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SUMAacuteRIO
APRESENTACcedilAtildeO 5
ASPECTOS CLIacuteNICOS E EPIDEMIOLOacuteGICOS DAS MANIFESTACcedilOtildeES DA COVID-19 NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA 7
11 INTRODUCcedilAtildeO 7
12 EFEITOS INDIRETOS DA COVID-19 NA SAUacuteDE DA CRIANCcedilA E DO ADOLESCENTE 7
13 ASPECTOS EPIDEMIOLOacuteGICOS DA COVID-19 8
14 EFEITOS DIRETOS DA COVID-19 10
15 PERFIL CLIacuteNICO DAS CRIANCcedilAS ADMITIDAS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIAacuteTRICA (UTIP) 12
16 SIacuteNDROME INFLAMATOacuteRIA MULTISSISTEcircMICA DA CRIANCcedilA (MIS-C) 13
17 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 15
REFEREcircNCIAS 16
SAUacuteDE MENTAL DURANTE A PANDEMIA REPERCUSSOtildeES PRESENTES E FUTURAS 20
21 INTRODUCcedilAtildeO 20
22 PANDEMIA E SAUacuteDE MENTAL 20
23 PANDEMIA E TRANSTORNOS MENTAIS 21
24 SAUacuteDE MENTAL DURANTE A PANDEMIA REPERCUSSOtildeES PRESENTES E FUTURAS 22
25 COVID-19 E SAUacuteDE MENTAL SUGESTOtildeES PARA FAMILIARES E DEMAIS PROFISSIONAIS 24
REFEREcircNCIAS 25
DESIGUALDADES SOCIAIS E POLIacuteTICAS PUacuteBLICAS 28
31 BREVE PANORAMA DA DESIGUALDADE NO BRASIL E O ACESSO Agrave SAUacuteDE 28
32 ISOLAMENTO SOCIAL RISCO E PROTECcedilAtildeO AgraveS CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES NA PANDEMIA 30
REFEREcircNCIAS 31
ASPECTOS NUTRICIONAIS 34
REFEREcircNCIAS 39
ATIVIDADE FIacuteSICA DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES NO CONTEXTO DA PANDEMIA DE COVID-19 42
REFEREcircNCIAS 44
IMUNIZACcedilOtildeES E QUEDA NA COBERTURA VACINAL COMO CONSEQUEcircNCIA DA COVID-19 46
61 A IMPORTAcircNCIA DAS IMUNIZACcedilOtildeES 46
62 A PANDEMIA DA COVID-19 47
63 A QUEDA NA COBERTURA VACINAL 47
64 ESTRATEacuteGIAS PARA MANUTENCcedilAtildeO E AUMENTO NAS COBERTURAS VACINAIS 51
REFEREcircNCIAS 52
ATENDIMENTO AMBULATORIAL DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES EM TEMPOS DE PANDEMIA IMPACTO E UM NOVO
MODELO DE ASSISTEcircNCIA 55
REFEREcircNCIAS 57
ATENCcedilAtildeO NO PERIacuteODO NEONATAL 59
81 EPIDEMIOLOGIA 59
811 TRANSMISSAtildeO PERINATAL 59
82 ORIENTACcedilOtildeES GERAIS PARA MATERNIDADES 61
821 RECOMENDACcedilOtildeES RELACIONADAS Agrave ASSISTEcircNCIA NA SALA DE PARTO 62
822 ORIENTACcedilOtildeES PARA O ALOJAMENTO CONJUNTO 64
823 ORIENTACcedilOtildeES PARA UNIDADE NEONATAL (UTIN UCINCO E UCINCA) 65
824 PLANEJAMENTO DE ALTA DE RECEacuteM-NASCIDOS A TERMO EM TEMPOS DE COVID-19 66
REFEREcircNCIAS 67
5
APRESENTACcedilAtildeO
As consequecircncias da pandemia de COVID-19 sobre a sauacutede de crianccedilas e adolescentes no Brasil
assim como em outros paiacuteses da Ameacuterica Latina tem potencial muito mais negativo do que o que vem sendo
relatado em paiacuteses da Europa e Ameacuterica do Norte
Alguns fatores devem ser considerados e enfrentados sob o risco de aumento na morbimortalidade
tais como (a) a composiccedilatildeo demograacutefica da populaccedilatildeo brasileira com alto nuacutemero de crianccedilas e
adolescentes (b) contingente de crianccedilas com condiccedilotildees crocircnicas com controle insuficiente (c) desafios no
acesso e qualidade do cuidado na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (d) desafios no acesso e qualidade do cuidado
pediaacutetrico de maior complexidade particularmente em tempos de grande pressatildeo no sistema hospitalar
levando inclusive agrave desativaccedilatildeo de leitos pediaacutetricos e (e) o aumento da vulnerabilidade social
Diante desse cenaacuterio o fortalecimento da capacidade de atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila e adolescente
no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) deve ser prioridade em todo o paiacutes Esse esforccedilo deve estar
articulado a outras poliacuteticas de proteccedilatildeo social e alguns pontos merecem destaque
1 Divulgaccedilatildeo e anaacutelise dos dados sobre siacutendromes gripais em crianccedilas e adolescentes
2 Anaacutelise de cenaacuterios considerando as realidades locais nas regiotildees e estados brasileiros (composiccedilatildeo
demograacutefica cobertura da Atenccedilatildeo Primaacuteria e capacidade instalada de Urgecircncia e Emergecircncia e atenccedilatildeo
hospitalar pediaacutetrica com ecircnfase em leitos intensivos)
3 Disponibilizaccedilatildeo de Diretrizes Cliacutenicas e Notas Teacutecnicas Nacionais sobre o Manejo Cliacutenico dos quadros
agudos e tardios com ecircnfase nos sinais de alerta para quadros graves e definiccedilatildeo de estrutura necessaacuteria
em cada ponto de atenccedilatildeo
4 Ampla disseminaccedilatildeo de conhecimento sobre o manejo cliacutenico da COVID-19 e suas complicaccedilotildees em
crianccedilas e adolescentes
5 Estrateacutegias de atuaccedilatildeo oportuna e resolutiva da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede visando
a Alcance da cobertura vacinal
b Alcance da cobertura do Teste do Pezinho
c Conduccedilatildeo inicial e acompanhamento dos casos leves e identificaccedilatildeo de sinais de alerta
d Mapeamento de crianccedilas em situaccedilotildees de maior vulnerabilidade
e Promoccedilatildeo de sauacutede com ecircnfase em minimizar o impacto indireto da pandemia no crescimento e
desenvolvimento e na sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
6
6 Estrateacutegias de qualificaccedilatildeo profissional para a assistecircncia de urgecircncia e hospitalar a crianccedilas com
siacutendromes respiratoacuterias graves (quadros agudos) e siacutendromes inflamatoacuterias multissistecircmicas incluindo
cursos de suporte pediaacutetrico avanccedilado de vida
7 Articulaccedilatildeo e atuaccedilatildeo conjunta com as poliacuteticas de Educaccedilatildeo Assistecircncia Social Cultura e Esportes
Esse documento inclui os aspectos cliacutenicos e epidemioloacutegicos da COVID-19 na infacircncia e adolescecircncia
suas repercussotildees presentes e futuras na sauacutede mental as desigualdades sociais e o papel das poliacuteticas
puacuteblicas nesse contexto os aspectos nutricionais e a atividade fiacutesica em tempos de COVID-19 os desafios
para a cobertura vacinal e para o atendimento ambulatorial e a atenccedilatildeo no periacuteodo neonatal Elaborado por
especialistas do Instituto Nacional de Sauacutede da Mulher da Crianccedila e do Adolescente Fernandes Figueira da
Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz (IFFFiocruz) tem como objetivo contribuir para a capacidade de anaacutelise
planejamento e tomada de decisatildeo de gestores e profissionais de sauacutede na proteccedilatildeo e cuidado agrave sauacutede de
crianccedilas e adolescentes no Brasil
Maria Auxiliadora de S M Gomes Coordenaccedilatildeo de Accedilotildees Nacionais e de Cooperaccedilatildeo (IFFFiocruz)
Eacute possiacutevel encontrar no Portal de Boas Praacuteticas em Sauacutede da Mulher da Crianccedila e do Adolescente1 ampla gama de conteuacutedo multimiacutedia sobre os temas aqui abordados de livre acesso voltado para a melhoria das praacuteticas cliacutenicas e dedicado a gestores e profissionais de todos os acircmbitos do SUS
Citaccedilatildeo sugerida para o presente documento
FIOCRUZ Instituto Nacional de Sauacutede da Mulher da Crianccedila e do Adolescente Fernandes Figueira COVID-19 e Sauacutede da Crianccedila e do Adolescente Ago 2020 Disponiacutevel em lt httpsportaldeboaspraticasifffiocruzbratencao-criancacovid-19-saude-crianca-e-adolescentegt
1 Disponiacutevel em httpsportaldeboaspraticasifffiocruzbr
7
CAPIacuteTULO I
ASPECTOS CLIacuteNICOS E EPIDEMIOLOacuteGICOS DAS MANIFESTACcedilOtildeES DA COVID-19
NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
11 Introduccedilatildeo
Em dezembro de 2019 surgiu na China um novo coronaviacuterus denominado ldquosevere acute respiratory
syndrome coronavirus-2rdquo (SARS-CoV-2) A doenccedila associada ao SARS-CoV-2 ndash denominada ldquocoronavirus
disease 2019rdquo (COVID-19) ndash tornou-se o mais grave problema de sauacutede puacuteblica desta geraccedilatildeo tendo sido
declarada uma pandemia em 11 de marccedilo de 2020
Neste momento diversas medidas de isolamento social foram instituiacutedas O fechamento das escolas
universidades clubes praccedilas parques e locais de atividade fiacutesica enclausurou adultos e crianccedilas Mesmo
mantidos os serviccedilos essenciais as crianccedilas e os adolescentes foram afastados do conviacutevio social e forccedilados
ao isolamento Tais medidas se deram em grande parte devido a experiecircncias anteriores aos surtos do viacuterus
da Influenza e se fazem necessaacuterias para a diminuiccedilatildeo da transmissibilidade ndash visto que o papel da crianccedila e
do adolescente ainda eacute pouco conhecido Assim os casos relatados em pediatria satildeo derivados em sua
grande maioria dos contatos com adultos infectados
12 Efeitos indiretos da COVID-19 na sauacutede da crianccedila e do adolescente
ldquoOs efeitos indiretos da COVID-19 na crianccedila e no adolescente podem ser maiores que o nuacutemero de mortes causadas pelo viacuterus de forma diretardquo Tedros Adhanom Ghebreyesus mdashDiretor-Geral da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS)
O impacto da pandemia na infacircncia tem efeitos diretos e indiretos Os efeitos diretos dizem respeito agraves
manifestaccedilotildees cliacutenicas da COVID-19 Os efeitos indiretos satildeo descritos a seguir
bull Prejuiacutezos no ensino na socializaccedilatildeo e no desenvolvimento visto que creches coleacutegios escolas teacutecnicas
e de idiomas faculdades e universidades tiveram que ser fechadas
bull O afastamento do conviacutevio familiar ampliado com amigos e com toda rede de apoio agravando
vulnerabilidades
bull O estresse (e sua toxicidade associada) afeta enormemente a sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
gerando um claro aumento de sintomas de depressatildeo e ansiedade
bull Aumento da violecircncia contra a crianccedila o adolescente e a mulher e a consequente diminuiccedilatildeo da
procura pelo atendimento aos serviccedilos de proteccedilatildeo
8
bull Quedas nas coberturas vacinais em todo o mundo levando a efeitos devastadores em conquistas de
anos de investimento e planejamento na erradicaccedilatildeo e diminuiccedilatildeo de doenccedilas imunopreveniacuteveis
bull Queda na cobertura de programas de triagens universais como o Teste do Pezinho
bull Aumento da epidemia de sedentarismo e obesidade
bull Exagero no uso de miacutediastelas como televisatildeo computadores tablets e smartphones
bull Crianccedilas e adolescentes sofrem as consequecircncias do enorme impacto socioeconocircmico nas famiacutelias com
aumento do desemprego e impossibilidade de trabalho para serviccedilos natildeo essenciais
bull Aumento da fome e do risco alimentar em parte pelo fechamento das escolas e das creches aleacutem de
perdas nas receitas familiares
bull Impedimento da circulaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos meios de transporte para serviccedilos natildeo essenciais aliados
ao medo da COVID-19 e a reconfiguraccedilatildeo dos sistemas de sauacutede geraram uma reduccedilatildeo no acesso aos
serviccedilos tanto da Atenccedilatildeo Primaacuteria quanto da Atenccedilatildeo Especializada incluindo a reduccedilatildeo de cirurgias
eletivas e ateacute mesmo tratamentos oncoloacutegicos e de cuidados de emergecircncias em sauacutede
13 Aspectos epidemioloacutegicos da COVID-19
Eacute fundamental atentarmos para que as informaccedilotildees sobre o viacuterus e suas manifestaccedilotildees cliacutenico-
epidemioloacutegicas estatildeo em constante evoluccedilatildeo e aqui reunimos a produccedilatildeo cientiacutefica disponiacutevel ateacute a
presente data com maior relevacircncia para formulaccedilatildeo desse documento
Segundo a OMS o Brasil e os Estados Unidos continuam sendo os paiacuteses mais afetados no continente
americano respondendo coletivamente por 75 dos casos cumulativos e 59 das mortes nessa regiatildeo nos
uacuteltimos sete dias mdash ou 41 dos casos e 36 das mortes em todo o mundo ateacute o momento
Em nosso paiacutes natildeo haacute dados disponiacuteveis sobre o nuacutemero de casos novos na faixa etaacuteria pediaacutetrica
Estudos chineses italianos ingleses espanhoacuteis franceses e norte-americanos estimam que o nuacutemero de
casos na faixa pediaacutetrica seja de 1 a 5 do total dos casos confirmados
O Sistema de Vigilacircncia Epidemioloacutegica da Gripe (SIVEP Gripe) eacute o sistema oficial de
notificaccedilatildeoInvestigaccedilatildeo de casos hospitalizados e oacutebitos por Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave2 (SRAG) no
paiacutes e o principal indicador utilizado para dimensionamento dos efeitos da pandemia
2 Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave (SRAG) Indiviacuteduo com SG que apresente dispneiadesconforto respiratoacuterio OU pressatildeo persistente no toacuterax OU saturaccedilatildeo de O2 menor que 95 em ar ambiente OU coloraccedilatildeo azulada dos laacutebios ou rosto Observaccedilotildees
bull Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores observar os batimentos de asa de nariz cianose tiragem intercostal desidrataccedilatildeo e inapetecircncia
bull Para efeito de notificaccedilatildeo no Sivep-Gripe devem ser considerados os casos de SRAG hospitalizados ou os oacutebitos por SRAG independente de hospitalizaccedilatildeo
9
O boletim epidemioloacutegico 23 assinala que na faixa etaacuteria de 0 a 19 anos foram notificados 33886
casos de SRAG hospitalizados ateacute a semana epidemioloacutegica (SE) 29mdash correspondendo a 8 dos casos de
SRAG hospitalizados no paiacutes Dentre os quais 4670 casos foram confirmados por COVID-19 (14) 55 foram
do tipo natildeo especificado e 23 ainda permanecem em investigaccedilatildeo etioloacutegica
Ateacute a SE 3 29 1747 oacutebitos na faixa de 0 a 19 anos foram notificados por SRAG hospitalizado mdash
correspondendo a 15 dos oacutebitos por SRAG no paiacutes Dentre os quais 541 (31) confirmados por COVID-19
57 do tipo natildeo especificado e 112 (64) permanecem em investigaccedilatildeo etioloacutegica Natildeo haacute dados disponiacuteveis
ainda quanto agraves caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas especiacuteficas dos casos e oacutebitos por SRAG dessa faixa
etaacuteria Mas ainda assim alertamos para a faixa etaacuteria de ateacute um ano de idade trata-se da faixa etaacuteria por
nuacutemero de anos com maior nuacutemero de casos (1274) e oacutebitos (167) por SRAG confirmado por COVID-19 ateacute
o momento Vale ressaltar tambeacutem que os impactos da COVID-19 natildeo afetam as pessoas em seus espaccedilos
urbanos de forma uniforme e cada vez mais a literatura aponta para que aquelas que estatildeo integradas de
forma precaacuteria agrave economia urbana satildeo as que mais sofrem esses efeitos
Crianccedilas e adolescentes de qualquer faixa etaacuteria satildeo susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 Dong
et al (2020) e Wang et al (2020) relataram uma mediana de 7 anos na populaccedilatildeo estudada com uma
distribuiccedilatildeo bem uniforme entre as faixas etaacuterias Jaacute os dados americanos (CDC 2020) descreveram uma
mediana mais elevada em torno de 11 anos com a maior parte dos casos entre 10 e 17 anos (59) Hoang
et al (2020) encontraram na revisatildeo sistemaacutetica da literatura a mediana de 8 9 anos de idade Aleacutem de uma
ligeira predominacircncia do sexo masculino (55) e o histoacuterico de contactante intradomiciliar sintomaacutetico em
75 dos casos
A experiecircncia de uma equipe de Satildeo Paulo relatada em julho de 2020 com 66 pacientes
diagnosticados com COVID-19 por RT-PCR revelou dados semelhantes aos descritos mediana de idade em
torno de 7 anos predominacircncia do sexo masculino e 41 deles com histoacuterico de contato com sintomaacuteticos
respiratoacuterios
Dados do CDC EUA apontam para o fato de que a hospitalizaccedilatildeo por COVID-19 parece ser incomum
(entre 25 e 41) e ainda mais rara eacute a necessidade de tratamento em terapia intensiva (lt 1) China
Itaacutelia Franccedila e Espanha tiveram taxas semelhantes As crianccedilas com menos de 1 ano de idade e aquelas que
possuem condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede concomitantes foram aquelas mais susceptiacuteveis a necessidade de
internaccedilatildeo hospitalar
Hoang et al (2020) encontraram na revisatildeo sistemaacutetica da literatura (com 7768 pacientes) 33 de
internaccedilatildeo em terapia intensiva com tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar de 116 dias e 35 de condiccedilotildees
3 Semana Epidemioloacutegica 29 (12 a 18072020)
10
crocircnicas associadas dentre as quais destacam-se imunossupressatildeo doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas doenccedilas
cardiovasculares e outras malformaccedilotildees congecircnitas complexas O estudo apontou ainda o relato de
coinfecccedilatildeo em 6 dos casos sendo o Mycoplasma pneumoniae o viacuterus Influenza e o Viacuterus Sincicial
Respiratoacuterio (VSR) os mais comuns
Na recente publicaccedilatildeo brasileira (VIEIRA 2020) houve o relato discrepante de 56 de internaccedilatildeo
hospitalar e 19 de necessidade em terapia intensiva possivelmente por se tratar de um hospital de
referecircncia para a alta complexidade cliacutenica e com alta prevalecircncia de pacientes com comorbidades
associadas (75) As condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede mais comumente descritas por eles foram a diabetes
mellitus tipo 1 anemia falciforme malformaccedilatildeo do trato urinaacuterio doenccedila renal crocircnica asma siacutendrome de
Down entre outras
14 Efeitos diretos da COVID-19
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da COVID-19 na faixa etaacuteria pediaacutetrica podem envolver quaisquer aparelhos
e sistemas Satildeo relatados desde quadros assintomaacuteticos ateacute oacutebitos Os sintomas respiratoacuterios satildeo os mais
frequentemente relatados aleacutem dos gastrointestinais Recentemente foram descritas as siacutendromes
inflamatoacuterias associadas agrave COVID-19
Os sintomas cliacutenicos mais comuns de acordo com a faixa etaacuteria satildeo descritos a seguir
Sintomas CDC (0-9 anos) Sintomas CDC (10-19 anos)
Febre tosse e respiraccedilatildeo raacutepida ndash 63
bull Febre ndash 46
bull Tosse ndash 37
bull Cefaleia ndash 15
Diarreia ndash 14
Rinorreia ndash 13
Naacuteusea e vocircmito ndash 10
Mialgia ndash 10
Respiraccedilatildeo raacutepida ndash 7
Dor abdominal ndash 7
Perda do olfato ou do paladar ndash 1
bull Tosse ndash 41
bull Cefaleia ndash 42
bull Febre ndash 35
Mialgia ndash 30
Respiraccedilatildeo raacutepida ndash 16
Diarreia ndash 14
Naacuteusea e vocircmito ndash 10
Perda do olfato ou do paladar ndash 10
Rinorreia ndash 8
Dor abdominal ndash 8
Entre os sinais e sintomas respiratoacuterios os mais frequentes na pediatria satildeo os do resfriado
comuminfecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores coriza obstruccedilatildeo nasal prurido nasal odinofagia tosse
laringite e faringite com ou sem febre A infecccedilatildeo tambeacutem pode acometer o trato respiratoacuterio inferior e
nesse caso com manifestaccedilotildees semelhantes aos quadros claacutessicos de pneumonia laringotraqueobronquite
11
bronquite e bronquiolite Broncoespasmo taquipneia dispneia hipoxemia insuficiecircncia respiratoacuteria e em
alguns casos com injuacuteria pulmonar aguda mdash siacutendrome da anguacutestia respiratoacuteria aguda mdash com necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica (natildeo invasiva ou invasiva) tambeacutem foram divulgados
Vale destacar que crianccedilas e adolescentes com patologias pulmonares subjacentes (doenccedila pulmonar
crocircnica eou asma grave) podem ter apresentaccedilotildees mais severas assim como em outras doenccedilas virais
agudas mdash VSR Adenoviacuterus Sarampo e Influenza
De acordo com as definiccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede os casos suspeitos de COVID-19 satildeo aqueles
que preenchem os seguintes criteacuterios
bull Siacutendrome Gripal (SG) Indiviacuteduo com quadro respiratoacuterio agudo caracterizado por pelo menos dois
(2) dos seguintes sinais e sintomas febre (mesmo que referida) calafrios dor de garganta dor de
cabeccedila tosse coriza distuacuterbios olfativos ou distuacuterbios gustativos
Observaccedilotildees Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores considera-se tambeacutem obstruccedilatildeo nasal na
ausecircncia de outro diagnoacutestico especiacutefico Na suspeita de COVID-19 a febre pode estar ausente e
sintomas gastrointestinais (diarreia) podem estar presentes
bull Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave (SRAG) Indiviacuteduo com SG que apresente dispneiadesconforto
respiratoacuterio OU pressatildeo persistente no toacuterax OU saturaccedilatildeo de O2 menor que 95 em ar ambiente
OU coloraccedilatildeo azulada dos laacutebios ou rosto
Observaccedilotildees Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores observar os batimentos de asa de nariz cianose
tiragem intercostal desidrataccedilatildeo e inapetecircncia
O trato gastrointestinal pode ser acometido isoladamente ou natildeo Os sinais e sintomas como
inapetecircncia vocircmitos diarreia dor abdominal com ou sem desidrataccedilatildeo mdash leve moderada ou grave mdash jaacute
foram descritos
Manifestaccedilotildees neuroloacutegicas e ou psiquiaacutetricas diversas como meningoencefalites encefalopatias
psicoses encefalomielite disseminada aguda mielites acidentes vasculares cerebrais siacutendrome de Guillain-
Barreacute plexopatias braquiais neurites (anosmia e ageusia) retinites entre outras tambeacutem jaacute foram descritas
na populaccedilatildeo infantil
Diversas manifestaccedilotildees cutacircneas foram relatadas na literatura entre elas as chamadas
acrosiacutendromes mdash acometimento de dedos eou extremidades mdash lesotildees exantemaacuteticas urticariformes
vesiculares eczematosas purpuacutericas papulares e petequeais
As chamadas siacutendromes inflamatoacuterias associadas agrave COVID-19 foram recentemente descritas na
literatura De forma didaacutetica podemos dividi-las em trecircs grupos com caracteriacutesticas cliacutenicas por vezes
sobrepostas de tal forma que alguns autores acreditam se tratar de um espectro cliacutenico diverso de uma
mesma doenccedila A primeira eacute a siacutendrome febril aguda associada a alteraccedilotildees laboratoriais com marcadores
12
inflamatoacuterios elevados mdash VHS proteiacutena C Reativa (PCR) Procalcitonina BNP A segunda forma eacute a doenccedila
de Kawasaki mdash claacutessica ou incompleta E a terceira eacute a Siacutendrome Multissistecircmica Inflamatoacuteria da Crianccedila
(MIS-C)
O acometimento cardiovascular em pediatria com quadros graves e choque cardiogecircnico geralmente
estaacute associado a MIS-C que seraacute descrita mais detalhadamente a seguir Mesmo assim em alguns relatos haacute
a descriccedilatildeo que um sinal precoce desse evento seria a presenccedila de taquicardia para idade mdash sem outra
explicaccedilatildeo aparente como a febre A presenccedila de miocardite com ou sem necrose miocaacuterdica foi publicada
em paiacuteses europeus e nos Estados Unidos As complicaccedilotildees descritas ateacute hoje associadas ao sistema
cardiovascular satildeo as dilataccedilotildees e os aneurismas de coronaacuterias
Descrita inicialmente no Japatildeo a doenccedila de Kawasaki (DK) mdash a forma claacutessica e a incompletamdash teve
significativo aumento do nuacutemero de casos durante a pandemia Esse fato fez com que inicialmente a
Inglaterra e posteriormente Franccedila Itaacutelia Espanha Estados Unidos e Brasil tambeacutem advertissem para o
evento
Para o diagnoacutestico da DK satildeo necessaacuterios criteacuterios diagnoacutesticos jaacute bem estabelecidos na literatura
(MCCRINDLE et al 2019) A presenccedila de febre por mais de 5 dias E 4 dos sinaissintomas mdash exantema
conjuntivite alteraccedilotildees orais edema de matildeos ou peacutes adenomegalia ge 15 cm de diacircmetro mdash autorizam o
diagnoacutestico Na doenccedila de Kawasaki incompleto nem todos os criteacuterios acima estatildeo presentes bastando 2
ou 3 deles
Os quadros hematoloacutegicos relacionados agrave COVID-19 tambeacutem satildeo descritos na literatura Eles podem
variar desde anemia leve ateacute a pancitopenia com siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica ou hemofagocitose
linfo-histiocitaacuteria Na fase aguda da doenccedila o achado mais comum eacute a leucopenia sobretudo de linfopenia
Diversos documentos tecircm mostrado alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo e seus estados chamados de
hipercoagulabilidade sendo a maioria em adultos Os quadros descritos variam desde tromboembolismo ateacute
a amputaccedilotildees de membros e coagulaccedilatildeo intravascular disseminada (CIVD) As alteraccedilotildees da coagulaccedilatildeo em
pediatria podem ocorrer em qualquer faixa etaacuteria e parecem mais frequentes em adolescentes obesos
Satildeo considerados fatores de risco para evoluccedilatildeo cliacutenica desfavoraacutevel como consequecircncia da infecccedilatildeo
por COVID-19 crianccedilas com condiccedilotildees crocircnicas e complexas principalmente de origem neuroloacutegica
geneacutetica metaboacutelica ou cardioloacutegica
15 Perfil cliacutenico das crianccedilas admitidas em Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica (UTIP)
Nas crianccedilas admitidas em UTIP a infecccedilatildeo por COVID-19 pode se manifestar clinicamente como SRAG
natildeo SRAG e MIS-C
13
Os pacientes com SRAG que internam na UTIP satildeo aqueles que precisam de oxigenioterapia e de
suporte respiratoacuterio mdash terapia de alto fluxo CPAP nasal ventilaccedilatildeo natildeo invasiva ou natildeo invasiva
O grupo de estudo ldquoChinese Pediatric Novel Coronaviacuterus Study Teamrdquo (2020) analisou dados de 171
crianccedilas diagnosticadas com COVID-19 no hospital pediaacutetrico de Wuhan A pneumonia esteve presente em
649 dos casos de COVID 19 enquanto a hipoxemia mdashreferida como saturaccedilatildeo menor que 92 mdashem
apenas 23 dos casos
Atualmente diante de um espectro cliacutenico tatildeo amplo e heterogecircneo os pacientes internados com
SRAG torporcoma convulsatildeo desidrataccedilatildeo sintomas gastrointestinais sinais de injuacuteria miocaacuterdica
disfunccedilatildeo de coagulaccedilatildeo e choque seacuteptico em UTIP devem ser rastreados para COVID-19 com RT-PCR e
internados idealmente no leito de isolamento ateacute que a infecccedilatildeo seja descartada
16 Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da Crianccedila (MIS-C)
A partir do surto de COVID-19 no Reino Unido surgiram relatos de resposta inflamatoacuteria sistecircmica
grave associada aos casos de COVID-19 atualmente denominados de Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica
da Crianccedila (MIS-C) Estes pacientes evoluem com gravidade cliacutenica e elevaccedilatildeo de vaacuterios marcadores
inflamatoacuterios mdash PCR proacute-calcitonina ferritina D-Diacutemero BNP troponina CK e CK-MB dentre outros mdash e
necessitam de suporte de terapia intensiva e acompanhamento multiprofissional com infectologista
cardiologista neurologista hematologista e reumatologista (Royal College of Paediatrics and Child Health
2020)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da MIS-C satildeo semelhantes a outras entidades inflamatoacuterias tais como
doenccedila de Kawasaki choque toacutexico por estafilococos e estreptococos sepse bacteriana siacutendrome
hematofagociacutetica linfoproliferativa (HLH) secundaacuteria siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica Pode apresentar-se
tambeacutem como abdome agudo mdash simulando quadros de apendicite e peritonite mdash sempre associada a
presenccedila de marcadores inflamatoacuterios elevados (Royal College of Paediatrics and Child Health 2020)
Feldstein et al relatam 186 pacientes com MIS-C selecionados em 26 Estados dos EUA A mediana de
idade foi de 83 anos com predomiacutenio do sexo masculino 73 natildeo apresentavam comorbidades 70
tiveram RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 ou teste soroloacutegico A disfunccedilatildeo muacuteltipla de oacutergatildeos se deu da
seguinte forma o sistema gastrointestinal foi acometido em 92 dos pacientes o sistema cardiovascular em
80 quadro hematoloacutegico em 76 a presenccedila de envolvimento mucocutacircneo ocorreu em 74 e o sistema
respiratoacuterio em 70 A mediana de internaccedilatildeo foi de 7 dias 80 dos pacientes necessitaram de internaccedilatildeo
em UTIP dos quais 20 precisaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica 48 receberam drogas vasoativas e o oacutebito
ocorreu em 2 dos casos
14
Aneurismas de arteacuteria coronariana (z scores ge25) foram documentadas em 15 pacientes (8) e doenccedila
de Kawasakindashlike foram documentadas em 40 92 apresentaram pelo menos 4 biomarcadores
inflamatoacuterios aumentados O uso de terapias imunomoduladoras foi comum imunoglobulina venosa em 144
(77) glicocorticoides em 91 (49) inibidores de interleucina 6 (IL-6) ou inibidores do receptor de
interleucina 1 (IL1-RA) em 20
O diagnoacutestico requer a identificaccedilatildeo de infecccedilatildeo aguda por COVID 19 mdash com RT-PCRmdash ou diagnoacutestico
soroloacutegico A MIS-C se configura atualmente como uma das raras situaccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia
positiva para COVID-19 eacute valorizada no diagnoacutestico Nas demais situaccedilotildees cliacutenicas o diagnoacutestico de Infecccedilatildeo
eacute realizado por PCR-RT para COVID-19
Para investigar a real incidecircncia dessa Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da crianccedila (MIS-C) e sua
relaccedilatildeo com a COVID-19 a OMS disponibilizou um registro mundial online para que pediatrias de todo mundo
pudessem inserir os dados de casos suspeitos
A definiccedilatildeo de caso adotada pela OMS foi
bull Crianccedilas e adolescentes de 0 a 19 anos com febre por mais de 3 dias E ao menos 2 dos seguintes
sintomas
o Conjuntivite natildeo purulenta ou erupccedilatildeo cutacircnea bilateral ou sinais de inflamaccedilatildeo muco-
cutacircnea (orais matildeos ou peacutes)
o Hipotensatildeo ou choque
o Caracteriacutesticas de disfunccedilatildeo miocaacuterdica pericardite valvulite ou anormalidades coronaacuterias
mdash incluindo achados do ECO ou elevaccedilatildeo de Troponina proBNP
o Evidecircncia de coagulopatia (por TAP PTT d-diacutemero elevado)
o Problemas gastrointestinais agudos (diarreacuteia vocircmito ou dor abdominal)
bull E associado a
o Marcadores elevados de inflamaccedilatildeo como VHS proteiacutena C reativa ou pro-calcitonina
o E nenhuma outra causa microbiana oacutebvia de inflamaccedilatildeo incluindo sepse bacteriana
siacutendromes de choque estafilocoacutecica ou estreptocoacutecica
o E evidecircncia de COVID-19 (RT-PCR teste antigecircnico ou sorologia positiva) ou provaacutevel
contato com pacientes com COVID-19 no uacuteltimo mecircs
Ateacute a semana epidemioloacutegica 30 o Ministeacuterio da Sauacutede foi informado da ocorrecircncia de MIS-C ou
Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica Pediaacutetrica (SIM-P) temporalmente associada agrave COVID-19 em 29
crianccedilas e adolescentes entre 1 e 16 anos no Estado do Cearaacute no Rio de Janeiro foram 22 casos acometendo
crianccedilas e adolescentes ateacute 14 anos sendo 03 oacutebitos e no Piauiacute foram notificados 02 casos em crianccedilas de 2
e 5 anos
Frente agrave suspeiccedilatildeo o paciente deve ser tratado com infusatildeo de imunoglobulina na dose de 2gkgdia
associada agrave corticoterapia (ateacute a data da publicaccedilatildeo desse documento) Alguns trabalhos descreveram
tambeacutem o uso de outras drogas anti-inflamatoacuterias como anti-TNF IL1 RA e IL-6 (DAVIES P et al 2020)
15
Os pacientes necessitam de acompanhamento com ecocardiograma para identificaccedilatildeo precoce de
lesatildeo de coronaacuterias requerendo assim terapia anticoagulante
Destaque para alguns pontos importantes com relaccedilatildeo a MIS-C
1) Eacute uma manifestaccedilatildeo pediaacutetrica incomum embora descrita em diversos paiacuteses
2) Atualmente eacute uma das condiccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia para SARS-CoV-2 eacute valorizada para o
diagnoacutestico
3) Os marcadores inflamatoacuterios devem ser sempre solicitados como PCR d-diacutemero troponina
ferritina
4) O acometimento cardiacuteaco eacute frequente Complicaccedilotildees como aneurisma de coronaacuteria podem ocorrer
tal qual observado na DK logo recomenda-se rotineiramente a realizaccedilatildeo de ecocardiograma
5) Os sintomas gastrointestinais satildeo mais frequentes nessa forma de apresentaccedilatildeo cliacutenica que os
tradicionais sintomas respiratoacuterios da COVID-19
6) Ateacute o desenvolvimento de protocolos mais especiacuteficos as drogas anti-inflamatoacuterias em especial o
corticosteroide e a imunoglobulina devem ser considerados
7)Para o diagnoacutestico de MIS-C eacute necessaacuterio a exclusatildeo de outras entidades diagnoacutesticas que podem se
manifestar de forma semelhante
17 Consideraccedilotildees Finais
Em 2020 a COVID-19 passa a integrar o panorama da sauacutede infantil em todo o mundo com seacuterios
impactos diretos e indiretos para essa populaccedilatildeo Eacute evidente que natildeo pretendemos com essa discussatildeo
desconsiderar a complexa situaccedilatildeo da agenda de sauacutede puacuteblica infantil na qual algumas doenccedilas infecciosas
a desnutriccedilatildeo e os agravos agrave sauacutede perinatal infelizmente ainda ocupam espaccedilo de destaque e concorrem
com a forte presenccedila das anomalias congecircnitas Agrega-se ao cenaacuterio o desafio da vulnerabilidade social
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2017 234 milhotildees de crianccedilas entre 0 e
14 anos de idade viviam na pobreza As taxas de mortalidade infantil ainda satildeo consideradas elevadas e
acredita-se que somente em 2030 o Brasil alcanccedilaraacute o niacutevel abaixo de 10 mortes para cada mil nascimentos
aceitaacutevel pela OMS
O espectro da apresentaccedilatildeo cliacutenica na infacircncia e adolescecircncia eacute amplo e inclui uma miriacuteade de sinais
e sintomas com envolvimento de oacutergatildeos e sistemas variados desde a forma assintomaacutetica ateacute uma
apresentaccedilatildeo muito grave como a MIS-C que requer hospitalizaccedilatildeo e cuidados intensivos
Desde os primeiros estudos publicados pelos chineses e posteriormente pelos europeus e norte-
americanos a literatura aponta de forma marcante e consistente que as crianccedilas raramente experimentam
a forma grave dessa doenccedila diferentemente dos adultos As razotildees para essa conformaccedilatildeo natildeo estatildeo
16
totalmente esclarecidas Contudo importa-nos dizer que ainda assim a faixa pediaacutetrica se constitui como
uma populaccedilatildeo suscetiacutevel agrave infecccedilatildeo viral aguda e tardia pelo SARS-Cov-2 E mais carece de estudos robustos
nos aspectos considerados centrais para a concepccedilatildeo global da pandemia como por exemplo a presenccedila de
marcadores cliacutenicos e laboratoriais de apresentaccedilotildees graves a eficaacutecia de intervenccedilotildees terapecircuticas e o papel
desempenhado pelas crianccedilas na cadeia de transmissatildeo do viacuterus
Portanto advogamos que a avaliaccedilatildeo dos impactos da COVID-19 sobre a sauacutede das crianccedilas e dos
adolescentes brasileiros deva se dar com a perspectiva ampliada de sauacutede e natildeo somente pela ausecircncia dessa
doenccedila ou ainda de qualquer outra enfermidade E que o curso da pandemia em nosso paiacutes pode ser
responsaacutevel por elevado risco de morbimortalidade bem diferente do que ocorreu com essa faixa etaacuteria em
locais como a Europa e Ameacuterica do Norte Reduzir esse risco eacute tarefa urgente de gestores e profissionais de
sauacutede e requer medidas amplas de planejamento e organizaccedilatildeo dos serviccedilos no sentido de garantir o
fortalecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila e do adolescente e de dirimir as desigualdades
socioeconocircmicas que perpassam o campo da sauacutede
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CAPIacuteTULO II
SAUacuteDE MENTAL DURANTE A PANDEMIA REPERCUSSOtildeES PRESENTES E
FUTURAS
2
21 Introduccedilatildeo
Em 18 de marccedilo de 2020 uma semana apoacutes declaraccedilatildeo da condiccedilatildeo pandecircmica da COVID-19 a
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) emitiu uma nota teacutecnica com consideraccedilotildees estimulando accedilotildees globais
focadas no bem-estar psicossocial neste momento Ainda que pontualmente a OMS foi precisa ao alertar
autoridades e profissionais da sauacutede sobre as consequecircncias potenciais na sauacutede mental provocadas por essa
emergecircncia sanitaacuteria convocando-os a se atentarem e se organizarem para o seu manejo (WHO 2020)
Passados cerca de cinco meses desse alerta eacute notoacuterio como esse tema vem gradativamente ganhando
destaque muito pela influecircncia das percepccedilotildees dos profissionais direta e indiretamente envolvidos com a
COVID-19
O acircmbito mental eacute uma das dimensotildees baacutesicas da vida sendo assim promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
tratamento e reabilitaccedilatildeo da sauacutede mental fazem parte da praacutetica de todo agente de sauacutede (ALMEIDA et al
2019) Dada a complexidade envolvida na definiccedilatildeo de sauacutede mental infantojuvenil recorremos a sua
conceituaccedilatildeo pela OMS em livre traduccedilatildeo
() a capacidade de se alcanccedilar e se manter um bom funcionamento psicossocial e um estado de bem-estar em niacuteveis oacutetimos () Ela auxilia o jovem a perceber compreender e interpretar o mundo que estaacute a sua volta a fim de que adaptaccedilotildees ou modificaccedilotildees sejam feitas em caso de necessidade [] (WHO 2005)
Ou seja uma capacidade de adaptaccedilatildeo aos desafios e tambeacutem o desenvolvimento cognitivo
emocional e social satisfatoacuterio e adequado segundo a idade e os valores culturais vigentes e esperados Sobre
essa habilidade adaptativa falamos nesse texto
22 Pandemia e Sauacutede Mental
Experiecircncias internacionais alocam as pandemias ao lado das cataacutestrofes naturais guerras e
acidentes como desastres sendo estes explicados como eventos traumaacuteticos em larga escala capazes de
alterar os sujeitos individual e coletivamente de forma micro e macrossocial (HOWEN AMSEL TYANO
2019) Estima-se que cerca de um terccedilo de uma populaccedilatildeo exposta a um desastre como a COVID-19 pode
apresentar manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas se nenhuma intervenccedilatildeo psicossocial for realizada (FIOCRUZ
2020) Partindo da ideia de que poucos eventos moldaram nossas sociedades como os surtos epidecircmicos e
21
que agora vivenciamos a primeira cataacutestrofe infecciosa apoacutes a trageacutedia da Gripe Espanhola (HUREMOVIĆ
2019) eacute mais faacutecil se explicar muitas das incertezas e receios dessa experiecircncia que vivemos em tempo real
A constataccedilatildeo dos inuacutemeros desafios psicossociais introduzidos e potencializados pela COVID-19
justifica a preocupaccedilatildeo com uma fase da pandemia caracterizado pelo predomiacutenio de sofrimento psiacutequico e
questotildees emocionais com eventual repercussatildeo fiacutesica e imunoloacutegica (FEGERT et al 2020) Destaca-se
contudo que a maioria dessas manifestaccedilotildees tende a se atenuar ao longo do tempo natildeo demandando
cuidados especiacuteficos sendo compreendidas como ldquoreaccedilotildees normais a uma situaccedilatildeo anormalrdquo Ao mesmo
tempo em se tratando da magnitude da pandemia eacute criacutetico que se reconheccedila o provaacutevel aumento na
demanda de serviccedilos especializados em atenccedilatildeo psicossocial (FIOCRUZ 2020)
Em crianccedilas e adolescentes o conhecimento sobre o desenvolvimento esperado torna-se um grande
aliado nessa avaliaccedilatildeo em que alguns desvios e regressotildees podem ocorrer como reaccedilotildees agudas agraves
adversidades ambientais A proposiccedilatildeo de Bronfenbrenner (1996) do modelo bioecoloacutegico para o
desenvolvimento ilustra como os diferentes ambientes e relaccedilotildees sociais no tempo e no espaccedilo se inter-
relacionam e satildeo constituintes fundamentais na equaccedilatildeo fatores de risco x fatores de proteccedilatildeo para o
entendimento da influecircncia dos estressores ambientais em nossa espeacutecie O estresse pode ser um desafio
importante para o desenvolvimento - estresse positivo - pode ser um estresse toleraacutevel ou ainda aquele que
ultrapassa nossa capacidade de lidar - estresse toacutexico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 2017)
Ningueacutem eacute forte o tempo todo e os momentos emocionais difiacuteceis devem ser compreendidos e
respeitados Existe um processo de luto pela perda da liberdade pela ausecircncia da escola dos amigos que eacute
necessaacuterio ser vivido Medos preocupaccedilotildees alteraccedilotildees de sono apetite e no humor satildeo esperados em algum
momento durante esse periacuteodo (FEGERT et al 2020 FIOCRUZ 2020a)
23 Pandemia e Transtornos Mentais
A etiologia dos transtornos mentais na infacircncia e adolescecircncia se constituiacute um objeto de estudo com
algumas controveacutersias De forma simples podemos assumir que o fenoacutetipo ou as manifestaccedilotildees cliacutenicas de
uma siacutendrome psiquiaacutetrica satildeo o somatoacuterio das vulnerabilidades bioloacutegicasgeneacuteticas com o impacto dos
estressores ambientais Por esse modelo sugerimos que uma maior vulnerabilidade bioloacutegica depende
menos dos fatores ambientais para que haja o surgimento de um transtorno mental de igual modo na
presenccedila de muitos estressores ambientais uma menor vulnerabilidade geneacutetica eacute necessaacuteria (THAPAR et
al 2015)
Considerando o ambiente estressor da COVID-19 podemos reconhecer trecircs grupos de fatores de
risco a infecccedilatildeo viral pelo Sars-Cov-2 tratamentos antivirais e os efeitos diretos e indiretos do confinamento
social e da experiecircncia coletiva da pandemia (VIGO et al 2020) Os dois primeiros grupos possuem efeitos
22
discretos ateacute o momento composto por manifestaccedilotildees neuropsiquiaacutetricas agudas e crocircnicas por accedilatildeo direta
do patoacutegeno e pelas medidas intervencionistas durante o manejo cliacutenico da doenccedila
Os efeitos do confinamento e do trauma coletivo sejam pelo impacto globalmente observado eou
pelas variadas formas possiacuteveis de intervenccedilatildeo satildeo os maiores responsaacuteveis pelas repercussotildees em sauacutede
mental estando sob responsabilidade de diferentes profissionais e por isso recebem maior destaque neste
texto A intensidade do distanciamento social a qualidade das relaccedilotildees familiares e o tempo de duraccedilatildeo
deste isolamento satildeo variaacuteveis importantes na avaliaccedilatildeo dos prejuiacutezos emocionais dessa medida (BROOKS et
al 2020)
Ateacute o momento inqueacuteritos populacionais vecircm corroborando a importante premissa que embora
menos susceptiacuteveis agraves formas cliacutenicas graves da COVID-19 crianccedilas e adolescentes natildeo satildeo indiferentes ao
seu impacto quando considerada a dimensatildeo mental (WANG et al 2020) A partir de questionaacuterios online
respondidos por pais numa amostra de 320 crianccedilas e adolescentes (trecircs a 18 anos) Jiao et al (2020)
identificaram a presenccedila dos seguintes sintomas e condiccedilotildees dependecircncia excessiva dos pais (36)
desatenccedilatildeo (32) irritabilidade (31) preocupaccedilatildeo (29) pedidos constantes de atualizaccedilatildeo (28) medo
de adoecimento de familiares (21) problemas de sono (21) hiporexia (18) pesadelos (14)
desconforto e agitaccedilatildeo (13) Ainda que a triagem natildeo tenha permitido uma formataccedilatildeo diagnoacutestica os
autores puderam avaliar uma maior gravidade nos sintomas de dependecircncia desatenccedilatildeo e irritabilidade
Orgileacutes et al (2020) concluiacuteram que 857 dos 1143 pais espanhoacuteis e italianos relataram mudanccedila no
comportamento de seus filhos (trecircs a 18anos) durante a quarentena esse estudo cujos dados foram obtidos
virtualmente apontou a dificuldade de concentraccedilatildeo como o principal sintoma na amostra (766) Teacutedio
(52) irritabilidade (39) nervosismo (38) sentimentos de solidatildeo (31) e preocupaccedilotildees (301) vieram
em seguida Um dado relevante dessa publicaccedilatildeo foi a correlaccedilatildeo da magnitude dos sintomas nas crianccedilas e
adolescentes conforme a descriccedilatildeo de estressores nos pais corroborando a associaccedilatildeo entre os sintomas
familiares e ambientais com os sintomas infantojuvenis (BRONFENBRENNER 1996)
Um inqueacuterito online conduzido por Xie et al (2020) respondido por 2330 escolares chineses
identificou a prevalecircncia de sintomas depressivos em 226 e de sintomas ansiosos em 189 dessa amostra
Os autores argumentam que o aumento dessa prevalecircncia estaacute associado agraves privaccedilotildees sociais e pela reduccedilatildeo
de atividades ao ar livre sugerindo que a pandemia influencia diretamente a sauacutede mental de crianccedilas e
adolescentes como uma experiecircncia traumaacutetica
24 Sauacutede Mental durante a pandemia repercussotildees presentes e futuras
As famiacutelias precisaram se adaptar para restaurar alguma normalidade em casa neste difiacutecil momento
Suspensatildeo das atividades escolares afazeres remotos do trabalho e da escola perda do conviacutevio com amigos
23
familiares e instituiccedilotildees que compartilhavam o cuidado e organizaccedilatildeo social as famiacutelias estatildeo privadas da
sua habitual rede de apoio com a pandemia A falta eou a mudanccedila dessa rede resultam em restriccedilatildeo de
interaccedilotildees para as crianccedilas intensificado o conviacutevio no nuacutecleo familiar Muitos pais podem se sentir
sobrecarregados com suas atividades domeacutesticas com o trabalho bem como com as novas demandas das
crianccedilas Por outro lado esse maior conviacutevio pode representar uma possibilidade para os pais estarem mais
tempo com seus filhos numa maior interaccedilatildeo o que pode permitir que se conheccedilam melhor e reforcem um
viacutenculo fundamental para o desenvolvimento infantojuvenil (FIOCRUZ 2020a)
Uma forma possiacutevel de prevenir repercussotildees negativas na sauacutede mental eacute atraveacutes da intervenccedilatildeo
sobre os estressores ambientais do contexto de cada jovem Identificar as vulnerabilidades os fatores de
risco e os de proteccedilatildeo torna-se uma estrateacutegia preciosa (THAPAR et al 2015) A resiliecircncia capacidade de
dar sentido e de transformar positivamente suas experiecircncias de vida ainda que negativas eacute singular e deve
ser buscada (CYRULNIK 2004) A promoccedilatildeo da sauacutede mental nesse grupo etaacuterio incluiacute cuidados com o sono
atividade fiacutesica e adaptaccedilatildeo ao estresse (WHO 2005) triacuteade que respeitando as normas de seguranccedila deve
estar na agenda do cuidado dessa populaccedilatildeo
Algumas situaccedilotildees e condiccedilotildees que identificadas demandam maior atenccedilatildeo
bull Vulnerabilidades sociais contexto amplificado pela pandemia Parte da populaccedilatildeo vive em ldquoguerra
sanitaacuteriardquo privada de condiccedilotildees miacutenimas de higiene e seguranccedila impedindo um isolamento social
adequado o que eacute agravado pela falta do acesso digital em momento de isolamento social (FIOCRUZ
2020)
bull Violecircncia familiar condiccedilatildeo prevalente associada a desfechos negativos agrave sauacutede fiacutesica e mental das
crianccedilas e jovens Gritos xingamentos insultos satildeo manifestaccedilotildees de violecircncia psicoloacutegica e assim
como a negligecircncia podem evoluir para violecircncia fiacutesica O distanciamento social dificulta o suporte e
controle social de situaccedilotildees de violecircncia intrafamiliar Durante a pandemia as estrateacutegias
intersetoriais (serviccedilo social escola e atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede) para enfrentamento incluem a
busca ativa de famiacutelias reconhecidamente em risco de violecircncia (MARQUES et al 2020)
bull Uso abusivo de substacircncias psicoativas o periacuteodo de confinamento amplia o risco de consumo de
tabaco aacutelcool ou outras drogas liacutecitas e iliacutecitas atenccedilatildeo eacute necessaacuteria com o puacuteblico adolescente
Ainda cabe observaccedilatildeo do risco de normalizaccedilatildeo da praacutetica do consumo de substacircncias psicoativas
pelas famiacutelias para lidar com os sentimentos de medo e pacircnico (FIOCRUZ 2020 FEGERT et al 2020)
A busca de formas positivas de enfrentamento eacute desejaacutevel
bull Comorbidades fiacutesicas e mentais e problemas de desenvolvimento eacute fundamental um cuidado
assistencial agraves crianccedilas e adolescentes com condiccedilotildees crocircnicas e complexas eou portadoras de
transtornos mentais sendo dependentes de diferentes tecnologias natildeo podem ter sua assistecircncia
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interrompida principalmente as que fazem uso regular de psicotroacutepicos As equipes
multidisciplinares devem tentar a melhor forma de estabelecer a manutenccedilatildeo e a prioridade na
atenccedilatildeo desse grupo como os atendimentos remotos evitando cenaacuterios de agudizaccedilatildeo e
internaccedilotildees (FIOCRUZ 2020 VIGO et al 2020)
bull Cuidados hospitalares em caso de internaccedilatildeo pediaacutetrica durante a pandemia as visitas de familiares
e a presenccedila de acompanhante estatildeo restringidas O forte e prolongado estresse pode aumentar o
risco de desordens psiquiaacutetricas Estrateacutegias como a construccedilatildeo de diaacuterios e a visita virtual garantindo
a comunicaccedilatildeo com pais e familiares podem ajudar (LIU et al 2020)
bull Comportamento suicida a conjuntura da crise econocircmica e seu imediato impacto na dinacircmica
familiar o isolamento social a temaacutetica de morte e do adoecimento satildeo elementos que podem se
configurar como gatilhos no espectro suicida principalmente nos jovens com transtornos mentais
Uma escuta ativa e um questionamento eacutetico sobre ideaccedilatildeo suicida e sobre autolesotildees devem ser
feitos na presenccedila de problemas emocionais (REGER STANLEY JOINER 2020 VIGO et al 2020)
25 COVID-19 e sauacutede mental sugestotildees para familiares e demais profissionais
Reconhecer o ineacutedito o difiacutecil momento por que passamos eacute fundamental Nesse periacuteodo de exceccedilatildeo
e de isolamento a comunicaccedilatildeo a escuta e o acolhimento das diferentes percepccedilotildees podem contribuir para
ajudar as crianccedilas e adolescentes a compreenderem que haacute momentos difiacuteceis que envolvem sofrimento
que natildeo estatildeo sozinhos e que os adultos estatildeo tomando providecircncias possiacuteveis
Toda crianccedila tem sua proacutepria maneira de expressar emoccedilotildees Elas geralmente seguem as pistas
emocionais dos adultos importantes em suas vidas portanto o modo como estes respondem agrave crise faz
diferenccedila Eacute importante que os adultos procurem gerenciar suas proacuteprias emoccedilotildees As cobranccedilas natildeo devem
se sobrepor agrave toleracircncia e agrave consciecircncia de que natildeo seraacute possiacutevel cumprir perfeitamente todas as atividades
(WANG et al 2020)
Dosar quantidade e qualidade de informaccedilotildees eacute fundamental Haacute risco de superexposiccedilatildeo domeacutestica
a notiacutecias gerando pressatildeo psicoloacutegica A conectividade atual representa vantagens no compartilhamento
de conhecimento e de estrateacutegias A inserccedilatildeo digital tem sido um importante recurso para encontros virtuais
contribuindo com a manutenccedilatildeo dos laccedilos sociais e afetivos Embora o tempo diante de telas precise ser
observado bem como a adequaccedilatildeo e a qualidade do conteuacutedo neste momento haacute de se ter mais
flexibilidade em seu uso (ORGILEacuteS et al 2020 SBP 2017)
A construccedilatildeo conjunta de acordos e de regras de convivecircncia claras e constantes pode evitar
conflitos decorrentes de medidas restritivas A construccedilatildeo de rotinas familiares eacute um fator protetivo e
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estrateacutegia para enfrentar esse periacuteodo Planejar a semana definir objetivos diaacuterios alcanccedilaacuteveis ajuda no
senso de autocontrole A rotina de alimentaccedilatildeo e das tarefas domeacutesticas podem incluir a participaccedilatildeo das
crianccedilas o que fortalece laccedilos e o senso de responsabilidade O tempo para o autocuidado com exerciacutecios
fiacutesicos incluiacutedos na rotina diaacuteria da crianccedila e sua famiacutelia contribui nesse enfrentamento (WANG et al 2020
FEGERT et al 2020)
O retorno agrave vida escolar deveraacute ser gradual para permitir o aprendizado e construccedilatildeo conjunta de
praacuteticas de proteccedilatildeo e cuidados Esse processo coletivo visa ampliar a sensaccedilatildeo de seguranccedila necessaacuteria para
novas formas de viver em grupo Enquanto a situaccedilatildeo epidemioloacutegica exigir esse retorno escolar pode ser
novamente interrompido ou estaratildeo incluiacutedas medidas como o uso maacutescaras higiene frequente das matildeos e
o distanciamento fiacutesico Para as crianccedilas pequenas essas estrateacutegias satildeo ainda mais difiacuteceis de realizar e
requer tempo e paciecircncia Estimular a imaginaccedilatildeo desenhar e se inspirar nos heroacuteis permitem agraves crianccedilas
brincarem com a realidade e com isso transformaacute-la (WINNICOTT 1975)
Sendo gradual esse processo visa tambeacutem um a melhor acolhimento de todos - crianccedilas pais e
profissionais - no sentido de se poder falar dos medos e das experiecircncias durante o distanciamento
construindo sentido a tudo o que vivido Crianccedilas e jovens geralmente se sentem aliviados se conseguem
expressar e comunicar seus sentimentos perturbadores em um ambiente de apoio e seguranccedila Eacute essencial
acolher e conversar sobre a pandemia sobre sentimentos que persistem como tristeza e o medo da morte
Alguns podem desenvolver estresse poacutes-traumaacutetico e necessitaratildeo cuidados profissionais (IASC 2015
BROOKS et al 2020)
O mais rico aprendizado que poderaacute ficar desse periacuteodo eacute o cuidado muacutetuo entre as pessoas e destas
com o ambiente em que vivem Os conteuacutedos acadecircmicos podem se transformar e devem ser repensados
nesse momento A pandemia gera uma urgecircncia por aprender identificar e desenvolver recursos para
enfrentar uma nova situaccedilatildeo de crise um aprendizado fundamental para o desenvolvimento individual e
coletivo do ser humano e uma estrateacutegia essencial para garantia da sauacutede mental
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CAPIacuteTULO III
DESIGUALDADES SOCIAIS E POLIacuteTICAS PUacuteBLICAS
3
31 Breve panorama da desigualdade no Brasil e o acesso agrave sauacutede
A sauacutede de uma populaccedilatildeo natildeo pode ser de exclusiva responsabilidade do setor sauacutede visto que dela
dependem condiccedilotildees sociais econocircmicas poliacuteticas culturais e ambientais Para a Organizaccedilatildeo Mundial da
Sauacutede (WHO 1946) ela eacute ldquoum estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social e natildeo apenas a ausecircncia
de doenccedila ou enfermidaderdquo (OMS 2006)
Advogamos neste documento que a pandemia causada pelo coronaviacuterus (COVID-19) natildeo eacute um
processo meramente biomeacutedico visto que as condiccedilotildees sociais articuladas aos aspectos territoriais satildeo
determinantes nas consequecircncias causadas na populaccedilatildeo contaminada sendo assimeacutetricas nos efeitos e na
capacidade de se proteccedilatildeo de acordo com os grupos populacionais As influecircncias de classe social renda
caracteriacutesticas eacutetnico-raciais de gecircnero e cultura fornecem uma chave para o entendimento do que estaacute por
traacutes da desigualdade na sauacutede (BARTLEY 2017) Tambeacutem natildeo se trata de novidade na histoacuteria mundial que
epidemias ocorridas por infecccedilotildees respiratoacuterias como gripe espanhola H1N1 e SARS evidenciaram que as
desigualdades sociais satildeo medulares para taxa de transmissatildeo e severidade das doenccedilas (MAMELUND 2017)
Estudo recente na Inglaterra realizado com quase 17 mil pacientes internados com COVID-19
demonstrou que condiccedilotildees preacute-existentes de sauacutede possuem associaccedilatildeo significativa com o aumento da
mortalidade hospitalar (DOCHERTY 2020) No Brasil 45 da populaccedilatildeo adulta referiu ter pelo menos uma
DCNT com fator de risco que aumenta o risco de complicaccedilotildees causadas pelo coronaviacuterus ndash como diabetes
hipertensatildeo obesidade ndash segundo pesquisa realizada na UNIFESP com base de dados na Pesquisa Nacional
de Sauacutede (PNSIBGE) de 2013 (REZENDE 2020 STOPA 2017) Os nuacutemeros se tornam ainda mais alarmantes
na comparaccedilatildeo do grau de escolaridade enquanto entre as pessoas de niacutevel superior essa proporccedilatildeo eacute de
46 nos adultos de baixa escolaridade (apenas primeira etapa do ensino fundamental) cerca de 80
atenderaacute aos criteacuterios de grupo de risco Parte destas condiccedilotildees ocorrem por fatores ligados agrave estilo de vida
e sauacutede ndash sedentarismo alimentaccedilatildeo tabagismo stress ou seja satildeo socialmente determinadas
Sendo o Brasil um paiacutes com marcas histoacutericas de profunda desigualdade social e sendo o racismo
elemento estrutural e estruturante das relaccedilotildees sociais estas marcas se reatualizam com efeitos perversos
neste periacuteodo de pandemia e eacute a populaccedilatildeo de pretos e pardos que sofrem as maiores consequecircncias da
pobreza e pouco acesso (ALMEIDA 2018)
O indicador internacional de Coeficiente de Gini que mede a concentraccedilatildeo de renda em um paiacutes
coloca o Brasil no patamar de 10ordm paiacutes mais desigual do mundo com iacutendices mais elevados que paiacuteses
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africanos como Angola (THE WORLD BANK 2020) No Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) indicador
que mensura o grau de desenvolvimento humano dos paiacuteses a partir de aspectos como educaccedilatildeo renda e
sauacutede da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) a nota brasileira em 2018 foi 0539 ndash com medidas de 0 a 1
sendo 1 o mais igualitaacuterio possiacutevel (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2019)
Mesmo a situaccedilatildeo de extrema pobreza vem crescendo desde 2015 invertendo a curva descendente
que vinha desde 2000 (atribuiacutedo principalmente agrave poliacuteticas puacuteblicas como o Bolsa Famiacutelia) e segundo o
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) jaacute soma 135 milhotildees de pessoas que sobrevivem com
ateacute 145 reais mensais (paracircmetro utilizado pelo Banco Mundial) atingindo em especial estados do Norte e
Nordeste Mas natildeo somente dados da pobreza no Brasil datildeo concretude agrave desigualdade social tatildeo latente o
IBGE tambeacutem aponta que 10 da populaccedilatildeo brasileira deteacutem 405 dos rendimentos do paiacutes Com base em
informaccedilotildees do Imposto de Renda da Pessoa Fiacutesica a Receita Federal elaborou um relatoacuterio em 2014
afirmando que 01 mais rico da populaccedilatildeo brasileira afirmou ter R$ 444 bilhotildees de rendimento bruto
tributaacutevel (IBGE 2020)
Tomando por base o municiacutepio do Rio de Janeiro que figura entre as 10 capitais mais desiguais do
mundo (CASA FLUMINENSE 2020) estima-se que em meacutedia 22 dos seus habitantes moram em favelas
chegando em algumas regiotildees de planejamento urbano como Ramos por exemplo a um iacutendice de 436 da
populaccedilatildeo Em relaccedilatildeo ao quesito raccedilacor (pretos e pardos autodeclarados) em nenhuma das regiotildees de
planejamento o percentual de negros nas favelas era menor do que 50 A renda meacutedia nos bairros formais
eacute trecircs vezes maior que dos moradores de favelas (INSTITUTO PEREIRA PASSOS 2013) Aleacutem dos desafios
histoacutericos relacionados a intermitecircncia ou falta de aacutegua moradias de baixa ventilaccedilatildeo iluminaccedilatildeo e espaccedilo
e acesso aos serviccedilos puacuteblicos a situaccedilatildeo desta parcela da populaccedilatildeo eacute agravada pelo contexto de violecircncia
estrutural
Desde a declaraccedilatildeo oficial de que estaacutevamos sob a eacutegide de uma pandemia em marccedilo deste ano
medidas de isolamento social foram tomadas em todo mundo (ainda que em graus diferentes) como forma
de conter o aumento exponencial de casos Mas essa desigualdade que alicerccedila a sociedade brasileira se
evidencia entre os que possuem recursos econocircmicos sociais e de valores sanitaacuterios que possam possibilitar
este tipo de proteccedilatildeo (DESLANDES COUTINHO 2020) Sendo o espaccedilo urbano desigual nos territoacuterios onde
a pobreza urbana eacute mais acentuada as estrateacutegias individuais de prevenccedilatildeo e orientaccedilotildees de controle como
o distanciamento social satildeo extremamente dificultadas seja pela alta densidade demograacutefica limitaccedilotildees de
espaccedilo e infraestrutura das moradias deficiecircncias no saneamento arruamentos e autoconstruccedilotildees e
dificuldades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos urbanos Outro aspecto relevante diz
respeito agrave mobilidade urbana pois a distacircncia entre moradia e trabalho e a dependecircncia do sistema de
30
transporte coletivo precaacuterio geram situaccedilotildees de risco para aqueles que circulam nestes espaccedilos (FIOCRUZ
2020)
Sendo assim eacute essencial que sejam garantidas condiccedilotildees baacutesicas de higiene e infraestrutura pelo
Estado atraveacutes da articulaccedilatildeo entre as poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede e assistecircncia social
32 Isolamento social risco e proteccedilatildeo agraves crianccedilas e adolescentes na pandemia
Estima-se que ateacute 85 milhotildees de crianccedilas e adolescentes entre 2 e 17 anos possam ter se somado agraves
jaacute viacutetimas de todos os tipos de violecircncia fiacutesica sexual e psicoloacutegica nos primeiros meses de pandemia e as
necessaacuterias medidas de isolamento social incluindo o fechamento de escolas medida adotada em 177 paiacuteses
e que afetou 73 de toda a populaccedilatildeo estudantil mundial fazendo com que a maior parte desta permaneccedila
praticamente todo o periacuteodo em confinamento familiar como sinaliza um relatoacuterio da organizaccedilatildeo natildeo
governamental World Vision (WORLD VISION 2020) O nuacutemero alarmante representa um aumento na meacutedia
anual das estatiacutesticas oficiais que pode variar entre 20 a 32 Quando estas crianccedilas e adolescentes jaacute
sofrem violecircncia intrafamiliar as vulnerabilidades aumentam sobremaneira
O viacuterus e sua propagaccedilatildeo avanccedilam e a casa torna-se refuacutegio de proteccedilatildeo Mas infelizmente os lares
natildeo satildeo lugares seguros para todos visto que muitos membros vatildeo precisar compartilhar este espaccedilo
incluindo o autor das violecircncias No caso da violecircncia sexual por exemplo eacute fato comprovado que a maior
parte destes crimes satildeo cometidos pelos proacuteprios pais avoacutes e pessoas do ambiente familiar
De acordo com dados da Ouvidoria Nacional de Direitos Humanos (ONDH) dos quase 160 mil
registros feitos pelo Disque 100 no ano de 2019 868 mil (55) tratavam de violaccedilotildees contra crianccedilas ou
adolescentes Isso representa um aumento de 14 em relaccedilatildeo a 2018 Negligecircncia (39) e violecircncias
psicoloacutegica (23) fiacutesica (17) patrimonial (8) sexual (6) e institucional (5) somam juntas quase 100
do total das violaccedilotildees Apesar do crescimento a preocupaccedilatildeo durante a pandemia deve ser com a
subnotificaccedilatildeo dos casos uma vez que as crianccedilas estatildeo longe das escolas e de ambientes comunitaacuterios e
grande parte das agressotildees eacute registrada em ambiente familiar (BRASIL 2020)
Os temores sobre a pandemia a sobrecarga de tarefas domeacutesticas a intensa convivecircncia familiar a
ausecircncia de emprego e renda e a sensaccedilatildeo de impermanecircncia diante da realidade que se impotildee podem gerar
ou agravar conflitos que jaacute ocorriam em muitos lares sendo crianccedilas adolescentes idosos e pessoas com
deficiecircncias os mais vulneraacuteveis nessa correlaccedilatildeo de forccedilas Escolas e centros comunitaacuterios natildeo protegem
mais com costumavam fazer nestas circunstacircncias porque encontram-se fechados
Os ambientes familiares caracterizados pela pobreza e o impacto socioeconocircmico da COVID-19 a
longo prazo satildeo circunstacircncias que podem afetar a capacidade das famiacutelias de fornecerem cuidados Doenccedilas
infecciosas como a COVID-19 podem trazer perturbaccedilotildees ao ambiente onde as crianccedilas crescem e se
31
desenvolvem gerando impactos nocivos no seu bem-estar e ambiente de proteccedilatildeo gerados pelas alteraccedilotildees
na rotina diaacuteria no cotidiano das famiacutelias e nas relaccedilotildees sociais e comunitaacuterias Ademais medidas tomadas
para controlar a disseminaccedilatildeo do viacuterus podem acabar por expor ainda mais crianccedilas aos riscos de proteccedilatildeo
(END VIOLENCE AGAINST CHILDREN 2020)
Outra dimensatildeo importante diz respeito agrave intensificaccedilatildeo da sociabilidade digital durante a pandemia
que num curto espaccedilo de tempo se tornou para uma parcela da populaccedilatildeo o meio disponiacutevel para interaccedilotildees
sociais incluindo atividades remotas de trabalho e educaccedilatildeo (aulas online) marcando aiacute tambeacutem a
diferenciaccedilatildeo do acesso relacionado agraves condiccedilotildees de vida Fato eacute que as redes sociais digitais geram
ambientes mais propensos agraves violecircncias vividas em ambiecircncia digital por crianccedilas e adolescentes
(PARENTING LIFELONG HEALTH 2020)
No acircmbito da infacircncia e adolescecircncia importa salientar que no artigo 227 da Constituiccedilatildeo Federal
(BRASIL 2020) e artigo 4 do Estatuto da Crianccedila e do Adolescente crianccedilas e adolescentes (BRASIL 1990)
asseguram primazia na destinaccedilatildeo de recursos e na execuccedilatildeo de poliacuteticas sociais puacuteblicas e na efetivaccedilatildeo de
direitos referentes agrave vida agrave sauacutede agrave alimentaccedilatildeo entre outros sendo dever da famiacutelia do Estado e da
sociedade a garantia dessa proteccedilatildeo
Neste sentido devem ser priorizados esforccedilos para aumentar a capacidade dos sistemas de cuidados
familiares e de proteccedilatildeo social de forma preventiva para reforccedilar a resiliecircncia dessas famiacutelias Os governos e
a sociedade civil devem planejar um forte para priorizar a permanecircncia das crianccedilas e adolescentes em seus
ambientes familiares de forma segura
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CAPIacuteTULO IV
ASPECTOS NUTRICIONAIS
A pandemia de COVID ‐ 19 apresenta efeitos colaterais que se estendem aleacutem daqueles da infecccedilatildeo
viral direta (Ahmed et al 2020) Embora a COVID natildeo aparente ter efeitos severos diretos na populaccedilatildeo
infantil os efeitos indiretos da pandemia satildeo relevantes Dentre estes podemos citar agravos referentes ao
estado nutricional (ZAR et al 2020)
Os bloqueios globais relacionados agrave COVID-19 obstruiacuteram todos os estaacutegios da cadeia de suprimento
de alimentos incluindo processamento e produccedilatildeo transporte e distribuiccedilatildeo e consumo forccedilando milhares
de famiacutelias a acessar alternativas pobres em nutrientes Como resultado da escassez de alimentos aumento
dos preccedilos dos alimentos e ou perda de renda devido ao aumento das taxas de desemprego alertas globais
de inseguranccedila alimentar foram emitidos Entre crianccedilas e adolescentes a exposiccedilatildeo agrave inseguranccedila alimentar
estaacute associada a inadequaccedilotildees alimentares comprometimento do crescimento e desenvolvimento baixa
escolaridade deacuteficits cognitivos problemas crocircnicos de sauacutede fiacutesica e mental e morte (PASLAKIS et al 2020
FORE et al 2020)
Por outro lado praacuteticas restritivas de alimentaccedilatildeo infantil estatildeo constantemente ligadas ao risco de
obesidade pediaacutetrica contribuindo assim para a epidemia da obesidade infantil (PASLAKIS et al 2020)
Acredita-se que esses efeitos nutricionais projetados da pandemia global podem estar subestimados pois
natildeo levam em conta o efeito potencial na nutriccedilatildeo materna deficiecircncias de micronutrientes e crescimento
intrauterino bem como impactos em programas de sauacutede materna e infantil que podem impactar
crescimento linear e baixa estatura na infacircncia (AKSEER et al 2020)
A Seguranccedila Alimentar e Nutricional (SAN) eacute compreendida como o direito de todos ao acesso
regular e permanente a alimentos de qualidade em quantidade suficiente sem comprometer o acesso
a outras necessidades essenciais tendo como base praacuteticas alimentares promotoras de sauacutede que
respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental cultural econocircmica e socialmente sustentaacuteveis
(BICALHO LIMA 2020)
No Brasil o Programa Nacional de Alimentaccedilatildeo Escolar (PNAE) eacute considerado a poliacutetica puacuteblica mais
abrangente e exitosa em vigor Criada entre as deacutecadas de 40 e 50 oferece refeiccedilotildees a mais de 40 milhotildees
de estudantes brasileiros (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020) A alimentaccedilatildeo escolar brasileira cumpre um
papel de proteccedilatildeo social ao proporcionar natildeo apenas a eliminaccedilatildeo da fome mas tambeacutem contribui no
crescimento e o desenvolvimento biopsicossocial na aprendizagem no rendimento escolar bem como
na formaccedilatildeo de praacuteticas alimentares saudaacuteveis por meio de accedilotildees de educaccedilatildeo alimentar e nutricional e
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da oferta de refeiccedilotildees que cubram as necessidades nutricionais dos estudantes durante o periacuteodo em que
permanecem no ambiente escolar (BICALHO LIMA 2020)
Durante a pandemia as regras de distanciamento social impuseram a necessidade de fechamento de
diversos serviccedilos dentre eles as escolas Este fechamento trouxe impacto negativo natildeo soacute no direito a
educaccedilatildeo como em outros direitos humanos como o direito agrave alimentaccedilatildeo de qualidade promovida pelos
programas de alimentaccedilatildeo escolar (WFP FAO UNICEFF 2020)
O fechamento das escolas suspendeu esse benefiacutecio para essa enorme parcela da populaccedilatildeo Embora
tenham sido criados artifiacutecios para o fornecimento de alimentos durante esse periacuteodo (Lei 139872020 que
altera a lei 119472009) natildeo se espera que estes alimentos sejam designados apenas aos estudantes em
detrimento do resto da famiacutelia Assim eacute fundamental que essa accedilatildeo do PNAE esteja aliada a outras accedilotildees
do governo que repercutam no cuidado agraves outras pessoas da famiacutelia sob o risco da abrangecircncia do PNAE
ser dissipada no contexto da pandemia (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020 BICALHO LIMA 2020)
Um adequado estado nutricional estaacute diretamente relacionado a promoccedilatildeo do crescimento e
desenvolvimento infantil melhor resposta imunoloacutegica reduccedilatildeo da morbidade sendo crucial na
recuperaccedilatildeo no caso de ocorrecircncia de infecccedilotildees A falta de acesso a alimentaccedilatildeo traz como consequecircncia o
cenaacuterio inverso deixando essas crianccedilas e adolescentes mais vulneraacuteveis a agentes infecciosos trazendo
impactos significativos no crescimento desenvolvimento e aumento da morbidade (REIS et al 2020 SIPIONI
et al 2020 DUNN et al 2020)
Eacute difiacutecil predizer duraccedilatildeo da pandemia e das restriccedilotildees ao acesso a serviccedilos Dessa forma esforccedilos
devem ser reunidos a fim de mitigar seus efeitos e garantir o atendimento agraves necessidades nutricionais de
crianccedilas e adolescentes A disponibilidade acesso e qualidade de alimentos eacute problema que requer atenccedilatildeo
urgente A garantia da seguranccedila alimentar e nutricional deve abranger a avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo de
desnutriccedilatildeo haacutebitos alimentares e vulnerabilidade socioeconocircmica (KARA et al 2020) O documento
elaborado pela WFPFAOUNICEFF para reduzir os efeitos da pandemia na alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo de crianccedilas
em idade escolar sugere como meta para o programa de alimentaccedilatildeo escolar a oferta de 30 das
necessidades energeacuteticas e proteicas e se possiacutevel 50 dos micronutrientes chave (ferro iodo vitamina A
zinco e aacutecido foacutelico) Como estrateacutegias satildeo citados a utilizaccedilatildeo de alimentos fortificados assim como
regularidade no fornecimento de frutas e vegetais e ateacute mesmo a suplementaccedilatildeo (WFPFAOUNICEFF 2020)
Eacute destacada a suplementaccedilatildeo bianual de vitamina A para crianccedilas com idade entre 6 a 59 meses (90 de
cobertura) e campanhas de incentivo em massa para a proteccedilatildeo promoccedilatildeo e apoio ao aleitamento materno
voltado para cuidadores ou famiacutelias de crianccedilas 0-23 meses (FORE et al 2020) Deve-se atentar tambeacutem para
a deficiecircncia de vitamina D Vaacuterios trabalhos relatam altas prevalecircncias mundiais dessa carecircncia Embora
esse efeito seja atenuado em paiacuteses tropicais o confinamento reduziu a exposiccedilatildeo solar a principal fonte da
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vitamina Este fato associado ao sinergismo entre a deficiecircncia de vitamina D e a severidade de doenccedilas
respiratoacuterias e quadros inflamatoacuterios impotildee atenccedilatildeo especial na prevenccedilatildeo e tratamento de casos carenciais
durante a pandemia Satildeo consideradas estrateacutegias a fortificaccedilatildeo de alimentos e a suplementaccedilatildeo (KARA et
al 2020)
Recentemente a UNICEF publicou cinco accedilotildees urgentes para proteger o direito das crianccedilas a nutriccedilatildeo
na pandemia de COVID-19 (FORE et al 2020)
bull Proteger e promover o acesso a refeiccedilotildees nutritivas seguras e acessiacuteveis
bull Investir na melhoria da nutriccedilatildeo materna e infantil durante gravidez infacircncia e primeira infacircncia
bull Reativar e ampliar os serviccedilos para a detecccedilatildeo precoce e tratamento de desnutriccedilatildeo de crianccedilas
bull Manter o fornecimento de refeiccedilotildees escolares nutritivas e seguras para crianccedilas vulneraacuteveis
bull Expandir a proteccedilatildeo social para garantir o acesso a alimentos nutritivos e serviccedilos essenciais
Cabe ressaltar que a nutriccedilatildeo adequada eacute considerada um fator potencial para a sauacutede nos estaacutegios
iniciais da vida e da adolescecircncia (GLABSKA et al 2020) Nesta fase eacute essencial adquirir bom habito alimentar
que pode influenciar concomitantemente o estado atual de sauacutede e a predisposiccedilatildeo para doenccedilas por
exemplo obesidade diabetes doenccedilas cardiovasculares etc na idade adulta (WHO2020)
O isolamento em casa e o distanciamento social criam um ambiente desfavoraacutevel para a manutenccedilatildeo
de comportamentos alimentares saudaacuteveis e de outros estilos de vida (AHMED et al 2020) As crianccedilas e
adolescentes que lutam ou natildeo contra a obesidade satildeo mais susceptiacuteveis a esses eventos (RUIZ-ROSO et al
2020) Aleacutem disso o confinamento pode agravar questotildees emocionais O estresse psicossocial pode estar
relacionado ao desenvolvimento da obesidade por vias bioloacutegicas comportamentais e psicoloacutegicos
(HARDING et al 2014 LAUGERO et al 2012)
As respostas bioloacutegicas ao estresse incluem
1) A ativaccedilatildeo de vias neuroendoacutecrinas e inflamatoacuterias que aumentam diretamente o acuacutemulo de
gordura promovendo adiposidade visceral (WARDLE et al 2011) e liberaccedilatildeo de hormocircnios que aumentam o
apetite a motivaccedilatildeo para comer e a diminuiccedilatildeo da sensibilidade do ceacuterebro a leptina (SCHULTE et al 2015)
levando a um balanccedilo energeacutetico positivo
2)A ativaccedilatildeo do sistema de recompensa cerebral (nuacutecleo accumbens e estriado dorsal) (ADAM EPEL
2007)
Neste caso os indiviacuteduos podem preferir alimentos mais saborosos mais ricos em accediluacutecares soacutedio e
gorduras contribuindo para maior consumo de energia e menor qualidade da dieta (ISASI et al 2015
TORRES NOWSON 2007)
Um experimento da Universidade Yale nos Estados Unidos demonstrou que sob ameaccedila (estresse)
ateacute gafanhotos que em geral se alimentam de proteiacutenas vegetais como gramiacuteneas passam a comer mais
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plantas accedilucaradas Tanto para os insetos como para noacutes seres humanos accediluacutecar significa combustiacutevel raacutepido
para alimentar o corpo e estar preparado para situaccedilotildees de briga fuga ou risco Transpondo para nossa
realidade fica mais faacutecil entender por que muitas pessoas preferem pizza batata frita e chocolate na
quarentena Preocupado ou assustado o indiviacuteduo procura accediluacutecar carboidrato e gordura para suprir a
energia Daiacute esses alimentos funcionarem tambeacutem como uma espeacutecie de tranquilizante natural (MA et al
2017)
Deve-se ressaltar que conforme reconhecido pela The Food and Agriculture Organization (FAO) a
pandemia de COVID-19 causou interrupccedilotildees nas cadeias alimentares em todo o mundo afetando a oferta e
a demanda (FAO 2020) Aleacutem disso devido ao estabelecimento do isolamento social haacute uma tendecircncia
aumentada para armazenamento e uso de alimentos enlatados e ultraprocessados devido agrave sua seguranccedila
no armazenamento e preparaccedilatildeo Estes alimentos geralmente contecircm alto teor de accediluacutecar soacutedio gordura e
de calorias que levam a alteraccedilotildees no sistema de recompensa cerebral com comportamentos semelhantes
ao da compulsatildeo alimentar (SCHULTE et al 2015) Este excesso de calorias pode levar a uma alteraccedilatildeo na
resposta agrave insulina e armazenamento em tecido adiposo (HALL 2017)
Estudo longitudinal realizado na Itaacutelia sobre o comportamento alimentar de crianccedilas e adolescentes
com obesidade demonstrou que os comportamentos alimentares de atividade e de sono mudaram
desfavoravelmente trecircs semanas apoacutes o confinamento nacional Os autores observaram que o nuacutemero de
refeiccedilotildees consumidas por dia aumentou natildeo houve mudanccedilas no consumo de vegetais e aumentou o
consumo de frutas de batatas fritas carne vermelha e bebidas accedilucaradas O tempo de sono e de atividades
sedentaacuterias aumentou e o tempo esportivo diminuiu Estes dados demonstram que a pandemia da COVID ‐
19 ldquopode exacerbar todos os fatores de risco para ganho de pesordquo (DI RENZO et al 2020)
Com relaccedilatildeo agraves vias comportamentais o estresse pode interromper e levar a periacuteodos mais curtos
de sono acompanhados com maiores chances de ganho de peso Isso ocorre porque o nosso ritmo circadiano
controla vaacuterias funccedilotildees bioloacutegicas incluindo as necessidades alimentares Situaccedilotildees que promovam uma
desregulaccedilatildeo deste reloacutegio bioloacutegico podem levar a distuacuterbios metaboacutelicos (CAGAMPANG BRUCE 2012)
A adoccedilatildeo de horaacuterios de refeiccedilotildees pouco habituais poderaacute provocar distuacuterbios na libertaccedilatildeo da
leptina (hormocircnio associada com uma maior saciedade) e no metabolismo da glicose assim como diminuir
a sensibilidade agrave insulina (HUTCHISON HEILBRONN 2016) Aleacutem disso existe evidecircncia de que o
metabolismo energeacutetico eacute menos eficiente durante a noite uma vez que a termogecircnese induzida pela
alimentaccedilatildeo (energia utilizada quando digerimos os alimentos) durante a manhatilde eacute significativamente
superior agrave energia utilizada durante a noite (BO 2015) Tendo isto em consideraccedilatildeo um consumo alimentar
distribuiacutedo ao longo do dia evitando um consumo elevado ao final do dia seraacute uma estrateacutegia para o controle
de um peso saudaacutevel
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A obesidade em pacientes com infecccedilatildeo por COVID-19 piora o prognostico (AHMED et al 2020)
possivelmente por ela comprometer o sistema imunoloacutegico por vaacuterios mecanismos Alguns deles satildeo
aumento da produccedilatildeo de citocinas funccedilatildeo alterada de monoacutecitos e linfoacutecitos disfunccedilatildeo natural das ceacutelulas
killer reduccedilatildeo de macroacutefagos e dendriacuteticos funccedilatildeo celular e diminuiccedilatildeo da resposta agrave estimulaccedilatildeo antiacutegeno
mitogecircnio (MILNER BECK 2012) Esse niacutevel baixo de imunidade compromete a defesa contra a COVID-19
que em muitos casos tendem a ter linfopenia especialmente de ceacutelulas T leucocitose e aumento da razatildeo
neutroacutefilos-linfoacutecitos (RNL) porcentagens mais baixas de monoacutecitos eosinoacutefilos e basoacutefilos Aleacutem da
superproduccedilatildeo em casos graves das citocinas proacute-inflamatoacuterias (IL-2R IL-6 IL-10 e TNF-a) responsaacutevel pela
a tempestade de citocinas com risco de hiperpermeabilidade vascular e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos COVID-
19 (JOSE MANUEL 2020) Depois de tudo isso podemos dizer que eacute melhor evitar a obesidade
especialmente nesta era da pandemia de COVID-19 (RAHMATI-AHMADABAD HOSSEINI 2020)
Oliveira et al (2019) fazem recomendaccedilotildees para uma dieta mais saudaacutevel em tempos de pandemia
bull Planejar as refeiccedilotildees com alguma antecedecircncia incluindo alimentos que contribuam para um plano
alimentar saudaacutevel Planeje igualmente as refeiccedilotildees intercalares como lanches da manhatilde e tarde
pode desta forma evitar episoacutedios de ingestatildeo compulsiva
bull Manter-se hidratado bebendo aacutegua Evite as bebidas accedilucaradas e as bebidas alcooacutelicas
bull Limitar o consumo dos alimentos mais densamente energeacuteticos a um diaocasiatildeo e privilegie as
opccedilotildees menos industrializadas como por exemplo um bolo ou biscoitos feitos em casa envolvendo
se possiacutevel a famiacutelia
bull Prestar atenccedilatildeo agrave quantidade de alimentos consumida O controle das porccedilotildees eacute uma das medidas
mais preconizadas no controle da ingestatildeo caloacuterica diaacuteria e consequentemente do peso corporal
Apoacutes uma refeiccedilatildeo deve sentir-se saciado sem sentir a sensaccedilatildeo de que ldquocomeu demaisrdquo
bull Natildeo comer raacutepido isto permitiraacute controlar melhor o que come dando atenccedilatildeo aos sinais internos de
saciaccedilatildeo a ter uma maior consciecircncia do que ingere e maior prazer na refeiccedilatildeo
bull Evitar periacuteodos prolongados sem comer Fazer 5-6 refeiccedilotildees diaacuterias estruturadas eacute uma boa
estrateacutegia para controlar o apetite ao longo do dia dando primazia a uma maior ingestatildeo alimentar
na primeira parte do dia e diminuindo a quantidade consumida ao final do dia A ceia poderaacute ser
dispensaacutevel
bull Fazer pausas ativas curtas durante o dia Manter-se ativo em casa seja com tarefas domeacutesticas ou
atividades de lazer Cuidar das plantas fazer limpezas danccedilar ou fazer brincadeiras ativas
bull Controlar o seu peso
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Devemos garantir que a seguranccedila alimentar e atitudes e comportamentos alimentares saudaacuteveis
sejam uma prioridade global para que possamos garantir a sauacutede e o bem-estar atuais e futuros de nossas
crianccedilas e adolescentes (PASLAKIS et al 2020)
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CAPIacuteTULO V
ATIVIDADE FIacuteSICA DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES NO CONTEXTO DA
PANDEMIA DE COVID-19
A atividade fiacutesica moderada eacute muito necessaacuteria em todas as etapas da vida Tem grande importacircncia
desde a mais tenra idade na prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis como hipertensatildeo arterial
doenccedilas cardiovasculares e diabetes com impacto significativo na morbimortalidade da populaccedilatildeo
(BARROS 2020)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (AHA) preconiza a avaliaccedilatildeo fiacutesica das crianccedilas por pediatras e
escolas visando agrave prevenccedilatildeo das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (AHA 2020)
A agenda 2030 da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) foi uma pactuaccedilatildeo entre diversos liacutederes
mundiais com objetivos a serem alcanccedilados ateacute esta data O objetivo 3 eacute assegurar uma vida saudaacutevel e
promover o bem-estar para todos em todas as idades O subitem 34 propotildee a reduccedilatildeo em um terccedilo da
mortalidade prematura por doenccedilas natildeo transmissiacuteveis via prevenccedilatildeo e tratamento e a promoccedilatildeo da sauacutede
mental (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2020) A atividade fiacutesica inserida como rotina na vida das crianccedilas e
adolescentes estaacute diretamente ligada ao cumprimento deste objetivo
No capiacutetulo IV do Direito agrave Educaccedilatildeo agrave Cultura ao Esporte e ao Lazer do Estatuto da Crianccedila e
Adolescente (ECA) o artigo 59 determina que os municiacutepios com apoio dos estados e da Uniatildeo estimularatildeo
e facilitaratildeo a destinaccedilatildeo de recursos e espaccedilos para programaccedilotildees culturais esportivas e de lazer voltadas
para a infacircncia e a juventude (CEDECA 2020) Este direito garantido por forccedila de lei estaacute sendo
evidentemente violado no periacuteodo da pandemia com enorme prejuiacutezo para essa populaccedilatildeo
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 30 de janeiro de 2020 reconheceu como emergecircncia de
sauacutede puacuteblica mundial o surto da doenccedila causada pelo novo coronaviacuterus sendo em marccedilo de 2020
classificado como pandemia Com sua disseminaccedilatildeo foram necessaacuterias medidas como o isolamento social
o aumento na higienizaccedilatildeo das matildeos e superfiacutecies e a utilizaccedilatildeo de maacutescaras com o objetivo de minimizar
sua dispersatildeo o que levou ao fechamento de escolas e espaccedilos puacuteblicos e privados de lazer e praacuteticas
esportivas (OPAS 2020)
Mesmo antes da pandemia as doenccedilas ligadas agrave obesidade sedentarismo e agrave falta de atividade fiacutesica
regular jaacute estavam em curva ascendente na sociedade Em tempos de pandemia com necessidade de
confinamento e isolamento social a limitaccedilatildeo da circulaccedilatildeo e de atividades fiacutesicas se impocircs subitamente na
vida das pessoas com impacto enorme nas crianccedilas e adolescentes1 o que veio agregar mais tempo de tela
(televisatildeo tablet computador pessoal ou telefone celular) tanto para o entretenimento como para a
convivecircncia social (QUEIROZ 2020)
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A Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam para
o bom desenvolvimento fiacutesico e psiacutequico das crianccedilas pelo menos 60 minutos de atividade fiacutesica moderada
por dia e restriccedilotildees importantes ao tempo em que elas ficam de frente para as telas (BARROS 2017
EISENSTEIN et al 2020) Nas diversas faixas etaacuterias pediaacutetricas (lactentes preacute-escolares escolares e
adolescentes) estatildeo bem estabelecidas as recomendaccedilotildees quanto agrave necessidade de atividade fiacutesica e
limitaccedilotildees ao tempo de exposiccedilatildeo agrave tela de qualquer tipo seja televisatildeo computador ou telefones celulares
com acesso agrave rede mundial de computadores Essas recomendaccedilotildees variam de tempo 0 (zero) de tela para
menores de dois anos ateacute 2 horas por dia em adolescentes sendo excluiacutedas as horas que satildeo utilizadas para
obrigaccedilotildees como aulas por via remota (RADESKY 2020)
A restriccedilatildeo da mobilidade com diminuiccedilatildeo das saiacutedas de casa devido agrave pandemia pelo novo coronaviacuterus
aleacutem da impossibilidade de frequentar escolas praccedilas praias e academias pelas crianccedilas e adolescentes
impocircs uma rotina muito dura para esses grupos (HALL et al 2020) Com isso a toleracircncia com o tempo em
que eles ficam em contato com as telas foi muito aumentada e isso tem consequecircncias presentes e futuras
Muitos pais relaxaram nessa limitaccedilatildeo por necessidade de trabalhar em regime domiciliar (RADESKY 2020)
Boa parte da atividade fiacutesica das crianccedilas e adolescentes tem relaccedilatildeo com a vida escolar e com a ida
deles agraves praccedilas e espaccedilos puacuteblicos Com o fechamento dos mesmos a atividade das crianccedilas ficou muito
restrita ao acircmbito domeacutestico (HALL et al 2020) A reduccedilatildeo do espaccedilo somada agrave diminuiccedilatildeo da atenccedilatildeo dos
cuidadores devido agrave necessidade de realizaccedilatildeo de tarefas caseiras ou trabalho remoto favorece uma maior
ocorrecircncia de acidentes domeacutesticos A permanecircncia das crianccedilas e adolescentes no ambiente domeacutestico
associada agraves necessidades de realizaccedilatildeo de afazeres pelos adultos gera uma maior toleracircncia com a utilizaccedilatildeo
das telas incluindo a transgressatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis como a utilizaccedilatildeo da tela durante as
refeiccedilotildees Natildeo podemos deixar de levar em consideraccedilatildeo a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de cuidadores possiacuteveis
com o distanciamento social necessaacuterio para a proteccedilatildeo de avoacutes tios vizinhos e trabalhadores com mais de
60 anos eou com comorbidades que os coloque em maior risco de adoecer gravemente pelo SARS-Cov19
(RADESKY 2020)
A atenccedilatildeo com os conteuacutedos propostos seja na televisatildeo ou nas redes sociais requer monitorizaccedilatildeo
constante por parte de quem cuida das crianccedilas e adolescentes Existem efeitos a curto meacutedio e longo prazos
dessa exposiccedilatildeo aumentada a telas aleacutem da tendecircncia agrave acomodaccedilatildeo e sedentarismo que tecircm implicaccedilatildeo
direta com o desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis em idades mais avanccediladas e ateacute na
mortalidade da populaccedilatildeo adulta (HALL et al 2020) Ademais acontecem alteraccedilotildees de humor e sono que
levam a desordens como ansiedade depressatildeo e ateacute mesmo a comportamentos violentos (DESLANDES
COUTINHO 2020)
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Um desafio permanente para os pais na seleccedilatildeo de conteuacutedos de internet para as crianccedilas e
adolescentes eacute o equiliacutebrio entre uma orientaccedilatildeo quanto aos perigos a que a rede pode expocirc-los e o incentivo
a certa autonomia dos filhos nesta funccedilatildeo Uma maior habilidade dos mais jovens nas buscas digitais tambeacutem
desafia os pais Certa transgressatildeo natildeo deve ser motivo de puniccedilatildeo mas o monitoramento de conteuacutedos eacute
desejaacutevel Ter a certeza de que a orientaccedilatildeo que foi dada seraacute seguida deixa os mais velhos seguros
(DESLANDES COUTINHO 2020)
Em todos os paiacuteses onde a retomada das atividades nas escolas foi proposta a taxa de transmissatildeo do
SARS-Cov19 tinha caiacutedo significativamente Essa retomada de atividades eacute fundamental para a sauacutede fiacutesica e
mental das crianccedilas e adolescentes poreacutem deve ser muito bem programada A estrutura das escolas e a
periodicidade das atividades devem ter planejamento O espaccedilamento entre indiviacuteduos deve ser aumentado
e os haacutebitos de higiene pessoal e a limpeza de superfiacutecies e objetos feitos muito amiuacutede As estrateacutegias
propostas para a volta devem ser muito bem elaboradas porque as crianccedilas os profissionais da educaccedilatildeo e
todo o entorno dessas populaccedilotildees podem ser novas viacutetimas ou mesmo vetores de uma nova onda da
pandemia Essas estrateacutegias devem ser adaptadas agrave fase de desenvolvimento e maturaccedilatildeo das crianccedilas e
adolescentes (AAP 2020)
A retomada de atividades fiacutesicas deve dar preferecircncia agraves movimentaccedilotildees feitas ao ar livre em espaccedilos
abertos e ventilados As praacuteticas esportivas individuais como corrida ciclismo e nataccedilatildeo satildeo recomendadas
As praacuteticas coletivas devem ser postergadas com preferecircncia para as que tecircm menos contato Futebol
handebol e basquete satildeo esportes muito praticados nas escolas mas tecircm grande contato entre os
praticantes devendo ser reavaliados muito criteriosamente na retomada (BARROS 2020)
O treinamento dos professores auxiliares de ensino e educadores fiacutesicos com orientaccedilotildees firmes para
as possibilidades de atividades satildeo fundamentais para minimizar os riscos que nunca seratildeo zerados
enquanto natildeo houver vacina ou medicamento eficaz (BARROS 2020)
Referecircncias
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AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP) Critical Updates on Covid-19 Clinical Guidance Covid-19 Planning Considerations Guidance for School Re-entry AAP 2020
BARROS RR et al Grupo de trabalho em atividade fiacutesica Sociedade Brasileira de Pediatria 17 Jun 2020
BARROS RR et al Manual de Promoccedilatildeo Promoccedilatildeo da Atividade Fiacutesica na Infacircncia e Adolescecircncia Grupo de Trabalho em Atividade Fiacutesica Sociedade Brasileira de Pediatria 2017
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DESLANDES SF COUTINHO T O uso intensivo da internet por crianccedilas e adolescentes no contexto da Covid-19 e os riscos para violecircncias autoinflingidas Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 25 Supl 1 p 2479-2486 2020
EISENSTEIN E et al Grupo de Trabalho Sauacutede na Era Digital Recomendaccedilotildees sobre uso saudaacutevel das telas digitais em tempos de pandemia Covid-19 boas telas mais sauacutede Sociedade Brasileira de Pediatria 21 de maio de 2020
HALL G et al A tale of two pandemics How will COVID-19 and global trends in physical inactivity and sedentary behavior affect one another Prog Cardiov Dis 2020 Disponiacutevel em lthttpsdoiorg101016jpcad202004005gt Acesso em 8 Ago 2020
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QUEIROZ VCB A experiecircncia da aprendizagem remota quanto tempo demais na tela [2020] Disponiacutevel em lthttpswwwloyolag12brwp-contentuploads202006Artigo-tempo-de-tela-versC3A3o-final-convertidopdfgt Acesso em 08 ago 2020
RADESKY J et al Digital Advertising to Children Council on communication and media Pediatrics v 146 n 1 Jul 2020
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CAPIacuteTULO VI
IMUNIZACcedilOtildeES E QUEDA NA COBERTURA VACINAL COMO CONSEQUEcircNCIA DA
COVID-19
61 A importacircncia das imunizaccedilotildees
Embora crianccedilas e adolescentes natildeo sejam os mais afetados diretamente pelo coronaviacuterus como em todas as emergecircncias e crises humanitaacuterias satildeo eles os que mais sofrem de maneira indireta Os isolamentos sociais e o fechamento das escolas estatildeo afetando a sua educaccedilatildeo e sauacutede mental e o acesso a serviccedilos baacutesicos de sauacutede Durante estes tempos excepcionais os riscos de maus-tratos violecircncia domeacutestica ou sexual abuso exploraccedilatildeo e exclusatildeo social satildeo maiores do que nunca para meninas e meninos A pobreza pode aumentar deixando-os ainda mais expostos (UNICEF 2020)
Aleacutem do todos os aspectos relatos nesse documento a pandemia pela COVID-19 pode causar enorme
impacto nas coberturas vacinais levando a riscos elevados de ressurgimento de doenccedilas imunopreveniacuteveis
(UNICEF 2020)
No estatuto da crianccedila e do adolescente que tem poder de lei consta
ldquoArt 14 O Sistema Uacutenico de Sauacutede promoveraacute programas de assistecircncia meacutedica e odontoloacutegica para a prevenccedilatildeo das enfermidades que ordinariamente afetam a populaccedilatildeo infantil e campanhas de educaccedilatildeo sanitaacuteria para pais educadores e alunos
Paraacutegrafo uacutenico Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias
sect 1 o Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias (Renumerado do paraacutegrafo uacutenico pela Lei nordm 13257 de 2016)rdquo (BRASIL 1990)
A ampliaccedilatildeo da cobertura vacinal eacute um dos desafios contemporacircneos para a garantia da sauacutede da
populaccedilatildeo A vacinaccedilatildeo deveria ser compulsoacuteria um dever do cidadatildeo pois o bem coletivo eacute o que estaacute em
jogo ao se buscar a prevenccedilatildeo de doenccedilas Desde os anos 70 a vacinaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes tem
sido a medida mais efetiva e custo efetiva de sauacutede preventiva do mundo Em torno de 80 das crianccedilas do
planeta recebem o esquema vacinal primaacuterio tradicional com BCG poacutelio difteria teacutetano e coqueluche e
sarampo A imunizaccedilatildeo previne mais de 25 milhotildees de mortes anualmente Poderiam ser evitadas 21
milhotildees de mortes anualmente por doenccedilas imunopreveniacuteveis sendo 174 milhotildees em crianccedilas menores que
5 anos (FIOCRUZ 2019)
O calendaacuterio vacinal com disponibilizaccedilatildeo das vacinas em especial foi desenvolvido para ser uma
das mais bem-sucedidas e rentaacuteveis medidas de sauacutede puacuteblica para prevenir doenccedilas e salvar vidas Desde
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a uacuteltima metade do seacuteculo XX doenccedilas que antes eram muito comuns tornaram-se raras no mundo
desenvolvido devido principalmente agrave imunizaccedilatildeo generalizada (BRASIL 2014)
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica mesmo na eacutepoca da pandemia e deve ser mantida
sempre que possiacutevel com a adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem
preservar a seguranccedila dos profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras
de distanciamento social definidas para cada periacuteodo da pandemia (FIOCRUZ 2020)
62 A pandemia da COVID-19
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) declarou em 30 de janeiro de 2020 que o surto da doenccedila
causada pelo novo coronaviacuterus (COVID-19) constitui uma emergecircncia de sauacutede puacuteblica mundial e em marccedilo
de 2020 como uma pandemia Com a disseminaccedilatildeo da pandemia se fizeram necessaacuterias medidas como o
isolamento social a utilizaccedilatildeo de maacutescaras e o aumento na higienizaccedilatildeo de matildeos (OPAS 2020)
Ao mesmo tempo em que o isolamento e a limitaccedilatildeo na circulaccedilatildeo de pessoas reduzem a
disseminaccedilatildeo da COVID-19 tambeacutem o fazem de outros patoacutegenos (Sarampo Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio e
Influenza) Entretanto o natildeo comparecimento de crianccedilas agraves unidades de sauacutede para atualizaccedilatildeo do
calendaacuterio vacinal pode impactar nas coberturas vacinais e colocar em risco a sauacutede de todos especialmente
frente agrave situaccedilatildeo epidemioloacutegica do sarampo febre amarela e coqueluche que vivenciamos atualmente (SBP
SBIM 2020)
ldquoInterromper a vacinaccedilatildeo rotineira em especial de crianccedilas menores de 5 anos gestantes e outros grupos de risco bem como as estrateacutegias de seguimento e contenccedilatildeo de surtos (sarampo e febre amarela por exemplo) pode levar ao aumento de casos de doenccedilas imunopreveniacuteveis e ao retrocesso nas conquistas No curto meacutedio e longo prazo as consequecircncias dessa perda para as crianccedilas podem ser mais graves do que as causadas pela pandemia de COVID-19rdquo (SBIM 2020 apud FIOCRUZ 2020)
63 A queda na cobertura vacinal
A queda da cobertura vacinal eacute um dos principais problemas de sauacutede enfrentados pela humanidade
A pandemia pela COVID-19 aumentou ainda mais esse fato Os profissionais de sauacutede devem estar atentos
e atualizados sobre os calendaacuterios vacinais dos diferentes grupos populacionais e dos grupos de risco Devem
disseminar o conhecimento sobre a importacircncia das vacinas combater notiacutecias falsas e acima de tudo
garantir que oportunidades natildeo sejam perdidas (OPAS 2020 OMS 2018 OMS 2020 UNICEF 2020)
Devido agrave COVID-19 mais de 117 milhotildees de crianccedilas de 37 paiacuteses podem deixar de receber a vacina
que protege contra o sarampo alertam o UNICEF e a OMS As campanhas de vacinaccedilatildeo contra o sarampo jaacute
foram adiadas em diversos paiacuteses o que aumenta a chance de surtos O Brasil permanece com surto de
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sarampo nas cinco regiotildees A Regiatildeo Norte apresenta cinco (714) estados com surto a Regiatildeo Nordeste
seis (667) a Regiatildeo Sudeste trecircs (750) a Regiatildeo Sul trecircs (1000) e a Regiatildeo Centro-Oeste quatro
(1000) estados No Brasil entre as semanas epidemioloacutegicas 01 a 25 de 2020 (29122019 a 20062020)
foram notificados 11405 casos de sarampo confirmados 4958 (435) descartados 4740 (415) e estatildeo
em investigaccedilatildeo 1707 (150) Os estados do Paraacute Rio de Janeiro Satildeo Paulo Paranaacute e Santa Catarina
concentram o maior nuacutemero de casos confirmados de sarampo totalizando 4804 (969) casos Os oacutebitos
por sarampo ocorreram nos estados do Paraacute 3 (600) Rio de Janeiro 1 (200) e Satildeo Paulo 1 (200)
(BRASIL 2020)
No Estado de Michigan nos Estados Unidos houve queda na cobertura vacinal e atraso em todas as
faixas etaacuterias analisadas quando comparadas com as seacuteries histoacutericas de anos anteriores A cobertura para
sarampo foi de 708 (BRAMER KIMMINS SWANSON et al 2020)
Existem diversos fatores para as quedas das coberturas vacinais Entre eles podemos elencar os
principais como a falta de percepccedilotildees do risco das doenccedilas imunopreveniacuteveis pela populaccedilatildeo mudanccedilas nos
sistemas de do coletas de dados do Programa Nacional de Imunizaccedilotildees (PNI) pelo aumento do nuacutemero de
vacinas disponiacuteveis e atualizaccedilotildees nas recomendaccedilotildees pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) A carecircncia de formaccedilatildeo
e treinamento de profissionais para a atuaccedilatildeo em salas de vacinas os horaacuterios de funcionamento dos postos
de vacinaccedilatildeo os desabastecimentos momentacircneos para alguns imunobioloacutegicos o surgimento do
movimento antivacinas e as notiacutecias falsas tambeacutem tem contribuiacutedo para a queda da cobertura vacinal da
populaccedilatildeo (UNICEF 2020)
49
(Continua)
50
Fonte Calendaacuterio Nacional de Vacinaccedilatildeo 2020
51
Os profissionais de sauacutede devem trabalhar para que as vacinas sejam aplicadas o mais proacuteximo
possiacutevel dos intervalos recomendados Intervalos maiores que os recomendados entre as doses natildeo reduzem
as concentraccedilotildees finais de anticorpos embora a proteccedilatildeo plena possa natildeo ser atingida ateacute que o nuacutemero
recomendado de doses tenha sido administrado A interrupccedilatildeo no esquema de vacinaccedilatildeo natildeo requer o
reiniacutecio de toda a seacuterie de uma vacina ou toxoacuteide ou a adiccedilatildeo de doses extras (CDC 2020)
64 Estrateacutegias para manutenccedilatildeo e aumento nas coberturas vacinais
Estrateacutegias seguras devem ser elaboradas para possibilitar a manutenccedilatildeo da vacinaccedilatildeo de rotina
Entre elas estatildeo o conhecimento da epidemiologia local sobre doenccedilas imunopreveniacuteveis Tambeacutem eacute
necessaacuterio saber como se encontra a circulaccedilatildeo da COVID-19 (transmissibilidade nuacutemero de casos novos
nuacutemero de oacutebitos nuacutemero de internaccedilotildees hospitalares uso de leitos de terapia intensiva) quais satildeo os dados
demograacuteficos e a disponibilidade de vacinas e insumos e a capacidade pessoal e da estrutura do serviccedilo de
vacinaccedilatildeo (FIOCRUZ 2020 CDC 2020)
Cada gestor local deve definir a estrateacutegia para manter as atividades de imunizaccedilatildeo de acordo com
as taxas de transmissatildeo da COVID-19 da sua aacuterea de residecircncia Eacute mais que importante o fortalecimento do
programa de sauacutede da famiacutelia com investimentos e insumos para a busca ativa e vacinaccedilatildeo em casa para
pessoas com fatores risco ou sob imensa vulnerabilidade social
O sistema de vigilacircncia de doenccedilas evitaacuteveis por vacinas deve receber investimentos em insumos e
pessoal para detectar precocemente os casos e rastreaacute-los quando necessaacuterio
A rede de assistecircncia foi muito prejudicada pela COVID-19 tanto pelo profissional de sauacutede que
adoeceu e continua adoecendo diretamente pelo viacuterus tanto pela grande dificuldade que enfrenta pelas
restriccedilotildees da mobilidade urbana e ateacute pelo fechamento de algumas unidades de serviccedilo Se faz necessaacuteria a
busca ativa e o seguimento das pessoas que natildeo foram vacinadas para a atualizaccedilatildeo do seu documento
vacinal
Quando a capacidade vacinal for limitada deve-se priorizar os grupos de risco menores de 5 anos
gestantes e pessoas com comorbidades A prioridade se faz mais importante em pessoas institucionalizadas
e em aacutereas de difiacutecil acesso Quando haacute demanda espontacircnea pela populaccedilatildeo nas visitas aos ambulatoacuterios
hospitais ou atraveacutes do programa de sauacutede da famiacutelia se torna fundamental o incentivo a vacinaccedilatildeo frente
a esta oportunidade (OMS 2018)
Eacute fundamental que todos os profissionais das mais de 36000 salas de vacina espalhadas por todo o
territoacuterio nacional recebam treinamento sobre os cuidados de proteccedilatildeo individual e uso de EPI (equipamento
de proteccedilatildeo individual) para sua proteccedilatildeo frente agrave COVID-19 (ONU 2020)
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Nos serviccedilos de sauacutede deve haver uma mudanccedila nos fluxos de entrada e saiacuteda de pessoas mudanccedilas
nas rotinas dos profissionais de sauacutede envolvidos agendamentos para evitar as aglomeraccedilotildees reserva de
horaacuterios para pessoas de grupos de risco e contrataccedilatildeo de pessoal para aumentar a oferta vacinal Outra
estrateacutegia vacinal eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos que natildeo estatildeo sendo usados para o atendimento a comunidade
como clubes reparticcedilotildees puacuteblicas fechadas escolas entre outros A vacinaccedilatildeo de moradores de asilos
presiacutedios instituiccedilotildees de longa permanecircncia da alta ou meacutedia complexidade e empresas com trabalhadores
de serviccedilos essenciaisprofissionais de sauacutede entre outras deve ser estimulada (FIOCRUZ 2020)
Sobre a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede no momento vacinal deve-se encontrar um local para a
espera da vacinaccedilatildeo em local externo e aberto Eacute fundamental o distanciamento de 2 metros entre os
indiviacuteduos na fila de espera Haacute de haver um profissional para a triagem dos sintomas relacionados agrave COVID-
19 na entrada e remarcando a vacinaccedilatildeo A utilizaccedilatildeo de luvas natildeo deve ser utilizada no momento vacinal
sendo fundamental a higienizaccedilatildeo das matildeos da forma correta com aacutegua e sabatildeo ou aacutelcool em gel agrave 70 A
utilizaccedilatildeo de maacutescaras eacute recomendada para diminuiccedilatildeo da transmissatildeo Deve ser utilizado o uniforme no
ambiente de trabalho diferente da roupa usada para o transporte ateacute o trabalho Usar sapatos fechados natildeo
usar acessoacuterios prender cabelos longos natildeo usar telefones durante o atendimento e higienizaacute-lo com
frequecircncia (SBIM 2020) satildeo outras accedilotildees importantes
A divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de altas taxas de coberturas
vacinais agrave populaccedilatildeo eacute essencial A formaccedilatildeo de multiplicadores de informaccedilatildeo confiaacutevel relacionada agrave sauacutede
e imunizaccedilotildees e mobilizaccedilatildeo de liacutederes comunitaacuterios fortalece o objetivo vacinal A mensagem que vacinas
satildeo seguras o atendimento nos postos a informaccedilatildeo sobre os horaacuterios de atendimento deve fazer parte de
campanhas publicitaacuterias em cadeia nacional
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica e deve ser mantida sempre que possiacutevel com a
adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem preservar a seguranccedila dos
profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras de distanciamento social
definidas para cada periacuteodo da pandemia Acima de tudo devemos lutar para reestabelecer os niacuteveis de
cobertura vacinal adequados para toda a populaccedilatildeo principalmente para a mais vulneraacutevel (FIOCRUZ 2020)
Referecircncias
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53
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZACcedilOtildeES Calendaacuterio vacinal da crianccedila e a pandemia pelo coronaviacuterus SBP SBI 2020Disponiacutevel em lthttpssbimorgbrimagesfilesnotas-tecnicasnt-sbpsbim-calendariodacrianca-pandemiacovid-200324pdfgt Acesso em 8 Ago 2020
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CAPIacuteTULO VII
ATENDIMENTO AMBULATORIAL DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES EM TEMPOS
DE PANDEMIA IMPACTO E UM NOVO MODELO DE ASSISTEcircNCIA
Diante da pandemia da COVID-19 houve a necessidade de serem adotadas rigorosas medidas
preventivas contra a disseminaccedilatildeo do viacuterus como o uso obrigatoacuterio de maacutescaras (SBP 2020) aumento na
higienizaccedilatildeo das matildeos introduccedilatildeo da praacutetica alternativa do uso de aacutelcool 70 em gel limpeza exaustiva de
superfiacutecies e o isolamento social
Sem que o sistema de sauacutede estivesse estrategicamente preparado para lidar com este novo cenaacuterio
medidas radicais de seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida foram estabelecidas Entre elas estava a interrupccedilatildeo
imediata da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede considerados natildeo essenciais Desta forma muitas crianccedilas e
adolescentes foram privados dos acompanhamentos regulares de sauacutede mesmo aquele preconizados pelos
programas governamentais de assistecircncia agrave essa populaccedilatildeo como por exemplo asma atendimentos
oncoloacutegicos entre outros
Num primeiro momento pais cuidadores e responsaacuteveis aderiram agrave essa restriccedilatildeo alarmados pelo
gigantesco nuacutemero de mortes e falta de acesso a cuidados hospitalares na rede tanto puacuteblica quanto privada
Adiante perceberiam os efeitos desta restriccedilatildeo sobre a sauacutede fiacutesica e mental de seus filhos
Agrave medida que a pandemia se prolongava sem perspectivas de retorno a curto e meacutedio prazo aos
atendimentos de ambulatoacuterio as instituiccedilotildees tiveram que organizar seus planos de contingecircncia com foco
na sustentaccedilatildeo de atendimentos a seus usuaacuterios
Normas nacionais e internacionais recomendam a manutenccedilatildeo criteriosa do atendimento agraves crianccedilas
e adolescentes mesmo em tempos de pandemia (SBP 2020 AAP 2020) Aleacutem da definiccedilatildeo de quando e qual
crianccedila deveria ser atendida fez-se necessaacuteria uma reflexatildeo sobre a praacutetica do atendimento ambulatorial
pediaacutetrico nas instituiccedilotildees
Eacute inegaacutevel o prejuiacutezo acarretado pelo cancelamento ou adiamento de consultas e procedimentos
cliacutenicos e ciruacutergicos Algumas unidades de sauacutede chegaram a registrar uma reduccedilatildeo no nuacutemero de
atendimentos ambulatoriais de Pediatria de ateacute 90 entre os meses de marccedilo a julho de 2020 quando
comparadas ao mesmo periacuteodo no ano de 2019 (FIOCRUZ 2020)
Para enfrentar o desafio de manter os atendimentos ambulatoriais respeitando as novas normas de
fluxo o sistema de sauacutede foi forccedilado a rever as praacuteticas em seu processo de trabalho inclusive daquelas
onde havia uma naturalizaccedilatildeo das inconformidades com relaccedilatildeo aos direitos e seguranccedila destes usuaacuterios
bem como de seus profissionais de sauacutede
56
A interrupccedilatildeo imediata da consulta presencial estimulou a adoccedilatildeo do modelo de atendimento agrave
distacircncia as teleconsultas4 e teleorientaccedilotildees5 natildeo emergenciais aprovadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2020) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM 2020) enquanto durar a pandemia e adotadas
pela Academia Americana de Pediatria (AAP 2020a)
A modalidade de atendimento por teleconsulta parece mostrar um impacto positivo principalmente
entre as famiacutelias com melhores condiccedilotildees socioculturais e com filhos com condiccedilotildees crocircnicas e complexas
para os quais o deslocamento ateacute um serviccedilo de sauacutede oferecia risco No entanto a dificuldade de acesso a
redes informatizadas pela maioria da populaccedilatildeo revelou um entrave para a aplicaccedilatildeo mais ampliada desta
metodologia Por outro lado as teleorientaccedilotildees por busca ativa poderiam alcanccedilar um outro segmento de
usuaacuterios No entanto um grande nuacutemero deles certamente natildeo foi atingido possivelmente pela dificuldade
de contato por meio de aparelho celular
A necessidade da adequaccedilatildeo dos espaccedilos comuns (salas de espera) agraves normas de seguranccedila
colaborou para a reduccedilatildeo na oferta de consultas A recomendaccedilatildeo de evitar agrupamentos de obedecer ao
distanciamento interpessoal de natildeo haver compartilhamento de espaccedilos em atendimentos concomitantes
de trabalhar em ambientes ventilados possivelmente levou a uma reduccedilatildeo no nuacutemero de salas disponiacuteveis
A compreensatildeo deste novo modelo de atendimento em consultoacuterios muito provavelmente vai obrigar a uma
revisatildeo na arquitetura hospitalar que por sua vez deveraacute pensar uma ocupaccedilatildeo de espaccedilos com foco em
ambulatoacuterios seguros para profissionais de sauacutede e seus pacientes A reduccedilatildeo do nuacutemero de consultas
reverbera em todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede Houve reduccedilatildeo na oferta de consultas reguladas pelo
Sistema de Regulaccedilatildeo de Vagas (SISREG) o que deveraacute gerar um importante represamento de consultas e
crescimento das filas de espera
Tambeacutem houve necessidade de reduzir todas as atividades de educaccedilatildeo em sauacutede nas salas de espera
e as atividades luacutedicas-educacionais para as crianccedilas uma vez que exigem compartilhamento de materiais
educativos que vatildeo contra as medidas de distanciamento miacutenimo necessaacuterio para seguranccedila A reduccedilatildeo no
nuacutemero de consultas pode ter causado um grande impacto na populaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes
dependentes de tecnologia
Vale ressaltar que a Sociedade Brasileira de Pediatria prioriza as consultas pediaacutetricas e de
puericultura (SBP 2020b) Em suas recomendaccedilotildees exige natildeo somente a seguranccedila da crianccedilaadolescente
4 Art 4ordm A teleconsulta eacute a consulta meacutedica remota mediada por tecnologias com meacutedico e paciente localizados em diferentes espaccedilos geograacuteficos sect1ordm A teleconsulta subentende como premissa obrigatoacuteria o preacutevio estabelecimento de uma relaccedilatildeo presencial entre meacutedico e paciente 5 Art 13 A teleorientaccedilatildeo eacute o ato meacutedico realizado para preenchimento a distacircncia de declaraccedilatildeo de sauacutede e para contrataccedilatildeo ou adesatildeo a plano privado de assistecircncia agrave sauacutede Paraacutegrafo uacutenico Na teleorientaccedilatildeo satildeo vedadas indagaccedilotildees a respeito de sintomas uso de medicamentos e haacutebitos de vida
57
mas tambeacutem a proteccedilatildeo do acompanhante Reconhece a necessidade de manter as consultas de rotina
principalmente abaixo dos 2 anos de idade garantindo um espaccedilo para apoio agraves matildees e para a realizaccedilatildeo de
todas as accedilotildees necessaacuterias para a sauacutede integral das crianccedilas e adolescentes
Assim diante do que jaacute se classifica como o novo normal medidas estruturantes deveratildeo ser
adotadas por todas as unidades de atendimento ambulatorial de modo definitivo para que praacuteticas de
seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida sejam incorporadas agrave cultura institucional
De acordo com a SBP a SOPERJ e a SPSP
As rotinas de atendimento em consultoacuterios meacutedicos e ambulatoacuterios devem ser modificadas neste
momento seguindo as seguintes orientaccedilotildees
1 Para os pacientes estaacuteveis na medida do possiacutevel as consultas devem ser adiadas em locais de
alta transmissibilidade e a ligaccedilatildeo telefocircnica seria uma oacutetima opccedilatildeo para conseguir avaliar esta
situaccedilatildeo de estabilidade
2 Para as crianccedilas com intercorrecircncias as consultas ambulatoriais devem acontecer
preferencialmente agraves idas ao Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
3 Na presenccedila de sinais cliacutenicos de alerta quando o paciente estaacute com uma siacutendrome gripal ndash febre
persistente dispneia queda do estado geral ndash devem dirigir-se a um serviccedilo de urgecircncia para
avaliaccedilatildeo da necessidade de hospitalizaccedilatildeo e confirmaccedilatildeo diagnoacutestica da COVID-19 ou de outro viacuterus
como o sincicial respiratoacuterio
4 Nos consultoacuterios e ambulatoacuterios organizar horaacuterios de atendimento e evitar deixar pacientes em
sala de espera Caso isso ocorra manter o distanciamento previsto entre eles e o uso de maacutescaras
5 Reforccedilar medidas de higiene pessoal com lavagem de matildeos e o uso de aacutelcool gel a 70 com
orientaccedilotildees da teacutecnica adequada disponiacutevel
6 Manter sempre que possiacutevel em locais de faacutecil visualizaccedilatildeo todas as orientaccedilotildees para proteccedilatildeo
contra a COVID-19
7 Utilizar a consulta para o reforccedilo da importacircncia da quarentena domiciliar e o apoio aos pais e agraves
crianccedilas neste momento tatildeo diferente e difiacutecil para todos
O profissional de sauacutede deve atender em condiccedilotildees adequadas que assegurem sua proteccedilatildeo Nesta
situaccedilatildeo recomenda-se que sejam utilizadas as medidas de proteccedilatildeo pessoal
Referecircncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP) Guidance on Pediatric ambulatory services via Telehealth during COVID-19 Critical Updates on AAP Abr 2020
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AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP) Guidance Related to Childcare During COVID-19 n 6 American Academy of Pediatrics (AAP) 2020
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria Ndeg467de 20 de marccedilo de 2020 Dispotildee em caraacuteter excepcional e temporaacuterio sobre as accedilotildees de Telemedicina com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergecircncia de sauacutede puacuteblica de importacircncia internacional previstas no art 3deg da Lei ndeg 13979de 6 de fevereiro de 2020decorrente da epidemia de COVID-19 Brasiacutelia (DF) Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 2020
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FIOCRUZ Instituto Nacional de Sauacutede da Mulher e da Crianccedila Fernandes Figueira Departamento de Informaccedilatildeo e Documentaccedilatildeo (DID) 20192020 IFF FIOCRUZ 2020
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59
CAPIacuteTULO VIII
ATENCcedilAtildeO NO PERIacuteODO NEONATAL
81 Epidemiologia
As evidecircncias cientiacuteficas sobre COVID-19 satildeo muito dinacircmicas com o avanccedilo da infecccedilatildeo pelo Sars-
Cov-2 e a progressatildeo da pandemia pelo mundo As informaccedilotildees e recomendaccedilotildees estatildeo em constante
mudanccedila e existe uma cooperaccedilatildeo a niacutevel mundial com a finalidade de promover evidecircncias confiaacuteveis no
sentido de ajudar a formatar orientaccedilotildees relevantes a gestantes e seus bebes A infecccedilatildeo na gestaccedilatildeo e suas
repercussotildees para o feto e receacutem-nascido ainda estatildeo sendo construiacutedas agrave medida que os casos vatildeo
ocorrendo nos diversos paiacuteses
No Brasil existe ainda uma preocupaccedilatildeo relevante que se resume na exposiccedilatildeo de um nuacutemero
elevado de gestantes receacutem-nascidos e crianccedilas diferente de paiacuteses europeus onde o denominador de
crianccedilas eacute bem menor pois a maioria de sua populaccedilatildeo se constitui em grupo de pessoas mais idosas
Os relatos iniciais no Mundo desde o iniacutecio da pandemia na China e posteriormente na Europa e EUA
sugerem que diferente de outras infecccedilotildees por coronaviacuterus e de siacutendromes gripais causadas pelo H1N1 e
influenza o acometimento em gestantes eacute similar ao de adultos da mesma faixa etaacuteria natildeo havendo relatos
de maiores intercorrecircncias obsteacutetricas em gestantes infectadas Entretanto informaccedilotildees originadas do SIVE-
Gripe apontam por uma alta mortalidade materna em gestantes e pueacuterperas infectadas (TAKEMOTO 2020)
As desigualdades sociais de nosso paiacutes se fez muito evidente em relaccedilatildeo agrave morbidade e mortalidade materna
No nosso territoacuterio a mortalidade tem sido observada significativamente mais evidente em classe social mais
desfavoraacutevel
Gestantes com preacute-natal inadequado e com maiores morbidades constituiacuteram um grupo de risco ateacute
entatildeo natildeo observado na pandemia conforme as evidecircncias acima assinaladas Nessa linha de pensamento
podemos especular que a exposiccedilatildeo de crianccedilas em nuacutemero elevado ao SARS-CoV-2 poderaacute ocasionar
situaccedilotildees clinicas ateacute entatildeo nunca observadas em outros paiacuteses Recomendamos cuidado na exposiccedilatildeo de
receacutem-nascidos e crianccedilas em relaccedilatildeo ao contato social diverso e muacuteltiplo
811 Transmissatildeo perinatal
Inicialmente o surgimento de evidecircncias geradas pela publicaccedilatildeo de inuacutemeros pequenos trabalhos
na maioria relato de casos natildeo demonstraram o viacuterus na placenta leite materno ou cordatildeo umbilical A
possibilidade da transmissatildeo vertical ainda eacute controversa mas algumas evidecircncias sugerem que possa
eventualmente ocorrer devido a alguns relatos de literatura de receacutem-nascidos positivos para o SARS-CoV-2
60
no primeiro dia de vida sem comprovaccedilatildeo de contato com adultos infectados Entretanto casos de
transmissatildeo imediata no periacuteodo poacutes-natal tem sido observados e receacutem-nascidos sintomaacuteticos no primeiro
mecircs de vida com o teste PCR-RT positivo para SARS- CoV-2 aparecem frequentemente descritos na literatura
O mecanismo de infecccedilatildeo neonatal natildeo eacute claro Como a transmissatildeo vertical durante a gravidez parece ser
menos provaacutevel a transmissatildeo horizontal no primeiro mecircs de vida torna-se possiacutevel
A incerteza em torno risco de infecccedilatildeo neonatal tem levado a importantes variaccedilotildees nas praacuteticas de
cuidado para receacutem-nascidos de matildees com COVID-19 Hospitais especialistas organizaccedilotildees e agencias de
sauacutede puacuteblica interpretam a limitada oferta de dados disponiacuteveis no contexto de suas realidades locais para
desenvolver praacuteticas e recomendaccedilotildees que satildeo aplicadas a uma ampla gama de aspectos cliacutenicos e condiccedilotildees
sociais Embora exista algum acordo sobre certos aspectos de cuidados com o receacutem-nascido como o uso de
precauccedilotildees para a sala de parto ressuscitaccedilatildeo ou isolamento de lactentes que necessitam de cuidados
intensivos outras abordagens referentes a aspectos do cuidado diferem amplamente incluindo a localizaccedilatildeo
de cuidados e amamentaccedilatildeo para bebecircs a termo que estatildeo bem e nascem de matildees sem sintomas graves
(tabela 1)
TABELA 1 Diretrizes sobre localizaccedilatildeo do cuidado ao receacutem-nascido e aleitamento materno para matildees com COVID-19
Organizaccedilotildees Local do cuidado ao RN Aleitamento materno
China Separaccedilatildeo Sem leite materno
OMS Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Itaacutelia Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Gratilde-Bretanha Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Canadaacute Apoio em alojamento compartilhado Apoio agrave amamentaccedilatildeo
AAP Natildeo afastar matildee do RN Apoio agrave amamentaccedilatildeo
CDC Tomada de decisatildeo compartilhada Tomada de decisatildeo compartilhada
MS Brasil Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
SBP Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Modificada de GUPTA ZUPANCIC PURSLEY (2020)
A Academia Americana de Pediatria (AAP) mudou suas recomendaccedilotildees no final de julho e atualmente
considera que a menos que a matildee esteja agudamente doente e incapaz de cuidar do receacutem-nascido eles
61
natildeo devem ser separados Na maternidade a matildee infectada deve ser mantida a alguma distacircncia dos receacutem-
nascidos se for possiacutevel e tomar todas as precauccedilotildees de contato no momento de amamentar (usar maacutescara
e higienizar as matildeos)
82 Orientaccedilotildees gerais para maternidades
- Organizar fluxos de atendimento hospitalar de gestantes e parturientes de forma que natildeo haja
contato com outros pacientes e com diversos profissionais de sauacutede estabelecendo as medidas de
isolamento necessaacuterias para o atendimento aos grupos de pacientes com COVID-19 suspeita ou
confirmada O mesmo deve ser observado durante a internaccedilatildeo para o parto Eacute importante ofertar
sempre que possiacutevel espaccedilo privativo para essas parturientes para o seu trabalho de parto e parto
(BRASIL 2020c)
- Para minimizar o risco de infecccedilatildeo todos os pais e responsaacuteveis devem ser incentivados a aderir agraves
medidas de higienizaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo maacutescaras
- Minimizar o nuacutemero de cuidadores aos quais a crianccedila eacute exposta eacute essencial para reduzir o risco de
infecccedilatildeo tanto para a crianccedila quanto para os cuidadores
- A separaccedilatildeo de matildees e bebecircs eacute uma intervenccedilatildeo com seacuterias consequecircncias e deve ser evitada
- Eacute provaacutevel que o estabelecimento de viacutenculo evitando desnecessaacuterias separaccedilotildees entre matildee e bebecirc
ajude a proteger contra a ansiedade medo e outros desafios de sauacutede mental do confinamento e da
pandemia
- A menos que um dos pais apresente um quadro cliacutenico ou exame laboratorial suspeito ou confirmado
para COVID-19 ambos devem estar presentes na unidade neonatal e devem ser vistos como
parceiros no cuidado natildeo visitantes as oportunidades para a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo do viacutenculo
devem ser maximizadas
- Todo o pessoal que trabalha na maternidade e assistecircncia neonatal precisa de apoio suporte e
disponibilidade de Equipamento de Proteccedilatildeo Individual para sua seguranccedila e seguranccedila dos receacutem-
nascidos internados
- Os pais devem receber orientaccedilotildees sobre sinais e sintomas da doenccedila usar maacutescaras e higienizar as
matildeos
62
- Outras visitas devem ser evitadas assim como aglomeraccedilotildees em salas de espera
821 Recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia na sala de parto
Considerar a histoacuteria cliacutenica e preacute-natal com avaliaccedilatildeo de possiacutevel contato com sintomaacutetico
respiratoacuterio compatiacutevel com siacutendrome gripal
Embora as evidecircncias sobre a comprovaccedilatildeo de transmissatildeo vertical estejam sendo pouco relatadas
recomendamos todos os cuidados para proteger a gestante e seu receacutem-nascido assim como a equipe de
sauacutede
O ideal seria realizar o rastreamento universal das gestantes dado o nuacutemero de portadores
assintomaacuteticos Entretanto como isto frequentemente natildeo eacute possiacutevel se torna necessaacuterio promover o
maacuteximo de seguranccedila para a gestante receacutem-nascido e todos profissionais envolvidos na assistecircncia agrave matildee
e ao receacutem-nascido com a disponibilizaccedilatildeo dos Equipamentos de Proteccedilatildeo Individual necessaacuterios e capacitar
as equipes para a sua adequada utilizaccedilatildeo
Segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede e da Sociedade Brasileira de Pediatria as praacuteticas
recomendadas sobre clampeamento oportuno do cordatildeo amamentaccedilatildeo e contato pele a pele em sala de
parto devem ser avaliadas de acordo com a histoacuteria epidemioloacutegica e o quadro cliacutenico das matildees
a) Matildees assintomaacuteticas e que natildeo tenham contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2
- Orienta-se a manutenccedilatildeo do clampeamento em tempo oportuno do cordatildeo umbilical ao nascimento
bem como o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora de vida (BRASIL 2020a)
b) De acordo com as classificaccedilotildees de risco (caso suspeito no receacutem-nascido caso confirmado no receacutem-
nascido caso suspeito na gestante caso confirmado na gestante) cada abordagem seraacute individualizada
c) Matildee sintomaacutetica ou que teve contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 os uacuteltimos 14 dias
- O clampeamento oportuno do cordatildeo umbilical deve ser mantido e o contato pele a pele deve ser
postergado ateacute a higienizaccedilatildeo da matildee
63
- O receacutem-nascido pode ser secado com o cordatildeo intacto natildeo sendo necessaacuterio realizar o banho logo apoacutes
o nascimento
- A amamentaccedilatildeo tambeacutem poderaacute ocorrer apoacutes os cuidados de higiene da parturiente e as medidas de
prevenccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do receacutem-nascido incluindo banho no leito troca de maacutescara touca
camisola e lenccediloacuteis
d) Matildees com sintomas de siacutendrome gripal as recomendaccedilotildees satildeo
- Manutenccedilatildeo de distacircncia miacutenima de 1 metro e preferencialmente 2 metros entre o leito materno e o
berccedilo do receacutem-nascido
- Uso de maacutescara pela matildee sintomaacutetica durante o contato para cuidados e durante toda a amamentaccedilatildeo
precedida pela higienizaccedilatildeo adequada das matildeos antes e apoacutes o contato com a crianccedila
e) Acompanhantes garantido pela Lei Federal nordm 11108 de 7 de abril de 2005 sugere-se a presenccedila do
acompanhante no caso de pessoa assintomaacutetica com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar
com pessoas com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
Idealmente TODAS as gestantes deveriam ter swab para PCR-RT colhido na internaccedilatildeo para
rastreamento e identificaccedilatildeo de pacientes portadores assintomaacuteticos entretanto sabemos que esta medida
muitas vezes natildeo seraacute possiacutevel em muitos serviccedilos
Locais onde natildeo se consegue obter a coleta do PCR-RT da matildee ou do bebecirc enfatizamos a importacircncia
do uso de maacutescara e higiene das matildeos para todos envolvidos no cuidado a matildee e o receacutem-nascido e mesmo
em matildees sintomaacuteticas os bebecircs devem permanecer no mesmo ambiente de suas matildees respeitando as
orientaccedilotildees acima de uso de maacutescara e lavagem das matildeos durante amamentaccedilatildeo e distanciamento de cerca
de 2 metros quando natildeo estiver amamentando
Nas unidades envolvidas com atividades de ensino e pesquisa em receacutem-nascidos de matildees COVID-
19 positivo ou matildees sintomaacuteticas recomenda-se colher sorologia IgG e IgM do sangue de cordatildeo e PCR
obtido pelo Swab de hipofaringe nas primeiras 2 horas de vida e com 24h de nascimento uma vez que ainda
natildeo existem relatos conclusivos a respeito da transmissatildeo vertical
Recomendamos que todas as condutas a serem tomadas sejam explicadas para a famiacutelia que deve
ser ouvida e estimulada a participar da decisatildeo final sobre a conduta em relaccedilatildeo a amamentaccedilatildeo e separaccedilatildeo
matildee-bebecirc especialmente nos casos de matildees sintomaacuteticas com quadro viral exuberante
64
822 Orientaccedilotildees para o alojamento conjunto
a) Manter sempre que possiacutevel o receacutem-nascido em alojamento conjunto quando a matildee estiver em
condiccedilotildees cliacutenicas de cuidar incentivando a amamentaccedilatildeo
b) Incentivar o aleitamento materno orientando as condiccedilotildees de higiene adequada das matildeos e uso de
maacutescaras durante amamentaccedilatildeo
c) Manter o receacutem-nascido no mesmo ambiente da matildee ressaltando o distanciamento miacutenimo de 1 metro
e preferencialmente de 2 metros quando natildeo estiver em aleitamento
d) Ressaltar a importacircncia do uso de maacutescara nos demais cuidadores do receacutem-nascido e da necessidade
de higiene adequada das matildeos antes e poacutes o manuseio do bebecirc
e) Em alojamento conjunto compartilhado sugere-se avaliar sobre a presenccedila de acompanhantes e evitar
visitas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo do viacuterus e proteccedilatildeo agrave matildee e receacutem-nascido internados
Entretanto nos locais em condiccedilatildeo de promoccedilatildeo do distanciamento entre os internados ou com
acomodaccedilotildees privativas recomenda-se a manutenccedilatildeo de acompanhante uacutenico regular desde que
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar de pessoa com siacutendrome gripal ou
infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por COVID-19
f) No caso de matildee com suspeita cliacutenica ou confirmada de COVID-19 sugere-se a acomodaccedilatildeo privativa
com o receacutem-nascido respeitando o distanciamento miacutenimo 1 metro e preferencialmente 2 metros entre
o leito da matildee e o berccedilo do receacutem-nascido Alguns meacutetodos alternativos para a proteccedilatildeo do RN podem
ser considerados como a utilizaccedilatildeo de incubadoras em vez de berccedilos O aleitamento materno deveraacute ser
promovido com aplicaccedilatildeo das precauccedilotildees recomendadas como uso de maacutescaras e higienizaccedilatildeo das matildeos
A alta hospitalar natildeo deveraacute ser postergada aleacutem de 48-72 h
g) Natildeo estaacute indicada a triagem laboratorial para investigaccedilatildeo de SARS-CoV-2 em RN assintomaacutetico cuja
matildee tenha diagnoacutestico suspeito ou confirmado de COVID-19
h) Nas situaccedilotildees em que a matildee ou o receacutem-nascido internado apresentem necessidade de permanecircncia
em acomodaccedilotildees de terapia intensiva seguir as normas e protocolos vigentes
65
823 Orientaccedilotildees para unidade neonatal (UTIN UCINCo e UCINCa) 6
a) O contato pele a pele deve ser estimulado e realizado exclusivamente pela matildee assintomaacutetica e que
natildeo mantenha contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada
por SARS-CoV-2
b) O aleitamento materno deve ser garantido visto que os seus benefiacutecios superam os potenciais riscos
de transmissatildeo da doenccedila e que natildeo existem evidecircncias de transmissatildeo por essa via
c) Recomenda-se a suspensatildeo da discussatildeo agrave beira do leito pela equipe que presta assistecircncia assim como
todas as atividades coletivas realizadas na unidade neonatal
c) Matildee e pai sintomaacuteticos ou contatos domiciliares de pessoa com siacutendrome gripal natildeo devem entrar na
UTINUCINCo ateacute que o periacuteodo de transmissibilidade do SARS-CoV-2 tenha se encerrado (14 dias)
d) Sugere-se a realizaccedilatildeo de triagem diaacuteria para sintomatologia respiratoacuteria e siacutendrome gripal para pais e
matildees que visitam bebecircs em UTINUCINCo
e) A conduccedilatildeo dos casos de desconforto respiratoacuterio em receacutem-nascidos (RN) prematuros deveraacute ser
realizada de acordo com os protocolos vigentes
f) As instituiccedilotildees devem avaliar a suspensatildeo da entrada nas UTIN UCINCo e UCINCa de qualquer outra
pessoa aleacutem do pai ou da matildee ainda que assintomaacuteticas e que natildeo sejam contatos domiciliares com o
intuito de evitar aglomeraccedilotildees nas unidades
g) Excepcionalmente em caso de total impossibilidade do acesso eou permanecircncia do pai e da matildee
(oacutebito internaccedilatildeo prolongada na UTI) a famiacutelia poderaacute indicar um(a) cuidador (a) substituto(a)
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e que natildeo seja contato domiciliar de pessoa com siacutendrome
gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 que possa acompanhar o receacutem-nascido
h) As UCINCa natildeo devem ser fechadas nem reduzidas e devem adotar cuidados com a prevenccedilatildeo de
aglomeraccedilotildees e garantir o acesso apenas agraves pessoas assintomaacuteticas e que natildeo sejam contato domiciliar
de pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
6 BRASIL 2020a
66
i) Matildees sintomaacuteticas ou contactantes natildeo poderatildeo ser encaminhadas agrave UCINCa ateacute que se tornem
assintomaacuteticas e tenham passado o periacuteodo de transmissibilidade da COVID-19 (cerca de 14 dias) Devem
ser apoiadas e auxiliadas na extraccedilatildeo de leite para o proacuteprio filho considerando que natildeo existem
evidecircncias de transmissatildeo da doenccedila por essa via Poderatildeo permanecer na UCINCa somente matildees
assintomaacuteticas e natildeo contactantes
824 Planejamento de alta de receacutem-nascidos a termo em tempos de COVID-19
A alta da matildee-bebecirc deve ser sempre considerar a seguranccedila da dupla e a praacutetica do aleitamento
materno assegurada O momento da alta do receacutem-nascido cuja matildee natildeo foi exposta ao viacuterus da COVID-19
deve ser decidida por um meacutedico pediatra com base em criteacuterios estritamente cliacutenicos e envolvendo a famiacutelia
no processo de tomada de decisatildeo
Uma estadia hospitalar reduzida (menos de 48 horas apoacutes o nascimento) pode ser considerada para
receacutem-nascidos a termo saudaacuteveis no entanto essa natildeo eacute uma opccedilatildeo para todas as matildees e receacutem-nascidos
Ambos devem estar em bom estado geral sem sinais de siacutendrome gripal que possa evoluir para insuficiecircncia
respiratoacuteria Recomenda-se que esta natildeo deve acontecer minimamente antes das 24 horas apoacutes o parto A
equipe da maternidade precisa esclarecer todas as duacutevidas da matildee e seu acompanhante e garantir uma
avaliaccedilatildeo completa do RN (BRASIL 2020d)
Alguns cuidados precisam ser tomados antes da alta de receacutem-nascidos a termo
- Observar as condiccedilotildees da pega no momento da mamada (BRASIL 2020d)
- O receacutem-nascido deve estar em condiccedilotildees cliacutenicas adequadas e preferencialmente ter realizado os
exames de triagens universais
- A amamentaccedilatildeo deve estar estabelecida com apojadura adequada da matildee
- O grupo sanguiacuteneo da matildee deve ser conhecido e anotado no prontuaacuterio e se icteriacutecia for observada
precocemente medida ou medidas de bilirrubina precisam ser realizadas e registradas no prontuaacuterio
- Um exame fiacutesico completo do receacutem-nascido deve ser feito pelo pediatra e anotado no prontuaacuterio
(considerar a histoacuteria obsteacutetrica) e o receacutem-nascido deve estar urinando e ter tido pelo menos 1
eliminaccedilatildeo de mecocircnio
- Todas as orientaccedilotildees sobre cuidado ao receacutem-nascido principalmente as relacionados a amamentaccedilatildeo
devem ser fornecidas as matildees e o contato pele a pele estimulado
67
- Sugerir o transporte seguro para o domiciacutelio sempre que possiacutevel evitando a utilizaccedilatildeo de transporte
puacuteblico coletivo
- Devem ser evitadas as visitas sociais domiciliares agrave matildee e ao receacutem-nascido
- Realizar contato telefocircnico com todos pacientes que tiveram no momento da alta hospitalar matildees
com resultado positivo para COVID-19 Esse contato deve ser feito a cada 48h ateacute completar 14 dias de
isolamento domiciliar se a decisatildeo for por alta antes de 48 horas de vida eacute importante que este receacutem-
nascido receba acompanhamento pela equipe de sauacutede da Atenccedilatildeo Primaacuteria nas primeiras 72 horas de
vida para evitar reinternaccedilotildees separaccedilatildeo matildee-bebecirc e estresse materno Em geral as causas mais
frequentes de reinternaccedilotildees satildeo
- Baixa ingesta principalmente nos casos de parto por cesaacuterea ou preacute-termo tardio
- Icteriacutecia Observar o grupo sanguiacuteneo da matildee e do bebecirc principalmente se a matildee for RH negativo
ou do grupo O As causas mais frequentes de reinternaccedilotildees por icteriacutecia satildeo hipo-hidrataccedilatildeo ou
desidrataccedilatildeo por alimentaccedilatildeo insuficiente
- Infecccedilatildeo
Ressaltamos que a liberaccedilatildeo da pueacuterpera com suspeita ou confirmaccedilatildeo para COVID-19 no poacutes-parto
vaginal ou poacutes-cesaacuterea do ambiente hospitalar para sua residecircncia deve estar condicionada agrave uma situaccedilatildeo
cliacutenica estaacutevel e situaccedilatildeo social favoraacutevel com orientaccedilotildees sobre autocuidado e cuidados com o receacutem-
nascido visando evitar complicaccedilotildees e propagaccedilatildeo do viacuterus (BRASIL 2020d)
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68
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70
REFEREcircNCIAS 52
ATENDIMENTO AMBULATORIAL DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES EM TEMPOS DE PANDEMIA IMPACTO E UM NOVO
MODELO DE ASSISTEcircNCIA 55
REFEREcircNCIAS 57
ATENCcedilAtildeO NO PERIacuteODO NEONATAL 59
81 EPIDEMIOLOGIA 59
811 TRANSMISSAtildeO PERINATAL 59
82 ORIENTACcedilOtildeES GERAIS PARA MATERNIDADES 61
821 RECOMENDACcedilOtildeES RELACIONADAS Agrave ASSISTEcircNCIA NA SALA DE PARTO 62
822 ORIENTACcedilOtildeES PARA O ALOJAMENTO CONJUNTO 64
823 ORIENTACcedilOtildeES PARA UNIDADE NEONATAL (UTIN UCINCO E UCINCA) 65
824 PLANEJAMENTO DE ALTA DE RECEacuteM-NASCIDOS A TERMO EM TEMPOS DE COVID-19 66
REFEREcircNCIAS 67
5
APRESENTACcedilAtildeO
As consequecircncias da pandemia de COVID-19 sobre a sauacutede de crianccedilas e adolescentes no Brasil
assim como em outros paiacuteses da Ameacuterica Latina tem potencial muito mais negativo do que o que vem sendo
relatado em paiacuteses da Europa e Ameacuterica do Norte
Alguns fatores devem ser considerados e enfrentados sob o risco de aumento na morbimortalidade
tais como (a) a composiccedilatildeo demograacutefica da populaccedilatildeo brasileira com alto nuacutemero de crianccedilas e
adolescentes (b) contingente de crianccedilas com condiccedilotildees crocircnicas com controle insuficiente (c) desafios no
acesso e qualidade do cuidado na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (d) desafios no acesso e qualidade do cuidado
pediaacutetrico de maior complexidade particularmente em tempos de grande pressatildeo no sistema hospitalar
levando inclusive agrave desativaccedilatildeo de leitos pediaacutetricos e (e) o aumento da vulnerabilidade social
Diante desse cenaacuterio o fortalecimento da capacidade de atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila e adolescente
no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) deve ser prioridade em todo o paiacutes Esse esforccedilo deve estar
articulado a outras poliacuteticas de proteccedilatildeo social e alguns pontos merecem destaque
1 Divulgaccedilatildeo e anaacutelise dos dados sobre siacutendromes gripais em crianccedilas e adolescentes
2 Anaacutelise de cenaacuterios considerando as realidades locais nas regiotildees e estados brasileiros (composiccedilatildeo
demograacutefica cobertura da Atenccedilatildeo Primaacuteria e capacidade instalada de Urgecircncia e Emergecircncia e atenccedilatildeo
hospitalar pediaacutetrica com ecircnfase em leitos intensivos)
3 Disponibilizaccedilatildeo de Diretrizes Cliacutenicas e Notas Teacutecnicas Nacionais sobre o Manejo Cliacutenico dos quadros
agudos e tardios com ecircnfase nos sinais de alerta para quadros graves e definiccedilatildeo de estrutura necessaacuteria
em cada ponto de atenccedilatildeo
4 Ampla disseminaccedilatildeo de conhecimento sobre o manejo cliacutenico da COVID-19 e suas complicaccedilotildees em
crianccedilas e adolescentes
5 Estrateacutegias de atuaccedilatildeo oportuna e resolutiva da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede visando
a Alcance da cobertura vacinal
b Alcance da cobertura do Teste do Pezinho
c Conduccedilatildeo inicial e acompanhamento dos casos leves e identificaccedilatildeo de sinais de alerta
d Mapeamento de crianccedilas em situaccedilotildees de maior vulnerabilidade
e Promoccedilatildeo de sauacutede com ecircnfase em minimizar o impacto indireto da pandemia no crescimento e
desenvolvimento e na sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
6
6 Estrateacutegias de qualificaccedilatildeo profissional para a assistecircncia de urgecircncia e hospitalar a crianccedilas com
siacutendromes respiratoacuterias graves (quadros agudos) e siacutendromes inflamatoacuterias multissistecircmicas incluindo
cursos de suporte pediaacutetrico avanccedilado de vida
7 Articulaccedilatildeo e atuaccedilatildeo conjunta com as poliacuteticas de Educaccedilatildeo Assistecircncia Social Cultura e Esportes
Esse documento inclui os aspectos cliacutenicos e epidemioloacutegicos da COVID-19 na infacircncia e adolescecircncia
suas repercussotildees presentes e futuras na sauacutede mental as desigualdades sociais e o papel das poliacuteticas
puacuteblicas nesse contexto os aspectos nutricionais e a atividade fiacutesica em tempos de COVID-19 os desafios
para a cobertura vacinal e para o atendimento ambulatorial e a atenccedilatildeo no periacuteodo neonatal Elaborado por
especialistas do Instituto Nacional de Sauacutede da Mulher da Crianccedila e do Adolescente Fernandes Figueira da
Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz (IFFFiocruz) tem como objetivo contribuir para a capacidade de anaacutelise
planejamento e tomada de decisatildeo de gestores e profissionais de sauacutede na proteccedilatildeo e cuidado agrave sauacutede de
crianccedilas e adolescentes no Brasil
Maria Auxiliadora de S M Gomes Coordenaccedilatildeo de Accedilotildees Nacionais e de Cooperaccedilatildeo (IFFFiocruz)
Eacute possiacutevel encontrar no Portal de Boas Praacuteticas em Sauacutede da Mulher da Crianccedila e do Adolescente1 ampla gama de conteuacutedo multimiacutedia sobre os temas aqui abordados de livre acesso voltado para a melhoria das praacuteticas cliacutenicas e dedicado a gestores e profissionais de todos os acircmbitos do SUS
Citaccedilatildeo sugerida para o presente documento
FIOCRUZ Instituto Nacional de Sauacutede da Mulher da Crianccedila e do Adolescente Fernandes Figueira COVID-19 e Sauacutede da Crianccedila e do Adolescente Ago 2020 Disponiacutevel em lt httpsportaldeboaspraticasifffiocruzbratencao-criancacovid-19-saude-crianca-e-adolescentegt
1 Disponiacutevel em httpsportaldeboaspraticasifffiocruzbr
7
CAPIacuteTULO I
ASPECTOS CLIacuteNICOS E EPIDEMIOLOacuteGICOS DAS MANIFESTACcedilOtildeES DA COVID-19
NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
11 Introduccedilatildeo
Em dezembro de 2019 surgiu na China um novo coronaviacuterus denominado ldquosevere acute respiratory
syndrome coronavirus-2rdquo (SARS-CoV-2) A doenccedila associada ao SARS-CoV-2 ndash denominada ldquocoronavirus
disease 2019rdquo (COVID-19) ndash tornou-se o mais grave problema de sauacutede puacuteblica desta geraccedilatildeo tendo sido
declarada uma pandemia em 11 de marccedilo de 2020
Neste momento diversas medidas de isolamento social foram instituiacutedas O fechamento das escolas
universidades clubes praccedilas parques e locais de atividade fiacutesica enclausurou adultos e crianccedilas Mesmo
mantidos os serviccedilos essenciais as crianccedilas e os adolescentes foram afastados do conviacutevio social e forccedilados
ao isolamento Tais medidas se deram em grande parte devido a experiecircncias anteriores aos surtos do viacuterus
da Influenza e se fazem necessaacuterias para a diminuiccedilatildeo da transmissibilidade ndash visto que o papel da crianccedila e
do adolescente ainda eacute pouco conhecido Assim os casos relatados em pediatria satildeo derivados em sua
grande maioria dos contatos com adultos infectados
12 Efeitos indiretos da COVID-19 na sauacutede da crianccedila e do adolescente
ldquoOs efeitos indiretos da COVID-19 na crianccedila e no adolescente podem ser maiores que o nuacutemero de mortes causadas pelo viacuterus de forma diretardquo Tedros Adhanom Ghebreyesus mdashDiretor-Geral da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS)
O impacto da pandemia na infacircncia tem efeitos diretos e indiretos Os efeitos diretos dizem respeito agraves
manifestaccedilotildees cliacutenicas da COVID-19 Os efeitos indiretos satildeo descritos a seguir
bull Prejuiacutezos no ensino na socializaccedilatildeo e no desenvolvimento visto que creches coleacutegios escolas teacutecnicas
e de idiomas faculdades e universidades tiveram que ser fechadas
bull O afastamento do conviacutevio familiar ampliado com amigos e com toda rede de apoio agravando
vulnerabilidades
bull O estresse (e sua toxicidade associada) afeta enormemente a sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
gerando um claro aumento de sintomas de depressatildeo e ansiedade
bull Aumento da violecircncia contra a crianccedila o adolescente e a mulher e a consequente diminuiccedilatildeo da
procura pelo atendimento aos serviccedilos de proteccedilatildeo
8
bull Quedas nas coberturas vacinais em todo o mundo levando a efeitos devastadores em conquistas de
anos de investimento e planejamento na erradicaccedilatildeo e diminuiccedilatildeo de doenccedilas imunopreveniacuteveis
bull Queda na cobertura de programas de triagens universais como o Teste do Pezinho
bull Aumento da epidemia de sedentarismo e obesidade
bull Exagero no uso de miacutediastelas como televisatildeo computadores tablets e smartphones
bull Crianccedilas e adolescentes sofrem as consequecircncias do enorme impacto socioeconocircmico nas famiacutelias com
aumento do desemprego e impossibilidade de trabalho para serviccedilos natildeo essenciais
bull Aumento da fome e do risco alimentar em parte pelo fechamento das escolas e das creches aleacutem de
perdas nas receitas familiares
bull Impedimento da circulaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos meios de transporte para serviccedilos natildeo essenciais aliados
ao medo da COVID-19 e a reconfiguraccedilatildeo dos sistemas de sauacutede geraram uma reduccedilatildeo no acesso aos
serviccedilos tanto da Atenccedilatildeo Primaacuteria quanto da Atenccedilatildeo Especializada incluindo a reduccedilatildeo de cirurgias
eletivas e ateacute mesmo tratamentos oncoloacutegicos e de cuidados de emergecircncias em sauacutede
13 Aspectos epidemioloacutegicos da COVID-19
Eacute fundamental atentarmos para que as informaccedilotildees sobre o viacuterus e suas manifestaccedilotildees cliacutenico-
epidemioloacutegicas estatildeo em constante evoluccedilatildeo e aqui reunimos a produccedilatildeo cientiacutefica disponiacutevel ateacute a
presente data com maior relevacircncia para formulaccedilatildeo desse documento
Segundo a OMS o Brasil e os Estados Unidos continuam sendo os paiacuteses mais afetados no continente
americano respondendo coletivamente por 75 dos casos cumulativos e 59 das mortes nessa regiatildeo nos
uacuteltimos sete dias mdash ou 41 dos casos e 36 das mortes em todo o mundo ateacute o momento
Em nosso paiacutes natildeo haacute dados disponiacuteveis sobre o nuacutemero de casos novos na faixa etaacuteria pediaacutetrica
Estudos chineses italianos ingleses espanhoacuteis franceses e norte-americanos estimam que o nuacutemero de
casos na faixa pediaacutetrica seja de 1 a 5 do total dos casos confirmados
O Sistema de Vigilacircncia Epidemioloacutegica da Gripe (SIVEP Gripe) eacute o sistema oficial de
notificaccedilatildeoInvestigaccedilatildeo de casos hospitalizados e oacutebitos por Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave2 (SRAG) no
paiacutes e o principal indicador utilizado para dimensionamento dos efeitos da pandemia
2 Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave (SRAG) Indiviacuteduo com SG que apresente dispneiadesconforto respiratoacuterio OU pressatildeo persistente no toacuterax OU saturaccedilatildeo de O2 menor que 95 em ar ambiente OU coloraccedilatildeo azulada dos laacutebios ou rosto Observaccedilotildees
bull Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores observar os batimentos de asa de nariz cianose tiragem intercostal desidrataccedilatildeo e inapetecircncia
bull Para efeito de notificaccedilatildeo no Sivep-Gripe devem ser considerados os casos de SRAG hospitalizados ou os oacutebitos por SRAG independente de hospitalizaccedilatildeo
9
O boletim epidemioloacutegico 23 assinala que na faixa etaacuteria de 0 a 19 anos foram notificados 33886
casos de SRAG hospitalizados ateacute a semana epidemioloacutegica (SE) 29mdash correspondendo a 8 dos casos de
SRAG hospitalizados no paiacutes Dentre os quais 4670 casos foram confirmados por COVID-19 (14) 55 foram
do tipo natildeo especificado e 23 ainda permanecem em investigaccedilatildeo etioloacutegica
Ateacute a SE 3 29 1747 oacutebitos na faixa de 0 a 19 anos foram notificados por SRAG hospitalizado mdash
correspondendo a 15 dos oacutebitos por SRAG no paiacutes Dentre os quais 541 (31) confirmados por COVID-19
57 do tipo natildeo especificado e 112 (64) permanecem em investigaccedilatildeo etioloacutegica Natildeo haacute dados disponiacuteveis
ainda quanto agraves caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas especiacuteficas dos casos e oacutebitos por SRAG dessa faixa
etaacuteria Mas ainda assim alertamos para a faixa etaacuteria de ateacute um ano de idade trata-se da faixa etaacuteria por
nuacutemero de anos com maior nuacutemero de casos (1274) e oacutebitos (167) por SRAG confirmado por COVID-19 ateacute
o momento Vale ressaltar tambeacutem que os impactos da COVID-19 natildeo afetam as pessoas em seus espaccedilos
urbanos de forma uniforme e cada vez mais a literatura aponta para que aquelas que estatildeo integradas de
forma precaacuteria agrave economia urbana satildeo as que mais sofrem esses efeitos
Crianccedilas e adolescentes de qualquer faixa etaacuteria satildeo susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 Dong
et al (2020) e Wang et al (2020) relataram uma mediana de 7 anos na populaccedilatildeo estudada com uma
distribuiccedilatildeo bem uniforme entre as faixas etaacuterias Jaacute os dados americanos (CDC 2020) descreveram uma
mediana mais elevada em torno de 11 anos com a maior parte dos casos entre 10 e 17 anos (59) Hoang
et al (2020) encontraram na revisatildeo sistemaacutetica da literatura a mediana de 8 9 anos de idade Aleacutem de uma
ligeira predominacircncia do sexo masculino (55) e o histoacuterico de contactante intradomiciliar sintomaacutetico em
75 dos casos
A experiecircncia de uma equipe de Satildeo Paulo relatada em julho de 2020 com 66 pacientes
diagnosticados com COVID-19 por RT-PCR revelou dados semelhantes aos descritos mediana de idade em
torno de 7 anos predominacircncia do sexo masculino e 41 deles com histoacuterico de contato com sintomaacuteticos
respiratoacuterios
Dados do CDC EUA apontam para o fato de que a hospitalizaccedilatildeo por COVID-19 parece ser incomum
(entre 25 e 41) e ainda mais rara eacute a necessidade de tratamento em terapia intensiva (lt 1) China
Itaacutelia Franccedila e Espanha tiveram taxas semelhantes As crianccedilas com menos de 1 ano de idade e aquelas que
possuem condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede concomitantes foram aquelas mais susceptiacuteveis a necessidade de
internaccedilatildeo hospitalar
Hoang et al (2020) encontraram na revisatildeo sistemaacutetica da literatura (com 7768 pacientes) 33 de
internaccedilatildeo em terapia intensiva com tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar de 116 dias e 35 de condiccedilotildees
3 Semana Epidemioloacutegica 29 (12 a 18072020)
10
crocircnicas associadas dentre as quais destacam-se imunossupressatildeo doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas doenccedilas
cardiovasculares e outras malformaccedilotildees congecircnitas complexas O estudo apontou ainda o relato de
coinfecccedilatildeo em 6 dos casos sendo o Mycoplasma pneumoniae o viacuterus Influenza e o Viacuterus Sincicial
Respiratoacuterio (VSR) os mais comuns
Na recente publicaccedilatildeo brasileira (VIEIRA 2020) houve o relato discrepante de 56 de internaccedilatildeo
hospitalar e 19 de necessidade em terapia intensiva possivelmente por se tratar de um hospital de
referecircncia para a alta complexidade cliacutenica e com alta prevalecircncia de pacientes com comorbidades
associadas (75) As condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede mais comumente descritas por eles foram a diabetes
mellitus tipo 1 anemia falciforme malformaccedilatildeo do trato urinaacuterio doenccedila renal crocircnica asma siacutendrome de
Down entre outras
14 Efeitos diretos da COVID-19
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da COVID-19 na faixa etaacuteria pediaacutetrica podem envolver quaisquer aparelhos
e sistemas Satildeo relatados desde quadros assintomaacuteticos ateacute oacutebitos Os sintomas respiratoacuterios satildeo os mais
frequentemente relatados aleacutem dos gastrointestinais Recentemente foram descritas as siacutendromes
inflamatoacuterias associadas agrave COVID-19
Os sintomas cliacutenicos mais comuns de acordo com a faixa etaacuteria satildeo descritos a seguir
Sintomas CDC (0-9 anos) Sintomas CDC (10-19 anos)
Febre tosse e respiraccedilatildeo raacutepida ndash 63
bull Febre ndash 46
bull Tosse ndash 37
bull Cefaleia ndash 15
Diarreia ndash 14
Rinorreia ndash 13
Naacuteusea e vocircmito ndash 10
Mialgia ndash 10
Respiraccedilatildeo raacutepida ndash 7
Dor abdominal ndash 7
Perda do olfato ou do paladar ndash 1
bull Tosse ndash 41
bull Cefaleia ndash 42
bull Febre ndash 35
Mialgia ndash 30
Respiraccedilatildeo raacutepida ndash 16
Diarreia ndash 14
Naacuteusea e vocircmito ndash 10
Perda do olfato ou do paladar ndash 10
Rinorreia ndash 8
Dor abdominal ndash 8
Entre os sinais e sintomas respiratoacuterios os mais frequentes na pediatria satildeo os do resfriado
comuminfecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores coriza obstruccedilatildeo nasal prurido nasal odinofagia tosse
laringite e faringite com ou sem febre A infecccedilatildeo tambeacutem pode acometer o trato respiratoacuterio inferior e
nesse caso com manifestaccedilotildees semelhantes aos quadros claacutessicos de pneumonia laringotraqueobronquite
11
bronquite e bronquiolite Broncoespasmo taquipneia dispneia hipoxemia insuficiecircncia respiratoacuteria e em
alguns casos com injuacuteria pulmonar aguda mdash siacutendrome da anguacutestia respiratoacuteria aguda mdash com necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica (natildeo invasiva ou invasiva) tambeacutem foram divulgados
Vale destacar que crianccedilas e adolescentes com patologias pulmonares subjacentes (doenccedila pulmonar
crocircnica eou asma grave) podem ter apresentaccedilotildees mais severas assim como em outras doenccedilas virais
agudas mdash VSR Adenoviacuterus Sarampo e Influenza
De acordo com as definiccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede os casos suspeitos de COVID-19 satildeo aqueles
que preenchem os seguintes criteacuterios
bull Siacutendrome Gripal (SG) Indiviacuteduo com quadro respiratoacuterio agudo caracterizado por pelo menos dois
(2) dos seguintes sinais e sintomas febre (mesmo que referida) calafrios dor de garganta dor de
cabeccedila tosse coriza distuacuterbios olfativos ou distuacuterbios gustativos
Observaccedilotildees Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores considera-se tambeacutem obstruccedilatildeo nasal na
ausecircncia de outro diagnoacutestico especiacutefico Na suspeita de COVID-19 a febre pode estar ausente e
sintomas gastrointestinais (diarreia) podem estar presentes
bull Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave (SRAG) Indiviacuteduo com SG que apresente dispneiadesconforto
respiratoacuterio OU pressatildeo persistente no toacuterax OU saturaccedilatildeo de O2 menor que 95 em ar ambiente
OU coloraccedilatildeo azulada dos laacutebios ou rosto
Observaccedilotildees Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores observar os batimentos de asa de nariz cianose
tiragem intercostal desidrataccedilatildeo e inapetecircncia
O trato gastrointestinal pode ser acometido isoladamente ou natildeo Os sinais e sintomas como
inapetecircncia vocircmitos diarreia dor abdominal com ou sem desidrataccedilatildeo mdash leve moderada ou grave mdash jaacute
foram descritos
Manifestaccedilotildees neuroloacutegicas e ou psiquiaacutetricas diversas como meningoencefalites encefalopatias
psicoses encefalomielite disseminada aguda mielites acidentes vasculares cerebrais siacutendrome de Guillain-
Barreacute plexopatias braquiais neurites (anosmia e ageusia) retinites entre outras tambeacutem jaacute foram descritas
na populaccedilatildeo infantil
Diversas manifestaccedilotildees cutacircneas foram relatadas na literatura entre elas as chamadas
acrosiacutendromes mdash acometimento de dedos eou extremidades mdash lesotildees exantemaacuteticas urticariformes
vesiculares eczematosas purpuacutericas papulares e petequeais
As chamadas siacutendromes inflamatoacuterias associadas agrave COVID-19 foram recentemente descritas na
literatura De forma didaacutetica podemos dividi-las em trecircs grupos com caracteriacutesticas cliacutenicas por vezes
