ESTRATÉGIAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE E

PREVENÇÃO DE DOENÇAS

1. USO DE DROGAS ANTI-ENVELHECIMENTO:

Stress oxidativo e uso de anti-oxidantes;

Vitaminas em geral

Reposição hormonal:

Hormônio de crescimento (somatopausa)

Testosterona (andropausa)

Estrógeno (menopausa e terapia de reposição hormonal)

2. ESTRATÉGIAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS

1. Principais co-morbidades associados à incapacidade

2. Aterosclerose e avaliação do risco cardiovascular

Prevenção primária e secundária da aterosclerose

Uso de antiagregantes no idoso

Abordagem da dislipidemia

3. Prevenção de AVC

Manejo da fibrilação atrial no idoso

Outros fatores de risco

4. Prescrição de atividade física no idoso

5. Screening de câncer no idoso

6. Imunização no Idoso

Vacina anti-influenza

Vacina anti-pneumocócica

Vacina dupla tipo-adulto

7. Abordagem diagnóstico e terapêutica da osteoporose

STRESS OXIDATIVO E USO DE ANTI-OXIDANTES

Mitocôndria

Oxigênio

RADICAIS LIVRES

ENERGIA-ATP

ANTIOXIDANTESVitaminas E,-caroteno,

vit. C, Glutationa, Catalase, Selênio, Cobre, Zinco,Manganês, ...

RADICAIS LIVRES

LÍPIDES

Peroxidação Lipídica

PROTEÍNAS Dano do DNA

1. Sistema Cardiovascular2. Câncer3. Imunossenescência4. Demência de Alzheimer

5. Degeneração Macular

ANTIOXIDANTESVitaminas E,-caroteno,

vit. C, Glutationa, Catalase, Selênio, Cobre, Zinco,Manganês, ...

STRESS OXIDATIVO

ANTIOXIDANTES E CARDIOPATIA ISQUÊMICA

LDL-oxidada

Endotélio vascular

INJÚRIA ENDOTELIAL: Fatores Quimiotáticos para monócitos

Óxido Nítrico Citotoxicidade

Recrutamento de Monócitos / Macrócitos Proliferação de células musculares lisas

Agregação Plaquetária

ATEROSCLEROSE

RUPTURA

TROMBOSE

ANTIOXIDANTES X DOENÇA CARDIOVASCULAR X CÂNCEREVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

1. LINXAN, China,1993 29.584 adultos (subnutrição) - 5,2 anos

-caroteno 15 mgSelênio 50 mcg

-tocoferol 30 mgRR de morte por todas as causas

foi 0,91. Não houve redução namortalidade cardiovascular.

2. ATBC (-Tocoferol, -caroteno Cancer Prevention Study) NEJM, 1994

29.133 HOMENS FUMANTES 50-69 anos: 5 a 8 anos Vit. E 50 mg ou -caroteno 20mg

NENHUMA REDUÇÃO DA MORTALIDADE POR CÂNCER OU CARDIOPATIA ISQUÊMICA (RR 1,08)

-caroteno: 8% na mortalidade geral (18% no Ca pulmão e de 8% nas mortalidade por cardiopatia isquêmica)

3.CARET(NEJM, 1996) -caroteno and Retinol Efficacy Trial

18.314 pctes: Fumantes + Asbestos4 anos

Retinol(25.000 UI/d) + -caroteno 30mg/dia

AUSÊNCIA DE BENEFÍCIO ou risco

Incidência de câncer de pulmão: RR 1,28 (IC 1,04 a 1,57; p=0,02)

Mortalidade por câncer de pulmão: RR 1,46 (IC 1,07 a 2)

Mortalidade por todas as causas: RR: 1,17 (IC 1,03 a 1,33)

(suspenso 21 meses antes do término previsto)

4. Physician’s Health Study, 199622.071 médicos, homens, 40-84 anos, 12 anos

-caroteno: 50 mg, dias alternados

Nenhum Benefício ou Malefício (RR:1,01)

VITAMINA EVITAMINA E

ATBC (-Tocoferol, -caroteno Cancer Prevention Study)

Prevenção Secundária com vitamina E 50 mg O RISCO DE IAM NÃO-FATAL FOI REDUZIDO EM 38%.NÃO HOUVE

REDUÇÃO DOS EVENTOS FATAIS.

