Caso Clínico

Sucção Digital: Implicações Ortodônti-cas e Estabilidade a Longo Prazo de um Caso Tratado Precocemente

José Fernando Castanha Henriques*Karina Santana Cruz**Guilherme Janson***Flávio Henrique de Oliveira Nóbrega****Marcus Vinícius Neiva Nunes do Rego****

Thumb-sucking: Orthodontic Implications And Long-term Stability Of An Early Treated Case

ResumoA relação entre os hábitos bucais deletérios e as más oclusões tem sido intensamente explorada na literatura. Esses hábitos nocivos podem interferir no padrão de crescimento facial, bem como no desenvolvimento normal da oclusão. De todos os hábitos nocivos da infância, o de sucção digital é o mais freqüente. Apesar disso, considera-se este hábito normal no processo de desenvolvimento da criança até os cinco anos de idade. A sua persistência, após essa época, constitui-se num risco em potencial para as estruturas dentofaciais. A mordida aberta anterior associada ou não a uma mordida cruzada posterior, constitui-se numa má oclusão comumente encontrada em decorrência da permanência desse hábito. Este trabalho propõe-se a revisar conceitos e defi nir formas de prevenção e tratamento para esse hábito deletério tão comum na infância.

Palavras-chave: Grade palatina. Hábitos bucais. Sucção digital.

* Professor Titular e Chefe do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e Coordenador do Curso de Pós-graduação em nível de Doutorado e Especialização da FOB-USP.

** Especialista, Mestre e Doutoranda em Ortodontia e Ortopedia Facial pela FOB-USP. *** Professor Associado do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da FOB-USP, Member of the Royal College of Dentists of Canada (M.R.C.D.C.)

e Coordenador do Curso de Pós-Graduação em nível de Mestrado da FOB-USP. **** Alunos do Curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia pela APCD - Bauru.

INTRODUÇÃOO sistema estomatognático possui algumas

funções básicas defi nidas, tais como: a sucção, a mastigação, a fonoarticulação e a respiração que, quando em equilíbrio, desempenham um importante papel no crescimento craniofacial e na fi siologia oclusal22. A função de sucção, em especial, merece considerações específi -cas, quando se pretende avaliar um possível rompimento deste equilíbrio, principalmente,

quando se atenta para a possibilidade de tal função se prolongar com o tempo, originando um dos hábitos bucais deletérios mais comuns na infância.

Apesar de se constituir num hábito bucal deletério, considera-se tal função normal e de extrema importância para o recém-nascido, constituindo-se como um dos seus primeiros refl exos neuromusculares, pois assim, o bebê pode sobreviver, alimentando-se e satisfazen-

do-se emocionalmente24. A prática deste hábito pode ser observada mesmo no período de vida intra-uterina, a partir da fase fetal pelos modernos exames de ultra-som, no qual se pode visualizar a sucção instintiva de lábios, língua e dedos24. Quando realizada com a finalidade de dar con-forto e prazer, denomina-se não-nutritiva, sendo executada por quase todos os bebês, ao nascimen-to por meio da chupeta ou dos dedos2,30.

A sucção digital, em particular, pode iniciar-se nos primeiros dois anos de vida ou durante o período de erupção dos dentes2. O dedo mais comumente succionado é o polegar, embora al-guns pacientes não tenham nenhuma preferência particular.

Este prazeroso hábito de succionar atinge seu pico entre o quarto e o décimo mês de vida, período no qual a criança coloca na boca tudo que está ao seu alcance18. Contudo, afirma-se de forma unânime na literatura, que tal hábito tende a ser abandonado espontaneamente durante a fase “turgor primus” (segunda infância), sendo as idades de dois a cinco anos consideradas a média para a suspensão total do hábito, até então considerado normal.

Quando ultrapassa a idade de cinco anos, deve receber especial atenção por parte dos or-todontistas e odontopediatras, tendo em vista a íntima associação entre a sucção digital e a má oclusão, tanto na dentição decídua5,19 como na permanente19.

