Stroke I.Dr. Alex Espinoza Giacomozzi.Neurología Hospital DIPRECA.

Definiciones

• Enfermedad Cerebro Vascular

Corresponde a un conjunto de entidades clínicas del nivel encefálico a causa de un compromiso vascular patológico.

Definiciones

• Ataque Cerebro Vascular

Corresponde a un síndrome clínico de rápida o brusca aparición de un déficit

neurológico focal no convulsivo, de más de 24 horas de evolución.

Stroke; Accidente Vascular Encefálico (AVE); Ictus; Aploplejía

Importancia.Importancia. 6% de hospitalizaciones del adulto en Chile.6% de hospitalizaciones del adulto en Chile.

50% de los ingresos neurológicos.50% de los ingresos neurológicos.

2do lugar en hospitalizaciones en mayores de 65 2do lugar en hospitalizaciones en mayores de 65 años.años.

Junto a IAM son la 1ra causa de muerte en Chile Junto a IAM son la 1ra causa de muerte en Chile en la población general.en la población general.

A los 60 – 90 días de seguimiento el 19% de A los 60 – 90 días de seguimiento el 19% de hemorragias y 40% de isquémicos se encuentran hemorragias y 40% de isquémicos se encuentran autovalentes.autovalentes.

Letalidad a 60 – 90 días es del 21,1%.Letalidad a 60 – 90 días es del 21,1%.

Chile PISCISChile PISCIS Iquique 214.526 hab. 2002. Iquique 214.526 hab. 2002.

Incidencia 140 x 100.000 pobl. GeneralIncidencia 140 x 100.000 pobl. General

490 x 100.000. ≥ 55 años 490 x 100.000. ≥ 55 años

Infartos 63Infartos 63∙∙4%4%

Hemorragia intracerebral 23Hemorragia intracerebral 23∙∙6%6%

Hemorragia subaracnoidea 5Hemorragia subaracnoidea 5∙∙1%1%

indeterminado 7indeterminado 7∙∙9%. 9%.

El mundoEl mundo

3ª causa de mortalidad mundial3ª causa de mortalidad mundialCardiovascularCardiovascularCancerCancer

1º productor de discapacidad1º productor de discapacidad

Tendencia a aumentar Tendencia a aumentar

Curva sobrevida a 10 años Curva sobrevida a 10 años v/s controlv/s control

Mortalidad por causa Mortalidad por causa especificaespecifica

Definiciones.Definiciones. ACV:ACV:

Déficit neurológico que, con la excepción Déficit neurológico que, con la excepción de la HSA, es focal, de inicio en pocas horas de la HSA, es focal, de inicio en pocas horas o días, no convulsivo, de más de 24 horas o días, no convulsivo, de más de 24 horas de duración cuya causa es patología de duración cuya causa es patología vascular.vascular.

Sinónimos: AVE, ECVA, ICVSinónimos: AVE, ECVA, ICV

CIT:CIT: Sd clínico de pérdida aguda de la función Sd clínico de pérdida aguda de la función

cerebral o visión monocular que dura cerebral o visión monocular que dura menos de 24 hrs sin evidencia de isquemia menos de 24 hrs sin evidencia de isquemia aguda.aguda.

Transient ischemic attack - Transient ischemic attack - proposal for a new proposal for a new

definition definition Episodio breve de disfunción Episodio breve de disfunción

neurológica causado por neurológica causado por isquemia focal cerebral o isquemia focal cerebral o retiniana, con síntomas clínicos retiniana, con síntomas clínicos típicos de duración típicos de duración menor a una menor a una horahora, y sin evidencia de infarto , y sin evidencia de infarto agudo.agudo.•Nejm 2002;347:1713

Factores de RiesgoFactores de RiesgoEdad (> 55 años)Edad (> 55 años)HTA tiene una relación más HTA tiene una relación más

estrecha con ACV que con estrecha con ACV que con cardiopatía isquémica.cardiopatía isquémica.