IOWA WOMEN’S HEALTH STUDYNEJM, 1996

34.486 pós-menopáusicas sem DCV - 7anosQuestionário

Vitamina A e C: NENHUM BENEFÍCIOVitamina E: A ingestão de Vit. E, na forma de ALIMENTOS foi inversamente associada ao

risco de eventos coronarianos fatais (RR 0,36 a 1).A suplementação de Vit. E não apresentou

o mesmo impacto.

GISSI- Prevenzione TrialLancet 1999

11.324 pcts < 3 meses pós-IAM - 3 a 5 anosVitamina E 300mg/dia: Nenhum efeitoAc. Graxos Poliinsaturados n-3 (1g/d):

Houve redução significativa da taxa de morte,IAM não-fatal e AVC.

HOPE: The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study InvestigatorsNEJM,2000

2.545 mulheres e 6.996 homens > 55 anos - Alto risco para DCV - 5 anos ou com DCV estabelecida (Prevenção primária e secundária)

Vitamina E 400 IU/d: Nenhum benefício aparente no prognóstico cardiovascular.Ramipril: o estudo foi suspenso com 4,5 anos com base nos benefícios

demonstradoscom o uso do Ramipril e ausência de qualquer efeito com a Vit. E.

SECURE (The Study to Evaluate Carotid Ultrsound): Circulation, 2001

Ramipril ou Vitamina E na progressão da aterosclerose em pctes de alto risco.Pctes:732 > 55 anos( 4,5 anos) Aterosclerose: Ultra-Som Carotídeo B-mode

Vitamina E não trouxe nenhum benefício.

PPP (Primary Prevention Project) - 2001

N: 4496 homens e mulheres. Idade 55 anos

Ramdomização: Vitamina E (300 UI) ou Aspirina

Duração: 4 anos

NÃO HOUVE NENHUM BENEFÍCIO CARDIOSVASCULAR OU MORTALIDADE POR QUALQUER CAUSA

CHAOS: Cambridge Heart Antioxidant StudyLancet 1996.

2.002 pcts com aterosclerose coronariana angiográfica -Tocoferol 400 ou 800 UI/d 1,4 anos

IAM não fatal e outros eventos cardiovasculares foram reduzidos em 77% e 47%, respectivamente.

NÃO FOI OBSERVADO NENHUMA REDUÇÃO NOS EVENTOS CARDIOVASCULARES FATAIS, inclusive

discreto aumento.

PROBLEMAS: •Randomização inadequada;

•Follow-up incompleto (1,5 anos)•Mudança na dose da vitamina E (800 UI para 400 UI/dia)

ANTIOXIDANTES: Outros efeitosANTIOXIDANTES: Outros efeitos

IMUNOSSENESCÊNCIAMeydani SM, JAMA, 1997

PALLAST EG, Am J Clin Nutr, 1999

Parâmetros da imunidade celular(Linfócitos T)

Infecção ?

DEGENERAÇÃO MACULAR

Stress oxidativoNHANES: ingestão de frutas e vegetais

ricos em vitamina A.

POLA, Arch Ophthalmol, 1999:

2584 pcts> 60 anos

A vitamina E(níveis plasmáticos) pode reduzir o risco de degeneração macular.

?

DEMÊNCIA ALZHEIMERSANO M, NEJM, 19972 anos Vit. E 2.000 UI/d

Progressão da doença (tempo para institucionalizaão e AVDs)

Não houve melhora cognitiva

Em 2002, o MRC / BHF Heart Protect Study acompanhou 20.536 adultos,

por um período de 5 anos, com idade de 40 a 80 anos, portadores de doença

arterial coronariana ou outras doenças arteriais oclusivas ou diabetes

mellitus, que foram randomizados para receberem suplementação de anti-

oxidantes (600 mg de vitamina E , 250 mg de vitamina C e 20 mg de - Caroteno,

diariamente) ou placebo. NÃO HOUVE DIFERENÇAS SIGNIFICATIVAS NA

MORTALIDADE POR TODAS AS CAUSAS (14,1% e 13,5%, respectivamente),

OU MORTALIDADE POR CAUSAS CARDIOVASCULARES (8,6% e 8,2%,

respectivamente). NÃO HOUVE DIFERENÇAS SIGNIFICATIVAS NA

OCORRÊNCIA DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO FATAIS E NÃO-FATAIS,

