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Sumário

1. Introdução ao Sistema SEM..................................................................................... 3

2. Princípios Éticos e Legais.......................................................................................... 3

3. Bem estar e Segurança na Primeira Resposta em Emergências................................. 4

4. Cinemática do Trauma............................................................................................. 5

5. Avaliação do Paciente............................................................................................. 10

6. Choque................................................................................................................... 17

7. Lesões térmicas.......................................................................................................19

8. Ferimentos e lesões músculo esqueléticas...............................................................21

9. Trauma craniano e raquimedular.............................................................................22

10. Trauma de tórax e abdome......................................................................................24

11. Pediatria, geriatria e gestante..................................................................................26

12. Triagem...................................................................................................................27

CTEMER – Emergency Training Center CNPJ 24.245.768/0001-93 Rua General Neto, 1035 sala 604 – Pelotas – RS www.ctemer.com.br

Enfermeiro Marcelo de Matos Coiro Diretor de curso

Enfermeira Angélica Goulart Xavier Instrutora Ashi #2094185

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Emergency Medical Responder

Primeira Resposta em Emergências Médicas

1. Introdução ao Sistema SEM

Cronograma criado para responder emergências. Durante a Guerra Civil os soldados eram treinados para prestar cuidados a ameaças imediatas de vida e os feridos transportados por carruagens, sendo essas as primeiras ambulâncias dos Estados Unidos.

O Emergency Medical Services (EMS) é um serviço de emergências médicas composto por uma cadeia de recursos humanos e serviços ligados a prestação de cuidados de emergência contínua.

Primeira resposta em emergências médicas (EMR) são membros do sistema EMS treinados em atendimento de primeiros socorros, tendo por finalidade alcançar o paciente com segurança, identificar o problema, prestar cuidado de emergência e mover o paciente sem causar danos.

Conforme definição da OSHA, os primeiros socorros são os cuidados de emergência fornecidos devido a lesão ou doença súbita antes do tratamento médico profissional disponível, ou seja, são as medidas de manutenção prestadas no local da ocorrência, por pessoas leigas ou treinadas até a chegada do suporte adequado.

O atendimento pré-hospitalar é definido como o cuidado prestado por equipe especializada, fornecendo suporte adequado, estabilização da vítima e transporte. O termo resgate consiste na retirada da vítima de local de difícil acesso.

Um acidente pode ser definido como um evento acontecido ao acaso ou surgido de causa desconhecida, ou ainda, como um evento ocorrido por descuido, inconsciência ou ignorância. Frequentemente, as mortes e lesões por trauma encaixam-se nessa segunda definição.

2. Princípios Éticos e Legais

Diferentes profissionais podem ajudar numa situação de emergência, socorristas, bombeiros e polícia, cada um deve praticar o padrão de cuidado esperado do seu próprio nível de treinamento.

Código Penal, artigo 135, a omissão de socorro consiste em “Deixar de prestar assistência, quando possível fazê-lo sem risco pessoal, à criança abandonada ou extraviada, ou à pessoa inválida ou ferida, em desamparo ou em grave e iminente perigo; não pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pública”.

Socorristas devem receber legalmente o consentimento dos pacientes antes da prestação de cuidados. O consentimento pode ser formal ou expresso no qual a vítima

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verbaliza ou sinaliza que concorda com o atendimento após o prestador de socorro ter se identificado, ou ser implícito, quando a vítima está inconsciente, confusa ou gravemente ferida a ponto de não poder verbalizar ou sinalizar que deseja atendimento, neste caso, a legislação infere que a vítima daria o consentimento, caso tivesse condições de expressar seu desejo. O consentimento implícito pode ser adotado também no caso de acidentes com menores de idade desacompanhados dos pais ou responsáveis legais.

Considera-se que pacientes menores de idade, pacientes acometidos por intoxicação e por ingesta de álcool e drogas e pacientes portadores de prejuízo grave ou doença mental não podem ter a competência de tomar decisão médica, portanto passíveis do recebimento do atendimento por meio de consentimento implícito.

Diante de negativa de atendimento deve ser preenchido um termo de recusa, devidamente assinado pela vítima ou responsável e por testemunhas, documento que deverá ser arquivado pelo serviço de emergência. Toda vítima capaz de responder conscientemente pelos atos tem direito a recusar atendimento, porém é dever do socorrista orientar sobre as principais consequências de sua decisão.

3. Bem Estar e Segurança na Primeira Resposta em Emergências

Observar a segurança da cena e dos socorristas deve ser a prioridade em um atendimento pré-hospitalar. Tem por objetivo fornecer subsídios para que a assistência às vítimas seja prestada com eficácia, sem que a equipe intervencionista seja afetada pelos riscos presentes na cena. Assegurar a cena, reconhecendo os riscos e limitações, evitando a produção de novas vítimas ou provocando maiores lesões nas vítimas já existentes.

Regras de auto segurança devem ser adotadas em toda assistência às vítimas, o socorrista deve utilizar equipamento de proteção individual completo visando minimizar a exposição aos fluidos corporais das vítimas. Durante um atendimento o uso de uniforme adequado, luva, máscara e óculos de proteção é obrigatório para redução do risco de transmissibilidade de doenças vinculadas aos patógenos presentes nos fluidos corpóreos. O descarte adequado de objetos perfuro-cortantes deve ser observado pelo socorrista.

Além da proteção individual, a segurança do local da ocorrência também deve ser

considerada pelo socorrista, obter o maior número de informações sobre os riscos iminentes no local reduz a probabilidade de que o socorrista ou outras pessoas também se tornem potenciais vítimas.

Segurança em todas as etapas: na saída (cinto de segurança, faróis, sirenes, etc), no deslocamento (manter velocidade da via correspondente ao seu veículo), na chegada (estacionar com segurança, sinalização com cones, piscas e giroflex ligados), no atendimento (utilização de equipamento de proteção individual adequado).

A primeira prioridade para todos os envolvidos em um incidente de trauma é a avaliação da cena. Avaliação da cena significa assegurar-se de que a cena seja segura e considerar cuidadosamente a natureza exata da situação. Além de garantir a segurança do doente e dos paramédicos, é necessário determinar qual alteração no manejo do doente é indicada nas condições atuais. Uma vez realizada a avaliação da cena, deve-se voltar a atenção

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para a avaliação de cada doente. A avaliação da cena inclui uma forma resumida inicial de triagem, de modo que os doentes mais graves sejam avaliados primeiro.

A ênfase em ordem de prioridades deve ser: (a) condições que possam resultar em perda da vida; (b) condições que podem resultar em perda de membros; (c) todas as outras condições que não ameacem a vida nem os membros.

Ao chegar ao local da ocorrência, o socorrista deve primeiramente observar a cena e somente se aproximar quando potenciais riscos estiverem afastados, para tanto pode ser necessário o acionamento de outros serviços de suporte como por exemplo, bombeiros, polícia militar, companhia de energia elétrica. A cena deve ser devidamente identificada e isolada afim de evitar riscos aos socorristas, às vítimas existentes e às pessoas que possivelmente circundam a ocorrência. Cenários onde haja fogo, derramamento de combustíveis, fios de energia elétrica, presença de gases tóxicos ou produtos inflamáveis ou corrosivos, são potencialmente inseguros e o socorrista só irá se aproximar quando houver condições viáveis ao atendimento.

4. Cinemática do Trauma

Consiste no processo de avaliação da cena do acidente para determinar as lesões

resultantes das forças e movimentos envolvidos. As leis da física são utilizadas como base para entender as forças e movimentos envolvidos, sendo elas: o princípio da inércia, onde um corpo em repouso tende a permanecer em repouso e um corpo em movimento permanece em movimento; a energia cinética, atribuída ao movimento do corpo, sendo proporcional à sua massa e sua velocidade; e a lei de conservação de energia, a qual determina que a energia é transformada mas nunca criada ou destruída.

No momento em que a equipe de socorro chega à cena do acidente e observa os danos no veículo, a distância de frenagem, a posição das vítimas e se elas utilizavam cinto de segurança, bem como suas lesões aparentes e etc., está analisando a cinemática do trauma. O conjunto dessas informações permite identificar lesões inaparentes e estimar a gravidade do estado da vítima em: desaceleração frontal rápida, desaceleração vertical rápida e penetração de projétil. A interpretação apropriada destas informações permite ao socorrista predizer mais de 90% das lesões antes mesmo de tocar a vítima.