A diferencia de la cardiopatía no hay una relación A diferencia de la cardiopatía no hay una relación cabal con los niveles plasmáticos de colesterol.cabal con los niveles plasmáticos de colesterol.

Influyen factores de riesgo vasculares (cigarro, Influyen factores de riesgo vasculares (cigarro, diabetes, obesidad) y fuentes cardioembólicas diabetes, obesidad) y fuentes cardioembólicas (FA, valvulopatías, FOP).(FA, valvulopatías, FOP).

ClasificaciónClasificación Desde un punto de vista fisiopatológico:Desde un punto de vista fisiopatológico:

ACV

ISQUÉMICO (68,8%)*

HEMORRÁGICO (31,1%)

Lacunar (12,5%)

Aterotrombótico (4,4%)

Cardioembólico (33,5%)

Intraparenquimatosa (28%)

Subaracnoídea (3,3%)

* 14% no se especifica etiología

Estudio prospectivo multidisciplinario Nacional del AVE, 1992. Jorge Tapia et al.

Extraído de “Stroke”, The Lancet, Vol 362, 2003

ACV isquémico.ACV isquémico.

““Un ACV Isquémico resulta de un Un ACV Isquémico resulta de un bloqueo de un vaso sanguíneo que bloqueo de un vaso sanguíneo que interrumpe el suministro de oxígeno a interrumpe el suministro de oxígeno a las células provocando su muerte”. las células provocando su muerte”.

La gravedad y la magnitud de las La gravedad y la magnitud de las consecuencias, dependen del lugar en consecuencias, dependen del lugar en que ha ocurrido el bloqueo en el que ha ocurrido el bloqueo en el cerebro y de cuan grande ha sido el cerebro y de cuan grande ha sido el daño.       daño.       

OCLUSIÓN VASCULAROCLUSIÓN VASCULAR

LACUNARLACUNARATEROTROMBÓTICOATEROTROMBÓTICOEMBÓLICOEMBÓLICO INDETERMINADOINDETERMINADO

FISIOPATOLOGIA DEL FSCFISIOPATOLOGIA DEL FSC

El Cerebro recibe aprox. un 20% del El Cerebro recibe aprox. un 20% del Volumen Sanguíneo Circulante.Volumen Sanguíneo Circulante.

FSC Normal: varia entre 50 – 55 ml/100 g FSC Normal: varia entre 50 – 55 ml/100 g de tejido/min.de tejido/min.

Este mecanismo de autorregulación es Este mecanismo de autorregulación es efectivo entre 60 y 130 mm de Hg de efectivo entre 60 y 130 mm de Hg de PAM.PAM.

El Flujo Circulatorio Normal provee: 3.6 – El Flujo Circulatorio Normal provee: 3.6 – 3.8 ml de O2/100 g de tejido/min y de 60 3.8 ml de O2/100 g de tejido/min y de 60 mg de glucosa.mg de glucosa.

Aporte <20 ml/100 g de tejido/min Aporte <20 ml/100 g de tejido/min Neuronas : Neuronas :

Bioeléctricamente silenciosaBioeléctricamente silenciosa↓ ↓ síntesis y liberación de NTsíntesis y liberación de NT

Zona de Penumbra FuncionalZona de Penumbra Funcional

↓ ↓ Flujo Sanguíneo → ↑ de LIC Flujo Sanguíneo → ↑ de LIC

Tumefacción de Astrositos Tumefacción de Astrositos

Edema CitotóxicoEdema Citotóxico

FSC <10 ml/100 g de tejido/min FSC <10 ml/100 g de tejido/min Despolarización brusca de Mb. Celular:Despolarización brusca de Mb. Celular:Salida rápida de Potasio.Salida rápida de Potasio. Apertura de canales de Calcio dependientes de Apertura de canales de Calcio dependientes de