sobrepostas de tal forma que alguns autores acreditam se tratar de um espectro cliacutenico diverso de uma
mesma doenccedila A primeira eacute a siacutendrome febril aguda associada a alteraccedilotildees laboratoriais com marcadores
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inflamatoacuterios elevados mdash VHS proteiacutena C Reativa (PCR) Procalcitonina BNP A segunda forma eacute a doenccedila
de Kawasaki mdash claacutessica ou incompleta E a terceira eacute a Siacutendrome Multissistecircmica Inflamatoacuteria da Crianccedila
(MIS-C)
O acometimento cardiovascular em pediatria com quadros graves e choque cardiogecircnico geralmente
estaacute associado a MIS-C que seraacute descrita mais detalhadamente a seguir Mesmo assim em alguns relatos haacute
a descriccedilatildeo que um sinal precoce desse evento seria a presenccedila de taquicardia para idade mdash sem outra
explicaccedilatildeo aparente como a febre A presenccedila de miocardite com ou sem necrose miocaacuterdica foi publicada
em paiacuteses europeus e nos Estados Unidos As complicaccedilotildees descritas ateacute hoje associadas ao sistema
cardiovascular satildeo as dilataccedilotildees e os aneurismas de coronaacuterias
Descrita inicialmente no Japatildeo a doenccedila de Kawasaki (DK) mdash a forma claacutessica e a incompletamdash teve
significativo aumento do nuacutemero de casos durante a pandemia Esse fato fez com que inicialmente a
Inglaterra e posteriormente Franccedila Itaacutelia Espanha Estados Unidos e Brasil tambeacutem advertissem para o
evento
Para o diagnoacutestico da DK satildeo necessaacuterios criteacuterios diagnoacutesticos jaacute bem estabelecidos na literatura
(MCCRINDLE et al 2019) A presenccedila de febre por mais de 5 dias E 4 dos sinaissintomas mdash exantema
conjuntivite alteraccedilotildees orais edema de matildeos ou peacutes adenomegalia ge 15 cm de diacircmetro mdash autorizam o
diagnoacutestico Na doenccedila de Kawasaki incompleto nem todos os criteacuterios acima estatildeo presentes bastando 2
ou 3 deles
Os quadros hematoloacutegicos relacionados agrave COVID-19 tambeacutem satildeo descritos na literatura Eles podem
variar desde anemia leve ateacute a pancitopenia com siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica ou hemofagocitose
linfo-histiocitaacuteria Na fase aguda da doenccedila o achado mais comum eacute a leucopenia sobretudo de linfopenia
Diversos documentos tecircm mostrado alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo e seus estados chamados de
hipercoagulabilidade sendo a maioria em adultos Os quadros descritos variam desde tromboembolismo ateacute
a amputaccedilotildees de membros e coagulaccedilatildeo intravascular disseminada (CIVD) As alteraccedilotildees da coagulaccedilatildeo em
pediatria podem ocorrer em qualquer faixa etaacuteria e parecem mais frequentes em adolescentes obesos
Satildeo considerados fatores de risco para evoluccedilatildeo cliacutenica desfavoraacutevel como consequecircncia da infecccedilatildeo
por COVID-19 crianccedilas com condiccedilotildees crocircnicas e complexas principalmente de origem neuroloacutegica
geneacutetica metaboacutelica ou cardioloacutegica
15 Perfil cliacutenico das crianccedilas admitidas em Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica (UTIP)
Nas crianccedilas admitidas em UTIP a infecccedilatildeo por COVID-19 pode se manifestar clinicamente como SRAG
natildeo SRAG e MIS-C
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Os pacientes com SRAG que internam na UTIP satildeo aqueles que precisam de oxigenioterapia e de
suporte respiratoacuterio mdash terapia de alto fluxo CPAP nasal ventilaccedilatildeo natildeo invasiva ou natildeo invasiva
O grupo de estudo ldquoChinese Pediatric Novel Coronaviacuterus Study Teamrdquo (2020) analisou dados de 171
crianccedilas diagnosticadas com COVID-19 no hospital pediaacutetrico de Wuhan A pneumonia esteve presente em
649 dos casos de COVID 19 enquanto a hipoxemia mdashreferida como saturaccedilatildeo menor que 92 mdashem
apenas 23 dos casos
Atualmente diante de um espectro cliacutenico tatildeo amplo e heterogecircneo os pacientes internados com
SRAG torporcoma convulsatildeo desidrataccedilatildeo sintomas gastrointestinais sinais de injuacuteria miocaacuterdica
disfunccedilatildeo de coagulaccedilatildeo e choque seacuteptico em UTIP devem ser rastreados para COVID-19 com RT-PCR e
internados idealmente no leito de isolamento ateacute que a infecccedilatildeo seja descartada
16 Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da Crianccedila (MIS-C)
A partir do surto de COVID-19 no Reino Unido surgiram relatos de resposta inflamatoacuteria sistecircmica
grave associada aos casos de COVID-19 atualmente denominados de Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica
da Crianccedila (MIS-C) Estes pacientes evoluem com gravidade cliacutenica e elevaccedilatildeo de vaacuterios marcadores
inflamatoacuterios mdash PCR proacute-calcitonina ferritina D-Diacutemero BNP troponina CK e CK-MB dentre outros mdash e
necessitam de suporte de terapia intensiva e acompanhamento multiprofissional com infectologista
cardiologista neurologista hematologista e reumatologista (Royal College of Paediatrics and Child Health
2020)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da MIS-C satildeo semelhantes a outras entidades inflamatoacuterias tais como
doenccedila de Kawasaki choque toacutexico por estafilococos e estreptococos sepse bacteriana siacutendrome
hematofagociacutetica linfoproliferativa (HLH) secundaacuteria siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica Pode apresentar-se
tambeacutem como abdome agudo mdash simulando quadros de apendicite e peritonite mdash sempre associada a
presenccedila de marcadores inflamatoacuterios elevados (Royal College of Paediatrics and Child Health 2020)
Feldstein et al relatam 186 pacientes com MIS-C selecionados em 26 Estados dos EUA A mediana de
idade foi de 83 anos com predomiacutenio do sexo masculino 73 natildeo apresentavam comorbidades 70
tiveram RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 ou teste soroloacutegico A disfunccedilatildeo muacuteltipla de oacutergatildeos se deu da
seguinte forma o sistema gastrointestinal foi acometido em 92 dos pacientes o sistema cardiovascular em
80 quadro hematoloacutegico em 76 a presenccedila de envolvimento mucocutacircneo ocorreu em 74 e o sistema
respiratoacuterio em 70 A mediana de internaccedilatildeo foi de 7 dias 80 dos pacientes necessitaram de internaccedilatildeo
em UTIP dos quais 20 precisaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica 48 receberam drogas vasoativas e o oacutebito
ocorreu em 2 dos casos
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Aneurismas de arteacuteria coronariana (z scores ge25) foram documentadas em 15 pacientes (8) e doenccedila
de Kawasakindashlike foram documentadas em 40 92 apresentaram pelo menos 4 biomarcadores
inflamatoacuterios aumentados O uso de terapias imunomoduladoras foi comum imunoglobulina venosa em 144
(77) glicocorticoides em 91 (49) inibidores de interleucina 6 (IL-6) ou inibidores do receptor de
interleucina 1 (IL1-RA) em 20
O diagnoacutestico requer a identificaccedilatildeo de infecccedilatildeo aguda por COVID 19 mdash com RT-PCRmdash ou diagnoacutestico
soroloacutegico A MIS-C se configura atualmente como uma das raras situaccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia
positiva para COVID-19 eacute valorizada no diagnoacutestico Nas demais situaccedilotildees cliacutenicas o diagnoacutestico de Infecccedilatildeo
eacute realizado por PCR-RT para COVID-19
Para investigar a real incidecircncia dessa Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da crianccedila (MIS-C) e sua
relaccedilatildeo com a COVID-19 a OMS disponibilizou um registro mundial online para que pediatrias de todo mundo
pudessem inserir os dados de casos suspeitos
A definiccedilatildeo de caso adotada pela OMS foi
bull Crianccedilas e adolescentes de 0 a 19 anos com febre por mais de 3 dias E ao menos 2 dos seguintes
sintomas
o Conjuntivite natildeo purulenta ou erupccedilatildeo cutacircnea bilateral ou sinais de inflamaccedilatildeo muco-
cutacircnea (orais matildeos ou peacutes)
o Hipotensatildeo ou choque
o Caracteriacutesticas de disfunccedilatildeo miocaacuterdica pericardite valvulite ou anormalidades coronaacuterias
mdash incluindo achados do ECO ou elevaccedilatildeo de Troponina proBNP
o Evidecircncia de coagulopatia (por TAP PTT d-diacutemero elevado)
o Problemas gastrointestinais agudos (diarreacuteia vocircmito ou dor abdominal)
bull E associado a
o Marcadores elevados de inflamaccedilatildeo como VHS proteiacutena C reativa ou pro-calcitonina
o E nenhuma outra causa microbiana oacutebvia de inflamaccedilatildeo incluindo sepse bacteriana
siacutendromes de choque estafilocoacutecica ou estreptocoacutecica
o E evidecircncia de COVID-19 (RT-PCR teste antigecircnico ou sorologia positiva) ou provaacutevel
contato com pacientes com COVID-19 no uacuteltimo mecircs
Ateacute a semana epidemioloacutegica 30 o Ministeacuterio da Sauacutede foi informado da ocorrecircncia de MIS-C ou
Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica Pediaacutetrica (SIM-P) temporalmente associada agrave COVID-19 em 29
crianccedilas e adolescentes entre 1 e 16 anos no Estado do Cearaacute no Rio de Janeiro foram 22 casos acometendo
crianccedilas e adolescentes ateacute 14 anos sendo 03 oacutebitos e no Piauiacute foram notificados 02 casos em crianccedilas de 2
e 5 anos
Frente agrave suspeiccedilatildeo o paciente deve ser tratado com infusatildeo de imunoglobulina na dose de 2gkgdia
associada agrave corticoterapia (ateacute a data da publicaccedilatildeo desse documento) Alguns trabalhos descreveram
tambeacutem o uso de outras drogas anti-inflamatoacuterias como anti-TNF IL1 RA e IL-6 (DAVIES P et al 2020)
15
Os pacientes necessitam de acompanhamento com ecocardiograma para identificaccedilatildeo precoce de
lesatildeo de coronaacuterias requerendo assim terapia anticoagulante
Destaque para alguns pontos importantes com relaccedilatildeo a MIS-C
1) Eacute uma manifestaccedilatildeo pediaacutetrica incomum embora descrita em diversos paiacuteses
2) Atualmente eacute uma das condiccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia para SARS-CoV-2 eacute valorizada para o
diagnoacutestico
3) Os marcadores inflamatoacuterios devem ser sempre solicitados como PCR d-diacutemero troponina
ferritina
4) O acometimento cardiacuteaco eacute frequente Complicaccedilotildees como aneurisma de coronaacuteria podem ocorrer
tal qual observado na DK logo recomenda-se rotineiramente a realizaccedilatildeo de ecocardiograma
5) Os sintomas gastrointestinais satildeo mais frequentes nessa forma de apresentaccedilatildeo cliacutenica que os
tradicionais sintomas respiratoacuterios da COVID-19
6) Ateacute o desenvolvimento de protocolos mais especiacuteficos as drogas anti-inflamatoacuterias em especial o
corticosteroide e a imunoglobulina devem ser considerados
7)Para o diagnoacutestico de MIS-C eacute necessaacuterio a exclusatildeo de outras entidades diagnoacutesticas que podem se
manifestar de forma semelhante
17 Consideraccedilotildees Finais
Em 2020 a COVID-19 passa a integrar o panorama da sauacutede infantil em todo o mundo com seacuterios
impactos diretos e indiretos para essa populaccedilatildeo Eacute evidente que natildeo pretendemos com essa discussatildeo
desconsiderar a complexa situaccedilatildeo da agenda de sauacutede puacuteblica infantil na qual algumas doenccedilas infecciosas
a desnutriccedilatildeo e os agravos agrave sauacutede perinatal infelizmente ainda ocupam espaccedilo de destaque e concorrem
com a forte presenccedila das anomalias congecircnitas Agrega-se ao cenaacuterio o desafio da vulnerabilidade social
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2017 234 milhotildees de crianccedilas entre 0 e
14 anos de idade viviam na pobreza As taxas de mortalidade infantil ainda satildeo consideradas elevadas e
acredita-se que somente em 2030 o Brasil alcanccedilaraacute o niacutevel abaixo de 10 mortes para cada mil nascimentos
aceitaacutevel pela OMS
O espectro da apresentaccedilatildeo cliacutenica na infacircncia e adolescecircncia eacute amplo e inclui uma miriacuteade de sinais
e sintomas com envolvimento de oacutergatildeos e sistemas variados desde a forma assintomaacutetica ateacute uma
apresentaccedilatildeo muito grave como a MIS-C que requer hospitalizaccedilatildeo e cuidados intensivos
Desde os primeiros estudos publicados pelos chineses e posteriormente pelos europeus e norte-
americanos a literatura aponta de forma marcante e consistente que as crianccedilas raramente experimentam
a forma grave dessa doenccedila diferentemente dos adultos As razotildees para essa conformaccedilatildeo natildeo estatildeo
16
totalmente esclarecidas Contudo importa-nos dizer que ainda assim a faixa pediaacutetrica se constitui como
uma populaccedilatildeo suscetiacutevel agrave infecccedilatildeo viral aguda e tardia pelo SARS-Cov-2 E mais carece de estudos robustos
nos aspectos considerados centrais para a concepccedilatildeo global da pandemia como por exemplo a presenccedila de
marcadores cliacutenicos e laboratoriais de apresentaccedilotildees graves a eficaacutecia de intervenccedilotildees terapecircuticas e o papel
desempenhado pelas crianccedilas na cadeia de transmissatildeo do viacuterus
Portanto advogamos que a avaliaccedilatildeo dos impactos da COVID-19 sobre a sauacutede das crianccedilas e dos
adolescentes brasileiros deva se dar com a perspectiva ampliada de sauacutede e natildeo somente pela ausecircncia dessa
doenccedila ou ainda de qualquer outra enfermidade E que o curso da pandemia em nosso paiacutes pode ser
responsaacutevel por elevado risco de morbimortalidade bem diferente do que ocorreu com essa faixa etaacuteria em
locais como a Europa e Ameacuterica do Norte Reduzir esse risco eacute tarefa urgente de gestores e profissionais de
sauacutede e requer medidas amplas de planejamento e organizaccedilatildeo dos serviccedilos no sentido de garantir o
fortalecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila e do adolescente e de dirimir as desigualdades
socioeconocircmicas que perpassam o campo da sauacutede
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CAPIacuteTULO II
SAUacuteDE MENTAL DURANTE A PANDEMIA REPERCUSSOtildeES PRESENTES E
FUTURAS
2
21 Introduccedilatildeo
Em 18 de marccedilo de 2020 uma semana apoacutes declaraccedilatildeo da condiccedilatildeo pandecircmica da COVID-19 a
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) emitiu uma nota teacutecnica com consideraccedilotildees estimulando accedilotildees globais
focadas no bem-estar psicossocial neste momento Ainda que pontualmente a OMS foi precisa ao alertar
autoridades e profissionais da sauacutede sobre as consequecircncias potenciais na sauacutede mental provocadas por essa
emergecircncia sanitaacuteria convocando-os a se atentarem e se organizarem para o seu manejo (WHO 2020)
Passados cerca de cinco meses desse alerta eacute notoacuterio como esse tema vem gradativamente ganhando
destaque muito pela influecircncia das percepccedilotildees dos profissionais direta e indiretamente envolvidos com a
COVID-19
O acircmbito mental eacute uma das dimensotildees baacutesicas da vida sendo assim promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
tratamento e reabilitaccedilatildeo da sauacutede mental fazem parte da praacutetica de todo agente de sauacutede (ALMEIDA et al
2019) Dada a complexidade envolvida na definiccedilatildeo de sauacutede mental infantojuvenil recorremos a sua
conceituaccedilatildeo pela OMS em livre traduccedilatildeo
() a capacidade de se alcanccedilar e se manter um bom funcionamento psicossocial e um estado de bem-estar em niacuteveis oacutetimos () Ela auxilia o jovem a perceber compreender e interpretar o mundo que estaacute a sua volta a fim de que adaptaccedilotildees ou modificaccedilotildees sejam feitas em caso de necessidade [] (WHO 2005)
Ou seja uma capacidade de adaptaccedilatildeo aos desafios e tambeacutem o desenvolvimento cognitivo
emocional e social satisfatoacuterio e adequado segundo a idade e os valores culturais vigentes e esperados Sobre
essa habilidade adaptativa falamos nesse texto
22 Pandemia e Sauacutede Mental
Experiecircncias internacionais alocam as pandemias ao lado das cataacutestrofes naturais guerras e
acidentes como desastres sendo estes explicados como eventos traumaacuteticos em larga escala capazes de
alterar os sujeitos individual e coletivamente de forma micro e macrossocial (HOWEN AMSEL TYANO
2019) Estima-se que cerca de um terccedilo de uma populaccedilatildeo exposta a um desastre como a COVID-19 pode
apresentar manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas se nenhuma intervenccedilatildeo psicossocial for realizada (FIOCRUZ
2020) Partindo da ideia de que poucos eventos moldaram nossas sociedades como os surtos epidecircmicos e
21
que agora vivenciamos a primeira cataacutestrofe infecciosa apoacutes a trageacutedia da Gripe Espanhola (HUREMOVIĆ
2019) eacute mais faacutecil se explicar muitas das incertezas e receios dessa experiecircncia que vivemos em tempo real
A constataccedilatildeo dos inuacutemeros desafios psicossociais introduzidos e potencializados pela COVID-19
justifica a preocupaccedilatildeo com uma fase da pandemia caracterizado pelo predomiacutenio de sofrimento psiacutequico e
questotildees emocionais com eventual repercussatildeo fiacutesica e imunoloacutegica (FEGERT et al 2020) Destaca-se
contudo que a maioria dessas manifestaccedilotildees tende a se atenuar ao longo do tempo natildeo demandando
cuidados especiacuteficos sendo compreendidas como ldquoreaccedilotildees normais a uma situaccedilatildeo anormalrdquo Ao mesmo
tempo em se tratando da magnitude da pandemia eacute criacutetico que se reconheccedila o provaacutevel aumento na
demanda de serviccedilos especializados em atenccedilatildeo psicossocial (FIOCRUZ 2020)
Em crianccedilas e adolescentes o conhecimento sobre o desenvolvimento esperado torna-se um grande
aliado nessa avaliaccedilatildeo em que alguns desvios e regressotildees podem ocorrer como reaccedilotildees agudas agraves
adversidades ambientais A proposiccedilatildeo de Bronfenbrenner (1996) do modelo bioecoloacutegico para o
desenvolvimento ilustra como os diferentes ambientes e relaccedilotildees sociais no tempo e no espaccedilo se inter-
relacionam e satildeo constituintes fundamentais na equaccedilatildeo fatores de risco x fatores de proteccedilatildeo para o
entendimento da influecircncia dos estressores ambientais em nossa espeacutecie O estresse pode ser um desafio
importante para o desenvolvimento - estresse positivo - pode ser um estresse toleraacutevel ou ainda aquele que
ultrapassa nossa capacidade de lidar - estresse toacutexico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 2017)
Ningueacutem eacute forte o tempo todo e os momentos emocionais difiacuteceis devem ser compreendidos e
respeitados Existe um processo de luto pela perda da liberdade pela ausecircncia da escola dos amigos que eacute
necessaacuterio ser vivido Medos preocupaccedilotildees alteraccedilotildees de sono apetite e no humor satildeo esperados em algum
momento durante esse periacuteodo (FEGERT et al 2020 FIOCRUZ 2020a)
23 Pandemia e Transtornos Mentais
A etiologia dos transtornos mentais na infacircncia e adolescecircncia se constituiacute um objeto de estudo com
algumas controveacutersias De forma simples podemos assumir que o fenoacutetipo ou as manifestaccedilotildees cliacutenicas de
uma siacutendrome psiquiaacutetrica satildeo o somatoacuterio das vulnerabilidades bioloacutegicasgeneacuteticas com o impacto dos
estressores ambientais Por esse modelo sugerimos que uma maior vulnerabilidade bioloacutegica depende
menos dos fatores ambientais para que haja o surgimento de um transtorno mental de igual modo na
presenccedila de muitos estressores ambientais uma menor vulnerabilidade geneacutetica eacute necessaacuteria (THAPAR et
al 2015)
Considerando o ambiente estressor da COVID-19 podemos reconhecer trecircs grupos de fatores de
risco a infecccedilatildeo viral pelo Sars-Cov-2 tratamentos antivirais e os efeitos diretos e indiretos do confinamento
social e da experiecircncia coletiva da pandemia (VIGO et al 2020) Os dois primeiros grupos possuem efeitos
22
discretos ateacute o momento composto por manifestaccedilotildees neuropsiquiaacutetricas agudas e crocircnicas por accedilatildeo direta
do patoacutegeno e pelas medidas intervencionistas durante o manejo cliacutenico da doenccedila
Os efeitos do confinamento e do trauma coletivo sejam pelo impacto globalmente observado eou
pelas variadas formas possiacuteveis de intervenccedilatildeo satildeo os maiores responsaacuteveis pelas repercussotildees em sauacutede
mental estando sob responsabilidade de diferentes profissionais e por isso recebem maior destaque neste
texto A intensidade do distanciamento social a qualidade das relaccedilotildees familiares e o tempo de duraccedilatildeo
deste isolamento satildeo variaacuteveis importantes na avaliaccedilatildeo dos prejuiacutezos emocionais dessa medida (BROOKS et
al 2020)
Ateacute o momento inqueacuteritos populacionais vecircm corroborando a importante premissa que embora
menos susceptiacuteveis agraves formas cliacutenicas graves da COVID-19 crianccedilas e adolescentes natildeo satildeo indiferentes ao
seu impacto quando considerada a dimensatildeo mental (WANG et al 2020) A partir de questionaacuterios online
respondidos por pais numa amostra de 320 crianccedilas e adolescentes (trecircs a 18 anos) Jiao et al (2020)
identificaram a presenccedila dos seguintes sintomas e condiccedilotildees dependecircncia excessiva dos pais (36)
desatenccedilatildeo (32) irritabilidade (31) preocupaccedilatildeo (29) pedidos constantes de atualizaccedilatildeo (28) medo
de adoecimento de familiares (21) problemas de sono (21) hiporexia (18) pesadelos (14)
desconforto e agitaccedilatildeo (13) Ainda que a triagem natildeo tenha permitido uma formataccedilatildeo diagnoacutestica os
autores puderam avaliar uma maior gravidade nos sintomas de dependecircncia desatenccedilatildeo e irritabilidade
Orgileacutes et al (2020) concluiacuteram que 857 dos 1143 pais espanhoacuteis e italianos relataram mudanccedila no
comportamento de seus filhos (trecircs a 18anos) durante a quarentena esse estudo cujos dados foram obtidos
virtualmente apontou a dificuldade de concentraccedilatildeo como o principal sintoma na amostra (766) Teacutedio
(52) irritabilidade (39) nervosismo (38) sentimentos de solidatildeo (31) e preocupaccedilotildees (301) vieram
em seguida Um dado relevante dessa publicaccedilatildeo foi a correlaccedilatildeo da magnitude dos sintomas nas crianccedilas e
adolescentes conforme a descriccedilatildeo de estressores nos pais corroborando a associaccedilatildeo entre os sintomas
familiares e ambientais com os sintomas infantojuvenis (BRONFENBRENNER 1996)
Um inqueacuterito online conduzido por Xie et al (2020) respondido por 2330 escolares chineses
identificou a prevalecircncia de sintomas depressivos em 226 e de sintomas ansiosos em 189 dessa amostra
Os autores argumentam que o aumento dessa prevalecircncia estaacute associado agraves privaccedilotildees sociais e pela reduccedilatildeo
de atividades ao ar livre sugerindo que a pandemia influencia diretamente a sauacutede mental de crianccedilas e
adolescentes como uma experiecircncia traumaacutetica
24 Sauacutede Mental durante a pandemia repercussotildees presentes e futuras
As famiacutelias precisaram se adaptar para restaurar alguma normalidade em casa neste difiacutecil momento
Suspensatildeo das atividades escolares afazeres remotos do trabalho e da escola perda do conviacutevio com amigos
23
familiares e instituiccedilotildees que compartilhavam o cuidado e organizaccedilatildeo social as famiacutelias estatildeo privadas da
sua habitual rede de apoio com a pandemia A falta eou a mudanccedila dessa rede resultam em restriccedilatildeo de
interaccedilotildees para as crianccedilas intensificado o conviacutevio no nuacutecleo familiar Muitos pais podem se sentir
sobrecarregados com suas atividades domeacutesticas com o trabalho bem como com as novas demandas das
crianccedilas Por outro lado esse maior conviacutevio pode representar uma possibilidade para os pais estarem mais
tempo com seus filhos numa maior interaccedilatildeo o que pode permitir que se conheccedilam melhor e reforcem um
viacutenculo fundamental para o desenvolvimento infantojuvenil (FIOCRUZ 2020a)
Uma forma possiacutevel de prevenir repercussotildees negativas na sauacutede mental eacute atraveacutes da intervenccedilatildeo
sobre os estressores ambientais do contexto de cada jovem Identificar as vulnerabilidades os fatores de
risco e os de proteccedilatildeo torna-se uma estrateacutegia preciosa (THAPAR et al 2015) A resiliecircncia capacidade de
dar sentido e de transformar positivamente suas experiecircncias de vida ainda que negativas eacute singular e deve
ser buscada (CYRULNIK 2004) A promoccedilatildeo da sauacutede mental nesse grupo etaacuterio incluiacute cuidados com o sono
atividade fiacutesica e adaptaccedilatildeo ao estresse (WHO 2005) triacuteade que respeitando as normas de seguranccedila deve
estar na agenda do cuidado dessa populaccedilatildeo
Algumas situaccedilotildees e condiccedilotildees que identificadas demandam maior atenccedilatildeo
bull Vulnerabilidades sociais contexto amplificado pela pandemia Parte da populaccedilatildeo vive em ldquoguerra
sanitaacuteriardquo privada de condiccedilotildees miacutenimas de higiene e seguranccedila impedindo um isolamento social
adequado o que eacute agravado pela falta do acesso digital em momento de isolamento social (FIOCRUZ
2020)
bull Violecircncia familiar condiccedilatildeo prevalente associada a desfechos negativos agrave sauacutede fiacutesica e mental das
crianccedilas e jovens Gritos xingamentos insultos satildeo manifestaccedilotildees de violecircncia psicoloacutegica e assim
como a negligecircncia podem evoluir para violecircncia fiacutesica O distanciamento social dificulta o suporte e
controle social de situaccedilotildees de violecircncia intrafamiliar Durante a pandemia as estrateacutegias
intersetoriais (serviccedilo social escola e atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede) para enfrentamento incluem a
busca ativa de famiacutelias reconhecidamente em risco de violecircncia (MARQUES et al 2020)
bull Uso abusivo de substacircncias psicoativas o periacuteodo de confinamento amplia o risco de consumo de
tabaco aacutelcool ou outras drogas liacutecitas e iliacutecitas atenccedilatildeo eacute necessaacuteria com o puacuteblico adolescente
Ainda cabe observaccedilatildeo do risco de normalizaccedilatildeo da praacutetica do consumo de substacircncias psicoativas
pelas famiacutelias para lidar com os sentimentos de medo e pacircnico (FIOCRUZ 2020 FEGERT et al 2020)
A busca de formas positivas de enfrentamento eacute desejaacutevel
bull Comorbidades fiacutesicas e mentais e problemas de desenvolvimento eacute fundamental um cuidado
assistencial agraves crianccedilas e adolescentes com condiccedilotildees crocircnicas e complexas eou portadoras de
transtornos mentais sendo dependentes de diferentes tecnologias natildeo podem ter sua assistecircncia
24
interrompida principalmente as que fazem uso regular de psicotroacutepicos As equipes
multidisciplinares devem tentar a melhor forma de estabelecer a manutenccedilatildeo e a prioridade na
atenccedilatildeo desse grupo como os atendimentos remotos evitando cenaacuterios de agudizaccedilatildeo e
internaccedilotildees (FIOCRUZ 2020 VIGO et al 2020)
bull Cuidados hospitalares em caso de internaccedilatildeo pediaacutetrica durante a pandemia as visitas de familiares
e a presenccedila de acompanhante estatildeo restringidas O forte e prolongado estresse pode aumentar o
risco de desordens psiquiaacutetricas Estrateacutegias como a construccedilatildeo de diaacuterios e a visita virtual garantindo
a comunicaccedilatildeo com pais e familiares podem ajudar (LIU et al 2020)
bull Comportamento suicida a conjuntura da crise econocircmica e seu imediato impacto na dinacircmica
familiar o isolamento social a temaacutetica de morte e do adoecimento satildeo elementos que podem se
configurar como gatilhos no espectro suicida principalmente nos jovens com transtornos mentais
Uma escuta ativa e um questionamento eacutetico sobre ideaccedilatildeo suicida e sobre autolesotildees devem ser
feitos na presenccedila de problemas emocionais (REGER STANLEY JOINER 2020 VIGO et al 2020)
25 COVID-19 e sauacutede mental sugestotildees para familiares e demais profissionais
Reconhecer o ineacutedito o difiacutecil momento por que passamos eacute fundamental Nesse periacuteodo de exceccedilatildeo
e de isolamento a comunicaccedilatildeo a escuta e o acolhimento das diferentes percepccedilotildees podem contribuir para
ajudar as crianccedilas e adolescentes a compreenderem que haacute momentos difiacuteceis que envolvem sofrimento
que natildeo estatildeo sozinhos e que os adultos estatildeo tomando providecircncias possiacuteveis
Toda crianccedila tem sua proacutepria maneira de expressar emoccedilotildees Elas geralmente seguem as pistas
emocionais dos adultos importantes em suas vidas portanto o modo como estes respondem agrave crise faz
diferenccedila Eacute importante que os adultos procurem gerenciar suas proacuteprias emoccedilotildees As cobranccedilas natildeo devem
se sobrepor agrave toleracircncia e agrave consciecircncia de que natildeo seraacute possiacutevel cumprir perfeitamente todas as atividades
(WANG et al 2020)
Dosar quantidade e qualidade de informaccedilotildees eacute fundamental Haacute risco de superexposiccedilatildeo domeacutestica
a notiacutecias gerando pressatildeo psicoloacutegica A conectividade atual representa vantagens no compartilhamento
de conhecimento e de estrateacutegias A inserccedilatildeo digital tem sido um importante recurso para encontros virtuais
contribuindo com a manutenccedilatildeo dos laccedilos sociais e afetivos Embora o tempo diante de telas precise ser
observado bem como a adequaccedilatildeo e a qualidade do conteuacutedo neste momento haacute de se ter mais
flexibilidade em seu uso (ORGILEacuteS et al 2020 SBP 2017)
A construccedilatildeo conjunta de acordos e de regras de convivecircncia claras e constantes pode evitar
conflitos decorrentes de medidas restritivas A construccedilatildeo de rotinas familiares eacute um fator protetivo e
25
estrateacutegia para enfrentar esse periacuteodo Planejar a semana definir objetivos diaacuterios alcanccedilaacuteveis ajuda no
senso de autocontrole A rotina de alimentaccedilatildeo e das tarefas domeacutesticas podem incluir a participaccedilatildeo das
crianccedilas o que fortalece laccedilos e o senso de responsabilidade O tempo para o autocuidado com exerciacutecios
fiacutesicos incluiacutedos na rotina diaacuteria da crianccedila e sua famiacutelia contribui nesse enfrentamento (WANG et al 2020
FEGERT et al 2020)
O retorno agrave vida escolar deveraacute ser gradual para permitir o aprendizado e construccedilatildeo conjunta de
praacuteticas de proteccedilatildeo e cuidados Esse processo coletivo visa ampliar a sensaccedilatildeo de seguranccedila necessaacuteria para
novas formas de viver em grupo Enquanto a situaccedilatildeo epidemioloacutegica exigir esse retorno escolar pode ser
novamente interrompido ou estaratildeo incluiacutedas medidas como o uso maacutescaras higiene frequente das matildeos e
o distanciamento fiacutesico Para as crianccedilas pequenas essas estrateacutegias satildeo ainda mais difiacuteceis de realizar e
requer tempo e paciecircncia Estimular a imaginaccedilatildeo desenhar e se inspirar nos heroacuteis permitem agraves crianccedilas
brincarem com a realidade e com isso transformaacute-la (WINNICOTT 1975)
Sendo gradual esse processo visa tambeacutem um a melhor acolhimento de todos - crianccedilas pais e
profissionais - no sentido de se poder falar dos medos e das experiecircncias durante o distanciamento
construindo sentido a tudo o que vivido Crianccedilas e jovens geralmente se sentem aliviados se conseguem
expressar e comunicar seus sentimentos perturbadores em um ambiente de apoio e seguranccedila Eacute essencial
acolher e conversar sobre a pandemia sobre sentimentos que persistem como tristeza e o medo da morte
Alguns podem desenvolver estresse poacutes-traumaacutetico e necessitaratildeo cuidados profissionais (IASC 2015
BROOKS et al 2020)
O mais rico aprendizado que poderaacute ficar desse periacuteodo eacute o cuidado muacutetuo entre as pessoas e destas
com o ambiente em que vivem Os conteuacutedos acadecircmicos podem se transformar e devem ser repensados
nesse momento A pandemia gera uma urgecircncia por aprender identificar e desenvolver recursos para
enfrentar uma nova situaccedilatildeo de crise um aprendizado fundamental para o desenvolvimento individual e
coletivo do ser humano e uma estrateacutegia essencial para garantia da sauacutede mental
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28
CAPIacuteTULO III
DESIGUALDADES SOCIAIS E POLIacuteTICAS PUacuteBLICAS
3
31 Breve panorama da desigualdade no Brasil e o acesso agrave sauacutede
A sauacutede de uma populaccedilatildeo natildeo pode ser de exclusiva responsabilidade do setor sauacutede visto que dela
dependem condiccedilotildees sociais econocircmicas poliacuteticas culturais e ambientais Para a Organizaccedilatildeo Mundial da
Sauacutede (WHO 1946) ela eacute ldquoum estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social e natildeo apenas a ausecircncia
de doenccedila ou enfermidaderdquo (OMS 2006)
Advogamos neste documento que a pandemia causada pelo coronaviacuterus (COVID-19) natildeo eacute um
processo meramente biomeacutedico visto que as condiccedilotildees sociais articuladas aos aspectos territoriais satildeo
determinantes nas consequecircncias causadas na populaccedilatildeo contaminada sendo assimeacutetricas nos efeitos e na
capacidade de se proteccedilatildeo de acordo com os grupos populacionais As influecircncias de classe social renda
caracteriacutesticas eacutetnico-raciais de gecircnero e cultura fornecem uma chave para o entendimento do que estaacute por
traacutes da desigualdade na sauacutede (BARTLEY 2017) Tambeacutem natildeo se trata de novidade na histoacuteria mundial que
epidemias ocorridas por infecccedilotildees respiratoacuterias como gripe espanhola H1N1 e SARS evidenciaram que as
desigualdades sociais satildeo medulares para taxa de transmissatildeo e severidade das doenccedilas (MAMELUND 2017)
Estudo recente na Inglaterra realizado com quase 17 mil pacientes internados com COVID-19
demonstrou que condiccedilotildees preacute-existentes de sauacutede possuem associaccedilatildeo significativa com o aumento da
mortalidade hospitalar (DOCHERTY 2020) No Brasil 45 da populaccedilatildeo adulta referiu ter pelo menos uma
DCNT com fator de risco que aumenta o risco de complicaccedilotildees causadas pelo coronaviacuterus ndash como diabetes
hipertensatildeo obesidade ndash segundo pesquisa realizada na UNIFESP com base de dados na Pesquisa Nacional
de Sauacutede (PNSIBGE) de 2013 (REZENDE 2020 STOPA 2017) Os nuacutemeros se tornam ainda mais alarmantes
na comparaccedilatildeo do grau de escolaridade enquanto entre as pessoas de niacutevel superior essa proporccedilatildeo eacute de
46 nos adultos de baixa escolaridade (apenas primeira etapa do ensino fundamental) cerca de 80
atenderaacute aos criteacuterios de grupo de risco Parte destas condiccedilotildees ocorrem por fatores ligados agrave estilo de vida
e sauacutede ndash sedentarismo alimentaccedilatildeo tabagismo stress ou seja satildeo socialmente determinadas
Sendo o Brasil um paiacutes com marcas histoacutericas de profunda desigualdade social e sendo o racismo
elemento estrutural e estruturante das relaccedilotildees sociais estas marcas se reatualizam com efeitos perversos
neste periacuteodo de pandemia e eacute a populaccedilatildeo de pretos e pardos que sofrem as maiores consequecircncias da
pobreza e pouco acesso (ALMEIDA 2018)
O indicador internacional de Coeficiente de Gini que mede a concentraccedilatildeo de renda em um paiacutes
coloca o Brasil no patamar de 10ordm paiacutes mais desigual do mundo com iacutendices mais elevados que paiacuteses
29
africanos como Angola (THE WORLD BANK 2020) No Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) indicador
que mensura o grau de desenvolvimento humano dos paiacuteses a partir de aspectos como educaccedilatildeo renda e
sauacutede da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) a nota brasileira em 2018 foi 0539 ndash com medidas de 0 a 1
sendo 1 o mais igualitaacuterio possiacutevel (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2019)
Mesmo a situaccedilatildeo de extrema pobreza vem crescendo desde 2015 invertendo a curva descendente
que vinha desde 2000 (atribuiacutedo principalmente agrave poliacuteticas puacuteblicas como o Bolsa Famiacutelia) e segundo o
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) jaacute soma 135 milhotildees de pessoas que sobrevivem com
ateacute 145 reais mensais (paracircmetro utilizado pelo Banco Mundial) atingindo em especial estados do Norte e
Nordeste Mas natildeo somente dados da pobreza no Brasil datildeo concretude agrave desigualdade social tatildeo latente o
IBGE tambeacutem aponta que 10 da populaccedilatildeo brasileira deteacutem 405 dos rendimentos do paiacutes Com base em
informaccedilotildees do Imposto de Renda da Pessoa Fiacutesica a Receita Federal elaborou um relatoacuterio em 2014
afirmando que 01 mais rico da populaccedilatildeo brasileira afirmou ter R$ 444 bilhotildees de rendimento bruto
tributaacutevel (IBGE 2020)
Tomando por base o municiacutepio do Rio de Janeiro que figura entre as 10 capitais mais desiguais do
mundo (CASA FLUMINENSE 2020) estima-se que em meacutedia 22 dos seus habitantes moram em favelas
chegando em algumas regiotildees de planejamento urbano como Ramos por exemplo a um iacutendice de 436 da
populaccedilatildeo Em relaccedilatildeo ao quesito raccedilacor (pretos e pardos autodeclarados) em nenhuma das regiotildees de
planejamento o percentual de negros nas favelas era menor do que 50 A renda meacutedia nos bairros formais
eacute trecircs vezes maior que dos moradores de favelas (INSTITUTO PEREIRA PASSOS 2013) Aleacutem dos desafios
histoacutericos relacionados a intermitecircncia ou falta de aacutegua moradias de baixa ventilaccedilatildeo iluminaccedilatildeo e espaccedilo
e acesso aos serviccedilos puacuteblicos a situaccedilatildeo desta parcela da populaccedilatildeo eacute agravada pelo contexto de violecircncia
estrutural
Desde a declaraccedilatildeo oficial de que estaacutevamos sob a eacutegide de uma pandemia em marccedilo deste ano
medidas de isolamento social foram tomadas em todo mundo (ainda que em graus diferentes) como forma
de conter o aumento exponencial de casos Mas essa desigualdade que alicerccedila a sociedade brasileira se
evidencia entre os que possuem recursos econocircmicos sociais e de valores sanitaacuterios que possam possibilitar
este tipo de proteccedilatildeo (DESLANDES COUTINHO 2020) Sendo o espaccedilo urbano desigual nos territoacuterios onde
a pobreza urbana eacute mais acentuada as estrateacutegias individuais de prevenccedilatildeo e orientaccedilotildees de controle como
o distanciamento social satildeo extremamente dificultadas seja pela alta densidade demograacutefica limitaccedilotildees de
espaccedilo e infraestrutura das moradias deficiecircncias no saneamento arruamentos e autoconstruccedilotildees e
dificuldades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos urbanos Outro aspecto relevante diz
respeito agrave mobilidade urbana pois a distacircncia entre moradia e trabalho e a dependecircncia do sistema de
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transporte coletivo precaacuterio geram situaccedilotildees de risco para aqueles que circulam nestes espaccedilos (FIOCRUZ
2020)
Sendo assim eacute essencial que sejam garantidas condiccedilotildees baacutesicas de higiene e infraestrutura pelo
Estado atraveacutes da articulaccedilatildeo entre as poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede e assistecircncia social
32 Isolamento social risco e proteccedilatildeo agraves crianccedilas e adolescentes na pandemia
Estima-se que ateacute 85 milhotildees de crianccedilas e adolescentes entre 2 e 17 anos possam ter se somado agraves
jaacute viacutetimas de todos os tipos de violecircncia fiacutesica sexual e psicoloacutegica nos primeiros meses de pandemia e as
necessaacuterias medidas de isolamento social incluindo o fechamento de escolas medida adotada em 177 paiacuteses
e que afetou 73 de toda a populaccedilatildeo estudantil mundial fazendo com que a maior parte desta permaneccedila
praticamente todo o periacuteodo em confinamento familiar como sinaliza um relatoacuterio da organizaccedilatildeo natildeo
governamental World Vision (WORLD VISION 2020) O nuacutemero alarmante representa um aumento na meacutedia
anual das estatiacutesticas oficiais que pode variar entre 20 a 32 Quando estas crianccedilas e adolescentes jaacute
sofrem violecircncia intrafamiliar as vulnerabilidades aumentam sobremaneira
O viacuterus e sua propagaccedilatildeo avanccedilam e a casa torna-se refuacutegio de proteccedilatildeo Mas infelizmente os lares
natildeo satildeo lugares seguros para todos visto que muitos membros vatildeo precisar compartilhar este espaccedilo
incluindo o autor das violecircncias No caso da violecircncia sexual por exemplo eacute fato comprovado que a maior
parte destes crimes satildeo cometidos pelos proacuteprios pais avoacutes e pessoas do ambiente familiar
De acordo com dados da Ouvidoria Nacional de Direitos Humanos (ONDH) dos quase 160 mil
registros feitos pelo Disque 100 no ano de 2019 868 mil (55) tratavam de violaccedilotildees contra crianccedilas ou
adolescentes Isso representa um aumento de 14 em relaccedilatildeo a 2018 Negligecircncia (39) e violecircncias
psicoloacutegica (23) fiacutesica (17) patrimonial (8) sexual (6) e institucional (5) somam juntas quase 100
do total das violaccedilotildees Apesar do crescimento a preocupaccedilatildeo durante a pandemia deve ser com a
subnotificaccedilatildeo dos casos uma vez que as crianccedilas estatildeo longe das escolas e de ambientes comunitaacuterios e
grande parte das agressotildees eacute registrada em ambiente familiar (BRASIL 2020)
Os temores sobre a pandemia a sobrecarga de tarefas domeacutesticas a intensa convivecircncia familiar a
ausecircncia de emprego e renda e a sensaccedilatildeo de impermanecircncia diante da realidade que se impotildee podem gerar
ou agravar conflitos que jaacute ocorriam em muitos lares sendo crianccedilas adolescentes idosos e pessoas com
deficiecircncias os mais vulneraacuteveis nessa correlaccedilatildeo de forccedilas Escolas e centros comunitaacuterios natildeo protegem
mais com costumavam fazer nestas circunstacircncias porque encontram-se fechados
Os ambientes familiares caracterizados pela pobreza e o impacto socioeconocircmico da COVID-19 a
longo prazo satildeo circunstacircncias que podem afetar a capacidade das famiacutelias de fornecerem cuidados Doenccedilas
infecciosas como a COVID-19 podem trazer perturbaccedilotildees ao ambiente onde as crianccedilas crescem e se
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desenvolvem gerando impactos nocivos no seu bem-estar e ambiente de proteccedilatildeo gerados pelas alteraccedilotildees
na rotina diaacuteria no cotidiano das famiacutelias e nas relaccedilotildees sociais e comunitaacuterias Ademais medidas tomadas
para controlar a disseminaccedilatildeo do viacuterus podem acabar por expor ainda mais crianccedilas aos riscos de proteccedilatildeo
(END VIOLENCE AGAINST CHILDREN 2020)
Outra dimensatildeo importante diz respeito agrave intensificaccedilatildeo da sociabilidade digital durante a pandemia
que num curto espaccedilo de tempo se tornou para uma parcela da populaccedilatildeo o meio disponiacutevel para interaccedilotildees
sociais incluindo atividades remotas de trabalho e educaccedilatildeo (aulas online) marcando aiacute tambeacutem a
diferenciaccedilatildeo do acesso relacionado agraves condiccedilotildees de vida Fato eacute que as redes sociais digitais geram
ambientes mais propensos agraves violecircncias vividas em ambiecircncia digital por crianccedilas e adolescentes
(PARENTING LIFELONG HEALTH 2020)
No acircmbito da infacircncia e adolescecircncia importa salientar que no artigo 227 da Constituiccedilatildeo Federal
(BRASIL 2020) e artigo 4 do Estatuto da Crianccedila e do Adolescente crianccedilas e adolescentes (BRASIL 1990)
asseguram primazia na destinaccedilatildeo de recursos e na execuccedilatildeo de poliacuteticas sociais puacuteblicas e na efetivaccedilatildeo de
direitos referentes agrave vida agrave sauacutede agrave alimentaccedilatildeo entre outros sendo dever da famiacutelia do Estado e da
sociedade a garantia dessa proteccedilatildeo
Neste sentido devem ser priorizados esforccedilos para aumentar a capacidade dos sistemas de cuidados
familiares e de proteccedilatildeo social de forma preventiva para reforccedilar a resiliecircncia dessas famiacutelias Os governos e
a sociedade civil devem planejar um forte para priorizar a permanecircncia das crianccedilas e adolescentes em seus
ambientes familiares de forma segura
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CAPIacuteTULO IV
ASPECTOS NUTRICIONAIS
A pandemia de COVID ‐ 19 apresenta efeitos colaterais que se estendem aleacutem daqueles da infecccedilatildeo
viral direta (Ahmed et al 2020) Embora a COVID natildeo aparente ter efeitos severos diretos na populaccedilatildeo
infantil os efeitos indiretos da pandemia satildeo relevantes Dentre estes podemos citar agravos referentes ao
estado nutricional (ZAR et al 2020)
Os bloqueios globais relacionados agrave COVID-19 obstruiacuteram todos os estaacutegios da cadeia de suprimento
de alimentos incluindo processamento e produccedilatildeo transporte e distribuiccedilatildeo e consumo forccedilando milhares
de famiacutelias a acessar alternativas pobres em nutrientes Como resultado da escassez de alimentos aumento
dos preccedilos dos alimentos e ou perda de renda devido ao aumento das taxas de desemprego alertas globais
de inseguranccedila alimentar foram emitidos Entre crianccedilas e adolescentes a exposiccedilatildeo agrave inseguranccedila alimentar
estaacute associada a inadequaccedilotildees alimentares comprometimento do crescimento e desenvolvimento baixa
escolaridade deacuteficits cognitivos problemas crocircnicos de sauacutede fiacutesica e mental e morte (PASLAKIS et al 2020
FORE et al 2020)
Por outro lado praacuteticas restritivas de alimentaccedilatildeo infantil estatildeo constantemente ligadas ao risco de
obesidade pediaacutetrica contribuindo assim para a epidemia da obesidade infantil (PASLAKIS et al 2020)
Acredita-se que esses efeitos nutricionais projetados da pandemia global podem estar subestimados pois
natildeo levam em conta o efeito potencial na nutriccedilatildeo materna deficiecircncias de micronutrientes e crescimento
intrauterino bem como impactos em programas de sauacutede materna e infantil que podem impactar
crescimento linear e baixa estatura na infacircncia (AKSEER et al 2020)
A Seguranccedila Alimentar e Nutricional (SAN) eacute compreendida como o direito de todos ao acesso
regular e permanente a alimentos de qualidade em quantidade suficiente sem comprometer o acesso
a outras necessidades essenciais tendo como base praacuteticas alimentares promotoras de sauacutede que
respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental cultural econocircmica e socialmente sustentaacuteveis
(BICALHO LIMA 2020)
No Brasil o Programa Nacional de Alimentaccedilatildeo Escolar (PNAE) eacute considerado a poliacutetica puacuteblica mais
abrangente e exitosa em vigor Criada entre as deacutecadas de 40 e 50 oferece refeiccedilotildees a mais de 40 milhotildees
de estudantes brasileiros (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020) A alimentaccedilatildeo escolar brasileira cumpre um
papel de proteccedilatildeo social ao proporcionar natildeo apenas a eliminaccedilatildeo da fome mas tambeacutem contribui no
crescimento e o desenvolvimento biopsicossocial na aprendizagem no rendimento escolar bem como
na formaccedilatildeo de praacuteticas alimentares saudaacuteveis por meio de accedilotildees de educaccedilatildeo alimentar e nutricional e
35
da oferta de refeiccedilotildees que cubram as necessidades nutricionais dos estudantes durante o periacuteodo em que
permanecem no ambiente escolar (BICALHO LIMA 2020)
Durante a pandemia as regras de distanciamento social impuseram a necessidade de fechamento de
diversos serviccedilos dentre eles as escolas Este fechamento trouxe impacto negativo natildeo soacute no direito a
educaccedilatildeo como em outros direitos humanos como o direito agrave alimentaccedilatildeo de qualidade promovida pelos
programas de alimentaccedilatildeo escolar (WFP FAO UNICEFF 2020)
O fechamento das escolas suspendeu esse benefiacutecio para essa enorme parcela da populaccedilatildeo Embora
tenham sido criados artifiacutecios para o fornecimento de alimentos durante esse periacuteodo (Lei 139872020 que
altera a lei 119472009) natildeo se espera que estes alimentos sejam designados apenas aos estudantes em
detrimento do resto da famiacutelia Assim eacute fundamental que essa accedilatildeo do PNAE esteja aliada a outras accedilotildees
do governo que repercutam no cuidado agraves outras pessoas da famiacutelia sob o risco da abrangecircncia do PNAE
ser dissipada no contexto da pandemia (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020 BICALHO LIMA 2020)
Um adequado estado nutricional estaacute diretamente relacionado a promoccedilatildeo do crescimento e
desenvolvimento infantil melhor resposta imunoloacutegica reduccedilatildeo da morbidade sendo crucial na
recuperaccedilatildeo no caso de ocorrecircncia de infecccedilotildees A falta de acesso a alimentaccedilatildeo traz como consequecircncia o
cenaacuterio inverso deixando essas crianccedilas e adolescentes mais vulneraacuteveis a agentes infecciosos trazendo
impactos significativos no crescimento desenvolvimento e aumento da morbidade (REIS et al 2020 SIPIONI
et al 2020 DUNN et al 2020)
Eacute difiacutecil predizer duraccedilatildeo da pandemia e das restriccedilotildees ao acesso a serviccedilos Dessa forma esforccedilos
devem ser reunidos a fim de mitigar seus efeitos e garantir o atendimento agraves necessidades nutricionais de
crianccedilas e adolescentes A disponibilidade acesso e qualidade de alimentos eacute problema que requer atenccedilatildeo
urgente A garantia da seguranccedila alimentar e nutricional deve abranger a avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo de
desnutriccedilatildeo haacutebitos alimentares e vulnerabilidade socioeconocircmica (KARA et al 2020) O documento
elaborado pela WFPFAOUNICEFF para reduzir os efeitos da pandemia na alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo de crianccedilas
em idade escolar sugere como meta para o programa de alimentaccedilatildeo escolar a oferta de 30 das
necessidades energeacuteticas e proteicas e se possiacutevel 50 dos micronutrientes chave (ferro iodo vitamina A
zinco e aacutecido foacutelico) Como estrateacutegias satildeo citados a utilizaccedilatildeo de alimentos fortificados assim como
regularidade no fornecimento de frutas e vegetais e ateacute mesmo a suplementaccedilatildeo (WFPFAOUNICEFF 2020)
Eacute destacada a suplementaccedilatildeo bianual de vitamina A para crianccedilas com idade entre 6 a 59 meses (90 de
cobertura) e campanhas de incentivo em massa para a proteccedilatildeo promoccedilatildeo e apoio ao aleitamento materno
voltado para cuidadores ou famiacutelias de crianccedilas 0-23 meses (FORE et al 2020) Deve-se atentar tambeacutem para
a deficiecircncia de vitamina D Vaacuterios trabalhos relatam altas prevalecircncias mundiais dessa carecircncia Embora
esse efeito seja atenuado em paiacuteses tropicais o confinamento reduziu a exposiccedilatildeo solar a principal fonte da
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vitamina Este fato associado ao sinergismo entre a deficiecircncia de vitamina D e a severidade de doenccedilas
respiratoacuterias e quadros inflamatoacuterios impotildee atenccedilatildeo especial na prevenccedilatildeo e tratamento de casos carenciais
durante a pandemia Satildeo consideradas estrateacutegias a fortificaccedilatildeo de alimentos e a suplementaccedilatildeo (KARA et
al 2020)
Recentemente a UNICEF publicou cinco accedilotildees urgentes para proteger o direito das crianccedilas a nutriccedilatildeo
na pandemia de COVID-19 (FORE et al 2020)
bull Proteger e promover o acesso a refeiccedilotildees nutritivas seguras e acessiacuteveis
bull Investir na melhoria da nutriccedilatildeo materna e infantil durante gravidez infacircncia e primeira infacircncia
bull Reativar e ampliar os serviccedilos para a detecccedilatildeo precoce e tratamento de desnutriccedilatildeo de crianccedilas
bull Manter o fornecimento de refeiccedilotildees escolares nutritivas e seguras para crianccedilas vulneraacuteveis
bull Expandir a proteccedilatildeo social para garantir o acesso a alimentos nutritivos e serviccedilos essenciais
Cabe ressaltar que a nutriccedilatildeo adequada eacute considerada um fator potencial para a sauacutede nos estaacutegios
iniciais da vida e da adolescecircncia (GLABSKA et al 2020) Nesta fase eacute essencial adquirir bom habito alimentar
que pode influenciar concomitantemente o estado atual de sauacutede e a predisposiccedilatildeo para doenccedilas por
exemplo obesidade diabetes doenccedilas cardiovasculares etc na idade adulta (WHO2020)
O isolamento em casa e o distanciamento social criam um ambiente desfavoraacutevel para a manutenccedilatildeo
de comportamentos alimentares saudaacuteveis e de outros estilos de vida (AHMED et al 2020) As crianccedilas e
adolescentes que lutam ou natildeo contra a obesidade satildeo mais susceptiacuteveis a esses eventos (RUIZ-ROSO et al
2020) Aleacutem disso o confinamento pode agravar questotildees emocionais O estresse psicossocial pode estar
relacionado ao desenvolvimento da obesidade por vias bioloacutegicas comportamentais e psicoloacutegicos
(HARDING et al 2014 LAUGERO et al 2012)
As respostas bioloacutegicas ao estresse incluem
1) A ativaccedilatildeo de vias neuroendoacutecrinas e inflamatoacuterias que aumentam diretamente o acuacutemulo de
gordura promovendo adiposidade visceral (WARDLE et al 2011) e liberaccedilatildeo de hormocircnios que aumentam o
apetite a motivaccedilatildeo para comer e a diminuiccedilatildeo da sensibilidade do ceacuterebro a leptina (SCHULTE et al 2015)
levando a um balanccedilo energeacutetico positivo
2)A ativaccedilatildeo do sistema de recompensa cerebral (nuacutecleo accumbens e estriado dorsal) (ADAM EPEL
2007)
Neste caso os indiviacuteduos podem preferir alimentos mais saborosos mais ricos em accediluacutecares soacutedio e
gorduras contribuindo para maior consumo de energia e menor qualidade da dieta (ISASI et al 2015
TORRES NOWSON 2007)
Um experimento da Universidade Yale nos Estados Unidos demonstrou que sob ameaccedila (estresse)
ateacute gafanhotos que em geral se alimentam de proteiacutenas vegetais como gramiacuteneas passam a comer mais
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plantas accedilucaradas Tanto para os insetos como para noacutes seres humanos accediluacutecar significa combustiacutevel raacutepido
para alimentar o corpo e estar preparado para situaccedilotildees de briga fuga ou risco Transpondo para nossa
realidade fica mais faacutecil entender por que muitas pessoas preferem pizza batata frita e chocolate na
quarentena Preocupado ou assustado o indiviacuteduo procura accediluacutecar carboidrato e gordura para suprir a
energia Daiacute esses alimentos funcionarem tambeacutem como uma espeacutecie de tranquilizante natural (MA et al
2017)
Deve-se ressaltar que conforme reconhecido pela The Food and Agriculture Organization (FAO) a
pandemia de COVID-19 causou interrupccedilotildees nas cadeias alimentares em todo o mundo afetando a oferta e
a demanda (FAO 2020) Aleacutem disso devido ao estabelecimento do isolamento social haacute uma tendecircncia
aumentada para armazenamento e uso de alimentos enlatados e ultraprocessados devido agrave sua seguranccedila
no armazenamento e preparaccedilatildeo Estes alimentos geralmente contecircm alto teor de accediluacutecar soacutedio gordura e
de calorias que levam a alteraccedilotildees no sistema de recompensa cerebral com comportamentos semelhantes
ao da compulsatildeo alimentar (SCHULTE et al 2015) Este excesso de calorias pode levar a uma alteraccedilatildeo na
resposta agrave insulina e armazenamento em tecido adiposo (HALL 2017)
Estudo longitudinal realizado na Itaacutelia sobre o comportamento alimentar de crianccedilas e adolescentes
com obesidade demonstrou que os comportamentos alimentares de atividade e de sono mudaram
desfavoravelmente trecircs semanas apoacutes o confinamento nacional Os autores observaram que o nuacutemero de
refeiccedilotildees consumidas por dia aumentou natildeo houve mudanccedilas no consumo de vegetais e aumentou o
consumo de frutas de batatas fritas carne vermelha e bebidas accedilucaradas O tempo de sono e de atividades
sedentaacuterias aumentou e o tempo esportivo diminuiu Estes dados demonstram que a pandemia da COVID ‐
19 ldquopode exacerbar todos os fatores de risco para ganho de pesordquo (DI RENZO et al 2020)
Com relaccedilatildeo agraves vias comportamentais o estresse pode interromper e levar a periacuteodos mais curtos
de sono acompanhados com maiores chances de ganho de peso Isso ocorre porque o nosso ritmo circadiano
controla vaacuterias funccedilotildees bioloacutegicas incluindo as necessidades alimentares Situaccedilotildees que promovam uma
desregulaccedilatildeo deste reloacutegio bioloacutegico podem levar a distuacuterbios metaboacutelicos (CAGAMPANG BRUCE 2012)
A adoccedilatildeo de horaacuterios de refeiccedilotildees pouco habituais poderaacute provocar distuacuterbios na libertaccedilatildeo da
leptina (hormocircnio associada com uma maior saciedade) e no metabolismo da glicose assim como diminuir
a sensibilidade agrave insulina (HUTCHISON HEILBRONN 2016) Aleacutem disso existe evidecircncia de que o
metabolismo energeacutetico eacute menos eficiente durante a noite uma vez que a termogecircnese induzida pela
alimentaccedilatildeo (energia utilizada quando digerimos os alimentos) durante a manhatilde eacute significativamente
superior agrave energia utilizada durante a noite (BO 2015) Tendo isto em consideraccedilatildeo um consumo alimentar
distribuiacutedo ao longo do dia evitando um consumo elevado ao final do dia seraacute uma estrateacutegia para o controle
de um peso saudaacutevel
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A obesidade em pacientes com infecccedilatildeo por COVID-19 piora o prognostico (AHMED et al 2020)
possivelmente por ela comprometer o sistema imunoloacutegico por vaacuterios mecanismos Alguns deles satildeo
aumento da produccedilatildeo de citocinas funccedilatildeo alterada de monoacutecitos e linfoacutecitos disfunccedilatildeo natural das ceacutelulas
killer reduccedilatildeo de macroacutefagos e dendriacuteticos funccedilatildeo celular e diminuiccedilatildeo da resposta agrave estimulaccedilatildeo antiacutegeno
mitogecircnio (MILNER BECK 2012) Esse niacutevel baixo de imunidade compromete a defesa contra a COVID-19
que em muitos casos tendem a ter linfopenia especialmente de ceacutelulas T leucocitose e aumento da razatildeo
neutroacutefilos-linfoacutecitos (RNL) porcentagens mais baixas de monoacutecitos eosinoacutefilos e basoacutefilos Aleacutem da
superproduccedilatildeo em casos graves das citocinas proacute-inflamatoacuterias (IL-2R IL-6 IL-10 e TNF-a) responsaacutevel pela
a tempestade de citocinas com risco de hiperpermeabilidade vascular e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos COVID-
19 (JOSE MANUEL 2020) Depois de tudo isso podemos dizer que eacute melhor evitar a obesidade
especialmente nesta era da pandemia de COVID-19 (RAHMATI-AHMADABAD HOSSEINI 2020)
Oliveira et al (2019) fazem recomendaccedilotildees para uma dieta mais saudaacutevel em tempos de pandemia
bull Planejar as refeiccedilotildees com alguma antecedecircncia incluindo alimentos que contribuam para um plano
alimentar saudaacutevel Planeje igualmente as refeiccedilotildees intercalares como lanches da manhatilde e tarde
pode desta forma evitar episoacutedios de ingestatildeo compulsiva
bull Manter-se hidratado bebendo aacutegua Evite as bebidas accedilucaradas e as bebidas alcooacutelicas
bull Limitar o consumo dos alimentos mais densamente energeacuteticos a um diaocasiatildeo e privilegie as
opccedilotildees menos industrializadas como por exemplo um bolo ou biscoitos feitos em casa envolvendo
se possiacutevel a famiacutelia
bull Prestar atenccedilatildeo agrave quantidade de alimentos consumida O controle das porccedilotildees eacute uma das medidas
mais preconizadas no controle da ingestatildeo caloacuterica diaacuteria e consequentemente do peso corporal
Apoacutes uma refeiccedilatildeo deve sentir-se saciado sem sentir a sensaccedilatildeo de que ldquocomeu demaisrdquo
bull Natildeo comer raacutepido isto permitiraacute controlar melhor o que come dando atenccedilatildeo aos sinais internos de
saciaccedilatildeo a ter uma maior consciecircncia do que ingere e maior prazer na refeiccedilatildeo
bull Evitar periacuteodos prolongados sem comer Fazer 5-6 refeiccedilotildees diaacuterias estruturadas eacute uma boa
estrateacutegia para controlar o apetite ao longo do dia dando primazia a uma maior ingestatildeo alimentar
na primeira parte do dia e diminuindo a quantidade consumida ao final do dia A ceia poderaacute ser
dispensaacutevel
bull Fazer pausas ativas curtas durante o dia Manter-se ativo em casa seja com tarefas domeacutesticas ou
atividades de lazer Cuidar das plantas fazer limpezas danccedilar ou fazer brincadeiras ativas
bull Controlar o seu peso
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Devemos garantir que a seguranccedila alimentar e atitudes e comportamentos alimentares saudaacuteveis
sejam uma prioridade global para que possamos garantir a sauacutede e o bem-estar atuais e futuros de nossas
crianccedilas e adolescentes (PASLAKIS et al 2020)
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CAPIacuteTULO V
ATIVIDADE FIacuteSICA DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES NO CONTEXTO DA
PANDEMIA DE COVID-19
A atividade fiacutesica moderada eacute muito necessaacuteria em todas as etapas da vida Tem grande importacircncia
desde a mais tenra idade na prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis como hipertensatildeo arterial
doenccedilas cardiovasculares e diabetes com impacto significativo na morbimortalidade da populaccedilatildeo
(BARROS 2020)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (AHA) preconiza a avaliaccedilatildeo fiacutesica das crianccedilas por pediatras e
escolas visando agrave prevenccedilatildeo das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (AHA 2020)
A agenda 2030 da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) foi uma pactuaccedilatildeo entre diversos liacutederes
mundiais com objetivos a serem alcanccedilados ateacute esta data O objetivo 3 eacute assegurar uma vida saudaacutevel e
promover o bem-estar para todos em todas as idades O subitem 34 propotildee a reduccedilatildeo em um terccedilo da
mortalidade prematura por doenccedilas natildeo transmissiacuteveis via prevenccedilatildeo e tratamento e a promoccedilatildeo da sauacutede
mental (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2020) A atividade fiacutesica inserida como rotina na vida das crianccedilas e
adolescentes estaacute diretamente ligada ao cumprimento deste objetivo
No capiacutetulo IV do Direito agrave Educaccedilatildeo agrave Cultura ao Esporte e ao Lazer do Estatuto da Crianccedila e
Adolescente (ECA) o artigo 59 determina que os municiacutepios com apoio dos estados e da Uniatildeo estimularatildeo
e facilitaratildeo a destinaccedilatildeo de recursos e espaccedilos para programaccedilotildees culturais esportivas e de lazer voltadas
para a infacircncia e a juventude (CEDECA 2020) Este direito garantido por forccedila de lei estaacute sendo
evidentemente violado no periacuteodo da pandemia com enorme prejuiacutezo para essa populaccedilatildeo
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 30 de janeiro de 2020 reconheceu como emergecircncia de
sauacutede puacuteblica mundial o surto da doenccedila causada pelo novo coronaviacuterus sendo em marccedilo de 2020
classificado como pandemia Com sua disseminaccedilatildeo foram necessaacuterias medidas como o isolamento social
o aumento na higienizaccedilatildeo das matildeos e superfiacutecies e a utilizaccedilatildeo de maacutescaras com o objetivo de minimizar
sua dispersatildeo o que levou ao fechamento de escolas e espaccedilos puacuteblicos e privados de lazer e praacuteticas
esportivas (OPAS 2020)
Mesmo antes da pandemia as doenccedilas ligadas agrave obesidade sedentarismo e agrave falta de atividade fiacutesica
regular jaacute estavam em curva ascendente na sociedade Em tempos de pandemia com necessidade de
confinamento e isolamento social a limitaccedilatildeo da circulaccedilatildeo e de atividades fiacutesicas se impocircs subitamente na
vida das pessoas com impacto enorme nas crianccedilas e adolescentes1 o que veio agregar mais tempo de tela
(televisatildeo tablet computador pessoal ou telefone celular) tanto para o entretenimento como para a
convivecircncia social (QUEIROZ 2020)
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A Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam para
o bom desenvolvimento fiacutesico e psiacutequico das crianccedilas pelo menos 60 minutos de atividade fiacutesica moderada
por dia e restriccedilotildees importantes ao tempo em que elas ficam de frente para as telas (BARROS 2017
EISENSTEIN et al 2020) Nas diversas faixas etaacuterias pediaacutetricas (lactentes preacute-escolares escolares e
adolescentes) estatildeo bem estabelecidas as recomendaccedilotildees quanto agrave necessidade de atividade fiacutesica e
limitaccedilotildees ao tempo de exposiccedilatildeo agrave tela de qualquer tipo seja televisatildeo computador ou telefones celulares
com acesso agrave rede mundial de computadores Essas recomendaccedilotildees variam de tempo 0 (zero) de tela para
menores de dois anos ateacute 2 horas por dia em adolescentes sendo excluiacutedas as horas que satildeo utilizadas para
obrigaccedilotildees como aulas por via remota (RADESKY 2020)
A restriccedilatildeo da mobilidade com diminuiccedilatildeo das saiacutedas de casa devido agrave pandemia pelo novo coronaviacuterus
aleacutem da impossibilidade de frequentar escolas praccedilas praias e academias pelas crianccedilas e adolescentes
impocircs uma rotina muito dura para esses grupos (HALL et al 2020) Com isso a toleracircncia com o tempo em
que eles ficam em contato com as telas foi muito aumentada e isso tem consequecircncias presentes e futuras
Muitos pais relaxaram nessa limitaccedilatildeo por necessidade de trabalhar em regime domiciliar (RADESKY 2020)
Boa parte da atividade fiacutesica das crianccedilas e adolescentes tem relaccedilatildeo com a vida escolar e com a ida
deles agraves praccedilas e espaccedilos puacuteblicos Com o fechamento dos mesmos a atividade das crianccedilas ficou muito
restrita ao acircmbito domeacutestico (HALL et al 2020) A reduccedilatildeo do espaccedilo somada agrave diminuiccedilatildeo da atenccedilatildeo dos
cuidadores devido agrave necessidade de realizaccedilatildeo de tarefas caseiras ou trabalho remoto favorece uma maior
ocorrecircncia de acidentes domeacutesticos A permanecircncia das crianccedilas e adolescentes no ambiente domeacutestico
associada agraves necessidades de realizaccedilatildeo de afazeres pelos adultos gera uma maior toleracircncia com a utilizaccedilatildeo
das telas incluindo a transgressatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis como a utilizaccedilatildeo da tela durante as
refeiccedilotildees Natildeo podemos deixar de levar em consideraccedilatildeo a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de cuidadores possiacuteveis
com o distanciamento social necessaacuterio para a proteccedilatildeo de avoacutes tios vizinhos e trabalhadores com mais de
60 anos eou com comorbidades que os coloque em maior risco de adoecer gravemente pelo SARS-Cov19
(RADESKY 2020)
A atenccedilatildeo com os conteuacutedos propostos seja na televisatildeo ou nas redes sociais requer monitorizaccedilatildeo
constante por parte de quem cuida das crianccedilas e adolescentes Existem efeitos a curto meacutedio e longo prazos
dessa exposiccedilatildeo aumentada a telas aleacutem da tendecircncia agrave acomodaccedilatildeo e sedentarismo que tecircm implicaccedilatildeo
direta com o desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis em idades mais avanccediladas e ateacute na
mortalidade da populaccedilatildeo adulta (HALL et al 2020) Ademais acontecem alteraccedilotildees de humor e sono que
levam a desordens como ansiedade depressatildeo e ateacute mesmo a comportamentos violentos (DESLANDES
COUTINHO 2020)
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Um desafio permanente para os pais na seleccedilatildeo de conteuacutedos de internet para as crianccedilas e
adolescentes eacute o equiliacutebrio entre uma orientaccedilatildeo quanto aos perigos a que a rede pode expocirc-los e o incentivo
a certa autonomia dos filhos nesta funccedilatildeo Uma maior habilidade dos mais jovens nas buscas digitais tambeacutem
desafia os pais Certa transgressatildeo natildeo deve ser motivo de puniccedilatildeo mas o monitoramento de conteuacutedos eacute
desejaacutevel Ter a certeza de que a orientaccedilatildeo que foi dada seraacute seguida deixa os mais velhos seguros
(DESLANDES COUTINHO 2020)
Em todos os paiacuteses onde a retomada das atividades nas escolas foi proposta a taxa de transmissatildeo do
SARS-Cov19 tinha caiacutedo significativamente Essa retomada de atividades eacute fundamental para a sauacutede fiacutesica e
mental das crianccedilas e adolescentes poreacutem deve ser muito bem programada A estrutura das escolas e a
periodicidade das atividades devem ter planejamento O espaccedilamento entre indiviacuteduos deve ser aumentado
e os haacutebitos de higiene pessoal e a limpeza de superfiacutecies e objetos feitos muito amiuacutede As estrateacutegias
propostas para a volta devem ser muito bem elaboradas porque as crianccedilas os profissionais da educaccedilatildeo e
todo o entorno dessas populaccedilotildees podem ser novas viacutetimas ou mesmo vetores de uma nova onda da
pandemia Essas estrateacutegias devem ser adaptadas agrave fase de desenvolvimento e maturaccedilatildeo das crianccedilas e
adolescentes (AAP 2020)
A retomada de atividades fiacutesicas deve dar preferecircncia agraves movimentaccedilotildees feitas ao ar livre em espaccedilos
abertos e ventilados As praacuteticas esportivas individuais como corrida ciclismo e nataccedilatildeo satildeo recomendadas
As praacuteticas coletivas devem ser postergadas com preferecircncia para as que tecircm menos contato Futebol
handebol e basquete satildeo esportes muito praticados nas escolas mas tecircm grande contato entre os
praticantes devendo ser reavaliados muito criteriosamente na retomada (BARROS 2020)
O treinamento dos professores auxiliares de ensino e educadores fiacutesicos com orientaccedilotildees firmes para
as possibilidades de atividades satildeo fundamentais para minimizar os riscos que nunca seratildeo zerados
enquanto natildeo houver vacina ou medicamento eficaz (BARROS 2020)
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CAPIacuteTULO VI
IMUNIZACcedilOtildeES E QUEDA NA COBERTURA VACINAL COMO CONSEQUEcircNCIA DA
COVID-19
61 A importacircncia das imunizaccedilotildees
Embora crianccedilas e adolescentes natildeo sejam os mais afetados diretamente pelo coronaviacuterus como em todas as emergecircncias e crises humanitaacuterias satildeo eles os que mais sofrem de maneira indireta Os isolamentos sociais e o fechamento das escolas estatildeo afetando a sua educaccedilatildeo e sauacutede mental e o acesso a serviccedilos baacutesicos de sauacutede Durante estes tempos excepcionais os riscos de maus-tratos violecircncia domeacutestica ou sexual abuso exploraccedilatildeo e exclusatildeo social satildeo maiores do que nunca para meninas e meninos A pobreza pode aumentar deixando-os ainda mais expostos (UNICEF 2020)
Aleacutem do todos os aspectos relatos nesse documento a pandemia pela COVID-19 pode causar enorme
impacto nas coberturas vacinais levando a riscos elevados de ressurgimento de doenccedilas imunopreveniacuteveis
(UNICEF 2020)
No estatuto da crianccedila e do adolescente que tem poder de lei consta
ldquoArt 14 O Sistema Uacutenico de Sauacutede promoveraacute programas de assistecircncia meacutedica e odontoloacutegica para a prevenccedilatildeo das enfermidades que ordinariamente afetam a populaccedilatildeo infantil e campanhas de educaccedilatildeo sanitaacuteria para pais educadores e alunos
Paraacutegrafo uacutenico Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias
sect 1 o Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias (Renumerado do paraacutegrafo uacutenico pela Lei nordm 13257 de 2016)rdquo (BRASIL 1990)
A ampliaccedilatildeo da cobertura vacinal eacute um dos desafios contemporacircneos para a garantia da sauacutede da
populaccedilatildeo A vacinaccedilatildeo deveria ser compulsoacuteria um dever do cidadatildeo pois o bem coletivo eacute o que estaacute em
jogo ao se buscar a prevenccedilatildeo de doenccedilas Desde os anos 70 a vacinaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes tem
sido a medida mais efetiva e custo efetiva de sauacutede preventiva do mundo Em torno de 80 das crianccedilas do
planeta recebem o esquema vacinal primaacuterio tradicional com BCG poacutelio difteria teacutetano e coqueluche e
sarampo A imunizaccedilatildeo previne mais de 25 milhotildees de mortes anualmente Poderiam ser evitadas 21
milhotildees de mortes anualmente por doenccedilas imunopreveniacuteveis sendo 174 milhotildees em crianccedilas menores que
5 anos (FIOCRUZ 2019)
O calendaacuterio vacinal com disponibilizaccedilatildeo das vacinas em especial foi desenvolvido para ser uma
das mais bem-sucedidas e rentaacuteveis medidas de sauacutede puacuteblica para prevenir doenccedilas e salvar vidas Desde
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a uacuteltima metade do seacuteculo XX doenccedilas que antes eram muito comuns tornaram-se raras no mundo
desenvolvido devido principalmente agrave imunizaccedilatildeo generalizada (BRASIL 2014)
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica mesmo na eacutepoca da pandemia e deve ser mantida
sempre que possiacutevel com a adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem
preservar a seguranccedila dos profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras
de distanciamento social definidas para cada periacuteodo da pandemia (FIOCRUZ 2020)
62 A pandemia da COVID-19
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) declarou em 30 de janeiro de 2020 que o surto da doenccedila
causada pelo novo coronaviacuterus (COVID-19) constitui uma emergecircncia de sauacutede puacuteblica mundial e em marccedilo
de 2020 como uma pandemia Com a disseminaccedilatildeo da pandemia se fizeram necessaacuterias medidas como o
isolamento social a utilizaccedilatildeo de maacutescaras e o aumento na higienizaccedilatildeo de matildeos (OPAS 2020)
Ao mesmo tempo em que o isolamento e a limitaccedilatildeo na circulaccedilatildeo de pessoas reduzem a
disseminaccedilatildeo da COVID-19 tambeacutem o fazem de outros patoacutegenos (Sarampo Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio e
Influenza) Entretanto o natildeo comparecimento de crianccedilas agraves unidades de sauacutede para atualizaccedilatildeo do
calendaacuterio vacinal pode impactar nas coberturas vacinais e colocar em risco a sauacutede de todos especialmente
frente agrave situaccedilatildeo epidemioloacutegica do sarampo febre amarela e coqueluche que vivenciamos atualmente (SBP
SBIM 2020)
ldquoInterromper a vacinaccedilatildeo rotineira em especial de crianccedilas menores de 5 anos gestantes e outros grupos de risco bem como as estrateacutegias de seguimento e contenccedilatildeo de surtos (sarampo e febre amarela por exemplo) pode levar ao aumento de casos de doenccedilas imunopreveniacuteveis e ao retrocesso nas conquistas No curto meacutedio e longo prazo as consequecircncias dessa perda para as crianccedilas podem ser mais graves do que as causadas pela pandemia de COVID-19rdquo (SBIM 2020 apud FIOCRUZ 2020)
63 A queda na cobertura vacinal
A queda da cobertura vacinal eacute um dos principais problemas de sauacutede enfrentados pela humanidade
A pandemia pela COVID-19 aumentou ainda mais esse fato Os profissionais de sauacutede devem estar atentos
e atualizados sobre os calendaacuterios vacinais dos diferentes grupos populacionais e dos grupos de risco Devem
disseminar o conhecimento sobre a importacircncia das vacinas combater notiacutecias falsas e acima de tudo
garantir que oportunidades natildeo sejam perdidas (OPAS 2020 OMS 2018 OMS 2020 UNICEF 2020)
Devido agrave COVID-19 mais de 117 milhotildees de crianccedilas de 37 paiacuteses podem deixar de receber a vacina
que protege contra o sarampo alertam o UNICEF e a OMS As campanhas de vacinaccedilatildeo contra o sarampo jaacute
foram adiadas em diversos paiacuteses o que aumenta a chance de surtos O Brasil permanece com surto de
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sarampo nas cinco regiotildees A Regiatildeo Norte apresenta cinco (714) estados com surto a Regiatildeo Nordeste
seis (667) a Regiatildeo Sudeste trecircs (750) a Regiatildeo Sul trecircs (1000) e a Regiatildeo Centro-Oeste quatro
(1000) estados No Brasil entre as semanas epidemioloacutegicas 01 a 25 de 2020 (29122019 a 20062020)
foram notificados 11405 casos de sarampo confirmados 4958 (435) descartados 4740 (415) e estatildeo
em investigaccedilatildeo 1707 (150) Os estados do Paraacute Rio de Janeiro Satildeo Paulo Paranaacute e Santa Catarina
concentram o maior nuacutemero de casos confirmados de sarampo totalizando 4804 (969) casos Os oacutebitos
por sarampo ocorreram nos estados do Paraacute 3 (600) Rio de Janeiro 1 (200) e Satildeo Paulo 1 (200)
(BRASIL 2020)
No Estado de Michigan nos Estados Unidos houve queda na cobertura vacinal e atraso em todas as
faixas etaacuterias analisadas quando comparadas com as seacuteries histoacutericas de anos anteriores A cobertura para
sarampo foi de 708 (BRAMER KIMMINS SWANSON et al 2020)
Existem diversos fatores para as quedas das coberturas vacinais Entre eles podemos elencar os
principais como a falta de percepccedilotildees do risco das doenccedilas imunopreveniacuteveis pela populaccedilatildeo mudanccedilas nos
sistemas de do coletas de dados do Programa Nacional de Imunizaccedilotildees (PNI) pelo aumento do nuacutemero de
vacinas disponiacuteveis e atualizaccedilotildees nas recomendaccedilotildees pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) A carecircncia de formaccedilatildeo
e treinamento de profissionais para a atuaccedilatildeo em salas de vacinas os horaacuterios de funcionamento dos postos
de vacinaccedilatildeo os desabastecimentos momentacircneos para alguns imunobioloacutegicos o surgimento do
movimento antivacinas e as notiacutecias falsas tambeacutem tem contribuiacutedo para a queda da cobertura vacinal da
populaccedilatildeo (UNICEF 2020)
49
(Continua)
50
Fonte Calendaacuterio Nacional de Vacinaccedilatildeo 2020
51
Os profissionais de sauacutede devem trabalhar para que as vacinas sejam aplicadas o mais proacuteximo
possiacutevel dos intervalos recomendados Intervalos maiores que os recomendados entre as doses natildeo reduzem
as concentraccedilotildees finais de anticorpos embora a proteccedilatildeo plena possa natildeo ser atingida ateacute que o nuacutemero
recomendado de doses tenha sido administrado A interrupccedilatildeo no esquema de vacinaccedilatildeo natildeo requer o
reiniacutecio de toda a seacuterie de uma vacina ou toxoacuteide ou a adiccedilatildeo de doses extras (CDC 2020)
64 Estrateacutegias para manutenccedilatildeo e aumento nas coberturas vacinais
Estrateacutegias seguras devem ser elaboradas para possibilitar a manutenccedilatildeo da vacinaccedilatildeo de rotina
Entre elas estatildeo o conhecimento da epidemiologia local sobre doenccedilas imunopreveniacuteveis Tambeacutem eacute
necessaacuterio saber como se encontra a circulaccedilatildeo da COVID-19 (transmissibilidade nuacutemero de casos novos
nuacutemero de oacutebitos nuacutemero de internaccedilotildees hospitalares uso de leitos de terapia intensiva) quais satildeo os dados
demograacuteficos e a disponibilidade de vacinas e insumos e a capacidade pessoal e da estrutura do serviccedilo de
vacinaccedilatildeo (FIOCRUZ 2020 CDC 2020)
Cada gestor local deve definir a estrateacutegia para manter as atividades de imunizaccedilatildeo de acordo com
as taxas de transmissatildeo da COVID-19 da sua aacuterea de residecircncia Eacute mais que importante o fortalecimento do
programa de sauacutede da famiacutelia com investimentos e insumos para a busca ativa e vacinaccedilatildeo em casa para
pessoas com fatores risco ou sob imensa vulnerabilidade social
O sistema de vigilacircncia de doenccedilas evitaacuteveis por vacinas deve receber investimentos em insumos e
pessoal para detectar precocemente os casos e rastreaacute-los quando necessaacuterio
A rede de assistecircncia foi muito prejudicada pela COVID-19 tanto pelo profissional de sauacutede que
adoeceu e continua adoecendo diretamente pelo viacuterus tanto pela grande dificuldade que enfrenta pelas
restriccedilotildees da mobilidade urbana e ateacute pelo fechamento de algumas unidades de serviccedilo Se faz necessaacuteria a
busca ativa e o seguimento das pessoas que natildeo foram vacinadas para a atualizaccedilatildeo do seu documento
vacinal
Quando a capacidade vacinal for limitada deve-se priorizar os grupos de risco menores de 5 anos
gestantes e pessoas com comorbidades A prioridade se faz mais importante em pessoas institucionalizadas
e em aacutereas de difiacutecil acesso Quando haacute demanda espontacircnea pela populaccedilatildeo nas visitas aos ambulatoacuterios
hospitais ou atraveacutes do programa de sauacutede da famiacutelia se torna fundamental o incentivo a vacinaccedilatildeo frente
a esta oportunidade (OMS 2018)
Eacute fundamental que todos os profissionais das mais de 36000 salas de vacina espalhadas por todo o
territoacuterio nacional recebam treinamento sobre os cuidados de proteccedilatildeo individual e uso de EPI (equipamento
de proteccedilatildeo individual) para sua proteccedilatildeo frente agrave COVID-19 (ONU 2020)
52
Nos serviccedilos de sauacutede deve haver uma mudanccedila nos fluxos de entrada e saiacuteda de pessoas mudanccedilas
nas rotinas dos profissionais de sauacutede envolvidos agendamentos para evitar as aglomeraccedilotildees reserva de
horaacuterios para pessoas de grupos de risco e contrataccedilatildeo de pessoal para aumentar a oferta vacinal Outra
estrateacutegia vacinal eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos que natildeo estatildeo sendo usados para o atendimento a comunidade
como clubes reparticcedilotildees puacuteblicas fechadas escolas entre outros A vacinaccedilatildeo de moradores de asilos
presiacutedios instituiccedilotildees de longa permanecircncia da alta ou meacutedia complexidade e empresas com trabalhadores
de serviccedilos essenciaisprofissionais de sauacutede entre outras deve ser estimulada (FIOCRUZ 2020)
Sobre a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede no momento vacinal deve-se encontrar um local para a
espera da vacinaccedilatildeo em local externo e aberto Eacute fundamental o distanciamento de 2 metros entre os
indiviacuteduos na fila de espera Haacute de haver um profissional para a triagem dos sintomas relacionados agrave COVID-
19 na entrada e remarcando a vacinaccedilatildeo A utilizaccedilatildeo de luvas natildeo deve ser utilizada no momento vacinal
sendo fundamental a higienizaccedilatildeo das matildeos da forma correta com aacutegua e sabatildeo ou aacutelcool em gel agrave 70 A
utilizaccedilatildeo de maacutescaras eacute recomendada para diminuiccedilatildeo da transmissatildeo Deve ser utilizado o uniforme no
ambiente de trabalho diferente da roupa usada para o transporte ateacute o trabalho Usar sapatos fechados natildeo
usar acessoacuterios prender cabelos longos natildeo usar telefones durante o atendimento e higienizaacute-lo com
frequecircncia (SBIM 2020) satildeo outras accedilotildees importantes
A divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de altas taxas de coberturas
vacinais agrave populaccedilatildeo eacute essencial A formaccedilatildeo de multiplicadores de informaccedilatildeo confiaacutevel relacionada agrave sauacutede
e imunizaccedilotildees e mobilizaccedilatildeo de liacutederes comunitaacuterios fortalece o objetivo vacinal A mensagem que vacinas
satildeo seguras o atendimento nos postos a informaccedilatildeo sobre os horaacuterios de atendimento deve fazer parte de
campanhas publicitaacuterias em cadeia nacional
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica e deve ser mantida sempre que possiacutevel com a
adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem preservar a seguranccedila dos
profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras de distanciamento social
definidas para cada periacuteodo da pandemia Acima de tudo devemos lutar para reestabelecer os niacuteveis de
cobertura vacinal adequados para toda a populaccedilatildeo principalmente para a mais vulneraacutevel (FIOCRUZ 2020)
Referecircncias
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53
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CAPIacuteTULO VII
ATENDIMENTO AMBULATORIAL DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES EM TEMPOS
DE PANDEMIA IMPACTO E UM NOVO MODELO DE ASSISTEcircNCIA
Diante da pandemia da COVID-19 houve a necessidade de serem adotadas rigorosas medidas
preventivas contra a disseminaccedilatildeo do viacuterus como o uso obrigatoacuterio de maacutescaras (SBP 2020) aumento na
higienizaccedilatildeo das matildeos introduccedilatildeo da praacutetica alternativa do uso de aacutelcool 70 em gel limpeza exaustiva de
superfiacutecies e o isolamento social
Sem que o sistema de sauacutede estivesse estrategicamente preparado para lidar com este novo cenaacuterio
medidas radicais de seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida foram estabelecidas Entre elas estava a interrupccedilatildeo
imediata da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede considerados natildeo essenciais Desta forma muitas crianccedilas e
adolescentes foram privados dos acompanhamentos regulares de sauacutede mesmo aquele preconizados pelos
programas governamentais de assistecircncia agrave essa populaccedilatildeo como por exemplo asma atendimentos
oncoloacutegicos entre outros
Num primeiro momento pais cuidadores e responsaacuteveis aderiram agrave essa restriccedilatildeo alarmados pelo
gigantesco nuacutemero de mortes e falta de acesso a cuidados hospitalares na rede tanto puacuteblica quanto privada
Adiante perceberiam os efeitos desta restriccedilatildeo sobre a sauacutede fiacutesica e mental de seus filhos
Agrave medida que a pandemia se prolongava sem perspectivas de retorno a curto e meacutedio prazo aos
atendimentos de ambulatoacuterio as instituiccedilotildees tiveram que organizar seus planos de contingecircncia com foco
na sustentaccedilatildeo de atendimentos a seus usuaacuterios
Normas nacionais e internacionais recomendam a manutenccedilatildeo criteriosa do atendimento agraves crianccedilas
e adolescentes mesmo em tempos de pandemia (SBP 2020 AAP 2020) Aleacutem da definiccedilatildeo de quando e qual
crianccedila deveria ser atendida fez-se necessaacuteria uma reflexatildeo sobre a praacutetica do atendimento ambulatorial
pediaacutetrico nas instituiccedilotildees
Eacute inegaacutevel o prejuiacutezo acarretado pelo cancelamento ou adiamento de consultas e procedimentos
cliacutenicos e ciruacutergicos Algumas unidades de sauacutede chegaram a registrar uma reduccedilatildeo no nuacutemero de
atendimentos ambulatoriais de Pediatria de ateacute 90 entre os meses de marccedilo a julho de 2020 quando
comparadas ao mesmo periacuteodo no ano de 2019 (FIOCRUZ 2020)
Para enfrentar o desafio de manter os atendimentos ambulatoriais respeitando as novas normas de
fluxo o sistema de sauacutede foi forccedilado a rever as praacuteticas em seu processo de trabalho inclusive daquelas
onde havia uma naturalizaccedilatildeo das inconformidades com relaccedilatildeo aos direitos e seguranccedila destes usuaacuterios
bem como de seus profissionais de sauacutede
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A interrupccedilatildeo imediata da consulta presencial estimulou a adoccedilatildeo do modelo de atendimento agrave
distacircncia as teleconsultas4 e teleorientaccedilotildees5 natildeo emergenciais aprovadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2020) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM 2020) enquanto durar a pandemia e adotadas
pela Academia Americana de Pediatria (AAP 2020a)
A modalidade de atendimento por teleconsulta parece mostrar um impacto positivo principalmente
entre as famiacutelias com melhores condiccedilotildees socioculturais e com filhos com condiccedilotildees crocircnicas e complexas
para os quais o deslocamento ateacute um serviccedilo de sauacutede oferecia risco No entanto a dificuldade de acesso a
redes informatizadas pela maioria da populaccedilatildeo revelou um entrave para a aplicaccedilatildeo mais ampliada desta
metodologia Por outro lado as teleorientaccedilotildees por busca ativa poderiam alcanccedilar um outro segmento de
usuaacuterios No entanto um grande nuacutemero deles certamente natildeo foi atingido possivelmente pela dificuldade
de contato por meio de aparelho celular
A necessidade da adequaccedilatildeo dos espaccedilos comuns (salas de espera) agraves normas de seguranccedila
colaborou para a reduccedilatildeo na oferta de consultas A recomendaccedilatildeo de evitar agrupamentos de obedecer ao
distanciamento interpessoal de natildeo haver compartilhamento de espaccedilos em atendimentos concomitantes
de trabalhar em ambientes ventilados possivelmente levou a uma reduccedilatildeo no nuacutemero de salas disponiacuteveis
A compreensatildeo deste novo modelo de atendimento em consultoacuterios muito provavelmente vai obrigar a uma
revisatildeo na arquitetura hospitalar que por sua vez deveraacute pensar uma ocupaccedilatildeo de espaccedilos com foco em
ambulatoacuterios seguros para profissionais de sauacutede e seus pacientes A reduccedilatildeo do nuacutemero de consultas
reverbera em todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede Houve reduccedilatildeo na oferta de consultas reguladas pelo
Sistema de Regulaccedilatildeo de Vagas (SISREG) o que deveraacute gerar um importante represamento de consultas e
crescimento das filas de espera
Tambeacutem houve necessidade de reduzir todas as atividades de educaccedilatildeo em sauacutede nas salas de espera
e as atividades luacutedicas-educacionais para as crianccedilas uma vez que exigem compartilhamento de materiais
educativos que vatildeo contra as medidas de distanciamento miacutenimo necessaacuterio para seguranccedila A reduccedilatildeo no
nuacutemero de consultas pode ter causado um grande impacto na populaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes
dependentes de tecnologia
Vale ressaltar que a Sociedade Brasileira de Pediatria prioriza as consultas pediaacutetricas e de
puericultura (SBP 2020b) Em suas recomendaccedilotildees exige natildeo somente a seguranccedila da crianccedilaadolescente
4 Art 4ordm A teleconsulta eacute a consulta meacutedica remota mediada por tecnologias com meacutedico e paciente localizados em diferentes espaccedilos geograacuteficos sect1ordm A teleconsulta subentende como premissa obrigatoacuteria o preacutevio estabelecimento de uma relaccedilatildeo presencial entre meacutedico e paciente 5 Art 13 A teleorientaccedilatildeo eacute o ato meacutedico realizado para preenchimento a distacircncia de declaraccedilatildeo de sauacutede e para contrataccedilatildeo ou adesatildeo a plano privado de assistecircncia agrave sauacutede Paraacutegrafo uacutenico Na teleorientaccedilatildeo satildeo vedadas indagaccedilotildees a respeito de sintomas uso de medicamentos e haacutebitos de vida
57
mas tambeacutem a proteccedilatildeo do acompanhante Reconhece a necessidade de manter as consultas de rotina
principalmente abaixo dos 2 anos de idade garantindo um espaccedilo para apoio agraves matildees e para a realizaccedilatildeo de
todas as accedilotildees necessaacuterias para a sauacutede integral das crianccedilas e adolescentes
Assim diante do que jaacute se classifica como o novo normal medidas estruturantes deveratildeo ser
adotadas por todas as unidades de atendimento ambulatorial de modo definitivo para que praacuteticas de
seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida sejam incorporadas agrave cultura institucional
De acordo com a SBP a SOPERJ e a SPSP
As rotinas de atendimento em consultoacuterios meacutedicos e ambulatoacuterios devem ser modificadas neste
momento seguindo as seguintes orientaccedilotildees
1 Para os pacientes estaacuteveis na medida do possiacutevel as consultas devem ser adiadas em locais de
alta transmissibilidade e a ligaccedilatildeo telefocircnica seria uma oacutetima opccedilatildeo para conseguir avaliar esta
situaccedilatildeo de estabilidade
2 Para as crianccedilas com intercorrecircncias as consultas ambulatoriais devem acontecer
preferencialmente agraves idas ao Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
3 Na presenccedila de sinais cliacutenicos de alerta quando o paciente estaacute com uma siacutendrome gripal ndash febre
persistente dispneia queda do estado geral ndash devem dirigir-se a um serviccedilo de urgecircncia para
avaliaccedilatildeo da necessidade de hospitalizaccedilatildeo e confirmaccedilatildeo diagnoacutestica da COVID-19 ou de outro viacuterus
como o sincicial respiratoacuterio
4 Nos consultoacuterios e ambulatoacuterios organizar horaacuterios de atendimento e evitar deixar pacientes em
sala de espera Caso isso ocorra manter o distanciamento previsto entre eles e o uso de maacutescaras
5 Reforccedilar medidas de higiene pessoal com lavagem de matildeos e o uso de aacutelcool gel a 70 com
orientaccedilotildees da teacutecnica adequada disponiacutevel
6 Manter sempre que possiacutevel em locais de faacutecil visualizaccedilatildeo todas as orientaccedilotildees para proteccedilatildeo
contra a COVID-19
7 Utilizar a consulta para o reforccedilo da importacircncia da quarentena domiciliar e o apoio aos pais e agraves
crianccedilas neste momento tatildeo diferente e difiacutecil para todos
O profissional de sauacutede deve atender em condiccedilotildees adequadas que assegurem sua proteccedilatildeo Nesta
situaccedilatildeo recomenda-se que sejam utilizadas as medidas de proteccedilatildeo pessoal
Referecircncias
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58
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59
CAPIacuteTULO VIII
ATENCcedilAtildeO NO PERIacuteODO NEONATAL
81 Epidemiologia
As evidecircncias cientiacuteficas sobre COVID-19 satildeo muito dinacircmicas com o avanccedilo da infecccedilatildeo pelo Sars-
Cov-2 e a progressatildeo da pandemia pelo mundo As informaccedilotildees e recomendaccedilotildees estatildeo em constante
mudanccedila e existe uma cooperaccedilatildeo a niacutevel mundial com a finalidade de promover evidecircncias confiaacuteveis no
sentido de ajudar a formatar orientaccedilotildees relevantes a gestantes e seus bebes A infecccedilatildeo na gestaccedilatildeo e suas
repercussotildees para o feto e receacutem-nascido ainda estatildeo sendo construiacutedas agrave medida que os casos vatildeo
ocorrendo nos diversos paiacuteses
No Brasil existe ainda uma preocupaccedilatildeo relevante que se resume na exposiccedilatildeo de um nuacutemero
elevado de gestantes receacutem-nascidos e crianccedilas diferente de paiacuteses europeus onde o denominador de
crianccedilas eacute bem menor pois a maioria de sua populaccedilatildeo se constitui em grupo de pessoas mais idosas
Os relatos iniciais no Mundo desde o iniacutecio da pandemia na China e posteriormente na Europa e EUA
sugerem que diferente de outras infecccedilotildees por coronaviacuterus e de siacutendromes gripais causadas pelo H1N1 e
influenza o acometimento em gestantes eacute similar ao de adultos da mesma faixa etaacuteria natildeo havendo relatos
de maiores intercorrecircncias obsteacutetricas em gestantes infectadas Entretanto informaccedilotildees originadas do SIVE-
Gripe apontam por uma alta mortalidade materna em gestantes e pueacuterperas infectadas (TAKEMOTO 2020)
As desigualdades sociais de nosso paiacutes se fez muito evidente em relaccedilatildeo agrave morbidade e mortalidade materna
No nosso territoacuterio a mortalidade tem sido observada significativamente mais evidente em classe social mais
desfavoraacutevel
Gestantes com preacute-natal inadequado e com maiores morbidades constituiacuteram um grupo de risco ateacute
entatildeo natildeo observado na pandemia conforme as evidecircncias acima assinaladas Nessa linha de pensamento
podemos especular que a exposiccedilatildeo de crianccedilas em nuacutemero elevado ao SARS-CoV-2 poderaacute ocasionar
situaccedilotildees clinicas ateacute entatildeo nunca observadas em outros paiacuteses Recomendamos cuidado na exposiccedilatildeo de
receacutem-nascidos e crianccedilas em relaccedilatildeo ao contato social diverso e muacuteltiplo
811 Transmissatildeo perinatal
Inicialmente o surgimento de evidecircncias geradas pela publicaccedilatildeo de inuacutemeros pequenos trabalhos
na maioria relato de casos natildeo demonstraram o viacuterus na placenta leite materno ou cordatildeo umbilical A
possibilidade da transmissatildeo vertical ainda eacute controversa mas algumas evidecircncias sugerem que possa
eventualmente ocorrer devido a alguns relatos de literatura de receacutem-nascidos positivos para o SARS-CoV-2
60
no primeiro dia de vida sem comprovaccedilatildeo de contato com adultos infectados Entretanto casos de
transmissatildeo imediata no periacuteodo poacutes-natal tem sido observados e receacutem-nascidos sintomaacuteticos no primeiro
mecircs de vida com o teste PCR-RT positivo para SARS- CoV-2 aparecem frequentemente descritos na literatura
O mecanismo de infecccedilatildeo neonatal natildeo eacute claro Como a transmissatildeo vertical durante a gravidez parece ser
menos provaacutevel a transmissatildeo horizontal no primeiro mecircs de vida torna-se possiacutevel
A incerteza em torno risco de infecccedilatildeo neonatal tem levado a importantes variaccedilotildees nas praacuteticas de
cuidado para receacutem-nascidos de matildees com COVID-19 Hospitais especialistas organizaccedilotildees e agencias de
sauacutede puacuteblica interpretam a limitada oferta de dados disponiacuteveis no contexto de suas realidades locais para
desenvolver praacuteticas e recomendaccedilotildees que satildeo aplicadas a uma ampla gama de aspectos cliacutenicos e condiccedilotildees
sociais Embora exista algum acordo sobre certos aspectos de cuidados com o receacutem-nascido como o uso de
precauccedilotildees para a sala de parto ressuscitaccedilatildeo ou isolamento de lactentes que necessitam de cuidados
intensivos outras abordagens referentes a aspectos do cuidado diferem amplamente incluindo a localizaccedilatildeo
de cuidados e amamentaccedilatildeo para bebecircs a termo que estatildeo bem e nascem de matildees sem sintomas graves
(tabela 1)
TABELA 1 Diretrizes sobre localizaccedilatildeo do cuidado ao receacutem-nascido e aleitamento materno para matildees com COVID-19
Organizaccedilotildees Local do cuidado ao RN Aleitamento materno
China Separaccedilatildeo Sem leite materno
OMS Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Itaacutelia Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Gratilde-Bretanha Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Canadaacute Apoio em alojamento compartilhado Apoio agrave amamentaccedilatildeo
AAP Natildeo afastar matildee do RN Apoio agrave amamentaccedilatildeo
CDC Tomada de decisatildeo compartilhada Tomada de decisatildeo compartilhada
MS Brasil Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
SBP Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Modificada de GUPTA ZUPANCIC PURSLEY (2020)
A Academia Americana de Pediatria (AAP) mudou suas recomendaccedilotildees no final de julho e atualmente
considera que a menos que a matildee esteja agudamente doente e incapaz de cuidar do receacutem-nascido eles
61
natildeo devem ser separados Na maternidade a matildee infectada deve ser mantida a alguma distacircncia dos receacutem-
nascidos se for possiacutevel e tomar todas as precauccedilotildees de contato no momento de amamentar (usar maacutescara
e higienizar as matildeos)
82 Orientaccedilotildees gerais para maternidades
- Organizar fluxos de atendimento hospitalar de gestantes e parturientes de forma que natildeo haja
contato com outros pacientes e com diversos profissionais de sauacutede estabelecendo as medidas de
isolamento necessaacuterias para o atendimento aos grupos de pacientes com COVID-19 suspeita ou
confirmada O mesmo deve ser observado durante a internaccedilatildeo para o parto Eacute importante ofertar
sempre que possiacutevel espaccedilo privativo para essas parturientes para o seu trabalho de parto e parto
(BRASIL 2020c)
- Para minimizar o risco de infecccedilatildeo todos os pais e responsaacuteveis devem ser incentivados a aderir agraves
medidas de higienizaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo maacutescaras
- Minimizar o nuacutemero de cuidadores aos quais a crianccedila eacute exposta eacute essencial para reduzir o risco de
infecccedilatildeo tanto para a crianccedila quanto para os cuidadores
- A separaccedilatildeo de matildees e bebecircs eacute uma intervenccedilatildeo com seacuterias consequecircncias e deve ser evitada
- Eacute provaacutevel que o estabelecimento de viacutenculo evitando desnecessaacuterias separaccedilotildees entre matildee e bebecirc
ajude a proteger contra a ansiedade medo e outros desafios de sauacutede mental do confinamento e da
pandemia
- A menos que um dos pais apresente um quadro cliacutenico ou exame laboratorial suspeito ou confirmado
para COVID-19 ambos devem estar presentes na unidade neonatal e devem ser vistos como
parceiros no cuidado natildeo visitantes as oportunidades para a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo do viacutenculo
devem ser maximizadas
- Todo o pessoal que trabalha na maternidade e assistecircncia neonatal precisa de apoio suporte e
disponibilidade de Equipamento de Proteccedilatildeo Individual para sua seguranccedila e seguranccedila dos receacutem-
nascidos internados
- Os pais devem receber orientaccedilotildees sobre sinais e sintomas da doenccedila usar maacutescaras e higienizar as
matildeos
62
- Outras visitas devem ser evitadas assim como aglomeraccedilotildees em salas de espera
821 Recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia na sala de parto
Considerar a histoacuteria cliacutenica e preacute-natal com avaliaccedilatildeo de possiacutevel contato com sintomaacutetico
respiratoacuterio compatiacutevel com siacutendrome gripal
Embora as evidecircncias sobre a comprovaccedilatildeo de transmissatildeo vertical estejam sendo pouco relatadas
recomendamos todos os cuidados para proteger a gestante e seu receacutem-nascido assim como a equipe de
sauacutede
O ideal seria realizar o rastreamento universal das gestantes dado o nuacutemero de portadores
assintomaacuteticos Entretanto como isto frequentemente natildeo eacute possiacutevel se torna necessaacuterio promover o
maacuteximo de seguranccedila para a gestante receacutem-nascido e todos profissionais envolvidos na assistecircncia agrave matildee
e ao receacutem-nascido com a disponibilizaccedilatildeo dos Equipamentos de Proteccedilatildeo Individual necessaacuterios e capacitar
as equipes para a sua adequada utilizaccedilatildeo
Segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede e da Sociedade Brasileira de Pediatria as praacuteticas
recomendadas sobre clampeamento oportuno do cordatildeo amamentaccedilatildeo e contato pele a pele em sala de
parto devem ser avaliadas de acordo com a histoacuteria epidemioloacutegica e o quadro cliacutenico das matildees
a) Matildees assintomaacuteticas e que natildeo tenham contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2
- Orienta-se a manutenccedilatildeo do clampeamento em tempo oportuno do cordatildeo umbilical ao nascimento
bem como o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora de vida (BRASIL 2020a)
b) De acordo com as classificaccedilotildees de risco (caso suspeito no receacutem-nascido caso confirmado no receacutem-
nascido caso suspeito na gestante caso confirmado na gestante) cada abordagem seraacute individualizada
c) Matildee sintomaacutetica ou que teve contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 os uacuteltimos 14 dias
- O clampeamento oportuno do cordatildeo umbilical deve ser mantido e o contato pele a pele deve ser
postergado ateacute a higienizaccedilatildeo da matildee
63
- O receacutem-nascido pode ser secado com o cordatildeo intacto natildeo sendo necessaacuterio realizar o banho logo apoacutes
o nascimento
- A amamentaccedilatildeo tambeacutem poderaacute ocorrer apoacutes os cuidados de higiene da parturiente e as medidas de
prevenccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do receacutem-nascido incluindo banho no leito troca de maacutescara touca
camisola e lenccediloacuteis
d) Matildees com sintomas de siacutendrome gripal as recomendaccedilotildees satildeo
- Manutenccedilatildeo de distacircncia miacutenima de 1 metro e preferencialmente 2 metros entre o leito materno e o
berccedilo do receacutem-nascido
- Uso de maacutescara pela matildee sintomaacutetica durante o contato para cuidados e durante toda a amamentaccedilatildeo
precedida pela higienizaccedilatildeo adequada das matildeos antes e apoacutes o contato com a crianccedila
e) Acompanhantes garantido pela Lei Federal nordm 11108 de 7 de abril de 2005 sugere-se a presenccedila do
acompanhante no caso de pessoa assintomaacutetica com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar
com pessoas com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
Idealmente TODAS as gestantes deveriam ter swab para PCR-RT colhido na internaccedilatildeo para
rastreamento e identificaccedilatildeo de pacientes portadores assintomaacuteticos entretanto sabemos que esta medida
muitas vezes natildeo seraacute possiacutevel em muitos serviccedilos
Locais onde natildeo se consegue obter a coleta do PCR-RT da matildee ou do bebecirc enfatizamos a importacircncia
do uso de maacutescara e higiene das matildeos para todos envolvidos no cuidado a matildee e o receacutem-nascido e mesmo
em matildees sintomaacuteticas os bebecircs devem permanecer no mesmo ambiente de suas matildees respeitando as
orientaccedilotildees acima de uso de maacutescara e lavagem das matildeos durante amamentaccedilatildeo e distanciamento de cerca
de 2 metros quando natildeo estiver amamentando
Nas unidades envolvidas com atividades de ensino e pesquisa em receacutem-nascidos de matildees COVID-
19 positivo ou matildees sintomaacuteticas recomenda-se colher sorologia IgG e IgM do sangue de cordatildeo e PCR
obtido pelo Swab de hipofaringe nas primeiras 2 horas de vida e com 24h de nascimento uma vez que ainda
natildeo existem relatos conclusivos a respeito da transmissatildeo vertical
Recomendamos que todas as condutas a serem tomadas sejam explicadas para a famiacutelia que deve
ser ouvida e estimulada a participar da decisatildeo final sobre a conduta em relaccedilatildeo a amamentaccedilatildeo e separaccedilatildeo
matildee-bebecirc especialmente nos casos de matildees sintomaacuteticas com quadro viral exuberante
64
822 Orientaccedilotildees para o alojamento conjunto
a) Manter sempre que possiacutevel o receacutem-nascido em alojamento conjunto quando a matildee estiver em
condiccedilotildees cliacutenicas de cuidar incentivando a amamentaccedilatildeo
b) Incentivar o aleitamento materno orientando as condiccedilotildees de higiene adequada das matildeos e uso de
maacutescaras durante amamentaccedilatildeo
c) Manter o receacutem-nascido no mesmo ambiente da matildee ressaltando o distanciamento miacutenimo de 1 metro
e preferencialmente de 2 metros quando natildeo estiver em aleitamento
d) Ressaltar a importacircncia do uso de maacutescara nos demais cuidadores do receacutem-nascido e da necessidade
de higiene adequada das matildeos antes e poacutes o manuseio do bebecirc
e) Em alojamento conjunto compartilhado sugere-se avaliar sobre a presenccedila de acompanhantes e evitar
visitas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo do viacuterus e proteccedilatildeo agrave matildee e receacutem-nascido internados
Entretanto nos locais em condiccedilatildeo de promoccedilatildeo do distanciamento entre os internados ou com
acomodaccedilotildees privativas recomenda-se a manutenccedilatildeo de acompanhante uacutenico regular desde que
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar de pessoa com siacutendrome gripal ou
infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por COVID-19
f) No caso de matildee com suspeita cliacutenica ou confirmada de COVID-19 sugere-se a acomodaccedilatildeo privativa
com o receacutem-nascido respeitando o distanciamento miacutenimo 1 metro e preferencialmente 2 metros entre
o leito da matildee e o berccedilo do receacutem-nascido Alguns meacutetodos alternativos para a proteccedilatildeo do RN podem
ser considerados como a utilizaccedilatildeo de incubadoras em vez de berccedilos O aleitamento materno deveraacute ser
promovido com aplicaccedilatildeo das precauccedilotildees recomendadas como uso de maacutescaras e higienizaccedilatildeo das matildeos
A alta hospitalar natildeo deveraacute ser postergada aleacutem de 48-72 h
g) Natildeo estaacute indicada a triagem laboratorial para investigaccedilatildeo de SARS-CoV-2 em RN assintomaacutetico cuja
matildee tenha diagnoacutestico suspeito ou confirmado de COVID-19
h) Nas situaccedilotildees em que a matildee ou o receacutem-nascido internado apresentem necessidade de permanecircncia
em acomodaccedilotildees de terapia intensiva seguir as normas e protocolos vigentes
65
823 Orientaccedilotildees para unidade neonatal (UTIN UCINCo e UCINCa) 6
a) O contato pele a pele deve ser estimulado e realizado exclusivamente pela matildee assintomaacutetica e que
natildeo mantenha contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada
por SARS-CoV-2
b) O aleitamento materno deve ser garantido visto que os seus benefiacutecios superam os potenciais riscos
de transmissatildeo da doenccedila e que natildeo existem evidecircncias de transmissatildeo por essa via
c) Recomenda-se a suspensatildeo da discussatildeo agrave beira do leito pela equipe que presta assistecircncia assim como
todas as atividades coletivas realizadas na unidade neonatal
c) Matildee e pai sintomaacuteticos ou contatos domiciliares de pessoa com siacutendrome gripal natildeo devem entrar na
UTINUCINCo ateacute que o periacuteodo de transmissibilidade do SARS-CoV-2 tenha se encerrado (14 dias)
d) Sugere-se a realizaccedilatildeo de triagem diaacuteria para sintomatologia respiratoacuteria e siacutendrome gripal para pais e
matildees que visitam bebecircs em UTINUCINCo
e) A conduccedilatildeo dos casos de desconforto respiratoacuterio em receacutem-nascidos (RN) prematuros deveraacute ser
realizada de acordo com os protocolos vigentes
f) As instituiccedilotildees devem avaliar a suspensatildeo da entrada nas UTIN UCINCo e UCINCa de qualquer outra
pessoa aleacutem do pai ou da matildee ainda que assintomaacuteticas e que natildeo sejam contatos domiciliares com o
intuito de evitar aglomeraccedilotildees nas unidades
g) Excepcionalmente em caso de total impossibilidade do acesso eou permanecircncia do pai e da matildee
(oacutebito internaccedilatildeo prolongada na UTI) a famiacutelia poderaacute indicar um(a) cuidador (a) substituto(a)
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e que natildeo seja contato domiciliar de pessoa com siacutendrome
gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 que possa acompanhar o receacutem-nascido
h) As UCINCa natildeo devem ser fechadas nem reduzidas e devem adotar cuidados com a prevenccedilatildeo de
aglomeraccedilotildees e garantir o acesso apenas agraves pessoas assintomaacuteticas e que natildeo sejam contato domiciliar
de pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
6 BRASIL 2020a
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i) Matildees sintomaacuteticas ou contactantes natildeo poderatildeo ser encaminhadas agrave UCINCa ateacute que se tornem
assintomaacuteticas e tenham passado o periacuteodo de transmissibilidade da COVID-19 (cerca de 14 dias) Devem
ser apoiadas e auxiliadas na extraccedilatildeo de leite para o proacuteprio filho considerando que natildeo existem
evidecircncias de transmissatildeo da doenccedila por essa via Poderatildeo permanecer na UCINCa somente matildees
assintomaacuteticas e natildeo contactantes
824 Planejamento de alta de receacutem-nascidos a termo em tempos de COVID-19
A alta da matildee-bebecirc deve ser sempre considerar a seguranccedila da dupla e a praacutetica do aleitamento
materno assegurada O momento da alta do receacutem-nascido cuja matildee natildeo foi exposta ao viacuterus da COVID-19
deve ser decidida por um meacutedico pediatra com base em criteacuterios estritamente cliacutenicos e envolvendo a famiacutelia
no processo de tomada de decisatildeo
Uma estadia hospitalar reduzida (menos de 48 horas apoacutes o nascimento) pode ser considerada para
receacutem-nascidos a termo saudaacuteveis no entanto essa natildeo eacute uma opccedilatildeo para todas as matildees e receacutem-nascidos
Ambos devem estar em bom estado geral sem sinais de siacutendrome gripal que possa evoluir para insuficiecircncia
respiratoacuteria Recomenda-se que esta natildeo deve acontecer minimamente antes das 24 horas apoacutes o parto A
equipe da maternidade precisa esclarecer todas as duacutevidas da matildee e seu acompanhante e garantir uma
avaliaccedilatildeo completa do RN (BRASIL 2020d)
Alguns cuidados precisam ser tomados antes da alta de receacutem-nascidos a termo
- Observar as condiccedilotildees da pega no momento da mamada (BRASIL 2020d)
- O receacutem-nascido deve estar em condiccedilotildees cliacutenicas adequadas e preferencialmente ter realizado os
exames de triagens universais
- A amamentaccedilatildeo deve estar estabelecida com apojadura adequada da matildee
- O grupo sanguiacuteneo da matildee deve ser conhecido e anotado no prontuaacuterio e se icteriacutecia for observada
precocemente medida ou medidas de bilirrubina precisam ser realizadas e registradas no prontuaacuterio
- Um exame fiacutesico completo do receacutem-nascido deve ser feito pelo pediatra e anotado no prontuaacuterio
(considerar a histoacuteria obsteacutetrica) e o receacutem-nascido deve estar urinando e ter tido pelo menos 1
eliminaccedilatildeo de mecocircnio
- Todas as orientaccedilotildees sobre cuidado ao receacutem-nascido principalmente as relacionados a amamentaccedilatildeo
devem ser fornecidas as matildees e o contato pele a pele estimulado
67
- Sugerir o transporte seguro para o domiciacutelio sempre que possiacutevel evitando a utilizaccedilatildeo de transporte
puacuteblico coletivo
- Devem ser evitadas as visitas sociais domiciliares agrave matildee e ao receacutem-nascido
- Realizar contato telefocircnico com todos pacientes que tiveram no momento da alta hospitalar matildees
com resultado positivo para COVID-19 Esse contato deve ser feito a cada 48h ateacute completar 14 dias de
isolamento domiciliar se a decisatildeo for por alta antes de 48 horas de vida eacute importante que este receacutem-
nascido receba acompanhamento pela equipe de sauacutede da Atenccedilatildeo Primaacuteria nas primeiras 72 horas de
vida para evitar reinternaccedilotildees separaccedilatildeo matildee-bebecirc e estresse materno Em geral as causas mais
frequentes de reinternaccedilotildees satildeo
- Baixa ingesta principalmente nos casos de parto por cesaacuterea ou preacute-termo tardio
- Icteriacutecia Observar o grupo sanguiacuteneo da matildee e do bebecirc principalmente se a matildee for RH negativo
ou do grupo O As causas mais frequentes de reinternaccedilotildees por icteriacutecia satildeo hipo-hidrataccedilatildeo ou
desidrataccedilatildeo por alimentaccedilatildeo insuficiente
- Infecccedilatildeo
Ressaltamos que a liberaccedilatildeo da pueacuterpera com suspeita ou confirmaccedilatildeo para COVID-19 no poacutes-parto
vaginal ou poacutes-cesaacuterea do ambiente hospitalar para sua residecircncia deve estar condicionada agrave uma situaccedilatildeo
cliacutenica estaacutevel e situaccedilatildeo social favoraacutevel com orientaccedilotildees sobre autocuidado e cuidados com o receacutem-
nascido visando evitar complicaccedilotildees e propagaccedilatildeo do viacuterus (BRASIL 2020d)
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5
APRESENTACcedilAtildeO
As consequecircncias da pandemia de COVID-19 sobre a sauacutede de crianccedilas e adolescentes no Brasil
assim como em outros paiacuteses da Ameacuterica Latina tem potencial muito mais negativo do que o que vem sendo
relatado em paiacuteses da Europa e Ameacuterica do Norte
Alguns fatores devem ser considerados e enfrentados sob o risco de aumento na morbimortalidade
tais como (a) a composiccedilatildeo demograacutefica da populaccedilatildeo brasileira com alto nuacutemero de crianccedilas e
adolescentes (b) contingente de crianccedilas com condiccedilotildees crocircnicas com controle insuficiente (c) desafios no
acesso e qualidade do cuidado na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (d) desafios no acesso e qualidade do cuidado
pediaacutetrico de maior complexidade particularmente em tempos de grande pressatildeo no sistema hospitalar
levando inclusive agrave desativaccedilatildeo de leitos pediaacutetricos e (e) o aumento da vulnerabilidade social
Diante desse cenaacuterio o fortalecimento da capacidade de atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila e adolescente
no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) deve ser prioridade em todo o paiacutes Esse esforccedilo deve estar
articulado a outras poliacuteticas de proteccedilatildeo social e alguns pontos merecem destaque
1 Divulgaccedilatildeo e anaacutelise dos dados sobre siacutendromes gripais em crianccedilas e adolescentes
2 Anaacutelise de cenaacuterios considerando as realidades locais nas regiotildees e estados brasileiros (composiccedilatildeo
demograacutefica cobertura da Atenccedilatildeo Primaacuteria e capacidade instalada de Urgecircncia e Emergecircncia e atenccedilatildeo
hospitalar pediaacutetrica com ecircnfase em leitos intensivos)
3 Disponibilizaccedilatildeo de Diretrizes Cliacutenicas e Notas Teacutecnicas Nacionais sobre o Manejo Cliacutenico dos quadros
agudos e tardios com ecircnfase nos sinais de alerta para quadros graves e definiccedilatildeo de estrutura necessaacuteria
em cada ponto de atenccedilatildeo
4 Ampla disseminaccedilatildeo de conhecimento sobre o manejo cliacutenico da COVID-19 e suas complicaccedilotildees em
crianccedilas e adolescentes
5 Estrateacutegias de atuaccedilatildeo oportuna e resolutiva da Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede visando
a Alcance da cobertura vacinal
b Alcance da cobertura do Teste do Pezinho
c Conduccedilatildeo inicial e acompanhamento dos casos leves e identificaccedilatildeo de sinais de alerta
d Mapeamento de crianccedilas em situaccedilotildees de maior vulnerabilidade
e Promoccedilatildeo de sauacutede com ecircnfase em minimizar o impacto indireto da pandemia no crescimento e
desenvolvimento e na sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
6
6 Estrateacutegias de qualificaccedilatildeo profissional para a assistecircncia de urgecircncia e hospitalar a crianccedilas com
siacutendromes respiratoacuterias graves (quadros agudos) e siacutendromes inflamatoacuterias multissistecircmicas incluindo
cursos de suporte pediaacutetrico avanccedilado de vida
7 Articulaccedilatildeo e atuaccedilatildeo conjunta com as poliacuteticas de Educaccedilatildeo Assistecircncia Social Cultura e Esportes
Esse documento inclui os aspectos cliacutenicos e epidemioloacutegicos da COVID-19 na infacircncia e adolescecircncia
suas repercussotildees presentes e futuras na sauacutede mental as desigualdades sociais e o papel das poliacuteticas
puacuteblicas nesse contexto os aspectos nutricionais e a atividade fiacutesica em tempos de COVID-19 os desafios
para a cobertura vacinal e para o atendimento ambulatorial e a atenccedilatildeo no periacuteodo neonatal Elaborado por
especialistas do Instituto Nacional de Sauacutede da Mulher da Crianccedila e do Adolescente Fernandes Figueira da
Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz (IFFFiocruz) tem como objetivo contribuir para a capacidade de anaacutelise
planejamento e tomada de decisatildeo de gestores e profissionais de sauacutede na proteccedilatildeo e cuidado agrave sauacutede de
crianccedilas e adolescentes no Brasil
Maria Auxiliadora de S M Gomes Coordenaccedilatildeo de Accedilotildees Nacionais e de Cooperaccedilatildeo (IFFFiocruz)
Eacute possiacutevel encontrar no Portal de Boas Praacuteticas em Sauacutede da Mulher da Crianccedila e do Adolescente1 ampla gama de conteuacutedo multimiacutedia sobre os temas aqui abordados de livre acesso voltado para a melhoria das praacuteticas cliacutenicas e dedicado a gestores e profissionais de todos os acircmbitos do SUS
Citaccedilatildeo sugerida para o presente documento
FIOCRUZ Instituto Nacional de Sauacutede da Mulher da Crianccedila e do Adolescente Fernandes Figueira COVID-19 e Sauacutede da Crianccedila e do Adolescente Ago 2020 Disponiacutevel em lt httpsportaldeboaspraticasifffiocruzbratencao-criancacovid-19-saude-crianca-e-adolescentegt
1 Disponiacutevel em httpsportaldeboaspraticasifffiocruzbr
7
CAPIacuteTULO I
ASPECTOS CLIacuteNICOS E EPIDEMIOLOacuteGICOS DAS MANIFESTACcedilOtildeES DA COVID-19
NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
11 Introduccedilatildeo
Em dezembro de 2019 surgiu na China um novo coronaviacuterus denominado ldquosevere acute respiratory
syndrome coronavirus-2rdquo (SARS-CoV-2) A doenccedila associada ao SARS-CoV-2 ndash denominada ldquocoronavirus
disease 2019rdquo (COVID-19) ndash tornou-se o mais grave problema de sauacutede puacuteblica desta geraccedilatildeo tendo sido
declarada uma pandemia em 11 de marccedilo de 2020
Neste momento diversas medidas de isolamento social foram instituiacutedas O fechamento das escolas
universidades clubes praccedilas parques e locais de atividade fiacutesica enclausurou adultos e crianccedilas Mesmo
mantidos os serviccedilos essenciais as crianccedilas e os adolescentes foram afastados do conviacutevio social e forccedilados
ao isolamento Tais medidas se deram em grande parte devido a experiecircncias anteriores aos surtos do viacuterus
da Influenza e se fazem necessaacuterias para a diminuiccedilatildeo da transmissibilidade ndash visto que o papel da crianccedila e
do adolescente ainda eacute pouco conhecido Assim os casos relatados em pediatria satildeo derivados em sua
grande maioria dos contatos com adultos infectados
12 Efeitos indiretos da COVID-19 na sauacutede da crianccedila e do adolescente
ldquoOs efeitos indiretos da COVID-19 na crianccedila e no adolescente podem ser maiores que o nuacutemero de mortes causadas pelo viacuterus de forma diretardquo Tedros Adhanom Ghebreyesus mdashDiretor-Geral da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS)
O impacto da pandemia na infacircncia tem efeitos diretos e indiretos Os efeitos diretos dizem respeito agraves
manifestaccedilotildees cliacutenicas da COVID-19 Os efeitos indiretos satildeo descritos a seguir
bull Prejuiacutezos no ensino na socializaccedilatildeo e no desenvolvimento visto que creches coleacutegios escolas teacutecnicas
e de idiomas faculdades e universidades tiveram que ser fechadas
bull O afastamento do conviacutevio familiar ampliado com amigos e com toda rede de apoio agravando
vulnerabilidades
bull O estresse (e sua toxicidade associada) afeta enormemente a sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
gerando um claro aumento de sintomas de depressatildeo e ansiedade
bull Aumento da violecircncia contra a crianccedila o adolescente e a mulher e a consequente diminuiccedilatildeo da
procura pelo atendimento aos serviccedilos de proteccedilatildeo
8
bull Quedas nas coberturas vacinais em todo o mundo levando a efeitos devastadores em conquistas de
anos de investimento e planejamento na erradicaccedilatildeo e diminuiccedilatildeo de doenccedilas imunopreveniacuteveis
bull Queda na cobertura de programas de triagens universais como o Teste do Pezinho
bull Aumento da epidemia de sedentarismo e obesidade
bull Exagero no uso de miacutediastelas como televisatildeo computadores tablets e smartphones
bull Crianccedilas e adolescentes sofrem as consequecircncias do enorme impacto socioeconocircmico nas famiacutelias com
aumento do desemprego e impossibilidade de trabalho para serviccedilos natildeo essenciais
bull Aumento da fome e do risco alimentar em parte pelo fechamento das escolas e das creches aleacutem de
perdas nas receitas familiares
bull Impedimento da circulaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos meios de transporte para serviccedilos natildeo essenciais aliados
ao medo da COVID-19 e a reconfiguraccedilatildeo dos sistemas de sauacutede geraram uma reduccedilatildeo no acesso aos
serviccedilos tanto da Atenccedilatildeo Primaacuteria quanto da Atenccedilatildeo Especializada incluindo a reduccedilatildeo de cirurgias
eletivas e ateacute mesmo tratamentos oncoloacutegicos e de cuidados de emergecircncias em sauacutede
13 Aspectos epidemioloacutegicos da COVID-19
Eacute fundamental atentarmos para que as informaccedilotildees sobre o viacuterus e suas manifestaccedilotildees cliacutenico-
epidemioloacutegicas estatildeo em constante evoluccedilatildeo e aqui reunimos a produccedilatildeo cientiacutefica disponiacutevel ateacute a
presente data com maior relevacircncia para formulaccedilatildeo desse documento
Segundo a OMS o Brasil e os Estados Unidos continuam sendo os paiacuteses mais afetados no continente
americano respondendo coletivamente por 75 dos casos cumulativos e 59 das mortes nessa regiatildeo nos
uacuteltimos sete dias mdash ou 41 dos casos e 36 das mortes em todo o mundo ateacute o momento
Em nosso paiacutes natildeo haacute dados disponiacuteveis sobre o nuacutemero de casos novos na faixa etaacuteria pediaacutetrica
Estudos chineses italianos ingleses espanhoacuteis franceses e norte-americanos estimam que o nuacutemero de
casos na faixa pediaacutetrica seja de 1 a 5 do total dos casos confirmados
O Sistema de Vigilacircncia Epidemioloacutegica da Gripe (SIVEP Gripe) eacute o sistema oficial de
notificaccedilatildeoInvestigaccedilatildeo de casos hospitalizados e oacutebitos por Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave2 (SRAG) no
paiacutes e o principal indicador utilizado para dimensionamento dos efeitos da pandemia
2 Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave (SRAG) Indiviacuteduo com SG que apresente dispneiadesconforto respiratoacuterio OU pressatildeo persistente no toacuterax OU saturaccedilatildeo de O2 menor que 95 em ar ambiente OU coloraccedilatildeo azulada dos laacutebios ou rosto Observaccedilotildees
bull Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores observar os batimentos de asa de nariz cianose tiragem intercostal desidrataccedilatildeo e inapetecircncia
bull Para efeito de notificaccedilatildeo no Sivep-Gripe devem ser considerados os casos de SRAG hospitalizados ou os oacutebitos por SRAG independente de hospitalizaccedilatildeo
9
O boletim epidemioloacutegico 23 assinala que na faixa etaacuteria de 0 a 19 anos foram notificados 33886
casos de SRAG hospitalizados ateacute a semana epidemioloacutegica (SE) 29mdash correspondendo a 8 dos casos de
SRAG hospitalizados no paiacutes Dentre os quais 4670 casos foram confirmados por COVID-19 (14) 55 foram
do tipo natildeo especificado e 23 ainda permanecem em investigaccedilatildeo etioloacutegica
Ateacute a SE 3 29 1747 oacutebitos na faixa de 0 a 19 anos foram notificados por SRAG hospitalizado mdash
correspondendo a 15 dos oacutebitos por SRAG no paiacutes Dentre os quais 541 (31) confirmados por COVID-19
57 do tipo natildeo especificado e 112 (64) permanecem em investigaccedilatildeo etioloacutegica Natildeo haacute dados disponiacuteveis
ainda quanto agraves caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas especiacuteficas dos casos e oacutebitos por SRAG dessa faixa
etaacuteria Mas ainda assim alertamos para a faixa etaacuteria de ateacute um ano de idade trata-se da faixa etaacuteria por
nuacutemero de anos com maior nuacutemero de casos (1274) e oacutebitos (167) por SRAG confirmado por COVID-19 ateacute
o momento Vale ressaltar tambeacutem que os impactos da COVID-19 natildeo afetam as pessoas em seus espaccedilos
urbanos de forma uniforme e cada vez mais a literatura aponta para que aquelas que estatildeo integradas de
forma precaacuteria agrave economia urbana satildeo as que mais sofrem esses efeitos
Crianccedilas e adolescentes de qualquer faixa etaacuteria satildeo susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 Dong
et al (2020) e Wang et al (2020) relataram uma mediana de 7 anos na populaccedilatildeo estudada com uma
distribuiccedilatildeo bem uniforme entre as faixas etaacuterias Jaacute os dados americanos (CDC 2020) descreveram uma
mediana mais elevada em torno de 11 anos com a maior parte dos casos entre 10 e 17 anos (59) Hoang
et al (2020) encontraram na revisatildeo sistemaacutetica da literatura a mediana de 8 9 anos de idade Aleacutem de uma
ligeira predominacircncia do sexo masculino (55) e o histoacuterico de contactante intradomiciliar sintomaacutetico em
75 dos casos
A experiecircncia de uma equipe de Satildeo Paulo relatada em julho de 2020 com 66 pacientes
diagnosticados com COVID-19 por RT-PCR revelou dados semelhantes aos descritos mediana de idade em
torno de 7 anos predominacircncia do sexo masculino e 41 deles com histoacuterico de contato com sintomaacuteticos
respiratoacuterios
Dados do CDC EUA apontam para o fato de que a hospitalizaccedilatildeo por COVID-19 parece ser incomum
(entre 25 e 41) e ainda mais rara eacute a necessidade de tratamento em terapia intensiva (lt 1) China
Itaacutelia Franccedila e Espanha tiveram taxas semelhantes As crianccedilas com menos de 1 ano de idade e aquelas que
possuem condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede concomitantes foram aquelas mais susceptiacuteveis a necessidade de
internaccedilatildeo hospitalar
Hoang et al (2020) encontraram na revisatildeo sistemaacutetica da literatura (com 7768 pacientes) 33 de
internaccedilatildeo em terapia intensiva com tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar de 116 dias e 35 de condiccedilotildees
3 Semana Epidemioloacutegica 29 (12 a 18072020)
10
crocircnicas associadas dentre as quais destacam-se imunossupressatildeo doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas doenccedilas
cardiovasculares e outras malformaccedilotildees congecircnitas complexas O estudo apontou ainda o relato de
coinfecccedilatildeo em 6 dos casos sendo o Mycoplasma pneumoniae o viacuterus Influenza e o Viacuterus Sincicial
Respiratoacuterio (VSR) os mais comuns
Na recente publicaccedilatildeo brasileira (VIEIRA 2020) houve o relato discrepante de 56 de internaccedilatildeo
hospitalar e 19 de necessidade em terapia intensiva possivelmente por se tratar de um hospital de
referecircncia para a alta complexidade cliacutenica e com alta prevalecircncia de pacientes com comorbidades
associadas (75) As condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede mais comumente descritas por eles foram a diabetes
mellitus tipo 1 anemia falciforme malformaccedilatildeo do trato urinaacuterio doenccedila renal crocircnica asma siacutendrome de
Down entre outras
14 Efeitos diretos da COVID-19
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da COVID-19 na faixa etaacuteria pediaacutetrica podem envolver quaisquer aparelhos
e sistemas Satildeo relatados desde quadros assintomaacuteticos ateacute oacutebitos Os sintomas respiratoacuterios satildeo os mais
frequentemente relatados aleacutem dos gastrointestinais Recentemente foram descritas as siacutendromes
inflamatoacuterias associadas agrave COVID-19
Os sintomas cliacutenicos mais comuns de acordo com a faixa etaacuteria satildeo descritos a seguir
Sintomas CDC (0-9 anos) Sintomas CDC (10-19 anos)
Febre tosse e respiraccedilatildeo raacutepida ndash 63
bull Febre ndash 46
bull Tosse ndash 37
bull Cefaleia ndash 15
Diarreia ndash 14
Rinorreia ndash 13
Naacuteusea e vocircmito ndash 10
Mialgia ndash 10
Respiraccedilatildeo raacutepida ndash 7
Dor abdominal ndash 7
Perda do olfato ou do paladar ndash 1
bull Tosse ndash 41
bull Cefaleia ndash 42
bull Febre ndash 35
Mialgia ndash 30
Respiraccedilatildeo raacutepida ndash 16
Diarreia ndash 14
Naacuteusea e vocircmito ndash 10
Perda do olfato ou do paladar ndash 10
Rinorreia ndash 8
Dor abdominal ndash 8
Entre os sinais e sintomas respiratoacuterios os mais frequentes na pediatria satildeo os do resfriado
comuminfecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores coriza obstruccedilatildeo nasal prurido nasal odinofagia tosse
laringite e faringite com ou sem febre A infecccedilatildeo tambeacutem pode acometer o trato respiratoacuterio inferior e
nesse caso com manifestaccedilotildees semelhantes aos quadros claacutessicos de pneumonia laringotraqueobronquite
11
bronquite e bronquiolite Broncoespasmo taquipneia dispneia hipoxemia insuficiecircncia respiratoacuteria e em
alguns casos com injuacuteria pulmonar aguda mdash siacutendrome da anguacutestia respiratoacuteria aguda mdash com necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica (natildeo invasiva ou invasiva) tambeacutem foram divulgados
Vale destacar que crianccedilas e adolescentes com patologias pulmonares subjacentes (doenccedila pulmonar
crocircnica eou asma grave) podem ter apresentaccedilotildees mais severas assim como em outras doenccedilas virais
agudas mdash VSR Adenoviacuterus Sarampo e Influenza
De acordo com as definiccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede os casos suspeitos de COVID-19 satildeo aqueles
que preenchem os seguintes criteacuterios
bull Siacutendrome Gripal (SG) Indiviacuteduo com quadro respiratoacuterio agudo caracterizado por pelo menos dois
(2) dos seguintes sinais e sintomas febre (mesmo que referida) calafrios dor de garganta dor de
cabeccedila tosse coriza distuacuterbios olfativos ou distuacuterbios gustativos
Observaccedilotildees Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores considera-se tambeacutem obstruccedilatildeo nasal na
ausecircncia de outro diagnoacutestico especiacutefico Na suspeita de COVID-19 a febre pode estar ausente e
sintomas gastrointestinais (diarreia) podem estar presentes
bull Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave (SRAG) Indiviacuteduo com SG que apresente dispneiadesconforto
respiratoacuterio OU pressatildeo persistente no toacuterax OU saturaccedilatildeo de O2 menor que 95 em ar ambiente
OU coloraccedilatildeo azulada dos laacutebios ou rosto
Observaccedilotildees Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores observar os batimentos de asa de nariz cianose
tiragem intercostal desidrataccedilatildeo e inapetecircncia
O trato gastrointestinal pode ser acometido isoladamente ou natildeo Os sinais e sintomas como
inapetecircncia vocircmitos diarreia dor abdominal com ou sem desidrataccedilatildeo mdash leve moderada ou grave mdash jaacute
foram descritos
Manifestaccedilotildees neuroloacutegicas e ou psiquiaacutetricas diversas como meningoencefalites encefalopatias
psicoses encefalomielite disseminada aguda mielites acidentes vasculares cerebrais siacutendrome de Guillain-
Barreacute plexopatias braquiais neurites (anosmia e ageusia) retinites entre outras tambeacutem jaacute foram descritas
na populaccedilatildeo infantil
Diversas manifestaccedilotildees cutacircneas foram relatadas na literatura entre elas as chamadas
acrosiacutendromes mdash acometimento de dedos eou extremidades mdash lesotildees exantemaacuteticas urticariformes
vesiculares eczematosas purpuacutericas papulares e petequeais
As chamadas siacutendromes inflamatoacuterias associadas agrave COVID-19 foram recentemente descritas na
literatura De forma didaacutetica podemos dividi-las em trecircs grupos com caracteriacutesticas cliacutenicas por vezes
sobrepostas de tal forma que alguns autores acreditam se tratar de um espectro cliacutenico diverso de uma
mesma doenccedila A primeira eacute a siacutendrome febril aguda associada a alteraccedilotildees laboratoriais com marcadores
12
inflamatoacuterios elevados mdash VHS proteiacutena C Reativa (PCR) Procalcitonina BNP A segunda forma eacute a doenccedila
de Kawasaki mdash claacutessica ou incompleta E a terceira eacute a Siacutendrome Multissistecircmica Inflamatoacuteria da Crianccedila
(MIS-C)
O acometimento cardiovascular em pediatria com quadros graves e choque cardiogecircnico geralmente
estaacute associado a MIS-C que seraacute descrita mais detalhadamente a seguir Mesmo assim em alguns relatos haacute
a descriccedilatildeo que um sinal precoce desse evento seria a presenccedila de taquicardia para idade mdash sem outra
explicaccedilatildeo aparente como a febre A presenccedila de miocardite com ou sem necrose miocaacuterdica foi publicada
em paiacuteses europeus e nos Estados Unidos As complicaccedilotildees descritas ateacute hoje associadas ao sistema
cardiovascular satildeo as dilataccedilotildees e os aneurismas de coronaacuterias
Descrita inicialmente no Japatildeo a doenccedila de Kawasaki (DK) mdash a forma claacutessica e a incompletamdash teve
significativo aumento do nuacutemero de casos durante a pandemia Esse fato fez com que inicialmente a
Inglaterra e posteriormente Franccedila Itaacutelia Espanha Estados Unidos e Brasil tambeacutem advertissem para o
evento
Para o diagnoacutestico da DK satildeo necessaacuterios criteacuterios diagnoacutesticos jaacute bem estabelecidos na literatura
(MCCRINDLE et al 2019) A presenccedila de febre por mais de 5 dias E 4 dos sinaissintomas mdash exantema
conjuntivite alteraccedilotildees orais edema de matildeos ou peacutes adenomegalia ge 15 cm de diacircmetro mdash autorizam o
diagnoacutestico Na doenccedila de Kawasaki incompleto nem todos os criteacuterios acima estatildeo presentes bastando 2
ou 3 deles
Os quadros hematoloacutegicos relacionados agrave COVID-19 tambeacutem satildeo descritos na literatura Eles podem
variar desde anemia leve ateacute a pancitopenia com siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica ou hemofagocitose
linfo-histiocitaacuteria Na fase aguda da doenccedila o achado mais comum eacute a leucopenia sobretudo de linfopenia
Diversos documentos tecircm mostrado alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo e seus estados chamados de
hipercoagulabilidade sendo a maioria em adultos Os quadros descritos variam desde tromboembolismo ateacute
a amputaccedilotildees de membros e coagulaccedilatildeo intravascular disseminada (CIVD) As alteraccedilotildees da coagulaccedilatildeo em
pediatria podem ocorrer em qualquer faixa etaacuteria e parecem mais frequentes em adolescentes obesos
Satildeo considerados fatores de risco para evoluccedilatildeo cliacutenica desfavoraacutevel como consequecircncia da infecccedilatildeo
por COVID-19 crianccedilas com condiccedilotildees crocircnicas e complexas principalmente de origem neuroloacutegica
geneacutetica metaboacutelica ou cardioloacutegica
15 Perfil cliacutenico das crianccedilas admitidas em Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica (UTIP)
Nas crianccedilas admitidas em UTIP a infecccedilatildeo por COVID-19 pode se manifestar clinicamente como SRAG
natildeo SRAG e MIS-C
13
Os pacientes com SRAG que internam na UTIP satildeo aqueles que precisam de oxigenioterapia e de
suporte respiratoacuterio mdash terapia de alto fluxo CPAP nasal ventilaccedilatildeo natildeo invasiva ou natildeo invasiva
O grupo de estudo ldquoChinese Pediatric Novel Coronaviacuterus Study Teamrdquo (2020) analisou dados de 171
crianccedilas diagnosticadas com COVID-19 no hospital pediaacutetrico de Wuhan A pneumonia esteve presente em
649 dos casos de COVID 19 enquanto a hipoxemia mdashreferida como saturaccedilatildeo menor que 92 mdashem
apenas 23 dos casos
Atualmente diante de um espectro cliacutenico tatildeo amplo e heterogecircneo os pacientes internados com
SRAG torporcoma convulsatildeo desidrataccedilatildeo sintomas gastrointestinais sinais de injuacuteria miocaacuterdica
disfunccedilatildeo de coagulaccedilatildeo e choque seacuteptico em UTIP devem ser rastreados para COVID-19 com RT-PCR e
internados idealmente no leito de isolamento ateacute que a infecccedilatildeo seja descartada
16 Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da Crianccedila (MIS-C)
A partir do surto de COVID-19 no Reino Unido surgiram relatos de resposta inflamatoacuteria sistecircmica
grave associada aos casos de COVID-19 atualmente denominados de Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica
da Crianccedila (MIS-C) Estes pacientes evoluem com gravidade cliacutenica e elevaccedilatildeo de vaacuterios marcadores
inflamatoacuterios mdash PCR proacute-calcitonina ferritina D-Diacutemero BNP troponina CK e CK-MB dentre outros mdash e
necessitam de suporte de terapia intensiva e acompanhamento multiprofissional com infectologista
cardiologista neurologista hematologista e reumatologista (Royal College of Paediatrics and Child Health
2020)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da MIS-C satildeo semelhantes a outras entidades inflamatoacuterias tais como
doenccedila de Kawasaki choque toacutexico por estafilococos e estreptococos sepse bacteriana siacutendrome
hematofagociacutetica linfoproliferativa (HLH) secundaacuteria siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica Pode apresentar-se
tambeacutem como abdome agudo mdash simulando quadros de apendicite e peritonite mdash sempre associada a
presenccedila de marcadores inflamatoacuterios elevados (Royal College of Paediatrics and Child Health 2020)
Feldstein et al relatam 186 pacientes com MIS-C selecionados em 26 Estados dos EUA A mediana de
idade foi de 83 anos com predomiacutenio do sexo masculino 73 natildeo apresentavam comorbidades 70
tiveram RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 ou teste soroloacutegico A disfunccedilatildeo muacuteltipla de oacutergatildeos se deu da
seguinte forma o sistema gastrointestinal foi acometido em 92 dos pacientes o sistema cardiovascular em
80 quadro hematoloacutegico em 76 a presenccedila de envolvimento mucocutacircneo ocorreu em 74 e o sistema
respiratoacuterio em 70 A mediana de internaccedilatildeo foi de 7 dias 80 dos pacientes necessitaram de internaccedilatildeo
em UTIP dos quais 20 precisaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica 48 receberam drogas vasoativas e o oacutebito
ocorreu em 2 dos casos
14
Aneurismas de arteacuteria coronariana (z scores ge25) foram documentadas em 15 pacientes (8) e doenccedila
de Kawasakindashlike foram documentadas em 40 92 apresentaram pelo menos 4 biomarcadores
inflamatoacuterios aumentados O uso de terapias imunomoduladoras foi comum imunoglobulina venosa em 144
(77) glicocorticoides em 91 (49) inibidores de interleucina 6 (IL-6) ou inibidores do receptor de
interleucina 1 (IL1-RA) em 20
O diagnoacutestico requer a identificaccedilatildeo de infecccedilatildeo aguda por COVID 19 mdash com RT-PCRmdash ou diagnoacutestico
soroloacutegico A MIS-C se configura atualmente como uma das raras situaccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia
positiva para COVID-19 eacute valorizada no diagnoacutestico Nas demais situaccedilotildees cliacutenicas o diagnoacutestico de Infecccedilatildeo
eacute realizado por PCR-RT para COVID-19
Para investigar a real incidecircncia dessa Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da crianccedila (MIS-C) e sua
relaccedilatildeo com a COVID-19 a OMS disponibilizou um registro mundial online para que pediatrias de todo mundo
pudessem inserir os dados de casos suspeitos
A definiccedilatildeo de caso adotada pela OMS foi
bull Crianccedilas e adolescentes de 0 a 19 anos com febre por mais de 3 dias E ao menos 2 dos seguintes
sintomas
o Conjuntivite natildeo purulenta ou erupccedilatildeo cutacircnea bilateral ou sinais de inflamaccedilatildeo muco-
cutacircnea (orais matildeos ou peacutes)
o Hipotensatildeo ou choque
o Caracteriacutesticas de disfunccedilatildeo miocaacuterdica pericardite valvulite ou anormalidades coronaacuterias
mdash incluindo achados do ECO ou elevaccedilatildeo de Troponina proBNP
o Evidecircncia de coagulopatia (por TAP PTT d-diacutemero elevado)
o Problemas gastrointestinais agudos (diarreacuteia vocircmito ou dor abdominal)
bull E associado a
o Marcadores elevados de inflamaccedilatildeo como VHS proteiacutena C reativa ou pro-calcitonina
o E nenhuma outra causa microbiana oacutebvia de inflamaccedilatildeo incluindo sepse bacteriana
siacutendromes de choque estafilocoacutecica ou estreptocoacutecica
o E evidecircncia de COVID-19 (RT-PCR teste antigecircnico ou sorologia positiva) ou provaacutevel
contato com pacientes com COVID-19 no uacuteltimo mecircs
Ateacute a semana epidemioloacutegica 30 o Ministeacuterio da Sauacutede foi informado da ocorrecircncia de MIS-C ou
Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica Pediaacutetrica (SIM-P) temporalmente associada agrave COVID-19 em 29
crianccedilas e adolescentes entre 1 e 16 anos no Estado do Cearaacute no Rio de Janeiro foram 22 casos acometendo
crianccedilas e adolescentes ateacute 14 anos sendo 03 oacutebitos e no Piauiacute foram notificados 02 casos em crianccedilas de 2
e 5 anos
Frente agrave suspeiccedilatildeo o paciente deve ser tratado com infusatildeo de imunoglobulina na dose de 2gkgdia
associada agrave corticoterapia (ateacute a data da publicaccedilatildeo desse documento) Alguns trabalhos descreveram
tambeacutem o uso de outras drogas anti-inflamatoacuterias como anti-TNF IL1 RA e IL-6 (DAVIES P et al 2020)
15
Os pacientes necessitam de acompanhamento com ecocardiograma para identificaccedilatildeo precoce de
lesatildeo de coronaacuterias requerendo assim terapia anticoagulante
Destaque para alguns pontos importantes com relaccedilatildeo a MIS-C
1) Eacute uma manifestaccedilatildeo pediaacutetrica incomum embora descrita em diversos paiacuteses
2) Atualmente eacute uma das condiccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia para SARS-CoV-2 eacute valorizada para o
diagnoacutestico
3) Os marcadores inflamatoacuterios devem ser sempre solicitados como PCR d-diacutemero troponina
ferritina
4) O acometimento cardiacuteaco eacute frequente Complicaccedilotildees como aneurisma de coronaacuteria podem ocorrer
tal qual observado na DK logo recomenda-se rotineiramente a realizaccedilatildeo de ecocardiograma
5) Os sintomas gastrointestinais satildeo mais frequentes nessa forma de apresentaccedilatildeo cliacutenica que os
tradicionais sintomas respiratoacuterios da COVID-19
6) Ateacute o desenvolvimento de protocolos mais especiacuteficos as drogas anti-inflamatoacuterias em especial o
corticosteroide e a imunoglobulina devem ser considerados
7)Para o diagnoacutestico de MIS-C eacute necessaacuterio a exclusatildeo de outras entidades diagnoacutesticas que podem se
manifestar de forma semelhante
17 Consideraccedilotildees Finais
Em 2020 a COVID-19 passa a integrar o panorama da sauacutede infantil em todo o mundo com seacuterios
impactos diretos e indiretos para essa populaccedilatildeo Eacute evidente que natildeo pretendemos com essa discussatildeo
desconsiderar a complexa situaccedilatildeo da agenda de sauacutede puacuteblica infantil na qual algumas doenccedilas infecciosas
a desnutriccedilatildeo e os agravos agrave sauacutede perinatal infelizmente ainda ocupam espaccedilo de destaque e concorrem
com a forte presenccedila das anomalias congecircnitas Agrega-se ao cenaacuterio o desafio da vulnerabilidade social
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2017 234 milhotildees de crianccedilas entre 0 e
14 anos de idade viviam na pobreza As taxas de mortalidade infantil ainda satildeo consideradas elevadas e
acredita-se que somente em 2030 o Brasil alcanccedilaraacute o niacutevel abaixo de 10 mortes para cada mil nascimentos
aceitaacutevel pela OMS
O espectro da apresentaccedilatildeo cliacutenica na infacircncia e adolescecircncia eacute amplo e inclui uma miriacuteade de sinais
e sintomas com envolvimento de oacutergatildeos e sistemas variados desde a forma assintomaacutetica ateacute uma
apresentaccedilatildeo muito grave como a MIS-C que requer hospitalizaccedilatildeo e cuidados intensivos
Desde os primeiros estudos publicados pelos chineses e posteriormente pelos europeus e norte-
americanos a literatura aponta de forma marcante e consistente que as crianccedilas raramente experimentam
a forma grave dessa doenccedila diferentemente dos adultos As razotildees para essa conformaccedilatildeo natildeo estatildeo
16
totalmente esclarecidas Contudo importa-nos dizer que ainda assim a faixa pediaacutetrica se constitui como
uma populaccedilatildeo suscetiacutevel agrave infecccedilatildeo viral aguda e tardia pelo SARS-Cov-2 E mais carece de estudos robustos
nos aspectos considerados centrais para a concepccedilatildeo global da pandemia como por exemplo a presenccedila de
marcadores cliacutenicos e laboratoriais de apresentaccedilotildees graves a eficaacutecia de intervenccedilotildees terapecircuticas e o papel
desempenhado pelas crianccedilas na cadeia de transmissatildeo do viacuterus
Portanto advogamos que a avaliaccedilatildeo dos impactos da COVID-19 sobre a sauacutede das crianccedilas e dos
adolescentes brasileiros deva se dar com a perspectiva ampliada de sauacutede e natildeo somente pela ausecircncia dessa
doenccedila ou ainda de qualquer outra enfermidade E que o curso da pandemia em nosso paiacutes pode ser
responsaacutevel por elevado risco de morbimortalidade bem diferente do que ocorreu com essa faixa etaacuteria em
locais como a Europa e Ameacuterica do Norte Reduzir esse risco eacute tarefa urgente de gestores e profissionais de
sauacutede e requer medidas amplas de planejamento e organizaccedilatildeo dos serviccedilos no sentido de garantir o
fortalecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila e do adolescente e de dirimir as desigualdades
socioeconocircmicas que perpassam o campo da sauacutede
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17
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20
CAPIacuteTULO II
SAUacuteDE MENTAL DURANTE A PANDEMIA REPERCUSSOtildeES PRESENTES E
FUTURAS
2
21 Introduccedilatildeo
Em 18 de marccedilo de 2020 uma semana apoacutes declaraccedilatildeo da condiccedilatildeo pandecircmica da COVID-19 a
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) emitiu uma nota teacutecnica com consideraccedilotildees estimulando accedilotildees globais
focadas no bem-estar psicossocial neste momento Ainda que pontualmente a OMS foi precisa ao alertar
autoridades e profissionais da sauacutede sobre as consequecircncias potenciais na sauacutede mental provocadas por essa
emergecircncia sanitaacuteria convocando-os a se atentarem e se organizarem para o seu manejo (WHO 2020)
Passados cerca de cinco meses desse alerta eacute notoacuterio como esse tema vem gradativamente ganhando
destaque muito pela influecircncia das percepccedilotildees dos profissionais direta e indiretamente envolvidos com a
COVID-19
O acircmbito mental eacute uma das dimensotildees baacutesicas da vida sendo assim promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
tratamento e reabilitaccedilatildeo da sauacutede mental fazem parte da praacutetica de todo agente de sauacutede (ALMEIDA et al
2019) Dada a complexidade envolvida na definiccedilatildeo de sauacutede mental infantojuvenil recorremos a sua
conceituaccedilatildeo pela OMS em livre traduccedilatildeo
() a capacidade de se alcanccedilar e se manter um bom funcionamento psicossocial e um estado de bem-estar em niacuteveis oacutetimos () Ela auxilia o jovem a perceber compreender e interpretar o mundo que estaacute a sua volta a fim de que adaptaccedilotildees ou modificaccedilotildees sejam feitas em caso de necessidade [] (WHO 2005)
Ou seja uma capacidade de adaptaccedilatildeo aos desafios e tambeacutem o desenvolvimento cognitivo
emocional e social satisfatoacuterio e adequado segundo a idade e os valores culturais vigentes e esperados Sobre
essa habilidade adaptativa falamos nesse texto
22 Pandemia e Sauacutede Mental
Experiecircncias internacionais alocam as pandemias ao lado das cataacutestrofes naturais guerras e
acidentes como desastres sendo estes explicados como eventos traumaacuteticos em larga escala capazes de
alterar os sujeitos individual e coletivamente de forma micro e macrossocial (HOWEN AMSEL TYANO
2019) Estima-se que cerca de um terccedilo de uma populaccedilatildeo exposta a um desastre como a COVID-19 pode
apresentar manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas se nenhuma intervenccedilatildeo psicossocial for realizada (FIOCRUZ
2020) Partindo da ideia de que poucos eventos moldaram nossas sociedades como os surtos epidecircmicos e
21
que agora vivenciamos a primeira cataacutestrofe infecciosa apoacutes a trageacutedia da Gripe Espanhola (HUREMOVIĆ
2019) eacute mais faacutecil se explicar muitas das incertezas e receios dessa experiecircncia que vivemos em tempo real
A constataccedilatildeo dos inuacutemeros desafios psicossociais introduzidos e potencializados pela COVID-19
justifica a preocupaccedilatildeo com uma fase da pandemia caracterizado pelo predomiacutenio de sofrimento psiacutequico e
questotildees emocionais com eventual repercussatildeo fiacutesica e imunoloacutegica (FEGERT et al 2020) Destaca-se
contudo que a maioria dessas manifestaccedilotildees tende a se atenuar ao longo do tempo natildeo demandando
cuidados especiacuteficos sendo compreendidas como ldquoreaccedilotildees normais a uma situaccedilatildeo anormalrdquo Ao mesmo
tempo em se tratando da magnitude da pandemia eacute criacutetico que se reconheccedila o provaacutevel aumento na
demanda de serviccedilos especializados em atenccedilatildeo psicossocial (FIOCRUZ 2020)
Em crianccedilas e adolescentes o conhecimento sobre o desenvolvimento esperado torna-se um grande
aliado nessa avaliaccedilatildeo em que alguns desvios e regressotildees podem ocorrer como reaccedilotildees agudas agraves
adversidades ambientais A proposiccedilatildeo de Bronfenbrenner (1996) do modelo bioecoloacutegico para o
desenvolvimento ilustra como os diferentes ambientes e relaccedilotildees sociais no tempo e no espaccedilo se inter-
relacionam e satildeo constituintes fundamentais na equaccedilatildeo fatores de risco x fatores de proteccedilatildeo para o
entendimento da influecircncia dos estressores ambientais em nossa espeacutecie O estresse pode ser um desafio
importante para o desenvolvimento - estresse positivo - pode ser um estresse toleraacutevel ou ainda aquele que
ultrapassa nossa capacidade de lidar - estresse toacutexico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 2017)
Ningueacutem eacute forte o tempo todo e os momentos emocionais difiacuteceis devem ser compreendidos e
respeitados Existe um processo de luto pela perda da liberdade pela ausecircncia da escola dos amigos que eacute
necessaacuterio ser vivido Medos preocupaccedilotildees alteraccedilotildees de sono apetite e no humor satildeo esperados em algum
momento durante esse periacuteodo (FEGERT et al 2020 FIOCRUZ 2020a)
23 Pandemia e Transtornos Mentais
A etiologia dos transtornos mentais na infacircncia e adolescecircncia se constituiacute um objeto de estudo com
algumas controveacutersias De forma simples podemos assumir que o fenoacutetipo ou as manifestaccedilotildees cliacutenicas de
uma siacutendrome psiquiaacutetrica satildeo o somatoacuterio das vulnerabilidades bioloacutegicasgeneacuteticas com o impacto dos
estressores ambientais Por esse modelo sugerimos que uma maior vulnerabilidade bioloacutegica depende
menos dos fatores ambientais para que haja o surgimento de um transtorno mental de igual modo na
presenccedila de muitos estressores ambientais uma menor vulnerabilidade geneacutetica eacute necessaacuteria (THAPAR et
al 2015)
Considerando o ambiente estressor da COVID-19 podemos reconhecer trecircs grupos de fatores de
risco a infecccedilatildeo viral pelo Sars-Cov-2 tratamentos antivirais e os efeitos diretos e indiretos do confinamento
social e da experiecircncia coletiva da pandemia (VIGO et al 2020) Os dois primeiros grupos possuem efeitos
22
discretos ateacute o momento composto por manifestaccedilotildees neuropsiquiaacutetricas agudas e crocircnicas por accedilatildeo direta
do patoacutegeno e pelas medidas intervencionistas durante o manejo cliacutenico da doenccedila
Os efeitos do confinamento e do trauma coletivo sejam pelo impacto globalmente observado eou
pelas variadas formas possiacuteveis de intervenccedilatildeo satildeo os maiores responsaacuteveis pelas repercussotildees em sauacutede
mental estando sob responsabilidade de diferentes profissionais e por isso recebem maior destaque neste
texto A intensidade do distanciamento social a qualidade das relaccedilotildees familiares e o tempo de duraccedilatildeo
deste isolamento satildeo variaacuteveis importantes na avaliaccedilatildeo dos prejuiacutezos emocionais dessa medida (BROOKS et
al 2020)
Ateacute o momento inqueacuteritos populacionais vecircm corroborando a importante premissa que embora
menos susceptiacuteveis agraves formas cliacutenicas graves da COVID-19 crianccedilas e adolescentes natildeo satildeo indiferentes ao
seu impacto quando considerada a dimensatildeo mental (WANG et al 2020) A partir de questionaacuterios online
respondidos por pais numa amostra de 320 crianccedilas e adolescentes (trecircs a 18 anos) Jiao et al (2020)
identificaram a presenccedila dos seguintes sintomas e condiccedilotildees dependecircncia excessiva dos pais (36)
desatenccedilatildeo (32) irritabilidade (31) preocupaccedilatildeo (29) pedidos constantes de atualizaccedilatildeo (28) medo
de adoecimento de familiares (21) problemas de sono (21) hiporexia (18) pesadelos (14)
desconforto e agitaccedilatildeo (13) Ainda que a triagem natildeo tenha permitido uma formataccedilatildeo diagnoacutestica os
autores puderam avaliar uma maior gravidade nos sintomas de dependecircncia desatenccedilatildeo e irritabilidade
Orgileacutes et al (2020) concluiacuteram que 857 dos 1143 pais espanhoacuteis e italianos relataram mudanccedila no
comportamento de seus filhos (trecircs a 18anos) durante a quarentena esse estudo cujos dados foram obtidos
virtualmente apontou a dificuldade de concentraccedilatildeo como o principal sintoma na amostra (766) Teacutedio
(52) irritabilidade (39) nervosismo (38) sentimentos de solidatildeo (31) e preocupaccedilotildees (301) vieram
em seguida Um dado relevante dessa publicaccedilatildeo foi a correlaccedilatildeo da magnitude dos sintomas nas crianccedilas e
adolescentes conforme a descriccedilatildeo de estressores nos pais corroborando a associaccedilatildeo entre os sintomas
familiares e ambientais com os sintomas infantojuvenis (BRONFENBRENNER 1996)
Um inqueacuterito online conduzido por Xie et al (2020) respondido por 2330 escolares chineses
identificou a prevalecircncia de sintomas depressivos em 226 e de sintomas ansiosos em 189 dessa amostra
Os autores argumentam que o aumento dessa prevalecircncia estaacute associado agraves privaccedilotildees sociais e pela reduccedilatildeo
de atividades ao ar livre sugerindo que a pandemia influencia diretamente a sauacutede mental de crianccedilas e
adolescentes como uma experiecircncia traumaacutetica
24 Sauacutede Mental durante a pandemia repercussotildees presentes e futuras
As famiacutelias precisaram se adaptar para restaurar alguma normalidade em casa neste difiacutecil momento
Suspensatildeo das atividades escolares afazeres remotos do trabalho e da escola perda do conviacutevio com amigos
23
familiares e instituiccedilotildees que compartilhavam o cuidado e organizaccedilatildeo social as famiacutelias estatildeo privadas da
sua habitual rede de apoio com a pandemia A falta eou a mudanccedila dessa rede resultam em restriccedilatildeo de
interaccedilotildees para as crianccedilas intensificado o conviacutevio no nuacutecleo familiar Muitos pais podem se sentir
sobrecarregados com suas atividades domeacutesticas com o trabalho bem como com as novas demandas das
crianccedilas Por outro lado esse maior conviacutevio pode representar uma possibilidade para os pais estarem mais
tempo com seus filhos numa maior interaccedilatildeo o que pode permitir que se conheccedilam melhor e reforcem um
viacutenculo fundamental para o desenvolvimento infantojuvenil (FIOCRUZ 2020a)
Uma forma possiacutevel de prevenir repercussotildees negativas na sauacutede mental eacute atraveacutes da intervenccedilatildeo
sobre os estressores ambientais do contexto de cada jovem Identificar as vulnerabilidades os fatores de
risco e os de proteccedilatildeo torna-se uma estrateacutegia preciosa (THAPAR et al 2015) A resiliecircncia capacidade de
dar sentido e de transformar positivamente suas experiecircncias de vida ainda que negativas eacute singular e deve
ser buscada (CYRULNIK 2004) A promoccedilatildeo da sauacutede mental nesse grupo etaacuterio incluiacute cuidados com o sono
atividade fiacutesica e adaptaccedilatildeo ao estresse (WHO 2005) triacuteade que respeitando as normas de seguranccedila deve
estar na agenda do cuidado dessa populaccedilatildeo
Algumas situaccedilotildees e condiccedilotildees que identificadas demandam maior atenccedilatildeo
bull Vulnerabilidades sociais contexto amplificado pela pandemia Parte da populaccedilatildeo vive em ldquoguerra
sanitaacuteriardquo privada de condiccedilotildees miacutenimas de higiene e seguranccedila impedindo um isolamento social
adequado o que eacute agravado pela falta do acesso digital em momento de isolamento social (FIOCRUZ
2020)
bull Violecircncia familiar condiccedilatildeo prevalente associada a desfechos negativos agrave sauacutede fiacutesica e mental das