Considerando o princípio da inércia, as colisões de um veículo ocorrem em três eventos distintos: (1) a colisão da máquina contra um objeto; (2) a colisão do corpo contra as estruturas do veículo e (3) a colisão dos órgãos internos contra estruturas corporais. Diante de uma colisão, o socorrista deve observar as seguintes evidências: (1) deformidade do veículo, pois indica as forças envolvidas; (2) deformidade das estruturas interiores, pois indica onde a vítima colidiu e (3) padrões de lesão da vítima, pois indica as partes do corpo que apresentam possíveis lesões.

Para cada tipo de colisão, a análise da cinemática pode sugerir as possíveis lesões que a vítima pode apresentar, dentre os tipos de colisão existentes estão a colisão frontal, colisão lateral, colisão traseira, o capotamento, o atropelamento, as quedas de moto e as explosões. Outros incidentes que também resultam em lesão são: a desaceleração vertical (quedas de altura), mergulho em águas rasas e os ferimentos penetrantes por arma de fogo ou arma branca.

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Colisão frontal

Um ocupante não contido por cinto de segurança pode ser direcionado para frente e para cima atingindo o volante e/ou pára-brisa; nesta projeção do corpo colide o tórax contra o painel ou volante e após o tronco parar seu movimento, a cabeça continua até se chocar contra o pára-brisa, podendo acarretar traumatismos cranianos e cervicais, trauma de face, traumas torácicos e abdominais (figura 1). Também pode ser direcionado para frente e para baixo contra o volante e/ou painel do veículo, causando as seguintes lesões: joelho, tíbia e/ou fêmur em colisão com o painel; fratura ou luxação de quadril; lesões na face, tórax e abdome em colisão com o volante e se os pés estiverem apoiados no piso, luxação no pé e/ou tornozelo. (figura 2)

Figura 1 Figura 2

As lesões provocadas pelo para-brisa ocorrem nos tipos de eventos por desaceleração frontal rápida, onde o ocupante sem cinto permanece com o corpo em movimento até colidir contra esta estrutura veicular. A presença do olho de boi no para-brisa evidencia um possível trauma craniano ou cervical. O mecanismo de desaceleração pode originar lesões de golpe e contragolpe no cérebro (traumatismo craniano, concussão e ruptura de artérias e veias), lesões de partes moles (couro cabeludo, face e pescoço) e trauma de cervical pelo impacto podendo ocorrer hiperflexão, compressão ou hiperextensão da coluna cervical.

As lesões provocadas pelo impacto contra o volante são mais frequentes no ocupante de um veículo sem cinto de segurança após uma colisão frontal. A presença de deformidade no volante deve ser tratada com elevado índice de suspeita para lesões de face e pescoço, lesões torácicas e lesões abdominais. Dentre as principais lesões torácicas devemos considerar as fraturas de esterno e arcos costais, o tórax instável, o pneumotórax e o hemotórax, herniação intestinal por possível ruptura diafragmática, lesão de válvulas cardíacas, tamponamento cardíaco, ruptura de vasos e artérias por cisalhamento.

As lesões provocadas pelo impacto contra o painel ocorrem geralmente no

passageiro não contido, observa-se a deformidade nesta estrutura e as lesões variam de

acordo com o ponto de impacto. Quando o joelho é o ponto de impacto pode ocorrer fratura

de fêmur e/ou luxação posterior de quadril. No caso do ponto de impacto ser a tíbia ocorre

danos aos ligamentos do joelho, e possibilidade de rompimento da artéria poplítea com

conseqüente produção de isquemia abaixo do local da lesão. O impacto sobre os pedais do

veículo pode produzir fraturas, lesões ligamentares e lesões de tecido mole.

Colisão lateral

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O braço e o ombro tendem a ser atingidos em primeiro lugar, podendo acarretar

fratura de úmero e de clavícula. Se o braço estiver fora do lugar de impacto e este atingir o

tórax pode fraturar costelas e estruturas intratorácicas. O abdome também sofre impacto, e as

vísceras mais atingidas são o baço do motorista e o fígado do passageiro. Há risco de dano à

coluna cervical pois o impacto produz flexão lateral do pescoço e rotação da cabeça na direção

oposta à do tronco. O trocanter maior do fêmur pode ser atingido fazendo com que a cabeça

do fêmur entre no acetábulo. Fraturas de ilíaco também são comuns, onde podem ocorrer

ruptura de bexiga e lesões uretrais.

Colisão traseira

Em uma colisão traseira, o veículo pode estar parado e ser atingido por outro em movimento, e também pode ser atingido em movimento por outro veículo deslocando-se mais rapidamente na mesma direção. O aumento súbito da aceleração produz deslocamento posterior dos ocupantes e hiperextensão da coluna cervical se o descanso de cabeça não estiver bem posicionado. Pode também haver desaceleração frontal rápida se o carro atingido colidir de frente com um objeto ou se o motorista frear bruscamente.

Capotamento

Impacto do corpo ocorre em todas as direções chocando-se contra o pára-brisa, teto,

laterais e assoalho do veículo, produzindo diversos pontos de impacto e originando diversas

lesões. Quando ejetado do carro a vítima tem 25 vezes mais probabilidades de óbito.

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Atropelamento

O mecanismo de lesão é desencadeado pelo para-choque que atinge o corpo e o corpo acelerado pela transferência de energia atinge o chão ou outro objeto.

Em adultos os danos ocorrem em três estágios, o primeiro estágio ocorre com o impacto inicial com o corpo, podendo ser lateral, anterior ou posterior e nos adultos ocorre na altura dos joelhos. Após o impacto inicial, no segundo estágio, a vítima pode ser lançada sobre o veículo sofrendo danos no tórax e abdome, dependendo da posição em que se encontrava no momento do impacto. E finalmente, no terceiro estágio ocorre a queda da vítima sobre o solo, quando os traumatismos da cabeça e coluna cervical são mais frequentes.

Em crianças devido à baixa estatura, no primeiro estágio o para-choque tem mais chance de atingir o tronco ou a pelve. No segundo estágio as lesões são provocadas pelo impacto na cabeça e pescoço e no terceiro estágio ocorrem múltiplas fraturas decorrentes do impacto do corpo contra o solo ou provocadas pelas rodas do veículo.

Colisão de moto

As lesões ocasionadas por colisões de moto ocorrem em três tipos de impacto: frontal, angular ou com ejeção.

Em uma colisão frontal contra um objeto ou veículo, a motocicleta tomba para frente e o motociclista colide contra o guidão, podendo sofrer lesões cranianas, torácicas, abdominais e pélvicas, de acordo com a região que atingir a estrutura. Se os pés do motociclista permanecerem nos pedais, o impacto com o guidão se dará com os membros inferiores, resultando em fratura bilateral de fêmur.

O impacto angular faz com que a moto atinja o objeto em ângulo, ocasionando queda da moto sobre o motociclista ou prensando o motociclista entre a moto e o objeto atingido. Podem ocorrer fraturas em membros superiores e inferiores, bem como lesões em partes moles e cavidade abdominal.

Como o motociclista não está contido frequentemente é ejetado em uma colisão, até que sua cabeça, braços, tórax, abdome ou membros inferiores atinjam outro objeto, a lesão ocorre no ponto de impacto, podendo irradiar para outras regiões através da energia absorvida.

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Traumas penetrantes

Ferimento por arma de fogo

São consideradas armas de média e alta energia, quanto maior a quantidade de pólvora contida no cartucho, maior a velocidade e energia do projétil. Em geral a energia dissipada atinge não somente o trajeto do projétil no tecido, mas também os tecidos adjacentes ao trajeto. Ao avaliar uma lesão também deve-se levar em consideração a distância percorrida pelo projétil, quanto mais distante foi disparado o projétil, menor a velocidade do projétil em decorrência da resistência do ar e consequentemente menor padrão de lesão. Tiros de curta distância provocam lesões mais graves.

Orifício de entrada: ao redor pode ter tatuagem da pólvora, área de queimadura e abrasão da pele. Como o projétil empurra os tecidos para dentro onde estes têm suporte trata-se de uma ferida oval.

Orifício de saída: nem todos os orifícios de entrada têm um orifício de saída correspondente, algumas vezes pode haver múltiplos orifícios de saída devido à fragmentação óssea e do míssil. Geralmente o orifício de saída é maior e tem as bordas irregulares para fora. Como o projétil empurra os tecidos para fora, onde estes estão não têm suporte, trata-se de uma ferida estrelada.

Cavitação: é criada uma cavidade temporária 30 a 40 vezes maior que o diâmetro do projétil. Órgãos, vasos sanguíneos e nervos podem ser lesados sem ter contato direto com o projétil.

Fragmentação: projéteis que se fragmentam após penetração nos tecidos ou após deixar o cano da arma produzem maior lesão. Ossos fragmentados tornam-se novos projéteis aumentando a lesão.