PREVALÊNCIAOs hábitos de sucção têm uma prevalência

bastante variável e, segundo a literatura2,5,13,16, dependem de uma diversidade de fatores, tais como: idade, sexo, condições sócio-econômicas e cultura racial. Tal variabilidade pode ser aferida quando se observam prevalências tão altas (75-95%) em países ocidentais e, ao mesmo tempo, tão baixas, chegando a 0%, em populações afri-canas16. Destarte, qualquer informação estatística sobre a prevalência de hábitos de sucção em uma determinada amostra tem efeito conclusivo ape-nas para a população em estudo e não pode ser aplicada a outras populações.

ETIOLOGIAA etiologia dos hábitos de sucção não se en-

Controle da dimensão vertical no tratamento da maloclusão Classe II, divisão 1 dolicofacial

00 • R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 3, p. 00 - 00 - jun./jul. 2002

contra totalmente esclarecida, constituindo-se num motivo de freqüente controvérsia na lite-ratura. Três teorias tentam explicar o problema da sucção não nutritiva sob diferentes pontos de vista.

A teoria da necessidade não suprida duran-te a infância afirma que a sucção digital surge, mais freqüentemente, em pacientes que tiveram inadequada oportunidade de sucção durante a amamentação28. Esses pacientes utilizam ma-madeiras, que geralmente proporcionam um fluxo inadequado e exigem pouco trabalho muscular durante a sucção. Conseqüentemente, sentem-se alimentados antes da plena satisfação da necessidade de sucção, podendo recorrer a objetos (chupetas ou dedos) para suprir essa carência. Os hábitos de sucção não-nutritiva podem se desenvolver e se prolongar ao longo dos anos19.

A sucção digital pode relacionar-se a um dis-túrbio emocional com base na teoria psicoanalí-tica proposta por Freud. Essa teoria baseia-se na afirmação de que a sucção digital representa uma atividade sexual e que sua manutenção prolon-gada tem uma causa emocional, funcionando como um indicador da ansiedade da criança e agindo como um modo de auto-controle16,19,28. A teoria psicoanalítica contra-indica a remoção abrupta do hábito, pois pode agravar o problema emocional da criança, levando ao aparecimento de outros hábitos correlatos21.

O hábito de sucção como um simples comportamento adquirido, do qual se deriva o prazer, sem qualquer componente psicológico constitui a teoria do aprendizado13,16,19,22,28. Ao mesmo tempo que esta teoria não aceita a hipótese da presença de um fator psicológico, associado intimamente ao hábito, preconiza sua remoção imediata, sem risco de acarretar pro-blemas emocionais ao paciente ou provocar o surgimento de outros hábitos. Talvez a etiologia da sucção digital seja melhor explicada por meio da associação dessas três teorias.

Alterações Dentoesqueléticas decorrentes do Hábito ProlongadoAlterações Clínicas

Normalmente as forças originadas da musculatura peribucal e da língua estão con-

Michelle Santos Vianna, Rosemári Fistarol Daniel, Odilon Guariza Filho, Orlando Tanaka, Hiroshi Maruo

R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 3, p. 00 - 00 - jun./jul. 2002 • 00

trabalanceadas, possibilitando a manutenção do posicionamento normal dos dentes sobre o osso basal4. Quando em repouso, a língua encontra-se passivamente no assoalho bucal, exercendo leve contato em todos os dentes posteriores superiores e inferiores. Quando em oclusão cêntrica, contata uniformemente as superfícies linguais e palatinas de todos os dentes, pressionando-os para vestibular12. Tal ação equilibra-se pelas forças dos músculos peribucais que formam uma “cinta muscular”, envolvendo os arcos dentários externamente, constituindo-se no denominado “mecanismo bucinador”1,4,8.

Durante o ato de sucção, estes grupos mus-culares atuam simultaneamente, produzindo um vácuo dentro da cavidade bucal capaz de aspirar fluidos e ar. As atividades musculares normais durante a sucção estimulam o cresci-mento normal do sistema estomatognático12. No entanto, quando desequilíbrios surgem, decorrentes da instalação prolongada desta função durante o período de crescimento facial, o desenvolvimento normal da oclusão pode ser alterado.