Voltaje.Voltaje.Entrada de Calcio.Entrada de Calcio.Deterioro de la función Mitocondrial.Deterioro de la función Mitocondrial.Remoción del bloqueo del Mg en receptores Remoción del bloqueo del Mg en receptores

glutamatérgicos NMDA.glutamatérgicos NMDA.Acción prolongada del Glutamato → entrada Acción prolongada del Glutamato → entrada

anormal de Na y Ca.anormal de Na y Ca.El Ca activa: proteasas, lipasas, nucleasas, etc.El Ca activa: proteasas, lipasas, nucleasas, etc.↑ ↑ formación de Radicales Libres.formación de Radicales Libres.

Perfusión CerebralPerfusión Cerebral

rango autoregulado rango autoregulado 50–60 mL/100 g/min 50–60 mL/100 g/min

FSCFSC

ml/gr/minml/gr/min

%% CONSECUENCIACONSECUENCIA

<35<35 50–6050–60 detiene síntesis de detiene síntesis de proteínas de células proteínas de células

viables.viables.

<20<20 30-4030-40 alteración transmisión alteración transmisión sináptica con pérdida de sináptica con pérdida de

función células viables en función células viables en riesgo.riesgo.

<10<10 <20%<20% muerte celular muerte celular irreversibleirreversible

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIAPrincipalmente tromboembólicas y Principalmente tromboembólicas y

aterotrombóticas.aterotrombóticas.

ATEROTROMBOSISATEROTROMBOSISPlacas de Ateroma en la íntima de arterias Placas de Ateroma en la íntima de arterias

de tamaño mediano a grande.de tamaño mediano a grande.En bifurcaciones de:En bifurcaciones de:

CarótidasCarótidasVertebralesVertebralesTronco BasilarTronco BasilarArterias Cerebral MediaArterias Cerebral Media

Primera Etapa:Primera Etapa:Lesión precoz.Lesión precoz.Estría Grasa.Estría Grasa.Macrófagos cargados de colesterol LDL.Macrófagos cargados de colesterol LDL.Elevación difusa de la íntima.Elevación difusa de la íntima.

Segunda Etapa:Segunda Etapa:Aparece placa fibrosa. Aparece placa fibrosa. Crecimiento de fibras musculares y Crecimiento de fibras musculares y

conectivasconectivas. .

Formación de la Placa de AteromaFormación de la Placa de Ateroma

Tercera Etapa:Tercera Etapa:Complicación de placa por Complicación de placa por

calcificaciones, hemorragias intraplaca, calcificaciones, hemorragias intraplaca, rotura de endotelio con ulceración y rotura de endotelio con ulceración y trombos añadidos.trombos añadidos.

Infartos por: Embolia o Trombos.Infartos por: Embolia o Trombos.

Imágenes adaptadas de docteur-seban.com- Carotide

OCLUSIÓN ARTERIAS PERFORANTESOCLUSIÓN ARTERIAS PERFORANTES Base de los infartos lacunares y lesiones Base de los infartos lacunares y lesiones

isquémicas subcorticales.isquémicas subcorticales. Oclusión de las arterias perforantes por:Oclusión de las arterias perforantes por: Arterioesclerosis Hipertensiva.Arterioesclerosis Hipertensiva. Lipohialinosis (microateromas) Lipohialinosis (microateromas) Microembolias de origen arterial y cardiacoMicroembolias de origen arterial y cardiaco