Ferimento por arma branca

São ferimentos que contém baixa energia, menor velocidade, as lesões dependem da trajetória da arma e da profundidade de penetração. A lesão produzida pela faca depende do movimento da lâmina no corpo da vítima, a lesão de entrada pode ser pequena, mas os danos internos podem ser extensos.

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Explosão

A energia contida pode ser convertida em luz, calor e pressão. As lesões por explosão ocorrem através de um triplo mecanismo: onda expansiva, estilhaços e ejeção.

A luz é o primeiro mecanismo a atingir a vítima podendo causar dano ocular, a seguir a vítima é atingida pelas ondas de choque que irradiam-se da explosão e causam lesões pelos seguintes mecanismos: arremesso de objetos próximos à área da explosão contra a vítima, que podem causar traumatismos fechados ou abertos, deslocamento da própria vítima, que se transforma em um míssil, se ferindo ao cair ou se chocar com outros objetos e criação súbita e transitória de um gradiente de pressão entre o ambiente e o interior do corpo. Os órgãos mais suscetíveis são os ouvidos e os pulmões. Os tímpanos são forçados para dentro pelo aumento de pressão, podendo se romper. A compressão súbita do tórax pode produzir pneumotórax e hemorragia pulmonar. Por último, o calor produzido pela combustão do explosivo, é influenciado principalmente pela distância, intensidade e pela existência de barreiras de proteção (roupas, paredes) entre a vítima e a explosão.

5. Avaliação do Paciente

Avaliação primária

Designado para ajudar o socorrista a detectar e corrigir todas as ameaças imediatas à vida. Foco em problemas relacionados as vias aéreas, respiração e circulação.

A base das lesões com risco de vida mais comum é a falta de oxigenação adequada do tecido, que leva ao metabolismo (produção de energia) anaeróbio (sem oxigênio). A produção de energia diminuída que ocorre com o metabolismo anaeróbico é conhecida como choque. Três componentes são necessários para o metabolismo normal: (1) oxigenação dos glóbulos vermelhos no pulmão; (2) oferta dos glóbulos vermelhos para as células teciduais por todo o corpo; (3) entrega de oxigênio aos tecidos. As atividades envolvidas na avaliação primária são dirigidas à identificação e à correção dos dois primeiros componentes.

A avaliação primária começa com uma visão simultânea ou global dos estados respiratório, circulatório e neurológico do doente para identificar quaisquer problemas externos significativos óbvios, com respeito à oxigenação, à circulação, à hemorragia ou a deformidades flagrantes. Ao se aproximar do doente, o socorrista observa se ele está respirando efetivamente, acordado ou sem resposta, se consegue sustentar-se e se apresenta movimentação espontânea.

Uma vez ao lado do doente, o socorrista pode perguntar ao doente "o que aconteceu?". Se o doente der uma explicação coerente através de frases completas, o socorrista poderá concluir que o doente está com a via aérea permeável, apresenta função respiratória suficiente que permite a fala, perfusão cerebral adequada e funcionamento neurológico razoável; ou seja, provavelmente não há um risco de morte imediato para o doente. Se o doente for incapaz de dar uma resposta como essa, uma avaliação primária para identificar problemas potencialmente fatais deve ter início. Ao prosseguir com as perguntas (p. ex., "Onde você se machucou?"), a liberação da via aérea é mais uma vez avaliada, e a função respiratória é observada. Uma verificação rápida do pulso radial permitirá ao socorrista avaliar presença, qualidade e freqüência (muito rápida, muito lenta ou normal) da atividade circulatória. O socorrista pode sentir simultaneamente a temperatura e umidade da pele

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enquanto verifica cor da pele e enchimento capilar. Em seguida, o socorrista realiza uma rápida avaliação do doente, da cabeça aos pés, procurando sinais de hemorragia enquanto coleta todos os dados preliminares para a avaliação primária. Ao fazer isso, o socorrista já terá dado uma olhada geral rápida no doente, fazendo nos primeiros momentos um exame global de sua condição e uma avaliação da possibilidade de risco de morte. Em 15 a 30 segundos, consegue-se uma impressão geral do estado globaldo doente.

A tomada de decisão precoce encurtará o tempo na cena. Uma vez que essa impressão geral da condição do doente tenha sido determinada, a avaliação primária pode ser completada imediatamente, a menos que haja uma complicação que requeira mais cuidado ou avaliação. A avaliação primária deve continuar muito rapidamente. A discussão seguinte abordará os componentes específicos da avaliação primária e a ordem de prioridades para um atendimento ideal do doente. As cinco etapas envolvidas na avaliação primária e sua ordem de prioridade são as seguintes:

A – Airway – Vias aéreas: estabilização manual da coluna cervical e manutenção da

permeabilidade das vias aéreas (utilizar cânula orofaríngea se vítima inconsciente) B – Breathing – Respiração: constatar a existência, o tipo e a qualidade da

respiração, desobstruir as vias aéreas quando necessário, ministrar oxigênio e monitorar oximetria

C- Circulation – Circulação: verificar a existência, regularidade, intensidade e frequência qualitativa do pulso carotídeo, verificar a perfusão capilar, temperatura, coloração e umidade da pele, identificar e conter grandes hemorragias. Aplicar reanimação cardio-pulmonar (RCP) se pulso ausente e uso de desfibrilador externo automático (DEA) quando disponível.

D- Disability – SNC: realizar exame neurológico (escala de Glasgow e diâmetro pupilar)

E – Exposition- Exposição: expor a vítima, controlar temperatura ambiente VIAS AÉREAS

Estabilizar a coluna cervical manualmente: devemos ser cautelosos, pois vítimas conscientes costumam se movimentar tão logo percebam a chegada do socorro. Portanto, aproxime-se da vítima de modo a ser totalmente visualizado e procure apoiar a cabeça da vítima o mais breve possível, segurando-a com as mãos espalmadas, de modo a evitar movimentação. Procure acalmá-la solicitando que não se mexa e permaneça estabilizando sua cabeça até a colocação do colar cervical e protetor lateral de cabeça.

A via aérea do doente é rapidamente checada, para garantir que esteja permeável (aberta e limpa) e que não existe perigo de obstrução. Em caso de comprometimento da via aérea, esta precisa ser aberta, inicialmente por métodos manuais (elevação do mento no trauma ou tração da mandíbula no trauma) e, se necessário, remoção de sangue, substâncias orgânicas e corpos estranhos. Por fim, com disponibilidade de equipamento e tempo, o controle da via aérea pode progredir a medidas mecânicas como, por exemplo, o uso da cânula orofaríngea.

Desobstrução manual das vias aéreas – o primeiro passo deve ser uma rápida inspeção visual da orofaringe, corpos estranhos, dentes quebrados, sangue ou vômito podem ser encontrados nas vítimas de trauma, os socorristas devem utilizar luvas para retirar esse material da boca e, no caso de secreções, utilizar aspiração. Em vítimas de trauma, inconscientes, com via aérea obstruída, as manobras de escolha são a elevação do mento e a

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tração mandibular, já a manobra de elevação do mento com hiperextensão do pescoço é contra indicada pelo risco de agravamento de provável lesão cervical.

Manobra de tração da mandíbula (jaw-thrust): posicionar-se atrás da cabeça da vítima e colocar as mãos espalmadas lateralmente a sua cabeça, com os dedos voltados para

frente em direção aos pés do paciente, mantendo-a na posição neutra, posicionar os dedos

indicadores e médios das mãos, em ambos os lados da cabeça da vítima, no ângulo da mandíbula e aplicar pressão de forma simétrica para mover a mandíbula anteriormente (para

frente) e discretamente para baixo (em direção aos pés do paciente).

Manobra de elevação do mento: apoie com uma das mãos a testa da vítima, evitando

que a cabeça se mova; segurar o queixo da vítima com o polegar e o indicador da outra mão e tracioná-lo para cima e em seguida efetuar a abertura da boca.

Manobra de extensão da cervical (chin-lift): só deve ser executada em vítimas de trauma em que não há suspeita de lesão raquimedular e em casos clínicos, posicionar uma das mãos sobre a testa e a outra com os dedos indicador e médio tocando o mento da vítima; manter o apoio com a mão sobre a testa, elevar o mento da vítima; simultaneamente, efetuar uma leve extensão do pescoço, manter a boca da vítima aberta.

Colocação De Cânula Orofaríngea:

Sempre deve ser colocada em vítimas inconscientes uma vez que garante a permeabilidade das vias aéreas superiores durante todo o atendimento. Antes de sua colocação, deve ser feito uma inspeção visual no interior da boca da vítima e todo corpo estranho deve ser removido. Removê-la imediatamente se a vítima apresentar reflexo de vômito ou recobrar a consciência, sendo que não se deve empregá-la se durante sua instalação surgir o reflexo do vômito.