Quando o polegar é levado à cavidade bucal e interposto entre os dentes durante a sucção, sucede-se uma série de eventos. Geralmente, a superfície palmar deste é colocada em contato com a região anterior do palato de forma a criar um efeito de alavanca, com vetor anterior de força contra os incisivos superiores e processo alveolar correspondente, podendo suscitar um aumento do trespasse horizontal e inclinação vestibular dos incisivos superiores19. Como re-sultado desta protrusão, o lábio superior pode tornar-se curto e hipotônico. Entretanto, o lábio inferior e o músculo mentoniano encontram-se hipertônicos, por serem ativamente exigidos para criar o selamento labial anterior necessário durante a deglutição12. Os incisivos inferiores são pressionados lingual e apicalmente, embora as diferentes ações durante a sucção e as posições do dedo possam determinar diversas posições para estes elementos.

A restrição na irrupção dos incisivos19,23, a excessiva erupção dos dentes posteriores, des-locando a mandíbula para baixo e para trás23 e a redução do crescimento vertical no segmento

anterior dos processos alveolares resultantes da presença do dedo proporcionam condições para o surgimento de uma mordida aberta anterior17. Dentre as alterações dentofaciais relacionadas ao hábito de sucção, a mordida aberta anterior aparece com maior freqüência5,22,24. Esta má oclusão apresenta um aspecto circular caracterís-tico, podendo manifestar-se de forma simétrica ou assimétrica, sendo que essa última condição relaciona-se ao posicionamento lateral do dedo durante a sucção19.

A interposição lingual, ou o pressionamento lingual atípico, pode ser encontrada em 100% dos casos de mordida aberta anterior27. Caso a interposição lingual resulte de uma mordida aberta pré-existente, denomina-se de secundária. Quando causadora da má oclusão, é considerada primária, e a conseqüente mordida aberta an-terior assume um aspecto mais retangular, com limites pouco definidos.

O polegar, ocupando a posição anteriormen-te pertencente à língua, que agora se encontra abaixada, deixa os dentes póstero-superiores e seus respectivos processos alveolares sem o suporte lingual normal. Simultaneamente, a pressão da musculatura peribucal contra o arco maxilar aumenta à medida que o bucinador se contrai durante a sucção23, induzindo uma atresia do arco superior com inclinação lingual desses dentes. Como conseqüência, tem-se o surgimento de uma mordida cruzada posterior que pode estar associada a uma mordida aberta anterior, na maioria dos casos, ou apresentar-se de forma isolada26. Por vezes, pode-se encontrar na dentição permanente apenas os primeiros molares cruzados, e esse fenômeno pode estar as-sociado ao fato de que grande parte das crianças abandonam o hábito de sucção antes da época de irrupção dos pré-molares31.

Torna-se importante salientar que é possível encontrar uma simples interposição mecânica do polegar (ou de outros dedos) até uma in-terposição acompanhada de forte pressão e sucção25.

Alterações CefalométricasAs análises das alterações cefalométricas

têm sido efetuadas, embora a grande maioria dos estudos existentes na literatura concen-

tre-se nos aspectos clínicos atinentes às más oclusões incitadas pelo hábito de sucção digi-tal. Deste modo, Wilmot34, em 1984, avaliou os modelos dentários e as telerradiografias de duas gêmeas monozigóticas, apresentando 14 anos de idade, sendo que uma delas apre-sentava hábito de sucção digital. Pelo exame clínico e de modelos, observou-se que ambas apresentavam uma má oclusão de Classe II, 1ª divisão, com apinhamento suave do arco superior e severo do arco inferior. Entretan-to, a sobressaliência era de 8mm na paciente que apresentava o hábito, enquanto sua irmã era de 5mm. Concluiu-se, pelos exames ra-diográficos, que a maioria das medidas eram similares, exceto o SNA que manifestou-se significantemente aumentado na paciente que apresentava o hábito.

Em estudo recente, Moore; Mcdonald20 observaram as alterações cefalométricas encontradas em pacientes com faixa etária entre 10 e 16 anos que apresentavam hábito de sucção prolongada. Ao comparar com o grupo controle que não possuía tal hábito, encontraram: aumento do prognatismo ma-

xilar, vestibularização dos incisivos superiores, redução do ângulo interincisal, aumento do comprimento ântero-posterior da maxila e rotação do plano palatino para baixo, pos-teriormente e, para cima, anteriormente. Es-tudos complementares são necessários para se ratificar as reais alterações cefalométricas induzidas pelo hábito de sucção digital.