TromboembólicasTromboembólicas Oclusión de vaso por embolo de origen variable.Oclusión de vaso por embolo de origen variable. Trombo rojo: Activaciço de la cascada de la coagulación.Trombo rojo: Activaciço de la cascada de la coagulación. Trombo blanco: Agregación plaquetaria.Trombo blanco: Agregación plaquetaria. La principal fuente de embolias es el corazón.La principal fuente de embolias es el corazón. La Fibrilación Auricular Crónica causa muy prevalerte de La Fibrilación Auricular Crónica causa muy prevalerte de

embolias de origen cardiaco.embolias de origen cardiaco. Riesgo 7 veces mayor de embolia cerebral.Riesgo 7 veces mayor de embolia cerebral. El Foramen Oval Permeable (FOP) se asocia a mayor riesgo El Foramen Oval Permeable (FOP) se asocia a mayor riesgo

embólico.embólico. Cuanto mayor sea el FOP, mayor es el riesgo de embolia Cuanto mayor sea el FOP, mayor es el riesgo de embolia

paradójicaparadójica

CAUSAS CAUSAS DE DE

EMBOLIA EMBOLIA DE DE

ORIGEN ORIGEN CARDIACCARDIAC

OO

1.1. IAM.IAM.

2.2. Lesiones Valvulares.Lesiones Valvulares. Estenosis Mitral Reumática.Estenosis Mitral Reumática. Endocarditis Infecciosa.Endocarditis Infecciosa. Estenosis aórtica calcificada.Estenosis aórtica calcificada. Calcificación del anillo de la mitral.Calcificación del anillo de la mitral. Prolapso de la válvula mitral.Prolapso de la válvula mitral.

3. Alteraciones del Ritmo.3. Alteraciones del Ritmo. Fibrilación Auricular Crónica o Paroxistica.Fibrilación Auricular Crónica o Paroxistica. Enfermedad del Seno.Enfermedad del Seno.

4. Cardiomiopatía (dilatada y con IC).4. Cardiomiopatía (dilatada y con IC).

5. Mixoma (y otros Tu) de auricula.5. Mixoma (y otros Tu) de auricula.

6. Prótesis Valvulares.6. Prótesis Valvulares.

7. Defectos septales.7. Defectos septales. Aneurisma del Septo interauricular.Aneurisma del Septo interauricular. FOP.FOP.

Modificado de J. ZARRANZ, Neurología, 1ª Ed., 1998.

INFARTO LACUNARINFARTO LACUNAR Infarto pequeño de localización profunda.Infarto pequeño de localización profunda. A la TAC, menor a 15 mmA la TAC, menor a 15 mm La laguna es una cavidad en el cerebro, producto La laguna es una cavidad en el cerebro, producto

de un pequeño infarto.de un pequeño infarto. La HTA, es el principal factor de riesgo.La HTA, es el principal factor de riesgo. Existía la hipótesis de que la asociación de HTA y Existía la hipótesis de que la asociación de HTA y

enf. De pequeños vasos provoca infartos enf. De pequeños vasos provoca infartos isquémicos profundos.isquémicos profundos.

Sin embargo, un 35% de los pctes. con lagunas Sin embargo, un 35% de los pctes. con lagunas no padecen HTA.no padecen HTA.

LacunarLacunar

OCLUSIVO ATEROTROMBÓTICOOCLUSIVO ATEROTROMBÓTICO

ImágenesImágenes

Guglielmi Detachable Coils Guglielmi Detachable Coils (GDC)(GDC)

Territorios de InfartosTerritorios de Infartos

Carótida:Carótida: Cuadro clinico de arteria cerebral Cuadro clinico de arteria cerebral

media y anterior.media y anterior. Hemiplejia directa y Hemiplejia directa y

hemihipoestesias contralaterales.hemihipoestesias contralaterales. Afasia (hemisferio dominante).Afasia (hemisferio dominante). A veces hemianopsia.A veces hemianopsia.

Arteria oftálmica:Arteria oftálmica: Ceguera monocular.Ceguera monocular.

Arteria Cerebral Anterior:Arteria Cerebral Anterior:

Paresia contralateral (pierna > Paresia contralateral (pierna > brazo, cara).brazo, cara).

Déficit sensitivo contralateral.Déficit sensitivo contralateral.Desviación ocular hacia el lado Desviación ocular hacia el lado de la lesión.de la lesión.