Identificar o tamanho correto da cânula para a vítima, medindo a distância que vai da comissura labial até o lóbulo da orelha. Utilizar a manobra de tração do queixo para abrir a boca da vítima, introduzir, com a outra mão, a extremidade da cânula com face côncava voltada para o palato, introduzir a cânula ate sua metade e efetuar suavemente uma rotação de 180⁰, de forma que a face côncava fique voltada para a língua e terminar de introduzir a cânula. Em crianças menores de 8 anos, a cânula deve ser introduzida com a face côncava voltada para a língua.

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RESPIRAÇÃO

É importante administrar oxigênio eficazmente aos pulmões da vítima para ajudar a manter o processo metabólico aeróbico. A hipóxia é resultante de ventilação inadequada dos pulmões e leva à falta de oxigenação nos tecidos da vítima. Toda vítima de trauma deve receber oxigênio em uma de concentração de 100%.

A avaliação consiste na inspeção, palpação, percussão e ausculta pulmonar. O uso de oximetria pode ser útil para complementar a avaliação.

Observar os movimentos do tórax; ouvir os ruídos próprios da respiração; sentir a saída de ar das VAS da vítima. Verificar a qualidade da respiração, avaliando se a mesma é superficial ou profunda; verificar os tipos de respiração durante os processos de inspiração e expiração classificando-a como regular ou irregular conforme a observação dos movimentos respiratórios de tórax e abdômen como um todo; e simétrica ou assimétrica, de acordo com a comparação dos movimentos respiratórios do lado direito com o esquerdo, percutir para verificar presença de ar ou sangue na cavidade e, por último observar presença de ruídos anormais bilateralmente (rouquidão, chiado, tosse).

CIRCULAÇÃO

Verificar a presença de pulso: o pulso é a onda de pressão gerada pelo batimento cardíaco e propagada ao longo das artérias. Deve-se sempre se verificar um pulso central sendo que em vítimas com idade acima de um ano deve-se palpar o pulso carotídeo e em bebês com idade abaixo de um ano deve-se palpar o pulso braquial. Vítimas com idade acima de um ano utilizar os dedos indicador e médio posicionando suas polpas digitais na proeminência laríngea. Em seguida deslizar lateralmente os dedos, na direção do socorrista, até o sulco entre a cartilagem e a musculatura do pescoço, aliviando em seguida a pressão dos dedos até sentir o pulsar da artéria carótida. Vítimas abaixo de um ano de idade utilizar os dedos indicador e médio posicionando suas polpas digitais no terço medial do úmero do bebê e exercendo uma leve pressão até sentir o pulsar. Devido ao fato dos bebês não terem sua musculatura rígida é fácil encontrar a artéria braquial uma vez que por este mesmo motivo a carótida é muito profunda e próxima a glote. Devendo ser evitada para se evitar edemas.

Avaliar a regularidade do intervalo entre os batimentos cardíacos, avaliar e classificar a intensidade do pulsar da artéria, avaliar e classificar a frequência do pulso.

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Verificar a perfusão capilar pressionando a polpa digital ou o leito ungueal (unha) e observe o retorno sanguíneo por meio da passagem da cor branca do local pressionado onde houve o esvaziamento capilar para cor rósea, característica de quando ocorre o enchimento capilar. Caso essa mudança de cor ocorra em até 2 segundos é porque a perfusão periférica esta normalizada bem como a circulação. Caso a mudança de cor demore mais de 2 segundos teremos a indicação de falta de perfusão periférica que pode ter como causa uma hemorragia

interna ou ainda o pinçamento de uma artéria responsável pela irrigação sanguínea da região, motivo pelo qual tal indicativo, neste momento, deverá ser feito em uma extremidade íntegra.

Verificar a temperatura e umidade da pele, a temperatura normal do corpo é entre 36.2⁰ e 36.8⁰, sendo a pele o órgão responsável pela regulação da temperatura. Poderá apresentar-se normal, quente, fria, seca ou úmida.

Verificar a coloração da pele, a cor da pele depende primariamente da presença de sangue circulante nos vasos sangüíneos subcutâneos. Uma pele pálida, branca, indica circulação insuficiente e é vista nas vítimas em choque ou com infarto do miocárdio. Uma cor azulada (cianose) é observada na insuficiência cardíaca, na obstrução de vias aéreas, e também, em alguns casos de envenenamento.

Realizar controle de hemorragias externas evitando a evolução de um quadro de choque por hipovolemia. Para o controle do sangramento o método de escolha é a compressão direta do local, e em alguns casos, o uso de curativos homeostáticos e a aplicação do torniquete.

DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

Avalie o nível de consciência utilizando a escala de coma de Glasgow, observe sinais de lateralidade e déficit motor ou sensorial.

O objetivo é determinar o nível de consciência do doente e inferir o potencial de hipóxia. A Escala de Coma de Glasgow é uma ferramenta utilizada para determinar o nível de consciência. E um método simples e rápido para determinar a função cerebral e é preditivo da sobrevida do doente, especialmente a melhor resposta motora. A escala foi elaborada em 1974 no Instituto de Ciências Neurológicas (Glasgow).

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Em 2014 foi conduzida uma pesquisa para compreender o uso da escala de Glasglow, seus êxitos e suas deficiências, com isso foi elaborada uma nova abordagem estruturada para avaliação do estado de coma, mais precisa e confiável. A nova proposta enfatiza a avaliação de cada componente, não somente a soma da pontuação. Para tanto a avaliação é efetuada segundo as etapas descritas:

Identificação de fatores que podem influenciar a avaliação da comunicação, capacidade de resposta e outras lesões

Observar a presença de movimentos espontâneos de abertura ocular, da fala e dos movimentos de hemicorpo esquerdo e direito

Estimulação das respostas dos componentes da escala, através de estímulo sonoro (tom de voz normal ou voz alta) e estímulo físico (pressão na extremidade dos dedos, trapézio ou incisura supraorbitária)

Pontuação de acordo com as melhores respostas observadas

Quando um critério da escala (ocular, verbal ou motor) não poder ser avaliado, seja por interferências do ambiente ou por lesões associadas, não deve ser atribuída pontuação mínima (1) ao critério, a pontuação deve ser deixada em branco ou especificada a razão pela qual não foi pontuada.

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Critério Classificação Pontuação

Abertura ocular

Olhos abertos previamente à estimulação Espontânea 4

Abertura ocular após ordem em tom de voz normal ou em voz alta Ao som 3

Abertura ocular após estimulação da extremidade dos dedos À pressão 2

Ausência persistente da abertura ocular, sem fatores de interferência Ausente 1

Olhos fechados devido fator local Não testável NT

Resposta verbal

Resposta adequada relativamente ao nome, local e data Orientado 5

Resposta não orientada mas comunicação coerente Confuso 4

Palavras isoladas inteligíveis Palavras 3

Apenas gemidos Sons 2

Ausência de resposta audível, sem fatores de interferência Ausente 1

Fator que interfere com a comunicação Não testável NT

Resposta motora

Cumprimento de ordens com 2 ações A ordens 6

Elevação da mão acima do nível da clavícula ao estímulo na cabeça ou pescoço Localizadora 5

Flexão rápida do membro superior ao nível do cotovelo, padrão predominante não anormal Flexão normal 4

Flexão do membro superior ao nível do cotovelo, padrão predominante anormal Flexão anormal 3

Extensão do membro superior ao nível do cotovelo Extensão 2

Ausência de movimentos dos membros sem fatores de interferência Ausente 1

Fator que limita resposta motora Não testável NT

A pontuação deve ser documentada graficamente por pontos e numericamente (por exemplo, O3-V4-M5).

Avaliar diâmetro pupilar e fotorreatividade. As pupilas quando normais são do mesmo diâmetro e possuem contornos regulares. Quando atentamente examinadas podem indicar um estado de relaxamento ou inconsciência, como ocorre rapidamente após uma

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parada cardíaca e também de excitação, como ocorre quando se usa drogas como a cocaína, portanto, tendem a se contrair quando o cérebro encontra-se em grande atividade e tendem a se relaxar, consequentemente se dilatando, com a baixa atividade cerebral. Tendem também se contrair na presença de luz e se dilatar na sua ausência. As pupilas desiguais são geralmente encontradas nas vítimas com lesões de crânio ou acidente vascular cerebral sendo contraída do mesmo lado da lesão, em um primeiro momento, quando a parte afetada do cérebro está tentando se recuperar e, em um segundo momento, passa a se dilatar devido a falência conseqüente das lesões e falta de irrigação sangüínea causada pelo inchaço.