crianccedilas e jovens Gritos xingamentos insultos satildeo manifestaccedilotildees de violecircncia psicoloacutegica e assim
como a negligecircncia podem evoluir para violecircncia fiacutesica O distanciamento social dificulta o suporte e
controle social de situaccedilotildees de violecircncia intrafamiliar Durante a pandemia as estrateacutegias
intersetoriais (serviccedilo social escola e atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede) para enfrentamento incluem a
busca ativa de famiacutelias reconhecidamente em risco de violecircncia (MARQUES et al 2020)
bull Uso abusivo de substacircncias psicoativas o periacuteodo de confinamento amplia o risco de consumo de
tabaco aacutelcool ou outras drogas liacutecitas e iliacutecitas atenccedilatildeo eacute necessaacuteria com o puacuteblico adolescente
Ainda cabe observaccedilatildeo do risco de normalizaccedilatildeo da praacutetica do consumo de substacircncias psicoativas
pelas famiacutelias para lidar com os sentimentos de medo e pacircnico (FIOCRUZ 2020 FEGERT et al 2020)
A busca de formas positivas de enfrentamento eacute desejaacutevel
bull Comorbidades fiacutesicas e mentais e problemas de desenvolvimento eacute fundamental um cuidado
assistencial agraves crianccedilas e adolescentes com condiccedilotildees crocircnicas e complexas eou portadoras de
transtornos mentais sendo dependentes de diferentes tecnologias natildeo podem ter sua assistecircncia
24
interrompida principalmente as que fazem uso regular de psicotroacutepicos As equipes
multidisciplinares devem tentar a melhor forma de estabelecer a manutenccedilatildeo e a prioridade na
atenccedilatildeo desse grupo como os atendimentos remotos evitando cenaacuterios de agudizaccedilatildeo e
internaccedilotildees (FIOCRUZ 2020 VIGO et al 2020)
bull Cuidados hospitalares em caso de internaccedilatildeo pediaacutetrica durante a pandemia as visitas de familiares
e a presenccedila de acompanhante estatildeo restringidas O forte e prolongado estresse pode aumentar o
risco de desordens psiquiaacutetricas Estrateacutegias como a construccedilatildeo de diaacuterios e a visita virtual garantindo
a comunicaccedilatildeo com pais e familiares podem ajudar (LIU et al 2020)
bull Comportamento suicida a conjuntura da crise econocircmica e seu imediato impacto na dinacircmica
familiar o isolamento social a temaacutetica de morte e do adoecimento satildeo elementos que podem se
configurar como gatilhos no espectro suicida principalmente nos jovens com transtornos mentais
Uma escuta ativa e um questionamento eacutetico sobre ideaccedilatildeo suicida e sobre autolesotildees devem ser
feitos na presenccedila de problemas emocionais (REGER STANLEY JOINER 2020 VIGO et al 2020)
25 COVID-19 e sauacutede mental sugestotildees para familiares e demais profissionais
Reconhecer o ineacutedito o difiacutecil momento por que passamos eacute fundamental Nesse periacuteodo de exceccedilatildeo
e de isolamento a comunicaccedilatildeo a escuta e o acolhimento das diferentes percepccedilotildees podem contribuir para
ajudar as crianccedilas e adolescentes a compreenderem que haacute momentos difiacuteceis que envolvem sofrimento
que natildeo estatildeo sozinhos e que os adultos estatildeo tomando providecircncias possiacuteveis
Toda crianccedila tem sua proacutepria maneira de expressar emoccedilotildees Elas geralmente seguem as pistas
emocionais dos adultos importantes em suas vidas portanto o modo como estes respondem agrave crise faz
diferenccedila Eacute importante que os adultos procurem gerenciar suas proacuteprias emoccedilotildees As cobranccedilas natildeo devem
se sobrepor agrave toleracircncia e agrave consciecircncia de que natildeo seraacute possiacutevel cumprir perfeitamente todas as atividades
(WANG et al 2020)
Dosar quantidade e qualidade de informaccedilotildees eacute fundamental Haacute risco de superexposiccedilatildeo domeacutestica
a notiacutecias gerando pressatildeo psicoloacutegica A conectividade atual representa vantagens no compartilhamento
de conhecimento e de estrateacutegias A inserccedilatildeo digital tem sido um importante recurso para encontros virtuais
contribuindo com a manutenccedilatildeo dos laccedilos sociais e afetivos Embora o tempo diante de telas precise ser
observado bem como a adequaccedilatildeo e a qualidade do conteuacutedo neste momento haacute de se ter mais
flexibilidade em seu uso (ORGILEacuteS et al 2020 SBP 2017)
A construccedilatildeo conjunta de acordos e de regras de convivecircncia claras e constantes pode evitar
conflitos decorrentes de medidas restritivas A construccedilatildeo de rotinas familiares eacute um fator protetivo e
25
estrateacutegia para enfrentar esse periacuteodo Planejar a semana definir objetivos diaacuterios alcanccedilaacuteveis ajuda no
senso de autocontrole A rotina de alimentaccedilatildeo e das tarefas domeacutesticas podem incluir a participaccedilatildeo das
crianccedilas o que fortalece laccedilos e o senso de responsabilidade O tempo para o autocuidado com exerciacutecios
fiacutesicos incluiacutedos na rotina diaacuteria da crianccedila e sua famiacutelia contribui nesse enfrentamento (WANG et al 2020
FEGERT et al 2020)
O retorno agrave vida escolar deveraacute ser gradual para permitir o aprendizado e construccedilatildeo conjunta de
praacuteticas de proteccedilatildeo e cuidados Esse processo coletivo visa ampliar a sensaccedilatildeo de seguranccedila necessaacuteria para
novas formas de viver em grupo Enquanto a situaccedilatildeo epidemioloacutegica exigir esse retorno escolar pode ser
novamente interrompido ou estaratildeo incluiacutedas medidas como o uso maacutescaras higiene frequente das matildeos e
o distanciamento fiacutesico Para as crianccedilas pequenas essas estrateacutegias satildeo ainda mais difiacuteceis de realizar e
requer tempo e paciecircncia Estimular a imaginaccedilatildeo desenhar e se inspirar nos heroacuteis permitem agraves crianccedilas
brincarem com a realidade e com isso transformaacute-la (WINNICOTT 1975)
Sendo gradual esse processo visa tambeacutem um a melhor acolhimento de todos - crianccedilas pais e
profissionais - no sentido de se poder falar dos medos e das experiecircncias durante o distanciamento
construindo sentido a tudo o que vivido Crianccedilas e jovens geralmente se sentem aliviados se conseguem
expressar e comunicar seus sentimentos perturbadores em um ambiente de apoio e seguranccedila Eacute essencial
acolher e conversar sobre a pandemia sobre sentimentos que persistem como tristeza e o medo da morte
Alguns podem desenvolver estresse poacutes-traumaacutetico e necessitaratildeo cuidados profissionais (IASC 2015
BROOKS et al 2020)
O mais rico aprendizado que poderaacute ficar desse periacuteodo eacute o cuidado muacutetuo entre as pessoas e destas
com o ambiente em que vivem Os conteuacutedos acadecircmicos podem se transformar e devem ser repensados
nesse momento A pandemia gera uma urgecircncia por aprender identificar e desenvolver recursos para
enfrentar uma nova situaccedilatildeo de crise um aprendizado fundamental para o desenvolvimento individual e
coletivo do ser humano e uma estrateacutegia essencial para garantia da sauacutede mental
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CAPIacuteTULO III
DESIGUALDADES SOCIAIS E POLIacuteTICAS PUacuteBLICAS
3
31 Breve panorama da desigualdade no Brasil e o acesso agrave sauacutede
A sauacutede de uma populaccedilatildeo natildeo pode ser de exclusiva responsabilidade do setor sauacutede visto que dela
dependem condiccedilotildees sociais econocircmicas poliacuteticas culturais e ambientais Para a Organizaccedilatildeo Mundial da
Sauacutede (WHO 1946) ela eacute ldquoum estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social e natildeo apenas a ausecircncia
de doenccedila ou enfermidaderdquo (OMS 2006)
Advogamos neste documento que a pandemia causada pelo coronaviacuterus (COVID-19) natildeo eacute um
processo meramente biomeacutedico visto que as condiccedilotildees sociais articuladas aos aspectos territoriais satildeo
determinantes nas consequecircncias causadas na populaccedilatildeo contaminada sendo assimeacutetricas nos efeitos e na
capacidade de se proteccedilatildeo de acordo com os grupos populacionais As influecircncias de classe social renda
caracteriacutesticas eacutetnico-raciais de gecircnero e cultura fornecem uma chave para o entendimento do que estaacute por
traacutes da desigualdade na sauacutede (BARTLEY 2017) Tambeacutem natildeo se trata de novidade na histoacuteria mundial que
epidemias ocorridas por infecccedilotildees respiratoacuterias como gripe espanhola H1N1 e SARS evidenciaram que as
desigualdades sociais satildeo medulares para taxa de transmissatildeo e severidade das doenccedilas (MAMELUND 2017)
Estudo recente na Inglaterra realizado com quase 17 mil pacientes internados com COVID-19
demonstrou que condiccedilotildees preacute-existentes de sauacutede possuem associaccedilatildeo significativa com o aumento da
mortalidade hospitalar (DOCHERTY 2020) No Brasil 45 da populaccedilatildeo adulta referiu ter pelo menos uma
DCNT com fator de risco que aumenta o risco de complicaccedilotildees causadas pelo coronaviacuterus ndash como diabetes
hipertensatildeo obesidade ndash segundo pesquisa realizada na UNIFESP com base de dados na Pesquisa Nacional
de Sauacutede (PNSIBGE) de 2013 (REZENDE 2020 STOPA 2017) Os nuacutemeros se tornam ainda mais alarmantes
na comparaccedilatildeo do grau de escolaridade enquanto entre as pessoas de niacutevel superior essa proporccedilatildeo eacute de
46 nos adultos de baixa escolaridade (apenas primeira etapa do ensino fundamental) cerca de 80
atenderaacute aos criteacuterios de grupo de risco Parte destas condiccedilotildees ocorrem por fatores ligados agrave estilo de vida
e sauacutede ndash sedentarismo alimentaccedilatildeo tabagismo stress ou seja satildeo socialmente determinadas
Sendo o Brasil um paiacutes com marcas histoacutericas de profunda desigualdade social e sendo o racismo
elemento estrutural e estruturante das relaccedilotildees sociais estas marcas se reatualizam com efeitos perversos
neste periacuteodo de pandemia e eacute a populaccedilatildeo de pretos e pardos que sofrem as maiores consequecircncias da
pobreza e pouco acesso (ALMEIDA 2018)
O indicador internacional de Coeficiente de Gini que mede a concentraccedilatildeo de renda em um paiacutes
coloca o Brasil no patamar de 10ordm paiacutes mais desigual do mundo com iacutendices mais elevados que paiacuteses
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africanos como Angola (THE WORLD BANK 2020) No Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) indicador
que mensura o grau de desenvolvimento humano dos paiacuteses a partir de aspectos como educaccedilatildeo renda e
sauacutede da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) a nota brasileira em 2018 foi 0539 ndash com medidas de 0 a 1
sendo 1 o mais igualitaacuterio possiacutevel (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2019)
Mesmo a situaccedilatildeo de extrema pobreza vem crescendo desde 2015 invertendo a curva descendente
que vinha desde 2000 (atribuiacutedo principalmente agrave poliacuteticas puacuteblicas como o Bolsa Famiacutelia) e segundo o
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) jaacute soma 135 milhotildees de pessoas que sobrevivem com
ateacute 145 reais mensais (paracircmetro utilizado pelo Banco Mundial) atingindo em especial estados do Norte e
Nordeste Mas natildeo somente dados da pobreza no Brasil datildeo concretude agrave desigualdade social tatildeo latente o
IBGE tambeacutem aponta que 10 da populaccedilatildeo brasileira deteacutem 405 dos rendimentos do paiacutes Com base em
informaccedilotildees do Imposto de Renda da Pessoa Fiacutesica a Receita Federal elaborou um relatoacuterio em 2014
afirmando que 01 mais rico da populaccedilatildeo brasileira afirmou ter R$ 444 bilhotildees de rendimento bruto
tributaacutevel (IBGE 2020)
Tomando por base o municiacutepio do Rio de Janeiro que figura entre as 10 capitais mais desiguais do
mundo (CASA FLUMINENSE 2020) estima-se que em meacutedia 22 dos seus habitantes moram em favelas
chegando em algumas regiotildees de planejamento urbano como Ramos por exemplo a um iacutendice de 436 da
populaccedilatildeo Em relaccedilatildeo ao quesito raccedilacor (pretos e pardos autodeclarados) em nenhuma das regiotildees de
planejamento o percentual de negros nas favelas era menor do que 50 A renda meacutedia nos bairros formais
eacute trecircs vezes maior que dos moradores de favelas (INSTITUTO PEREIRA PASSOS 2013) Aleacutem dos desafios
histoacutericos relacionados a intermitecircncia ou falta de aacutegua moradias de baixa ventilaccedilatildeo iluminaccedilatildeo e espaccedilo
e acesso aos serviccedilos puacuteblicos a situaccedilatildeo desta parcela da populaccedilatildeo eacute agravada pelo contexto de violecircncia
estrutural
Desde a declaraccedilatildeo oficial de que estaacutevamos sob a eacutegide de uma pandemia em marccedilo deste ano
medidas de isolamento social foram tomadas em todo mundo (ainda que em graus diferentes) como forma
de conter o aumento exponencial de casos Mas essa desigualdade que alicerccedila a sociedade brasileira se
evidencia entre os que possuem recursos econocircmicos sociais e de valores sanitaacuterios que possam possibilitar
este tipo de proteccedilatildeo (DESLANDES COUTINHO 2020) Sendo o espaccedilo urbano desigual nos territoacuterios onde
a pobreza urbana eacute mais acentuada as estrateacutegias individuais de prevenccedilatildeo e orientaccedilotildees de controle como
o distanciamento social satildeo extremamente dificultadas seja pela alta densidade demograacutefica limitaccedilotildees de
espaccedilo e infraestrutura das moradias deficiecircncias no saneamento arruamentos e autoconstruccedilotildees e
dificuldades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos urbanos Outro aspecto relevante diz
respeito agrave mobilidade urbana pois a distacircncia entre moradia e trabalho e a dependecircncia do sistema de
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transporte coletivo precaacuterio geram situaccedilotildees de risco para aqueles que circulam nestes espaccedilos (FIOCRUZ
2020)
Sendo assim eacute essencial que sejam garantidas condiccedilotildees baacutesicas de higiene e infraestrutura pelo
Estado atraveacutes da articulaccedilatildeo entre as poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede e assistecircncia social
32 Isolamento social risco e proteccedilatildeo agraves crianccedilas e adolescentes na pandemia
Estima-se que ateacute 85 milhotildees de crianccedilas e adolescentes entre 2 e 17 anos possam ter se somado agraves
jaacute viacutetimas de todos os tipos de violecircncia fiacutesica sexual e psicoloacutegica nos primeiros meses de pandemia e as
necessaacuterias medidas de isolamento social incluindo o fechamento de escolas medida adotada em 177 paiacuteses
e que afetou 73 de toda a populaccedilatildeo estudantil mundial fazendo com que a maior parte desta permaneccedila
praticamente todo o periacuteodo em confinamento familiar como sinaliza um relatoacuterio da organizaccedilatildeo natildeo
governamental World Vision (WORLD VISION 2020) O nuacutemero alarmante representa um aumento na meacutedia
anual das estatiacutesticas oficiais que pode variar entre 20 a 32 Quando estas crianccedilas e adolescentes jaacute
sofrem violecircncia intrafamiliar as vulnerabilidades aumentam sobremaneira
O viacuterus e sua propagaccedilatildeo avanccedilam e a casa torna-se refuacutegio de proteccedilatildeo Mas infelizmente os lares
natildeo satildeo lugares seguros para todos visto que muitos membros vatildeo precisar compartilhar este espaccedilo
incluindo o autor das violecircncias No caso da violecircncia sexual por exemplo eacute fato comprovado que a maior
parte destes crimes satildeo cometidos pelos proacuteprios pais avoacutes e pessoas do ambiente familiar
De acordo com dados da Ouvidoria Nacional de Direitos Humanos (ONDH) dos quase 160 mil
registros feitos pelo Disque 100 no ano de 2019 868 mil (55) tratavam de violaccedilotildees contra crianccedilas ou
adolescentes Isso representa um aumento de 14 em relaccedilatildeo a 2018 Negligecircncia (39) e violecircncias
psicoloacutegica (23) fiacutesica (17) patrimonial (8) sexual (6) e institucional (5) somam juntas quase 100
do total das violaccedilotildees Apesar do crescimento a preocupaccedilatildeo durante a pandemia deve ser com a
subnotificaccedilatildeo dos casos uma vez que as crianccedilas estatildeo longe das escolas e de ambientes comunitaacuterios e
grande parte das agressotildees eacute registrada em ambiente familiar (BRASIL 2020)
Os temores sobre a pandemia a sobrecarga de tarefas domeacutesticas a intensa convivecircncia familiar a
ausecircncia de emprego e renda e a sensaccedilatildeo de impermanecircncia diante da realidade que se impotildee podem gerar
ou agravar conflitos que jaacute ocorriam em muitos lares sendo crianccedilas adolescentes idosos e pessoas com
deficiecircncias os mais vulneraacuteveis nessa correlaccedilatildeo de forccedilas Escolas e centros comunitaacuterios natildeo protegem
mais com costumavam fazer nestas circunstacircncias porque encontram-se fechados
Os ambientes familiares caracterizados pela pobreza e o impacto socioeconocircmico da COVID-19 a
longo prazo satildeo circunstacircncias que podem afetar a capacidade das famiacutelias de fornecerem cuidados Doenccedilas
infecciosas como a COVID-19 podem trazer perturbaccedilotildees ao ambiente onde as crianccedilas crescem e se
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desenvolvem gerando impactos nocivos no seu bem-estar e ambiente de proteccedilatildeo gerados pelas alteraccedilotildees
na rotina diaacuteria no cotidiano das famiacutelias e nas relaccedilotildees sociais e comunitaacuterias Ademais medidas tomadas
para controlar a disseminaccedilatildeo do viacuterus podem acabar por expor ainda mais crianccedilas aos riscos de proteccedilatildeo
(END VIOLENCE AGAINST CHILDREN 2020)
Outra dimensatildeo importante diz respeito agrave intensificaccedilatildeo da sociabilidade digital durante a pandemia
que num curto espaccedilo de tempo se tornou para uma parcela da populaccedilatildeo o meio disponiacutevel para interaccedilotildees
sociais incluindo atividades remotas de trabalho e educaccedilatildeo (aulas online) marcando aiacute tambeacutem a
diferenciaccedilatildeo do acesso relacionado agraves condiccedilotildees de vida Fato eacute que as redes sociais digitais geram
ambientes mais propensos agraves violecircncias vividas em ambiecircncia digital por crianccedilas e adolescentes
(PARENTING LIFELONG HEALTH 2020)
No acircmbito da infacircncia e adolescecircncia importa salientar que no artigo 227 da Constituiccedilatildeo Federal
(BRASIL 2020) e artigo 4 do Estatuto da Crianccedila e do Adolescente crianccedilas e adolescentes (BRASIL 1990)
asseguram primazia na destinaccedilatildeo de recursos e na execuccedilatildeo de poliacuteticas sociais puacuteblicas e na efetivaccedilatildeo de
direitos referentes agrave vida agrave sauacutede agrave alimentaccedilatildeo entre outros sendo dever da famiacutelia do Estado e da
sociedade a garantia dessa proteccedilatildeo
Neste sentido devem ser priorizados esforccedilos para aumentar a capacidade dos sistemas de cuidados
familiares e de proteccedilatildeo social de forma preventiva para reforccedilar a resiliecircncia dessas famiacutelias Os governos e
a sociedade civil devem planejar um forte para priorizar a permanecircncia das crianccedilas e adolescentes em seus
ambientes familiares de forma segura
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CAPIacuteTULO IV
ASPECTOS NUTRICIONAIS
A pandemia de COVID ‐ 19 apresenta efeitos colaterais que se estendem aleacutem daqueles da infecccedilatildeo
viral direta (Ahmed et al 2020) Embora a COVID natildeo aparente ter efeitos severos diretos na populaccedilatildeo
infantil os efeitos indiretos da pandemia satildeo relevantes Dentre estes podemos citar agravos referentes ao
estado nutricional (ZAR et al 2020)
Os bloqueios globais relacionados agrave COVID-19 obstruiacuteram todos os estaacutegios da cadeia de suprimento
de alimentos incluindo processamento e produccedilatildeo transporte e distribuiccedilatildeo e consumo forccedilando milhares
de famiacutelias a acessar alternativas pobres em nutrientes Como resultado da escassez de alimentos aumento
dos preccedilos dos alimentos e ou perda de renda devido ao aumento das taxas de desemprego alertas globais
de inseguranccedila alimentar foram emitidos Entre crianccedilas e adolescentes a exposiccedilatildeo agrave inseguranccedila alimentar
estaacute associada a inadequaccedilotildees alimentares comprometimento do crescimento e desenvolvimento baixa
escolaridade deacuteficits cognitivos problemas crocircnicos de sauacutede fiacutesica e mental e morte (PASLAKIS et al 2020
FORE et al 2020)
Por outro lado praacuteticas restritivas de alimentaccedilatildeo infantil estatildeo constantemente ligadas ao risco de
obesidade pediaacutetrica contribuindo assim para a epidemia da obesidade infantil (PASLAKIS et al 2020)
Acredita-se que esses efeitos nutricionais projetados da pandemia global podem estar subestimados pois
natildeo levam em conta o efeito potencial na nutriccedilatildeo materna deficiecircncias de micronutrientes e crescimento
intrauterino bem como impactos em programas de sauacutede materna e infantil que podem impactar
crescimento linear e baixa estatura na infacircncia (AKSEER et al 2020)
A Seguranccedila Alimentar e Nutricional (SAN) eacute compreendida como o direito de todos ao acesso
regular e permanente a alimentos de qualidade em quantidade suficiente sem comprometer o acesso
a outras necessidades essenciais tendo como base praacuteticas alimentares promotoras de sauacutede que
respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental cultural econocircmica e socialmente sustentaacuteveis
(BICALHO LIMA 2020)
No Brasil o Programa Nacional de Alimentaccedilatildeo Escolar (PNAE) eacute considerado a poliacutetica puacuteblica mais
abrangente e exitosa em vigor Criada entre as deacutecadas de 40 e 50 oferece refeiccedilotildees a mais de 40 milhotildees
de estudantes brasileiros (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020) A alimentaccedilatildeo escolar brasileira cumpre um
papel de proteccedilatildeo social ao proporcionar natildeo apenas a eliminaccedilatildeo da fome mas tambeacutem contribui no
crescimento e o desenvolvimento biopsicossocial na aprendizagem no rendimento escolar bem como
na formaccedilatildeo de praacuteticas alimentares saudaacuteveis por meio de accedilotildees de educaccedilatildeo alimentar e nutricional e
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da oferta de refeiccedilotildees que cubram as necessidades nutricionais dos estudantes durante o periacuteodo em que
permanecem no ambiente escolar (BICALHO LIMA 2020)
Durante a pandemia as regras de distanciamento social impuseram a necessidade de fechamento de
diversos serviccedilos dentre eles as escolas Este fechamento trouxe impacto negativo natildeo soacute no direito a
educaccedilatildeo como em outros direitos humanos como o direito agrave alimentaccedilatildeo de qualidade promovida pelos
programas de alimentaccedilatildeo escolar (WFP FAO UNICEFF 2020)
O fechamento das escolas suspendeu esse benefiacutecio para essa enorme parcela da populaccedilatildeo Embora
tenham sido criados artifiacutecios para o fornecimento de alimentos durante esse periacuteodo (Lei 139872020 que
altera a lei 119472009) natildeo se espera que estes alimentos sejam designados apenas aos estudantes em
detrimento do resto da famiacutelia Assim eacute fundamental que essa accedilatildeo do PNAE esteja aliada a outras accedilotildees
do governo que repercutam no cuidado agraves outras pessoas da famiacutelia sob o risco da abrangecircncia do PNAE
ser dissipada no contexto da pandemia (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020 BICALHO LIMA 2020)
Um adequado estado nutricional estaacute diretamente relacionado a promoccedilatildeo do crescimento e
desenvolvimento infantil melhor resposta imunoloacutegica reduccedilatildeo da morbidade sendo crucial na
recuperaccedilatildeo no caso de ocorrecircncia de infecccedilotildees A falta de acesso a alimentaccedilatildeo traz como consequecircncia o
cenaacuterio inverso deixando essas crianccedilas e adolescentes mais vulneraacuteveis a agentes infecciosos trazendo
impactos significativos no crescimento desenvolvimento e aumento da morbidade (REIS et al 2020 SIPIONI
et al 2020 DUNN et al 2020)
Eacute difiacutecil predizer duraccedilatildeo da pandemia e das restriccedilotildees ao acesso a serviccedilos Dessa forma esforccedilos
devem ser reunidos a fim de mitigar seus efeitos e garantir o atendimento agraves necessidades nutricionais de
crianccedilas e adolescentes A disponibilidade acesso e qualidade de alimentos eacute problema que requer atenccedilatildeo
urgente A garantia da seguranccedila alimentar e nutricional deve abranger a avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo de
desnutriccedilatildeo haacutebitos alimentares e vulnerabilidade socioeconocircmica (KARA et al 2020) O documento
elaborado pela WFPFAOUNICEFF para reduzir os efeitos da pandemia na alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo de crianccedilas
em idade escolar sugere como meta para o programa de alimentaccedilatildeo escolar a oferta de 30 das
necessidades energeacuteticas e proteicas e se possiacutevel 50 dos micronutrientes chave (ferro iodo vitamina A
zinco e aacutecido foacutelico) Como estrateacutegias satildeo citados a utilizaccedilatildeo de alimentos fortificados assim como
regularidade no fornecimento de frutas e vegetais e ateacute mesmo a suplementaccedilatildeo (WFPFAOUNICEFF 2020)
Eacute destacada a suplementaccedilatildeo bianual de vitamina A para crianccedilas com idade entre 6 a 59 meses (90 de
cobertura) e campanhas de incentivo em massa para a proteccedilatildeo promoccedilatildeo e apoio ao aleitamento materno
voltado para cuidadores ou famiacutelias de crianccedilas 0-23 meses (FORE et al 2020) Deve-se atentar tambeacutem para
a deficiecircncia de vitamina D Vaacuterios trabalhos relatam altas prevalecircncias mundiais dessa carecircncia Embora
esse efeito seja atenuado em paiacuteses tropicais o confinamento reduziu a exposiccedilatildeo solar a principal fonte da
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vitamina Este fato associado ao sinergismo entre a deficiecircncia de vitamina D e a severidade de doenccedilas
respiratoacuterias e quadros inflamatoacuterios impotildee atenccedilatildeo especial na prevenccedilatildeo e tratamento de casos carenciais
durante a pandemia Satildeo consideradas estrateacutegias a fortificaccedilatildeo de alimentos e a suplementaccedilatildeo (KARA et
al 2020)
Recentemente a UNICEF publicou cinco accedilotildees urgentes para proteger o direito das crianccedilas a nutriccedilatildeo
na pandemia de COVID-19 (FORE et al 2020)
bull Proteger e promover o acesso a refeiccedilotildees nutritivas seguras e acessiacuteveis
bull Investir na melhoria da nutriccedilatildeo materna e infantil durante gravidez infacircncia e primeira infacircncia
bull Reativar e ampliar os serviccedilos para a detecccedilatildeo precoce e tratamento de desnutriccedilatildeo de crianccedilas
bull Manter o fornecimento de refeiccedilotildees escolares nutritivas e seguras para crianccedilas vulneraacuteveis
bull Expandir a proteccedilatildeo social para garantir o acesso a alimentos nutritivos e serviccedilos essenciais
Cabe ressaltar que a nutriccedilatildeo adequada eacute considerada um fator potencial para a sauacutede nos estaacutegios
iniciais da vida e da adolescecircncia (GLABSKA et al 2020) Nesta fase eacute essencial adquirir bom habito alimentar
que pode influenciar concomitantemente o estado atual de sauacutede e a predisposiccedilatildeo para doenccedilas por
exemplo obesidade diabetes doenccedilas cardiovasculares etc na idade adulta (WHO2020)
O isolamento em casa e o distanciamento social criam um ambiente desfavoraacutevel para a manutenccedilatildeo
de comportamentos alimentares saudaacuteveis e de outros estilos de vida (AHMED et al 2020) As crianccedilas e
adolescentes que lutam ou natildeo contra a obesidade satildeo mais susceptiacuteveis a esses eventos (RUIZ-ROSO et al
2020) Aleacutem disso o confinamento pode agravar questotildees emocionais O estresse psicossocial pode estar
relacionado ao desenvolvimento da obesidade por vias bioloacutegicas comportamentais e psicoloacutegicos
(HARDING et al 2014 LAUGERO et al 2012)
As respostas bioloacutegicas ao estresse incluem
1) A ativaccedilatildeo de vias neuroendoacutecrinas e inflamatoacuterias que aumentam diretamente o acuacutemulo de
gordura promovendo adiposidade visceral (WARDLE et al 2011) e liberaccedilatildeo de hormocircnios que aumentam o
apetite a motivaccedilatildeo para comer e a diminuiccedilatildeo da sensibilidade do ceacuterebro a leptina (SCHULTE et al 2015)
levando a um balanccedilo energeacutetico positivo
2)A ativaccedilatildeo do sistema de recompensa cerebral (nuacutecleo accumbens e estriado dorsal) (ADAM EPEL
2007)
Neste caso os indiviacuteduos podem preferir alimentos mais saborosos mais ricos em accediluacutecares soacutedio e
gorduras contribuindo para maior consumo de energia e menor qualidade da dieta (ISASI et al 2015
TORRES NOWSON 2007)
Um experimento da Universidade Yale nos Estados Unidos demonstrou que sob ameaccedila (estresse)
ateacute gafanhotos que em geral se alimentam de proteiacutenas vegetais como gramiacuteneas passam a comer mais
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plantas accedilucaradas Tanto para os insetos como para noacutes seres humanos accediluacutecar significa combustiacutevel raacutepido
para alimentar o corpo e estar preparado para situaccedilotildees de briga fuga ou risco Transpondo para nossa
realidade fica mais faacutecil entender por que muitas pessoas preferem pizza batata frita e chocolate na
quarentena Preocupado ou assustado o indiviacuteduo procura accediluacutecar carboidrato e gordura para suprir a
energia Daiacute esses alimentos funcionarem tambeacutem como uma espeacutecie de tranquilizante natural (MA et al
2017)
Deve-se ressaltar que conforme reconhecido pela The Food and Agriculture Organization (FAO) a
pandemia de COVID-19 causou interrupccedilotildees nas cadeias alimentares em todo o mundo afetando a oferta e
a demanda (FAO 2020) Aleacutem disso devido ao estabelecimento do isolamento social haacute uma tendecircncia
aumentada para armazenamento e uso de alimentos enlatados e ultraprocessados devido agrave sua seguranccedila
no armazenamento e preparaccedilatildeo Estes alimentos geralmente contecircm alto teor de accediluacutecar soacutedio gordura e
de calorias que levam a alteraccedilotildees no sistema de recompensa cerebral com comportamentos semelhantes
ao da compulsatildeo alimentar (SCHULTE et al 2015) Este excesso de calorias pode levar a uma alteraccedilatildeo na
resposta agrave insulina e armazenamento em tecido adiposo (HALL 2017)
Estudo longitudinal realizado na Itaacutelia sobre o comportamento alimentar de crianccedilas e adolescentes
com obesidade demonstrou que os comportamentos alimentares de atividade e de sono mudaram
desfavoravelmente trecircs semanas apoacutes o confinamento nacional Os autores observaram que o nuacutemero de
refeiccedilotildees consumidas por dia aumentou natildeo houve mudanccedilas no consumo de vegetais e aumentou o
consumo de frutas de batatas fritas carne vermelha e bebidas accedilucaradas O tempo de sono e de atividades
sedentaacuterias aumentou e o tempo esportivo diminuiu Estes dados demonstram que a pandemia da COVID ‐
19 ldquopode exacerbar todos os fatores de risco para ganho de pesordquo (DI RENZO et al 2020)
Com relaccedilatildeo agraves vias comportamentais o estresse pode interromper e levar a periacuteodos mais curtos
de sono acompanhados com maiores chances de ganho de peso Isso ocorre porque o nosso ritmo circadiano
controla vaacuterias funccedilotildees bioloacutegicas incluindo as necessidades alimentares Situaccedilotildees que promovam uma
desregulaccedilatildeo deste reloacutegio bioloacutegico podem levar a distuacuterbios metaboacutelicos (CAGAMPANG BRUCE 2012)
A adoccedilatildeo de horaacuterios de refeiccedilotildees pouco habituais poderaacute provocar distuacuterbios na libertaccedilatildeo da
leptina (hormocircnio associada com uma maior saciedade) e no metabolismo da glicose assim como diminuir
a sensibilidade agrave insulina (HUTCHISON HEILBRONN 2016) Aleacutem disso existe evidecircncia de que o
metabolismo energeacutetico eacute menos eficiente durante a noite uma vez que a termogecircnese induzida pela
alimentaccedilatildeo (energia utilizada quando digerimos os alimentos) durante a manhatilde eacute significativamente
superior agrave energia utilizada durante a noite (BO 2015) Tendo isto em consideraccedilatildeo um consumo alimentar
distribuiacutedo ao longo do dia evitando um consumo elevado ao final do dia seraacute uma estrateacutegia para o controle
de um peso saudaacutevel
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A obesidade em pacientes com infecccedilatildeo por COVID-19 piora o prognostico (AHMED et al 2020)
possivelmente por ela comprometer o sistema imunoloacutegico por vaacuterios mecanismos Alguns deles satildeo
aumento da produccedilatildeo de citocinas funccedilatildeo alterada de monoacutecitos e linfoacutecitos disfunccedilatildeo natural das ceacutelulas
killer reduccedilatildeo de macroacutefagos e dendriacuteticos funccedilatildeo celular e diminuiccedilatildeo da resposta agrave estimulaccedilatildeo antiacutegeno
mitogecircnio (MILNER BECK 2012) Esse niacutevel baixo de imunidade compromete a defesa contra a COVID-19
que em muitos casos tendem a ter linfopenia especialmente de ceacutelulas T leucocitose e aumento da razatildeo
neutroacutefilos-linfoacutecitos (RNL) porcentagens mais baixas de monoacutecitos eosinoacutefilos e basoacutefilos Aleacutem da
superproduccedilatildeo em casos graves das citocinas proacute-inflamatoacuterias (IL-2R IL-6 IL-10 e TNF-a) responsaacutevel pela
a tempestade de citocinas com risco de hiperpermeabilidade vascular e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos COVID-
19 (JOSE MANUEL 2020) Depois de tudo isso podemos dizer que eacute melhor evitar a obesidade
especialmente nesta era da pandemia de COVID-19 (RAHMATI-AHMADABAD HOSSEINI 2020)
Oliveira et al (2019) fazem recomendaccedilotildees para uma dieta mais saudaacutevel em tempos de pandemia
bull Planejar as refeiccedilotildees com alguma antecedecircncia incluindo alimentos que contribuam para um plano
alimentar saudaacutevel Planeje igualmente as refeiccedilotildees intercalares como lanches da manhatilde e tarde
pode desta forma evitar episoacutedios de ingestatildeo compulsiva
bull Manter-se hidratado bebendo aacutegua Evite as bebidas accedilucaradas e as bebidas alcooacutelicas
bull Limitar o consumo dos alimentos mais densamente energeacuteticos a um diaocasiatildeo e privilegie as
opccedilotildees menos industrializadas como por exemplo um bolo ou biscoitos feitos em casa envolvendo
se possiacutevel a famiacutelia
bull Prestar atenccedilatildeo agrave quantidade de alimentos consumida O controle das porccedilotildees eacute uma das medidas
mais preconizadas no controle da ingestatildeo caloacuterica diaacuteria e consequentemente do peso corporal
Apoacutes uma refeiccedilatildeo deve sentir-se saciado sem sentir a sensaccedilatildeo de que ldquocomeu demaisrdquo
bull Natildeo comer raacutepido isto permitiraacute controlar melhor o que come dando atenccedilatildeo aos sinais internos de
saciaccedilatildeo a ter uma maior consciecircncia do que ingere e maior prazer na refeiccedilatildeo
bull Evitar periacuteodos prolongados sem comer Fazer 5-6 refeiccedilotildees diaacuterias estruturadas eacute uma boa
estrateacutegia para controlar o apetite ao longo do dia dando primazia a uma maior ingestatildeo alimentar
na primeira parte do dia e diminuindo a quantidade consumida ao final do dia A ceia poderaacute ser
dispensaacutevel
bull Fazer pausas ativas curtas durante o dia Manter-se ativo em casa seja com tarefas domeacutesticas ou
atividades de lazer Cuidar das plantas fazer limpezas danccedilar ou fazer brincadeiras ativas
bull Controlar o seu peso
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Devemos garantir que a seguranccedila alimentar e atitudes e comportamentos alimentares saudaacuteveis
sejam uma prioridade global para que possamos garantir a sauacutede e o bem-estar atuais e futuros de nossas
crianccedilas e adolescentes (PASLAKIS et al 2020)
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CAPIacuteTULO V
ATIVIDADE FIacuteSICA DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES NO CONTEXTO DA
PANDEMIA DE COVID-19
A atividade fiacutesica moderada eacute muito necessaacuteria em todas as etapas da vida Tem grande importacircncia
desde a mais tenra idade na prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis como hipertensatildeo arterial
doenccedilas cardiovasculares e diabetes com impacto significativo na morbimortalidade da populaccedilatildeo
(BARROS 2020)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (AHA) preconiza a avaliaccedilatildeo fiacutesica das crianccedilas por pediatras e
escolas visando agrave prevenccedilatildeo das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (AHA 2020)
A agenda 2030 da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) foi uma pactuaccedilatildeo entre diversos liacutederes
mundiais com objetivos a serem alcanccedilados ateacute esta data O objetivo 3 eacute assegurar uma vida saudaacutevel e
promover o bem-estar para todos em todas as idades O subitem 34 propotildee a reduccedilatildeo em um terccedilo da
mortalidade prematura por doenccedilas natildeo transmissiacuteveis via prevenccedilatildeo e tratamento e a promoccedilatildeo da sauacutede
mental (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2020) A atividade fiacutesica inserida como rotina na vida das crianccedilas e
adolescentes estaacute diretamente ligada ao cumprimento deste objetivo
No capiacutetulo IV do Direito agrave Educaccedilatildeo agrave Cultura ao Esporte e ao Lazer do Estatuto da Crianccedila e
Adolescente (ECA) o artigo 59 determina que os municiacutepios com apoio dos estados e da Uniatildeo estimularatildeo
e facilitaratildeo a destinaccedilatildeo de recursos e espaccedilos para programaccedilotildees culturais esportivas e de lazer voltadas
para a infacircncia e a juventude (CEDECA 2020) Este direito garantido por forccedila de lei estaacute sendo
evidentemente violado no periacuteodo da pandemia com enorme prejuiacutezo para essa populaccedilatildeo
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 30 de janeiro de 2020 reconheceu como emergecircncia de
sauacutede puacuteblica mundial o surto da doenccedila causada pelo novo coronaviacuterus sendo em marccedilo de 2020
classificado como pandemia Com sua disseminaccedilatildeo foram necessaacuterias medidas como o isolamento social
o aumento na higienizaccedilatildeo das matildeos e superfiacutecies e a utilizaccedilatildeo de maacutescaras com o objetivo de minimizar
sua dispersatildeo o que levou ao fechamento de escolas e espaccedilos puacuteblicos e privados de lazer e praacuteticas
esportivas (OPAS 2020)
Mesmo antes da pandemia as doenccedilas ligadas agrave obesidade sedentarismo e agrave falta de atividade fiacutesica
regular jaacute estavam em curva ascendente na sociedade Em tempos de pandemia com necessidade de
confinamento e isolamento social a limitaccedilatildeo da circulaccedilatildeo e de atividades fiacutesicas se impocircs subitamente na
vida das pessoas com impacto enorme nas crianccedilas e adolescentes1 o que veio agregar mais tempo de tela
(televisatildeo tablet computador pessoal ou telefone celular) tanto para o entretenimento como para a
convivecircncia social (QUEIROZ 2020)
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A Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam para
o bom desenvolvimento fiacutesico e psiacutequico das crianccedilas pelo menos 60 minutos de atividade fiacutesica moderada
por dia e restriccedilotildees importantes ao tempo em que elas ficam de frente para as telas (BARROS 2017
EISENSTEIN et al 2020) Nas diversas faixas etaacuterias pediaacutetricas (lactentes preacute-escolares escolares e
adolescentes) estatildeo bem estabelecidas as recomendaccedilotildees quanto agrave necessidade de atividade fiacutesica e
limitaccedilotildees ao tempo de exposiccedilatildeo agrave tela de qualquer tipo seja televisatildeo computador ou telefones celulares
com acesso agrave rede mundial de computadores Essas recomendaccedilotildees variam de tempo 0 (zero) de tela para
menores de dois anos ateacute 2 horas por dia em adolescentes sendo excluiacutedas as horas que satildeo utilizadas para
obrigaccedilotildees como aulas por via remota (RADESKY 2020)
A restriccedilatildeo da mobilidade com diminuiccedilatildeo das saiacutedas de casa devido agrave pandemia pelo novo coronaviacuterus
aleacutem da impossibilidade de frequentar escolas praccedilas praias e academias pelas crianccedilas e adolescentes
impocircs uma rotina muito dura para esses grupos (HALL et al 2020) Com isso a toleracircncia com o tempo em
que eles ficam em contato com as telas foi muito aumentada e isso tem consequecircncias presentes e futuras
Muitos pais relaxaram nessa limitaccedilatildeo por necessidade de trabalhar em regime domiciliar (RADESKY 2020)
Boa parte da atividade fiacutesica das crianccedilas e adolescentes tem relaccedilatildeo com a vida escolar e com a ida
deles agraves praccedilas e espaccedilos puacuteblicos Com o fechamento dos mesmos a atividade das crianccedilas ficou muito
restrita ao acircmbito domeacutestico (HALL et al 2020) A reduccedilatildeo do espaccedilo somada agrave diminuiccedilatildeo da atenccedilatildeo dos
cuidadores devido agrave necessidade de realizaccedilatildeo de tarefas caseiras ou trabalho remoto favorece uma maior
ocorrecircncia de acidentes domeacutesticos A permanecircncia das crianccedilas e adolescentes no ambiente domeacutestico
associada agraves necessidades de realizaccedilatildeo de afazeres pelos adultos gera uma maior toleracircncia com a utilizaccedilatildeo
das telas incluindo a transgressatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis como a utilizaccedilatildeo da tela durante as
refeiccedilotildees Natildeo podemos deixar de levar em consideraccedilatildeo a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de cuidadores possiacuteveis
com o distanciamento social necessaacuterio para a proteccedilatildeo de avoacutes tios vizinhos e trabalhadores com mais de
60 anos eou com comorbidades que os coloque em maior risco de adoecer gravemente pelo SARS-Cov19
(RADESKY 2020)
A atenccedilatildeo com os conteuacutedos propostos seja na televisatildeo ou nas redes sociais requer monitorizaccedilatildeo
constante por parte de quem cuida das crianccedilas e adolescentes Existem efeitos a curto meacutedio e longo prazos
dessa exposiccedilatildeo aumentada a telas aleacutem da tendecircncia agrave acomodaccedilatildeo e sedentarismo que tecircm implicaccedilatildeo
direta com o desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis em idades mais avanccediladas e ateacute na
mortalidade da populaccedilatildeo adulta (HALL et al 2020) Ademais acontecem alteraccedilotildees de humor e sono que
levam a desordens como ansiedade depressatildeo e ateacute mesmo a comportamentos violentos (DESLANDES
COUTINHO 2020)
44
Um desafio permanente para os pais na seleccedilatildeo de conteuacutedos de internet para as crianccedilas e
adolescentes eacute o equiliacutebrio entre uma orientaccedilatildeo quanto aos perigos a que a rede pode expocirc-los e o incentivo
a certa autonomia dos filhos nesta funccedilatildeo Uma maior habilidade dos mais jovens nas buscas digitais tambeacutem
desafia os pais Certa transgressatildeo natildeo deve ser motivo de puniccedilatildeo mas o monitoramento de conteuacutedos eacute
desejaacutevel Ter a certeza de que a orientaccedilatildeo que foi dada seraacute seguida deixa os mais velhos seguros
(DESLANDES COUTINHO 2020)
Em todos os paiacuteses onde a retomada das atividades nas escolas foi proposta a taxa de transmissatildeo do
SARS-Cov19 tinha caiacutedo significativamente Essa retomada de atividades eacute fundamental para a sauacutede fiacutesica e
mental das crianccedilas e adolescentes poreacutem deve ser muito bem programada A estrutura das escolas e a
periodicidade das atividades devem ter planejamento O espaccedilamento entre indiviacuteduos deve ser aumentado
e os haacutebitos de higiene pessoal e a limpeza de superfiacutecies e objetos feitos muito amiuacutede As estrateacutegias
propostas para a volta devem ser muito bem elaboradas porque as crianccedilas os profissionais da educaccedilatildeo e
todo o entorno dessas populaccedilotildees podem ser novas viacutetimas ou mesmo vetores de uma nova onda da
pandemia Essas estrateacutegias devem ser adaptadas agrave fase de desenvolvimento e maturaccedilatildeo das crianccedilas e
adolescentes (AAP 2020)
A retomada de atividades fiacutesicas deve dar preferecircncia agraves movimentaccedilotildees feitas ao ar livre em espaccedilos
abertos e ventilados As praacuteticas esportivas individuais como corrida ciclismo e nataccedilatildeo satildeo recomendadas
As praacuteticas coletivas devem ser postergadas com preferecircncia para as que tecircm menos contato Futebol
handebol e basquete satildeo esportes muito praticados nas escolas mas tecircm grande contato entre os
praticantes devendo ser reavaliados muito criteriosamente na retomada (BARROS 2020)
O treinamento dos professores auxiliares de ensino e educadores fiacutesicos com orientaccedilotildees firmes para
as possibilidades de atividades satildeo fundamentais para minimizar os riscos que nunca seratildeo zerados
enquanto natildeo houver vacina ou medicamento eficaz (BARROS 2020)
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46
CAPIacuteTULO VI
IMUNIZACcedilOtildeES E QUEDA NA COBERTURA VACINAL COMO CONSEQUEcircNCIA DA
COVID-19
61 A importacircncia das imunizaccedilotildees
Embora crianccedilas e adolescentes natildeo sejam os mais afetados diretamente pelo coronaviacuterus como em todas as emergecircncias e crises humanitaacuterias satildeo eles os que mais sofrem de maneira indireta Os isolamentos sociais e o fechamento das escolas estatildeo afetando a sua educaccedilatildeo e sauacutede mental e o acesso a serviccedilos baacutesicos de sauacutede Durante estes tempos excepcionais os riscos de maus-tratos violecircncia domeacutestica ou sexual abuso exploraccedilatildeo e exclusatildeo social satildeo maiores do que nunca para meninas e meninos A pobreza pode aumentar deixando-os ainda mais expostos (UNICEF 2020)
Aleacutem do todos os aspectos relatos nesse documento a pandemia pela COVID-19 pode causar enorme
impacto nas coberturas vacinais levando a riscos elevados de ressurgimento de doenccedilas imunopreveniacuteveis
(UNICEF 2020)
No estatuto da crianccedila e do adolescente que tem poder de lei consta
ldquoArt 14 O Sistema Uacutenico de Sauacutede promoveraacute programas de assistecircncia meacutedica e odontoloacutegica para a prevenccedilatildeo das enfermidades que ordinariamente afetam a populaccedilatildeo infantil e campanhas de educaccedilatildeo sanitaacuteria para pais educadores e alunos
Paraacutegrafo uacutenico Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias
sect 1 o Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias (Renumerado do paraacutegrafo uacutenico pela Lei nordm 13257 de 2016)rdquo (BRASIL 1990)
A ampliaccedilatildeo da cobertura vacinal eacute um dos desafios contemporacircneos para a garantia da sauacutede da
populaccedilatildeo A vacinaccedilatildeo deveria ser compulsoacuteria um dever do cidadatildeo pois o bem coletivo eacute o que estaacute em
jogo ao se buscar a prevenccedilatildeo de doenccedilas Desde os anos 70 a vacinaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes tem
sido a medida mais efetiva e custo efetiva de sauacutede preventiva do mundo Em torno de 80 das crianccedilas do
planeta recebem o esquema vacinal primaacuterio tradicional com BCG poacutelio difteria teacutetano e coqueluche e
sarampo A imunizaccedilatildeo previne mais de 25 milhotildees de mortes anualmente Poderiam ser evitadas 21
milhotildees de mortes anualmente por doenccedilas imunopreveniacuteveis sendo 174 milhotildees em crianccedilas menores que
5 anos (FIOCRUZ 2019)
O calendaacuterio vacinal com disponibilizaccedilatildeo das vacinas em especial foi desenvolvido para ser uma
das mais bem-sucedidas e rentaacuteveis medidas de sauacutede puacuteblica para prevenir doenccedilas e salvar vidas Desde
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a uacuteltima metade do seacuteculo XX doenccedilas que antes eram muito comuns tornaram-se raras no mundo
desenvolvido devido principalmente agrave imunizaccedilatildeo generalizada (BRASIL 2014)
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica mesmo na eacutepoca da pandemia e deve ser mantida
sempre que possiacutevel com a adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem
preservar a seguranccedila dos profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras
de distanciamento social definidas para cada periacuteodo da pandemia (FIOCRUZ 2020)
62 A pandemia da COVID-19
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) declarou em 30 de janeiro de 2020 que o surto da doenccedila
causada pelo novo coronaviacuterus (COVID-19) constitui uma emergecircncia de sauacutede puacuteblica mundial e em marccedilo
de 2020 como uma pandemia Com a disseminaccedilatildeo da pandemia se fizeram necessaacuterias medidas como o
isolamento social a utilizaccedilatildeo de maacutescaras e o aumento na higienizaccedilatildeo de matildeos (OPAS 2020)
Ao mesmo tempo em que o isolamento e a limitaccedilatildeo na circulaccedilatildeo de pessoas reduzem a
disseminaccedilatildeo da COVID-19 tambeacutem o fazem de outros patoacutegenos (Sarampo Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio e
Influenza) Entretanto o natildeo comparecimento de crianccedilas agraves unidades de sauacutede para atualizaccedilatildeo do
calendaacuterio vacinal pode impactar nas coberturas vacinais e colocar em risco a sauacutede de todos especialmente
frente agrave situaccedilatildeo epidemioloacutegica do sarampo febre amarela e coqueluche que vivenciamos atualmente (SBP
SBIM 2020)
ldquoInterromper a vacinaccedilatildeo rotineira em especial de crianccedilas menores de 5 anos gestantes e outros grupos de risco bem como as estrateacutegias de seguimento e contenccedilatildeo de surtos (sarampo e febre amarela por exemplo) pode levar ao aumento de casos de doenccedilas imunopreveniacuteveis e ao retrocesso nas conquistas No curto meacutedio e longo prazo as consequecircncias dessa perda para as crianccedilas podem ser mais graves do que as causadas pela pandemia de COVID-19rdquo (SBIM 2020 apud FIOCRUZ 2020)
63 A queda na cobertura vacinal
A queda da cobertura vacinal eacute um dos principais problemas de sauacutede enfrentados pela humanidade
A pandemia pela COVID-19 aumentou ainda mais esse fato Os profissionais de sauacutede devem estar atentos
e atualizados sobre os calendaacuterios vacinais dos diferentes grupos populacionais e dos grupos de risco Devem
disseminar o conhecimento sobre a importacircncia das vacinas combater notiacutecias falsas e acima de tudo
garantir que oportunidades natildeo sejam perdidas (OPAS 2020 OMS 2018 OMS 2020 UNICEF 2020)
Devido agrave COVID-19 mais de 117 milhotildees de crianccedilas de 37 paiacuteses podem deixar de receber a vacina
que protege contra o sarampo alertam o UNICEF e a OMS As campanhas de vacinaccedilatildeo contra o sarampo jaacute
foram adiadas em diversos paiacuteses o que aumenta a chance de surtos O Brasil permanece com surto de
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sarampo nas cinco regiotildees A Regiatildeo Norte apresenta cinco (714) estados com surto a Regiatildeo Nordeste
seis (667) a Regiatildeo Sudeste trecircs (750) a Regiatildeo Sul trecircs (1000) e a Regiatildeo Centro-Oeste quatro
(1000) estados No Brasil entre as semanas epidemioloacutegicas 01 a 25 de 2020 (29122019 a 20062020)
foram notificados 11405 casos de sarampo confirmados 4958 (435) descartados 4740 (415) e estatildeo
em investigaccedilatildeo 1707 (150) Os estados do Paraacute Rio de Janeiro Satildeo Paulo Paranaacute e Santa Catarina
concentram o maior nuacutemero de casos confirmados de sarampo totalizando 4804 (969) casos Os oacutebitos
por sarampo ocorreram nos estados do Paraacute 3 (600) Rio de Janeiro 1 (200) e Satildeo Paulo 1 (200)
(BRASIL 2020)
No Estado de Michigan nos Estados Unidos houve queda na cobertura vacinal e atraso em todas as
faixas etaacuterias analisadas quando comparadas com as seacuteries histoacutericas de anos anteriores A cobertura para
sarampo foi de 708 (BRAMER KIMMINS SWANSON et al 2020)
Existem diversos fatores para as quedas das coberturas vacinais Entre eles podemos elencar os
principais como a falta de percepccedilotildees do risco das doenccedilas imunopreveniacuteveis pela populaccedilatildeo mudanccedilas nos
sistemas de do coletas de dados do Programa Nacional de Imunizaccedilotildees (PNI) pelo aumento do nuacutemero de
vacinas disponiacuteveis e atualizaccedilotildees nas recomendaccedilotildees pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) A carecircncia de formaccedilatildeo
e treinamento de profissionais para a atuaccedilatildeo em salas de vacinas os horaacuterios de funcionamento dos postos
de vacinaccedilatildeo os desabastecimentos momentacircneos para alguns imunobioloacutegicos o surgimento do
movimento antivacinas e as notiacutecias falsas tambeacutem tem contribuiacutedo para a queda da cobertura vacinal da
populaccedilatildeo (UNICEF 2020)
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(Continua)
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Fonte Calendaacuterio Nacional de Vacinaccedilatildeo 2020
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Os profissionais de sauacutede devem trabalhar para que as vacinas sejam aplicadas o mais proacuteximo
possiacutevel dos intervalos recomendados Intervalos maiores que os recomendados entre as doses natildeo reduzem
as concentraccedilotildees finais de anticorpos embora a proteccedilatildeo plena possa natildeo ser atingida ateacute que o nuacutemero
recomendado de doses tenha sido administrado A interrupccedilatildeo no esquema de vacinaccedilatildeo natildeo requer o
reiniacutecio de toda a seacuterie de uma vacina ou toxoacuteide ou a adiccedilatildeo de doses extras (CDC 2020)
64 Estrateacutegias para manutenccedilatildeo e aumento nas coberturas vacinais
Estrateacutegias seguras devem ser elaboradas para possibilitar a manutenccedilatildeo da vacinaccedilatildeo de rotina
Entre elas estatildeo o conhecimento da epidemiologia local sobre doenccedilas imunopreveniacuteveis Tambeacutem eacute
necessaacuterio saber como se encontra a circulaccedilatildeo da COVID-19 (transmissibilidade nuacutemero de casos novos
nuacutemero de oacutebitos nuacutemero de internaccedilotildees hospitalares uso de leitos de terapia intensiva) quais satildeo os dados
demograacuteficos e a disponibilidade de vacinas e insumos e a capacidade pessoal e da estrutura do serviccedilo de
vacinaccedilatildeo (FIOCRUZ 2020 CDC 2020)
Cada gestor local deve definir a estrateacutegia para manter as atividades de imunizaccedilatildeo de acordo com
as taxas de transmissatildeo da COVID-19 da sua aacuterea de residecircncia Eacute mais que importante o fortalecimento do
programa de sauacutede da famiacutelia com investimentos e insumos para a busca ativa e vacinaccedilatildeo em casa para
pessoas com fatores risco ou sob imensa vulnerabilidade social
O sistema de vigilacircncia de doenccedilas evitaacuteveis por vacinas deve receber investimentos em insumos e
pessoal para detectar precocemente os casos e rastreaacute-los quando necessaacuterio
A rede de assistecircncia foi muito prejudicada pela COVID-19 tanto pelo profissional de sauacutede que
adoeceu e continua adoecendo diretamente pelo viacuterus tanto pela grande dificuldade que enfrenta pelas
restriccedilotildees da mobilidade urbana e ateacute pelo fechamento de algumas unidades de serviccedilo Se faz necessaacuteria a
busca ativa e o seguimento das pessoas que natildeo foram vacinadas para a atualizaccedilatildeo do seu documento
vacinal
Quando a capacidade vacinal for limitada deve-se priorizar os grupos de risco menores de 5 anos
gestantes e pessoas com comorbidades A prioridade se faz mais importante em pessoas institucionalizadas
e em aacutereas de difiacutecil acesso Quando haacute demanda espontacircnea pela populaccedilatildeo nas visitas aos ambulatoacuterios
hospitais ou atraveacutes do programa de sauacutede da famiacutelia se torna fundamental o incentivo a vacinaccedilatildeo frente
a esta oportunidade (OMS 2018)
Eacute fundamental que todos os profissionais das mais de 36000 salas de vacina espalhadas por todo o
territoacuterio nacional recebam treinamento sobre os cuidados de proteccedilatildeo individual e uso de EPI (equipamento
de proteccedilatildeo individual) para sua proteccedilatildeo frente agrave COVID-19 (ONU 2020)
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Nos serviccedilos de sauacutede deve haver uma mudanccedila nos fluxos de entrada e saiacuteda de pessoas mudanccedilas
nas rotinas dos profissionais de sauacutede envolvidos agendamentos para evitar as aglomeraccedilotildees reserva de
horaacuterios para pessoas de grupos de risco e contrataccedilatildeo de pessoal para aumentar a oferta vacinal Outra
estrateacutegia vacinal eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos que natildeo estatildeo sendo usados para o atendimento a comunidade
como clubes reparticcedilotildees puacuteblicas fechadas escolas entre outros A vacinaccedilatildeo de moradores de asilos
presiacutedios instituiccedilotildees de longa permanecircncia da alta ou meacutedia complexidade e empresas com trabalhadores
de serviccedilos essenciaisprofissionais de sauacutede entre outras deve ser estimulada (FIOCRUZ 2020)
Sobre a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede no momento vacinal deve-se encontrar um local para a
espera da vacinaccedilatildeo em local externo e aberto Eacute fundamental o distanciamento de 2 metros entre os
indiviacuteduos na fila de espera Haacute de haver um profissional para a triagem dos sintomas relacionados agrave COVID-
19 na entrada e remarcando a vacinaccedilatildeo A utilizaccedilatildeo de luvas natildeo deve ser utilizada no momento vacinal
sendo fundamental a higienizaccedilatildeo das matildeos da forma correta com aacutegua e sabatildeo ou aacutelcool em gel agrave 70 A
utilizaccedilatildeo de maacutescaras eacute recomendada para diminuiccedilatildeo da transmissatildeo Deve ser utilizado o uniforme no
ambiente de trabalho diferente da roupa usada para o transporte ateacute o trabalho Usar sapatos fechados natildeo
usar acessoacuterios prender cabelos longos natildeo usar telefones durante o atendimento e higienizaacute-lo com
frequecircncia (SBIM 2020) satildeo outras accedilotildees importantes
A divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de altas taxas de coberturas
vacinais agrave populaccedilatildeo eacute essencial A formaccedilatildeo de multiplicadores de informaccedilatildeo confiaacutevel relacionada agrave sauacutede
e imunizaccedilotildees e mobilizaccedilatildeo de liacutederes comunitaacuterios fortalece o objetivo vacinal A mensagem que vacinas
satildeo seguras o atendimento nos postos a informaccedilatildeo sobre os horaacuterios de atendimento deve fazer parte de
campanhas publicitaacuterias em cadeia nacional
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica e deve ser mantida sempre que possiacutevel com a
adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem preservar a seguranccedila dos
profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras de distanciamento social
definidas para cada periacuteodo da pandemia Acima de tudo devemos lutar para reestabelecer os niacuteveis de
cobertura vacinal adequados para toda a populaccedilatildeo principalmente para a mais vulneraacutevel (FIOCRUZ 2020)
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CAPIacuteTULO VII
ATENDIMENTO AMBULATORIAL DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES EM TEMPOS
DE PANDEMIA IMPACTO E UM NOVO MODELO DE ASSISTEcircNCIA
Diante da pandemia da COVID-19 houve a necessidade de serem adotadas rigorosas medidas
preventivas contra a disseminaccedilatildeo do viacuterus como o uso obrigatoacuterio de maacutescaras (SBP 2020) aumento na
higienizaccedilatildeo das matildeos introduccedilatildeo da praacutetica alternativa do uso de aacutelcool 70 em gel limpeza exaustiva de
superfiacutecies e o isolamento social
Sem que o sistema de sauacutede estivesse estrategicamente preparado para lidar com este novo cenaacuterio
medidas radicais de seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida foram estabelecidas Entre elas estava a interrupccedilatildeo
imediata da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede considerados natildeo essenciais Desta forma muitas crianccedilas e
adolescentes foram privados dos acompanhamentos regulares de sauacutede mesmo aquele preconizados pelos
programas governamentais de assistecircncia agrave essa populaccedilatildeo como por exemplo asma atendimentos
oncoloacutegicos entre outros
Num primeiro momento pais cuidadores e responsaacuteveis aderiram agrave essa restriccedilatildeo alarmados pelo
gigantesco nuacutemero de mortes e falta de acesso a cuidados hospitalares na rede tanto puacuteblica quanto privada
Adiante perceberiam os efeitos desta restriccedilatildeo sobre a sauacutede fiacutesica e mental de seus filhos
Agrave medida que a pandemia se prolongava sem perspectivas de retorno a curto e meacutedio prazo aos
atendimentos de ambulatoacuterio as instituiccedilotildees tiveram que organizar seus planos de contingecircncia com foco
na sustentaccedilatildeo de atendimentos a seus usuaacuterios
Normas nacionais e internacionais recomendam a manutenccedilatildeo criteriosa do atendimento agraves crianccedilas
e adolescentes mesmo em tempos de pandemia (SBP 2020 AAP 2020) Aleacutem da definiccedilatildeo de quando e qual
crianccedila deveria ser atendida fez-se necessaacuteria uma reflexatildeo sobre a praacutetica do atendimento ambulatorial
pediaacutetrico nas instituiccedilotildees
Eacute inegaacutevel o prejuiacutezo acarretado pelo cancelamento ou adiamento de consultas e procedimentos
cliacutenicos e ciruacutergicos Algumas unidades de sauacutede chegaram a registrar uma reduccedilatildeo no nuacutemero de
atendimentos ambulatoriais de Pediatria de ateacute 90 entre os meses de marccedilo a julho de 2020 quando
comparadas ao mesmo periacuteodo no ano de 2019 (FIOCRUZ 2020)
Para enfrentar o desafio de manter os atendimentos ambulatoriais respeitando as novas normas de
fluxo o sistema de sauacutede foi forccedilado a rever as praacuteticas em seu processo de trabalho inclusive daquelas
onde havia uma naturalizaccedilatildeo das inconformidades com relaccedilatildeo aos direitos e seguranccedila destes usuaacuterios
bem como de seus profissionais de sauacutede
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A interrupccedilatildeo imediata da consulta presencial estimulou a adoccedilatildeo do modelo de atendimento agrave
distacircncia as teleconsultas4 e teleorientaccedilotildees5 natildeo emergenciais aprovadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2020) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM 2020) enquanto durar a pandemia e adotadas
pela Academia Americana de Pediatria (AAP 2020a)
A modalidade de atendimento por teleconsulta parece mostrar um impacto positivo principalmente
entre as famiacutelias com melhores condiccedilotildees socioculturais e com filhos com condiccedilotildees crocircnicas e complexas
para os quais o deslocamento ateacute um serviccedilo de sauacutede oferecia risco No entanto a dificuldade de acesso a
redes informatizadas pela maioria da populaccedilatildeo revelou um entrave para a aplicaccedilatildeo mais ampliada desta
metodologia Por outro lado as teleorientaccedilotildees por busca ativa poderiam alcanccedilar um outro segmento de
usuaacuterios No entanto um grande nuacutemero deles certamente natildeo foi atingido possivelmente pela dificuldade
de contato por meio de aparelho celular
A necessidade da adequaccedilatildeo dos espaccedilos comuns (salas de espera) agraves normas de seguranccedila
colaborou para a reduccedilatildeo na oferta de consultas A recomendaccedilatildeo de evitar agrupamentos de obedecer ao
distanciamento interpessoal de natildeo haver compartilhamento de espaccedilos em atendimentos concomitantes
de trabalhar em ambientes ventilados possivelmente levou a uma reduccedilatildeo no nuacutemero de salas disponiacuteveis
A compreensatildeo deste novo modelo de atendimento em consultoacuterios muito provavelmente vai obrigar a uma
revisatildeo na arquitetura hospitalar que por sua vez deveraacute pensar uma ocupaccedilatildeo de espaccedilos com foco em
ambulatoacuterios seguros para profissionais de sauacutede e seus pacientes A reduccedilatildeo do nuacutemero de consultas
reverbera em todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede Houve reduccedilatildeo na oferta de consultas reguladas pelo
Sistema de Regulaccedilatildeo de Vagas (SISREG) o que deveraacute gerar um importante represamento de consultas e
crescimento das filas de espera
Tambeacutem houve necessidade de reduzir todas as atividades de educaccedilatildeo em sauacutede nas salas de espera
e as atividades luacutedicas-educacionais para as crianccedilas uma vez que exigem compartilhamento de materiais
educativos que vatildeo contra as medidas de distanciamento miacutenimo necessaacuterio para seguranccedila A reduccedilatildeo no
nuacutemero de consultas pode ter causado um grande impacto na populaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes
dependentes de tecnologia
Vale ressaltar que a Sociedade Brasileira de Pediatria prioriza as consultas pediaacutetricas e de
puericultura (SBP 2020b) Em suas recomendaccedilotildees exige natildeo somente a seguranccedila da crianccedilaadolescente
4 Art 4ordm A teleconsulta eacute a consulta meacutedica remota mediada por tecnologias com meacutedico e paciente localizados em diferentes espaccedilos geograacuteficos sect1ordm A teleconsulta subentende como premissa obrigatoacuteria o preacutevio estabelecimento de uma relaccedilatildeo presencial entre meacutedico e paciente 5 Art 13 A teleorientaccedilatildeo eacute o ato meacutedico realizado para preenchimento a distacircncia de declaraccedilatildeo de sauacutede e para contrataccedilatildeo ou adesatildeo a plano privado de assistecircncia agrave sauacutede Paraacutegrafo uacutenico Na teleorientaccedilatildeo satildeo vedadas indagaccedilotildees a respeito de sintomas uso de medicamentos e haacutebitos de vida
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mas tambeacutem a proteccedilatildeo do acompanhante Reconhece a necessidade de manter as consultas de rotina
principalmente abaixo dos 2 anos de idade garantindo um espaccedilo para apoio agraves matildees e para a realizaccedilatildeo de
todas as accedilotildees necessaacuterias para a sauacutede integral das crianccedilas e adolescentes
Assim diante do que jaacute se classifica como o novo normal medidas estruturantes deveratildeo ser
adotadas por todas as unidades de atendimento ambulatorial de modo definitivo para que praacuteticas de
seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida sejam incorporadas agrave cultura institucional
De acordo com a SBP a SOPERJ e a SPSP
As rotinas de atendimento em consultoacuterios meacutedicos e ambulatoacuterios devem ser modificadas neste
momento seguindo as seguintes orientaccedilotildees
1 Para os pacientes estaacuteveis na medida do possiacutevel as consultas devem ser adiadas em locais de
alta transmissibilidade e a ligaccedilatildeo telefocircnica seria uma oacutetima opccedilatildeo para conseguir avaliar esta
situaccedilatildeo de estabilidade
2 Para as crianccedilas com intercorrecircncias as consultas ambulatoriais devem acontecer
preferencialmente agraves idas ao Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
3 Na presenccedila de sinais cliacutenicos de alerta quando o paciente estaacute com uma siacutendrome gripal ndash febre
persistente dispneia queda do estado geral ndash devem dirigir-se a um serviccedilo de urgecircncia para
avaliaccedilatildeo da necessidade de hospitalizaccedilatildeo e confirmaccedilatildeo diagnoacutestica da COVID-19 ou de outro viacuterus
como o sincicial respiratoacuterio
4 Nos consultoacuterios e ambulatoacuterios organizar horaacuterios de atendimento e evitar deixar pacientes em
sala de espera Caso isso ocorra manter o distanciamento previsto entre eles e o uso de maacutescaras
5 Reforccedilar medidas de higiene pessoal com lavagem de matildeos e o uso de aacutelcool gel a 70 com
orientaccedilotildees da teacutecnica adequada disponiacutevel
6 Manter sempre que possiacutevel em locais de faacutecil visualizaccedilatildeo todas as orientaccedilotildees para proteccedilatildeo
contra a COVID-19
7 Utilizar a consulta para o reforccedilo da importacircncia da quarentena domiciliar e o apoio aos pais e agraves
crianccedilas neste momento tatildeo diferente e difiacutecil para todos
O profissional de sauacutede deve atender em condiccedilotildees adequadas que assegurem sua proteccedilatildeo Nesta
situaccedilatildeo recomenda-se que sejam utilizadas as medidas de proteccedilatildeo pessoal
Referecircncias
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CAPIacuteTULO VIII
ATENCcedilAtildeO NO PERIacuteODO NEONATAL
81 Epidemiologia
As evidecircncias cientiacuteficas sobre COVID-19 satildeo muito dinacircmicas com o avanccedilo da infecccedilatildeo pelo Sars-
Cov-2 e a progressatildeo da pandemia pelo mundo As informaccedilotildees e recomendaccedilotildees estatildeo em constante
mudanccedila e existe uma cooperaccedilatildeo a niacutevel mundial com a finalidade de promover evidecircncias confiaacuteveis no
sentido de ajudar a formatar orientaccedilotildees relevantes a gestantes e seus bebes A infecccedilatildeo na gestaccedilatildeo e suas
repercussotildees para o feto e receacutem-nascido ainda estatildeo sendo construiacutedas agrave medida que os casos vatildeo
ocorrendo nos diversos paiacuteses
No Brasil existe ainda uma preocupaccedilatildeo relevante que se resume na exposiccedilatildeo de um nuacutemero
elevado de gestantes receacutem-nascidos e crianccedilas diferente de paiacuteses europeus onde o denominador de
crianccedilas eacute bem menor pois a maioria de sua populaccedilatildeo se constitui em grupo de pessoas mais idosas
Os relatos iniciais no Mundo desde o iniacutecio da pandemia na China e posteriormente na Europa e EUA
sugerem que diferente de outras infecccedilotildees por coronaviacuterus e de siacutendromes gripais causadas pelo H1N1 e
influenza o acometimento em gestantes eacute similar ao de adultos da mesma faixa etaacuteria natildeo havendo relatos
de maiores intercorrecircncias obsteacutetricas em gestantes infectadas Entretanto informaccedilotildees originadas do SIVE-
Gripe apontam por uma alta mortalidade materna em gestantes e pueacuterperas infectadas (TAKEMOTO 2020)
As desigualdades sociais de nosso paiacutes se fez muito evidente em relaccedilatildeo agrave morbidade e mortalidade materna
No nosso territoacuterio a mortalidade tem sido observada significativamente mais evidente em classe social mais
desfavoraacutevel
Gestantes com preacute-natal inadequado e com maiores morbidades constituiacuteram um grupo de risco ateacute
entatildeo natildeo observado na pandemia conforme as evidecircncias acima assinaladas Nessa linha de pensamento
podemos especular que a exposiccedilatildeo de crianccedilas em nuacutemero elevado ao SARS-CoV-2 poderaacute ocasionar
situaccedilotildees clinicas ateacute entatildeo nunca observadas em outros paiacuteses Recomendamos cuidado na exposiccedilatildeo de
receacutem-nascidos e crianccedilas em relaccedilatildeo ao contato social diverso e muacuteltiplo
811 Transmissatildeo perinatal
Inicialmente o surgimento de evidecircncias geradas pela publicaccedilatildeo de inuacutemeros pequenos trabalhos
na maioria relato de casos natildeo demonstraram o viacuterus na placenta leite materno ou cordatildeo umbilical A
possibilidade da transmissatildeo vertical ainda eacute controversa mas algumas evidecircncias sugerem que possa
eventualmente ocorrer devido a alguns relatos de literatura de receacutem-nascidos positivos para o SARS-CoV-2
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no primeiro dia de vida sem comprovaccedilatildeo de contato com adultos infectados Entretanto casos de
transmissatildeo imediata no periacuteodo poacutes-natal tem sido observados e receacutem-nascidos sintomaacuteticos no primeiro
mecircs de vida com o teste PCR-RT positivo para SARS- CoV-2 aparecem frequentemente descritos na literatura
O mecanismo de infecccedilatildeo neonatal natildeo eacute claro Como a transmissatildeo vertical durante a gravidez parece ser
menos provaacutevel a transmissatildeo horizontal no primeiro mecircs de vida torna-se possiacutevel
A incerteza em torno risco de infecccedilatildeo neonatal tem levado a importantes variaccedilotildees nas praacuteticas de
cuidado para receacutem-nascidos de matildees com COVID-19 Hospitais especialistas organizaccedilotildees e agencias de
sauacutede puacuteblica interpretam a limitada oferta de dados disponiacuteveis no contexto de suas realidades locais para
desenvolver praacuteticas e recomendaccedilotildees que satildeo aplicadas a uma ampla gama de aspectos cliacutenicos e condiccedilotildees
sociais Embora exista algum acordo sobre certos aspectos de cuidados com o receacutem-nascido como o uso de
precauccedilotildees para a sala de parto ressuscitaccedilatildeo ou isolamento de lactentes que necessitam de cuidados
intensivos outras abordagens referentes a aspectos do cuidado diferem amplamente incluindo a localizaccedilatildeo
de cuidados e amamentaccedilatildeo para bebecircs a termo que estatildeo bem e nascem de matildees sem sintomas graves
(tabela 1)
TABELA 1 Diretrizes sobre localizaccedilatildeo do cuidado ao receacutem-nascido e aleitamento materno para matildees com COVID-19
Organizaccedilotildees Local do cuidado ao RN Aleitamento materno
China Separaccedilatildeo Sem leite materno
OMS Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Itaacutelia Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Gratilde-Bretanha Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Canadaacute Apoio em alojamento compartilhado Apoio agrave amamentaccedilatildeo
AAP Natildeo afastar matildee do RN Apoio agrave amamentaccedilatildeo
CDC Tomada de decisatildeo compartilhada Tomada de decisatildeo compartilhada
MS Brasil Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
SBP Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Modificada de GUPTA ZUPANCIC PURSLEY (2020)
A Academia Americana de Pediatria (AAP) mudou suas recomendaccedilotildees no final de julho e atualmente
considera que a menos que a matildee esteja agudamente doente e incapaz de cuidar do receacutem-nascido eles
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natildeo devem ser separados Na maternidade a matildee infectada deve ser mantida a alguma distacircncia dos receacutem-
nascidos se for possiacutevel e tomar todas as precauccedilotildees de contato no momento de amamentar (usar maacutescara
e higienizar as matildeos)
82 Orientaccedilotildees gerais para maternidades
- Organizar fluxos de atendimento hospitalar de gestantes e parturientes de forma que natildeo haja
contato com outros pacientes e com diversos profissionais de sauacutede estabelecendo as medidas de
isolamento necessaacuterias para o atendimento aos grupos de pacientes com COVID-19 suspeita ou
confirmada O mesmo deve ser observado durante a internaccedilatildeo para o parto Eacute importante ofertar
sempre que possiacutevel espaccedilo privativo para essas parturientes para o seu trabalho de parto e parto
(BRASIL 2020c)
- Para minimizar o risco de infecccedilatildeo todos os pais e responsaacuteveis devem ser incentivados a aderir agraves
medidas de higienizaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo maacutescaras
- Minimizar o nuacutemero de cuidadores aos quais a crianccedila eacute exposta eacute essencial para reduzir o risco de
infecccedilatildeo tanto para a crianccedila quanto para os cuidadores
- A separaccedilatildeo de matildees e bebecircs eacute uma intervenccedilatildeo com seacuterias consequecircncias e deve ser evitada
- Eacute provaacutevel que o estabelecimento de viacutenculo evitando desnecessaacuterias separaccedilotildees entre matildee e bebecirc
ajude a proteger contra a ansiedade medo e outros desafios de sauacutede mental do confinamento e da
pandemia
- A menos que um dos pais apresente um quadro cliacutenico ou exame laboratorial suspeito ou confirmado
para COVID-19 ambos devem estar presentes na unidade neonatal e devem ser vistos como
parceiros no cuidado natildeo visitantes as oportunidades para a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo do viacutenculo
devem ser maximizadas
- Todo o pessoal que trabalha na maternidade e assistecircncia neonatal precisa de apoio suporte e
disponibilidade de Equipamento de Proteccedilatildeo Individual para sua seguranccedila e seguranccedila dos receacutem-
nascidos internados
- Os pais devem receber orientaccedilotildees sobre sinais e sintomas da doenccedila usar maacutescaras e higienizar as
matildeos
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- Outras visitas devem ser evitadas assim como aglomeraccedilotildees em salas de espera
821 Recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia na sala de parto
Considerar a histoacuteria cliacutenica e preacute-natal com avaliaccedilatildeo de possiacutevel contato com sintomaacutetico
respiratoacuterio compatiacutevel com siacutendrome gripal
Embora as evidecircncias sobre a comprovaccedilatildeo de transmissatildeo vertical estejam sendo pouco relatadas
recomendamos todos os cuidados para proteger a gestante e seu receacutem-nascido assim como a equipe de
sauacutede
O ideal seria realizar o rastreamento universal das gestantes dado o nuacutemero de portadores
assintomaacuteticos Entretanto como isto frequentemente natildeo eacute possiacutevel se torna necessaacuterio promover o
maacuteximo de seguranccedila para a gestante receacutem-nascido e todos profissionais envolvidos na assistecircncia agrave matildee
e ao receacutem-nascido com a disponibilizaccedilatildeo dos Equipamentos de Proteccedilatildeo Individual necessaacuterios e capacitar
as equipes para a sua adequada utilizaccedilatildeo
Segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede e da Sociedade Brasileira de Pediatria as praacuteticas
recomendadas sobre clampeamento oportuno do cordatildeo amamentaccedilatildeo e contato pele a pele em sala de
parto devem ser avaliadas de acordo com a histoacuteria epidemioloacutegica e o quadro cliacutenico das matildees
a) Matildees assintomaacuteticas e que natildeo tenham contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2
- Orienta-se a manutenccedilatildeo do clampeamento em tempo oportuno do cordatildeo umbilical ao nascimento
bem como o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora de vida (BRASIL 2020a)
b) De acordo com as classificaccedilotildees de risco (caso suspeito no receacutem-nascido caso confirmado no receacutem-
nascido caso suspeito na gestante caso confirmado na gestante) cada abordagem seraacute individualizada
c) Matildee sintomaacutetica ou que teve contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 os uacuteltimos 14 dias
- O clampeamento oportuno do cordatildeo umbilical deve ser mantido e o contato pele a pele deve ser
postergado ateacute a higienizaccedilatildeo da matildee
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- O receacutem-nascido pode ser secado com o cordatildeo intacto natildeo sendo necessaacuterio realizar o banho logo apoacutes
o nascimento
- A amamentaccedilatildeo tambeacutem poderaacute ocorrer apoacutes os cuidados de higiene da parturiente e as medidas de
prevenccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do receacutem-nascido incluindo banho no leito troca de maacutescara touca
camisola e lenccediloacuteis
d) Matildees com sintomas de siacutendrome gripal as recomendaccedilotildees satildeo
- Manutenccedilatildeo de distacircncia miacutenima de 1 metro e preferencialmente 2 metros entre o leito materno e o
berccedilo do receacutem-nascido
- Uso de maacutescara pela matildee sintomaacutetica durante o contato para cuidados e durante toda a amamentaccedilatildeo
precedida pela higienizaccedilatildeo adequada das matildeos antes e apoacutes o contato com a crianccedila
e) Acompanhantes garantido pela Lei Federal nordm 11108 de 7 de abril de 2005 sugere-se a presenccedila do
acompanhante no caso de pessoa assintomaacutetica com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar
com pessoas com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
Idealmente TODAS as gestantes deveriam ter swab para PCR-RT colhido na internaccedilatildeo para
rastreamento e identificaccedilatildeo de pacientes portadores assintomaacuteticos entretanto sabemos que esta medida
muitas vezes natildeo seraacute possiacutevel em muitos serviccedilos
Locais onde natildeo se consegue obter a coleta do PCR-RT da matildee ou do bebecirc enfatizamos a importacircncia
do uso de maacutescara e higiene das matildeos para todos envolvidos no cuidado a matildee e o receacutem-nascido e mesmo
em matildees sintomaacuteticas os bebecircs devem permanecer no mesmo ambiente de suas matildees respeitando as
orientaccedilotildees acima de uso de maacutescara e lavagem das matildeos durante amamentaccedilatildeo e distanciamento de cerca
de 2 metros quando natildeo estiver amamentando
Nas unidades envolvidas com atividades de ensino e pesquisa em receacutem-nascidos de matildees COVID-
19 positivo ou matildees sintomaacuteticas recomenda-se colher sorologia IgG e IgM do sangue de cordatildeo e PCR
obtido pelo Swab de hipofaringe nas primeiras 2 horas de vida e com 24h de nascimento uma vez que ainda
natildeo existem relatos conclusivos a respeito da transmissatildeo vertical
Recomendamos que todas as condutas a serem tomadas sejam explicadas para a famiacutelia que deve
ser ouvida e estimulada a participar da decisatildeo final sobre a conduta em relaccedilatildeo a amamentaccedilatildeo e separaccedilatildeo
matildee-bebecirc especialmente nos casos de matildees sintomaacuteticas com quadro viral exuberante
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822 Orientaccedilotildees para o alojamento conjunto
a) Manter sempre que possiacutevel o receacutem-nascido em alojamento conjunto quando a matildee estiver em
condiccedilotildees cliacutenicas de cuidar incentivando a amamentaccedilatildeo
b) Incentivar o aleitamento materno orientando as condiccedilotildees de higiene adequada das matildeos e uso de
maacutescaras durante amamentaccedilatildeo
c) Manter o receacutem-nascido no mesmo ambiente da matildee ressaltando o distanciamento miacutenimo de 1 metro
e preferencialmente de 2 metros quando natildeo estiver em aleitamento
d) Ressaltar a importacircncia do uso de maacutescara nos demais cuidadores do receacutem-nascido e da necessidade
de higiene adequada das matildeos antes e poacutes o manuseio do bebecirc
e) Em alojamento conjunto compartilhado sugere-se avaliar sobre a presenccedila de acompanhantes e evitar
visitas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo do viacuterus e proteccedilatildeo agrave matildee e receacutem-nascido internados
Entretanto nos locais em condiccedilatildeo de promoccedilatildeo do distanciamento entre os internados ou com
acomodaccedilotildees privativas recomenda-se a manutenccedilatildeo de acompanhante uacutenico regular desde que
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar de pessoa com siacutendrome gripal ou
infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por COVID-19
f) No caso de matildee com suspeita cliacutenica ou confirmada de COVID-19 sugere-se a acomodaccedilatildeo privativa
com o receacutem-nascido respeitando o distanciamento miacutenimo 1 metro e preferencialmente 2 metros entre
o leito da matildee e o berccedilo do receacutem-nascido Alguns meacutetodos alternativos para a proteccedilatildeo do RN podem
ser considerados como a utilizaccedilatildeo de incubadoras em vez de berccedilos O aleitamento materno deveraacute ser
promovido com aplicaccedilatildeo das precauccedilotildees recomendadas como uso de maacutescaras e higienizaccedilatildeo das matildeos
A alta hospitalar natildeo deveraacute ser postergada aleacutem de 48-72 h
g) Natildeo estaacute indicada a triagem laboratorial para investigaccedilatildeo de SARS-CoV-2 em RN assintomaacutetico cuja
matildee tenha diagnoacutestico suspeito ou confirmado de COVID-19
h) Nas situaccedilotildees em que a matildee ou o receacutem-nascido internado apresentem necessidade de permanecircncia
em acomodaccedilotildees de terapia intensiva seguir as normas e protocolos vigentes
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823 Orientaccedilotildees para unidade neonatal (UTIN UCINCo e UCINCa) 6
a) O contato pele a pele deve ser estimulado e realizado exclusivamente pela matildee assintomaacutetica e que
natildeo mantenha contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada
por SARS-CoV-2
b) O aleitamento materno deve ser garantido visto que os seus benefiacutecios superam os potenciais riscos
de transmissatildeo da doenccedila e que natildeo existem evidecircncias de transmissatildeo por essa via
c) Recomenda-se a suspensatildeo da discussatildeo agrave beira do leito pela equipe que presta assistecircncia assim como
todas as atividades coletivas realizadas na unidade neonatal
c) Matildee e pai sintomaacuteticos ou contatos domiciliares de pessoa com siacutendrome gripal natildeo devem entrar na
UTINUCINCo ateacute que o periacuteodo de transmissibilidade do SARS-CoV-2 tenha se encerrado (14 dias)
d) Sugere-se a realizaccedilatildeo de triagem diaacuteria para sintomatologia respiratoacuteria e siacutendrome gripal para pais e
matildees que visitam bebecircs em UTINUCINCo
e) A conduccedilatildeo dos casos de desconforto respiratoacuterio em receacutem-nascidos (RN) prematuros deveraacute ser
realizada de acordo com os protocolos vigentes
f) As instituiccedilotildees devem avaliar a suspensatildeo da entrada nas UTIN UCINCo e UCINCa de qualquer outra
pessoa aleacutem do pai ou da matildee ainda que assintomaacuteticas e que natildeo sejam contatos domiciliares com o
intuito de evitar aglomeraccedilotildees nas unidades
g) Excepcionalmente em caso de total impossibilidade do acesso eou permanecircncia do pai e da matildee
(oacutebito internaccedilatildeo prolongada na UTI) a famiacutelia poderaacute indicar um(a) cuidador (a) substituto(a)
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e que natildeo seja contato domiciliar de pessoa com siacutendrome
gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 que possa acompanhar o receacutem-nascido
h) As UCINCa natildeo devem ser fechadas nem reduzidas e devem adotar cuidados com a prevenccedilatildeo de
aglomeraccedilotildees e garantir o acesso apenas agraves pessoas assintomaacuteticas e que natildeo sejam contato domiciliar
de pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
6 BRASIL 2020a
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i) Matildees sintomaacuteticas ou contactantes natildeo poderatildeo ser encaminhadas agrave UCINCa ateacute que se tornem
assintomaacuteticas e tenham passado o periacuteodo de transmissibilidade da COVID-19 (cerca de 14 dias) Devem
ser apoiadas e auxiliadas na extraccedilatildeo de leite para o proacuteprio filho considerando que natildeo existem
evidecircncias de transmissatildeo da doenccedila por essa via Poderatildeo permanecer na UCINCa somente matildees
assintomaacuteticas e natildeo contactantes
824 Planejamento de alta de receacutem-nascidos a termo em tempos de COVID-19
A alta da matildee-bebecirc deve ser sempre considerar a seguranccedila da dupla e a praacutetica do aleitamento
materno assegurada O momento da alta do receacutem-nascido cuja matildee natildeo foi exposta ao viacuterus da COVID-19
deve ser decidida por um meacutedico pediatra com base em criteacuterios estritamente cliacutenicos e envolvendo a famiacutelia
no processo de tomada de decisatildeo
Uma estadia hospitalar reduzida (menos de 48 horas apoacutes o nascimento) pode ser considerada para
receacutem-nascidos a termo saudaacuteveis no entanto essa natildeo eacute uma opccedilatildeo para todas as matildees e receacutem-nascidos
Ambos devem estar em bom estado geral sem sinais de siacutendrome gripal que possa evoluir para insuficiecircncia
respiratoacuteria Recomenda-se que esta natildeo deve acontecer minimamente antes das 24 horas apoacutes o parto A
equipe da maternidade precisa esclarecer todas as duacutevidas da matildee e seu acompanhante e garantir uma
avaliaccedilatildeo completa do RN (BRASIL 2020d)
Alguns cuidados precisam ser tomados antes da alta de receacutem-nascidos a termo
- Observar as condiccedilotildees da pega no momento da mamada (BRASIL 2020d)
- O receacutem-nascido deve estar em condiccedilotildees cliacutenicas adequadas e preferencialmente ter realizado os
exames de triagens universais
- A amamentaccedilatildeo deve estar estabelecida com apojadura adequada da matildee
- O grupo sanguiacuteneo da matildee deve ser conhecido e anotado no prontuaacuterio e se icteriacutecia for observada
precocemente medida ou medidas de bilirrubina precisam ser realizadas e registradas no prontuaacuterio
- Um exame fiacutesico completo do receacutem-nascido deve ser feito pelo pediatra e anotado no prontuaacuterio
(considerar a histoacuteria obsteacutetrica) e o receacutem-nascido deve estar urinando e ter tido pelo menos 1
eliminaccedilatildeo de mecocircnio
- Todas as orientaccedilotildees sobre cuidado ao receacutem-nascido principalmente as relacionados a amamentaccedilatildeo
devem ser fornecidas as matildees e o contato pele a pele estimulado
67
- Sugerir o transporte seguro para o domiciacutelio sempre que possiacutevel evitando a utilizaccedilatildeo de transporte
puacuteblico coletivo
- Devem ser evitadas as visitas sociais domiciliares agrave matildee e ao receacutem-nascido
- Realizar contato telefocircnico com todos pacientes que tiveram no momento da alta hospitalar matildees
com resultado positivo para COVID-19 Esse contato deve ser feito a cada 48h ateacute completar 14 dias de
isolamento domiciliar se a decisatildeo for por alta antes de 48 horas de vida eacute importante que este receacutem-
nascido receba acompanhamento pela equipe de sauacutede da Atenccedilatildeo Primaacuteria nas primeiras 72 horas de
vida para evitar reinternaccedilotildees separaccedilatildeo matildee-bebecirc e estresse materno Em geral as causas mais
frequentes de reinternaccedilotildees satildeo
- Baixa ingesta principalmente nos casos de parto por cesaacuterea ou preacute-termo tardio
- Icteriacutecia Observar o grupo sanguiacuteneo da matildee e do bebecirc principalmente se a matildee for RH negativo
ou do grupo O As causas mais frequentes de reinternaccedilotildees por icteriacutecia satildeo hipo-hidrataccedilatildeo ou
desidrataccedilatildeo por alimentaccedilatildeo insuficiente
- Infecccedilatildeo
Ressaltamos que a liberaccedilatildeo da pueacuterpera com suspeita ou confirmaccedilatildeo para COVID-19 no poacutes-parto
vaginal ou poacutes-cesaacuterea do ambiente hospitalar para sua residecircncia deve estar condicionada agrave uma situaccedilatildeo
cliacutenica estaacutevel e situaccedilatildeo social favoraacutevel com orientaccedilotildees sobre autocuidado e cuidados com o receacutem-
nascido visando evitar complicaccedilotildees e propagaccedilatildeo do viacuterus (BRASIL 2020d)
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ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DA SAUacuteDE Clinical management of COVID-19 WHO 2020 Disponiacutevel em lthttpswwwwhoint publications-detailclinicalmanagement-of-severe-acuterespiratory-infection-when-novelcoronavirus-(ncov)-infection-issuspectedgt Acesso em 30 Jul 2020
PERLMAN Jet al Delivery room preparedness and early neonatal outcomes during COVID-19 pandemic in New York City Pediatrics v 146 n 2 2020
PORTAL PEBMED Covid-19 Recomendaccedilotildees da Sociedade Brasileira de Pediatria sobre aleitamento materno 2020 Disponiacutevel em lthttpspebmedcombrcovid-19-recomendacoes-da-sociedade-brasileira-de-pediatria-sobre-aleitamento-maternogt Acesso em 2 Ago 2020
ROYAL COLLEGE OF PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH COVID-19 guidance for neonatal settings 2020 Disponiacutevel em lthttps wwwrcpchacukresourcescovid-19- guidance-neonatalsettingsbreastfeeding-by-covid-19- suspected-or-confirmed-mothersgt Acesso em 31 Jul 2020
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP) Recomendaccedilotildees para Assistecircncia ao Receacutem-Nascido na sala de parto de matildee com COVID-19 suspeita ou confirmada ndash Atualizaccedilatildeo 2 [Nota de alerta] 2020 Disponiacutevel em lthttpswwwsbpcombrfileadminuser_upload22499c-NA-Assist_RN_SalaParto_de_mae_com_COVID-19pdfgt Acesso em 9 Ago 2020
TAKEMOTO MLS et al The tragedy of Covid-19 in Brazil 124 maternal deaths and counting Int J of Gynecol amp Obstetrics Jul 9 2020
WANG L et al Working Committee on Perinatal and Neonatal Management for the Prevention and Control of the 2019 Novel Coronavirus Infection Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (first edition) Ann Transl Med v 8 n 3 p 47 2020
70
6
6 Estrateacutegias de qualificaccedilatildeo profissional para a assistecircncia de urgecircncia e hospitalar a crianccedilas com
siacutendromes respiratoacuterias graves (quadros agudos) e siacutendromes inflamatoacuterias multissistecircmicas incluindo
cursos de suporte pediaacutetrico avanccedilado de vida
7 Articulaccedilatildeo e atuaccedilatildeo conjunta com as poliacuteticas de Educaccedilatildeo Assistecircncia Social Cultura e Esportes
Esse documento inclui os aspectos cliacutenicos e epidemioloacutegicos da COVID-19 na infacircncia e adolescecircncia
suas repercussotildees presentes e futuras na sauacutede mental as desigualdades sociais e o papel das poliacuteticas
puacuteblicas nesse contexto os aspectos nutricionais e a atividade fiacutesica em tempos de COVID-19 os desafios
para a cobertura vacinal e para o atendimento ambulatorial e a atenccedilatildeo no periacuteodo neonatal Elaborado por
especialistas do Instituto Nacional de Sauacutede da Mulher da Crianccedila e do Adolescente Fernandes Figueira da
Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz (IFFFiocruz) tem como objetivo contribuir para a capacidade de anaacutelise
planejamento e tomada de decisatildeo de gestores e profissionais de sauacutede na proteccedilatildeo e cuidado agrave sauacutede de
crianccedilas e adolescentes no Brasil
Maria Auxiliadora de S M Gomes Coordenaccedilatildeo de Accedilotildees Nacionais e de Cooperaccedilatildeo (IFFFiocruz)
Eacute possiacutevel encontrar no Portal de Boas Praacuteticas em Sauacutede da Mulher da Crianccedila e do Adolescente1 ampla gama de conteuacutedo multimiacutedia sobre os temas aqui abordados de livre acesso voltado para a melhoria das praacuteticas cliacutenicas e dedicado a gestores e profissionais de todos os acircmbitos do SUS
Citaccedilatildeo sugerida para o presente documento
FIOCRUZ Instituto Nacional de Sauacutede da Mulher da Crianccedila e do Adolescente Fernandes Figueira COVID-19 e Sauacutede da Crianccedila e do Adolescente Ago 2020 Disponiacutevel em lt httpsportaldeboaspraticasifffiocruzbratencao-criancacovid-19-saude-crianca-e-adolescentegt
1 Disponiacutevel em httpsportaldeboaspraticasifffiocruzbr
7
CAPIacuteTULO I
ASPECTOS CLIacuteNICOS E EPIDEMIOLOacuteGICOS DAS MANIFESTACcedilOtildeES DA COVID-19
NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
11 Introduccedilatildeo
Em dezembro de 2019 surgiu na China um novo coronaviacuterus denominado ldquosevere acute respiratory
syndrome coronavirus-2rdquo (SARS-CoV-2) A doenccedila associada ao SARS-CoV-2 ndash denominada ldquocoronavirus
disease 2019rdquo (COVID-19) ndash tornou-se o mais grave problema de sauacutede puacuteblica desta geraccedilatildeo tendo sido
declarada uma pandemia em 11 de marccedilo de 2020
Neste momento diversas medidas de isolamento social foram instituiacutedas O fechamento das escolas
universidades clubes praccedilas parques e locais de atividade fiacutesica enclausurou adultos e crianccedilas Mesmo
mantidos os serviccedilos essenciais as crianccedilas e os adolescentes foram afastados do conviacutevio social e forccedilados
ao isolamento Tais medidas se deram em grande parte devido a experiecircncias anteriores aos surtos do viacuterus
da Influenza e se fazem necessaacuterias para a diminuiccedilatildeo da transmissibilidade ndash visto que o papel da crianccedila e
do adolescente ainda eacute pouco conhecido Assim os casos relatados em pediatria satildeo derivados em sua
grande maioria dos contatos com adultos infectados
12 Efeitos indiretos da COVID-19 na sauacutede da crianccedila e do adolescente
ldquoOs efeitos indiretos da COVID-19 na crianccedila e no adolescente podem ser maiores que o nuacutemero de mortes causadas pelo viacuterus de forma diretardquo Tedros Adhanom Ghebreyesus mdashDiretor-Geral da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS)
O impacto da pandemia na infacircncia tem efeitos diretos e indiretos Os efeitos diretos dizem respeito agraves
manifestaccedilotildees cliacutenicas da COVID-19 Os efeitos indiretos satildeo descritos a seguir
bull Prejuiacutezos no ensino na socializaccedilatildeo e no desenvolvimento visto que creches coleacutegios escolas teacutecnicas
e de idiomas faculdades e universidades tiveram que ser fechadas
bull O afastamento do conviacutevio familiar ampliado com amigos e com toda rede de apoio agravando
vulnerabilidades
bull O estresse (e sua toxicidade associada) afeta enormemente a sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
gerando um claro aumento de sintomas de depressatildeo e ansiedade
bull Aumento da violecircncia contra a crianccedila o adolescente e a mulher e a consequente diminuiccedilatildeo da
procura pelo atendimento aos serviccedilos de proteccedilatildeo
8
bull Quedas nas coberturas vacinais em todo o mundo levando a efeitos devastadores em conquistas de
anos de investimento e planejamento na erradicaccedilatildeo e diminuiccedilatildeo de doenccedilas imunopreveniacuteveis
bull Queda na cobertura de programas de triagens universais como o Teste do Pezinho
bull Aumento da epidemia de sedentarismo e obesidade
bull Exagero no uso de miacutediastelas como televisatildeo computadores tablets e smartphones
bull Crianccedilas e adolescentes sofrem as consequecircncias do enorme impacto socioeconocircmico nas famiacutelias com
aumento do desemprego e impossibilidade de trabalho para serviccedilos natildeo essenciais
bull Aumento da fome e do risco alimentar em parte pelo fechamento das escolas e das creches aleacutem de
perdas nas receitas familiares
bull Impedimento da circulaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos meios de transporte para serviccedilos natildeo essenciais aliados
ao medo da COVID-19 e a reconfiguraccedilatildeo dos sistemas de sauacutede geraram uma reduccedilatildeo no acesso aos
serviccedilos tanto da Atenccedilatildeo Primaacuteria quanto da Atenccedilatildeo Especializada incluindo a reduccedilatildeo de cirurgias
eletivas e ateacute mesmo tratamentos oncoloacutegicos e de cuidados de emergecircncias em sauacutede
13 Aspectos epidemioloacutegicos da COVID-19
Eacute fundamental atentarmos para que as informaccedilotildees sobre o viacuterus e suas manifestaccedilotildees cliacutenico-
epidemioloacutegicas estatildeo em constante evoluccedilatildeo e aqui reunimos a produccedilatildeo cientiacutefica disponiacutevel ateacute a
presente data com maior relevacircncia para formulaccedilatildeo desse documento
Segundo a OMS o Brasil e os Estados Unidos continuam sendo os paiacuteses mais afetados no continente
americano respondendo coletivamente por 75 dos casos cumulativos e 59 das mortes nessa regiatildeo nos
uacuteltimos sete dias mdash ou 41 dos casos e 36 das mortes em todo o mundo ateacute o momento
Em nosso paiacutes natildeo haacute dados disponiacuteveis sobre o nuacutemero de casos novos na faixa etaacuteria pediaacutetrica
Estudos chineses italianos ingleses espanhoacuteis franceses e norte-americanos estimam que o nuacutemero de
casos na faixa pediaacutetrica seja de 1 a 5 do total dos casos confirmados
O Sistema de Vigilacircncia Epidemioloacutegica da Gripe (SIVEP Gripe) eacute o sistema oficial de
notificaccedilatildeoInvestigaccedilatildeo de casos hospitalizados e oacutebitos por Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave2 (SRAG) no
paiacutes e o principal indicador utilizado para dimensionamento dos efeitos da pandemia
2 Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave (SRAG) Indiviacuteduo com SG que apresente dispneiadesconforto respiratoacuterio OU pressatildeo persistente no toacuterax OU saturaccedilatildeo de O2 menor que 95 em ar ambiente OU coloraccedilatildeo azulada dos laacutebios ou rosto Observaccedilotildees
bull Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores observar os batimentos de asa de nariz cianose tiragem intercostal desidrataccedilatildeo e inapetecircncia
bull Para efeito de notificaccedilatildeo no Sivep-Gripe devem ser considerados os casos de SRAG hospitalizados ou os oacutebitos por SRAG independente de hospitalizaccedilatildeo
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O boletim epidemioloacutegico 23 assinala que na faixa etaacuteria de 0 a 19 anos foram notificados 33886
casos de SRAG hospitalizados ateacute a semana epidemioloacutegica (SE) 29mdash correspondendo a 8 dos casos de
SRAG hospitalizados no paiacutes Dentre os quais 4670 casos foram confirmados por COVID-19 (14) 55 foram
do tipo natildeo especificado e 23 ainda permanecem em investigaccedilatildeo etioloacutegica
Ateacute a SE 3 29 1747 oacutebitos na faixa de 0 a 19 anos foram notificados por SRAG hospitalizado mdash
correspondendo a 15 dos oacutebitos por SRAG no paiacutes Dentre os quais 541 (31) confirmados por COVID-19
57 do tipo natildeo especificado e 112 (64) permanecem em investigaccedilatildeo etioloacutegica Natildeo haacute dados disponiacuteveis
ainda quanto agraves caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas especiacuteficas dos casos e oacutebitos por SRAG dessa faixa
etaacuteria Mas ainda assim alertamos para a faixa etaacuteria de ateacute um ano de idade trata-se da faixa etaacuteria por
nuacutemero de anos com maior nuacutemero de casos (1274) e oacutebitos (167) por SRAG confirmado por COVID-19 ateacute
o momento Vale ressaltar tambeacutem que os impactos da COVID-19 natildeo afetam as pessoas em seus espaccedilos
urbanos de forma uniforme e cada vez mais a literatura aponta para que aquelas que estatildeo integradas de
forma precaacuteria agrave economia urbana satildeo as que mais sofrem esses efeitos
Crianccedilas e adolescentes de qualquer faixa etaacuteria satildeo susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 Dong
et al (2020) e Wang et al (2020) relataram uma mediana de 7 anos na populaccedilatildeo estudada com uma
distribuiccedilatildeo bem uniforme entre as faixas etaacuterias Jaacute os dados americanos (CDC 2020) descreveram uma
mediana mais elevada em torno de 11 anos com a maior parte dos casos entre 10 e 17 anos (59) Hoang
et al (2020) encontraram na revisatildeo sistemaacutetica da literatura a mediana de 8 9 anos de idade Aleacutem de uma
ligeira predominacircncia do sexo masculino (55) e o histoacuterico de contactante intradomiciliar sintomaacutetico em
75 dos casos
A experiecircncia de uma equipe de Satildeo Paulo relatada em julho de 2020 com 66 pacientes
diagnosticados com COVID-19 por RT-PCR revelou dados semelhantes aos descritos mediana de idade em
torno de 7 anos predominacircncia do sexo masculino e 41 deles com histoacuterico de contato com sintomaacuteticos
respiratoacuterios
Dados do CDC EUA apontam para o fato de que a hospitalizaccedilatildeo por COVID-19 parece ser incomum
(entre 25 e 41) e ainda mais rara eacute a necessidade de tratamento em terapia intensiva (lt 1) China
Itaacutelia Franccedila e Espanha tiveram taxas semelhantes As crianccedilas com menos de 1 ano de idade e aquelas que
possuem condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede concomitantes foram aquelas mais susceptiacuteveis a necessidade de
internaccedilatildeo hospitalar
Hoang et al (2020) encontraram na revisatildeo sistemaacutetica da literatura (com 7768 pacientes) 33 de
internaccedilatildeo em terapia intensiva com tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar de 116 dias e 35 de condiccedilotildees
3 Semana Epidemioloacutegica 29 (12 a 18072020)
10
crocircnicas associadas dentre as quais destacam-se imunossupressatildeo doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas doenccedilas
cardiovasculares e outras malformaccedilotildees congecircnitas complexas O estudo apontou ainda o relato de
coinfecccedilatildeo em 6 dos casos sendo o Mycoplasma pneumoniae o viacuterus Influenza e o Viacuterus Sincicial
Respiratoacuterio (VSR) os mais comuns
Na recente publicaccedilatildeo brasileira (VIEIRA 2020) houve o relato discrepante de 56 de internaccedilatildeo
hospitalar e 19 de necessidade em terapia intensiva possivelmente por se tratar de um hospital de
referecircncia para a alta complexidade cliacutenica e com alta prevalecircncia de pacientes com comorbidades
associadas (75) As condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede mais comumente descritas por eles foram a diabetes
mellitus tipo 1 anemia falciforme malformaccedilatildeo do trato urinaacuterio doenccedila renal crocircnica asma siacutendrome de
Down entre outras
14 Efeitos diretos da COVID-19
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da COVID-19 na faixa etaacuteria pediaacutetrica podem envolver quaisquer aparelhos
e sistemas Satildeo relatados desde quadros assintomaacuteticos ateacute oacutebitos Os sintomas respiratoacuterios satildeo os mais
frequentemente relatados aleacutem dos gastrointestinais Recentemente foram descritas as siacutendromes
inflamatoacuterias associadas agrave COVID-19
Os sintomas cliacutenicos mais comuns de acordo com a faixa etaacuteria satildeo descritos a seguir
Sintomas CDC (0-9 anos) Sintomas CDC (10-19 anos)
Febre tosse e respiraccedilatildeo raacutepida ndash 63
bull Febre ndash 46
bull Tosse ndash 37
bull Cefaleia ndash 15
Diarreia ndash 14
Rinorreia ndash 13
Naacuteusea e vocircmito ndash 10
Mialgia ndash 10
Respiraccedilatildeo raacutepida ndash 7
Dor abdominal ndash 7
Perda do olfato ou do paladar ndash 1
bull Tosse ndash 41
bull Cefaleia ndash 42
bull Febre ndash 35
Mialgia ndash 30
Respiraccedilatildeo raacutepida ndash 16
Diarreia ndash 14
Naacuteusea e vocircmito ndash 10
Perda do olfato ou do paladar ndash 10
Rinorreia ndash 8
Dor abdominal ndash 8
Entre os sinais e sintomas respiratoacuterios os mais frequentes na pediatria satildeo os do resfriado
comuminfecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores coriza obstruccedilatildeo nasal prurido nasal odinofagia tosse
laringite e faringite com ou sem febre A infecccedilatildeo tambeacutem pode acometer o trato respiratoacuterio inferior e
nesse caso com manifestaccedilotildees semelhantes aos quadros claacutessicos de pneumonia laringotraqueobronquite
11
bronquite e bronquiolite Broncoespasmo taquipneia dispneia hipoxemia insuficiecircncia respiratoacuteria e em
alguns casos com injuacuteria pulmonar aguda mdash siacutendrome da anguacutestia respiratoacuteria aguda mdash com necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica (natildeo invasiva ou invasiva) tambeacutem foram divulgados
Vale destacar que crianccedilas e adolescentes com patologias pulmonares subjacentes (doenccedila pulmonar
crocircnica eou asma grave) podem ter apresentaccedilotildees mais severas assim como em outras doenccedilas virais
agudas mdash VSR Adenoviacuterus Sarampo e Influenza
De acordo com as definiccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede os casos suspeitos de COVID-19 satildeo aqueles
que preenchem os seguintes criteacuterios
bull Siacutendrome Gripal (SG) Indiviacuteduo com quadro respiratoacuterio agudo caracterizado por pelo menos dois
(2) dos seguintes sinais e sintomas febre (mesmo que referida) calafrios dor de garganta dor de
cabeccedila tosse coriza distuacuterbios olfativos ou distuacuterbios gustativos
Observaccedilotildees Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores considera-se tambeacutem obstruccedilatildeo nasal na
ausecircncia de outro diagnoacutestico especiacutefico Na suspeita de COVID-19 a febre pode estar ausente e
sintomas gastrointestinais (diarreia) podem estar presentes
bull Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave (SRAG) Indiviacuteduo com SG que apresente dispneiadesconforto
respiratoacuterio OU pressatildeo persistente no toacuterax OU saturaccedilatildeo de O2 menor que 95 em ar ambiente
OU coloraccedilatildeo azulada dos laacutebios ou rosto
Observaccedilotildees Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores observar os batimentos de asa de nariz cianose
tiragem intercostal desidrataccedilatildeo e inapetecircncia
O trato gastrointestinal pode ser acometido isoladamente ou natildeo Os sinais e sintomas como
inapetecircncia vocircmitos diarreia dor abdominal com ou sem desidrataccedilatildeo mdash leve moderada ou grave mdash jaacute
foram descritos
Manifestaccedilotildees neuroloacutegicas e ou psiquiaacutetricas diversas como meningoencefalites encefalopatias
psicoses encefalomielite disseminada aguda mielites acidentes vasculares cerebrais siacutendrome de Guillain-
Barreacute plexopatias braquiais neurites (anosmia e ageusia) retinites entre outras tambeacutem jaacute foram descritas
na populaccedilatildeo infantil
Diversas manifestaccedilotildees cutacircneas foram relatadas na literatura entre elas as chamadas
acrosiacutendromes mdash acometimento de dedos eou extremidades mdash lesotildees exantemaacuteticas urticariformes
vesiculares eczematosas purpuacutericas papulares e petequeais
As chamadas siacutendromes inflamatoacuterias associadas agrave COVID-19 foram recentemente descritas na
literatura De forma didaacutetica podemos dividi-las em trecircs grupos com caracteriacutesticas cliacutenicas por vezes
sobrepostas de tal forma que alguns autores acreditam se tratar de um espectro cliacutenico diverso de uma
mesma doenccedila A primeira eacute a siacutendrome febril aguda associada a alteraccedilotildees laboratoriais com marcadores
12
inflamatoacuterios elevados mdash VHS proteiacutena C Reativa (PCR) Procalcitonina BNP A segunda forma eacute a doenccedila
de Kawasaki mdash claacutessica ou incompleta E a terceira eacute a Siacutendrome Multissistecircmica Inflamatoacuteria da Crianccedila
(MIS-C)
O acometimento cardiovascular em pediatria com quadros graves e choque cardiogecircnico geralmente
estaacute associado a MIS-C que seraacute descrita mais detalhadamente a seguir Mesmo assim em alguns relatos haacute
a descriccedilatildeo que um sinal precoce desse evento seria a presenccedila de taquicardia para idade mdash sem outra
explicaccedilatildeo aparente como a febre A presenccedila de miocardite com ou sem necrose miocaacuterdica foi publicada
em paiacuteses europeus e nos Estados Unidos As complicaccedilotildees descritas ateacute hoje associadas ao sistema
cardiovascular satildeo as dilataccedilotildees e os aneurismas de coronaacuterias
Descrita inicialmente no Japatildeo a doenccedila de Kawasaki (DK) mdash a forma claacutessica e a incompletamdash teve
significativo aumento do nuacutemero de casos durante a pandemia Esse fato fez com que inicialmente a
Inglaterra e posteriormente Franccedila Itaacutelia Espanha Estados Unidos e Brasil tambeacutem advertissem para o
evento
Para o diagnoacutestico da DK satildeo necessaacuterios criteacuterios diagnoacutesticos jaacute bem estabelecidos na literatura
(MCCRINDLE et al 2019) A presenccedila de febre por mais de 5 dias E 4 dos sinaissintomas mdash exantema
conjuntivite alteraccedilotildees orais edema de matildeos ou peacutes adenomegalia ge 15 cm de diacircmetro mdash autorizam o
diagnoacutestico Na doenccedila de Kawasaki incompleto nem todos os criteacuterios acima estatildeo presentes bastando 2
ou 3 deles
Os quadros hematoloacutegicos relacionados agrave COVID-19 tambeacutem satildeo descritos na literatura Eles podem
variar desde anemia leve ateacute a pancitopenia com siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica ou hemofagocitose
linfo-histiocitaacuteria Na fase aguda da doenccedila o achado mais comum eacute a leucopenia sobretudo de linfopenia
Diversos documentos tecircm mostrado alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo e seus estados chamados de
hipercoagulabilidade sendo a maioria em adultos Os quadros descritos variam desde tromboembolismo ateacute
a amputaccedilotildees de membros e coagulaccedilatildeo intravascular disseminada (CIVD) As alteraccedilotildees da coagulaccedilatildeo em
pediatria podem ocorrer em qualquer faixa etaacuteria e parecem mais frequentes em adolescentes obesos
Satildeo considerados fatores de risco para evoluccedilatildeo cliacutenica desfavoraacutevel como consequecircncia da infecccedilatildeo
por COVID-19 crianccedilas com condiccedilotildees crocircnicas e complexas principalmente de origem neuroloacutegica
geneacutetica metaboacutelica ou cardioloacutegica
15 Perfil cliacutenico das crianccedilas admitidas em Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica (UTIP)
Nas crianccedilas admitidas em UTIP a infecccedilatildeo por COVID-19 pode se manifestar clinicamente como SRAG
natildeo SRAG e MIS-C
13
Os pacientes com SRAG que internam na UTIP satildeo aqueles que precisam de oxigenioterapia e de
suporte respiratoacuterio mdash terapia de alto fluxo CPAP nasal ventilaccedilatildeo natildeo invasiva ou natildeo invasiva
O grupo de estudo ldquoChinese Pediatric Novel Coronaviacuterus Study Teamrdquo (2020) analisou dados de 171
crianccedilas diagnosticadas com COVID-19 no hospital pediaacutetrico de Wuhan A pneumonia esteve presente em
649 dos casos de COVID 19 enquanto a hipoxemia mdashreferida como saturaccedilatildeo menor que 92 mdashem
apenas 23 dos casos
Atualmente diante de um espectro cliacutenico tatildeo amplo e heterogecircneo os pacientes internados com
SRAG torporcoma convulsatildeo desidrataccedilatildeo sintomas gastrointestinais sinais de injuacuteria miocaacuterdica
disfunccedilatildeo de coagulaccedilatildeo e choque seacuteptico em UTIP devem ser rastreados para COVID-19 com RT-PCR e
internados idealmente no leito de isolamento ateacute que a infecccedilatildeo seja descartada
16 Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da Crianccedila (MIS-C)
A partir do surto de COVID-19 no Reino Unido surgiram relatos de resposta inflamatoacuteria sistecircmica
grave associada aos casos de COVID-19 atualmente denominados de Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica
da Crianccedila (MIS-C) Estes pacientes evoluem com gravidade cliacutenica e elevaccedilatildeo de vaacuterios marcadores
inflamatoacuterios mdash PCR proacute-calcitonina ferritina D-Diacutemero BNP troponina CK e CK-MB dentre outros mdash e
necessitam de suporte de terapia intensiva e acompanhamento multiprofissional com infectologista
cardiologista neurologista hematologista e reumatologista (Royal College of Paediatrics and Child Health
2020)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da MIS-C satildeo semelhantes a outras entidades inflamatoacuterias tais como
doenccedila de Kawasaki choque toacutexico por estafilococos e estreptococos sepse bacteriana siacutendrome
hematofagociacutetica linfoproliferativa (HLH) secundaacuteria siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica Pode apresentar-se
tambeacutem como abdome agudo mdash simulando quadros de apendicite e peritonite mdash sempre associada a
presenccedila de marcadores inflamatoacuterios elevados (Royal College of Paediatrics and Child Health 2020)
Feldstein et al relatam 186 pacientes com MIS-C selecionados em 26 Estados dos EUA A mediana de
idade foi de 83 anos com predomiacutenio do sexo masculino 73 natildeo apresentavam comorbidades 70
tiveram RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 ou teste soroloacutegico A disfunccedilatildeo muacuteltipla de oacutergatildeos se deu da
seguinte forma o sistema gastrointestinal foi acometido em 92 dos pacientes o sistema cardiovascular em
80 quadro hematoloacutegico em 76 a presenccedila de envolvimento mucocutacircneo ocorreu em 74 e o sistema
respiratoacuterio em 70 A mediana de internaccedilatildeo foi de 7 dias 80 dos pacientes necessitaram de internaccedilatildeo
em UTIP dos quais 20 precisaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica 48 receberam drogas vasoativas e o oacutebito
ocorreu em 2 dos casos
14
Aneurismas de arteacuteria coronariana (z scores ge25) foram documentadas em 15 pacientes (8) e doenccedila
de Kawasakindashlike foram documentadas em 40 92 apresentaram pelo menos 4 biomarcadores
inflamatoacuterios aumentados O uso de terapias imunomoduladoras foi comum imunoglobulina venosa em 144
(77) glicocorticoides em 91 (49) inibidores de interleucina 6 (IL-6) ou inibidores do receptor de
interleucina 1 (IL1-RA) em 20
O diagnoacutestico requer a identificaccedilatildeo de infecccedilatildeo aguda por COVID 19 mdash com RT-PCRmdash ou diagnoacutestico
soroloacutegico A MIS-C se configura atualmente como uma das raras situaccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia
positiva para COVID-19 eacute valorizada no diagnoacutestico Nas demais situaccedilotildees cliacutenicas o diagnoacutestico de Infecccedilatildeo
eacute realizado por PCR-RT para COVID-19
Para investigar a real incidecircncia dessa Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da crianccedila (MIS-C) e sua
relaccedilatildeo com a COVID-19 a OMS disponibilizou um registro mundial online para que pediatrias de todo mundo
pudessem inserir os dados de casos suspeitos
A definiccedilatildeo de caso adotada pela OMS foi
bull Crianccedilas e adolescentes de 0 a 19 anos com febre por mais de 3 dias E ao menos 2 dos seguintes
sintomas
o Conjuntivite natildeo purulenta ou erupccedilatildeo cutacircnea bilateral ou sinais de inflamaccedilatildeo muco-
cutacircnea (orais matildeos ou peacutes)
o Hipotensatildeo ou choque
o Caracteriacutesticas de disfunccedilatildeo miocaacuterdica pericardite valvulite ou anormalidades coronaacuterias
mdash incluindo achados do ECO ou elevaccedilatildeo de Troponina proBNP
o Evidecircncia de coagulopatia (por TAP PTT d-diacutemero elevado)
o Problemas gastrointestinais agudos (diarreacuteia vocircmito ou dor abdominal)
bull E associado a
o Marcadores elevados de inflamaccedilatildeo como VHS proteiacutena C reativa ou pro-calcitonina
o E nenhuma outra causa microbiana oacutebvia de inflamaccedilatildeo incluindo sepse bacteriana
siacutendromes de choque estafilocoacutecica ou estreptocoacutecica
o E evidecircncia de COVID-19 (RT-PCR teste antigecircnico ou sorologia positiva) ou provaacutevel
contato com pacientes com COVID-19 no uacuteltimo mecircs
Ateacute a semana epidemioloacutegica 30 o Ministeacuterio da Sauacutede foi informado da ocorrecircncia de MIS-C ou
Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica Pediaacutetrica (SIM-P) temporalmente associada agrave COVID-19 em 29
crianccedilas e adolescentes entre 1 e 16 anos no Estado do Cearaacute no Rio de Janeiro foram 22 casos acometendo
crianccedilas e adolescentes ateacute 14 anos sendo 03 oacutebitos e no Piauiacute foram notificados 02 casos em crianccedilas de 2
e 5 anos
Frente agrave suspeiccedilatildeo o paciente deve ser tratado com infusatildeo de imunoglobulina na dose de 2gkgdia
associada agrave corticoterapia (ateacute a data da publicaccedilatildeo desse documento) Alguns trabalhos descreveram
tambeacutem o uso de outras drogas anti-inflamatoacuterias como anti-TNF IL1 RA e IL-6 (DAVIES P et al 2020)
15
Os pacientes necessitam de acompanhamento com ecocardiograma para identificaccedilatildeo precoce de
lesatildeo de coronaacuterias requerendo assim terapia anticoagulante
Destaque para alguns pontos importantes com relaccedilatildeo a MIS-C
1) Eacute uma manifestaccedilatildeo pediaacutetrica incomum embora descrita em diversos paiacuteses
2) Atualmente eacute uma das condiccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia para SARS-CoV-2 eacute valorizada para o
diagnoacutestico
3) Os marcadores inflamatoacuterios devem ser sempre solicitados como PCR d-diacutemero troponina
ferritina
4) O acometimento cardiacuteaco eacute frequente Complicaccedilotildees como aneurisma de coronaacuteria podem ocorrer
tal qual observado na DK logo recomenda-se rotineiramente a realizaccedilatildeo de ecocardiograma
5) Os sintomas gastrointestinais satildeo mais frequentes nessa forma de apresentaccedilatildeo cliacutenica que os
tradicionais sintomas respiratoacuterios da COVID-19
6) Ateacute o desenvolvimento de protocolos mais especiacuteficos as drogas anti-inflamatoacuterias em especial o
corticosteroide e a imunoglobulina devem ser considerados
7)Para o diagnoacutestico de MIS-C eacute necessaacuterio a exclusatildeo de outras entidades diagnoacutesticas que podem se
manifestar de forma semelhante
17 Consideraccedilotildees Finais
Em 2020 a COVID-19 passa a integrar o panorama da sauacutede infantil em todo o mundo com seacuterios
impactos diretos e indiretos para essa populaccedilatildeo Eacute evidente que natildeo pretendemos com essa discussatildeo
desconsiderar a complexa situaccedilatildeo da agenda de sauacutede puacuteblica infantil na qual algumas doenccedilas infecciosas
a desnutriccedilatildeo e os agravos agrave sauacutede perinatal infelizmente ainda ocupam espaccedilo de destaque e concorrem
com a forte presenccedila das anomalias congecircnitas Agrega-se ao cenaacuterio o desafio da vulnerabilidade social
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2017 234 milhotildees de crianccedilas entre 0 e
14 anos de idade viviam na pobreza As taxas de mortalidade infantil ainda satildeo consideradas elevadas e
acredita-se que somente em 2030 o Brasil alcanccedilaraacute o niacutevel abaixo de 10 mortes para cada mil nascimentos
aceitaacutevel pela OMS
O espectro da apresentaccedilatildeo cliacutenica na infacircncia e adolescecircncia eacute amplo e inclui uma miriacuteade de sinais
e sintomas com envolvimento de oacutergatildeos e sistemas variados desde a forma assintomaacutetica ateacute uma
apresentaccedilatildeo muito grave como a MIS-C que requer hospitalizaccedilatildeo e cuidados intensivos
Desde os primeiros estudos publicados pelos chineses e posteriormente pelos europeus e norte-
americanos a literatura aponta de forma marcante e consistente que as crianccedilas raramente experimentam
a forma grave dessa doenccedila diferentemente dos adultos As razotildees para essa conformaccedilatildeo natildeo estatildeo
16
totalmente esclarecidas Contudo importa-nos dizer que ainda assim a faixa pediaacutetrica se constitui como
uma populaccedilatildeo suscetiacutevel agrave infecccedilatildeo viral aguda e tardia pelo SARS-Cov-2 E mais carece de estudos robustos
nos aspectos considerados centrais para a concepccedilatildeo global da pandemia como por exemplo a presenccedila de
marcadores cliacutenicos e laboratoriais de apresentaccedilotildees graves a eficaacutecia de intervenccedilotildees terapecircuticas e o papel
desempenhado pelas crianccedilas na cadeia de transmissatildeo do viacuterus
Portanto advogamos que a avaliaccedilatildeo dos impactos da COVID-19 sobre a sauacutede das crianccedilas e dos
adolescentes brasileiros deva se dar com a perspectiva ampliada de sauacutede e natildeo somente pela ausecircncia dessa
doenccedila ou ainda de qualquer outra enfermidade E que o curso da pandemia em nosso paiacutes pode ser
responsaacutevel por elevado risco de morbimortalidade bem diferente do que ocorreu com essa faixa etaacuteria em
locais como a Europa e Ameacuterica do Norte Reduzir esse risco eacute tarefa urgente de gestores e profissionais de
sauacutede e requer medidas amplas de planejamento e organizaccedilatildeo dos serviccedilos no sentido de garantir o
fortalecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila e do adolescente e de dirimir as desigualdades
socioeconocircmicas que perpassam o campo da sauacutede
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CAPIacuteTULO II
SAUacuteDE MENTAL DURANTE A PANDEMIA REPERCUSSOtildeES PRESENTES E
FUTURAS
2
21 Introduccedilatildeo
Em 18 de marccedilo de 2020 uma semana apoacutes declaraccedilatildeo da condiccedilatildeo pandecircmica da COVID-19 a
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) emitiu uma nota teacutecnica com consideraccedilotildees estimulando accedilotildees globais
focadas no bem-estar psicossocial neste momento Ainda que pontualmente a OMS foi precisa ao alertar
autoridades e profissionais da sauacutede sobre as consequecircncias potenciais na sauacutede mental provocadas por essa
emergecircncia sanitaacuteria convocando-os a se atentarem e se organizarem para o seu manejo (WHO 2020)
Passados cerca de cinco meses desse alerta eacute notoacuterio como esse tema vem gradativamente ganhando
destaque muito pela influecircncia das percepccedilotildees dos profissionais direta e indiretamente envolvidos com a
COVID-19
O acircmbito mental eacute uma das dimensotildees baacutesicas da vida sendo assim promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
tratamento e reabilitaccedilatildeo da sauacutede mental fazem parte da praacutetica de todo agente de sauacutede (ALMEIDA et al
2019) Dada a complexidade envolvida na definiccedilatildeo de sauacutede mental infantojuvenil recorremos a sua
conceituaccedilatildeo pela OMS em livre traduccedilatildeo
() a capacidade de se alcanccedilar e se manter um bom funcionamento psicossocial e um estado de bem-estar em niacuteveis oacutetimos () Ela auxilia o jovem a perceber compreender e interpretar o mundo que estaacute a sua volta a fim de que adaptaccedilotildees ou modificaccedilotildees sejam feitas em caso de necessidade [] (WHO 2005)
Ou seja uma capacidade de adaptaccedilatildeo aos desafios e tambeacutem o desenvolvimento cognitivo
emocional e social satisfatoacuterio e adequado segundo a idade e os valores culturais vigentes e esperados Sobre
essa habilidade adaptativa falamos nesse texto
22 Pandemia e Sauacutede Mental
Experiecircncias internacionais alocam as pandemias ao lado das cataacutestrofes naturais guerras e
acidentes como desastres sendo estes explicados como eventos traumaacuteticos em larga escala capazes de
alterar os sujeitos individual e coletivamente de forma micro e macrossocial (HOWEN AMSEL TYANO
2019) Estima-se que cerca de um terccedilo de uma populaccedilatildeo exposta a um desastre como a COVID-19 pode
apresentar manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas se nenhuma intervenccedilatildeo psicossocial for realizada (FIOCRUZ
2020) Partindo da ideia de que poucos eventos moldaram nossas sociedades como os surtos epidecircmicos e
21
que agora vivenciamos a primeira cataacutestrofe infecciosa apoacutes a trageacutedia da Gripe Espanhola (HUREMOVIĆ
2019) eacute mais faacutecil se explicar muitas das incertezas e receios dessa experiecircncia que vivemos em tempo real
A constataccedilatildeo dos inuacutemeros desafios psicossociais introduzidos e potencializados pela COVID-19
justifica a preocupaccedilatildeo com uma fase da pandemia caracterizado pelo predomiacutenio de sofrimento psiacutequico e
questotildees emocionais com eventual repercussatildeo fiacutesica e imunoloacutegica (FEGERT et al 2020) Destaca-se
contudo que a maioria dessas manifestaccedilotildees tende a se atenuar ao longo do tempo natildeo demandando
cuidados especiacuteficos sendo compreendidas como ldquoreaccedilotildees normais a uma situaccedilatildeo anormalrdquo Ao mesmo
tempo em se tratando da magnitude da pandemia eacute criacutetico que se reconheccedila o provaacutevel aumento na
demanda de serviccedilos especializados em atenccedilatildeo psicossocial (FIOCRUZ 2020)
Em crianccedilas e adolescentes o conhecimento sobre o desenvolvimento esperado torna-se um grande
aliado nessa avaliaccedilatildeo em que alguns desvios e regressotildees podem ocorrer como reaccedilotildees agudas agraves
adversidades ambientais A proposiccedilatildeo de Bronfenbrenner (1996) do modelo bioecoloacutegico para o
desenvolvimento ilustra como os diferentes ambientes e relaccedilotildees sociais no tempo e no espaccedilo se inter-
relacionam e satildeo constituintes fundamentais na equaccedilatildeo fatores de risco x fatores de proteccedilatildeo para o
entendimento da influecircncia dos estressores ambientais em nossa espeacutecie O estresse pode ser um desafio
importante para o desenvolvimento - estresse positivo - pode ser um estresse toleraacutevel ou ainda aquele que
ultrapassa nossa capacidade de lidar - estresse toacutexico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 2017)
Ningueacutem eacute forte o tempo todo e os momentos emocionais difiacuteceis devem ser compreendidos e
respeitados Existe um processo de luto pela perda da liberdade pela ausecircncia da escola dos amigos que eacute
necessaacuterio ser vivido Medos preocupaccedilotildees alteraccedilotildees de sono apetite e no humor satildeo esperados em algum
momento durante esse periacuteodo (FEGERT et al 2020 FIOCRUZ 2020a)
23 Pandemia e Transtornos Mentais
A etiologia dos transtornos mentais na infacircncia e adolescecircncia se constituiacute um objeto de estudo com
algumas controveacutersias De forma simples podemos assumir que o fenoacutetipo ou as manifestaccedilotildees cliacutenicas de
uma siacutendrome psiquiaacutetrica satildeo o somatoacuterio das vulnerabilidades bioloacutegicasgeneacuteticas com o impacto dos
estressores ambientais Por esse modelo sugerimos que uma maior vulnerabilidade bioloacutegica depende
menos dos fatores ambientais para que haja o surgimento de um transtorno mental de igual modo na
presenccedila de muitos estressores ambientais uma menor vulnerabilidade geneacutetica eacute necessaacuteria (THAPAR et
al 2015)
Considerando o ambiente estressor da COVID-19 podemos reconhecer trecircs grupos de fatores de
risco a infecccedilatildeo viral pelo Sars-Cov-2 tratamentos antivirais e os efeitos diretos e indiretos do confinamento
social e da experiecircncia coletiva da pandemia (VIGO et al 2020) Os dois primeiros grupos possuem efeitos
22
discretos ateacute o momento composto por manifestaccedilotildees neuropsiquiaacutetricas agudas e crocircnicas por accedilatildeo direta
do patoacutegeno e pelas medidas intervencionistas durante o manejo cliacutenico da doenccedila
Os efeitos do confinamento e do trauma coletivo sejam pelo impacto globalmente observado eou
pelas variadas formas possiacuteveis de intervenccedilatildeo satildeo os maiores responsaacuteveis pelas repercussotildees em sauacutede
mental estando sob responsabilidade de diferentes profissionais e por isso recebem maior destaque neste
texto A intensidade do distanciamento social a qualidade das relaccedilotildees familiares e o tempo de duraccedilatildeo
deste isolamento satildeo variaacuteveis importantes na avaliaccedilatildeo dos prejuiacutezos emocionais dessa medida (BROOKS et
al 2020)
Ateacute o momento inqueacuteritos populacionais vecircm corroborando a importante premissa que embora
menos susceptiacuteveis agraves formas cliacutenicas graves da COVID-19 crianccedilas e adolescentes natildeo satildeo indiferentes ao
seu impacto quando considerada a dimensatildeo mental (WANG et al 2020) A partir de questionaacuterios online
respondidos por pais numa amostra de 320 crianccedilas e adolescentes (trecircs a 18 anos) Jiao et al (2020)
identificaram a presenccedila dos seguintes sintomas e condiccedilotildees dependecircncia excessiva dos pais (36)
desatenccedilatildeo (32) irritabilidade (31) preocupaccedilatildeo (29) pedidos constantes de atualizaccedilatildeo (28) medo
de adoecimento de familiares (21) problemas de sono (21) hiporexia (18) pesadelos (14)
desconforto e agitaccedilatildeo (13) Ainda que a triagem natildeo tenha permitido uma formataccedilatildeo diagnoacutestica os
autores puderam avaliar uma maior gravidade nos sintomas de dependecircncia desatenccedilatildeo e irritabilidade
Orgileacutes et al (2020) concluiacuteram que 857 dos 1143 pais espanhoacuteis e italianos relataram mudanccedila no
comportamento de seus filhos (trecircs a 18anos) durante a quarentena esse estudo cujos dados foram obtidos
virtualmente apontou a dificuldade de concentraccedilatildeo como o principal sintoma na amostra (766) Teacutedio
(52) irritabilidade (39) nervosismo (38) sentimentos de solidatildeo (31) e preocupaccedilotildees (301) vieram
em seguida Um dado relevante dessa publicaccedilatildeo foi a correlaccedilatildeo da magnitude dos sintomas nas crianccedilas e
adolescentes conforme a descriccedilatildeo de estressores nos pais corroborando a associaccedilatildeo entre os sintomas
familiares e ambientais com os sintomas infantojuvenis (BRONFENBRENNER 1996)
Um inqueacuterito online conduzido por Xie et al (2020) respondido por 2330 escolares chineses
identificou a prevalecircncia de sintomas depressivos em 226 e de sintomas ansiosos em 189 dessa amostra
Os autores argumentam que o aumento dessa prevalecircncia estaacute associado agraves privaccedilotildees sociais e pela reduccedilatildeo
de atividades ao ar livre sugerindo que a pandemia influencia diretamente a sauacutede mental de crianccedilas e
adolescentes como uma experiecircncia traumaacutetica
24 Sauacutede Mental durante a pandemia repercussotildees presentes e futuras
As famiacutelias precisaram se adaptar para restaurar alguma normalidade em casa neste difiacutecil momento
Suspensatildeo das atividades escolares afazeres remotos do trabalho e da escola perda do conviacutevio com amigos
23
familiares e instituiccedilotildees que compartilhavam o cuidado e organizaccedilatildeo social as famiacutelias estatildeo privadas da
sua habitual rede de apoio com a pandemia A falta eou a mudanccedila dessa rede resultam em restriccedilatildeo de
interaccedilotildees para as crianccedilas intensificado o conviacutevio no nuacutecleo familiar Muitos pais podem se sentir
sobrecarregados com suas atividades domeacutesticas com o trabalho bem como com as novas demandas das
crianccedilas Por outro lado esse maior conviacutevio pode representar uma possibilidade para os pais estarem mais
tempo com seus filhos numa maior interaccedilatildeo o que pode permitir que se conheccedilam melhor e reforcem um
viacutenculo fundamental para o desenvolvimento infantojuvenil (FIOCRUZ 2020a)
Uma forma possiacutevel de prevenir repercussotildees negativas na sauacutede mental eacute atraveacutes da intervenccedilatildeo
sobre os estressores ambientais do contexto de cada jovem Identificar as vulnerabilidades os fatores de
risco e os de proteccedilatildeo torna-se uma estrateacutegia preciosa (THAPAR et al 2015) A resiliecircncia capacidade de
dar sentido e de transformar positivamente suas experiecircncias de vida ainda que negativas eacute singular e deve
ser buscada (CYRULNIK 2004) A promoccedilatildeo da sauacutede mental nesse grupo etaacuterio incluiacute cuidados com o sono
atividade fiacutesica e adaptaccedilatildeo ao estresse (WHO 2005) triacuteade que respeitando as normas de seguranccedila deve
estar na agenda do cuidado dessa populaccedilatildeo
Algumas situaccedilotildees e condiccedilotildees que identificadas demandam maior atenccedilatildeo
bull Vulnerabilidades sociais contexto amplificado pela pandemia Parte da populaccedilatildeo vive em ldquoguerra
sanitaacuteriardquo privada de condiccedilotildees miacutenimas de higiene e seguranccedila impedindo um isolamento social
adequado o que eacute agravado pela falta do acesso digital em momento de isolamento social (FIOCRUZ
2020)
bull Violecircncia familiar condiccedilatildeo prevalente associada a desfechos negativos agrave sauacutede fiacutesica e mental das
crianccedilas e jovens Gritos xingamentos insultos satildeo manifestaccedilotildees de violecircncia psicoloacutegica e assim
como a negligecircncia podem evoluir para violecircncia fiacutesica O distanciamento social dificulta o suporte e
controle social de situaccedilotildees de violecircncia intrafamiliar Durante a pandemia as estrateacutegias
intersetoriais (serviccedilo social escola e atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede) para enfrentamento incluem a
busca ativa de famiacutelias reconhecidamente em risco de violecircncia (MARQUES et al 2020)
bull Uso abusivo de substacircncias psicoativas o periacuteodo de confinamento amplia o risco de consumo de
tabaco aacutelcool ou outras drogas liacutecitas e iliacutecitas atenccedilatildeo eacute necessaacuteria com o puacuteblico adolescente
Ainda cabe observaccedilatildeo do risco de normalizaccedilatildeo da praacutetica do consumo de substacircncias psicoativas
pelas famiacutelias para lidar com os sentimentos de medo e pacircnico (FIOCRUZ 2020 FEGERT et al 2020)
A busca de formas positivas de enfrentamento eacute desejaacutevel
bull Comorbidades fiacutesicas e mentais e problemas de desenvolvimento eacute fundamental um cuidado
assistencial agraves crianccedilas e adolescentes com condiccedilotildees crocircnicas e complexas eou portadoras de
transtornos mentais sendo dependentes de diferentes tecnologias natildeo podem ter sua assistecircncia
24
interrompida principalmente as que fazem uso regular de psicotroacutepicos As equipes
multidisciplinares devem tentar a melhor forma de estabelecer a manutenccedilatildeo e a prioridade na
atenccedilatildeo desse grupo como os atendimentos remotos evitando cenaacuterios de agudizaccedilatildeo e
internaccedilotildees (FIOCRUZ 2020 VIGO et al 2020)
bull Cuidados hospitalares em caso de internaccedilatildeo pediaacutetrica durante a pandemia as visitas de familiares
e a presenccedila de acompanhante estatildeo restringidas O forte e prolongado estresse pode aumentar o
risco de desordens psiquiaacutetricas Estrateacutegias como a construccedilatildeo de diaacuterios e a visita virtual garantindo
a comunicaccedilatildeo com pais e familiares podem ajudar (LIU et al 2020)
bull Comportamento suicida a conjuntura da crise econocircmica e seu imediato impacto na dinacircmica
familiar o isolamento social a temaacutetica de morte e do adoecimento satildeo elementos que podem se
configurar como gatilhos no espectro suicida principalmente nos jovens com transtornos mentais
Uma escuta ativa e um questionamento eacutetico sobre ideaccedilatildeo suicida e sobre autolesotildees devem ser
feitos na presenccedila de problemas emocionais (REGER STANLEY JOINER 2020 VIGO et al 2020)
25 COVID-19 e sauacutede mental sugestotildees para familiares e demais profissionais
Reconhecer o ineacutedito o difiacutecil momento por que passamos eacute fundamental Nesse periacuteodo de exceccedilatildeo
e de isolamento a comunicaccedilatildeo a escuta e o acolhimento das diferentes percepccedilotildees podem contribuir para
ajudar as crianccedilas e adolescentes a compreenderem que haacute momentos difiacuteceis que envolvem sofrimento
que natildeo estatildeo sozinhos e que os adultos estatildeo tomando providecircncias possiacuteveis
Toda crianccedila tem sua proacutepria maneira de expressar emoccedilotildees Elas geralmente seguem as pistas
emocionais dos adultos importantes em suas vidas portanto o modo como estes respondem agrave crise faz
diferenccedila Eacute importante que os adultos procurem gerenciar suas proacuteprias emoccedilotildees As cobranccedilas natildeo devem
se sobrepor agrave toleracircncia e agrave consciecircncia de que natildeo seraacute possiacutevel cumprir perfeitamente todas as atividades
(WANG et al 2020)
Dosar quantidade e qualidade de informaccedilotildees eacute fundamental Haacute risco de superexposiccedilatildeo domeacutestica
a notiacutecias gerando pressatildeo psicoloacutegica A conectividade atual representa vantagens no compartilhamento
de conhecimento e de estrateacutegias A inserccedilatildeo digital tem sido um importante recurso para encontros virtuais
contribuindo com a manutenccedilatildeo dos laccedilos sociais e afetivos Embora o tempo diante de telas precise ser
observado bem como a adequaccedilatildeo e a qualidade do conteuacutedo neste momento haacute de se ter mais
flexibilidade em seu uso (ORGILEacuteS et al 2020 SBP 2017)
A construccedilatildeo conjunta de acordos e de regras de convivecircncia claras e constantes pode evitar
conflitos decorrentes de medidas restritivas A construccedilatildeo de rotinas familiares eacute um fator protetivo e
25
estrateacutegia para enfrentar esse periacuteodo Planejar a semana definir objetivos diaacuterios alcanccedilaacuteveis ajuda no
senso de autocontrole A rotina de alimentaccedilatildeo e das tarefas domeacutesticas podem incluir a participaccedilatildeo das
crianccedilas o que fortalece laccedilos e o senso de responsabilidade O tempo para o autocuidado com exerciacutecios
fiacutesicos incluiacutedos na rotina diaacuteria da crianccedila e sua famiacutelia contribui nesse enfrentamento (WANG et al 2020
FEGERT et al 2020)
O retorno agrave vida escolar deveraacute ser gradual para permitir o aprendizado e construccedilatildeo conjunta de
praacuteticas de proteccedilatildeo e cuidados Esse processo coletivo visa ampliar a sensaccedilatildeo de seguranccedila necessaacuteria para
novas formas de viver em grupo Enquanto a situaccedilatildeo epidemioloacutegica exigir esse retorno escolar pode ser
novamente interrompido ou estaratildeo incluiacutedas medidas como o uso maacutescaras higiene frequente das matildeos e
o distanciamento fiacutesico Para as crianccedilas pequenas essas estrateacutegias satildeo ainda mais difiacuteceis de realizar e
requer tempo e paciecircncia Estimular a imaginaccedilatildeo desenhar e se inspirar nos heroacuteis permitem agraves crianccedilas
brincarem com a realidade e com isso transformaacute-la (WINNICOTT 1975)
Sendo gradual esse processo visa tambeacutem um a melhor acolhimento de todos - crianccedilas pais e
profissionais - no sentido de se poder falar dos medos e das experiecircncias durante o distanciamento
construindo sentido a tudo o que vivido Crianccedilas e jovens geralmente se sentem aliviados se conseguem
expressar e comunicar seus sentimentos perturbadores em um ambiente de apoio e seguranccedila Eacute essencial
acolher e conversar sobre a pandemia sobre sentimentos que persistem como tristeza e o medo da morte
Alguns podem desenvolver estresse poacutes-traumaacutetico e necessitaratildeo cuidados profissionais (IASC 2015
BROOKS et al 2020)
O mais rico aprendizado que poderaacute ficar desse periacuteodo eacute o cuidado muacutetuo entre as pessoas e destas
com o ambiente em que vivem Os conteuacutedos acadecircmicos podem se transformar e devem ser repensados
nesse momento A pandemia gera uma urgecircncia por aprender identificar e desenvolver recursos para
enfrentar uma nova situaccedilatildeo de crise um aprendizado fundamental para o desenvolvimento individual e
coletivo do ser humano e uma estrateacutegia essencial para garantia da sauacutede mental
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28
CAPIacuteTULO III
DESIGUALDADES SOCIAIS E POLIacuteTICAS PUacuteBLICAS
3
31 Breve panorama da desigualdade no Brasil e o acesso agrave sauacutede
A sauacutede de uma populaccedilatildeo natildeo pode ser de exclusiva responsabilidade do setor sauacutede visto que dela
dependem condiccedilotildees sociais econocircmicas poliacuteticas culturais e ambientais Para a Organizaccedilatildeo Mundial da
Sauacutede (WHO 1946) ela eacute ldquoum estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social e natildeo apenas a ausecircncia
de doenccedila ou enfermidaderdquo (OMS 2006)
Advogamos neste documento que a pandemia causada pelo coronaviacuterus (COVID-19) natildeo eacute um
processo meramente biomeacutedico visto que as condiccedilotildees sociais articuladas aos aspectos territoriais satildeo
determinantes nas consequecircncias causadas na populaccedilatildeo contaminada sendo assimeacutetricas nos efeitos e na
capacidade de se proteccedilatildeo de acordo com os grupos populacionais As influecircncias de classe social renda
caracteriacutesticas eacutetnico-raciais de gecircnero e cultura fornecem uma chave para o entendimento do que estaacute por
traacutes da desigualdade na sauacutede (BARTLEY 2017) Tambeacutem natildeo se trata de novidade na histoacuteria mundial que
epidemias ocorridas por infecccedilotildees respiratoacuterias como gripe espanhola H1N1 e SARS evidenciaram que as
desigualdades sociais satildeo medulares para taxa de transmissatildeo e severidade das doenccedilas (MAMELUND 2017)
Estudo recente na Inglaterra realizado com quase 17 mil pacientes internados com COVID-19
demonstrou que condiccedilotildees preacute-existentes de sauacutede possuem associaccedilatildeo significativa com o aumento da
mortalidade hospitalar (DOCHERTY 2020) No Brasil 45 da populaccedilatildeo adulta referiu ter pelo menos uma
DCNT com fator de risco que aumenta o risco de complicaccedilotildees causadas pelo coronaviacuterus ndash como diabetes
hipertensatildeo obesidade ndash segundo pesquisa realizada na UNIFESP com base de dados na Pesquisa Nacional
de Sauacutede (PNSIBGE) de 2013 (REZENDE 2020 STOPA 2017) Os nuacutemeros se tornam ainda mais alarmantes
na comparaccedilatildeo do grau de escolaridade enquanto entre as pessoas de niacutevel superior essa proporccedilatildeo eacute de
46 nos adultos de baixa escolaridade (apenas primeira etapa do ensino fundamental) cerca de 80
atenderaacute aos criteacuterios de grupo de risco Parte destas condiccedilotildees ocorrem por fatores ligados agrave estilo de vida
e sauacutede ndash sedentarismo alimentaccedilatildeo tabagismo stress ou seja satildeo socialmente determinadas
Sendo o Brasil um paiacutes com marcas histoacutericas de profunda desigualdade social e sendo o racismo
elemento estrutural e estruturante das relaccedilotildees sociais estas marcas se reatualizam com efeitos perversos
neste periacuteodo de pandemia e eacute a populaccedilatildeo de pretos e pardos que sofrem as maiores consequecircncias da
pobreza e pouco acesso (ALMEIDA 2018)
O indicador internacional de Coeficiente de Gini que mede a concentraccedilatildeo de renda em um paiacutes
coloca o Brasil no patamar de 10ordm paiacutes mais desigual do mundo com iacutendices mais elevados que paiacuteses
29
africanos como Angola (THE WORLD BANK 2020) No Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) indicador
que mensura o grau de desenvolvimento humano dos paiacuteses a partir de aspectos como educaccedilatildeo renda e
sauacutede da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) a nota brasileira em 2018 foi 0539 ndash com medidas de 0 a 1
sendo 1 o mais igualitaacuterio possiacutevel (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2019)
Mesmo a situaccedilatildeo de extrema pobreza vem crescendo desde 2015 invertendo a curva descendente
que vinha desde 2000 (atribuiacutedo principalmente agrave poliacuteticas puacuteblicas como o Bolsa Famiacutelia) e segundo o
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) jaacute soma 135 milhotildees de pessoas que sobrevivem com
ateacute 145 reais mensais (paracircmetro utilizado pelo Banco Mundial) atingindo em especial estados do Norte e
Nordeste Mas natildeo somente dados da pobreza no Brasil datildeo concretude agrave desigualdade social tatildeo latente o
IBGE tambeacutem aponta que 10 da populaccedilatildeo brasileira deteacutem 405 dos rendimentos do paiacutes Com base em
informaccedilotildees do Imposto de Renda da Pessoa Fiacutesica a Receita Federal elaborou um relatoacuterio em 2014
afirmando que 01 mais rico da populaccedilatildeo brasileira afirmou ter R$ 444 bilhotildees de rendimento bruto
tributaacutevel (IBGE 2020)
Tomando por base o municiacutepio do Rio de Janeiro que figura entre as 10 capitais mais desiguais do
mundo (CASA FLUMINENSE 2020) estima-se que em meacutedia 22 dos seus habitantes moram em favelas
chegando em algumas regiotildees de planejamento urbano como Ramos por exemplo a um iacutendice de 436 da
populaccedilatildeo Em relaccedilatildeo ao quesito raccedilacor (pretos e pardos autodeclarados) em nenhuma das regiotildees de
planejamento o percentual de negros nas favelas era menor do que 50 A renda meacutedia nos bairros formais
eacute trecircs vezes maior que dos moradores de favelas (INSTITUTO PEREIRA PASSOS 2013) Aleacutem dos desafios
histoacutericos relacionados a intermitecircncia ou falta de aacutegua moradias de baixa ventilaccedilatildeo iluminaccedilatildeo e espaccedilo
e acesso aos serviccedilos puacuteblicos a situaccedilatildeo desta parcela da populaccedilatildeo eacute agravada pelo contexto de violecircncia
estrutural
Desde a declaraccedilatildeo oficial de que estaacutevamos sob a eacutegide de uma pandemia em marccedilo deste ano
medidas de isolamento social foram tomadas em todo mundo (ainda que em graus diferentes) como forma
de conter o aumento exponencial de casos Mas essa desigualdade que alicerccedila a sociedade brasileira se
evidencia entre os que possuem recursos econocircmicos sociais e de valores sanitaacuterios que possam possibilitar
este tipo de proteccedilatildeo (DESLANDES COUTINHO 2020) Sendo o espaccedilo urbano desigual nos territoacuterios onde
a pobreza urbana eacute mais acentuada as estrateacutegias individuais de prevenccedilatildeo e orientaccedilotildees de controle como
o distanciamento social satildeo extremamente dificultadas seja pela alta densidade demograacutefica limitaccedilotildees de
espaccedilo e infraestrutura das moradias deficiecircncias no saneamento arruamentos e autoconstruccedilotildees e
dificuldades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos urbanos Outro aspecto relevante diz
respeito agrave mobilidade urbana pois a distacircncia entre moradia e trabalho e a dependecircncia do sistema de
30
transporte coletivo precaacuterio geram situaccedilotildees de risco para aqueles que circulam nestes espaccedilos (FIOCRUZ
2020)
Sendo assim eacute essencial que sejam garantidas condiccedilotildees baacutesicas de higiene e infraestrutura pelo
Estado atraveacutes da articulaccedilatildeo entre as poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede e assistecircncia social
32 Isolamento social risco e proteccedilatildeo agraves crianccedilas e adolescentes na pandemia
Estima-se que ateacute 85 milhotildees de crianccedilas e adolescentes entre 2 e 17 anos possam ter se somado agraves
jaacute viacutetimas de todos os tipos de violecircncia fiacutesica sexual e psicoloacutegica nos primeiros meses de pandemia e as
necessaacuterias medidas de isolamento social incluindo o fechamento de escolas medida adotada em 177 paiacuteses
e que afetou 73 de toda a populaccedilatildeo estudantil mundial fazendo com que a maior parte desta permaneccedila
praticamente todo o periacuteodo em confinamento familiar como sinaliza um relatoacuterio da organizaccedilatildeo natildeo
governamental World Vision (WORLD VISION 2020) O nuacutemero alarmante representa um aumento na meacutedia
anual das estatiacutesticas oficiais que pode variar entre 20 a 32 Quando estas crianccedilas e adolescentes jaacute
sofrem violecircncia intrafamiliar as vulnerabilidades aumentam sobremaneira
O viacuterus e sua propagaccedilatildeo avanccedilam e a casa torna-se refuacutegio de proteccedilatildeo Mas infelizmente os lares
natildeo satildeo lugares seguros para todos visto que muitos membros vatildeo precisar compartilhar este espaccedilo
incluindo o autor das violecircncias No caso da violecircncia sexual por exemplo eacute fato comprovado que a maior
parte destes crimes satildeo cometidos pelos proacuteprios pais avoacutes e pessoas do ambiente familiar
De acordo com dados da Ouvidoria Nacional de Direitos Humanos (ONDH) dos quase 160 mil
registros feitos pelo Disque 100 no ano de 2019 868 mil (55) tratavam de violaccedilotildees contra crianccedilas ou
adolescentes Isso representa um aumento de 14 em relaccedilatildeo a 2018 Negligecircncia (39) e violecircncias
psicoloacutegica (23) fiacutesica (17) patrimonial (8) sexual (6) e institucional (5) somam juntas quase 100
do total das violaccedilotildees Apesar do crescimento a preocupaccedilatildeo durante a pandemia deve ser com a
subnotificaccedilatildeo dos casos uma vez que as crianccedilas estatildeo longe das escolas e de ambientes comunitaacuterios e
grande parte das agressotildees eacute registrada em ambiente familiar (BRASIL 2020)
Os temores sobre a pandemia a sobrecarga de tarefas domeacutesticas a intensa convivecircncia familiar a
ausecircncia de emprego e renda e a sensaccedilatildeo de impermanecircncia diante da realidade que se impotildee podem gerar
ou agravar conflitos que jaacute ocorriam em muitos lares sendo crianccedilas adolescentes idosos e pessoas com
deficiecircncias os mais vulneraacuteveis nessa correlaccedilatildeo de forccedilas Escolas e centros comunitaacuterios natildeo protegem
mais com costumavam fazer nestas circunstacircncias porque encontram-se fechados
Os ambientes familiares caracterizados pela pobreza e o impacto socioeconocircmico da COVID-19 a
longo prazo satildeo circunstacircncias que podem afetar a capacidade das famiacutelias de fornecerem cuidados Doenccedilas
infecciosas como a COVID-19 podem trazer perturbaccedilotildees ao ambiente onde as crianccedilas crescem e se
31
desenvolvem gerando impactos nocivos no seu bem-estar e ambiente de proteccedilatildeo gerados pelas alteraccedilotildees
na rotina diaacuteria no cotidiano das famiacutelias e nas relaccedilotildees sociais e comunitaacuterias Ademais medidas tomadas
para controlar a disseminaccedilatildeo do viacuterus podem acabar por expor ainda mais crianccedilas aos riscos de proteccedilatildeo
(END VIOLENCE AGAINST CHILDREN 2020)
Outra dimensatildeo importante diz respeito agrave intensificaccedilatildeo da sociabilidade digital durante a pandemia
que num curto espaccedilo de tempo se tornou para uma parcela da populaccedilatildeo o meio disponiacutevel para interaccedilotildees
sociais incluindo atividades remotas de trabalho e educaccedilatildeo (aulas online) marcando aiacute tambeacutem a
diferenciaccedilatildeo do acesso relacionado agraves condiccedilotildees de vida Fato eacute que as redes sociais digitais geram
ambientes mais propensos agraves violecircncias vividas em ambiecircncia digital por crianccedilas e adolescentes
(PARENTING LIFELONG HEALTH 2020)
No acircmbito da infacircncia e adolescecircncia importa salientar que no artigo 227 da Constituiccedilatildeo Federal
(BRASIL 2020) e artigo 4 do Estatuto da Crianccedila e do Adolescente crianccedilas e adolescentes (BRASIL 1990)
asseguram primazia na destinaccedilatildeo de recursos e na execuccedilatildeo de poliacuteticas sociais puacuteblicas e na efetivaccedilatildeo de
direitos referentes agrave vida agrave sauacutede agrave alimentaccedilatildeo entre outros sendo dever da famiacutelia do Estado e da
sociedade a garantia dessa proteccedilatildeo
Neste sentido devem ser priorizados esforccedilos para aumentar a capacidade dos sistemas de cuidados
familiares e de proteccedilatildeo social de forma preventiva para reforccedilar a resiliecircncia dessas famiacutelias Os governos e
a sociedade civil devem planejar um forte para priorizar a permanecircncia das crianccedilas e adolescentes em seus
ambientes familiares de forma segura
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34
CAPIacuteTULO IV
ASPECTOS NUTRICIONAIS
A pandemia de COVID ‐ 19 apresenta efeitos colaterais que se estendem aleacutem daqueles da infecccedilatildeo
viral direta (Ahmed et al 2020) Embora a COVID natildeo aparente ter efeitos severos diretos na populaccedilatildeo
infantil os efeitos indiretos da pandemia satildeo relevantes Dentre estes podemos citar agravos referentes ao
estado nutricional (ZAR et al 2020)
Os bloqueios globais relacionados agrave COVID-19 obstruiacuteram todos os estaacutegios da cadeia de suprimento
de alimentos incluindo processamento e produccedilatildeo transporte e distribuiccedilatildeo e consumo forccedilando milhares
de famiacutelias a acessar alternativas pobres em nutrientes Como resultado da escassez de alimentos aumento
dos preccedilos dos alimentos e ou perda de renda devido ao aumento das taxas de desemprego alertas globais
de inseguranccedila alimentar foram emitidos Entre crianccedilas e adolescentes a exposiccedilatildeo agrave inseguranccedila alimentar
estaacute associada a inadequaccedilotildees alimentares comprometimento do crescimento e desenvolvimento baixa
escolaridade deacuteficits cognitivos problemas crocircnicos de sauacutede fiacutesica e mental e morte (PASLAKIS et al 2020
FORE et al 2020)
Por outro lado praacuteticas restritivas de alimentaccedilatildeo infantil estatildeo constantemente ligadas ao risco de
obesidade pediaacutetrica contribuindo assim para a epidemia da obesidade infantil (PASLAKIS et al 2020)
Acredita-se que esses efeitos nutricionais projetados da pandemia global podem estar subestimados pois
natildeo levam em conta o efeito potencial na nutriccedilatildeo materna deficiecircncias de micronutrientes e crescimento
intrauterino bem como impactos em programas de sauacutede materna e infantil que podem impactar
crescimento linear e baixa estatura na infacircncia (AKSEER et al 2020)
A Seguranccedila Alimentar e Nutricional (SAN) eacute compreendida como o direito de todos ao acesso
regular e permanente a alimentos de qualidade em quantidade suficiente sem comprometer o acesso
a outras necessidades essenciais tendo como base praacuteticas alimentares promotoras de sauacutede que
respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental cultural econocircmica e socialmente sustentaacuteveis
(BICALHO LIMA 2020)
No Brasil o Programa Nacional de Alimentaccedilatildeo Escolar (PNAE) eacute considerado a poliacutetica puacuteblica mais
abrangente e exitosa em vigor Criada entre as deacutecadas de 40 e 50 oferece refeiccedilotildees a mais de 40 milhotildees
de estudantes brasileiros (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020) A alimentaccedilatildeo escolar brasileira cumpre um
papel de proteccedilatildeo social ao proporcionar natildeo apenas a eliminaccedilatildeo da fome mas tambeacutem contribui no
crescimento e o desenvolvimento biopsicossocial na aprendizagem no rendimento escolar bem como
na formaccedilatildeo de praacuteticas alimentares saudaacuteveis por meio de accedilotildees de educaccedilatildeo alimentar e nutricional e
35
da oferta de refeiccedilotildees que cubram as necessidades nutricionais dos estudantes durante o periacuteodo em que
permanecem no ambiente escolar (BICALHO LIMA 2020)
Durante a pandemia as regras de distanciamento social impuseram a necessidade de fechamento de
diversos serviccedilos dentre eles as escolas Este fechamento trouxe impacto negativo natildeo soacute no direito a
educaccedilatildeo como em outros direitos humanos como o direito agrave alimentaccedilatildeo de qualidade promovida pelos
programas de alimentaccedilatildeo escolar (WFP FAO UNICEFF 2020)
O fechamento das escolas suspendeu esse benefiacutecio para essa enorme parcela da populaccedilatildeo Embora
tenham sido criados artifiacutecios para o fornecimento de alimentos durante esse periacuteodo (Lei 139872020 que
altera a lei 119472009) natildeo se espera que estes alimentos sejam designados apenas aos estudantes em
detrimento do resto da famiacutelia Assim eacute fundamental que essa accedilatildeo do PNAE esteja aliada a outras accedilotildees
do governo que repercutam no cuidado agraves outras pessoas da famiacutelia sob o risco da abrangecircncia do PNAE
ser dissipada no contexto da pandemia (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020 BICALHO LIMA 2020)
Um adequado estado nutricional estaacute diretamente relacionado a promoccedilatildeo do crescimento e
desenvolvimento infantil melhor resposta imunoloacutegica reduccedilatildeo da morbidade sendo crucial na
recuperaccedilatildeo no caso de ocorrecircncia de infecccedilotildees A falta de acesso a alimentaccedilatildeo traz como consequecircncia o
cenaacuterio inverso deixando essas crianccedilas e adolescentes mais vulneraacuteveis a agentes infecciosos trazendo
impactos significativos no crescimento desenvolvimento e aumento da morbidade (REIS et al 2020 SIPIONI
et al 2020 DUNN et al 2020)
Eacute difiacutecil predizer duraccedilatildeo da pandemia e das restriccedilotildees ao acesso a serviccedilos Dessa forma esforccedilos
devem ser reunidos a fim de mitigar seus efeitos e garantir o atendimento agraves necessidades nutricionais de
crianccedilas e adolescentes A disponibilidade acesso e qualidade de alimentos eacute problema que requer atenccedilatildeo
urgente A garantia da seguranccedila alimentar e nutricional deve abranger a avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo de
desnutriccedilatildeo haacutebitos alimentares e vulnerabilidade socioeconocircmica (KARA et al 2020) O documento
elaborado pela WFPFAOUNICEFF para reduzir os efeitos da pandemia na alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo de crianccedilas
em idade escolar sugere como meta para o programa de alimentaccedilatildeo escolar a oferta de 30 das
necessidades energeacuteticas e proteicas e se possiacutevel 50 dos micronutrientes chave (ferro iodo vitamina A
zinco e aacutecido foacutelico) Como estrateacutegias satildeo citados a utilizaccedilatildeo de alimentos fortificados assim como
regularidade no fornecimento de frutas e vegetais e ateacute mesmo a suplementaccedilatildeo (WFPFAOUNICEFF 2020)
Eacute destacada a suplementaccedilatildeo bianual de vitamina A para crianccedilas com idade entre 6 a 59 meses (90 de
cobertura) e campanhas de incentivo em massa para a proteccedilatildeo promoccedilatildeo e apoio ao aleitamento materno
voltado para cuidadores ou famiacutelias de crianccedilas 0-23 meses (FORE et al 2020) Deve-se atentar tambeacutem para
a deficiecircncia de vitamina D Vaacuterios trabalhos relatam altas prevalecircncias mundiais dessa carecircncia Embora
esse efeito seja atenuado em paiacuteses tropicais o confinamento reduziu a exposiccedilatildeo solar a principal fonte da
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vitamina Este fato associado ao sinergismo entre a deficiecircncia de vitamina D e a severidade de doenccedilas
respiratoacuterias e quadros inflamatoacuterios impotildee atenccedilatildeo especial na prevenccedilatildeo e tratamento de casos carenciais