Incontinencia.Incontinencia.Bradikinesia.Bradikinesia.Mutismo akinético, abulia.Mutismo akinético, abulia.

ARTERIA CEREBRAL ARTERIA CEREBRAL ANTERIORANTERIOR

Imagen obtenida en www.le.ac.uk

Arteria Cerebral Media:Arteria Cerebral Media:

Irriga:Irriga:Áreas motoras 4 y 6.Áreas motoras 4 y 6.Centros para la mirada conjugada lateral.Centros para la mirada conjugada lateral.Área de Brocca.Área de Brocca.Corteza y sust. bca. del parietal.Corteza y sust. bca. del parietal.Parte lateral y superior del lóbulo temporal y Parte lateral y superior del lóbulo temporal y

la ínsula.la ínsula.Área sensitiva de Wernike.Área sensitiva de Wernike.Ramas perforantes: putamen, cabeza y Ramas perforantes: putamen, cabeza y

cuerpo del núcleo caudado, parte externa cuerpo del núcleo caudado, parte externa del globus pallidum.del globus pallidum.

Brazo posterior cápsula interna y corona Brazo posterior cápsula interna y corona radiada.radiada.

Hemiplejia contralateral (cara, Hemiplejia contralateral (cara, brazo > pierna).brazo > pierna).

Déficit sensitivo contralateral.Déficit sensitivo contralateral. Afasia (hemisferio izquierdo).Afasia (hemisferio izquierdo). Hemianopsia.Hemianopsia. Desviación oculocefálica hacia el Desviación oculocefálica hacia el

lado de la lesión.lado de la lesión. Apraxia Apraxia

(hemisferio (hemisferio

izquierdo).izquierdo).

ARTERIA CEREBRAL ARTERIA CEREBRAL MEDIAMEDIA

Imagen obtenida en www.le.ac.uk

Infarto arteria

cerebral media

Arteria Cerebral Posterior:Arteria Cerebral Posterior:

Irriga:Irriga:Áreas visuales 17, 18 y 19.Áreas visuales 17, 18 y 19.Tálamo (inferior, medial y anterior)Tálamo (inferior, medial y anterior)

Oclusión de ramas superficiales:Oclusión de ramas superficiales:Hemianopsias homonimas Hemianopsias homonimas contralateralescontralaterales

CuadrantopsiasCuadrantopsiasHemisferio dominante. Alexia, anomia, Hemisferio dominante. Alexia, anomia, agnosias visualesagnosias visuales

Territorios profundos:Territorios profundos:

Alt. extrapiramidales. Balismo, Alt. extrapiramidales. Balismo, hemicoreoatetosis, hemiataxia, hemicoreoatetosis, hemiataxia, alt. sensitivas o temblores.alt. sensitivas o temblores.

Sector más medial:Sector más medial:Alt. de conciencia.Alt. de conciencia.Parálisis de miradas verticales.Parálisis de miradas verticales.Oftalmoplejias.Oftalmoplejias.Hemiplejia alterna mesencefálica.Hemiplejia alterna mesencefálica.

SíntomasSíntomas Vértigo.Vértigo. Ataxia de la marcha.Ataxia de la marcha. Paraparesia.Paraparesia. Diplopia.Diplopia. Parestesias.Parestesias. Alteraciones Alteraciones

visuales.visuales. Disfagia.Disfagia.

SignosSignosNistagmus.Nistagmus.Parálisis mirada Parálisis mirada vertical.vertical.Oftalmoplejía Oftalmoplejía internuclear.internuclear.Síndromes Síndromes alternos.alternos.Paraparesia.Paraparesia.Hemianopsia.Hemianopsia.Disartría.Disartría.

ISQUEMIA EN LA CIRCULACION ISQUEMIA EN LA CIRCULACION CEREBRAL POSTERIORCEREBRAL POSTERIOR