EXPOSIÇÃO

Nesta etapa devemos expor a vítima sempre quando indispensável para identificar sinais de lesões ou de emergências clínicas. Para tanto é necessário informar antecipadamente à vítima e/ou responsável sobre o procedimento que será efetuado evitando o tempo demasiado de exposição, prevenindo a hipotermia com manta aluminizada ou cobertor ou lençóis limpos, garantindo a privacidade da vítima, evitando expor desnecessariamente as

partes íntimas de seu corpo sendo que quando for necessário cortar vestes da vítima, utilizar tesoura de ponta romba, evitando meios de fortuna que possam contaminar ou agravar ferimentos. Também é necessário respeitar as objeções da vítima, por motivos pessoais, incluindo religiosos, desde que isso não implique em prejuízo para o atendimento com conseqüente risco de vida. Lembre-se de relacionar os pertences do acidentado, mesmo danificados, e entregá-los no hospital, à pessoa responsável pela vítima devidamente identificada ou à Chefia de Enfermagem, no hospital.

Avaliação secundária

Processo ordenado que visa descobrir lesões ou problemas clínicos que, se não tratados, poderão ameaçar a vida, por meio da interpretação dos achados na verificação dos sinais vitais, exame físico e na entrevista. Através da avaliação dos sinais e sintomas apresentados pela vítima, o socorrista poderá determinar o tipo de emergência e os procedimentos operacionais específicos. Uma parte da análise é objetiva, por intermédio do exame dos sinais vitais e do corpo da vítima (exame físico) e a outra é subjetiva, através de dados colhidos em entrevista. Toda lesão ou doença tem formas peculiares de se manifestar e isso pode ajudá-lo no descobrimento do tipo de problema que afeta a vítima. Estes indícios são divididos em dois grupos: os sinais e os sintomas. Alguns são bastante óbvios, mas outros

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indícios importantes podem passar despercebidos, a menos que você examine a vítima cuidadosamente, da cabeça aos pés.

Nesta etapa, utilizamos o método SAMPLA para obtenção de informações relevantes: Sintomas: De que o doente se queixa? Dor? Dificuldade respiratória? Dormência? Formigamento? Alergias: a alimentos, medicamentos, pós, gases inalados, ou qualquer substância que saiba ser alérgico ou que tenha tido contato Medicamentos em uso: toma medicamento regularmente, prescrito por médico ou automedicação Problemas antecedentes: sofre de alguma doença crônica (diabetes, cardíaco, renal crônico) Líquidos e alimentos ingeridos: quando comeu pela última vez? Ambiente, local da cena: elementos presentes na cena de emergência podem dar indicações do tipo de problema apresentado, aplicadores de drogas, frascos de medicamentos, vômitos, presença de gases, etc.

Monitoramento e Reavaliação (Avaliação Continuada) Depois de terminar a avaliação primária e o atendimento inicial, é necessário

continuar a monitorar o doente, reavaliar os sinais vitais e repetir a avaliação primária, várias vezes no caminho para o hospital, ou no local do trauma se o transporte demorar a ser realizado.

6. Choque

O choque é considerado um estado de hipoperfusão celular generalizada no qual a liberação de oxigênio no nível celular é inadequada para atender às necessidades metabólicas, sendo a definição correta de choque, a ausência de perfusão tecidual (oxigenação) em nível celular, levando ao metabolismo anaeróbico e à perda da produção de energia necessária à vida.

A hemorragia é, sem dúvida, a causa mais comum de choque no doente traumatizado, e a conduta mais segura diante de um doente traumatizado em choque é considerar a causa do choque como hemorrágica, até prova em contrário.

O choque pode ser classificado em:

Hipovolêmico: caracterizado pelo volume vascular menor do que o espaço vascular normal, em decorrência da perda de fluidos e eletrólitos, por desidratação ou hemorragias.

Cardiogênico: insuficiência bombeamento cardíaco, diminuição da fração de ejeção, ocasionada por trauma cardíaco fechado, tamponamento cardíaco ou embolia gasosa. Se o mecanismo de lesão for uma desaceleração rápida, pode-se considerar que haja lesão cardíaca fechada.

Distributivo: ocorre quando o continente vascular aumenta sem que ocorra aumento proporcional do volume intravascular, não ocorre perda de líquidos por hemorragia ou desidratação, e sim, uma vasodilatação e diminuição da resistência do fluxo sanguíneo, reduzindo os valores da pressão arterial. Dentre os tipos de choque distributivo estão o choque séptico, o choque neurogênico e o choque anafilático.

Obstrutivo: ocorre uma redução do débito cardíaco secundário a um inadequado enchimento ventricular, uma obstrução mecânica do fluxo sanguíneo, as principais causas são o tamponamento pericárdico, a embolia pulmonar maciça e o pneumotórax.

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O aumento da frequência cardíaca e da frequência respiratória são considerados os sinais precoces de choque, pois são esses os mecanismos que o organismo utiliza primeiramente para compensar a falta de perfusão adequada. A medida que as causas do

choque não são tratadas, outros sintomas como alterações do estado mental, pressão arterial e débito urinário associados aos sinais precoces, tornam o choque descompensado.

As complicações do choque são a insuficiência renal aguda; síndrome da angustia

respiratória; insuficiência hematológica; insuficiência hepática; infecção grave; falência de múltiplos órgãos.

A avaliação de um paciente vítima de choque é feita na avaliação primária da circulação e inclui observar o nível de consciência, avaliar a coloração da pele, avaliar pulso, avaliar frequência respiratória, identificar e controlar a hemorragia externa e iniciar a reposição volêmica.

O tratamento do choque tem por objetivo restabelecer adequado débito cardíaco, perfusão de órgãos e retorno venoso ao seu normal, através de medidas que cessam a fonte de hemorragia juntamente com a reposição de volume apropriado.

A hemorragia deve ser controlada por aplicação de pressão direta no local do sangramento para controlar a hemorragia externa, aplicação de dispositivos de estabilização

em casos de fratura, avaliação da necessidade de utilização de torniquetes na hemorragia arterial grave (por exemplo, amputações traumáticas de membros) ou a necessidade de intervenção cirúrgica, como lesões hemorrágicas de original abdominal.

Em lesões hemorrágicas abertas o sangramento deve ser contido pelo uso da compressão direta do local. Aplica-se uma compressa ou gaze estéril sobre o ferimento, ocluindo o local por aproximadamente 10 minutos, a cobertura não deve ser substituída caso fique encharcada com sangue, outra compressa deve ser aplicada sobre a primeira evitando interferir no processo de hemostasia. Realizar a elevação do membro auxilia no processo de estancamento da hemorragia, caso não haja contraindicação. O recurso da compressão indireta pode auxiliar no controle da hemorragia, para tanto, a compressão é aplicada sobre a artéria localizada acima do ferimento, juntamente com a compressão direta do local.

O uso do torniquete em uma lesão hemorrágica aberta está indicada para casos nos quais o uso da compressão direta é ineficaz, por exemplo, amputações traumáticas, incidentes

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com múltiplas vítimas, vítima com múltiplas lesões, vítima em local perigoso ou localização da lesão não permite o acesso fácil do socorrista para compressão do local. Um torniquete adequado deve ser composto por uma tira larga e resistente, com pelo menos 4cm de largura e deve ser aplicado cerca de 5cm acima do ferimento, apertar até que a hemorragia cesse e prender neste local, anotar o horário da aplicação do torniquete, monitorar o local para verificar ressangramento, bem como o membro em que foi aplicado observando a perfusão. Torniquetes são usados com segurança durante um período de até 120 a 150 minutos, sem danos significativos a nervos e músculos, quando corretamente aplicados, preferencialmente utilizar torniquetes comerciais. Não é recomendada a prática de soltar o torniquete a cada 10 minutos, pois não há comprovação da preservação do membro com a restauração do fluxo sanguíneo e sim um agravamento da perda sanguínea da vítima, sendo assim, uma vez aplicado o torniquete deve ser mantido no local até não ser mais necessário.

A reposição volêmica tem por objetivo restituir a perfusão dos órgãos, compensando a perda de volume intravascular e restaurando a pressão arterial. É necessário equilibrar o processo de reanimação da volemia, o foco é a reperfusão tecidual, aceitando uma pressão sanguínea menor que a normal, grandes infusões de volume ocasionam risco de ressangramento. É uma medida temporária, o tratamento definitivo é a intervenção cirúrgica.

A reposição volêmica deve ser efetuada através da obtenção de acessos vasculares, preferencialmente acessos periféricos com cateteres curtos de grosso calibre. Os cristaloides aquecidos (solução fisiológica e ringer lactato) são utilizados na reposição inicial, administrados inicialmente em bolus, na dose de 1 a 2L para adultos e 20ml/kg para crianças. A infusão de grandes quantidades de cristaloides tende a promover hemodiluição e diminuição da capacidade de transportar oxigênio, havendo então a necessidade de administração de sangue e hemoderivados.