AVC FATAL E NÃO-FATAL, REVASCULARIZAÇÃO CORONARIANA E NÃO-

CORONARIANA. NÃO HOUVE DIFERENÇAS SIGNIFICATICAS NA

INCIDÊNCIA DE CÂNCER OU HOSPITALIZAÇÃO POR QUALQER OUTRA

CAUSA NÃO-VASCULAR. PELO CONTRÁRIO, FOI OBSERVADO PEQUENA

ELEVAÇÃO DOS NÍVEIS SÉRICOS DE LDL-COLESTEROL E TRIGLICÉRIDES

NO GRUPO INTERVENÇÃO. O Heart Protection Study Collaborative Group

concluiu que , em indivíduos de alto risco, a suplementação de antioxidante

(vitamina E, vitamina C e - Caroteno) parece ser segura, mas não produz

nenhum benefício significativo na mortalidade e/ou incidência de doença vascular

ou câncer, apesar da elevação substancial dos níveis séricos destas vitaminas.

ASSIM, A RECOMENDAÇÃO DE SUPLEMENTAÇÃO DESTES

ANTIOXIDANTES NÃO DEVE SER RECOMENDADA.

Embora os estudos epidemiológicos sustentem a hipótese de que a

suplementação da vitamina E atenue o desenvolvimento da doença arterial

coronariana, nos resultados dos estudos randomizados, duplo-cegos, multicêntricos e

controlados não houve prevenção de eventos cardiovasculares. Há muitas possíveis

explicações para as divergências entre resultados dos estudos de observação e os

randomizados, tais como:

Duração curta dos trials clinicals (4 a 6 anos);

Doses subterapêuticas de vitamina E;

Resultados positivos dos estudos de observação poderiam ser a média

do estilo de vida saudável dos participantes e não da suplementação

isoladamente; presença de outros nutrientes nas frutas e vegetais que

poderiam agir sinergicamente com os antioxidantes para efeito protetor

no coração;

Efeitos antioxidantes modificados pela presença de doença, além de

outras;

Inclusão de pacientes com doença arterial estabelecida ou de alto risco

nos trials clinicals (ATBC, HOPE, HPS, PPP);

etc...

USO DE VITAMINAS e DOENÇA CARDIOSVASCULAR

U.S. Preventive Services Task Force (Ann Intern Med, 2003, vol. 139, p. 51-55)

VITAMINA A

Não há evidências de prevenção primária e/ou secundária de doenças

cardiovasculares e/ou câncer

A USPSTF conclui que as evidências são insuficientes para recomendar a

favor ou contra a suplementação (Recomendação grau I).

Aumento do risco de osteoporose

VITAMINA C

Não há benefícios comprovados na prevenção de doenças

cardiovasculares (primária ou secundária)

A USPSTF conclui que as evidências são insuficientes para recomendar a

favor ou contra a suplementação (Recomendação grau I).

VITAMINA E

Os estudos randomizados das vitaminas antioxidantes tem, com bastante

uniformidade, falhado em demonstrar benefícios com a sua utilização. As

explicações para os resultados discrepantes são especulativas e variadas.

Há evidências insuficientes para recomendação dos suplementos

antioxidantes para prevenção de doenças.

A USPSTF conclui que as evidências são insuficientes para recomendar a

favor ou contra a suplementação (Recomendação grau I).

-CAROTENO

Não há evidências fidedignas de prevenção primária ou secundária de

doenças cardiovasculares ou câncer.

