Pediatrik Endoskopik SinüsCerrahisinin Özellikleri Ve

Pediatrik Sinüzit OlgularındaAcil Yaklaşım

Selçuk Güneş

Bakırköy Dr Sadi Konuk EAH KBB Kliniği

GİRİŞ

Çocuklarda sinüzitlerin oluşma nedenleri

• Tanı yöntemleri ve

• Tedavi yaklaşımları

Erişkinlere göre bazı farklılıklar göstermektedir.

Bu Farklılıkların Nedenleri

• İmmün sistem gelişimi (Ig G3-A eksikliği ve pnömokkal ant. 7 cevabı eksik)

• Allerji

• Kistik fibrozis

• İmmotil silia sendromu

• Anatomik gelişim tamamlanmamış

• Belirtiler erişkinlere göre farklı

• Endoskopik muayene ve BT çekme zorluğu

• Tedaviye yanıtın değerlendirme zorluğu

Anatomi

• Sinüslerin hacmi ve şekli çocuklarda farklıdır

• Çocuklarda sinüzitlerin cerrahi tedavisini zorlaştırmaktadır

• Yaşa göre değişen sinüs anatomisinin çok iyi bilinmesi gerekmektedir

Gelişimsel Anatomi

Ethmoid Sinüs

• Doğumda bulunur

• Agenezi ve hipoplazi çok nadirdir

• 1-4 ve 4-8 yaş arasında büyüme gösterir

Gelişimsel Anatomi

Frontal Sinüs • Gelişimi en geç başlayan sinüs

• 7-12 yaş arasında tespit edilir

• 20 yaş civarı erişkin boyutuna ulaşır

Gelişimsel Anatomi

Maksiller Sinüs• Doğumda bulunur

• 12 yaşta nazal taban seviyesine iner

• 18 yaşta normal boyuta ulaşır

• 18 yaşta nazal taban seviyesinin altına iner.

Gelişimsel Anatomi

Sfenoid Sinüs

• 3-4. yaşlarda tespit edilir.

• 7. yılda sella tursicaya doğru büyür

Gelişimsel Anatomi

• Çıkmamış dişler maksiller sinüsler ile yakın komşuluktadır.

• Maksiller sinüsün boyutu

• Burun tabanı ile ilişkisi

• Çıkmamış dişler

• İstisnalar dışında Caldwell Luc prosedürünün yeri yoktur.

Eksternal müdahaleler riskli

Maksimal Medikal Tedavi (MMT)Nedir?

• Cerrahi müdahaleleri de içermesine rağmen FESS öncesi aşamalarıvurgulamaktadır

Komorbid hastalıkların tedavisi

3-6 haftalık oral antibiyotik ve topikalsteroid tedavisi

Patoloji devam ediyorsa adenoidektomi+maksiller sinüs ponksiyonu/irrigasyonu

Gram boyama ve kültüre göre 2-4haftalık IV antibiyotik tedavisi

Maksimal MedikalTedavi

EndikasyonlarMutlak Endikasyonlar

• Orbital-subperiosteal Apse

• İntrakranyal komplikasyonlar

• Antrokoanal polip

• Mukosel/mukopiyosel

• Fungal sinüzit

• Kistik fibrozda masif polipozis

Olası Endikasyonlar

• KRS’de Maksimal Medikal tedavi sonrası

• Sistemik hastalığın tedavisine rağmen devam eden KRS

• Sık alevlenmeli KRS

• Rekürren ARS

Pediatrik FESS’i Zorlaştıran PeropFaktörler

• Sinus boyutları erişkine göre küçük, kemik yapılar ince

• Kafa tabanı erişkine göre aşağıda, antero-posterior mesafe kısa

• Her iki orbita arası mesafe dar

• Eksternal yaklaşımların kullanımı önerilmez

• 2,7mm endoskop, Pediatrik FESS seti gerekli

• Vaka sıklığı az

Pediatrik FESS’te prensipler

• Minör komplikasyonlara dikkat edilmeli

• Nazal mukoza korunmalı

• Patolojinin olduğu sinüs dışında müdahale yapılmamalı

• Anatomik anomalilerin varlığında dahi öncelikle maksimalmedikal tedavi denenmeli

• Postop muayene ve pansuman için genel anestezi gerekebilir

Kistik Fibrozis’te(KF) FESS

• Sadece nasal pasajı açacak şekilde sınırlı olması

önerilmektedir

•Ancak agresif cerrahiyi savunan yazarlar da vardır.

