Conceição Duarte da
Rocha, e o meu namorado, Carlos Daniel da Silva Pinto, por toda a compreensão e pela
leitura deste trabalho;
Os membros do Centro de Educação Médica da Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto, nomeadamente a Professora Doutora Maria Amélia Ferraz, por
todas as formações proporcionadas no sentido de nos orientar na elaboração deste
trabalho;
E a todo o pessoal da biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade do
Porto pela ajuda na obtenção de artigos científicos.
14
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Lista de Figuras
Figura 1 – Estrutura anatómica da VAB com as duas cúspides e a rafe (R), uma
estrutura fibrosa presente no local da fusão das duas cúspides da válvula aórtica
[Braverman AC. The Bicuspid Aortic Valve. Curr Probl Cardiol. 2005;90:470-522].
Endotélio
Figura 2 – Representação da calcificação patológica induzida pelas mutações do
NOTCH1 [adaptado de O’Brien KD. Pathogenesis of Calcific Aortic Valve Disease.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:1721-1728].
VAB
Diferenciação
fibroblástica
Diferenciação
osteoblástica
Fibroblasto
NOTCH1
Mutado Normal
� Hrt � Hrt
� Runx2/Cbfa1 � Runx2/Cbfa1
Osteoblasto Fibroblasto
Formação de colagénio e elastina � Deposição de cálcio
19
Figura 3 – Esquema representativo da influência das microfibrilas de fibrilina-1 numa
válvula aórtica tricúspide (A) e numa VAB (B) [Adaptado de Fedak WM. Clinical and
Pathophysiological Implications of a Bicuspid Aortic Valve. Circulation.
2002;106:900-904].
Figura 4 – Imagens da VAB no ecocardiograma transesofágico, em sístole (A) e em
diástole (B) [Schulze M, Strasser R. Uni-, Bi-, Tri- and Quadricuspid Aortic Valves. N
Engl J Med. 2006;355:611].
B A
Fibrilina-1
Normal (A) Deficiência (B)
União coesa das células
musculares lisas à elastina e
colagénio
Separação das células musculares lisas
Libertação de Metaloproteinases
Disrupção da matriz extracelular
Perda de suporte estrutural e
elasticidade
Apoptose celular
20
Figura 5 – Imagem de uma VAB sem estenose na Tomografia Computorizada
[Braverman AC. The Bicuspid Aortic Valve. Curr Probl Cardiol. 2005;90:470-522].
Figura 6 – Imagem de uma VAB estenótica na Ressonância Magnética Nuclear
[Braverman AC. The Bicuspid Aortic Valve. Curr Probl Cardiol. 2005;90:470-522].