durante a pandemia Satildeo consideradas estrateacutegias a fortificaccedilatildeo de alimentos e a suplementaccedilatildeo (KARA et
al 2020)
Recentemente a UNICEF publicou cinco accedilotildees urgentes para proteger o direito das crianccedilas a nutriccedilatildeo
na pandemia de COVID-19 (FORE et al 2020)
bull Proteger e promover o acesso a refeiccedilotildees nutritivas seguras e acessiacuteveis
bull Investir na melhoria da nutriccedilatildeo materna e infantil durante gravidez infacircncia e primeira infacircncia
bull Reativar e ampliar os serviccedilos para a detecccedilatildeo precoce e tratamento de desnutriccedilatildeo de crianccedilas
bull Manter o fornecimento de refeiccedilotildees escolares nutritivas e seguras para crianccedilas vulneraacuteveis
bull Expandir a proteccedilatildeo social para garantir o acesso a alimentos nutritivos e serviccedilos essenciais
Cabe ressaltar que a nutriccedilatildeo adequada eacute considerada um fator potencial para a sauacutede nos estaacutegios
iniciais da vida e da adolescecircncia (GLABSKA et al 2020) Nesta fase eacute essencial adquirir bom habito alimentar
que pode influenciar concomitantemente o estado atual de sauacutede e a predisposiccedilatildeo para doenccedilas por
exemplo obesidade diabetes doenccedilas cardiovasculares etc na idade adulta (WHO2020)
O isolamento em casa e o distanciamento social criam um ambiente desfavoraacutevel para a manutenccedilatildeo
de comportamentos alimentares saudaacuteveis e de outros estilos de vida (AHMED et al 2020) As crianccedilas e
adolescentes que lutam ou natildeo contra a obesidade satildeo mais susceptiacuteveis a esses eventos (RUIZ-ROSO et al
2020) Aleacutem disso o confinamento pode agravar questotildees emocionais O estresse psicossocial pode estar
relacionado ao desenvolvimento da obesidade por vias bioloacutegicas comportamentais e psicoloacutegicos
(HARDING et al 2014 LAUGERO et al 2012)
As respostas bioloacutegicas ao estresse incluem
1) A ativaccedilatildeo de vias neuroendoacutecrinas e inflamatoacuterias que aumentam diretamente o acuacutemulo de
gordura promovendo adiposidade visceral (WARDLE et al 2011) e liberaccedilatildeo de hormocircnios que aumentam o
apetite a motivaccedilatildeo para comer e a diminuiccedilatildeo da sensibilidade do ceacuterebro a leptina (SCHULTE et al 2015)
levando a um balanccedilo energeacutetico positivo
2)A ativaccedilatildeo do sistema de recompensa cerebral (nuacutecleo accumbens e estriado dorsal) (ADAM EPEL
2007)
Neste caso os indiviacuteduos podem preferir alimentos mais saborosos mais ricos em accediluacutecares soacutedio e
gorduras contribuindo para maior consumo de energia e menor qualidade da dieta (ISASI et al 2015
TORRES NOWSON 2007)
Um experimento da Universidade Yale nos Estados Unidos demonstrou que sob ameaccedila (estresse)
ateacute gafanhotos que em geral se alimentam de proteiacutenas vegetais como gramiacuteneas passam a comer mais
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plantas accedilucaradas Tanto para os insetos como para noacutes seres humanos accediluacutecar significa combustiacutevel raacutepido
para alimentar o corpo e estar preparado para situaccedilotildees de briga fuga ou risco Transpondo para nossa
realidade fica mais faacutecil entender por que muitas pessoas preferem pizza batata frita e chocolate na
quarentena Preocupado ou assustado o indiviacuteduo procura accediluacutecar carboidrato e gordura para suprir a
energia Daiacute esses alimentos funcionarem tambeacutem como uma espeacutecie de tranquilizante natural (MA et al
2017)
Deve-se ressaltar que conforme reconhecido pela The Food and Agriculture Organization (FAO) a
pandemia de COVID-19 causou interrupccedilotildees nas cadeias alimentares em todo o mundo afetando a oferta e
a demanda (FAO 2020) Aleacutem disso devido ao estabelecimento do isolamento social haacute uma tendecircncia
aumentada para armazenamento e uso de alimentos enlatados e ultraprocessados devido agrave sua seguranccedila
no armazenamento e preparaccedilatildeo Estes alimentos geralmente contecircm alto teor de accediluacutecar soacutedio gordura e
de calorias que levam a alteraccedilotildees no sistema de recompensa cerebral com comportamentos semelhantes
ao da compulsatildeo alimentar (SCHULTE et al 2015) Este excesso de calorias pode levar a uma alteraccedilatildeo na
resposta agrave insulina e armazenamento em tecido adiposo (HALL 2017)
Estudo longitudinal realizado na Itaacutelia sobre o comportamento alimentar de crianccedilas e adolescentes
com obesidade demonstrou que os comportamentos alimentares de atividade e de sono mudaram
desfavoravelmente trecircs semanas apoacutes o confinamento nacional Os autores observaram que o nuacutemero de
refeiccedilotildees consumidas por dia aumentou natildeo houve mudanccedilas no consumo de vegetais e aumentou o
consumo de frutas de batatas fritas carne vermelha e bebidas accedilucaradas O tempo de sono e de atividades
sedentaacuterias aumentou e o tempo esportivo diminuiu Estes dados demonstram que a pandemia da COVID ‐
19 ldquopode exacerbar todos os fatores de risco para ganho de pesordquo (DI RENZO et al 2020)
Com relaccedilatildeo agraves vias comportamentais o estresse pode interromper e levar a periacuteodos mais curtos
de sono acompanhados com maiores chances de ganho de peso Isso ocorre porque o nosso ritmo circadiano
controla vaacuterias funccedilotildees bioloacutegicas incluindo as necessidades alimentares Situaccedilotildees que promovam uma
desregulaccedilatildeo deste reloacutegio bioloacutegico podem levar a distuacuterbios metaboacutelicos (CAGAMPANG BRUCE 2012)
A adoccedilatildeo de horaacuterios de refeiccedilotildees pouco habituais poderaacute provocar distuacuterbios na libertaccedilatildeo da
leptina (hormocircnio associada com uma maior saciedade) e no metabolismo da glicose assim como diminuir
a sensibilidade agrave insulina (HUTCHISON HEILBRONN 2016) Aleacutem disso existe evidecircncia de que o
metabolismo energeacutetico eacute menos eficiente durante a noite uma vez que a termogecircnese induzida pela
alimentaccedilatildeo (energia utilizada quando digerimos os alimentos) durante a manhatilde eacute significativamente
superior agrave energia utilizada durante a noite (BO 2015) Tendo isto em consideraccedilatildeo um consumo alimentar
distribuiacutedo ao longo do dia evitando um consumo elevado ao final do dia seraacute uma estrateacutegia para o controle
de um peso saudaacutevel
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A obesidade em pacientes com infecccedilatildeo por COVID-19 piora o prognostico (AHMED et al 2020)
possivelmente por ela comprometer o sistema imunoloacutegico por vaacuterios mecanismos Alguns deles satildeo
aumento da produccedilatildeo de citocinas funccedilatildeo alterada de monoacutecitos e linfoacutecitos disfunccedilatildeo natural das ceacutelulas
killer reduccedilatildeo de macroacutefagos e dendriacuteticos funccedilatildeo celular e diminuiccedilatildeo da resposta agrave estimulaccedilatildeo antiacutegeno
mitogecircnio (MILNER BECK 2012) Esse niacutevel baixo de imunidade compromete a defesa contra a COVID-19
que em muitos casos tendem a ter linfopenia especialmente de ceacutelulas T leucocitose e aumento da razatildeo
neutroacutefilos-linfoacutecitos (RNL) porcentagens mais baixas de monoacutecitos eosinoacutefilos e basoacutefilos Aleacutem da
superproduccedilatildeo em casos graves das citocinas proacute-inflamatoacuterias (IL-2R IL-6 IL-10 e TNF-a) responsaacutevel pela
a tempestade de citocinas com risco de hiperpermeabilidade vascular e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos COVID-
19 (JOSE MANUEL 2020) Depois de tudo isso podemos dizer que eacute melhor evitar a obesidade
especialmente nesta era da pandemia de COVID-19 (RAHMATI-AHMADABAD HOSSEINI 2020)
Oliveira et al (2019) fazem recomendaccedilotildees para uma dieta mais saudaacutevel em tempos de pandemia
bull Planejar as refeiccedilotildees com alguma antecedecircncia incluindo alimentos que contribuam para um plano
alimentar saudaacutevel Planeje igualmente as refeiccedilotildees intercalares como lanches da manhatilde e tarde
pode desta forma evitar episoacutedios de ingestatildeo compulsiva
bull Manter-se hidratado bebendo aacutegua Evite as bebidas accedilucaradas e as bebidas alcooacutelicas
bull Limitar o consumo dos alimentos mais densamente energeacuteticos a um diaocasiatildeo e privilegie as
opccedilotildees menos industrializadas como por exemplo um bolo ou biscoitos feitos em casa envolvendo
se possiacutevel a famiacutelia
bull Prestar atenccedilatildeo agrave quantidade de alimentos consumida O controle das porccedilotildees eacute uma das medidas
mais preconizadas no controle da ingestatildeo caloacuterica diaacuteria e consequentemente do peso corporal
Apoacutes uma refeiccedilatildeo deve sentir-se saciado sem sentir a sensaccedilatildeo de que ldquocomeu demaisrdquo
bull Natildeo comer raacutepido isto permitiraacute controlar melhor o que come dando atenccedilatildeo aos sinais internos de
saciaccedilatildeo a ter uma maior consciecircncia do que ingere e maior prazer na refeiccedilatildeo
bull Evitar periacuteodos prolongados sem comer Fazer 5-6 refeiccedilotildees diaacuterias estruturadas eacute uma boa
estrateacutegia para controlar o apetite ao longo do dia dando primazia a uma maior ingestatildeo alimentar
na primeira parte do dia e diminuindo a quantidade consumida ao final do dia A ceia poderaacute ser
dispensaacutevel
bull Fazer pausas ativas curtas durante o dia Manter-se ativo em casa seja com tarefas domeacutesticas ou
atividades de lazer Cuidar das plantas fazer limpezas danccedilar ou fazer brincadeiras ativas
bull Controlar o seu peso
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Devemos garantir que a seguranccedila alimentar e atitudes e comportamentos alimentares saudaacuteveis
sejam uma prioridade global para que possamos garantir a sauacutede e o bem-estar atuais e futuros de nossas
crianccedilas e adolescentes (PASLAKIS et al 2020)
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CAPIacuteTULO V
ATIVIDADE FIacuteSICA DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES NO CONTEXTO DA
PANDEMIA DE COVID-19
A atividade fiacutesica moderada eacute muito necessaacuteria em todas as etapas da vida Tem grande importacircncia
desde a mais tenra idade na prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis como hipertensatildeo arterial
doenccedilas cardiovasculares e diabetes com impacto significativo na morbimortalidade da populaccedilatildeo
(BARROS 2020)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (AHA) preconiza a avaliaccedilatildeo fiacutesica das crianccedilas por pediatras e
escolas visando agrave prevenccedilatildeo das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (AHA 2020)
A agenda 2030 da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) foi uma pactuaccedilatildeo entre diversos liacutederes
mundiais com objetivos a serem alcanccedilados ateacute esta data O objetivo 3 eacute assegurar uma vida saudaacutevel e
promover o bem-estar para todos em todas as idades O subitem 34 propotildee a reduccedilatildeo em um terccedilo da
mortalidade prematura por doenccedilas natildeo transmissiacuteveis via prevenccedilatildeo e tratamento e a promoccedilatildeo da sauacutede
mental (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2020) A atividade fiacutesica inserida como rotina na vida das crianccedilas e
adolescentes estaacute diretamente ligada ao cumprimento deste objetivo
No capiacutetulo IV do Direito agrave Educaccedilatildeo agrave Cultura ao Esporte e ao Lazer do Estatuto da Crianccedila e
Adolescente (ECA) o artigo 59 determina que os municiacutepios com apoio dos estados e da Uniatildeo estimularatildeo
e facilitaratildeo a destinaccedilatildeo de recursos e espaccedilos para programaccedilotildees culturais esportivas e de lazer voltadas
para a infacircncia e a juventude (CEDECA 2020) Este direito garantido por forccedila de lei estaacute sendo
evidentemente violado no periacuteodo da pandemia com enorme prejuiacutezo para essa populaccedilatildeo
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 30 de janeiro de 2020 reconheceu como emergecircncia de
sauacutede puacuteblica mundial o surto da doenccedila causada pelo novo coronaviacuterus sendo em marccedilo de 2020
classificado como pandemia Com sua disseminaccedilatildeo foram necessaacuterias medidas como o isolamento social
o aumento na higienizaccedilatildeo das matildeos e superfiacutecies e a utilizaccedilatildeo de maacutescaras com o objetivo de minimizar
sua dispersatildeo o que levou ao fechamento de escolas e espaccedilos puacuteblicos e privados de lazer e praacuteticas
esportivas (OPAS 2020)
Mesmo antes da pandemia as doenccedilas ligadas agrave obesidade sedentarismo e agrave falta de atividade fiacutesica
regular jaacute estavam em curva ascendente na sociedade Em tempos de pandemia com necessidade de
confinamento e isolamento social a limitaccedilatildeo da circulaccedilatildeo e de atividades fiacutesicas se impocircs subitamente na
vida das pessoas com impacto enorme nas crianccedilas e adolescentes1 o que veio agregar mais tempo de tela
(televisatildeo tablet computador pessoal ou telefone celular) tanto para o entretenimento como para a
convivecircncia social (QUEIROZ 2020)
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A Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam para
o bom desenvolvimento fiacutesico e psiacutequico das crianccedilas pelo menos 60 minutos de atividade fiacutesica moderada
por dia e restriccedilotildees importantes ao tempo em que elas ficam de frente para as telas (BARROS 2017
EISENSTEIN et al 2020) Nas diversas faixas etaacuterias pediaacutetricas (lactentes preacute-escolares escolares e
adolescentes) estatildeo bem estabelecidas as recomendaccedilotildees quanto agrave necessidade de atividade fiacutesica e
limitaccedilotildees ao tempo de exposiccedilatildeo agrave tela de qualquer tipo seja televisatildeo computador ou telefones celulares
com acesso agrave rede mundial de computadores Essas recomendaccedilotildees variam de tempo 0 (zero) de tela para
menores de dois anos ateacute 2 horas por dia em adolescentes sendo excluiacutedas as horas que satildeo utilizadas para
obrigaccedilotildees como aulas por via remota (RADESKY 2020)
A restriccedilatildeo da mobilidade com diminuiccedilatildeo das saiacutedas de casa devido agrave pandemia pelo novo coronaviacuterus
aleacutem da impossibilidade de frequentar escolas praccedilas praias e academias pelas crianccedilas e adolescentes
impocircs uma rotina muito dura para esses grupos (HALL et al 2020) Com isso a toleracircncia com o tempo em
que eles ficam em contato com as telas foi muito aumentada e isso tem consequecircncias presentes e futuras
Muitos pais relaxaram nessa limitaccedilatildeo por necessidade de trabalhar em regime domiciliar (RADESKY 2020)
Boa parte da atividade fiacutesica das crianccedilas e adolescentes tem relaccedilatildeo com a vida escolar e com a ida
deles agraves praccedilas e espaccedilos puacuteblicos Com o fechamento dos mesmos a atividade das crianccedilas ficou muito
restrita ao acircmbito domeacutestico (HALL et al 2020) A reduccedilatildeo do espaccedilo somada agrave diminuiccedilatildeo da atenccedilatildeo dos
cuidadores devido agrave necessidade de realizaccedilatildeo de tarefas caseiras ou trabalho remoto favorece uma maior
ocorrecircncia de acidentes domeacutesticos A permanecircncia das crianccedilas e adolescentes no ambiente domeacutestico
associada agraves necessidades de realizaccedilatildeo de afazeres pelos adultos gera uma maior toleracircncia com a utilizaccedilatildeo
das telas incluindo a transgressatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis como a utilizaccedilatildeo da tela durante as
refeiccedilotildees Natildeo podemos deixar de levar em consideraccedilatildeo a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de cuidadores possiacuteveis
com o distanciamento social necessaacuterio para a proteccedilatildeo de avoacutes tios vizinhos e trabalhadores com mais de
60 anos eou com comorbidades que os coloque em maior risco de adoecer gravemente pelo SARS-Cov19
(RADESKY 2020)
A atenccedilatildeo com os conteuacutedos propostos seja na televisatildeo ou nas redes sociais requer monitorizaccedilatildeo
constante por parte de quem cuida das crianccedilas e adolescentes Existem efeitos a curto meacutedio e longo prazos
dessa exposiccedilatildeo aumentada a telas aleacutem da tendecircncia agrave acomodaccedilatildeo e sedentarismo que tecircm implicaccedilatildeo
direta com o desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis em idades mais avanccediladas e ateacute na
mortalidade da populaccedilatildeo adulta (HALL et al 2020) Ademais acontecem alteraccedilotildees de humor e sono que
levam a desordens como ansiedade depressatildeo e ateacute mesmo a comportamentos violentos (DESLANDES
COUTINHO 2020)
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Um desafio permanente para os pais na seleccedilatildeo de conteuacutedos de internet para as crianccedilas e
adolescentes eacute o equiliacutebrio entre uma orientaccedilatildeo quanto aos perigos a que a rede pode expocirc-los e o incentivo
a certa autonomia dos filhos nesta funccedilatildeo Uma maior habilidade dos mais jovens nas buscas digitais tambeacutem
desafia os pais Certa transgressatildeo natildeo deve ser motivo de puniccedilatildeo mas o monitoramento de conteuacutedos eacute
desejaacutevel Ter a certeza de que a orientaccedilatildeo que foi dada seraacute seguida deixa os mais velhos seguros
(DESLANDES COUTINHO 2020)
Em todos os paiacuteses onde a retomada das atividades nas escolas foi proposta a taxa de transmissatildeo do
SARS-Cov19 tinha caiacutedo significativamente Essa retomada de atividades eacute fundamental para a sauacutede fiacutesica e
mental das crianccedilas e adolescentes poreacutem deve ser muito bem programada A estrutura das escolas e a
periodicidade das atividades devem ter planejamento O espaccedilamento entre indiviacuteduos deve ser aumentado
e os haacutebitos de higiene pessoal e a limpeza de superfiacutecies e objetos feitos muito amiuacutede As estrateacutegias
propostas para a volta devem ser muito bem elaboradas porque as crianccedilas os profissionais da educaccedilatildeo e
todo o entorno dessas populaccedilotildees podem ser novas viacutetimas ou mesmo vetores de uma nova onda da
pandemia Essas estrateacutegias devem ser adaptadas agrave fase de desenvolvimento e maturaccedilatildeo das crianccedilas e
adolescentes (AAP 2020)
A retomada de atividades fiacutesicas deve dar preferecircncia agraves movimentaccedilotildees feitas ao ar livre em espaccedilos
abertos e ventilados As praacuteticas esportivas individuais como corrida ciclismo e nataccedilatildeo satildeo recomendadas
As praacuteticas coletivas devem ser postergadas com preferecircncia para as que tecircm menos contato Futebol
handebol e basquete satildeo esportes muito praticados nas escolas mas tecircm grande contato entre os
praticantes devendo ser reavaliados muito criteriosamente na retomada (BARROS 2020)
O treinamento dos professores auxiliares de ensino e educadores fiacutesicos com orientaccedilotildees firmes para
as possibilidades de atividades satildeo fundamentais para minimizar os riscos que nunca seratildeo zerados
enquanto natildeo houver vacina ou medicamento eficaz (BARROS 2020)
Referecircncias
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RADESKY J et al Digital Advertising to Children Council on communication and media Pediatrics v 146 n 1 Jul 2020
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CAPIacuteTULO VI
IMUNIZACcedilOtildeES E QUEDA NA COBERTURA VACINAL COMO CONSEQUEcircNCIA DA
COVID-19
61 A importacircncia das imunizaccedilotildees
Embora crianccedilas e adolescentes natildeo sejam os mais afetados diretamente pelo coronaviacuterus como em todas as emergecircncias e crises humanitaacuterias satildeo eles os que mais sofrem de maneira indireta Os isolamentos sociais e o fechamento das escolas estatildeo afetando a sua educaccedilatildeo e sauacutede mental e o acesso a serviccedilos baacutesicos de sauacutede Durante estes tempos excepcionais os riscos de maus-tratos violecircncia domeacutestica ou sexual abuso exploraccedilatildeo e exclusatildeo social satildeo maiores do que nunca para meninas e meninos A pobreza pode aumentar deixando-os ainda mais expostos (UNICEF 2020)
Aleacutem do todos os aspectos relatos nesse documento a pandemia pela COVID-19 pode causar enorme
impacto nas coberturas vacinais levando a riscos elevados de ressurgimento de doenccedilas imunopreveniacuteveis
(UNICEF 2020)
No estatuto da crianccedila e do adolescente que tem poder de lei consta
ldquoArt 14 O Sistema Uacutenico de Sauacutede promoveraacute programas de assistecircncia meacutedica e odontoloacutegica para a prevenccedilatildeo das enfermidades que ordinariamente afetam a populaccedilatildeo infantil e campanhas de educaccedilatildeo sanitaacuteria para pais educadores e alunos
Paraacutegrafo uacutenico Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias
sect 1 o Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias (Renumerado do paraacutegrafo uacutenico pela Lei nordm 13257 de 2016)rdquo (BRASIL 1990)
A ampliaccedilatildeo da cobertura vacinal eacute um dos desafios contemporacircneos para a garantia da sauacutede da
populaccedilatildeo A vacinaccedilatildeo deveria ser compulsoacuteria um dever do cidadatildeo pois o bem coletivo eacute o que estaacute em
jogo ao se buscar a prevenccedilatildeo de doenccedilas Desde os anos 70 a vacinaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes tem
sido a medida mais efetiva e custo efetiva de sauacutede preventiva do mundo Em torno de 80 das crianccedilas do
planeta recebem o esquema vacinal primaacuterio tradicional com BCG poacutelio difteria teacutetano e coqueluche e
sarampo A imunizaccedilatildeo previne mais de 25 milhotildees de mortes anualmente Poderiam ser evitadas 21
milhotildees de mortes anualmente por doenccedilas imunopreveniacuteveis sendo 174 milhotildees em crianccedilas menores que
5 anos (FIOCRUZ 2019)
O calendaacuterio vacinal com disponibilizaccedilatildeo das vacinas em especial foi desenvolvido para ser uma
das mais bem-sucedidas e rentaacuteveis medidas de sauacutede puacuteblica para prevenir doenccedilas e salvar vidas Desde
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a uacuteltima metade do seacuteculo XX doenccedilas que antes eram muito comuns tornaram-se raras no mundo
desenvolvido devido principalmente agrave imunizaccedilatildeo generalizada (BRASIL 2014)
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica mesmo na eacutepoca da pandemia e deve ser mantida
sempre que possiacutevel com a adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem
preservar a seguranccedila dos profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras
de distanciamento social definidas para cada periacuteodo da pandemia (FIOCRUZ 2020)
62 A pandemia da COVID-19
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) declarou em 30 de janeiro de 2020 que o surto da doenccedila
causada pelo novo coronaviacuterus (COVID-19) constitui uma emergecircncia de sauacutede puacuteblica mundial e em marccedilo
de 2020 como uma pandemia Com a disseminaccedilatildeo da pandemia se fizeram necessaacuterias medidas como o
isolamento social a utilizaccedilatildeo de maacutescaras e o aumento na higienizaccedilatildeo de matildeos (OPAS 2020)
Ao mesmo tempo em que o isolamento e a limitaccedilatildeo na circulaccedilatildeo de pessoas reduzem a
disseminaccedilatildeo da COVID-19 tambeacutem o fazem de outros patoacutegenos (Sarampo Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio e
Influenza) Entretanto o natildeo comparecimento de crianccedilas agraves unidades de sauacutede para atualizaccedilatildeo do
calendaacuterio vacinal pode impactar nas coberturas vacinais e colocar em risco a sauacutede de todos especialmente
frente agrave situaccedilatildeo epidemioloacutegica do sarampo febre amarela e coqueluche que vivenciamos atualmente (SBP
SBIM 2020)
ldquoInterromper a vacinaccedilatildeo rotineira em especial de crianccedilas menores de 5 anos gestantes e outros grupos de risco bem como as estrateacutegias de seguimento e contenccedilatildeo de surtos (sarampo e febre amarela por exemplo) pode levar ao aumento de casos de doenccedilas imunopreveniacuteveis e ao retrocesso nas conquistas No curto meacutedio e longo prazo as consequecircncias dessa perda para as crianccedilas podem ser mais graves do que as causadas pela pandemia de COVID-19rdquo (SBIM 2020 apud FIOCRUZ 2020)
63 A queda na cobertura vacinal
A queda da cobertura vacinal eacute um dos principais problemas de sauacutede enfrentados pela humanidade
A pandemia pela COVID-19 aumentou ainda mais esse fato Os profissionais de sauacutede devem estar atentos
e atualizados sobre os calendaacuterios vacinais dos diferentes grupos populacionais e dos grupos de risco Devem
disseminar o conhecimento sobre a importacircncia das vacinas combater notiacutecias falsas e acima de tudo
garantir que oportunidades natildeo sejam perdidas (OPAS 2020 OMS 2018 OMS 2020 UNICEF 2020)
Devido agrave COVID-19 mais de 117 milhotildees de crianccedilas de 37 paiacuteses podem deixar de receber a vacina
que protege contra o sarampo alertam o UNICEF e a OMS As campanhas de vacinaccedilatildeo contra o sarampo jaacute
foram adiadas em diversos paiacuteses o que aumenta a chance de surtos O Brasil permanece com surto de
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sarampo nas cinco regiotildees A Regiatildeo Norte apresenta cinco (714) estados com surto a Regiatildeo Nordeste
seis (667) a Regiatildeo Sudeste trecircs (750) a Regiatildeo Sul trecircs (1000) e a Regiatildeo Centro-Oeste quatro
(1000) estados No Brasil entre as semanas epidemioloacutegicas 01 a 25 de 2020 (29122019 a 20062020)
foram notificados 11405 casos de sarampo confirmados 4958 (435) descartados 4740 (415) e estatildeo
em investigaccedilatildeo 1707 (150) Os estados do Paraacute Rio de Janeiro Satildeo Paulo Paranaacute e Santa Catarina
concentram o maior nuacutemero de casos confirmados de sarampo totalizando 4804 (969) casos Os oacutebitos
por sarampo ocorreram nos estados do Paraacute 3 (600) Rio de Janeiro 1 (200) e Satildeo Paulo 1 (200)
(BRASIL 2020)
No Estado de Michigan nos Estados Unidos houve queda na cobertura vacinal e atraso em todas as
faixas etaacuterias analisadas quando comparadas com as seacuteries histoacutericas de anos anteriores A cobertura para
sarampo foi de 708 (BRAMER KIMMINS SWANSON et al 2020)
Existem diversos fatores para as quedas das coberturas vacinais Entre eles podemos elencar os
principais como a falta de percepccedilotildees do risco das doenccedilas imunopreveniacuteveis pela populaccedilatildeo mudanccedilas nos
sistemas de do coletas de dados do Programa Nacional de Imunizaccedilotildees (PNI) pelo aumento do nuacutemero de
vacinas disponiacuteveis e atualizaccedilotildees nas recomendaccedilotildees pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) A carecircncia de formaccedilatildeo
e treinamento de profissionais para a atuaccedilatildeo em salas de vacinas os horaacuterios de funcionamento dos postos
de vacinaccedilatildeo os desabastecimentos momentacircneos para alguns imunobioloacutegicos o surgimento do
movimento antivacinas e as notiacutecias falsas tambeacutem tem contribuiacutedo para a queda da cobertura vacinal da
populaccedilatildeo (UNICEF 2020)
49
(Continua)
50
Fonte Calendaacuterio Nacional de Vacinaccedilatildeo 2020
51
Os profissionais de sauacutede devem trabalhar para que as vacinas sejam aplicadas o mais proacuteximo
possiacutevel dos intervalos recomendados Intervalos maiores que os recomendados entre as doses natildeo reduzem
as concentraccedilotildees finais de anticorpos embora a proteccedilatildeo plena possa natildeo ser atingida ateacute que o nuacutemero
recomendado de doses tenha sido administrado A interrupccedilatildeo no esquema de vacinaccedilatildeo natildeo requer o
reiniacutecio de toda a seacuterie de uma vacina ou toxoacuteide ou a adiccedilatildeo de doses extras (CDC 2020)
64 Estrateacutegias para manutenccedilatildeo e aumento nas coberturas vacinais
Estrateacutegias seguras devem ser elaboradas para possibilitar a manutenccedilatildeo da vacinaccedilatildeo de rotina
Entre elas estatildeo o conhecimento da epidemiologia local sobre doenccedilas imunopreveniacuteveis Tambeacutem eacute
necessaacuterio saber como se encontra a circulaccedilatildeo da COVID-19 (transmissibilidade nuacutemero de casos novos
nuacutemero de oacutebitos nuacutemero de internaccedilotildees hospitalares uso de leitos de terapia intensiva) quais satildeo os dados
demograacuteficos e a disponibilidade de vacinas e insumos e a capacidade pessoal e da estrutura do serviccedilo de
vacinaccedilatildeo (FIOCRUZ 2020 CDC 2020)
Cada gestor local deve definir a estrateacutegia para manter as atividades de imunizaccedilatildeo de acordo com
as taxas de transmissatildeo da COVID-19 da sua aacuterea de residecircncia Eacute mais que importante o fortalecimento do
programa de sauacutede da famiacutelia com investimentos e insumos para a busca ativa e vacinaccedilatildeo em casa para
pessoas com fatores risco ou sob imensa vulnerabilidade social
O sistema de vigilacircncia de doenccedilas evitaacuteveis por vacinas deve receber investimentos em insumos e
pessoal para detectar precocemente os casos e rastreaacute-los quando necessaacuterio
A rede de assistecircncia foi muito prejudicada pela COVID-19 tanto pelo profissional de sauacutede que
adoeceu e continua adoecendo diretamente pelo viacuterus tanto pela grande dificuldade que enfrenta pelas
restriccedilotildees da mobilidade urbana e ateacute pelo fechamento de algumas unidades de serviccedilo Se faz necessaacuteria a
busca ativa e o seguimento das pessoas que natildeo foram vacinadas para a atualizaccedilatildeo do seu documento
vacinal
Quando a capacidade vacinal for limitada deve-se priorizar os grupos de risco menores de 5 anos
gestantes e pessoas com comorbidades A prioridade se faz mais importante em pessoas institucionalizadas
e em aacutereas de difiacutecil acesso Quando haacute demanda espontacircnea pela populaccedilatildeo nas visitas aos ambulatoacuterios
hospitais ou atraveacutes do programa de sauacutede da famiacutelia se torna fundamental o incentivo a vacinaccedilatildeo frente
a esta oportunidade (OMS 2018)
Eacute fundamental que todos os profissionais das mais de 36000 salas de vacina espalhadas por todo o
territoacuterio nacional recebam treinamento sobre os cuidados de proteccedilatildeo individual e uso de EPI (equipamento
de proteccedilatildeo individual) para sua proteccedilatildeo frente agrave COVID-19 (ONU 2020)
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Nos serviccedilos de sauacutede deve haver uma mudanccedila nos fluxos de entrada e saiacuteda de pessoas mudanccedilas
nas rotinas dos profissionais de sauacutede envolvidos agendamentos para evitar as aglomeraccedilotildees reserva de
horaacuterios para pessoas de grupos de risco e contrataccedilatildeo de pessoal para aumentar a oferta vacinal Outra
estrateacutegia vacinal eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos que natildeo estatildeo sendo usados para o atendimento a comunidade
como clubes reparticcedilotildees puacuteblicas fechadas escolas entre outros A vacinaccedilatildeo de moradores de asilos
presiacutedios instituiccedilotildees de longa permanecircncia da alta ou meacutedia complexidade e empresas com trabalhadores
de serviccedilos essenciaisprofissionais de sauacutede entre outras deve ser estimulada (FIOCRUZ 2020)
Sobre a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede no momento vacinal deve-se encontrar um local para a
espera da vacinaccedilatildeo em local externo e aberto Eacute fundamental o distanciamento de 2 metros entre os
indiviacuteduos na fila de espera Haacute de haver um profissional para a triagem dos sintomas relacionados agrave COVID-
19 na entrada e remarcando a vacinaccedilatildeo A utilizaccedilatildeo de luvas natildeo deve ser utilizada no momento vacinal
sendo fundamental a higienizaccedilatildeo das matildeos da forma correta com aacutegua e sabatildeo ou aacutelcool em gel agrave 70 A
utilizaccedilatildeo de maacutescaras eacute recomendada para diminuiccedilatildeo da transmissatildeo Deve ser utilizado o uniforme no
ambiente de trabalho diferente da roupa usada para o transporte ateacute o trabalho Usar sapatos fechados natildeo
usar acessoacuterios prender cabelos longos natildeo usar telefones durante o atendimento e higienizaacute-lo com
frequecircncia (SBIM 2020) satildeo outras accedilotildees importantes
A divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de altas taxas de coberturas
vacinais agrave populaccedilatildeo eacute essencial A formaccedilatildeo de multiplicadores de informaccedilatildeo confiaacutevel relacionada agrave sauacutede
e imunizaccedilotildees e mobilizaccedilatildeo de liacutederes comunitaacuterios fortalece o objetivo vacinal A mensagem que vacinas
satildeo seguras o atendimento nos postos a informaccedilatildeo sobre os horaacuterios de atendimento deve fazer parte de
campanhas publicitaacuterias em cadeia nacional
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica e deve ser mantida sempre que possiacutevel com a
adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem preservar a seguranccedila dos
profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras de distanciamento social
definidas para cada periacuteodo da pandemia Acima de tudo devemos lutar para reestabelecer os niacuteveis de
cobertura vacinal adequados para toda a populaccedilatildeo principalmente para a mais vulneraacutevel (FIOCRUZ 2020)
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CAPIacuteTULO VII
ATENDIMENTO AMBULATORIAL DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES EM TEMPOS
DE PANDEMIA IMPACTO E UM NOVO MODELO DE ASSISTEcircNCIA
Diante da pandemia da COVID-19 houve a necessidade de serem adotadas rigorosas medidas
preventivas contra a disseminaccedilatildeo do viacuterus como o uso obrigatoacuterio de maacutescaras (SBP 2020) aumento na
higienizaccedilatildeo das matildeos introduccedilatildeo da praacutetica alternativa do uso de aacutelcool 70 em gel limpeza exaustiva de
superfiacutecies e o isolamento social
Sem que o sistema de sauacutede estivesse estrategicamente preparado para lidar com este novo cenaacuterio
medidas radicais de seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida foram estabelecidas Entre elas estava a interrupccedilatildeo
imediata da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede considerados natildeo essenciais Desta forma muitas crianccedilas e
adolescentes foram privados dos acompanhamentos regulares de sauacutede mesmo aquele preconizados pelos
programas governamentais de assistecircncia agrave essa populaccedilatildeo como por exemplo asma atendimentos
oncoloacutegicos entre outros
Num primeiro momento pais cuidadores e responsaacuteveis aderiram agrave essa restriccedilatildeo alarmados pelo
gigantesco nuacutemero de mortes e falta de acesso a cuidados hospitalares na rede tanto puacuteblica quanto privada
Adiante perceberiam os efeitos desta restriccedilatildeo sobre a sauacutede fiacutesica e mental de seus filhos
Agrave medida que a pandemia se prolongava sem perspectivas de retorno a curto e meacutedio prazo aos
atendimentos de ambulatoacuterio as instituiccedilotildees tiveram que organizar seus planos de contingecircncia com foco
na sustentaccedilatildeo de atendimentos a seus usuaacuterios
Normas nacionais e internacionais recomendam a manutenccedilatildeo criteriosa do atendimento agraves crianccedilas
e adolescentes mesmo em tempos de pandemia (SBP 2020 AAP 2020) Aleacutem da definiccedilatildeo de quando e qual
crianccedila deveria ser atendida fez-se necessaacuteria uma reflexatildeo sobre a praacutetica do atendimento ambulatorial
pediaacutetrico nas instituiccedilotildees
Eacute inegaacutevel o prejuiacutezo acarretado pelo cancelamento ou adiamento de consultas e procedimentos
cliacutenicos e ciruacutergicos Algumas unidades de sauacutede chegaram a registrar uma reduccedilatildeo no nuacutemero de
atendimentos ambulatoriais de Pediatria de ateacute 90 entre os meses de marccedilo a julho de 2020 quando
comparadas ao mesmo periacuteodo no ano de 2019 (FIOCRUZ 2020)
Para enfrentar o desafio de manter os atendimentos ambulatoriais respeitando as novas normas de
fluxo o sistema de sauacutede foi forccedilado a rever as praacuteticas em seu processo de trabalho inclusive daquelas
onde havia uma naturalizaccedilatildeo das inconformidades com relaccedilatildeo aos direitos e seguranccedila destes usuaacuterios
bem como de seus profissionais de sauacutede
56
A interrupccedilatildeo imediata da consulta presencial estimulou a adoccedilatildeo do modelo de atendimento agrave
distacircncia as teleconsultas4 e teleorientaccedilotildees5 natildeo emergenciais aprovadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2020) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM 2020) enquanto durar a pandemia e adotadas
pela Academia Americana de Pediatria (AAP 2020a)
A modalidade de atendimento por teleconsulta parece mostrar um impacto positivo principalmente
entre as famiacutelias com melhores condiccedilotildees socioculturais e com filhos com condiccedilotildees crocircnicas e complexas
para os quais o deslocamento ateacute um serviccedilo de sauacutede oferecia risco No entanto a dificuldade de acesso a
redes informatizadas pela maioria da populaccedilatildeo revelou um entrave para a aplicaccedilatildeo mais ampliada desta
metodologia Por outro lado as teleorientaccedilotildees por busca ativa poderiam alcanccedilar um outro segmento de
usuaacuterios No entanto um grande nuacutemero deles certamente natildeo foi atingido possivelmente pela dificuldade
de contato por meio de aparelho celular
A necessidade da adequaccedilatildeo dos espaccedilos comuns (salas de espera) agraves normas de seguranccedila
colaborou para a reduccedilatildeo na oferta de consultas A recomendaccedilatildeo de evitar agrupamentos de obedecer ao
distanciamento interpessoal de natildeo haver compartilhamento de espaccedilos em atendimentos concomitantes
de trabalhar em ambientes ventilados possivelmente levou a uma reduccedilatildeo no nuacutemero de salas disponiacuteveis
A compreensatildeo deste novo modelo de atendimento em consultoacuterios muito provavelmente vai obrigar a uma
revisatildeo na arquitetura hospitalar que por sua vez deveraacute pensar uma ocupaccedilatildeo de espaccedilos com foco em
ambulatoacuterios seguros para profissionais de sauacutede e seus pacientes A reduccedilatildeo do nuacutemero de consultas
reverbera em todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede Houve reduccedilatildeo na oferta de consultas reguladas pelo
Sistema de Regulaccedilatildeo de Vagas (SISREG) o que deveraacute gerar um importante represamento de consultas e
crescimento das filas de espera
Tambeacutem houve necessidade de reduzir todas as atividades de educaccedilatildeo em sauacutede nas salas de espera
e as atividades luacutedicas-educacionais para as crianccedilas uma vez que exigem compartilhamento de materiais
educativos que vatildeo contra as medidas de distanciamento miacutenimo necessaacuterio para seguranccedila A reduccedilatildeo no
nuacutemero de consultas pode ter causado um grande impacto na populaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes
dependentes de tecnologia
Vale ressaltar que a Sociedade Brasileira de Pediatria prioriza as consultas pediaacutetricas e de
puericultura (SBP 2020b) Em suas recomendaccedilotildees exige natildeo somente a seguranccedila da crianccedilaadolescente
4 Art 4ordm A teleconsulta eacute a consulta meacutedica remota mediada por tecnologias com meacutedico e paciente localizados em diferentes espaccedilos geograacuteficos sect1ordm A teleconsulta subentende como premissa obrigatoacuteria o preacutevio estabelecimento de uma relaccedilatildeo presencial entre meacutedico e paciente 5 Art 13 A teleorientaccedilatildeo eacute o ato meacutedico realizado para preenchimento a distacircncia de declaraccedilatildeo de sauacutede e para contrataccedilatildeo ou adesatildeo a plano privado de assistecircncia agrave sauacutede Paraacutegrafo uacutenico Na teleorientaccedilatildeo satildeo vedadas indagaccedilotildees a respeito de sintomas uso de medicamentos e haacutebitos de vida
57
mas tambeacutem a proteccedilatildeo do acompanhante Reconhece a necessidade de manter as consultas de rotina
principalmente abaixo dos 2 anos de idade garantindo um espaccedilo para apoio agraves matildees e para a realizaccedilatildeo de
todas as accedilotildees necessaacuterias para a sauacutede integral das crianccedilas e adolescentes
Assim diante do que jaacute se classifica como o novo normal medidas estruturantes deveratildeo ser
adotadas por todas as unidades de atendimento ambulatorial de modo definitivo para que praacuteticas de
seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida sejam incorporadas agrave cultura institucional
De acordo com a SBP a SOPERJ e a SPSP
As rotinas de atendimento em consultoacuterios meacutedicos e ambulatoacuterios devem ser modificadas neste
momento seguindo as seguintes orientaccedilotildees
1 Para os pacientes estaacuteveis na medida do possiacutevel as consultas devem ser adiadas em locais de
alta transmissibilidade e a ligaccedilatildeo telefocircnica seria uma oacutetima opccedilatildeo para conseguir avaliar esta
situaccedilatildeo de estabilidade
2 Para as crianccedilas com intercorrecircncias as consultas ambulatoriais devem acontecer
preferencialmente agraves idas ao Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
3 Na presenccedila de sinais cliacutenicos de alerta quando o paciente estaacute com uma siacutendrome gripal ndash febre
persistente dispneia queda do estado geral ndash devem dirigir-se a um serviccedilo de urgecircncia para
avaliaccedilatildeo da necessidade de hospitalizaccedilatildeo e confirmaccedilatildeo diagnoacutestica da COVID-19 ou de outro viacuterus
como o sincicial respiratoacuterio
4 Nos consultoacuterios e ambulatoacuterios organizar horaacuterios de atendimento e evitar deixar pacientes em
sala de espera Caso isso ocorra manter o distanciamento previsto entre eles e o uso de maacutescaras
5 Reforccedilar medidas de higiene pessoal com lavagem de matildeos e o uso de aacutelcool gel a 70 com
orientaccedilotildees da teacutecnica adequada disponiacutevel
6 Manter sempre que possiacutevel em locais de faacutecil visualizaccedilatildeo todas as orientaccedilotildees para proteccedilatildeo
contra a COVID-19
7 Utilizar a consulta para o reforccedilo da importacircncia da quarentena domiciliar e o apoio aos pais e agraves
crianccedilas neste momento tatildeo diferente e difiacutecil para todos
O profissional de sauacutede deve atender em condiccedilotildees adequadas que assegurem sua proteccedilatildeo Nesta
situaccedilatildeo recomenda-se que sejam utilizadas as medidas de proteccedilatildeo pessoal
Referecircncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP) Guidance on Pediatric ambulatory services via Telehealth during COVID-19 Critical Updates on AAP Abr 2020
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AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP) Guidance Related to Childcare During COVID-19 n 6 American Academy of Pediatrics (AAP) 2020
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria Ndeg467de 20 de marccedilo de 2020 Dispotildee em caraacuteter excepcional e temporaacuterio sobre as accedilotildees de Telemedicina com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergecircncia de sauacutede puacuteblica de importacircncia internacional previstas no art 3deg da Lei ndeg 13979de 6 de fevereiro de 2020decorrente da epidemia de COVID-19 Brasiacutelia (DF) Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 2020
CEDECA Estatuto da Crianccedila e do Adolescente Rev 2017 Disponiacutevel em ltHttpswwwchegadetrabalhoinfantilorgbrwp-contend upload201706LivroECA INTERNETpdfgt Acesso em 8 Ago 2020
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CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM) Ofiacutecio 17562020 de 19 marccedilo de 2020 Brasiacutelia DF CFM 2020 Disponiacutevel em lthttpssistemascfmorgbrnormasvisualizarresolucoesBR20182227gt Acesso em 8 Ago 2020
FIOCRUZ Instituto Nacional de Sauacutede da Mulher e da Crianccedila Fernandes Figueira Departamento de Informaccedilatildeo e Documentaccedilatildeo (DID) 20192020 IFF FIOCRUZ 2020
ORGANIZACcedilAtildeO PANAMERICANA DE SAUacuteDE (OPAS) Folha informativa COVID-19 31 Jul 2020 Disponiacutevel em lthttpswwwpahoorgbraindexoption=com_contentampview=articleampid=61COVID 19gt Acesso em 8 Ago 2020
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP) Atendimento Ambulatorial Pediaacutetrico e neonatal na pandemia de COVID-19 [Nota de alerta] 8 Jul 2020a Disponiacutevel em lthttpswwwsbpcombrfileadminuser_upload22625d-NA_-_Atend_ambulat_ped_e_neonatal_na_pandemia_COVID19pdfgt Acesso em 9 Ago 2020
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP) COVID-19 Rio de Janeiro SBP 2020 Disponiacutevel em lthttpswwwsbpcombrespeciaiscovid-19gt Acesso em 3 Ago 2020
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP) Departamento cientiacutefico de neonatologia orienta sobre atendimento ambulatorial pediaacutetrico e neonatal durante a pandemia pelo covid-19 2020 Disponiacutevel em lthttpswwwsbpcombrimprensadetalheniddc-de-neonatalogia-orienta-sobre-atendimento-ambulatorial-pediatrico-e-neonatal-durante-a-pandemiagt Acesso em 8 Ago 2020
SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SAtildeO PAULO (SPSP) A importacircncia do atendimento ambulatorial pediaacutetrico em tempos de COVID-19 29 Abr 2020 Disponiacutevel em lthttpswwwspsporgbr20200429a-importancia-do-atendimento-ambulatorial-pediatrico-em-tempos-de-covid-19gt Acesso em 9 Ago 2020
SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO (SOPERJ) Rotina de atendimento ambulatorial em tempo de Coronaviacuterus 19 Mar 2020 Disponiacutevel em lthttpsoperjcombrrotina-de-atendimento-ambulatorial-em-tempo-de-coronavirusgt Acesso em 9 Ago 2020
59
CAPIacuteTULO VIII
ATENCcedilAtildeO NO PERIacuteODO NEONATAL
81 Epidemiologia
As evidecircncias cientiacuteficas sobre COVID-19 satildeo muito dinacircmicas com o avanccedilo da infecccedilatildeo pelo Sars-
Cov-2 e a progressatildeo da pandemia pelo mundo As informaccedilotildees e recomendaccedilotildees estatildeo em constante
mudanccedila e existe uma cooperaccedilatildeo a niacutevel mundial com a finalidade de promover evidecircncias confiaacuteveis no
sentido de ajudar a formatar orientaccedilotildees relevantes a gestantes e seus bebes A infecccedilatildeo na gestaccedilatildeo e suas
repercussotildees para o feto e receacutem-nascido ainda estatildeo sendo construiacutedas agrave medida que os casos vatildeo
ocorrendo nos diversos paiacuteses
No Brasil existe ainda uma preocupaccedilatildeo relevante que se resume na exposiccedilatildeo de um nuacutemero
elevado de gestantes receacutem-nascidos e crianccedilas diferente de paiacuteses europeus onde o denominador de
crianccedilas eacute bem menor pois a maioria de sua populaccedilatildeo se constitui em grupo de pessoas mais idosas
Os relatos iniciais no Mundo desde o iniacutecio da pandemia na China e posteriormente na Europa e EUA
sugerem que diferente de outras infecccedilotildees por coronaviacuterus e de siacutendromes gripais causadas pelo H1N1 e
influenza o acometimento em gestantes eacute similar ao de adultos da mesma faixa etaacuteria natildeo havendo relatos
de maiores intercorrecircncias obsteacutetricas em gestantes infectadas Entretanto informaccedilotildees originadas do SIVE-
Gripe apontam por uma alta mortalidade materna em gestantes e pueacuterperas infectadas (TAKEMOTO 2020)
As desigualdades sociais de nosso paiacutes se fez muito evidente em relaccedilatildeo agrave morbidade e mortalidade materna
No nosso territoacuterio a mortalidade tem sido observada significativamente mais evidente em classe social mais
desfavoraacutevel
Gestantes com preacute-natal inadequado e com maiores morbidades constituiacuteram um grupo de risco ateacute
entatildeo natildeo observado na pandemia conforme as evidecircncias acima assinaladas Nessa linha de pensamento
podemos especular que a exposiccedilatildeo de crianccedilas em nuacutemero elevado ao SARS-CoV-2 poderaacute ocasionar
situaccedilotildees clinicas ateacute entatildeo nunca observadas em outros paiacuteses Recomendamos cuidado na exposiccedilatildeo de
receacutem-nascidos e crianccedilas em relaccedilatildeo ao contato social diverso e muacuteltiplo
811 Transmissatildeo perinatal
Inicialmente o surgimento de evidecircncias geradas pela publicaccedilatildeo de inuacutemeros pequenos trabalhos
na maioria relato de casos natildeo demonstraram o viacuterus na placenta leite materno ou cordatildeo umbilical A
possibilidade da transmissatildeo vertical ainda eacute controversa mas algumas evidecircncias sugerem que possa
eventualmente ocorrer devido a alguns relatos de literatura de receacutem-nascidos positivos para o SARS-CoV-2
60
no primeiro dia de vida sem comprovaccedilatildeo de contato com adultos infectados Entretanto casos de
transmissatildeo imediata no periacuteodo poacutes-natal tem sido observados e receacutem-nascidos sintomaacuteticos no primeiro
mecircs de vida com o teste PCR-RT positivo para SARS- CoV-2 aparecem frequentemente descritos na literatura
O mecanismo de infecccedilatildeo neonatal natildeo eacute claro Como a transmissatildeo vertical durante a gravidez parece ser
menos provaacutevel a transmissatildeo horizontal no primeiro mecircs de vida torna-se possiacutevel
A incerteza em torno risco de infecccedilatildeo neonatal tem levado a importantes variaccedilotildees nas praacuteticas de
cuidado para receacutem-nascidos de matildees com COVID-19 Hospitais especialistas organizaccedilotildees e agencias de
sauacutede puacuteblica interpretam a limitada oferta de dados disponiacuteveis no contexto de suas realidades locais para
desenvolver praacuteticas e recomendaccedilotildees que satildeo aplicadas a uma ampla gama de aspectos cliacutenicos e condiccedilotildees
sociais Embora exista algum acordo sobre certos aspectos de cuidados com o receacutem-nascido como o uso de
precauccedilotildees para a sala de parto ressuscitaccedilatildeo ou isolamento de lactentes que necessitam de cuidados
intensivos outras abordagens referentes a aspectos do cuidado diferem amplamente incluindo a localizaccedilatildeo
de cuidados e amamentaccedilatildeo para bebecircs a termo que estatildeo bem e nascem de matildees sem sintomas graves
(tabela 1)
TABELA 1 Diretrizes sobre localizaccedilatildeo do cuidado ao receacutem-nascido e aleitamento materno para matildees com COVID-19
Organizaccedilotildees Local do cuidado ao RN Aleitamento materno
China Separaccedilatildeo Sem leite materno
OMS Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Itaacutelia Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Gratilde-Bretanha Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Canadaacute Apoio em alojamento compartilhado Apoio agrave amamentaccedilatildeo
AAP Natildeo afastar matildee do RN Apoio agrave amamentaccedilatildeo
CDC Tomada de decisatildeo compartilhada Tomada de decisatildeo compartilhada
MS Brasil Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
SBP Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Modificada de GUPTA ZUPANCIC PURSLEY (2020)
A Academia Americana de Pediatria (AAP) mudou suas recomendaccedilotildees no final de julho e atualmente
considera que a menos que a matildee esteja agudamente doente e incapaz de cuidar do receacutem-nascido eles
61
natildeo devem ser separados Na maternidade a matildee infectada deve ser mantida a alguma distacircncia dos receacutem-
nascidos se for possiacutevel e tomar todas as precauccedilotildees de contato no momento de amamentar (usar maacutescara
e higienizar as matildeos)
82 Orientaccedilotildees gerais para maternidades
- Organizar fluxos de atendimento hospitalar de gestantes e parturientes de forma que natildeo haja
contato com outros pacientes e com diversos profissionais de sauacutede estabelecendo as medidas de
isolamento necessaacuterias para o atendimento aos grupos de pacientes com COVID-19 suspeita ou
confirmada O mesmo deve ser observado durante a internaccedilatildeo para o parto Eacute importante ofertar
sempre que possiacutevel espaccedilo privativo para essas parturientes para o seu trabalho de parto e parto
(BRASIL 2020c)
- Para minimizar o risco de infecccedilatildeo todos os pais e responsaacuteveis devem ser incentivados a aderir agraves
medidas de higienizaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo maacutescaras
- Minimizar o nuacutemero de cuidadores aos quais a crianccedila eacute exposta eacute essencial para reduzir o risco de
infecccedilatildeo tanto para a crianccedila quanto para os cuidadores
- A separaccedilatildeo de matildees e bebecircs eacute uma intervenccedilatildeo com seacuterias consequecircncias e deve ser evitada
- Eacute provaacutevel que o estabelecimento de viacutenculo evitando desnecessaacuterias separaccedilotildees entre matildee e bebecirc
ajude a proteger contra a ansiedade medo e outros desafios de sauacutede mental do confinamento e da
pandemia
- A menos que um dos pais apresente um quadro cliacutenico ou exame laboratorial suspeito ou confirmado
para COVID-19 ambos devem estar presentes na unidade neonatal e devem ser vistos como
parceiros no cuidado natildeo visitantes as oportunidades para a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo do viacutenculo
devem ser maximizadas
- Todo o pessoal que trabalha na maternidade e assistecircncia neonatal precisa de apoio suporte e
disponibilidade de Equipamento de Proteccedilatildeo Individual para sua seguranccedila e seguranccedila dos receacutem-
nascidos internados
- Os pais devem receber orientaccedilotildees sobre sinais e sintomas da doenccedila usar maacutescaras e higienizar as
matildeos
62
- Outras visitas devem ser evitadas assim como aglomeraccedilotildees em salas de espera
821 Recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia na sala de parto
Considerar a histoacuteria cliacutenica e preacute-natal com avaliaccedilatildeo de possiacutevel contato com sintomaacutetico
respiratoacuterio compatiacutevel com siacutendrome gripal
Embora as evidecircncias sobre a comprovaccedilatildeo de transmissatildeo vertical estejam sendo pouco relatadas
recomendamos todos os cuidados para proteger a gestante e seu receacutem-nascido assim como a equipe de
sauacutede
O ideal seria realizar o rastreamento universal das gestantes dado o nuacutemero de portadores
assintomaacuteticos Entretanto como isto frequentemente natildeo eacute possiacutevel se torna necessaacuterio promover o
maacuteximo de seguranccedila para a gestante receacutem-nascido e todos profissionais envolvidos na assistecircncia agrave matildee
e ao receacutem-nascido com a disponibilizaccedilatildeo dos Equipamentos de Proteccedilatildeo Individual necessaacuterios e capacitar
as equipes para a sua adequada utilizaccedilatildeo
Segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede e da Sociedade Brasileira de Pediatria as praacuteticas
recomendadas sobre clampeamento oportuno do cordatildeo amamentaccedilatildeo e contato pele a pele em sala de
parto devem ser avaliadas de acordo com a histoacuteria epidemioloacutegica e o quadro cliacutenico das matildees
a) Matildees assintomaacuteticas e que natildeo tenham contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2
- Orienta-se a manutenccedilatildeo do clampeamento em tempo oportuno do cordatildeo umbilical ao nascimento
bem como o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora de vida (BRASIL 2020a)
b) De acordo com as classificaccedilotildees de risco (caso suspeito no receacutem-nascido caso confirmado no receacutem-
nascido caso suspeito na gestante caso confirmado na gestante) cada abordagem seraacute individualizada
c) Matildee sintomaacutetica ou que teve contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 os uacuteltimos 14 dias
- O clampeamento oportuno do cordatildeo umbilical deve ser mantido e o contato pele a pele deve ser
postergado ateacute a higienizaccedilatildeo da matildee
63
- O receacutem-nascido pode ser secado com o cordatildeo intacto natildeo sendo necessaacuterio realizar o banho logo apoacutes
o nascimento
- A amamentaccedilatildeo tambeacutem poderaacute ocorrer apoacutes os cuidados de higiene da parturiente e as medidas de
prevenccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do receacutem-nascido incluindo banho no leito troca de maacutescara touca
camisola e lenccediloacuteis
d) Matildees com sintomas de siacutendrome gripal as recomendaccedilotildees satildeo
- Manutenccedilatildeo de distacircncia miacutenima de 1 metro e preferencialmente 2 metros entre o leito materno e o
berccedilo do receacutem-nascido
- Uso de maacutescara pela matildee sintomaacutetica durante o contato para cuidados e durante toda a amamentaccedilatildeo
precedida pela higienizaccedilatildeo adequada das matildeos antes e apoacutes o contato com a crianccedila
e) Acompanhantes garantido pela Lei Federal nordm 11108 de 7 de abril de 2005 sugere-se a presenccedila do
acompanhante no caso de pessoa assintomaacutetica com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar
com pessoas com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
Idealmente TODAS as gestantes deveriam ter swab para PCR-RT colhido na internaccedilatildeo para
rastreamento e identificaccedilatildeo de pacientes portadores assintomaacuteticos entretanto sabemos que esta medida
muitas vezes natildeo seraacute possiacutevel em muitos serviccedilos
Locais onde natildeo se consegue obter a coleta do PCR-RT da matildee ou do bebecirc enfatizamos a importacircncia
do uso de maacutescara e higiene das matildeos para todos envolvidos no cuidado a matildee e o receacutem-nascido e mesmo
em matildees sintomaacuteticas os bebecircs devem permanecer no mesmo ambiente de suas matildees respeitando as
orientaccedilotildees acima de uso de maacutescara e lavagem das matildeos durante amamentaccedilatildeo e distanciamento de cerca
de 2 metros quando natildeo estiver amamentando
Nas unidades envolvidas com atividades de ensino e pesquisa em receacutem-nascidos de matildees COVID-
19 positivo ou matildees sintomaacuteticas recomenda-se colher sorologia IgG e IgM do sangue de cordatildeo e PCR
obtido pelo Swab de hipofaringe nas primeiras 2 horas de vida e com 24h de nascimento uma vez que ainda
natildeo existem relatos conclusivos a respeito da transmissatildeo vertical
Recomendamos que todas as condutas a serem tomadas sejam explicadas para a famiacutelia que deve
ser ouvida e estimulada a participar da decisatildeo final sobre a conduta em relaccedilatildeo a amamentaccedilatildeo e separaccedilatildeo
matildee-bebecirc especialmente nos casos de matildees sintomaacuteticas com quadro viral exuberante
64
822 Orientaccedilotildees para o alojamento conjunto
a) Manter sempre que possiacutevel o receacutem-nascido em alojamento conjunto quando a matildee estiver em
condiccedilotildees cliacutenicas de cuidar incentivando a amamentaccedilatildeo
b) Incentivar o aleitamento materno orientando as condiccedilotildees de higiene adequada das matildeos e uso de
maacutescaras durante amamentaccedilatildeo
c) Manter o receacutem-nascido no mesmo ambiente da matildee ressaltando o distanciamento miacutenimo de 1 metro
e preferencialmente de 2 metros quando natildeo estiver em aleitamento
d) Ressaltar a importacircncia do uso de maacutescara nos demais cuidadores do receacutem-nascido e da necessidade
de higiene adequada das matildeos antes e poacutes o manuseio do bebecirc
e) Em alojamento conjunto compartilhado sugere-se avaliar sobre a presenccedila de acompanhantes e evitar
visitas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo do viacuterus e proteccedilatildeo agrave matildee e receacutem-nascido internados
Entretanto nos locais em condiccedilatildeo de promoccedilatildeo do distanciamento entre os internados ou com
acomodaccedilotildees privativas recomenda-se a manutenccedilatildeo de acompanhante uacutenico regular desde que
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar de pessoa com siacutendrome gripal ou
infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por COVID-19
f) No caso de matildee com suspeita cliacutenica ou confirmada de COVID-19 sugere-se a acomodaccedilatildeo privativa
com o receacutem-nascido respeitando o distanciamento miacutenimo 1 metro e preferencialmente 2 metros entre
o leito da matildee e o berccedilo do receacutem-nascido Alguns meacutetodos alternativos para a proteccedilatildeo do RN podem
ser considerados como a utilizaccedilatildeo de incubadoras em vez de berccedilos O aleitamento materno deveraacute ser
promovido com aplicaccedilatildeo das precauccedilotildees recomendadas como uso de maacutescaras e higienizaccedilatildeo das matildeos
A alta hospitalar natildeo deveraacute ser postergada aleacutem de 48-72 h
g) Natildeo estaacute indicada a triagem laboratorial para investigaccedilatildeo de SARS-CoV-2 em RN assintomaacutetico cuja
matildee tenha diagnoacutestico suspeito ou confirmado de COVID-19
h) Nas situaccedilotildees em que a matildee ou o receacutem-nascido internado apresentem necessidade de permanecircncia
em acomodaccedilotildees de terapia intensiva seguir as normas e protocolos vigentes
65
823 Orientaccedilotildees para unidade neonatal (UTIN UCINCo e UCINCa) 6
a) O contato pele a pele deve ser estimulado e realizado exclusivamente pela matildee assintomaacutetica e que
natildeo mantenha contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada
por SARS-CoV-2
b) O aleitamento materno deve ser garantido visto que os seus benefiacutecios superam os potenciais riscos
de transmissatildeo da doenccedila e que natildeo existem evidecircncias de transmissatildeo por essa via
c) Recomenda-se a suspensatildeo da discussatildeo agrave beira do leito pela equipe que presta assistecircncia assim como
todas as atividades coletivas realizadas na unidade neonatal
c) Matildee e pai sintomaacuteticos ou contatos domiciliares de pessoa com siacutendrome gripal natildeo devem entrar na
UTINUCINCo ateacute que o periacuteodo de transmissibilidade do SARS-CoV-2 tenha se encerrado (14 dias)
d) Sugere-se a realizaccedilatildeo de triagem diaacuteria para sintomatologia respiratoacuteria e siacutendrome gripal para pais e
matildees que visitam bebecircs em UTINUCINCo
e) A conduccedilatildeo dos casos de desconforto respiratoacuterio em receacutem-nascidos (RN) prematuros deveraacute ser
realizada de acordo com os protocolos vigentes
f) As instituiccedilotildees devem avaliar a suspensatildeo da entrada nas UTIN UCINCo e UCINCa de qualquer outra
pessoa aleacutem do pai ou da matildee ainda que assintomaacuteticas e que natildeo sejam contatos domiciliares com o
intuito de evitar aglomeraccedilotildees nas unidades
g) Excepcionalmente em caso de total impossibilidade do acesso eou permanecircncia do pai e da matildee
(oacutebito internaccedilatildeo prolongada na UTI) a famiacutelia poderaacute indicar um(a) cuidador (a) substituto(a)
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e que natildeo seja contato domiciliar de pessoa com siacutendrome
gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 que possa acompanhar o receacutem-nascido
h) As UCINCa natildeo devem ser fechadas nem reduzidas e devem adotar cuidados com a prevenccedilatildeo de
aglomeraccedilotildees e garantir o acesso apenas agraves pessoas assintomaacuteticas e que natildeo sejam contato domiciliar
de pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
6 BRASIL 2020a
66
i) Matildees sintomaacuteticas ou contactantes natildeo poderatildeo ser encaminhadas agrave UCINCa ateacute que se tornem
assintomaacuteticas e tenham passado o periacuteodo de transmissibilidade da COVID-19 (cerca de 14 dias) Devem
ser apoiadas e auxiliadas na extraccedilatildeo de leite para o proacuteprio filho considerando que natildeo existem
evidecircncias de transmissatildeo da doenccedila por essa via Poderatildeo permanecer na UCINCa somente matildees
assintomaacuteticas e natildeo contactantes
824 Planejamento de alta de receacutem-nascidos a termo em tempos de COVID-19
A alta da matildee-bebecirc deve ser sempre considerar a seguranccedila da dupla e a praacutetica do aleitamento
materno assegurada O momento da alta do receacutem-nascido cuja matildee natildeo foi exposta ao viacuterus da COVID-19
deve ser decidida por um meacutedico pediatra com base em criteacuterios estritamente cliacutenicos e envolvendo a famiacutelia
no processo de tomada de decisatildeo
Uma estadia hospitalar reduzida (menos de 48 horas apoacutes o nascimento) pode ser considerada para
receacutem-nascidos a termo saudaacuteveis no entanto essa natildeo eacute uma opccedilatildeo para todas as matildees e receacutem-nascidos
Ambos devem estar em bom estado geral sem sinais de siacutendrome gripal que possa evoluir para insuficiecircncia
respiratoacuteria Recomenda-se que esta natildeo deve acontecer minimamente antes das 24 horas apoacutes o parto A
equipe da maternidade precisa esclarecer todas as duacutevidas da matildee e seu acompanhante e garantir uma
avaliaccedilatildeo completa do RN (BRASIL 2020d)
Alguns cuidados precisam ser tomados antes da alta de receacutem-nascidos a termo
- Observar as condiccedilotildees da pega no momento da mamada (BRASIL 2020d)
- O receacutem-nascido deve estar em condiccedilotildees cliacutenicas adequadas e preferencialmente ter realizado os
exames de triagens universais
- A amamentaccedilatildeo deve estar estabelecida com apojadura adequada da matildee
- O grupo sanguiacuteneo da matildee deve ser conhecido e anotado no prontuaacuterio e se icteriacutecia for observada
precocemente medida ou medidas de bilirrubina precisam ser realizadas e registradas no prontuaacuterio
- Um exame fiacutesico completo do receacutem-nascido deve ser feito pelo pediatra e anotado no prontuaacuterio
(considerar a histoacuteria obsteacutetrica) e o receacutem-nascido deve estar urinando e ter tido pelo menos 1
eliminaccedilatildeo de mecocircnio
- Todas as orientaccedilotildees sobre cuidado ao receacutem-nascido principalmente as relacionados a amamentaccedilatildeo
devem ser fornecidas as matildees e o contato pele a pele estimulado
67
- Sugerir o transporte seguro para o domiciacutelio sempre que possiacutevel evitando a utilizaccedilatildeo de transporte
puacuteblico coletivo
- Devem ser evitadas as visitas sociais domiciliares agrave matildee e ao receacutem-nascido
- Realizar contato telefocircnico com todos pacientes que tiveram no momento da alta hospitalar matildees
com resultado positivo para COVID-19 Esse contato deve ser feito a cada 48h ateacute completar 14 dias de
isolamento domiciliar se a decisatildeo for por alta antes de 48 horas de vida eacute importante que este receacutem-
nascido receba acompanhamento pela equipe de sauacutede da Atenccedilatildeo Primaacuteria nas primeiras 72 horas de
vida para evitar reinternaccedilotildees separaccedilatildeo matildee-bebecirc e estresse materno Em geral as causas mais
frequentes de reinternaccedilotildees satildeo
- Baixa ingesta principalmente nos casos de parto por cesaacuterea ou preacute-termo tardio
- Icteriacutecia Observar o grupo sanguiacuteneo da matildee e do bebecirc principalmente se a matildee for RH negativo
ou do grupo O As causas mais frequentes de reinternaccedilotildees por icteriacutecia satildeo hipo-hidrataccedilatildeo ou
desidrataccedilatildeo por alimentaccedilatildeo insuficiente
- Infecccedilatildeo
Ressaltamos que a liberaccedilatildeo da pueacuterpera com suspeita ou confirmaccedilatildeo para COVID-19 no poacutes-parto
vaginal ou poacutes-cesaacuterea do ambiente hospitalar para sua residecircncia deve estar condicionada agrave uma situaccedilatildeo
cliacutenica estaacutevel e situaccedilatildeo social favoraacutevel com orientaccedilotildees sobre autocuidado e cuidados com o receacutem-
nascido visando evitar complicaccedilotildees e propagaccedilatildeo do viacuterus (BRASIL 2020d)
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7
CAPIacuteTULO I
ASPECTOS CLIacuteNICOS E EPIDEMIOLOacuteGICOS DAS MANIFESTACcedilOtildeES DA COVID-19
NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
11 Introduccedilatildeo
Em dezembro de 2019 surgiu na China um novo coronaviacuterus denominado ldquosevere acute respiratory
syndrome coronavirus-2rdquo (SARS-CoV-2) A doenccedila associada ao SARS-CoV-2 ndash denominada ldquocoronavirus
disease 2019rdquo (COVID-19) ndash tornou-se o mais grave problema de sauacutede puacuteblica desta geraccedilatildeo tendo sido
declarada uma pandemia em 11 de marccedilo de 2020
Neste momento diversas medidas de isolamento social foram instituiacutedas O fechamento das escolas
universidades clubes praccedilas parques e locais de atividade fiacutesica enclausurou adultos e crianccedilas Mesmo
mantidos os serviccedilos essenciais as crianccedilas e os adolescentes foram afastados do conviacutevio social e forccedilados
ao isolamento Tais medidas se deram em grande parte devido a experiecircncias anteriores aos surtos do viacuterus
da Influenza e se fazem necessaacuterias para a diminuiccedilatildeo da transmissibilidade ndash visto que o papel da crianccedila e
do adolescente ainda eacute pouco conhecido Assim os casos relatados em pediatria satildeo derivados em sua
grande maioria dos contatos com adultos infectados
12 Efeitos indiretos da COVID-19 na sauacutede da crianccedila e do adolescente
ldquoOs efeitos indiretos da COVID-19 na crianccedila e no adolescente podem ser maiores que o nuacutemero de mortes causadas pelo viacuterus de forma diretardquo Tedros Adhanom Ghebreyesus mdashDiretor-Geral da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS)
O impacto da pandemia na infacircncia tem efeitos diretos e indiretos Os efeitos diretos dizem respeito agraves
manifestaccedilotildees cliacutenicas da COVID-19 Os efeitos indiretos satildeo descritos a seguir
bull Prejuiacutezos no ensino na socializaccedilatildeo e no desenvolvimento visto que creches coleacutegios escolas teacutecnicas
e de idiomas faculdades e universidades tiveram que ser fechadas
bull O afastamento do conviacutevio familiar ampliado com amigos e com toda rede de apoio agravando
vulnerabilidades
bull O estresse (e sua toxicidade associada) afeta enormemente a sauacutede mental de crianccedilas e adolescentes
gerando um claro aumento de sintomas de depressatildeo e ansiedade
bull Aumento da violecircncia contra a crianccedila o adolescente e a mulher e a consequente diminuiccedilatildeo da
procura pelo atendimento aos serviccedilos de proteccedilatildeo
8
bull Quedas nas coberturas vacinais em todo o mundo levando a efeitos devastadores em conquistas de
anos de investimento e planejamento na erradicaccedilatildeo e diminuiccedilatildeo de doenccedilas imunopreveniacuteveis
bull Queda na cobertura de programas de triagens universais como o Teste do Pezinho
bull Aumento da epidemia de sedentarismo e obesidade
bull Exagero no uso de miacutediastelas como televisatildeo computadores tablets e smartphones
bull Crianccedilas e adolescentes sofrem as consequecircncias do enorme impacto socioeconocircmico nas famiacutelias com
aumento do desemprego e impossibilidade de trabalho para serviccedilos natildeo essenciais
bull Aumento da fome e do risco alimentar em parte pelo fechamento das escolas e das creches aleacutem de
perdas nas receitas familiares
bull Impedimento da circulaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos meios de transporte para serviccedilos natildeo essenciais aliados
ao medo da COVID-19 e a reconfiguraccedilatildeo dos sistemas de sauacutede geraram uma reduccedilatildeo no acesso aos
serviccedilos tanto da Atenccedilatildeo Primaacuteria quanto da Atenccedilatildeo Especializada incluindo a reduccedilatildeo de cirurgias
eletivas e ateacute mesmo tratamentos oncoloacutegicos e de cuidados de emergecircncias em sauacutede
13 Aspectos epidemioloacutegicos da COVID-19
Eacute fundamental atentarmos para que as informaccedilotildees sobre o viacuterus e suas manifestaccedilotildees cliacutenico-
epidemioloacutegicas estatildeo em constante evoluccedilatildeo e aqui reunimos a produccedilatildeo cientiacutefica disponiacutevel ateacute a
presente data com maior relevacircncia para formulaccedilatildeo desse documento
Segundo a OMS o Brasil e os Estados Unidos continuam sendo os paiacuteses mais afetados no continente
americano respondendo coletivamente por 75 dos casos cumulativos e 59 das mortes nessa regiatildeo nos
uacuteltimos sete dias mdash ou 41 dos casos e 36 das mortes em todo o mundo ateacute o momento
Em nosso paiacutes natildeo haacute dados disponiacuteveis sobre o nuacutemero de casos novos na faixa etaacuteria pediaacutetrica
Estudos chineses italianos ingleses espanhoacuteis franceses e norte-americanos estimam que o nuacutemero de
casos na faixa pediaacutetrica seja de 1 a 5 do total dos casos confirmados
O Sistema de Vigilacircncia Epidemioloacutegica da Gripe (SIVEP Gripe) eacute o sistema oficial de
notificaccedilatildeoInvestigaccedilatildeo de casos hospitalizados e oacutebitos por Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave2 (SRAG) no
paiacutes e o principal indicador utilizado para dimensionamento dos efeitos da pandemia
2 Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave (SRAG) Indiviacuteduo com SG que apresente dispneiadesconforto respiratoacuterio OU pressatildeo persistente no toacuterax OU saturaccedilatildeo de O2 menor que 95 em ar ambiente OU coloraccedilatildeo azulada dos laacutebios ou rosto Observaccedilotildees
bull Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores observar os batimentos de asa de nariz cianose tiragem intercostal desidrataccedilatildeo e inapetecircncia
bull Para efeito de notificaccedilatildeo no Sivep-Gripe devem ser considerados os casos de SRAG hospitalizados ou os oacutebitos por SRAG independente de hospitalizaccedilatildeo
9
O boletim epidemioloacutegico 23 assinala que na faixa etaacuteria de 0 a 19 anos foram notificados 33886
casos de SRAG hospitalizados ateacute a semana epidemioloacutegica (SE) 29mdash correspondendo a 8 dos casos de
SRAG hospitalizados no paiacutes Dentre os quais 4670 casos foram confirmados por COVID-19 (14) 55 foram
do tipo natildeo especificado e 23 ainda permanecem em investigaccedilatildeo etioloacutegica
Ateacute a SE 3 29 1747 oacutebitos na faixa de 0 a 19 anos foram notificados por SRAG hospitalizado mdash
correspondendo a 15 dos oacutebitos por SRAG no paiacutes Dentre os quais 541 (31) confirmados por COVID-19
57 do tipo natildeo especificado e 112 (64) permanecem em investigaccedilatildeo etioloacutegica Natildeo haacute dados disponiacuteveis
ainda quanto agraves caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas especiacuteficas dos casos e oacutebitos por SRAG dessa faixa
etaacuteria Mas ainda assim alertamos para a faixa etaacuteria de ateacute um ano de idade trata-se da faixa etaacuteria por
nuacutemero de anos com maior nuacutemero de casos (1274) e oacutebitos (167) por SRAG confirmado por COVID-19 ateacute
o momento Vale ressaltar tambeacutem que os impactos da COVID-19 natildeo afetam as pessoas em seus espaccedilos
urbanos de forma uniforme e cada vez mais a literatura aponta para que aquelas que estatildeo integradas de
forma precaacuteria agrave economia urbana satildeo as que mais sofrem esses efeitos
Crianccedilas e adolescentes de qualquer faixa etaacuteria satildeo susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 Dong
et al (2020) e Wang et al (2020) relataram uma mediana de 7 anos na populaccedilatildeo estudada com uma
distribuiccedilatildeo bem uniforme entre as faixas etaacuterias Jaacute os dados americanos (CDC 2020) descreveram uma
mediana mais elevada em torno de 11 anos com a maior parte dos casos entre 10 e 17 anos (59) Hoang
et al (2020) encontraram na revisatildeo sistemaacutetica da literatura a mediana de 8 9 anos de idade Aleacutem de uma
ligeira predominacircncia do sexo masculino (55) e o histoacuterico de contactante intradomiciliar sintomaacutetico em
75 dos casos
A experiecircncia de uma equipe de Satildeo Paulo relatada em julho de 2020 com 66 pacientes
diagnosticados com COVID-19 por RT-PCR revelou dados semelhantes aos descritos mediana de idade em
torno de 7 anos predominacircncia do sexo masculino e 41 deles com histoacuterico de contato com sintomaacuteticos
respiratoacuterios
Dados do CDC EUA apontam para o fato de que a hospitalizaccedilatildeo por COVID-19 parece ser incomum
(entre 25 e 41) e ainda mais rara eacute a necessidade de tratamento em terapia intensiva (lt 1) China
Itaacutelia Franccedila e Espanha tiveram taxas semelhantes As crianccedilas com menos de 1 ano de idade e aquelas que
possuem condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede concomitantes foram aquelas mais susceptiacuteveis a necessidade de
internaccedilatildeo hospitalar
Hoang et al (2020) encontraram na revisatildeo sistemaacutetica da literatura (com 7768 pacientes) 33 de
internaccedilatildeo em terapia intensiva com tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar de 116 dias e 35 de condiccedilotildees
3 Semana Epidemioloacutegica 29 (12 a 18072020)
10
crocircnicas associadas dentre as quais destacam-se imunossupressatildeo doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas doenccedilas
cardiovasculares e outras malformaccedilotildees congecircnitas complexas O estudo apontou ainda o relato de
coinfecccedilatildeo em 6 dos casos sendo o Mycoplasma pneumoniae o viacuterus Influenza e o Viacuterus Sincicial
Respiratoacuterio (VSR) os mais comuns
Na recente publicaccedilatildeo brasileira (VIEIRA 2020) houve o relato discrepante de 56 de internaccedilatildeo
hospitalar e 19 de necessidade em terapia intensiva possivelmente por se tratar de um hospital de
referecircncia para a alta complexidade cliacutenica e com alta prevalecircncia de pacientes com comorbidades
associadas (75) As condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede mais comumente descritas por eles foram a diabetes
mellitus tipo 1 anemia falciforme malformaccedilatildeo do trato urinaacuterio doenccedila renal crocircnica asma siacutendrome de
Down entre outras
14 Efeitos diretos da COVID-19
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da COVID-19 na faixa etaacuteria pediaacutetrica podem envolver quaisquer aparelhos
e sistemas Satildeo relatados desde quadros assintomaacuteticos ateacute oacutebitos Os sintomas respiratoacuterios satildeo os mais
frequentemente relatados aleacutem dos gastrointestinais Recentemente foram descritas as siacutendromes
inflamatoacuterias associadas agrave COVID-19
Os sintomas cliacutenicos mais comuns de acordo com a faixa etaacuteria satildeo descritos a seguir
Sintomas CDC (0-9 anos) Sintomas CDC (10-19 anos)
Febre tosse e respiraccedilatildeo raacutepida ndash 63
bull Febre ndash 46
bull Tosse ndash 37
bull Cefaleia ndash 15
Diarreia ndash 14
Rinorreia ndash 13
Naacuteusea e vocircmito ndash 10
Mialgia ndash 10
Respiraccedilatildeo raacutepida ndash 7
Dor abdominal ndash 7
Perda do olfato ou do paladar ndash 1
bull Tosse ndash 41
bull Cefaleia ndash 42
bull Febre ndash 35
Mialgia ndash 30
Respiraccedilatildeo raacutepida ndash 16
Diarreia ndash 14
Naacuteusea e vocircmito ndash 10
Perda do olfato ou do paladar ndash 10
Rinorreia ndash 8
Dor abdominal ndash 8
Entre os sinais e sintomas respiratoacuterios os mais frequentes na pediatria satildeo os do resfriado
comuminfecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores coriza obstruccedilatildeo nasal prurido nasal odinofagia tosse
laringite e faringite com ou sem febre A infecccedilatildeo tambeacutem pode acometer o trato respiratoacuterio inferior e
nesse caso com manifestaccedilotildees semelhantes aos quadros claacutessicos de pneumonia laringotraqueobronquite
11
bronquite e bronquiolite Broncoespasmo taquipneia dispneia hipoxemia insuficiecircncia respiratoacuteria e em
alguns casos com injuacuteria pulmonar aguda mdash siacutendrome da anguacutestia respiratoacuteria aguda mdash com necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica (natildeo invasiva ou invasiva) tambeacutem foram divulgados
Vale destacar que crianccedilas e adolescentes com patologias pulmonares subjacentes (doenccedila pulmonar
crocircnica eou asma grave) podem ter apresentaccedilotildees mais severas assim como em outras doenccedilas virais
agudas mdash VSR Adenoviacuterus Sarampo e Influenza
De acordo com as definiccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede os casos suspeitos de COVID-19 satildeo aqueles
que preenchem os seguintes criteacuterios
bull Siacutendrome Gripal (SG) Indiviacuteduo com quadro respiratoacuterio agudo caracterizado por pelo menos dois
(2) dos seguintes sinais e sintomas febre (mesmo que referida) calafrios dor de garganta dor de
cabeccedila tosse coriza distuacuterbios olfativos ou distuacuterbios gustativos
Observaccedilotildees Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores considera-se tambeacutem obstruccedilatildeo nasal na
ausecircncia de outro diagnoacutestico especiacutefico Na suspeita de COVID-19 a febre pode estar ausente e
sintomas gastrointestinais (diarreia) podem estar presentes
bull Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave (SRAG) Indiviacuteduo com SG que apresente dispneiadesconforto
respiratoacuterio OU pressatildeo persistente no toacuterax OU saturaccedilatildeo de O2 menor que 95 em ar ambiente
OU coloraccedilatildeo azulada dos laacutebios ou rosto
Observaccedilotildees Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores observar os batimentos de asa de nariz cianose
tiragem intercostal desidrataccedilatildeo e inapetecircncia
O trato gastrointestinal pode ser acometido isoladamente ou natildeo Os sinais e sintomas como
inapetecircncia vocircmitos diarreia dor abdominal com ou sem desidrataccedilatildeo mdash leve moderada ou grave mdash jaacute
foram descritos
Manifestaccedilotildees neuroloacutegicas e ou psiquiaacutetricas diversas como meningoencefalites encefalopatias
psicoses encefalomielite disseminada aguda mielites acidentes vasculares cerebrais siacutendrome de Guillain-
Barreacute plexopatias braquiais neurites (anosmia e ageusia) retinites entre outras tambeacutem jaacute foram descritas
na populaccedilatildeo infantil
Diversas manifestaccedilotildees cutacircneas foram relatadas na literatura entre elas as chamadas
acrosiacutendromes mdash acometimento de dedos eou extremidades mdash lesotildees exantemaacuteticas urticariformes
vesiculares eczematosas purpuacutericas papulares e petequeais
As chamadas siacutendromes inflamatoacuterias associadas agrave COVID-19 foram recentemente descritas na
literatura De forma didaacutetica podemos dividi-las em trecircs grupos com caracteriacutesticas cliacutenicas por vezes
sobrepostas de tal forma que alguns autores acreditam se tratar de um espectro cliacutenico diverso de uma
mesma doenccedila A primeira eacute a siacutendrome febril aguda associada a alteraccedilotildees laboratoriais com marcadores
12
inflamatoacuterios elevados mdash VHS proteiacutena C Reativa (PCR) Procalcitonina BNP A segunda forma eacute a doenccedila
de Kawasaki mdash claacutessica ou incompleta E a terceira eacute a Siacutendrome Multissistecircmica Inflamatoacuteria da Crianccedila
(MIS-C)
O acometimento cardiovascular em pediatria com quadros graves e choque cardiogecircnico geralmente
estaacute associado a MIS-C que seraacute descrita mais detalhadamente a seguir Mesmo assim em alguns relatos haacute
a descriccedilatildeo que um sinal precoce desse evento seria a presenccedila de taquicardia para idade mdash sem outra
explicaccedilatildeo aparente como a febre A presenccedila de miocardite com ou sem necrose miocaacuterdica foi publicada
em paiacuteses europeus e nos Estados Unidos As complicaccedilotildees descritas ateacute hoje associadas ao sistema
cardiovascular satildeo as dilataccedilotildees e os aneurismas de coronaacuterias
Descrita inicialmente no Japatildeo a doenccedila de Kawasaki (DK) mdash a forma claacutessica e a incompletamdash teve
significativo aumento do nuacutemero de casos durante a pandemia Esse fato fez com que inicialmente a
Inglaterra e posteriormente Franccedila Itaacutelia Espanha Estados Unidos e Brasil tambeacutem advertissem para o
evento
Para o diagnoacutestico da DK satildeo necessaacuterios criteacuterios diagnoacutesticos jaacute bem estabelecidos na literatura
(MCCRINDLE et al 2019) A presenccedila de febre por mais de 5 dias E 4 dos sinaissintomas mdash exantema
conjuntivite alteraccedilotildees orais edema de matildeos ou peacutes adenomegalia ge 15 cm de diacircmetro mdash autorizam o
diagnoacutestico Na doenccedila de Kawasaki incompleto nem todos os criteacuterios acima estatildeo presentes bastando 2
ou 3 deles
Os quadros hematoloacutegicos relacionados agrave COVID-19 tambeacutem satildeo descritos na literatura Eles podem
variar desde anemia leve ateacute a pancitopenia com siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica ou hemofagocitose
linfo-histiocitaacuteria Na fase aguda da doenccedila o achado mais comum eacute a leucopenia sobretudo de linfopenia
Diversos documentos tecircm mostrado alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo e seus estados chamados de
hipercoagulabilidade sendo a maioria em adultos Os quadros descritos variam desde tromboembolismo ateacute
a amputaccedilotildees de membros e coagulaccedilatildeo intravascular disseminada (CIVD) As alteraccedilotildees da coagulaccedilatildeo em
pediatria podem ocorrer em qualquer faixa etaacuteria e parecem mais frequentes em adolescentes obesos
Satildeo considerados fatores de risco para evoluccedilatildeo cliacutenica desfavoraacutevel como consequecircncia da infecccedilatildeo
por COVID-19 crianccedilas com condiccedilotildees crocircnicas e complexas principalmente de origem neuroloacutegica
geneacutetica metaboacutelica ou cardioloacutegica
15 Perfil cliacutenico das crianccedilas admitidas em Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica (UTIP)
Nas crianccedilas admitidas em UTIP a infecccedilatildeo por COVID-19 pode se manifestar clinicamente como SRAG
natildeo SRAG e MIS-C
13
Os pacientes com SRAG que internam na UTIP satildeo aqueles que precisam de oxigenioterapia e de
suporte respiratoacuterio mdash terapia de alto fluxo CPAP nasal ventilaccedilatildeo natildeo invasiva ou natildeo invasiva
O grupo de estudo ldquoChinese Pediatric Novel Coronaviacuterus Study Teamrdquo (2020) analisou dados de 171
crianccedilas diagnosticadas com COVID-19 no hospital pediaacutetrico de Wuhan A pneumonia esteve presente em
649 dos casos de COVID 19 enquanto a hipoxemia mdashreferida como saturaccedilatildeo menor que 92 mdashem
apenas 23 dos casos
Atualmente diante de um espectro cliacutenico tatildeo amplo e heterogecircneo os pacientes internados com
SRAG torporcoma convulsatildeo desidrataccedilatildeo sintomas gastrointestinais sinais de injuacuteria miocaacuterdica
disfunccedilatildeo de coagulaccedilatildeo e choque seacuteptico em UTIP devem ser rastreados para COVID-19 com RT-PCR e
internados idealmente no leito de isolamento ateacute que a infecccedilatildeo seja descartada
16 Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da Crianccedila (MIS-C)
A partir do surto de COVID-19 no Reino Unido surgiram relatos de resposta inflamatoacuteria sistecircmica
grave associada aos casos de COVID-19 atualmente denominados de Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica
da Crianccedila (MIS-C) Estes pacientes evoluem com gravidade cliacutenica e elevaccedilatildeo de vaacuterios marcadores
inflamatoacuterios mdash PCR proacute-calcitonina ferritina D-Diacutemero BNP troponina CK e CK-MB dentre outros mdash e
necessitam de suporte de terapia intensiva e acompanhamento multiprofissional com infectologista
cardiologista neurologista hematologista e reumatologista (Royal College of Paediatrics and Child Health
2020)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da MIS-C satildeo semelhantes a outras entidades inflamatoacuterias tais como
doenccedila de Kawasaki choque toacutexico por estafilococos e estreptococos sepse bacteriana siacutendrome
hematofagociacutetica linfoproliferativa (HLH) secundaacuteria siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica Pode apresentar-se
tambeacutem como abdome agudo mdash simulando quadros de apendicite e peritonite mdash sempre associada a
presenccedila de marcadores inflamatoacuterios elevados (Royal College of Paediatrics and Child Health 2020)
Feldstein et al relatam 186 pacientes com MIS-C selecionados em 26 Estados dos EUA A mediana de
idade foi de 83 anos com predomiacutenio do sexo masculino 73 natildeo apresentavam comorbidades 70
tiveram RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 ou teste soroloacutegico A disfunccedilatildeo muacuteltipla de oacutergatildeos se deu da
seguinte forma o sistema gastrointestinal foi acometido em 92 dos pacientes o sistema cardiovascular em
80 quadro hematoloacutegico em 76 a presenccedila de envolvimento mucocutacircneo ocorreu em 74 e o sistema
respiratoacuterio em 70 A mediana de internaccedilatildeo foi de 7 dias 80 dos pacientes necessitaram de internaccedilatildeo
em UTIP dos quais 20 precisaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica 48 receberam drogas vasoativas e o oacutebito
ocorreu em 2 dos casos
14
Aneurismas de arteacuteria coronariana (z scores ge25) foram documentadas em 15 pacientes (8) e doenccedila
de Kawasakindashlike foram documentadas em 40 92 apresentaram pelo menos 4 biomarcadores
inflamatoacuterios aumentados O uso de terapias imunomoduladoras foi comum imunoglobulina venosa em 144
(77) glicocorticoides em 91 (49) inibidores de interleucina 6 (IL-6) ou inibidores do receptor de
interleucina 1 (IL1-RA) em 20
O diagnoacutestico requer a identificaccedilatildeo de infecccedilatildeo aguda por COVID 19 mdash com RT-PCRmdash ou diagnoacutestico
soroloacutegico A MIS-C se configura atualmente como uma das raras situaccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia
positiva para COVID-19 eacute valorizada no diagnoacutestico Nas demais situaccedilotildees cliacutenicas o diagnoacutestico de Infecccedilatildeo
eacute realizado por PCR-RT para COVID-19
Para investigar a real incidecircncia dessa Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da crianccedila (MIS-C) e sua
relaccedilatildeo com a COVID-19 a OMS disponibilizou um registro mundial online para que pediatrias de todo mundo
pudessem inserir os dados de casos suspeitos
A definiccedilatildeo de caso adotada pela OMS foi
bull Crianccedilas e adolescentes de 0 a 19 anos com febre por mais de 3 dias E ao menos 2 dos seguintes
sintomas
o Conjuntivite natildeo purulenta ou erupccedilatildeo cutacircnea bilateral ou sinais de inflamaccedilatildeo muco-
cutacircnea (orais matildeos ou peacutes)
o Hipotensatildeo ou choque
o Caracteriacutesticas de disfunccedilatildeo miocaacuterdica pericardite valvulite ou anormalidades coronaacuterias
mdash incluindo achados do ECO ou elevaccedilatildeo de Troponina proBNP
o Evidecircncia de coagulopatia (por TAP PTT d-diacutemero elevado)
o Problemas gastrointestinais agudos (diarreacuteia vocircmito ou dor abdominal)
bull E associado a
o Marcadores elevados de inflamaccedilatildeo como VHS proteiacutena C reativa ou pro-calcitonina
o E nenhuma outra causa microbiana oacutebvia de inflamaccedilatildeo incluindo sepse bacteriana
siacutendromes de choque estafilocoacutecica ou estreptocoacutecica
o E evidecircncia de COVID-19 (RT-PCR teste antigecircnico ou sorologia positiva) ou provaacutevel
contato com pacientes com COVID-19 no uacuteltimo mecircs
Ateacute a semana epidemioloacutegica 30 o Ministeacuterio da Sauacutede foi informado da ocorrecircncia de MIS-C ou
Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica Pediaacutetrica (SIM-P) temporalmente associada agrave COVID-19 em 29
crianccedilas e adolescentes entre 1 e 16 anos no Estado do Cearaacute no Rio de Janeiro foram 22 casos acometendo
crianccedilas e adolescentes ateacute 14 anos sendo 03 oacutebitos e no Piauiacute foram notificados 02 casos em crianccedilas de 2
e 5 anos
Frente agrave suspeiccedilatildeo o paciente deve ser tratado com infusatildeo de imunoglobulina na dose de 2gkgdia
associada agrave corticoterapia (ateacute a data da publicaccedilatildeo desse documento) Alguns trabalhos descreveram
tambeacutem o uso de outras drogas anti-inflamatoacuterias como anti-TNF IL1 RA e IL-6 (DAVIES P et al 2020)
15
Os pacientes necessitam de acompanhamento com ecocardiograma para identificaccedilatildeo precoce de
lesatildeo de coronaacuterias requerendo assim terapia anticoagulante
Destaque para alguns pontos importantes com relaccedilatildeo a MIS-C
1) Eacute uma manifestaccedilatildeo pediaacutetrica incomum embora descrita em diversos paiacuteses
2) Atualmente eacute uma das condiccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia para SARS-CoV-2 eacute valorizada para o
diagnoacutestico
3) Os marcadores inflamatoacuterios devem ser sempre solicitados como PCR d-diacutemero troponina
ferritina
4) O acometimento cardiacuteaco eacute frequente Complicaccedilotildees como aneurisma de coronaacuteria podem ocorrer
tal qual observado na DK logo recomenda-se rotineiramente a realizaccedilatildeo de ecocardiograma
5) Os sintomas gastrointestinais satildeo mais frequentes nessa forma de apresentaccedilatildeo cliacutenica que os
tradicionais sintomas respiratoacuterios da COVID-19
6) Ateacute o desenvolvimento de protocolos mais especiacuteficos as drogas anti-inflamatoacuterias em especial o
corticosteroide e a imunoglobulina devem ser considerados
7)Para o diagnoacutestico de MIS-C eacute necessaacuterio a exclusatildeo de outras entidades diagnoacutesticas que podem se
manifestar de forma semelhante
17 Consideraccedilotildees Finais
Em 2020 a COVID-19 passa a integrar o panorama da sauacutede infantil em todo o mundo com seacuterios
impactos diretos e indiretos para essa populaccedilatildeo Eacute evidente que natildeo pretendemos com essa discussatildeo
desconsiderar a complexa situaccedilatildeo da agenda de sauacutede puacuteblica infantil na qual algumas doenccedilas infecciosas
a desnutriccedilatildeo e os agravos agrave sauacutede perinatal infelizmente ainda ocupam espaccedilo de destaque e concorrem
com a forte presenccedila das anomalias congecircnitas Agrega-se ao cenaacuterio o desafio da vulnerabilidade social
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2017 234 milhotildees de crianccedilas entre 0 e
14 anos de idade viviam na pobreza As taxas de mortalidade infantil ainda satildeo consideradas elevadas e
acredita-se que somente em 2030 o Brasil alcanccedilaraacute o niacutevel abaixo de 10 mortes para cada mil nascimentos
aceitaacutevel pela OMS
O espectro da apresentaccedilatildeo cliacutenica na infacircncia e adolescecircncia eacute amplo e inclui uma miriacuteade de sinais
e sintomas com envolvimento de oacutergatildeos e sistemas variados desde a forma assintomaacutetica ateacute uma
apresentaccedilatildeo muito grave como a MIS-C que requer hospitalizaccedilatildeo e cuidados intensivos
Desde os primeiros estudos publicados pelos chineses e posteriormente pelos europeus e norte-
americanos a literatura aponta de forma marcante e consistente que as crianccedilas raramente experimentam
a forma grave dessa doenccedila diferentemente dos adultos As razotildees para essa conformaccedilatildeo natildeo estatildeo
16
totalmente esclarecidas Contudo importa-nos dizer que ainda assim a faixa pediaacutetrica se constitui como
uma populaccedilatildeo suscetiacutevel agrave infecccedilatildeo viral aguda e tardia pelo SARS-Cov-2 E mais carece de estudos robustos
nos aspectos considerados centrais para a concepccedilatildeo global da pandemia como por exemplo a presenccedila de
marcadores cliacutenicos e laboratoriais de apresentaccedilotildees graves a eficaacutecia de intervenccedilotildees terapecircuticas e o papel
desempenhado pelas crianccedilas na cadeia de transmissatildeo do viacuterus
Portanto advogamos que a avaliaccedilatildeo dos impactos da COVID-19 sobre a sauacutede das crianccedilas e dos
adolescentes brasileiros deva se dar com a perspectiva ampliada de sauacutede e natildeo somente pela ausecircncia dessa
doenccedila ou ainda de qualquer outra enfermidade E que o curso da pandemia em nosso paiacutes pode ser
responsaacutevel por elevado risco de morbimortalidade bem diferente do que ocorreu com essa faixa etaacuteria em
locais como a Europa e Ameacuterica do Norte Reduzir esse risco eacute tarefa urgente de gestores e profissionais de
sauacutede e requer medidas amplas de planejamento e organizaccedilatildeo dos serviccedilos no sentido de garantir o
fortalecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila e do adolescente e de dirimir as desigualdades
socioeconocircmicas que perpassam o campo da sauacutede
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CAPIacuteTULO II
SAUacuteDE MENTAL DURANTE A PANDEMIA REPERCUSSOtildeES PRESENTES E
FUTURAS
2
21 Introduccedilatildeo
Em 18 de marccedilo de 2020 uma semana apoacutes declaraccedilatildeo da condiccedilatildeo pandecircmica da COVID-19 a
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) emitiu uma nota teacutecnica com consideraccedilotildees estimulando accedilotildees globais
focadas no bem-estar psicossocial neste momento Ainda que pontualmente a OMS foi precisa ao alertar
autoridades e profissionais da sauacutede sobre as consequecircncias potenciais na sauacutede mental provocadas por essa
emergecircncia sanitaacuteria convocando-os a se atentarem e se organizarem para o seu manejo (WHO 2020)
Passados cerca de cinco meses desse alerta eacute notoacuterio como esse tema vem gradativamente ganhando
destaque muito pela influecircncia das percepccedilotildees dos profissionais direta e indiretamente envolvidos com a
COVID-19
O acircmbito mental eacute uma das dimensotildees baacutesicas da vida sendo assim promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
tratamento e reabilitaccedilatildeo da sauacutede mental fazem parte da praacutetica de todo agente de sauacutede (ALMEIDA et al
2019) Dada a complexidade envolvida na definiccedilatildeo de sauacutede mental infantojuvenil recorremos a sua
conceituaccedilatildeo pela OMS em livre traduccedilatildeo
() a capacidade de se alcanccedilar e se manter um bom funcionamento psicossocial e um estado de bem-estar em niacuteveis oacutetimos () Ela auxilia o jovem a perceber compreender e interpretar o mundo que estaacute a sua volta a fim de que adaptaccedilotildees ou modificaccedilotildees sejam feitas em caso de necessidade [] (WHO 2005)
Ou seja uma capacidade de adaptaccedilatildeo aos desafios e tambeacutem o desenvolvimento cognitivo
emocional e social satisfatoacuterio e adequado segundo a idade e os valores culturais vigentes e esperados Sobre
essa habilidade adaptativa falamos nesse texto
22 Pandemia e Sauacutede Mental
Experiecircncias internacionais alocam as pandemias ao lado das cataacutestrofes naturais guerras e
acidentes como desastres sendo estes explicados como eventos traumaacuteticos em larga escala capazes de
alterar os sujeitos individual e coletivamente de forma micro e macrossocial (HOWEN AMSEL TYANO
2019) Estima-se que cerca de um terccedilo de uma populaccedilatildeo exposta a um desastre como a COVID-19 pode
apresentar manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas se nenhuma intervenccedilatildeo psicossocial for realizada (FIOCRUZ
2020) Partindo da ideia de que poucos eventos moldaram nossas sociedades como os surtos epidecircmicos e
21
que agora vivenciamos a primeira cataacutestrofe infecciosa apoacutes a trageacutedia da Gripe Espanhola (HUREMOVIĆ
2019) eacute mais faacutecil se explicar muitas das incertezas e receios dessa experiecircncia que vivemos em tempo real
A constataccedilatildeo dos inuacutemeros desafios psicossociais introduzidos e potencializados pela COVID-19
justifica a preocupaccedilatildeo com uma fase da pandemia caracterizado pelo predomiacutenio de sofrimento psiacutequico e
questotildees emocionais com eventual repercussatildeo fiacutesica e imunoloacutegica (FEGERT et al 2020) Destaca-se
contudo que a maioria dessas manifestaccedilotildees tende a se atenuar ao longo do tempo natildeo demandando
cuidados especiacuteficos sendo compreendidas como ldquoreaccedilotildees normais a uma situaccedilatildeo anormalrdquo Ao mesmo
tempo em se tratando da magnitude da pandemia eacute criacutetico que se reconheccedila o provaacutevel aumento na
demanda de serviccedilos especializados em atenccedilatildeo psicossocial (FIOCRUZ 2020)
Em crianccedilas e adolescentes o conhecimento sobre o desenvolvimento esperado torna-se um grande
aliado nessa avaliaccedilatildeo em que alguns desvios e regressotildees podem ocorrer como reaccedilotildees agudas agraves
adversidades ambientais A proposiccedilatildeo de Bronfenbrenner (1996) do modelo bioecoloacutegico para o
desenvolvimento ilustra como os diferentes ambientes e relaccedilotildees sociais no tempo e no espaccedilo se inter-
relacionam e satildeo constituintes fundamentais na equaccedilatildeo fatores de risco x fatores de proteccedilatildeo para o
entendimento da influecircncia dos estressores ambientais em nossa espeacutecie O estresse pode ser um desafio
importante para o desenvolvimento - estresse positivo - pode ser um estresse toleraacutevel ou ainda aquele que
ultrapassa nossa capacidade de lidar - estresse toacutexico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 2017)
Ningueacutem eacute forte o tempo todo e os momentos emocionais difiacuteceis devem ser compreendidos e
respeitados Existe um processo de luto pela perda da liberdade pela ausecircncia da escola dos amigos que eacute
necessaacuterio ser vivido Medos preocupaccedilotildees alteraccedilotildees de sono apetite e no humor satildeo esperados em algum
momento durante esse periacuteodo (FEGERT et al 2020 FIOCRUZ 2020a)
23 Pandemia e Transtornos Mentais
A etiologia dos transtornos mentais na infacircncia e adolescecircncia se constituiacute um objeto de estudo com
algumas controveacutersias De forma simples podemos assumir que o fenoacutetipo ou as manifestaccedilotildees cliacutenicas de
uma siacutendrome psiquiaacutetrica satildeo o somatoacuterio das vulnerabilidades bioloacutegicasgeneacuteticas com o impacto dos
estressores ambientais Por esse modelo sugerimos que uma maior vulnerabilidade bioloacutegica depende
menos dos fatores ambientais para que haja o surgimento de um transtorno mental de igual modo na
presenccedila de muitos estressores ambientais uma menor vulnerabilidade geneacutetica eacute necessaacuteria (THAPAR et
al 2015)
Considerando o ambiente estressor da COVID-19 podemos reconhecer trecircs grupos de fatores de
risco a infecccedilatildeo viral pelo Sars-Cov-2 tratamentos antivirais e os efeitos diretos e indiretos do confinamento
social e da experiecircncia coletiva da pandemia (VIGO et al 2020) Os dois primeiros grupos possuem efeitos
22
discretos ateacute o momento composto por manifestaccedilotildees neuropsiquiaacutetricas agudas e crocircnicas por accedilatildeo direta
do patoacutegeno e pelas medidas intervencionistas durante o manejo cliacutenico da doenccedila
Os efeitos do confinamento e do trauma coletivo sejam pelo impacto globalmente observado eou
pelas variadas formas possiacuteveis de intervenccedilatildeo satildeo os maiores responsaacuteveis pelas repercussotildees em sauacutede
mental estando sob responsabilidade de diferentes profissionais e por isso recebem maior destaque neste
texto A intensidade do distanciamento social a qualidade das relaccedilotildees familiares e o tempo de duraccedilatildeo
deste isolamento satildeo variaacuteveis importantes na avaliaccedilatildeo dos prejuiacutezos emocionais dessa medida (BROOKS et
al 2020)
Ateacute o momento inqueacuteritos populacionais vecircm corroborando a importante premissa que embora
menos susceptiacuteveis agraves formas cliacutenicas graves da COVID-19 crianccedilas e adolescentes natildeo satildeo indiferentes ao
seu impacto quando considerada a dimensatildeo mental (WANG et al 2020) A partir de questionaacuterios online
respondidos por pais numa amostra de 320 crianccedilas e adolescentes (trecircs a 18 anos) Jiao et al (2020)
identificaram a presenccedila dos seguintes sintomas e condiccedilotildees dependecircncia excessiva dos pais (36)
desatenccedilatildeo (32) irritabilidade (31) preocupaccedilatildeo (29) pedidos constantes de atualizaccedilatildeo (28) medo
de adoecimento de familiares (21) problemas de sono (21) hiporexia (18) pesadelos (14)
desconforto e agitaccedilatildeo (13) Ainda que a triagem natildeo tenha permitido uma formataccedilatildeo diagnoacutestica os
autores puderam avaliar uma maior gravidade nos sintomas de dependecircncia desatenccedilatildeo e irritabilidade
Orgileacutes et al (2020) concluiacuteram que 857 dos 1143 pais espanhoacuteis e italianos relataram mudanccedila no
comportamento de seus filhos (trecircs a 18anos) durante a quarentena esse estudo cujos dados foram obtidos
virtualmente apontou a dificuldade de concentraccedilatildeo como o principal sintoma na amostra (766) Teacutedio
(52) irritabilidade (39) nervosismo (38) sentimentos de solidatildeo (31) e preocupaccedilotildees (301) vieram
em seguida Um dado relevante dessa publicaccedilatildeo foi a correlaccedilatildeo da magnitude dos sintomas nas crianccedilas e
adolescentes conforme a descriccedilatildeo de estressores nos pais corroborando a associaccedilatildeo entre os sintomas
familiares e ambientais com os sintomas infantojuvenis (BRONFENBRENNER 1996)
Um inqueacuterito online conduzido por Xie et al (2020) respondido por 2330 escolares chineses
identificou a prevalecircncia de sintomas depressivos em 226 e de sintomas ansiosos em 189 dessa amostra
Os autores argumentam que o aumento dessa prevalecircncia estaacute associado agraves privaccedilotildees sociais e pela reduccedilatildeo
de atividades ao ar livre sugerindo que a pandemia influencia diretamente a sauacutede mental de crianccedilas e
adolescentes como uma experiecircncia traumaacutetica
24 Sauacutede Mental durante a pandemia repercussotildees presentes e futuras
As famiacutelias precisaram se adaptar para restaurar alguma normalidade em casa neste difiacutecil momento
Suspensatildeo das atividades escolares afazeres remotos do trabalho e da escola perda do conviacutevio com amigos
23
familiares e instituiccedilotildees que compartilhavam o cuidado e organizaccedilatildeo social as famiacutelias estatildeo privadas da
sua habitual rede de apoio com a pandemia A falta eou a mudanccedila dessa rede resultam em restriccedilatildeo de
interaccedilotildees para as crianccedilas intensificado o conviacutevio no nuacutecleo familiar Muitos pais podem se sentir
sobrecarregados com suas atividades domeacutesticas com o trabalho bem como com as novas demandas das
crianccedilas Por outro lado esse maior conviacutevio pode representar uma possibilidade para os pais estarem mais
tempo com seus filhos numa maior interaccedilatildeo o que pode permitir que se conheccedilam melhor e reforcem um
viacutenculo fundamental para o desenvolvimento infantojuvenil (FIOCRUZ 2020a)
Uma forma possiacutevel de prevenir repercussotildees negativas na sauacutede mental eacute atraveacutes da intervenccedilatildeo
sobre os estressores ambientais do contexto de cada jovem Identificar as vulnerabilidades os fatores de
risco e os de proteccedilatildeo torna-se uma estrateacutegia preciosa (THAPAR et al 2015) A resiliecircncia capacidade de
dar sentido e de transformar positivamente suas experiecircncias de vida ainda que negativas eacute singular e deve
ser buscada (CYRULNIK 2004) A promoccedilatildeo da sauacutede mental nesse grupo etaacuterio incluiacute cuidados com o sono
atividade fiacutesica e adaptaccedilatildeo ao estresse (WHO 2005) triacuteade que respeitando as normas de seguranccedila deve
estar na agenda do cuidado dessa populaccedilatildeo
Algumas situaccedilotildees e condiccedilotildees que identificadas demandam maior atenccedilatildeo
bull Vulnerabilidades sociais contexto amplificado pela pandemia Parte da populaccedilatildeo vive em ldquoguerra
sanitaacuteriardquo privada de condiccedilotildees miacutenimas de higiene e seguranccedila impedindo um isolamento social
adequado o que eacute agravado pela falta do acesso digital em momento de isolamento social (FIOCRUZ
2020)
bull Violecircncia familiar condiccedilatildeo prevalente associada a desfechos negativos agrave sauacutede fiacutesica e mental das
crianccedilas e jovens Gritos xingamentos insultos satildeo manifestaccedilotildees de violecircncia psicoloacutegica e assim
como a negligecircncia podem evoluir para violecircncia fiacutesica O distanciamento social dificulta o suporte e
controle social de situaccedilotildees de violecircncia intrafamiliar Durante a pandemia as estrateacutegias
intersetoriais (serviccedilo social escola e atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede) para enfrentamento incluem a
busca ativa de famiacutelias reconhecidamente em risco de violecircncia (MARQUES et al 2020)
bull Uso abusivo de substacircncias psicoativas o periacuteodo de confinamento amplia o risco de consumo de
tabaco aacutelcool ou outras drogas liacutecitas e iliacutecitas atenccedilatildeo eacute necessaacuteria com o puacuteblico adolescente
Ainda cabe observaccedilatildeo do risco de normalizaccedilatildeo da praacutetica do consumo de substacircncias psicoativas
pelas famiacutelias para lidar com os sentimentos de medo e pacircnico (FIOCRUZ 2020 FEGERT et al 2020)
A busca de formas positivas de enfrentamento eacute desejaacutevel
bull Comorbidades fiacutesicas e mentais e problemas de desenvolvimento eacute fundamental um cuidado
assistencial agraves crianccedilas e adolescentes com condiccedilotildees crocircnicas e complexas eou portadoras de
transtornos mentais sendo dependentes de diferentes tecnologias natildeo podem ter sua assistecircncia
24
interrompida principalmente as que fazem uso regular de psicotroacutepicos As equipes
multidisciplinares devem tentar a melhor forma de estabelecer a manutenccedilatildeo e a prioridade na
atenccedilatildeo desse grupo como os atendimentos remotos evitando cenaacuterios de agudizaccedilatildeo e
internaccedilotildees (FIOCRUZ 2020 VIGO et al 2020)
bull Cuidados hospitalares em caso de internaccedilatildeo pediaacutetrica durante a pandemia as visitas de familiares
e a presenccedila de acompanhante estatildeo restringidas O forte e prolongado estresse pode aumentar o
risco de desordens psiquiaacutetricas Estrateacutegias como a construccedilatildeo de diaacuterios e a visita virtual garantindo
a comunicaccedilatildeo com pais e familiares podem ajudar (LIU et al 2020)
bull Comportamento suicida a conjuntura da crise econocircmica e seu imediato impacto na dinacircmica
familiar o isolamento social a temaacutetica de morte e do adoecimento satildeo elementos que podem se
configurar como gatilhos no espectro suicida principalmente nos jovens com transtornos mentais
Uma escuta ativa e um questionamento eacutetico sobre ideaccedilatildeo suicida e sobre autolesotildees devem ser
feitos na presenccedila de problemas emocionais (REGER STANLEY JOINER 2020 VIGO et al 2020)
25 COVID-19 e sauacutede mental sugestotildees para familiares e demais profissionais
Reconhecer o ineacutedito o difiacutecil momento por que passamos eacute fundamental Nesse periacuteodo de exceccedilatildeo
e de isolamento a comunicaccedilatildeo a escuta e o acolhimento das diferentes percepccedilotildees podem contribuir para
ajudar as crianccedilas e adolescentes a compreenderem que haacute momentos difiacuteceis que envolvem sofrimento
que natildeo estatildeo sozinhos e que os adultos estatildeo tomando providecircncias possiacuteveis
Toda crianccedila tem sua proacutepria maneira de expressar emoccedilotildees Elas geralmente seguem as pistas
emocionais dos adultos importantes em suas vidas portanto o modo como estes respondem agrave crise faz
diferenccedila Eacute importante que os adultos procurem gerenciar suas proacuteprias emoccedilotildees As cobranccedilas natildeo devem
se sobrepor agrave toleracircncia e agrave consciecircncia de que natildeo seraacute possiacutevel cumprir perfeitamente todas as atividades
(WANG et al 2020)
Dosar quantidade e qualidade de informaccedilotildees eacute fundamental Haacute risco de superexposiccedilatildeo domeacutestica
a notiacutecias gerando pressatildeo psicoloacutegica A conectividade atual representa vantagens no compartilhamento
de conhecimento e de estrateacutegias A inserccedilatildeo digital tem sido um importante recurso para encontros virtuais
contribuindo com a manutenccedilatildeo dos laccedilos sociais e afetivos Embora o tempo diante de telas precise ser
observado bem como a adequaccedilatildeo e a qualidade do conteuacutedo neste momento haacute de se ter mais
flexibilidade em seu uso (ORGILEacuteS et al 2020 SBP 2017)
A construccedilatildeo conjunta de acordos e de regras de convivecircncia claras e constantes pode evitar
conflitos decorrentes de medidas restritivas A construccedilatildeo de rotinas familiares eacute um fator protetivo e
25
estrateacutegia para enfrentar esse periacuteodo Planejar a semana definir objetivos diaacuterios alcanccedilaacuteveis ajuda no
senso de autocontrole A rotina de alimentaccedilatildeo e das tarefas domeacutesticas podem incluir a participaccedilatildeo das
crianccedilas o que fortalece laccedilos e o senso de responsabilidade O tempo para o autocuidado com exerciacutecios
fiacutesicos incluiacutedos na rotina diaacuteria da crianccedila e sua famiacutelia contribui nesse enfrentamento (WANG et al 2020
FEGERT et al 2020)
O retorno agrave vida escolar deveraacute ser gradual para permitir o aprendizado e construccedilatildeo conjunta de
praacuteticas de proteccedilatildeo e cuidados Esse processo coletivo visa ampliar a sensaccedilatildeo de seguranccedila necessaacuteria para
novas formas de viver em grupo Enquanto a situaccedilatildeo epidemioloacutegica exigir esse retorno escolar pode ser
novamente interrompido ou estaratildeo incluiacutedas medidas como o uso maacutescaras higiene frequente das matildeos e
o distanciamento fiacutesico Para as crianccedilas pequenas essas estrateacutegias satildeo ainda mais difiacuteceis de realizar e
requer tempo e paciecircncia Estimular a imaginaccedilatildeo desenhar e se inspirar nos heroacuteis permitem agraves crianccedilas
brincarem com a realidade e com isso transformaacute-la (WINNICOTT 1975)
Sendo gradual esse processo visa tambeacutem um a melhor acolhimento de todos - crianccedilas pais e
profissionais - no sentido de se poder falar dos medos e das experiecircncias durante o distanciamento
construindo sentido a tudo o que vivido Crianccedilas e jovens geralmente se sentem aliviados se conseguem
expressar e comunicar seus sentimentos perturbadores em um ambiente de apoio e seguranccedila Eacute essencial
acolher e conversar sobre a pandemia sobre sentimentos que persistem como tristeza e o medo da morte
Alguns podem desenvolver estresse poacutes-traumaacutetico e necessitaratildeo cuidados profissionais (IASC 2015
BROOKS et al 2020)
O mais rico aprendizado que poderaacute ficar desse periacuteodo eacute o cuidado muacutetuo entre as pessoas e destas
com o ambiente em que vivem Os conteuacutedos acadecircmicos podem se transformar e devem ser repensados
nesse momento A pandemia gera uma urgecircncia por aprender identificar e desenvolver recursos para
enfrentar uma nova situaccedilatildeo de crise um aprendizado fundamental para o desenvolvimento individual e
coletivo do ser humano e uma estrateacutegia essencial para garantia da sauacutede mental
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CAPIacuteTULO III
DESIGUALDADES SOCIAIS E POLIacuteTICAS PUacuteBLICAS
3
31 Breve panorama da desigualdade no Brasil e o acesso agrave sauacutede
A sauacutede de uma populaccedilatildeo natildeo pode ser de exclusiva responsabilidade do setor sauacutede visto que dela
dependem condiccedilotildees sociais econocircmicas poliacuteticas culturais e ambientais Para a Organizaccedilatildeo Mundial da
Sauacutede (WHO 1946) ela eacute ldquoum estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social e natildeo apenas a ausecircncia
de doenccedila ou enfermidaderdquo (OMS 2006)
Advogamos neste documento que a pandemia causada pelo coronaviacuterus (COVID-19) natildeo eacute um
processo meramente biomeacutedico visto que as condiccedilotildees sociais articuladas aos aspectos territoriais satildeo
determinantes nas consequecircncias causadas na populaccedilatildeo contaminada sendo assimeacutetricas nos efeitos e na
capacidade de se proteccedilatildeo de acordo com os grupos populacionais As influecircncias de classe social renda
caracteriacutesticas eacutetnico-raciais de gecircnero e cultura fornecem uma chave para o entendimento do que estaacute por
traacutes da desigualdade na sauacutede (BARTLEY 2017) Tambeacutem natildeo se trata de novidade na histoacuteria mundial que
epidemias ocorridas por infecccedilotildees respiratoacuterias como gripe espanhola H1N1 e SARS evidenciaram que as
desigualdades sociais satildeo medulares para taxa de transmissatildeo e severidade das doenccedilas (MAMELUND 2017)
Estudo recente na Inglaterra realizado com quase 17 mil pacientes internados com COVID-19
demonstrou que condiccedilotildees preacute-existentes de sauacutede possuem associaccedilatildeo significativa com o aumento da
mortalidade hospitalar (DOCHERTY 2020) No Brasil 45 da populaccedilatildeo adulta referiu ter pelo menos uma
DCNT com fator de risco que aumenta o risco de complicaccedilotildees causadas pelo coronaviacuterus ndash como diabetes
hipertensatildeo obesidade ndash segundo pesquisa realizada na UNIFESP com base de dados na Pesquisa Nacional
de Sauacutede (PNSIBGE) de 2013 (REZENDE 2020 STOPA 2017) Os nuacutemeros se tornam ainda mais alarmantes
na comparaccedilatildeo do grau de escolaridade enquanto entre as pessoas de niacutevel superior essa proporccedilatildeo eacute de
46 nos adultos de baixa escolaridade (apenas primeira etapa do ensino fundamental) cerca de 80
atenderaacute aos criteacuterios de grupo de risco Parte destas condiccedilotildees ocorrem por fatores ligados agrave estilo de vida
e sauacutede ndash sedentarismo alimentaccedilatildeo tabagismo stress ou seja satildeo socialmente determinadas
Sendo o Brasil um paiacutes com marcas histoacutericas de profunda desigualdade social e sendo o racismo
elemento estrutural e estruturante das relaccedilotildees sociais estas marcas se reatualizam com efeitos perversos
neste periacuteodo de pandemia e eacute a populaccedilatildeo de pretos e pardos que sofrem as maiores consequecircncias da
pobreza e pouco acesso (ALMEIDA 2018)
O indicador internacional de Coeficiente de Gini que mede a concentraccedilatildeo de renda em um paiacutes
coloca o Brasil no patamar de 10ordm paiacutes mais desigual do mundo com iacutendices mais elevados que paiacuteses
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africanos como Angola (THE WORLD BANK 2020) No Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) indicador
que mensura o grau de desenvolvimento humano dos paiacuteses a partir de aspectos como educaccedilatildeo renda e
sauacutede da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) a nota brasileira em 2018 foi 0539 ndash com medidas de 0 a 1
sendo 1 o mais igualitaacuterio possiacutevel (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2019)
Mesmo a situaccedilatildeo de extrema pobreza vem crescendo desde 2015 invertendo a curva descendente
que vinha desde 2000 (atribuiacutedo principalmente agrave poliacuteticas puacuteblicas como o Bolsa Famiacutelia) e segundo o
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) jaacute soma 135 milhotildees de pessoas que sobrevivem com
ateacute 145 reais mensais (paracircmetro utilizado pelo Banco Mundial) atingindo em especial estados do Norte e
Nordeste Mas natildeo somente dados da pobreza no Brasil datildeo concretude agrave desigualdade social tatildeo latente o
IBGE tambeacutem aponta que 10 da populaccedilatildeo brasileira deteacutem 405 dos rendimentos do paiacutes Com base em
informaccedilotildees do Imposto de Renda da Pessoa Fiacutesica a Receita Federal elaborou um relatoacuterio em 2014
afirmando que 01 mais rico da populaccedilatildeo brasileira afirmou ter R$ 444 bilhotildees de rendimento bruto
tributaacutevel (IBGE 2020)
Tomando por base o municiacutepio do Rio de Janeiro que figura entre as 10 capitais mais desiguais do
mundo (CASA FLUMINENSE 2020) estima-se que em meacutedia 22 dos seus habitantes moram em favelas
chegando em algumas regiotildees de planejamento urbano como Ramos por exemplo a um iacutendice de 436 da
populaccedilatildeo Em relaccedilatildeo ao quesito raccedilacor (pretos e pardos autodeclarados) em nenhuma das regiotildees de
planejamento o percentual de negros nas favelas era menor do que 50 A renda meacutedia nos bairros formais
eacute trecircs vezes maior que dos moradores de favelas (INSTITUTO PEREIRA PASSOS 2013) Aleacutem dos desafios
histoacutericos relacionados a intermitecircncia ou falta de aacutegua moradias de baixa ventilaccedilatildeo iluminaccedilatildeo e espaccedilo
e acesso aos serviccedilos puacuteblicos a situaccedilatildeo desta parcela da populaccedilatildeo eacute agravada pelo contexto de violecircncia
estrutural
Desde a declaraccedilatildeo oficial de que estaacutevamos sob a eacutegide de uma pandemia em marccedilo deste ano
medidas de isolamento social foram tomadas em todo mundo (ainda que em graus diferentes) como forma
de conter o aumento exponencial de casos Mas essa desigualdade que alicerccedila a sociedade brasileira se
evidencia entre os que possuem recursos econocircmicos sociais e de valores sanitaacuterios que possam possibilitar
este tipo de proteccedilatildeo (DESLANDES COUTINHO 2020) Sendo o espaccedilo urbano desigual nos territoacuterios onde
a pobreza urbana eacute mais acentuada as estrateacutegias individuais de prevenccedilatildeo e orientaccedilotildees de controle como
o distanciamento social satildeo extremamente dificultadas seja pela alta densidade demograacutefica limitaccedilotildees de
espaccedilo e infraestrutura das moradias deficiecircncias no saneamento arruamentos e autoconstruccedilotildees e
dificuldades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos urbanos Outro aspecto relevante diz
respeito agrave mobilidade urbana pois a distacircncia entre moradia e trabalho e a dependecircncia do sistema de
30
transporte coletivo precaacuterio geram situaccedilotildees de risco para aqueles que circulam nestes espaccedilos (FIOCRUZ
2020)
Sendo assim eacute essencial que sejam garantidas condiccedilotildees baacutesicas de higiene e infraestrutura pelo
Estado atraveacutes da articulaccedilatildeo entre as poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede e assistecircncia social
32 Isolamento social risco e proteccedilatildeo agraves crianccedilas e adolescentes na pandemia
Estima-se que ateacute 85 milhotildees de crianccedilas e adolescentes entre 2 e 17 anos possam ter se somado agraves
jaacute viacutetimas de todos os tipos de violecircncia fiacutesica sexual e psicoloacutegica nos primeiros meses de pandemia e as
necessaacuterias medidas de isolamento social incluindo o fechamento de escolas medida adotada em 177 paiacuteses
e que afetou 73 de toda a populaccedilatildeo estudantil mundial fazendo com que a maior parte desta permaneccedila
praticamente todo o periacuteodo em confinamento familiar como sinaliza um relatoacuterio da organizaccedilatildeo natildeo
governamental World Vision (WORLD VISION 2020) O nuacutemero alarmante representa um aumento na meacutedia
anual das estatiacutesticas oficiais que pode variar entre 20 a 32 Quando estas crianccedilas e adolescentes jaacute
sofrem violecircncia intrafamiliar as vulnerabilidades aumentam sobremaneira
O viacuterus e sua propagaccedilatildeo avanccedilam e a casa torna-se refuacutegio de proteccedilatildeo Mas infelizmente os lares
natildeo satildeo lugares seguros para todos visto que muitos membros vatildeo precisar compartilhar este espaccedilo
incluindo o autor das violecircncias No caso da violecircncia sexual por exemplo eacute fato comprovado que a maior
parte destes crimes satildeo cometidos pelos proacuteprios pais avoacutes e pessoas do ambiente familiar
De acordo com dados da Ouvidoria Nacional de Direitos Humanos (ONDH) dos quase 160 mil
registros feitos pelo Disque 100 no ano de 2019 868 mil (55) tratavam de violaccedilotildees contra crianccedilas ou
adolescentes Isso representa um aumento de 14 em relaccedilatildeo a 2018 Negligecircncia (39) e violecircncias
psicoloacutegica (23) fiacutesica (17) patrimonial (8) sexual (6) e institucional (5) somam juntas quase 100
do total das violaccedilotildees Apesar do crescimento a preocupaccedilatildeo durante a pandemia deve ser com a
subnotificaccedilatildeo dos casos uma vez que as crianccedilas estatildeo longe das escolas e de ambientes comunitaacuterios e
grande parte das agressotildees eacute registrada em ambiente familiar (BRASIL 2020)
Os temores sobre a pandemia a sobrecarga de tarefas domeacutesticas a intensa convivecircncia familiar a
ausecircncia de emprego e renda e a sensaccedilatildeo de impermanecircncia diante da realidade que se impotildee podem gerar
ou agravar conflitos que jaacute ocorriam em muitos lares sendo crianccedilas adolescentes idosos e pessoas com
deficiecircncias os mais vulneraacuteveis nessa correlaccedilatildeo de forccedilas Escolas e centros comunitaacuterios natildeo protegem
mais com costumavam fazer nestas circunstacircncias porque encontram-se fechados
Os ambientes familiares caracterizados pela pobreza e o impacto socioeconocircmico da COVID-19 a
longo prazo satildeo circunstacircncias que podem afetar a capacidade das famiacutelias de fornecerem cuidados Doenccedilas
infecciosas como a COVID-19 podem trazer perturbaccedilotildees ao ambiente onde as crianccedilas crescem e se
31
desenvolvem gerando impactos nocivos no seu bem-estar e ambiente de proteccedilatildeo gerados pelas alteraccedilotildees
na rotina diaacuteria no cotidiano das famiacutelias e nas relaccedilotildees sociais e comunitaacuterias Ademais medidas tomadas
para controlar a disseminaccedilatildeo do viacuterus podem acabar por expor ainda mais crianccedilas aos riscos de proteccedilatildeo
(END VIOLENCE AGAINST CHILDREN 2020)
Outra dimensatildeo importante diz respeito agrave intensificaccedilatildeo da sociabilidade digital durante a pandemia
que num curto espaccedilo de tempo se tornou para uma parcela da populaccedilatildeo o meio disponiacutevel para interaccedilotildees
sociais incluindo atividades remotas de trabalho e educaccedilatildeo (aulas online) marcando aiacute tambeacutem a
diferenciaccedilatildeo do acesso relacionado agraves condiccedilotildees de vida Fato eacute que as redes sociais digitais geram
ambientes mais propensos agraves violecircncias vividas em ambiecircncia digital por crianccedilas e adolescentes
(PARENTING LIFELONG HEALTH 2020)
No acircmbito da infacircncia e adolescecircncia importa salientar que no artigo 227 da Constituiccedilatildeo Federal
(BRASIL 2020) e artigo 4 do Estatuto da Crianccedila e do Adolescente crianccedilas e adolescentes (BRASIL 1990)
asseguram primazia na destinaccedilatildeo de recursos e na execuccedilatildeo de poliacuteticas sociais puacuteblicas e na efetivaccedilatildeo de
direitos referentes agrave vida agrave sauacutede agrave alimentaccedilatildeo entre outros sendo dever da famiacutelia do Estado e da
sociedade a garantia dessa proteccedilatildeo
Neste sentido devem ser priorizados esforccedilos para aumentar a capacidade dos sistemas de cuidados
familiares e de proteccedilatildeo social de forma preventiva para reforccedilar a resiliecircncia dessas famiacutelias Os governos e
a sociedade civil devem planejar um forte para priorizar a permanecircncia das crianccedilas e adolescentes em seus
ambientes familiares de forma segura
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CAPIacuteTULO IV
ASPECTOS NUTRICIONAIS
A pandemia de COVID ‐ 19 apresenta efeitos colaterais que se estendem aleacutem daqueles da infecccedilatildeo
viral direta (Ahmed et al 2020) Embora a COVID natildeo aparente ter efeitos severos diretos na populaccedilatildeo
infantil os efeitos indiretos da pandemia satildeo relevantes Dentre estes podemos citar agravos referentes ao
estado nutricional (ZAR et al 2020)
Os bloqueios globais relacionados agrave COVID-19 obstruiacuteram todos os estaacutegios da cadeia de suprimento
de alimentos incluindo processamento e produccedilatildeo transporte e distribuiccedilatildeo e consumo forccedilando milhares
de famiacutelias a acessar alternativas pobres em nutrientes Como resultado da escassez de alimentos aumento
dos preccedilos dos alimentos e ou perda de renda devido ao aumento das taxas de desemprego alertas globais
de inseguranccedila alimentar foram emitidos Entre crianccedilas e adolescentes a exposiccedilatildeo agrave inseguranccedila alimentar
estaacute associada a inadequaccedilotildees alimentares comprometimento do crescimento e desenvolvimento baixa
escolaridade deacuteficits cognitivos problemas crocircnicos de sauacutede fiacutesica e mental e morte (PASLAKIS et al 2020
FORE et al 2020)
Por outro lado praacuteticas restritivas de alimentaccedilatildeo infantil estatildeo constantemente ligadas ao risco de
obesidade pediaacutetrica contribuindo assim para a epidemia da obesidade infantil (PASLAKIS et al 2020)
Acredita-se que esses efeitos nutricionais projetados da pandemia global podem estar subestimados pois
natildeo levam em conta o efeito potencial na nutriccedilatildeo materna deficiecircncias de micronutrientes e crescimento
intrauterino bem como impactos em programas de sauacutede materna e infantil que podem impactar
crescimento linear e baixa estatura na infacircncia (AKSEER et al 2020)
A Seguranccedila Alimentar e Nutricional (SAN) eacute compreendida como o direito de todos ao acesso
regular e permanente a alimentos de qualidade em quantidade suficiente sem comprometer o acesso
a outras necessidades essenciais tendo como base praacuteticas alimentares promotoras de sauacutede que
respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental cultural econocircmica e socialmente sustentaacuteveis
(BICALHO LIMA 2020)
No Brasil o Programa Nacional de Alimentaccedilatildeo Escolar (PNAE) eacute considerado a poliacutetica puacuteblica mais
abrangente e exitosa em vigor Criada entre as deacutecadas de 40 e 50 oferece refeiccedilotildees a mais de 40 milhotildees
de estudantes brasileiros (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020) A alimentaccedilatildeo escolar brasileira cumpre um
papel de proteccedilatildeo social ao proporcionar natildeo apenas a eliminaccedilatildeo da fome mas tambeacutem contribui no
crescimento e o desenvolvimento biopsicossocial na aprendizagem no rendimento escolar bem como
na formaccedilatildeo de praacuteticas alimentares saudaacuteveis por meio de accedilotildees de educaccedilatildeo alimentar e nutricional e
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da oferta de refeiccedilotildees que cubram as necessidades nutricionais dos estudantes durante o periacuteodo em que
permanecem no ambiente escolar (BICALHO LIMA 2020)
Durante a pandemia as regras de distanciamento social impuseram a necessidade de fechamento de
diversos serviccedilos dentre eles as escolas Este fechamento trouxe impacto negativo natildeo soacute no direito a
educaccedilatildeo como em outros direitos humanos como o direito agrave alimentaccedilatildeo de qualidade promovida pelos
programas de alimentaccedilatildeo escolar (WFP FAO UNICEFF 2020)
O fechamento das escolas suspendeu esse benefiacutecio para essa enorme parcela da populaccedilatildeo Embora
tenham sido criados artifiacutecios para o fornecimento de alimentos durante esse periacuteodo (Lei 139872020 que
altera a lei 119472009) natildeo se espera que estes alimentos sejam designados apenas aos estudantes em
detrimento do resto da famiacutelia Assim eacute fundamental que essa accedilatildeo do PNAE esteja aliada a outras accedilotildees
do governo que repercutam no cuidado agraves outras pessoas da famiacutelia sob o risco da abrangecircncia do PNAE
ser dissipada no contexto da pandemia (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020 BICALHO LIMA 2020)
Um adequado estado nutricional estaacute diretamente relacionado a promoccedilatildeo do crescimento e
desenvolvimento infantil melhor resposta imunoloacutegica reduccedilatildeo da morbidade sendo crucial na
recuperaccedilatildeo no caso de ocorrecircncia de infecccedilotildees A falta de acesso a alimentaccedilatildeo traz como consequecircncia o
cenaacuterio inverso deixando essas crianccedilas e adolescentes mais vulneraacuteveis a agentes infecciosos trazendo
impactos significativos no crescimento desenvolvimento e aumento da morbidade (REIS et al 2020 SIPIONI
et al 2020 DUNN et al 2020)
Eacute difiacutecil predizer duraccedilatildeo da pandemia e das restriccedilotildees ao acesso a serviccedilos Dessa forma esforccedilos
devem ser reunidos a fim de mitigar seus efeitos e garantir o atendimento agraves necessidades nutricionais de
crianccedilas e adolescentes A disponibilidade acesso e qualidade de alimentos eacute problema que requer atenccedilatildeo
urgente A garantia da seguranccedila alimentar e nutricional deve abranger a avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo de
desnutriccedilatildeo haacutebitos alimentares e vulnerabilidade socioeconocircmica (KARA et al 2020) O documento
elaborado pela WFPFAOUNICEFF para reduzir os efeitos da pandemia na alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo de crianccedilas
em idade escolar sugere como meta para o programa de alimentaccedilatildeo escolar a oferta de 30 das
necessidades energeacuteticas e proteicas e se possiacutevel 50 dos micronutrientes chave (ferro iodo vitamina A
zinco e aacutecido foacutelico) Como estrateacutegias satildeo citados a utilizaccedilatildeo de alimentos fortificados assim como
regularidade no fornecimento de frutas e vegetais e ateacute mesmo a suplementaccedilatildeo (WFPFAOUNICEFF 2020)
Eacute destacada a suplementaccedilatildeo bianual de vitamina A para crianccedilas com idade entre 6 a 59 meses (90 de
cobertura) e campanhas de incentivo em massa para a proteccedilatildeo promoccedilatildeo e apoio ao aleitamento materno
voltado para cuidadores ou famiacutelias de crianccedilas 0-23 meses (FORE et al 2020) Deve-se atentar tambeacutem para
a deficiecircncia de vitamina D Vaacuterios trabalhos relatam altas prevalecircncias mundiais dessa carecircncia Embora
esse efeito seja atenuado em paiacuteses tropicais o confinamento reduziu a exposiccedilatildeo solar a principal fonte da
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vitamina Este fato associado ao sinergismo entre a deficiecircncia de vitamina D e a severidade de doenccedilas
respiratoacuterias e quadros inflamatoacuterios impotildee atenccedilatildeo especial na prevenccedilatildeo e tratamento de casos carenciais
durante a pandemia Satildeo consideradas estrateacutegias a fortificaccedilatildeo de alimentos e a suplementaccedilatildeo (KARA et
al 2020)
Recentemente a UNICEF publicou cinco accedilotildees urgentes para proteger o direito das crianccedilas a nutriccedilatildeo
na pandemia de COVID-19 (FORE et al 2020)
bull Proteger e promover o acesso a refeiccedilotildees nutritivas seguras e acessiacuteveis
bull Investir na melhoria da nutriccedilatildeo materna e infantil durante gravidez infacircncia e primeira infacircncia
bull Reativar e ampliar os serviccedilos para a detecccedilatildeo precoce e tratamento de desnutriccedilatildeo de crianccedilas
bull Manter o fornecimento de refeiccedilotildees escolares nutritivas e seguras para crianccedilas vulneraacuteveis
bull Expandir a proteccedilatildeo social para garantir o acesso a alimentos nutritivos e serviccedilos essenciais
Cabe ressaltar que a nutriccedilatildeo adequada eacute considerada um fator potencial para a sauacutede nos estaacutegios
iniciais da vida e da adolescecircncia (GLABSKA et al 2020) Nesta fase eacute essencial adquirir bom habito alimentar
que pode influenciar concomitantemente o estado atual de sauacutede e a predisposiccedilatildeo para doenccedilas por
exemplo obesidade diabetes doenccedilas cardiovasculares etc na idade adulta (WHO2020)
O isolamento em casa e o distanciamento social criam um ambiente desfavoraacutevel para a manutenccedilatildeo
de comportamentos alimentares saudaacuteveis e de outros estilos de vida (AHMED et al 2020) As crianccedilas e
adolescentes que lutam ou natildeo contra a obesidade satildeo mais susceptiacuteveis a esses eventos (RUIZ-ROSO et al
2020) Aleacutem disso o confinamento pode agravar questotildees emocionais O estresse psicossocial pode estar
relacionado ao desenvolvimento da obesidade por vias bioloacutegicas comportamentais e psicoloacutegicos
(HARDING et al 2014 LAUGERO et al 2012)
As respostas bioloacutegicas ao estresse incluem
1) A ativaccedilatildeo de vias neuroendoacutecrinas e inflamatoacuterias que aumentam diretamente o acuacutemulo de
gordura promovendo adiposidade visceral (WARDLE et al 2011) e liberaccedilatildeo de hormocircnios que aumentam o
apetite a motivaccedilatildeo para comer e a diminuiccedilatildeo da sensibilidade do ceacuterebro a leptina (SCHULTE et al 2015)
levando a um balanccedilo energeacutetico positivo
2)A ativaccedilatildeo do sistema de recompensa cerebral (nuacutecleo accumbens e estriado dorsal) (ADAM EPEL
2007)
Neste caso os indiviacuteduos podem preferir alimentos mais saborosos mais ricos em accediluacutecares soacutedio e
gorduras contribuindo para maior consumo de energia e menor qualidade da dieta (ISASI et al 2015
TORRES NOWSON 2007)
Um experimento da Universidade Yale nos Estados Unidos demonstrou que sob ameaccedila (estresse)
ateacute gafanhotos que em geral se alimentam de proteiacutenas vegetais como gramiacuteneas passam a comer mais
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plantas accedilucaradas Tanto para os insetos como para noacutes seres humanos accediluacutecar significa combustiacutevel raacutepido
para alimentar o corpo e estar preparado para situaccedilotildees de briga fuga ou risco Transpondo para nossa
realidade fica mais faacutecil entender por que muitas pessoas preferem pizza batata frita e chocolate na
quarentena Preocupado ou assustado o indiviacuteduo procura accediluacutecar carboidrato e gordura para suprir a
energia Daiacute esses alimentos funcionarem tambeacutem como uma espeacutecie de tranquilizante natural (MA et al
2017)
Deve-se ressaltar que conforme reconhecido pela The Food and Agriculture Organization (FAO) a
pandemia de COVID-19 causou interrupccedilotildees nas cadeias alimentares em todo o mundo afetando a oferta e
a demanda (FAO 2020) Aleacutem disso devido ao estabelecimento do isolamento social haacute uma tendecircncia
aumentada para armazenamento e uso de alimentos enlatados e ultraprocessados devido agrave sua seguranccedila
no armazenamento e preparaccedilatildeo Estes alimentos geralmente contecircm alto teor de accediluacutecar soacutedio gordura e
de calorias que levam a alteraccedilotildees no sistema de recompensa cerebral com comportamentos semelhantes
ao da compulsatildeo alimentar (SCHULTE et al 2015) Este excesso de calorias pode levar a uma alteraccedilatildeo na
resposta agrave insulina e armazenamento em tecido adiposo (HALL 2017)
Estudo longitudinal realizado na Itaacutelia sobre o comportamento alimentar de crianccedilas e adolescentes
com obesidade demonstrou que os comportamentos alimentares de atividade e de sono mudaram
desfavoravelmente trecircs semanas apoacutes o confinamento nacional Os autores observaram que o nuacutemero de
refeiccedilotildees consumidas por dia aumentou natildeo houve mudanccedilas no consumo de vegetais e aumentou o
consumo de frutas de batatas fritas carne vermelha e bebidas accedilucaradas O tempo de sono e de atividades
sedentaacuterias aumentou e o tempo esportivo diminuiu Estes dados demonstram que a pandemia da COVID ‐
19 ldquopode exacerbar todos os fatores de risco para ganho de pesordquo (DI RENZO et al 2020)
Com relaccedilatildeo agraves vias comportamentais o estresse pode interromper e levar a periacuteodos mais curtos
de sono acompanhados com maiores chances de ganho de peso Isso ocorre porque o nosso ritmo circadiano
controla vaacuterias funccedilotildees bioloacutegicas incluindo as necessidades alimentares Situaccedilotildees que promovam uma
desregulaccedilatildeo deste reloacutegio bioloacutegico podem levar a distuacuterbios metaboacutelicos (CAGAMPANG BRUCE 2012)
A adoccedilatildeo de horaacuterios de refeiccedilotildees pouco habituais poderaacute provocar distuacuterbios na libertaccedilatildeo da
leptina (hormocircnio associada com uma maior saciedade) e no metabolismo da glicose assim como diminuir
a sensibilidade agrave insulina (HUTCHISON HEILBRONN 2016) Aleacutem disso existe evidecircncia de que o
metabolismo energeacutetico eacute menos eficiente durante a noite uma vez que a termogecircnese induzida pela
alimentaccedilatildeo (energia utilizada quando digerimos os alimentos) durante a manhatilde eacute significativamente
superior agrave energia utilizada durante a noite (BO 2015) Tendo isto em consideraccedilatildeo um consumo alimentar
distribuiacutedo ao longo do dia evitando um consumo elevado ao final do dia seraacute uma estrateacutegia para o controle
de um peso saudaacutevel
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A obesidade em pacientes com infecccedilatildeo por COVID-19 piora o prognostico (AHMED et al 2020)
possivelmente por ela comprometer o sistema imunoloacutegico por vaacuterios mecanismos Alguns deles satildeo
aumento da produccedilatildeo de citocinas funccedilatildeo alterada de monoacutecitos e linfoacutecitos disfunccedilatildeo natural das ceacutelulas
killer reduccedilatildeo de macroacutefagos e dendriacuteticos funccedilatildeo celular e diminuiccedilatildeo da resposta agrave estimulaccedilatildeo antiacutegeno
mitogecircnio (MILNER BECK 2012) Esse niacutevel baixo de imunidade compromete a defesa contra a COVID-19
que em muitos casos tendem a ter linfopenia especialmente de ceacutelulas T leucocitose e aumento da razatildeo
neutroacutefilos-linfoacutecitos (RNL) porcentagens mais baixas de monoacutecitos eosinoacutefilos e basoacutefilos Aleacutem da
superproduccedilatildeo em casos graves das citocinas proacute-inflamatoacuterias (IL-2R IL-6 IL-10 e TNF-a) responsaacutevel pela
a tempestade de citocinas com risco de hiperpermeabilidade vascular e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos COVID-
19 (JOSE MANUEL 2020) Depois de tudo isso podemos dizer que eacute melhor evitar a obesidade
especialmente nesta era da pandemia de COVID-19 (RAHMATI-AHMADABAD HOSSEINI 2020)
Oliveira et al (2019) fazem recomendaccedilotildees para uma dieta mais saudaacutevel em tempos de pandemia
bull Planejar as refeiccedilotildees com alguma antecedecircncia incluindo alimentos que contribuam para um plano
alimentar saudaacutevel Planeje igualmente as refeiccedilotildees intercalares como lanches da manhatilde e tarde
pode desta forma evitar episoacutedios de ingestatildeo compulsiva
bull Manter-se hidratado bebendo aacutegua Evite as bebidas accedilucaradas e as bebidas alcooacutelicas
bull Limitar o consumo dos alimentos mais densamente energeacuteticos a um diaocasiatildeo e privilegie as
opccedilotildees menos industrializadas como por exemplo um bolo ou biscoitos feitos em casa envolvendo
se possiacutevel a famiacutelia
bull Prestar atenccedilatildeo agrave quantidade de alimentos consumida O controle das porccedilotildees eacute uma das medidas
mais preconizadas no controle da ingestatildeo caloacuterica diaacuteria e consequentemente do peso corporal
Apoacutes uma refeiccedilatildeo deve sentir-se saciado sem sentir a sensaccedilatildeo de que ldquocomeu demaisrdquo
bull Natildeo comer raacutepido isto permitiraacute controlar melhor o que come dando atenccedilatildeo aos sinais internos de
saciaccedilatildeo a ter uma maior consciecircncia do que ingere e maior prazer na refeiccedilatildeo
bull Evitar periacuteodos prolongados sem comer Fazer 5-6 refeiccedilotildees diaacuterias estruturadas eacute uma boa
estrateacutegia para controlar o apetite ao longo do dia dando primazia a uma maior ingestatildeo alimentar
na primeira parte do dia e diminuindo a quantidade consumida ao final do dia A ceia poderaacute ser
dispensaacutevel
bull Fazer pausas ativas curtas durante o dia Manter-se ativo em casa seja com tarefas domeacutesticas ou
atividades de lazer Cuidar das plantas fazer limpezas danccedilar ou fazer brincadeiras ativas
bull Controlar o seu peso
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Devemos garantir que a seguranccedila alimentar e atitudes e comportamentos alimentares saudaacuteveis
sejam uma prioridade global para que possamos garantir a sauacutede e o bem-estar atuais e futuros de nossas
crianccedilas e adolescentes (PASLAKIS et al 2020)
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CAPIacuteTULO V
ATIVIDADE FIacuteSICA DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES NO CONTEXTO DA
PANDEMIA DE COVID-19
A atividade fiacutesica moderada eacute muito necessaacuteria em todas as etapas da vida Tem grande importacircncia
desde a mais tenra idade na prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis como hipertensatildeo arterial
doenccedilas cardiovasculares e diabetes com impacto significativo na morbimortalidade da populaccedilatildeo
(BARROS 2020)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (AHA) preconiza a avaliaccedilatildeo fiacutesica das crianccedilas por pediatras e
escolas visando agrave prevenccedilatildeo das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (AHA 2020)
A agenda 2030 da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) foi uma pactuaccedilatildeo entre diversos liacutederes
mundiais com objetivos a serem alcanccedilados ateacute esta data O objetivo 3 eacute assegurar uma vida saudaacutevel e
promover o bem-estar para todos em todas as idades O subitem 34 propotildee a reduccedilatildeo em um terccedilo da
mortalidade prematura por doenccedilas natildeo transmissiacuteveis via prevenccedilatildeo e tratamento e a promoccedilatildeo da sauacutede
mental (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2020) A atividade fiacutesica inserida como rotina na vida das crianccedilas e
adolescentes estaacute diretamente ligada ao cumprimento deste objetivo
No capiacutetulo IV do Direito agrave Educaccedilatildeo agrave Cultura ao Esporte e ao Lazer do Estatuto da Crianccedila e
Adolescente (ECA) o artigo 59 determina que os municiacutepios com apoio dos estados e da Uniatildeo estimularatildeo
e facilitaratildeo a destinaccedilatildeo de recursos e espaccedilos para programaccedilotildees culturais esportivas e de lazer voltadas
para a infacircncia e a juventude (CEDECA 2020) Este direito garantido por forccedila de lei estaacute sendo
evidentemente violado no periacuteodo da pandemia com enorme prejuiacutezo para essa populaccedilatildeo
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 30 de janeiro de 2020 reconheceu como emergecircncia de
sauacutede puacuteblica mundial o surto da doenccedila causada pelo novo coronaviacuterus sendo em marccedilo de 2020
classificado como pandemia Com sua disseminaccedilatildeo foram necessaacuterias medidas como o isolamento social
o aumento na higienizaccedilatildeo das matildeos e superfiacutecies e a utilizaccedilatildeo de maacutescaras com o objetivo de minimizar
sua dispersatildeo o que levou ao fechamento de escolas e espaccedilos puacuteblicos e privados de lazer e praacuteticas
esportivas (OPAS 2020)
Mesmo antes da pandemia as doenccedilas ligadas agrave obesidade sedentarismo e agrave falta de atividade fiacutesica
regular jaacute estavam em curva ascendente na sociedade Em tempos de pandemia com necessidade de
confinamento e isolamento social a limitaccedilatildeo da circulaccedilatildeo e de atividades fiacutesicas se impocircs subitamente na
vida das pessoas com impacto enorme nas crianccedilas e adolescentes1 o que veio agregar mais tempo de tela
(televisatildeo tablet computador pessoal ou telefone celular) tanto para o entretenimento como para a
convivecircncia social (QUEIROZ 2020)
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A Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam para
o bom desenvolvimento fiacutesico e psiacutequico das crianccedilas pelo menos 60 minutos de atividade fiacutesica moderada
por dia e restriccedilotildees importantes ao tempo em que elas ficam de frente para as telas (BARROS 2017
EISENSTEIN et al 2020) Nas diversas faixas etaacuterias pediaacutetricas (lactentes preacute-escolares escolares e
adolescentes) estatildeo bem estabelecidas as recomendaccedilotildees quanto agrave necessidade de atividade fiacutesica e
limitaccedilotildees ao tempo de exposiccedilatildeo agrave tela de qualquer tipo seja televisatildeo computador ou telefones celulares
com acesso agrave rede mundial de computadores Essas recomendaccedilotildees variam de tempo 0 (zero) de tela para
menores de dois anos ateacute 2 horas por dia em adolescentes sendo excluiacutedas as horas que satildeo utilizadas para
obrigaccedilotildees como aulas por via remota (RADESKY 2020)
A restriccedilatildeo da mobilidade com diminuiccedilatildeo das saiacutedas de casa devido agrave pandemia pelo novo coronaviacuterus
aleacutem da impossibilidade de frequentar escolas praccedilas praias e academias pelas crianccedilas e adolescentes
impocircs uma rotina muito dura para esses grupos (HALL et al 2020) Com isso a toleracircncia com o tempo em
que eles ficam em contato com as telas foi muito aumentada e isso tem consequecircncias presentes e futuras
Muitos pais relaxaram nessa limitaccedilatildeo por necessidade de trabalhar em regime domiciliar (RADESKY 2020)
Boa parte da atividade fiacutesica das crianccedilas e adolescentes tem relaccedilatildeo com a vida escolar e com a ida
deles agraves praccedilas e espaccedilos puacuteblicos Com o fechamento dos mesmos a atividade das crianccedilas ficou muito
restrita ao acircmbito domeacutestico (HALL et al 2020) A reduccedilatildeo do espaccedilo somada agrave diminuiccedilatildeo da atenccedilatildeo dos
cuidadores devido agrave necessidade de realizaccedilatildeo de tarefas caseiras ou trabalho remoto favorece uma maior
ocorrecircncia de acidentes domeacutesticos A permanecircncia das crianccedilas e adolescentes no ambiente domeacutestico
associada agraves necessidades de realizaccedilatildeo de afazeres pelos adultos gera uma maior toleracircncia com a utilizaccedilatildeo
das telas incluindo a transgressatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis como a utilizaccedilatildeo da tela durante as
refeiccedilotildees Natildeo podemos deixar de levar em consideraccedilatildeo a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de cuidadores possiacuteveis
com o distanciamento social necessaacuterio para a proteccedilatildeo de avoacutes tios vizinhos e trabalhadores com mais de
60 anos eou com comorbidades que os coloque em maior risco de adoecer gravemente pelo SARS-Cov19
(RADESKY 2020)
A atenccedilatildeo com os conteuacutedos propostos seja na televisatildeo ou nas redes sociais requer monitorizaccedilatildeo
constante por parte de quem cuida das crianccedilas e adolescentes Existem efeitos a curto meacutedio e longo prazos
dessa exposiccedilatildeo aumentada a telas aleacutem da tendecircncia agrave acomodaccedilatildeo e sedentarismo que tecircm implicaccedilatildeo
direta com o desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis em idades mais avanccediladas e ateacute na
mortalidade da populaccedilatildeo adulta (HALL et al 2020) Ademais acontecem alteraccedilotildees de humor e sono que
levam a desordens como ansiedade depressatildeo e ateacute mesmo a comportamentos violentos (DESLANDES
COUTINHO 2020)
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Um desafio permanente para os pais na seleccedilatildeo de conteuacutedos de internet para as crianccedilas e
adolescentes eacute o equiliacutebrio entre uma orientaccedilatildeo quanto aos perigos a que a rede pode expocirc-los e o incentivo
a certa autonomia dos filhos nesta funccedilatildeo Uma maior habilidade dos mais jovens nas buscas digitais tambeacutem
desafia os pais Certa transgressatildeo natildeo deve ser motivo de puniccedilatildeo mas o monitoramento de conteuacutedos eacute
desejaacutevel Ter a certeza de que a orientaccedilatildeo que foi dada seraacute seguida deixa os mais velhos seguros
(DESLANDES COUTINHO 2020)
Em todos os paiacuteses onde a retomada das atividades nas escolas foi proposta a taxa de transmissatildeo do
SARS-Cov19 tinha caiacutedo significativamente Essa retomada de atividades eacute fundamental para a sauacutede fiacutesica e
mental das crianccedilas e adolescentes poreacutem deve ser muito bem programada A estrutura das escolas e a
periodicidade das atividades devem ter planejamento O espaccedilamento entre indiviacuteduos deve ser aumentado
e os haacutebitos de higiene pessoal e a limpeza de superfiacutecies e objetos feitos muito amiuacutede As estrateacutegias
propostas para a volta devem ser muito bem elaboradas porque as crianccedilas os profissionais da educaccedilatildeo e
todo o entorno dessas populaccedilotildees podem ser novas viacutetimas ou mesmo vetores de uma nova onda da
pandemia Essas estrateacutegias devem ser adaptadas agrave fase de desenvolvimento e maturaccedilatildeo das crianccedilas e
adolescentes (AAP 2020)
A retomada de atividades fiacutesicas deve dar preferecircncia agraves movimentaccedilotildees feitas ao ar livre em espaccedilos
abertos e ventilados As praacuteticas esportivas individuais como corrida ciclismo e nataccedilatildeo satildeo recomendadas
As praacuteticas coletivas devem ser postergadas com preferecircncia para as que tecircm menos contato Futebol
handebol e basquete satildeo esportes muito praticados nas escolas mas tecircm grande contato entre os
praticantes devendo ser reavaliados muito criteriosamente na retomada (BARROS 2020)
O treinamento dos professores auxiliares de ensino e educadores fiacutesicos com orientaccedilotildees firmes para
as possibilidades de atividades satildeo fundamentais para minimizar os riscos que nunca seratildeo zerados
enquanto natildeo houver vacina ou medicamento eficaz (BARROS 2020)
Referecircncias
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AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP) Critical Updates on Covid-19 Clinical Guidance Covid-19 Planning Considerations Guidance for School Re-entry AAP 2020
BARROS RR et al Grupo de trabalho em atividade fiacutesica Sociedade Brasileira de Pediatria 17 Jun 2020
BARROS RR et al Manual de Promoccedilatildeo Promoccedilatildeo da Atividade Fiacutesica na Infacircncia e Adolescecircncia Grupo de Trabalho em Atividade Fiacutesica Sociedade Brasileira de Pediatria 2017
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DESLANDES SF COUTINHO T O uso intensivo da internet por crianccedilas e adolescentes no contexto da Covid-19 e os riscos para violecircncias autoinflingidas Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 25 Supl 1 p 2479-2486 2020
EISENSTEIN E et al Grupo de Trabalho Sauacutede na Era Digital Recomendaccedilotildees sobre uso saudaacutevel das telas digitais em tempos de pandemia Covid-19 boas telas mais sauacutede Sociedade Brasileira de Pediatria 21 de maio de 2020
HALL G et al A tale of two pandemics How will COVID-19 and global trends in physical inactivity and sedentary behavior affect one another Prog Cardiov Dis 2020 Disponiacutevel em lthttpsdoiorg101016jpcad202004005gt Acesso em 8 Ago 2020
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QUEIROZ VCB A experiecircncia da aprendizagem remota quanto tempo demais na tela [2020] Disponiacutevel em lthttpswwwloyolag12brwp-contentuploads202006Artigo-tempo-de-tela-versC3A3o-final-convertidopdfgt Acesso em 08 ago 2020
RADESKY J et al Digital Advertising to Children Council on communication and media Pediatrics v 146 n 1 Jul 2020
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CAPIacuteTULO VI
IMUNIZACcedilOtildeES E QUEDA NA COBERTURA VACINAL COMO CONSEQUEcircNCIA DA
COVID-19
61 A importacircncia das imunizaccedilotildees
Embora crianccedilas e adolescentes natildeo sejam os mais afetados diretamente pelo coronaviacuterus como em todas as emergecircncias e crises humanitaacuterias satildeo eles os que mais sofrem de maneira indireta Os isolamentos sociais e o fechamento das escolas estatildeo afetando a sua educaccedilatildeo e sauacutede mental e o acesso a serviccedilos baacutesicos de sauacutede Durante estes tempos excepcionais os riscos de maus-tratos violecircncia domeacutestica ou sexual abuso exploraccedilatildeo e exclusatildeo social satildeo maiores do que nunca para meninas e meninos A pobreza pode aumentar deixando-os ainda mais expostos (UNICEF 2020)
Aleacutem do todos os aspectos relatos nesse documento a pandemia pela COVID-19 pode causar enorme
impacto nas coberturas vacinais levando a riscos elevados de ressurgimento de doenccedilas imunopreveniacuteveis
(UNICEF 2020)
No estatuto da crianccedila e do adolescente que tem poder de lei consta
ldquoArt 14 O Sistema Uacutenico de Sauacutede promoveraacute programas de assistecircncia meacutedica e odontoloacutegica para a prevenccedilatildeo das enfermidades que ordinariamente afetam a populaccedilatildeo infantil e campanhas de educaccedilatildeo sanitaacuteria para pais educadores e alunos
Paraacutegrafo uacutenico Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias
sect 1 o Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias (Renumerado do paraacutegrafo uacutenico pela Lei nordm 13257 de 2016)rdquo (BRASIL 1990)
A ampliaccedilatildeo da cobertura vacinal eacute um dos desafios contemporacircneos para a garantia da sauacutede da
populaccedilatildeo A vacinaccedilatildeo deveria ser compulsoacuteria um dever do cidadatildeo pois o bem coletivo eacute o que estaacute em
jogo ao se buscar a prevenccedilatildeo de doenccedilas Desde os anos 70 a vacinaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes tem
sido a medida mais efetiva e custo efetiva de sauacutede preventiva do mundo Em torno de 80 das crianccedilas do
planeta recebem o esquema vacinal primaacuterio tradicional com BCG poacutelio difteria teacutetano e coqueluche e
sarampo A imunizaccedilatildeo previne mais de 25 milhotildees de mortes anualmente Poderiam ser evitadas 21
milhotildees de mortes anualmente por doenccedilas imunopreveniacuteveis sendo 174 milhotildees em crianccedilas menores que
5 anos (FIOCRUZ 2019)
O calendaacuterio vacinal com disponibilizaccedilatildeo das vacinas em especial foi desenvolvido para ser uma
das mais bem-sucedidas e rentaacuteveis medidas de sauacutede puacuteblica para prevenir doenccedilas e salvar vidas Desde
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a uacuteltima metade do seacuteculo XX doenccedilas que antes eram muito comuns tornaram-se raras no mundo
desenvolvido devido principalmente agrave imunizaccedilatildeo generalizada (BRASIL 2014)
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica mesmo na eacutepoca da pandemia e deve ser mantida
sempre que possiacutevel com a adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem
preservar a seguranccedila dos profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras
de distanciamento social definidas para cada periacuteodo da pandemia (FIOCRUZ 2020)
62 A pandemia da COVID-19
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) declarou em 30 de janeiro de 2020 que o surto da doenccedila
causada pelo novo coronaviacuterus (COVID-19) constitui uma emergecircncia de sauacutede puacuteblica mundial e em marccedilo
de 2020 como uma pandemia Com a disseminaccedilatildeo da pandemia se fizeram necessaacuterias medidas como o
isolamento social a utilizaccedilatildeo de maacutescaras e o aumento na higienizaccedilatildeo de matildeos (OPAS 2020)
Ao mesmo tempo em que o isolamento e a limitaccedilatildeo na circulaccedilatildeo de pessoas reduzem a
disseminaccedilatildeo da COVID-19 tambeacutem o fazem de outros patoacutegenos (Sarampo Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio e
Influenza) Entretanto o natildeo comparecimento de crianccedilas agraves unidades de sauacutede para atualizaccedilatildeo do
calendaacuterio vacinal pode impactar nas coberturas vacinais e colocar em risco a sauacutede de todos especialmente
frente agrave situaccedilatildeo epidemioloacutegica do sarampo febre amarela e coqueluche que vivenciamos atualmente (SBP
SBIM 2020)
ldquoInterromper a vacinaccedilatildeo rotineira em especial de crianccedilas menores de 5 anos gestantes e outros grupos de risco bem como as estrateacutegias de seguimento e contenccedilatildeo de surtos (sarampo e febre amarela por exemplo) pode levar ao aumento de casos de doenccedilas imunopreveniacuteveis e ao retrocesso nas conquistas No curto meacutedio e longo prazo as consequecircncias dessa perda para as crianccedilas podem ser mais graves do que as causadas pela pandemia de COVID-19rdquo (SBIM 2020 apud FIOCRUZ 2020)
63 A queda na cobertura vacinal
A queda da cobertura vacinal eacute um dos principais problemas de sauacutede enfrentados pela humanidade
A pandemia pela COVID-19 aumentou ainda mais esse fato Os profissionais de sauacutede devem estar atentos
e atualizados sobre os calendaacuterios vacinais dos diferentes grupos populacionais e dos grupos de risco Devem
disseminar o conhecimento sobre a importacircncia das vacinas combater notiacutecias falsas e acima de tudo
garantir que oportunidades natildeo sejam perdidas (OPAS 2020 OMS 2018 OMS 2020 UNICEF 2020)
Devido agrave COVID-19 mais de 117 milhotildees de crianccedilas de 37 paiacuteses podem deixar de receber a vacina
que protege contra o sarampo alertam o UNICEF e a OMS As campanhas de vacinaccedilatildeo contra o sarampo jaacute
foram adiadas em diversos paiacuteses o que aumenta a chance de surtos O Brasil permanece com surto de
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sarampo nas cinco regiotildees A Regiatildeo Norte apresenta cinco (714) estados com surto a Regiatildeo Nordeste
seis (667) a Regiatildeo Sudeste trecircs (750) a Regiatildeo Sul trecircs (1000) e a Regiatildeo Centro-Oeste quatro
(1000) estados No Brasil entre as semanas epidemioloacutegicas 01 a 25 de 2020 (29122019 a 20062020)
foram notificados 11405 casos de sarampo confirmados 4958 (435) descartados 4740 (415) e estatildeo
em investigaccedilatildeo 1707 (150) Os estados do Paraacute Rio de Janeiro Satildeo Paulo Paranaacute e Santa Catarina
concentram o maior nuacutemero de casos confirmados de sarampo totalizando 4804 (969) casos Os oacutebitos
por sarampo ocorreram nos estados do Paraacute 3 (600) Rio de Janeiro 1 (200) e Satildeo Paulo 1 (200)