• Otozomal Resesif

• 1/3500 doğumda görülür

• KF’li çocukların ~ %6- 50 polip

İmmotil Silya’da FESS

• FESS’in faydası gösterilememiştir.

• Akciğer transplantasyonu öncesi FESS yapılmasının rekolonizasyonu önlediği bildirilmiş

• Ancak bu görüşün aksini savunan yazılar da mevcut.

Otozomal Resesif1/15000 sıklığında

Astım+Kronik Sinüzitte(KRS) FESS

• Astım kontrolünde zorluk yaşanıyorsa cerrahi kararı daha kolayverilebilir.

KRS ve astım hastalığı arasında bariz bir ilişki vardırAstımlı hastalarda sinüzit sıktırKRS tedavisi astımın kontrolünün kolaylaştırmaktadır

Rekürren Akut Rinosinüzitte (ARS) FESS

• Rekürren ARS düşünülüyorsa 4 hafta antibiyotik

• Risk faktörleri giderilmelidir.

• Devam eden rekürren ARS de FESS uygulanabilir.

• Ancak cerrahi sonrası nüks riski çok yüksektir.• Predispozan faktörlerin kontrolü + antibiyotik profilaksisi cerrahi

sonrası nüksü önleyebilir.

Ameliyat Sonrası Bakım

• Sinüs ameliyatlarının başarısında çok önemli

• Genel anestezi gerektirebilir

• Pansuman ihtiyacını en aza indirecek teknikler tercih edilmelidir.

• Walner ve ark pansuman yapılan ve yapılmayan hastalarda benzer

oranda revizyon ihtiyacı olduğunu belirtmektedir

Başarısızlık Nedenleri

• Yayın çok az.

• En sık bulgu adezyonlar (% 57) vemaksiller sinüs ostium stenozudur(% 52)

• Olguların% 39'unda rekürrens

• Bu hastaların % 26'sında ameliyatedilmeyen sinüslerde rekürrens

Nüks eden hastaların ortak özellikleri:

• Polipozis,

• Alerjik rinit öyküsü

• Erkek cinsiyet

Pediatrik Olgularda FESS

• Semptomları azaltmada% 88 başarı

• %0,6 komplikasyon

• Bothwell ve ark. 10 yıl takip süreli çalışması pediyatrik yüzgelişiminin etkilenmediğini belirtmiştir.

Pediatrik Sinüzit OlgularındaAcil Yaklaşım

Pediatrik Akut İnvaziv Fungal Sinüzit

SEMPTOMLAR

• Ateş

• Yüz ağrısı

• Epistaksis

• Nazal konjesyon

• Baş ağrısı

• Fasyal ödem

• İmmunsuprese hastalarda

• Fırsatçı infeksiyonlardandır

• Erken teşhis ve agresif tedavi

Pediatrik Akut İnvaziv Fungal Sinüzit

• Tanıda kilit nokta nekrotik dokunun tespiti

• Biyopsi tanı koydurucudur.

• En sık Aspergillus ve Zigomices türleri

• En sık ALL hastalarında

• En sık 2 haftayı geçen nötropeni(mutlak nötrofil˂600) sonrasında

Pediatrik Akut İnvaziv Fungal Sinüzit

•Mortalite %33-100

Tedavi

Agresif debridman

IV antifungal

İmmunsupresif tedavinin kesilmesi

Akut Sinüzit Komplikasyonları

• Nadir ancak çok ciddi komplikasyonlardır.