Pode aumentar risco de câncer de pulmão em pacientes tabagistas

pesados

A USPSTF é contrária à suplementação rotineira. A relação risco-

benefício é desfavorável (aumento do risco de câncer de pulmão e da

mortalidade por todas as causas) (Recomendação grau D)

NÃO EVIDÊNCIAS QUE JUSTIFICAM A UTILIZAÇÃO DE VITAMINAS

ANTIOXIDANTES NA PREVENÇAÕ DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES

USO DE VITAMINAS e DOENÇA CARDIOSVASCULAR

U.S. Preventive Services Task Force (Ann Intern Med, 2003, vol. 139, p. 51-55)

VITAMINA A

Não há evidências de prevenção primária e/ou secundária de doenças

cardiovasculares e/ou câncer

A USPSTF conclui que as evidências são insuficientes para recomendar a

favor ou contra a suplementação (Recomendação grau I).

Aumento do risco de osteoporose

VITAMINA C

Não há benefícios comprovados na prevenção de doenças

cardiovasculares (primária ou secundária)

A USPSTF conclui que as evidências são insuficientes para recomendar a

favor ou contra a suplementação (Recomendação grau I).

VITAMINA E

Os estudos randomizados das vitaminas antioxidantes tem, com bastante

uniformidade, falhado em demonstrar benefícios com a sua utilização. As

explicações para os resultados discrepantes são especulativas e variadas.

Há evidências insuficientes para recomendação dos suplementos

antioxidantes para prevenção de doenças.

A USPSTF conclui que as evidências são insuficientes para recomendar a

favor ou contra a suplementação (Recomendação grau I).

-CAROTENO

Não há evidências fidedignas de prevenção primária ou secundária de

doenças cardiovasculares ou câncer.

Pode aumentar risco de câncer de pulmão em pacientes tabagistas

pesados

A USPSTF é contrária à suplementação rotineira. A relação risco-

benefício é desfavorável (aumento do risco de câncer de pulmão e da

mortalidade por todas as causas) (Recomendação grau D)

NÃO EVIDÊNCIAS QUE JUSTIFICAM A UTILIZAÇÃO DE VITAMINAS

ANTIOXIDANTES NA PREVENÇAÕ DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES

CONCLUSÃO

USO DE VITAMINAS e CÂNCER

U.S. Preventive Services Task Force (Ann Intern Med, 2003, vol. 139, p. 51-55)

VITAMINA A

Não há nenhum estudo prospectivo avaliando o efeito da

suplementação de vitamina A no risco de câncer;

Alguns estudos observacionais demonstraram relação inversa

entre o uso de vitamina A e o risco de câncer de mama e

cólon.

VITAMINA C

Não há nenhum estudo prospectivo avaliando o efeito da

suplementação de vitamina A no risco de câncer;

Estudos observacionais não demonstraram nenhuma

associação entre suplementação de vitamina C e risco de

câncer de mama, próstata, cólon e pulmão.

VITAMINA E

ATBC: suplementação de vitamina E pode reduzir a incidência

de câncer de próstata (RR 0,66; IC 0,44 a 0,94) e mortalidade

por câncer de próstata (RR 0,59; IC 0,35 a 0,99). Não houve

proteção contra o câncer de pulmão.

Estudos observacionais tem mostrado associação não

significativas estatisticamente, entre uso de vitamina E e risco

de câncer de próstata, pulmão, mama e cólon.

-CAROTENO

Não reduz risco de câncer de pulmão, próstata, cólon, mama

e pele.

Suplementação de -caroteno pode aumentar o risco de

câncer de pulmão em tabagistas pesados.

NÃO EVIDÊNCIAS QUE JUSTIFICAM A UTILIZAÇÃO DE VITAMINAS

ANTIOXIDANTES NA PREVENÇAÕ DE NEOPLASIAS

Principais Reações Adversas Associadas com Antioxidantes

U.S. Preventive Services Task Force (Ann Intern Med, 2003, vol. 139, p. 56-70)

Heart Protect Study

Aumento dos níveis séricos de LDL-colesterol,

triglicérides e colesterol total

CARET

Aumento não significativo nos níveis séricos de

triglicérides

ATBC

CARET

Significativo aumento na incidência de câncer de

pulmão e mortalidade por câncer de pulmão nos

pacientes tabagistas que fizeram suplementação

com -Caroteno

ATBC

Aumento não significativo na incidência de AVC

nos pacientes que fizeram suplementação com

vitamina E.