(BRASIL 2020)
No Estado de Michigan nos Estados Unidos houve queda na cobertura vacinal e atraso em todas as
faixas etaacuterias analisadas quando comparadas com as seacuteries histoacutericas de anos anteriores A cobertura para
sarampo foi de 708 (BRAMER KIMMINS SWANSON et al 2020)
Existem diversos fatores para as quedas das coberturas vacinais Entre eles podemos elencar os
principais como a falta de percepccedilotildees do risco das doenccedilas imunopreveniacuteveis pela populaccedilatildeo mudanccedilas nos
sistemas de do coletas de dados do Programa Nacional de Imunizaccedilotildees (PNI) pelo aumento do nuacutemero de
vacinas disponiacuteveis e atualizaccedilotildees nas recomendaccedilotildees pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) A carecircncia de formaccedilatildeo
e treinamento de profissionais para a atuaccedilatildeo em salas de vacinas os horaacuterios de funcionamento dos postos
de vacinaccedilatildeo os desabastecimentos momentacircneos para alguns imunobioloacutegicos o surgimento do
movimento antivacinas e as notiacutecias falsas tambeacutem tem contribuiacutedo para a queda da cobertura vacinal da
populaccedilatildeo (UNICEF 2020)
49
(Continua)
50
Fonte Calendaacuterio Nacional de Vacinaccedilatildeo 2020
51
Os profissionais de sauacutede devem trabalhar para que as vacinas sejam aplicadas o mais proacuteximo
possiacutevel dos intervalos recomendados Intervalos maiores que os recomendados entre as doses natildeo reduzem
as concentraccedilotildees finais de anticorpos embora a proteccedilatildeo plena possa natildeo ser atingida ateacute que o nuacutemero
recomendado de doses tenha sido administrado A interrupccedilatildeo no esquema de vacinaccedilatildeo natildeo requer o
reiniacutecio de toda a seacuterie de uma vacina ou toxoacuteide ou a adiccedilatildeo de doses extras (CDC 2020)
64 Estrateacutegias para manutenccedilatildeo e aumento nas coberturas vacinais
Estrateacutegias seguras devem ser elaboradas para possibilitar a manutenccedilatildeo da vacinaccedilatildeo de rotina
Entre elas estatildeo o conhecimento da epidemiologia local sobre doenccedilas imunopreveniacuteveis Tambeacutem eacute
necessaacuterio saber como se encontra a circulaccedilatildeo da COVID-19 (transmissibilidade nuacutemero de casos novos
nuacutemero de oacutebitos nuacutemero de internaccedilotildees hospitalares uso de leitos de terapia intensiva) quais satildeo os dados
demograacuteficos e a disponibilidade de vacinas e insumos e a capacidade pessoal e da estrutura do serviccedilo de
vacinaccedilatildeo (FIOCRUZ 2020 CDC 2020)
Cada gestor local deve definir a estrateacutegia para manter as atividades de imunizaccedilatildeo de acordo com
as taxas de transmissatildeo da COVID-19 da sua aacuterea de residecircncia Eacute mais que importante o fortalecimento do
programa de sauacutede da famiacutelia com investimentos e insumos para a busca ativa e vacinaccedilatildeo em casa para
pessoas com fatores risco ou sob imensa vulnerabilidade social
O sistema de vigilacircncia de doenccedilas evitaacuteveis por vacinas deve receber investimentos em insumos e
pessoal para detectar precocemente os casos e rastreaacute-los quando necessaacuterio
A rede de assistecircncia foi muito prejudicada pela COVID-19 tanto pelo profissional de sauacutede que
adoeceu e continua adoecendo diretamente pelo viacuterus tanto pela grande dificuldade que enfrenta pelas
restriccedilotildees da mobilidade urbana e ateacute pelo fechamento de algumas unidades de serviccedilo Se faz necessaacuteria a
busca ativa e o seguimento das pessoas que natildeo foram vacinadas para a atualizaccedilatildeo do seu documento
vacinal
Quando a capacidade vacinal for limitada deve-se priorizar os grupos de risco menores de 5 anos
gestantes e pessoas com comorbidades A prioridade se faz mais importante em pessoas institucionalizadas
e em aacutereas de difiacutecil acesso Quando haacute demanda espontacircnea pela populaccedilatildeo nas visitas aos ambulatoacuterios
hospitais ou atraveacutes do programa de sauacutede da famiacutelia se torna fundamental o incentivo a vacinaccedilatildeo frente
a esta oportunidade (OMS 2018)
Eacute fundamental que todos os profissionais das mais de 36000 salas de vacina espalhadas por todo o
territoacuterio nacional recebam treinamento sobre os cuidados de proteccedilatildeo individual e uso de EPI (equipamento
de proteccedilatildeo individual) para sua proteccedilatildeo frente agrave COVID-19 (ONU 2020)
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Nos serviccedilos de sauacutede deve haver uma mudanccedila nos fluxos de entrada e saiacuteda de pessoas mudanccedilas
nas rotinas dos profissionais de sauacutede envolvidos agendamentos para evitar as aglomeraccedilotildees reserva de
horaacuterios para pessoas de grupos de risco e contrataccedilatildeo de pessoal para aumentar a oferta vacinal Outra
estrateacutegia vacinal eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos que natildeo estatildeo sendo usados para o atendimento a comunidade
como clubes reparticcedilotildees puacuteblicas fechadas escolas entre outros A vacinaccedilatildeo de moradores de asilos
presiacutedios instituiccedilotildees de longa permanecircncia da alta ou meacutedia complexidade e empresas com trabalhadores
de serviccedilos essenciaisprofissionais de sauacutede entre outras deve ser estimulada (FIOCRUZ 2020)
Sobre a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede no momento vacinal deve-se encontrar um local para a
espera da vacinaccedilatildeo em local externo e aberto Eacute fundamental o distanciamento de 2 metros entre os
indiviacuteduos na fila de espera Haacute de haver um profissional para a triagem dos sintomas relacionados agrave COVID-
19 na entrada e remarcando a vacinaccedilatildeo A utilizaccedilatildeo de luvas natildeo deve ser utilizada no momento vacinal
sendo fundamental a higienizaccedilatildeo das matildeos da forma correta com aacutegua e sabatildeo ou aacutelcool em gel agrave 70 A
utilizaccedilatildeo de maacutescaras eacute recomendada para diminuiccedilatildeo da transmissatildeo Deve ser utilizado o uniforme no
ambiente de trabalho diferente da roupa usada para o transporte ateacute o trabalho Usar sapatos fechados natildeo
usar acessoacuterios prender cabelos longos natildeo usar telefones durante o atendimento e higienizaacute-lo com
frequecircncia (SBIM 2020) satildeo outras accedilotildees importantes
A divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de altas taxas de coberturas
vacinais agrave populaccedilatildeo eacute essencial A formaccedilatildeo de multiplicadores de informaccedilatildeo confiaacutevel relacionada agrave sauacutede
e imunizaccedilotildees e mobilizaccedilatildeo de liacutederes comunitaacuterios fortalece o objetivo vacinal A mensagem que vacinas
satildeo seguras o atendimento nos postos a informaccedilatildeo sobre os horaacuterios de atendimento deve fazer parte de
campanhas publicitaacuterias em cadeia nacional
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica e deve ser mantida sempre que possiacutevel com a
adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem preservar a seguranccedila dos
profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras de distanciamento social
definidas para cada periacuteodo da pandemia Acima de tudo devemos lutar para reestabelecer os niacuteveis de
cobertura vacinal adequados para toda a populaccedilatildeo principalmente para a mais vulneraacutevel (FIOCRUZ 2020)
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53
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZACcedilOtildeES Calendaacuterio vacinal da crianccedila e a pandemia pelo coronaviacuterus SBP SBI 2020Disponiacutevel em lthttpssbimorgbrimagesfilesnotas-tecnicasnt-sbpsbim-calendariodacrianca-pandemiacovid-200324pdfgt Acesso em 8 Ago 2020
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CAPIacuteTULO VII
ATENDIMENTO AMBULATORIAL DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES EM TEMPOS
DE PANDEMIA IMPACTO E UM NOVO MODELO DE ASSISTEcircNCIA
Diante da pandemia da COVID-19 houve a necessidade de serem adotadas rigorosas medidas
preventivas contra a disseminaccedilatildeo do viacuterus como o uso obrigatoacuterio de maacutescaras (SBP 2020) aumento na
higienizaccedilatildeo das matildeos introduccedilatildeo da praacutetica alternativa do uso de aacutelcool 70 em gel limpeza exaustiva de
superfiacutecies e o isolamento social
Sem que o sistema de sauacutede estivesse estrategicamente preparado para lidar com este novo cenaacuterio
medidas radicais de seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida foram estabelecidas Entre elas estava a interrupccedilatildeo
imediata da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede considerados natildeo essenciais Desta forma muitas crianccedilas e
adolescentes foram privados dos acompanhamentos regulares de sauacutede mesmo aquele preconizados pelos
programas governamentais de assistecircncia agrave essa populaccedilatildeo como por exemplo asma atendimentos
oncoloacutegicos entre outros
Num primeiro momento pais cuidadores e responsaacuteveis aderiram agrave essa restriccedilatildeo alarmados pelo
gigantesco nuacutemero de mortes e falta de acesso a cuidados hospitalares na rede tanto puacuteblica quanto privada
Adiante perceberiam os efeitos desta restriccedilatildeo sobre a sauacutede fiacutesica e mental de seus filhos
Agrave medida que a pandemia se prolongava sem perspectivas de retorno a curto e meacutedio prazo aos
atendimentos de ambulatoacuterio as instituiccedilotildees tiveram que organizar seus planos de contingecircncia com foco
na sustentaccedilatildeo de atendimentos a seus usuaacuterios
Normas nacionais e internacionais recomendam a manutenccedilatildeo criteriosa do atendimento agraves crianccedilas
e adolescentes mesmo em tempos de pandemia (SBP 2020 AAP 2020) Aleacutem da definiccedilatildeo de quando e qual
crianccedila deveria ser atendida fez-se necessaacuteria uma reflexatildeo sobre a praacutetica do atendimento ambulatorial
pediaacutetrico nas instituiccedilotildees
Eacute inegaacutevel o prejuiacutezo acarretado pelo cancelamento ou adiamento de consultas e procedimentos
cliacutenicos e ciruacutergicos Algumas unidades de sauacutede chegaram a registrar uma reduccedilatildeo no nuacutemero de
atendimentos ambulatoriais de Pediatria de ateacute 90 entre os meses de marccedilo a julho de 2020 quando
comparadas ao mesmo periacuteodo no ano de 2019 (FIOCRUZ 2020)
Para enfrentar o desafio de manter os atendimentos ambulatoriais respeitando as novas normas de
fluxo o sistema de sauacutede foi forccedilado a rever as praacuteticas em seu processo de trabalho inclusive daquelas
onde havia uma naturalizaccedilatildeo das inconformidades com relaccedilatildeo aos direitos e seguranccedila destes usuaacuterios
bem como de seus profissionais de sauacutede
56
A interrupccedilatildeo imediata da consulta presencial estimulou a adoccedilatildeo do modelo de atendimento agrave
distacircncia as teleconsultas4 e teleorientaccedilotildees5 natildeo emergenciais aprovadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2020) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM 2020) enquanto durar a pandemia e adotadas
pela Academia Americana de Pediatria (AAP 2020a)
A modalidade de atendimento por teleconsulta parece mostrar um impacto positivo principalmente
entre as famiacutelias com melhores condiccedilotildees socioculturais e com filhos com condiccedilotildees crocircnicas e complexas
para os quais o deslocamento ateacute um serviccedilo de sauacutede oferecia risco No entanto a dificuldade de acesso a
redes informatizadas pela maioria da populaccedilatildeo revelou um entrave para a aplicaccedilatildeo mais ampliada desta
metodologia Por outro lado as teleorientaccedilotildees por busca ativa poderiam alcanccedilar um outro segmento de
usuaacuterios No entanto um grande nuacutemero deles certamente natildeo foi atingido possivelmente pela dificuldade
de contato por meio de aparelho celular
A necessidade da adequaccedilatildeo dos espaccedilos comuns (salas de espera) agraves normas de seguranccedila
colaborou para a reduccedilatildeo na oferta de consultas A recomendaccedilatildeo de evitar agrupamentos de obedecer ao
distanciamento interpessoal de natildeo haver compartilhamento de espaccedilos em atendimentos concomitantes
de trabalhar em ambientes ventilados possivelmente levou a uma reduccedilatildeo no nuacutemero de salas disponiacuteveis
A compreensatildeo deste novo modelo de atendimento em consultoacuterios muito provavelmente vai obrigar a uma
revisatildeo na arquitetura hospitalar que por sua vez deveraacute pensar uma ocupaccedilatildeo de espaccedilos com foco em
ambulatoacuterios seguros para profissionais de sauacutede e seus pacientes A reduccedilatildeo do nuacutemero de consultas
reverbera em todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede Houve reduccedilatildeo na oferta de consultas reguladas pelo
Sistema de Regulaccedilatildeo de Vagas (SISREG) o que deveraacute gerar um importante represamento de consultas e
crescimento das filas de espera
Tambeacutem houve necessidade de reduzir todas as atividades de educaccedilatildeo em sauacutede nas salas de espera
e as atividades luacutedicas-educacionais para as crianccedilas uma vez que exigem compartilhamento de materiais
educativos que vatildeo contra as medidas de distanciamento miacutenimo necessaacuterio para seguranccedila A reduccedilatildeo no
nuacutemero de consultas pode ter causado um grande impacto na populaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes
dependentes de tecnologia
Vale ressaltar que a Sociedade Brasileira de Pediatria prioriza as consultas pediaacutetricas e de
puericultura (SBP 2020b) Em suas recomendaccedilotildees exige natildeo somente a seguranccedila da crianccedilaadolescente
4 Art 4ordm A teleconsulta eacute a consulta meacutedica remota mediada por tecnologias com meacutedico e paciente localizados em diferentes espaccedilos geograacuteficos sect1ordm A teleconsulta subentende como premissa obrigatoacuteria o preacutevio estabelecimento de uma relaccedilatildeo presencial entre meacutedico e paciente 5 Art 13 A teleorientaccedilatildeo eacute o ato meacutedico realizado para preenchimento a distacircncia de declaraccedilatildeo de sauacutede e para contrataccedilatildeo ou adesatildeo a plano privado de assistecircncia agrave sauacutede Paraacutegrafo uacutenico Na teleorientaccedilatildeo satildeo vedadas indagaccedilotildees a respeito de sintomas uso de medicamentos e haacutebitos de vida
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mas tambeacutem a proteccedilatildeo do acompanhante Reconhece a necessidade de manter as consultas de rotina
principalmente abaixo dos 2 anos de idade garantindo um espaccedilo para apoio agraves matildees e para a realizaccedilatildeo de
todas as accedilotildees necessaacuterias para a sauacutede integral das crianccedilas e adolescentes
Assim diante do que jaacute se classifica como o novo normal medidas estruturantes deveratildeo ser
adotadas por todas as unidades de atendimento ambulatorial de modo definitivo para que praacuteticas de
seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida sejam incorporadas agrave cultura institucional
De acordo com a SBP a SOPERJ e a SPSP
As rotinas de atendimento em consultoacuterios meacutedicos e ambulatoacuterios devem ser modificadas neste
momento seguindo as seguintes orientaccedilotildees
1 Para os pacientes estaacuteveis na medida do possiacutevel as consultas devem ser adiadas em locais de
alta transmissibilidade e a ligaccedilatildeo telefocircnica seria uma oacutetima opccedilatildeo para conseguir avaliar esta
situaccedilatildeo de estabilidade
2 Para as crianccedilas com intercorrecircncias as consultas ambulatoriais devem acontecer
preferencialmente agraves idas ao Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
3 Na presenccedila de sinais cliacutenicos de alerta quando o paciente estaacute com uma siacutendrome gripal ndash febre
persistente dispneia queda do estado geral ndash devem dirigir-se a um serviccedilo de urgecircncia para
avaliaccedilatildeo da necessidade de hospitalizaccedilatildeo e confirmaccedilatildeo diagnoacutestica da COVID-19 ou de outro viacuterus
como o sincicial respiratoacuterio
4 Nos consultoacuterios e ambulatoacuterios organizar horaacuterios de atendimento e evitar deixar pacientes em
sala de espera Caso isso ocorra manter o distanciamento previsto entre eles e o uso de maacutescaras
5 Reforccedilar medidas de higiene pessoal com lavagem de matildeos e o uso de aacutelcool gel a 70 com
orientaccedilotildees da teacutecnica adequada disponiacutevel
6 Manter sempre que possiacutevel em locais de faacutecil visualizaccedilatildeo todas as orientaccedilotildees para proteccedilatildeo
contra a COVID-19
7 Utilizar a consulta para o reforccedilo da importacircncia da quarentena domiciliar e o apoio aos pais e agraves
crianccedilas neste momento tatildeo diferente e difiacutecil para todos
O profissional de sauacutede deve atender em condiccedilotildees adequadas que assegurem sua proteccedilatildeo Nesta
situaccedilatildeo recomenda-se que sejam utilizadas as medidas de proteccedilatildeo pessoal
Referecircncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP) Guidance on Pediatric ambulatory services via Telehealth during COVID-19 Critical Updates on AAP Abr 2020
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AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP) Guidance Related to Childcare During COVID-19 n 6 American Academy of Pediatrics (AAP) 2020
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria Ndeg467de 20 de marccedilo de 2020 Dispotildee em caraacuteter excepcional e temporaacuterio sobre as accedilotildees de Telemedicina com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergecircncia de sauacutede puacuteblica de importacircncia internacional previstas no art 3deg da Lei ndeg 13979de 6 de fevereiro de 2020decorrente da epidemia de COVID-19 Brasiacutelia (DF) Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 2020
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FIOCRUZ Instituto Nacional de Sauacutede da Mulher e da Crianccedila Fernandes Figueira Departamento de Informaccedilatildeo e Documentaccedilatildeo (DID) 20192020 IFF FIOCRUZ 2020
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59
CAPIacuteTULO VIII
ATENCcedilAtildeO NO PERIacuteODO NEONATAL
81 Epidemiologia
As evidecircncias cientiacuteficas sobre COVID-19 satildeo muito dinacircmicas com o avanccedilo da infecccedilatildeo pelo Sars-
Cov-2 e a progressatildeo da pandemia pelo mundo As informaccedilotildees e recomendaccedilotildees estatildeo em constante
mudanccedila e existe uma cooperaccedilatildeo a niacutevel mundial com a finalidade de promover evidecircncias confiaacuteveis no
sentido de ajudar a formatar orientaccedilotildees relevantes a gestantes e seus bebes A infecccedilatildeo na gestaccedilatildeo e suas
repercussotildees para o feto e receacutem-nascido ainda estatildeo sendo construiacutedas agrave medida que os casos vatildeo
ocorrendo nos diversos paiacuteses
No Brasil existe ainda uma preocupaccedilatildeo relevante que se resume na exposiccedilatildeo de um nuacutemero
elevado de gestantes receacutem-nascidos e crianccedilas diferente de paiacuteses europeus onde o denominador de
crianccedilas eacute bem menor pois a maioria de sua populaccedilatildeo se constitui em grupo de pessoas mais idosas
Os relatos iniciais no Mundo desde o iniacutecio da pandemia na China e posteriormente na Europa e EUA
sugerem que diferente de outras infecccedilotildees por coronaviacuterus e de siacutendromes gripais causadas pelo H1N1 e
influenza o acometimento em gestantes eacute similar ao de adultos da mesma faixa etaacuteria natildeo havendo relatos
de maiores intercorrecircncias obsteacutetricas em gestantes infectadas Entretanto informaccedilotildees originadas do SIVE-
Gripe apontam por uma alta mortalidade materna em gestantes e pueacuterperas infectadas (TAKEMOTO 2020)
As desigualdades sociais de nosso paiacutes se fez muito evidente em relaccedilatildeo agrave morbidade e mortalidade materna
No nosso territoacuterio a mortalidade tem sido observada significativamente mais evidente em classe social mais
desfavoraacutevel
Gestantes com preacute-natal inadequado e com maiores morbidades constituiacuteram um grupo de risco ateacute
entatildeo natildeo observado na pandemia conforme as evidecircncias acima assinaladas Nessa linha de pensamento
podemos especular que a exposiccedilatildeo de crianccedilas em nuacutemero elevado ao SARS-CoV-2 poderaacute ocasionar
situaccedilotildees clinicas ateacute entatildeo nunca observadas em outros paiacuteses Recomendamos cuidado na exposiccedilatildeo de
receacutem-nascidos e crianccedilas em relaccedilatildeo ao contato social diverso e muacuteltiplo
811 Transmissatildeo perinatal
Inicialmente o surgimento de evidecircncias geradas pela publicaccedilatildeo de inuacutemeros pequenos trabalhos
na maioria relato de casos natildeo demonstraram o viacuterus na placenta leite materno ou cordatildeo umbilical A
possibilidade da transmissatildeo vertical ainda eacute controversa mas algumas evidecircncias sugerem que possa
eventualmente ocorrer devido a alguns relatos de literatura de receacutem-nascidos positivos para o SARS-CoV-2
60
no primeiro dia de vida sem comprovaccedilatildeo de contato com adultos infectados Entretanto casos de
transmissatildeo imediata no periacuteodo poacutes-natal tem sido observados e receacutem-nascidos sintomaacuteticos no primeiro
mecircs de vida com o teste PCR-RT positivo para SARS- CoV-2 aparecem frequentemente descritos na literatura
O mecanismo de infecccedilatildeo neonatal natildeo eacute claro Como a transmissatildeo vertical durante a gravidez parece ser
menos provaacutevel a transmissatildeo horizontal no primeiro mecircs de vida torna-se possiacutevel
A incerteza em torno risco de infecccedilatildeo neonatal tem levado a importantes variaccedilotildees nas praacuteticas de
cuidado para receacutem-nascidos de matildees com COVID-19 Hospitais especialistas organizaccedilotildees e agencias de
sauacutede puacuteblica interpretam a limitada oferta de dados disponiacuteveis no contexto de suas realidades locais para
desenvolver praacuteticas e recomendaccedilotildees que satildeo aplicadas a uma ampla gama de aspectos cliacutenicos e condiccedilotildees
sociais Embora exista algum acordo sobre certos aspectos de cuidados com o receacutem-nascido como o uso de
precauccedilotildees para a sala de parto ressuscitaccedilatildeo ou isolamento de lactentes que necessitam de cuidados
intensivos outras abordagens referentes a aspectos do cuidado diferem amplamente incluindo a localizaccedilatildeo
de cuidados e amamentaccedilatildeo para bebecircs a termo que estatildeo bem e nascem de matildees sem sintomas graves
(tabela 1)
TABELA 1 Diretrizes sobre localizaccedilatildeo do cuidado ao receacutem-nascido e aleitamento materno para matildees com COVID-19
Organizaccedilotildees Local do cuidado ao RN Aleitamento materno
China Separaccedilatildeo Sem leite materno
OMS Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Itaacutelia Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Gratilde-Bretanha Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Canadaacute Apoio em alojamento compartilhado Apoio agrave amamentaccedilatildeo
AAP Natildeo afastar matildee do RN Apoio agrave amamentaccedilatildeo
CDC Tomada de decisatildeo compartilhada Tomada de decisatildeo compartilhada
MS Brasil Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
SBP Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Modificada de GUPTA ZUPANCIC PURSLEY (2020)
A Academia Americana de Pediatria (AAP) mudou suas recomendaccedilotildees no final de julho e atualmente
considera que a menos que a matildee esteja agudamente doente e incapaz de cuidar do receacutem-nascido eles
61
natildeo devem ser separados Na maternidade a matildee infectada deve ser mantida a alguma distacircncia dos receacutem-
nascidos se for possiacutevel e tomar todas as precauccedilotildees de contato no momento de amamentar (usar maacutescara
e higienizar as matildeos)
82 Orientaccedilotildees gerais para maternidades
- Organizar fluxos de atendimento hospitalar de gestantes e parturientes de forma que natildeo haja
contato com outros pacientes e com diversos profissionais de sauacutede estabelecendo as medidas de
isolamento necessaacuterias para o atendimento aos grupos de pacientes com COVID-19 suspeita ou
confirmada O mesmo deve ser observado durante a internaccedilatildeo para o parto Eacute importante ofertar
sempre que possiacutevel espaccedilo privativo para essas parturientes para o seu trabalho de parto e parto
(BRASIL 2020c)
- Para minimizar o risco de infecccedilatildeo todos os pais e responsaacuteveis devem ser incentivados a aderir agraves
medidas de higienizaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo maacutescaras
- Minimizar o nuacutemero de cuidadores aos quais a crianccedila eacute exposta eacute essencial para reduzir o risco de
infecccedilatildeo tanto para a crianccedila quanto para os cuidadores
- A separaccedilatildeo de matildees e bebecircs eacute uma intervenccedilatildeo com seacuterias consequecircncias e deve ser evitada
- Eacute provaacutevel que o estabelecimento de viacutenculo evitando desnecessaacuterias separaccedilotildees entre matildee e bebecirc
ajude a proteger contra a ansiedade medo e outros desafios de sauacutede mental do confinamento e da
pandemia
- A menos que um dos pais apresente um quadro cliacutenico ou exame laboratorial suspeito ou confirmado
para COVID-19 ambos devem estar presentes na unidade neonatal e devem ser vistos como
parceiros no cuidado natildeo visitantes as oportunidades para a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo do viacutenculo
devem ser maximizadas
- Todo o pessoal que trabalha na maternidade e assistecircncia neonatal precisa de apoio suporte e
disponibilidade de Equipamento de Proteccedilatildeo Individual para sua seguranccedila e seguranccedila dos receacutem-
nascidos internados
- Os pais devem receber orientaccedilotildees sobre sinais e sintomas da doenccedila usar maacutescaras e higienizar as
matildeos
62
- Outras visitas devem ser evitadas assim como aglomeraccedilotildees em salas de espera
821 Recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia na sala de parto
Considerar a histoacuteria cliacutenica e preacute-natal com avaliaccedilatildeo de possiacutevel contato com sintomaacutetico
respiratoacuterio compatiacutevel com siacutendrome gripal
Embora as evidecircncias sobre a comprovaccedilatildeo de transmissatildeo vertical estejam sendo pouco relatadas
recomendamos todos os cuidados para proteger a gestante e seu receacutem-nascido assim como a equipe de
sauacutede
O ideal seria realizar o rastreamento universal das gestantes dado o nuacutemero de portadores
assintomaacuteticos Entretanto como isto frequentemente natildeo eacute possiacutevel se torna necessaacuterio promover o
maacuteximo de seguranccedila para a gestante receacutem-nascido e todos profissionais envolvidos na assistecircncia agrave matildee
e ao receacutem-nascido com a disponibilizaccedilatildeo dos Equipamentos de Proteccedilatildeo Individual necessaacuterios e capacitar
as equipes para a sua adequada utilizaccedilatildeo
Segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede e da Sociedade Brasileira de Pediatria as praacuteticas
recomendadas sobre clampeamento oportuno do cordatildeo amamentaccedilatildeo e contato pele a pele em sala de
parto devem ser avaliadas de acordo com a histoacuteria epidemioloacutegica e o quadro cliacutenico das matildees
a) Matildees assintomaacuteticas e que natildeo tenham contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2
- Orienta-se a manutenccedilatildeo do clampeamento em tempo oportuno do cordatildeo umbilical ao nascimento
bem como o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora de vida (BRASIL 2020a)
b) De acordo com as classificaccedilotildees de risco (caso suspeito no receacutem-nascido caso confirmado no receacutem-
nascido caso suspeito na gestante caso confirmado na gestante) cada abordagem seraacute individualizada
c) Matildee sintomaacutetica ou que teve contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 os uacuteltimos 14 dias
- O clampeamento oportuno do cordatildeo umbilical deve ser mantido e o contato pele a pele deve ser
postergado ateacute a higienizaccedilatildeo da matildee
63
- O receacutem-nascido pode ser secado com o cordatildeo intacto natildeo sendo necessaacuterio realizar o banho logo apoacutes
o nascimento
- A amamentaccedilatildeo tambeacutem poderaacute ocorrer apoacutes os cuidados de higiene da parturiente e as medidas de
prevenccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do receacutem-nascido incluindo banho no leito troca de maacutescara touca
camisola e lenccediloacuteis
d) Matildees com sintomas de siacutendrome gripal as recomendaccedilotildees satildeo
- Manutenccedilatildeo de distacircncia miacutenima de 1 metro e preferencialmente 2 metros entre o leito materno e o
berccedilo do receacutem-nascido
- Uso de maacutescara pela matildee sintomaacutetica durante o contato para cuidados e durante toda a amamentaccedilatildeo
precedida pela higienizaccedilatildeo adequada das matildeos antes e apoacutes o contato com a crianccedila
e) Acompanhantes garantido pela Lei Federal nordm 11108 de 7 de abril de 2005 sugere-se a presenccedila do
acompanhante no caso de pessoa assintomaacutetica com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar
com pessoas com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
Idealmente TODAS as gestantes deveriam ter swab para PCR-RT colhido na internaccedilatildeo para
rastreamento e identificaccedilatildeo de pacientes portadores assintomaacuteticos entretanto sabemos que esta medida
muitas vezes natildeo seraacute possiacutevel em muitos serviccedilos
Locais onde natildeo se consegue obter a coleta do PCR-RT da matildee ou do bebecirc enfatizamos a importacircncia
do uso de maacutescara e higiene das matildeos para todos envolvidos no cuidado a matildee e o receacutem-nascido e mesmo
em matildees sintomaacuteticas os bebecircs devem permanecer no mesmo ambiente de suas matildees respeitando as
orientaccedilotildees acima de uso de maacutescara e lavagem das matildeos durante amamentaccedilatildeo e distanciamento de cerca
de 2 metros quando natildeo estiver amamentando
Nas unidades envolvidas com atividades de ensino e pesquisa em receacutem-nascidos de matildees COVID-
19 positivo ou matildees sintomaacuteticas recomenda-se colher sorologia IgG e IgM do sangue de cordatildeo e PCR
obtido pelo Swab de hipofaringe nas primeiras 2 horas de vida e com 24h de nascimento uma vez que ainda
natildeo existem relatos conclusivos a respeito da transmissatildeo vertical
Recomendamos que todas as condutas a serem tomadas sejam explicadas para a famiacutelia que deve
ser ouvida e estimulada a participar da decisatildeo final sobre a conduta em relaccedilatildeo a amamentaccedilatildeo e separaccedilatildeo
matildee-bebecirc especialmente nos casos de matildees sintomaacuteticas com quadro viral exuberante
64
822 Orientaccedilotildees para o alojamento conjunto
a) Manter sempre que possiacutevel o receacutem-nascido em alojamento conjunto quando a matildee estiver em
condiccedilotildees cliacutenicas de cuidar incentivando a amamentaccedilatildeo
b) Incentivar o aleitamento materno orientando as condiccedilotildees de higiene adequada das matildeos e uso de
maacutescaras durante amamentaccedilatildeo
c) Manter o receacutem-nascido no mesmo ambiente da matildee ressaltando o distanciamento miacutenimo de 1 metro
e preferencialmente de 2 metros quando natildeo estiver em aleitamento
d) Ressaltar a importacircncia do uso de maacutescara nos demais cuidadores do receacutem-nascido e da necessidade
de higiene adequada das matildeos antes e poacutes o manuseio do bebecirc
e) Em alojamento conjunto compartilhado sugere-se avaliar sobre a presenccedila de acompanhantes e evitar
visitas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo do viacuterus e proteccedilatildeo agrave matildee e receacutem-nascido internados
Entretanto nos locais em condiccedilatildeo de promoccedilatildeo do distanciamento entre os internados ou com
acomodaccedilotildees privativas recomenda-se a manutenccedilatildeo de acompanhante uacutenico regular desde que
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar de pessoa com siacutendrome gripal ou
infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por COVID-19
f) No caso de matildee com suspeita cliacutenica ou confirmada de COVID-19 sugere-se a acomodaccedilatildeo privativa
com o receacutem-nascido respeitando o distanciamento miacutenimo 1 metro e preferencialmente 2 metros entre
o leito da matildee e o berccedilo do receacutem-nascido Alguns meacutetodos alternativos para a proteccedilatildeo do RN podem
ser considerados como a utilizaccedilatildeo de incubadoras em vez de berccedilos O aleitamento materno deveraacute ser
promovido com aplicaccedilatildeo das precauccedilotildees recomendadas como uso de maacutescaras e higienizaccedilatildeo das matildeos
A alta hospitalar natildeo deveraacute ser postergada aleacutem de 48-72 h
g) Natildeo estaacute indicada a triagem laboratorial para investigaccedilatildeo de SARS-CoV-2 em RN assintomaacutetico cuja
matildee tenha diagnoacutestico suspeito ou confirmado de COVID-19
h) Nas situaccedilotildees em que a matildee ou o receacutem-nascido internado apresentem necessidade de permanecircncia
em acomodaccedilotildees de terapia intensiva seguir as normas e protocolos vigentes
65
823 Orientaccedilotildees para unidade neonatal (UTIN UCINCo e UCINCa) 6
a) O contato pele a pele deve ser estimulado e realizado exclusivamente pela matildee assintomaacutetica e que
natildeo mantenha contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada
por SARS-CoV-2
b) O aleitamento materno deve ser garantido visto que os seus benefiacutecios superam os potenciais riscos
de transmissatildeo da doenccedila e que natildeo existem evidecircncias de transmissatildeo por essa via
c) Recomenda-se a suspensatildeo da discussatildeo agrave beira do leito pela equipe que presta assistecircncia assim como
todas as atividades coletivas realizadas na unidade neonatal
c) Matildee e pai sintomaacuteticos ou contatos domiciliares de pessoa com siacutendrome gripal natildeo devem entrar na
UTINUCINCo ateacute que o periacuteodo de transmissibilidade do SARS-CoV-2 tenha se encerrado (14 dias)
d) Sugere-se a realizaccedilatildeo de triagem diaacuteria para sintomatologia respiratoacuteria e siacutendrome gripal para pais e
matildees que visitam bebecircs em UTINUCINCo
e) A conduccedilatildeo dos casos de desconforto respiratoacuterio em receacutem-nascidos (RN) prematuros deveraacute ser
realizada de acordo com os protocolos vigentes
f) As instituiccedilotildees devem avaliar a suspensatildeo da entrada nas UTIN UCINCo e UCINCa de qualquer outra
pessoa aleacutem do pai ou da matildee ainda que assintomaacuteticas e que natildeo sejam contatos domiciliares com o
intuito de evitar aglomeraccedilotildees nas unidades
g) Excepcionalmente em caso de total impossibilidade do acesso eou permanecircncia do pai e da matildee
(oacutebito internaccedilatildeo prolongada na UTI) a famiacutelia poderaacute indicar um(a) cuidador (a) substituto(a)
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e que natildeo seja contato domiciliar de pessoa com siacutendrome
gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 que possa acompanhar o receacutem-nascido
h) As UCINCa natildeo devem ser fechadas nem reduzidas e devem adotar cuidados com a prevenccedilatildeo de
aglomeraccedilotildees e garantir o acesso apenas agraves pessoas assintomaacuteticas e que natildeo sejam contato domiciliar
de pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
6 BRASIL 2020a
66
i) Matildees sintomaacuteticas ou contactantes natildeo poderatildeo ser encaminhadas agrave UCINCa ateacute que se tornem
assintomaacuteticas e tenham passado o periacuteodo de transmissibilidade da COVID-19 (cerca de 14 dias) Devem
ser apoiadas e auxiliadas na extraccedilatildeo de leite para o proacuteprio filho considerando que natildeo existem
evidecircncias de transmissatildeo da doenccedila por essa via Poderatildeo permanecer na UCINCa somente matildees
assintomaacuteticas e natildeo contactantes
824 Planejamento de alta de receacutem-nascidos a termo em tempos de COVID-19
A alta da matildee-bebecirc deve ser sempre considerar a seguranccedila da dupla e a praacutetica do aleitamento
materno assegurada O momento da alta do receacutem-nascido cuja matildee natildeo foi exposta ao viacuterus da COVID-19
deve ser decidida por um meacutedico pediatra com base em criteacuterios estritamente cliacutenicos e envolvendo a famiacutelia
no processo de tomada de decisatildeo
Uma estadia hospitalar reduzida (menos de 48 horas apoacutes o nascimento) pode ser considerada para
receacutem-nascidos a termo saudaacuteveis no entanto essa natildeo eacute uma opccedilatildeo para todas as matildees e receacutem-nascidos
Ambos devem estar em bom estado geral sem sinais de siacutendrome gripal que possa evoluir para insuficiecircncia
respiratoacuteria Recomenda-se que esta natildeo deve acontecer minimamente antes das 24 horas apoacutes o parto A
equipe da maternidade precisa esclarecer todas as duacutevidas da matildee e seu acompanhante e garantir uma
avaliaccedilatildeo completa do RN (BRASIL 2020d)
Alguns cuidados precisam ser tomados antes da alta de receacutem-nascidos a termo
- Observar as condiccedilotildees da pega no momento da mamada (BRASIL 2020d)
- O receacutem-nascido deve estar em condiccedilotildees cliacutenicas adequadas e preferencialmente ter realizado os
exames de triagens universais
- A amamentaccedilatildeo deve estar estabelecida com apojadura adequada da matildee
- O grupo sanguiacuteneo da matildee deve ser conhecido e anotado no prontuaacuterio e se icteriacutecia for observada
precocemente medida ou medidas de bilirrubina precisam ser realizadas e registradas no prontuaacuterio
- Um exame fiacutesico completo do receacutem-nascido deve ser feito pelo pediatra e anotado no prontuaacuterio
(considerar a histoacuteria obsteacutetrica) e o receacutem-nascido deve estar urinando e ter tido pelo menos 1
eliminaccedilatildeo de mecocircnio
- Todas as orientaccedilotildees sobre cuidado ao receacutem-nascido principalmente as relacionados a amamentaccedilatildeo
devem ser fornecidas as matildees e o contato pele a pele estimulado
67
- Sugerir o transporte seguro para o domiciacutelio sempre que possiacutevel evitando a utilizaccedilatildeo de transporte
puacuteblico coletivo
- Devem ser evitadas as visitas sociais domiciliares agrave matildee e ao receacutem-nascido
- Realizar contato telefocircnico com todos pacientes que tiveram no momento da alta hospitalar matildees
com resultado positivo para COVID-19 Esse contato deve ser feito a cada 48h ateacute completar 14 dias de
isolamento domiciliar se a decisatildeo for por alta antes de 48 horas de vida eacute importante que este receacutem-
nascido receba acompanhamento pela equipe de sauacutede da Atenccedilatildeo Primaacuteria nas primeiras 72 horas de
vida para evitar reinternaccedilotildees separaccedilatildeo matildee-bebecirc e estresse materno Em geral as causas mais
frequentes de reinternaccedilotildees satildeo
- Baixa ingesta principalmente nos casos de parto por cesaacuterea ou preacute-termo tardio
- Icteriacutecia Observar o grupo sanguiacuteneo da matildee e do bebecirc principalmente se a matildee for RH negativo
ou do grupo O As causas mais frequentes de reinternaccedilotildees por icteriacutecia satildeo hipo-hidrataccedilatildeo ou
desidrataccedilatildeo por alimentaccedilatildeo insuficiente
- Infecccedilatildeo
Ressaltamos que a liberaccedilatildeo da pueacuterpera com suspeita ou confirmaccedilatildeo para COVID-19 no poacutes-parto
vaginal ou poacutes-cesaacuterea do ambiente hospitalar para sua residecircncia deve estar condicionada agrave uma situaccedilatildeo
cliacutenica estaacutevel e situaccedilatildeo social favoraacutevel com orientaccedilotildees sobre autocuidado e cuidados com o receacutem-
nascido visando evitar complicaccedilotildees e propagaccedilatildeo do viacuterus (BRASIL 2020d)
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8
bull Quedas nas coberturas vacinais em todo o mundo levando a efeitos devastadores em conquistas de
anos de investimento e planejamento na erradicaccedilatildeo e diminuiccedilatildeo de doenccedilas imunopreveniacuteveis
bull Queda na cobertura de programas de triagens universais como o Teste do Pezinho
bull Aumento da epidemia de sedentarismo e obesidade
bull Exagero no uso de miacutediastelas como televisatildeo computadores tablets e smartphones
bull Crianccedilas e adolescentes sofrem as consequecircncias do enorme impacto socioeconocircmico nas famiacutelias com
aumento do desemprego e impossibilidade de trabalho para serviccedilos natildeo essenciais
bull Aumento da fome e do risco alimentar em parte pelo fechamento das escolas e das creches aleacutem de
perdas nas receitas familiares
bull Impedimento da circulaccedilatildeo da populaccedilatildeo e dos meios de transporte para serviccedilos natildeo essenciais aliados
ao medo da COVID-19 e a reconfiguraccedilatildeo dos sistemas de sauacutede geraram uma reduccedilatildeo no acesso aos
serviccedilos tanto da Atenccedilatildeo Primaacuteria quanto da Atenccedilatildeo Especializada incluindo a reduccedilatildeo de cirurgias
eletivas e ateacute mesmo tratamentos oncoloacutegicos e de cuidados de emergecircncias em sauacutede
13 Aspectos epidemioloacutegicos da COVID-19
Eacute fundamental atentarmos para que as informaccedilotildees sobre o viacuterus e suas manifestaccedilotildees cliacutenico-
epidemioloacutegicas estatildeo em constante evoluccedilatildeo e aqui reunimos a produccedilatildeo cientiacutefica disponiacutevel ateacute a
presente data com maior relevacircncia para formulaccedilatildeo desse documento
Segundo a OMS o Brasil e os Estados Unidos continuam sendo os paiacuteses mais afetados no continente
americano respondendo coletivamente por 75 dos casos cumulativos e 59 das mortes nessa regiatildeo nos
uacuteltimos sete dias mdash ou 41 dos casos e 36 das mortes em todo o mundo ateacute o momento
Em nosso paiacutes natildeo haacute dados disponiacuteveis sobre o nuacutemero de casos novos na faixa etaacuteria pediaacutetrica
Estudos chineses italianos ingleses espanhoacuteis franceses e norte-americanos estimam que o nuacutemero de
casos na faixa pediaacutetrica seja de 1 a 5 do total dos casos confirmados
O Sistema de Vigilacircncia Epidemioloacutegica da Gripe (SIVEP Gripe) eacute o sistema oficial de
notificaccedilatildeoInvestigaccedilatildeo de casos hospitalizados e oacutebitos por Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave2 (SRAG) no
paiacutes e o principal indicador utilizado para dimensionamento dos efeitos da pandemia
2 Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave (SRAG) Indiviacuteduo com SG que apresente dispneiadesconforto respiratoacuterio OU pressatildeo persistente no toacuterax OU saturaccedilatildeo de O2 menor que 95 em ar ambiente OU coloraccedilatildeo azulada dos laacutebios ou rosto Observaccedilotildees
bull Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores observar os batimentos de asa de nariz cianose tiragem intercostal desidrataccedilatildeo e inapetecircncia
bull Para efeito de notificaccedilatildeo no Sivep-Gripe devem ser considerados os casos de SRAG hospitalizados ou os oacutebitos por SRAG independente de hospitalizaccedilatildeo
9
O boletim epidemioloacutegico 23 assinala que na faixa etaacuteria de 0 a 19 anos foram notificados 33886
casos de SRAG hospitalizados ateacute a semana epidemioloacutegica (SE) 29mdash correspondendo a 8 dos casos de
SRAG hospitalizados no paiacutes Dentre os quais 4670 casos foram confirmados por COVID-19 (14) 55 foram
do tipo natildeo especificado e 23 ainda permanecem em investigaccedilatildeo etioloacutegica
Ateacute a SE 3 29 1747 oacutebitos na faixa de 0 a 19 anos foram notificados por SRAG hospitalizado mdash
correspondendo a 15 dos oacutebitos por SRAG no paiacutes Dentre os quais 541 (31) confirmados por COVID-19
57 do tipo natildeo especificado e 112 (64) permanecem em investigaccedilatildeo etioloacutegica Natildeo haacute dados disponiacuteveis
ainda quanto agraves caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas especiacuteficas dos casos e oacutebitos por SRAG dessa faixa
etaacuteria Mas ainda assim alertamos para a faixa etaacuteria de ateacute um ano de idade trata-se da faixa etaacuteria por
nuacutemero de anos com maior nuacutemero de casos (1274) e oacutebitos (167) por SRAG confirmado por COVID-19 ateacute
o momento Vale ressaltar tambeacutem que os impactos da COVID-19 natildeo afetam as pessoas em seus espaccedilos
urbanos de forma uniforme e cada vez mais a literatura aponta para que aquelas que estatildeo integradas de
forma precaacuteria agrave economia urbana satildeo as que mais sofrem esses efeitos
Crianccedilas e adolescentes de qualquer faixa etaacuteria satildeo susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 Dong
et al (2020) e Wang et al (2020) relataram uma mediana de 7 anos na populaccedilatildeo estudada com uma
distribuiccedilatildeo bem uniforme entre as faixas etaacuterias Jaacute os dados americanos (CDC 2020) descreveram uma
mediana mais elevada em torno de 11 anos com a maior parte dos casos entre 10 e 17 anos (59) Hoang
et al (2020) encontraram na revisatildeo sistemaacutetica da literatura a mediana de 8 9 anos de idade Aleacutem de uma
ligeira predominacircncia do sexo masculino (55) e o histoacuterico de contactante intradomiciliar sintomaacutetico em
75 dos casos
A experiecircncia de uma equipe de Satildeo Paulo relatada em julho de 2020 com 66 pacientes
diagnosticados com COVID-19 por RT-PCR revelou dados semelhantes aos descritos mediana de idade em
torno de 7 anos predominacircncia do sexo masculino e 41 deles com histoacuterico de contato com sintomaacuteticos
respiratoacuterios
Dados do CDC EUA apontam para o fato de que a hospitalizaccedilatildeo por COVID-19 parece ser incomum
(entre 25 e 41) e ainda mais rara eacute a necessidade de tratamento em terapia intensiva (lt 1) China
Itaacutelia Franccedila e Espanha tiveram taxas semelhantes As crianccedilas com menos de 1 ano de idade e aquelas que
possuem condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede concomitantes foram aquelas mais susceptiacuteveis a necessidade de
internaccedilatildeo hospitalar
Hoang et al (2020) encontraram na revisatildeo sistemaacutetica da literatura (com 7768 pacientes) 33 de
internaccedilatildeo em terapia intensiva com tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar de 116 dias e 35 de condiccedilotildees
3 Semana Epidemioloacutegica 29 (12 a 18072020)
10
crocircnicas associadas dentre as quais destacam-se imunossupressatildeo doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas doenccedilas
cardiovasculares e outras malformaccedilotildees congecircnitas complexas O estudo apontou ainda o relato de
coinfecccedilatildeo em 6 dos casos sendo o Mycoplasma pneumoniae o viacuterus Influenza e o Viacuterus Sincicial
Respiratoacuterio (VSR) os mais comuns
Na recente publicaccedilatildeo brasileira (VIEIRA 2020) houve o relato discrepante de 56 de internaccedilatildeo
hospitalar e 19 de necessidade em terapia intensiva possivelmente por se tratar de um hospital de
referecircncia para a alta complexidade cliacutenica e com alta prevalecircncia de pacientes com comorbidades
associadas (75) As condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede mais comumente descritas por eles foram a diabetes
mellitus tipo 1 anemia falciforme malformaccedilatildeo do trato urinaacuterio doenccedila renal crocircnica asma siacutendrome de
Down entre outras
14 Efeitos diretos da COVID-19
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da COVID-19 na faixa etaacuteria pediaacutetrica podem envolver quaisquer aparelhos
e sistemas Satildeo relatados desde quadros assintomaacuteticos ateacute oacutebitos Os sintomas respiratoacuterios satildeo os mais
frequentemente relatados aleacutem dos gastrointestinais Recentemente foram descritas as siacutendromes
inflamatoacuterias associadas agrave COVID-19
Os sintomas cliacutenicos mais comuns de acordo com a faixa etaacuteria satildeo descritos a seguir
Sintomas CDC (0-9 anos) Sintomas CDC (10-19 anos)
Febre tosse e respiraccedilatildeo raacutepida ndash 63
bull Febre ndash 46
bull Tosse ndash 37
bull Cefaleia ndash 15
Diarreia ndash 14
Rinorreia ndash 13
Naacuteusea e vocircmito ndash 10
Mialgia ndash 10
Respiraccedilatildeo raacutepida ndash 7
Dor abdominal ndash 7
Perda do olfato ou do paladar ndash 1
bull Tosse ndash 41
bull Cefaleia ndash 42
bull Febre ndash 35
Mialgia ndash 30
Respiraccedilatildeo raacutepida ndash 16
Diarreia ndash 14
Naacuteusea e vocircmito ndash 10
Perda do olfato ou do paladar ndash 10
Rinorreia ndash 8
Dor abdominal ndash 8
Entre os sinais e sintomas respiratoacuterios os mais frequentes na pediatria satildeo os do resfriado
comuminfecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores coriza obstruccedilatildeo nasal prurido nasal odinofagia tosse
laringite e faringite com ou sem febre A infecccedilatildeo tambeacutem pode acometer o trato respiratoacuterio inferior e
nesse caso com manifestaccedilotildees semelhantes aos quadros claacutessicos de pneumonia laringotraqueobronquite
11
bronquite e bronquiolite Broncoespasmo taquipneia dispneia hipoxemia insuficiecircncia respiratoacuteria e em
alguns casos com injuacuteria pulmonar aguda mdash siacutendrome da anguacutestia respiratoacuteria aguda mdash com necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica (natildeo invasiva ou invasiva) tambeacutem foram divulgados
Vale destacar que crianccedilas e adolescentes com patologias pulmonares subjacentes (doenccedila pulmonar
crocircnica eou asma grave) podem ter apresentaccedilotildees mais severas assim como em outras doenccedilas virais
agudas mdash VSR Adenoviacuterus Sarampo e Influenza
De acordo com as definiccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede os casos suspeitos de COVID-19 satildeo aqueles
que preenchem os seguintes criteacuterios
bull Siacutendrome Gripal (SG) Indiviacuteduo com quadro respiratoacuterio agudo caracterizado por pelo menos dois
(2) dos seguintes sinais e sintomas febre (mesmo que referida) calafrios dor de garganta dor de
cabeccedila tosse coriza distuacuterbios olfativos ou distuacuterbios gustativos
Observaccedilotildees Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores considera-se tambeacutem obstruccedilatildeo nasal na
ausecircncia de outro diagnoacutestico especiacutefico Na suspeita de COVID-19 a febre pode estar ausente e
sintomas gastrointestinais (diarreia) podem estar presentes
bull Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave (SRAG) Indiviacuteduo com SG que apresente dispneiadesconforto
respiratoacuterio OU pressatildeo persistente no toacuterax OU saturaccedilatildeo de O2 menor que 95 em ar ambiente
OU coloraccedilatildeo azulada dos laacutebios ou rosto
Observaccedilotildees Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores observar os batimentos de asa de nariz cianose
tiragem intercostal desidrataccedilatildeo e inapetecircncia
O trato gastrointestinal pode ser acometido isoladamente ou natildeo Os sinais e sintomas como
inapetecircncia vocircmitos diarreia dor abdominal com ou sem desidrataccedilatildeo mdash leve moderada ou grave mdash jaacute
foram descritos
Manifestaccedilotildees neuroloacutegicas e ou psiquiaacutetricas diversas como meningoencefalites encefalopatias
psicoses encefalomielite disseminada aguda mielites acidentes vasculares cerebrais siacutendrome de Guillain-
Barreacute plexopatias braquiais neurites (anosmia e ageusia) retinites entre outras tambeacutem jaacute foram descritas
na populaccedilatildeo infantil
Diversas manifestaccedilotildees cutacircneas foram relatadas na literatura entre elas as chamadas
acrosiacutendromes mdash acometimento de dedos eou extremidades mdash lesotildees exantemaacuteticas urticariformes
vesiculares eczematosas purpuacutericas papulares e petequeais
As chamadas siacutendromes inflamatoacuterias associadas agrave COVID-19 foram recentemente descritas na
literatura De forma didaacutetica podemos dividi-las em trecircs grupos com caracteriacutesticas cliacutenicas por vezes
sobrepostas de tal forma que alguns autores acreditam se tratar de um espectro cliacutenico diverso de uma
mesma doenccedila A primeira eacute a siacutendrome febril aguda associada a alteraccedilotildees laboratoriais com marcadores
12
inflamatoacuterios elevados mdash VHS proteiacutena C Reativa (PCR) Procalcitonina BNP A segunda forma eacute a doenccedila
de Kawasaki mdash claacutessica ou incompleta E a terceira eacute a Siacutendrome Multissistecircmica Inflamatoacuteria da Crianccedila
(MIS-C)
O acometimento cardiovascular em pediatria com quadros graves e choque cardiogecircnico geralmente
estaacute associado a MIS-C que seraacute descrita mais detalhadamente a seguir Mesmo assim em alguns relatos haacute
a descriccedilatildeo que um sinal precoce desse evento seria a presenccedila de taquicardia para idade mdash sem outra
explicaccedilatildeo aparente como a febre A presenccedila de miocardite com ou sem necrose miocaacuterdica foi publicada
em paiacuteses europeus e nos Estados Unidos As complicaccedilotildees descritas ateacute hoje associadas ao sistema
cardiovascular satildeo as dilataccedilotildees e os aneurismas de coronaacuterias
Descrita inicialmente no Japatildeo a doenccedila de Kawasaki (DK) mdash a forma claacutessica e a incompletamdash teve
significativo aumento do nuacutemero de casos durante a pandemia Esse fato fez com que inicialmente a
Inglaterra e posteriormente Franccedila Itaacutelia Espanha Estados Unidos e Brasil tambeacutem advertissem para o
evento
Para o diagnoacutestico da DK satildeo necessaacuterios criteacuterios diagnoacutesticos jaacute bem estabelecidos na literatura
(MCCRINDLE et al 2019) A presenccedila de febre por mais de 5 dias E 4 dos sinaissintomas mdash exantema
conjuntivite alteraccedilotildees orais edema de matildeos ou peacutes adenomegalia ge 15 cm de diacircmetro mdash autorizam o
diagnoacutestico Na doenccedila de Kawasaki incompleto nem todos os criteacuterios acima estatildeo presentes bastando 2
ou 3 deles
Os quadros hematoloacutegicos relacionados agrave COVID-19 tambeacutem satildeo descritos na literatura Eles podem
variar desde anemia leve ateacute a pancitopenia com siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica ou hemofagocitose
linfo-histiocitaacuteria Na fase aguda da doenccedila o achado mais comum eacute a leucopenia sobretudo de linfopenia
Diversos documentos tecircm mostrado alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo e seus estados chamados de
hipercoagulabilidade sendo a maioria em adultos Os quadros descritos variam desde tromboembolismo ateacute
a amputaccedilotildees de membros e coagulaccedilatildeo intravascular disseminada (CIVD) As alteraccedilotildees da coagulaccedilatildeo em
pediatria podem ocorrer em qualquer faixa etaacuteria e parecem mais frequentes em adolescentes obesos
Satildeo considerados fatores de risco para evoluccedilatildeo cliacutenica desfavoraacutevel como consequecircncia da infecccedilatildeo
por COVID-19 crianccedilas com condiccedilotildees crocircnicas e complexas principalmente de origem neuroloacutegica
geneacutetica metaboacutelica ou cardioloacutegica
15 Perfil cliacutenico das crianccedilas admitidas em Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica (UTIP)
Nas crianccedilas admitidas em UTIP a infecccedilatildeo por COVID-19 pode se manifestar clinicamente como SRAG
natildeo SRAG e MIS-C
13
Os pacientes com SRAG que internam na UTIP satildeo aqueles que precisam de oxigenioterapia e de
suporte respiratoacuterio mdash terapia de alto fluxo CPAP nasal ventilaccedilatildeo natildeo invasiva ou natildeo invasiva
O grupo de estudo ldquoChinese Pediatric Novel Coronaviacuterus Study Teamrdquo (2020) analisou dados de 171
crianccedilas diagnosticadas com COVID-19 no hospital pediaacutetrico de Wuhan A pneumonia esteve presente em
649 dos casos de COVID 19 enquanto a hipoxemia mdashreferida como saturaccedilatildeo menor que 92 mdashem
apenas 23 dos casos
Atualmente diante de um espectro cliacutenico tatildeo amplo e heterogecircneo os pacientes internados com
SRAG torporcoma convulsatildeo desidrataccedilatildeo sintomas gastrointestinais sinais de injuacuteria miocaacuterdica
disfunccedilatildeo de coagulaccedilatildeo e choque seacuteptico em UTIP devem ser rastreados para COVID-19 com RT-PCR e
internados idealmente no leito de isolamento ateacute que a infecccedilatildeo seja descartada
16 Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da Crianccedila (MIS-C)
A partir do surto de COVID-19 no Reino Unido surgiram relatos de resposta inflamatoacuteria sistecircmica
grave associada aos casos de COVID-19 atualmente denominados de Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica
da Crianccedila (MIS-C) Estes pacientes evoluem com gravidade cliacutenica e elevaccedilatildeo de vaacuterios marcadores
inflamatoacuterios mdash PCR proacute-calcitonina ferritina D-Diacutemero BNP troponina CK e CK-MB dentre outros mdash e
necessitam de suporte de terapia intensiva e acompanhamento multiprofissional com infectologista
cardiologista neurologista hematologista e reumatologista (Royal College of Paediatrics and Child Health
2020)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da MIS-C satildeo semelhantes a outras entidades inflamatoacuterias tais como
doenccedila de Kawasaki choque toacutexico por estafilococos e estreptococos sepse bacteriana siacutendrome
hematofagociacutetica linfoproliferativa (HLH) secundaacuteria siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica Pode apresentar-se
tambeacutem como abdome agudo mdash simulando quadros de apendicite e peritonite mdash sempre associada a
presenccedila de marcadores inflamatoacuterios elevados (Royal College of Paediatrics and Child Health 2020)
Feldstein et al relatam 186 pacientes com MIS-C selecionados em 26 Estados dos EUA A mediana de
idade foi de 83 anos com predomiacutenio do sexo masculino 73 natildeo apresentavam comorbidades 70
tiveram RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 ou teste soroloacutegico A disfunccedilatildeo muacuteltipla de oacutergatildeos se deu da
seguinte forma o sistema gastrointestinal foi acometido em 92 dos pacientes o sistema cardiovascular em
80 quadro hematoloacutegico em 76 a presenccedila de envolvimento mucocutacircneo ocorreu em 74 e o sistema
respiratoacuterio em 70 A mediana de internaccedilatildeo foi de 7 dias 80 dos pacientes necessitaram de internaccedilatildeo
em UTIP dos quais 20 precisaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica 48 receberam drogas vasoativas e o oacutebito
ocorreu em 2 dos casos
14
Aneurismas de arteacuteria coronariana (z scores ge25) foram documentadas em 15 pacientes (8) e doenccedila
de Kawasakindashlike foram documentadas em 40 92 apresentaram pelo menos 4 biomarcadores
inflamatoacuterios aumentados O uso de terapias imunomoduladoras foi comum imunoglobulina venosa em 144
(77) glicocorticoides em 91 (49) inibidores de interleucina 6 (IL-6) ou inibidores do receptor de
interleucina 1 (IL1-RA) em 20
O diagnoacutestico requer a identificaccedilatildeo de infecccedilatildeo aguda por COVID 19 mdash com RT-PCRmdash ou diagnoacutestico
soroloacutegico A MIS-C se configura atualmente como uma das raras situaccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia
positiva para COVID-19 eacute valorizada no diagnoacutestico Nas demais situaccedilotildees cliacutenicas o diagnoacutestico de Infecccedilatildeo
eacute realizado por PCR-RT para COVID-19
Para investigar a real incidecircncia dessa Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da crianccedila (MIS-C) e sua
relaccedilatildeo com a COVID-19 a OMS disponibilizou um registro mundial online para que pediatrias de todo mundo
pudessem inserir os dados de casos suspeitos
A definiccedilatildeo de caso adotada pela OMS foi
bull Crianccedilas e adolescentes de 0 a 19 anos com febre por mais de 3 dias E ao menos 2 dos seguintes
sintomas
o Conjuntivite natildeo purulenta ou erupccedilatildeo cutacircnea bilateral ou sinais de inflamaccedilatildeo muco-
cutacircnea (orais matildeos ou peacutes)
o Hipotensatildeo ou choque
o Caracteriacutesticas de disfunccedilatildeo miocaacuterdica pericardite valvulite ou anormalidades coronaacuterias
mdash incluindo achados do ECO ou elevaccedilatildeo de Troponina proBNP
o Evidecircncia de coagulopatia (por TAP PTT d-diacutemero elevado)
o Problemas gastrointestinais agudos (diarreacuteia vocircmito ou dor abdominal)
bull E associado a
o Marcadores elevados de inflamaccedilatildeo como VHS proteiacutena C reativa ou pro-calcitonina
o E nenhuma outra causa microbiana oacutebvia de inflamaccedilatildeo incluindo sepse bacteriana
siacutendromes de choque estafilocoacutecica ou estreptocoacutecica
o E evidecircncia de COVID-19 (RT-PCR teste antigecircnico ou sorologia positiva) ou provaacutevel
contato com pacientes com COVID-19 no uacuteltimo mecircs
Ateacute a semana epidemioloacutegica 30 o Ministeacuterio da Sauacutede foi informado da ocorrecircncia de MIS-C ou
Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica Pediaacutetrica (SIM-P) temporalmente associada agrave COVID-19 em 29
crianccedilas e adolescentes entre 1 e 16 anos no Estado do Cearaacute no Rio de Janeiro foram 22 casos acometendo
crianccedilas e adolescentes ateacute 14 anos sendo 03 oacutebitos e no Piauiacute foram notificados 02 casos em crianccedilas de 2
e 5 anos
Frente agrave suspeiccedilatildeo o paciente deve ser tratado com infusatildeo de imunoglobulina na dose de 2gkgdia
associada agrave corticoterapia (ateacute a data da publicaccedilatildeo desse documento) Alguns trabalhos descreveram
tambeacutem o uso de outras drogas anti-inflamatoacuterias como anti-TNF IL1 RA e IL-6 (DAVIES P et al 2020)
15
Os pacientes necessitam de acompanhamento com ecocardiograma para identificaccedilatildeo precoce de
lesatildeo de coronaacuterias requerendo assim terapia anticoagulante
Destaque para alguns pontos importantes com relaccedilatildeo a MIS-C
1) Eacute uma manifestaccedilatildeo pediaacutetrica incomum embora descrita em diversos paiacuteses
2) Atualmente eacute uma das condiccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia para SARS-CoV-2 eacute valorizada para o
diagnoacutestico
3) Os marcadores inflamatoacuterios devem ser sempre solicitados como PCR d-diacutemero troponina
ferritina
4) O acometimento cardiacuteaco eacute frequente Complicaccedilotildees como aneurisma de coronaacuteria podem ocorrer
tal qual observado na DK logo recomenda-se rotineiramente a realizaccedilatildeo de ecocardiograma
5) Os sintomas gastrointestinais satildeo mais frequentes nessa forma de apresentaccedilatildeo cliacutenica que os
tradicionais sintomas respiratoacuterios da COVID-19
6) Ateacute o desenvolvimento de protocolos mais especiacuteficos as drogas anti-inflamatoacuterias em especial o
corticosteroide e a imunoglobulina devem ser considerados
7)Para o diagnoacutestico de MIS-C eacute necessaacuterio a exclusatildeo de outras entidades diagnoacutesticas que podem se
manifestar de forma semelhante
17 Consideraccedilotildees Finais
Em 2020 a COVID-19 passa a integrar o panorama da sauacutede infantil em todo o mundo com seacuterios
impactos diretos e indiretos para essa populaccedilatildeo Eacute evidente que natildeo pretendemos com essa discussatildeo
desconsiderar a complexa situaccedilatildeo da agenda de sauacutede puacuteblica infantil na qual algumas doenccedilas infecciosas
a desnutriccedilatildeo e os agravos agrave sauacutede perinatal infelizmente ainda ocupam espaccedilo de destaque e concorrem
com a forte presenccedila das anomalias congecircnitas Agrega-se ao cenaacuterio o desafio da vulnerabilidade social
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2017 234 milhotildees de crianccedilas entre 0 e
14 anos de idade viviam na pobreza As taxas de mortalidade infantil ainda satildeo consideradas elevadas e
acredita-se que somente em 2030 o Brasil alcanccedilaraacute o niacutevel abaixo de 10 mortes para cada mil nascimentos
aceitaacutevel pela OMS
O espectro da apresentaccedilatildeo cliacutenica na infacircncia e adolescecircncia eacute amplo e inclui uma miriacuteade de sinais
e sintomas com envolvimento de oacutergatildeos e sistemas variados desde a forma assintomaacutetica ateacute uma
apresentaccedilatildeo muito grave como a MIS-C que requer hospitalizaccedilatildeo e cuidados intensivos
Desde os primeiros estudos publicados pelos chineses e posteriormente pelos europeus e norte-
americanos a literatura aponta de forma marcante e consistente que as crianccedilas raramente experimentam
a forma grave dessa doenccedila diferentemente dos adultos As razotildees para essa conformaccedilatildeo natildeo estatildeo
16
totalmente esclarecidas Contudo importa-nos dizer que ainda assim a faixa pediaacutetrica se constitui como
uma populaccedilatildeo suscetiacutevel agrave infecccedilatildeo viral aguda e tardia pelo SARS-Cov-2 E mais carece de estudos robustos
nos aspectos considerados centrais para a concepccedilatildeo global da pandemia como por exemplo a presenccedila de
marcadores cliacutenicos e laboratoriais de apresentaccedilotildees graves a eficaacutecia de intervenccedilotildees terapecircuticas e o papel
desempenhado pelas crianccedilas na cadeia de transmissatildeo do viacuterus
Portanto advogamos que a avaliaccedilatildeo dos impactos da COVID-19 sobre a sauacutede das crianccedilas e dos
adolescentes brasileiros deva se dar com a perspectiva ampliada de sauacutede e natildeo somente pela ausecircncia dessa
doenccedila ou ainda de qualquer outra enfermidade E que o curso da pandemia em nosso paiacutes pode ser
responsaacutevel por elevado risco de morbimortalidade bem diferente do que ocorreu com essa faixa etaacuteria em
locais como a Europa e Ameacuterica do Norte Reduzir esse risco eacute tarefa urgente de gestores e profissionais de
sauacutede e requer medidas amplas de planejamento e organizaccedilatildeo dos serviccedilos no sentido de garantir o
fortalecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila e do adolescente e de dirimir as desigualdades
socioeconocircmicas que perpassam o campo da sauacutede
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CAPIacuteTULO II
SAUacuteDE MENTAL DURANTE A PANDEMIA REPERCUSSOtildeES PRESENTES E
FUTURAS
2
21 Introduccedilatildeo
Em 18 de marccedilo de 2020 uma semana apoacutes declaraccedilatildeo da condiccedilatildeo pandecircmica da COVID-19 a
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) emitiu uma nota teacutecnica com consideraccedilotildees estimulando accedilotildees globais
focadas no bem-estar psicossocial neste momento Ainda que pontualmente a OMS foi precisa ao alertar
autoridades e profissionais da sauacutede sobre as consequecircncias potenciais na sauacutede mental provocadas por essa
emergecircncia sanitaacuteria convocando-os a se atentarem e se organizarem para o seu manejo (WHO 2020)
Passados cerca de cinco meses desse alerta eacute notoacuterio como esse tema vem gradativamente ganhando
destaque muito pela influecircncia das percepccedilotildees dos profissionais direta e indiretamente envolvidos com a
COVID-19
O acircmbito mental eacute uma das dimensotildees baacutesicas da vida sendo assim promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
tratamento e reabilitaccedilatildeo da sauacutede mental fazem parte da praacutetica de todo agente de sauacutede (ALMEIDA et al
2019) Dada a complexidade envolvida na definiccedilatildeo de sauacutede mental infantojuvenil recorremos a sua
conceituaccedilatildeo pela OMS em livre traduccedilatildeo
() a capacidade de se alcanccedilar e se manter um bom funcionamento psicossocial e um estado de bem-estar em niacuteveis oacutetimos () Ela auxilia o jovem a perceber compreender e interpretar o mundo que estaacute a sua volta a fim de que adaptaccedilotildees ou modificaccedilotildees sejam feitas em caso de necessidade [] (WHO 2005)
Ou seja uma capacidade de adaptaccedilatildeo aos desafios e tambeacutem o desenvolvimento cognitivo
emocional e social satisfatoacuterio e adequado segundo a idade e os valores culturais vigentes e esperados Sobre
essa habilidade adaptativa falamos nesse texto
22 Pandemia e Sauacutede Mental
Experiecircncias internacionais alocam as pandemias ao lado das cataacutestrofes naturais guerras e
acidentes como desastres sendo estes explicados como eventos traumaacuteticos em larga escala capazes de
alterar os sujeitos individual e coletivamente de forma micro e macrossocial (HOWEN AMSEL TYANO
2019) Estima-se que cerca de um terccedilo de uma populaccedilatildeo exposta a um desastre como a COVID-19 pode
apresentar manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas se nenhuma intervenccedilatildeo psicossocial for realizada (FIOCRUZ
2020) Partindo da ideia de que poucos eventos moldaram nossas sociedades como os surtos epidecircmicos e
21
que agora vivenciamos a primeira cataacutestrofe infecciosa apoacutes a trageacutedia da Gripe Espanhola (HUREMOVIĆ
2019) eacute mais faacutecil se explicar muitas das incertezas e receios dessa experiecircncia que vivemos em tempo real
A constataccedilatildeo dos inuacutemeros desafios psicossociais introduzidos e potencializados pela COVID-19
justifica a preocupaccedilatildeo com uma fase da pandemia caracterizado pelo predomiacutenio de sofrimento psiacutequico e
questotildees emocionais com eventual repercussatildeo fiacutesica e imunoloacutegica (FEGERT et al 2020) Destaca-se
contudo que a maioria dessas manifestaccedilotildees tende a se atenuar ao longo do tempo natildeo demandando
cuidados especiacuteficos sendo compreendidas como ldquoreaccedilotildees normais a uma situaccedilatildeo anormalrdquo Ao mesmo
tempo em se tratando da magnitude da pandemia eacute criacutetico que se reconheccedila o provaacutevel aumento na
demanda de serviccedilos especializados em atenccedilatildeo psicossocial (FIOCRUZ 2020)
Em crianccedilas e adolescentes o conhecimento sobre o desenvolvimento esperado torna-se um grande
aliado nessa avaliaccedilatildeo em que alguns desvios e regressotildees podem ocorrer como reaccedilotildees agudas agraves
adversidades ambientais A proposiccedilatildeo de Bronfenbrenner (1996) do modelo bioecoloacutegico para o
desenvolvimento ilustra como os diferentes ambientes e relaccedilotildees sociais no tempo e no espaccedilo se inter-
relacionam e satildeo constituintes fundamentais na equaccedilatildeo fatores de risco x fatores de proteccedilatildeo para o
entendimento da influecircncia dos estressores ambientais em nossa espeacutecie O estresse pode ser um desafio
importante para o desenvolvimento - estresse positivo - pode ser um estresse toleraacutevel ou ainda aquele que
ultrapassa nossa capacidade de lidar - estresse toacutexico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 2017)
Ningueacutem eacute forte o tempo todo e os momentos emocionais difiacuteceis devem ser compreendidos e
respeitados Existe um processo de luto pela perda da liberdade pela ausecircncia da escola dos amigos que eacute
necessaacuterio ser vivido Medos preocupaccedilotildees alteraccedilotildees de sono apetite e no humor satildeo esperados em algum
momento durante esse periacuteodo (FEGERT et al 2020 FIOCRUZ 2020a)
23 Pandemia e Transtornos Mentais
A etiologia dos transtornos mentais na infacircncia e adolescecircncia se constituiacute um objeto de estudo com
algumas controveacutersias De forma simples podemos assumir que o fenoacutetipo ou as manifestaccedilotildees cliacutenicas de
uma siacutendrome psiquiaacutetrica satildeo o somatoacuterio das vulnerabilidades bioloacutegicasgeneacuteticas com o impacto dos
estressores ambientais Por esse modelo sugerimos que uma maior vulnerabilidade bioloacutegica depende
menos dos fatores ambientais para que haja o surgimento de um transtorno mental de igual modo na
presenccedila de muitos estressores ambientais uma menor vulnerabilidade geneacutetica eacute necessaacuteria (THAPAR et
al 2015)
Considerando o ambiente estressor da COVID-19 podemos reconhecer trecircs grupos de fatores de
risco a infecccedilatildeo viral pelo Sars-Cov-2 tratamentos antivirais e os efeitos diretos e indiretos do confinamento
social e da experiecircncia coletiva da pandemia (VIGO et al 2020) Os dois primeiros grupos possuem efeitos
22
discretos ateacute o momento composto por manifestaccedilotildees neuropsiquiaacutetricas agudas e crocircnicas por accedilatildeo direta
do patoacutegeno e pelas medidas intervencionistas durante o manejo cliacutenico da doenccedila
Os efeitos do confinamento e do trauma coletivo sejam pelo impacto globalmente observado eou
pelas variadas formas possiacuteveis de intervenccedilatildeo satildeo os maiores responsaacuteveis pelas repercussotildees em sauacutede
mental estando sob responsabilidade de diferentes profissionais e por isso recebem maior destaque neste
texto A intensidade do distanciamento social a qualidade das relaccedilotildees familiares e o tempo de duraccedilatildeo
deste isolamento satildeo variaacuteveis importantes na avaliaccedilatildeo dos prejuiacutezos emocionais dessa medida (BROOKS et
al 2020)
Ateacute o momento inqueacuteritos populacionais vecircm corroborando a importante premissa que embora
menos susceptiacuteveis agraves formas cliacutenicas graves da COVID-19 crianccedilas e adolescentes natildeo satildeo indiferentes ao
seu impacto quando considerada a dimensatildeo mental (WANG et al 2020) A partir de questionaacuterios online
respondidos por pais numa amostra de 320 crianccedilas e adolescentes (trecircs a 18 anos) Jiao et al (2020)
identificaram a presenccedila dos seguintes sintomas e condiccedilotildees dependecircncia excessiva dos pais (36)
desatenccedilatildeo (32) irritabilidade (31) preocupaccedilatildeo (29) pedidos constantes de atualizaccedilatildeo (28) medo
de adoecimento de familiares (21) problemas de sono (21) hiporexia (18) pesadelos (14)
desconforto e agitaccedilatildeo (13) Ainda que a triagem natildeo tenha permitido uma formataccedilatildeo diagnoacutestica os
autores puderam avaliar uma maior gravidade nos sintomas de dependecircncia desatenccedilatildeo e irritabilidade
Orgileacutes et al (2020) concluiacuteram que 857 dos 1143 pais espanhoacuteis e italianos relataram mudanccedila no
comportamento de seus filhos (trecircs a 18anos) durante a quarentena esse estudo cujos dados foram obtidos
virtualmente apontou a dificuldade de concentraccedilatildeo como o principal sintoma na amostra (766) Teacutedio
(52) irritabilidade (39) nervosismo (38) sentimentos de solidatildeo (31) e preocupaccedilotildees (301) vieram
em seguida Um dado relevante dessa publicaccedilatildeo foi a correlaccedilatildeo da magnitude dos sintomas nas crianccedilas e
adolescentes conforme a descriccedilatildeo de estressores nos pais corroborando a associaccedilatildeo entre os sintomas
familiares e ambientais com os sintomas infantojuvenis (BRONFENBRENNER 1996)
Um inqueacuterito online conduzido por Xie et al (2020) respondido por 2330 escolares chineses
identificou a prevalecircncia de sintomas depressivos em 226 e de sintomas ansiosos em 189 dessa amostra
Os autores argumentam que o aumento dessa prevalecircncia estaacute associado agraves privaccedilotildees sociais e pela reduccedilatildeo
de atividades ao ar livre sugerindo que a pandemia influencia diretamente a sauacutede mental de crianccedilas e
adolescentes como uma experiecircncia traumaacutetica
24 Sauacutede Mental durante a pandemia repercussotildees presentes e futuras
As famiacutelias precisaram se adaptar para restaurar alguma normalidade em casa neste difiacutecil momento
Suspensatildeo das atividades escolares afazeres remotos do trabalho e da escola perda do conviacutevio com amigos
23
familiares e instituiccedilotildees que compartilhavam o cuidado e organizaccedilatildeo social as famiacutelias estatildeo privadas da
sua habitual rede de apoio com a pandemia A falta eou a mudanccedila dessa rede resultam em restriccedilatildeo de
interaccedilotildees para as crianccedilas intensificado o conviacutevio no nuacutecleo familiar Muitos pais podem se sentir
sobrecarregados com suas atividades domeacutesticas com o trabalho bem como com as novas demandas das
crianccedilas Por outro lado esse maior conviacutevio pode representar uma possibilidade para os pais estarem mais
tempo com seus filhos numa maior interaccedilatildeo o que pode permitir que se conheccedilam melhor e reforcem um
viacutenculo fundamental para o desenvolvimento infantojuvenil (FIOCRUZ 2020a)
Uma forma possiacutevel de prevenir repercussotildees negativas na sauacutede mental eacute atraveacutes da intervenccedilatildeo
sobre os estressores ambientais do contexto de cada jovem Identificar as vulnerabilidades os fatores de
risco e os de proteccedilatildeo torna-se uma estrateacutegia preciosa (THAPAR et al 2015) A resiliecircncia capacidade de
dar sentido e de transformar positivamente suas experiecircncias de vida ainda que negativas eacute singular e deve
ser buscada (CYRULNIK 2004) A promoccedilatildeo da sauacutede mental nesse grupo etaacuterio incluiacute cuidados com o sono
atividade fiacutesica e adaptaccedilatildeo ao estresse (WHO 2005) triacuteade que respeitando as normas de seguranccedila deve
estar na agenda do cuidado dessa populaccedilatildeo
Algumas situaccedilotildees e condiccedilotildees que identificadas demandam maior atenccedilatildeo
bull Vulnerabilidades sociais contexto amplificado pela pandemia Parte da populaccedilatildeo vive em ldquoguerra
sanitaacuteriardquo privada de condiccedilotildees miacutenimas de higiene e seguranccedila impedindo um isolamento social
adequado o que eacute agravado pela falta do acesso digital em momento de isolamento social (FIOCRUZ
2020)
bull Violecircncia familiar condiccedilatildeo prevalente associada a desfechos negativos agrave sauacutede fiacutesica e mental das
crianccedilas e jovens Gritos xingamentos insultos satildeo manifestaccedilotildees de violecircncia psicoloacutegica e assim
como a negligecircncia podem evoluir para violecircncia fiacutesica O distanciamento social dificulta o suporte e
controle social de situaccedilotildees de violecircncia intrafamiliar Durante a pandemia as estrateacutegias
intersetoriais (serviccedilo social escola e atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede) para enfrentamento incluem a
busca ativa de famiacutelias reconhecidamente em risco de violecircncia (MARQUES et al 2020)
bull Uso abusivo de substacircncias psicoativas o periacuteodo de confinamento amplia o risco de consumo de
tabaco aacutelcool ou outras drogas liacutecitas e iliacutecitas atenccedilatildeo eacute necessaacuteria com o puacuteblico adolescente
Ainda cabe observaccedilatildeo do risco de normalizaccedilatildeo da praacutetica do consumo de substacircncias psicoativas
pelas famiacutelias para lidar com os sentimentos de medo e pacircnico (FIOCRUZ 2020 FEGERT et al 2020)
A busca de formas positivas de enfrentamento eacute desejaacutevel
bull Comorbidades fiacutesicas e mentais e problemas de desenvolvimento eacute fundamental um cuidado
assistencial agraves crianccedilas e adolescentes com condiccedilotildees crocircnicas e complexas eou portadoras de
transtornos mentais sendo dependentes de diferentes tecnologias natildeo podem ter sua assistecircncia
24
interrompida principalmente as que fazem uso regular de psicotroacutepicos As equipes
multidisciplinares devem tentar a melhor forma de estabelecer a manutenccedilatildeo e a prioridade na
atenccedilatildeo desse grupo como os atendimentos remotos evitando cenaacuterios de agudizaccedilatildeo e
internaccedilotildees (FIOCRUZ 2020 VIGO et al 2020)
bull Cuidados hospitalares em caso de internaccedilatildeo pediaacutetrica durante a pandemia as visitas de familiares
e a presenccedila de acompanhante estatildeo restringidas O forte e prolongado estresse pode aumentar o
risco de desordens psiquiaacutetricas Estrateacutegias como a construccedilatildeo de diaacuterios e a visita virtual garantindo
a comunicaccedilatildeo com pais e familiares podem ajudar (LIU et al 2020)
bull Comportamento suicida a conjuntura da crise econocircmica e seu imediato impacto na dinacircmica
familiar o isolamento social a temaacutetica de morte e do adoecimento satildeo elementos que podem se
configurar como gatilhos no espectro suicida principalmente nos jovens com transtornos mentais
Uma escuta ativa e um questionamento eacutetico sobre ideaccedilatildeo suicida e sobre autolesotildees devem ser
feitos na presenccedila de problemas emocionais (REGER STANLEY JOINER 2020 VIGO et al 2020)
25 COVID-19 e sauacutede mental sugestotildees para familiares e demais profissionais
Reconhecer o ineacutedito o difiacutecil momento por que passamos eacute fundamental Nesse periacuteodo de exceccedilatildeo
e de isolamento a comunicaccedilatildeo a escuta e o acolhimento das diferentes percepccedilotildees podem contribuir para
ajudar as crianccedilas e adolescentes a compreenderem que haacute momentos difiacuteceis que envolvem sofrimento
que natildeo estatildeo sozinhos e que os adultos estatildeo tomando providecircncias possiacuteveis
Toda crianccedila tem sua proacutepria maneira de expressar emoccedilotildees Elas geralmente seguem as pistas
emocionais dos adultos importantes em suas vidas portanto o modo como estes respondem agrave crise faz
diferenccedila Eacute importante que os adultos procurem gerenciar suas proacuteprias emoccedilotildees As cobranccedilas natildeo devem
se sobrepor agrave toleracircncia e agrave consciecircncia de que natildeo seraacute possiacutevel cumprir perfeitamente todas as atividades
(WANG et al 2020)
Dosar quantidade e qualidade de informaccedilotildees eacute fundamental Haacute risco de superexposiccedilatildeo domeacutestica
a notiacutecias gerando pressatildeo psicoloacutegica A conectividade atual representa vantagens no compartilhamento
de conhecimento e de estrateacutegias A inserccedilatildeo digital tem sido um importante recurso para encontros virtuais
contribuindo com a manutenccedilatildeo dos laccedilos sociais e afetivos Embora o tempo diante de telas precise ser
observado bem como a adequaccedilatildeo e a qualidade do conteuacutedo neste momento haacute de se ter mais
flexibilidade em seu uso (ORGILEacuteS et al 2020 SBP 2017)
A construccedilatildeo conjunta de acordos e de regras de convivecircncia claras e constantes pode evitar
conflitos decorrentes de medidas restritivas A construccedilatildeo de rotinas familiares eacute um fator protetivo e
25
estrateacutegia para enfrentar esse periacuteodo Planejar a semana definir objetivos diaacuterios alcanccedilaacuteveis ajuda no
senso de autocontrole A rotina de alimentaccedilatildeo e das tarefas domeacutesticas podem incluir a participaccedilatildeo das
crianccedilas o que fortalece laccedilos e o senso de responsabilidade O tempo para o autocuidado com exerciacutecios
fiacutesicos incluiacutedos na rotina diaacuteria da crianccedila e sua famiacutelia contribui nesse enfrentamento (WANG et al 2020
FEGERT et al 2020)
O retorno agrave vida escolar deveraacute ser gradual para permitir o aprendizado e construccedilatildeo conjunta de
praacuteticas de proteccedilatildeo e cuidados Esse processo coletivo visa ampliar a sensaccedilatildeo de seguranccedila necessaacuteria para
novas formas de viver em grupo Enquanto a situaccedilatildeo epidemioloacutegica exigir esse retorno escolar pode ser
novamente interrompido ou estaratildeo incluiacutedas medidas como o uso maacutescaras higiene frequente das matildeos e
o distanciamento fiacutesico Para as crianccedilas pequenas essas estrateacutegias satildeo ainda mais difiacuteceis de realizar e
requer tempo e paciecircncia Estimular a imaginaccedilatildeo desenhar e se inspirar nos heroacuteis permitem agraves crianccedilas
brincarem com a realidade e com isso transformaacute-la (WINNICOTT 1975)
Sendo gradual esse processo visa tambeacutem um a melhor acolhimento de todos - crianccedilas pais e
profissionais - no sentido de se poder falar dos medos e das experiecircncias durante o distanciamento
construindo sentido a tudo o que vivido Crianccedilas e jovens geralmente se sentem aliviados se conseguem
expressar e comunicar seus sentimentos perturbadores em um ambiente de apoio e seguranccedila Eacute essencial
acolher e conversar sobre a pandemia sobre sentimentos que persistem como tristeza e o medo da morte
Alguns podem desenvolver estresse poacutes-traumaacutetico e necessitaratildeo cuidados profissionais (IASC 2015
BROOKS et al 2020)
O mais rico aprendizado que poderaacute ficar desse periacuteodo eacute o cuidado muacutetuo entre as pessoas e destas
com o ambiente em que vivem Os conteuacutedos acadecircmicos podem se transformar e devem ser repensados
nesse momento A pandemia gera uma urgecircncia por aprender identificar e desenvolver recursos para
enfrentar uma nova situaccedilatildeo de crise um aprendizado fundamental para o desenvolvimento individual e
coletivo do ser humano e uma estrateacutegia essencial para garantia da sauacutede mental
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28
CAPIacuteTULO III
DESIGUALDADES SOCIAIS E POLIacuteTICAS PUacuteBLICAS
3
31 Breve panorama da desigualdade no Brasil e o acesso agrave sauacutede
A sauacutede de uma populaccedilatildeo natildeo pode ser de exclusiva responsabilidade do setor sauacutede visto que dela
dependem condiccedilotildees sociais econocircmicas poliacuteticas culturais e ambientais Para a Organizaccedilatildeo Mundial da
Sauacutede (WHO 1946) ela eacute ldquoum estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social e natildeo apenas a ausecircncia
de doenccedila ou enfermidaderdquo (OMS 2006)
Advogamos neste documento que a pandemia causada pelo coronaviacuterus (COVID-19) natildeo eacute um
processo meramente biomeacutedico visto que as condiccedilotildees sociais articuladas aos aspectos territoriais satildeo
determinantes nas consequecircncias causadas na populaccedilatildeo contaminada sendo assimeacutetricas nos efeitos e na
capacidade de se proteccedilatildeo de acordo com os grupos populacionais As influecircncias de classe social renda
caracteriacutesticas eacutetnico-raciais de gecircnero e cultura fornecem uma chave para o entendimento do que estaacute por
traacutes da desigualdade na sauacutede (BARTLEY 2017) Tambeacutem natildeo se trata de novidade na histoacuteria mundial que
epidemias ocorridas por infecccedilotildees respiratoacuterias como gripe espanhola H1N1 e SARS evidenciaram que as
desigualdades sociais satildeo medulares para taxa de transmissatildeo e severidade das doenccedilas (MAMELUND 2017)
Estudo recente na Inglaterra realizado com quase 17 mil pacientes internados com COVID-19
demonstrou que condiccedilotildees preacute-existentes de sauacutede possuem associaccedilatildeo significativa com o aumento da
mortalidade hospitalar (DOCHERTY 2020) No Brasil 45 da populaccedilatildeo adulta referiu ter pelo menos uma
DCNT com fator de risco que aumenta o risco de complicaccedilotildees causadas pelo coronaviacuterus ndash como diabetes
hipertensatildeo obesidade ndash segundo pesquisa realizada na UNIFESP com base de dados na Pesquisa Nacional
de Sauacutede (PNSIBGE) de 2013 (REZENDE 2020 STOPA 2017) Os nuacutemeros se tornam ainda mais alarmantes
na comparaccedilatildeo do grau de escolaridade enquanto entre as pessoas de niacutevel superior essa proporccedilatildeo eacute de
46 nos adultos de baixa escolaridade (apenas primeira etapa do ensino fundamental) cerca de 80
atenderaacute aos criteacuterios de grupo de risco Parte destas condiccedilotildees ocorrem por fatores ligados agrave estilo de vida
e sauacutede ndash sedentarismo alimentaccedilatildeo tabagismo stress ou seja satildeo socialmente determinadas
Sendo o Brasil um paiacutes com marcas histoacutericas de profunda desigualdade social e sendo o racismo
elemento estrutural e estruturante das relaccedilotildees sociais estas marcas se reatualizam com efeitos perversos
neste periacuteodo de pandemia e eacute a populaccedilatildeo de pretos e pardos que sofrem as maiores consequecircncias da
pobreza e pouco acesso (ALMEIDA 2018)
O indicador internacional de Coeficiente de Gini que mede a concentraccedilatildeo de renda em um paiacutes
coloca o Brasil no patamar de 10ordm paiacutes mais desigual do mundo com iacutendices mais elevados que paiacuteses
29
africanos como Angola (THE WORLD BANK 2020) No Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) indicador
que mensura o grau de desenvolvimento humano dos paiacuteses a partir de aspectos como educaccedilatildeo renda e
sauacutede da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) a nota brasileira em 2018 foi 0539 ndash com medidas de 0 a 1
sendo 1 o mais igualitaacuterio possiacutevel (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2019)
Mesmo a situaccedilatildeo de extrema pobreza vem crescendo desde 2015 invertendo a curva descendente
que vinha desde 2000 (atribuiacutedo principalmente agrave poliacuteticas puacuteblicas como o Bolsa Famiacutelia) e segundo o
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) jaacute soma 135 milhotildees de pessoas que sobrevivem com
ateacute 145 reais mensais (paracircmetro utilizado pelo Banco Mundial) atingindo em especial estados do Norte e
Nordeste Mas natildeo somente dados da pobreza no Brasil datildeo concretude agrave desigualdade social tatildeo latente o
IBGE tambeacutem aponta que 10 da populaccedilatildeo brasileira deteacutem 405 dos rendimentos do paiacutes Com base em
informaccedilotildees do Imposto de Renda da Pessoa Fiacutesica a Receita Federal elaborou um relatoacuterio em 2014
afirmando que 01 mais rico da populaccedilatildeo brasileira afirmou ter R$ 444 bilhotildees de rendimento bruto
tributaacutevel (IBGE 2020)
Tomando por base o municiacutepio do Rio de Janeiro que figura entre as 10 capitais mais desiguais do
mundo (CASA FLUMINENSE 2020) estima-se que em meacutedia 22 dos seus habitantes moram em favelas
chegando em algumas regiotildees de planejamento urbano como Ramos por exemplo a um iacutendice de 436 da
populaccedilatildeo Em relaccedilatildeo ao quesito raccedilacor (pretos e pardos autodeclarados) em nenhuma das regiotildees de
planejamento o percentual de negros nas favelas era menor do que 50 A renda meacutedia nos bairros formais
eacute trecircs vezes maior que dos moradores de favelas (INSTITUTO PEREIRA PASSOS 2013) Aleacutem dos desafios
histoacutericos relacionados a intermitecircncia ou falta de aacutegua moradias de baixa ventilaccedilatildeo iluminaccedilatildeo e espaccedilo
e acesso aos serviccedilos puacuteblicos a situaccedilatildeo desta parcela da populaccedilatildeo eacute agravada pelo contexto de violecircncia
estrutural
Desde a declaraccedilatildeo oficial de que estaacutevamos sob a eacutegide de uma pandemia em marccedilo deste ano
medidas de isolamento social foram tomadas em todo mundo (ainda que em graus diferentes) como forma
de conter o aumento exponencial de casos Mas essa desigualdade que alicerccedila a sociedade brasileira se
evidencia entre os que possuem recursos econocircmicos sociais e de valores sanitaacuterios que possam possibilitar
este tipo de proteccedilatildeo (DESLANDES COUTINHO 2020) Sendo o espaccedilo urbano desigual nos territoacuterios onde
a pobreza urbana eacute mais acentuada as estrateacutegias individuais de prevenccedilatildeo e orientaccedilotildees de controle como
o distanciamento social satildeo extremamente dificultadas seja pela alta densidade demograacutefica limitaccedilotildees de
espaccedilo e infraestrutura das moradias deficiecircncias no saneamento arruamentos e autoconstruccedilotildees e
dificuldades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos urbanos Outro aspecto relevante diz
respeito agrave mobilidade urbana pois a distacircncia entre moradia e trabalho e a dependecircncia do sistema de
30
transporte coletivo precaacuterio geram situaccedilotildees de risco para aqueles que circulam nestes espaccedilos (FIOCRUZ
2020)
Sendo assim eacute essencial que sejam garantidas condiccedilotildees baacutesicas de higiene e infraestrutura pelo
Estado atraveacutes da articulaccedilatildeo entre as poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede e assistecircncia social
32 Isolamento social risco e proteccedilatildeo agraves crianccedilas e adolescentes na pandemia
Estima-se que ateacute 85 milhotildees de crianccedilas e adolescentes entre 2 e 17 anos possam ter se somado agraves
jaacute viacutetimas de todos os tipos de violecircncia fiacutesica sexual e psicoloacutegica nos primeiros meses de pandemia e as
necessaacuterias medidas de isolamento social incluindo o fechamento de escolas medida adotada em 177 paiacuteses
e que afetou 73 de toda a populaccedilatildeo estudantil mundial fazendo com que a maior parte desta permaneccedila
praticamente todo o periacuteodo em confinamento familiar como sinaliza um relatoacuterio da organizaccedilatildeo natildeo
governamental World Vision (WORLD VISION 2020) O nuacutemero alarmante representa um aumento na meacutedia
anual das estatiacutesticas oficiais que pode variar entre 20 a 32 Quando estas crianccedilas e adolescentes jaacute
sofrem violecircncia intrafamiliar as vulnerabilidades aumentam sobremaneira
O viacuterus e sua propagaccedilatildeo avanccedilam e a casa torna-se refuacutegio de proteccedilatildeo Mas infelizmente os lares
natildeo satildeo lugares seguros para todos visto que muitos membros vatildeo precisar compartilhar este espaccedilo
incluindo o autor das violecircncias No caso da violecircncia sexual por exemplo eacute fato comprovado que a maior
parte destes crimes satildeo cometidos pelos proacuteprios pais avoacutes e pessoas do ambiente familiar
De acordo com dados da Ouvidoria Nacional de Direitos Humanos (ONDH) dos quase 160 mil
registros feitos pelo Disque 100 no ano de 2019 868 mil (55) tratavam de violaccedilotildees contra crianccedilas ou
adolescentes Isso representa um aumento de 14 em relaccedilatildeo a 2018 Negligecircncia (39) e violecircncias
psicoloacutegica (23) fiacutesica (17) patrimonial (8) sexual (6) e institucional (5) somam juntas quase 100
do total das violaccedilotildees Apesar do crescimento a preocupaccedilatildeo durante a pandemia deve ser com a
subnotificaccedilatildeo dos casos uma vez que as crianccedilas estatildeo longe das escolas e de ambientes comunitaacuterios e
grande parte das agressotildees eacute registrada em ambiente familiar (BRASIL 2020)
Os temores sobre a pandemia a sobrecarga de tarefas domeacutesticas a intensa convivecircncia familiar a
ausecircncia de emprego e renda e a sensaccedilatildeo de impermanecircncia diante da realidade que se impotildee podem gerar
ou agravar conflitos que jaacute ocorriam em muitos lares sendo crianccedilas adolescentes idosos e pessoas com
deficiecircncias os mais vulneraacuteveis nessa correlaccedilatildeo de forccedilas Escolas e centros comunitaacuterios natildeo protegem
mais com costumavam fazer nestas circunstacircncias porque encontram-se fechados
Os ambientes familiares caracterizados pela pobreza e o impacto socioeconocircmico da COVID-19 a
longo prazo satildeo circunstacircncias que podem afetar a capacidade das famiacutelias de fornecerem cuidados Doenccedilas
infecciosas como a COVID-19 podem trazer perturbaccedilotildees ao ambiente onde as crianccedilas crescem e se
31
desenvolvem gerando impactos nocivos no seu bem-estar e ambiente de proteccedilatildeo gerados pelas alteraccedilotildees
na rotina diaacuteria no cotidiano das famiacutelias e nas relaccedilotildees sociais e comunitaacuterias Ademais medidas tomadas
para controlar a disseminaccedilatildeo do viacuterus podem acabar por expor ainda mais crianccedilas aos riscos de proteccedilatildeo
(END VIOLENCE AGAINST CHILDREN 2020)
Outra dimensatildeo importante diz respeito agrave intensificaccedilatildeo da sociabilidade digital durante a pandemia
que num curto espaccedilo de tempo se tornou para uma parcela da populaccedilatildeo o meio disponiacutevel para interaccedilotildees
sociais incluindo atividades remotas de trabalho e educaccedilatildeo (aulas online) marcando aiacute tambeacutem a
diferenciaccedilatildeo do acesso relacionado agraves condiccedilotildees de vida Fato eacute que as redes sociais digitais geram
ambientes mais propensos agraves violecircncias vividas em ambiecircncia digital por crianccedilas e adolescentes
(PARENTING LIFELONG HEALTH 2020)
No acircmbito da infacircncia e adolescecircncia importa salientar que no artigo 227 da Constituiccedilatildeo Federal
(BRASIL 2020) e artigo 4 do Estatuto da Crianccedila e do Adolescente crianccedilas e adolescentes (BRASIL 1990)
asseguram primazia na destinaccedilatildeo de recursos e na execuccedilatildeo de poliacuteticas sociais puacuteblicas e na efetivaccedilatildeo de
direitos referentes agrave vida agrave sauacutede agrave alimentaccedilatildeo entre outros sendo dever da famiacutelia do Estado e da
sociedade a garantia dessa proteccedilatildeo
Neste sentido devem ser priorizados esforccedilos para aumentar a capacidade dos sistemas de cuidados
familiares e de proteccedilatildeo social de forma preventiva para reforccedilar a resiliecircncia dessas famiacutelias Os governos e
a sociedade civil devem planejar um forte para priorizar a permanecircncia das crianccedilas e adolescentes em seus
ambientes familiares de forma segura
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CAPIacuteTULO IV
ASPECTOS NUTRICIONAIS
A pandemia de COVID ‐ 19 apresenta efeitos colaterais que se estendem aleacutem daqueles da infecccedilatildeo
viral direta (Ahmed et al 2020) Embora a COVID natildeo aparente ter efeitos severos diretos na populaccedilatildeo
infantil os efeitos indiretos da pandemia satildeo relevantes Dentre estes podemos citar agravos referentes ao
estado nutricional (ZAR et al 2020)
Os bloqueios globais relacionados agrave COVID-19 obstruiacuteram todos os estaacutegios da cadeia de suprimento
de alimentos incluindo processamento e produccedilatildeo transporte e distribuiccedilatildeo e consumo forccedilando milhares
de famiacutelias a acessar alternativas pobres em nutrientes Como resultado da escassez de alimentos aumento
dos preccedilos dos alimentos e ou perda de renda devido ao aumento das taxas de desemprego alertas globais
de inseguranccedila alimentar foram emitidos Entre crianccedilas e adolescentes a exposiccedilatildeo agrave inseguranccedila alimentar
estaacute associada a inadequaccedilotildees alimentares comprometimento do crescimento e desenvolvimento baixa
escolaridade deacuteficits cognitivos problemas crocircnicos de sauacutede fiacutesica e mental e morte (PASLAKIS et al 2020
FORE et al 2020)
Por outro lado praacuteticas restritivas de alimentaccedilatildeo infantil estatildeo constantemente ligadas ao risco de
obesidade pediaacutetrica contribuindo assim para a epidemia da obesidade infantil (PASLAKIS et al 2020)
Acredita-se que esses efeitos nutricionais projetados da pandemia global podem estar subestimados pois
natildeo levam em conta o efeito potencial na nutriccedilatildeo materna deficiecircncias de micronutrientes e crescimento
intrauterino bem como impactos em programas de sauacutede materna e infantil que podem impactar
crescimento linear e baixa estatura na infacircncia (AKSEER et al 2020)
A Seguranccedila Alimentar e Nutricional (SAN) eacute compreendida como o direito de todos ao acesso
regular e permanente a alimentos de qualidade em quantidade suficiente sem comprometer o acesso
a outras necessidades essenciais tendo como base praacuteticas alimentares promotoras de sauacutede que
respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental cultural econocircmica e socialmente sustentaacuteveis
(BICALHO LIMA 2020)
No Brasil o Programa Nacional de Alimentaccedilatildeo Escolar (PNAE) eacute considerado a poliacutetica puacuteblica mais
abrangente e exitosa em vigor Criada entre as deacutecadas de 40 e 50 oferece refeiccedilotildees a mais de 40 milhotildees
de estudantes brasileiros (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020) A alimentaccedilatildeo escolar brasileira cumpre um
papel de proteccedilatildeo social ao proporcionar natildeo apenas a eliminaccedilatildeo da fome mas tambeacutem contribui no
crescimento e o desenvolvimento biopsicossocial na aprendizagem no rendimento escolar bem como
na formaccedilatildeo de praacuteticas alimentares saudaacuteveis por meio de accedilotildees de educaccedilatildeo alimentar e nutricional e
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da oferta de refeiccedilotildees que cubram as necessidades nutricionais dos estudantes durante o periacuteodo em que
permanecem no ambiente escolar (BICALHO LIMA 2020)
Durante a pandemia as regras de distanciamento social impuseram a necessidade de fechamento de
diversos serviccedilos dentre eles as escolas Este fechamento trouxe impacto negativo natildeo soacute no direito a
educaccedilatildeo como em outros direitos humanos como o direito agrave alimentaccedilatildeo de qualidade promovida pelos
programas de alimentaccedilatildeo escolar (WFP FAO UNICEFF 2020)
O fechamento das escolas suspendeu esse benefiacutecio para essa enorme parcela da populaccedilatildeo Embora
tenham sido criados artifiacutecios para o fornecimento de alimentos durante esse periacuteodo (Lei 139872020 que
altera a lei 119472009) natildeo se espera que estes alimentos sejam designados apenas aos estudantes em
detrimento do resto da famiacutelia Assim eacute fundamental que essa accedilatildeo do PNAE esteja aliada a outras accedilotildees
do governo que repercutam no cuidado agraves outras pessoas da famiacutelia sob o risco da abrangecircncia do PNAE
ser dissipada no contexto da pandemia (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020 BICALHO LIMA 2020)
Um adequado estado nutricional estaacute diretamente relacionado a promoccedilatildeo do crescimento e
desenvolvimento infantil melhor resposta imunoloacutegica reduccedilatildeo da morbidade sendo crucial na
recuperaccedilatildeo no caso de ocorrecircncia de infecccedilotildees A falta de acesso a alimentaccedilatildeo traz como consequecircncia o
cenaacuterio inverso deixando essas crianccedilas e adolescentes mais vulneraacuteveis a agentes infecciosos trazendo
impactos significativos no crescimento desenvolvimento e aumento da morbidade (REIS et al 2020 SIPIONI
et al 2020 DUNN et al 2020)
Eacute difiacutecil predizer duraccedilatildeo da pandemia e das restriccedilotildees ao acesso a serviccedilos Dessa forma esforccedilos
devem ser reunidos a fim de mitigar seus efeitos e garantir o atendimento agraves necessidades nutricionais de
crianccedilas e adolescentes A disponibilidade acesso e qualidade de alimentos eacute problema que requer atenccedilatildeo
urgente A garantia da seguranccedila alimentar e nutricional deve abranger a avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo de
desnutriccedilatildeo haacutebitos alimentares e vulnerabilidade socioeconocircmica (KARA et al 2020) O documento
elaborado pela WFPFAOUNICEFF para reduzir os efeitos da pandemia na alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo de crianccedilas
em idade escolar sugere como meta para o programa de alimentaccedilatildeo escolar a oferta de 30 das
necessidades energeacuteticas e proteicas e se possiacutevel 50 dos micronutrientes chave (ferro iodo vitamina A
zinco e aacutecido foacutelico) Como estrateacutegias satildeo citados a utilizaccedilatildeo de alimentos fortificados assim como
regularidade no fornecimento de frutas e vegetais e ateacute mesmo a suplementaccedilatildeo (WFPFAOUNICEFF 2020)
Eacute destacada a suplementaccedilatildeo bianual de vitamina A para crianccedilas com idade entre 6 a 59 meses (90 de
cobertura) e campanhas de incentivo em massa para a proteccedilatildeo promoccedilatildeo e apoio ao aleitamento materno
voltado para cuidadores ou famiacutelias de crianccedilas 0-23 meses (FORE et al 2020) Deve-se atentar tambeacutem para
a deficiecircncia de vitamina D Vaacuterios trabalhos relatam altas prevalecircncias mundiais dessa carecircncia Embora
esse efeito seja atenuado em paiacuteses tropicais o confinamento reduziu a exposiccedilatildeo solar a principal fonte da
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vitamina Este fato associado ao sinergismo entre a deficiecircncia de vitamina D e a severidade de doenccedilas
respiratoacuterias e quadros inflamatoacuterios impotildee atenccedilatildeo especial na prevenccedilatildeo e tratamento de casos carenciais
durante a pandemia Satildeo consideradas estrateacutegias a fortificaccedilatildeo de alimentos e a suplementaccedilatildeo (KARA et
al 2020)
Recentemente a UNICEF publicou cinco accedilotildees urgentes para proteger o direito das crianccedilas a nutriccedilatildeo
na pandemia de COVID-19 (FORE et al 2020)
bull Proteger e promover o acesso a refeiccedilotildees nutritivas seguras e acessiacuteveis
bull Investir na melhoria da nutriccedilatildeo materna e infantil durante gravidez infacircncia e primeira infacircncia
bull Reativar e ampliar os serviccedilos para a detecccedilatildeo precoce e tratamento de desnutriccedilatildeo de crianccedilas
bull Manter o fornecimento de refeiccedilotildees escolares nutritivas e seguras para crianccedilas vulneraacuteveis
bull Expandir a proteccedilatildeo social para garantir o acesso a alimentos nutritivos e serviccedilos essenciais
Cabe ressaltar que a nutriccedilatildeo adequada eacute considerada um fator potencial para a sauacutede nos estaacutegios
iniciais da vida e da adolescecircncia (GLABSKA et al 2020) Nesta fase eacute essencial adquirir bom habito alimentar
que pode influenciar concomitantemente o estado atual de sauacutede e a predisposiccedilatildeo para doenccedilas por
exemplo obesidade diabetes doenccedilas cardiovasculares etc na idade adulta (WHO2020)
O isolamento em casa e o distanciamento social criam um ambiente desfavoraacutevel para a manutenccedilatildeo
de comportamentos alimentares saudaacuteveis e de outros estilos de vida (AHMED et al 2020) As crianccedilas e
adolescentes que lutam ou natildeo contra a obesidade satildeo mais susceptiacuteveis a esses eventos (RUIZ-ROSO et al
2020) Aleacutem disso o confinamento pode agravar questotildees emocionais O estresse psicossocial pode estar
relacionado ao desenvolvimento da obesidade por vias bioloacutegicas comportamentais e psicoloacutegicos
(HARDING et al 2014 LAUGERO et al 2012)
As respostas bioloacutegicas ao estresse incluem
1) A ativaccedilatildeo de vias neuroendoacutecrinas e inflamatoacuterias que aumentam diretamente o acuacutemulo de
gordura promovendo adiposidade visceral (WARDLE et al 2011) e liberaccedilatildeo de hormocircnios que aumentam o
apetite a motivaccedilatildeo para comer e a diminuiccedilatildeo da sensibilidade do ceacuterebro a leptina (SCHULTE et al 2015)
levando a um balanccedilo energeacutetico positivo
2)A ativaccedilatildeo do sistema de recompensa cerebral (nuacutecleo accumbens e estriado dorsal) (ADAM EPEL
2007)
Neste caso os indiviacuteduos podem preferir alimentos mais saborosos mais ricos em accediluacutecares soacutedio e
gorduras contribuindo para maior consumo de energia e menor qualidade da dieta (ISASI et al 2015
TORRES NOWSON 2007)
Um experimento da Universidade Yale nos Estados Unidos demonstrou que sob ameaccedila (estresse)
ateacute gafanhotos que em geral se alimentam de proteiacutenas vegetais como gramiacuteneas passam a comer mais
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plantas accedilucaradas Tanto para os insetos como para noacutes seres humanos accediluacutecar significa combustiacutevel raacutepido
para alimentar o corpo e estar preparado para situaccedilotildees de briga fuga ou risco Transpondo para nossa
realidade fica mais faacutecil entender por que muitas pessoas preferem pizza batata frita e chocolate na
quarentena Preocupado ou assustado o indiviacuteduo procura accediluacutecar carboidrato e gordura para suprir a
energia Daiacute esses alimentos funcionarem tambeacutem como uma espeacutecie de tranquilizante natural (MA et al
2017)
Deve-se ressaltar que conforme reconhecido pela The Food and Agriculture Organization (FAO) a
pandemia de COVID-19 causou interrupccedilotildees nas cadeias alimentares em todo o mundo afetando a oferta e
a demanda (FAO 2020) Aleacutem disso devido ao estabelecimento do isolamento social haacute uma tendecircncia
aumentada para armazenamento e uso de alimentos enlatados e ultraprocessados devido agrave sua seguranccedila
no armazenamento e preparaccedilatildeo Estes alimentos geralmente contecircm alto teor de accediluacutecar soacutedio gordura e
de calorias que levam a alteraccedilotildees no sistema de recompensa cerebral com comportamentos semelhantes
ao da compulsatildeo alimentar (SCHULTE et al 2015) Este excesso de calorias pode levar a uma alteraccedilatildeo na
resposta agrave insulina e armazenamento em tecido adiposo (HALL 2017)
Estudo longitudinal realizado na Itaacutelia sobre o comportamento alimentar de crianccedilas e adolescentes
com obesidade demonstrou que os comportamentos alimentares de atividade e de sono mudaram
desfavoravelmente trecircs semanas apoacutes o confinamento nacional Os autores observaram que o nuacutemero de
refeiccedilotildees consumidas por dia aumentou natildeo houve mudanccedilas no consumo de vegetais e aumentou o
consumo de frutas de batatas fritas carne vermelha e bebidas accedilucaradas O tempo de sono e de atividades
sedentaacuterias aumentou e o tempo esportivo diminuiu Estes dados demonstram que a pandemia da COVID ‐
19 ldquopode exacerbar todos os fatores de risco para ganho de pesordquo (DI RENZO et al 2020)
Com relaccedilatildeo agraves vias comportamentais o estresse pode interromper e levar a periacuteodos mais curtos
de sono acompanhados com maiores chances de ganho de peso Isso ocorre porque o nosso ritmo circadiano
controla vaacuterias funccedilotildees bioloacutegicas incluindo as necessidades alimentares Situaccedilotildees que promovam uma
desregulaccedilatildeo deste reloacutegio bioloacutegico podem levar a distuacuterbios metaboacutelicos (CAGAMPANG BRUCE 2012)
A adoccedilatildeo de horaacuterios de refeiccedilotildees pouco habituais poderaacute provocar distuacuterbios na libertaccedilatildeo da
leptina (hormocircnio associada com uma maior saciedade) e no metabolismo da glicose assim como diminuir
a sensibilidade agrave insulina (HUTCHISON HEILBRONN 2016) Aleacutem disso existe evidecircncia de que o
metabolismo energeacutetico eacute menos eficiente durante a noite uma vez que a termogecircnese induzida pela
alimentaccedilatildeo (energia utilizada quando digerimos os alimentos) durante a manhatilde eacute significativamente
superior agrave energia utilizada durante a noite (BO 2015) Tendo isto em consideraccedilatildeo um consumo alimentar
distribuiacutedo ao longo do dia evitando um consumo elevado ao final do dia seraacute uma estrateacutegia para o controle
de um peso saudaacutevel
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A obesidade em pacientes com infecccedilatildeo por COVID-19 piora o prognostico (AHMED et al 2020)
possivelmente por ela comprometer o sistema imunoloacutegico por vaacuterios mecanismos Alguns deles satildeo
aumento da produccedilatildeo de citocinas funccedilatildeo alterada de monoacutecitos e linfoacutecitos disfunccedilatildeo natural das ceacutelulas
killer reduccedilatildeo de macroacutefagos e dendriacuteticos funccedilatildeo celular e diminuiccedilatildeo da resposta agrave estimulaccedilatildeo antiacutegeno
mitogecircnio (MILNER BECK 2012) Esse niacutevel baixo de imunidade compromete a defesa contra a COVID-19
que em muitos casos tendem a ter linfopenia especialmente de ceacutelulas T leucocitose e aumento da razatildeo
neutroacutefilos-linfoacutecitos (RNL) porcentagens mais baixas de monoacutecitos eosinoacutefilos e basoacutefilos Aleacutem da
superproduccedilatildeo em casos graves das citocinas proacute-inflamatoacuterias (IL-2R IL-6 IL-10 e TNF-a) responsaacutevel pela
a tempestade de citocinas com risco de hiperpermeabilidade vascular e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos COVID-
19 (JOSE MANUEL 2020) Depois de tudo isso podemos dizer que eacute melhor evitar a obesidade
especialmente nesta era da pandemia de COVID-19 (RAHMATI-AHMADABAD HOSSEINI 2020)
Oliveira et al (2019) fazem recomendaccedilotildees para uma dieta mais saudaacutevel em tempos de pandemia
bull Planejar as refeiccedilotildees com alguma antecedecircncia incluindo alimentos que contribuam para um plano
alimentar saudaacutevel Planeje igualmente as refeiccedilotildees intercalares como lanches da manhatilde e tarde
pode desta forma evitar episoacutedios de ingestatildeo compulsiva
bull Manter-se hidratado bebendo aacutegua Evite as bebidas accedilucaradas e as bebidas alcooacutelicas
bull Limitar o consumo dos alimentos mais densamente energeacuteticos a um diaocasiatildeo e privilegie as
opccedilotildees menos industrializadas como por exemplo um bolo ou biscoitos feitos em casa envolvendo
se possiacutevel a famiacutelia
bull Prestar atenccedilatildeo agrave quantidade de alimentos consumida O controle das porccedilotildees eacute uma das medidas
mais preconizadas no controle da ingestatildeo caloacuterica diaacuteria e consequentemente do peso corporal
Apoacutes uma refeiccedilatildeo deve sentir-se saciado sem sentir a sensaccedilatildeo de que ldquocomeu demaisrdquo
bull Natildeo comer raacutepido isto permitiraacute controlar melhor o que come dando atenccedilatildeo aos sinais internos de
saciaccedilatildeo a ter uma maior consciecircncia do que ingere e maior prazer na refeiccedilatildeo
bull Evitar periacuteodos prolongados sem comer Fazer 5-6 refeiccedilotildees diaacuterias estruturadas eacute uma boa
estrateacutegia para controlar o apetite ao longo do dia dando primazia a uma maior ingestatildeo alimentar
na primeira parte do dia e diminuindo a quantidade consumida ao final do dia A ceia poderaacute ser
dispensaacutevel
bull Fazer pausas ativas curtas durante o dia Manter-se ativo em casa seja com tarefas domeacutesticas ou
atividades de lazer Cuidar das plantas fazer limpezas danccedilar ou fazer brincadeiras ativas
bull Controlar o seu peso
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Devemos garantir que a seguranccedila alimentar e atitudes e comportamentos alimentares saudaacuteveis
sejam uma prioridade global para que possamos garantir a sauacutede e o bem-estar atuais e futuros de nossas
crianccedilas e adolescentes (PASLAKIS et al 2020)
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CAPIacuteTULO V
ATIVIDADE FIacuteSICA DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES NO CONTEXTO DA
PANDEMIA DE COVID-19
A atividade fiacutesica moderada eacute muito necessaacuteria em todas as etapas da vida Tem grande importacircncia
desde a mais tenra idade na prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis como hipertensatildeo arterial
doenccedilas cardiovasculares e diabetes com impacto significativo na morbimortalidade da populaccedilatildeo
(BARROS 2020)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (AHA) preconiza a avaliaccedilatildeo fiacutesica das crianccedilas por pediatras e
escolas visando agrave prevenccedilatildeo das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (AHA 2020)
A agenda 2030 da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) foi uma pactuaccedilatildeo entre diversos liacutederes
mundiais com objetivos a serem alcanccedilados ateacute esta data O objetivo 3 eacute assegurar uma vida saudaacutevel e
promover o bem-estar para todos em todas as idades O subitem 34 propotildee a reduccedilatildeo em um terccedilo da
mortalidade prematura por doenccedilas natildeo transmissiacuteveis via prevenccedilatildeo e tratamento e a promoccedilatildeo da sauacutede
mental (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2020) A atividade fiacutesica inserida como rotina na vida das crianccedilas e
adolescentes estaacute diretamente ligada ao cumprimento deste objetivo
No capiacutetulo IV do Direito agrave Educaccedilatildeo agrave Cultura ao Esporte e ao Lazer do Estatuto da Crianccedila e
Adolescente (ECA) o artigo 59 determina que os municiacutepios com apoio dos estados e da Uniatildeo estimularatildeo
e facilitaratildeo a destinaccedilatildeo de recursos e espaccedilos para programaccedilotildees culturais esportivas e de lazer voltadas
para a infacircncia e a juventude (CEDECA 2020) Este direito garantido por forccedila de lei estaacute sendo
evidentemente violado no periacuteodo da pandemia com enorme prejuiacutezo para essa populaccedilatildeo
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 30 de janeiro de 2020 reconheceu como emergecircncia de
sauacutede puacuteblica mundial o surto da doenccedila causada pelo novo coronaviacuterus sendo em marccedilo de 2020
classificado como pandemia Com sua disseminaccedilatildeo foram necessaacuterias medidas como o isolamento social
o aumento na higienizaccedilatildeo das matildeos e superfiacutecies e a utilizaccedilatildeo de maacutescaras com o objetivo de minimizar
sua dispersatildeo o que levou ao fechamento de escolas e espaccedilos puacuteblicos e privados de lazer e praacuteticas
esportivas (OPAS 2020)
Mesmo antes da pandemia as doenccedilas ligadas agrave obesidade sedentarismo e agrave falta de atividade fiacutesica
regular jaacute estavam em curva ascendente na sociedade Em tempos de pandemia com necessidade de
confinamento e isolamento social a limitaccedilatildeo da circulaccedilatildeo e de atividades fiacutesicas se impocircs subitamente na
vida das pessoas com impacto enorme nas crianccedilas e adolescentes1 o que veio agregar mais tempo de tela
(televisatildeo tablet computador pessoal ou telefone celular) tanto para o entretenimento como para a
convivecircncia social (QUEIROZ 2020)
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A Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam para
o bom desenvolvimento fiacutesico e psiacutequico das crianccedilas pelo menos 60 minutos de atividade fiacutesica moderada
por dia e restriccedilotildees importantes ao tempo em que elas ficam de frente para as telas (BARROS 2017
EISENSTEIN et al 2020) Nas diversas faixas etaacuterias pediaacutetricas (lactentes preacute-escolares escolares e
adolescentes) estatildeo bem estabelecidas as recomendaccedilotildees quanto agrave necessidade de atividade fiacutesica e
limitaccedilotildees ao tempo de exposiccedilatildeo agrave tela de qualquer tipo seja televisatildeo computador ou telefones celulares
com acesso agrave rede mundial de computadores Essas recomendaccedilotildees variam de tempo 0 (zero) de tela para
menores de dois anos ateacute 2 horas por dia em adolescentes sendo excluiacutedas as horas que satildeo utilizadas para
obrigaccedilotildees como aulas por via remota (RADESKY 2020)
A restriccedilatildeo da mobilidade com diminuiccedilatildeo das saiacutedas de casa devido agrave pandemia pelo novo coronaviacuterus
aleacutem da impossibilidade de frequentar escolas praccedilas praias e academias pelas crianccedilas e adolescentes
impocircs uma rotina muito dura para esses grupos (HALL et al 2020) Com isso a toleracircncia com o tempo em
que eles ficam em contato com as telas foi muito aumentada e isso tem consequecircncias presentes e futuras
Muitos pais relaxaram nessa limitaccedilatildeo por necessidade de trabalhar em regime domiciliar (RADESKY 2020)
Boa parte da atividade fiacutesica das crianccedilas e adolescentes tem relaccedilatildeo com a vida escolar e com a ida
deles agraves praccedilas e espaccedilos puacuteblicos Com o fechamento dos mesmos a atividade das crianccedilas ficou muito
restrita ao acircmbito domeacutestico (HALL et al 2020) A reduccedilatildeo do espaccedilo somada agrave diminuiccedilatildeo da atenccedilatildeo dos
cuidadores devido agrave necessidade de realizaccedilatildeo de tarefas caseiras ou trabalho remoto favorece uma maior
ocorrecircncia de acidentes domeacutesticos A permanecircncia das crianccedilas e adolescentes no ambiente domeacutestico
associada agraves necessidades de realizaccedilatildeo de afazeres pelos adultos gera uma maior toleracircncia com a utilizaccedilatildeo
das telas incluindo a transgressatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis como a utilizaccedilatildeo da tela durante as
refeiccedilotildees Natildeo podemos deixar de levar em consideraccedilatildeo a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de cuidadores possiacuteveis
com o distanciamento social necessaacuterio para a proteccedilatildeo de avoacutes tios vizinhos e trabalhadores com mais de
60 anos eou com comorbidades que os coloque em maior risco de adoecer gravemente pelo SARS-Cov19
(RADESKY 2020)
A atenccedilatildeo com os conteuacutedos propostos seja na televisatildeo ou nas redes sociais requer monitorizaccedilatildeo
constante por parte de quem cuida das crianccedilas e adolescentes Existem efeitos a curto meacutedio e longo prazos
dessa exposiccedilatildeo aumentada a telas aleacutem da tendecircncia agrave acomodaccedilatildeo e sedentarismo que tecircm implicaccedilatildeo
direta com o desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis em idades mais avanccediladas e ateacute na
mortalidade da populaccedilatildeo adulta (HALL et al 2020) Ademais acontecem alteraccedilotildees de humor e sono que
levam a desordens como ansiedade depressatildeo e ateacute mesmo a comportamentos violentos (DESLANDES
COUTINHO 2020)
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Um desafio permanente para os pais na seleccedilatildeo de conteuacutedos de internet para as crianccedilas e
adolescentes eacute o equiliacutebrio entre uma orientaccedilatildeo quanto aos perigos a que a rede pode expocirc-los e o incentivo
a certa autonomia dos filhos nesta funccedilatildeo Uma maior habilidade dos mais jovens nas buscas digitais tambeacutem
desafia os pais Certa transgressatildeo natildeo deve ser motivo de puniccedilatildeo mas o monitoramento de conteuacutedos eacute
desejaacutevel Ter a certeza de que a orientaccedilatildeo que foi dada seraacute seguida deixa os mais velhos seguros
(DESLANDES COUTINHO 2020)
Em todos os paiacuteses onde a retomada das atividades nas escolas foi proposta a taxa de transmissatildeo do
SARS-Cov19 tinha caiacutedo significativamente Essa retomada de atividades eacute fundamental para a sauacutede fiacutesica e
mental das crianccedilas e adolescentes poreacutem deve ser muito bem programada A estrutura das escolas e a
periodicidade das atividades devem ter planejamento O espaccedilamento entre indiviacuteduos deve ser aumentado
e os haacutebitos de higiene pessoal e a limpeza de superfiacutecies e objetos feitos muito amiuacutede As estrateacutegias
propostas para a volta devem ser muito bem elaboradas porque as crianccedilas os profissionais da educaccedilatildeo e
todo o entorno dessas populaccedilotildees podem ser novas viacutetimas ou mesmo vetores de uma nova onda da
pandemia Essas estrateacutegias devem ser adaptadas agrave fase de desenvolvimento e maturaccedilatildeo das crianccedilas e
adolescentes (AAP 2020)
A retomada de atividades fiacutesicas deve dar preferecircncia agraves movimentaccedilotildees feitas ao ar livre em espaccedilos
abertos e ventilados As praacuteticas esportivas individuais como corrida ciclismo e nataccedilatildeo satildeo recomendadas
As praacuteticas coletivas devem ser postergadas com preferecircncia para as que tecircm menos contato Futebol
handebol e basquete satildeo esportes muito praticados nas escolas mas tecircm grande contato entre os
praticantes devendo ser reavaliados muito criteriosamente na retomada (BARROS 2020)
O treinamento dos professores auxiliares de ensino e educadores fiacutesicos com orientaccedilotildees firmes para
as possibilidades de atividades satildeo fundamentais para minimizar os riscos que nunca seratildeo zerados
enquanto natildeo houver vacina ou medicamento eficaz (BARROS 2020)
Referecircncias
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AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP) Critical Updates on Covid-19 Clinical Guidance Covid-19 Planning Considerations Guidance for School Re-entry AAP 2020
BARROS RR et al Grupo de trabalho em atividade fiacutesica Sociedade Brasileira de Pediatria 17 Jun 2020
BARROS RR et al Manual de Promoccedilatildeo Promoccedilatildeo da Atividade Fiacutesica na Infacircncia e Adolescecircncia Grupo de Trabalho em Atividade Fiacutesica Sociedade Brasileira de Pediatria 2017
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EISENSTEIN E et al Grupo de Trabalho Sauacutede na Era Digital Recomendaccedilotildees sobre uso saudaacutevel das telas digitais em tempos de pandemia Covid-19 boas telas mais sauacutede Sociedade Brasileira de Pediatria 21 de maio de 2020
HALL G et al A tale of two pandemics How will COVID-19 and global trends in physical inactivity and sedentary behavior affect one another Prog Cardiov Dis 2020 Disponiacutevel em lthttpsdoiorg101016jpcad202004005gt Acesso em 8 Ago 2020
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QUEIROZ VCB A experiecircncia da aprendizagem remota quanto tempo demais na tela [2020] Disponiacutevel em lthttpswwwloyolag12brwp-contentuploads202006Artigo-tempo-de-tela-versC3A3o-final-convertidopdfgt Acesso em 08 ago 2020
RADESKY J et al Digital Advertising to Children Council on communication and media Pediatrics v 146 n 1 Jul 2020
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CAPIacuteTULO VI
IMUNIZACcedilOtildeES E QUEDA NA COBERTURA VACINAL COMO CONSEQUEcircNCIA DA
COVID-19
61 A importacircncia das imunizaccedilotildees
Embora crianccedilas e adolescentes natildeo sejam os mais afetados diretamente pelo coronaviacuterus como em todas as emergecircncias e crises humanitaacuterias satildeo eles os que mais sofrem de maneira indireta Os isolamentos sociais e o fechamento das escolas estatildeo afetando a sua educaccedilatildeo e sauacutede mental e o acesso a serviccedilos baacutesicos de sauacutede Durante estes tempos excepcionais os riscos de maus-tratos violecircncia domeacutestica ou sexual abuso exploraccedilatildeo e exclusatildeo social satildeo maiores do que nunca para meninas e meninos A pobreza pode aumentar deixando-os ainda mais expostos (UNICEF 2020)
Aleacutem do todos os aspectos relatos nesse documento a pandemia pela COVID-19 pode causar enorme
impacto nas coberturas vacinais levando a riscos elevados de ressurgimento de doenccedilas imunopreveniacuteveis
(UNICEF 2020)
No estatuto da crianccedila e do adolescente que tem poder de lei consta
ldquoArt 14 O Sistema Uacutenico de Sauacutede promoveraacute programas de assistecircncia meacutedica e odontoloacutegica para a prevenccedilatildeo das enfermidades que ordinariamente afetam a populaccedilatildeo infantil e campanhas de educaccedilatildeo sanitaacuteria para pais educadores e alunos
Paraacutegrafo uacutenico Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias
sect 1 o Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias (Renumerado do paraacutegrafo uacutenico pela Lei nordm 13257 de 2016)rdquo (BRASIL 1990)
A ampliaccedilatildeo da cobertura vacinal eacute um dos desafios contemporacircneos para a garantia da sauacutede da
populaccedilatildeo A vacinaccedilatildeo deveria ser compulsoacuteria um dever do cidadatildeo pois o bem coletivo eacute o que estaacute em
jogo ao se buscar a prevenccedilatildeo de doenccedilas Desde os anos 70 a vacinaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes tem
sido a medida mais efetiva e custo efetiva de sauacutede preventiva do mundo Em torno de 80 das crianccedilas do
planeta recebem o esquema vacinal primaacuterio tradicional com BCG poacutelio difteria teacutetano e coqueluche e
sarampo A imunizaccedilatildeo previne mais de 25 milhotildees de mortes anualmente Poderiam ser evitadas 21
milhotildees de mortes anualmente por doenccedilas imunopreveniacuteveis sendo 174 milhotildees em crianccedilas menores que
5 anos (FIOCRUZ 2019)
O calendaacuterio vacinal com disponibilizaccedilatildeo das vacinas em especial foi desenvolvido para ser uma
das mais bem-sucedidas e rentaacuteveis medidas de sauacutede puacuteblica para prevenir doenccedilas e salvar vidas Desde
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a uacuteltima metade do seacuteculo XX doenccedilas que antes eram muito comuns tornaram-se raras no mundo
desenvolvido devido principalmente agrave imunizaccedilatildeo generalizada (BRASIL 2014)
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica mesmo na eacutepoca da pandemia e deve ser mantida
sempre que possiacutevel com a adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem
preservar a seguranccedila dos profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras
de distanciamento social definidas para cada periacuteodo da pandemia (FIOCRUZ 2020)
62 A pandemia da COVID-19
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) declarou em 30 de janeiro de 2020 que o surto da doenccedila
causada pelo novo coronaviacuterus (COVID-19) constitui uma emergecircncia de sauacutede puacuteblica mundial e em marccedilo
de 2020 como uma pandemia Com a disseminaccedilatildeo da pandemia se fizeram necessaacuterias medidas como o
isolamento social a utilizaccedilatildeo de maacutescaras e o aumento na higienizaccedilatildeo de matildeos (OPAS 2020)
Ao mesmo tempo em que o isolamento e a limitaccedilatildeo na circulaccedilatildeo de pessoas reduzem a
disseminaccedilatildeo da COVID-19 tambeacutem o fazem de outros patoacutegenos (Sarampo Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio e
Influenza) Entretanto o natildeo comparecimento de crianccedilas agraves unidades de sauacutede para atualizaccedilatildeo do
calendaacuterio vacinal pode impactar nas coberturas vacinais e colocar em risco a sauacutede de todos especialmente
frente agrave situaccedilatildeo epidemioloacutegica do sarampo febre amarela e coqueluche que vivenciamos atualmente (SBP
SBIM 2020)
ldquoInterromper a vacinaccedilatildeo rotineira em especial de crianccedilas menores de 5 anos gestantes e outros grupos de risco bem como as estrateacutegias de seguimento e contenccedilatildeo de surtos (sarampo e febre amarela por exemplo) pode levar ao aumento de casos de doenccedilas imunopreveniacuteveis e ao retrocesso nas conquistas No curto meacutedio e longo prazo as consequecircncias dessa perda para as crianccedilas podem ser mais graves do que as causadas pela pandemia de COVID-19rdquo (SBIM 2020 apud FIOCRUZ 2020)
63 A queda na cobertura vacinal
A queda da cobertura vacinal eacute um dos principais problemas de sauacutede enfrentados pela humanidade
A pandemia pela COVID-19 aumentou ainda mais esse fato Os profissionais de sauacutede devem estar atentos
e atualizados sobre os calendaacuterios vacinais dos diferentes grupos populacionais e dos grupos de risco Devem
disseminar o conhecimento sobre a importacircncia das vacinas combater notiacutecias falsas e acima de tudo
garantir que oportunidades natildeo sejam perdidas (OPAS 2020 OMS 2018 OMS 2020 UNICEF 2020)
Devido agrave COVID-19 mais de 117 milhotildees de crianccedilas de 37 paiacuteses podem deixar de receber a vacina
que protege contra o sarampo alertam o UNICEF e a OMS As campanhas de vacinaccedilatildeo contra o sarampo jaacute
foram adiadas em diversos paiacuteses o que aumenta a chance de surtos O Brasil permanece com surto de
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sarampo nas cinco regiotildees A Regiatildeo Norte apresenta cinco (714) estados com surto a Regiatildeo Nordeste
seis (667) a Regiatildeo Sudeste trecircs (750) a Regiatildeo Sul trecircs (1000) e a Regiatildeo Centro-Oeste quatro
(1000) estados No Brasil entre as semanas epidemioloacutegicas 01 a 25 de 2020 (29122019 a 20062020)
foram notificados 11405 casos de sarampo confirmados 4958 (435) descartados 4740 (415) e estatildeo
em investigaccedilatildeo 1707 (150) Os estados do Paraacute Rio de Janeiro Satildeo Paulo Paranaacute e Santa Catarina
concentram o maior nuacutemero de casos confirmados de sarampo totalizando 4804 (969) casos Os oacutebitos
por sarampo ocorreram nos estados do Paraacute 3 (600) Rio de Janeiro 1 (200) e Satildeo Paulo 1 (200)
(BRASIL 2020)
No Estado de Michigan nos Estados Unidos houve queda na cobertura vacinal e atraso em todas as
faixas etaacuterias analisadas quando comparadas com as seacuteries histoacutericas de anos anteriores A cobertura para
sarampo foi de 708 (BRAMER KIMMINS SWANSON et al 2020)
Existem diversos fatores para as quedas das coberturas vacinais Entre eles podemos elencar os
principais como a falta de percepccedilotildees do risco das doenccedilas imunopreveniacuteveis pela populaccedilatildeo mudanccedilas nos
sistemas de do coletas de dados do Programa Nacional de Imunizaccedilotildees (PNI) pelo aumento do nuacutemero de
vacinas disponiacuteveis e atualizaccedilotildees nas recomendaccedilotildees pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) A carecircncia de formaccedilatildeo
e treinamento de profissionais para a atuaccedilatildeo em salas de vacinas os horaacuterios de funcionamento dos postos
de vacinaccedilatildeo os desabastecimentos momentacircneos para alguns imunobioloacutegicos o surgimento do
movimento antivacinas e as notiacutecias falsas tambeacutem tem contribuiacutedo para a queda da cobertura vacinal da
populaccedilatildeo (UNICEF 2020)
49
(Continua)
50
Fonte Calendaacuterio Nacional de Vacinaccedilatildeo 2020
51
Os profissionais de sauacutede devem trabalhar para que as vacinas sejam aplicadas o mais proacuteximo
possiacutevel dos intervalos recomendados Intervalos maiores que os recomendados entre as doses natildeo reduzem
as concentraccedilotildees finais de anticorpos embora a proteccedilatildeo plena possa natildeo ser atingida ateacute que o nuacutemero
recomendado de doses tenha sido administrado A interrupccedilatildeo no esquema de vacinaccedilatildeo natildeo requer o
reiniacutecio de toda a seacuterie de uma vacina ou toxoacuteide ou a adiccedilatildeo de doses extras (CDC 2020)
64 Estrateacutegias para manutenccedilatildeo e aumento nas coberturas vacinais
Estrateacutegias seguras devem ser elaboradas para possibilitar a manutenccedilatildeo da vacinaccedilatildeo de rotina
Entre elas estatildeo o conhecimento da epidemiologia local sobre doenccedilas imunopreveniacuteveis Tambeacutem eacute
necessaacuterio saber como se encontra a circulaccedilatildeo da COVID-19 (transmissibilidade nuacutemero de casos novos
nuacutemero de oacutebitos nuacutemero de internaccedilotildees hospitalares uso de leitos de terapia intensiva) quais satildeo os dados
demograacuteficos e a disponibilidade de vacinas e insumos e a capacidade pessoal e da estrutura do serviccedilo de
vacinaccedilatildeo (FIOCRUZ 2020 CDC 2020)
Cada gestor local deve definir a estrateacutegia para manter as atividades de imunizaccedilatildeo de acordo com
as taxas de transmissatildeo da COVID-19 da sua aacuterea de residecircncia Eacute mais que importante o fortalecimento do
programa de sauacutede da famiacutelia com investimentos e insumos para a busca ativa e vacinaccedilatildeo em casa para
pessoas com fatores risco ou sob imensa vulnerabilidade social
O sistema de vigilacircncia de doenccedilas evitaacuteveis por vacinas deve receber investimentos em insumos e
pessoal para detectar precocemente os casos e rastreaacute-los quando necessaacuterio
A rede de assistecircncia foi muito prejudicada pela COVID-19 tanto pelo profissional de sauacutede que
adoeceu e continua adoecendo diretamente pelo viacuterus tanto pela grande dificuldade que enfrenta pelas
restriccedilotildees da mobilidade urbana e ateacute pelo fechamento de algumas unidades de serviccedilo Se faz necessaacuteria a
busca ativa e o seguimento das pessoas que natildeo foram vacinadas para a atualizaccedilatildeo do seu documento
vacinal
Quando a capacidade vacinal for limitada deve-se priorizar os grupos de risco menores de 5 anos
gestantes e pessoas com comorbidades A prioridade se faz mais importante em pessoas institucionalizadas
e em aacutereas de difiacutecil acesso Quando haacute demanda espontacircnea pela populaccedilatildeo nas visitas aos ambulatoacuterios
hospitais ou atraveacutes do programa de sauacutede da famiacutelia se torna fundamental o incentivo a vacinaccedilatildeo frente
a esta oportunidade (OMS 2018)
Eacute fundamental que todos os profissionais das mais de 36000 salas de vacina espalhadas por todo o
territoacuterio nacional recebam treinamento sobre os cuidados de proteccedilatildeo individual e uso de EPI (equipamento
de proteccedilatildeo individual) para sua proteccedilatildeo frente agrave COVID-19 (ONU 2020)
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Nos serviccedilos de sauacutede deve haver uma mudanccedila nos fluxos de entrada e saiacuteda de pessoas mudanccedilas
nas rotinas dos profissionais de sauacutede envolvidos agendamentos para evitar as aglomeraccedilotildees reserva de
horaacuterios para pessoas de grupos de risco e contrataccedilatildeo de pessoal para aumentar a oferta vacinal Outra
estrateacutegia vacinal eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos que natildeo estatildeo sendo usados para o atendimento a comunidade
como clubes reparticcedilotildees puacuteblicas fechadas escolas entre outros A vacinaccedilatildeo de moradores de asilos
presiacutedios instituiccedilotildees de longa permanecircncia da alta ou meacutedia complexidade e empresas com trabalhadores
de serviccedilos essenciaisprofissionais de sauacutede entre outras deve ser estimulada (FIOCRUZ 2020)
Sobre a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede no momento vacinal deve-se encontrar um local para a
espera da vacinaccedilatildeo em local externo e aberto Eacute fundamental o distanciamento de 2 metros entre os
indiviacuteduos na fila de espera Haacute de haver um profissional para a triagem dos sintomas relacionados agrave COVID-
19 na entrada e remarcando a vacinaccedilatildeo A utilizaccedilatildeo de luvas natildeo deve ser utilizada no momento vacinal
sendo fundamental a higienizaccedilatildeo das matildeos da forma correta com aacutegua e sabatildeo ou aacutelcool em gel agrave 70 A
utilizaccedilatildeo de maacutescaras eacute recomendada para diminuiccedilatildeo da transmissatildeo Deve ser utilizado o uniforme no
ambiente de trabalho diferente da roupa usada para o transporte ateacute o trabalho Usar sapatos fechados natildeo
usar acessoacuterios prender cabelos longos natildeo usar telefones durante o atendimento e higienizaacute-lo com
frequecircncia (SBIM 2020) satildeo outras accedilotildees importantes
A divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de altas taxas de coberturas
vacinais agrave populaccedilatildeo eacute essencial A formaccedilatildeo de multiplicadores de informaccedilatildeo confiaacutevel relacionada agrave sauacutede
e imunizaccedilotildees e mobilizaccedilatildeo de liacutederes comunitaacuterios fortalece o objetivo vacinal A mensagem que vacinas
satildeo seguras o atendimento nos postos a informaccedilatildeo sobre os horaacuterios de atendimento deve fazer parte de
campanhas publicitaacuterias em cadeia nacional
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica e deve ser mantida sempre que possiacutevel com a
adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem preservar a seguranccedila dos
profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras de distanciamento social
definidas para cada periacuteodo da pandemia Acima de tudo devemos lutar para reestabelecer os niacuteveis de
cobertura vacinal adequados para toda a populaccedilatildeo principalmente para a mais vulneraacutevel (FIOCRUZ 2020)
Referecircncias
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CAPIacuteTULO VII
ATENDIMENTO AMBULATORIAL DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES EM TEMPOS
DE PANDEMIA IMPACTO E UM NOVO MODELO DE ASSISTEcircNCIA
Diante da pandemia da COVID-19 houve a necessidade de serem adotadas rigorosas medidas
preventivas contra a disseminaccedilatildeo do viacuterus como o uso obrigatoacuterio de maacutescaras (SBP 2020) aumento na
higienizaccedilatildeo das matildeos introduccedilatildeo da praacutetica alternativa do uso de aacutelcool 70 em gel limpeza exaustiva de
superfiacutecies e o isolamento social
Sem que o sistema de sauacutede estivesse estrategicamente preparado para lidar com este novo cenaacuterio
medidas radicais de seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida foram estabelecidas Entre elas estava a interrupccedilatildeo
imediata da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede considerados natildeo essenciais Desta forma muitas crianccedilas e
adolescentes foram privados dos acompanhamentos regulares de sauacutede mesmo aquele preconizados pelos
programas governamentais de assistecircncia agrave essa populaccedilatildeo como por exemplo asma atendimentos
oncoloacutegicos entre outros
Num primeiro momento pais cuidadores e responsaacuteveis aderiram agrave essa restriccedilatildeo alarmados pelo
gigantesco nuacutemero de mortes e falta de acesso a cuidados hospitalares na rede tanto puacuteblica quanto privada
Adiante perceberiam os efeitos desta restriccedilatildeo sobre a sauacutede fiacutesica e mental de seus filhos
Agrave medida que a pandemia se prolongava sem perspectivas de retorno a curto e meacutedio prazo aos
atendimentos de ambulatoacuterio as instituiccedilotildees tiveram que organizar seus planos de contingecircncia com foco
na sustentaccedilatildeo de atendimentos a seus usuaacuterios
Normas nacionais e internacionais recomendam a manutenccedilatildeo criteriosa do atendimento agraves crianccedilas
e adolescentes mesmo em tempos de pandemia (SBP 2020 AAP 2020) Aleacutem da definiccedilatildeo de quando e qual
crianccedila deveria ser atendida fez-se necessaacuteria uma reflexatildeo sobre a praacutetica do atendimento ambulatorial
pediaacutetrico nas instituiccedilotildees
Eacute inegaacutevel o prejuiacutezo acarretado pelo cancelamento ou adiamento de consultas e procedimentos
cliacutenicos e ciruacutergicos Algumas unidades de sauacutede chegaram a registrar uma reduccedilatildeo no nuacutemero de
atendimentos ambulatoriais de Pediatria de ateacute 90 entre os meses de marccedilo a julho de 2020 quando
comparadas ao mesmo periacuteodo no ano de 2019 (FIOCRUZ 2020)
Para enfrentar o desafio de manter os atendimentos ambulatoriais respeitando as novas normas de
fluxo o sistema de sauacutede foi forccedilado a rever as praacuteticas em seu processo de trabalho inclusive daquelas
onde havia uma naturalizaccedilatildeo das inconformidades com relaccedilatildeo aos direitos e seguranccedila destes usuaacuterios
bem como de seus profissionais de sauacutede
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A interrupccedilatildeo imediata da consulta presencial estimulou a adoccedilatildeo do modelo de atendimento agrave
distacircncia as teleconsultas4 e teleorientaccedilotildees5 natildeo emergenciais aprovadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2020) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM 2020) enquanto durar a pandemia e adotadas
pela Academia Americana de Pediatria (AAP 2020a)
A modalidade de atendimento por teleconsulta parece mostrar um impacto positivo principalmente
entre as famiacutelias com melhores condiccedilotildees socioculturais e com filhos com condiccedilotildees crocircnicas e complexas
para os quais o deslocamento ateacute um serviccedilo de sauacutede oferecia risco No entanto a dificuldade de acesso a
redes informatizadas pela maioria da populaccedilatildeo revelou um entrave para a aplicaccedilatildeo mais ampliada desta
metodologia Por outro lado as teleorientaccedilotildees por busca ativa poderiam alcanccedilar um outro segmento de
usuaacuterios No entanto um grande nuacutemero deles certamente natildeo foi atingido possivelmente pela dificuldade
de contato por meio de aparelho celular
A necessidade da adequaccedilatildeo dos espaccedilos comuns (salas de espera) agraves normas de seguranccedila
colaborou para a reduccedilatildeo na oferta de consultas A recomendaccedilatildeo de evitar agrupamentos de obedecer ao
distanciamento interpessoal de natildeo haver compartilhamento de espaccedilos em atendimentos concomitantes
de trabalhar em ambientes ventilados possivelmente levou a uma reduccedilatildeo no nuacutemero de salas disponiacuteveis
A compreensatildeo deste novo modelo de atendimento em consultoacuterios muito provavelmente vai obrigar a uma
revisatildeo na arquitetura hospitalar que por sua vez deveraacute pensar uma ocupaccedilatildeo de espaccedilos com foco em
ambulatoacuterios seguros para profissionais de sauacutede e seus pacientes A reduccedilatildeo do nuacutemero de consultas
reverbera em todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede Houve reduccedilatildeo na oferta de consultas reguladas pelo
Sistema de Regulaccedilatildeo de Vagas (SISREG) o que deveraacute gerar um importante represamento de consultas e
crescimento das filas de espera
Tambeacutem houve necessidade de reduzir todas as atividades de educaccedilatildeo em sauacutede nas salas de espera
e as atividades luacutedicas-educacionais para as crianccedilas uma vez que exigem compartilhamento de materiais
educativos que vatildeo contra as medidas de distanciamento miacutenimo necessaacuterio para seguranccedila A reduccedilatildeo no
nuacutemero de consultas pode ter causado um grande impacto na populaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes
dependentes de tecnologia
Vale ressaltar que a Sociedade Brasileira de Pediatria prioriza as consultas pediaacutetricas e de
puericultura (SBP 2020b) Em suas recomendaccedilotildees exige natildeo somente a seguranccedila da crianccedilaadolescente
4 Art 4ordm A teleconsulta eacute a consulta meacutedica remota mediada por tecnologias com meacutedico e paciente localizados em diferentes espaccedilos geograacuteficos sect1ordm A teleconsulta subentende como premissa obrigatoacuteria o preacutevio estabelecimento de uma relaccedilatildeo presencial entre meacutedico e paciente 5 Art 13 A teleorientaccedilatildeo eacute o ato meacutedico realizado para preenchimento a distacircncia de declaraccedilatildeo de sauacutede e para contrataccedilatildeo ou adesatildeo a plano privado de assistecircncia agrave sauacutede Paraacutegrafo uacutenico Na teleorientaccedilatildeo satildeo vedadas indagaccedilotildees a respeito de sintomas uso de medicamentos e haacutebitos de vida
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mas tambeacutem a proteccedilatildeo do acompanhante Reconhece a necessidade de manter as consultas de rotina
principalmente abaixo dos 2 anos de idade garantindo um espaccedilo para apoio agraves matildees e para a realizaccedilatildeo de
todas as accedilotildees necessaacuterias para a sauacutede integral das crianccedilas e adolescentes
Assim diante do que jaacute se classifica como o novo normal medidas estruturantes deveratildeo ser
adotadas por todas as unidades de atendimento ambulatorial de modo definitivo para que praacuteticas de
seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida sejam incorporadas agrave cultura institucional
De acordo com a SBP a SOPERJ e a SPSP
As rotinas de atendimento em consultoacuterios meacutedicos e ambulatoacuterios devem ser modificadas neste
momento seguindo as seguintes orientaccedilotildees
1 Para os pacientes estaacuteveis na medida do possiacutevel as consultas devem ser adiadas em locais de
alta transmissibilidade e a ligaccedilatildeo telefocircnica seria uma oacutetima opccedilatildeo para conseguir avaliar esta
situaccedilatildeo de estabilidade
2 Para as crianccedilas com intercorrecircncias as consultas ambulatoriais devem acontecer
preferencialmente agraves idas ao Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
3 Na presenccedila de sinais cliacutenicos de alerta quando o paciente estaacute com uma siacutendrome gripal ndash febre
persistente dispneia queda do estado geral ndash devem dirigir-se a um serviccedilo de urgecircncia para
avaliaccedilatildeo da necessidade de hospitalizaccedilatildeo e confirmaccedilatildeo diagnoacutestica da COVID-19 ou de outro viacuterus
como o sincicial respiratoacuterio
4 Nos consultoacuterios e ambulatoacuterios organizar horaacuterios de atendimento e evitar deixar pacientes em
sala de espera Caso isso ocorra manter o distanciamento previsto entre eles e o uso de maacutescaras
5 Reforccedilar medidas de higiene pessoal com lavagem de matildeos e o uso de aacutelcool gel a 70 com
orientaccedilotildees da teacutecnica adequada disponiacutevel
6 Manter sempre que possiacutevel em locais de faacutecil visualizaccedilatildeo todas as orientaccedilotildees para proteccedilatildeo
contra a COVID-19
7 Utilizar a consulta para o reforccedilo da importacircncia da quarentena domiciliar e o apoio aos pais e agraves
crianccedilas neste momento tatildeo diferente e difiacutecil para todos
O profissional de sauacutede deve atender em condiccedilotildees adequadas que assegurem sua proteccedilatildeo Nesta
situaccedilatildeo recomenda-se que sejam utilizadas as medidas de proteccedilatildeo pessoal
Referecircncias
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CAPIacuteTULO VIII
ATENCcedilAtildeO NO PERIacuteODO NEONATAL
81 Epidemiologia
As evidecircncias cientiacuteficas sobre COVID-19 satildeo muito dinacircmicas com o avanccedilo da infecccedilatildeo pelo Sars-
Cov-2 e a progressatildeo da pandemia pelo mundo As informaccedilotildees e recomendaccedilotildees estatildeo em constante
mudanccedila e existe uma cooperaccedilatildeo a niacutevel mundial com a finalidade de promover evidecircncias confiaacuteveis no
sentido de ajudar a formatar orientaccedilotildees relevantes a gestantes e seus bebes A infecccedilatildeo na gestaccedilatildeo e suas
repercussotildees para o feto e receacutem-nascido ainda estatildeo sendo construiacutedas agrave medida que os casos vatildeo
ocorrendo nos diversos paiacuteses
No Brasil existe ainda uma preocupaccedilatildeo relevante que se resume na exposiccedilatildeo de um nuacutemero
elevado de gestantes receacutem-nascidos e crianccedilas diferente de paiacuteses europeus onde o denominador de
crianccedilas eacute bem menor pois a maioria de sua populaccedilatildeo se constitui em grupo de pessoas mais idosas
Os relatos iniciais no Mundo desde o iniacutecio da pandemia na China e posteriormente na Europa e EUA
sugerem que diferente de outras infecccedilotildees por coronaviacuterus e de siacutendromes gripais causadas pelo H1N1 e
influenza o acometimento em gestantes eacute similar ao de adultos da mesma faixa etaacuteria natildeo havendo relatos
de maiores intercorrecircncias obsteacutetricas em gestantes infectadas Entretanto informaccedilotildees originadas do SIVE-
Gripe apontam por uma alta mortalidade materna em gestantes e pueacuterperas infectadas (TAKEMOTO 2020)
As desigualdades sociais de nosso paiacutes se fez muito evidente em relaccedilatildeo agrave morbidade e mortalidade materna
No nosso territoacuterio a mortalidade tem sido observada significativamente mais evidente em classe social mais
desfavoraacutevel
Gestantes com preacute-natal inadequado e com maiores morbidades constituiacuteram um grupo de risco ateacute
entatildeo natildeo observado na pandemia conforme as evidecircncias acima assinaladas Nessa linha de pensamento
podemos especular que a exposiccedilatildeo de crianccedilas em nuacutemero elevado ao SARS-CoV-2 poderaacute ocasionar
situaccedilotildees clinicas ateacute entatildeo nunca observadas em outros paiacuteses Recomendamos cuidado na exposiccedilatildeo de
receacutem-nascidos e crianccedilas em relaccedilatildeo ao contato social diverso e muacuteltiplo
811 Transmissatildeo perinatal
Inicialmente o surgimento de evidecircncias geradas pela publicaccedilatildeo de inuacutemeros pequenos trabalhos
na maioria relato de casos natildeo demonstraram o viacuterus na placenta leite materno ou cordatildeo umbilical A
possibilidade da transmissatildeo vertical ainda eacute controversa mas algumas evidecircncias sugerem que possa
eventualmente ocorrer devido a alguns relatos de literatura de receacutem-nascidos positivos para o SARS-CoV-2
60
no primeiro dia de vida sem comprovaccedilatildeo de contato com adultos infectados Entretanto casos de
transmissatildeo imediata no periacuteodo poacutes-natal tem sido observados e receacutem-nascidos sintomaacuteticos no primeiro
mecircs de vida com o teste PCR-RT positivo para SARS- CoV-2 aparecem frequentemente descritos na literatura
O mecanismo de infecccedilatildeo neonatal natildeo eacute claro Como a transmissatildeo vertical durante a gravidez parece ser
menos provaacutevel a transmissatildeo horizontal no primeiro mecircs de vida torna-se possiacutevel
A incerteza em torno risco de infecccedilatildeo neonatal tem levado a importantes variaccedilotildees nas praacuteticas de
cuidado para receacutem-nascidos de matildees com COVID-19 Hospitais especialistas organizaccedilotildees e agencias de
sauacutede puacuteblica interpretam a limitada oferta de dados disponiacuteveis no contexto de suas realidades locais para
desenvolver praacuteticas e recomendaccedilotildees que satildeo aplicadas a uma ampla gama de aspectos cliacutenicos e condiccedilotildees
sociais Embora exista algum acordo sobre certos aspectos de cuidados com o receacutem-nascido como o uso de
precauccedilotildees para a sala de parto ressuscitaccedilatildeo ou isolamento de lactentes que necessitam de cuidados
intensivos outras abordagens referentes a aspectos do cuidado diferem amplamente incluindo a localizaccedilatildeo
de cuidados e amamentaccedilatildeo para bebecircs a termo que estatildeo bem e nascem de matildees sem sintomas graves
(tabela 1)
TABELA 1 Diretrizes sobre localizaccedilatildeo do cuidado ao receacutem-nascido e aleitamento materno para matildees com COVID-19
Organizaccedilotildees Local do cuidado ao RN Aleitamento materno
China Separaccedilatildeo Sem leite materno
OMS Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Itaacutelia Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Gratilde-Bretanha Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Canadaacute Apoio em alojamento compartilhado Apoio agrave amamentaccedilatildeo
AAP Natildeo afastar matildee do RN Apoio agrave amamentaccedilatildeo
CDC Tomada de decisatildeo compartilhada Tomada de decisatildeo compartilhada
MS Brasil Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
SBP Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Modificada de GUPTA ZUPANCIC PURSLEY (2020)
A Academia Americana de Pediatria (AAP) mudou suas recomendaccedilotildees no final de julho e atualmente
considera que a menos que a matildee esteja agudamente doente e incapaz de cuidar do receacutem-nascido eles
61
natildeo devem ser separados Na maternidade a matildee infectada deve ser mantida a alguma distacircncia dos receacutem-
nascidos se for possiacutevel e tomar todas as precauccedilotildees de contato no momento de amamentar (usar maacutescara
e higienizar as matildeos)
82 Orientaccedilotildees gerais para maternidades
- Organizar fluxos de atendimento hospitalar de gestantes e parturientes de forma que natildeo haja
contato com outros pacientes e com diversos profissionais de sauacutede estabelecendo as medidas de
isolamento necessaacuterias para o atendimento aos grupos de pacientes com COVID-19 suspeita ou
confirmada O mesmo deve ser observado durante a internaccedilatildeo para o parto Eacute importante ofertar
sempre que possiacutevel espaccedilo privativo para essas parturientes para o seu trabalho de parto e parto
(BRASIL 2020c)
- Para minimizar o risco de infecccedilatildeo todos os pais e responsaacuteveis devem ser incentivados a aderir agraves
medidas de higienizaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo maacutescaras
- Minimizar o nuacutemero de cuidadores aos quais a crianccedila eacute exposta eacute essencial para reduzir o risco de
infecccedilatildeo tanto para a crianccedila quanto para os cuidadores
- A separaccedilatildeo de matildees e bebecircs eacute uma intervenccedilatildeo com seacuterias consequecircncias e deve ser evitada
- Eacute provaacutevel que o estabelecimento de viacutenculo evitando desnecessaacuterias separaccedilotildees entre matildee e bebecirc
ajude a proteger contra a ansiedade medo e outros desafios de sauacutede mental do confinamento e da
pandemia
- A menos que um dos pais apresente um quadro cliacutenico ou exame laboratorial suspeito ou confirmado
para COVID-19 ambos devem estar presentes na unidade neonatal e devem ser vistos como
parceiros no cuidado natildeo visitantes as oportunidades para a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo do viacutenculo
devem ser maximizadas
- Todo o pessoal que trabalha na maternidade e assistecircncia neonatal precisa de apoio suporte e
disponibilidade de Equipamento de Proteccedilatildeo Individual para sua seguranccedila e seguranccedila dos receacutem-
nascidos internados
- Os pais devem receber orientaccedilotildees sobre sinais e sintomas da doenccedila usar maacutescaras e higienizar as
matildeos
62
- Outras visitas devem ser evitadas assim como aglomeraccedilotildees em salas de espera
821 Recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia na sala de parto
Considerar a histoacuteria cliacutenica e preacute-natal com avaliaccedilatildeo de possiacutevel contato com sintomaacutetico
respiratoacuterio compatiacutevel com siacutendrome gripal
Embora as evidecircncias sobre a comprovaccedilatildeo de transmissatildeo vertical estejam sendo pouco relatadas
recomendamos todos os cuidados para proteger a gestante e seu receacutem-nascido assim como a equipe de
sauacutede
O ideal seria realizar o rastreamento universal das gestantes dado o nuacutemero de portadores
assintomaacuteticos Entretanto como isto frequentemente natildeo eacute possiacutevel se torna necessaacuterio promover o
maacuteximo de seguranccedila para a gestante receacutem-nascido e todos profissionais envolvidos na assistecircncia agrave matildee
e ao receacutem-nascido com a disponibilizaccedilatildeo dos Equipamentos de Proteccedilatildeo Individual necessaacuterios e capacitar
as equipes para a sua adequada utilizaccedilatildeo
Segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede e da Sociedade Brasileira de Pediatria as praacuteticas
recomendadas sobre clampeamento oportuno do cordatildeo amamentaccedilatildeo e contato pele a pele em sala de
parto devem ser avaliadas de acordo com a histoacuteria epidemioloacutegica e o quadro cliacutenico das matildees
a) Matildees assintomaacuteticas e que natildeo tenham contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2
- Orienta-se a manutenccedilatildeo do clampeamento em tempo oportuno do cordatildeo umbilical ao nascimento
bem como o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora de vida (BRASIL 2020a)
b) De acordo com as classificaccedilotildees de risco (caso suspeito no receacutem-nascido caso confirmado no receacutem-
nascido caso suspeito na gestante caso confirmado na gestante) cada abordagem seraacute individualizada
c) Matildee sintomaacutetica ou que teve contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 os uacuteltimos 14 dias
- O clampeamento oportuno do cordatildeo umbilical deve ser mantido e o contato pele a pele deve ser
postergado ateacute a higienizaccedilatildeo da matildee
63
- O receacutem-nascido pode ser secado com o cordatildeo intacto natildeo sendo necessaacuterio realizar o banho logo apoacutes
o nascimento
- A amamentaccedilatildeo tambeacutem poderaacute ocorrer apoacutes os cuidados de higiene da parturiente e as medidas de
prevenccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do receacutem-nascido incluindo banho no leito troca de maacutescara touca
camisola e lenccediloacuteis
d) Matildees com sintomas de siacutendrome gripal as recomendaccedilotildees satildeo
- Manutenccedilatildeo de distacircncia miacutenima de 1 metro e preferencialmente 2 metros entre o leito materno e o
berccedilo do receacutem-nascido
- Uso de maacutescara pela matildee sintomaacutetica durante o contato para cuidados e durante toda a amamentaccedilatildeo
precedida pela higienizaccedilatildeo adequada das matildeos antes e apoacutes o contato com a crianccedila
e) Acompanhantes garantido pela Lei Federal nordm 11108 de 7 de abril de 2005 sugere-se a presenccedila do
acompanhante no caso de pessoa assintomaacutetica com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar
com pessoas com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
Idealmente TODAS as gestantes deveriam ter swab para PCR-RT colhido na internaccedilatildeo para
rastreamento e identificaccedilatildeo de pacientes portadores assintomaacuteticos entretanto sabemos que esta medida
muitas vezes natildeo seraacute possiacutevel em muitos serviccedilos
Locais onde natildeo se consegue obter a coleta do PCR-RT da matildee ou do bebecirc enfatizamos a importacircncia
do uso de maacutescara e higiene das matildeos para todos envolvidos no cuidado a matildee e o receacutem-nascido e mesmo
em matildees sintomaacuteticas os bebecircs devem permanecer no mesmo ambiente de suas matildees respeitando as
orientaccedilotildees acima de uso de maacutescara e lavagem das matildeos durante amamentaccedilatildeo e distanciamento de cerca
de 2 metros quando natildeo estiver amamentando
Nas unidades envolvidas com atividades de ensino e pesquisa em receacutem-nascidos de matildees COVID-
19 positivo ou matildees sintomaacuteticas recomenda-se colher sorologia IgG e IgM do sangue de cordatildeo e PCR
obtido pelo Swab de hipofaringe nas primeiras 2 horas de vida e com 24h de nascimento uma vez que ainda
natildeo existem relatos conclusivos a respeito da transmissatildeo vertical
Recomendamos que todas as condutas a serem tomadas sejam explicadas para a famiacutelia que deve
ser ouvida e estimulada a participar da decisatildeo final sobre a conduta em relaccedilatildeo a amamentaccedilatildeo e separaccedilatildeo
matildee-bebecirc especialmente nos casos de matildees sintomaacuteticas com quadro viral exuberante
64
822 Orientaccedilotildees para o alojamento conjunto
a) Manter sempre que possiacutevel o receacutem-nascido em alojamento conjunto quando a matildee estiver em
condiccedilotildees cliacutenicas de cuidar incentivando a amamentaccedilatildeo
b) Incentivar o aleitamento materno orientando as condiccedilotildees de higiene adequada das matildeos e uso de
maacutescaras durante amamentaccedilatildeo
c) Manter o receacutem-nascido no mesmo ambiente da matildee ressaltando o distanciamento miacutenimo de 1 metro
e preferencialmente de 2 metros quando natildeo estiver em aleitamento
d) Ressaltar a importacircncia do uso de maacutescara nos demais cuidadores do receacutem-nascido e da necessidade
de higiene adequada das matildeos antes e poacutes o manuseio do bebecirc
e) Em alojamento conjunto compartilhado sugere-se avaliar sobre a presenccedila de acompanhantes e evitar