•En sık orbital

OrbitalİntrakranyalOsseöz

EPİDEMİYOLOJİ

• Prevalansı ile ilgili fikir birliği yok

• Sinüzit ile hastaneye yatırılan hastalarda % 3.7 ile% 20 arasında

• Sıklıkları Orbital -% 60-75

İntrakranyal -% 15-20

Osseöz -% 5-10

• İnsidansı Yılda 3/ 1 milyon kişi

•Antibiyotik kullanımı insidansı azaltmaz

EPİDEMİYOLOJİ

• Komplikasyonlar çocuklarda ARS’e bağlı

• Orbital komplikasyonlar küçük çocuklarda daha sık

• İntrakranial komplikasyonlar her yaşta ortaya çıkabilir, en sık 2.-3. dekatta

• Kış aylarında daha sık

Direnç ve intrakranial komplikasyonları maskeleme riski nedeniyle ARS’te rutinantibiyotik kullanımı önerilmez.

Osseöz Komplikasyonlar

Maksiller sinüs osteomiyeliti(bebeklikte)

Frontal kemik komplikasyonları

Vasküler nekroz

frontal sinüsün ön veya arkatabuladaki osteomyelit

Ön duvarda ödem veapse(Pott's tümörü)

Arka duvar yayılımı; doğrudan invazyon veyadiploik venlerin trombofilebiti, peridural apse,menenjit ve beyin apsesi

IV antibiyotik, debridman

drenaj

IV antibiyotik

İntrakranial Komplikasyonlar• İntrakraniyal komplikasyonlar çoğunlukla frontoetmoid veya sfenoid

sinüzit ile ilişkilidir

• Enfeksiyonlar intrakranyal yapılara iki farklı yolla ilerleyebilir: DiploikVenler; Sinüs Kemiklerini Eriterek

• Kontrastlı BT tanıyı doğrular.

• İKBA’da kontrendike olmasına rağmen LP da yararlı olabilir.

Epidural Ase Serebrit

Subdural apse Superior sagital sinüs trombozu

Beyin apsesi Kavernöz sinüs trombozu

Menenjit

İntrakranial Tutulumun Belirtileri veSemptomları

• Oküler bulgular kontralateral veya bilateral olabilir

• Tedavide IV antibiyotik ve drenaj

• Beyin Cerrahisi ile ortak hareket

Yumuşak doku ödemi (üst göz kapakları) Yüksek ateş

Şiddetli baş ağrısı Meningeal iritasyon (ense sertliği)

Mide bulantısı ve kusma Papil ödem

Diplopi Davranış değişiklieri

Fotofobi Fokal nörolojik bulgular (CN 3,6,7) ve koma

Kavernöz Sinus Trombozu (KST)

• Sfenoid Sinüs drenaj kusuru

• Sepsis ve multipl kranyal sinir tutulumu

• İNTRAKRANİAL KOMPLİKASYONLARIN % 9'unu oluşturur

• Kontrastlı yüksek çözünürlüklü BT dolum kusurlarınıgösterebilir

•Mortalite % 30 ve morbidite % 60

Kavernöz Sinus Trombozu (KST)

Ana Semptomlar

Bilateral göz kapağı düşüklüğü Tam oftalmopleji

Ekzoftalmi Papilödem

Oftalmik sinir nevraljisi Meningeal irritasyon bulguları

Derin retro-oküler baş ağrısı, orbital ağrı Ateş

Kavernöz Sinus Trombozu (KST)

TANI-TEDAVİ:

• Kan kültürleri, etkenin tespitine yardımcı olur

• Tanının temel taşı, MR Venogram’dır

• Antikoagülanların kullanımı tartışmalıdır

• Steroidler kullanılabilir

• Temel tedavi geniş spektrumlu antibiyotiktir

• İlişkili sinüsün drenajı