A suplementação de antioxidantes deve ser usada com cautela nos pacientes

tabagistas pesados

VITAMINAS EM GERAL

OUTRAS VITAMINAS

VITAMINA B12

Indicada caso dosagem sérica de vitamina B12 < 350

VITAMINA B9

(ácido fólico)

Reposição conforme dosagem sérica

CÁLCIO 1 a 1,5 gramas/dia na mulher pós-menopausada

VITAMINA D 400 a 800 U/dia

REPOSIÇÃO HORMONAL

Numerosas alterações hormonais ocorrem durante o processo de

envelhecimento decorrente de alterações morfológicas e neuroquímicas no

núcleo supra-quiasmático e são, em parte, responsáveis pelo decréscimo de

vários hormônios, tais como testosterona, hormônio do crescimento humano

[HGH], dehidroepiandrosterona [DHEA]. Estes hormônios tem sido

considerados como “SUPER-HORMÔNIOS” OU MEDICAMENTOS “ANTI-

ENVELHECIMENTO” que podem influenciar favoravelmente as condições

patológicas nos idosos através das suas ações e, até mesmo como a possível

“fonte da juventude

SOMATOPAUSA (Hormônio do Crescimento: GH)

A secreção do hormônio de crescimento atinge o máximo durante a

puberdade, seguindo-se a um lento mas progressivo declínio com o

envelhecimento. No homem adulto, a secreção de GH declina

aproximadamente 14% por década, primariamente como resultado da

redução da liberação noturna dos pulsos de GH. Em idosos > 60 anos, a

secreção espontânea de GH está reduzida em 50 a 70% daquela exibida na

3a ou 4a década de vida.

Ocorre redução dos níveis séricos de IGF-1(Insulin-like growth factor-1ou

somatomedina C secretado pelo fígado e outros tecidos, em resposta ao

GH e é responsável pela maioria das ações do GH.

SOMATOPAUSA Composição Corporal

GORDURA e redistribuição

MASSA MUSCULAR –

MASSA ÓSSEA

Cerca da metade do GH é secretado à noite, durante o sono,

especialmente no sono de ondas lentas (fase 3 e 4 do sono não-REM ou sono

profundo). A secreção é episódica e modulada pela liberação pulsátil de GHRH

(Hormônio hipotalâmico liberador do HG) pelo hipotálamo.

Em idosos, os resultados dos estudos de reposição do hormônio de

cresciemento tem sido menos promissores com relação à qualidade de vida e

função músculo-esquelética. Não houve benefício real da terapia com HG,

adicional ao que o exercício propicia. Evidências epidemiológicas recentes tem

sugerido que níveis aumentados de IGF-1 podem estar associados a risco

maior de neoplasias. Há menor entusiasmo na reversão das alterações da

“somatopausa” com HG e necessidade de estudos clínicos para se estabelecer

segurança do seu uso em longo prazo , também, para a sua utilização rotineira.

Em idosos, os resultados dos estudos de reposição do hormônio de

cresciemento tem sido MENOS PROMISSORES com relação à qualidade de

vida e função músculo-esquelética. NÃO HOUVE BENEFÍCIO REAL DA

TERAPIA COM HG, ADICIONAL AO QUE O EXERCÍCIO PROPICIA.

Evidências epidemiológicas recentes tem sugerido que níveis aumentados de

IGF-1 podem estar associados a risco maior de neoplasias. Há menor

entusiasmo na reversão das alterações da “somatopausa” com HG e

necessidade de estudos clínicos para se estabelecer segurança do seu uso em

longo prazo , também, para a sua utilização rotineira.

ANDROPAUSA (Hipogonadismo Masculino)

O envelhecimento está associada a modificações na função sexual

masculina, como redução da atividade sexual, libido e fertilidade. O

hipogonadismo masculino é caracterizado pelos baixos níveis séricos de

testosterona associados a diminuição da libido e da sensação de vitalidade,

disfunção erétil, sarcopenia e osteopenia/osteoporose, depressão e anemia.