O tipo e a gravidade da má oclusão re-sultante podem apresentar grande variação clínica, estando na dependência de diversos fatores que podem estar relacionados ao hábito em si, tais como: intensidade, freqü-ência e duração, ou fatores inerentes ao pró-prio indivíduo (resistência alveolar e padrão dentofacial). A posição do dedo na boca, a posição da mandíbula durante a sucção e as contrações musculares bucofaciais associadas também devem ser consideradas22.

As alterações dentoesqueléticas relatadas na literatura, conseqüentes ao hábito de sucção prolongada estão relacionadas no quadro 1.

PrevençãoA postura preventiva adotada pela ortodon-

tia contemporânea requer que a interrupção do hábito de sucção digital deva ser iniciada tão logo quanto possível. Vários estudos2,8,19,30 têm sugerido a utilização racional de chupe-tas ortodônticas como medida preventiva em relação ao hábito de sucção digital, baseados em observações de que o hábito de sucção de chupeta tende a ser descontinuado mais precocemente quando comparado ao hábito de sucção digital.

As chupetas ortodônticas possuem um for-mato achatado, permitindo-se que se adaptem morfologicamente ao palato, não interferindo no posicionamento da língua8. Além disso, quando succionadas, são comprimidas numa altura mínima, não exercendo uma obstrução vertical à irrupção dos incisivos8,19. As chu-petas convencionais (formato arredondado) devem ser preteridas, posto que são constitu-ídas por material rígido, funcionando como um bloqueio à erupção normal dos incisivos, além de permanecerem interpostas entre os lábios, podendo provocar uma alteração na

Mordida aberta anterior (dentoalveolar)1,2,4,5,6,8,10,12,15,17,19,20,22,23,24,28,31,32,33

Aumento do trespasse horizontal1,2,4,5,6,12,15,19,20,21,23,24,25,26,28,32,33,34

Vestibuloversão dos incisivos superiores2,3,6,10,12,15,19,22,23,25,32,33,34

Verticalização dos incisivos inferiores3,10,12,19,21,22,23,32,33

Mordida cruzada posterior12,13,19,20,21,22,23,25,28,31,32,34

Diastemas entre os incisivos superiores1,2,3,12,19,23

Aprofundamento do palato2,3,4,22

Lábio superior curto e hipotônico12,22

Lábio inferior e musculatura mentoniana hipertônicos3,12,22

Interposição lingual3,4,6,12,19,23,25,34

Redução da sobremordida5,19,28,33

Redução da distância intercaninos4,19

Rotação do plano palatino15,19,20

Relação molar de Classe II5,6,8,19,20,21,32

Aumento do SNA19,20,34

Aumento do ANB20

Aumento do comprimento maxilar15,19,20

Protrusão maxilar3,5

Assoalho nasal estreito22

Rotação da mandíbula no sentido horário4,23,32

Sobrerupção dos dentes posteriores23,32

Aumento da altura ântero-inferior da face15

Quadro 1 - Alterações dentoesqueléticas relacionadas ao hábito de sucção digital persistente.

propriocepção labial e no padrão respiratório da criança19.

Portanto, uma ação preventiva deve ser direcionada para os obstetras, enfermeiras e pediatras, de tal forma que a utilização de chupetas e de bicos de mamadeiras ortodôn-ticos seja instituída desde o primeiro ano de vida. O paciente que experimentar a chupeta de formato redondo nesta época, pode recusar a anatômica por ser menos prazerosa. Dessa forma, dá-se condições para o paciente con-tinuar a realizar a sucção não-nutritiva com uma chupeta que provoca menores danos e tende a ser abandonada precocemente, espe-rando-se que a mesma não sinta o desejo de sugar os dedos16.

TratamentoConsiderações Preliminares

Previamente a qualquer abordagem, deve-se realizar um acurado diagnóstico, por meio de uma anamnese completa, seguida do exame de modelos e de uma detalhada interpretação de radiografias ortopantomográficas e telerradio-grafias, além de um minucioso exame clínico. Nesse último, deve-se observar, especialmente quando se considera o hábito de sucção digital, a idade do paciente, o padrão facial, a duração, a freqüência e a intensidade do hábito, bem como a posição que o dedo ocupa na boca3.