visitas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo do viacuterus e proteccedilatildeo agrave matildee e receacutem-nascido internados
Entretanto nos locais em condiccedilatildeo de promoccedilatildeo do distanciamento entre os internados ou com
acomodaccedilotildees privativas recomenda-se a manutenccedilatildeo de acompanhante uacutenico regular desde que
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar de pessoa com siacutendrome gripal ou
infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por COVID-19
f) No caso de matildee com suspeita cliacutenica ou confirmada de COVID-19 sugere-se a acomodaccedilatildeo privativa
com o receacutem-nascido respeitando o distanciamento miacutenimo 1 metro e preferencialmente 2 metros entre
o leito da matildee e o berccedilo do receacutem-nascido Alguns meacutetodos alternativos para a proteccedilatildeo do RN podem
ser considerados como a utilizaccedilatildeo de incubadoras em vez de berccedilos O aleitamento materno deveraacute ser
promovido com aplicaccedilatildeo das precauccedilotildees recomendadas como uso de maacutescaras e higienizaccedilatildeo das matildeos
A alta hospitalar natildeo deveraacute ser postergada aleacutem de 48-72 h
g) Natildeo estaacute indicada a triagem laboratorial para investigaccedilatildeo de SARS-CoV-2 em RN assintomaacutetico cuja
matildee tenha diagnoacutestico suspeito ou confirmado de COVID-19
h) Nas situaccedilotildees em que a matildee ou o receacutem-nascido internado apresentem necessidade de permanecircncia
em acomodaccedilotildees de terapia intensiva seguir as normas e protocolos vigentes
65
823 Orientaccedilotildees para unidade neonatal (UTIN UCINCo e UCINCa) 6
a) O contato pele a pele deve ser estimulado e realizado exclusivamente pela matildee assintomaacutetica e que
natildeo mantenha contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada
por SARS-CoV-2
b) O aleitamento materno deve ser garantido visto que os seus benefiacutecios superam os potenciais riscos
de transmissatildeo da doenccedila e que natildeo existem evidecircncias de transmissatildeo por essa via
c) Recomenda-se a suspensatildeo da discussatildeo agrave beira do leito pela equipe que presta assistecircncia assim como
todas as atividades coletivas realizadas na unidade neonatal
c) Matildee e pai sintomaacuteticos ou contatos domiciliares de pessoa com siacutendrome gripal natildeo devem entrar na
UTINUCINCo ateacute que o periacuteodo de transmissibilidade do SARS-CoV-2 tenha se encerrado (14 dias)
d) Sugere-se a realizaccedilatildeo de triagem diaacuteria para sintomatologia respiratoacuteria e siacutendrome gripal para pais e
matildees que visitam bebecircs em UTINUCINCo
e) A conduccedilatildeo dos casos de desconforto respiratoacuterio em receacutem-nascidos (RN) prematuros deveraacute ser
realizada de acordo com os protocolos vigentes
f) As instituiccedilotildees devem avaliar a suspensatildeo da entrada nas UTIN UCINCo e UCINCa de qualquer outra
pessoa aleacutem do pai ou da matildee ainda que assintomaacuteticas e que natildeo sejam contatos domiciliares com o
intuito de evitar aglomeraccedilotildees nas unidades
g) Excepcionalmente em caso de total impossibilidade do acesso eou permanecircncia do pai e da matildee
(oacutebito internaccedilatildeo prolongada na UTI) a famiacutelia poderaacute indicar um(a) cuidador (a) substituto(a)
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e que natildeo seja contato domiciliar de pessoa com siacutendrome
gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 que possa acompanhar o receacutem-nascido
h) As UCINCa natildeo devem ser fechadas nem reduzidas e devem adotar cuidados com a prevenccedilatildeo de
aglomeraccedilotildees e garantir o acesso apenas agraves pessoas assintomaacuteticas e que natildeo sejam contato domiciliar
de pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
6 BRASIL 2020a
66
i) Matildees sintomaacuteticas ou contactantes natildeo poderatildeo ser encaminhadas agrave UCINCa ateacute que se tornem
assintomaacuteticas e tenham passado o periacuteodo de transmissibilidade da COVID-19 (cerca de 14 dias) Devem
ser apoiadas e auxiliadas na extraccedilatildeo de leite para o proacuteprio filho considerando que natildeo existem
evidecircncias de transmissatildeo da doenccedila por essa via Poderatildeo permanecer na UCINCa somente matildees
assintomaacuteticas e natildeo contactantes
824 Planejamento de alta de receacutem-nascidos a termo em tempos de COVID-19
A alta da matildee-bebecirc deve ser sempre considerar a seguranccedila da dupla e a praacutetica do aleitamento
materno assegurada O momento da alta do receacutem-nascido cuja matildee natildeo foi exposta ao viacuterus da COVID-19
deve ser decidida por um meacutedico pediatra com base em criteacuterios estritamente cliacutenicos e envolvendo a famiacutelia
no processo de tomada de decisatildeo
Uma estadia hospitalar reduzida (menos de 48 horas apoacutes o nascimento) pode ser considerada para
receacutem-nascidos a termo saudaacuteveis no entanto essa natildeo eacute uma opccedilatildeo para todas as matildees e receacutem-nascidos
Ambos devem estar em bom estado geral sem sinais de siacutendrome gripal que possa evoluir para insuficiecircncia
respiratoacuteria Recomenda-se que esta natildeo deve acontecer minimamente antes das 24 horas apoacutes o parto A
equipe da maternidade precisa esclarecer todas as duacutevidas da matildee e seu acompanhante e garantir uma
avaliaccedilatildeo completa do RN (BRASIL 2020d)
Alguns cuidados precisam ser tomados antes da alta de receacutem-nascidos a termo
- Observar as condiccedilotildees da pega no momento da mamada (BRASIL 2020d)
- O receacutem-nascido deve estar em condiccedilotildees cliacutenicas adequadas e preferencialmente ter realizado os
exames de triagens universais
- A amamentaccedilatildeo deve estar estabelecida com apojadura adequada da matildee
- O grupo sanguiacuteneo da matildee deve ser conhecido e anotado no prontuaacuterio e se icteriacutecia for observada
precocemente medida ou medidas de bilirrubina precisam ser realizadas e registradas no prontuaacuterio
- Um exame fiacutesico completo do receacutem-nascido deve ser feito pelo pediatra e anotado no prontuaacuterio
(considerar a histoacuteria obsteacutetrica) e o receacutem-nascido deve estar urinando e ter tido pelo menos 1
eliminaccedilatildeo de mecocircnio
- Todas as orientaccedilotildees sobre cuidado ao receacutem-nascido principalmente as relacionados a amamentaccedilatildeo
devem ser fornecidas as matildees e o contato pele a pele estimulado
67
- Sugerir o transporte seguro para o domiciacutelio sempre que possiacutevel evitando a utilizaccedilatildeo de transporte
puacuteblico coletivo
- Devem ser evitadas as visitas sociais domiciliares agrave matildee e ao receacutem-nascido
- Realizar contato telefocircnico com todos pacientes que tiveram no momento da alta hospitalar matildees
com resultado positivo para COVID-19 Esse contato deve ser feito a cada 48h ateacute completar 14 dias de
isolamento domiciliar se a decisatildeo for por alta antes de 48 horas de vida eacute importante que este receacutem-
nascido receba acompanhamento pela equipe de sauacutede da Atenccedilatildeo Primaacuteria nas primeiras 72 horas de
vida para evitar reinternaccedilotildees separaccedilatildeo matildee-bebecirc e estresse materno Em geral as causas mais
frequentes de reinternaccedilotildees satildeo
- Baixa ingesta principalmente nos casos de parto por cesaacuterea ou preacute-termo tardio
- Icteriacutecia Observar o grupo sanguiacuteneo da matildee e do bebecirc principalmente se a matildee for RH negativo
ou do grupo O As causas mais frequentes de reinternaccedilotildees por icteriacutecia satildeo hipo-hidrataccedilatildeo ou
desidrataccedilatildeo por alimentaccedilatildeo insuficiente
- Infecccedilatildeo
Ressaltamos que a liberaccedilatildeo da pueacuterpera com suspeita ou confirmaccedilatildeo para COVID-19 no poacutes-parto
vaginal ou poacutes-cesaacuterea do ambiente hospitalar para sua residecircncia deve estar condicionada agrave uma situaccedilatildeo
cliacutenica estaacutevel e situaccedilatildeo social favoraacutevel com orientaccedilotildees sobre autocuidado e cuidados com o receacutem-
nascido visando evitar complicaccedilotildees e propagaccedilatildeo do viacuterus (BRASIL 2020d)
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70
9
O boletim epidemioloacutegico 23 assinala que na faixa etaacuteria de 0 a 19 anos foram notificados 33886
casos de SRAG hospitalizados ateacute a semana epidemioloacutegica (SE) 29mdash correspondendo a 8 dos casos de
SRAG hospitalizados no paiacutes Dentre os quais 4670 casos foram confirmados por COVID-19 (14) 55 foram
do tipo natildeo especificado e 23 ainda permanecem em investigaccedilatildeo etioloacutegica
Ateacute a SE 3 29 1747 oacutebitos na faixa de 0 a 19 anos foram notificados por SRAG hospitalizado mdash
correspondendo a 15 dos oacutebitos por SRAG no paiacutes Dentre os quais 541 (31) confirmados por COVID-19
57 do tipo natildeo especificado e 112 (64) permanecem em investigaccedilatildeo etioloacutegica Natildeo haacute dados disponiacuteveis
ainda quanto agraves caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas especiacuteficas dos casos e oacutebitos por SRAG dessa faixa
etaacuteria Mas ainda assim alertamos para a faixa etaacuteria de ateacute um ano de idade trata-se da faixa etaacuteria por
nuacutemero de anos com maior nuacutemero de casos (1274) e oacutebitos (167) por SRAG confirmado por COVID-19 ateacute
o momento Vale ressaltar tambeacutem que os impactos da COVID-19 natildeo afetam as pessoas em seus espaccedilos
urbanos de forma uniforme e cada vez mais a literatura aponta para que aquelas que estatildeo integradas de
forma precaacuteria agrave economia urbana satildeo as que mais sofrem esses efeitos
Crianccedilas e adolescentes de qualquer faixa etaacuteria satildeo susceptiacuteveis agrave infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 Dong
et al (2020) e Wang et al (2020) relataram uma mediana de 7 anos na populaccedilatildeo estudada com uma
distribuiccedilatildeo bem uniforme entre as faixas etaacuterias Jaacute os dados americanos (CDC 2020) descreveram uma
mediana mais elevada em torno de 11 anos com a maior parte dos casos entre 10 e 17 anos (59) Hoang
et al (2020) encontraram na revisatildeo sistemaacutetica da literatura a mediana de 8 9 anos de idade Aleacutem de uma
ligeira predominacircncia do sexo masculino (55) e o histoacuterico de contactante intradomiciliar sintomaacutetico em
75 dos casos
A experiecircncia de uma equipe de Satildeo Paulo relatada em julho de 2020 com 66 pacientes
diagnosticados com COVID-19 por RT-PCR revelou dados semelhantes aos descritos mediana de idade em
torno de 7 anos predominacircncia do sexo masculino e 41 deles com histoacuterico de contato com sintomaacuteticos
respiratoacuterios
Dados do CDC EUA apontam para o fato de que a hospitalizaccedilatildeo por COVID-19 parece ser incomum
(entre 25 e 41) e ainda mais rara eacute a necessidade de tratamento em terapia intensiva (lt 1) China
Itaacutelia Franccedila e Espanha tiveram taxas semelhantes As crianccedilas com menos de 1 ano de idade e aquelas que
possuem condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede concomitantes foram aquelas mais susceptiacuteveis a necessidade de
internaccedilatildeo hospitalar
Hoang et al (2020) encontraram na revisatildeo sistemaacutetica da literatura (com 7768 pacientes) 33 de
internaccedilatildeo em terapia intensiva com tempo meacutedio de internaccedilatildeo hospitalar de 116 dias e 35 de condiccedilotildees
3 Semana Epidemioloacutegica 29 (12 a 18072020)
10
crocircnicas associadas dentre as quais destacam-se imunossupressatildeo doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas doenccedilas
cardiovasculares e outras malformaccedilotildees congecircnitas complexas O estudo apontou ainda o relato de
coinfecccedilatildeo em 6 dos casos sendo o Mycoplasma pneumoniae o viacuterus Influenza e o Viacuterus Sincicial
Respiratoacuterio (VSR) os mais comuns
Na recente publicaccedilatildeo brasileira (VIEIRA 2020) houve o relato discrepante de 56 de internaccedilatildeo
hospitalar e 19 de necessidade em terapia intensiva possivelmente por se tratar de um hospital de
referecircncia para a alta complexidade cliacutenica e com alta prevalecircncia de pacientes com comorbidades
associadas (75) As condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede mais comumente descritas por eles foram a diabetes
mellitus tipo 1 anemia falciforme malformaccedilatildeo do trato urinaacuterio doenccedila renal crocircnica asma siacutendrome de
Down entre outras
14 Efeitos diretos da COVID-19
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da COVID-19 na faixa etaacuteria pediaacutetrica podem envolver quaisquer aparelhos
e sistemas Satildeo relatados desde quadros assintomaacuteticos ateacute oacutebitos Os sintomas respiratoacuterios satildeo os mais
frequentemente relatados aleacutem dos gastrointestinais Recentemente foram descritas as siacutendromes
inflamatoacuterias associadas agrave COVID-19
Os sintomas cliacutenicos mais comuns de acordo com a faixa etaacuteria satildeo descritos a seguir
Sintomas CDC (0-9 anos) Sintomas CDC (10-19 anos)
Febre tosse e respiraccedilatildeo raacutepida ndash 63
bull Febre ndash 46
bull Tosse ndash 37
bull Cefaleia ndash 15
Diarreia ndash 14
Rinorreia ndash 13
Naacuteusea e vocircmito ndash 10
Mialgia ndash 10
Respiraccedilatildeo raacutepida ndash 7
Dor abdominal ndash 7
Perda do olfato ou do paladar ndash 1
bull Tosse ndash 41
bull Cefaleia ndash 42
bull Febre ndash 35
Mialgia ndash 30
Respiraccedilatildeo raacutepida ndash 16
Diarreia ndash 14
Naacuteusea e vocircmito ndash 10
Perda do olfato ou do paladar ndash 10
Rinorreia ndash 8
Dor abdominal ndash 8
Entre os sinais e sintomas respiratoacuterios os mais frequentes na pediatria satildeo os do resfriado
comuminfecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores coriza obstruccedilatildeo nasal prurido nasal odinofagia tosse
laringite e faringite com ou sem febre A infecccedilatildeo tambeacutem pode acometer o trato respiratoacuterio inferior e
nesse caso com manifestaccedilotildees semelhantes aos quadros claacutessicos de pneumonia laringotraqueobronquite
11
bronquite e bronquiolite Broncoespasmo taquipneia dispneia hipoxemia insuficiecircncia respiratoacuteria e em
alguns casos com injuacuteria pulmonar aguda mdash siacutendrome da anguacutestia respiratoacuteria aguda mdash com necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica (natildeo invasiva ou invasiva) tambeacutem foram divulgados
Vale destacar que crianccedilas e adolescentes com patologias pulmonares subjacentes (doenccedila pulmonar
crocircnica eou asma grave) podem ter apresentaccedilotildees mais severas assim como em outras doenccedilas virais
agudas mdash VSR Adenoviacuterus Sarampo e Influenza
De acordo com as definiccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede os casos suspeitos de COVID-19 satildeo aqueles
que preenchem os seguintes criteacuterios
bull Siacutendrome Gripal (SG) Indiviacuteduo com quadro respiratoacuterio agudo caracterizado por pelo menos dois
(2) dos seguintes sinais e sintomas febre (mesmo que referida) calafrios dor de garganta dor de
cabeccedila tosse coriza distuacuterbios olfativos ou distuacuterbios gustativos
Observaccedilotildees Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores considera-se tambeacutem obstruccedilatildeo nasal na
ausecircncia de outro diagnoacutestico especiacutefico Na suspeita de COVID-19 a febre pode estar ausente e
sintomas gastrointestinais (diarreia) podem estar presentes
bull Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave (SRAG) Indiviacuteduo com SG que apresente dispneiadesconforto
respiratoacuterio OU pressatildeo persistente no toacuterax OU saturaccedilatildeo de O2 menor que 95 em ar ambiente
OU coloraccedilatildeo azulada dos laacutebios ou rosto
Observaccedilotildees Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores observar os batimentos de asa de nariz cianose
tiragem intercostal desidrataccedilatildeo e inapetecircncia
O trato gastrointestinal pode ser acometido isoladamente ou natildeo Os sinais e sintomas como
inapetecircncia vocircmitos diarreia dor abdominal com ou sem desidrataccedilatildeo mdash leve moderada ou grave mdash jaacute
foram descritos
Manifestaccedilotildees neuroloacutegicas e ou psiquiaacutetricas diversas como meningoencefalites encefalopatias
psicoses encefalomielite disseminada aguda mielites acidentes vasculares cerebrais siacutendrome de Guillain-
Barreacute plexopatias braquiais neurites (anosmia e ageusia) retinites entre outras tambeacutem jaacute foram descritas
na populaccedilatildeo infantil
Diversas manifestaccedilotildees cutacircneas foram relatadas na literatura entre elas as chamadas
acrosiacutendromes mdash acometimento de dedos eou extremidades mdash lesotildees exantemaacuteticas urticariformes
vesiculares eczematosas purpuacutericas papulares e petequeais
As chamadas siacutendromes inflamatoacuterias associadas agrave COVID-19 foram recentemente descritas na
literatura De forma didaacutetica podemos dividi-las em trecircs grupos com caracteriacutesticas cliacutenicas por vezes
sobrepostas de tal forma que alguns autores acreditam se tratar de um espectro cliacutenico diverso de uma
mesma doenccedila A primeira eacute a siacutendrome febril aguda associada a alteraccedilotildees laboratoriais com marcadores
12
inflamatoacuterios elevados mdash VHS proteiacutena C Reativa (PCR) Procalcitonina BNP A segunda forma eacute a doenccedila
de Kawasaki mdash claacutessica ou incompleta E a terceira eacute a Siacutendrome Multissistecircmica Inflamatoacuteria da Crianccedila
(MIS-C)
O acometimento cardiovascular em pediatria com quadros graves e choque cardiogecircnico geralmente
estaacute associado a MIS-C que seraacute descrita mais detalhadamente a seguir Mesmo assim em alguns relatos haacute
a descriccedilatildeo que um sinal precoce desse evento seria a presenccedila de taquicardia para idade mdash sem outra
explicaccedilatildeo aparente como a febre A presenccedila de miocardite com ou sem necrose miocaacuterdica foi publicada
em paiacuteses europeus e nos Estados Unidos As complicaccedilotildees descritas ateacute hoje associadas ao sistema
cardiovascular satildeo as dilataccedilotildees e os aneurismas de coronaacuterias
Descrita inicialmente no Japatildeo a doenccedila de Kawasaki (DK) mdash a forma claacutessica e a incompletamdash teve
significativo aumento do nuacutemero de casos durante a pandemia Esse fato fez com que inicialmente a
Inglaterra e posteriormente Franccedila Itaacutelia Espanha Estados Unidos e Brasil tambeacutem advertissem para o
evento
Para o diagnoacutestico da DK satildeo necessaacuterios criteacuterios diagnoacutesticos jaacute bem estabelecidos na literatura
(MCCRINDLE et al 2019) A presenccedila de febre por mais de 5 dias E 4 dos sinaissintomas mdash exantema
conjuntivite alteraccedilotildees orais edema de matildeos ou peacutes adenomegalia ge 15 cm de diacircmetro mdash autorizam o
diagnoacutestico Na doenccedila de Kawasaki incompleto nem todos os criteacuterios acima estatildeo presentes bastando 2
ou 3 deles
Os quadros hematoloacutegicos relacionados agrave COVID-19 tambeacutem satildeo descritos na literatura Eles podem
variar desde anemia leve ateacute a pancitopenia com siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica ou hemofagocitose
linfo-histiocitaacuteria Na fase aguda da doenccedila o achado mais comum eacute a leucopenia sobretudo de linfopenia
Diversos documentos tecircm mostrado alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo e seus estados chamados de
hipercoagulabilidade sendo a maioria em adultos Os quadros descritos variam desde tromboembolismo ateacute
a amputaccedilotildees de membros e coagulaccedilatildeo intravascular disseminada (CIVD) As alteraccedilotildees da coagulaccedilatildeo em
pediatria podem ocorrer em qualquer faixa etaacuteria e parecem mais frequentes em adolescentes obesos
Satildeo considerados fatores de risco para evoluccedilatildeo cliacutenica desfavoraacutevel como consequecircncia da infecccedilatildeo
por COVID-19 crianccedilas com condiccedilotildees crocircnicas e complexas principalmente de origem neuroloacutegica
geneacutetica metaboacutelica ou cardioloacutegica
15 Perfil cliacutenico das crianccedilas admitidas em Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica (UTIP)
Nas crianccedilas admitidas em UTIP a infecccedilatildeo por COVID-19 pode se manifestar clinicamente como SRAG
natildeo SRAG e MIS-C
13
Os pacientes com SRAG que internam na UTIP satildeo aqueles que precisam de oxigenioterapia e de
suporte respiratoacuterio mdash terapia de alto fluxo CPAP nasal ventilaccedilatildeo natildeo invasiva ou natildeo invasiva
O grupo de estudo ldquoChinese Pediatric Novel Coronaviacuterus Study Teamrdquo (2020) analisou dados de 171
crianccedilas diagnosticadas com COVID-19 no hospital pediaacutetrico de Wuhan A pneumonia esteve presente em
649 dos casos de COVID 19 enquanto a hipoxemia mdashreferida como saturaccedilatildeo menor que 92 mdashem
apenas 23 dos casos
Atualmente diante de um espectro cliacutenico tatildeo amplo e heterogecircneo os pacientes internados com
SRAG torporcoma convulsatildeo desidrataccedilatildeo sintomas gastrointestinais sinais de injuacuteria miocaacuterdica
disfunccedilatildeo de coagulaccedilatildeo e choque seacuteptico em UTIP devem ser rastreados para COVID-19 com RT-PCR e
internados idealmente no leito de isolamento ateacute que a infecccedilatildeo seja descartada
16 Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da Crianccedila (MIS-C)
A partir do surto de COVID-19 no Reino Unido surgiram relatos de resposta inflamatoacuteria sistecircmica
grave associada aos casos de COVID-19 atualmente denominados de Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica
da Crianccedila (MIS-C) Estes pacientes evoluem com gravidade cliacutenica e elevaccedilatildeo de vaacuterios marcadores
inflamatoacuterios mdash PCR proacute-calcitonina ferritina D-Diacutemero BNP troponina CK e CK-MB dentre outros mdash e
necessitam de suporte de terapia intensiva e acompanhamento multiprofissional com infectologista
cardiologista neurologista hematologista e reumatologista (Royal College of Paediatrics and Child Health
2020)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da MIS-C satildeo semelhantes a outras entidades inflamatoacuterias tais como
doenccedila de Kawasaki choque toacutexico por estafilococos e estreptococos sepse bacteriana siacutendrome
hematofagociacutetica linfoproliferativa (HLH) secundaacuteria siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica Pode apresentar-se
tambeacutem como abdome agudo mdash simulando quadros de apendicite e peritonite mdash sempre associada a
presenccedila de marcadores inflamatoacuterios elevados (Royal College of Paediatrics and Child Health 2020)
Feldstein et al relatam 186 pacientes com MIS-C selecionados em 26 Estados dos EUA A mediana de
idade foi de 83 anos com predomiacutenio do sexo masculino 73 natildeo apresentavam comorbidades 70
tiveram RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 ou teste soroloacutegico A disfunccedilatildeo muacuteltipla de oacutergatildeos se deu da
seguinte forma o sistema gastrointestinal foi acometido em 92 dos pacientes o sistema cardiovascular em
80 quadro hematoloacutegico em 76 a presenccedila de envolvimento mucocutacircneo ocorreu em 74 e o sistema
respiratoacuterio em 70 A mediana de internaccedilatildeo foi de 7 dias 80 dos pacientes necessitaram de internaccedilatildeo
em UTIP dos quais 20 precisaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica 48 receberam drogas vasoativas e o oacutebito
ocorreu em 2 dos casos
14
Aneurismas de arteacuteria coronariana (z scores ge25) foram documentadas em 15 pacientes (8) e doenccedila
de Kawasakindashlike foram documentadas em 40 92 apresentaram pelo menos 4 biomarcadores
inflamatoacuterios aumentados O uso de terapias imunomoduladoras foi comum imunoglobulina venosa em 144
(77) glicocorticoides em 91 (49) inibidores de interleucina 6 (IL-6) ou inibidores do receptor de
interleucina 1 (IL1-RA) em 20
O diagnoacutestico requer a identificaccedilatildeo de infecccedilatildeo aguda por COVID 19 mdash com RT-PCRmdash ou diagnoacutestico
soroloacutegico A MIS-C se configura atualmente como uma das raras situaccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia
positiva para COVID-19 eacute valorizada no diagnoacutestico Nas demais situaccedilotildees cliacutenicas o diagnoacutestico de Infecccedilatildeo
eacute realizado por PCR-RT para COVID-19
Para investigar a real incidecircncia dessa Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da crianccedila (MIS-C) e sua
relaccedilatildeo com a COVID-19 a OMS disponibilizou um registro mundial online para que pediatrias de todo mundo
pudessem inserir os dados de casos suspeitos
A definiccedilatildeo de caso adotada pela OMS foi
bull Crianccedilas e adolescentes de 0 a 19 anos com febre por mais de 3 dias E ao menos 2 dos seguintes
sintomas
o Conjuntivite natildeo purulenta ou erupccedilatildeo cutacircnea bilateral ou sinais de inflamaccedilatildeo muco-
cutacircnea (orais matildeos ou peacutes)
o Hipotensatildeo ou choque
o Caracteriacutesticas de disfunccedilatildeo miocaacuterdica pericardite valvulite ou anormalidades coronaacuterias
mdash incluindo achados do ECO ou elevaccedilatildeo de Troponina proBNP
o Evidecircncia de coagulopatia (por TAP PTT d-diacutemero elevado)
o Problemas gastrointestinais agudos (diarreacuteia vocircmito ou dor abdominal)
bull E associado a
o Marcadores elevados de inflamaccedilatildeo como VHS proteiacutena C reativa ou pro-calcitonina
o E nenhuma outra causa microbiana oacutebvia de inflamaccedilatildeo incluindo sepse bacteriana
siacutendromes de choque estafilocoacutecica ou estreptocoacutecica
o E evidecircncia de COVID-19 (RT-PCR teste antigecircnico ou sorologia positiva) ou provaacutevel
contato com pacientes com COVID-19 no uacuteltimo mecircs
Ateacute a semana epidemioloacutegica 30 o Ministeacuterio da Sauacutede foi informado da ocorrecircncia de MIS-C ou
Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica Pediaacutetrica (SIM-P) temporalmente associada agrave COVID-19 em 29
crianccedilas e adolescentes entre 1 e 16 anos no Estado do Cearaacute no Rio de Janeiro foram 22 casos acometendo
crianccedilas e adolescentes ateacute 14 anos sendo 03 oacutebitos e no Piauiacute foram notificados 02 casos em crianccedilas de 2
e 5 anos
Frente agrave suspeiccedilatildeo o paciente deve ser tratado com infusatildeo de imunoglobulina na dose de 2gkgdia
associada agrave corticoterapia (ateacute a data da publicaccedilatildeo desse documento) Alguns trabalhos descreveram
tambeacutem o uso de outras drogas anti-inflamatoacuterias como anti-TNF IL1 RA e IL-6 (DAVIES P et al 2020)
15
Os pacientes necessitam de acompanhamento com ecocardiograma para identificaccedilatildeo precoce de
lesatildeo de coronaacuterias requerendo assim terapia anticoagulante
Destaque para alguns pontos importantes com relaccedilatildeo a MIS-C
1) Eacute uma manifestaccedilatildeo pediaacutetrica incomum embora descrita em diversos paiacuteses
2) Atualmente eacute uma das condiccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia para SARS-CoV-2 eacute valorizada para o
diagnoacutestico
3) Os marcadores inflamatoacuterios devem ser sempre solicitados como PCR d-diacutemero troponina
ferritina
4) O acometimento cardiacuteaco eacute frequente Complicaccedilotildees como aneurisma de coronaacuteria podem ocorrer
tal qual observado na DK logo recomenda-se rotineiramente a realizaccedilatildeo de ecocardiograma
5) Os sintomas gastrointestinais satildeo mais frequentes nessa forma de apresentaccedilatildeo cliacutenica que os
tradicionais sintomas respiratoacuterios da COVID-19
6) Ateacute o desenvolvimento de protocolos mais especiacuteficos as drogas anti-inflamatoacuterias em especial o
corticosteroide e a imunoglobulina devem ser considerados
7)Para o diagnoacutestico de MIS-C eacute necessaacuterio a exclusatildeo de outras entidades diagnoacutesticas que podem se
manifestar de forma semelhante
17 Consideraccedilotildees Finais
Em 2020 a COVID-19 passa a integrar o panorama da sauacutede infantil em todo o mundo com seacuterios
impactos diretos e indiretos para essa populaccedilatildeo Eacute evidente que natildeo pretendemos com essa discussatildeo
desconsiderar a complexa situaccedilatildeo da agenda de sauacutede puacuteblica infantil na qual algumas doenccedilas infecciosas
a desnutriccedilatildeo e os agravos agrave sauacutede perinatal infelizmente ainda ocupam espaccedilo de destaque e concorrem
com a forte presenccedila das anomalias congecircnitas Agrega-se ao cenaacuterio o desafio da vulnerabilidade social
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2017 234 milhotildees de crianccedilas entre 0 e
14 anos de idade viviam na pobreza As taxas de mortalidade infantil ainda satildeo consideradas elevadas e
acredita-se que somente em 2030 o Brasil alcanccedilaraacute o niacutevel abaixo de 10 mortes para cada mil nascimentos
aceitaacutevel pela OMS
O espectro da apresentaccedilatildeo cliacutenica na infacircncia e adolescecircncia eacute amplo e inclui uma miriacuteade de sinais
e sintomas com envolvimento de oacutergatildeos e sistemas variados desde a forma assintomaacutetica ateacute uma
apresentaccedilatildeo muito grave como a MIS-C que requer hospitalizaccedilatildeo e cuidados intensivos
Desde os primeiros estudos publicados pelos chineses e posteriormente pelos europeus e norte-
americanos a literatura aponta de forma marcante e consistente que as crianccedilas raramente experimentam
a forma grave dessa doenccedila diferentemente dos adultos As razotildees para essa conformaccedilatildeo natildeo estatildeo
16
totalmente esclarecidas Contudo importa-nos dizer que ainda assim a faixa pediaacutetrica se constitui como
uma populaccedilatildeo suscetiacutevel agrave infecccedilatildeo viral aguda e tardia pelo SARS-Cov-2 E mais carece de estudos robustos
nos aspectos considerados centrais para a concepccedilatildeo global da pandemia como por exemplo a presenccedila de
marcadores cliacutenicos e laboratoriais de apresentaccedilotildees graves a eficaacutecia de intervenccedilotildees terapecircuticas e o papel
desempenhado pelas crianccedilas na cadeia de transmissatildeo do viacuterus
Portanto advogamos que a avaliaccedilatildeo dos impactos da COVID-19 sobre a sauacutede das crianccedilas e dos
adolescentes brasileiros deva se dar com a perspectiva ampliada de sauacutede e natildeo somente pela ausecircncia dessa
doenccedila ou ainda de qualquer outra enfermidade E que o curso da pandemia em nosso paiacutes pode ser
responsaacutevel por elevado risco de morbimortalidade bem diferente do que ocorreu com essa faixa etaacuteria em
locais como a Europa e Ameacuterica do Norte Reduzir esse risco eacute tarefa urgente de gestores e profissionais de
sauacutede e requer medidas amplas de planejamento e organizaccedilatildeo dos serviccedilos no sentido de garantir o
fortalecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila e do adolescente e de dirimir as desigualdades
socioeconocircmicas que perpassam o campo da sauacutede
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CAPIacuteTULO II
SAUacuteDE MENTAL DURANTE A PANDEMIA REPERCUSSOtildeES PRESENTES E
FUTURAS
2
21 Introduccedilatildeo
Em 18 de marccedilo de 2020 uma semana apoacutes declaraccedilatildeo da condiccedilatildeo pandecircmica da COVID-19 a
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) emitiu uma nota teacutecnica com consideraccedilotildees estimulando accedilotildees globais
focadas no bem-estar psicossocial neste momento Ainda que pontualmente a OMS foi precisa ao alertar
autoridades e profissionais da sauacutede sobre as consequecircncias potenciais na sauacutede mental provocadas por essa
emergecircncia sanitaacuteria convocando-os a se atentarem e se organizarem para o seu manejo (WHO 2020)
Passados cerca de cinco meses desse alerta eacute notoacuterio como esse tema vem gradativamente ganhando
destaque muito pela influecircncia das percepccedilotildees dos profissionais direta e indiretamente envolvidos com a
COVID-19
O acircmbito mental eacute uma das dimensotildees baacutesicas da vida sendo assim promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
tratamento e reabilitaccedilatildeo da sauacutede mental fazem parte da praacutetica de todo agente de sauacutede (ALMEIDA et al
2019) Dada a complexidade envolvida na definiccedilatildeo de sauacutede mental infantojuvenil recorremos a sua
conceituaccedilatildeo pela OMS em livre traduccedilatildeo
() a capacidade de se alcanccedilar e se manter um bom funcionamento psicossocial e um estado de bem-estar em niacuteveis oacutetimos () Ela auxilia o jovem a perceber compreender e interpretar o mundo que estaacute a sua volta a fim de que adaptaccedilotildees ou modificaccedilotildees sejam feitas em caso de necessidade [] (WHO 2005)
Ou seja uma capacidade de adaptaccedilatildeo aos desafios e tambeacutem o desenvolvimento cognitivo
emocional e social satisfatoacuterio e adequado segundo a idade e os valores culturais vigentes e esperados Sobre
essa habilidade adaptativa falamos nesse texto
22 Pandemia e Sauacutede Mental
Experiecircncias internacionais alocam as pandemias ao lado das cataacutestrofes naturais guerras e
acidentes como desastres sendo estes explicados como eventos traumaacuteticos em larga escala capazes de
alterar os sujeitos individual e coletivamente de forma micro e macrossocial (HOWEN AMSEL TYANO
2019) Estima-se que cerca de um terccedilo de uma populaccedilatildeo exposta a um desastre como a COVID-19 pode
apresentar manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas se nenhuma intervenccedilatildeo psicossocial for realizada (FIOCRUZ
2020) Partindo da ideia de que poucos eventos moldaram nossas sociedades como os surtos epidecircmicos e
21
que agora vivenciamos a primeira cataacutestrofe infecciosa apoacutes a trageacutedia da Gripe Espanhola (HUREMOVIĆ
2019) eacute mais faacutecil se explicar muitas das incertezas e receios dessa experiecircncia que vivemos em tempo real
A constataccedilatildeo dos inuacutemeros desafios psicossociais introduzidos e potencializados pela COVID-19
justifica a preocupaccedilatildeo com uma fase da pandemia caracterizado pelo predomiacutenio de sofrimento psiacutequico e
questotildees emocionais com eventual repercussatildeo fiacutesica e imunoloacutegica (FEGERT et al 2020) Destaca-se
contudo que a maioria dessas manifestaccedilotildees tende a se atenuar ao longo do tempo natildeo demandando
cuidados especiacuteficos sendo compreendidas como ldquoreaccedilotildees normais a uma situaccedilatildeo anormalrdquo Ao mesmo
tempo em se tratando da magnitude da pandemia eacute criacutetico que se reconheccedila o provaacutevel aumento na
demanda de serviccedilos especializados em atenccedilatildeo psicossocial (FIOCRUZ 2020)
Em crianccedilas e adolescentes o conhecimento sobre o desenvolvimento esperado torna-se um grande
aliado nessa avaliaccedilatildeo em que alguns desvios e regressotildees podem ocorrer como reaccedilotildees agudas agraves
adversidades ambientais A proposiccedilatildeo de Bronfenbrenner (1996) do modelo bioecoloacutegico para o
desenvolvimento ilustra como os diferentes ambientes e relaccedilotildees sociais no tempo e no espaccedilo se inter-
relacionam e satildeo constituintes fundamentais na equaccedilatildeo fatores de risco x fatores de proteccedilatildeo para o
entendimento da influecircncia dos estressores ambientais em nossa espeacutecie O estresse pode ser um desafio
importante para o desenvolvimento - estresse positivo - pode ser um estresse toleraacutevel ou ainda aquele que
ultrapassa nossa capacidade de lidar - estresse toacutexico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 2017)
Ningueacutem eacute forte o tempo todo e os momentos emocionais difiacuteceis devem ser compreendidos e
respeitados Existe um processo de luto pela perda da liberdade pela ausecircncia da escola dos amigos que eacute
necessaacuterio ser vivido Medos preocupaccedilotildees alteraccedilotildees de sono apetite e no humor satildeo esperados em algum
momento durante esse periacuteodo (FEGERT et al 2020 FIOCRUZ 2020a)
23 Pandemia e Transtornos Mentais
A etiologia dos transtornos mentais na infacircncia e adolescecircncia se constituiacute um objeto de estudo com
algumas controveacutersias De forma simples podemos assumir que o fenoacutetipo ou as manifestaccedilotildees cliacutenicas de
uma siacutendrome psiquiaacutetrica satildeo o somatoacuterio das vulnerabilidades bioloacutegicasgeneacuteticas com o impacto dos
estressores ambientais Por esse modelo sugerimos que uma maior vulnerabilidade bioloacutegica depende
menos dos fatores ambientais para que haja o surgimento de um transtorno mental de igual modo na
presenccedila de muitos estressores ambientais uma menor vulnerabilidade geneacutetica eacute necessaacuteria (THAPAR et
al 2015)
Considerando o ambiente estressor da COVID-19 podemos reconhecer trecircs grupos de fatores de
risco a infecccedilatildeo viral pelo Sars-Cov-2 tratamentos antivirais e os efeitos diretos e indiretos do confinamento
social e da experiecircncia coletiva da pandemia (VIGO et al 2020) Os dois primeiros grupos possuem efeitos
22
discretos ateacute o momento composto por manifestaccedilotildees neuropsiquiaacutetricas agudas e crocircnicas por accedilatildeo direta
do patoacutegeno e pelas medidas intervencionistas durante o manejo cliacutenico da doenccedila
Os efeitos do confinamento e do trauma coletivo sejam pelo impacto globalmente observado eou
pelas variadas formas possiacuteveis de intervenccedilatildeo satildeo os maiores responsaacuteveis pelas repercussotildees em sauacutede
mental estando sob responsabilidade de diferentes profissionais e por isso recebem maior destaque neste
texto A intensidade do distanciamento social a qualidade das relaccedilotildees familiares e o tempo de duraccedilatildeo
deste isolamento satildeo variaacuteveis importantes na avaliaccedilatildeo dos prejuiacutezos emocionais dessa medida (BROOKS et
al 2020)
Ateacute o momento inqueacuteritos populacionais vecircm corroborando a importante premissa que embora
menos susceptiacuteveis agraves formas cliacutenicas graves da COVID-19 crianccedilas e adolescentes natildeo satildeo indiferentes ao
seu impacto quando considerada a dimensatildeo mental (WANG et al 2020) A partir de questionaacuterios online
respondidos por pais numa amostra de 320 crianccedilas e adolescentes (trecircs a 18 anos) Jiao et al (2020)
identificaram a presenccedila dos seguintes sintomas e condiccedilotildees dependecircncia excessiva dos pais (36)
desatenccedilatildeo (32) irritabilidade (31) preocupaccedilatildeo (29) pedidos constantes de atualizaccedilatildeo (28) medo
de adoecimento de familiares (21) problemas de sono (21) hiporexia (18) pesadelos (14)
desconforto e agitaccedilatildeo (13) Ainda que a triagem natildeo tenha permitido uma formataccedilatildeo diagnoacutestica os
autores puderam avaliar uma maior gravidade nos sintomas de dependecircncia desatenccedilatildeo e irritabilidade
Orgileacutes et al (2020) concluiacuteram que 857 dos 1143 pais espanhoacuteis e italianos relataram mudanccedila no
comportamento de seus filhos (trecircs a 18anos) durante a quarentena esse estudo cujos dados foram obtidos
virtualmente apontou a dificuldade de concentraccedilatildeo como o principal sintoma na amostra (766) Teacutedio
(52) irritabilidade (39) nervosismo (38) sentimentos de solidatildeo (31) e preocupaccedilotildees (301) vieram
em seguida Um dado relevante dessa publicaccedilatildeo foi a correlaccedilatildeo da magnitude dos sintomas nas crianccedilas e
adolescentes conforme a descriccedilatildeo de estressores nos pais corroborando a associaccedilatildeo entre os sintomas
familiares e ambientais com os sintomas infantojuvenis (BRONFENBRENNER 1996)
Um inqueacuterito online conduzido por Xie et al (2020) respondido por 2330 escolares chineses
identificou a prevalecircncia de sintomas depressivos em 226 e de sintomas ansiosos em 189 dessa amostra
Os autores argumentam que o aumento dessa prevalecircncia estaacute associado agraves privaccedilotildees sociais e pela reduccedilatildeo
de atividades ao ar livre sugerindo que a pandemia influencia diretamente a sauacutede mental de crianccedilas e
adolescentes como uma experiecircncia traumaacutetica
24 Sauacutede Mental durante a pandemia repercussotildees presentes e futuras
As famiacutelias precisaram se adaptar para restaurar alguma normalidade em casa neste difiacutecil momento
Suspensatildeo das atividades escolares afazeres remotos do trabalho e da escola perda do conviacutevio com amigos
23
familiares e instituiccedilotildees que compartilhavam o cuidado e organizaccedilatildeo social as famiacutelias estatildeo privadas da
sua habitual rede de apoio com a pandemia A falta eou a mudanccedila dessa rede resultam em restriccedilatildeo de
interaccedilotildees para as crianccedilas intensificado o conviacutevio no nuacutecleo familiar Muitos pais podem se sentir
sobrecarregados com suas atividades domeacutesticas com o trabalho bem como com as novas demandas das
crianccedilas Por outro lado esse maior conviacutevio pode representar uma possibilidade para os pais estarem mais
tempo com seus filhos numa maior interaccedilatildeo o que pode permitir que se conheccedilam melhor e reforcem um
viacutenculo fundamental para o desenvolvimento infantojuvenil (FIOCRUZ 2020a)
Uma forma possiacutevel de prevenir repercussotildees negativas na sauacutede mental eacute atraveacutes da intervenccedilatildeo
sobre os estressores ambientais do contexto de cada jovem Identificar as vulnerabilidades os fatores de
risco e os de proteccedilatildeo torna-se uma estrateacutegia preciosa (THAPAR et al 2015) A resiliecircncia capacidade de
dar sentido e de transformar positivamente suas experiecircncias de vida ainda que negativas eacute singular e deve
ser buscada (CYRULNIK 2004) A promoccedilatildeo da sauacutede mental nesse grupo etaacuterio incluiacute cuidados com o sono
atividade fiacutesica e adaptaccedilatildeo ao estresse (WHO 2005) triacuteade que respeitando as normas de seguranccedila deve
estar na agenda do cuidado dessa populaccedilatildeo
Algumas situaccedilotildees e condiccedilotildees que identificadas demandam maior atenccedilatildeo
bull Vulnerabilidades sociais contexto amplificado pela pandemia Parte da populaccedilatildeo vive em ldquoguerra
sanitaacuteriardquo privada de condiccedilotildees miacutenimas de higiene e seguranccedila impedindo um isolamento social
adequado o que eacute agravado pela falta do acesso digital em momento de isolamento social (FIOCRUZ
2020)
bull Violecircncia familiar condiccedilatildeo prevalente associada a desfechos negativos agrave sauacutede fiacutesica e mental das
crianccedilas e jovens Gritos xingamentos insultos satildeo manifestaccedilotildees de violecircncia psicoloacutegica e assim
como a negligecircncia podem evoluir para violecircncia fiacutesica O distanciamento social dificulta o suporte e
controle social de situaccedilotildees de violecircncia intrafamiliar Durante a pandemia as estrateacutegias
intersetoriais (serviccedilo social escola e atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede) para enfrentamento incluem a
busca ativa de famiacutelias reconhecidamente em risco de violecircncia (MARQUES et al 2020)
bull Uso abusivo de substacircncias psicoativas o periacuteodo de confinamento amplia o risco de consumo de
tabaco aacutelcool ou outras drogas liacutecitas e iliacutecitas atenccedilatildeo eacute necessaacuteria com o puacuteblico adolescente
Ainda cabe observaccedilatildeo do risco de normalizaccedilatildeo da praacutetica do consumo de substacircncias psicoativas
pelas famiacutelias para lidar com os sentimentos de medo e pacircnico (FIOCRUZ 2020 FEGERT et al 2020)
A busca de formas positivas de enfrentamento eacute desejaacutevel
bull Comorbidades fiacutesicas e mentais e problemas de desenvolvimento eacute fundamental um cuidado
assistencial agraves crianccedilas e adolescentes com condiccedilotildees crocircnicas e complexas eou portadoras de
transtornos mentais sendo dependentes de diferentes tecnologias natildeo podem ter sua assistecircncia
24
interrompida principalmente as que fazem uso regular de psicotroacutepicos As equipes
multidisciplinares devem tentar a melhor forma de estabelecer a manutenccedilatildeo e a prioridade na
atenccedilatildeo desse grupo como os atendimentos remotos evitando cenaacuterios de agudizaccedilatildeo e
internaccedilotildees (FIOCRUZ 2020 VIGO et al 2020)
bull Cuidados hospitalares em caso de internaccedilatildeo pediaacutetrica durante a pandemia as visitas de familiares
e a presenccedila de acompanhante estatildeo restringidas O forte e prolongado estresse pode aumentar o
risco de desordens psiquiaacutetricas Estrateacutegias como a construccedilatildeo de diaacuterios e a visita virtual garantindo
a comunicaccedilatildeo com pais e familiares podem ajudar (LIU et al 2020)
bull Comportamento suicida a conjuntura da crise econocircmica e seu imediato impacto na dinacircmica
familiar o isolamento social a temaacutetica de morte e do adoecimento satildeo elementos que podem se
configurar como gatilhos no espectro suicida principalmente nos jovens com transtornos mentais
Uma escuta ativa e um questionamento eacutetico sobre ideaccedilatildeo suicida e sobre autolesotildees devem ser
feitos na presenccedila de problemas emocionais (REGER STANLEY JOINER 2020 VIGO et al 2020)
25 COVID-19 e sauacutede mental sugestotildees para familiares e demais profissionais
Reconhecer o ineacutedito o difiacutecil momento por que passamos eacute fundamental Nesse periacuteodo de exceccedilatildeo
e de isolamento a comunicaccedilatildeo a escuta e o acolhimento das diferentes percepccedilotildees podem contribuir para
ajudar as crianccedilas e adolescentes a compreenderem que haacute momentos difiacuteceis que envolvem sofrimento
que natildeo estatildeo sozinhos e que os adultos estatildeo tomando providecircncias possiacuteveis
Toda crianccedila tem sua proacutepria maneira de expressar emoccedilotildees Elas geralmente seguem as pistas
emocionais dos adultos importantes em suas vidas portanto o modo como estes respondem agrave crise faz
diferenccedila Eacute importante que os adultos procurem gerenciar suas proacuteprias emoccedilotildees As cobranccedilas natildeo devem
se sobrepor agrave toleracircncia e agrave consciecircncia de que natildeo seraacute possiacutevel cumprir perfeitamente todas as atividades
(WANG et al 2020)
Dosar quantidade e qualidade de informaccedilotildees eacute fundamental Haacute risco de superexposiccedilatildeo domeacutestica
a notiacutecias gerando pressatildeo psicoloacutegica A conectividade atual representa vantagens no compartilhamento
de conhecimento e de estrateacutegias A inserccedilatildeo digital tem sido um importante recurso para encontros virtuais
contribuindo com a manutenccedilatildeo dos laccedilos sociais e afetivos Embora o tempo diante de telas precise ser
observado bem como a adequaccedilatildeo e a qualidade do conteuacutedo neste momento haacute de se ter mais
flexibilidade em seu uso (ORGILEacuteS et al 2020 SBP 2017)
A construccedilatildeo conjunta de acordos e de regras de convivecircncia claras e constantes pode evitar
conflitos decorrentes de medidas restritivas A construccedilatildeo de rotinas familiares eacute um fator protetivo e
25
estrateacutegia para enfrentar esse periacuteodo Planejar a semana definir objetivos diaacuterios alcanccedilaacuteveis ajuda no
senso de autocontrole A rotina de alimentaccedilatildeo e das tarefas domeacutesticas podem incluir a participaccedilatildeo das
crianccedilas o que fortalece laccedilos e o senso de responsabilidade O tempo para o autocuidado com exerciacutecios
fiacutesicos incluiacutedos na rotina diaacuteria da crianccedila e sua famiacutelia contribui nesse enfrentamento (WANG et al 2020
FEGERT et al 2020)
O retorno agrave vida escolar deveraacute ser gradual para permitir o aprendizado e construccedilatildeo conjunta de
praacuteticas de proteccedilatildeo e cuidados Esse processo coletivo visa ampliar a sensaccedilatildeo de seguranccedila necessaacuteria para
novas formas de viver em grupo Enquanto a situaccedilatildeo epidemioloacutegica exigir esse retorno escolar pode ser
novamente interrompido ou estaratildeo incluiacutedas medidas como o uso maacutescaras higiene frequente das matildeos e
o distanciamento fiacutesico Para as crianccedilas pequenas essas estrateacutegias satildeo ainda mais difiacuteceis de realizar e
requer tempo e paciecircncia Estimular a imaginaccedilatildeo desenhar e se inspirar nos heroacuteis permitem agraves crianccedilas
brincarem com a realidade e com isso transformaacute-la (WINNICOTT 1975)
Sendo gradual esse processo visa tambeacutem um a melhor acolhimento de todos - crianccedilas pais e
profissionais - no sentido de se poder falar dos medos e das experiecircncias durante o distanciamento
construindo sentido a tudo o que vivido Crianccedilas e jovens geralmente se sentem aliviados se conseguem
expressar e comunicar seus sentimentos perturbadores em um ambiente de apoio e seguranccedila Eacute essencial
acolher e conversar sobre a pandemia sobre sentimentos que persistem como tristeza e o medo da morte
Alguns podem desenvolver estresse poacutes-traumaacutetico e necessitaratildeo cuidados profissionais (IASC 2015
BROOKS et al 2020)
O mais rico aprendizado que poderaacute ficar desse periacuteodo eacute o cuidado muacutetuo entre as pessoas e destas
com o ambiente em que vivem Os conteuacutedos acadecircmicos podem se transformar e devem ser repensados
nesse momento A pandemia gera uma urgecircncia por aprender identificar e desenvolver recursos para
enfrentar uma nova situaccedilatildeo de crise um aprendizado fundamental para o desenvolvimento individual e
coletivo do ser humano e uma estrateacutegia essencial para garantia da sauacutede mental
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CAPIacuteTULO III
DESIGUALDADES SOCIAIS E POLIacuteTICAS PUacuteBLICAS
3
31 Breve panorama da desigualdade no Brasil e o acesso agrave sauacutede
A sauacutede de uma populaccedilatildeo natildeo pode ser de exclusiva responsabilidade do setor sauacutede visto que dela
dependem condiccedilotildees sociais econocircmicas poliacuteticas culturais e ambientais Para a Organizaccedilatildeo Mundial da
Sauacutede (WHO 1946) ela eacute ldquoum estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social e natildeo apenas a ausecircncia
de doenccedila ou enfermidaderdquo (OMS 2006)
Advogamos neste documento que a pandemia causada pelo coronaviacuterus (COVID-19) natildeo eacute um
processo meramente biomeacutedico visto que as condiccedilotildees sociais articuladas aos aspectos territoriais satildeo
determinantes nas consequecircncias causadas na populaccedilatildeo contaminada sendo assimeacutetricas nos efeitos e na
capacidade de se proteccedilatildeo de acordo com os grupos populacionais As influecircncias de classe social renda
caracteriacutesticas eacutetnico-raciais de gecircnero e cultura fornecem uma chave para o entendimento do que estaacute por
traacutes da desigualdade na sauacutede (BARTLEY 2017) Tambeacutem natildeo se trata de novidade na histoacuteria mundial que
epidemias ocorridas por infecccedilotildees respiratoacuterias como gripe espanhola H1N1 e SARS evidenciaram que as
desigualdades sociais satildeo medulares para taxa de transmissatildeo e severidade das doenccedilas (MAMELUND 2017)
Estudo recente na Inglaterra realizado com quase 17 mil pacientes internados com COVID-19
demonstrou que condiccedilotildees preacute-existentes de sauacutede possuem associaccedilatildeo significativa com o aumento da
mortalidade hospitalar (DOCHERTY 2020) No Brasil 45 da populaccedilatildeo adulta referiu ter pelo menos uma
DCNT com fator de risco que aumenta o risco de complicaccedilotildees causadas pelo coronaviacuterus ndash como diabetes
hipertensatildeo obesidade ndash segundo pesquisa realizada na UNIFESP com base de dados na Pesquisa Nacional
de Sauacutede (PNSIBGE) de 2013 (REZENDE 2020 STOPA 2017) Os nuacutemeros se tornam ainda mais alarmantes
na comparaccedilatildeo do grau de escolaridade enquanto entre as pessoas de niacutevel superior essa proporccedilatildeo eacute de
46 nos adultos de baixa escolaridade (apenas primeira etapa do ensino fundamental) cerca de 80
atenderaacute aos criteacuterios de grupo de risco Parte destas condiccedilotildees ocorrem por fatores ligados agrave estilo de vida
e sauacutede ndash sedentarismo alimentaccedilatildeo tabagismo stress ou seja satildeo socialmente determinadas
Sendo o Brasil um paiacutes com marcas histoacutericas de profunda desigualdade social e sendo o racismo
elemento estrutural e estruturante das relaccedilotildees sociais estas marcas se reatualizam com efeitos perversos
neste periacuteodo de pandemia e eacute a populaccedilatildeo de pretos e pardos que sofrem as maiores consequecircncias da
pobreza e pouco acesso (ALMEIDA 2018)
O indicador internacional de Coeficiente de Gini que mede a concentraccedilatildeo de renda em um paiacutes
coloca o Brasil no patamar de 10ordm paiacutes mais desigual do mundo com iacutendices mais elevados que paiacuteses
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africanos como Angola (THE WORLD BANK 2020) No Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) indicador
que mensura o grau de desenvolvimento humano dos paiacuteses a partir de aspectos como educaccedilatildeo renda e
sauacutede da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) a nota brasileira em 2018 foi 0539 ndash com medidas de 0 a 1
sendo 1 o mais igualitaacuterio possiacutevel (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2019)
Mesmo a situaccedilatildeo de extrema pobreza vem crescendo desde 2015 invertendo a curva descendente
que vinha desde 2000 (atribuiacutedo principalmente agrave poliacuteticas puacuteblicas como o Bolsa Famiacutelia) e segundo o
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) jaacute soma 135 milhotildees de pessoas que sobrevivem com
ateacute 145 reais mensais (paracircmetro utilizado pelo Banco Mundial) atingindo em especial estados do Norte e
Nordeste Mas natildeo somente dados da pobreza no Brasil datildeo concretude agrave desigualdade social tatildeo latente o
IBGE tambeacutem aponta que 10 da populaccedilatildeo brasileira deteacutem 405 dos rendimentos do paiacutes Com base em
informaccedilotildees do Imposto de Renda da Pessoa Fiacutesica a Receita Federal elaborou um relatoacuterio em 2014
afirmando que 01 mais rico da populaccedilatildeo brasileira afirmou ter R$ 444 bilhotildees de rendimento bruto
tributaacutevel (IBGE 2020)
Tomando por base o municiacutepio do Rio de Janeiro que figura entre as 10 capitais mais desiguais do
mundo (CASA FLUMINENSE 2020) estima-se que em meacutedia 22 dos seus habitantes moram em favelas
chegando em algumas regiotildees de planejamento urbano como Ramos por exemplo a um iacutendice de 436 da
populaccedilatildeo Em relaccedilatildeo ao quesito raccedilacor (pretos e pardos autodeclarados) em nenhuma das regiotildees de
planejamento o percentual de negros nas favelas era menor do que 50 A renda meacutedia nos bairros formais
eacute trecircs vezes maior que dos moradores de favelas (INSTITUTO PEREIRA PASSOS 2013) Aleacutem dos desafios
histoacutericos relacionados a intermitecircncia ou falta de aacutegua moradias de baixa ventilaccedilatildeo iluminaccedilatildeo e espaccedilo
e acesso aos serviccedilos puacuteblicos a situaccedilatildeo desta parcela da populaccedilatildeo eacute agravada pelo contexto de violecircncia
estrutural
Desde a declaraccedilatildeo oficial de que estaacutevamos sob a eacutegide de uma pandemia em marccedilo deste ano
medidas de isolamento social foram tomadas em todo mundo (ainda que em graus diferentes) como forma
de conter o aumento exponencial de casos Mas essa desigualdade que alicerccedila a sociedade brasileira se
evidencia entre os que possuem recursos econocircmicos sociais e de valores sanitaacuterios que possam possibilitar
este tipo de proteccedilatildeo (DESLANDES COUTINHO 2020) Sendo o espaccedilo urbano desigual nos territoacuterios onde
a pobreza urbana eacute mais acentuada as estrateacutegias individuais de prevenccedilatildeo e orientaccedilotildees de controle como
o distanciamento social satildeo extremamente dificultadas seja pela alta densidade demograacutefica limitaccedilotildees de
espaccedilo e infraestrutura das moradias deficiecircncias no saneamento arruamentos e autoconstruccedilotildees e
dificuldades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos urbanos Outro aspecto relevante diz
respeito agrave mobilidade urbana pois a distacircncia entre moradia e trabalho e a dependecircncia do sistema de
30
transporte coletivo precaacuterio geram situaccedilotildees de risco para aqueles que circulam nestes espaccedilos (FIOCRUZ
2020)
Sendo assim eacute essencial que sejam garantidas condiccedilotildees baacutesicas de higiene e infraestrutura pelo
Estado atraveacutes da articulaccedilatildeo entre as poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede e assistecircncia social
32 Isolamento social risco e proteccedilatildeo agraves crianccedilas e adolescentes na pandemia
Estima-se que ateacute 85 milhotildees de crianccedilas e adolescentes entre 2 e 17 anos possam ter se somado agraves
jaacute viacutetimas de todos os tipos de violecircncia fiacutesica sexual e psicoloacutegica nos primeiros meses de pandemia e as
necessaacuterias medidas de isolamento social incluindo o fechamento de escolas medida adotada em 177 paiacuteses
e que afetou 73 de toda a populaccedilatildeo estudantil mundial fazendo com que a maior parte desta permaneccedila
praticamente todo o periacuteodo em confinamento familiar como sinaliza um relatoacuterio da organizaccedilatildeo natildeo
governamental World Vision (WORLD VISION 2020) O nuacutemero alarmante representa um aumento na meacutedia
anual das estatiacutesticas oficiais que pode variar entre 20 a 32 Quando estas crianccedilas e adolescentes jaacute
sofrem violecircncia intrafamiliar as vulnerabilidades aumentam sobremaneira
O viacuterus e sua propagaccedilatildeo avanccedilam e a casa torna-se refuacutegio de proteccedilatildeo Mas infelizmente os lares
natildeo satildeo lugares seguros para todos visto que muitos membros vatildeo precisar compartilhar este espaccedilo
incluindo o autor das violecircncias No caso da violecircncia sexual por exemplo eacute fato comprovado que a maior
parte destes crimes satildeo cometidos pelos proacuteprios pais avoacutes e pessoas do ambiente familiar
De acordo com dados da Ouvidoria Nacional de Direitos Humanos (ONDH) dos quase 160 mil
registros feitos pelo Disque 100 no ano de 2019 868 mil (55) tratavam de violaccedilotildees contra crianccedilas ou
adolescentes Isso representa um aumento de 14 em relaccedilatildeo a 2018 Negligecircncia (39) e violecircncias
psicoloacutegica (23) fiacutesica (17) patrimonial (8) sexual (6) e institucional (5) somam juntas quase 100
do total das violaccedilotildees Apesar do crescimento a preocupaccedilatildeo durante a pandemia deve ser com a
subnotificaccedilatildeo dos casos uma vez que as crianccedilas estatildeo longe das escolas e de ambientes comunitaacuterios e
grande parte das agressotildees eacute registrada em ambiente familiar (BRASIL 2020)
Os temores sobre a pandemia a sobrecarga de tarefas domeacutesticas a intensa convivecircncia familiar a
ausecircncia de emprego e renda e a sensaccedilatildeo de impermanecircncia diante da realidade que se impotildee podem gerar
ou agravar conflitos que jaacute ocorriam em muitos lares sendo crianccedilas adolescentes idosos e pessoas com
deficiecircncias os mais vulneraacuteveis nessa correlaccedilatildeo de forccedilas Escolas e centros comunitaacuterios natildeo protegem
mais com costumavam fazer nestas circunstacircncias porque encontram-se fechados
Os ambientes familiares caracterizados pela pobreza e o impacto socioeconocircmico da COVID-19 a
longo prazo satildeo circunstacircncias que podem afetar a capacidade das famiacutelias de fornecerem cuidados Doenccedilas
infecciosas como a COVID-19 podem trazer perturbaccedilotildees ao ambiente onde as crianccedilas crescem e se
31
desenvolvem gerando impactos nocivos no seu bem-estar e ambiente de proteccedilatildeo gerados pelas alteraccedilotildees
na rotina diaacuteria no cotidiano das famiacutelias e nas relaccedilotildees sociais e comunitaacuterias Ademais medidas tomadas
para controlar a disseminaccedilatildeo do viacuterus podem acabar por expor ainda mais crianccedilas aos riscos de proteccedilatildeo
(END VIOLENCE AGAINST CHILDREN 2020)
Outra dimensatildeo importante diz respeito agrave intensificaccedilatildeo da sociabilidade digital durante a pandemia
que num curto espaccedilo de tempo se tornou para uma parcela da populaccedilatildeo o meio disponiacutevel para interaccedilotildees
sociais incluindo atividades remotas de trabalho e educaccedilatildeo (aulas online) marcando aiacute tambeacutem a
diferenciaccedilatildeo do acesso relacionado agraves condiccedilotildees de vida Fato eacute que as redes sociais digitais geram
ambientes mais propensos agraves violecircncias vividas em ambiecircncia digital por crianccedilas e adolescentes
(PARENTING LIFELONG HEALTH 2020)
No acircmbito da infacircncia e adolescecircncia importa salientar que no artigo 227 da Constituiccedilatildeo Federal
(BRASIL 2020) e artigo 4 do Estatuto da Crianccedila e do Adolescente crianccedilas e adolescentes (BRASIL 1990)
asseguram primazia na destinaccedilatildeo de recursos e na execuccedilatildeo de poliacuteticas sociais puacuteblicas e na efetivaccedilatildeo de
direitos referentes agrave vida agrave sauacutede agrave alimentaccedilatildeo entre outros sendo dever da famiacutelia do Estado e da
sociedade a garantia dessa proteccedilatildeo
Neste sentido devem ser priorizados esforccedilos para aumentar a capacidade dos sistemas de cuidados
familiares e de proteccedilatildeo social de forma preventiva para reforccedilar a resiliecircncia dessas famiacutelias Os governos e
a sociedade civil devem planejar um forte para priorizar a permanecircncia das crianccedilas e adolescentes em seus
ambientes familiares de forma segura
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CAPIacuteTULO IV
ASPECTOS NUTRICIONAIS
A pandemia de COVID ‐ 19 apresenta efeitos colaterais que se estendem aleacutem daqueles da infecccedilatildeo
viral direta (Ahmed et al 2020) Embora a COVID natildeo aparente ter efeitos severos diretos na populaccedilatildeo
infantil os efeitos indiretos da pandemia satildeo relevantes Dentre estes podemos citar agravos referentes ao
estado nutricional (ZAR et al 2020)
Os bloqueios globais relacionados agrave COVID-19 obstruiacuteram todos os estaacutegios da cadeia de suprimento
de alimentos incluindo processamento e produccedilatildeo transporte e distribuiccedilatildeo e consumo forccedilando milhares
de famiacutelias a acessar alternativas pobres em nutrientes Como resultado da escassez de alimentos aumento
dos preccedilos dos alimentos e ou perda de renda devido ao aumento das taxas de desemprego alertas globais
de inseguranccedila alimentar foram emitidos Entre crianccedilas e adolescentes a exposiccedilatildeo agrave inseguranccedila alimentar
estaacute associada a inadequaccedilotildees alimentares comprometimento do crescimento e desenvolvimento baixa
escolaridade deacuteficits cognitivos problemas crocircnicos de sauacutede fiacutesica e mental e morte (PASLAKIS et al 2020
FORE et al 2020)
Por outro lado praacuteticas restritivas de alimentaccedilatildeo infantil estatildeo constantemente ligadas ao risco de
obesidade pediaacutetrica contribuindo assim para a epidemia da obesidade infantil (PASLAKIS et al 2020)
Acredita-se que esses efeitos nutricionais projetados da pandemia global podem estar subestimados pois
natildeo levam em conta o efeito potencial na nutriccedilatildeo materna deficiecircncias de micronutrientes e crescimento
intrauterino bem como impactos em programas de sauacutede materna e infantil que podem impactar
crescimento linear e baixa estatura na infacircncia (AKSEER et al 2020)
A Seguranccedila Alimentar e Nutricional (SAN) eacute compreendida como o direito de todos ao acesso
regular e permanente a alimentos de qualidade em quantidade suficiente sem comprometer o acesso
a outras necessidades essenciais tendo como base praacuteticas alimentares promotoras de sauacutede que
respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental cultural econocircmica e socialmente sustentaacuteveis
(BICALHO LIMA 2020)
No Brasil o Programa Nacional de Alimentaccedilatildeo Escolar (PNAE) eacute considerado a poliacutetica puacuteblica mais
abrangente e exitosa em vigor Criada entre as deacutecadas de 40 e 50 oferece refeiccedilotildees a mais de 40 milhotildees
de estudantes brasileiros (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020) A alimentaccedilatildeo escolar brasileira cumpre um
papel de proteccedilatildeo social ao proporcionar natildeo apenas a eliminaccedilatildeo da fome mas tambeacutem contribui no
crescimento e o desenvolvimento biopsicossocial na aprendizagem no rendimento escolar bem como
na formaccedilatildeo de praacuteticas alimentares saudaacuteveis por meio de accedilotildees de educaccedilatildeo alimentar e nutricional e
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da oferta de refeiccedilotildees que cubram as necessidades nutricionais dos estudantes durante o periacuteodo em que
permanecem no ambiente escolar (BICALHO LIMA 2020)
Durante a pandemia as regras de distanciamento social impuseram a necessidade de fechamento de
diversos serviccedilos dentre eles as escolas Este fechamento trouxe impacto negativo natildeo soacute no direito a
educaccedilatildeo como em outros direitos humanos como o direito agrave alimentaccedilatildeo de qualidade promovida pelos
programas de alimentaccedilatildeo escolar (WFP FAO UNICEFF 2020)
O fechamento das escolas suspendeu esse benefiacutecio para essa enorme parcela da populaccedilatildeo Embora
tenham sido criados artifiacutecios para o fornecimento de alimentos durante esse periacuteodo (Lei 139872020 que
altera a lei 119472009) natildeo se espera que estes alimentos sejam designados apenas aos estudantes em
detrimento do resto da famiacutelia Assim eacute fundamental que essa accedilatildeo do PNAE esteja aliada a outras accedilotildees
do governo que repercutam no cuidado agraves outras pessoas da famiacutelia sob o risco da abrangecircncia do PNAE
ser dissipada no contexto da pandemia (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020 BICALHO LIMA 2020)
Um adequado estado nutricional estaacute diretamente relacionado a promoccedilatildeo do crescimento e
desenvolvimento infantil melhor resposta imunoloacutegica reduccedilatildeo da morbidade sendo crucial na
recuperaccedilatildeo no caso de ocorrecircncia de infecccedilotildees A falta de acesso a alimentaccedilatildeo traz como consequecircncia o
cenaacuterio inverso deixando essas crianccedilas e adolescentes mais vulneraacuteveis a agentes infecciosos trazendo
impactos significativos no crescimento desenvolvimento e aumento da morbidade (REIS et al 2020 SIPIONI
et al 2020 DUNN et al 2020)
Eacute difiacutecil predizer duraccedilatildeo da pandemia e das restriccedilotildees ao acesso a serviccedilos Dessa forma esforccedilos
devem ser reunidos a fim de mitigar seus efeitos e garantir o atendimento agraves necessidades nutricionais de
crianccedilas e adolescentes A disponibilidade acesso e qualidade de alimentos eacute problema que requer atenccedilatildeo
urgente A garantia da seguranccedila alimentar e nutricional deve abranger a avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo de
desnutriccedilatildeo haacutebitos alimentares e vulnerabilidade socioeconocircmica (KARA et al 2020) O documento
elaborado pela WFPFAOUNICEFF para reduzir os efeitos da pandemia na alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo de crianccedilas
em idade escolar sugere como meta para o programa de alimentaccedilatildeo escolar a oferta de 30 das
necessidades energeacuteticas e proteicas e se possiacutevel 50 dos micronutrientes chave (ferro iodo vitamina A
zinco e aacutecido foacutelico) Como estrateacutegias satildeo citados a utilizaccedilatildeo de alimentos fortificados assim como
regularidade no fornecimento de frutas e vegetais e ateacute mesmo a suplementaccedilatildeo (WFPFAOUNICEFF 2020)
Eacute destacada a suplementaccedilatildeo bianual de vitamina A para crianccedilas com idade entre 6 a 59 meses (90 de
cobertura) e campanhas de incentivo em massa para a proteccedilatildeo promoccedilatildeo e apoio ao aleitamento materno
voltado para cuidadores ou famiacutelias de crianccedilas 0-23 meses (FORE et al 2020) Deve-se atentar tambeacutem para
a deficiecircncia de vitamina D Vaacuterios trabalhos relatam altas prevalecircncias mundiais dessa carecircncia Embora
esse efeito seja atenuado em paiacuteses tropicais o confinamento reduziu a exposiccedilatildeo solar a principal fonte da
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vitamina Este fato associado ao sinergismo entre a deficiecircncia de vitamina D e a severidade de doenccedilas
respiratoacuterias e quadros inflamatoacuterios impotildee atenccedilatildeo especial na prevenccedilatildeo e tratamento de casos carenciais
durante a pandemia Satildeo consideradas estrateacutegias a fortificaccedilatildeo de alimentos e a suplementaccedilatildeo (KARA et
al 2020)
Recentemente a UNICEF publicou cinco accedilotildees urgentes para proteger o direito das crianccedilas a nutriccedilatildeo
na pandemia de COVID-19 (FORE et al 2020)
bull Proteger e promover o acesso a refeiccedilotildees nutritivas seguras e acessiacuteveis
bull Investir na melhoria da nutriccedilatildeo materna e infantil durante gravidez infacircncia e primeira infacircncia
bull Reativar e ampliar os serviccedilos para a detecccedilatildeo precoce e tratamento de desnutriccedilatildeo de crianccedilas
bull Manter o fornecimento de refeiccedilotildees escolares nutritivas e seguras para crianccedilas vulneraacuteveis
bull Expandir a proteccedilatildeo social para garantir o acesso a alimentos nutritivos e serviccedilos essenciais
Cabe ressaltar que a nutriccedilatildeo adequada eacute considerada um fator potencial para a sauacutede nos estaacutegios
iniciais da vida e da adolescecircncia (GLABSKA et al 2020) Nesta fase eacute essencial adquirir bom habito alimentar
que pode influenciar concomitantemente o estado atual de sauacutede e a predisposiccedilatildeo para doenccedilas por
exemplo obesidade diabetes doenccedilas cardiovasculares etc na idade adulta (WHO2020)
O isolamento em casa e o distanciamento social criam um ambiente desfavoraacutevel para a manutenccedilatildeo
de comportamentos alimentares saudaacuteveis e de outros estilos de vida (AHMED et al 2020) As crianccedilas e
adolescentes que lutam ou natildeo contra a obesidade satildeo mais susceptiacuteveis a esses eventos (RUIZ-ROSO et al
2020) Aleacutem disso o confinamento pode agravar questotildees emocionais O estresse psicossocial pode estar
relacionado ao desenvolvimento da obesidade por vias bioloacutegicas comportamentais e psicoloacutegicos
(HARDING et al 2014 LAUGERO et al 2012)
As respostas bioloacutegicas ao estresse incluem
1) A ativaccedilatildeo de vias neuroendoacutecrinas e inflamatoacuterias que aumentam diretamente o acuacutemulo de
gordura promovendo adiposidade visceral (WARDLE et al 2011) e liberaccedilatildeo de hormocircnios que aumentam o
apetite a motivaccedilatildeo para comer e a diminuiccedilatildeo da sensibilidade do ceacuterebro a leptina (SCHULTE et al 2015)
levando a um balanccedilo energeacutetico positivo
2)A ativaccedilatildeo do sistema de recompensa cerebral (nuacutecleo accumbens e estriado dorsal) (ADAM EPEL
2007)
Neste caso os indiviacuteduos podem preferir alimentos mais saborosos mais ricos em accediluacutecares soacutedio e
gorduras contribuindo para maior consumo de energia e menor qualidade da dieta (ISASI et al 2015
TORRES NOWSON 2007)
Um experimento da Universidade Yale nos Estados Unidos demonstrou que sob ameaccedila (estresse)
ateacute gafanhotos que em geral se alimentam de proteiacutenas vegetais como gramiacuteneas passam a comer mais
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plantas accedilucaradas Tanto para os insetos como para noacutes seres humanos accediluacutecar significa combustiacutevel raacutepido
para alimentar o corpo e estar preparado para situaccedilotildees de briga fuga ou risco Transpondo para nossa
realidade fica mais faacutecil entender por que muitas pessoas preferem pizza batata frita e chocolate na
quarentena Preocupado ou assustado o indiviacuteduo procura accediluacutecar carboidrato e gordura para suprir a
energia Daiacute esses alimentos funcionarem tambeacutem como uma espeacutecie de tranquilizante natural (MA et al
2017)
Deve-se ressaltar que conforme reconhecido pela The Food and Agriculture Organization (FAO) a
pandemia de COVID-19 causou interrupccedilotildees nas cadeias alimentares em todo o mundo afetando a oferta e
a demanda (FAO 2020) Aleacutem disso devido ao estabelecimento do isolamento social haacute uma tendecircncia
aumentada para armazenamento e uso de alimentos enlatados e ultraprocessados devido agrave sua seguranccedila
no armazenamento e preparaccedilatildeo Estes alimentos geralmente contecircm alto teor de accediluacutecar soacutedio gordura e
de calorias que levam a alteraccedilotildees no sistema de recompensa cerebral com comportamentos semelhantes
ao da compulsatildeo alimentar (SCHULTE et al 2015) Este excesso de calorias pode levar a uma alteraccedilatildeo na
resposta agrave insulina e armazenamento em tecido adiposo (HALL 2017)
Estudo longitudinal realizado na Itaacutelia sobre o comportamento alimentar de crianccedilas e adolescentes
com obesidade demonstrou que os comportamentos alimentares de atividade e de sono mudaram
desfavoravelmente trecircs semanas apoacutes o confinamento nacional Os autores observaram que o nuacutemero de
refeiccedilotildees consumidas por dia aumentou natildeo houve mudanccedilas no consumo de vegetais e aumentou o
consumo de frutas de batatas fritas carne vermelha e bebidas accedilucaradas O tempo de sono e de atividades
sedentaacuterias aumentou e o tempo esportivo diminuiu Estes dados demonstram que a pandemia da COVID ‐
19 ldquopode exacerbar todos os fatores de risco para ganho de pesordquo (DI RENZO et al 2020)
Com relaccedilatildeo agraves vias comportamentais o estresse pode interromper e levar a periacuteodos mais curtos
de sono acompanhados com maiores chances de ganho de peso Isso ocorre porque o nosso ritmo circadiano
controla vaacuterias funccedilotildees bioloacutegicas incluindo as necessidades alimentares Situaccedilotildees que promovam uma
desregulaccedilatildeo deste reloacutegio bioloacutegico podem levar a distuacuterbios metaboacutelicos (CAGAMPANG BRUCE 2012)
A adoccedilatildeo de horaacuterios de refeiccedilotildees pouco habituais poderaacute provocar distuacuterbios na libertaccedilatildeo da
leptina (hormocircnio associada com uma maior saciedade) e no metabolismo da glicose assim como diminuir
a sensibilidade agrave insulina (HUTCHISON HEILBRONN 2016) Aleacutem disso existe evidecircncia de que o
metabolismo energeacutetico eacute menos eficiente durante a noite uma vez que a termogecircnese induzida pela
alimentaccedilatildeo (energia utilizada quando digerimos os alimentos) durante a manhatilde eacute significativamente
superior agrave energia utilizada durante a noite (BO 2015) Tendo isto em consideraccedilatildeo um consumo alimentar
distribuiacutedo ao longo do dia evitando um consumo elevado ao final do dia seraacute uma estrateacutegia para o controle
de um peso saudaacutevel
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A obesidade em pacientes com infecccedilatildeo por COVID-19 piora o prognostico (AHMED et al 2020)
possivelmente por ela comprometer o sistema imunoloacutegico por vaacuterios mecanismos Alguns deles satildeo
aumento da produccedilatildeo de citocinas funccedilatildeo alterada de monoacutecitos e linfoacutecitos disfunccedilatildeo natural das ceacutelulas
killer reduccedilatildeo de macroacutefagos e dendriacuteticos funccedilatildeo celular e diminuiccedilatildeo da resposta agrave estimulaccedilatildeo antiacutegeno
mitogecircnio (MILNER BECK 2012) Esse niacutevel baixo de imunidade compromete a defesa contra a COVID-19
que em muitos casos tendem a ter linfopenia especialmente de ceacutelulas T leucocitose e aumento da razatildeo
neutroacutefilos-linfoacutecitos (RNL) porcentagens mais baixas de monoacutecitos eosinoacutefilos e basoacutefilos Aleacutem da
superproduccedilatildeo em casos graves das citocinas proacute-inflamatoacuterias (IL-2R IL-6 IL-10 e TNF-a) responsaacutevel pela
a tempestade de citocinas com risco de hiperpermeabilidade vascular e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos COVID-
19 (JOSE MANUEL 2020) Depois de tudo isso podemos dizer que eacute melhor evitar a obesidade
especialmente nesta era da pandemia de COVID-19 (RAHMATI-AHMADABAD HOSSEINI 2020)
Oliveira et al (2019) fazem recomendaccedilotildees para uma dieta mais saudaacutevel em tempos de pandemia
bull Planejar as refeiccedilotildees com alguma antecedecircncia incluindo alimentos que contribuam para um plano
alimentar saudaacutevel Planeje igualmente as refeiccedilotildees intercalares como lanches da manhatilde e tarde
pode desta forma evitar episoacutedios de ingestatildeo compulsiva
bull Manter-se hidratado bebendo aacutegua Evite as bebidas accedilucaradas e as bebidas alcooacutelicas
bull Limitar o consumo dos alimentos mais densamente energeacuteticos a um diaocasiatildeo e privilegie as
opccedilotildees menos industrializadas como por exemplo um bolo ou biscoitos feitos em casa envolvendo
se possiacutevel a famiacutelia
bull Prestar atenccedilatildeo agrave quantidade de alimentos consumida O controle das porccedilotildees eacute uma das medidas
mais preconizadas no controle da ingestatildeo caloacuterica diaacuteria e consequentemente do peso corporal
Apoacutes uma refeiccedilatildeo deve sentir-se saciado sem sentir a sensaccedilatildeo de que ldquocomeu demaisrdquo
bull Natildeo comer raacutepido isto permitiraacute controlar melhor o que come dando atenccedilatildeo aos sinais internos de
saciaccedilatildeo a ter uma maior consciecircncia do que ingere e maior prazer na refeiccedilatildeo
bull Evitar periacuteodos prolongados sem comer Fazer 5-6 refeiccedilotildees diaacuterias estruturadas eacute uma boa
estrateacutegia para controlar o apetite ao longo do dia dando primazia a uma maior ingestatildeo alimentar
na primeira parte do dia e diminuindo a quantidade consumida ao final do dia A ceia poderaacute ser
dispensaacutevel
bull Fazer pausas ativas curtas durante o dia Manter-se ativo em casa seja com tarefas domeacutesticas ou
atividades de lazer Cuidar das plantas fazer limpezas danccedilar ou fazer brincadeiras ativas
bull Controlar o seu peso
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Devemos garantir que a seguranccedila alimentar e atitudes e comportamentos alimentares saudaacuteveis
sejam uma prioridade global para que possamos garantir a sauacutede e o bem-estar atuais e futuros de nossas
crianccedilas e adolescentes (PASLAKIS et al 2020)
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CAPIacuteTULO V
ATIVIDADE FIacuteSICA DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES NO CONTEXTO DA
PANDEMIA DE COVID-19
A atividade fiacutesica moderada eacute muito necessaacuteria em todas as etapas da vida Tem grande importacircncia
desde a mais tenra idade na prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis como hipertensatildeo arterial
doenccedilas cardiovasculares e diabetes com impacto significativo na morbimortalidade da populaccedilatildeo
(BARROS 2020)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (AHA) preconiza a avaliaccedilatildeo fiacutesica das crianccedilas por pediatras e
escolas visando agrave prevenccedilatildeo das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (AHA 2020)
A agenda 2030 da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) foi uma pactuaccedilatildeo entre diversos liacutederes
mundiais com objetivos a serem alcanccedilados ateacute esta data O objetivo 3 eacute assegurar uma vida saudaacutevel e
promover o bem-estar para todos em todas as idades O subitem 34 propotildee a reduccedilatildeo em um terccedilo da
mortalidade prematura por doenccedilas natildeo transmissiacuteveis via prevenccedilatildeo e tratamento e a promoccedilatildeo da sauacutede
mental (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2020) A atividade fiacutesica inserida como rotina na vida das crianccedilas e
adolescentes estaacute diretamente ligada ao cumprimento deste objetivo
No capiacutetulo IV do Direito agrave Educaccedilatildeo agrave Cultura ao Esporte e ao Lazer do Estatuto da Crianccedila e
Adolescente (ECA) o artigo 59 determina que os municiacutepios com apoio dos estados e da Uniatildeo estimularatildeo
e facilitaratildeo a destinaccedilatildeo de recursos e espaccedilos para programaccedilotildees culturais esportivas e de lazer voltadas
para a infacircncia e a juventude (CEDECA 2020) Este direito garantido por forccedila de lei estaacute sendo
evidentemente violado no periacuteodo da pandemia com enorme prejuiacutezo para essa populaccedilatildeo
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 30 de janeiro de 2020 reconheceu como emergecircncia de
sauacutede puacuteblica mundial o surto da doenccedila causada pelo novo coronaviacuterus sendo em marccedilo de 2020
classificado como pandemia Com sua disseminaccedilatildeo foram necessaacuterias medidas como o isolamento social
o aumento na higienizaccedilatildeo das matildeos e superfiacutecies e a utilizaccedilatildeo de maacutescaras com o objetivo de minimizar
sua dispersatildeo o que levou ao fechamento de escolas e espaccedilos puacuteblicos e privados de lazer e praacuteticas
esportivas (OPAS 2020)
Mesmo antes da pandemia as doenccedilas ligadas agrave obesidade sedentarismo e agrave falta de atividade fiacutesica
regular jaacute estavam em curva ascendente na sociedade Em tempos de pandemia com necessidade de
confinamento e isolamento social a limitaccedilatildeo da circulaccedilatildeo e de atividades fiacutesicas se impocircs subitamente na
vida das pessoas com impacto enorme nas crianccedilas e adolescentes1 o que veio agregar mais tempo de tela
(televisatildeo tablet computador pessoal ou telefone celular) tanto para o entretenimento como para a
convivecircncia social (QUEIROZ 2020)
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A Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam para
o bom desenvolvimento fiacutesico e psiacutequico das crianccedilas pelo menos 60 minutos de atividade fiacutesica moderada
por dia e restriccedilotildees importantes ao tempo em que elas ficam de frente para as telas (BARROS 2017
EISENSTEIN et al 2020) Nas diversas faixas etaacuterias pediaacutetricas (lactentes preacute-escolares escolares e
adolescentes) estatildeo bem estabelecidas as recomendaccedilotildees quanto agrave necessidade de atividade fiacutesica e
limitaccedilotildees ao tempo de exposiccedilatildeo agrave tela de qualquer tipo seja televisatildeo computador ou telefones celulares
com acesso agrave rede mundial de computadores Essas recomendaccedilotildees variam de tempo 0 (zero) de tela para
menores de dois anos ateacute 2 horas por dia em adolescentes sendo excluiacutedas as horas que satildeo utilizadas para
obrigaccedilotildees como aulas por via remota (RADESKY 2020)
A restriccedilatildeo da mobilidade com diminuiccedilatildeo das saiacutedas de casa devido agrave pandemia pelo novo coronaviacuterus
aleacutem da impossibilidade de frequentar escolas praccedilas praias e academias pelas crianccedilas e adolescentes
impocircs uma rotina muito dura para esses grupos (HALL et al 2020) Com isso a toleracircncia com o tempo em
que eles ficam em contato com as telas foi muito aumentada e isso tem consequecircncias presentes e futuras
Muitos pais relaxaram nessa limitaccedilatildeo por necessidade de trabalhar em regime domiciliar (RADESKY 2020)
Boa parte da atividade fiacutesica das crianccedilas e adolescentes tem relaccedilatildeo com a vida escolar e com a ida
deles agraves praccedilas e espaccedilos puacuteblicos Com o fechamento dos mesmos a atividade das crianccedilas ficou muito
restrita ao acircmbito domeacutestico (HALL et al 2020) A reduccedilatildeo do espaccedilo somada agrave diminuiccedilatildeo da atenccedilatildeo dos
cuidadores devido agrave necessidade de realizaccedilatildeo de tarefas caseiras ou trabalho remoto favorece uma maior
ocorrecircncia de acidentes domeacutesticos A permanecircncia das crianccedilas e adolescentes no ambiente domeacutestico
associada agraves necessidades de realizaccedilatildeo de afazeres pelos adultos gera uma maior toleracircncia com a utilizaccedilatildeo
das telas incluindo a transgressatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis como a utilizaccedilatildeo da tela durante as
refeiccedilotildees Natildeo podemos deixar de levar em consideraccedilatildeo a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de cuidadores possiacuteveis
com o distanciamento social necessaacuterio para a proteccedilatildeo de avoacutes tios vizinhos e trabalhadores com mais de
60 anos eou com comorbidades que os coloque em maior risco de adoecer gravemente pelo SARS-Cov19
(RADESKY 2020)
A atenccedilatildeo com os conteuacutedos propostos seja na televisatildeo ou nas redes sociais requer monitorizaccedilatildeo
constante por parte de quem cuida das crianccedilas e adolescentes Existem efeitos a curto meacutedio e longo prazos
dessa exposiccedilatildeo aumentada a telas aleacutem da tendecircncia agrave acomodaccedilatildeo e sedentarismo que tecircm implicaccedilatildeo
direta com o desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis em idades mais avanccediladas e ateacute na
mortalidade da populaccedilatildeo adulta (HALL et al 2020) Ademais acontecem alteraccedilotildees de humor e sono que
levam a desordens como ansiedade depressatildeo e ateacute mesmo a comportamentos violentos (DESLANDES
COUTINHO 2020)
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Um desafio permanente para os pais na seleccedilatildeo de conteuacutedos de internet para as crianccedilas e
adolescentes eacute o equiliacutebrio entre uma orientaccedilatildeo quanto aos perigos a que a rede pode expocirc-los e o incentivo
a certa autonomia dos filhos nesta funccedilatildeo Uma maior habilidade dos mais jovens nas buscas digitais tambeacutem
desafia os pais Certa transgressatildeo natildeo deve ser motivo de puniccedilatildeo mas o monitoramento de conteuacutedos eacute
desejaacutevel Ter a certeza de que a orientaccedilatildeo que foi dada seraacute seguida deixa os mais velhos seguros
(DESLANDES COUTINHO 2020)
Em todos os paiacuteses onde a retomada das atividades nas escolas foi proposta a taxa de transmissatildeo do
SARS-Cov19 tinha caiacutedo significativamente Essa retomada de atividades eacute fundamental para a sauacutede fiacutesica e
mental das crianccedilas e adolescentes poreacutem deve ser muito bem programada A estrutura das escolas e a
periodicidade das atividades devem ter planejamento O espaccedilamento entre indiviacuteduos deve ser aumentado
e os haacutebitos de higiene pessoal e a limpeza de superfiacutecies e objetos feitos muito amiuacutede As estrateacutegias
propostas para a volta devem ser muito bem elaboradas porque as crianccedilas os profissionais da educaccedilatildeo e
todo o entorno dessas populaccedilotildees podem ser novas viacutetimas ou mesmo vetores de uma nova onda da
pandemia Essas estrateacutegias devem ser adaptadas agrave fase de desenvolvimento e maturaccedilatildeo das crianccedilas e
adolescentes (AAP 2020)
A retomada de atividades fiacutesicas deve dar preferecircncia agraves movimentaccedilotildees feitas ao ar livre em espaccedilos
abertos e ventilados As praacuteticas esportivas individuais como corrida ciclismo e nataccedilatildeo satildeo recomendadas
As praacuteticas coletivas devem ser postergadas com preferecircncia para as que tecircm menos contato Futebol
handebol e basquete satildeo esportes muito praticados nas escolas mas tecircm grande contato entre os
praticantes devendo ser reavaliados muito criteriosamente na retomada (BARROS 2020)
O treinamento dos professores auxiliares de ensino e educadores fiacutesicos com orientaccedilotildees firmes para
as possibilidades de atividades satildeo fundamentais para minimizar os riscos que nunca seratildeo zerados
enquanto natildeo houver vacina ou medicamento eficaz (BARROS 2020)
Referecircncias
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AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP) Critical Updates on Covid-19 Clinical Guidance Covid-19 Planning Considerations Guidance for School Re-entry AAP 2020
BARROS RR et al Grupo de trabalho em atividade fiacutesica Sociedade Brasileira de Pediatria 17 Jun 2020
BARROS RR et al Manual de Promoccedilatildeo Promoccedilatildeo da Atividade Fiacutesica na Infacircncia e Adolescecircncia Grupo de Trabalho em Atividade Fiacutesica Sociedade Brasileira de Pediatria 2017
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DESLANDES SF COUTINHO T O uso intensivo da internet por crianccedilas e adolescentes no contexto da Covid-19 e os riscos para violecircncias autoinflingidas Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 25 Supl 1 p 2479-2486 2020
EISENSTEIN E et al Grupo de Trabalho Sauacutede na Era Digital Recomendaccedilotildees sobre uso saudaacutevel das telas digitais em tempos de pandemia Covid-19 boas telas mais sauacutede Sociedade Brasileira de Pediatria 21 de maio de 2020
HALL G et al A tale of two pandemics How will COVID-19 and global trends in physical inactivity and sedentary behavior affect one another Prog Cardiov Dis 2020 Disponiacutevel em lthttpsdoiorg101016jpcad202004005gt Acesso em 8 Ago 2020
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QUEIROZ VCB A experiecircncia da aprendizagem remota quanto tempo demais na tela [2020] Disponiacutevel em lthttpswwwloyolag12brwp-contentuploads202006Artigo-tempo-de-tela-versC3A3o-final-convertidopdfgt Acesso em 08 ago 2020
RADESKY J et al Digital Advertising to Children Council on communication and media Pediatrics v 146 n 1 Jul 2020
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CAPIacuteTULO VI
IMUNIZACcedilOtildeES E QUEDA NA COBERTURA VACINAL COMO CONSEQUEcircNCIA DA
COVID-19
61 A importacircncia das imunizaccedilotildees
Embora crianccedilas e adolescentes natildeo sejam os mais afetados diretamente pelo coronaviacuterus como em todas as emergecircncias e crises humanitaacuterias satildeo eles os que mais sofrem de maneira indireta Os isolamentos sociais e o fechamento das escolas estatildeo afetando a sua educaccedilatildeo e sauacutede mental e o acesso a serviccedilos baacutesicos de sauacutede Durante estes tempos excepcionais os riscos de maus-tratos violecircncia domeacutestica ou sexual abuso exploraccedilatildeo e exclusatildeo social satildeo maiores do que nunca para meninas e meninos A pobreza pode aumentar deixando-os ainda mais expostos (UNICEF 2020)
Aleacutem do todos os aspectos relatos nesse documento a pandemia pela COVID-19 pode causar enorme
impacto nas coberturas vacinais levando a riscos elevados de ressurgimento de doenccedilas imunopreveniacuteveis
(UNICEF 2020)
No estatuto da crianccedila e do adolescente que tem poder de lei consta
ldquoArt 14 O Sistema Uacutenico de Sauacutede promoveraacute programas de assistecircncia meacutedica e odontoloacutegica para a prevenccedilatildeo das enfermidades que ordinariamente afetam a populaccedilatildeo infantil e campanhas de educaccedilatildeo sanitaacuteria para pais educadores e alunos
Paraacutegrafo uacutenico Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias
sect 1 o Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias (Renumerado do paraacutegrafo uacutenico pela Lei nordm 13257 de 2016)rdquo (BRASIL 1990)
A ampliaccedilatildeo da cobertura vacinal eacute um dos desafios contemporacircneos para a garantia da sauacutede da
populaccedilatildeo A vacinaccedilatildeo deveria ser compulsoacuteria um dever do cidadatildeo pois o bem coletivo eacute o que estaacute em
jogo ao se buscar a prevenccedilatildeo de doenccedilas Desde os anos 70 a vacinaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes tem
sido a medida mais efetiva e custo efetiva de sauacutede preventiva do mundo Em torno de 80 das crianccedilas do
planeta recebem o esquema vacinal primaacuterio tradicional com BCG poacutelio difteria teacutetano e coqueluche e
sarampo A imunizaccedilatildeo previne mais de 25 milhotildees de mortes anualmente Poderiam ser evitadas 21
milhotildees de mortes anualmente por doenccedilas imunopreveniacuteveis sendo 174 milhotildees em crianccedilas menores que
5 anos (FIOCRUZ 2019)
O calendaacuterio vacinal com disponibilizaccedilatildeo das vacinas em especial foi desenvolvido para ser uma
das mais bem-sucedidas e rentaacuteveis medidas de sauacutede puacuteblica para prevenir doenccedilas e salvar vidas Desde
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a uacuteltima metade do seacuteculo XX doenccedilas que antes eram muito comuns tornaram-se raras no mundo
desenvolvido devido principalmente agrave imunizaccedilatildeo generalizada (BRASIL 2014)
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica mesmo na eacutepoca da pandemia e deve ser mantida
sempre que possiacutevel com a adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem
preservar a seguranccedila dos profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras
de distanciamento social definidas para cada periacuteodo da pandemia (FIOCRUZ 2020)
62 A pandemia da COVID-19
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) declarou em 30 de janeiro de 2020 que o surto da doenccedila
causada pelo novo coronaviacuterus (COVID-19) constitui uma emergecircncia de sauacutede puacuteblica mundial e em marccedilo
de 2020 como uma pandemia Com a disseminaccedilatildeo da pandemia se fizeram necessaacuterias medidas como o
isolamento social a utilizaccedilatildeo de maacutescaras e o aumento na higienizaccedilatildeo de matildeos (OPAS 2020)
Ao mesmo tempo em que o isolamento e a limitaccedilatildeo na circulaccedilatildeo de pessoas reduzem a
disseminaccedilatildeo da COVID-19 tambeacutem o fazem de outros patoacutegenos (Sarampo Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio e
Influenza) Entretanto o natildeo comparecimento de crianccedilas agraves unidades de sauacutede para atualizaccedilatildeo do
calendaacuterio vacinal pode impactar nas coberturas vacinais e colocar em risco a sauacutede de todos especialmente
frente agrave situaccedilatildeo epidemioloacutegica do sarampo febre amarela e coqueluche que vivenciamos atualmente (SBP
SBIM 2020)
ldquoInterromper a vacinaccedilatildeo rotineira em especial de crianccedilas menores de 5 anos gestantes e outros grupos de risco bem como as estrateacutegias de seguimento e contenccedilatildeo de surtos (sarampo e febre amarela por exemplo) pode levar ao aumento de casos de doenccedilas imunopreveniacuteveis e ao retrocesso nas conquistas No curto meacutedio e longo prazo as consequecircncias dessa perda para as crianccedilas podem ser mais graves do que as causadas pela pandemia de COVID-19rdquo (SBIM 2020 apud FIOCRUZ 2020)
63 A queda na cobertura vacinal
A queda da cobertura vacinal eacute um dos principais problemas de sauacutede enfrentados pela humanidade
A pandemia pela COVID-19 aumentou ainda mais esse fato Os profissionais de sauacutede devem estar atentos
e atualizados sobre os calendaacuterios vacinais dos diferentes grupos populacionais e dos grupos de risco Devem
disseminar o conhecimento sobre a importacircncia das vacinas combater notiacutecias falsas e acima de tudo
garantir que oportunidades natildeo sejam perdidas (OPAS 2020 OMS 2018 OMS 2020 UNICEF 2020)
Devido agrave COVID-19 mais de 117 milhotildees de crianccedilas de 37 paiacuteses podem deixar de receber a vacina
que protege contra o sarampo alertam o UNICEF e a OMS As campanhas de vacinaccedilatildeo contra o sarampo jaacute
foram adiadas em diversos paiacuteses o que aumenta a chance de surtos O Brasil permanece com surto de
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sarampo nas cinco regiotildees A Regiatildeo Norte apresenta cinco (714) estados com surto a Regiatildeo Nordeste
seis (667) a Regiatildeo Sudeste trecircs (750) a Regiatildeo Sul trecircs (1000) e a Regiatildeo Centro-Oeste quatro
(1000) estados No Brasil entre as semanas epidemioloacutegicas 01 a 25 de 2020 (29122019 a 20062020)
foram notificados 11405 casos de sarampo confirmados 4958 (435) descartados 4740 (415) e estatildeo
em investigaccedilatildeo 1707 (150) Os estados do Paraacute Rio de Janeiro Satildeo Paulo Paranaacute e Santa Catarina
concentram o maior nuacutemero de casos confirmados de sarampo totalizando 4804 (969) casos Os oacutebitos
por sarampo ocorreram nos estados do Paraacute 3 (600) Rio de Janeiro 1 (200) e Satildeo Paulo 1 (200)
(BRASIL 2020)
No Estado de Michigan nos Estados Unidos houve queda na cobertura vacinal e atraso em todas as
faixas etaacuterias analisadas quando comparadas com as seacuteries histoacutericas de anos anteriores A cobertura para
sarampo foi de 708 (BRAMER KIMMINS SWANSON et al 2020)
Existem diversos fatores para as quedas das coberturas vacinais Entre eles podemos elencar os
principais como a falta de percepccedilotildees do risco das doenccedilas imunopreveniacuteveis pela populaccedilatildeo mudanccedilas nos
sistemas de do coletas de dados do Programa Nacional de Imunizaccedilotildees (PNI) pelo aumento do nuacutemero de
vacinas disponiacuteveis e atualizaccedilotildees nas recomendaccedilotildees pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) A carecircncia de formaccedilatildeo
e treinamento de profissionais para a atuaccedilatildeo em salas de vacinas os horaacuterios de funcionamento dos postos
de vacinaccedilatildeo os desabastecimentos momentacircneos para alguns imunobioloacutegicos o surgimento do
movimento antivacinas e as notiacutecias falsas tambeacutem tem contribuiacutedo para a queda da cobertura vacinal da
populaccedilatildeo (UNICEF 2020)
49
(Continua)
50
Fonte Calendaacuterio Nacional de Vacinaccedilatildeo 2020
51
Os profissionais de sauacutede devem trabalhar para que as vacinas sejam aplicadas o mais proacuteximo
possiacutevel dos intervalos recomendados Intervalos maiores que os recomendados entre as doses natildeo reduzem
as concentraccedilotildees finais de anticorpos embora a proteccedilatildeo plena possa natildeo ser atingida ateacute que o nuacutemero
recomendado de doses tenha sido administrado A interrupccedilatildeo no esquema de vacinaccedilatildeo natildeo requer o
reiniacutecio de toda a seacuterie de uma vacina ou toxoacuteide ou a adiccedilatildeo de doses extras (CDC 2020)
64 Estrateacutegias para manutenccedilatildeo e aumento nas coberturas vacinais
Estrateacutegias seguras devem ser elaboradas para possibilitar a manutenccedilatildeo da vacinaccedilatildeo de rotina
Entre elas estatildeo o conhecimento da epidemiologia local sobre doenccedilas imunopreveniacuteveis Tambeacutem eacute
necessaacuterio saber como se encontra a circulaccedilatildeo da COVID-19 (transmissibilidade nuacutemero de casos novos
nuacutemero de oacutebitos nuacutemero de internaccedilotildees hospitalares uso de leitos de terapia intensiva) quais satildeo os dados
demograacuteficos e a disponibilidade de vacinas e insumos e a capacidade pessoal e da estrutura do serviccedilo de
vacinaccedilatildeo (FIOCRUZ 2020 CDC 2020)
Cada gestor local deve definir a estrateacutegia para manter as atividades de imunizaccedilatildeo de acordo com
as taxas de transmissatildeo da COVID-19 da sua aacuterea de residecircncia Eacute mais que importante o fortalecimento do
programa de sauacutede da famiacutelia com investimentos e insumos para a busca ativa e vacinaccedilatildeo em casa para
pessoas com fatores risco ou sob imensa vulnerabilidade social
O sistema de vigilacircncia de doenccedilas evitaacuteveis por vacinas deve receber investimentos em insumos e
pessoal para detectar precocemente os casos e rastreaacute-los quando necessaacuterio
A rede de assistecircncia foi muito prejudicada pela COVID-19 tanto pelo profissional de sauacutede que
adoeceu e continua adoecendo diretamente pelo viacuterus tanto pela grande dificuldade que enfrenta pelas
restriccedilotildees da mobilidade urbana e ateacute pelo fechamento de algumas unidades de serviccedilo Se faz necessaacuteria a
busca ativa e o seguimento das pessoas que natildeo foram vacinadas para a atualizaccedilatildeo do seu documento
vacinal
Quando a capacidade vacinal for limitada deve-se priorizar os grupos de risco menores de 5 anos
gestantes e pessoas com comorbidades A prioridade se faz mais importante em pessoas institucionalizadas
e em aacutereas de difiacutecil acesso Quando haacute demanda espontacircnea pela populaccedilatildeo nas visitas aos ambulatoacuterios
hospitais ou atraveacutes do programa de sauacutede da famiacutelia se torna fundamental o incentivo a vacinaccedilatildeo frente
a esta oportunidade (OMS 2018)
Eacute fundamental que todos os profissionais das mais de 36000 salas de vacina espalhadas por todo o
territoacuterio nacional recebam treinamento sobre os cuidados de proteccedilatildeo individual e uso de EPI (equipamento
de proteccedilatildeo individual) para sua proteccedilatildeo frente agrave COVID-19 (ONU 2020)
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Nos serviccedilos de sauacutede deve haver uma mudanccedila nos fluxos de entrada e saiacuteda de pessoas mudanccedilas
nas rotinas dos profissionais de sauacutede envolvidos agendamentos para evitar as aglomeraccedilotildees reserva de
horaacuterios para pessoas de grupos de risco e contrataccedilatildeo de pessoal para aumentar a oferta vacinal Outra
estrateacutegia vacinal eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos que natildeo estatildeo sendo usados para o atendimento a comunidade
como clubes reparticcedilotildees puacuteblicas fechadas escolas entre outros A vacinaccedilatildeo de moradores de asilos
presiacutedios instituiccedilotildees de longa permanecircncia da alta ou meacutedia complexidade e empresas com trabalhadores
de serviccedilos essenciaisprofissionais de sauacutede entre outras deve ser estimulada (FIOCRUZ 2020)
Sobre a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede no momento vacinal deve-se encontrar um local para a
espera da vacinaccedilatildeo em local externo e aberto Eacute fundamental o distanciamento de 2 metros entre os
indiviacuteduos na fila de espera Haacute de haver um profissional para a triagem dos sintomas relacionados agrave COVID-
19 na entrada e remarcando a vacinaccedilatildeo A utilizaccedilatildeo de luvas natildeo deve ser utilizada no momento vacinal
sendo fundamental a higienizaccedilatildeo das matildeos da forma correta com aacutegua e sabatildeo ou aacutelcool em gel agrave 70 A
utilizaccedilatildeo de maacutescaras eacute recomendada para diminuiccedilatildeo da transmissatildeo Deve ser utilizado o uniforme no
ambiente de trabalho diferente da roupa usada para o transporte ateacute o trabalho Usar sapatos fechados natildeo
usar acessoacuterios prender cabelos longos natildeo usar telefones durante o atendimento e higienizaacute-lo com
frequecircncia (SBIM 2020) satildeo outras accedilotildees importantes
A divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de altas taxas de coberturas
vacinais agrave populaccedilatildeo eacute essencial A formaccedilatildeo de multiplicadores de informaccedilatildeo confiaacutevel relacionada agrave sauacutede
e imunizaccedilotildees e mobilizaccedilatildeo de liacutederes comunitaacuterios fortalece o objetivo vacinal A mensagem que vacinas
satildeo seguras o atendimento nos postos a informaccedilatildeo sobre os horaacuterios de atendimento deve fazer parte de
campanhas publicitaacuterias em cadeia nacional
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica e deve ser mantida sempre que possiacutevel com a
adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem preservar a seguranccedila dos
profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras de distanciamento social
definidas para cada periacuteodo da pandemia Acima de tudo devemos lutar para reestabelecer os niacuteveis de
cobertura vacinal adequados para toda a populaccedilatildeo principalmente para a mais vulneraacutevel (FIOCRUZ 2020)
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53
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZACcedilOtildeES Calendaacuterio vacinal da crianccedila e a pandemia pelo coronaviacuterus SBP SBI 2020Disponiacutevel em lthttpssbimorgbrimagesfilesnotas-tecnicasnt-sbpsbim-calendariodacrianca-pandemiacovid-200324pdfgt Acesso em 8 Ago 2020
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CAPIacuteTULO VII
ATENDIMENTO AMBULATORIAL DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES EM TEMPOS
DE PANDEMIA IMPACTO E UM NOVO MODELO DE ASSISTEcircNCIA
Diante da pandemia da COVID-19 houve a necessidade de serem adotadas rigorosas medidas
preventivas contra a disseminaccedilatildeo do viacuterus como o uso obrigatoacuterio de maacutescaras (SBP 2020) aumento na
higienizaccedilatildeo das matildeos introduccedilatildeo da praacutetica alternativa do uso de aacutelcool 70 em gel limpeza exaustiva de
superfiacutecies e o isolamento social
Sem que o sistema de sauacutede estivesse estrategicamente preparado para lidar com este novo cenaacuterio
medidas radicais de seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida foram estabelecidas Entre elas estava a interrupccedilatildeo
imediata da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede considerados natildeo essenciais Desta forma muitas crianccedilas e
adolescentes foram privados dos acompanhamentos regulares de sauacutede mesmo aquele preconizados pelos
programas governamentais de assistecircncia agrave essa populaccedilatildeo como por exemplo asma atendimentos
oncoloacutegicos entre outros
Num primeiro momento pais cuidadores e responsaacuteveis aderiram agrave essa restriccedilatildeo alarmados pelo
gigantesco nuacutemero de mortes e falta de acesso a cuidados hospitalares na rede tanto puacuteblica quanto privada
Adiante perceberiam os efeitos desta restriccedilatildeo sobre a sauacutede fiacutesica e mental de seus filhos
Agrave medida que a pandemia se prolongava sem perspectivas de retorno a curto e meacutedio prazo aos
atendimentos de ambulatoacuterio as instituiccedilotildees tiveram que organizar seus planos de contingecircncia com foco
na sustentaccedilatildeo de atendimentos a seus usuaacuterios
Normas nacionais e internacionais recomendam a manutenccedilatildeo criteriosa do atendimento agraves crianccedilas
e adolescentes mesmo em tempos de pandemia (SBP 2020 AAP 2020) Aleacutem da definiccedilatildeo de quando e qual
crianccedila deveria ser atendida fez-se necessaacuteria uma reflexatildeo sobre a praacutetica do atendimento ambulatorial
pediaacutetrico nas instituiccedilotildees
Eacute inegaacutevel o prejuiacutezo acarretado pelo cancelamento ou adiamento de consultas e procedimentos
cliacutenicos e ciruacutergicos Algumas unidades de sauacutede chegaram a registrar uma reduccedilatildeo no nuacutemero de
atendimentos ambulatoriais de Pediatria de ateacute 90 entre os meses de marccedilo a julho de 2020 quando
comparadas ao mesmo periacuteodo no ano de 2019 (FIOCRUZ 2020)
Para enfrentar o desafio de manter os atendimentos ambulatoriais respeitando as novas normas de
fluxo o sistema de sauacutede foi forccedilado a rever as praacuteticas em seu processo de trabalho inclusive daquelas
onde havia uma naturalizaccedilatildeo das inconformidades com relaccedilatildeo aos direitos e seguranccedila destes usuaacuterios
bem como de seus profissionais de sauacutede
56
A interrupccedilatildeo imediata da consulta presencial estimulou a adoccedilatildeo do modelo de atendimento agrave
distacircncia as teleconsultas4 e teleorientaccedilotildees5 natildeo emergenciais aprovadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2020) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM 2020) enquanto durar a pandemia e adotadas
pela Academia Americana de Pediatria (AAP 2020a)
A modalidade de atendimento por teleconsulta parece mostrar um impacto positivo principalmente
entre as famiacutelias com melhores condiccedilotildees socioculturais e com filhos com condiccedilotildees crocircnicas e complexas
para os quais o deslocamento ateacute um serviccedilo de sauacutede oferecia risco No entanto a dificuldade de acesso a
redes informatizadas pela maioria da populaccedilatildeo revelou um entrave para a aplicaccedilatildeo mais ampliada desta
metodologia Por outro lado as teleorientaccedilotildees por busca ativa poderiam alcanccedilar um outro segmento de
usuaacuterios No entanto um grande nuacutemero deles certamente natildeo foi atingido possivelmente pela dificuldade
de contato por meio de aparelho celular
A necessidade da adequaccedilatildeo dos espaccedilos comuns (salas de espera) agraves normas de seguranccedila
colaborou para a reduccedilatildeo na oferta de consultas A recomendaccedilatildeo de evitar agrupamentos de obedecer ao
distanciamento interpessoal de natildeo haver compartilhamento de espaccedilos em atendimentos concomitantes
de trabalhar em ambientes ventilados possivelmente levou a uma reduccedilatildeo no nuacutemero de salas disponiacuteveis
A compreensatildeo deste novo modelo de atendimento em consultoacuterios muito provavelmente vai obrigar a uma
revisatildeo na arquitetura hospitalar que por sua vez deveraacute pensar uma ocupaccedilatildeo de espaccedilos com foco em
ambulatoacuterios seguros para profissionais de sauacutede e seus pacientes A reduccedilatildeo do nuacutemero de consultas
reverbera em todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede Houve reduccedilatildeo na oferta de consultas reguladas pelo
Sistema de Regulaccedilatildeo de Vagas (SISREG) o que deveraacute gerar um importante represamento de consultas e
crescimento das filas de espera
Tambeacutem houve necessidade de reduzir todas as atividades de educaccedilatildeo em sauacutede nas salas de espera
e as atividades luacutedicas-educacionais para as crianccedilas uma vez que exigem compartilhamento de materiais
educativos que vatildeo contra as medidas de distanciamento miacutenimo necessaacuterio para seguranccedila A reduccedilatildeo no
nuacutemero de consultas pode ter causado um grande impacto na populaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes
dependentes de tecnologia
Vale ressaltar que a Sociedade Brasileira de Pediatria prioriza as consultas pediaacutetricas e de
puericultura (SBP 2020b) Em suas recomendaccedilotildees exige natildeo somente a seguranccedila da crianccedilaadolescente
4 Art 4ordm A teleconsulta eacute a consulta meacutedica remota mediada por tecnologias com meacutedico e paciente localizados em diferentes espaccedilos geograacuteficos sect1ordm A teleconsulta subentende como premissa obrigatoacuteria o preacutevio estabelecimento de uma relaccedilatildeo presencial entre meacutedico e paciente 5 Art 13 A teleorientaccedilatildeo eacute o ato meacutedico realizado para preenchimento a distacircncia de declaraccedilatildeo de sauacutede e para contrataccedilatildeo ou adesatildeo a plano privado de assistecircncia agrave sauacutede Paraacutegrafo uacutenico Na teleorientaccedilatildeo satildeo vedadas indagaccedilotildees a respeito de sintomas uso de medicamentos e haacutebitos de vida
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mas tambeacutem a proteccedilatildeo do acompanhante Reconhece a necessidade de manter as consultas de rotina
principalmente abaixo dos 2 anos de idade garantindo um espaccedilo para apoio agraves matildees e para a realizaccedilatildeo de
todas as accedilotildees necessaacuterias para a sauacutede integral das crianccedilas e adolescentes
Assim diante do que jaacute se classifica como o novo normal medidas estruturantes deveratildeo ser
adotadas por todas as unidades de atendimento ambulatorial de modo definitivo para que praacuteticas de
seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida sejam incorporadas agrave cultura institucional
De acordo com a SBP a SOPERJ e a SPSP
As rotinas de atendimento em consultoacuterios meacutedicos e ambulatoacuterios devem ser modificadas neste
momento seguindo as seguintes orientaccedilotildees
1 Para os pacientes estaacuteveis na medida do possiacutevel as consultas devem ser adiadas em locais de
alta transmissibilidade e a ligaccedilatildeo telefocircnica seria uma oacutetima opccedilatildeo para conseguir avaliar esta
situaccedilatildeo de estabilidade
2 Para as crianccedilas com intercorrecircncias as consultas ambulatoriais devem acontecer
preferencialmente agraves idas ao Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
3 Na presenccedila de sinais cliacutenicos de alerta quando o paciente estaacute com uma siacutendrome gripal ndash febre
persistente dispneia queda do estado geral ndash devem dirigir-se a um serviccedilo de urgecircncia para
avaliaccedilatildeo da necessidade de hospitalizaccedilatildeo e confirmaccedilatildeo diagnoacutestica da COVID-19 ou de outro viacuterus
como o sincicial respiratoacuterio
4 Nos consultoacuterios e ambulatoacuterios organizar horaacuterios de atendimento e evitar deixar pacientes em
sala de espera Caso isso ocorra manter o distanciamento previsto entre eles e o uso de maacutescaras
5 Reforccedilar medidas de higiene pessoal com lavagem de matildeos e o uso de aacutelcool gel a 70 com
orientaccedilotildees da teacutecnica adequada disponiacutevel
6 Manter sempre que possiacutevel em locais de faacutecil visualizaccedilatildeo todas as orientaccedilotildees para proteccedilatildeo
contra a COVID-19
7 Utilizar a consulta para o reforccedilo da importacircncia da quarentena domiciliar e o apoio aos pais e agraves
crianccedilas neste momento tatildeo diferente e difiacutecil para todos
O profissional de sauacutede deve atender em condiccedilotildees adequadas que assegurem sua proteccedilatildeo Nesta
situaccedilatildeo recomenda-se que sejam utilizadas as medidas de proteccedilatildeo pessoal
Referecircncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP) Guidance on Pediatric ambulatory services via Telehealth during COVID-19 Critical Updates on AAP Abr 2020
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AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP) Guidance Related to Childcare During COVID-19 n 6 American Academy of Pediatrics (AAP) 2020
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria Ndeg467de 20 de marccedilo de 2020 Dispotildee em caraacuteter excepcional e temporaacuterio sobre as accedilotildees de Telemedicina com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergecircncia de sauacutede puacuteblica de importacircncia internacional previstas no art 3deg da Lei ndeg 13979de 6 de fevereiro de 2020decorrente da epidemia de COVID-19 Brasiacutelia (DF) Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 2020
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FIOCRUZ Instituto Nacional de Sauacutede da Mulher e da Crianccedila Fernandes Figueira Departamento de Informaccedilatildeo e Documentaccedilatildeo (DID) 20192020 IFF FIOCRUZ 2020
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59
CAPIacuteTULO VIII
ATENCcedilAtildeO NO PERIacuteODO NEONATAL
81 Epidemiologia
As evidecircncias cientiacuteficas sobre COVID-19 satildeo muito dinacircmicas com o avanccedilo da infecccedilatildeo pelo Sars-
Cov-2 e a progressatildeo da pandemia pelo mundo As informaccedilotildees e recomendaccedilotildees estatildeo em constante
mudanccedila e existe uma cooperaccedilatildeo a niacutevel mundial com a finalidade de promover evidecircncias confiaacuteveis no
sentido de ajudar a formatar orientaccedilotildees relevantes a gestantes e seus bebes A infecccedilatildeo na gestaccedilatildeo e suas
repercussotildees para o feto e receacutem-nascido ainda estatildeo sendo construiacutedas agrave medida que os casos vatildeo
ocorrendo nos diversos paiacuteses
No Brasil existe ainda uma preocupaccedilatildeo relevante que se resume na exposiccedilatildeo de um nuacutemero
elevado de gestantes receacutem-nascidos e crianccedilas diferente de paiacuteses europeus onde o denominador de
crianccedilas eacute bem menor pois a maioria de sua populaccedilatildeo se constitui em grupo de pessoas mais idosas
Os relatos iniciais no Mundo desde o iniacutecio da pandemia na China e posteriormente na Europa e EUA
sugerem que diferente de outras infecccedilotildees por coronaviacuterus e de siacutendromes gripais causadas pelo H1N1 e
influenza o acometimento em gestantes eacute similar ao de adultos da mesma faixa etaacuteria natildeo havendo relatos
de maiores intercorrecircncias obsteacutetricas em gestantes infectadas Entretanto informaccedilotildees originadas do SIVE-
Gripe apontam por uma alta mortalidade materna em gestantes e pueacuterperas infectadas (TAKEMOTO 2020)
As desigualdades sociais de nosso paiacutes se fez muito evidente em relaccedilatildeo agrave morbidade e mortalidade materna
No nosso territoacuterio a mortalidade tem sido observada significativamente mais evidente em classe social mais
desfavoraacutevel
Gestantes com preacute-natal inadequado e com maiores morbidades constituiacuteram um grupo de risco ateacute
entatildeo natildeo observado na pandemia conforme as evidecircncias acima assinaladas Nessa linha de pensamento
podemos especular que a exposiccedilatildeo de crianccedilas em nuacutemero elevado ao SARS-CoV-2 poderaacute ocasionar
situaccedilotildees clinicas ateacute entatildeo nunca observadas em outros paiacuteses Recomendamos cuidado na exposiccedilatildeo de
receacutem-nascidos e crianccedilas em relaccedilatildeo ao contato social diverso e muacuteltiplo
811 Transmissatildeo perinatal
Inicialmente o surgimento de evidecircncias geradas pela publicaccedilatildeo de inuacutemeros pequenos trabalhos
na maioria relato de casos natildeo demonstraram o viacuterus na placenta leite materno ou cordatildeo umbilical A
possibilidade da transmissatildeo vertical ainda eacute controversa mas algumas evidecircncias sugerem que possa
eventualmente ocorrer devido a alguns relatos de literatura de receacutem-nascidos positivos para o SARS-CoV-2
60
no primeiro dia de vida sem comprovaccedilatildeo de contato com adultos infectados Entretanto casos de
transmissatildeo imediata no periacuteodo poacutes-natal tem sido observados e receacutem-nascidos sintomaacuteticos no primeiro
mecircs de vida com o teste PCR-RT positivo para SARS- CoV-2 aparecem frequentemente descritos na literatura
O mecanismo de infecccedilatildeo neonatal natildeo eacute claro Como a transmissatildeo vertical durante a gravidez parece ser
menos provaacutevel a transmissatildeo horizontal no primeiro mecircs de vida torna-se possiacutevel
A incerteza em torno risco de infecccedilatildeo neonatal tem levado a importantes variaccedilotildees nas praacuteticas de
cuidado para receacutem-nascidos de matildees com COVID-19 Hospitais especialistas organizaccedilotildees e agencias de
sauacutede puacuteblica interpretam a limitada oferta de dados disponiacuteveis no contexto de suas realidades locais para
desenvolver praacuteticas e recomendaccedilotildees que satildeo aplicadas a uma ampla gama de aspectos cliacutenicos e condiccedilotildees
sociais Embora exista algum acordo sobre certos aspectos de cuidados com o receacutem-nascido como o uso de
precauccedilotildees para a sala de parto ressuscitaccedilatildeo ou isolamento de lactentes que necessitam de cuidados
intensivos outras abordagens referentes a aspectos do cuidado diferem amplamente incluindo a localizaccedilatildeo
de cuidados e amamentaccedilatildeo para bebecircs a termo que estatildeo bem e nascem de matildees sem sintomas graves
(tabela 1)
TABELA 1 Diretrizes sobre localizaccedilatildeo do cuidado ao receacutem-nascido e aleitamento materno para matildees com COVID-19
Organizaccedilotildees Local do cuidado ao RN Aleitamento materno
China Separaccedilatildeo Sem leite materno
OMS Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Itaacutelia Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Gratilde-Bretanha Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Canadaacute Apoio em alojamento compartilhado Apoio agrave amamentaccedilatildeo
AAP Natildeo afastar matildee do RN Apoio agrave amamentaccedilatildeo
CDC Tomada de decisatildeo compartilhada Tomada de decisatildeo compartilhada
MS Brasil Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
SBP Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Modificada de GUPTA ZUPANCIC PURSLEY (2020)
A Academia Americana de Pediatria (AAP) mudou suas recomendaccedilotildees no final de julho e atualmente
considera que a menos que a matildee esteja agudamente doente e incapaz de cuidar do receacutem-nascido eles
61
natildeo devem ser separados Na maternidade a matildee infectada deve ser mantida a alguma distacircncia dos receacutem-
nascidos se for possiacutevel e tomar todas as precauccedilotildees de contato no momento de amamentar (usar maacutescara
e higienizar as matildeos)
82 Orientaccedilotildees gerais para maternidades
- Organizar fluxos de atendimento hospitalar de gestantes e parturientes de forma que natildeo haja
contato com outros pacientes e com diversos profissionais de sauacutede estabelecendo as medidas de
isolamento necessaacuterias para o atendimento aos grupos de pacientes com COVID-19 suspeita ou
confirmada O mesmo deve ser observado durante a internaccedilatildeo para o parto Eacute importante ofertar
sempre que possiacutevel espaccedilo privativo para essas parturientes para o seu trabalho de parto e parto
(BRASIL 2020c)
- Para minimizar o risco de infecccedilatildeo todos os pais e responsaacuteveis devem ser incentivados a aderir agraves
medidas de higienizaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo maacutescaras
- Minimizar o nuacutemero de cuidadores aos quais a crianccedila eacute exposta eacute essencial para reduzir o risco de
infecccedilatildeo tanto para a crianccedila quanto para os cuidadores
- A separaccedilatildeo de matildees e bebecircs eacute uma intervenccedilatildeo com seacuterias consequecircncias e deve ser evitada
- Eacute provaacutevel que o estabelecimento de viacutenculo evitando desnecessaacuterias separaccedilotildees entre matildee e bebecirc
ajude a proteger contra a ansiedade medo e outros desafios de sauacutede mental do confinamento e da
pandemia
- A menos que um dos pais apresente um quadro cliacutenico ou exame laboratorial suspeito ou confirmado
para COVID-19 ambos devem estar presentes na unidade neonatal e devem ser vistos como
parceiros no cuidado natildeo visitantes as oportunidades para a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo do viacutenculo
devem ser maximizadas
- Todo o pessoal que trabalha na maternidade e assistecircncia neonatal precisa de apoio suporte e
disponibilidade de Equipamento de Proteccedilatildeo Individual para sua seguranccedila e seguranccedila dos receacutem-
nascidos internados
- Os pais devem receber orientaccedilotildees sobre sinais e sintomas da doenccedila usar maacutescaras e higienizar as
matildeos
62
- Outras visitas devem ser evitadas assim como aglomeraccedilotildees em salas de espera
821 Recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia na sala de parto
Considerar a histoacuteria cliacutenica e preacute-natal com avaliaccedilatildeo de possiacutevel contato com sintomaacutetico
respiratoacuterio compatiacutevel com siacutendrome gripal
Embora as evidecircncias sobre a comprovaccedilatildeo de transmissatildeo vertical estejam sendo pouco relatadas
recomendamos todos os cuidados para proteger a gestante e seu receacutem-nascido assim como a equipe de
sauacutede
O ideal seria realizar o rastreamento universal das gestantes dado o nuacutemero de portadores
assintomaacuteticos Entretanto como isto frequentemente natildeo eacute possiacutevel se torna necessaacuterio promover o
maacuteximo de seguranccedila para a gestante receacutem-nascido e todos profissionais envolvidos na assistecircncia agrave matildee
e ao receacutem-nascido com a disponibilizaccedilatildeo dos Equipamentos de Proteccedilatildeo Individual necessaacuterios e capacitar
as equipes para a sua adequada utilizaccedilatildeo
Segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede e da Sociedade Brasileira de Pediatria as praacuteticas
recomendadas sobre clampeamento oportuno do cordatildeo amamentaccedilatildeo e contato pele a pele em sala de
parto devem ser avaliadas de acordo com a histoacuteria epidemioloacutegica e o quadro cliacutenico das matildees
a) Matildees assintomaacuteticas e que natildeo tenham contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2
- Orienta-se a manutenccedilatildeo do clampeamento em tempo oportuno do cordatildeo umbilical ao nascimento
bem como o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora de vida (BRASIL 2020a)
b) De acordo com as classificaccedilotildees de risco (caso suspeito no receacutem-nascido caso confirmado no receacutem-
nascido caso suspeito na gestante caso confirmado na gestante) cada abordagem seraacute individualizada
c) Matildee sintomaacutetica ou que teve contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 os uacuteltimos 14 dias
- O clampeamento oportuno do cordatildeo umbilical deve ser mantido e o contato pele a pele deve ser
postergado ateacute a higienizaccedilatildeo da matildee
63
- O receacutem-nascido pode ser secado com o cordatildeo intacto natildeo sendo necessaacuterio realizar o banho logo apoacutes
o nascimento
- A amamentaccedilatildeo tambeacutem poderaacute ocorrer apoacutes os cuidados de higiene da parturiente e as medidas de
prevenccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do receacutem-nascido incluindo banho no leito troca de maacutescara touca
camisola e lenccediloacuteis
d) Matildees com sintomas de siacutendrome gripal as recomendaccedilotildees satildeo
- Manutenccedilatildeo de distacircncia miacutenima de 1 metro e preferencialmente 2 metros entre o leito materno e o
berccedilo do receacutem-nascido
- Uso de maacutescara pela matildee sintomaacutetica durante o contato para cuidados e durante toda a amamentaccedilatildeo
precedida pela higienizaccedilatildeo adequada das matildeos antes e apoacutes o contato com a crianccedila
e) Acompanhantes garantido pela Lei Federal nordm 11108 de 7 de abril de 2005 sugere-se a presenccedila do
acompanhante no caso de pessoa assintomaacutetica com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar
com pessoas com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
Idealmente TODAS as gestantes deveriam ter swab para PCR-RT colhido na internaccedilatildeo para
rastreamento e identificaccedilatildeo de pacientes portadores assintomaacuteticos entretanto sabemos que esta medida
muitas vezes natildeo seraacute possiacutevel em muitos serviccedilos
Locais onde natildeo se consegue obter a coleta do PCR-RT da matildee ou do bebecirc enfatizamos a importacircncia
do uso de maacutescara e higiene das matildeos para todos envolvidos no cuidado a matildee e o receacutem-nascido e mesmo
em matildees sintomaacuteticas os bebecircs devem permanecer no mesmo ambiente de suas matildees respeitando as
orientaccedilotildees acima de uso de maacutescara e lavagem das matildeos durante amamentaccedilatildeo e distanciamento de cerca
de 2 metros quando natildeo estiver amamentando
Nas unidades envolvidas com atividades de ensino e pesquisa em receacutem-nascidos de matildees COVID-
19 positivo ou matildees sintomaacuteticas recomenda-se colher sorologia IgG e IgM do sangue de cordatildeo e PCR
obtido pelo Swab de hipofaringe nas primeiras 2 horas de vida e com 24h de nascimento uma vez que ainda
natildeo existem relatos conclusivos a respeito da transmissatildeo vertical
Recomendamos que todas as condutas a serem tomadas sejam explicadas para a famiacutelia que deve
ser ouvida e estimulada a participar da decisatildeo final sobre a conduta em relaccedilatildeo a amamentaccedilatildeo e separaccedilatildeo
matildee-bebecirc especialmente nos casos de matildees sintomaacuteticas com quadro viral exuberante
64
822 Orientaccedilotildees para o alojamento conjunto
a) Manter sempre que possiacutevel o receacutem-nascido em alojamento conjunto quando a matildee estiver em
condiccedilotildees cliacutenicas de cuidar incentivando a amamentaccedilatildeo
b) Incentivar o aleitamento materno orientando as condiccedilotildees de higiene adequada das matildeos e uso de
maacutescaras durante amamentaccedilatildeo
c) Manter o receacutem-nascido no mesmo ambiente da matildee ressaltando o distanciamento miacutenimo de 1 metro
e preferencialmente de 2 metros quando natildeo estiver em aleitamento
d) Ressaltar a importacircncia do uso de maacutescara nos demais cuidadores do receacutem-nascido e da necessidade
de higiene adequada das matildeos antes e poacutes o manuseio do bebecirc
e) Em alojamento conjunto compartilhado sugere-se avaliar sobre a presenccedila de acompanhantes e evitar
visitas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo do viacuterus e proteccedilatildeo agrave matildee e receacutem-nascido internados
Entretanto nos locais em condiccedilatildeo de promoccedilatildeo do distanciamento entre os internados ou com
acomodaccedilotildees privativas recomenda-se a manutenccedilatildeo de acompanhante uacutenico regular desde que
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar de pessoa com siacutendrome gripal ou
infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por COVID-19
f) No caso de matildee com suspeita cliacutenica ou confirmada de COVID-19 sugere-se a acomodaccedilatildeo privativa
com o receacutem-nascido respeitando o distanciamento miacutenimo 1 metro e preferencialmente 2 metros entre
o leito da matildee e o berccedilo do receacutem-nascido Alguns meacutetodos alternativos para a proteccedilatildeo do RN podem
ser considerados como a utilizaccedilatildeo de incubadoras em vez de berccedilos O aleitamento materno deveraacute ser
promovido com aplicaccedilatildeo das precauccedilotildees recomendadas como uso de maacutescaras e higienizaccedilatildeo das matildeos
A alta hospitalar natildeo deveraacute ser postergada aleacutem de 48-72 h
g) Natildeo estaacute indicada a triagem laboratorial para investigaccedilatildeo de SARS-CoV-2 em RN assintomaacutetico cuja
matildee tenha diagnoacutestico suspeito ou confirmado de COVID-19
h) Nas situaccedilotildees em que a matildee ou o receacutem-nascido internado apresentem necessidade de permanecircncia
em acomodaccedilotildees de terapia intensiva seguir as normas e protocolos vigentes
65
823 Orientaccedilotildees para unidade neonatal (UTIN UCINCo e UCINCa) 6
a) O contato pele a pele deve ser estimulado e realizado exclusivamente pela matildee assintomaacutetica e que
natildeo mantenha contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada
por SARS-CoV-2
b) O aleitamento materno deve ser garantido visto que os seus benefiacutecios superam os potenciais riscos
de transmissatildeo da doenccedila e que natildeo existem evidecircncias de transmissatildeo por essa via
c) Recomenda-se a suspensatildeo da discussatildeo agrave beira do leito pela equipe que presta assistecircncia assim como
todas as atividades coletivas realizadas na unidade neonatal
c) Matildee e pai sintomaacuteticos ou contatos domiciliares de pessoa com siacutendrome gripal natildeo devem entrar na
UTINUCINCo ateacute que o periacuteodo de transmissibilidade do SARS-CoV-2 tenha se encerrado (14 dias)
d) Sugere-se a realizaccedilatildeo de triagem diaacuteria para sintomatologia respiratoacuteria e siacutendrome gripal para pais e
matildees que visitam bebecircs em UTINUCINCo
e) A conduccedilatildeo dos casos de desconforto respiratoacuterio em receacutem-nascidos (RN) prematuros deveraacute ser
realizada de acordo com os protocolos vigentes
f) As instituiccedilotildees devem avaliar a suspensatildeo da entrada nas UTIN UCINCo e UCINCa de qualquer outra
pessoa aleacutem do pai ou da matildee ainda que assintomaacuteticas e que natildeo sejam contatos domiciliares com o
intuito de evitar aglomeraccedilotildees nas unidades
g) Excepcionalmente em caso de total impossibilidade do acesso eou permanecircncia do pai e da matildee
(oacutebito internaccedilatildeo prolongada na UTI) a famiacutelia poderaacute indicar um(a) cuidador (a) substituto(a)
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e que natildeo seja contato domiciliar de pessoa com siacutendrome
gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 que possa acompanhar o receacutem-nascido
h) As UCINCa natildeo devem ser fechadas nem reduzidas e devem adotar cuidados com a prevenccedilatildeo de
aglomeraccedilotildees e garantir o acesso apenas agraves pessoas assintomaacuteticas e que natildeo sejam contato domiciliar
de pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
6 BRASIL 2020a
66
i) Matildees sintomaacuteticas ou contactantes natildeo poderatildeo ser encaminhadas agrave UCINCa ateacute que se tornem
assintomaacuteticas e tenham passado o periacuteodo de transmissibilidade da COVID-19 (cerca de 14 dias) Devem
ser apoiadas e auxiliadas na extraccedilatildeo de leite para o proacuteprio filho considerando que natildeo existem
evidecircncias de transmissatildeo da doenccedila por essa via Poderatildeo permanecer na UCINCa somente matildees
assintomaacuteticas e natildeo contactantes
824 Planejamento de alta de receacutem-nascidos a termo em tempos de COVID-19
A alta da matildee-bebecirc deve ser sempre considerar a seguranccedila da dupla e a praacutetica do aleitamento
materno assegurada O momento da alta do receacutem-nascido cuja matildee natildeo foi exposta ao viacuterus da COVID-19
deve ser decidida por um meacutedico pediatra com base em criteacuterios estritamente cliacutenicos e envolvendo a famiacutelia
no processo de tomada de decisatildeo
Uma estadia hospitalar reduzida (menos de 48 horas apoacutes o nascimento) pode ser considerada para
receacutem-nascidos a termo saudaacuteveis no entanto essa natildeo eacute uma opccedilatildeo para todas as matildees e receacutem-nascidos
Ambos devem estar em bom estado geral sem sinais de siacutendrome gripal que possa evoluir para insuficiecircncia
respiratoacuteria Recomenda-se que esta natildeo deve acontecer minimamente antes das 24 horas apoacutes o parto A
equipe da maternidade precisa esclarecer todas as duacutevidas da matildee e seu acompanhante e garantir uma
avaliaccedilatildeo completa do RN (BRASIL 2020d)
Alguns cuidados precisam ser tomados antes da alta de receacutem-nascidos a termo
- Observar as condiccedilotildees da pega no momento da mamada (BRASIL 2020d)
- O receacutem-nascido deve estar em condiccedilotildees cliacutenicas adequadas e preferencialmente ter realizado os
exames de triagens universais
- A amamentaccedilatildeo deve estar estabelecida com apojadura adequada da matildee
- O grupo sanguiacuteneo da matildee deve ser conhecido e anotado no prontuaacuterio e se icteriacutecia for observada
precocemente medida ou medidas de bilirrubina precisam ser realizadas e registradas no prontuaacuterio
- Um exame fiacutesico completo do receacutem-nascido deve ser feito pelo pediatra e anotado no prontuaacuterio
(considerar a histoacuteria obsteacutetrica) e o receacutem-nascido deve estar urinando e ter tido pelo menos 1
eliminaccedilatildeo de mecocircnio
- Todas as orientaccedilotildees sobre cuidado ao receacutem-nascido principalmente as relacionados a amamentaccedilatildeo
devem ser fornecidas as matildees e o contato pele a pele estimulado
67
- Sugerir o transporte seguro para o domiciacutelio sempre que possiacutevel evitando a utilizaccedilatildeo de transporte
puacuteblico coletivo
- Devem ser evitadas as visitas sociais domiciliares agrave matildee e ao receacutem-nascido
- Realizar contato telefocircnico com todos pacientes que tiveram no momento da alta hospitalar matildees
com resultado positivo para COVID-19 Esse contato deve ser feito a cada 48h ateacute completar 14 dias de
isolamento domiciliar se a decisatildeo for por alta antes de 48 horas de vida eacute importante que este receacutem-
nascido receba acompanhamento pela equipe de sauacutede da Atenccedilatildeo Primaacuteria nas primeiras 72 horas de
vida para evitar reinternaccedilotildees separaccedilatildeo matildee-bebecirc e estresse materno Em geral as causas mais
frequentes de reinternaccedilotildees satildeo
- Baixa ingesta principalmente nos casos de parto por cesaacuterea ou preacute-termo tardio
- Icteriacutecia Observar o grupo sanguiacuteneo da matildee e do bebecirc principalmente se a matildee for RH negativo
ou do grupo O As causas mais frequentes de reinternaccedilotildees por icteriacutecia satildeo hipo-hidrataccedilatildeo ou
desidrataccedilatildeo por alimentaccedilatildeo insuficiente
- Infecccedilatildeo
Ressaltamos que a liberaccedilatildeo da pueacuterpera com suspeita ou confirmaccedilatildeo para COVID-19 no poacutes-parto
vaginal ou poacutes-cesaacuterea do ambiente hospitalar para sua residecircncia deve estar condicionada agrave uma situaccedilatildeo
cliacutenica estaacutevel e situaccedilatildeo social favoraacutevel com orientaccedilotildees sobre autocuidado e cuidados com o receacutem-
nascido visando evitar complicaccedilotildees e propagaccedilatildeo do viacuterus (BRASIL 2020d)
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70
10
crocircnicas associadas dentre as quais destacam-se imunossupressatildeo doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas doenccedilas
cardiovasculares e outras malformaccedilotildees congecircnitas complexas O estudo apontou ainda o relato de
coinfecccedilatildeo em 6 dos casos sendo o Mycoplasma pneumoniae o viacuterus Influenza e o Viacuterus Sincicial
Respiratoacuterio (VSR) os mais comuns
Na recente publicaccedilatildeo brasileira (VIEIRA 2020) houve o relato discrepante de 56 de internaccedilatildeo
hospitalar e 19 de necessidade em terapia intensiva possivelmente por se tratar de um hospital de
referecircncia para a alta complexidade cliacutenica e com alta prevalecircncia de pacientes com comorbidades
associadas (75) As condiccedilotildees crocircnicas de sauacutede mais comumente descritas por eles foram a diabetes
mellitus tipo 1 anemia falciforme malformaccedilatildeo do trato urinaacuterio doenccedila renal crocircnica asma siacutendrome de
Down entre outras
14 Efeitos diretos da COVID-19
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da COVID-19 na faixa etaacuteria pediaacutetrica podem envolver quaisquer aparelhos
e sistemas Satildeo relatados desde quadros assintomaacuteticos ateacute oacutebitos Os sintomas respiratoacuterios satildeo os mais
frequentemente relatados aleacutem dos gastrointestinais Recentemente foram descritas as siacutendromes
inflamatoacuterias associadas agrave COVID-19
Os sintomas cliacutenicos mais comuns de acordo com a faixa etaacuteria satildeo descritos a seguir
Sintomas CDC (0-9 anos) Sintomas CDC (10-19 anos)
Febre tosse e respiraccedilatildeo raacutepida ndash 63
bull Febre ndash 46
bull Tosse ndash 37
bull Cefaleia ndash 15
Diarreia ndash 14
Rinorreia ndash 13
Naacuteusea e vocircmito ndash 10
Mialgia ndash 10
Respiraccedilatildeo raacutepida ndash 7
Dor abdominal ndash 7
Perda do olfato ou do paladar ndash 1
bull Tosse ndash 41
bull Cefaleia ndash 42
bull Febre ndash 35
Mialgia ndash 30
Respiraccedilatildeo raacutepida ndash 16
Diarreia ndash 14
Naacuteusea e vocircmito ndash 10
Perda do olfato ou do paladar ndash 10
Rinorreia ndash 8
Dor abdominal ndash 8
Entre os sinais e sintomas respiratoacuterios os mais frequentes na pediatria satildeo os do resfriado
comuminfecccedilatildeo das vias aeacutereas superiores coriza obstruccedilatildeo nasal prurido nasal odinofagia tosse
laringite e faringite com ou sem febre A infecccedilatildeo tambeacutem pode acometer o trato respiratoacuterio inferior e
nesse caso com manifestaccedilotildees semelhantes aos quadros claacutessicos de pneumonia laringotraqueobronquite
11
bronquite e bronquiolite Broncoespasmo taquipneia dispneia hipoxemia insuficiecircncia respiratoacuteria e em
alguns casos com injuacuteria pulmonar aguda mdash siacutendrome da anguacutestia respiratoacuteria aguda mdash com necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica (natildeo invasiva ou invasiva) tambeacutem foram divulgados
Vale destacar que crianccedilas e adolescentes com patologias pulmonares subjacentes (doenccedila pulmonar
crocircnica eou asma grave) podem ter apresentaccedilotildees mais severas assim como em outras doenccedilas virais
agudas mdash VSR Adenoviacuterus Sarampo e Influenza
De acordo com as definiccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede os casos suspeitos de COVID-19 satildeo aqueles
que preenchem os seguintes criteacuterios
bull Siacutendrome Gripal (SG) Indiviacuteduo com quadro respiratoacuterio agudo caracterizado por pelo menos dois
(2) dos seguintes sinais e sintomas febre (mesmo que referida) calafrios dor de garganta dor de
cabeccedila tosse coriza distuacuterbios olfativos ou distuacuterbios gustativos
Observaccedilotildees Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores considera-se tambeacutem obstruccedilatildeo nasal na
ausecircncia de outro diagnoacutestico especiacutefico Na suspeita de COVID-19 a febre pode estar ausente e
sintomas gastrointestinais (diarreia) podem estar presentes
bull Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave (SRAG) Indiviacuteduo com SG que apresente dispneiadesconforto
respiratoacuterio OU pressatildeo persistente no toacuterax OU saturaccedilatildeo de O2 menor que 95 em ar ambiente
OU coloraccedilatildeo azulada dos laacutebios ou rosto
Observaccedilotildees Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores observar os batimentos de asa de nariz cianose
tiragem intercostal desidrataccedilatildeo e inapetecircncia
O trato gastrointestinal pode ser acometido isoladamente ou natildeo Os sinais e sintomas como
inapetecircncia vocircmitos diarreia dor abdominal com ou sem desidrataccedilatildeo mdash leve moderada ou grave mdash jaacute
foram descritos
Manifestaccedilotildees neuroloacutegicas e ou psiquiaacutetricas diversas como meningoencefalites encefalopatias
psicoses encefalomielite disseminada aguda mielites acidentes vasculares cerebrais siacutendrome de Guillain-
Barreacute plexopatias braquiais neurites (anosmia e ageusia) retinites entre outras tambeacutem jaacute foram descritas
na populaccedilatildeo infantil
Diversas manifestaccedilotildees cutacircneas foram relatadas na literatura entre elas as chamadas
acrosiacutendromes mdash acometimento de dedos eou extremidades mdash lesotildees exantemaacuteticas urticariformes
vesiculares eczematosas purpuacutericas papulares e petequeais
As chamadas siacutendromes inflamatoacuterias associadas agrave COVID-19 foram recentemente descritas na
literatura De forma didaacutetica podemos dividi-las em trecircs grupos com caracteriacutesticas cliacutenicas por vezes
sobrepostas de tal forma que alguns autores acreditam se tratar de um espectro cliacutenico diverso de uma
mesma doenccedila A primeira eacute a siacutendrome febril aguda associada a alteraccedilotildees laboratoriais com marcadores
12
inflamatoacuterios elevados mdash VHS proteiacutena C Reativa (PCR) Procalcitonina BNP A segunda forma eacute a doenccedila
de Kawasaki mdash claacutessica ou incompleta E a terceira eacute a Siacutendrome Multissistecircmica Inflamatoacuteria da Crianccedila
(MIS-C)
O acometimento cardiovascular em pediatria com quadros graves e choque cardiogecircnico geralmente
estaacute associado a MIS-C que seraacute descrita mais detalhadamente a seguir Mesmo assim em alguns relatos haacute
a descriccedilatildeo que um sinal precoce desse evento seria a presenccedila de taquicardia para idade mdash sem outra
explicaccedilatildeo aparente como a febre A presenccedila de miocardite com ou sem necrose miocaacuterdica foi publicada
em paiacuteses europeus e nos Estados Unidos As complicaccedilotildees descritas ateacute hoje associadas ao sistema
cardiovascular satildeo as dilataccedilotildees e os aneurismas de coronaacuterias
Descrita inicialmente no Japatildeo a doenccedila de Kawasaki (DK) mdash a forma claacutessica e a incompletamdash teve
significativo aumento do nuacutemero de casos durante a pandemia Esse fato fez com que inicialmente a
Inglaterra e posteriormente Franccedila Itaacutelia Espanha Estados Unidos e Brasil tambeacutem advertissem para o
evento
Para o diagnoacutestico da DK satildeo necessaacuterios criteacuterios diagnoacutesticos jaacute bem estabelecidos na literatura
(MCCRINDLE et al 2019) A presenccedila de febre por mais de 5 dias E 4 dos sinaissintomas mdash exantema
conjuntivite alteraccedilotildees orais edema de matildeos ou peacutes adenomegalia ge 15 cm de diacircmetro mdash autorizam o
diagnoacutestico Na doenccedila de Kawasaki incompleto nem todos os criteacuterios acima estatildeo presentes bastando 2
ou 3 deles
Os quadros hematoloacutegicos relacionados agrave COVID-19 tambeacutem satildeo descritos na literatura Eles podem
variar desde anemia leve ateacute a pancitopenia com siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica ou hemofagocitose
linfo-histiocitaacuteria Na fase aguda da doenccedila o achado mais comum eacute a leucopenia sobretudo de linfopenia
Diversos documentos tecircm mostrado alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo e seus estados chamados de
hipercoagulabilidade sendo a maioria em adultos Os quadros descritos variam desde tromboembolismo ateacute
a amputaccedilotildees de membros e coagulaccedilatildeo intravascular disseminada (CIVD) As alteraccedilotildees da coagulaccedilatildeo em
pediatria podem ocorrer em qualquer faixa etaacuteria e parecem mais frequentes em adolescentes obesos
Satildeo considerados fatores de risco para evoluccedilatildeo cliacutenica desfavoraacutevel como consequecircncia da infecccedilatildeo
por COVID-19 crianccedilas com condiccedilotildees crocircnicas e complexas principalmente de origem neuroloacutegica
geneacutetica metaboacutelica ou cardioloacutegica
15 Perfil cliacutenico das crianccedilas admitidas em Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica (UTIP)
Nas crianccedilas admitidas em UTIP a infecccedilatildeo por COVID-19 pode se manifestar clinicamente como SRAG
natildeo SRAG e MIS-C
13
Os pacientes com SRAG que internam na UTIP satildeo aqueles que precisam de oxigenioterapia e de
suporte respiratoacuterio mdash terapia de alto fluxo CPAP nasal ventilaccedilatildeo natildeo invasiva ou natildeo invasiva
O grupo de estudo ldquoChinese Pediatric Novel Coronaviacuterus Study Teamrdquo (2020) analisou dados de 171
crianccedilas diagnosticadas com COVID-19 no hospital pediaacutetrico de Wuhan A pneumonia esteve presente em
649 dos casos de COVID 19 enquanto a hipoxemia mdashreferida como saturaccedilatildeo menor que 92 mdashem
apenas 23 dos casos
Atualmente diante de um espectro cliacutenico tatildeo amplo e heterogecircneo os pacientes internados com
SRAG torporcoma convulsatildeo desidrataccedilatildeo sintomas gastrointestinais sinais de injuacuteria miocaacuterdica
disfunccedilatildeo de coagulaccedilatildeo e choque seacuteptico em UTIP devem ser rastreados para COVID-19 com RT-PCR e
internados idealmente no leito de isolamento ateacute que a infecccedilatildeo seja descartada
16 Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da Crianccedila (MIS-C)
A partir do surto de COVID-19 no Reino Unido surgiram relatos de resposta inflamatoacuteria sistecircmica
grave associada aos casos de COVID-19 atualmente denominados de Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica
da Crianccedila (MIS-C) Estes pacientes evoluem com gravidade cliacutenica e elevaccedilatildeo de vaacuterios marcadores
inflamatoacuterios mdash PCR proacute-calcitonina ferritina D-Diacutemero BNP troponina CK e CK-MB dentre outros mdash e
necessitam de suporte de terapia intensiva e acompanhamento multiprofissional com infectologista
cardiologista neurologista hematologista e reumatologista (Royal College of Paediatrics and Child Health
2020)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da MIS-C satildeo semelhantes a outras entidades inflamatoacuterias tais como
doenccedila de Kawasaki choque toacutexico por estafilococos e estreptococos sepse bacteriana siacutendrome
hematofagociacutetica linfoproliferativa (HLH) secundaacuteria siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica Pode apresentar-se
tambeacutem como abdome agudo mdash simulando quadros de apendicite e peritonite mdash sempre associada a
presenccedila de marcadores inflamatoacuterios elevados (Royal College of Paediatrics and Child Health 2020)
Feldstein et al relatam 186 pacientes com MIS-C selecionados em 26 Estados dos EUA A mediana de
idade foi de 83 anos com predomiacutenio do sexo masculino 73 natildeo apresentavam comorbidades 70
tiveram RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 ou teste soroloacutegico A disfunccedilatildeo muacuteltipla de oacutergatildeos se deu da
seguinte forma o sistema gastrointestinal foi acometido em 92 dos pacientes o sistema cardiovascular em
80 quadro hematoloacutegico em 76 a presenccedila de envolvimento mucocutacircneo ocorreu em 74 e o sistema
respiratoacuterio em 70 A mediana de internaccedilatildeo foi de 7 dias 80 dos pacientes necessitaram de internaccedilatildeo
em UTIP dos quais 20 precisaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica 48 receberam drogas vasoativas e o oacutebito
ocorreu em 2 dos casos
14
Aneurismas de arteacuteria coronariana (z scores ge25) foram documentadas em 15 pacientes (8) e doenccedila
de Kawasakindashlike foram documentadas em 40 92 apresentaram pelo menos 4 biomarcadores
inflamatoacuterios aumentados O uso de terapias imunomoduladoras foi comum imunoglobulina venosa em 144
(77) glicocorticoides em 91 (49) inibidores de interleucina 6 (IL-6) ou inibidores do receptor de
interleucina 1 (IL1-RA) em 20
O diagnoacutestico requer a identificaccedilatildeo de infecccedilatildeo aguda por COVID 19 mdash com RT-PCRmdash ou diagnoacutestico
soroloacutegico A MIS-C se configura atualmente como uma das raras situaccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia
positiva para COVID-19 eacute valorizada no diagnoacutestico Nas demais situaccedilotildees cliacutenicas o diagnoacutestico de Infecccedilatildeo
eacute realizado por PCR-RT para COVID-19
Para investigar a real incidecircncia dessa Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da crianccedila (MIS-C) e sua
relaccedilatildeo com a COVID-19 a OMS disponibilizou um registro mundial online para que pediatrias de todo mundo
pudessem inserir os dados de casos suspeitos
A definiccedilatildeo de caso adotada pela OMS foi
bull Crianccedilas e adolescentes de 0 a 19 anos com febre por mais de 3 dias E ao menos 2 dos seguintes
sintomas
o Conjuntivite natildeo purulenta ou erupccedilatildeo cutacircnea bilateral ou sinais de inflamaccedilatildeo muco-
cutacircnea (orais matildeos ou peacutes)
o Hipotensatildeo ou choque
o Caracteriacutesticas de disfunccedilatildeo miocaacuterdica pericardite valvulite ou anormalidades coronaacuterias
mdash incluindo achados do ECO ou elevaccedilatildeo de Troponina proBNP
o Evidecircncia de coagulopatia (por TAP PTT d-diacutemero elevado)
o Problemas gastrointestinais agudos (diarreacuteia vocircmito ou dor abdominal)
bull E associado a
o Marcadores elevados de inflamaccedilatildeo como VHS proteiacutena C reativa ou pro-calcitonina
o E nenhuma outra causa microbiana oacutebvia de inflamaccedilatildeo incluindo sepse bacteriana
siacutendromes de choque estafilocoacutecica ou estreptocoacutecica
o E evidecircncia de COVID-19 (RT-PCR teste antigecircnico ou sorologia positiva) ou provaacutevel
contato com pacientes com COVID-19 no uacuteltimo mecircs
Ateacute a semana epidemioloacutegica 30 o Ministeacuterio da Sauacutede foi informado da ocorrecircncia de MIS-C ou
Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica Pediaacutetrica (SIM-P) temporalmente associada agrave COVID-19 em 29
crianccedilas e adolescentes entre 1 e 16 anos no Estado do Cearaacute no Rio de Janeiro foram 22 casos acometendo
crianccedilas e adolescentes ateacute 14 anos sendo 03 oacutebitos e no Piauiacute foram notificados 02 casos em crianccedilas de 2
e 5 anos
Frente agrave suspeiccedilatildeo o paciente deve ser tratado com infusatildeo de imunoglobulina na dose de 2gkgdia
associada agrave corticoterapia (ateacute a data da publicaccedilatildeo desse documento) Alguns trabalhos descreveram
tambeacutem o uso de outras drogas anti-inflamatoacuterias como anti-TNF IL1 RA e IL-6 (DAVIES P et al 2020)
15
Os pacientes necessitam de acompanhamento com ecocardiograma para identificaccedilatildeo precoce de
lesatildeo de coronaacuterias requerendo assim terapia anticoagulante
Destaque para alguns pontos importantes com relaccedilatildeo a MIS-C
1) Eacute uma manifestaccedilatildeo pediaacutetrica incomum embora descrita em diversos paiacuteses
2) Atualmente eacute uma das condiccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia para SARS-CoV-2 eacute valorizada para o
diagnoacutestico
3) Os marcadores inflamatoacuterios devem ser sempre solicitados como PCR d-diacutemero troponina
ferritina
4) O acometimento cardiacuteaco eacute frequente Complicaccedilotildees como aneurisma de coronaacuteria podem ocorrer
tal qual observado na DK logo recomenda-se rotineiramente a realizaccedilatildeo de ecocardiograma
5) Os sintomas gastrointestinais satildeo mais frequentes nessa forma de apresentaccedilatildeo cliacutenica que os
tradicionais sintomas respiratoacuterios da COVID-19
6) Ateacute o desenvolvimento de protocolos mais especiacuteficos as drogas anti-inflamatoacuterias em especial o
corticosteroide e a imunoglobulina devem ser considerados
7)Para o diagnoacutestico de MIS-C eacute necessaacuterio a exclusatildeo de outras entidades diagnoacutesticas que podem se
manifestar de forma semelhante
17 Consideraccedilotildees Finais
Em 2020 a COVID-19 passa a integrar o panorama da sauacutede infantil em todo o mundo com seacuterios
impactos diretos e indiretos para essa populaccedilatildeo Eacute evidente que natildeo pretendemos com essa discussatildeo
desconsiderar a complexa situaccedilatildeo da agenda de sauacutede puacuteblica infantil na qual algumas doenccedilas infecciosas
a desnutriccedilatildeo e os agravos agrave sauacutede perinatal infelizmente ainda ocupam espaccedilo de destaque e concorrem
com a forte presenccedila das anomalias congecircnitas Agrega-se ao cenaacuterio o desafio da vulnerabilidade social
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2017 234 milhotildees de crianccedilas entre 0 e
14 anos de idade viviam na pobreza As taxas de mortalidade infantil ainda satildeo consideradas elevadas e
acredita-se que somente em 2030 o Brasil alcanccedilaraacute o niacutevel abaixo de 10 mortes para cada mil nascimentos
aceitaacutevel pela OMS
O espectro da apresentaccedilatildeo cliacutenica na infacircncia e adolescecircncia eacute amplo e inclui uma miriacuteade de sinais
e sintomas com envolvimento de oacutergatildeos e sistemas variados desde a forma assintomaacutetica ateacute uma
apresentaccedilatildeo muito grave como a MIS-C que requer hospitalizaccedilatildeo e cuidados intensivos
Desde os primeiros estudos publicados pelos chineses e posteriormente pelos europeus e norte-
americanos a literatura aponta de forma marcante e consistente que as crianccedilas raramente experimentam
a forma grave dessa doenccedila diferentemente dos adultos As razotildees para essa conformaccedilatildeo natildeo estatildeo
16
totalmente esclarecidas Contudo importa-nos dizer que ainda assim a faixa pediaacutetrica se constitui como
uma populaccedilatildeo suscetiacutevel agrave infecccedilatildeo viral aguda e tardia pelo SARS-Cov-2 E mais carece de estudos robustos
nos aspectos considerados centrais para a concepccedilatildeo global da pandemia como por exemplo a presenccedila de
marcadores cliacutenicos e laboratoriais de apresentaccedilotildees graves a eficaacutecia de intervenccedilotildees terapecircuticas e o papel
desempenhado pelas crianccedilas na cadeia de transmissatildeo do viacuterus
Portanto advogamos que a avaliaccedilatildeo dos impactos da COVID-19 sobre a sauacutede das crianccedilas e dos
adolescentes brasileiros deva se dar com a perspectiva ampliada de sauacutede e natildeo somente pela ausecircncia dessa
doenccedila ou ainda de qualquer outra enfermidade E que o curso da pandemia em nosso paiacutes pode ser
responsaacutevel por elevado risco de morbimortalidade bem diferente do que ocorreu com essa faixa etaacuteria em
locais como a Europa e Ameacuterica do Norte Reduzir esse risco eacute tarefa urgente de gestores e profissionais de
sauacutede e requer medidas amplas de planejamento e organizaccedilatildeo dos serviccedilos no sentido de garantir o
fortalecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila e do adolescente e de dirimir as desigualdades
socioeconocircmicas que perpassam o campo da sauacutede
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CAPIacuteTULO II
SAUacuteDE MENTAL DURANTE A PANDEMIA REPERCUSSOtildeES PRESENTES E
FUTURAS
2
21 Introduccedilatildeo
Em 18 de marccedilo de 2020 uma semana apoacutes declaraccedilatildeo da condiccedilatildeo pandecircmica da COVID-19 a
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) emitiu uma nota teacutecnica com consideraccedilotildees estimulando accedilotildees globais
focadas no bem-estar psicossocial neste momento Ainda que pontualmente a OMS foi precisa ao alertar
autoridades e profissionais da sauacutede sobre as consequecircncias potenciais na sauacutede mental provocadas por essa
emergecircncia sanitaacuteria convocando-os a se atentarem e se organizarem para o seu manejo (WHO 2020)
Passados cerca de cinco meses desse alerta eacute notoacuterio como esse tema vem gradativamente ganhando
destaque muito pela influecircncia das percepccedilotildees dos profissionais direta e indiretamente envolvidos com a
COVID-19
O acircmbito mental eacute uma das dimensotildees baacutesicas da vida sendo assim promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
tratamento e reabilitaccedilatildeo da sauacutede mental fazem parte da praacutetica de todo agente de sauacutede (ALMEIDA et al
2019) Dada a complexidade envolvida na definiccedilatildeo de sauacutede mental infantojuvenil recorremos a sua
conceituaccedilatildeo pela OMS em livre traduccedilatildeo
() a capacidade de se alcanccedilar e se manter um bom funcionamento psicossocial e um estado de bem-estar em niacuteveis oacutetimos () Ela auxilia o jovem a perceber compreender e interpretar o mundo que estaacute a sua volta a fim de que adaptaccedilotildees ou modificaccedilotildees sejam feitas em caso de necessidade [] (WHO 2005)
Ou seja uma capacidade de adaptaccedilatildeo aos desafios e tambeacutem o desenvolvimento cognitivo
emocional e social satisfatoacuterio e adequado segundo a idade e os valores culturais vigentes e esperados Sobre
essa habilidade adaptativa falamos nesse texto
22 Pandemia e Sauacutede Mental
Experiecircncias internacionais alocam as pandemias ao lado das cataacutestrofes naturais guerras e
acidentes como desastres sendo estes explicados como eventos traumaacuteticos em larga escala capazes de
alterar os sujeitos individual e coletivamente de forma micro e macrossocial (HOWEN AMSEL TYANO
2019) Estima-se que cerca de um terccedilo de uma populaccedilatildeo exposta a um desastre como a COVID-19 pode
apresentar manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas se nenhuma intervenccedilatildeo psicossocial for realizada (FIOCRUZ
2020) Partindo da ideia de que poucos eventos moldaram nossas sociedades como os surtos epidecircmicos e
21
que agora vivenciamos a primeira cataacutestrofe infecciosa apoacutes a trageacutedia da Gripe Espanhola (HUREMOVIĆ
2019) eacute mais faacutecil se explicar muitas das incertezas e receios dessa experiecircncia que vivemos em tempo real
A constataccedilatildeo dos inuacutemeros desafios psicossociais introduzidos e potencializados pela COVID-19
justifica a preocupaccedilatildeo com uma fase da pandemia caracterizado pelo predomiacutenio de sofrimento psiacutequico e
questotildees emocionais com eventual repercussatildeo fiacutesica e imunoloacutegica (FEGERT et al 2020) Destaca-se
contudo que a maioria dessas manifestaccedilotildees tende a se atenuar ao longo do tempo natildeo demandando
cuidados especiacuteficos sendo compreendidas como ldquoreaccedilotildees normais a uma situaccedilatildeo anormalrdquo Ao mesmo
tempo em se tratando da magnitude da pandemia eacute criacutetico que se reconheccedila o provaacutevel aumento na
demanda de serviccedilos especializados em atenccedilatildeo psicossocial (FIOCRUZ 2020)
Em crianccedilas e adolescentes o conhecimento sobre o desenvolvimento esperado torna-se um grande
aliado nessa avaliaccedilatildeo em que alguns desvios e regressotildees podem ocorrer como reaccedilotildees agudas agraves
adversidades ambientais A proposiccedilatildeo de Bronfenbrenner (1996) do modelo bioecoloacutegico para o
desenvolvimento ilustra como os diferentes ambientes e relaccedilotildees sociais no tempo e no espaccedilo se inter-
relacionam e satildeo constituintes fundamentais na equaccedilatildeo fatores de risco x fatores de proteccedilatildeo para o
entendimento da influecircncia dos estressores ambientais em nossa espeacutecie O estresse pode ser um desafio
importante para o desenvolvimento - estresse positivo - pode ser um estresse toleraacutevel ou ainda aquele que
ultrapassa nossa capacidade de lidar - estresse toacutexico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 2017)
Ningueacutem eacute forte o tempo todo e os momentos emocionais difiacuteceis devem ser compreendidos e
respeitados Existe um processo de luto pela perda da liberdade pela ausecircncia da escola dos amigos que eacute
necessaacuterio ser vivido Medos preocupaccedilotildees alteraccedilotildees de sono apetite e no humor satildeo esperados em algum
momento durante esse periacuteodo (FEGERT et al 2020 FIOCRUZ 2020a)
23 Pandemia e Transtornos Mentais
A etiologia dos transtornos mentais na infacircncia e adolescecircncia se constituiacute um objeto de estudo com
algumas controveacutersias De forma simples podemos assumir que o fenoacutetipo ou as manifestaccedilotildees cliacutenicas de
uma siacutendrome psiquiaacutetrica satildeo o somatoacuterio das vulnerabilidades bioloacutegicasgeneacuteticas com o impacto dos
estressores ambientais Por esse modelo sugerimos que uma maior vulnerabilidade bioloacutegica depende
menos dos fatores ambientais para que haja o surgimento de um transtorno mental de igual modo na
presenccedila de muitos estressores ambientais uma menor vulnerabilidade geneacutetica eacute necessaacuteria (THAPAR et