7. Lesões térmicas

São lesões provocadas pelo contato direto com alguma fonte de calor ou frio,

produtos químicos, corrente elétrica e radiação com a superfície corpórea.

Lesões térmicas são comuns principalmente em acidentes domésticos, podendo

provocar lesões de profundidade dérmica e até chegar ao acometimento sistêmico,

dependendo do grau de gravidade e extensão.

A profundidade de uma lesão térmica produzida pelo calor é avaliada conforme a

espessura de tecido acometido, podendo variar de espessura superficial até espessura total.

Uma lesão de espessura parcial é considerada lesão de primeiro grau, tem por característica a

coloração avermelhada da epiderme, a presença de dor e calor local; uma lesão de espessura

parcial é considerada lesão de segundo grau e tem por característica um ferimento com fundo

brilhante, a formação de bolhas e a presença de dor; e uma lesão de espessura total é

considerada uma lesão de terceiro e quarto graus, possui aspecto de couro, com coloração

desde branca a carbonizada, são lesões indolores pois houve danos às terminações nervosas.

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A extensão de uma lesão térmica é determinada pela porcentagem de superfície

corporal acometida e a estimativa dessa porcentagem é mensurada através da regra dos nove.

A extensão da lesão é predominante para determinar a gravidade da queimadura.

O primeiro cuidado com uma lesão térmica pelo calor é o resfriamento do local com

água corrente por 10 minutos, essa medida diminui o risco de infecção e a profundidade da

lesão, não é recomendado a aplicação de compressa de gelo. Em casos de grandes

queimaduras deve ser observado o risco de hipotermia ocasionado pelo resfriamento,

principalmente em crianças.

O curativo em uma lesão térmica tem por objetivo impedir o fluxo de ar no local,

reduzindo a sensação dolorosa e a contaminação da área, é preconizado o uso de curativo

seco e estéril no local, afim de manter a temperatura corporal, impedindo que a perda de calor

produzida pela lesão evolua para choque hipovolêmico. Curativos úmidos só devem ser

utilizados se a superfície corporal queimada for inferior a 10% da área corporal total.

As lesões por inalação ou asfixia de fumaça são consideradas de maior gravidade e

requerem maior atenção nos cuidados. Gazes tóxicos presentes na fumaça, como gás

carbônico e gás cianeto contém toxinas responsáveis por lesões pulmonares tardias e

irreversíveis. Os sinais e sintomas presentes em uma vítima de inalação de fumaça são:

chamuscamento dos pelos da face, queimadura da face, dificuldade na fala, rouquidão ou

presença de estridor laríngeo, presença de fuligem e edema na orofaringe, ausculta pulmonar

com ruídos crepitantes e quadro de insuficiência respiratória. O tratamento inclui

administração de oxigênio em altas concentrações, intubação orotraqueal precoce e

transporte rápido ao centro de tratamento adequado.

O contato da superfície corpórea com uma corrente elétrica produz uma série de

danos aos tecidos que forem acometidos pela descarga elétrica. Na vítima devemos observar

uma lesão onde houve o contato corporal com a fonte elétrica e outra lesão onde houve a

saída da descarga elétrica. O trajeto da corrente elétrica causa destruição de grupamentos

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musculares, produzindo danos que podem variar de arritmias, causadas pela liberação de

potássio na corrente sanguínea; insuficiência renal, causada pela liberação de mioglobina na

corrente sanguínea e até óbito, dependendo da voltagem elétrica.

Uma lesão produzida por agentes químicos causa corrosão nos tecidos expostos pelo

agente. O tratamento inclui a irrigação contínua ou imersão do local atingindo com água

corrente ou solução salina por 15 minutos, em caso de produtos constituídos por pó seco,

primeiramente remover o pó e após aplicar a irrigação ou imersão.

Em qualquer caso de lesão pelo calor a prioridade do tratamento é a permeabilidade

das vias aéreas, seguida da reposição volêmica com objetivo de prevenir o choque

hipovolêmico. Utilizar preferencialmente cristalóide aquecido, ringer lactato. Sempre que

possível evitar acesso venoso em área queimada, pelo risco de infecção e edema local com

extravasamento de líquido. O cálculo de reposição volêmica é feito através da fórmula de

Parkland, na qual se utiliza 2 a 4ml de ringer lactato multiplicado pela porcentagem de

superfície corporal queimada e multiplicado pelo peso da vítima. Do volume total obtido com

o cálculo, metade deve ser infundido nas primeiras 8h de internação da vítima e a outra

metade nas 16h restantes.

8. Ferimentos e lesões músculo esqueléticas

A lesão musculoesquelética, apesar de comum em doentes vítimas de trauma, raramente representa uma condição de risco imediato de vida. O trauma esquelético, no entanto, pode ser fatal quando produz grave perda de sangue (hemorragia), seja por sangramento externo, seja por sangramento interno no membro ou no retroperitônio (no caso de acometimento da pelve).

A avaliação de ossos e articulações é realizada por meio da inspeção, à procura de deformidades que possam representar fraturas ou luxações, e da palpação dos membros para verificação da presença de dor e crepitação. A crepitação é a sensação percebida quando as extremidades ósseas fraturadas são friccionadas uma contra a outra. Essa sensação de ossos sendo esfregados uns contra os outros durante a avaliação do doente pode provocar mais lesão, e, portanto, após a observação de crepitação, nenhuma etapa adicional passível de causá-la deve ser realizada ou repetida. Deve-se inspecionar a vítima à procura de aumentos de volume, lacerações, abrasões, hematomas e ferimentos, além de observar a cor da pele. Qualquer ferimento adjacente à fratura pode indicar a presença de uma fratura exposta. Firmeza e tensão dos tecidos moles podem indicar a presença de síndrome compartimental. A perfusão é avaliada pela palpação dos pulsos distais e pela observação do tempo de enchimento capilar nos dedos da mão ou do pé. A ausência de pulsos distais nos membros pode indicar a ruptura de uma artéria, compressão de um vaso por um hematoma ou um fragmento ósseo, ou síndrome compartimental. Hematomas extensos ou em expansão podem indicar a presença de uma lesão em vasos calibrosos.

Ao atender uma vítima de trauma ósseo, o socorrista executa a avaliação primária na sequência alfabética, é necessário a remoção completa de roupas para exposição e avaliação do local da lesão, sem esquecer a privacidade da vítima e controle da temperatura corporal. Deve-se verificar a circulação distal ao trauma, sensibilidade do local e função motora do

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membro afetado. Essa avaliação deve ser realizada antes e após o procedimento de imobilização do membro lesionado.

O objetivo primário da tala é impedir o movimento de uma parte do corpo. Isso auxilia a redução da dor do doente e impede a ocorrência de danos e hemorragia nos tecidos moles. Para imobilizar qualquer osso longo de modo eficaz, todo o membro deve ser imobilizado. Para isso, o sítio de lesão deve ser manualmente apoiado, enquanto a articulação e o osso acima (proximais) e a articulação e o osso abaixo (distais) da lesão são imobilizados. Antes e após a imobilização completa a perfusão do membro deve ser observada, se houver sinais de hipoperfusão após a estabilização e imobilização, o posicionamento do membro e o curativo devem ser revisados e refeitos. Em fraturas expostas, sangramentos externos devem ser controlados com compressão direta no local e posterior imobilização do membro.

Fraturas pélvicas também são uma causa comum de hemorragia significativa. Múltiplas pequenas artérias e veias repousam adjacentemente à pelve e podem ser rompidas pelas extremidades ósseas ou pela fratura e pela abertura das articulações sacrilíacas. Palpação ou manipulação agressiva da pelve pode aumentar, de modo significativo, a perda de sangue na presença de uma fratura pélvica instável. Para avaliar a pelve, a palpação delicada é aceitável, mas deve ser realizada apenas uma vez. A pressão manual delicada, de anterior a posterior e de um lado para o outro, pode identificar crepitações ou instabilidade. A área ao redor da pelve é um "espaço potencial", já que pode se expandir e acomodar uma enorme quantidade de sangue.

9. Trauma craniano e raquimedular

A lesão cerebral traumática contribui significativamente para a morte de cerca de

50% de todas as vítimas de trauma. Um dos substratos mais cruciais levados ao cérebro lesionado pela circulação é o oxigênio. Pode ocorrer dano cerebral irreversível após somente quatro a seis minutos de anóxia cerebral. Estudos demonstraram um impacto significativo de uma saturação de oxigênio abaixo de 90% em doentes com trauma crânio encefálico.