Diagnosticado o hábito, considera-se a idade do paciente como um fator determinante na decisão da interceptação. Antes dos cinco anos de idade é preferível que nenhuma intervenção seja feita, visto que os benefícios emocionais que o hábito proporciona superam os prejuízos funcionais que porventura venham a ocorrer nessa idade precoce. A literatura é unânime em afirmar que a eliminação espontânea do hábito torna-se sempre preferível e desejável, reduzindo bruscamente as chances de recidiva1,7,15,19,24. No entanto, após essa idade, considera-se a possibi-lidade de interferência, em razão da probabilida-de de se desenvolver uma má oclusão de caráter permanente. Essa intervenção deve ser realizada de acordo com as características individuais de cada caso.

Durante a primeira consulta, o profissional pode avaliar as atitudes e as reações do paciente

frente ao hábito, além de explicar, com uma linguagem clara, os efeitos danosos provocados pelo hábito no desenvolvimento da oclusão. Deve-se observar se o paciente executa o hábito de forma involuntária, ou se o faz consciente-mente, com o objetivo de obter prazer. O pa-ciente deve ser instruído para desviar a ansiedade em outra atividade quando surgir a necessidade de sucção do dedo7. Os pais são orientados para não reprimirem o hábito, deixando o paciente totalmente à vontade, dando-lhe o máximo de liberdade possível7. Adicionalmente, os pais devem aplicar o reforço positivo, quando a criança apresentar um comportamento dese-jado em relação ao hábito, utilizando elogios, sorrisos, abraços e prêmios7.

Após essa etapa inicial, deve-se avaliar o interesse do paciente em relação ao tratamento do seu problema e considerar a possibilidade de algum distúrbio emocional relacionado. Ao se observar o interesse no abandono do hábito, um dispositivo recordatório para que o dedo não seja colocado na boca deve ser oferecido. Caso seja constatado algum tipo de envolvimento emocional, deve-se encaminhar o paciente ao psicólogo. Posteriormente, com esse problema resolvido, é que se deve considerar a possibili-dade de intervenção.

Dispositivos EmpregadosVisto que a mordida aberta anterior é a má

oclusão mais freqüentemente associada ao hábi-to de sucção digital, emprega-se a grade palatina que funciona tanto como um aparelho recor-datório quanto como um elemento inibidor da interposição lingual.

FIGURA 1 A - Vista oclusal da grade palatina fixa.

A grade palatina pode ser fixa ou removí-vel. Entretanto, deve-se dar preferência à grade fixa, visto que não depende da colaboração do paciente, assim como fornece resultados mais rápidos (figura 1A). Verticalmente, estende-se até a região do cíngulo dos incisivos inferio-res, sem tocar as estruturas dentárias e tecidos moles adjacentes, não devendo interferir nos movimentos mandibulares. Deve abranger toda a extensão da mordida aberta e não deve exibir regiões afiladas que estabeleçam formas punitivas. É, portanto, um aparelho passivo que não exerce força alguma sobre as estrutu-ras dentárias, funcionando como um obstáculo mecânico que não só impede a sucção do dedo ou chupeta, como também mantém a língua em uma posição retruída, não permitindo a sua interposição entre os incisivos durante a deglutição e a fonação1,3,14,24,29.

Com a utilização da grade palatina, a nor-malização da mordida aberta anterior, que envolve estruturas dentoalveolares, ocorre em função da ação da musculatura peribucal, pro-movendo alterações favoráveis que induzem a verticalização dos incisivos superiores, o desen-volvimento vertical dos dentes e do processo alveolar, contribuindo para a correção dos tres-passes vertical e horizontal1,19. Após a correção do desvio morfológico (obtenção de 2 a 3mm de trespasse vertical positivo), aconselha-se a uti-lização da grade por um período de contenção de 3 a 6 meses2.