HIPOGONADISMO MASCULINO (ANDROPAUSA)

Sintomas sexuais: Diminuição da libidoDisfunção erétilDificuldades orgásmicas: dificuldade na obtenção do

orgasmo ou diminuição na intensidade do orgasmo

Diminuição da energia, vitalidade e sensação de bem estar;

Fadiga;

Rebaixamento do humor;

Disfunção cognitiva;

Redução da massa e força muscular;

Redução da massa óssea: OSTEOPOROSE

Anemia

Diferentemente da mulher, a redução da função testicular é gradual e os

sintomas são vagos e inespecíficos Normalmente, à partir da 5a década de

vida, a síntese de testosterona declina lenta e progressivamente, cerca de

110 ng por década de vida e, raramente, evolui para hipogonadismo grave.

Alguns pacientes octagenários mantém níveis séricos de testosterona

praticamente inalterados. O homem mantém sua fertilidade até idades bem

avançadas, tendo casos relatados de paternidade até em centenários. Idosos

institucionalizados apresentam maior prevalência de hipogonadismo (45%).

O termo andropausa é empregado quando o hipogonadismo ocorre em

homens idosos. A tendência atual é a utilização do termo “declínio androgênico

no homem idoso” e, na língua inglesa, ADAM (Androgen Decline in the Aging

Male), já o hipogonadismo não é tão marcante quanto na mulher.

Diferentemente da mulher, a redução da função testicular é gradual e os

sintomas são vagos e inespecíficos Normalmente, à partir da 5a década de

vida, a síntese de testosterona declina lenta e progressivamente, cerca de

110 ng por década de vida e, raramente, evolui para hipogonadismo grave.

Alguns pacientes octagenários mantém níveis séricos de testosterona

praticamente inalterados. O homem mantém sua fertilidade até idades bem

avançadas, tendo casos relatados de paternidade até em centenários. Idosos

institucionalizados apresentam maior prevalência de hipogonadismo (45%).

O termo andropausa é empregado quando o hipogonadismo ocorre em

homens idosos. A tendência atual é a utilização do termo “declínio androgênico

no homem idoso” e, na língua inglesa, ADAM (Androgen Decline in the Aging

Male), já o hipogonadismo não é tão marcante quanto na mulher.

O hipogonadismo pode ser classificado em:

Origem central (hipotalâmica ou pituitária): é o hipogonadismo

hipogonadotrófico. O LH é normal ou baixo. É a forma mais comum;

Origem periférica (testicular): é o hipogonadismo hipergonadotrófico.

Recomenda-se a dosagem sérica da testosterona total em homens com

suspeita de hipogonadismo, pela manhã. Se o nível sérico é inferior a 300

ng/dl, o paciente apresenta hipogonadismo. Prolactina, TSH e as

gonadotrofinas séricas devem ser dosadas para afastar hipopituitarismo

central. Hiperprolactinemia sugere a presença de adenoma hipofisário. Nestes

casos, indica-se a realização de ressonância magnética da hipófise.

Confirmado o diagnóstico de hipogonadismo masculino, recomenda-se a

reposição de testosterona, levando-se em conta a relação risco, benefício e

custo.

A reposição de testosterona ainda é tema bastante

controverso. Existem diversas formulações disponíveis no

mercado: injetável, transdérmicas e orais. A formulação

oral é contraindicada pelo risco elevado de hepatoxicidade

e neoplasias.

Efeitos do Hipogonadismo Possíveis Efeitos Benéficos deTestosterana

Libido

Disfunção erétil

Sudorese

Fadiga

Declínio do humor e/ou cognição

Ginecomastia

Cefaléia

Osteoporose/Fraturas

Sarcopenia: massa magra

Tecido adiposo

Libido

Massa óssea: menos signifivativo que o

estrógeno na mulher;

Massa muscular

Risco de fraturas

Hematócrito

Melhora cognitiva e do humor ?

Efeito cardioprotetor ?

EFEITOS ADVERSOS:

Hepatotoxicidade

Retenção de sódio e água: pressão arterial, edema e piora da ICC;

Dislipidemia?

Ginecomastia e dor mamária

Apnéia do sono ?

Eritrocitose

Efeito pró-coagulante ?

Elevação do PSA;

hiperplasia prostático e câncer de próstata : pouco provável. A administração

de testosterona é contra-indicada na presença de câncer de próstata.