A avaliação de uma vítima com suspeita de traumatismo crânio encefálico inclui a observação dos seguintes sinais e sintomas: presença de sangramento no couro cabeludo ou deformidades na calota craniana, alterações no estado mental, presença de náuseas ou vômitos, convulsões, padrão respiratório anormal, comportamento combativo e fala com perguntas repetitivas.

As lesões cranianas são classificadas conforme a gravidade na avaliação da vítima com aplicação da escala de coma de Glasgow, podendo ser leve (Glasgow 13 a 15), moderado (Glasgow 9 a 12) ou grave (Glasgow 3 a 8). As lesões intracranianas podem ser focais, como no caso dos hematomas epidural, subdural e intraparenquimatoso; ou difusas, como no caso de uma lesão axonal, uma concussão ou lesão isquêmica.

A avaliação do diâmetro pupilar também indica lesão cerebral, observada na presença de midríase bilateral, indicando hipóxia cerebral e na presença de anisocoria, indicando hemorragia ou isquemia cerebral.

Vítimas com lesões indicativas de fratura de base de crânio apresentam os seguintes sinais: otorréia e rinorréia, caracterizados pelo extravasamento de líquor e sangue pelo ouvido e nariz, respectivamente; presença do sinal de Battle, caracterizado pelo hematoma retroauricular e presença de hematoma periorbital bilateral, ou olhos de guaxinim.

O trauma raquimedular, se não for reconhecido e atendido adequadamente no local do

trauma, pode resultar em lesão irreparável à medula espinhal e deixar o doente paralisado para sempre. Alguns doentes sofrem lesões imediatas da medula espinhal como resultado de um trauma. Outros sofrem um trauma da coluna vertebral que não lesiona inicialmente a medula; a lesão da medula surge depois, em conseqüência do movimento da coluna. Pelo fato

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de o sistema nervoso central ser incapaz de se regenerar, a medula lesada não pode ser recuperada. As conseqüências de mover um doente com uma lesão raquimedular despercebida, ou permitir que o doente se mova, podem ser devastadoras. A imobilização inadequada da coluna fraturada, por exemplo, pode produzir resultado muito pior do que a imobilização inadequada do fêmur fraturado.

O socorrista deve considerar que todo doente que apresentar trauma pelos mecanismos a seguir deve ser considerado um potencial portador de uma lesão raquimedular: qualquer mecanismo contuso que produza um impacto violento na cabeça, no pescoço, no tronco ou na pelve, qualquer incidente que produza aceleração ou desaceleração repentinas ou impactos laterais que forcem o pescoço ou o tronco, qualquer queda, especialmente em idosos, ejeção ou queda de qualquer veículo motorizado ou acionado por outro mecanismo de movimentação, qualquer vítima de acidente de mergulho em águas rasas.

A avaliação primária é a prioridade. Um levantamento rápido da situação e o histórico da cena podem determinar se existe a possibilidade de lesão raquimedular; a cabeça deve ser mantida em uma posição alinhada neutra da coluna cervical manualmente, e deve ser mantida nessa posição até que a avaliação não revele indicação de imobilização ou a imobilização manual seja substituída por um dispositivo de imobilização para coluna como uma prancha curta, uma prancha longa ou um dispositivo do tipo colete. Durante a mobilização da vítima é importante a manutenção do alinhamento da coluna cervical, torácica e lombar até a estabilização em prancha rígida. A presença de deformidades anatômicas, sensibilidade à palpação, déficit na função motora e na perfusão tecidual são indicativos de lesão raquimedular.

A imobilização da coluna está indicada para os seguintes casos: toda vítima com Glasgow abaixo de 15, vítima que apresente dor ou sensibilidade na coluna, vítima que apresente déficit ou queixa neurológica, presença de deformidade anatômica na coluna, toda vítima de mecanismo de lesão com cinemática grave, vítima sob efeito de álcool ou drogas.

Colares cervicais rígidos isolados não imobilizam adequadamente, apenas ajudam a sustentar o pescoço e impedir movimentos. Eles limitam a flexão em quase 90% e limitam a extensão, a flexão lateral e rotação em cerca de 50%. São importantes para auxiliar a imobilização, devendo, porém, ser usados sempre com estabilização manual ou imobilização mecânica, realizada por dispositivos adequados para a imobilização de coluna. Colares cervicais não rígidos não servem como auxiliares à imobilização da coluna no local do trauma. A finalidade principal e específica do colar cervical é proteger a coluna cervical de compressão. Um colar cervical eficiente se apoia sobre o tórax, coluna torácica posterior, clavícula e músculo trapézio, onde o movimento de tecido é mínimo. A cabeça fica imobilizada sob o ângulo da mandíbula e na região occipital do crânio. Um colar rígido faz com que a carga inevitável entre cabeça e tronco seja transferida da coluna cervical para o colar, eliminando ou minimizando a compressão cervical que de outra forma ocorreria. A porção anterior rígida do colar também fornece um local seguro para a aplicação de um tirante de imobilização na parte inferior da cabeça, sobre o mento. É importante que o colar seja do tamanho correto. Um colar pequeno demais não será eficaz e permitirá flexões importantes; um colar grande demais causará hiperextensão ou total movimentação se o mento estiver na parte interior do colar. É importante também que o colar seja corretamente colocado. Se estiver frouxo, não será eficaz em sua função de limitar movimentos da cabeça e poderá, acidentalmente, cobrir o mento, a boca e o nariz, obstruindo a via aérea do doente. Um colar apertado demais pode comprimir as veias do pescoço e causar aumento da pressão intracraniana. O colar deve ser aplicado depois de colocar a cabeça do doente em posição neutra alinhada. Um colar que não permita à mandíbula um movimento para baixo e à boca uma abertura sem provocar movimentação da coluna espinhal produzirá aspiração de conteúdo gástrico para os pulmões em caso de vômito do doente, devendo, portanto, ser evitado.

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O tronco deve ser imobilizado, de modo a não se mover para cima, para baixo, para a esquerda ou para a direita. O dispositivo rígido é fixado com tiras ao tronco do doente para que a cabeça e o pescoço fiquem apoiados e imobilizados quando presos a ele. O tronco e a pelve são imobilizados por meio do dispositivo, de modo a apoiar os segmentos torácico, lombar e sacral da coluna e impedir sua movimentação. O tronco deve ser imobilizado antes da cabeça. Assim, qualquer movimento do dispositivo que eventualmente ocorra durante a imobilização do tronco não provocará angulação da coluna cervical.

10. Trauma de tórax e abdome

O trauma torácico pode ser causado por mecanismos contusos ou penetrantes. Apenas 15% a 20% de todas as lesões torácicas requerem toracotomia, os 85% restantes são tratados com intervenções relativamente simples, tais como oxigênio suplementar, suporte ventilatório, analgesia e toracostomia com drenagem torácica, quando necessário.

A realização do exame físico é composta de: observação, palpação, percussão e ausculta. A colocação de um oxímetro de pulso para avaliar a saturação arterial de oxigênio é útil na avaliação do doente traumatizado.

O trauma torácico pode ser classificado com lesão torácica fechada, resultado de trauma contuso sobre o tórax, por exemplo, quedas, esportes de contato, colisões de veículos e explosões; ou lesão torácica exposta, resultado de traumas penetrantes, como por exemplo, ferimento por arma de fogo ou por arma branca.

As lesões fechadas incluem a contusão pulmonar, a fratura de arcos costais, o tórax instável, o pneumotórax simples e o hemotórax. As lesões abertas incluem o pneumotórax aberto e o pneumotórax hipertensivo.

Ferimentos abertos no tórax devem ser tratados no atendimento pré-hospitalar com aplicação de curativo que promova o selamento da parede torácica, o curativo ventilado (3 pontos) impede a entrada de ar durante a inspiração prevenindo o pneumotórax hipertensivo, bem como a saída de ar durante a expiração. O uso de curativos oclusivos não é recomendado.

Lesões abdominais não reconhecidas são uma das principais causas de morte em

doentes traumatizados. Por causa das limitações da avaliação pré-hospitalar, a melhor maneira de tratar os doentes com suspeita de lesões abdominais é transportá-los prontamente para o hospital apropriado mais próximo. As mortes precoces no trauma abdominal grave resultam tipicamente de perda maciça de sangue, causada por ferimentos

Posição Neutra Medidas Iguais Medindo Colar Medindo Pescoço

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penetrantes ou por trauma fechado. Todo doente com choque inexplicado deve ser considerado com hemorragia intra-abdominal, até prova em contrário.

A avaliação das lesões abdominais é realizada através da palpação, da percussão e da análise da cinemática do trauma. Os sinais e sintomas apresentados pela vítima são: posição fetal ou de guarda, taquipnéia, taquicardia, abdome rígido ou distendido, com sensibilidade à palpação.