Quando uma interposição lingual persiste, mesmo após a correção das alterações morfoló-gicas dentoalveolares, torna-se necessária uma

terapia funcional de reeducação muscular, realizada pela fonoaudióloga. A terapia mio-funcional consiste na realização de uma série de exercícios para reeducar a musculatura bu-cofacial, tanto durante a deglutição, como na posição de repouso9.

Vale ressaltar, no entanto, que em alguns casos, mesmo com a remoção precoce e espon-tânea do hábito de sucção digital, a má oclusão previamente instalada não se autocorrige, pois está condicionada a uma variedade de fatores, tais como o padrão de desenvolvimento den-tofacial da criança, a gravidade da má oclusão, a competência da musculatura peribucal e a instalação de outros hábitos associados1,3,21,24.

Com relação à efetividade deste método, em um estudo realizado em 800 casos trata-dos, Haryett et al.11 encontraram que a grade palatina foi eficiente na eliminação do hábito de sucção digital em 81% dos casos, sem ocasionar nenhum transtorno psicológico às crianças. Ob-servaram, ainda, que na maioria dos pacientes tratados, o hábito de sucção foi interrompido após sete dias da instalação do aparelho impe-didor do hábito.

Villa33, em 1997, estudou as alterações dentárias decorrentes da utilização da grade palatina em pacientes apresentando hábito de sucção digital com idade variando entre 6 a 18 anos. Os seguintes resultados foram encontrados: aumento da sobremordida em todos os pacientes, redução do comprimento maxilomandibular, lingualização dos incisivos superiores e inferiores e conseqüente redução do trespasse horizontal. Contudo, nenhum efeito

FIGURA 1 B - Vista oclusal do disjuntor fixo Hyrax, com grade palatina.

FIGURA 1 C – Vista oclusal do aparelho removível com parafuso expansor associado à grade palatina.

foi observado nas bases ósseas.Nos casos em que o paciente apresente uma

mordida cruzada posterior associada à mordida aberta anterior, essa deve ser corrigida, primei-ramente, com o intuito de liberar o crescimento maxilar, principalmente na região da distância intercaninos, visto que a mordida cruzada poste-rior não se autocorrige, mesmo que o hábito seja removido precocemente na época de irrupção dos incisivos permanentes3,31. Para a correção da mordida cruzada, a grade palatina pode ser adaptada aos aparelhos expansores fixos como o de Porter (arco em “W”), o bihélice, o Hyrax (Fig. 1B) ou aos aparelhos removíveis com pa-rafuso expansor23 (Fig. 1C).

O hábito de sucção digital raramente persiste após os 12 anos de idade. Essa tendência de abandono decorre da intensa interação social ao qual o indivíduo é submetido durante este perí-odo, podendo o hábito original ser transferido para hábitos secundários como a onicofagia18.

Nas situações em que o hábito atinge a fase da dentadura permanente, o tratamento da mor-dida aberta resultante só poderá ser realizado por meio de aparelhos fixos, nos casos de padrão de crescimento horizontal e pouco envolvimento esquelético. Nos casos mais severos em que o

padrão de crescimento é desfavorável, opta-se pelo tratamento cirúrgico-ortodôntico. Nessa fase, o arco dentário superior pode apresentar uma deficiência morfológica transversal acen-tuada, resultando em uma mordida cruzada posterior, cuja terapêutica envolve o emprego da expansão rápida da maxila, tendo em vista o maior envolvimento esquelético observado nesta época.

Caso Clínico A paciente R.T.V.P.B., do sexo feminino,

com idade inicial de 9 anos, leucoderma, apre-sentou-se à Clínica da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP para a realização de seu tratamento ortodôntico. A análise clínica demonstrou que a respiração e a dicção eram normais, a deglutição era atípica, com participação da musculatura peribucal e pressionamento atípico de língua, apresentando hipertensão do mentalis. Pela análise oclusal, a paciente encontrava-se na fase da dentadura mista, apresentando uma Classe II, 1ª divisão, subdivisão direita, com mordida aberta anterior devido ao hábito de sucção digital (Fig. 2 A-B). A linha média dentária inferior estava desviada 2mm para a direita e a linha média dentária

FIGURAS 2 (A-B) - Fotografias extrabucais iniciais frente e perfil da paciente com hábito de sucção digital (polegar).A B

FIGURAS 3 (A-C) - Fotografias intrabucais iniciais, mostrando a má oclusão de Classe II, 1ª divisão, subdivisão direita e desvio de linha média dentária inferior para o lado direito.