al 2015)
Considerando o ambiente estressor da COVID-19 podemos reconhecer trecircs grupos de fatores de
risco a infecccedilatildeo viral pelo Sars-Cov-2 tratamentos antivirais e os efeitos diretos e indiretos do confinamento
social e da experiecircncia coletiva da pandemia (VIGO et al 2020) Os dois primeiros grupos possuem efeitos
22
discretos ateacute o momento composto por manifestaccedilotildees neuropsiquiaacutetricas agudas e crocircnicas por accedilatildeo direta
do patoacutegeno e pelas medidas intervencionistas durante o manejo cliacutenico da doenccedila
Os efeitos do confinamento e do trauma coletivo sejam pelo impacto globalmente observado eou
pelas variadas formas possiacuteveis de intervenccedilatildeo satildeo os maiores responsaacuteveis pelas repercussotildees em sauacutede
mental estando sob responsabilidade de diferentes profissionais e por isso recebem maior destaque neste
texto A intensidade do distanciamento social a qualidade das relaccedilotildees familiares e o tempo de duraccedilatildeo
deste isolamento satildeo variaacuteveis importantes na avaliaccedilatildeo dos prejuiacutezos emocionais dessa medida (BROOKS et
al 2020)
Ateacute o momento inqueacuteritos populacionais vecircm corroborando a importante premissa que embora
menos susceptiacuteveis agraves formas cliacutenicas graves da COVID-19 crianccedilas e adolescentes natildeo satildeo indiferentes ao
seu impacto quando considerada a dimensatildeo mental (WANG et al 2020) A partir de questionaacuterios online
respondidos por pais numa amostra de 320 crianccedilas e adolescentes (trecircs a 18 anos) Jiao et al (2020)
identificaram a presenccedila dos seguintes sintomas e condiccedilotildees dependecircncia excessiva dos pais (36)
desatenccedilatildeo (32) irritabilidade (31) preocupaccedilatildeo (29) pedidos constantes de atualizaccedilatildeo (28) medo
de adoecimento de familiares (21) problemas de sono (21) hiporexia (18) pesadelos (14)
desconforto e agitaccedilatildeo (13) Ainda que a triagem natildeo tenha permitido uma formataccedilatildeo diagnoacutestica os
autores puderam avaliar uma maior gravidade nos sintomas de dependecircncia desatenccedilatildeo e irritabilidade
Orgileacutes et al (2020) concluiacuteram que 857 dos 1143 pais espanhoacuteis e italianos relataram mudanccedila no
comportamento de seus filhos (trecircs a 18anos) durante a quarentena esse estudo cujos dados foram obtidos
virtualmente apontou a dificuldade de concentraccedilatildeo como o principal sintoma na amostra (766) Teacutedio
(52) irritabilidade (39) nervosismo (38) sentimentos de solidatildeo (31) e preocupaccedilotildees (301) vieram
em seguida Um dado relevante dessa publicaccedilatildeo foi a correlaccedilatildeo da magnitude dos sintomas nas crianccedilas e
adolescentes conforme a descriccedilatildeo de estressores nos pais corroborando a associaccedilatildeo entre os sintomas
familiares e ambientais com os sintomas infantojuvenis (BRONFENBRENNER 1996)
Um inqueacuterito online conduzido por Xie et al (2020) respondido por 2330 escolares chineses
identificou a prevalecircncia de sintomas depressivos em 226 e de sintomas ansiosos em 189 dessa amostra
Os autores argumentam que o aumento dessa prevalecircncia estaacute associado agraves privaccedilotildees sociais e pela reduccedilatildeo
de atividades ao ar livre sugerindo que a pandemia influencia diretamente a sauacutede mental de crianccedilas e
adolescentes como uma experiecircncia traumaacutetica
24 Sauacutede Mental durante a pandemia repercussotildees presentes e futuras
As famiacutelias precisaram se adaptar para restaurar alguma normalidade em casa neste difiacutecil momento
Suspensatildeo das atividades escolares afazeres remotos do trabalho e da escola perda do conviacutevio com amigos
23
familiares e instituiccedilotildees que compartilhavam o cuidado e organizaccedilatildeo social as famiacutelias estatildeo privadas da
sua habitual rede de apoio com a pandemia A falta eou a mudanccedila dessa rede resultam em restriccedilatildeo de
interaccedilotildees para as crianccedilas intensificado o conviacutevio no nuacutecleo familiar Muitos pais podem se sentir
sobrecarregados com suas atividades domeacutesticas com o trabalho bem como com as novas demandas das
crianccedilas Por outro lado esse maior conviacutevio pode representar uma possibilidade para os pais estarem mais
tempo com seus filhos numa maior interaccedilatildeo o que pode permitir que se conheccedilam melhor e reforcem um
viacutenculo fundamental para o desenvolvimento infantojuvenil (FIOCRUZ 2020a)
Uma forma possiacutevel de prevenir repercussotildees negativas na sauacutede mental eacute atraveacutes da intervenccedilatildeo
sobre os estressores ambientais do contexto de cada jovem Identificar as vulnerabilidades os fatores de
risco e os de proteccedilatildeo torna-se uma estrateacutegia preciosa (THAPAR et al 2015) A resiliecircncia capacidade de
dar sentido e de transformar positivamente suas experiecircncias de vida ainda que negativas eacute singular e deve
ser buscada (CYRULNIK 2004) A promoccedilatildeo da sauacutede mental nesse grupo etaacuterio incluiacute cuidados com o sono
atividade fiacutesica e adaptaccedilatildeo ao estresse (WHO 2005) triacuteade que respeitando as normas de seguranccedila deve
estar na agenda do cuidado dessa populaccedilatildeo
Algumas situaccedilotildees e condiccedilotildees que identificadas demandam maior atenccedilatildeo
bull Vulnerabilidades sociais contexto amplificado pela pandemia Parte da populaccedilatildeo vive em ldquoguerra
sanitaacuteriardquo privada de condiccedilotildees miacutenimas de higiene e seguranccedila impedindo um isolamento social
adequado o que eacute agravado pela falta do acesso digital em momento de isolamento social (FIOCRUZ
2020)
bull Violecircncia familiar condiccedilatildeo prevalente associada a desfechos negativos agrave sauacutede fiacutesica e mental das
crianccedilas e jovens Gritos xingamentos insultos satildeo manifestaccedilotildees de violecircncia psicoloacutegica e assim
como a negligecircncia podem evoluir para violecircncia fiacutesica O distanciamento social dificulta o suporte e
controle social de situaccedilotildees de violecircncia intrafamiliar Durante a pandemia as estrateacutegias
intersetoriais (serviccedilo social escola e atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede) para enfrentamento incluem a
busca ativa de famiacutelias reconhecidamente em risco de violecircncia (MARQUES et al 2020)
bull Uso abusivo de substacircncias psicoativas o periacuteodo de confinamento amplia o risco de consumo de
tabaco aacutelcool ou outras drogas liacutecitas e iliacutecitas atenccedilatildeo eacute necessaacuteria com o puacuteblico adolescente
Ainda cabe observaccedilatildeo do risco de normalizaccedilatildeo da praacutetica do consumo de substacircncias psicoativas
pelas famiacutelias para lidar com os sentimentos de medo e pacircnico (FIOCRUZ 2020 FEGERT et al 2020)
A busca de formas positivas de enfrentamento eacute desejaacutevel
bull Comorbidades fiacutesicas e mentais e problemas de desenvolvimento eacute fundamental um cuidado
assistencial agraves crianccedilas e adolescentes com condiccedilotildees crocircnicas e complexas eou portadoras de
transtornos mentais sendo dependentes de diferentes tecnologias natildeo podem ter sua assistecircncia
24
interrompida principalmente as que fazem uso regular de psicotroacutepicos As equipes
multidisciplinares devem tentar a melhor forma de estabelecer a manutenccedilatildeo e a prioridade na
atenccedilatildeo desse grupo como os atendimentos remotos evitando cenaacuterios de agudizaccedilatildeo e
internaccedilotildees (FIOCRUZ 2020 VIGO et al 2020)
bull Cuidados hospitalares em caso de internaccedilatildeo pediaacutetrica durante a pandemia as visitas de familiares
e a presenccedila de acompanhante estatildeo restringidas O forte e prolongado estresse pode aumentar o
risco de desordens psiquiaacutetricas Estrateacutegias como a construccedilatildeo de diaacuterios e a visita virtual garantindo
a comunicaccedilatildeo com pais e familiares podem ajudar (LIU et al 2020)
bull Comportamento suicida a conjuntura da crise econocircmica e seu imediato impacto na dinacircmica
familiar o isolamento social a temaacutetica de morte e do adoecimento satildeo elementos que podem se
configurar como gatilhos no espectro suicida principalmente nos jovens com transtornos mentais
Uma escuta ativa e um questionamento eacutetico sobre ideaccedilatildeo suicida e sobre autolesotildees devem ser
feitos na presenccedila de problemas emocionais (REGER STANLEY JOINER 2020 VIGO et al 2020)
25 COVID-19 e sauacutede mental sugestotildees para familiares e demais profissionais
Reconhecer o ineacutedito o difiacutecil momento por que passamos eacute fundamental Nesse periacuteodo de exceccedilatildeo
e de isolamento a comunicaccedilatildeo a escuta e o acolhimento das diferentes percepccedilotildees podem contribuir para
ajudar as crianccedilas e adolescentes a compreenderem que haacute momentos difiacuteceis que envolvem sofrimento
que natildeo estatildeo sozinhos e que os adultos estatildeo tomando providecircncias possiacuteveis
Toda crianccedila tem sua proacutepria maneira de expressar emoccedilotildees Elas geralmente seguem as pistas
emocionais dos adultos importantes em suas vidas portanto o modo como estes respondem agrave crise faz
diferenccedila Eacute importante que os adultos procurem gerenciar suas proacuteprias emoccedilotildees As cobranccedilas natildeo devem
se sobrepor agrave toleracircncia e agrave consciecircncia de que natildeo seraacute possiacutevel cumprir perfeitamente todas as atividades
(WANG et al 2020)
Dosar quantidade e qualidade de informaccedilotildees eacute fundamental Haacute risco de superexposiccedilatildeo domeacutestica
a notiacutecias gerando pressatildeo psicoloacutegica A conectividade atual representa vantagens no compartilhamento
de conhecimento e de estrateacutegias A inserccedilatildeo digital tem sido um importante recurso para encontros virtuais
contribuindo com a manutenccedilatildeo dos laccedilos sociais e afetivos Embora o tempo diante de telas precise ser
observado bem como a adequaccedilatildeo e a qualidade do conteuacutedo neste momento haacute de se ter mais
flexibilidade em seu uso (ORGILEacuteS et al 2020 SBP 2017)
A construccedilatildeo conjunta de acordos e de regras de convivecircncia claras e constantes pode evitar
conflitos decorrentes de medidas restritivas A construccedilatildeo de rotinas familiares eacute um fator protetivo e
25
estrateacutegia para enfrentar esse periacuteodo Planejar a semana definir objetivos diaacuterios alcanccedilaacuteveis ajuda no
senso de autocontrole A rotina de alimentaccedilatildeo e das tarefas domeacutesticas podem incluir a participaccedilatildeo das
crianccedilas o que fortalece laccedilos e o senso de responsabilidade O tempo para o autocuidado com exerciacutecios
fiacutesicos incluiacutedos na rotina diaacuteria da crianccedila e sua famiacutelia contribui nesse enfrentamento (WANG et al 2020
FEGERT et al 2020)
O retorno agrave vida escolar deveraacute ser gradual para permitir o aprendizado e construccedilatildeo conjunta de
praacuteticas de proteccedilatildeo e cuidados Esse processo coletivo visa ampliar a sensaccedilatildeo de seguranccedila necessaacuteria para
novas formas de viver em grupo Enquanto a situaccedilatildeo epidemioloacutegica exigir esse retorno escolar pode ser
novamente interrompido ou estaratildeo incluiacutedas medidas como o uso maacutescaras higiene frequente das matildeos e
o distanciamento fiacutesico Para as crianccedilas pequenas essas estrateacutegias satildeo ainda mais difiacuteceis de realizar e
requer tempo e paciecircncia Estimular a imaginaccedilatildeo desenhar e se inspirar nos heroacuteis permitem agraves crianccedilas
brincarem com a realidade e com isso transformaacute-la (WINNICOTT 1975)
Sendo gradual esse processo visa tambeacutem um a melhor acolhimento de todos - crianccedilas pais e
profissionais - no sentido de se poder falar dos medos e das experiecircncias durante o distanciamento
construindo sentido a tudo o que vivido Crianccedilas e jovens geralmente se sentem aliviados se conseguem
expressar e comunicar seus sentimentos perturbadores em um ambiente de apoio e seguranccedila Eacute essencial
acolher e conversar sobre a pandemia sobre sentimentos que persistem como tristeza e o medo da morte
Alguns podem desenvolver estresse poacutes-traumaacutetico e necessitaratildeo cuidados profissionais (IASC 2015
BROOKS et al 2020)
O mais rico aprendizado que poderaacute ficar desse periacuteodo eacute o cuidado muacutetuo entre as pessoas e destas
com o ambiente em que vivem Os conteuacutedos acadecircmicos podem se transformar e devem ser repensados
nesse momento A pandemia gera uma urgecircncia por aprender identificar e desenvolver recursos para
enfrentar uma nova situaccedilatildeo de crise um aprendizado fundamental para o desenvolvimento individual e
coletivo do ser humano e uma estrateacutegia essencial para garantia da sauacutede mental
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CAPIacuteTULO III
DESIGUALDADES SOCIAIS E POLIacuteTICAS PUacuteBLICAS
3
31 Breve panorama da desigualdade no Brasil e o acesso agrave sauacutede
A sauacutede de uma populaccedilatildeo natildeo pode ser de exclusiva responsabilidade do setor sauacutede visto que dela
dependem condiccedilotildees sociais econocircmicas poliacuteticas culturais e ambientais Para a Organizaccedilatildeo Mundial da
Sauacutede (WHO 1946) ela eacute ldquoum estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social e natildeo apenas a ausecircncia
de doenccedila ou enfermidaderdquo (OMS 2006)
Advogamos neste documento que a pandemia causada pelo coronaviacuterus (COVID-19) natildeo eacute um
processo meramente biomeacutedico visto que as condiccedilotildees sociais articuladas aos aspectos territoriais satildeo
determinantes nas consequecircncias causadas na populaccedilatildeo contaminada sendo assimeacutetricas nos efeitos e na
capacidade de se proteccedilatildeo de acordo com os grupos populacionais As influecircncias de classe social renda
caracteriacutesticas eacutetnico-raciais de gecircnero e cultura fornecem uma chave para o entendimento do que estaacute por
traacutes da desigualdade na sauacutede (BARTLEY 2017) Tambeacutem natildeo se trata de novidade na histoacuteria mundial que
epidemias ocorridas por infecccedilotildees respiratoacuterias como gripe espanhola H1N1 e SARS evidenciaram que as
desigualdades sociais satildeo medulares para taxa de transmissatildeo e severidade das doenccedilas (MAMELUND 2017)
Estudo recente na Inglaterra realizado com quase 17 mil pacientes internados com COVID-19
demonstrou que condiccedilotildees preacute-existentes de sauacutede possuem associaccedilatildeo significativa com o aumento da
mortalidade hospitalar (DOCHERTY 2020) No Brasil 45 da populaccedilatildeo adulta referiu ter pelo menos uma
DCNT com fator de risco que aumenta o risco de complicaccedilotildees causadas pelo coronaviacuterus ndash como diabetes
hipertensatildeo obesidade ndash segundo pesquisa realizada na UNIFESP com base de dados na Pesquisa Nacional
de Sauacutede (PNSIBGE) de 2013 (REZENDE 2020 STOPA 2017) Os nuacutemeros se tornam ainda mais alarmantes
na comparaccedilatildeo do grau de escolaridade enquanto entre as pessoas de niacutevel superior essa proporccedilatildeo eacute de
46 nos adultos de baixa escolaridade (apenas primeira etapa do ensino fundamental) cerca de 80
atenderaacute aos criteacuterios de grupo de risco Parte destas condiccedilotildees ocorrem por fatores ligados agrave estilo de vida
e sauacutede ndash sedentarismo alimentaccedilatildeo tabagismo stress ou seja satildeo socialmente determinadas
Sendo o Brasil um paiacutes com marcas histoacutericas de profunda desigualdade social e sendo o racismo
elemento estrutural e estruturante das relaccedilotildees sociais estas marcas se reatualizam com efeitos perversos
neste periacuteodo de pandemia e eacute a populaccedilatildeo de pretos e pardos que sofrem as maiores consequecircncias da
pobreza e pouco acesso (ALMEIDA 2018)
O indicador internacional de Coeficiente de Gini que mede a concentraccedilatildeo de renda em um paiacutes
coloca o Brasil no patamar de 10ordm paiacutes mais desigual do mundo com iacutendices mais elevados que paiacuteses
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africanos como Angola (THE WORLD BANK 2020) No Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) indicador
que mensura o grau de desenvolvimento humano dos paiacuteses a partir de aspectos como educaccedilatildeo renda e
sauacutede da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) a nota brasileira em 2018 foi 0539 ndash com medidas de 0 a 1
sendo 1 o mais igualitaacuterio possiacutevel (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2019)
Mesmo a situaccedilatildeo de extrema pobreza vem crescendo desde 2015 invertendo a curva descendente
que vinha desde 2000 (atribuiacutedo principalmente agrave poliacuteticas puacuteblicas como o Bolsa Famiacutelia) e segundo o
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) jaacute soma 135 milhotildees de pessoas que sobrevivem com
ateacute 145 reais mensais (paracircmetro utilizado pelo Banco Mundial) atingindo em especial estados do Norte e
Nordeste Mas natildeo somente dados da pobreza no Brasil datildeo concretude agrave desigualdade social tatildeo latente o
IBGE tambeacutem aponta que 10 da populaccedilatildeo brasileira deteacutem 405 dos rendimentos do paiacutes Com base em
informaccedilotildees do Imposto de Renda da Pessoa Fiacutesica a Receita Federal elaborou um relatoacuterio em 2014
afirmando que 01 mais rico da populaccedilatildeo brasileira afirmou ter R$ 444 bilhotildees de rendimento bruto
tributaacutevel (IBGE 2020)
Tomando por base o municiacutepio do Rio de Janeiro que figura entre as 10 capitais mais desiguais do
mundo (CASA FLUMINENSE 2020) estima-se que em meacutedia 22 dos seus habitantes moram em favelas
chegando em algumas regiotildees de planejamento urbano como Ramos por exemplo a um iacutendice de 436 da
populaccedilatildeo Em relaccedilatildeo ao quesito raccedilacor (pretos e pardos autodeclarados) em nenhuma das regiotildees de
planejamento o percentual de negros nas favelas era menor do que 50 A renda meacutedia nos bairros formais
eacute trecircs vezes maior que dos moradores de favelas (INSTITUTO PEREIRA PASSOS 2013) Aleacutem dos desafios
histoacutericos relacionados a intermitecircncia ou falta de aacutegua moradias de baixa ventilaccedilatildeo iluminaccedilatildeo e espaccedilo
e acesso aos serviccedilos puacuteblicos a situaccedilatildeo desta parcela da populaccedilatildeo eacute agravada pelo contexto de violecircncia
estrutural
Desde a declaraccedilatildeo oficial de que estaacutevamos sob a eacutegide de uma pandemia em marccedilo deste ano
medidas de isolamento social foram tomadas em todo mundo (ainda que em graus diferentes) como forma
de conter o aumento exponencial de casos Mas essa desigualdade que alicerccedila a sociedade brasileira se
evidencia entre os que possuem recursos econocircmicos sociais e de valores sanitaacuterios que possam possibilitar
este tipo de proteccedilatildeo (DESLANDES COUTINHO 2020) Sendo o espaccedilo urbano desigual nos territoacuterios onde
a pobreza urbana eacute mais acentuada as estrateacutegias individuais de prevenccedilatildeo e orientaccedilotildees de controle como
o distanciamento social satildeo extremamente dificultadas seja pela alta densidade demograacutefica limitaccedilotildees de
espaccedilo e infraestrutura das moradias deficiecircncias no saneamento arruamentos e autoconstruccedilotildees e
dificuldades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos urbanos Outro aspecto relevante diz
respeito agrave mobilidade urbana pois a distacircncia entre moradia e trabalho e a dependecircncia do sistema de
30
transporte coletivo precaacuterio geram situaccedilotildees de risco para aqueles que circulam nestes espaccedilos (FIOCRUZ
2020)
Sendo assim eacute essencial que sejam garantidas condiccedilotildees baacutesicas de higiene e infraestrutura pelo
Estado atraveacutes da articulaccedilatildeo entre as poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede e assistecircncia social
32 Isolamento social risco e proteccedilatildeo agraves crianccedilas e adolescentes na pandemia
Estima-se que ateacute 85 milhotildees de crianccedilas e adolescentes entre 2 e 17 anos possam ter se somado agraves
jaacute viacutetimas de todos os tipos de violecircncia fiacutesica sexual e psicoloacutegica nos primeiros meses de pandemia e as
necessaacuterias medidas de isolamento social incluindo o fechamento de escolas medida adotada em 177 paiacuteses
e que afetou 73 de toda a populaccedilatildeo estudantil mundial fazendo com que a maior parte desta permaneccedila
praticamente todo o periacuteodo em confinamento familiar como sinaliza um relatoacuterio da organizaccedilatildeo natildeo
governamental World Vision (WORLD VISION 2020) O nuacutemero alarmante representa um aumento na meacutedia
anual das estatiacutesticas oficiais que pode variar entre 20 a 32 Quando estas crianccedilas e adolescentes jaacute
sofrem violecircncia intrafamiliar as vulnerabilidades aumentam sobremaneira
O viacuterus e sua propagaccedilatildeo avanccedilam e a casa torna-se refuacutegio de proteccedilatildeo Mas infelizmente os lares
natildeo satildeo lugares seguros para todos visto que muitos membros vatildeo precisar compartilhar este espaccedilo
incluindo o autor das violecircncias No caso da violecircncia sexual por exemplo eacute fato comprovado que a maior
parte destes crimes satildeo cometidos pelos proacuteprios pais avoacutes e pessoas do ambiente familiar
De acordo com dados da Ouvidoria Nacional de Direitos Humanos (ONDH) dos quase 160 mil
registros feitos pelo Disque 100 no ano de 2019 868 mil (55) tratavam de violaccedilotildees contra crianccedilas ou
adolescentes Isso representa um aumento de 14 em relaccedilatildeo a 2018 Negligecircncia (39) e violecircncias
psicoloacutegica (23) fiacutesica (17) patrimonial (8) sexual (6) e institucional (5) somam juntas quase 100
do total das violaccedilotildees Apesar do crescimento a preocupaccedilatildeo durante a pandemia deve ser com a
subnotificaccedilatildeo dos casos uma vez que as crianccedilas estatildeo longe das escolas e de ambientes comunitaacuterios e
grande parte das agressotildees eacute registrada em ambiente familiar (BRASIL 2020)
Os temores sobre a pandemia a sobrecarga de tarefas domeacutesticas a intensa convivecircncia familiar a
ausecircncia de emprego e renda e a sensaccedilatildeo de impermanecircncia diante da realidade que se impotildee podem gerar
ou agravar conflitos que jaacute ocorriam em muitos lares sendo crianccedilas adolescentes idosos e pessoas com
deficiecircncias os mais vulneraacuteveis nessa correlaccedilatildeo de forccedilas Escolas e centros comunitaacuterios natildeo protegem
mais com costumavam fazer nestas circunstacircncias porque encontram-se fechados
Os ambientes familiares caracterizados pela pobreza e o impacto socioeconocircmico da COVID-19 a
longo prazo satildeo circunstacircncias que podem afetar a capacidade das famiacutelias de fornecerem cuidados Doenccedilas
infecciosas como a COVID-19 podem trazer perturbaccedilotildees ao ambiente onde as crianccedilas crescem e se
31
desenvolvem gerando impactos nocivos no seu bem-estar e ambiente de proteccedilatildeo gerados pelas alteraccedilotildees
na rotina diaacuteria no cotidiano das famiacutelias e nas relaccedilotildees sociais e comunitaacuterias Ademais medidas tomadas
para controlar a disseminaccedilatildeo do viacuterus podem acabar por expor ainda mais crianccedilas aos riscos de proteccedilatildeo
(END VIOLENCE AGAINST CHILDREN 2020)
Outra dimensatildeo importante diz respeito agrave intensificaccedilatildeo da sociabilidade digital durante a pandemia
que num curto espaccedilo de tempo se tornou para uma parcela da populaccedilatildeo o meio disponiacutevel para interaccedilotildees
sociais incluindo atividades remotas de trabalho e educaccedilatildeo (aulas online) marcando aiacute tambeacutem a
diferenciaccedilatildeo do acesso relacionado agraves condiccedilotildees de vida Fato eacute que as redes sociais digitais geram
ambientes mais propensos agraves violecircncias vividas em ambiecircncia digital por crianccedilas e adolescentes
(PARENTING LIFELONG HEALTH 2020)
No acircmbito da infacircncia e adolescecircncia importa salientar que no artigo 227 da Constituiccedilatildeo Federal
(BRASIL 2020) e artigo 4 do Estatuto da Crianccedila e do Adolescente crianccedilas e adolescentes (BRASIL 1990)
asseguram primazia na destinaccedilatildeo de recursos e na execuccedilatildeo de poliacuteticas sociais puacuteblicas e na efetivaccedilatildeo de
direitos referentes agrave vida agrave sauacutede agrave alimentaccedilatildeo entre outros sendo dever da famiacutelia do Estado e da
sociedade a garantia dessa proteccedilatildeo
Neste sentido devem ser priorizados esforccedilos para aumentar a capacidade dos sistemas de cuidados
familiares e de proteccedilatildeo social de forma preventiva para reforccedilar a resiliecircncia dessas famiacutelias Os governos e
a sociedade civil devem planejar um forte para priorizar a permanecircncia das crianccedilas e adolescentes em seus
ambientes familiares de forma segura
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34
CAPIacuteTULO IV
ASPECTOS NUTRICIONAIS
A pandemia de COVID ‐ 19 apresenta efeitos colaterais que se estendem aleacutem daqueles da infecccedilatildeo
viral direta (Ahmed et al 2020) Embora a COVID natildeo aparente ter efeitos severos diretos na populaccedilatildeo
infantil os efeitos indiretos da pandemia satildeo relevantes Dentre estes podemos citar agravos referentes ao
estado nutricional (ZAR et al 2020)
Os bloqueios globais relacionados agrave COVID-19 obstruiacuteram todos os estaacutegios da cadeia de suprimento
de alimentos incluindo processamento e produccedilatildeo transporte e distribuiccedilatildeo e consumo forccedilando milhares
de famiacutelias a acessar alternativas pobres em nutrientes Como resultado da escassez de alimentos aumento
dos preccedilos dos alimentos e ou perda de renda devido ao aumento das taxas de desemprego alertas globais
de inseguranccedila alimentar foram emitidos Entre crianccedilas e adolescentes a exposiccedilatildeo agrave inseguranccedila alimentar
estaacute associada a inadequaccedilotildees alimentares comprometimento do crescimento e desenvolvimento baixa
escolaridade deacuteficits cognitivos problemas crocircnicos de sauacutede fiacutesica e mental e morte (PASLAKIS et al 2020
FORE et al 2020)
Por outro lado praacuteticas restritivas de alimentaccedilatildeo infantil estatildeo constantemente ligadas ao risco de
obesidade pediaacutetrica contribuindo assim para a epidemia da obesidade infantil (PASLAKIS et al 2020)
Acredita-se que esses efeitos nutricionais projetados da pandemia global podem estar subestimados pois
natildeo levam em conta o efeito potencial na nutriccedilatildeo materna deficiecircncias de micronutrientes e crescimento
intrauterino bem como impactos em programas de sauacutede materna e infantil que podem impactar
crescimento linear e baixa estatura na infacircncia (AKSEER et al 2020)
A Seguranccedila Alimentar e Nutricional (SAN) eacute compreendida como o direito de todos ao acesso
regular e permanente a alimentos de qualidade em quantidade suficiente sem comprometer o acesso
a outras necessidades essenciais tendo como base praacuteticas alimentares promotoras de sauacutede que
respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental cultural econocircmica e socialmente sustentaacuteveis
(BICALHO LIMA 2020)
No Brasil o Programa Nacional de Alimentaccedilatildeo Escolar (PNAE) eacute considerado a poliacutetica puacuteblica mais
abrangente e exitosa em vigor Criada entre as deacutecadas de 40 e 50 oferece refeiccedilotildees a mais de 40 milhotildees
de estudantes brasileiros (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020) A alimentaccedilatildeo escolar brasileira cumpre um
papel de proteccedilatildeo social ao proporcionar natildeo apenas a eliminaccedilatildeo da fome mas tambeacutem contribui no
crescimento e o desenvolvimento biopsicossocial na aprendizagem no rendimento escolar bem como
na formaccedilatildeo de praacuteticas alimentares saudaacuteveis por meio de accedilotildees de educaccedilatildeo alimentar e nutricional e
35
da oferta de refeiccedilotildees que cubram as necessidades nutricionais dos estudantes durante o periacuteodo em que
permanecem no ambiente escolar (BICALHO LIMA 2020)
Durante a pandemia as regras de distanciamento social impuseram a necessidade de fechamento de
diversos serviccedilos dentre eles as escolas Este fechamento trouxe impacto negativo natildeo soacute no direito a
educaccedilatildeo como em outros direitos humanos como o direito agrave alimentaccedilatildeo de qualidade promovida pelos
programas de alimentaccedilatildeo escolar (WFP FAO UNICEFF 2020)
O fechamento das escolas suspendeu esse benefiacutecio para essa enorme parcela da populaccedilatildeo Embora
tenham sido criados artifiacutecios para o fornecimento de alimentos durante esse periacuteodo (Lei 139872020 que
altera a lei 119472009) natildeo se espera que estes alimentos sejam designados apenas aos estudantes em
detrimento do resto da famiacutelia Assim eacute fundamental que essa accedilatildeo do PNAE esteja aliada a outras accedilotildees
do governo que repercutam no cuidado agraves outras pessoas da famiacutelia sob o risco da abrangecircncia do PNAE
ser dissipada no contexto da pandemia (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020 BICALHO LIMA 2020)
Um adequado estado nutricional estaacute diretamente relacionado a promoccedilatildeo do crescimento e
desenvolvimento infantil melhor resposta imunoloacutegica reduccedilatildeo da morbidade sendo crucial na
recuperaccedilatildeo no caso de ocorrecircncia de infecccedilotildees A falta de acesso a alimentaccedilatildeo traz como consequecircncia o
cenaacuterio inverso deixando essas crianccedilas e adolescentes mais vulneraacuteveis a agentes infecciosos trazendo
impactos significativos no crescimento desenvolvimento e aumento da morbidade (REIS et al 2020 SIPIONI
et al 2020 DUNN et al 2020)
Eacute difiacutecil predizer duraccedilatildeo da pandemia e das restriccedilotildees ao acesso a serviccedilos Dessa forma esforccedilos
devem ser reunidos a fim de mitigar seus efeitos e garantir o atendimento agraves necessidades nutricionais de
crianccedilas e adolescentes A disponibilidade acesso e qualidade de alimentos eacute problema que requer atenccedilatildeo
urgente A garantia da seguranccedila alimentar e nutricional deve abranger a avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo de
desnutriccedilatildeo haacutebitos alimentares e vulnerabilidade socioeconocircmica (KARA et al 2020) O documento
elaborado pela WFPFAOUNICEFF para reduzir os efeitos da pandemia na alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo de crianccedilas
em idade escolar sugere como meta para o programa de alimentaccedilatildeo escolar a oferta de 30 das
necessidades energeacuteticas e proteicas e se possiacutevel 50 dos micronutrientes chave (ferro iodo vitamina A
zinco e aacutecido foacutelico) Como estrateacutegias satildeo citados a utilizaccedilatildeo de alimentos fortificados assim como
regularidade no fornecimento de frutas e vegetais e ateacute mesmo a suplementaccedilatildeo (WFPFAOUNICEFF 2020)
Eacute destacada a suplementaccedilatildeo bianual de vitamina A para crianccedilas com idade entre 6 a 59 meses (90 de
cobertura) e campanhas de incentivo em massa para a proteccedilatildeo promoccedilatildeo e apoio ao aleitamento materno
voltado para cuidadores ou famiacutelias de crianccedilas 0-23 meses (FORE et al 2020) Deve-se atentar tambeacutem para
a deficiecircncia de vitamina D Vaacuterios trabalhos relatam altas prevalecircncias mundiais dessa carecircncia Embora
esse efeito seja atenuado em paiacuteses tropicais o confinamento reduziu a exposiccedilatildeo solar a principal fonte da
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vitamina Este fato associado ao sinergismo entre a deficiecircncia de vitamina D e a severidade de doenccedilas
respiratoacuterias e quadros inflamatoacuterios impotildee atenccedilatildeo especial na prevenccedilatildeo e tratamento de casos carenciais
durante a pandemia Satildeo consideradas estrateacutegias a fortificaccedilatildeo de alimentos e a suplementaccedilatildeo (KARA et
al 2020)
Recentemente a UNICEF publicou cinco accedilotildees urgentes para proteger o direito das crianccedilas a nutriccedilatildeo
na pandemia de COVID-19 (FORE et al 2020)
bull Proteger e promover o acesso a refeiccedilotildees nutritivas seguras e acessiacuteveis
bull Investir na melhoria da nutriccedilatildeo materna e infantil durante gravidez infacircncia e primeira infacircncia
bull Reativar e ampliar os serviccedilos para a detecccedilatildeo precoce e tratamento de desnutriccedilatildeo de crianccedilas
bull Manter o fornecimento de refeiccedilotildees escolares nutritivas e seguras para crianccedilas vulneraacuteveis
bull Expandir a proteccedilatildeo social para garantir o acesso a alimentos nutritivos e serviccedilos essenciais
Cabe ressaltar que a nutriccedilatildeo adequada eacute considerada um fator potencial para a sauacutede nos estaacutegios
iniciais da vida e da adolescecircncia (GLABSKA et al 2020) Nesta fase eacute essencial adquirir bom habito alimentar
que pode influenciar concomitantemente o estado atual de sauacutede e a predisposiccedilatildeo para doenccedilas por
exemplo obesidade diabetes doenccedilas cardiovasculares etc na idade adulta (WHO2020)
O isolamento em casa e o distanciamento social criam um ambiente desfavoraacutevel para a manutenccedilatildeo
de comportamentos alimentares saudaacuteveis e de outros estilos de vida (AHMED et al 2020) As crianccedilas e
adolescentes que lutam ou natildeo contra a obesidade satildeo mais susceptiacuteveis a esses eventos (RUIZ-ROSO et al
2020) Aleacutem disso o confinamento pode agravar questotildees emocionais O estresse psicossocial pode estar
relacionado ao desenvolvimento da obesidade por vias bioloacutegicas comportamentais e psicoloacutegicos
(HARDING et al 2014 LAUGERO et al 2012)
As respostas bioloacutegicas ao estresse incluem
1) A ativaccedilatildeo de vias neuroendoacutecrinas e inflamatoacuterias que aumentam diretamente o acuacutemulo de
gordura promovendo adiposidade visceral (WARDLE et al 2011) e liberaccedilatildeo de hormocircnios que aumentam o
apetite a motivaccedilatildeo para comer e a diminuiccedilatildeo da sensibilidade do ceacuterebro a leptina (SCHULTE et al 2015)
levando a um balanccedilo energeacutetico positivo
2)A ativaccedilatildeo do sistema de recompensa cerebral (nuacutecleo accumbens e estriado dorsal) (ADAM EPEL
2007)
Neste caso os indiviacuteduos podem preferir alimentos mais saborosos mais ricos em accediluacutecares soacutedio e
gorduras contribuindo para maior consumo de energia e menor qualidade da dieta (ISASI et al 2015
TORRES NOWSON 2007)
Um experimento da Universidade Yale nos Estados Unidos demonstrou que sob ameaccedila (estresse)
ateacute gafanhotos que em geral se alimentam de proteiacutenas vegetais como gramiacuteneas passam a comer mais
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plantas accedilucaradas Tanto para os insetos como para noacutes seres humanos accediluacutecar significa combustiacutevel raacutepido
para alimentar o corpo e estar preparado para situaccedilotildees de briga fuga ou risco Transpondo para nossa
realidade fica mais faacutecil entender por que muitas pessoas preferem pizza batata frita e chocolate na
quarentena Preocupado ou assustado o indiviacuteduo procura accediluacutecar carboidrato e gordura para suprir a
energia Daiacute esses alimentos funcionarem tambeacutem como uma espeacutecie de tranquilizante natural (MA et al
2017)
Deve-se ressaltar que conforme reconhecido pela The Food and Agriculture Organization (FAO) a
pandemia de COVID-19 causou interrupccedilotildees nas cadeias alimentares em todo o mundo afetando a oferta e
a demanda (FAO 2020) Aleacutem disso devido ao estabelecimento do isolamento social haacute uma tendecircncia
aumentada para armazenamento e uso de alimentos enlatados e ultraprocessados devido agrave sua seguranccedila
no armazenamento e preparaccedilatildeo Estes alimentos geralmente contecircm alto teor de accediluacutecar soacutedio gordura e
de calorias que levam a alteraccedilotildees no sistema de recompensa cerebral com comportamentos semelhantes
ao da compulsatildeo alimentar (SCHULTE et al 2015) Este excesso de calorias pode levar a uma alteraccedilatildeo na
resposta agrave insulina e armazenamento em tecido adiposo (HALL 2017)
Estudo longitudinal realizado na Itaacutelia sobre o comportamento alimentar de crianccedilas e adolescentes
com obesidade demonstrou que os comportamentos alimentares de atividade e de sono mudaram
desfavoravelmente trecircs semanas apoacutes o confinamento nacional Os autores observaram que o nuacutemero de
refeiccedilotildees consumidas por dia aumentou natildeo houve mudanccedilas no consumo de vegetais e aumentou o
consumo de frutas de batatas fritas carne vermelha e bebidas accedilucaradas O tempo de sono e de atividades
sedentaacuterias aumentou e o tempo esportivo diminuiu Estes dados demonstram que a pandemia da COVID ‐
19 ldquopode exacerbar todos os fatores de risco para ganho de pesordquo (DI RENZO et al 2020)
Com relaccedilatildeo agraves vias comportamentais o estresse pode interromper e levar a periacuteodos mais curtos
de sono acompanhados com maiores chances de ganho de peso Isso ocorre porque o nosso ritmo circadiano
controla vaacuterias funccedilotildees bioloacutegicas incluindo as necessidades alimentares Situaccedilotildees que promovam uma
desregulaccedilatildeo deste reloacutegio bioloacutegico podem levar a distuacuterbios metaboacutelicos (CAGAMPANG BRUCE 2012)
A adoccedilatildeo de horaacuterios de refeiccedilotildees pouco habituais poderaacute provocar distuacuterbios na libertaccedilatildeo da
leptina (hormocircnio associada com uma maior saciedade) e no metabolismo da glicose assim como diminuir
a sensibilidade agrave insulina (HUTCHISON HEILBRONN 2016) Aleacutem disso existe evidecircncia de que o
metabolismo energeacutetico eacute menos eficiente durante a noite uma vez que a termogecircnese induzida pela
alimentaccedilatildeo (energia utilizada quando digerimos os alimentos) durante a manhatilde eacute significativamente
superior agrave energia utilizada durante a noite (BO 2015) Tendo isto em consideraccedilatildeo um consumo alimentar
distribuiacutedo ao longo do dia evitando um consumo elevado ao final do dia seraacute uma estrateacutegia para o controle
de um peso saudaacutevel
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A obesidade em pacientes com infecccedilatildeo por COVID-19 piora o prognostico (AHMED et al 2020)
possivelmente por ela comprometer o sistema imunoloacutegico por vaacuterios mecanismos Alguns deles satildeo
aumento da produccedilatildeo de citocinas funccedilatildeo alterada de monoacutecitos e linfoacutecitos disfunccedilatildeo natural das ceacutelulas
killer reduccedilatildeo de macroacutefagos e dendriacuteticos funccedilatildeo celular e diminuiccedilatildeo da resposta agrave estimulaccedilatildeo antiacutegeno
mitogecircnio (MILNER BECK 2012) Esse niacutevel baixo de imunidade compromete a defesa contra a COVID-19
que em muitos casos tendem a ter linfopenia especialmente de ceacutelulas T leucocitose e aumento da razatildeo
neutroacutefilos-linfoacutecitos (RNL) porcentagens mais baixas de monoacutecitos eosinoacutefilos e basoacutefilos Aleacutem da
superproduccedilatildeo em casos graves das citocinas proacute-inflamatoacuterias (IL-2R IL-6 IL-10 e TNF-a) responsaacutevel pela
a tempestade de citocinas com risco de hiperpermeabilidade vascular e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos COVID-
19 (JOSE MANUEL 2020) Depois de tudo isso podemos dizer que eacute melhor evitar a obesidade
especialmente nesta era da pandemia de COVID-19 (RAHMATI-AHMADABAD HOSSEINI 2020)
Oliveira et al (2019) fazem recomendaccedilotildees para uma dieta mais saudaacutevel em tempos de pandemia
bull Planejar as refeiccedilotildees com alguma antecedecircncia incluindo alimentos que contribuam para um plano
alimentar saudaacutevel Planeje igualmente as refeiccedilotildees intercalares como lanches da manhatilde e tarde
pode desta forma evitar episoacutedios de ingestatildeo compulsiva
bull Manter-se hidratado bebendo aacutegua Evite as bebidas accedilucaradas e as bebidas alcooacutelicas
bull Limitar o consumo dos alimentos mais densamente energeacuteticos a um diaocasiatildeo e privilegie as
opccedilotildees menos industrializadas como por exemplo um bolo ou biscoitos feitos em casa envolvendo
se possiacutevel a famiacutelia
bull Prestar atenccedilatildeo agrave quantidade de alimentos consumida O controle das porccedilotildees eacute uma das medidas
mais preconizadas no controle da ingestatildeo caloacuterica diaacuteria e consequentemente do peso corporal
Apoacutes uma refeiccedilatildeo deve sentir-se saciado sem sentir a sensaccedilatildeo de que ldquocomeu demaisrdquo
bull Natildeo comer raacutepido isto permitiraacute controlar melhor o que come dando atenccedilatildeo aos sinais internos de
saciaccedilatildeo a ter uma maior consciecircncia do que ingere e maior prazer na refeiccedilatildeo
bull Evitar periacuteodos prolongados sem comer Fazer 5-6 refeiccedilotildees diaacuterias estruturadas eacute uma boa
estrateacutegia para controlar o apetite ao longo do dia dando primazia a uma maior ingestatildeo alimentar
na primeira parte do dia e diminuindo a quantidade consumida ao final do dia A ceia poderaacute ser
dispensaacutevel
bull Fazer pausas ativas curtas durante o dia Manter-se ativo em casa seja com tarefas domeacutesticas ou
atividades de lazer Cuidar das plantas fazer limpezas danccedilar ou fazer brincadeiras ativas
bull Controlar o seu peso
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Devemos garantir que a seguranccedila alimentar e atitudes e comportamentos alimentares saudaacuteveis
sejam uma prioridade global para que possamos garantir a sauacutede e o bem-estar atuais e futuros de nossas
crianccedilas e adolescentes (PASLAKIS et al 2020)
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CAPIacuteTULO V
ATIVIDADE FIacuteSICA DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES NO CONTEXTO DA
PANDEMIA DE COVID-19
A atividade fiacutesica moderada eacute muito necessaacuteria em todas as etapas da vida Tem grande importacircncia
desde a mais tenra idade na prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis como hipertensatildeo arterial
doenccedilas cardiovasculares e diabetes com impacto significativo na morbimortalidade da populaccedilatildeo
(BARROS 2020)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (AHA) preconiza a avaliaccedilatildeo fiacutesica das crianccedilas por pediatras e
escolas visando agrave prevenccedilatildeo das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (AHA 2020)
A agenda 2030 da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) foi uma pactuaccedilatildeo entre diversos liacutederes
mundiais com objetivos a serem alcanccedilados ateacute esta data O objetivo 3 eacute assegurar uma vida saudaacutevel e
promover o bem-estar para todos em todas as idades O subitem 34 propotildee a reduccedilatildeo em um terccedilo da
mortalidade prematura por doenccedilas natildeo transmissiacuteveis via prevenccedilatildeo e tratamento e a promoccedilatildeo da sauacutede
mental (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2020) A atividade fiacutesica inserida como rotina na vida das crianccedilas e
adolescentes estaacute diretamente ligada ao cumprimento deste objetivo
No capiacutetulo IV do Direito agrave Educaccedilatildeo agrave Cultura ao Esporte e ao Lazer do Estatuto da Crianccedila e
Adolescente (ECA) o artigo 59 determina que os municiacutepios com apoio dos estados e da Uniatildeo estimularatildeo
e facilitaratildeo a destinaccedilatildeo de recursos e espaccedilos para programaccedilotildees culturais esportivas e de lazer voltadas
para a infacircncia e a juventude (CEDECA 2020) Este direito garantido por forccedila de lei estaacute sendo
evidentemente violado no periacuteodo da pandemia com enorme prejuiacutezo para essa populaccedilatildeo
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 30 de janeiro de 2020 reconheceu como emergecircncia de
sauacutede puacuteblica mundial o surto da doenccedila causada pelo novo coronaviacuterus sendo em marccedilo de 2020
classificado como pandemia Com sua disseminaccedilatildeo foram necessaacuterias medidas como o isolamento social
o aumento na higienizaccedilatildeo das matildeos e superfiacutecies e a utilizaccedilatildeo de maacutescaras com o objetivo de minimizar
sua dispersatildeo o que levou ao fechamento de escolas e espaccedilos puacuteblicos e privados de lazer e praacuteticas
esportivas (OPAS 2020)
Mesmo antes da pandemia as doenccedilas ligadas agrave obesidade sedentarismo e agrave falta de atividade fiacutesica
regular jaacute estavam em curva ascendente na sociedade Em tempos de pandemia com necessidade de
confinamento e isolamento social a limitaccedilatildeo da circulaccedilatildeo e de atividades fiacutesicas se impocircs subitamente na
vida das pessoas com impacto enorme nas crianccedilas e adolescentes1 o que veio agregar mais tempo de tela
(televisatildeo tablet computador pessoal ou telefone celular) tanto para o entretenimento como para a
convivecircncia social (QUEIROZ 2020)
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A Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam para
o bom desenvolvimento fiacutesico e psiacutequico das crianccedilas pelo menos 60 minutos de atividade fiacutesica moderada
por dia e restriccedilotildees importantes ao tempo em que elas ficam de frente para as telas (BARROS 2017
EISENSTEIN et al 2020) Nas diversas faixas etaacuterias pediaacutetricas (lactentes preacute-escolares escolares e
adolescentes) estatildeo bem estabelecidas as recomendaccedilotildees quanto agrave necessidade de atividade fiacutesica e
limitaccedilotildees ao tempo de exposiccedilatildeo agrave tela de qualquer tipo seja televisatildeo computador ou telefones celulares
com acesso agrave rede mundial de computadores Essas recomendaccedilotildees variam de tempo 0 (zero) de tela para
menores de dois anos ateacute 2 horas por dia em adolescentes sendo excluiacutedas as horas que satildeo utilizadas para
obrigaccedilotildees como aulas por via remota (RADESKY 2020)
A restriccedilatildeo da mobilidade com diminuiccedilatildeo das saiacutedas de casa devido agrave pandemia pelo novo coronaviacuterus
aleacutem da impossibilidade de frequentar escolas praccedilas praias e academias pelas crianccedilas e adolescentes
impocircs uma rotina muito dura para esses grupos (HALL et al 2020) Com isso a toleracircncia com o tempo em
que eles ficam em contato com as telas foi muito aumentada e isso tem consequecircncias presentes e futuras
Muitos pais relaxaram nessa limitaccedilatildeo por necessidade de trabalhar em regime domiciliar (RADESKY 2020)
Boa parte da atividade fiacutesica das crianccedilas e adolescentes tem relaccedilatildeo com a vida escolar e com a ida
deles agraves praccedilas e espaccedilos puacuteblicos Com o fechamento dos mesmos a atividade das crianccedilas ficou muito
restrita ao acircmbito domeacutestico (HALL et al 2020) A reduccedilatildeo do espaccedilo somada agrave diminuiccedilatildeo da atenccedilatildeo dos
cuidadores devido agrave necessidade de realizaccedilatildeo de tarefas caseiras ou trabalho remoto favorece uma maior
ocorrecircncia de acidentes domeacutesticos A permanecircncia das crianccedilas e adolescentes no ambiente domeacutestico
associada agraves necessidades de realizaccedilatildeo de afazeres pelos adultos gera uma maior toleracircncia com a utilizaccedilatildeo
das telas incluindo a transgressatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis como a utilizaccedilatildeo da tela durante as
refeiccedilotildees Natildeo podemos deixar de levar em consideraccedilatildeo a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de cuidadores possiacuteveis
com o distanciamento social necessaacuterio para a proteccedilatildeo de avoacutes tios vizinhos e trabalhadores com mais de
60 anos eou com comorbidades que os coloque em maior risco de adoecer gravemente pelo SARS-Cov19
(RADESKY 2020)
A atenccedilatildeo com os conteuacutedos propostos seja na televisatildeo ou nas redes sociais requer monitorizaccedilatildeo
constante por parte de quem cuida das crianccedilas e adolescentes Existem efeitos a curto meacutedio e longo prazos
dessa exposiccedilatildeo aumentada a telas aleacutem da tendecircncia agrave acomodaccedilatildeo e sedentarismo que tecircm implicaccedilatildeo
direta com o desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis em idades mais avanccediladas e ateacute na
mortalidade da populaccedilatildeo adulta (HALL et al 2020) Ademais acontecem alteraccedilotildees de humor e sono que
levam a desordens como ansiedade depressatildeo e ateacute mesmo a comportamentos violentos (DESLANDES
COUTINHO 2020)
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Um desafio permanente para os pais na seleccedilatildeo de conteuacutedos de internet para as crianccedilas e
adolescentes eacute o equiliacutebrio entre uma orientaccedilatildeo quanto aos perigos a que a rede pode expocirc-los e o incentivo
a certa autonomia dos filhos nesta funccedilatildeo Uma maior habilidade dos mais jovens nas buscas digitais tambeacutem
desafia os pais Certa transgressatildeo natildeo deve ser motivo de puniccedilatildeo mas o monitoramento de conteuacutedos eacute
desejaacutevel Ter a certeza de que a orientaccedilatildeo que foi dada seraacute seguida deixa os mais velhos seguros
(DESLANDES COUTINHO 2020)
Em todos os paiacuteses onde a retomada das atividades nas escolas foi proposta a taxa de transmissatildeo do
SARS-Cov19 tinha caiacutedo significativamente Essa retomada de atividades eacute fundamental para a sauacutede fiacutesica e
mental das crianccedilas e adolescentes poreacutem deve ser muito bem programada A estrutura das escolas e a
periodicidade das atividades devem ter planejamento O espaccedilamento entre indiviacuteduos deve ser aumentado
e os haacutebitos de higiene pessoal e a limpeza de superfiacutecies e objetos feitos muito amiuacutede As estrateacutegias
propostas para a volta devem ser muito bem elaboradas porque as crianccedilas os profissionais da educaccedilatildeo e
todo o entorno dessas populaccedilotildees podem ser novas viacutetimas ou mesmo vetores de uma nova onda da
pandemia Essas estrateacutegias devem ser adaptadas agrave fase de desenvolvimento e maturaccedilatildeo das crianccedilas e
adolescentes (AAP 2020)
A retomada de atividades fiacutesicas deve dar preferecircncia agraves movimentaccedilotildees feitas ao ar livre em espaccedilos
abertos e ventilados As praacuteticas esportivas individuais como corrida ciclismo e nataccedilatildeo satildeo recomendadas
As praacuteticas coletivas devem ser postergadas com preferecircncia para as que tecircm menos contato Futebol
handebol e basquete satildeo esportes muito praticados nas escolas mas tecircm grande contato entre os
praticantes devendo ser reavaliados muito criteriosamente na retomada (BARROS 2020)
O treinamento dos professores auxiliares de ensino e educadores fiacutesicos com orientaccedilotildees firmes para
as possibilidades de atividades satildeo fundamentais para minimizar os riscos que nunca seratildeo zerados
enquanto natildeo houver vacina ou medicamento eficaz (BARROS 2020)
Referecircncias
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CAPIacuteTULO VI
IMUNIZACcedilOtildeES E QUEDA NA COBERTURA VACINAL COMO CONSEQUEcircNCIA DA
COVID-19
61 A importacircncia das imunizaccedilotildees
Embora crianccedilas e adolescentes natildeo sejam os mais afetados diretamente pelo coronaviacuterus como em todas as emergecircncias e crises humanitaacuterias satildeo eles os que mais sofrem de maneira indireta Os isolamentos sociais e o fechamento das escolas estatildeo afetando a sua educaccedilatildeo e sauacutede mental e o acesso a serviccedilos baacutesicos de sauacutede Durante estes tempos excepcionais os riscos de maus-tratos violecircncia domeacutestica ou sexual abuso exploraccedilatildeo e exclusatildeo social satildeo maiores do que nunca para meninas e meninos A pobreza pode aumentar deixando-os ainda mais expostos (UNICEF 2020)
Aleacutem do todos os aspectos relatos nesse documento a pandemia pela COVID-19 pode causar enorme
impacto nas coberturas vacinais levando a riscos elevados de ressurgimento de doenccedilas imunopreveniacuteveis
(UNICEF 2020)
No estatuto da crianccedila e do adolescente que tem poder de lei consta
ldquoArt 14 O Sistema Uacutenico de Sauacutede promoveraacute programas de assistecircncia meacutedica e odontoloacutegica para a prevenccedilatildeo das enfermidades que ordinariamente afetam a populaccedilatildeo infantil e campanhas de educaccedilatildeo sanitaacuteria para pais educadores e alunos
Paraacutegrafo uacutenico Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias
sect 1 o Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias (Renumerado do paraacutegrafo uacutenico pela Lei nordm 13257 de 2016)rdquo (BRASIL 1990)
A ampliaccedilatildeo da cobertura vacinal eacute um dos desafios contemporacircneos para a garantia da sauacutede da
populaccedilatildeo A vacinaccedilatildeo deveria ser compulsoacuteria um dever do cidadatildeo pois o bem coletivo eacute o que estaacute em
jogo ao se buscar a prevenccedilatildeo de doenccedilas Desde os anos 70 a vacinaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes tem
sido a medida mais efetiva e custo efetiva de sauacutede preventiva do mundo Em torno de 80 das crianccedilas do
planeta recebem o esquema vacinal primaacuterio tradicional com BCG poacutelio difteria teacutetano e coqueluche e
sarampo A imunizaccedilatildeo previne mais de 25 milhotildees de mortes anualmente Poderiam ser evitadas 21
milhotildees de mortes anualmente por doenccedilas imunopreveniacuteveis sendo 174 milhotildees em crianccedilas menores que
5 anos (FIOCRUZ 2019)
O calendaacuterio vacinal com disponibilizaccedilatildeo das vacinas em especial foi desenvolvido para ser uma
das mais bem-sucedidas e rentaacuteveis medidas de sauacutede puacuteblica para prevenir doenccedilas e salvar vidas Desde
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a uacuteltima metade do seacuteculo XX doenccedilas que antes eram muito comuns tornaram-se raras no mundo
desenvolvido devido principalmente agrave imunizaccedilatildeo generalizada (BRASIL 2014)
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica mesmo na eacutepoca da pandemia e deve ser mantida
sempre que possiacutevel com a adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem
preservar a seguranccedila dos profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras
de distanciamento social definidas para cada periacuteodo da pandemia (FIOCRUZ 2020)
62 A pandemia da COVID-19
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) declarou em 30 de janeiro de 2020 que o surto da doenccedila
causada pelo novo coronaviacuterus (COVID-19) constitui uma emergecircncia de sauacutede puacuteblica mundial e em marccedilo
de 2020 como uma pandemia Com a disseminaccedilatildeo da pandemia se fizeram necessaacuterias medidas como o
isolamento social a utilizaccedilatildeo de maacutescaras e o aumento na higienizaccedilatildeo de matildeos (OPAS 2020)
Ao mesmo tempo em que o isolamento e a limitaccedilatildeo na circulaccedilatildeo de pessoas reduzem a
disseminaccedilatildeo da COVID-19 tambeacutem o fazem de outros patoacutegenos (Sarampo Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio e
Influenza) Entretanto o natildeo comparecimento de crianccedilas agraves unidades de sauacutede para atualizaccedilatildeo do
calendaacuterio vacinal pode impactar nas coberturas vacinais e colocar em risco a sauacutede de todos especialmente
frente agrave situaccedilatildeo epidemioloacutegica do sarampo febre amarela e coqueluche que vivenciamos atualmente (SBP
SBIM 2020)
ldquoInterromper a vacinaccedilatildeo rotineira em especial de crianccedilas menores de 5 anos gestantes e outros grupos de risco bem como as estrateacutegias de seguimento e contenccedilatildeo de surtos (sarampo e febre amarela por exemplo) pode levar ao aumento de casos de doenccedilas imunopreveniacuteveis e ao retrocesso nas conquistas No curto meacutedio e longo prazo as consequecircncias dessa perda para as crianccedilas podem ser mais graves do que as causadas pela pandemia de COVID-19rdquo (SBIM 2020 apud FIOCRUZ 2020)
63 A queda na cobertura vacinal
A queda da cobertura vacinal eacute um dos principais problemas de sauacutede enfrentados pela humanidade
A pandemia pela COVID-19 aumentou ainda mais esse fato Os profissionais de sauacutede devem estar atentos
e atualizados sobre os calendaacuterios vacinais dos diferentes grupos populacionais e dos grupos de risco Devem
disseminar o conhecimento sobre a importacircncia das vacinas combater notiacutecias falsas e acima de tudo
garantir que oportunidades natildeo sejam perdidas (OPAS 2020 OMS 2018 OMS 2020 UNICEF 2020)
Devido agrave COVID-19 mais de 117 milhotildees de crianccedilas de 37 paiacuteses podem deixar de receber a vacina
que protege contra o sarampo alertam o UNICEF e a OMS As campanhas de vacinaccedilatildeo contra o sarampo jaacute
foram adiadas em diversos paiacuteses o que aumenta a chance de surtos O Brasil permanece com surto de
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sarampo nas cinco regiotildees A Regiatildeo Norte apresenta cinco (714) estados com surto a Regiatildeo Nordeste
seis (667) a Regiatildeo Sudeste trecircs (750) a Regiatildeo Sul trecircs (1000) e a Regiatildeo Centro-Oeste quatro
(1000) estados No Brasil entre as semanas epidemioloacutegicas 01 a 25 de 2020 (29122019 a 20062020)
foram notificados 11405 casos de sarampo confirmados 4958 (435) descartados 4740 (415) e estatildeo
em investigaccedilatildeo 1707 (150) Os estados do Paraacute Rio de Janeiro Satildeo Paulo Paranaacute e Santa Catarina
concentram o maior nuacutemero de casos confirmados de sarampo totalizando 4804 (969) casos Os oacutebitos
por sarampo ocorreram nos estados do Paraacute 3 (600) Rio de Janeiro 1 (200) e Satildeo Paulo 1 (200)
(BRASIL 2020)
No Estado de Michigan nos Estados Unidos houve queda na cobertura vacinal e atraso em todas as
faixas etaacuterias analisadas quando comparadas com as seacuteries histoacutericas de anos anteriores A cobertura para
sarampo foi de 708 (BRAMER KIMMINS SWANSON et al 2020)
Existem diversos fatores para as quedas das coberturas vacinais Entre eles podemos elencar os
principais como a falta de percepccedilotildees do risco das doenccedilas imunopreveniacuteveis pela populaccedilatildeo mudanccedilas nos
sistemas de do coletas de dados do Programa Nacional de Imunizaccedilotildees (PNI) pelo aumento do nuacutemero de
vacinas disponiacuteveis e atualizaccedilotildees nas recomendaccedilotildees pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) A carecircncia de formaccedilatildeo
e treinamento de profissionais para a atuaccedilatildeo em salas de vacinas os horaacuterios de funcionamento dos postos
de vacinaccedilatildeo os desabastecimentos momentacircneos para alguns imunobioloacutegicos o surgimento do
movimento antivacinas e as notiacutecias falsas tambeacutem tem contribuiacutedo para a queda da cobertura vacinal da
populaccedilatildeo (UNICEF 2020)
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(Continua)
50
Fonte Calendaacuterio Nacional de Vacinaccedilatildeo 2020
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Os profissionais de sauacutede devem trabalhar para que as vacinas sejam aplicadas o mais proacuteximo
possiacutevel dos intervalos recomendados Intervalos maiores que os recomendados entre as doses natildeo reduzem
as concentraccedilotildees finais de anticorpos embora a proteccedilatildeo plena possa natildeo ser atingida ateacute que o nuacutemero
recomendado de doses tenha sido administrado A interrupccedilatildeo no esquema de vacinaccedilatildeo natildeo requer o
reiniacutecio de toda a seacuterie de uma vacina ou toxoacuteide ou a adiccedilatildeo de doses extras (CDC 2020)
64 Estrateacutegias para manutenccedilatildeo e aumento nas coberturas vacinais
Estrateacutegias seguras devem ser elaboradas para possibilitar a manutenccedilatildeo da vacinaccedilatildeo de rotina
Entre elas estatildeo o conhecimento da epidemiologia local sobre doenccedilas imunopreveniacuteveis Tambeacutem eacute
necessaacuterio saber como se encontra a circulaccedilatildeo da COVID-19 (transmissibilidade nuacutemero de casos novos
nuacutemero de oacutebitos nuacutemero de internaccedilotildees hospitalares uso de leitos de terapia intensiva) quais satildeo os dados
demograacuteficos e a disponibilidade de vacinas e insumos e a capacidade pessoal e da estrutura do serviccedilo de
vacinaccedilatildeo (FIOCRUZ 2020 CDC 2020)
Cada gestor local deve definir a estrateacutegia para manter as atividades de imunizaccedilatildeo de acordo com
as taxas de transmissatildeo da COVID-19 da sua aacuterea de residecircncia Eacute mais que importante o fortalecimento do
programa de sauacutede da famiacutelia com investimentos e insumos para a busca ativa e vacinaccedilatildeo em casa para
pessoas com fatores risco ou sob imensa vulnerabilidade social
O sistema de vigilacircncia de doenccedilas evitaacuteveis por vacinas deve receber investimentos em insumos e
pessoal para detectar precocemente os casos e rastreaacute-los quando necessaacuterio
A rede de assistecircncia foi muito prejudicada pela COVID-19 tanto pelo profissional de sauacutede que
adoeceu e continua adoecendo diretamente pelo viacuterus tanto pela grande dificuldade que enfrenta pelas
restriccedilotildees da mobilidade urbana e ateacute pelo fechamento de algumas unidades de serviccedilo Se faz necessaacuteria a
busca ativa e o seguimento das pessoas que natildeo foram vacinadas para a atualizaccedilatildeo do seu documento
vacinal
Quando a capacidade vacinal for limitada deve-se priorizar os grupos de risco menores de 5 anos
gestantes e pessoas com comorbidades A prioridade se faz mais importante em pessoas institucionalizadas
e em aacutereas de difiacutecil acesso Quando haacute demanda espontacircnea pela populaccedilatildeo nas visitas aos ambulatoacuterios
hospitais ou atraveacutes do programa de sauacutede da famiacutelia se torna fundamental o incentivo a vacinaccedilatildeo frente
a esta oportunidade (OMS 2018)
Eacute fundamental que todos os profissionais das mais de 36000 salas de vacina espalhadas por todo o
territoacuterio nacional recebam treinamento sobre os cuidados de proteccedilatildeo individual e uso de EPI (equipamento
de proteccedilatildeo individual) para sua proteccedilatildeo frente agrave COVID-19 (ONU 2020)
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Nos serviccedilos de sauacutede deve haver uma mudanccedila nos fluxos de entrada e saiacuteda de pessoas mudanccedilas
nas rotinas dos profissionais de sauacutede envolvidos agendamentos para evitar as aglomeraccedilotildees reserva de
horaacuterios para pessoas de grupos de risco e contrataccedilatildeo de pessoal para aumentar a oferta vacinal Outra
estrateacutegia vacinal eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos que natildeo estatildeo sendo usados para o atendimento a comunidade
como clubes reparticcedilotildees puacuteblicas fechadas escolas entre outros A vacinaccedilatildeo de moradores de asilos
presiacutedios instituiccedilotildees de longa permanecircncia da alta ou meacutedia complexidade e empresas com trabalhadores
de serviccedilos essenciaisprofissionais de sauacutede entre outras deve ser estimulada (FIOCRUZ 2020)
Sobre a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede no momento vacinal deve-se encontrar um local para a
espera da vacinaccedilatildeo em local externo e aberto Eacute fundamental o distanciamento de 2 metros entre os
indiviacuteduos na fila de espera Haacute de haver um profissional para a triagem dos sintomas relacionados agrave COVID-
19 na entrada e remarcando a vacinaccedilatildeo A utilizaccedilatildeo de luvas natildeo deve ser utilizada no momento vacinal
sendo fundamental a higienizaccedilatildeo das matildeos da forma correta com aacutegua e sabatildeo ou aacutelcool em gel agrave 70 A
utilizaccedilatildeo de maacutescaras eacute recomendada para diminuiccedilatildeo da transmissatildeo Deve ser utilizado o uniforme no
ambiente de trabalho diferente da roupa usada para o transporte ateacute o trabalho Usar sapatos fechados natildeo
usar acessoacuterios prender cabelos longos natildeo usar telefones durante o atendimento e higienizaacute-lo com
frequecircncia (SBIM 2020) satildeo outras accedilotildees importantes
A divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de altas taxas de coberturas
vacinais agrave populaccedilatildeo eacute essencial A formaccedilatildeo de multiplicadores de informaccedilatildeo confiaacutevel relacionada agrave sauacutede
e imunizaccedilotildees e mobilizaccedilatildeo de liacutederes comunitaacuterios fortalece o objetivo vacinal A mensagem que vacinas
satildeo seguras o atendimento nos postos a informaccedilatildeo sobre os horaacuterios de atendimento deve fazer parte de
campanhas publicitaacuterias em cadeia nacional
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica e deve ser mantida sempre que possiacutevel com a
adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem preservar a seguranccedila dos
profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras de distanciamento social
definidas para cada periacuteodo da pandemia Acima de tudo devemos lutar para reestabelecer os niacuteveis de
cobertura vacinal adequados para toda a populaccedilatildeo principalmente para a mais vulneraacutevel (FIOCRUZ 2020)
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CAPIacuteTULO VII
ATENDIMENTO AMBULATORIAL DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES EM TEMPOS
DE PANDEMIA IMPACTO E UM NOVO MODELO DE ASSISTEcircNCIA
Diante da pandemia da COVID-19 houve a necessidade de serem adotadas rigorosas medidas
preventivas contra a disseminaccedilatildeo do viacuterus como o uso obrigatoacuterio de maacutescaras (SBP 2020) aumento na
higienizaccedilatildeo das matildeos introduccedilatildeo da praacutetica alternativa do uso de aacutelcool 70 em gel limpeza exaustiva de
superfiacutecies e o isolamento social
Sem que o sistema de sauacutede estivesse estrategicamente preparado para lidar com este novo cenaacuterio
medidas radicais de seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida foram estabelecidas Entre elas estava a interrupccedilatildeo
imediata da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede considerados natildeo essenciais Desta forma muitas crianccedilas e
adolescentes foram privados dos acompanhamentos regulares de sauacutede mesmo aquele preconizados pelos
programas governamentais de assistecircncia agrave essa populaccedilatildeo como por exemplo asma atendimentos
oncoloacutegicos entre outros
Num primeiro momento pais cuidadores e responsaacuteveis aderiram agrave essa restriccedilatildeo alarmados pelo
gigantesco nuacutemero de mortes e falta de acesso a cuidados hospitalares na rede tanto puacuteblica quanto privada
Adiante perceberiam os efeitos desta restriccedilatildeo sobre a sauacutede fiacutesica e mental de seus filhos
Agrave medida que a pandemia se prolongava sem perspectivas de retorno a curto e meacutedio prazo aos
atendimentos de ambulatoacuterio as instituiccedilotildees tiveram que organizar seus planos de contingecircncia com foco
na sustentaccedilatildeo de atendimentos a seus usuaacuterios
Normas nacionais e internacionais recomendam a manutenccedilatildeo criteriosa do atendimento agraves crianccedilas
e adolescentes mesmo em tempos de pandemia (SBP 2020 AAP 2020) Aleacutem da definiccedilatildeo de quando e qual
crianccedila deveria ser atendida fez-se necessaacuteria uma reflexatildeo sobre a praacutetica do atendimento ambulatorial
pediaacutetrico nas instituiccedilotildees
Eacute inegaacutevel o prejuiacutezo acarretado pelo cancelamento ou adiamento de consultas e procedimentos
cliacutenicos e ciruacutergicos Algumas unidades de sauacutede chegaram a registrar uma reduccedilatildeo no nuacutemero de
atendimentos ambulatoriais de Pediatria de ateacute 90 entre os meses de marccedilo a julho de 2020 quando
comparadas ao mesmo periacuteodo no ano de 2019 (FIOCRUZ 2020)
Para enfrentar o desafio de manter os atendimentos ambulatoriais respeitando as novas normas de
fluxo o sistema de sauacutede foi forccedilado a rever as praacuteticas em seu processo de trabalho inclusive daquelas
onde havia uma naturalizaccedilatildeo das inconformidades com relaccedilatildeo aos direitos e seguranccedila destes usuaacuterios
bem como de seus profissionais de sauacutede
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A interrupccedilatildeo imediata da consulta presencial estimulou a adoccedilatildeo do modelo de atendimento agrave
distacircncia as teleconsultas4 e teleorientaccedilotildees5 natildeo emergenciais aprovadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2020) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM 2020) enquanto durar a pandemia e adotadas
pela Academia Americana de Pediatria (AAP 2020a)
A modalidade de atendimento por teleconsulta parece mostrar um impacto positivo principalmente
entre as famiacutelias com melhores condiccedilotildees socioculturais e com filhos com condiccedilotildees crocircnicas e complexas
para os quais o deslocamento ateacute um serviccedilo de sauacutede oferecia risco No entanto a dificuldade de acesso a
redes informatizadas pela maioria da populaccedilatildeo revelou um entrave para a aplicaccedilatildeo mais ampliada desta
metodologia Por outro lado as teleorientaccedilotildees por busca ativa poderiam alcanccedilar um outro segmento de
usuaacuterios No entanto um grande nuacutemero deles certamente natildeo foi atingido possivelmente pela dificuldade
de contato por meio de aparelho celular
A necessidade da adequaccedilatildeo dos espaccedilos comuns (salas de espera) agraves normas de seguranccedila
colaborou para a reduccedilatildeo na oferta de consultas A recomendaccedilatildeo de evitar agrupamentos de obedecer ao
distanciamento interpessoal de natildeo haver compartilhamento de espaccedilos em atendimentos concomitantes
de trabalhar em ambientes ventilados possivelmente levou a uma reduccedilatildeo no nuacutemero de salas disponiacuteveis
A compreensatildeo deste novo modelo de atendimento em consultoacuterios muito provavelmente vai obrigar a uma
revisatildeo na arquitetura hospitalar que por sua vez deveraacute pensar uma ocupaccedilatildeo de espaccedilos com foco em
ambulatoacuterios seguros para profissionais de sauacutede e seus pacientes A reduccedilatildeo do nuacutemero de consultas
reverbera em todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede Houve reduccedilatildeo na oferta de consultas reguladas pelo
Sistema de Regulaccedilatildeo de Vagas (SISREG) o que deveraacute gerar um importante represamento de consultas e
crescimento das filas de espera
Tambeacutem houve necessidade de reduzir todas as atividades de educaccedilatildeo em sauacutede nas salas de espera
e as atividades luacutedicas-educacionais para as crianccedilas uma vez que exigem compartilhamento de materiais
educativos que vatildeo contra as medidas de distanciamento miacutenimo necessaacuterio para seguranccedila A reduccedilatildeo no
nuacutemero de consultas pode ter causado um grande impacto na populaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes
dependentes de tecnologia
Vale ressaltar que a Sociedade Brasileira de Pediatria prioriza as consultas pediaacutetricas e de
puericultura (SBP 2020b) Em suas recomendaccedilotildees exige natildeo somente a seguranccedila da crianccedilaadolescente
4 Art 4ordm A teleconsulta eacute a consulta meacutedica remota mediada por tecnologias com meacutedico e paciente localizados em diferentes espaccedilos geograacuteficos sect1ordm A teleconsulta subentende como premissa obrigatoacuteria o preacutevio estabelecimento de uma relaccedilatildeo presencial entre meacutedico e paciente 5 Art 13 A teleorientaccedilatildeo eacute o ato meacutedico realizado para preenchimento a distacircncia de declaraccedilatildeo de sauacutede e para contrataccedilatildeo ou adesatildeo a plano privado de assistecircncia agrave sauacutede Paraacutegrafo uacutenico Na teleorientaccedilatildeo satildeo vedadas indagaccedilotildees a respeito de sintomas uso de medicamentos e haacutebitos de vida
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mas tambeacutem a proteccedilatildeo do acompanhante Reconhece a necessidade de manter as consultas de rotina
principalmente abaixo dos 2 anos de idade garantindo um espaccedilo para apoio agraves matildees e para a realizaccedilatildeo de
todas as accedilotildees necessaacuterias para a sauacutede integral das crianccedilas e adolescentes
Assim diante do que jaacute se classifica como o novo normal medidas estruturantes deveratildeo ser
adotadas por todas as unidades de atendimento ambulatorial de modo definitivo para que praacuteticas de
seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida sejam incorporadas agrave cultura institucional
De acordo com a SBP a SOPERJ e a SPSP
As rotinas de atendimento em consultoacuterios meacutedicos e ambulatoacuterios devem ser modificadas neste
momento seguindo as seguintes orientaccedilotildees
1 Para os pacientes estaacuteveis na medida do possiacutevel as consultas devem ser adiadas em locais de
alta transmissibilidade e a ligaccedilatildeo telefocircnica seria uma oacutetima opccedilatildeo para conseguir avaliar esta
situaccedilatildeo de estabilidade
2 Para as crianccedilas com intercorrecircncias as consultas ambulatoriais devem acontecer
preferencialmente agraves idas ao Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
3 Na presenccedila de sinais cliacutenicos de alerta quando o paciente estaacute com uma siacutendrome gripal ndash febre
persistente dispneia queda do estado geral ndash devem dirigir-se a um serviccedilo de urgecircncia para
avaliaccedilatildeo da necessidade de hospitalizaccedilatildeo e confirmaccedilatildeo diagnoacutestica da COVID-19 ou de outro viacuterus
como o sincicial respiratoacuterio
4 Nos consultoacuterios e ambulatoacuterios organizar horaacuterios de atendimento e evitar deixar pacientes em
sala de espera Caso isso ocorra manter o distanciamento previsto entre eles e o uso de maacutescaras
5 Reforccedilar medidas de higiene pessoal com lavagem de matildeos e o uso de aacutelcool gel a 70 com
orientaccedilotildees da teacutecnica adequada disponiacutevel
6 Manter sempre que possiacutevel em locais de faacutecil visualizaccedilatildeo todas as orientaccedilotildees para proteccedilatildeo
contra a COVID-19
7 Utilizar a consulta para o reforccedilo da importacircncia da quarentena domiciliar e o apoio aos pais e agraves
crianccedilas neste momento tatildeo diferente e difiacutecil para todos
O profissional de sauacutede deve atender em condiccedilotildees adequadas que assegurem sua proteccedilatildeo Nesta
situaccedilatildeo recomenda-se que sejam utilizadas as medidas de proteccedilatildeo pessoal
Referecircncias
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58
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FIOCRUZ Instituto Nacional de Sauacutede da Mulher e da Crianccedila Fernandes Figueira Departamento de Informaccedilatildeo e Documentaccedilatildeo (DID) 20192020 IFF FIOCRUZ 2020
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP) COVID-19 Rio de Janeiro SBP 2020 Disponiacutevel em lthttpswwwsbpcombrespeciaiscovid-19gt Acesso em 3 Ago 2020
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP) Departamento cientiacutefico de neonatologia orienta sobre atendimento ambulatorial pediaacutetrico e neonatal durante a pandemia pelo covid-19 2020 Disponiacutevel em lthttpswwwsbpcombrimprensadetalheniddc-de-neonatalogia-orienta-sobre-atendimento-ambulatorial-pediatrico-e-neonatal-durante-a-pandemiagt Acesso em 8 Ago 2020
SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SAtildeO PAULO (SPSP) A importacircncia do atendimento ambulatorial pediaacutetrico em tempos de COVID-19 29 Abr 2020 Disponiacutevel em lthttpswwwspsporgbr20200429a-importancia-do-atendimento-ambulatorial-pediatrico-em-tempos-de-covid-19gt Acesso em 9 Ago 2020
SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO (SOPERJ) Rotina de atendimento ambulatorial em tempo de Coronaviacuterus 19 Mar 2020 Disponiacutevel em lthttpsoperjcombrrotina-de-atendimento-ambulatorial-em-tempo-de-coronavirusgt Acesso em 9 Ago 2020
59
CAPIacuteTULO VIII
ATENCcedilAtildeO NO PERIacuteODO NEONATAL
81 Epidemiologia
As evidecircncias cientiacuteficas sobre COVID-19 satildeo muito dinacircmicas com o avanccedilo da infecccedilatildeo pelo Sars-
Cov-2 e a progressatildeo da pandemia pelo mundo As informaccedilotildees e recomendaccedilotildees estatildeo em constante
mudanccedila e existe uma cooperaccedilatildeo a niacutevel mundial com a finalidade de promover evidecircncias confiaacuteveis no
sentido de ajudar a formatar orientaccedilotildees relevantes a gestantes e seus bebes A infecccedilatildeo na gestaccedilatildeo e suas
repercussotildees para o feto e receacutem-nascido ainda estatildeo sendo construiacutedas agrave medida que os casos vatildeo
ocorrendo nos diversos paiacuteses
No Brasil existe ainda uma preocupaccedilatildeo relevante que se resume na exposiccedilatildeo de um nuacutemero
elevado de gestantes receacutem-nascidos e crianccedilas diferente de paiacuteses europeus onde o denominador de
crianccedilas eacute bem menor pois a maioria de sua populaccedilatildeo se constitui em grupo de pessoas mais idosas
Os relatos iniciais no Mundo desde o iniacutecio da pandemia na China e posteriormente na Europa e EUA
sugerem que diferente de outras infecccedilotildees por coronaviacuterus e de siacutendromes gripais causadas pelo H1N1 e
influenza o acometimento em gestantes eacute similar ao de adultos da mesma faixa etaacuteria natildeo havendo relatos
de maiores intercorrecircncias obsteacutetricas em gestantes infectadas Entretanto informaccedilotildees originadas do SIVE-
Gripe apontam por uma alta mortalidade materna em gestantes e pueacuterperas infectadas (TAKEMOTO 2020)
As desigualdades sociais de nosso paiacutes se fez muito evidente em relaccedilatildeo agrave morbidade e mortalidade materna
No nosso territoacuterio a mortalidade tem sido observada significativamente mais evidente em classe social mais
desfavoraacutevel
Gestantes com preacute-natal inadequado e com maiores morbidades constituiacuteram um grupo de risco ateacute
entatildeo natildeo observado na pandemia conforme as evidecircncias acima assinaladas Nessa linha de pensamento
podemos especular que a exposiccedilatildeo de crianccedilas em nuacutemero elevado ao SARS-CoV-2 poderaacute ocasionar
situaccedilotildees clinicas ateacute entatildeo nunca observadas em outros paiacuteses Recomendamos cuidado na exposiccedilatildeo de
receacutem-nascidos e crianccedilas em relaccedilatildeo ao contato social diverso e muacuteltiplo
811 Transmissatildeo perinatal
Inicialmente o surgimento de evidecircncias geradas pela publicaccedilatildeo de inuacutemeros pequenos trabalhos
na maioria relato de casos natildeo demonstraram o viacuterus na placenta leite materno ou cordatildeo umbilical A
possibilidade da transmissatildeo vertical ainda eacute controversa mas algumas evidecircncias sugerem que possa
eventualmente ocorrer devido a alguns relatos de literatura de receacutem-nascidos positivos para o SARS-CoV-2
60
no primeiro dia de vida sem comprovaccedilatildeo de contato com adultos infectados Entretanto casos de
transmissatildeo imediata no periacuteodo poacutes-natal tem sido observados e receacutem-nascidos sintomaacuteticos no primeiro
mecircs de vida com o teste PCR-RT positivo para SARS- CoV-2 aparecem frequentemente descritos na literatura
O mecanismo de infecccedilatildeo neonatal natildeo eacute claro Como a transmissatildeo vertical durante a gravidez parece ser
menos provaacutevel a transmissatildeo horizontal no primeiro mecircs de vida torna-se possiacutevel
A incerteza em torno risco de infecccedilatildeo neonatal tem levado a importantes variaccedilotildees nas praacuteticas de
cuidado para receacutem-nascidos de matildees com COVID-19 Hospitais especialistas organizaccedilotildees e agencias de
sauacutede puacuteblica interpretam a limitada oferta de dados disponiacuteveis no contexto de suas realidades locais para
desenvolver praacuteticas e recomendaccedilotildees que satildeo aplicadas a uma ampla gama de aspectos cliacutenicos e condiccedilotildees
sociais Embora exista algum acordo sobre certos aspectos de cuidados com o receacutem-nascido como o uso de
precauccedilotildees para a sala de parto ressuscitaccedilatildeo ou isolamento de lactentes que necessitam de cuidados
intensivos outras abordagens referentes a aspectos do cuidado diferem amplamente incluindo a localizaccedilatildeo
de cuidados e amamentaccedilatildeo para bebecircs a termo que estatildeo bem e nascem de matildees sem sintomas graves
(tabela 1)
TABELA 1 Diretrizes sobre localizaccedilatildeo do cuidado ao receacutem-nascido e aleitamento materno para matildees com COVID-19
Organizaccedilotildees Local do cuidado ao RN Aleitamento materno
China Separaccedilatildeo Sem leite materno
OMS Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Itaacutelia Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Gratilde-Bretanha Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Canadaacute Apoio em alojamento compartilhado Apoio agrave amamentaccedilatildeo
AAP Natildeo afastar matildee do RN Apoio agrave amamentaccedilatildeo
CDC Tomada de decisatildeo compartilhada Tomada de decisatildeo compartilhada
MS Brasil Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
SBP Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Modificada de GUPTA ZUPANCIC PURSLEY (2020)
A Academia Americana de Pediatria (AAP) mudou suas recomendaccedilotildees no final de julho e atualmente
considera que a menos que a matildee esteja agudamente doente e incapaz de cuidar do receacutem-nascido eles
61
natildeo devem ser separados Na maternidade a matildee infectada deve ser mantida a alguma distacircncia dos receacutem-
nascidos se for possiacutevel e tomar todas as precauccedilotildees de contato no momento de amamentar (usar maacutescara
e higienizar as matildeos)
82 Orientaccedilotildees gerais para maternidades
- Organizar fluxos de atendimento hospitalar de gestantes e parturientes de forma que natildeo haja
contato com outros pacientes e com diversos profissionais de sauacutede estabelecendo as medidas de
isolamento necessaacuterias para o atendimento aos grupos de pacientes com COVID-19 suspeita ou
confirmada O mesmo deve ser observado durante a internaccedilatildeo para o parto Eacute importante ofertar
sempre que possiacutevel espaccedilo privativo para essas parturientes para o seu trabalho de parto e parto
(BRASIL 2020c)
- Para minimizar o risco de infecccedilatildeo todos os pais e responsaacuteveis devem ser incentivados a aderir agraves
medidas de higienizaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo maacutescaras
- Minimizar o nuacutemero de cuidadores aos quais a crianccedila eacute exposta eacute essencial para reduzir o risco de
infecccedilatildeo tanto para a crianccedila quanto para os cuidadores
- A separaccedilatildeo de matildees e bebecircs eacute uma intervenccedilatildeo com seacuterias consequecircncias e deve ser evitada
- Eacute provaacutevel que o estabelecimento de viacutenculo evitando desnecessaacuterias separaccedilotildees entre matildee e bebecirc
ajude a proteger contra a ansiedade medo e outros desafios de sauacutede mental do confinamento e da
pandemia
- A menos que um dos pais apresente um quadro cliacutenico ou exame laboratorial suspeito ou confirmado
para COVID-19 ambos devem estar presentes na unidade neonatal e devem ser vistos como
parceiros no cuidado natildeo visitantes as oportunidades para a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo do viacutenculo
devem ser maximizadas
- Todo o pessoal que trabalha na maternidade e assistecircncia neonatal precisa de apoio suporte e
disponibilidade de Equipamento de Proteccedilatildeo Individual para sua seguranccedila e seguranccedila dos receacutem-
nascidos internados
- Os pais devem receber orientaccedilotildees sobre sinais e sintomas da doenccedila usar maacutescaras e higienizar as
matildeos
62
- Outras visitas devem ser evitadas assim como aglomeraccedilotildees em salas de espera
821 Recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia na sala de parto
Considerar a histoacuteria cliacutenica e preacute-natal com avaliaccedilatildeo de possiacutevel contato com sintomaacutetico
respiratoacuterio compatiacutevel com siacutendrome gripal
Embora as evidecircncias sobre a comprovaccedilatildeo de transmissatildeo vertical estejam sendo pouco relatadas
recomendamos todos os cuidados para proteger a gestante e seu receacutem-nascido assim como a equipe de
sauacutede
O ideal seria realizar o rastreamento universal das gestantes dado o nuacutemero de portadores
assintomaacuteticos Entretanto como isto frequentemente natildeo eacute possiacutevel se torna necessaacuterio promover o
maacuteximo de seguranccedila para a gestante receacutem-nascido e todos profissionais envolvidos na assistecircncia agrave matildee
e ao receacutem-nascido com a disponibilizaccedilatildeo dos Equipamentos de Proteccedilatildeo Individual necessaacuterios e capacitar
as equipes para a sua adequada utilizaccedilatildeo
Segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede e da Sociedade Brasileira de Pediatria as praacuteticas
recomendadas sobre clampeamento oportuno do cordatildeo amamentaccedilatildeo e contato pele a pele em sala de
parto devem ser avaliadas de acordo com a histoacuteria epidemioloacutegica e o quadro cliacutenico das matildees
a) Matildees assintomaacuteticas e que natildeo tenham contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2
- Orienta-se a manutenccedilatildeo do clampeamento em tempo oportuno do cordatildeo umbilical ao nascimento
bem como o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora de vida (BRASIL 2020a)
b) De acordo com as classificaccedilotildees de risco (caso suspeito no receacutem-nascido caso confirmado no receacutem-
nascido caso suspeito na gestante caso confirmado na gestante) cada abordagem seraacute individualizada
c) Matildee sintomaacutetica ou que teve contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 os uacuteltimos 14 dias
- O clampeamento oportuno do cordatildeo umbilical deve ser mantido e o contato pele a pele deve ser
postergado ateacute a higienizaccedilatildeo da matildee
63
- O receacutem-nascido pode ser secado com o cordatildeo intacto natildeo sendo necessaacuterio realizar o banho logo apoacutes
o nascimento
- A amamentaccedilatildeo tambeacutem poderaacute ocorrer apoacutes os cuidados de higiene da parturiente e as medidas de
prevenccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do receacutem-nascido incluindo banho no leito troca de maacutescara touca
camisola e lenccediloacuteis
d) Matildees com sintomas de siacutendrome gripal as recomendaccedilotildees satildeo
- Manutenccedilatildeo de distacircncia miacutenima de 1 metro e preferencialmente 2 metros entre o leito materno e o
berccedilo do receacutem-nascido
- Uso de maacutescara pela matildee sintomaacutetica durante o contato para cuidados e durante toda a amamentaccedilatildeo
precedida pela higienizaccedilatildeo adequada das matildeos antes e apoacutes o contato com a crianccedila
e) Acompanhantes garantido pela Lei Federal nordm 11108 de 7 de abril de 2005 sugere-se a presenccedila do
acompanhante no caso de pessoa assintomaacutetica com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar
com pessoas com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
Idealmente TODAS as gestantes deveriam ter swab para PCR-RT colhido na internaccedilatildeo para
rastreamento e identificaccedilatildeo de pacientes portadores assintomaacuteticos entretanto sabemos que esta medida
muitas vezes natildeo seraacute possiacutevel em muitos serviccedilos
Locais onde natildeo se consegue obter a coleta do PCR-RT da matildee ou do bebecirc enfatizamos a importacircncia
do uso de maacutescara e higiene das matildeos para todos envolvidos no cuidado a matildee e o receacutem-nascido e mesmo
em matildees sintomaacuteticas os bebecircs devem permanecer no mesmo ambiente de suas matildees respeitando as
orientaccedilotildees acima de uso de maacutescara e lavagem das matildeos durante amamentaccedilatildeo e distanciamento de cerca
de 2 metros quando natildeo estiver amamentando
Nas unidades envolvidas com atividades de ensino e pesquisa em receacutem-nascidos de matildees COVID-
19 positivo ou matildees sintomaacuteticas recomenda-se colher sorologia IgG e IgM do sangue de cordatildeo e PCR
obtido pelo Swab de hipofaringe nas primeiras 2 horas de vida e com 24h de nascimento uma vez que ainda
natildeo existem relatos conclusivos a respeito da transmissatildeo vertical
Recomendamos que todas as condutas a serem tomadas sejam explicadas para a famiacutelia que deve
ser ouvida e estimulada a participar da decisatildeo final sobre a conduta em relaccedilatildeo a amamentaccedilatildeo e separaccedilatildeo
matildee-bebecirc especialmente nos casos de matildees sintomaacuteticas com quadro viral exuberante
64
822 Orientaccedilotildees para o alojamento conjunto
a) Manter sempre que possiacutevel o receacutem-nascido em alojamento conjunto quando a matildee estiver em
condiccedilotildees cliacutenicas de cuidar incentivando a amamentaccedilatildeo
b) Incentivar o aleitamento materno orientando as condiccedilotildees de higiene adequada das matildeos e uso de
maacutescaras durante amamentaccedilatildeo
c) Manter o receacutem-nascido no mesmo ambiente da matildee ressaltando o distanciamento miacutenimo de 1 metro
e preferencialmente de 2 metros quando natildeo estiver em aleitamento
d) Ressaltar a importacircncia do uso de maacutescara nos demais cuidadores do receacutem-nascido e da necessidade
de higiene adequada das matildeos antes e poacutes o manuseio do bebecirc
e) Em alojamento conjunto compartilhado sugere-se avaliar sobre a presenccedila de acompanhantes e evitar
visitas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo do viacuterus e proteccedilatildeo agrave matildee e receacutem-nascido internados
Entretanto nos locais em condiccedilatildeo de promoccedilatildeo do distanciamento entre os internados ou com
acomodaccedilotildees privativas recomenda-se a manutenccedilatildeo de acompanhante uacutenico regular desde que
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar de pessoa com siacutendrome gripal ou
infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por COVID-19
f) No caso de matildee com suspeita cliacutenica ou confirmada de COVID-19 sugere-se a acomodaccedilatildeo privativa
com o receacutem-nascido respeitando o distanciamento miacutenimo 1 metro e preferencialmente 2 metros entre
o leito da matildee e o berccedilo do receacutem-nascido Alguns meacutetodos alternativos para a proteccedilatildeo do RN podem
ser considerados como a utilizaccedilatildeo de incubadoras em vez de berccedilos O aleitamento materno deveraacute ser
promovido com aplicaccedilatildeo das precauccedilotildees recomendadas como uso de maacutescaras e higienizaccedilatildeo das matildeos
A alta hospitalar natildeo deveraacute ser postergada aleacutem de 48-72 h
g) Natildeo estaacute indicada a triagem laboratorial para investigaccedilatildeo de SARS-CoV-2 em RN assintomaacutetico cuja
matildee tenha diagnoacutestico suspeito ou confirmado de COVID-19
h) Nas situaccedilotildees em que a matildee ou o receacutem-nascido internado apresentem necessidade de permanecircncia
em acomodaccedilotildees de terapia intensiva seguir as normas e protocolos vigentes
65
823 Orientaccedilotildees para unidade neonatal (UTIN UCINCo e UCINCa) 6
a) O contato pele a pele deve ser estimulado e realizado exclusivamente pela matildee assintomaacutetica e que
natildeo mantenha contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada
por SARS-CoV-2
b) O aleitamento materno deve ser garantido visto que os seus benefiacutecios superam os potenciais riscos
de transmissatildeo da doenccedila e que natildeo existem evidecircncias de transmissatildeo por essa via
c) Recomenda-se a suspensatildeo da discussatildeo agrave beira do leito pela equipe que presta assistecircncia assim como
todas as atividades coletivas realizadas na unidade neonatal
c) Matildee e pai sintomaacuteticos ou contatos domiciliares de pessoa com siacutendrome gripal natildeo devem entrar na
UTINUCINCo ateacute que o periacuteodo de transmissibilidade do SARS-CoV-2 tenha se encerrado (14 dias)
d) Sugere-se a realizaccedilatildeo de triagem diaacuteria para sintomatologia respiratoacuteria e siacutendrome gripal para pais e
matildees que visitam bebecircs em UTINUCINCo
e) A conduccedilatildeo dos casos de desconforto respiratoacuterio em receacutem-nascidos (RN) prematuros deveraacute ser
realizada de acordo com os protocolos vigentes
f) As instituiccedilotildees devem avaliar a suspensatildeo da entrada nas UTIN UCINCo e UCINCa de qualquer outra
pessoa aleacutem do pai ou da matildee ainda que assintomaacuteticas e que natildeo sejam contatos domiciliares com o
intuito de evitar aglomeraccedilotildees nas unidades
g) Excepcionalmente em caso de total impossibilidade do acesso eou permanecircncia do pai e da matildee
(oacutebito internaccedilatildeo prolongada na UTI) a famiacutelia poderaacute indicar um(a) cuidador (a) substituto(a)
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e que natildeo seja contato domiciliar de pessoa com siacutendrome
gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 que possa acompanhar o receacutem-nascido
h) As UCINCa natildeo devem ser fechadas nem reduzidas e devem adotar cuidados com a prevenccedilatildeo de
aglomeraccedilotildees e garantir o acesso apenas agraves pessoas assintomaacuteticas e que natildeo sejam contato domiciliar
de pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
6 BRASIL 2020a
66
i) Matildees sintomaacuteticas ou contactantes natildeo poderatildeo ser encaminhadas agrave UCINCa ateacute que se tornem
assintomaacuteticas e tenham passado o periacuteodo de transmissibilidade da COVID-19 (cerca de 14 dias) Devem
ser apoiadas e auxiliadas na extraccedilatildeo de leite para o proacuteprio filho considerando que natildeo existem
evidecircncias de transmissatildeo da doenccedila por essa via Poderatildeo permanecer na UCINCa somente matildees
assintomaacuteticas e natildeo contactantes
824 Planejamento de alta de receacutem-nascidos a termo em tempos de COVID-19
A alta da matildee-bebecirc deve ser sempre considerar a seguranccedila da dupla e a praacutetica do aleitamento
materno assegurada O momento da alta do receacutem-nascido cuja matildee natildeo foi exposta ao viacuterus da COVID-19
deve ser decidida por um meacutedico pediatra com base em criteacuterios estritamente cliacutenicos e envolvendo a famiacutelia
no processo de tomada de decisatildeo
Uma estadia hospitalar reduzida (menos de 48 horas apoacutes o nascimento) pode ser considerada para
receacutem-nascidos a termo saudaacuteveis no entanto essa natildeo eacute uma opccedilatildeo para todas as matildees e receacutem-nascidos
Ambos devem estar em bom estado geral sem sinais de siacutendrome gripal que possa evoluir para insuficiecircncia
respiratoacuteria Recomenda-se que esta natildeo deve acontecer minimamente antes das 24 horas apoacutes o parto A
equipe da maternidade precisa esclarecer todas as duacutevidas da matildee e seu acompanhante e garantir uma
avaliaccedilatildeo completa do RN (BRASIL 2020d)
Alguns cuidados precisam ser tomados antes da alta de receacutem-nascidos a termo
- Observar as condiccedilotildees da pega no momento da mamada (BRASIL 2020d)
- O receacutem-nascido deve estar em condiccedilotildees cliacutenicas adequadas e preferencialmente ter realizado os
exames de triagens universais
- A amamentaccedilatildeo deve estar estabelecida com apojadura adequada da matildee
- O grupo sanguiacuteneo da matildee deve ser conhecido e anotado no prontuaacuterio e se icteriacutecia for observada
precocemente medida ou medidas de bilirrubina precisam ser realizadas e registradas no prontuaacuterio
- Um exame fiacutesico completo do receacutem-nascido deve ser feito pelo pediatra e anotado no prontuaacuterio
(considerar a histoacuteria obsteacutetrica) e o receacutem-nascido deve estar urinando e ter tido pelo menos 1
eliminaccedilatildeo de mecocircnio
- Todas as orientaccedilotildees sobre cuidado ao receacutem-nascido principalmente as relacionados a amamentaccedilatildeo
devem ser fornecidas as matildees e o contato pele a pele estimulado
67
- Sugerir o transporte seguro para o domiciacutelio sempre que possiacutevel evitando a utilizaccedilatildeo de transporte
puacuteblico coletivo
- Devem ser evitadas as visitas sociais domiciliares agrave matildee e ao receacutem-nascido
- Realizar contato telefocircnico com todos pacientes que tiveram no momento da alta hospitalar matildees
com resultado positivo para COVID-19 Esse contato deve ser feito a cada 48h ateacute completar 14 dias de
isolamento domiciliar se a decisatildeo for por alta antes de 48 horas de vida eacute importante que este receacutem-
nascido receba acompanhamento pela equipe de sauacutede da Atenccedilatildeo Primaacuteria nas primeiras 72 horas de
vida para evitar reinternaccedilotildees separaccedilatildeo matildee-bebecirc e estresse materno Em geral as causas mais
frequentes de reinternaccedilotildees satildeo
- Baixa ingesta principalmente nos casos de parto por cesaacuterea ou preacute-termo tardio
- Icteriacutecia Observar o grupo sanguiacuteneo da matildee e do bebecirc principalmente se a matildee for RH negativo
ou do grupo O As causas mais frequentes de reinternaccedilotildees por icteriacutecia satildeo hipo-hidrataccedilatildeo ou
desidrataccedilatildeo por alimentaccedilatildeo insuficiente
- Infecccedilatildeo
Ressaltamos que a liberaccedilatildeo da pueacuterpera com suspeita ou confirmaccedilatildeo para COVID-19 no poacutes-parto
vaginal ou poacutes-cesaacuterea do ambiente hospitalar para sua residecircncia deve estar condicionada agrave uma situaccedilatildeo
cliacutenica estaacutevel e situaccedilatildeo social favoraacutevel com orientaccedilotildees sobre autocuidado e cuidados com o receacutem-
nascido visando evitar complicaccedilotildees e propagaccedilatildeo do viacuterus (BRASIL 2020d)
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bronquite e bronquiolite Broncoespasmo taquipneia dispneia hipoxemia insuficiecircncia respiratoacuteria e em
alguns casos com injuacuteria pulmonar aguda mdash siacutendrome da anguacutestia respiratoacuteria aguda mdash com necessidade
de ventilaccedilatildeo mecacircnica (natildeo invasiva ou invasiva) tambeacutem foram divulgados
Vale destacar que crianccedilas e adolescentes com patologias pulmonares subjacentes (doenccedila pulmonar
crocircnica eou asma grave) podem ter apresentaccedilotildees mais severas assim como em outras doenccedilas virais
agudas mdash VSR Adenoviacuterus Sarampo e Influenza
De acordo com as definiccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede os casos suspeitos de COVID-19 satildeo aqueles
que preenchem os seguintes criteacuterios
bull Siacutendrome Gripal (SG) Indiviacuteduo com quadro respiratoacuterio agudo caracterizado por pelo menos dois
(2) dos seguintes sinais e sintomas febre (mesmo que referida) calafrios dor de garganta dor de
cabeccedila tosse coriza distuacuterbios olfativos ou distuacuterbios gustativos
Observaccedilotildees Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores considera-se tambeacutem obstruccedilatildeo nasal na
ausecircncia de outro diagnoacutestico especiacutefico Na suspeita de COVID-19 a febre pode estar ausente e
sintomas gastrointestinais (diarreia) podem estar presentes
bull Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave (SRAG) Indiviacuteduo com SG que apresente dispneiadesconforto
respiratoacuterio OU pressatildeo persistente no toacuterax OU saturaccedilatildeo de O2 menor que 95 em ar ambiente
OU coloraccedilatildeo azulada dos laacutebios ou rosto
Observaccedilotildees Em crianccedilas aleacutem dos itens anteriores observar os batimentos de asa de nariz cianose
tiragem intercostal desidrataccedilatildeo e inapetecircncia
O trato gastrointestinal pode ser acometido isoladamente ou natildeo Os sinais e sintomas como
inapetecircncia vocircmitos diarreia dor abdominal com ou sem desidrataccedilatildeo mdash leve moderada ou grave mdash jaacute
foram descritos
Manifestaccedilotildees neuroloacutegicas e ou psiquiaacutetricas diversas como meningoencefalites encefalopatias
psicoses encefalomielite disseminada aguda mielites acidentes vasculares cerebrais siacutendrome de Guillain-
Barreacute plexopatias braquiais neurites (anosmia e ageusia) retinites entre outras tambeacutem jaacute foram descritas
na populaccedilatildeo infantil
Diversas manifestaccedilotildees cutacircneas foram relatadas na literatura entre elas as chamadas
acrosiacutendromes mdash acometimento de dedos eou extremidades mdash lesotildees exantemaacuteticas urticariformes
vesiculares eczematosas purpuacutericas papulares e petequeais
As chamadas siacutendromes inflamatoacuterias associadas agrave COVID-19 foram recentemente descritas na
literatura De forma didaacutetica podemos dividi-las em trecircs grupos com caracteriacutesticas cliacutenicas por vezes
sobrepostas de tal forma que alguns autores acreditam se tratar de um espectro cliacutenico diverso de uma
mesma doenccedila A primeira eacute a siacutendrome febril aguda associada a alteraccedilotildees laboratoriais com marcadores
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inflamatoacuterios elevados mdash VHS proteiacutena C Reativa (PCR) Procalcitonina BNP A segunda forma eacute a doenccedila
de Kawasaki mdash claacutessica ou incompleta E a terceira eacute a Siacutendrome Multissistecircmica Inflamatoacuteria da Crianccedila
(MIS-C)
O acometimento cardiovascular em pediatria com quadros graves e choque cardiogecircnico geralmente
estaacute associado a MIS-C que seraacute descrita mais detalhadamente a seguir Mesmo assim em alguns relatos haacute
a descriccedilatildeo que um sinal precoce desse evento seria a presenccedila de taquicardia para idade mdash sem outra
explicaccedilatildeo aparente como a febre A presenccedila de miocardite com ou sem necrose miocaacuterdica foi publicada
em paiacuteses europeus e nos Estados Unidos As complicaccedilotildees descritas ateacute hoje associadas ao sistema
cardiovascular satildeo as dilataccedilotildees e os aneurismas de coronaacuterias
Descrita inicialmente no Japatildeo a doenccedila de Kawasaki (DK) mdash a forma claacutessica e a incompletamdash teve
significativo aumento do nuacutemero de casos durante a pandemia Esse fato fez com que inicialmente a
Inglaterra e posteriormente Franccedila Itaacutelia Espanha Estados Unidos e Brasil tambeacutem advertissem para o
evento
Para o diagnoacutestico da DK satildeo necessaacuterios criteacuterios diagnoacutesticos jaacute bem estabelecidos na literatura
(MCCRINDLE et al 2019) A presenccedila de febre por mais de 5 dias E 4 dos sinaissintomas mdash exantema
conjuntivite alteraccedilotildees orais edema de matildeos ou peacutes adenomegalia ge 15 cm de diacircmetro mdash autorizam o
diagnoacutestico Na doenccedila de Kawasaki incompleto nem todos os criteacuterios acima estatildeo presentes bastando 2
ou 3 deles
Os quadros hematoloacutegicos relacionados agrave COVID-19 tambeacutem satildeo descritos na literatura Eles podem
variar desde anemia leve ateacute a pancitopenia com siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica ou hemofagocitose
linfo-histiocitaacuteria Na fase aguda da doenccedila o achado mais comum eacute a leucopenia sobretudo de linfopenia
Diversos documentos tecircm mostrado alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo e seus estados chamados de
hipercoagulabilidade sendo a maioria em adultos Os quadros descritos variam desde tromboembolismo ateacute
a amputaccedilotildees de membros e coagulaccedilatildeo intravascular disseminada (CIVD) As alteraccedilotildees da coagulaccedilatildeo em
pediatria podem ocorrer em qualquer faixa etaacuteria e parecem mais frequentes em adolescentes obesos
Satildeo considerados fatores de risco para evoluccedilatildeo cliacutenica desfavoraacutevel como consequecircncia da infecccedilatildeo
por COVID-19 crianccedilas com condiccedilotildees crocircnicas e complexas principalmente de origem neuroloacutegica
geneacutetica metaboacutelica ou cardioloacutegica
15 Perfil cliacutenico das crianccedilas admitidas em Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica (UTIP)
Nas crianccedilas admitidas em UTIP a infecccedilatildeo por COVID-19 pode se manifestar clinicamente como SRAG
natildeo SRAG e MIS-C
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Os pacientes com SRAG que internam na UTIP satildeo aqueles que precisam de oxigenioterapia e de
suporte respiratoacuterio mdash terapia de alto fluxo CPAP nasal ventilaccedilatildeo natildeo invasiva ou natildeo invasiva
O grupo de estudo ldquoChinese Pediatric Novel Coronaviacuterus Study Teamrdquo (2020) analisou dados de 171
crianccedilas diagnosticadas com COVID-19 no hospital pediaacutetrico de Wuhan A pneumonia esteve presente em
649 dos casos de COVID 19 enquanto a hipoxemia mdashreferida como saturaccedilatildeo menor que 92 mdashem
apenas 23 dos casos
Atualmente diante de um espectro cliacutenico tatildeo amplo e heterogecircneo os pacientes internados com
SRAG torporcoma convulsatildeo desidrataccedilatildeo sintomas gastrointestinais sinais de injuacuteria miocaacuterdica
disfunccedilatildeo de coagulaccedilatildeo e choque seacuteptico em UTIP devem ser rastreados para COVID-19 com RT-PCR e
internados idealmente no leito de isolamento ateacute que a infecccedilatildeo seja descartada
16 Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da Crianccedila (MIS-C)
A partir do surto de COVID-19 no Reino Unido surgiram relatos de resposta inflamatoacuteria sistecircmica
grave associada aos casos de COVID-19 atualmente denominados de Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica
da Crianccedila (MIS-C) Estes pacientes evoluem com gravidade cliacutenica e elevaccedilatildeo de vaacuterios marcadores
inflamatoacuterios mdash PCR proacute-calcitonina ferritina D-Diacutemero BNP troponina CK e CK-MB dentre outros mdash e
necessitam de suporte de terapia intensiva e acompanhamento multiprofissional com infectologista
cardiologista neurologista hematologista e reumatologista (Royal College of Paediatrics and Child Health
2020)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da MIS-C satildeo semelhantes a outras entidades inflamatoacuterias tais como
doenccedila de Kawasaki choque toacutexico por estafilococos e estreptococos sepse bacteriana siacutendrome
hematofagociacutetica linfoproliferativa (HLH) secundaacuteria siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica Pode apresentar-se
tambeacutem como abdome agudo mdash simulando quadros de apendicite e peritonite mdash sempre associada a
presenccedila de marcadores inflamatoacuterios elevados (Royal College of Paediatrics and Child Health 2020)
Feldstein et al relatam 186 pacientes com MIS-C selecionados em 26 Estados dos EUA A mediana de
idade foi de 83 anos com predomiacutenio do sexo masculino 73 natildeo apresentavam comorbidades 70
tiveram RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 ou teste soroloacutegico A disfunccedilatildeo muacuteltipla de oacutergatildeos se deu da
seguinte forma o sistema gastrointestinal foi acometido em 92 dos pacientes o sistema cardiovascular em
80 quadro hematoloacutegico em 76 a presenccedila de envolvimento mucocutacircneo ocorreu em 74 e o sistema
respiratoacuterio em 70 A mediana de internaccedilatildeo foi de 7 dias 80 dos pacientes necessitaram de internaccedilatildeo
em UTIP dos quais 20 precisaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica 48 receberam drogas vasoativas e o oacutebito
ocorreu em 2 dos casos
14
Aneurismas de arteacuteria coronariana (z scores ge25) foram documentadas em 15 pacientes (8) e doenccedila
de Kawasakindashlike foram documentadas em 40 92 apresentaram pelo menos 4 biomarcadores
inflamatoacuterios aumentados O uso de terapias imunomoduladoras foi comum imunoglobulina venosa em 144
(77) glicocorticoides em 91 (49) inibidores de interleucina 6 (IL-6) ou inibidores do receptor de
interleucina 1 (IL1-RA) em 20
O diagnoacutestico requer a identificaccedilatildeo de infecccedilatildeo aguda por COVID 19 mdash com RT-PCRmdash ou diagnoacutestico
soroloacutegico A MIS-C se configura atualmente como uma das raras situaccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia
positiva para COVID-19 eacute valorizada no diagnoacutestico Nas demais situaccedilotildees cliacutenicas o diagnoacutestico de Infecccedilatildeo
eacute realizado por PCR-RT para COVID-19
Para investigar a real incidecircncia dessa Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da crianccedila (MIS-C) e sua
relaccedilatildeo com a COVID-19 a OMS disponibilizou um registro mundial online para que pediatrias de todo mundo
pudessem inserir os dados de casos suspeitos
A definiccedilatildeo de caso adotada pela OMS foi
bull Crianccedilas e adolescentes de 0 a 19 anos com febre por mais de 3 dias E ao menos 2 dos seguintes
sintomas
o Conjuntivite natildeo purulenta ou erupccedilatildeo cutacircnea bilateral ou sinais de inflamaccedilatildeo muco-
cutacircnea (orais matildeos ou peacutes)
o Hipotensatildeo ou choque
o Caracteriacutesticas de disfunccedilatildeo miocaacuterdica pericardite valvulite ou anormalidades coronaacuterias
mdash incluindo achados do ECO ou elevaccedilatildeo de Troponina proBNP
o Evidecircncia de coagulopatia (por TAP PTT d-diacutemero elevado)
o Problemas gastrointestinais agudos (diarreacuteia vocircmito ou dor abdominal)
bull E associado a
o Marcadores elevados de inflamaccedilatildeo como VHS proteiacutena C reativa ou pro-calcitonina
o E nenhuma outra causa microbiana oacutebvia de inflamaccedilatildeo incluindo sepse bacteriana
siacutendromes de choque estafilocoacutecica ou estreptocoacutecica
o E evidecircncia de COVID-19 (RT-PCR teste antigecircnico ou sorologia positiva) ou provaacutevel
contato com pacientes com COVID-19 no uacuteltimo mecircs
Ateacute a semana epidemioloacutegica 30 o Ministeacuterio da Sauacutede foi informado da ocorrecircncia de MIS-C ou
Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica Pediaacutetrica (SIM-P) temporalmente associada agrave COVID-19 em 29
crianccedilas e adolescentes entre 1 e 16 anos no Estado do Cearaacute no Rio de Janeiro foram 22 casos acometendo
crianccedilas e adolescentes ateacute 14 anos sendo 03 oacutebitos e no Piauiacute foram notificados 02 casos em crianccedilas de 2
e 5 anos
Frente agrave suspeiccedilatildeo o paciente deve ser tratado com infusatildeo de imunoglobulina na dose de 2gkgdia
associada agrave corticoterapia (ateacute a data da publicaccedilatildeo desse documento) Alguns trabalhos descreveram
tambeacutem o uso de outras drogas anti-inflamatoacuterias como anti-TNF IL1 RA e IL-6 (DAVIES P et al 2020)
15
Os pacientes necessitam de acompanhamento com ecocardiograma para identificaccedilatildeo precoce de
lesatildeo de coronaacuterias requerendo assim terapia anticoagulante
Destaque para alguns pontos importantes com relaccedilatildeo a MIS-C
1) Eacute uma manifestaccedilatildeo pediaacutetrica incomum embora descrita em diversos paiacuteses
2) Atualmente eacute uma das condiccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia para SARS-CoV-2 eacute valorizada para o
diagnoacutestico
3) Os marcadores inflamatoacuterios devem ser sempre solicitados como PCR d-diacutemero troponina
ferritina
4) O acometimento cardiacuteaco eacute frequente Complicaccedilotildees como aneurisma de coronaacuteria podem ocorrer
tal qual observado na DK logo recomenda-se rotineiramente a realizaccedilatildeo de ecocardiograma
5) Os sintomas gastrointestinais satildeo mais frequentes nessa forma de apresentaccedilatildeo cliacutenica que os
tradicionais sintomas respiratoacuterios da COVID-19
6) Ateacute o desenvolvimento de protocolos mais especiacuteficos as drogas anti-inflamatoacuterias em especial o
corticosteroide e a imunoglobulina devem ser considerados
7)Para o diagnoacutestico de MIS-C eacute necessaacuterio a exclusatildeo de outras entidades diagnoacutesticas que podem se
manifestar de forma semelhante
17 Consideraccedilotildees Finais
Em 2020 a COVID-19 passa a integrar o panorama da sauacutede infantil em todo o mundo com seacuterios
impactos diretos e indiretos para essa populaccedilatildeo Eacute evidente que natildeo pretendemos com essa discussatildeo
desconsiderar a complexa situaccedilatildeo da agenda de sauacutede puacuteblica infantil na qual algumas doenccedilas infecciosas
a desnutriccedilatildeo e os agravos agrave sauacutede perinatal infelizmente ainda ocupam espaccedilo de destaque e concorrem
com a forte presenccedila das anomalias congecircnitas Agrega-se ao cenaacuterio o desafio da vulnerabilidade social
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2017 234 milhotildees de crianccedilas entre 0 e
14 anos de idade viviam na pobreza As taxas de mortalidade infantil ainda satildeo consideradas elevadas e
acredita-se que somente em 2030 o Brasil alcanccedilaraacute o niacutevel abaixo de 10 mortes para cada mil nascimentos
aceitaacutevel pela OMS
O espectro da apresentaccedilatildeo cliacutenica na infacircncia e adolescecircncia eacute amplo e inclui uma miriacuteade de sinais
e sintomas com envolvimento de oacutergatildeos e sistemas variados desde a forma assintomaacutetica ateacute uma
apresentaccedilatildeo muito grave como a MIS-C que requer hospitalizaccedilatildeo e cuidados intensivos
Desde os primeiros estudos publicados pelos chineses e posteriormente pelos europeus e norte-
americanos a literatura aponta de forma marcante e consistente que as crianccedilas raramente experimentam
a forma grave dessa doenccedila diferentemente dos adultos As razotildees para essa conformaccedilatildeo natildeo estatildeo
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totalmente esclarecidas Contudo importa-nos dizer que ainda assim a faixa pediaacutetrica se constitui como
uma populaccedilatildeo suscetiacutevel agrave infecccedilatildeo viral aguda e tardia pelo SARS-Cov-2 E mais carece de estudos robustos
nos aspectos considerados centrais para a concepccedilatildeo global da pandemia como por exemplo a presenccedila de
marcadores cliacutenicos e laboratoriais de apresentaccedilotildees graves a eficaacutecia de intervenccedilotildees terapecircuticas e o papel
desempenhado pelas crianccedilas na cadeia de transmissatildeo do viacuterus
Portanto advogamos que a avaliaccedilatildeo dos impactos da COVID-19 sobre a sauacutede das crianccedilas e dos
adolescentes brasileiros deva se dar com a perspectiva ampliada de sauacutede e natildeo somente pela ausecircncia dessa
doenccedila ou ainda de qualquer outra enfermidade E que o curso da pandemia em nosso paiacutes pode ser
responsaacutevel por elevado risco de morbimortalidade bem diferente do que ocorreu com essa faixa etaacuteria em
locais como a Europa e Ameacuterica do Norte Reduzir esse risco eacute tarefa urgente de gestores e profissionais de
sauacutede e requer medidas amplas de planejamento e organizaccedilatildeo dos serviccedilos no sentido de garantir o
fortalecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila e do adolescente e de dirimir as desigualdades
socioeconocircmicas que perpassam o campo da sauacutede
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CAPIacuteTULO II
SAUacuteDE MENTAL DURANTE A PANDEMIA REPERCUSSOtildeES PRESENTES E
FUTURAS
2
21 Introduccedilatildeo
Em 18 de marccedilo de 2020 uma semana apoacutes declaraccedilatildeo da condiccedilatildeo pandecircmica da COVID-19 a
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) emitiu uma nota teacutecnica com consideraccedilotildees estimulando accedilotildees globais
focadas no bem-estar psicossocial neste momento Ainda que pontualmente a OMS foi precisa ao alertar
autoridades e profissionais da sauacutede sobre as consequecircncias potenciais na sauacutede mental provocadas por essa
emergecircncia sanitaacuteria convocando-os a se atentarem e se organizarem para o seu manejo (WHO 2020)
Passados cerca de cinco meses desse alerta eacute notoacuterio como esse tema vem gradativamente ganhando
destaque muito pela influecircncia das percepccedilotildees dos profissionais direta e indiretamente envolvidos com a
COVID-19
O acircmbito mental eacute uma das dimensotildees baacutesicas da vida sendo assim promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
tratamento e reabilitaccedilatildeo da sauacutede mental fazem parte da praacutetica de todo agente de sauacutede (ALMEIDA et al
2019) Dada a complexidade envolvida na definiccedilatildeo de sauacutede mental infantojuvenil recorremos a sua
conceituaccedilatildeo pela OMS em livre traduccedilatildeo
() a capacidade de se alcanccedilar e se manter um bom funcionamento psicossocial e um estado de bem-estar em niacuteveis oacutetimos () Ela auxilia o jovem a perceber compreender e interpretar o mundo que estaacute a sua volta a fim de que adaptaccedilotildees ou modificaccedilotildees sejam feitas em caso de necessidade [] (WHO 2005)
Ou seja uma capacidade de adaptaccedilatildeo aos desafios e tambeacutem o desenvolvimento cognitivo
emocional e social satisfatoacuterio e adequado segundo a idade e os valores culturais vigentes e esperados Sobre
essa habilidade adaptativa falamos nesse texto
22 Pandemia e Sauacutede Mental
Experiecircncias internacionais alocam as pandemias ao lado das cataacutestrofes naturais guerras e
acidentes como desastres sendo estes explicados como eventos traumaacuteticos em larga escala capazes de
alterar os sujeitos individual e coletivamente de forma micro e macrossocial (HOWEN AMSEL TYANO
2019) Estima-se que cerca de um terccedilo de uma populaccedilatildeo exposta a um desastre como a COVID-19 pode
apresentar manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas se nenhuma intervenccedilatildeo psicossocial for realizada (FIOCRUZ
2020) Partindo da ideia de que poucos eventos moldaram nossas sociedades como os surtos epidecircmicos e
21
que agora vivenciamos a primeira cataacutestrofe infecciosa apoacutes a trageacutedia da Gripe Espanhola (HUREMOVIĆ
2019) eacute mais faacutecil se explicar muitas das incertezas e receios dessa experiecircncia que vivemos em tempo real
A constataccedilatildeo dos inuacutemeros desafios psicossociais introduzidos e potencializados pela COVID-19
justifica a preocupaccedilatildeo com uma fase da pandemia caracterizado pelo predomiacutenio de sofrimento psiacutequico e
questotildees emocionais com eventual repercussatildeo fiacutesica e imunoloacutegica (FEGERT et al 2020) Destaca-se
contudo que a maioria dessas manifestaccedilotildees tende a se atenuar ao longo do tempo natildeo demandando
cuidados especiacuteficos sendo compreendidas como ldquoreaccedilotildees normais a uma situaccedilatildeo anormalrdquo Ao mesmo
tempo em se tratando da magnitude da pandemia eacute criacutetico que se reconheccedila o provaacutevel aumento na
demanda de serviccedilos especializados em atenccedilatildeo psicossocial (FIOCRUZ 2020)
Em crianccedilas e adolescentes o conhecimento sobre o desenvolvimento esperado torna-se um grande
aliado nessa avaliaccedilatildeo em que alguns desvios e regressotildees podem ocorrer como reaccedilotildees agudas agraves
adversidades ambientais A proposiccedilatildeo de Bronfenbrenner (1996) do modelo bioecoloacutegico para o
desenvolvimento ilustra como os diferentes ambientes e relaccedilotildees sociais no tempo e no espaccedilo se inter-
relacionam e satildeo constituintes fundamentais na equaccedilatildeo fatores de risco x fatores de proteccedilatildeo para o
entendimento da influecircncia dos estressores ambientais em nossa espeacutecie O estresse pode ser um desafio
importante para o desenvolvimento - estresse positivo - pode ser um estresse toleraacutevel ou ainda aquele que
ultrapassa nossa capacidade de lidar - estresse toacutexico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 2017)
Ningueacutem eacute forte o tempo todo e os momentos emocionais difiacuteceis devem ser compreendidos e
respeitados Existe um processo de luto pela perda da liberdade pela ausecircncia da escola dos amigos que eacute
necessaacuterio ser vivido Medos preocupaccedilotildees alteraccedilotildees de sono apetite e no humor satildeo esperados em algum
momento durante esse periacuteodo (FEGERT et al 2020 FIOCRUZ 2020a)
23 Pandemia e Transtornos Mentais
A etiologia dos transtornos mentais na infacircncia e adolescecircncia se constituiacute um objeto de estudo com
algumas controveacutersias De forma simples podemos assumir que o fenoacutetipo ou as manifestaccedilotildees cliacutenicas de
uma siacutendrome psiquiaacutetrica satildeo o somatoacuterio das vulnerabilidades bioloacutegicasgeneacuteticas com o impacto dos
estressores ambientais Por esse modelo sugerimos que uma maior vulnerabilidade bioloacutegica depende
menos dos fatores ambientais para que haja o surgimento de um transtorno mental de igual modo na
presenccedila de muitos estressores ambientais uma menor vulnerabilidade geneacutetica eacute necessaacuteria (THAPAR et
al 2015)
Considerando o ambiente estressor da COVID-19 podemos reconhecer trecircs grupos de fatores de
risco a infecccedilatildeo viral pelo Sars-Cov-2 tratamentos antivirais e os efeitos diretos e indiretos do confinamento
social e da experiecircncia coletiva da pandemia (VIGO et al 2020) Os dois primeiros grupos possuem efeitos
22
discretos ateacute o momento composto por manifestaccedilotildees neuropsiquiaacutetricas agudas e crocircnicas por accedilatildeo direta
do patoacutegeno e pelas medidas intervencionistas durante o manejo cliacutenico da doenccedila
Os efeitos do confinamento e do trauma coletivo sejam pelo impacto globalmente observado eou
pelas variadas formas possiacuteveis de intervenccedilatildeo satildeo os maiores responsaacuteveis pelas repercussotildees em sauacutede
mental estando sob responsabilidade de diferentes profissionais e por isso recebem maior destaque neste
texto A intensidade do distanciamento social a qualidade das relaccedilotildees familiares e o tempo de duraccedilatildeo
deste isolamento satildeo variaacuteveis importantes na avaliaccedilatildeo dos prejuiacutezos emocionais dessa medida (BROOKS et
al 2020)
Ateacute o momento inqueacuteritos populacionais vecircm corroborando a importante premissa que embora
menos susceptiacuteveis agraves formas cliacutenicas graves da COVID-19 crianccedilas e adolescentes natildeo satildeo indiferentes ao
seu impacto quando considerada a dimensatildeo mental (WANG et al 2020) A partir de questionaacuterios online
respondidos por pais numa amostra de 320 crianccedilas e adolescentes (trecircs a 18 anos) Jiao et al (2020)
identificaram a presenccedila dos seguintes sintomas e condiccedilotildees dependecircncia excessiva dos pais (36)
desatenccedilatildeo (32) irritabilidade (31) preocupaccedilatildeo (29) pedidos constantes de atualizaccedilatildeo (28) medo
de adoecimento de familiares (21) problemas de sono (21) hiporexia (18) pesadelos (14)
desconforto e agitaccedilatildeo (13) Ainda que a triagem natildeo tenha permitido uma formataccedilatildeo diagnoacutestica os
autores puderam avaliar uma maior gravidade nos sintomas de dependecircncia desatenccedilatildeo e irritabilidade
Orgileacutes et al (2020) concluiacuteram que 857 dos 1143 pais espanhoacuteis e italianos relataram mudanccedila no
comportamento de seus filhos (trecircs a 18anos) durante a quarentena esse estudo cujos dados foram obtidos
virtualmente apontou a dificuldade de concentraccedilatildeo como o principal sintoma na amostra (766) Teacutedio
(52) irritabilidade (39) nervosismo (38) sentimentos de solidatildeo (31) e preocupaccedilotildees (301) vieram
em seguida Um dado relevante dessa publicaccedilatildeo foi a correlaccedilatildeo da magnitude dos sintomas nas crianccedilas e
adolescentes conforme a descriccedilatildeo de estressores nos pais corroborando a associaccedilatildeo entre os sintomas
familiares e ambientais com os sintomas infantojuvenis (BRONFENBRENNER 1996)
Um inqueacuterito online conduzido por Xie et al (2020) respondido por 2330 escolares chineses
identificou a prevalecircncia de sintomas depressivos em 226 e de sintomas ansiosos em 189 dessa amostra
Os autores argumentam que o aumento dessa prevalecircncia estaacute associado agraves privaccedilotildees sociais e pela reduccedilatildeo
de atividades ao ar livre sugerindo que a pandemia influencia diretamente a sauacutede mental de crianccedilas e
adolescentes como uma experiecircncia traumaacutetica
24 Sauacutede Mental durante a pandemia repercussotildees presentes e futuras
As famiacutelias precisaram se adaptar para restaurar alguma normalidade em casa neste difiacutecil momento
Suspensatildeo das atividades escolares afazeres remotos do trabalho e da escola perda do conviacutevio com amigos
23
familiares e instituiccedilotildees que compartilhavam o cuidado e organizaccedilatildeo social as famiacutelias estatildeo privadas da
sua habitual rede de apoio com a pandemia A falta eou a mudanccedila dessa rede resultam em restriccedilatildeo de
interaccedilotildees para as crianccedilas intensificado o conviacutevio no nuacutecleo familiar Muitos pais podem se sentir
sobrecarregados com suas atividades domeacutesticas com o trabalho bem como com as novas demandas das
crianccedilas Por outro lado esse maior conviacutevio pode representar uma possibilidade para os pais estarem mais
tempo com seus filhos numa maior interaccedilatildeo o que pode permitir que se conheccedilam melhor e reforcem um
viacutenculo fundamental para o desenvolvimento infantojuvenil (FIOCRUZ 2020a)
Uma forma possiacutevel de prevenir repercussotildees negativas na sauacutede mental eacute atraveacutes da intervenccedilatildeo
sobre os estressores ambientais do contexto de cada jovem Identificar as vulnerabilidades os fatores de
risco e os de proteccedilatildeo torna-se uma estrateacutegia preciosa (THAPAR et al 2015) A resiliecircncia capacidade de
dar sentido e de transformar positivamente suas experiecircncias de vida ainda que negativas eacute singular e deve
ser buscada (CYRULNIK 2004) A promoccedilatildeo da sauacutede mental nesse grupo etaacuterio incluiacute cuidados com o sono
atividade fiacutesica e adaptaccedilatildeo ao estresse (WHO 2005) triacuteade que respeitando as normas de seguranccedila deve
estar na agenda do cuidado dessa populaccedilatildeo
Algumas situaccedilotildees e condiccedilotildees que identificadas demandam maior atenccedilatildeo
bull Vulnerabilidades sociais contexto amplificado pela pandemia Parte da populaccedilatildeo vive em ldquoguerra
sanitaacuteriardquo privada de condiccedilotildees miacutenimas de higiene e seguranccedila impedindo um isolamento social
adequado o que eacute agravado pela falta do acesso digital em momento de isolamento social (FIOCRUZ
2020)
bull Violecircncia familiar condiccedilatildeo prevalente associada a desfechos negativos agrave sauacutede fiacutesica e mental das
crianccedilas e jovens Gritos xingamentos insultos satildeo manifestaccedilotildees de violecircncia psicoloacutegica e assim
como a negligecircncia podem evoluir para violecircncia fiacutesica O distanciamento social dificulta o suporte e
controle social de situaccedilotildees de violecircncia intrafamiliar Durante a pandemia as estrateacutegias
intersetoriais (serviccedilo social escola e atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede) para enfrentamento incluem a
busca ativa de famiacutelias reconhecidamente em risco de violecircncia (MARQUES et al 2020)
bull Uso abusivo de substacircncias psicoativas o periacuteodo de confinamento amplia o risco de consumo de
tabaco aacutelcool ou outras drogas liacutecitas e iliacutecitas atenccedilatildeo eacute necessaacuteria com o puacuteblico adolescente
Ainda cabe observaccedilatildeo do risco de normalizaccedilatildeo da praacutetica do consumo de substacircncias psicoativas
pelas famiacutelias para lidar com os sentimentos de medo e pacircnico (FIOCRUZ 2020 FEGERT et al 2020)
A busca de formas positivas de enfrentamento eacute desejaacutevel
bull Comorbidades fiacutesicas e mentais e problemas de desenvolvimento eacute fundamental um cuidado
assistencial agraves crianccedilas e adolescentes com condiccedilotildees crocircnicas e complexas eou portadoras de
transtornos mentais sendo dependentes de diferentes tecnologias natildeo podem ter sua assistecircncia
24
interrompida principalmente as que fazem uso regular de psicotroacutepicos As equipes
multidisciplinares devem tentar a melhor forma de estabelecer a manutenccedilatildeo e a prioridade na
atenccedilatildeo desse grupo como os atendimentos remotos evitando cenaacuterios de agudizaccedilatildeo e
internaccedilotildees (FIOCRUZ 2020 VIGO et al 2020)
bull Cuidados hospitalares em caso de internaccedilatildeo pediaacutetrica durante a pandemia as visitas de familiares
e a presenccedila de acompanhante estatildeo restringidas O forte e prolongado estresse pode aumentar o
risco de desordens psiquiaacutetricas Estrateacutegias como a construccedilatildeo de diaacuterios e a visita virtual garantindo
a comunicaccedilatildeo com pais e familiares podem ajudar (LIU et al 2020)
bull Comportamento suicida a conjuntura da crise econocircmica e seu imediato impacto na dinacircmica
familiar o isolamento social a temaacutetica de morte e do adoecimento satildeo elementos que podem se
configurar como gatilhos no espectro suicida principalmente nos jovens com transtornos mentais
Uma escuta ativa e um questionamento eacutetico sobre ideaccedilatildeo suicida e sobre autolesotildees devem ser
feitos na presenccedila de problemas emocionais (REGER STANLEY JOINER 2020 VIGO et al 2020)
25 COVID-19 e sauacutede mental sugestotildees para familiares e demais profissionais
Reconhecer o ineacutedito o difiacutecil momento por que passamos eacute fundamental Nesse periacuteodo de exceccedilatildeo
e de isolamento a comunicaccedilatildeo a escuta e o acolhimento das diferentes percepccedilotildees podem contribuir para
ajudar as crianccedilas e adolescentes a compreenderem que haacute momentos difiacuteceis que envolvem sofrimento
que natildeo estatildeo sozinhos e que os adultos estatildeo tomando providecircncias possiacuteveis
Toda crianccedila tem sua proacutepria maneira de expressar emoccedilotildees Elas geralmente seguem as pistas
emocionais dos adultos importantes em suas vidas portanto o modo como estes respondem agrave crise faz
diferenccedila Eacute importante que os adultos procurem gerenciar suas proacuteprias emoccedilotildees As cobranccedilas natildeo devem
se sobrepor agrave toleracircncia e agrave consciecircncia de que natildeo seraacute possiacutevel cumprir perfeitamente todas as atividades
(WANG et al 2020)
Dosar quantidade e qualidade de informaccedilotildees eacute fundamental Haacute risco de superexposiccedilatildeo domeacutestica
a notiacutecias gerando pressatildeo psicoloacutegica A conectividade atual representa vantagens no compartilhamento
de conhecimento e de estrateacutegias A inserccedilatildeo digital tem sido um importante recurso para encontros virtuais
contribuindo com a manutenccedilatildeo dos laccedilos sociais e afetivos Embora o tempo diante de telas precise ser
observado bem como a adequaccedilatildeo e a qualidade do conteuacutedo neste momento haacute de se ter mais
flexibilidade em seu uso (ORGILEacuteS et al 2020 SBP 2017)
A construccedilatildeo conjunta de acordos e de regras de convivecircncia claras e constantes pode evitar
conflitos decorrentes de medidas restritivas A construccedilatildeo de rotinas familiares eacute um fator protetivo e
25
estrateacutegia para enfrentar esse periacuteodo Planejar a semana definir objetivos diaacuterios alcanccedilaacuteveis ajuda no
senso de autocontrole A rotina de alimentaccedilatildeo e das tarefas domeacutesticas podem incluir a participaccedilatildeo das
crianccedilas o que fortalece laccedilos e o senso de responsabilidade O tempo para o autocuidado com exerciacutecios
fiacutesicos incluiacutedos na rotina diaacuteria da crianccedila e sua famiacutelia contribui nesse enfrentamento (WANG et al 2020
FEGERT et al 2020)
O retorno agrave vida escolar deveraacute ser gradual para permitir o aprendizado e construccedilatildeo conjunta de
praacuteticas de proteccedilatildeo e cuidados Esse processo coletivo visa ampliar a sensaccedilatildeo de seguranccedila necessaacuteria para
novas formas de viver em grupo Enquanto a situaccedilatildeo epidemioloacutegica exigir esse retorno escolar pode ser
novamente interrompido ou estaratildeo incluiacutedas medidas como o uso maacutescaras higiene frequente das matildeos e
o distanciamento fiacutesico Para as crianccedilas pequenas essas estrateacutegias satildeo ainda mais difiacuteceis de realizar e
requer tempo e paciecircncia Estimular a imaginaccedilatildeo desenhar e se inspirar nos heroacuteis permitem agraves crianccedilas
brincarem com a realidade e com isso transformaacute-la (WINNICOTT 1975)
Sendo gradual esse processo visa tambeacutem um a melhor acolhimento de todos - crianccedilas pais e
profissionais - no sentido de se poder falar dos medos e das experiecircncias durante o distanciamento
construindo sentido a tudo o que vivido Crianccedilas e jovens geralmente se sentem aliviados se conseguem
expressar e comunicar seus sentimentos perturbadores em um ambiente de apoio e seguranccedila Eacute essencial
acolher e conversar sobre a pandemia sobre sentimentos que persistem como tristeza e o medo da morte
Alguns podem desenvolver estresse poacutes-traumaacutetico e necessitaratildeo cuidados profissionais (IASC 2015
BROOKS et al 2020)
O mais rico aprendizado que poderaacute ficar desse periacuteodo eacute o cuidado muacutetuo entre as pessoas e destas
com o ambiente em que vivem Os conteuacutedos acadecircmicos podem se transformar e devem ser repensados
nesse momento A pandemia gera uma urgecircncia por aprender identificar e desenvolver recursos para
enfrentar uma nova situaccedilatildeo de crise um aprendizado fundamental para o desenvolvimento individual e
coletivo do ser humano e uma estrateacutegia essencial para garantia da sauacutede mental
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CAPIacuteTULO III
DESIGUALDADES SOCIAIS E POLIacuteTICAS PUacuteBLICAS
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31 Breve panorama da desigualdade no Brasil e o acesso agrave sauacutede
A sauacutede de uma populaccedilatildeo natildeo pode ser de exclusiva responsabilidade do setor sauacutede visto que dela
dependem condiccedilotildees sociais econocircmicas poliacuteticas culturais e ambientais Para a Organizaccedilatildeo Mundial da
Sauacutede (WHO 1946) ela eacute ldquoum estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social e natildeo apenas a ausecircncia
de doenccedila ou enfermidaderdquo (OMS 2006)
Advogamos neste documento que a pandemia causada pelo coronaviacuterus (COVID-19) natildeo eacute um
processo meramente biomeacutedico visto que as condiccedilotildees sociais articuladas aos aspectos territoriais satildeo
determinantes nas consequecircncias causadas na populaccedilatildeo contaminada sendo assimeacutetricas nos efeitos e na
capacidade de se proteccedilatildeo de acordo com os grupos populacionais As influecircncias de classe social renda
caracteriacutesticas eacutetnico-raciais de gecircnero e cultura fornecem uma chave para o entendimento do que estaacute por
traacutes da desigualdade na sauacutede (BARTLEY 2017) Tambeacutem natildeo se trata de novidade na histoacuteria mundial que
epidemias ocorridas por infecccedilotildees respiratoacuterias como gripe espanhola H1N1 e SARS evidenciaram que as
desigualdades sociais satildeo medulares para taxa de transmissatildeo e severidade das doenccedilas (MAMELUND 2017)
Estudo recente na Inglaterra realizado com quase 17 mil pacientes internados com COVID-19
demonstrou que condiccedilotildees preacute-existentes de sauacutede possuem associaccedilatildeo significativa com o aumento da
mortalidade hospitalar (DOCHERTY 2020) No Brasil 45 da populaccedilatildeo adulta referiu ter pelo menos uma
DCNT com fator de risco que aumenta o risco de complicaccedilotildees causadas pelo coronaviacuterus ndash como diabetes
hipertensatildeo obesidade ndash segundo pesquisa realizada na UNIFESP com base de dados na Pesquisa Nacional
de Sauacutede (PNSIBGE) de 2013 (REZENDE 2020 STOPA 2017) Os nuacutemeros se tornam ainda mais alarmantes
na comparaccedilatildeo do grau de escolaridade enquanto entre as pessoas de niacutevel superior essa proporccedilatildeo eacute de
46 nos adultos de baixa escolaridade (apenas primeira etapa do ensino fundamental) cerca de 80
atenderaacute aos criteacuterios de grupo de risco Parte destas condiccedilotildees ocorrem por fatores ligados agrave estilo de vida
e sauacutede ndash sedentarismo alimentaccedilatildeo tabagismo stress ou seja satildeo socialmente determinadas
Sendo o Brasil um paiacutes com marcas histoacutericas de profunda desigualdade social e sendo o racismo
elemento estrutural e estruturante das relaccedilotildees sociais estas marcas se reatualizam com efeitos perversos
neste periacuteodo de pandemia e eacute a populaccedilatildeo de pretos e pardos que sofrem as maiores consequecircncias da
pobreza e pouco acesso (ALMEIDA 2018)
O indicador internacional de Coeficiente de Gini que mede a concentraccedilatildeo de renda em um paiacutes
coloca o Brasil no patamar de 10ordm paiacutes mais desigual do mundo com iacutendices mais elevados que paiacuteses
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africanos como Angola (THE WORLD BANK 2020) No Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) indicador
que mensura o grau de desenvolvimento humano dos paiacuteses a partir de aspectos como educaccedilatildeo renda e
sauacutede da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) a nota brasileira em 2018 foi 0539 ndash com medidas de 0 a 1
sendo 1 o mais igualitaacuterio possiacutevel (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2019)
Mesmo a situaccedilatildeo de extrema pobreza vem crescendo desde 2015 invertendo a curva descendente
que vinha desde 2000 (atribuiacutedo principalmente agrave poliacuteticas puacuteblicas como o Bolsa Famiacutelia) e segundo o
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) jaacute soma 135 milhotildees de pessoas que sobrevivem com
ateacute 145 reais mensais (paracircmetro utilizado pelo Banco Mundial) atingindo em especial estados do Norte e
Nordeste Mas natildeo somente dados da pobreza no Brasil datildeo concretude agrave desigualdade social tatildeo latente o
IBGE tambeacutem aponta que 10 da populaccedilatildeo brasileira deteacutem 405 dos rendimentos do paiacutes Com base em
informaccedilotildees do Imposto de Renda da Pessoa Fiacutesica a Receita Federal elaborou um relatoacuterio em 2014
afirmando que 01 mais rico da populaccedilatildeo brasileira afirmou ter R$ 444 bilhotildees de rendimento bruto
tributaacutevel (IBGE 2020)
Tomando por base o municiacutepio do Rio de Janeiro que figura entre as 10 capitais mais desiguais do
mundo (CASA FLUMINENSE 2020) estima-se que em meacutedia 22 dos seus habitantes moram em favelas
chegando em algumas regiotildees de planejamento urbano como Ramos por exemplo a um iacutendice de 436 da
populaccedilatildeo Em relaccedilatildeo ao quesito raccedilacor (pretos e pardos autodeclarados) em nenhuma das regiotildees de
planejamento o percentual de negros nas favelas era menor do que 50 A renda meacutedia nos bairros formais
eacute trecircs vezes maior que dos moradores de favelas (INSTITUTO PEREIRA PASSOS 2013) Aleacutem dos desafios
histoacutericos relacionados a intermitecircncia ou falta de aacutegua moradias de baixa ventilaccedilatildeo iluminaccedilatildeo e espaccedilo
e acesso aos serviccedilos puacuteblicos a situaccedilatildeo desta parcela da populaccedilatildeo eacute agravada pelo contexto de violecircncia
estrutural
Desde a declaraccedilatildeo oficial de que estaacutevamos sob a eacutegide de uma pandemia em marccedilo deste ano
medidas de isolamento social foram tomadas em todo mundo (ainda que em graus diferentes) como forma
de conter o aumento exponencial de casos Mas essa desigualdade que alicerccedila a sociedade brasileira se
evidencia entre os que possuem recursos econocircmicos sociais e de valores sanitaacuterios que possam possibilitar
este tipo de proteccedilatildeo (DESLANDES COUTINHO 2020) Sendo o espaccedilo urbano desigual nos territoacuterios onde
a pobreza urbana eacute mais acentuada as estrateacutegias individuais de prevenccedilatildeo e orientaccedilotildees de controle como
o distanciamento social satildeo extremamente dificultadas seja pela alta densidade demograacutefica limitaccedilotildees de
espaccedilo e infraestrutura das moradias deficiecircncias no saneamento arruamentos e autoconstruccedilotildees e
dificuldades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos urbanos Outro aspecto relevante diz
respeito agrave mobilidade urbana pois a distacircncia entre moradia e trabalho e a dependecircncia do sistema de
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transporte coletivo precaacuterio geram situaccedilotildees de risco para aqueles que circulam nestes espaccedilos (FIOCRUZ
2020)
Sendo assim eacute essencial que sejam garantidas condiccedilotildees baacutesicas de higiene e infraestrutura pelo
Estado atraveacutes da articulaccedilatildeo entre as poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede e assistecircncia social
32 Isolamento social risco e proteccedilatildeo agraves crianccedilas e adolescentes na pandemia
Estima-se que ateacute 85 milhotildees de crianccedilas e adolescentes entre 2 e 17 anos possam ter se somado agraves
jaacute viacutetimas de todos os tipos de violecircncia fiacutesica sexual e psicoloacutegica nos primeiros meses de pandemia e as
necessaacuterias medidas de isolamento social incluindo o fechamento de escolas medida adotada em 177 paiacuteses
e que afetou 73 de toda a populaccedilatildeo estudantil mundial fazendo com que a maior parte desta permaneccedila
praticamente todo o periacuteodo em confinamento familiar como sinaliza um relatoacuterio da organizaccedilatildeo natildeo
governamental World Vision (WORLD VISION 2020) O nuacutemero alarmante representa um aumento na meacutedia
anual das estatiacutesticas oficiais que pode variar entre 20 a 32 Quando estas crianccedilas e adolescentes jaacute
sofrem violecircncia intrafamiliar as vulnerabilidades aumentam sobremaneira
O viacuterus e sua propagaccedilatildeo avanccedilam e a casa torna-se refuacutegio de proteccedilatildeo Mas infelizmente os lares
natildeo satildeo lugares seguros para todos visto que muitos membros vatildeo precisar compartilhar este espaccedilo
incluindo o autor das violecircncias No caso da violecircncia sexual por exemplo eacute fato comprovado que a maior
parte destes crimes satildeo cometidos pelos proacuteprios pais avoacutes e pessoas do ambiente familiar
De acordo com dados da Ouvidoria Nacional de Direitos Humanos (ONDH) dos quase 160 mil
registros feitos pelo Disque 100 no ano de 2019 868 mil (55) tratavam de violaccedilotildees contra crianccedilas ou
adolescentes Isso representa um aumento de 14 em relaccedilatildeo a 2018 Negligecircncia (39) e violecircncias
psicoloacutegica (23) fiacutesica (17) patrimonial (8) sexual (6) e institucional (5) somam juntas quase 100
do total das violaccedilotildees Apesar do crescimento a preocupaccedilatildeo durante a pandemia deve ser com a
subnotificaccedilatildeo dos casos uma vez que as crianccedilas estatildeo longe das escolas e de ambientes comunitaacuterios e
grande parte das agressotildees eacute registrada em ambiente familiar (BRASIL 2020)
Os temores sobre a pandemia a sobrecarga de tarefas domeacutesticas a intensa convivecircncia familiar a
ausecircncia de emprego e renda e a sensaccedilatildeo de impermanecircncia diante da realidade que se impotildee podem gerar
ou agravar conflitos que jaacute ocorriam em muitos lares sendo crianccedilas adolescentes idosos e pessoas com
deficiecircncias os mais vulneraacuteveis nessa correlaccedilatildeo de forccedilas Escolas e centros comunitaacuterios natildeo protegem
mais com costumavam fazer nestas circunstacircncias porque encontram-se fechados
Os ambientes familiares caracterizados pela pobreza e o impacto socioeconocircmico da COVID-19 a
longo prazo satildeo circunstacircncias que podem afetar a capacidade das famiacutelias de fornecerem cuidados Doenccedilas
infecciosas como a COVID-19 podem trazer perturbaccedilotildees ao ambiente onde as crianccedilas crescem e se
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desenvolvem gerando impactos nocivos no seu bem-estar e ambiente de proteccedilatildeo gerados pelas alteraccedilotildees
na rotina diaacuteria no cotidiano das famiacutelias e nas relaccedilotildees sociais e comunitaacuterias Ademais medidas tomadas
para controlar a disseminaccedilatildeo do viacuterus podem acabar por expor ainda mais crianccedilas aos riscos de proteccedilatildeo
(END VIOLENCE AGAINST CHILDREN 2020)
Outra dimensatildeo importante diz respeito agrave intensificaccedilatildeo da sociabilidade digital durante a pandemia
que num curto espaccedilo de tempo se tornou para uma parcela da populaccedilatildeo o meio disponiacutevel para interaccedilotildees
sociais incluindo atividades remotas de trabalho e educaccedilatildeo (aulas online) marcando aiacute tambeacutem a
diferenciaccedilatildeo do acesso relacionado agraves condiccedilotildees de vida Fato eacute que as redes sociais digitais geram
ambientes mais propensos agraves violecircncias vividas em ambiecircncia digital por crianccedilas e adolescentes
(PARENTING LIFELONG HEALTH 2020)
No acircmbito da infacircncia e adolescecircncia importa salientar que no artigo 227 da Constituiccedilatildeo Federal
(BRASIL 2020) e artigo 4 do Estatuto da Crianccedila e do Adolescente crianccedilas e adolescentes (BRASIL 1990)
asseguram primazia na destinaccedilatildeo de recursos e na execuccedilatildeo de poliacuteticas sociais puacuteblicas e na efetivaccedilatildeo de
direitos referentes agrave vida agrave sauacutede agrave alimentaccedilatildeo entre outros sendo dever da famiacutelia do Estado e da
sociedade a garantia dessa proteccedilatildeo
Neste sentido devem ser priorizados esforccedilos para aumentar a capacidade dos sistemas de cuidados
familiares e de proteccedilatildeo social de forma preventiva para reforccedilar a resiliecircncia dessas famiacutelias Os governos e
a sociedade civil devem planejar um forte para priorizar a permanecircncia das crianccedilas e adolescentes em seus
ambientes familiares de forma segura
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CAPIacuteTULO IV
ASPECTOS NUTRICIONAIS
A pandemia de COVID ‐ 19 apresenta efeitos colaterais que se estendem aleacutem daqueles da infecccedilatildeo
viral direta (Ahmed et al 2020) Embora a COVID natildeo aparente ter efeitos severos diretos na populaccedilatildeo
infantil os efeitos indiretos da pandemia satildeo relevantes Dentre estes podemos citar agravos referentes ao
estado nutricional (ZAR et al 2020)
Os bloqueios globais relacionados agrave COVID-19 obstruiacuteram todos os estaacutegios da cadeia de suprimento
de alimentos incluindo processamento e produccedilatildeo transporte e distribuiccedilatildeo e consumo forccedilando milhares
de famiacutelias a acessar alternativas pobres em nutrientes Como resultado da escassez de alimentos aumento
dos preccedilos dos alimentos e ou perda de renda devido ao aumento das taxas de desemprego alertas globais
de inseguranccedila alimentar foram emitidos Entre crianccedilas e adolescentes a exposiccedilatildeo agrave inseguranccedila alimentar
estaacute associada a inadequaccedilotildees alimentares comprometimento do crescimento e desenvolvimento baixa
escolaridade deacuteficits cognitivos problemas crocircnicos de sauacutede fiacutesica e mental e morte (PASLAKIS et al 2020
FORE et al 2020)
Por outro lado praacuteticas restritivas de alimentaccedilatildeo infantil estatildeo constantemente ligadas ao risco de
obesidade pediaacutetrica contribuindo assim para a epidemia da obesidade infantil (PASLAKIS et al 2020)
Acredita-se que esses efeitos nutricionais projetados da pandemia global podem estar subestimados pois
natildeo levam em conta o efeito potencial na nutriccedilatildeo materna deficiecircncias de micronutrientes e crescimento
intrauterino bem como impactos em programas de sauacutede materna e infantil que podem impactar
crescimento linear e baixa estatura na infacircncia (AKSEER et al 2020)
A Seguranccedila Alimentar e Nutricional (SAN) eacute compreendida como o direito de todos ao acesso
regular e permanente a alimentos de qualidade em quantidade suficiente sem comprometer o acesso
a outras necessidades essenciais tendo como base praacuteticas alimentares promotoras de sauacutede que
respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental cultural econocircmica e socialmente sustentaacuteveis
(BICALHO LIMA 2020)
No Brasil o Programa Nacional de Alimentaccedilatildeo Escolar (PNAE) eacute considerado a poliacutetica puacuteblica mais
abrangente e exitosa em vigor Criada entre as deacutecadas de 40 e 50 oferece refeiccedilotildees a mais de 40 milhotildees
de estudantes brasileiros (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020) A alimentaccedilatildeo escolar brasileira cumpre um
papel de proteccedilatildeo social ao proporcionar natildeo apenas a eliminaccedilatildeo da fome mas tambeacutem contribui no
crescimento e o desenvolvimento biopsicossocial na aprendizagem no rendimento escolar bem como
na formaccedilatildeo de praacuteticas alimentares saudaacuteveis por meio de accedilotildees de educaccedilatildeo alimentar e nutricional e
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da oferta de refeiccedilotildees que cubram as necessidades nutricionais dos estudantes durante o periacuteodo em que
permanecem no ambiente escolar (BICALHO LIMA 2020)
Durante a pandemia as regras de distanciamento social impuseram a necessidade de fechamento de
diversos serviccedilos dentre eles as escolas Este fechamento trouxe impacto negativo natildeo soacute no direito a
educaccedilatildeo como em outros direitos humanos como o direito agrave alimentaccedilatildeo de qualidade promovida pelos
programas de alimentaccedilatildeo escolar (WFP FAO UNICEFF 2020)
O fechamento das escolas suspendeu esse benefiacutecio para essa enorme parcela da populaccedilatildeo Embora
tenham sido criados artifiacutecios para o fornecimento de alimentos durante esse periacuteodo (Lei 139872020 que
altera a lei 119472009) natildeo se espera que estes alimentos sejam designados apenas aos estudantes em
detrimento do resto da famiacutelia Assim eacute fundamental que essa accedilatildeo do PNAE esteja aliada a outras accedilotildees
do governo que repercutam no cuidado agraves outras pessoas da famiacutelia sob o risco da abrangecircncia do PNAE
ser dissipada no contexto da pandemia (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020 BICALHO LIMA 2020)
Um adequado estado nutricional estaacute diretamente relacionado a promoccedilatildeo do crescimento e
desenvolvimento infantil melhor resposta imunoloacutegica reduccedilatildeo da morbidade sendo crucial na
recuperaccedilatildeo no caso de ocorrecircncia de infecccedilotildees A falta de acesso a alimentaccedilatildeo traz como consequecircncia o
cenaacuterio inverso deixando essas crianccedilas e adolescentes mais vulneraacuteveis a agentes infecciosos trazendo
impactos significativos no crescimento desenvolvimento e aumento da morbidade (REIS et al 2020 SIPIONI
et al 2020 DUNN et al 2020)
Eacute difiacutecil predizer duraccedilatildeo da pandemia e das restriccedilotildees ao acesso a serviccedilos Dessa forma esforccedilos
devem ser reunidos a fim de mitigar seus efeitos e garantir o atendimento agraves necessidades nutricionais de
crianccedilas e adolescentes A disponibilidade acesso e qualidade de alimentos eacute problema que requer atenccedilatildeo
urgente A garantia da seguranccedila alimentar e nutricional deve abranger a avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo de
desnutriccedilatildeo haacutebitos alimentares e vulnerabilidade socioeconocircmica (KARA et al 2020) O documento
elaborado pela WFPFAOUNICEFF para reduzir os efeitos da pandemia na alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo de crianccedilas
em idade escolar sugere como meta para o programa de alimentaccedilatildeo escolar a oferta de 30 das
necessidades energeacuteticas e proteicas e se possiacutevel 50 dos micronutrientes chave (ferro iodo vitamina A
zinco e aacutecido foacutelico) Como estrateacutegias satildeo citados a utilizaccedilatildeo de alimentos fortificados assim como
regularidade no fornecimento de frutas e vegetais e ateacute mesmo a suplementaccedilatildeo (WFPFAOUNICEFF 2020)
Eacute destacada a suplementaccedilatildeo bianual de vitamina A para crianccedilas com idade entre 6 a 59 meses (90 de
cobertura) e campanhas de incentivo em massa para a proteccedilatildeo promoccedilatildeo e apoio ao aleitamento materno
voltado para cuidadores ou famiacutelias de crianccedilas 0-23 meses (FORE et al 2020) Deve-se atentar tambeacutem para
a deficiecircncia de vitamina D Vaacuterios trabalhos relatam altas prevalecircncias mundiais dessa carecircncia Embora
esse efeito seja atenuado em paiacuteses tropicais o confinamento reduziu a exposiccedilatildeo solar a principal fonte da
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vitamina Este fato associado ao sinergismo entre a deficiecircncia de vitamina D e a severidade de doenccedilas
respiratoacuterias e quadros inflamatoacuterios impotildee atenccedilatildeo especial na prevenccedilatildeo e tratamento de casos carenciais
durante a pandemia Satildeo consideradas estrateacutegias a fortificaccedilatildeo de alimentos e a suplementaccedilatildeo (KARA et
al 2020)
Recentemente a UNICEF publicou cinco accedilotildees urgentes para proteger o direito das crianccedilas a nutriccedilatildeo
na pandemia de COVID-19 (FORE et al 2020)
bull Proteger e promover o acesso a refeiccedilotildees nutritivas seguras e acessiacuteveis
bull Investir na melhoria da nutriccedilatildeo materna e infantil durante gravidez infacircncia e primeira infacircncia
bull Reativar e ampliar os serviccedilos para a detecccedilatildeo precoce e tratamento de desnutriccedilatildeo de crianccedilas
bull Manter o fornecimento de refeiccedilotildees escolares nutritivas e seguras para crianccedilas vulneraacuteveis
bull Expandir a proteccedilatildeo social para garantir o acesso a alimentos nutritivos e serviccedilos essenciais
Cabe ressaltar que a nutriccedilatildeo adequada eacute considerada um fator potencial para a sauacutede nos estaacutegios
iniciais da vida e da adolescecircncia (GLABSKA et al 2020) Nesta fase eacute essencial adquirir bom habito alimentar
que pode influenciar concomitantemente o estado atual de sauacutede e a predisposiccedilatildeo para doenccedilas por
exemplo obesidade diabetes doenccedilas cardiovasculares etc na idade adulta (WHO2020)
O isolamento em casa e o distanciamento social criam um ambiente desfavoraacutevel para a manutenccedilatildeo
de comportamentos alimentares saudaacuteveis e de outros estilos de vida (AHMED et al 2020) As crianccedilas e
adolescentes que lutam ou natildeo contra a obesidade satildeo mais susceptiacuteveis a esses eventos (RUIZ-ROSO et al
2020) Aleacutem disso o confinamento pode agravar questotildees emocionais O estresse psicossocial pode estar
relacionado ao desenvolvimento da obesidade por vias bioloacutegicas comportamentais e psicoloacutegicos
(HARDING et al 2014 LAUGERO et al 2012)
As respostas bioloacutegicas ao estresse incluem
1) A ativaccedilatildeo de vias neuroendoacutecrinas e inflamatoacuterias que aumentam diretamente o acuacutemulo de
gordura promovendo adiposidade visceral (WARDLE et al 2011) e liberaccedilatildeo de hormocircnios que aumentam o
apetite a motivaccedilatildeo para comer e a diminuiccedilatildeo da sensibilidade do ceacuterebro a leptina (SCHULTE et al 2015)
levando a um balanccedilo energeacutetico positivo
2)A ativaccedilatildeo do sistema de recompensa cerebral (nuacutecleo accumbens e estriado dorsal) (ADAM EPEL
2007)
Neste caso os indiviacuteduos podem preferir alimentos mais saborosos mais ricos em accediluacutecares soacutedio e
gorduras contribuindo para maior consumo de energia e menor qualidade da dieta (ISASI et al 2015
TORRES NOWSON 2007)
Um experimento da Universidade Yale nos Estados Unidos demonstrou que sob ameaccedila (estresse)
ateacute gafanhotos que em geral se alimentam de proteiacutenas vegetais como gramiacuteneas passam a comer mais
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plantas accedilucaradas Tanto para os insetos como para noacutes seres humanos accediluacutecar significa combustiacutevel raacutepido
para alimentar o corpo e estar preparado para situaccedilotildees de briga fuga ou risco Transpondo para nossa
realidade fica mais faacutecil entender por que muitas pessoas preferem pizza batata frita e chocolate na
quarentena Preocupado ou assustado o indiviacuteduo procura accediluacutecar carboidrato e gordura para suprir a
energia Daiacute esses alimentos funcionarem tambeacutem como uma espeacutecie de tranquilizante natural (MA et al
2017)
Deve-se ressaltar que conforme reconhecido pela The Food and Agriculture Organization (FAO) a
pandemia de COVID-19 causou interrupccedilotildees nas cadeias alimentares em todo o mundo afetando a oferta e
a demanda (FAO 2020) Aleacutem disso devido ao estabelecimento do isolamento social haacute uma tendecircncia
aumentada para armazenamento e uso de alimentos enlatados e ultraprocessados devido agrave sua seguranccedila
no armazenamento e preparaccedilatildeo Estes alimentos geralmente contecircm alto teor de accediluacutecar soacutedio gordura e
de calorias que levam a alteraccedilotildees no sistema de recompensa cerebral com comportamentos semelhantes
ao da compulsatildeo alimentar (SCHULTE et al 2015) Este excesso de calorias pode levar a uma alteraccedilatildeo na
resposta agrave insulina e armazenamento em tecido adiposo (HALL 2017)
Estudo longitudinal realizado na Itaacutelia sobre o comportamento alimentar de crianccedilas e adolescentes
com obesidade demonstrou que os comportamentos alimentares de atividade e de sono mudaram
desfavoravelmente trecircs semanas apoacutes o confinamento nacional Os autores observaram que o nuacutemero de
refeiccedilotildees consumidas por dia aumentou natildeo houve mudanccedilas no consumo de vegetais e aumentou o
consumo de frutas de batatas fritas carne vermelha e bebidas accedilucaradas O tempo de sono e de atividades
sedentaacuterias aumentou e o tempo esportivo diminuiu Estes dados demonstram que a pandemia da COVID ‐
19 ldquopode exacerbar todos os fatores de risco para ganho de pesordquo (DI RENZO et al 2020)
Com relaccedilatildeo agraves vias comportamentais o estresse pode interromper e levar a periacuteodos mais curtos
de sono acompanhados com maiores chances de ganho de peso Isso ocorre porque o nosso ritmo circadiano
controla vaacuterias funccedilotildees bioloacutegicas incluindo as necessidades alimentares Situaccedilotildees que promovam uma
desregulaccedilatildeo deste reloacutegio bioloacutegico podem levar a distuacuterbios metaboacutelicos (CAGAMPANG BRUCE 2012)
A adoccedilatildeo de horaacuterios de refeiccedilotildees pouco habituais poderaacute provocar distuacuterbios na libertaccedilatildeo da
leptina (hormocircnio associada com uma maior saciedade) e no metabolismo da glicose assim como diminuir
a sensibilidade agrave insulina (HUTCHISON HEILBRONN 2016) Aleacutem disso existe evidecircncia de que o
metabolismo energeacutetico eacute menos eficiente durante a noite uma vez que a termogecircnese induzida pela
alimentaccedilatildeo (energia utilizada quando digerimos os alimentos) durante a manhatilde eacute significativamente
superior agrave energia utilizada durante a noite (BO 2015) Tendo isto em consideraccedilatildeo um consumo alimentar
distribuiacutedo ao longo do dia evitando um consumo elevado ao final do dia seraacute uma estrateacutegia para o controle
de um peso saudaacutevel
38
A obesidade em pacientes com infecccedilatildeo por COVID-19 piora o prognostico (AHMED et al 2020)
possivelmente por ela comprometer o sistema imunoloacutegico por vaacuterios mecanismos Alguns deles satildeo
aumento da produccedilatildeo de citocinas funccedilatildeo alterada de monoacutecitos e linfoacutecitos disfunccedilatildeo natural das ceacutelulas
killer reduccedilatildeo de macroacutefagos e dendriacuteticos funccedilatildeo celular e diminuiccedilatildeo da resposta agrave estimulaccedilatildeo antiacutegeno
mitogecircnio (MILNER BECK 2012) Esse niacutevel baixo de imunidade compromete a defesa contra a COVID-19
que em muitos casos tendem a ter linfopenia especialmente de ceacutelulas T leucocitose e aumento da razatildeo
neutroacutefilos-linfoacutecitos (RNL) porcentagens mais baixas de monoacutecitos eosinoacutefilos e basoacutefilos Aleacutem da
superproduccedilatildeo em casos graves das citocinas proacute-inflamatoacuterias (IL-2R IL-6 IL-10 e TNF-a) responsaacutevel pela
a tempestade de citocinas com risco de hiperpermeabilidade vascular e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos COVID-
19 (JOSE MANUEL 2020) Depois de tudo isso podemos dizer que eacute melhor evitar a obesidade
especialmente nesta era da pandemia de COVID-19 (RAHMATI-AHMADABAD HOSSEINI 2020)
Oliveira et al (2019) fazem recomendaccedilotildees para uma dieta mais saudaacutevel em tempos de pandemia
bull Planejar as refeiccedilotildees com alguma antecedecircncia incluindo alimentos que contribuam para um plano
alimentar saudaacutevel Planeje igualmente as refeiccedilotildees intercalares como lanches da manhatilde e tarde
pode desta forma evitar episoacutedios de ingestatildeo compulsiva
bull Manter-se hidratado bebendo aacutegua Evite as bebidas accedilucaradas e as bebidas alcooacutelicas
bull Limitar o consumo dos alimentos mais densamente energeacuteticos a um diaocasiatildeo e privilegie as
opccedilotildees menos industrializadas como por exemplo um bolo ou biscoitos feitos em casa envolvendo
se possiacutevel a famiacutelia