Ferimentos que apresentem protrusão visceral através da parede abdominal requerem cuidado adicional, o conteúdo eviscerado deve ser mantido protegido na parede abdominal, em ambiente úmido com uso de solução salina, não devendo ser reinserido na cavidade abdominal devido ao risco de contaminação.

Objetos encravados na parede abdominal não devem ser removidos e sim

estabilizados manualmente no local, evitando deslocamento e aumento da lesão em tecidos adjacentes. Também é contraindicada a realização de palpação e percussão no local.

Considerações Especiais Parada Cardiorrespiratória Traumática

A parada cardiorrespiratória decorrente de trauma difere da causada por problemas clínicos em três pontos significativos, quais sejam:

A maioria das paradas cardíacas resulta de um problema respiratório como, por exemplo, uma obstrução da via aérea por corpo estranho ou uma arritmia cardíaca que os socorristas podem tratar definitivamente no local. A parada cardíaca em doentes traumatizados freqüentemente é causada por exsanguinação ou, com menor freqüência, uma condição incompatível com a vida, como uma lesão cerebral ou medular grave, e o doente não pode ser reanimado adequadamente no local.

As tentativas de estabilização de vítimas de paradas cardíacas por problemas clínicos que não trauma têm melhores resultados quando feitas na cena (p. ex., remoção do corpo estranho da via aérea, desflbrilação). Por outro lado, no caso de uma parada cardiopulmonar traumática, o melhor a fazer é transportar imediatamente o doente para um hospital que ofereça cirurgia de emergência e sangue. Por causa das diferenças em termos de etiologia e conduta, os doentes com parada cardiopulmonar traumática no ambiente pré-hospitalar têm uma probabilidade de sobrevida extremamente baixa. Menos de 4% dos doentes traumatizados que precisam de RCP no ambiente pré-hospitalar sobrevivem até receberem alta do hospital, com grande parte dos estudos relatando que as vítimas de trauma penetrante têm uma chance de sobrevida ligeiramente maior em relação aos de trauma contuso. Da pequena percentagem de doentes que recebem alta do hospital com vida, muitos apresentam déficit neurológico grave.

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11. Pediatria, geriatria e gestante

Trauma pediátrico

Dentre as principais causas de morte em crianças estão as lesões provocadas por colisões automobilísticas, seguidas por afogamento, incêndios domésticos e quedas.

As prioridades de avaliação e tratamento das lesões na população pediátrica são as mesmas dos adultos (ABCDE), porém as crianças possuem características anatômicas e fisiológicas específicas que as tornam mais vulneráveis, as características a seguir devem ser levadas em consideração no trauma pediátrico:

Desproporção entre tamanho do crânio e da face, tamanho da cabeça maior em relação à superfície corpórea, tendência a lesões por flexão-extensão

Maior proeminência do occipício, causando flexão da coluna cervical em decúbito dorsal, com consequente obstrução da via aérea

Via aérea de menor diâmetro, língua de tamanho maior, laringe mais anteriorizada de difícil visualização e mais propensa a acúmulo de secreção e há maior risco de extubação acidental ou intubação seletiva do brônquio direito

Parede torácica fina e flexível, esterno e arcos costais são mais cartilaginosos, aumentando incidência de contusão pulmonar sem fratura de arcos costais

Possuem mecanismo de compensação para aumentar o débito cardíaco, o aumento da frequência cardíaca, por isso, podem perder cerca de 30% da volemia antes da pressão arterial diminuir. Pequenas quantidades de sangue perdido podem ser suficientes para desencadear choque

Propensas a lesões de múltiplos órgãos devido aos pequeno tamanho do corpo e proximidade dos órgãos internos

Na assistência à criança politraumatizada, sempre que houver suspeita de lesão por abuso ou violência doméstica, o fato deve ser comunicado. Trauma no idoso

As quedas são os principais mecanismos de lesão em idosos, considerando que as mudanças no sistema nervoso central e musculoesquelético as tornam menos flexíveis e menos coordenadas, sendo assim, os distúrbios da marcha, o comprometimento da visão, da audição e da memória tornam os idosos mais suscetíveis aos riscos ambientais.

Prioridades de avaliação e atendimento são as mesmas do adulto (ABCDE), porém algumas características devem ser observadas:

Mecanismos de trauma poucos importantes podem produzir lesões potencialmente fatais e complicações graves devido ao efeito de medicações, principalmente anticoagulantes

Maior suscetibilidade a lesões devido ao comprometimento ocasionado por afecções clínicas como artrite, enfisema, cardiopatias e diminuição da massa muscular.

Próteses dentárias são comumente causa de obstrução da via aérea

Níveis pressóricos normais e frequência cardíaca normal nem sempre indicam normovolemia, o choque pode ser mascarado pelo uso de betabloqueadores

Risco de sangramento pelo uso contínuo de anticoagulantes

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Traumas com evidência de violência doméstica ou abuso em idosos devem ser

identificados e comunicados quando houver suspeita. Trauma na gestante

A prioridade de avaliação e atendimento de uma gestante segue o padrão da avaliação primária (ABCDE). O tratamento inicial para o feto é a adoção de medidas que promovam a reanimação da mãe.

Durante a gestação, o débito cardíaco aumenta em decorrência do aumento do volume plasmático e da redução da resistência vascular do útero e da placenta (estruturas que recebem cerca de 20% do débito cardíaco da gestante no terceiro trimestre), a frequência cardíaca aumenta em cerca de 10 a 15 batimentos por minutos e a pressão arterial sistólica e diastólica tem uma queda de 5 a 15 mmHg. Portanto, o aumento da frequência cardíaca deve ser considerado na interpretação da taquicardia secundária à hipovolemia, e em posição dorsal, a compressão da veia cava pode produzir hipotensão e redução o débito cardíaco em 30% decorrente da redução do retorno venoso dos membros inferiores, atentar para a realização do deslocamento manual do conteúdo uterino para a esquerda quando em posição dorsal, o que promove a descompressão da veia cava. Em casos de trauma, com suspeita de lesão na coluna, deve-se proceder a imobilização com colar cervical e prancha rígida, com manutenção da imobilização com rotação da prancha a 15ᵒ para a esquerda.

Devido ao aumento do volume intravascular na gestação, a gestante pode perder

uma quantidade significativa de volume circulante antes que haja descompensação e surgimento de sinais de hipovolemia como taquicardia e hipotensão, assim, o feto pode estar em sofrimento e a placenta hipoperfundida, embora as condições da mãe e os sinais vitais pareçam estar estáveis.

12. Triagem

Os acidentes com múltiplas vítimas são aqueles que apresentam desequilíbrio entre os recursos disponíveis e as necessidades, e que, apesar disso, podem ser atendidos com eficiência desde que se adote a doutrina operacional protocolada. É fácil concluir que um acidente pode ser uma catástrofe ou um evento normal, dependendo da capacidade de resposta dos órgãos atuantes. Múltiplos veículos, terremotos, enchentes, grandes explosões e colapsos em edifícios são exemplos de emergências que envolvem múltiplas vítimas e sobrecarregam as primeiras unidades de resposta.

Os três princípios básicos nessas situações são: triagem, tratamento e transporte. Para que estes princípios sejam atendidos é necessário que haja comando, comunicação e controle.

No atendimento a múltiplas vítimas, triagem significa atendê-las, classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento de maior número de vítimas. O START é um método desenvolvido para a triagem rápida das vítimas, tratamento e transporte, baseado

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na gravidade das lesões. O método utiliza três parâmetros para avaliação e classificação das vítimas: nível de consciência, respiração e perfusão.

A Prioridade de atendimento às vítimas obedece a seguinte ordem: Cartão Vermelho: vítimas que apresentam risco imediato de vida; apresentam

respiração somente após manobras de abertura de vias aéreas ou a respiração está maior que 30 movimentos respiratórios por minuto; necessitam de algum tratamento médico antes de um transporte rápido ao hospital; necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia.

Cartão Amarelo: vítimas que não apresentam risco de vida imediato; necessitam de algum tipo de tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital.

Cartão Verde: vítimas com capacidade para andar; não necessitam de tratamento médico ou transporte imediato, possuem lesões sem risco de vida.

Cartão Preto: vítimas em óbito ou que não tenham chance de sobreviver; não respiram, mesmo após manobras simples de abertura da via aérea.

A triagem é dividida em duas etapas: uma triagem primária, realizada pela primeira equipe para classificação inicial da vítima e uma triagem secundária, realizada pela equipe de atendimento quando a vítima é transferida para a área de tratamento.