FIGURAS 4 (A-C) – Perfil facial convexo ao início do tratamento (4 A); telerradiografia inicial (4 B); traçado cefalométrico inicial (4 C).

GRANDEZAS CEFALOMÉTRICAS

VALOR MÉDIO (PADRÃO)

INICIAL 27/02/1980 FINAL 02/03/1982 CONTROLE 22/11/2000

SNA 82º 84º 81º 84º

SNB 80º 77º 76º 79º

ANB 2º 7º 5º 5º

SND 76º 73º 73º 76º

WITS -1mm 6mm 4mm 4mm

NAP 0º 12º 7º 7º

FMA 25º 27º 22º 20º

Sn.Ocl 14º 13º 14º 14º

Sn.GoGn 32º 34º 34º 31º

Sn.Gn 67º 65º 67º 65º

1.NA 22º 32º 22º 14º

1-NA 4mm 6mm 5mm 4mm

1.NB 25º 30º 33º 31º

1-NB 4mm 7mm 7mm 4mm

P-NB - 1mm 2mm 2mm

Linha I 0mm 3mm 3,5mm 2,5mm

IMPA 87º 98º 102º 102º

H.NB 7-9º 18º 14º 10º

H-Nariz 9-11mm -2mm 3mm 10mm

Tabela I – Comparação das medidas cefalométricas iniciais e finais. (ANÁLISE PADRÃO USP)

A CB

A CB

superior estava coincidente com o plano sagital mediano (Fig. 3 A-C).

Análise Cefalométrica (Tab. 1) - A relação entre as bases ósseas era desfavorável. A maxila apresentava-se ligeiramente protruída e a man-díbula encontrava-se retruída, o perfil facial era convexo (Fig. 4 A-C), com equilíbrio entre os vetores de crescimento facial. Os incisivos su-periores e inferiores estavam acentuadamente inclinados para vestibular e protruídos em sua base apical.

Plano de TratamentoInicialmente, instalou-se uma placa removí-

vel reeducadora do hábito, com grade palatina que foi utilizada durante 12 meses, 22 horas por dia (Fig. 5 A-B). Simultaneamente, foi realizada a cimentação das bandas nos primeiros molares superiores e instalada a ancoragem extrabucal assimétrica (KHG-tração cervical), juntamente

com a placa por 20 horas diárias para a correção da má oclusão de Classe II. Utilizou-se durante 1 ano, com força de 400 gramas, para o lado di-reito e 250 gramas, para o lado esquerdo (Fig. 6 A-B). Com o estabelecimento da relação molar em Classe I, a ancoragem passou a ser utilizada somente à noite. Durante o período em que a paciente fez tratamento, houve a atuação da fonoaudióloga para a correção da postura de lín-gua e sucção digital. A colaboração da paciente foi ótima e o tempo total de tratamento foi de um ano e seis meses (Fig. 7 A-F), permanecendo a paciente sob contenção noturna com a placa por mais 6 meses. O resultado obtido foi consi-derado satisfatório, inclusive com a correção da relação molar de Classe II e do hábito de sucção digital. As fotografias extra e intrabucais após 18 anos do tratamento (Fig. 8 A-J) demonstram um perfil facial ortognático e a estabilidade do caso, correspondendo aos objetivos do plano

FIGURAS 5 (A-B) – Fotografias intrabucais após 12 meses de tratamento com a placa removível e grade palatina.

FIGURAS 6 (A-B) – Fotografias extrabucais frente e perfil, mostrando o AEB (KHG) excêntrico instalado, sendo utilizado 20 horas por dia durante 12 meses de tratamento.

A B

A B

FIGURAS 7 (A-F) – Fotografia extrabucal frontal (7 A); telerradiografia e traçado cefalométrico finais (7 B-C) e fotografias intrabucais (7 D-F) após um ano e meio de tratamento, mostrando a correção da relação molar e da mordida aberta.

A B

C D

E F

de tratamento. As sobreposições totais dos tra-çados cefalométricos pré e pós-tratamento e do final do tratamento e da fase controle (18 anos pós-contenção), ambas centradas em SN, estão

representadas, nas figuras 9 e 10, respectivamen-te. A paciente retornou a Clínica da Disciplina de Ortodontia desta instituição, solicitando a instalação de aparelhos fixos para a correção do

A B

DC

FIGURAS 8 (A-J) – Fotografias extrabucais frontal e perfil (8 A-C), telerradiografia e traçado cefalométrico de controle (8 D-E) e fotografias intrabucais (8 F-J) após 18 anos de tratamento, confirmando a estabilidade do caso, clínica e cefalometricamente.

apinhamento inferior e a restauração estética do incisivo central superior esquerdo (2.1), de-vendo-se iniciar o tratamento corretivo o mais breve possível.

Considerações FinaisO caráter preventivo e interceptativo da

ortodontia exige que medidas sejam realizadas nos estágios iniciais do desenvolvimento da oclusão. Neste sentido, soluções que objetivem reduzir a prevalência do hábito de sucção digital, bem como a sua progressão são fundamentais. Essas ações envolvem a indicação de chupe-tas ortodônticas para o recém-nascido assim

E F

HG

I J

FIGURA 9 – Sobreposição total em SN dos traçados cefalométricos pré e pós-tratamento.

FIGURA 10 – Sobreposição total em SN dos traçados ce-falométricos final e controle (18 anos pós-contenção).

como o emprego de dispositivos recordatórios e impedidores. Associadas a estas condutas ortodônticas iniciais, deve-se considerar uma abordagem multidisciplinar do problema, incluindo no planejamento ortodôntico a participação de fonoaudiólogas, psicólogos e otorrinolaringologistas.

Portanto, por meio de condutas simpli-ficadas, porém comprovadamente eficazes, atua-se numa fase precoce do crescimento e desenvolvimento craniofacial, prevenindo-se o surgimento de más oclusões decorrentes do hábito de sucção digital ou restabelecendo as características morfológicas normais da oclusão que foram alteradas pelo hábito persistente.

ConclusõesO hábito de sucção digital constitui-se num

dos fatores etiológicos das más oclusões, sendo a mordida aberta anterior, a má oclusão mais freqüentemente encontrada. Seu tratamento deve ser realizado numa fase precoce do de-senvolvimento, levando-se em consideração os seguintes aspectos:

• O hábito de sucção digital deve ser considerado normal do nascimento até os cinco anos de idade; após esse período, pode ocasionar sérios danos às estruturas dentofaciais;

• As más oclusões conseqüentes ao hábito

devem ser tratadas a partir desse momento, por meio de uma abordagem multidisciplinar, em que o ortodontista exerce uma participação fundamental corrigindo as alterações morfoló-gicas;

• O tratamento precoce envolve o em-prego de uma mecanoterapia simples, associada a uma efetiva colaboração do paciente e respec-tivos familiares, evitando-se que as más oclusões incipientes, de origem dentoalveolar, venham a dar origem a deformidades esqueléticas perma-nentes de difícil tratamento, podendo requerer intervenções cirúrgicas;

• Quanto mais cedo for realizada a intervenção, melhores e mais estáveis serão os resultados obtidos.

ABSTRACTThe relationship between oral habits and ma-locclusion has been intensively studied. These habits can interfere in the facial growth and in the normal occlusion development. Digital sucking is the most frequent habit in childhood and is accepted as normal in the child’s develo-pment up to five years of age. Persistence after this age can cause abnormal development of the dentofacial structures. Anterior open bite associated or not with a posterior crossbite is a commonly found malocclusion consequent to

Endereço para correspondência:Karina Santana CruzUniversidade de São Paulo - Faculdade de Odontologia de BauruDepartamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde ColetivaAlameda Dr. Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 - Vila Universitária Caixa Postal 73 - Bauru-SP - Cep 17.043-101 kacruz@uol.com.br

this habit. The objective of this article is to dis-cuss the treatment options of this malocclusion and to present the treatment stability obtained

by an early intervention.Key words: Digital sucking. Oral habits. Palatal crib.

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