bull Prestar atenccedilatildeo agrave quantidade de alimentos consumida O controle das porccedilotildees eacute uma das medidas
mais preconizadas no controle da ingestatildeo caloacuterica diaacuteria e consequentemente do peso corporal
Apoacutes uma refeiccedilatildeo deve sentir-se saciado sem sentir a sensaccedilatildeo de que ldquocomeu demaisrdquo
bull Natildeo comer raacutepido isto permitiraacute controlar melhor o que come dando atenccedilatildeo aos sinais internos de
saciaccedilatildeo a ter uma maior consciecircncia do que ingere e maior prazer na refeiccedilatildeo
bull Evitar periacuteodos prolongados sem comer Fazer 5-6 refeiccedilotildees diaacuterias estruturadas eacute uma boa
estrateacutegia para controlar o apetite ao longo do dia dando primazia a uma maior ingestatildeo alimentar
na primeira parte do dia e diminuindo a quantidade consumida ao final do dia A ceia poderaacute ser
dispensaacutevel
bull Fazer pausas ativas curtas durante o dia Manter-se ativo em casa seja com tarefas domeacutesticas ou
atividades de lazer Cuidar das plantas fazer limpezas danccedilar ou fazer brincadeiras ativas
bull Controlar o seu peso
39
Devemos garantir que a seguranccedila alimentar e atitudes e comportamentos alimentares saudaacuteveis
sejam uma prioridade global para que possamos garantir a sauacutede e o bem-estar atuais e futuros de nossas
crianccedilas e adolescentes (PASLAKIS et al 2020)
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CAPIacuteTULO V
ATIVIDADE FIacuteSICA DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES NO CONTEXTO DA
PANDEMIA DE COVID-19
A atividade fiacutesica moderada eacute muito necessaacuteria em todas as etapas da vida Tem grande importacircncia
desde a mais tenra idade na prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis como hipertensatildeo arterial
doenccedilas cardiovasculares e diabetes com impacto significativo na morbimortalidade da populaccedilatildeo
(BARROS 2020)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (AHA) preconiza a avaliaccedilatildeo fiacutesica das crianccedilas por pediatras e
escolas visando agrave prevenccedilatildeo das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (AHA 2020)
A agenda 2030 da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) foi uma pactuaccedilatildeo entre diversos liacutederes
mundiais com objetivos a serem alcanccedilados ateacute esta data O objetivo 3 eacute assegurar uma vida saudaacutevel e
promover o bem-estar para todos em todas as idades O subitem 34 propotildee a reduccedilatildeo em um terccedilo da
mortalidade prematura por doenccedilas natildeo transmissiacuteveis via prevenccedilatildeo e tratamento e a promoccedilatildeo da sauacutede
mental (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2020) A atividade fiacutesica inserida como rotina na vida das crianccedilas e
adolescentes estaacute diretamente ligada ao cumprimento deste objetivo
No capiacutetulo IV do Direito agrave Educaccedilatildeo agrave Cultura ao Esporte e ao Lazer do Estatuto da Crianccedila e
Adolescente (ECA) o artigo 59 determina que os municiacutepios com apoio dos estados e da Uniatildeo estimularatildeo
e facilitaratildeo a destinaccedilatildeo de recursos e espaccedilos para programaccedilotildees culturais esportivas e de lazer voltadas
para a infacircncia e a juventude (CEDECA 2020) Este direito garantido por forccedila de lei estaacute sendo
evidentemente violado no periacuteodo da pandemia com enorme prejuiacutezo para essa populaccedilatildeo
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 30 de janeiro de 2020 reconheceu como emergecircncia de
sauacutede puacuteblica mundial o surto da doenccedila causada pelo novo coronaviacuterus sendo em marccedilo de 2020
classificado como pandemia Com sua disseminaccedilatildeo foram necessaacuterias medidas como o isolamento social
o aumento na higienizaccedilatildeo das matildeos e superfiacutecies e a utilizaccedilatildeo de maacutescaras com o objetivo de minimizar
sua dispersatildeo o que levou ao fechamento de escolas e espaccedilos puacuteblicos e privados de lazer e praacuteticas
esportivas (OPAS 2020)
Mesmo antes da pandemia as doenccedilas ligadas agrave obesidade sedentarismo e agrave falta de atividade fiacutesica
regular jaacute estavam em curva ascendente na sociedade Em tempos de pandemia com necessidade de
confinamento e isolamento social a limitaccedilatildeo da circulaccedilatildeo e de atividades fiacutesicas se impocircs subitamente na
vida das pessoas com impacto enorme nas crianccedilas e adolescentes1 o que veio agregar mais tempo de tela
(televisatildeo tablet computador pessoal ou telefone celular) tanto para o entretenimento como para a
convivecircncia social (QUEIROZ 2020)
43
A Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam para
o bom desenvolvimento fiacutesico e psiacutequico das crianccedilas pelo menos 60 minutos de atividade fiacutesica moderada
por dia e restriccedilotildees importantes ao tempo em que elas ficam de frente para as telas (BARROS 2017
EISENSTEIN et al 2020) Nas diversas faixas etaacuterias pediaacutetricas (lactentes preacute-escolares escolares e
adolescentes) estatildeo bem estabelecidas as recomendaccedilotildees quanto agrave necessidade de atividade fiacutesica e
limitaccedilotildees ao tempo de exposiccedilatildeo agrave tela de qualquer tipo seja televisatildeo computador ou telefones celulares
com acesso agrave rede mundial de computadores Essas recomendaccedilotildees variam de tempo 0 (zero) de tela para
menores de dois anos ateacute 2 horas por dia em adolescentes sendo excluiacutedas as horas que satildeo utilizadas para
obrigaccedilotildees como aulas por via remota (RADESKY 2020)
A restriccedilatildeo da mobilidade com diminuiccedilatildeo das saiacutedas de casa devido agrave pandemia pelo novo coronaviacuterus
aleacutem da impossibilidade de frequentar escolas praccedilas praias e academias pelas crianccedilas e adolescentes
impocircs uma rotina muito dura para esses grupos (HALL et al 2020) Com isso a toleracircncia com o tempo em
que eles ficam em contato com as telas foi muito aumentada e isso tem consequecircncias presentes e futuras
Muitos pais relaxaram nessa limitaccedilatildeo por necessidade de trabalhar em regime domiciliar (RADESKY 2020)
Boa parte da atividade fiacutesica das crianccedilas e adolescentes tem relaccedilatildeo com a vida escolar e com a ida
deles agraves praccedilas e espaccedilos puacuteblicos Com o fechamento dos mesmos a atividade das crianccedilas ficou muito
restrita ao acircmbito domeacutestico (HALL et al 2020) A reduccedilatildeo do espaccedilo somada agrave diminuiccedilatildeo da atenccedilatildeo dos
cuidadores devido agrave necessidade de realizaccedilatildeo de tarefas caseiras ou trabalho remoto favorece uma maior
ocorrecircncia de acidentes domeacutesticos A permanecircncia das crianccedilas e adolescentes no ambiente domeacutestico
associada agraves necessidades de realizaccedilatildeo de afazeres pelos adultos gera uma maior toleracircncia com a utilizaccedilatildeo
das telas incluindo a transgressatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis como a utilizaccedilatildeo da tela durante as
refeiccedilotildees Natildeo podemos deixar de levar em consideraccedilatildeo a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de cuidadores possiacuteveis
com o distanciamento social necessaacuterio para a proteccedilatildeo de avoacutes tios vizinhos e trabalhadores com mais de
60 anos eou com comorbidades que os coloque em maior risco de adoecer gravemente pelo SARS-Cov19
(RADESKY 2020)
A atenccedilatildeo com os conteuacutedos propostos seja na televisatildeo ou nas redes sociais requer monitorizaccedilatildeo
constante por parte de quem cuida das crianccedilas e adolescentes Existem efeitos a curto meacutedio e longo prazos
dessa exposiccedilatildeo aumentada a telas aleacutem da tendecircncia agrave acomodaccedilatildeo e sedentarismo que tecircm implicaccedilatildeo
direta com o desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis em idades mais avanccediladas e ateacute na
mortalidade da populaccedilatildeo adulta (HALL et al 2020) Ademais acontecem alteraccedilotildees de humor e sono que
levam a desordens como ansiedade depressatildeo e ateacute mesmo a comportamentos violentos (DESLANDES
COUTINHO 2020)
44
Um desafio permanente para os pais na seleccedilatildeo de conteuacutedos de internet para as crianccedilas e
adolescentes eacute o equiliacutebrio entre uma orientaccedilatildeo quanto aos perigos a que a rede pode expocirc-los e o incentivo
a certa autonomia dos filhos nesta funccedilatildeo Uma maior habilidade dos mais jovens nas buscas digitais tambeacutem
desafia os pais Certa transgressatildeo natildeo deve ser motivo de puniccedilatildeo mas o monitoramento de conteuacutedos eacute
desejaacutevel Ter a certeza de que a orientaccedilatildeo que foi dada seraacute seguida deixa os mais velhos seguros
(DESLANDES COUTINHO 2020)
Em todos os paiacuteses onde a retomada das atividades nas escolas foi proposta a taxa de transmissatildeo do
SARS-Cov19 tinha caiacutedo significativamente Essa retomada de atividades eacute fundamental para a sauacutede fiacutesica e
mental das crianccedilas e adolescentes poreacutem deve ser muito bem programada A estrutura das escolas e a
periodicidade das atividades devem ter planejamento O espaccedilamento entre indiviacuteduos deve ser aumentado
e os haacutebitos de higiene pessoal e a limpeza de superfiacutecies e objetos feitos muito amiuacutede As estrateacutegias
propostas para a volta devem ser muito bem elaboradas porque as crianccedilas os profissionais da educaccedilatildeo e
todo o entorno dessas populaccedilotildees podem ser novas viacutetimas ou mesmo vetores de uma nova onda da
pandemia Essas estrateacutegias devem ser adaptadas agrave fase de desenvolvimento e maturaccedilatildeo das crianccedilas e
adolescentes (AAP 2020)
A retomada de atividades fiacutesicas deve dar preferecircncia agraves movimentaccedilotildees feitas ao ar livre em espaccedilos
abertos e ventilados As praacuteticas esportivas individuais como corrida ciclismo e nataccedilatildeo satildeo recomendadas
As praacuteticas coletivas devem ser postergadas com preferecircncia para as que tecircm menos contato Futebol
handebol e basquete satildeo esportes muito praticados nas escolas mas tecircm grande contato entre os
praticantes devendo ser reavaliados muito criteriosamente na retomada (BARROS 2020)
O treinamento dos professores auxiliares de ensino e educadores fiacutesicos com orientaccedilotildees firmes para
as possibilidades de atividades satildeo fundamentais para minimizar os riscos que nunca seratildeo zerados
enquanto natildeo houver vacina ou medicamento eficaz (BARROS 2020)
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46
CAPIacuteTULO VI
IMUNIZACcedilOtildeES E QUEDA NA COBERTURA VACINAL COMO CONSEQUEcircNCIA DA
COVID-19
61 A importacircncia das imunizaccedilotildees
Embora crianccedilas e adolescentes natildeo sejam os mais afetados diretamente pelo coronaviacuterus como em todas as emergecircncias e crises humanitaacuterias satildeo eles os que mais sofrem de maneira indireta Os isolamentos sociais e o fechamento das escolas estatildeo afetando a sua educaccedilatildeo e sauacutede mental e o acesso a serviccedilos baacutesicos de sauacutede Durante estes tempos excepcionais os riscos de maus-tratos violecircncia domeacutestica ou sexual abuso exploraccedilatildeo e exclusatildeo social satildeo maiores do que nunca para meninas e meninos A pobreza pode aumentar deixando-os ainda mais expostos (UNICEF 2020)
Aleacutem do todos os aspectos relatos nesse documento a pandemia pela COVID-19 pode causar enorme
impacto nas coberturas vacinais levando a riscos elevados de ressurgimento de doenccedilas imunopreveniacuteveis
(UNICEF 2020)
No estatuto da crianccedila e do adolescente que tem poder de lei consta
ldquoArt 14 O Sistema Uacutenico de Sauacutede promoveraacute programas de assistecircncia meacutedica e odontoloacutegica para a prevenccedilatildeo das enfermidades que ordinariamente afetam a populaccedilatildeo infantil e campanhas de educaccedilatildeo sanitaacuteria para pais educadores e alunos
Paraacutegrafo uacutenico Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias
sect 1 o Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias (Renumerado do paraacutegrafo uacutenico pela Lei nordm 13257 de 2016)rdquo (BRASIL 1990)
A ampliaccedilatildeo da cobertura vacinal eacute um dos desafios contemporacircneos para a garantia da sauacutede da
populaccedilatildeo A vacinaccedilatildeo deveria ser compulsoacuteria um dever do cidadatildeo pois o bem coletivo eacute o que estaacute em
jogo ao se buscar a prevenccedilatildeo de doenccedilas Desde os anos 70 a vacinaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes tem
sido a medida mais efetiva e custo efetiva de sauacutede preventiva do mundo Em torno de 80 das crianccedilas do
planeta recebem o esquema vacinal primaacuterio tradicional com BCG poacutelio difteria teacutetano e coqueluche e
sarampo A imunizaccedilatildeo previne mais de 25 milhotildees de mortes anualmente Poderiam ser evitadas 21
milhotildees de mortes anualmente por doenccedilas imunopreveniacuteveis sendo 174 milhotildees em crianccedilas menores que
5 anos (FIOCRUZ 2019)
O calendaacuterio vacinal com disponibilizaccedilatildeo das vacinas em especial foi desenvolvido para ser uma
das mais bem-sucedidas e rentaacuteveis medidas de sauacutede puacuteblica para prevenir doenccedilas e salvar vidas Desde
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a uacuteltima metade do seacuteculo XX doenccedilas que antes eram muito comuns tornaram-se raras no mundo
desenvolvido devido principalmente agrave imunizaccedilatildeo generalizada (BRASIL 2014)
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica mesmo na eacutepoca da pandemia e deve ser mantida
sempre que possiacutevel com a adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem
preservar a seguranccedila dos profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras
de distanciamento social definidas para cada periacuteodo da pandemia (FIOCRUZ 2020)
62 A pandemia da COVID-19
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) declarou em 30 de janeiro de 2020 que o surto da doenccedila
causada pelo novo coronaviacuterus (COVID-19) constitui uma emergecircncia de sauacutede puacuteblica mundial e em marccedilo
de 2020 como uma pandemia Com a disseminaccedilatildeo da pandemia se fizeram necessaacuterias medidas como o
isolamento social a utilizaccedilatildeo de maacutescaras e o aumento na higienizaccedilatildeo de matildeos (OPAS 2020)
Ao mesmo tempo em que o isolamento e a limitaccedilatildeo na circulaccedilatildeo de pessoas reduzem a
disseminaccedilatildeo da COVID-19 tambeacutem o fazem de outros patoacutegenos (Sarampo Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio e
Influenza) Entretanto o natildeo comparecimento de crianccedilas agraves unidades de sauacutede para atualizaccedilatildeo do
calendaacuterio vacinal pode impactar nas coberturas vacinais e colocar em risco a sauacutede de todos especialmente
frente agrave situaccedilatildeo epidemioloacutegica do sarampo febre amarela e coqueluche que vivenciamos atualmente (SBP
SBIM 2020)
ldquoInterromper a vacinaccedilatildeo rotineira em especial de crianccedilas menores de 5 anos gestantes e outros grupos de risco bem como as estrateacutegias de seguimento e contenccedilatildeo de surtos (sarampo e febre amarela por exemplo) pode levar ao aumento de casos de doenccedilas imunopreveniacuteveis e ao retrocesso nas conquistas No curto meacutedio e longo prazo as consequecircncias dessa perda para as crianccedilas podem ser mais graves do que as causadas pela pandemia de COVID-19rdquo (SBIM 2020 apud FIOCRUZ 2020)
63 A queda na cobertura vacinal
A queda da cobertura vacinal eacute um dos principais problemas de sauacutede enfrentados pela humanidade
A pandemia pela COVID-19 aumentou ainda mais esse fato Os profissionais de sauacutede devem estar atentos
e atualizados sobre os calendaacuterios vacinais dos diferentes grupos populacionais e dos grupos de risco Devem
disseminar o conhecimento sobre a importacircncia das vacinas combater notiacutecias falsas e acima de tudo
garantir que oportunidades natildeo sejam perdidas (OPAS 2020 OMS 2018 OMS 2020 UNICEF 2020)
Devido agrave COVID-19 mais de 117 milhotildees de crianccedilas de 37 paiacuteses podem deixar de receber a vacina
que protege contra o sarampo alertam o UNICEF e a OMS As campanhas de vacinaccedilatildeo contra o sarampo jaacute
foram adiadas em diversos paiacuteses o que aumenta a chance de surtos O Brasil permanece com surto de
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sarampo nas cinco regiotildees A Regiatildeo Norte apresenta cinco (714) estados com surto a Regiatildeo Nordeste
seis (667) a Regiatildeo Sudeste trecircs (750) a Regiatildeo Sul trecircs (1000) e a Regiatildeo Centro-Oeste quatro
(1000) estados No Brasil entre as semanas epidemioloacutegicas 01 a 25 de 2020 (29122019 a 20062020)
foram notificados 11405 casos de sarampo confirmados 4958 (435) descartados 4740 (415) e estatildeo
em investigaccedilatildeo 1707 (150) Os estados do Paraacute Rio de Janeiro Satildeo Paulo Paranaacute e Santa Catarina
concentram o maior nuacutemero de casos confirmados de sarampo totalizando 4804 (969) casos Os oacutebitos
por sarampo ocorreram nos estados do Paraacute 3 (600) Rio de Janeiro 1 (200) e Satildeo Paulo 1 (200)
(BRASIL 2020)
No Estado de Michigan nos Estados Unidos houve queda na cobertura vacinal e atraso em todas as
faixas etaacuterias analisadas quando comparadas com as seacuteries histoacutericas de anos anteriores A cobertura para
sarampo foi de 708 (BRAMER KIMMINS SWANSON et al 2020)
Existem diversos fatores para as quedas das coberturas vacinais Entre eles podemos elencar os
principais como a falta de percepccedilotildees do risco das doenccedilas imunopreveniacuteveis pela populaccedilatildeo mudanccedilas nos
sistemas de do coletas de dados do Programa Nacional de Imunizaccedilotildees (PNI) pelo aumento do nuacutemero de
vacinas disponiacuteveis e atualizaccedilotildees nas recomendaccedilotildees pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) A carecircncia de formaccedilatildeo
e treinamento de profissionais para a atuaccedilatildeo em salas de vacinas os horaacuterios de funcionamento dos postos
de vacinaccedilatildeo os desabastecimentos momentacircneos para alguns imunobioloacutegicos o surgimento do
movimento antivacinas e as notiacutecias falsas tambeacutem tem contribuiacutedo para a queda da cobertura vacinal da
populaccedilatildeo (UNICEF 2020)
49
(Continua)
50
Fonte Calendaacuterio Nacional de Vacinaccedilatildeo 2020
51
Os profissionais de sauacutede devem trabalhar para que as vacinas sejam aplicadas o mais proacuteximo
possiacutevel dos intervalos recomendados Intervalos maiores que os recomendados entre as doses natildeo reduzem
as concentraccedilotildees finais de anticorpos embora a proteccedilatildeo plena possa natildeo ser atingida ateacute que o nuacutemero
recomendado de doses tenha sido administrado A interrupccedilatildeo no esquema de vacinaccedilatildeo natildeo requer o
reiniacutecio de toda a seacuterie de uma vacina ou toxoacuteide ou a adiccedilatildeo de doses extras (CDC 2020)
64 Estrateacutegias para manutenccedilatildeo e aumento nas coberturas vacinais
Estrateacutegias seguras devem ser elaboradas para possibilitar a manutenccedilatildeo da vacinaccedilatildeo de rotina
Entre elas estatildeo o conhecimento da epidemiologia local sobre doenccedilas imunopreveniacuteveis Tambeacutem eacute
necessaacuterio saber como se encontra a circulaccedilatildeo da COVID-19 (transmissibilidade nuacutemero de casos novos
nuacutemero de oacutebitos nuacutemero de internaccedilotildees hospitalares uso de leitos de terapia intensiva) quais satildeo os dados
demograacuteficos e a disponibilidade de vacinas e insumos e a capacidade pessoal e da estrutura do serviccedilo de
vacinaccedilatildeo (FIOCRUZ 2020 CDC 2020)
Cada gestor local deve definir a estrateacutegia para manter as atividades de imunizaccedilatildeo de acordo com
as taxas de transmissatildeo da COVID-19 da sua aacuterea de residecircncia Eacute mais que importante o fortalecimento do
programa de sauacutede da famiacutelia com investimentos e insumos para a busca ativa e vacinaccedilatildeo em casa para
pessoas com fatores risco ou sob imensa vulnerabilidade social
O sistema de vigilacircncia de doenccedilas evitaacuteveis por vacinas deve receber investimentos em insumos e
pessoal para detectar precocemente os casos e rastreaacute-los quando necessaacuterio
A rede de assistecircncia foi muito prejudicada pela COVID-19 tanto pelo profissional de sauacutede que
adoeceu e continua adoecendo diretamente pelo viacuterus tanto pela grande dificuldade que enfrenta pelas
restriccedilotildees da mobilidade urbana e ateacute pelo fechamento de algumas unidades de serviccedilo Se faz necessaacuteria a
busca ativa e o seguimento das pessoas que natildeo foram vacinadas para a atualizaccedilatildeo do seu documento
vacinal
Quando a capacidade vacinal for limitada deve-se priorizar os grupos de risco menores de 5 anos
gestantes e pessoas com comorbidades A prioridade se faz mais importante em pessoas institucionalizadas
e em aacutereas de difiacutecil acesso Quando haacute demanda espontacircnea pela populaccedilatildeo nas visitas aos ambulatoacuterios
hospitais ou atraveacutes do programa de sauacutede da famiacutelia se torna fundamental o incentivo a vacinaccedilatildeo frente
a esta oportunidade (OMS 2018)
Eacute fundamental que todos os profissionais das mais de 36000 salas de vacina espalhadas por todo o
territoacuterio nacional recebam treinamento sobre os cuidados de proteccedilatildeo individual e uso de EPI (equipamento
de proteccedilatildeo individual) para sua proteccedilatildeo frente agrave COVID-19 (ONU 2020)
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Nos serviccedilos de sauacutede deve haver uma mudanccedila nos fluxos de entrada e saiacuteda de pessoas mudanccedilas
nas rotinas dos profissionais de sauacutede envolvidos agendamentos para evitar as aglomeraccedilotildees reserva de
horaacuterios para pessoas de grupos de risco e contrataccedilatildeo de pessoal para aumentar a oferta vacinal Outra
estrateacutegia vacinal eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos que natildeo estatildeo sendo usados para o atendimento a comunidade
como clubes reparticcedilotildees puacuteblicas fechadas escolas entre outros A vacinaccedilatildeo de moradores de asilos
presiacutedios instituiccedilotildees de longa permanecircncia da alta ou meacutedia complexidade e empresas com trabalhadores
de serviccedilos essenciaisprofissionais de sauacutede entre outras deve ser estimulada (FIOCRUZ 2020)
Sobre a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede no momento vacinal deve-se encontrar um local para a
espera da vacinaccedilatildeo em local externo e aberto Eacute fundamental o distanciamento de 2 metros entre os
indiviacuteduos na fila de espera Haacute de haver um profissional para a triagem dos sintomas relacionados agrave COVID-
19 na entrada e remarcando a vacinaccedilatildeo A utilizaccedilatildeo de luvas natildeo deve ser utilizada no momento vacinal
sendo fundamental a higienizaccedilatildeo das matildeos da forma correta com aacutegua e sabatildeo ou aacutelcool em gel agrave 70 A
utilizaccedilatildeo de maacutescaras eacute recomendada para diminuiccedilatildeo da transmissatildeo Deve ser utilizado o uniforme no
ambiente de trabalho diferente da roupa usada para o transporte ateacute o trabalho Usar sapatos fechados natildeo
usar acessoacuterios prender cabelos longos natildeo usar telefones durante o atendimento e higienizaacute-lo com
frequecircncia (SBIM 2020) satildeo outras accedilotildees importantes
A divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de altas taxas de coberturas
vacinais agrave populaccedilatildeo eacute essencial A formaccedilatildeo de multiplicadores de informaccedilatildeo confiaacutevel relacionada agrave sauacutede
e imunizaccedilotildees e mobilizaccedilatildeo de liacutederes comunitaacuterios fortalece o objetivo vacinal A mensagem que vacinas
satildeo seguras o atendimento nos postos a informaccedilatildeo sobre os horaacuterios de atendimento deve fazer parte de
campanhas publicitaacuterias em cadeia nacional
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica e deve ser mantida sempre que possiacutevel com a
adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem preservar a seguranccedila dos
profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras de distanciamento social
definidas para cada periacuteodo da pandemia Acima de tudo devemos lutar para reestabelecer os niacuteveis de
cobertura vacinal adequados para toda a populaccedilatildeo principalmente para a mais vulneraacutevel (FIOCRUZ 2020)
Referecircncias
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53
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CAPIacuteTULO VII
ATENDIMENTO AMBULATORIAL DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES EM TEMPOS
DE PANDEMIA IMPACTO E UM NOVO MODELO DE ASSISTEcircNCIA
Diante da pandemia da COVID-19 houve a necessidade de serem adotadas rigorosas medidas
preventivas contra a disseminaccedilatildeo do viacuterus como o uso obrigatoacuterio de maacutescaras (SBP 2020) aumento na
higienizaccedilatildeo das matildeos introduccedilatildeo da praacutetica alternativa do uso de aacutelcool 70 em gel limpeza exaustiva de
superfiacutecies e o isolamento social
Sem que o sistema de sauacutede estivesse estrategicamente preparado para lidar com este novo cenaacuterio
medidas radicais de seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida foram estabelecidas Entre elas estava a interrupccedilatildeo
imediata da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede considerados natildeo essenciais Desta forma muitas crianccedilas e
adolescentes foram privados dos acompanhamentos regulares de sauacutede mesmo aquele preconizados pelos
programas governamentais de assistecircncia agrave essa populaccedilatildeo como por exemplo asma atendimentos
oncoloacutegicos entre outros
Num primeiro momento pais cuidadores e responsaacuteveis aderiram agrave essa restriccedilatildeo alarmados pelo
gigantesco nuacutemero de mortes e falta de acesso a cuidados hospitalares na rede tanto puacuteblica quanto privada
Adiante perceberiam os efeitos desta restriccedilatildeo sobre a sauacutede fiacutesica e mental de seus filhos
Agrave medida que a pandemia se prolongava sem perspectivas de retorno a curto e meacutedio prazo aos
atendimentos de ambulatoacuterio as instituiccedilotildees tiveram que organizar seus planos de contingecircncia com foco
na sustentaccedilatildeo de atendimentos a seus usuaacuterios
Normas nacionais e internacionais recomendam a manutenccedilatildeo criteriosa do atendimento agraves crianccedilas
e adolescentes mesmo em tempos de pandemia (SBP 2020 AAP 2020) Aleacutem da definiccedilatildeo de quando e qual
crianccedila deveria ser atendida fez-se necessaacuteria uma reflexatildeo sobre a praacutetica do atendimento ambulatorial
pediaacutetrico nas instituiccedilotildees
Eacute inegaacutevel o prejuiacutezo acarretado pelo cancelamento ou adiamento de consultas e procedimentos
cliacutenicos e ciruacutergicos Algumas unidades de sauacutede chegaram a registrar uma reduccedilatildeo no nuacutemero de
atendimentos ambulatoriais de Pediatria de ateacute 90 entre os meses de marccedilo a julho de 2020 quando
comparadas ao mesmo periacuteodo no ano de 2019 (FIOCRUZ 2020)
Para enfrentar o desafio de manter os atendimentos ambulatoriais respeitando as novas normas de
fluxo o sistema de sauacutede foi forccedilado a rever as praacuteticas em seu processo de trabalho inclusive daquelas
onde havia uma naturalizaccedilatildeo das inconformidades com relaccedilatildeo aos direitos e seguranccedila destes usuaacuterios
bem como de seus profissionais de sauacutede
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A interrupccedilatildeo imediata da consulta presencial estimulou a adoccedilatildeo do modelo de atendimento agrave
distacircncia as teleconsultas4 e teleorientaccedilotildees5 natildeo emergenciais aprovadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2020) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM 2020) enquanto durar a pandemia e adotadas
pela Academia Americana de Pediatria (AAP 2020a)
A modalidade de atendimento por teleconsulta parece mostrar um impacto positivo principalmente
entre as famiacutelias com melhores condiccedilotildees socioculturais e com filhos com condiccedilotildees crocircnicas e complexas
para os quais o deslocamento ateacute um serviccedilo de sauacutede oferecia risco No entanto a dificuldade de acesso a
redes informatizadas pela maioria da populaccedilatildeo revelou um entrave para a aplicaccedilatildeo mais ampliada desta
metodologia Por outro lado as teleorientaccedilotildees por busca ativa poderiam alcanccedilar um outro segmento de
usuaacuterios No entanto um grande nuacutemero deles certamente natildeo foi atingido possivelmente pela dificuldade
de contato por meio de aparelho celular
A necessidade da adequaccedilatildeo dos espaccedilos comuns (salas de espera) agraves normas de seguranccedila
colaborou para a reduccedilatildeo na oferta de consultas A recomendaccedilatildeo de evitar agrupamentos de obedecer ao
distanciamento interpessoal de natildeo haver compartilhamento de espaccedilos em atendimentos concomitantes
de trabalhar em ambientes ventilados possivelmente levou a uma reduccedilatildeo no nuacutemero de salas disponiacuteveis
A compreensatildeo deste novo modelo de atendimento em consultoacuterios muito provavelmente vai obrigar a uma
revisatildeo na arquitetura hospitalar que por sua vez deveraacute pensar uma ocupaccedilatildeo de espaccedilos com foco em
ambulatoacuterios seguros para profissionais de sauacutede e seus pacientes A reduccedilatildeo do nuacutemero de consultas
reverbera em todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede Houve reduccedilatildeo na oferta de consultas reguladas pelo
Sistema de Regulaccedilatildeo de Vagas (SISREG) o que deveraacute gerar um importante represamento de consultas e
crescimento das filas de espera
Tambeacutem houve necessidade de reduzir todas as atividades de educaccedilatildeo em sauacutede nas salas de espera
e as atividades luacutedicas-educacionais para as crianccedilas uma vez que exigem compartilhamento de materiais
educativos que vatildeo contra as medidas de distanciamento miacutenimo necessaacuterio para seguranccedila A reduccedilatildeo no
nuacutemero de consultas pode ter causado um grande impacto na populaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes
dependentes de tecnologia
Vale ressaltar que a Sociedade Brasileira de Pediatria prioriza as consultas pediaacutetricas e de
puericultura (SBP 2020b) Em suas recomendaccedilotildees exige natildeo somente a seguranccedila da crianccedilaadolescente
4 Art 4ordm A teleconsulta eacute a consulta meacutedica remota mediada por tecnologias com meacutedico e paciente localizados em diferentes espaccedilos geograacuteficos sect1ordm A teleconsulta subentende como premissa obrigatoacuteria o preacutevio estabelecimento de uma relaccedilatildeo presencial entre meacutedico e paciente 5 Art 13 A teleorientaccedilatildeo eacute o ato meacutedico realizado para preenchimento a distacircncia de declaraccedilatildeo de sauacutede e para contrataccedilatildeo ou adesatildeo a plano privado de assistecircncia agrave sauacutede Paraacutegrafo uacutenico Na teleorientaccedilatildeo satildeo vedadas indagaccedilotildees a respeito de sintomas uso de medicamentos e haacutebitos de vida
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mas tambeacutem a proteccedilatildeo do acompanhante Reconhece a necessidade de manter as consultas de rotina
principalmente abaixo dos 2 anos de idade garantindo um espaccedilo para apoio agraves matildees e para a realizaccedilatildeo de
todas as accedilotildees necessaacuterias para a sauacutede integral das crianccedilas e adolescentes
Assim diante do que jaacute se classifica como o novo normal medidas estruturantes deveratildeo ser
adotadas por todas as unidades de atendimento ambulatorial de modo definitivo para que praacuteticas de
seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida sejam incorporadas agrave cultura institucional
De acordo com a SBP a SOPERJ e a SPSP
As rotinas de atendimento em consultoacuterios meacutedicos e ambulatoacuterios devem ser modificadas neste
momento seguindo as seguintes orientaccedilotildees
1 Para os pacientes estaacuteveis na medida do possiacutevel as consultas devem ser adiadas em locais de
alta transmissibilidade e a ligaccedilatildeo telefocircnica seria uma oacutetima opccedilatildeo para conseguir avaliar esta
situaccedilatildeo de estabilidade
2 Para as crianccedilas com intercorrecircncias as consultas ambulatoriais devem acontecer
preferencialmente agraves idas ao Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
3 Na presenccedila de sinais cliacutenicos de alerta quando o paciente estaacute com uma siacutendrome gripal ndash febre
persistente dispneia queda do estado geral ndash devem dirigir-se a um serviccedilo de urgecircncia para
avaliaccedilatildeo da necessidade de hospitalizaccedilatildeo e confirmaccedilatildeo diagnoacutestica da COVID-19 ou de outro viacuterus
como o sincicial respiratoacuterio
4 Nos consultoacuterios e ambulatoacuterios organizar horaacuterios de atendimento e evitar deixar pacientes em
sala de espera Caso isso ocorra manter o distanciamento previsto entre eles e o uso de maacutescaras
5 Reforccedilar medidas de higiene pessoal com lavagem de matildeos e o uso de aacutelcool gel a 70 com
orientaccedilotildees da teacutecnica adequada disponiacutevel
6 Manter sempre que possiacutevel em locais de faacutecil visualizaccedilatildeo todas as orientaccedilotildees para proteccedilatildeo
contra a COVID-19
7 Utilizar a consulta para o reforccedilo da importacircncia da quarentena domiciliar e o apoio aos pais e agraves
crianccedilas neste momento tatildeo diferente e difiacutecil para todos
O profissional de sauacutede deve atender em condiccedilotildees adequadas que assegurem sua proteccedilatildeo Nesta
situaccedilatildeo recomenda-se que sejam utilizadas as medidas de proteccedilatildeo pessoal
Referecircncias
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP) COVID-19 Rio de Janeiro SBP 2020 Disponiacutevel em lthttpswwwsbpcombrespeciaiscovid-19gt Acesso em 3 Ago 2020
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP) Departamento cientiacutefico de neonatologia orienta sobre atendimento ambulatorial pediaacutetrico e neonatal durante a pandemia pelo covid-19 2020 Disponiacutevel em lthttpswwwsbpcombrimprensadetalheniddc-de-neonatalogia-orienta-sobre-atendimento-ambulatorial-pediatrico-e-neonatal-durante-a-pandemiagt Acesso em 8 Ago 2020
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59
CAPIacuteTULO VIII
ATENCcedilAtildeO NO PERIacuteODO NEONATAL
81 Epidemiologia
As evidecircncias cientiacuteficas sobre COVID-19 satildeo muito dinacircmicas com o avanccedilo da infecccedilatildeo pelo Sars-
Cov-2 e a progressatildeo da pandemia pelo mundo As informaccedilotildees e recomendaccedilotildees estatildeo em constante
mudanccedila e existe uma cooperaccedilatildeo a niacutevel mundial com a finalidade de promover evidecircncias confiaacuteveis no
sentido de ajudar a formatar orientaccedilotildees relevantes a gestantes e seus bebes A infecccedilatildeo na gestaccedilatildeo e suas
repercussotildees para o feto e receacutem-nascido ainda estatildeo sendo construiacutedas agrave medida que os casos vatildeo
ocorrendo nos diversos paiacuteses
No Brasil existe ainda uma preocupaccedilatildeo relevante que se resume na exposiccedilatildeo de um nuacutemero
elevado de gestantes receacutem-nascidos e crianccedilas diferente de paiacuteses europeus onde o denominador de
crianccedilas eacute bem menor pois a maioria de sua populaccedilatildeo se constitui em grupo de pessoas mais idosas
Os relatos iniciais no Mundo desde o iniacutecio da pandemia na China e posteriormente na Europa e EUA
sugerem que diferente de outras infecccedilotildees por coronaviacuterus e de siacutendromes gripais causadas pelo H1N1 e
influenza o acometimento em gestantes eacute similar ao de adultos da mesma faixa etaacuteria natildeo havendo relatos
de maiores intercorrecircncias obsteacutetricas em gestantes infectadas Entretanto informaccedilotildees originadas do SIVE-
Gripe apontam por uma alta mortalidade materna em gestantes e pueacuterperas infectadas (TAKEMOTO 2020)
As desigualdades sociais de nosso paiacutes se fez muito evidente em relaccedilatildeo agrave morbidade e mortalidade materna
No nosso territoacuterio a mortalidade tem sido observada significativamente mais evidente em classe social mais
desfavoraacutevel
Gestantes com preacute-natal inadequado e com maiores morbidades constituiacuteram um grupo de risco ateacute
entatildeo natildeo observado na pandemia conforme as evidecircncias acima assinaladas Nessa linha de pensamento
podemos especular que a exposiccedilatildeo de crianccedilas em nuacutemero elevado ao SARS-CoV-2 poderaacute ocasionar
situaccedilotildees clinicas ateacute entatildeo nunca observadas em outros paiacuteses Recomendamos cuidado na exposiccedilatildeo de
receacutem-nascidos e crianccedilas em relaccedilatildeo ao contato social diverso e muacuteltiplo
811 Transmissatildeo perinatal
Inicialmente o surgimento de evidecircncias geradas pela publicaccedilatildeo de inuacutemeros pequenos trabalhos
na maioria relato de casos natildeo demonstraram o viacuterus na placenta leite materno ou cordatildeo umbilical A
possibilidade da transmissatildeo vertical ainda eacute controversa mas algumas evidecircncias sugerem que possa
eventualmente ocorrer devido a alguns relatos de literatura de receacutem-nascidos positivos para o SARS-CoV-2
60
no primeiro dia de vida sem comprovaccedilatildeo de contato com adultos infectados Entretanto casos de
transmissatildeo imediata no periacuteodo poacutes-natal tem sido observados e receacutem-nascidos sintomaacuteticos no primeiro
mecircs de vida com o teste PCR-RT positivo para SARS- CoV-2 aparecem frequentemente descritos na literatura
O mecanismo de infecccedilatildeo neonatal natildeo eacute claro Como a transmissatildeo vertical durante a gravidez parece ser
menos provaacutevel a transmissatildeo horizontal no primeiro mecircs de vida torna-se possiacutevel
A incerteza em torno risco de infecccedilatildeo neonatal tem levado a importantes variaccedilotildees nas praacuteticas de
cuidado para receacutem-nascidos de matildees com COVID-19 Hospitais especialistas organizaccedilotildees e agencias de
sauacutede puacuteblica interpretam a limitada oferta de dados disponiacuteveis no contexto de suas realidades locais para
desenvolver praacuteticas e recomendaccedilotildees que satildeo aplicadas a uma ampla gama de aspectos cliacutenicos e condiccedilotildees
sociais Embora exista algum acordo sobre certos aspectos de cuidados com o receacutem-nascido como o uso de
precauccedilotildees para a sala de parto ressuscitaccedilatildeo ou isolamento de lactentes que necessitam de cuidados
intensivos outras abordagens referentes a aspectos do cuidado diferem amplamente incluindo a localizaccedilatildeo
de cuidados e amamentaccedilatildeo para bebecircs a termo que estatildeo bem e nascem de matildees sem sintomas graves
(tabela 1)
TABELA 1 Diretrizes sobre localizaccedilatildeo do cuidado ao receacutem-nascido e aleitamento materno para matildees com COVID-19
Organizaccedilotildees Local do cuidado ao RN Aleitamento materno
China Separaccedilatildeo Sem leite materno
OMS Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Itaacutelia Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Gratilde-Bretanha Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Canadaacute Apoio em alojamento compartilhado Apoio agrave amamentaccedilatildeo
AAP Natildeo afastar matildee do RN Apoio agrave amamentaccedilatildeo
CDC Tomada de decisatildeo compartilhada Tomada de decisatildeo compartilhada
MS Brasil Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
SBP Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Modificada de GUPTA ZUPANCIC PURSLEY (2020)
A Academia Americana de Pediatria (AAP) mudou suas recomendaccedilotildees no final de julho e atualmente
considera que a menos que a matildee esteja agudamente doente e incapaz de cuidar do receacutem-nascido eles
61
natildeo devem ser separados Na maternidade a matildee infectada deve ser mantida a alguma distacircncia dos receacutem-
nascidos se for possiacutevel e tomar todas as precauccedilotildees de contato no momento de amamentar (usar maacutescara
e higienizar as matildeos)
82 Orientaccedilotildees gerais para maternidades
- Organizar fluxos de atendimento hospitalar de gestantes e parturientes de forma que natildeo haja
contato com outros pacientes e com diversos profissionais de sauacutede estabelecendo as medidas de
isolamento necessaacuterias para o atendimento aos grupos de pacientes com COVID-19 suspeita ou
confirmada O mesmo deve ser observado durante a internaccedilatildeo para o parto Eacute importante ofertar
sempre que possiacutevel espaccedilo privativo para essas parturientes para o seu trabalho de parto e parto
(BRASIL 2020c)
- Para minimizar o risco de infecccedilatildeo todos os pais e responsaacuteveis devem ser incentivados a aderir agraves
medidas de higienizaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo maacutescaras
- Minimizar o nuacutemero de cuidadores aos quais a crianccedila eacute exposta eacute essencial para reduzir o risco de
infecccedilatildeo tanto para a crianccedila quanto para os cuidadores
- A separaccedilatildeo de matildees e bebecircs eacute uma intervenccedilatildeo com seacuterias consequecircncias e deve ser evitada
- Eacute provaacutevel que o estabelecimento de viacutenculo evitando desnecessaacuterias separaccedilotildees entre matildee e bebecirc
ajude a proteger contra a ansiedade medo e outros desafios de sauacutede mental do confinamento e da
pandemia
- A menos que um dos pais apresente um quadro cliacutenico ou exame laboratorial suspeito ou confirmado
para COVID-19 ambos devem estar presentes na unidade neonatal e devem ser vistos como
parceiros no cuidado natildeo visitantes as oportunidades para a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo do viacutenculo
devem ser maximizadas
- Todo o pessoal que trabalha na maternidade e assistecircncia neonatal precisa de apoio suporte e
disponibilidade de Equipamento de Proteccedilatildeo Individual para sua seguranccedila e seguranccedila dos receacutem-
nascidos internados
- Os pais devem receber orientaccedilotildees sobre sinais e sintomas da doenccedila usar maacutescaras e higienizar as
matildeos
62
- Outras visitas devem ser evitadas assim como aglomeraccedilotildees em salas de espera
821 Recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia na sala de parto
Considerar a histoacuteria cliacutenica e preacute-natal com avaliaccedilatildeo de possiacutevel contato com sintomaacutetico
respiratoacuterio compatiacutevel com siacutendrome gripal
Embora as evidecircncias sobre a comprovaccedilatildeo de transmissatildeo vertical estejam sendo pouco relatadas
recomendamos todos os cuidados para proteger a gestante e seu receacutem-nascido assim como a equipe de
sauacutede
O ideal seria realizar o rastreamento universal das gestantes dado o nuacutemero de portadores
assintomaacuteticos Entretanto como isto frequentemente natildeo eacute possiacutevel se torna necessaacuterio promover o
maacuteximo de seguranccedila para a gestante receacutem-nascido e todos profissionais envolvidos na assistecircncia agrave matildee
e ao receacutem-nascido com a disponibilizaccedilatildeo dos Equipamentos de Proteccedilatildeo Individual necessaacuterios e capacitar
as equipes para a sua adequada utilizaccedilatildeo
Segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede e da Sociedade Brasileira de Pediatria as praacuteticas
recomendadas sobre clampeamento oportuno do cordatildeo amamentaccedilatildeo e contato pele a pele em sala de
parto devem ser avaliadas de acordo com a histoacuteria epidemioloacutegica e o quadro cliacutenico das matildees
a) Matildees assintomaacuteticas e que natildeo tenham contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2
- Orienta-se a manutenccedilatildeo do clampeamento em tempo oportuno do cordatildeo umbilical ao nascimento
bem como o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora de vida (BRASIL 2020a)
b) De acordo com as classificaccedilotildees de risco (caso suspeito no receacutem-nascido caso confirmado no receacutem-
nascido caso suspeito na gestante caso confirmado na gestante) cada abordagem seraacute individualizada
c) Matildee sintomaacutetica ou que teve contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 os uacuteltimos 14 dias
- O clampeamento oportuno do cordatildeo umbilical deve ser mantido e o contato pele a pele deve ser
postergado ateacute a higienizaccedilatildeo da matildee
63
- O receacutem-nascido pode ser secado com o cordatildeo intacto natildeo sendo necessaacuterio realizar o banho logo apoacutes
o nascimento
- A amamentaccedilatildeo tambeacutem poderaacute ocorrer apoacutes os cuidados de higiene da parturiente e as medidas de
prevenccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do receacutem-nascido incluindo banho no leito troca de maacutescara touca
camisola e lenccediloacuteis
d) Matildees com sintomas de siacutendrome gripal as recomendaccedilotildees satildeo
- Manutenccedilatildeo de distacircncia miacutenima de 1 metro e preferencialmente 2 metros entre o leito materno e o
berccedilo do receacutem-nascido
- Uso de maacutescara pela matildee sintomaacutetica durante o contato para cuidados e durante toda a amamentaccedilatildeo
precedida pela higienizaccedilatildeo adequada das matildeos antes e apoacutes o contato com a crianccedila
e) Acompanhantes garantido pela Lei Federal nordm 11108 de 7 de abril de 2005 sugere-se a presenccedila do
acompanhante no caso de pessoa assintomaacutetica com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar
com pessoas com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
Idealmente TODAS as gestantes deveriam ter swab para PCR-RT colhido na internaccedilatildeo para
rastreamento e identificaccedilatildeo de pacientes portadores assintomaacuteticos entretanto sabemos que esta medida
muitas vezes natildeo seraacute possiacutevel em muitos serviccedilos
Locais onde natildeo se consegue obter a coleta do PCR-RT da matildee ou do bebecirc enfatizamos a importacircncia
do uso de maacutescara e higiene das matildeos para todos envolvidos no cuidado a matildee e o receacutem-nascido e mesmo
em matildees sintomaacuteticas os bebecircs devem permanecer no mesmo ambiente de suas matildees respeitando as
orientaccedilotildees acima de uso de maacutescara e lavagem das matildeos durante amamentaccedilatildeo e distanciamento de cerca
de 2 metros quando natildeo estiver amamentando
Nas unidades envolvidas com atividades de ensino e pesquisa em receacutem-nascidos de matildees COVID-
19 positivo ou matildees sintomaacuteticas recomenda-se colher sorologia IgG e IgM do sangue de cordatildeo e PCR
obtido pelo Swab de hipofaringe nas primeiras 2 horas de vida e com 24h de nascimento uma vez que ainda
natildeo existem relatos conclusivos a respeito da transmissatildeo vertical
Recomendamos que todas as condutas a serem tomadas sejam explicadas para a famiacutelia que deve
ser ouvida e estimulada a participar da decisatildeo final sobre a conduta em relaccedilatildeo a amamentaccedilatildeo e separaccedilatildeo
matildee-bebecirc especialmente nos casos de matildees sintomaacuteticas com quadro viral exuberante
64
822 Orientaccedilotildees para o alojamento conjunto
a) Manter sempre que possiacutevel o receacutem-nascido em alojamento conjunto quando a matildee estiver em
condiccedilotildees cliacutenicas de cuidar incentivando a amamentaccedilatildeo
b) Incentivar o aleitamento materno orientando as condiccedilotildees de higiene adequada das matildeos e uso de
maacutescaras durante amamentaccedilatildeo
c) Manter o receacutem-nascido no mesmo ambiente da matildee ressaltando o distanciamento miacutenimo de 1 metro
e preferencialmente de 2 metros quando natildeo estiver em aleitamento
d) Ressaltar a importacircncia do uso de maacutescara nos demais cuidadores do receacutem-nascido e da necessidade
de higiene adequada das matildeos antes e poacutes o manuseio do bebecirc
e) Em alojamento conjunto compartilhado sugere-se avaliar sobre a presenccedila de acompanhantes e evitar
visitas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo do viacuterus e proteccedilatildeo agrave matildee e receacutem-nascido internados
Entretanto nos locais em condiccedilatildeo de promoccedilatildeo do distanciamento entre os internados ou com
acomodaccedilotildees privativas recomenda-se a manutenccedilatildeo de acompanhante uacutenico regular desde que
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar de pessoa com siacutendrome gripal ou
infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por COVID-19
f) No caso de matildee com suspeita cliacutenica ou confirmada de COVID-19 sugere-se a acomodaccedilatildeo privativa
com o receacutem-nascido respeitando o distanciamento miacutenimo 1 metro e preferencialmente 2 metros entre
o leito da matildee e o berccedilo do receacutem-nascido Alguns meacutetodos alternativos para a proteccedilatildeo do RN podem
ser considerados como a utilizaccedilatildeo de incubadoras em vez de berccedilos O aleitamento materno deveraacute ser
promovido com aplicaccedilatildeo das precauccedilotildees recomendadas como uso de maacutescaras e higienizaccedilatildeo das matildeos
A alta hospitalar natildeo deveraacute ser postergada aleacutem de 48-72 h
g) Natildeo estaacute indicada a triagem laboratorial para investigaccedilatildeo de SARS-CoV-2 em RN assintomaacutetico cuja
matildee tenha diagnoacutestico suspeito ou confirmado de COVID-19
h) Nas situaccedilotildees em que a matildee ou o receacutem-nascido internado apresentem necessidade de permanecircncia
em acomodaccedilotildees de terapia intensiva seguir as normas e protocolos vigentes
65
823 Orientaccedilotildees para unidade neonatal (UTIN UCINCo e UCINCa) 6
a) O contato pele a pele deve ser estimulado e realizado exclusivamente pela matildee assintomaacutetica e que
natildeo mantenha contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada
por SARS-CoV-2
b) O aleitamento materno deve ser garantido visto que os seus benefiacutecios superam os potenciais riscos
de transmissatildeo da doenccedila e que natildeo existem evidecircncias de transmissatildeo por essa via
c) Recomenda-se a suspensatildeo da discussatildeo agrave beira do leito pela equipe que presta assistecircncia assim como
todas as atividades coletivas realizadas na unidade neonatal
c) Matildee e pai sintomaacuteticos ou contatos domiciliares de pessoa com siacutendrome gripal natildeo devem entrar na
UTINUCINCo ateacute que o periacuteodo de transmissibilidade do SARS-CoV-2 tenha se encerrado (14 dias)
d) Sugere-se a realizaccedilatildeo de triagem diaacuteria para sintomatologia respiratoacuteria e siacutendrome gripal para pais e
matildees que visitam bebecircs em UTINUCINCo
e) A conduccedilatildeo dos casos de desconforto respiratoacuterio em receacutem-nascidos (RN) prematuros deveraacute ser
realizada de acordo com os protocolos vigentes
f) As instituiccedilotildees devem avaliar a suspensatildeo da entrada nas UTIN UCINCo e UCINCa de qualquer outra
pessoa aleacutem do pai ou da matildee ainda que assintomaacuteticas e que natildeo sejam contatos domiciliares com o
intuito de evitar aglomeraccedilotildees nas unidades
g) Excepcionalmente em caso de total impossibilidade do acesso eou permanecircncia do pai e da matildee
(oacutebito internaccedilatildeo prolongada na UTI) a famiacutelia poderaacute indicar um(a) cuidador (a) substituto(a)
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e que natildeo seja contato domiciliar de pessoa com siacutendrome
gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 que possa acompanhar o receacutem-nascido
h) As UCINCa natildeo devem ser fechadas nem reduzidas e devem adotar cuidados com a prevenccedilatildeo de
aglomeraccedilotildees e garantir o acesso apenas agraves pessoas assintomaacuteticas e que natildeo sejam contato domiciliar
de pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
6 BRASIL 2020a
66
i) Matildees sintomaacuteticas ou contactantes natildeo poderatildeo ser encaminhadas agrave UCINCa ateacute que se tornem
assintomaacuteticas e tenham passado o periacuteodo de transmissibilidade da COVID-19 (cerca de 14 dias) Devem
ser apoiadas e auxiliadas na extraccedilatildeo de leite para o proacuteprio filho considerando que natildeo existem
evidecircncias de transmissatildeo da doenccedila por essa via Poderatildeo permanecer na UCINCa somente matildees
assintomaacuteticas e natildeo contactantes
824 Planejamento de alta de receacutem-nascidos a termo em tempos de COVID-19
A alta da matildee-bebecirc deve ser sempre considerar a seguranccedila da dupla e a praacutetica do aleitamento
materno assegurada O momento da alta do receacutem-nascido cuja matildee natildeo foi exposta ao viacuterus da COVID-19
deve ser decidida por um meacutedico pediatra com base em criteacuterios estritamente cliacutenicos e envolvendo a famiacutelia
no processo de tomada de decisatildeo
Uma estadia hospitalar reduzida (menos de 48 horas apoacutes o nascimento) pode ser considerada para
receacutem-nascidos a termo saudaacuteveis no entanto essa natildeo eacute uma opccedilatildeo para todas as matildees e receacutem-nascidos
Ambos devem estar em bom estado geral sem sinais de siacutendrome gripal que possa evoluir para insuficiecircncia
respiratoacuteria Recomenda-se que esta natildeo deve acontecer minimamente antes das 24 horas apoacutes o parto A
equipe da maternidade precisa esclarecer todas as duacutevidas da matildee e seu acompanhante e garantir uma
avaliaccedilatildeo completa do RN (BRASIL 2020d)
Alguns cuidados precisam ser tomados antes da alta de receacutem-nascidos a termo
- Observar as condiccedilotildees da pega no momento da mamada (BRASIL 2020d)
- O receacutem-nascido deve estar em condiccedilotildees cliacutenicas adequadas e preferencialmente ter realizado os
exames de triagens universais
- A amamentaccedilatildeo deve estar estabelecida com apojadura adequada da matildee
- O grupo sanguiacuteneo da matildee deve ser conhecido e anotado no prontuaacuterio e se icteriacutecia for observada
precocemente medida ou medidas de bilirrubina precisam ser realizadas e registradas no prontuaacuterio
- Um exame fiacutesico completo do receacutem-nascido deve ser feito pelo pediatra e anotado no prontuaacuterio
(considerar a histoacuteria obsteacutetrica) e o receacutem-nascido deve estar urinando e ter tido pelo menos 1
eliminaccedilatildeo de mecocircnio
- Todas as orientaccedilotildees sobre cuidado ao receacutem-nascido principalmente as relacionados a amamentaccedilatildeo
devem ser fornecidas as matildees e o contato pele a pele estimulado
67
- Sugerir o transporte seguro para o domiciacutelio sempre que possiacutevel evitando a utilizaccedilatildeo de transporte
puacuteblico coletivo
- Devem ser evitadas as visitas sociais domiciliares agrave matildee e ao receacutem-nascido
- Realizar contato telefocircnico com todos pacientes que tiveram no momento da alta hospitalar matildees
com resultado positivo para COVID-19 Esse contato deve ser feito a cada 48h ateacute completar 14 dias de
isolamento domiciliar se a decisatildeo for por alta antes de 48 horas de vida eacute importante que este receacutem-
nascido receba acompanhamento pela equipe de sauacutede da Atenccedilatildeo Primaacuteria nas primeiras 72 horas de
vida para evitar reinternaccedilotildees separaccedilatildeo matildee-bebecirc e estresse materno Em geral as causas mais
frequentes de reinternaccedilotildees satildeo
- Baixa ingesta principalmente nos casos de parto por cesaacuterea ou preacute-termo tardio
- Icteriacutecia Observar o grupo sanguiacuteneo da matildee e do bebecirc principalmente se a matildee for RH negativo
ou do grupo O As causas mais frequentes de reinternaccedilotildees por icteriacutecia satildeo hipo-hidrataccedilatildeo ou
desidrataccedilatildeo por alimentaccedilatildeo insuficiente
- Infecccedilatildeo
Ressaltamos que a liberaccedilatildeo da pueacuterpera com suspeita ou confirmaccedilatildeo para COVID-19 no poacutes-parto
vaginal ou poacutes-cesaacuterea do ambiente hospitalar para sua residecircncia deve estar condicionada agrave uma situaccedilatildeo
cliacutenica estaacutevel e situaccedilatildeo social favoraacutevel com orientaccedilotildees sobre autocuidado e cuidados com o receacutem-
nascido visando evitar complicaccedilotildees e propagaccedilatildeo do viacuterus (BRASIL 2020d)
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70
12
inflamatoacuterios elevados mdash VHS proteiacutena C Reativa (PCR) Procalcitonina BNP A segunda forma eacute a doenccedila
de Kawasaki mdash claacutessica ou incompleta E a terceira eacute a Siacutendrome Multissistecircmica Inflamatoacuteria da Crianccedila
(MIS-C)
O acometimento cardiovascular em pediatria com quadros graves e choque cardiogecircnico geralmente
estaacute associado a MIS-C que seraacute descrita mais detalhadamente a seguir Mesmo assim em alguns relatos haacute
a descriccedilatildeo que um sinal precoce desse evento seria a presenccedila de taquicardia para idade mdash sem outra
explicaccedilatildeo aparente como a febre A presenccedila de miocardite com ou sem necrose miocaacuterdica foi publicada
em paiacuteses europeus e nos Estados Unidos As complicaccedilotildees descritas ateacute hoje associadas ao sistema
cardiovascular satildeo as dilataccedilotildees e os aneurismas de coronaacuterias
Descrita inicialmente no Japatildeo a doenccedila de Kawasaki (DK) mdash a forma claacutessica e a incompletamdash teve
significativo aumento do nuacutemero de casos durante a pandemia Esse fato fez com que inicialmente a
Inglaterra e posteriormente Franccedila Itaacutelia Espanha Estados Unidos e Brasil tambeacutem advertissem para o
evento
Para o diagnoacutestico da DK satildeo necessaacuterios criteacuterios diagnoacutesticos jaacute bem estabelecidos na literatura
(MCCRINDLE et al 2019) A presenccedila de febre por mais de 5 dias E 4 dos sinaissintomas mdash exantema
conjuntivite alteraccedilotildees orais edema de matildeos ou peacutes adenomegalia ge 15 cm de diacircmetro mdash autorizam o
diagnoacutestico Na doenccedila de Kawasaki incompleto nem todos os criteacuterios acima estatildeo presentes bastando 2
ou 3 deles
Os quadros hematoloacutegicos relacionados agrave COVID-19 tambeacutem satildeo descritos na literatura Eles podem
variar desde anemia leve ateacute a pancitopenia com siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica ou hemofagocitose
linfo-histiocitaacuteria Na fase aguda da doenccedila o achado mais comum eacute a leucopenia sobretudo de linfopenia
Diversos documentos tecircm mostrado alteraccedilotildees na coagulaccedilatildeo e seus estados chamados de
hipercoagulabilidade sendo a maioria em adultos Os quadros descritos variam desde tromboembolismo ateacute
a amputaccedilotildees de membros e coagulaccedilatildeo intravascular disseminada (CIVD) As alteraccedilotildees da coagulaccedilatildeo em
pediatria podem ocorrer em qualquer faixa etaacuteria e parecem mais frequentes em adolescentes obesos
Satildeo considerados fatores de risco para evoluccedilatildeo cliacutenica desfavoraacutevel como consequecircncia da infecccedilatildeo
por COVID-19 crianccedilas com condiccedilotildees crocircnicas e complexas principalmente de origem neuroloacutegica
geneacutetica metaboacutelica ou cardioloacutegica
15 Perfil cliacutenico das crianccedilas admitidas em Unidade de Terapia Intensiva Pediaacutetrica (UTIP)
Nas crianccedilas admitidas em UTIP a infecccedilatildeo por COVID-19 pode se manifestar clinicamente como SRAG
natildeo SRAG e MIS-C
13
Os pacientes com SRAG que internam na UTIP satildeo aqueles que precisam de oxigenioterapia e de
suporte respiratoacuterio mdash terapia de alto fluxo CPAP nasal ventilaccedilatildeo natildeo invasiva ou natildeo invasiva
O grupo de estudo ldquoChinese Pediatric Novel Coronaviacuterus Study Teamrdquo (2020) analisou dados de 171
crianccedilas diagnosticadas com COVID-19 no hospital pediaacutetrico de Wuhan A pneumonia esteve presente em
649 dos casos de COVID 19 enquanto a hipoxemia mdashreferida como saturaccedilatildeo menor que 92 mdashem
apenas 23 dos casos
Atualmente diante de um espectro cliacutenico tatildeo amplo e heterogecircneo os pacientes internados com
SRAG torporcoma convulsatildeo desidrataccedilatildeo sintomas gastrointestinais sinais de injuacuteria miocaacuterdica
disfunccedilatildeo de coagulaccedilatildeo e choque seacuteptico em UTIP devem ser rastreados para COVID-19 com RT-PCR e
internados idealmente no leito de isolamento ateacute que a infecccedilatildeo seja descartada
16 Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da Crianccedila (MIS-C)
A partir do surto de COVID-19 no Reino Unido surgiram relatos de resposta inflamatoacuteria sistecircmica
grave associada aos casos de COVID-19 atualmente denominados de Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica
da Crianccedila (MIS-C) Estes pacientes evoluem com gravidade cliacutenica e elevaccedilatildeo de vaacuterios marcadores
inflamatoacuterios mdash PCR proacute-calcitonina ferritina D-Diacutemero BNP troponina CK e CK-MB dentre outros mdash e
necessitam de suporte de terapia intensiva e acompanhamento multiprofissional com infectologista
cardiologista neurologista hematologista e reumatologista (Royal College of Paediatrics and Child Health
2020)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da MIS-C satildeo semelhantes a outras entidades inflamatoacuterias tais como
doenccedila de Kawasaki choque toacutexico por estafilococos e estreptococos sepse bacteriana siacutendrome
hematofagociacutetica linfoproliferativa (HLH) secundaacuteria siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica Pode apresentar-se
tambeacutem como abdome agudo mdash simulando quadros de apendicite e peritonite mdash sempre associada a
presenccedila de marcadores inflamatoacuterios elevados (Royal College of Paediatrics and Child Health 2020)
Feldstein et al relatam 186 pacientes com MIS-C selecionados em 26 Estados dos EUA A mediana de
idade foi de 83 anos com predomiacutenio do sexo masculino 73 natildeo apresentavam comorbidades 70
tiveram RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 ou teste soroloacutegico A disfunccedilatildeo muacuteltipla de oacutergatildeos se deu da
seguinte forma o sistema gastrointestinal foi acometido em 92 dos pacientes o sistema cardiovascular em
80 quadro hematoloacutegico em 76 a presenccedila de envolvimento mucocutacircneo ocorreu em 74 e o sistema
respiratoacuterio em 70 A mediana de internaccedilatildeo foi de 7 dias 80 dos pacientes necessitaram de internaccedilatildeo
em UTIP dos quais 20 precisaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica 48 receberam drogas vasoativas e o oacutebito
ocorreu em 2 dos casos
14
Aneurismas de arteacuteria coronariana (z scores ge25) foram documentadas em 15 pacientes (8) e doenccedila
de Kawasakindashlike foram documentadas em 40 92 apresentaram pelo menos 4 biomarcadores
inflamatoacuterios aumentados O uso de terapias imunomoduladoras foi comum imunoglobulina venosa em 144
(77) glicocorticoides em 91 (49) inibidores de interleucina 6 (IL-6) ou inibidores do receptor de
interleucina 1 (IL1-RA) em 20
O diagnoacutestico requer a identificaccedilatildeo de infecccedilatildeo aguda por COVID 19 mdash com RT-PCRmdash ou diagnoacutestico
soroloacutegico A MIS-C se configura atualmente como uma das raras situaccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia
positiva para COVID-19 eacute valorizada no diagnoacutestico Nas demais situaccedilotildees cliacutenicas o diagnoacutestico de Infecccedilatildeo
eacute realizado por PCR-RT para COVID-19
Para investigar a real incidecircncia dessa Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da crianccedila (MIS-C) e sua
relaccedilatildeo com a COVID-19 a OMS disponibilizou um registro mundial online para que pediatrias de todo mundo
pudessem inserir os dados de casos suspeitos
A definiccedilatildeo de caso adotada pela OMS foi
bull Crianccedilas e adolescentes de 0 a 19 anos com febre por mais de 3 dias E ao menos 2 dos seguintes
sintomas
o Conjuntivite natildeo purulenta ou erupccedilatildeo cutacircnea bilateral ou sinais de inflamaccedilatildeo muco-
cutacircnea (orais matildeos ou peacutes)
o Hipotensatildeo ou choque
o Caracteriacutesticas de disfunccedilatildeo miocaacuterdica pericardite valvulite ou anormalidades coronaacuterias
mdash incluindo achados do ECO ou elevaccedilatildeo de Troponina proBNP
o Evidecircncia de coagulopatia (por TAP PTT d-diacutemero elevado)
o Problemas gastrointestinais agudos (diarreacuteia vocircmito ou dor abdominal)
bull E associado a
o Marcadores elevados de inflamaccedilatildeo como VHS proteiacutena C reativa ou pro-calcitonina
o E nenhuma outra causa microbiana oacutebvia de inflamaccedilatildeo incluindo sepse bacteriana
siacutendromes de choque estafilocoacutecica ou estreptocoacutecica
o E evidecircncia de COVID-19 (RT-PCR teste antigecircnico ou sorologia positiva) ou provaacutevel
contato com pacientes com COVID-19 no uacuteltimo mecircs
Ateacute a semana epidemioloacutegica 30 o Ministeacuterio da Sauacutede foi informado da ocorrecircncia de MIS-C ou
Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica Pediaacutetrica (SIM-P) temporalmente associada agrave COVID-19 em 29
crianccedilas e adolescentes entre 1 e 16 anos no Estado do Cearaacute no Rio de Janeiro foram 22 casos acometendo
crianccedilas e adolescentes ateacute 14 anos sendo 03 oacutebitos e no Piauiacute foram notificados 02 casos em crianccedilas de 2
e 5 anos
Frente agrave suspeiccedilatildeo o paciente deve ser tratado com infusatildeo de imunoglobulina na dose de 2gkgdia
associada agrave corticoterapia (ateacute a data da publicaccedilatildeo desse documento) Alguns trabalhos descreveram
tambeacutem o uso de outras drogas anti-inflamatoacuterias como anti-TNF IL1 RA e IL-6 (DAVIES P et al 2020)
15
Os pacientes necessitam de acompanhamento com ecocardiograma para identificaccedilatildeo precoce de
lesatildeo de coronaacuterias requerendo assim terapia anticoagulante
Destaque para alguns pontos importantes com relaccedilatildeo a MIS-C
1) Eacute uma manifestaccedilatildeo pediaacutetrica incomum embora descrita em diversos paiacuteses
2) Atualmente eacute uma das condiccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia para SARS-CoV-2 eacute valorizada para o
diagnoacutestico
3) Os marcadores inflamatoacuterios devem ser sempre solicitados como PCR d-diacutemero troponina
ferritina
4) O acometimento cardiacuteaco eacute frequente Complicaccedilotildees como aneurisma de coronaacuteria podem ocorrer
tal qual observado na DK logo recomenda-se rotineiramente a realizaccedilatildeo de ecocardiograma
5) Os sintomas gastrointestinais satildeo mais frequentes nessa forma de apresentaccedilatildeo cliacutenica que os
tradicionais sintomas respiratoacuterios da COVID-19
6) Ateacute o desenvolvimento de protocolos mais especiacuteficos as drogas anti-inflamatoacuterias em especial o
corticosteroide e a imunoglobulina devem ser considerados
7)Para o diagnoacutestico de MIS-C eacute necessaacuterio a exclusatildeo de outras entidades diagnoacutesticas que podem se
manifestar de forma semelhante
17 Consideraccedilotildees Finais
Em 2020 a COVID-19 passa a integrar o panorama da sauacutede infantil em todo o mundo com seacuterios
impactos diretos e indiretos para essa populaccedilatildeo Eacute evidente que natildeo pretendemos com essa discussatildeo
desconsiderar a complexa situaccedilatildeo da agenda de sauacutede puacuteblica infantil na qual algumas doenccedilas infecciosas
a desnutriccedilatildeo e os agravos agrave sauacutede perinatal infelizmente ainda ocupam espaccedilo de destaque e concorrem
com a forte presenccedila das anomalias congecircnitas Agrega-se ao cenaacuterio o desafio da vulnerabilidade social
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2017 234 milhotildees de crianccedilas entre 0 e
14 anos de idade viviam na pobreza As taxas de mortalidade infantil ainda satildeo consideradas elevadas e
acredita-se que somente em 2030 o Brasil alcanccedilaraacute o niacutevel abaixo de 10 mortes para cada mil nascimentos
aceitaacutevel pela OMS
O espectro da apresentaccedilatildeo cliacutenica na infacircncia e adolescecircncia eacute amplo e inclui uma miriacuteade de sinais
e sintomas com envolvimento de oacutergatildeos e sistemas variados desde a forma assintomaacutetica ateacute uma
apresentaccedilatildeo muito grave como a MIS-C que requer hospitalizaccedilatildeo e cuidados intensivos
Desde os primeiros estudos publicados pelos chineses e posteriormente pelos europeus e norte-
americanos a literatura aponta de forma marcante e consistente que as crianccedilas raramente experimentam
a forma grave dessa doenccedila diferentemente dos adultos As razotildees para essa conformaccedilatildeo natildeo estatildeo
16
totalmente esclarecidas Contudo importa-nos dizer que ainda assim a faixa pediaacutetrica se constitui como
uma populaccedilatildeo suscetiacutevel agrave infecccedilatildeo viral aguda e tardia pelo SARS-Cov-2 E mais carece de estudos robustos
nos aspectos considerados centrais para a concepccedilatildeo global da pandemia como por exemplo a presenccedila de
marcadores cliacutenicos e laboratoriais de apresentaccedilotildees graves a eficaacutecia de intervenccedilotildees terapecircuticas e o papel
desempenhado pelas crianccedilas na cadeia de transmissatildeo do viacuterus
Portanto advogamos que a avaliaccedilatildeo dos impactos da COVID-19 sobre a sauacutede das crianccedilas e dos
adolescentes brasileiros deva se dar com a perspectiva ampliada de sauacutede e natildeo somente pela ausecircncia dessa
doenccedila ou ainda de qualquer outra enfermidade E que o curso da pandemia em nosso paiacutes pode ser
responsaacutevel por elevado risco de morbimortalidade bem diferente do que ocorreu com essa faixa etaacuteria em
locais como a Europa e Ameacuterica do Norte Reduzir esse risco eacute tarefa urgente de gestores e profissionais de
sauacutede e requer medidas amplas de planejamento e organizaccedilatildeo dos serviccedilos no sentido de garantir o
fortalecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila e do adolescente e de dirimir as desigualdades
socioeconocircmicas que perpassam o campo da sauacutede
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CAPIacuteTULO II
SAUacuteDE MENTAL DURANTE A PANDEMIA REPERCUSSOtildeES PRESENTES E
FUTURAS
2
21 Introduccedilatildeo
Em 18 de marccedilo de 2020 uma semana apoacutes declaraccedilatildeo da condiccedilatildeo pandecircmica da COVID-19 a
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) emitiu uma nota teacutecnica com consideraccedilotildees estimulando accedilotildees globais
focadas no bem-estar psicossocial neste momento Ainda que pontualmente a OMS foi precisa ao alertar
autoridades e profissionais da sauacutede sobre as consequecircncias potenciais na sauacutede mental provocadas por essa
emergecircncia sanitaacuteria convocando-os a se atentarem e se organizarem para o seu manejo (WHO 2020)
Passados cerca de cinco meses desse alerta eacute notoacuterio como esse tema vem gradativamente ganhando
destaque muito pela influecircncia das percepccedilotildees dos profissionais direta e indiretamente envolvidos com a
COVID-19
O acircmbito mental eacute uma das dimensotildees baacutesicas da vida sendo assim promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
tratamento e reabilitaccedilatildeo da sauacutede mental fazem parte da praacutetica de todo agente de sauacutede (ALMEIDA et al
2019) Dada a complexidade envolvida na definiccedilatildeo de sauacutede mental infantojuvenil recorremos a sua
conceituaccedilatildeo pela OMS em livre traduccedilatildeo
() a capacidade de se alcanccedilar e se manter um bom funcionamento psicossocial e um estado de bem-estar em niacuteveis oacutetimos () Ela auxilia o jovem a perceber compreender e interpretar o mundo que estaacute a sua volta a fim de que adaptaccedilotildees ou modificaccedilotildees sejam feitas em caso de necessidade [] (WHO 2005)
Ou seja uma capacidade de adaptaccedilatildeo aos desafios e tambeacutem o desenvolvimento cognitivo
emocional e social satisfatoacuterio e adequado segundo a idade e os valores culturais vigentes e esperados Sobre
essa habilidade adaptativa falamos nesse texto
22 Pandemia e Sauacutede Mental
Experiecircncias internacionais alocam as pandemias ao lado das cataacutestrofes naturais guerras e
acidentes como desastres sendo estes explicados como eventos traumaacuteticos em larga escala capazes de
alterar os sujeitos individual e coletivamente de forma micro e macrossocial (HOWEN AMSEL TYANO
2019) Estima-se que cerca de um terccedilo de uma populaccedilatildeo exposta a um desastre como a COVID-19 pode
apresentar manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas se nenhuma intervenccedilatildeo psicossocial for realizada (FIOCRUZ
2020) Partindo da ideia de que poucos eventos moldaram nossas sociedades como os surtos epidecircmicos e
21
que agora vivenciamos a primeira cataacutestrofe infecciosa apoacutes a trageacutedia da Gripe Espanhola (HUREMOVIĆ
2019) eacute mais faacutecil se explicar muitas das incertezas e receios dessa experiecircncia que vivemos em tempo real
A constataccedilatildeo dos inuacutemeros desafios psicossociais introduzidos e potencializados pela COVID-19
justifica a preocupaccedilatildeo com uma fase da pandemia caracterizado pelo predomiacutenio de sofrimento psiacutequico e
questotildees emocionais com eventual repercussatildeo fiacutesica e imunoloacutegica (FEGERT et al 2020) Destaca-se
contudo que a maioria dessas manifestaccedilotildees tende a se atenuar ao longo do tempo natildeo demandando
cuidados especiacuteficos sendo compreendidas como ldquoreaccedilotildees normais a uma situaccedilatildeo anormalrdquo Ao mesmo
tempo em se tratando da magnitude da pandemia eacute criacutetico que se reconheccedila o provaacutevel aumento na
demanda de serviccedilos especializados em atenccedilatildeo psicossocial (FIOCRUZ 2020)
Em crianccedilas e adolescentes o conhecimento sobre o desenvolvimento esperado torna-se um grande
aliado nessa avaliaccedilatildeo em que alguns desvios e regressotildees podem ocorrer como reaccedilotildees agudas agraves
adversidades ambientais A proposiccedilatildeo de Bronfenbrenner (1996) do modelo bioecoloacutegico para o
desenvolvimento ilustra como os diferentes ambientes e relaccedilotildees sociais no tempo e no espaccedilo se inter-
relacionam e satildeo constituintes fundamentais na equaccedilatildeo fatores de risco x fatores de proteccedilatildeo para o
entendimento da influecircncia dos estressores ambientais em nossa espeacutecie O estresse pode ser um desafio
importante para o desenvolvimento - estresse positivo - pode ser um estresse toleraacutevel ou ainda aquele que
ultrapassa nossa capacidade de lidar - estresse toacutexico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 2017)
Ningueacutem eacute forte o tempo todo e os momentos emocionais difiacuteceis devem ser compreendidos e
respeitados Existe um processo de luto pela perda da liberdade pela ausecircncia da escola dos amigos que eacute
necessaacuterio ser vivido Medos preocupaccedilotildees alteraccedilotildees de sono apetite e no humor satildeo esperados em algum
momento durante esse periacuteodo (FEGERT et al 2020 FIOCRUZ 2020a)
23 Pandemia e Transtornos Mentais
A etiologia dos transtornos mentais na infacircncia e adolescecircncia se constituiacute um objeto de estudo com
algumas controveacutersias De forma simples podemos assumir que o fenoacutetipo ou as manifestaccedilotildees cliacutenicas de
uma siacutendrome psiquiaacutetrica satildeo o somatoacuterio das vulnerabilidades bioloacutegicasgeneacuteticas com o impacto dos
estressores ambientais Por esse modelo sugerimos que uma maior vulnerabilidade bioloacutegica depende
menos dos fatores ambientais para que haja o surgimento de um transtorno mental de igual modo na
presenccedila de muitos estressores ambientais uma menor vulnerabilidade geneacutetica eacute necessaacuteria (THAPAR et
al 2015)
Considerando o ambiente estressor da COVID-19 podemos reconhecer trecircs grupos de fatores de
risco a infecccedilatildeo viral pelo Sars-Cov-2 tratamentos antivirais e os efeitos diretos e indiretos do confinamento
social e da experiecircncia coletiva da pandemia (VIGO et al 2020) Os dois primeiros grupos possuem efeitos
22
discretos ateacute o momento composto por manifestaccedilotildees neuropsiquiaacutetricas agudas e crocircnicas por accedilatildeo direta
do patoacutegeno e pelas medidas intervencionistas durante o manejo cliacutenico da doenccedila
Os efeitos do confinamento e do trauma coletivo sejam pelo impacto globalmente observado eou
pelas variadas formas possiacuteveis de intervenccedilatildeo satildeo os maiores responsaacuteveis pelas repercussotildees em sauacutede
mental estando sob responsabilidade de diferentes profissionais e por isso recebem maior destaque neste
texto A intensidade do distanciamento social a qualidade das relaccedilotildees familiares e o tempo de duraccedilatildeo
deste isolamento satildeo variaacuteveis importantes na avaliaccedilatildeo dos prejuiacutezos emocionais dessa medida (BROOKS et
al 2020)
Ateacute o momento inqueacuteritos populacionais vecircm corroborando a importante premissa que embora
menos susceptiacuteveis agraves formas cliacutenicas graves da COVID-19 crianccedilas e adolescentes natildeo satildeo indiferentes ao
seu impacto quando considerada a dimensatildeo mental (WANG et al 2020) A partir de questionaacuterios online
respondidos por pais numa amostra de 320 crianccedilas e adolescentes (trecircs a 18 anos) Jiao et al (2020)
identificaram a presenccedila dos seguintes sintomas e condiccedilotildees dependecircncia excessiva dos pais (36)
desatenccedilatildeo (32) irritabilidade (31) preocupaccedilatildeo (29) pedidos constantes de atualizaccedilatildeo (28) medo
de adoecimento de familiares (21) problemas de sono (21) hiporexia (18) pesadelos (14)
desconforto e agitaccedilatildeo (13) Ainda que a triagem natildeo tenha permitido uma formataccedilatildeo diagnoacutestica os
autores puderam avaliar uma maior gravidade nos sintomas de dependecircncia desatenccedilatildeo e irritabilidade
Orgileacutes et al (2020) concluiacuteram que 857 dos 1143 pais espanhoacuteis e italianos relataram mudanccedila no
comportamento de seus filhos (trecircs a 18anos) durante a quarentena esse estudo cujos dados foram obtidos
virtualmente apontou a dificuldade de concentraccedilatildeo como o principal sintoma na amostra (766) Teacutedio
(52) irritabilidade (39) nervosismo (38) sentimentos de solidatildeo (31) e preocupaccedilotildees (301) vieram
em seguida Um dado relevante dessa publicaccedilatildeo foi a correlaccedilatildeo da magnitude dos sintomas nas crianccedilas e
adolescentes conforme a descriccedilatildeo de estressores nos pais corroborando a associaccedilatildeo entre os sintomas
familiares e ambientais com os sintomas infantojuvenis (BRONFENBRENNER 1996)
Um inqueacuterito online conduzido por Xie et al (2020) respondido por 2330 escolares chineses
identificou a prevalecircncia de sintomas depressivos em 226 e de sintomas ansiosos em 189 dessa amostra
Os autores argumentam que o aumento dessa prevalecircncia estaacute associado agraves privaccedilotildees sociais e pela reduccedilatildeo
de atividades ao ar livre sugerindo que a pandemia influencia diretamente a sauacutede mental de crianccedilas e
adolescentes como uma experiecircncia traumaacutetica
24 Sauacutede Mental durante a pandemia repercussotildees presentes e futuras
As famiacutelias precisaram se adaptar para restaurar alguma normalidade em casa neste difiacutecil momento
Suspensatildeo das atividades escolares afazeres remotos do trabalho e da escola perda do conviacutevio com amigos
23
familiares e instituiccedilotildees que compartilhavam o cuidado e organizaccedilatildeo social as famiacutelias estatildeo privadas da
sua habitual rede de apoio com a pandemia A falta eou a mudanccedila dessa rede resultam em restriccedilatildeo de
interaccedilotildees para as crianccedilas intensificado o conviacutevio no nuacutecleo familiar Muitos pais podem se sentir
sobrecarregados com suas atividades domeacutesticas com o trabalho bem como com as novas demandas das
crianccedilas Por outro lado esse maior conviacutevio pode representar uma possibilidade para os pais estarem mais
tempo com seus filhos numa maior interaccedilatildeo o que pode permitir que se conheccedilam melhor e reforcem um
viacutenculo fundamental para o desenvolvimento infantojuvenil (FIOCRUZ 2020a)
Uma forma possiacutevel de prevenir repercussotildees negativas na sauacutede mental eacute atraveacutes da intervenccedilatildeo
sobre os estressores ambientais do contexto de cada jovem Identificar as vulnerabilidades os fatores de
risco e os de proteccedilatildeo torna-se uma estrateacutegia preciosa (THAPAR et al 2015) A resiliecircncia capacidade de
dar sentido e de transformar positivamente suas experiecircncias de vida ainda que negativas eacute singular e deve
ser buscada (CYRULNIK 2004) A promoccedilatildeo da sauacutede mental nesse grupo etaacuterio incluiacute cuidados com o sono
atividade fiacutesica e adaptaccedilatildeo ao estresse (WHO 2005) triacuteade que respeitando as normas de seguranccedila deve
estar na agenda do cuidado dessa populaccedilatildeo
Algumas situaccedilotildees e condiccedilotildees que identificadas demandam maior atenccedilatildeo
bull Vulnerabilidades sociais contexto amplificado pela pandemia Parte da populaccedilatildeo vive em ldquoguerra
sanitaacuteriardquo privada de condiccedilotildees miacutenimas de higiene e seguranccedila impedindo um isolamento social
adequado o que eacute agravado pela falta do acesso digital em momento de isolamento social (FIOCRUZ
2020)
bull Violecircncia familiar condiccedilatildeo prevalente associada a desfechos negativos agrave sauacutede fiacutesica e mental das
crianccedilas e jovens Gritos xingamentos insultos satildeo manifestaccedilotildees de violecircncia psicoloacutegica e assim
como a negligecircncia podem evoluir para violecircncia fiacutesica O distanciamento social dificulta o suporte e
controle social de situaccedilotildees de violecircncia intrafamiliar Durante a pandemia as estrateacutegias
intersetoriais (serviccedilo social escola e atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede) para enfrentamento incluem a
busca ativa de famiacutelias reconhecidamente em risco de violecircncia (MARQUES et al 2020)
bull Uso abusivo de substacircncias psicoativas o periacuteodo de confinamento amplia o risco de consumo de
tabaco aacutelcool ou outras drogas liacutecitas e iliacutecitas atenccedilatildeo eacute necessaacuteria com o puacuteblico adolescente
Ainda cabe observaccedilatildeo do risco de normalizaccedilatildeo da praacutetica do consumo de substacircncias psicoativas
pelas famiacutelias para lidar com os sentimentos de medo e pacircnico (FIOCRUZ 2020 FEGERT et al 2020)
A busca de formas positivas de enfrentamento eacute desejaacutevel
bull Comorbidades fiacutesicas e mentais e problemas de desenvolvimento eacute fundamental um cuidado
assistencial agraves crianccedilas e adolescentes com condiccedilotildees crocircnicas e complexas eou portadoras de
transtornos mentais sendo dependentes de diferentes tecnologias natildeo podem ter sua assistecircncia
24
interrompida principalmente as que fazem uso regular de psicotroacutepicos As equipes
multidisciplinares devem tentar a melhor forma de estabelecer a manutenccedilatildeo e a prioridade na
atenccedilatildeo desse grupo como os atendimentos remotos evitando cenaacuterios de agudizaccedilatildeo e
internaccedilotildees (FIOCRUZ 2020 VIGO et al 2020)
bull Cuidados hospitalares em caso de internaccedilatildeo pediaacutetrica durante a pandemia as visitas de familiares
e a presenccedila de acompanhante estatildeo restringidas O forte e prolongado estresse pode aumentar o
risco de desordens psiquiaacutetricas Estrateacutegias como a construccedilatildeo de diaacuterios e a visita virtual garantindo
a comunicaccedilatildeo com pais e familiares podem ajudar (LIU et al 2020)
bull Comportamento suicida a conjuntura da crise econocircmica e seu imediato impacto na dinacircmica
familiar o isolamento social a temaacutetica de morte e do adoecimento satildeo elementos que podem se
configurar como gatilhos no espectro suicida principalmente nos jovens com transtornos mentais
Uma escuta ativa e um questionamento eacutetico sobre ideaccedilatildeo suicida e sobre autolesotildees devem ser
feitos na presenccedila de problemas emocionais (REGER STANLEY JOINER 2020 VIGO et al 2020)
25 COVID-19 e sauacutede mental sugestotildees para familiares e demais profissionais
Reconhecer o ineacutedito o difiacutecil momento por que passamos eacute fundamental Nesse periacuteodo de exceccedilatildeo
e de isolamento a comunicaccedilatildeo a escuta e o acolhimento das diferentes percepccedilotildees podem contribuir para
ajudar as crianccedilas e adolescentes a compreenderem que haacute momentos difiacuteceis que envolvem sofrimento
que natildeo estatildeo sozinhos e que os adultos estatildeo tomando providecircncias possiacuteveis
Toda crianccedila tem sua proacutepria maneira de expressar emoccedilotildees Elas geralmente seguem as pistas
emocionais dos adultos importantes em suas vidas portanto o modo como estes respondem agrave crise faz
diferenccedila Eacute importante que os adultos procurem gerenciar suas proacuteprias emoccedilotildees As cobranccedilas natildeo devem
se sobrepor agrave toleracircncia e agrave consciecircncia de que natildeo seraacute possiacutevel cumprir perfeitamente todas as atividades
(WANG et al 2020)
Dosar quantidade e qualidade de informaccedilotildees eacute fundamental Haacute risco de superexposiccedilatildeo domeacutestica
a notiacutecias gerando pressatildeo psicoloacutegica A conectividade atual representa vantagens no compartilhamento
de conhecimento e de estrateacutegias A inserccedilatildeo digital tem sido um importante recurso para encontros virtuais
contribuindo com a manutenccedilatildeo dos laccedilos sociais e afetivos Embora o tempo diante de telas precise ser
observado bem como a adequaccedilatildeo e a qualidade do conteuacutedo neste momento haacute de se ter mais
flexibilidade em seu uso (ORGILEacuteS et al 2020 SBP 2017)
A construccedilatildeo conjunta de acordos e de regras de convivecircncia claras e constantes pode evitar
conflitos decorrentes de medidas restritivas A construccedilatildeo de rotinas familiares eacute um fator protetivo e
25
estrateacutegia para enfrentar esse periacuteodo Planejar a semana definir objetivos diaacuterios alcanccedilaacuteveis ajuda no
senso de autocontrole A rotina de alimentaccedilatildeo e das tarefas domeacutesticas podem incluir a participaccedilatildeo das
crianccedilas o que fortalece laccedilos e o senso de responsabilidade O tempo para o autocuidado com exerciacutecios
fiacutesicos incluiacutedos na rotina diaacuteria da crianccedila e sua famiacutelia contribui nesse enfrentamento (WANG et al 2020
FEGERT et al 2020)
O retorno agrave vida escolar deveraacute ser gradual para permitir o aprendizado e construccedilatildeo conjunta de
praacuteticas de proteccedilatildeo e cuidados Esse processo coletivo visa ampliar a sensaccedilatildeo de seguranccedila necessaacuteria para
novas formas de viver em grupo Enquanto a situaccedilatildeo epidemioloacutegica exigir esse retorno escolar pode ser
novamente interrompido ou estaratildeo incluiacutedas medidas como o uso maacutescaras higiene frequente das matildeos e
o distanciamento fiacutesico Para as crianccedilas pequenas essas estrateacutegias satildeo ainda mais difiacuteceis de realizar e
requer tempo e paciecircncia Estimular a imaginaccedilatildeo desenhar e se inspirar nos heroacuteis permitem agraves crianccedilas
brincarem com a realidade e com isso transformaacute-la (WINNICOTT 1975)
Sendo gradual esse processo visa tambeacutem um a melhor acolhimento de todos - crianccedilas pais e
profissionais - no sentido de se poder falar dos medos e das experiecircncias durante o distanciamento
construindo sentido a tudo o que vivido Crianccedilas e jovens geralmente se sentem aliviados se conseguem
expressar e comunicar seus sentimentos perturbadores em um ambiente de apoio e seguranccedila Eacute essencial
acolher e conversar sobre a pandemia sobre sentimentos que persistem como tristeza e o medo da morte
Alguns podem desenvolver estresse poacutes-traumaacutetico e necessitaratildeo cuidados profissionais (IASC 2015
BROOKS et al 2020)
O mais rico aprendizado que poderaacute ficar desse periacuteodo eacute o cuidado muacutetuo entre as pessoas e destas
com o ambiente em que vivem Os conteuacutedos acadecircmicos podem se transformar e devem ser repensados
nesse momento A pandemia gera uma urgecircncia por aprender identificar e desenvolver recursos para
enfrentar uma nova situaccedilatildeo de crise um aprendizado fundamental para o desenvolvimento individual e
coletivo do ser humano e uma estrateacutegia essencial para garantia da sauacutede mental
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28
CAPIacuteTULO III
DESIGUALDADES SOCIAIS E POLIacuteTICAS PUacuteBLICAS
3
31 Breve panorama da desigualdade no Brasil e o acesso agrave sauacutede
A sauacutede de uma populaccedilatildeo natildeo pode ser de exclusiva responsabilidade do setor sauacutede visto que dela
dependem condiccedilotildees sociais econocircmicas poliacuteticas culturais e ambientais Para a Organizaccedilatildeo Mundial da
Sauacutede (WHO 1946) ela eacute ldquoum estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social e natildeo apenas a ausecircncia
de doenccedila ou enfermidaderdquo (OMS 2006)
Advogamos neste documento que a pandemia causada pelo coronaviacuterus (COVID-19) natildeo eacute um
processo meramente biomeacutedico visto que as condiccedilotildees sociais articuladas aos aspectos territoriais satildeo
determinantes nas consequecircncias causadas na populaccedilatildeo contaminada sendo assimeacutetricas nos efeitos e na
capacidade de se proteccedilatildeo de acordo com os grupos populacionais As influecircncias de classe social renda
caracteriacutesticas eacutetnico-raciais de gecircnero e cultura fornecem uma chave para o entendimento do que estaacute por
traacutes da desigualdade na sauacutede (BARTLEY 2017) Tambeacutem natildeo se trata de novidade na histoacuteria mundial que
epidemias ocorridas por infecccedilotildees respiratoacuterias como gripe espanhola H1N1 e SARS evidenciaram que as
desigualdades sociais satildeo medulares para taxa de transmissatildeo e severidade das doenccedilas (MAMELUND 2017)
Estudo recente na Inglaterra realizado com quase 17 mil pacientes internados com COVID-19
demonstrou que condiccedilotildees preacute-existentes de sauacutede possuem associaccedilatildeo significativa com o aumento da
mortalidade hospitalar (DOCHERTY 2020) No Brasil 45 da populaccedilatildeo adulta referiu ter pelo menos uma
DCNT com fator de risco que aumenta o risco de complicaccedilotildees causadas pelo coronaviacuterus ndash como diabetes
hipertensatildeo obesidade ndash segundo pesquisa realizada na UNIFESP com base de dados na Pesquisa Nacional
de Sauacutede (PNSIBGE) de 2013 (REZENDE 2020 STOPA 2017) Os nuacutemeros se tornam ainda mais alarmantes
na comparaccedilatildeo do grau de escolaridade enquanto entre as pessoas de niacutevel superior essa proporccedilatildeo eacute de
46 nos adultos de baixa escolaridade (apenas primeira etapa do ensino fundamental) cerca de 80
atenderaacute aos criteacuterios de grupo de risco Parte destas condiccedilotildees ocorrem por fatores ligados agrave estilo de vida
e sauacutede ndash sedentarismo alimentaccedilatildeo tabagismo stress ou seja satildeo socialmente determinadas
Sendo o Brasil um paiacutes com marcas histoacutericas de profunda desigualdade social e sendo o racismo
elemento estrutural e estruturante das relaccedilotildees sociais estas marcas se reatualizam com efeitos perversos
neste periacuteodo de pandemia e eacute a populaccedilatildeo de pretos e pardos que sofrem as maiores consequecircncias da
pobreza e pouco acesso (ALMEIDA 2018)
O indicador internacional de Coeficiente de Gini que mede a concentraccedilatildeo de renda em um paiacutes
coloca o Brasil no patamar de 10ordm paiacutes mais desigual do mundo com iacutendices mais elevados que paiacuteses
29
africanos como Angola (THE WORLD BANK 2020) No Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) indicador
que mensura o grau de desenvolvimento humano dos paiacuteses a partir de aspectos como educaccedilatildeo renda e
sauacutede da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) a nota brasileira em 2018 foi 0539 ndash com medidas de 0 a 1
sendo 1 o mais igualitaacuterio possiacutevel (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2019)
Mesmo a situaccedilatildeo de extrema pobreza vem crescendo desde 2015 invertendo a curva descendente
que vinha desde 2000 (atribuiacutedo principalmente agrave poliacuteticas puacuteblicas como o Bolsa Famiacutelia) e segundo o
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) jaacute soma 135 milhotildees de pessoas que sobrevivem com
ateacute 145 reais mensais (paracircmetro utilizado pelo Banco Mundial) atingindo em especial estados do Norte e
Nordeste Mas natildeo somente dados da pobreza no Brasil datildeo concretude agrave desigualdade social tatildeo latente o
IBGE tambeacutem aponta que 10 da populaccedilatildeo brasileira deteacutem 405 dos rendimentos do paiacutes Com base em
informaccedilotildees do Imposto de Renda da Pessoa Fiacutesica a Receita Federal elaborou um relatoacuterio em 2014
afirmando que 01 mais rico da populaccedilatildeo brasileira afirmou ter R$ 444 bilhotildees de rendimento bruto
tributaacutevel (IBGE 2020)
Tomando por base o municiacutepio do Rio de Janeiro que figura entre as 10 capitais mais desiguais do
mundo (CASA FLUMINENSE 2020) estima-se que em meacutedia 22 dos seus habitantes moram em favelas
chegando em algumas regiotildees de planejamento urbano como Ramos por exemplo a um iacutendice de 436 da
populaccedilatildeo Em relaccedilatildeo ao quesito raccedilacor (pretos e pardos autodeclarados) em nenhuma das regiotildees de
planejamento o percentual de negros nas favelas era menor do que 50 A renda meacutedia nos bairros formais
eacute trecircs vezes maior que dos moradores de favelas (INSTITUTO PEREIRA PASSOS 2013) Aleacutem dos desafios
histoacutericos relacionados a intermitecircncia ou falta de aacutegua moradias de baixa ventilaccedilatildeo iluminaccedilatildeo e espaccedilo
e acesso aos serviccedilos puacuteblicos a situaccedilatildeo desta parcela da populaccedilatildeo eacute agravada pelo contexto de violecircncia
estrutural
Desde a declaraccedilatildeo oficial de que estaacutevamos sob a eacutegide de uma pandemia em marccedilo deste ano
medidas de isolamento social foram tomadas em todo mundo (ainda que em graus diferentes) como forma
de conter o aumento exponencial de casos Mas essa desigualdade que alicerccedila a sociedade brasileira se
evidencia entre os que possuem recursos econocircmicos sociais e de valores sanitaacuterios que possam possibilitar
este tipo de proteccedilatildeo (DESLANDES COUTINHO 2020) Sendo o espaccedilo urbano desigual nos territoacuterios onde
a pobreza urbana eacute mais acentuada as estrateacutegias individuais de prevenccedilatildeo e orientaccedilotildees de controle como
o distanciamento social satildeo extremamente dificultadas seja pela alta densidade demograacutefica limitaccedilotildees de
espaccedilo e infraestrutura das moradias deficiecircncias no saneamento arruamentos e autoconstruccedilotildees e
dificuldades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos urbanos Outro aspecto relevante diz
respeito agrave mobilidade urbana pois a distacircncia entre moradia e trabalho e a dependecircncia do sistema de
30
transporte coletivo precaacuterio geram situaccedilotildees de risco para aqueles que circulam nestes espaccedilos (FIOCRUZ
2020)
Sendo assim eacute essencial que sejam garantidas condiccedilotildees baacutesicas de higiene e infraestrutura pelo
Estado atraveacutes da articulaccedilatildeo entre as poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede e assistecircncia social
32 Isolamento social risco e proteccedilatildeo agraves crianccedilas e adolescentes na pandemia
Estima-se que ateacute 85 milhotildees de crianccedilas e adolescentes entre 2 e 17 anos possam ter se somado agraves
jaacute viacutetimas de todos os tipos de violecircncia fiacutesica sexual e psicoloacutegica nos primeiros meses de pandemia e as
necessaacuterias medidas de isolamento social incluindo o fechamento de escolas medida adotada em 177 paiacuteses
e que afetou 73 de toda a populaccedilatildeo estudantil mundial fazendo com que a maior parte desta permaneccedila
praticamente todo o periacuteodo em confinamento familiar como sinaliza um relatoacuterio da organizaccedilatildeo natildeo
governamental World Vision (WORLD VISION 2020) O nuacutemero alarmante representa um aumento na meacutedia
anual das estatiacutesticas oficiais que pode variar entre 20 a 32 Quando estas crianccedilas e adolescentes jaacute
sofrem violecircncia intrafamiliar as vulnerabilidades aumentam sobremaneira
O viacuterus e sua propagaccedilatildeo avanccedilam e a casa torna-se refuacutegio de proteccedilatildeo Mas infelizmente os lares
natildeo satildeo lugares seguros para todos visto que muitos membros vatildeo precisar compartilhar este espaccedilo
incluindo o autor das violecircncias No caso da violecircncia sexual por exemplo eacute fato comprovado que a maior
parte destes crimes satildeo cometidos pelos proacuteprios pais avoacutes e pessoas do ambiente familiar
De acordo com dados da Ouvidoria Nacional de Direitos Humanos (ONDH) dos quase 160 mil
registros feitos pelo Disque 100 no ano de 2019 868 mil (55) tratavam de violaccedilotildees contra crianccedilas ou
adolescentes Isso representa um aumento de 14 em relaccedilatildeo a 2018 Negligecircncia (39) e violecircncias
psicoloacutegica (23) fiacutesica (17) patrimonial (8) sexual (6) e institucional (5) somam juntas quase 100
do total das violaccedilotildees Apesar do crescimento a preocupaccedilatildeo durante a pandemia deve ser com a
subnotificaccedilatildeo dos casos uma vez que as crianccedilas estatildeo longe das escolas e de ambientes comunitaacuterios e
grande parte das agressotildees eacute registrada em ambiente familiar (BRASIL 2020)
Os temores sobre a pandemia a sobrecarga de tarefas domeacutesticas a intensa convivecircncia familiar a
ausecircncia de emprego e renda e a sensaccedilatildeo de impermanecircncia diante da realidade que se impotildee podem gerar
ou agravar conflitos que jaacute ocorriam em muitos lares sendo crianccedilas adolescentes idosos e pessoas com
deficiecircncias os mais vulneraacuteveis nessa correlaccedilatildeo de forccedilas Escolas e centros comunitaacuterios natildeo protegem
mais com costumavam fazer nestas circunstacircncias porque encontram-se fechados
Os ambientes familiares caracterizados pela pobreza e o impacto socioeconocircmico da COVID-19 a
longo prazo satildeo circunstacircncias que podem afetar a capacidade das famiacutelias de fornecerem cuidados Doenccedilas
infecciosas como a COVID-19 podem trazer perturbaccedilotildees ao ambiente onde as crianccedilas crescem e se
31
desenvolvem gerando impactos nocivos no seu bem-estar e ambiente de proteccedilatildeo gerados pelas alteraccedilotildees
na rotina diaacuteria no cotidiano das famiacutelias e nas relaccedilotildees sociais e comunitaacuterias Ademais medidas tomadas
para controlar a disseminaccedilatildeo do viacuterus podem acabar por expor ainda mais crianccedilas aos riscos de proteccedilatildeo
(END VIOLENCE AGAINST CHILDREN 2020)
Outra dimensatildeo importante diz respeito agrave intensificaccedilatildeo da sociabilidade digital durante a pandemia
que num curto espaccedilo de tempo se tornou para uma parcela da populaccedilatildeo o meio disponiacutevel para interaccedilotildees
sociais incluindo atividades remotas de trabalho e educaccedilatildeo (aulas online) marcando aiacute tambeacutem a
diferenciaccedilatildeo do acesso relacionado agraves condiccedilotildees de vida Fato eacute que as redes sociais digitais geram
ambientes mais propensos agraves violecircncias vividas em ambiecircncia digital por crianccedilas e adolescentes
(PARENTING LIFELONG HEALTH 2020)
No acircmbito da infacircncia e adolescecircncia importa salientar que no artigo 227 da Constituiccedilatildeo Federal
(BRASIL 2020) e artigo 4 do Estatuto da Crianccedila e do Adolescente crianccedilas e adolescentes (BRASIL 1990)
asseguram primazia na destinaccedilatildeo de recursos e na execuccedilatildeo de poliacuteticas sociais puacuteblicas e na efetivaccedilatildeo de
direitos referentes agrave vida agrave sauacutede agrave alimentaccedilatildeo entre outros sendo dever da famiacutelia do Estado e da
sociedade a garantia dessa proteccedilatildeo
Neste sentido devem ser priorizados esforccedilos para aumentar a capacidade dos sistemas de cuidados
familiares e de proteccedilatildeo social de forma preventiva para reforccedilar a resiliecircncia dessas famiacutelias Os governos e
a sociedade civil devem planejar um forte para priorizar a permanecircncia das crianccedilas e adolescentes em seus
ambientes familiares de forma segura
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CAPIacuteTULO IV
ASPECTOS NUTRICIONAIS
A pandemia de COVID ‐ 19 apresenta efeitos colaterais que se estendem aleacutem daqueles da infecccedilatildeo
viral direta (Ahmed et al 2020) Embora a COVID natildeo aparente ter efeitos severos diretos na populaccedilatildeo
infantil os efeitos indiretos da pandemia satildeo relevantes Dentre estes podemos citar agravos referentes ao
estado nutricional (ZAR et al 2020)
Os bloqueios globais relacionados agrave COVID-19 obstruiacuteram todos os estaacutegios da cadeia de suprimento
de alimentos incluindo processamento e produccedilatildeo transporte e distribuiccedilatildeo e consumo forccedilando milhares
de famiacutelias a acessar alternativas pobres em nutrientes Como resultado da escassez de alimentos aumento
dos preccedilos dos alimentos e ou perda de renda devido ao aumento das taxas de desemprego alertas globais
de inseguranccedila alimentar foram emitidos Entre crianccedilas e adolescentes a exposiccedilatildeo agrave inseguranccedila alimentar
estaacute associada a inadequaccedilotildees alimentares comprometimento do crescimento e desenvolvimento baixa
escolaridade deacuteficits cognitivos problemas crocircnicos de sauacutede fiacutesica e mental e morte (PASLAKIS et al 2020
FORE et al 2020)
Por outro lado praacuteticas restritivas de alimentaccedilatildeo infantil estatildeo constantemente ligadas ao risco de
obesidade pediaacutetrica contribuindo assim para a epidemia da obesidade infantil (PASLAKIS et al 2020)
Acredita-se que esses efeitos nutricionais projetados da pandemia global podem estar subestimados pois
natildeo levam em conta o efeito potencial na nutriccedilatildeo materna deficiecircncias de micronutrientes e crescimento
intrauterino bem como impactos em programas de sauacutede materna e infantil que podem impactar
crescimento linear e baixa estatura na infacircncia (AKSEER et al 2020)
A Seguranccedila Alimentar e Nutricional (SAN) eacute compreendida como o direito de todos ao acesso
regular e permanente a alimentos de qualidade em quantidade suficiente sem comprometer o acesso
a outras necessidades essenciais tendo como base praacuteticas alimentares promotoras de sauacutede que
respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental cultural econocircmica e socialmente sustentaacuteveis
(BICALHO LIMA 2020)
No Brasil o Programa Nacional de Alimentaccedilatildeo Escolar (PNAE) eacute considerado a poliacutetica puacuteblica mais
abrangente e exitosa em vigor Criada entre as deacutecadas de 40 e 50 oferece refeiccedilotildees a mais de 40 milhotildees
de estudantes brasileiros (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020) A alimentaccedilatildeo escolar brasileira cumpre um
papel de proteccedilatildeo social ao proporcionar natildeo apenas a eliminaccedilatildeo da fome mas tambeacutem contribui no
crescimento e o desenvolvimento biopsicossocial na aprendizagem no rendimento escolar bem como
na formaccedilatildeo de praacuteticas alimentares saudaacuteveis por meio de accedilotildees de educaccedilatildeo alimentar e nutricional e
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da oferta de refeiccedilotildees que cubram as necessidades nutricionais dos estudantes durante o periacuteodo em que
permanecem no ambiente escolar (BICALHO LIMA 2020)
Durante a pandemia as regras de distanciamento social impuseram a necessidade de fechamento de
diversos serviccedilos dentre eles as escolas Este fechamento trouxe impacto negativo natildeo soacute no direito a
educaccedilatildeo como em outros direitos humanos como o direito agrave alimentaccedilatildeo de qualidade promovida pelos
programas de alimentaccedilatildeo escolar (WFP FAO UNICEFF 2020)
O fechamento das escolas suspendeu esse benefiacutecio para essa enorme parcela da populaccedilatildeo Embora
tenham sido criados artifiacutecios para o fornecimento de alimentos durante esse periacuteodo (Lei 139872020 que
altera a lei 119472009) natildeo se espera que estes alimentos sejam designados apenas aos estudantes em
detrimento do resto da famiacutelia Assim eacute fundamental que essa accedilatildeo do PNAE esteja aliada a outras accedilotildees
do governo que repercutam no cuidado agraves outras pessoas da famiacutelia sob o risco da abrangecircncia do PNAE
ser dissipada no contexto da pandemia (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020 BICALHO LIMA 2020)
Um adequado estado nutricional estaacute diretamente relacionado a promoccedilatildeo do crescimento e
desenvolvimento infantil melhor resposta imunoloacutegica reduccedilatildeo da morbidade sendo crucial na
recuperaccedilatildeo no caso de ocorrecircncia de infecccedilotildees A falta de acesso a alimentaccedilatildeo traz como consequecircncia o
cenaacuterio inverso deixando essas crianccedilas e adolescentes mais vulneraacuteveis a agentes infecciosos trazendo
impactos significativos no crescimento desenvolvimento e aumento da morbidade (REIS et al 2020 SIPIONI
et al 2020 DUNN et al 2020)
Eacute difiacutecil predizer duraccedilatildeo da pandemia e das restriccedilotildees ao acesso a serviccedilos Dessa forma esforccedilos
devem ser reunidos a fim de mitigar seus efeitos e garantir o atendimento agraves necessidades nutricionais de
crianccedilas e adolescentes A disponibilidade acesso e qualidade de alimentos eacute problema que requer atenccedilatildeo
urgente A garantia da seguranccedila alimentar e nutricional deve abranger a avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo de
desnutriccedilatildeo haacutebitos alimentares e vulnerabilidade socioeconocircmica (KARA et al 2020) O documento
elaborado pela WFPFAOUNICEFF para reduzir os efeitos da pandemia na alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo de crianccedilas
em idade escolar sugere como meta para o programa de alimentaccedilatildeo escolar a oferta de 30 das
necessidades energeacuteticas e proteicas e se possiacutevel 50 dos micronutrientes chave (ferro iodo vitamina A
zinco e aacutecido foacutelico) Como estrateacutegias satildeo citados a utilizaccedilatildeo de alimentos fortificados assim como
regularidade no fornecimento de frutas e vegetais e ateacute mesmo a suplementaccedilatildeo (WFPFAOUNICEFF 2020)
Eacute destacada a suplementaccedilatildeo bianual de vitamina A para crianccedilas com idade entre 6 a 59 meses (90 de
cobertura) e campanhas de incentivo em massa para a proteccedilatildeo promoccedilatildeo e apoio ao aleitamento materno
voltado para cuidadores ou famiacutelias de crianccedilas 0-23 meses (FORE et al 2020) Deve-se atentar tambeacutem para
a deficiecircncia de vitamina D Vaacuterios trabalhos relatam altas prevalecircncias mundiais dessa carecircncia Embora
esse efeito seja atenuado em paiacuteses tropicais o confinamento reduziu a exposiccedilatildeo solar a principal fonte da
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vitamina Este fato associado ao sinergismo entre a deficiecircncia de vitamina D e a severidade de doenccedilas
respiratoacuterias e quadros inflamatoacuterios impotildee atenccedilatildeo especial na prevenccedilatildeo e tratamento de casos carenciais
durante a pandemia Satildeo consideradas estrateacutegias a fortificaccedilatildeo de alimentos e a suplementaccedilatildeo (KARA et
al 2020)
Recentemente a UNICEF publicou cinco accedilotildees urgentes para proteger o direito das crianccedilas a nutriccedilatildeo
na pandemia de COVID-19 (FORE et al 2020)
bull Proteger e promover o acesso a refeiccedilotildees nutritivas seguras e acessiacuteveis
bull Investir na melhoria da nutriccedilatildeo materna e infantil durante gravidez infacircncia e primeira infacircncia
bull Reativar e ampliar os serviccedilos para a detecccedilatildeo precoce e tratamento de desnutriccedilatildeo de crianccedilas
bull Manter o fornecimento de refeiccedilotildees escolares nutritivas e seguras para crianccedilas vulneraacuteveis
bull Expandir a proteccedilatildeo social para garantir o acesso a alimentos nutritivos e serviccedilos essenciais
Cabe ressaltar que a nutriccedilatildeo adequada eacute considerada um fator potencial para a sauacutede nos estaacutegios
iniciais da vida e da adolescecircncia (GLABSKA et al 2020) Nesta fase eacute essencial adquirir bom habito alimentar
que pode influenciar concomitantemente o estado atual de sauacutede e a predisposiccedilatildeo para doenccedilas por
exemplo obesidade diabetes doenccedilas cardiovasculares etc na idade adulta (WHO2020)
O isolamento em casa e o distanciamento social criam um ambiente desfavoraacutevel para a manutenccedilatildeo
de comportamentos alimentares saudaacuteveis e de outros estilos de vida (AHMED et al 2020) As crianccedilas e
adolescentes que lutam ou natildeo contra a obesidade satildeo mais susceptiacuteveis a esses eventos (RUIZ-ROSO et al
2020) Aleacutem disso o confinamento pode agravar questotildees emocionais O estresse psicossocial pode estar
relacionado ao desenvolvimento da obesidade por vias bioloacutegicas comportamentais e psicoloacutegicos
(HARDING et al 2014 LAUGERO et al 2012)
As respostas bioloacutegicas ao estresse incluem
1) A ativaccedilatildeo de vias neuroendoacutecrinas e inflamatoacuterias que aumentam diretamente o acuacutemulo de
gordura promovendo adiposidade visceral (WARDLE et al 2011) e liberaccedilatildeo de hormocircnios que aumentam o
apetite a motivaccedilatildeo para comer e a diminuiccedilatildeo da sensibilidade do ceacuterebro a leptina (SCHULTE et al 2015)
levando a um balanccedilo energeacutetico positivo
2)A ativaccedilatildeo do sistema de recompensa cerebral (nuacutecleo accumbens e estriado dorsal) (ADAM EPEL
2007)
Neste caso os indiviacuteduos podem preferir alimentos mais saborosos mais ricos em accediluacutecares soacutedio e
gorduras contribuindo para maior consumo de energia e menor qualidade da dieta (ISASI et al 2015
TORRES NOWSON 2007)
Um experimento da Universidade Yale nos Estados Unidos demonstrou que sob ameaccedila (estresse)
ateacute gafanhotos que em geral se alimentam de proteiacutenas vegetais como gramiacuteneas passam a comer mais
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plantas accedilucaradas Tanto para os insetos como para noacutes seres humanos accediluacutecar significa combustiacutevel raacutepido
para alimentar o corpo e estar preparado para situaccedilotildees de briga fuga ou risco Transpondo para nossa
realidade fica mais faacutecil entender por que muitas pessoas preferem pizza batata frita e chocolate na
quarentena Preocupado ou assustado o indiviacuteduo procura accediluacutecar carboidrato e gordura para suprir a
energia Daiacute esses alimentos funcionarem tambeacutem como uma espeacutecie de tranquilizante natural (MA et al
2017)
Deve-se ressaltar que conforme reconhecido pela The Food and Agriculture Organization (FAO) a
pandemia de COVID-19 causou interrupccedilotildees nas cadeias alimentares em todo o mundo afetando a oferta e
a demanda (FAO 2020) Aleacutem disso devido ao estabelecimento do isolamento social haacute uma tendecircncia
aumentada para armazenamento e uso de alimentos enlatados e ultraprocessados devido agrave sua seguranccedila
no armazenamento e preparaccedilatildeo Estes alimentos geralmente contecircm alto teor de accediluacutecar soacutedio gordura e
de calorias que levam a alteraccedilotildees no sistema de recompensa cerebral com comportamentos semelhantes
ao da compulsatildeo alimentar (SCHULTE et al 2015) Este excesso de calorias pode levar a uma alteraccedilatildeo na
resposta agrave insulina e armazenamento em tecido adiposo (HALL 2017)
Estudo longitudinal realizado na Itaacutelia sobre o comportamento alimentar de crianccedilas e adolescentes
com obesidade demonstrou que os comportamentos alimentares de atividade e de sono mudaram
desfavoravelmente trecircs semanas apoacutes o confinamento nacional Os autores observaram que o nuacutemero de
refeiccedilotildees consumidas por dia aumentou natildeo houve mudanccedilas no consumo de vegetais e aumentou o
consumo de frutas de batatas fritas carne vermelha e bebidas accedilucaradas O tempo de sono e de atividades
sedentaacuterias aumentou e o tempo esportivo diminuiu Estes dados demonstram que a pandemia da COVID ‐
19 ldquopode exacerbar todos os fatores de risco para ganho de pesordquo (DI RENZO et al 2020)
Com relaccedilatildeo agraves vias comportamentais o estresse pode interromper e levar a periacuteodos mais curtos
de sono acompanhados com maiores chances de ganho de peso Isso ocorre porque o nosso ritmo circadiano
controla vaacuterias funccedilotildees bioloacutegicas incluindo as necessidades alimentares Situaccedilotildees que promovam uma
desregulaccedilatildeo deste reloacutegio bioloacutegico podem levar a distuacuterbios metaboacutelicos (CAGAMPANG BRUCE 2012)
A adoccedilatildeo de horaacuterios de refeiccedilotildees pouco habituais poderaacute provocar distuacuterbios na libertaccedilatildeo da
leptina (hormocircnio associada com uma maior saciedade) e no metabolismo da glicose assim como diminuir
a sensibilidade agrave insulina (HUTCHISON HEILBRONN 2016) Aleacutem disso existe evidecircncia de que o
metabolismo energeacutetico eacute menos eficiente durante a noite uma vez que a termogecircnese induzida pela
alimentaccedilatildeo (energia utilizada quando digerimos os alimentos) durante a manhatilde eacute significativamente
superior agrave energia utilizada durante a noite (BO 2015) Tendo isto em consideraccedilatildeo um consumo alimentar
distribuiacutedo ao longo do dia evitando um consumo elevado ao final do dia seraacute uma estrateacutegia para o controle
de um peso saudaacutevel
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A obesidade em pacientes com infecccedilatildeo por COVID-19 piora o prognostico (AHMED et al 2020)
possivelmente por ela comprometer o sistema imunoloacutegico por vaacuterios mecanismos Alguns deles satildeo
aumento da produccedilatildeo de citocinas funccedilatildeo alterada de monoacutecitos e linfoacutecitos disfunccedilatildeo natural das ceacutelulas
killer reduccedilatildeo de macroacutefagos e dendriacuteticos funccedilatildeo celular e diminuiccedilatildeo da resposta agrave estimulaccedilatildeo antiacutegeno
mitogecircnio (MILNER BECK 2012) Esse niacutevel baixo de imunidade compromete a defesa contra a COVID-19
que em muitos casos tendem a ter linfopenia especialmente de ceacutelulas T leucocitose e aumento da razatildeo
neutroacutefilos-linfoacutecitos (RNL) porcentagens mais baixas de monoacutecitos eosinoacutefilos e basoacutefilos Aleacutem da
superproduccedilatildeo em casos graves das citocinas proacute-inflamatoacuterias (IL-2R IL-6 IL-10 e TNF-a) responsaacutevel pela
a tempestade de citocinas com risco de hiperpermeabilidade vascular e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos COVID-
19 (JOSE MANUEL 2020) Depois de tudo isso podemos dizer que eacute melhor evitar a obesidade
especialmente nesta era da pandemia de COVID-19 (RAHMATI-AHMADABAD HOSSEINI 2020)
Oliveira et al (2019) fazem recomendaccedilotildees para uma dieta mais saudaacutevel em tempos de pandemia
bull Planejar as refeiccedilotildees com alguma antecedecircncia incluindo alimentos que contribuam para um plano
alimentar saudaacutevel Planeje igualmente as refeiccedilotildees intercalares como lanches da manhatilde e tarde
pode desta forma evitar episoacutedios de ingestatildeo compulsiva
bull Manter-se hidratado bebendo aacutegua Evite as bebidas accedilucaradas e as bebidas alcooacutelicas
bull Limitar o consumo dos alimentos mais densamente energeacuteticos a um diaocasiatildeo e privilegie as
opccedilotildees menos industrializadas como por exemplo um bolo ou biscoitos feitos em casa envolvendo
se possiacutevel a famiacutelia
bull Prestar atenccedilatildeo agrave quantidade de alimentos consumida O controle das porccedilotildees eacute uma das medidas
mais preconizadas no controle da ingestatildeo caloacuterica diaacuteria e consequentemente do peso corporal
Apoacutes uma refeiccedilatildeo deve sentir-se saciado sem sentir a sensaccedilatildeo de que ldquocomeu demaisrdquo
bull Natildeo comer raacutepido isto permitiraacute controlar melhor o que come dando atenccedilatildeo aos sinais internos de
saciaccedilatildeo a ter uma maior consciecircncia do que ingere e maior prazer na refeiccedilatildeo
bull Evitar periacuteodos prolongados sem comer Fazer 5-6 refeiccedilotildees diaacuterias estruturadas eacute uma boa
estrateacutegia para controlar o apetite ao longo do dia dando primazia a uma maior ingestatildeo alimentar
na primeira parte do dia e diminuindo a quantidade consumida ao final do dia A ceia poderaacute ser
dispensaacutevel
bull Fazer pausas ativas curtas durante o dia Manter-se ativo em casa seja com tarefas domeacutesticas ou
atividades de lazer Cuidar das plantas fazer limpezas danccedilar ou fazer brincadeiras ativas
bull Controlar o seu peso
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Devemos garantir que a seguranccedila alimentar e atitudes e comportamentos alimentares saudaacuteveis
sejam uma prioridade global para que possamos garantir a sauacutede e o bem-estar atuais e futuros de nossas
crianccedilas e adolescentes (PASLAKIS et al 2020)
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CAPIacuteTULO V
ATIVIDADE FIacuteSICA DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES NO CONTEXTO DA
PANDEMIA DE COVID-19
A atividade fiacutesica moderada eacute muito necessaacuteria em todas as etapas da vida Tem grande importacircncia
desde a mais tenra idade na prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis como hipertensatildeo arterial
doenccedilas cardiovasculares e diabetes com impacto significativo na morbimortalidade da populaccedilatildeo
(BARROS 2020)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (AHA) preconiza a avaliaccedilatildeo fiacutesica das crianccedilas por pediatras e
escolas visando agrave prevenccedilatildeo das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (AHA 2020)
A agenda 2030 da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) foi uma pactuaccedilatildeo entre diversos liacutederes
mundiais com objetivos a serem alcanccedilados ateacute esta data O objetivo 3 eacute assegurar uma vida saudaacutevel e
promover o bem-estar para todos em todas as idades O subitem 34 propotildee a reduccedilatildeo em um terccedilo da
mortalidade prematura por doenccedilas natildeo transmissiacuteveis via prevenccedilatildeo e tratamento e a promoccedilatildeo da sauacutede
mental (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2020) A atividade fiacutesica inserida como rotina na vida das crianccedilas e
adolescentes estaacute diretamente ligada ao cumprimento deste objetivo
No capiacutetulo IV do Direito agrave Educaccedilatildeo agrave Cultura ao Esporte e ao Lazer do Estatuto da Crianccedila e
Adolescente (ECA) o artigo 59 determina que os municiacutepios com apoio dos estados e da Uniatildeo estimularatildeo
e facilitaratildeo a destinaccedilatildeo de recursos e espaccedilos para programaccedilotildees culturais esportivas e de lazer voltadas
para a infacircncia e a juventude (CEDECA 2020) Este direito garantido por forccedila de lei estaacute sendo
evidentemente violado no periacuteodo da pandemia com enorme prejuiacutezo para essa populaccedilatildeo
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 30 de janeiro de 2020 reconheceu como emergecircncia de
sauacutede puacuteblica mundial o surto da doenccedila causada pelo novo coronaviacuterus sendo em marccedilo de 2020
classificado como pandemia Com sua disseminaccedilatildeo foram necessaacuterias medidas como o isolamento social
o aumento na higienizaccedilatildeo das matildeos e superfiacutecies e a utilizaccedilatildeo de maacutescaras com o objetivo de minimizar
sua dispersatildeo o que levou ao fechamento de escolas e espaccedilos puacuteblicos e privados de lazer e praacuteticas
esportivas (OPAS 2020)
Mesmo antes da pandemia as doenccedilas ligadas agrave obesidade sedentarismo e agrave falta de atividade fiacutesica
regular jaacute estavam em curva ascendente na sociedade Em tempos de pandemia com necessidade de
confinamento e isolamento social a limitaccedilatildeo da circulaccedilatildeo e de atividades fiacutesicas se impocircs subitamente na
vida das pessoas com impacto enorme nas crianccedilas e adolescentes1 o que veio agregar mais tempo de tela
(televisatildeo tablet computador pessoal ou telefone celular) tanto para o entretenimento como para a
convivecircncia social (QUEIROZ 2020)
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A Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam para
o bom desenvolvimento fiacutesico e psiacutequico das crianccedilas pelo menos 60 minutos de atividade fiacutesica moderada
por dia e restriccedilotildees importantes ao tempo em que elas ficam de frente para as telas (BARROS 2017
EISENSTEIN et al 2020) Nas diversas faixas etaacuterias pediaacutetricas (lactentes preacute-escolares escolares e
adolescentes) estatildeo bem estabelecidas as recomendaccedilotildees quanto agrave necessidade de atividade fiacutesica e
limitaccedilotildees ao tempo de exposiccedilatildeo agrave tela de qualquer tipo seja televisatildeo computador ou telefones celulares
com acesso agrave rede mundial de computadores Essas recomendaccedilotildees variam de tempo 0 (zero) de tela para
menores de dois anos ateacute 2 horas por dia em adolescentes sendo excluiacutedas as horas que satildeo utilizadas para
obrigaccedilotildees como aulas por via remota (RADESKY 2020)
A restriccedilatildeo da mobilidade com diminuiccedilatildeo das saiacutedas de casa devido agrave pandemia pelo novo coronaviacuterus
aleacutem da impossibilidade de frequentar escolas praccedilas praias e academias pelas crianccedilas e adolescentes
impocircs uma rotina muito dura para esses grupos (HALL et al 2020) Com isso a toleracircncia com o tempo em
que eles ficam em contato com as telas foi muito aumentada e isso tem consequecircncias presentes e futuras
Muitos pais relaxaram nessa limitaccedilatildeo por necessidade de trabalhar em regime domiciliar (RADESKY 2020)
Boa parte da atividade fiacutesica das crianccedilas e adolescentes tem relaccedilatildeo com a vida escolar e com a ida
deles agraves praccedilas e espaccedilos puacuteblicos Com o fechamento dos mesmos a atividade das crianccedilas ficou muito
restrita ao acircmbito domeacutestico (HALL et al 2020) A reduccedilatildeo do espaccedilo somada agrave diminuiccedilatildeo da atenccedilatildeo dos
cuidadores devido agrave necessidade de realizaccedilatildeo de tarefas caseiras ou trabalho remoto favorece uma maior
ocorrecircncia de acidentes domeacutesticos A permanecircncia das crianccedilas e adolescentes no ambiente domeacutestico
associada agraves necessidades de realizaccedilatildeo de afazeres pelos adultos gera uma maior toleracircncia com a utilizaccedilatildeo
das telas incluindo a transgressatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis como a utilizaccedilatildeo da tela durante as
refeiccedilotildees Natildeo podemos deixar de levar em consideraccedilatildeo a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de cuidadores possiacuteveis
com o distanciamento social necessaacuterio para a proteccedilatildeo de avoacutes tios vizinhos e trabalhadores com mais de
60 anos eou com comorbidades que os coloque em maior risco de adoecer gravemente pelo SARS-Cov19
(RADESKY 2020)
A atenccedilatildeo com os conteuacutedos propostos seja na televisatildeo ou nas redes sociais requer monitorizaccedilatildeo
constante por parte de quem cuida das crianccedilas e adolescentes Existem efeitos a curto meacutedio e longo prazos
dessa exposiccedilatildeo aumentada a telas aleacutem da tendecircncia agrave acomodaccedilatildeo e sedentarismo que tecircm implicaccedilatildeo
direta com o desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis em idades mais avanccediladas e ateacute na
mortalidade da populaccedilatildeo adulta (HALL et al 2020) Ademais acontecem alteraccedilotildees de humor e sono que
levam a desordens como ansiedade depressatildeo e ateacute mesmo a comportamentos violentos (DESLANDES
COUTINHO 2020)
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Um desafio permanente para os pais na seleccedilatildeo de conteuacutedos de internet para as crianccedilas e
adolescentes eacute o equiliacutebrio entre uma orientaccedilatildeo quanto aos perigos a que a rede pode expocirc-los e o incentivo
a certa autonomia dos filhos nesta funccedilatildeo Uma maior habilidade dos mais jovens nas buscas digitais tambeacutem
desafia os pais Certa transgressatildeo natildeo deve ser motivo de puniccedilatildeo mas o monitoramento de conteuacutedos eacute
desejaacutevel Ter a certeza de que a orientaccedilatildeo que foi dada seraacute seguida deixa os mais velhos seguros
(DESLANDES COUTINHO 2020)
Em todos os paiacuteses onde a retomada das atividades nas escolas foi proposta a taxa de transmissatildeo do
SARS-Cov19 tinha caiacutedo significativamente Essa retomada de atividades eacute fundamental para a sauacutede fiacutesica e
mental das crianccedilas e adolescentes poreacutem deve ser muito bem programada A estrutura das escolas e a
periodicidade das atividades devem ter planejamento O espaccedilamento entre indiviacuteduos deve ser aumentado
e os haacutebitos de higiene pessoal e a limpeza de superfiacutecies e objetos feitos muito amiuacutede As estrateacutegias
propostas para a volta devem ser muito bem elaboradas porque as crianccedilas os profissionais da educaccedilatildeo e
todo o entorno dessas populaccedilotildees podem ser novas viacutetimas ou mesmo vetores de uma nova onda da
pandemia Essas estrateacutegias devem ser adaptadas agrave fase de desenvolvimento e maturaccedilatildeo das crianccedilas e
adolescentes (AAP 2020)
A retomada de atividades fiacutesicas deve dar preferecircncia agraves movimentaccedilotildees feitas ao ar livre em espaccedilos
abertos e ventilados As praacuteticas esportivas individuais como corrida ciclismo e nataccedilatildeo satildeo recomendadas
As praacuteticas coletivas devem ser postergadas com preferecircncia para as que tecircm menos contato Futebol
handebol e basquete satildeo esportes muito praticados nas escolas mas tecircm grande contato entre os
praticantes devendo ser reavaliados muito criteriosamente na retomada (BARROS 2020)
O treinamento dos professores auxiliares de ensino e educadores fiacutesicos com orientaccedilotildees firmes para
as possibilidades de atividades satildeo fundamentais para minimizar os riscos que nunca seratildeo zerados
enquanto natildeo houver vacina ou medicamento eficaz (BARROS 2020)
Referecircncias
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CAPIacuteTULO VI
IMUNIZACcedilOtildeES E QUEDA NA COBERTURA VACINAL COMO CONSEQUEcircNCIA DA
COVID-19
61 A importacircncia das imunizaccedilotildees
Embora crianccedilas e adolescentes natildeo sejam os mais afetados diretamente pelo coronaviacuterus como em todas as emergecircncias e crises humanitaacuterias satildeo eles os que mais sofrem de maneira indireta Os isolamentos sociais e o fechamento das escolas estatildeo afetando a sua educaccedilatildeo e sauacutede mental e o acesso a serviccedilos baacutesicos de sauacutede Durante estes tempos excepcionais os riscos de maus-tratos violecircncia domeacutestica ou sexual abuso exploraccedilatildeo e exclusatildeo social satildeo maiores do que nunca para meninas e meninos A pobreza pode aumentar deixando-os ainda mais expostos (UNICEF 2020)
Aleacutem do todos os aspectos relatos nesse documento a pandemia pela COVID-19 pode causar enorme
impacto nas coberturas vacinais levando a riscos elevados de ressurgimento de doenccedilas imunopreveniacuteveis
(UNICEF 2020)
No estatuto da crianccedila e do adolescente que tem poder de lei consta
ldquoArt 14 O Sistema Uacutenico de Sauacutede promoveraacute programas de assistecircncia meacutedica e odontoloacutegica para a prevenccedilatildeo das enfermidades que ordinariamente afetam a populaccedilatildeo infantil e campanhas de educaccedilatildeo sanitaacuteria para pais educadores e alunos
Paraacutegrafo uacutenico Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias
sect 1 o Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias (Renumerado do paraacutegrafo uacutenico pela Lei nordm 13257 de 2016)rdquo (BRASIL 1990)
A ampliaccedilatildeo da cobertura vacinal eacute um dos desafios contemporacircneos para a garantia da sauacutede da
populaccedilatildeo A vacinaccedilatildeo deveria ser compulsoacuteria um dever do cidadatildeo pois o bem coletivo eacute o que estaacute em
jogo ao se buscar a prevenccedilatildeo de doenccedilas Desde os anos 70 a vacinaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes tem
sido a medida mais efetiva e custo efetiva de sauacutede preventiva do mundo Em torno de 80 das crianccedilas do
planeta recebem o esquema vacinal primaacuterio tradicional com BCG poacutelio difteria teacutetano e coqueluche e
sarampo A imunizaccedilatildeo previne mais de 25 milhotildees de mortes anualmente Poderiam ser evitadas 21
milhotildees de mortes anualmente por doenccedilas imunopreveniacuteveis sendo 174 milhotildees em crianccedilas menores que
5 anos (FIOCRUZ 2019)
O calendaacuterio vacinal com disponibilizaccedilatildeo das vacinas em especial foi desenvolvido para ser uma
das mais bem-sucedidas e rentaacuteveis medidas de sauacutede puacuteblica para prevenir doenccedilas e salvar vidas Desde
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a uacuteltima metade do seacuteculo XX doenccedilas que antes eram muito comuns tornaram-se raras no mundo
desenvolvido devido principalmente agrave imunizaccedilatildeo generalizada (BRASIL 2014)
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica mesmo na eacutepoca da pandemia e deve ser mantida
sempre que possiacutevel com a adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem
preservar a seguranccedila dos profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras
de distanciamento social definidas para cada periacuteodo da pandemia (FIOCRUZ 2020)
62 A pandemia da COVID-19
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) declarou em 30 de janeiro de 2020 que o surto da doenccedila
causada pelo novo coronaviacuterus (COVID-19) constitui uma emergecircncia de sauacutede puacuteblica mundial e em marccedilo
de 2020 como uma pandemia Com a disseminaccedilatildeo da pandemia se fizeram necessaacuterias medidas como o
isolamento social a utilizaccedilatildeo de maacutescaras e o aumento na higienizaccedilatildeo de matildeos (OPAS 2020)
Ao mesmo tempo em que o isolamento e a limitaccedilatildeo na circulaccedilatildeo de pessoas reduzem a
disseminaccedilatildeo da COVID-19 tambeacutem o fazem de outros patoacutegenos (Sarampo Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio e
Influenza) Entretanto o natildeo comparecimento de crianccedilas agraves unidades de sauacutede para atualizaccedilatildeo do
calendaacuterio vacinal pode impactar nas coberturas vacinais e colocar em risco a sauacutede de todos especialmente
frente agrave situaccedilatildeo epidemioloacutegica do sarampo febre amarela e coqueluche que vivenciamos atualmente (SBP
SBIM 2020)
ldquoInterromper a vacinaccedilatildeo rotineira em especial de crianccedilas menores de 5 anos gestantes e outros grupos de risco bem como as estrateacutegias de seguimento e contenccedilatildeo de surtos (sarampo e febre amarela por exemplo) pode levar ao aumento de casos de doenccedilas imunopreveniacuteveis e ao retrocesso nas conquistas No curto meacutedio e longo prazo as consequecircncias dessa perda para as crianccedilas podem ser mais graves do que as causadas pela pandemia de COVID-19rdquo (SBIM 2020 apud FIOCRUZ 2020)
63 A queda na cobertura vacinal
A queda da cobertura vacinal eacute um dos principais problemas de sauacutede enfrentados pela humanidade
A pandemia pela COVID-19 aumentou ainda mais esse fato Os profissionais de sauacutede devem estar atentos
e atualizados sobre os calendaacuterios vacinais dos diferentes grupos populacionais e dos grupos de risco Devem
disseminar o conhecimento sobre a importacircncia das vacinas combater notiacutecias falsas e acima de tudo
garantir que oportunidades natildeo sejam perdidas (OPAS 2020 OMS 2018 OMS 2020 UNICEF 2020)
Devido agrave COVID-19 mais de 117 milhotildees de crianccedilas de 37 paiacuteses podem deixar de receber a vacina
que protege contra o sarampo alertam o UNICEF e a OMS As campanhas de vacinaccedilatildeo contra o sarampo jaacute
foram adiadas em diversos paiacuteses o que aumenta a chance de surtos O Brasil permanece com surto de
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sarampo nas cinco regiotildees A Regiatildeo Norte apresenta cinco (714) estados com surto a Regiatildeo Nordeste
seis (667) a Regiatildeo Sudeste trecircs (750) a Regiatildeo Sul trecircs (1000) e a Regiatildeo Centro-Oeste quatro
(1000) estados No Brasil entre as semanas epidemioloacutegicas 01 a 25 de 2020 (29122019 a 20062020)
foram notificados 11405 casos de sarampo confirmados 4958 (435) descartados 4740 (415) e estatildeo
em investigaccedilatildeo 1707 (150) Os estados do Paraacute Rio de Janeiro Satildeo Paulo Paranaacute e Santa Catarina
concentram o maior nuacutemero de casos confirmados de sarampo totalizando 4804 (969) casos Os oacutebitos
por sarampo ocorreram nos estados do Paraacute 3 (600) Rio de Janeiro 1 (200) e Satildeo Paulo 1 (200)
(BRASIL 2020)
No Estado de Michigan nos Estados Unidos houve queda na cobertura vacinal e atraso em todas as
faixas etaacuterias analisadas quando comparadas com as seacuteries histoacutericas de anos anteriores A cobertura para
sarampo foi de 708 (BRAMER KIMMINS SWANSON et al 2020)
Existem diversos fatores para as quedas das coberturas vacinais Entre eles podemos elencar os
principais como a falta de percepccedilotildees do risco das doenccedilas imunopreveniacuteveis pela populaccedilatildeo mudanccedilas nos
sistemas de do coletas de dados do Programa Nacional de Imunizaccedilotildees (PNI) pelo aumento do nuacutemero de
vacinas disponiacuteveis e atualizaccedilotildees nas recomendaccedilotildees pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) A carecircncia de formaccedilatildeo
e treinamento de profissionais para a atuaccedilatildeo em salas de vacinas os horaacuterios de funcionamento dos postos
de vacinaccedilatildeo os desabastecimentos momentacircneos para alguns imunobioloacutegicos o surgimento do
movimento antivacinas e as notiacutecias falsas tambeacutem tem contribuiacutedo para a queda da cobertura vacinal da
populaccedilatildeo (UNICEF 2020)
49
(Continua)
50
Fonte Calendaacuterio Nacional de Vacinaccedilatildeo 2020
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Os profissionais de sauacutede devem trabalhar para que as vacinas sejam aplicadas o mais proacuteximo
possiacutevel dos intervalos recomendados Intervalos maiores que os recomendados entre as doses natildeo reduzem
as concentraccedilotildees finais de anticorpos embora a proteccedilatildeo plena possa natildeo ser atingida ateacute que o nuacutemero
recomendado de doses tenha sido administrado A interrupccedilatildeo no esquema de vacinaccedilatildeo natildeo requer o
reiniacutecio de toda a seacuterie de uma vacina ou toxoacuteide ou a adiccedilatildeo de doses extras (CDC 2020)
64 Estrateacutegias para manutenccedilatildeo e aumento nas coberturas vacinais
Estrateacutegias seguras devem ser elaboradas para possibilitar a manutenccedilatildeo da vacinaccedilatildeo de rotina
Entre elas estatildeo o conhecimento da epidemiologia local sobre doenccedilas imunopreveniacuteveis Tambeacutem eacute
necessaacuterio saber como se encontra a circulaccedilatildeo da COVID-19 (transmissibilidade nuacutemero de casos novos
nuacutemero de oacutebitos nuacutemero de internaccedilotildees hospitalares uso de leitos de terapia intensiva) quais satildeo os dados
demograacuteficos e a disponibilidade de vacinas e insumos e a capacidade pessoal e da estrutura do serviccedilo de
vacinaccedilatildeo (FIOCRUZ 2020 CDC 2020)
Cada gestor local deve definir a estrateacutegia para manter as atividades de imunizaccedilatildeo de acordo com
as taxas de transmissatildeo da COVID-19 da sua aacuterea de residecircncia Eacute mais que importante o fortalecimento do
programa de sauacutede da famiacutelia com investimentos e insumos para a busca ativa e vacinaccedilatildeo em casa para
pessoas com fatores risco ou sob imensa vulnerabilidade social
O sistema de vigilacircncia de doenccedilas evitaacuteveis por vacinas deve receber investimentos em insumos e
pessoal para detectar precocemente os casos e rastreaacute-los quando necessaacuterio
A rede de assistecircncia foi muito prejudicada pela COVID-19 tanto pelo profissional de sauacutede que
adoeceu e continua adoecendo diretamente pelo viacuterus tanto pela grande dificuldade que enfrenta pelas
restriccedilotildees da mobilidade urbana e ateacute pelo fechamento de algumas unidades de serviccedilo Se faz necessaacuteria a
busca ativa e o seguimento das pessoas que natildeo foram vacinadas para a atualizaccedilatildeo do seu documento
vacinal
Quando a capacidade vacinal for limitada deve-se priorizar os grupos de risco menores de 5 anos
gestantes e pessoas com comorbidades A prioridade se faz mais importante em pessoas institucionalizadas
e em aacutereas de difiacutecil acesso Quando haacute demanda espontacircnea pela populaccedilatildeo nas visitas aos ambulatoacuterios
hospitais ou atraveacutes do programa de sauacutede da famiacutelia se torna fundamental o incentivo a vacinaccedilatildeo frente
a esta oportunidade (OMS 2018)
Eacute fundamental que todos os profissionais das mais de 36000 salas de vacina espalhadas por todo o
territoacuterio nacional recebam treinamento sobre os cuidados de proteccedilatildeo individual e uso de EPI (equipamento
de proteccedilatildeo individual) para sua proteccedilatildeo frente agrave COVID-19 (ONU 2020)
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Nos serviccedilos de sauacutede deve haver uma mudanccedila nos fluxos de entrada e saiacuteda de pessoas mudanccedilas
nas rotinas dos profissionais de sauacutede envolvidos agendamentos para evitar as aglomeraccedilotildees reserva de
horaacuterios para pessoas de grupos de risco e contrataccedilatildeo de pessoal para aumentar a oferta vacinal Outra
estrateacutegia vacinal eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos que natildeo estatildeo sendo usados para o atendimento a comunidade
como clubes reparticcedilotildees puacuteblicas fechadas escolas entre outros A vacinaccedilatildeo de moradores de asilos
presiacutedios instituiccedilotildees de longa permanecircncia da alta ou meacutedia complexidade e empresas com trabalhadores
de serviccedilos essenciaisprofissionais de sauacutede entre outras deve ser estimulada (FIOCRUZ 2020)
Sobre a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede no momento vacinal deve-se encontrar um local para a
espera da vacinaccedilatildeo em local externo e aberto Eacute fundamental o distanciamento de 2 metros entre os
indiviacuteduos na fila de espera Haacute de haver um profissional para a triagem dos sintomas relacionados agrave COVID-
19 na entrada e remarcando a vacinaccedilatildeo A utilizaccedilatildeo de luvas natildeo deve ser utilizada no momento vacinal
sendo fundamental a higienizaccedilatildeo das matildeos da forma correta com aacutegua e sabatildeo ou aacutelcool em gel agrave 70 A
utilizaccedilatildeo de maacutescaras eacute recomendada para diminuiccedilatildeo da transmissatildeo Deve ser utilizado o uniforme no
ambiente de trabalho diferente da roupa usada para o transporte ateacute o trabalho Usar sapatos fechados natildeo
usar acessoacuterios prender cabelos longos natildeo usar telefones durante o atendimento e higienizaacute-lo com
frequecircncia (SBIM 2020) satildeo outras accedilotildees importantes
A divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de altas taxas de coberturas
vacinais agrave populaccedilatildeo eacute essencial A formaccedilatildeo de multiplicadores de informaccedilatildeo confiaacutevel relacionada agrave sauacutede
e imunizaccedilotildees e mobilizaccedilatildeo de liacutederes comunitaacuterios fortalece o objetivo vacinal A mensagem que vacinas
satildeo seguras o atendimento nos postos a informaccedilatildeo sobre os horaacuterios de atendimento deve fazer parte de
campanhas publicitaacuterias em cadeia nacional
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica e deve ser mantida sempre que possiacutevel com a
adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem preservar a seguranccedila dos
profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras de distanciamento social
definidas para cada periacuteodo da pandemia Acima de tudo devemos lutar para reestabelecer os niacuteveis de
cobertura vacinal adequados para toda a populaccedilatildeo principalmente para a mais vulneraacutevel (FIOCRUZ 2020)
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CAPIacuteTULO VII
ATENDIMENTO AMBULATORIAL DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES EM TEMPOS
DE PANDEMIA IMPACTO E UM NOVO MODELO DE ASSISTEcircNCIA
Diante da pandemia da COVID-19 houve a necessidade de serem adotadas rigorosas medidas
preventivas contra a disseminaccedilatildeo do viacuterus como o uso obrigatoacuterio de maacutescaras (SBP 2020) aumento na
higienizaccedilatildeo das matildeos introduccedilatildeo da praacutetica alternativa do uso de aacutelcool 70 em gel limpeza exaustiva de
superfiacutecies e o isolamento social
Sem que o sistema de sauacutede estivesse estrategicamente preparado para lidar com este novo cenaacuterio
medidas radicais de seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida foram estabelecidas Entre elas estava a interrupccedilatildeo
imediata da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede considerados natildeo essenciais Desta forma muitas crianccedilas e
adolescentes foram privados dos acompanhamentos regulares de sauacutede mesmo aquele preconizados pelos
programas governamentais de assistecircncia agrave essa populaccedilatildeo como por exemplo asma atendimentos
oncoloacutegicos entre outros
Num primeiro momento pais cuidadores e responsaacuteveis aderiram agrave essa restriccedilatildeo alarmados pelo
gigantesco nuacutemero de mortes e falta de acesso a cuidados hospitalares na rede tanto puacuteblica quanto privada
Adiante perceberiam os efeitos desta restriccedilatildeo sobre a sauacutede fiacutesica e mental de seus filhos
Agrave medida que a pandemia se prolongava sem perspectivas de retorno a curto e meacutedio prazo aos
atendimentos de ambulatoacuterio as instituiccedilotildees tiveram que organizar seus planos de contingecircncia com foco
na sustentaccedilatildeo de atendimentos a seus usuaacuterios
Normas nacionais e internacionais recomendam a manutenccedilatildeo criteriosa do atendimento agraves crianccedilas
e adolescentes mesmo em tempos de pandemia (SBP 2020 AAP 2020) Aleacutem da definiccedilatildeo de quando e qual
crianccedila deveria ser atendida fez-se necessaacuteria uma reflexatildeo sobre a praacutetica do atendimento ambulatorial
pediaacutetrico nas instituiccedilotildees
Eacute inegaacutevel o prejuiacutezo acarretado pelo cancelamento ou adiamento de consultas e procedimentos
cliacutenicos e ciruacutergicos Algumas unidades de sauacutede chegaram a registrar uma reduccedilatildeo no nuacutemero de
atendimentos ambulatoriais de Pediatria de ateacute 90 entre os meses de marccedilo a julho de 2020 quando
comparadas ao mesmo periacuteodo no ano de 2019 (FIOCRUZ 2020)
Para enfrentar o desafio de manter os atendimentos ambulatoriais respeitando as novas normas de
fluxo o sistema de sauacutede foi forccedilado a rever as praacuteticas em seu processo de trabalho inclusive daquelas
onde havia uma naturalizaccedilatildeo das inconformidades com relaccedilatildeo aos direitos e seguranccedila destes usuaacuterios
bem como de seus profissionais de sauacutede
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A interrupccedilatildeo imediata da consulta presencial estimulou a adoccedilatildeo do modelo de atendimento agrave
distacircncia as teleconsultas4 e teleorientaccedilotildees5 natildeo emergenciais aprovadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2020) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM 2020) enquanto durar a pandemia e adotadas
pela Academia Americana de Pediatria (AAP 2020a)
A modalidade de atendimento por teleconsulta parece mostrar um impacto positivo principalmente
entre as famiacutelias com melhores condiccedilotildees socioculturais e com filhos com condiccedilotildees crocircnicas e complexas
para os quais o deslocamento ateacute um serviccedilo de sauacutede oferecia risco No entanto a dificuldade de acesso a
redes informatizadas pela maioria da populaccedilatildeo revelou um entrave para a aplicaccedilatildeo mais ampliada desta
metodologia Por outro lado as teleorientaccedilotildees por busca ativa poderiam alcanccedilar um outro segmento de
usuaacuterios No entanto um grande nuacutemero deles certamente natildeo foi atingido possivelmente pela dificuldade
de contato por meio de aparelho celular
A necessidade da adequaccedilatildeo dos espaccedilos comuns (salas de espera) agraves normas de seguranccedila
colaborou para a reduccedilatildeo na oferta de consultas A recomendaccedilatildeo de evitar agrupamentos de obedecer ao
distanciamento interpessoal de natildeo haver compartilhamento de espaccedilos em atendimentos concomitantes
de trabalhar em ambientes ventilados possivelmente levou a uma reduccedilatildeo no nuacutemero de salas disponiacuteveis
A compreensatildeo deste novo modelo de atendimento em consultoacuterios muito provavelmente vai obrigar a uma
revisatildeo na arquitetura hospitalar que por sua vez deveraacute pensar uma ocupaccedilatildeo de espaccedilos com foco em
ambulatoacuterios seguros para profissionais de sauacutede e seus pacientes A reduccedilatildeo do nuacutemero de consultas
reverbera em todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede Houve reduccedilatildeo na oferta de consultas reguladas pelo
Sistema de Regulaccedilatildeo de Vagas (SISREG) o que deveraacute gerar um importante represamento de consultas e
crescimento das filas de espera
Tambeacutem houve necessidade de reduzir todas as atividades de educaccedilatildeo em sauacutede nas salas de espera
e as atividades luacutedicas-educacionais para as crianccedilas uma vez que exigem compartilhamento de materiais
educativos que vatildeo contra as medidas de distanciamento miacutenimo necessaacuterio para seguranccedila A reduccedilatildeo no
nuacutemero de consultas pode ter causado um grande impacto na populaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes
dependentes de tecnologia
Vale ressaltar que a Sociedade Brasileira de Pediatria prioriza as consultas pediaacutetricas e de
puericultura (SBP 2020b) Em suas recomendaccedilotildees exige natildeo somente a seguranccedila da crianccedilaadolescente
4 Art 4ordm A teleconsulta eacute a consulta meacutedica remota mediada por tecnologias com meacutedico e paciente localizados em diferentes espaccedilos geograacuteficos sect1ordm A teleconsulta subentende como premissa obrigatoacuteria o preacutevio estabelecimento de uma relaccedilatildeo presencial entre meacutedico e paciente 5 Art 13 A teleorientaccedilatildeo eacute o ato meacutedico realizado para preenchimento a distacircncia de declaraccedilatildeo de sauacutede e para contrataccedilatildeo ou adesatildeo a plano privado de assistecircncia agrave sauacutede Paraacutegrafo uacutenico Na teleorientaccedilatildeo satildeo vedadas indagaccedilotildees a respeito de sintomas uso de medicamentos e haacutebitos de vida
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mas tambeacutem a proteccedilatildeo do acompanhante Reconhece a necessidade de manter as consultas de rotina
principalmente abaixo dos 2 anos de idade garantindo um espaccedilo para apoio agraves matildees e para a realizaccedilatildeo de
todas as accedilotildees necessaacuterias para a sauacutede integral das crianccedilas e adolescentes
Assim diante do que jaacute se classifica como o novo normal medidas estruturantes deveratildeo ser
adotadas por todas as unidades de atendimento ambulatorial de modo definitivo para que praacuteticas de
seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida sejam incorporadas agrave cultura institucional
De acordo com a SBP a SOPERJ e a SPSP
As rotinas de atendimento em consultoacuterios meacutedicos e ambulatoacuterios devem ser modificadas neste
momento seguindo as seguintes orientaccedilotildees
1 Para os pacientes estaacuteveis na medida do possiacutevel as consultas devem ser adiadas em locais de
alta transmissibilidade e a ligaccedilatildeo telefocircnica seria uma oacutetima opccedilatildeo para conseguir avaliar esta
situaccedilatildeo de estabilidade
2 Para as crianccedilas com intercorrecircncias as consultas ambulatoriais devem acontecer
preferencialmente agraves idas ao Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
3 Na presenccedila de sinais cliacutenicos de alerta quando o paciente estaacute com uma siacutendrome gripal ndash febre
persistente dispneia queda do estado geral ndash devem dirigir-se a um serviccedilo de urgecircncia para
avaliaccedilatildeo da necessidade de hospitalizaccedilatildeo e confirmaccedilatildeo diagnoacutestica da COVID-19 ou de outro viacuterus
como o sincicial respiratoacuterio
4 Nos consultoacuterios e ambulatoacuterios organizar horaacuterios de atendimento e evitar deixar pacientes em
sala de espera Caso isso ocorra manter o distanciamento previsto entre eles e o uso de maacutescaras
5 Reforccedilar medidas de higiene pessoal com lavagem de matildeos e o uso de aacutelcool gel a 70 com
orientaccedilotildees da teacutecnica adequada disponiacutevel
6 Manter sempre que possiacutevel em locais de faacutecil visualizaccedilatildeo todas as orientaccedilotildees para proteccedilatildeo
contra a COVID-19
7 Utilizar a consulta para o reforccedilo da importacircncia da quarentena domiciliar e o apoio aos pais e agraves
crianccedilas neste momento tatildeo diferente e difiacutecil para todos
O profissional de sauacutede deve atender em condiccedilotildees adequadas que assegurem sua proteccedilatildeo Nesta
situaccedilatildeo recomenda-se que sejam utilizadas as medidas de proteccedilatildeo pessoal
Referecircncias
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CAPIacuteTULO VIII
ATENCcedilAtildeO NO PERIacuteODO NEONATAL
81 Epidemiologia
As evidecircncias cientiacuteficas sobre COVID-19 satildeo muito dinacircmicas com o avanccedilo da infecccedilatildeo pelo Sars-
Cov-2 e a progressatildeo da pandemia pelo mundo As informaccedilotildees e recomendaccedilotildees estatildeo em constante
mudanccedila e existe uma cooperaccedilatildeo a niacutevel mundial com a finalidade de promover evidecircncias confiaacuteveis no
sentido de ajudar a formatar orientaccedilotildees relevantes a gestantes e seus bebes A infecccedilatildeo na gestaccedilatildeo e suas
repercussotildees para o feto e receacutem-nascido ainda estatildeo sendo construiacutedas agrave medida que os casos vatildeo
ocorrendo nos diversos paiacuteses
No Brasil existe ainda uma preocupaccedilatildeo relevante que se resume na exposiccedilatildeo de um nuacutemero
elevado de gestantes receacutem-nascidos e crianccedilas diferente de paiacuteses europeus onde o denominador de
crianccedilas eacute bem menor pois a maioria de sua populaccedilatildeo se constitui em grupo de pessoas mais idosas
Os relatos iniciais no Mundo desde o iniacutecio da pandemia na China e posteriormente na Europa e EUA
sugerem que diferente de outras infecccedilotildees por coronaviacuterus e de siacutendromes gripais causadas pelo H1N1 e
influenza o acometimento em gestantes eacute similar ao de adultos da mesma faixa etaacuteria natildeo havendo relatos
de maiores intercorrecircncias obsteacutetricas em gestantes infectadas Entretanto informaccedilotildees originadas do SIVE-
Gripe apontam por uma alta mortalidade materna em gestantes e pueacuterperas infectadas (TAKEMOTO 2020)
As desigualdades sociais de nosso paiacutes se fez muito evidente em relaccedilatildeo agrave morbidade e mortalidade materna
No nosso territoacuterio a mortalidade tem sido observada significativamente mais evidente em classe social mais
desfavoraacutevel
Gestantes com preacute-natal inadequado e com maiores morbidades constituiacuteram um grupo de risco ateacute
entatildeo natildeo observado na pandemia conforme as evidecircncias acima assinaladas Nessa linha de pensamento
podemos especular que a exposiccedilatildeo de crianccedilas em nuacutemero elevado ao SARS-CoV-2 poderaacute ocasionar
situaccedilotildees clinicas ateacute entatildeo nunca observadas em outros paiacuteses Recomendamos cuidado na exposiccedilatildeo de
receacutem-nascidos e crianccedilas em relaccedilatildeo ao contato social diverso e muacuteltiplo
811 Transmissatildeo perinatal
Inicialmente o surgimento de evidecircncias geradas pela publicaccedilatildeo de inuacutemeros pequenos trabalhos
na maioria relato de casos natildeo demonstraram o viacuterus na placenta leite materno ou cordatildeo umbilical A
possibilidade da transmissatildeo vertical ainda eacute controversa mas algumas evidecircncias sugerem que possa
eventualmente ocorrer devido a alguns relatos de literatura de receacutem-nascidos positivos para o SARS-CoV-2
60
no primeiro dia de vida sem comprovaccedilatildeo de contato com adultos infectados Entretanto casos de
transmissatildeo imediata no periacuteodo poacutes-natal tem sido observados e receacutem-nascidos sintomaacuteticos no primeiro
mecircs de vida com o teste PCR-RT positivo para SARS- CoV-2 aparecem frequentemente descritos na literatura
O mecanismo de infecccedilatildeo neonatal natildeo eacute claro Como a transmissatildeo vertical durante a gravidez parece ser
menos provaacutevel a transmissatildeo horizontal no primeiro mecircs de vida torna-se possiacutevel
A incerteza em torno risco de infecccedilatildeo neonatal tem levado a importantes variaccedilotildees nas praacuteticas de
cuidado para receacutem-nascidos de matildees com COVID-19 Hospitais especialistas organizaccedilotildees e agencias de
sauacutede puacuteblica interpretam a limitada oferta de dados disponiacuteveis no contexto de suas realidades locais para
desenvolver praacuteticas e recomendaccedilotildees que satildeo aplicadas a uma ampla gama de aspectos cliacutenicos e condiccedilotildees
sociais Embora exista algum acordo sobre certos aspectos de cuidados com o receacutem-nascido como o uso de
precauccedilotildees para a sala de parto ressuscitaccedilatildeo ou isolamento de lactentes que necessitam de cuidados
intensivos outras abordagens referentes a aspectos do cuidado diferem amplamente incluindo a localizaccedilatildeo
de cuidados e amamentaccedilatildeo para bebecircs a termo que estatildeo bem e nascem de matildees sem sintomas graves
(tabela 1)
TABELA 1 Diretrizes sobre localizaccedilatildeo do cuidado ao receacutem-nascido e aleitamento materno para matildees com COVID-19
Organizaccedilotildees Local do cuidado ao RN Aleitamento materno
China Separaccedilatildeo Sem leite materno
OMS Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Itaacutelia Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Gratilde-Bretanha Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Canadaacute Apoio em alojamento compartilhado Apoio agrave amamentaccedilatildeo
AAP Natildeo afastar matildee do RN Apoio agrave amamentaccedilatildeo
CDC Tomada de decisatildeo compartilhada Tomada de decisatildeo compartilhada
MS Brasil Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
SBP Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Modificada de GUPTA ZUPANCIC PURSLEY (2020)
A Academia Americana de Pediatria (AAP) mudou suas recomendaccedilotildees no final de julho e atualmente
considera que a menos que a matildee esteja agudamente doente e incapaz de cuidar do receacutem-nascido eles
61
natildeo devem ser separados Na maternidade a matildee infectada deve ser mantida a alguma distacircncia dos receacutem-
nascidos se for possiacutevel e tomar todas as precauccedilotildees de contato no momento de amamentar (usar maacutescara
e higienizar as matildeos)
82 Orientaccedilotildees gerais para maternidades
- Organizar fluxos de atendimento hospitalar de gestantes e parturientes de forma que natildeo haja
contato com outros pacientes e com diversos profissionais de sauacutede estabelecendo as medidas de
isolamento necessaacuterias para o atendimento aos grupos de pacientes com COVID-19 suspeita ou
confirmada O mesmo deve ser observado durante a internaccedilatildeo para o parto Eacute importante ofertar
sempre que possiacutevel espaccedilo privativo para essas parturientes para o seu trabalho de parto e parto
(BRASIL 2020c)
- Para minimizar o risco de infecccedilatildeo todos os pais e responsaacuteveis devem ser incentivados a aderir agraves
medidas de higienizaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo maacutescaras
- Minimizar o nuacutemero de cuidadores aos quais a crianccedila eacute exposta eacute essencial para reduzir o risco de
infecccedilatildeo tanto para a crianccedila quanto para os cuidadores
- A separaccedilatildeo de matildees e bebecircs eacute uma intervenccedilatildeo com seacuterias consequecircncias e deve ser evitada
- Eacute provaacutevel que o estabelecimento de viacutenculo evitando desnecessaacuterias separaccedilotildees entre matildee e bebecirc
ajude a proteger contra a ansiedade medo e outros desafios de sauacutede mental do confinamento e da
pandemia
- A menos que um dos pais apresente um quadro cliacutenico ou exame laboratorial suspeito ou confirmado
para COVID-19 ambos devem estar presentes na unidade neonatal e devem ser vistos como
parceiros no cuidado natildeo visitantes as oportunidades para a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo do viacutenculo
devem ser maximizadas
- Todo o pessoal que trabalha na maternidade e assistecircncia neonatal precisa de apoio suporte e
disponibilidade de Equipamento de Proteccedilatildeo Individual para sua seguranccedila e seguranccedila dos receacutem-
nascidos internados
- Os pais devem receber orientaccedilotildees sobre sinais e sintomas da doenccedila usar maacutescaras e higienizar as
matildeos
62
- Outras visitas devem ser evitadas assim como aglomeraccedilotildees em salas de espera
821 Recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia na sala de parto
Considerar a histoacuteria cliacutenica e preacute-natal com avaliaccedilatildeo de possiacutevel contato com sintomaacutetico
respiratoacuterio compatiacutevel com siacutendrome gripal
Embora as evidecircncias sobre a comprovaccedilatildeo de transmissatildeo vertical estejam sendo pouco relatadas
recomendamos todos os cuidados para proteger a gestante e seu receacutem-nascido assim como a equipe de
sauacutede
O ideal seria realizar o rastreamento universal das gestantes dado o nuacutemero de portadores
assintomaacuteticos Entretanto como isto frequentemente natildeo eacute possiacutevel se torna necessaacuterio promover o
maacuteximo de seguranccedila para a gestante receacutem-nascido e todos profissionais envolvidos na assistecircncia agrave matildee
e ao receacutem-nascido com a disponibilizaccedilatildeo dos Equipamentos de Proteccedilatildeo Individual necessaacuterios e capacitar
as equipes para a sua adequada utilizaccedilatildeo
Segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede e da Sociedade Brasileira de Pediatria as praacuteticas
recomendadas sobre clampeamento oportuno do cordatildeo amamentaccedilatildeo e contato pele a pele em sala de
parto devem ser avaliadas de acordo com a histoacuteria epidemioloacutegica e o quadro cliacutenico das matildees
a) Matildees assintomaacuteticas e que natildeo tenham contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2
- Orienta-se a manutenccedilatildeo do clampeamento em tempo oportuno do cordatildeo umbilical ao nascimento
bem como o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora de vida (BRASIL 2020a)
b) De acordo com as classificaccedilotildees de risco (caso suspeito no receacutem-nascido caso confirmado no receacutem-
nascido caso suspeito na gestante caso confirmado na gestante) cada abordagem seraacute individualizada
c) Matildee sintomaacutetica ou que teve contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 os uacuteltimos 14 dias
- O clampeamento oportuno do cordatildeo umbilical deve ser mantido e o contato pele a pele deve ser
postergado ateacute a higienizaccedilatildeo da matildee
63
- O receacutem-nascido pode ser secado com o cordatildeo intacto natildeo sendo necessaacuterio realizar o banho logo apoacutes
o nascimento
- A amamentaccedilatildeo tambeacutem poderaacute ocorrer apoacutes os cuidados de higiene da parturiente e as medidas de
prevenccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do receacutem-nascido incluindo banho no leito troca de maacutescara touca
camisola e lenccediloacuteis
d) Matildees com sintomas de siacutendrome gripal as recomendaccedilotildees satildeo
- Manutenccedilatildeo de distacircncia miacutenima de 1 metro e preferencialmente 2 metros entre o leito materno e o
berccedilo do receacutem-nascido
- Uso de maacutescara pela matildee sintomaacutetica durante o contato para cuidados e durante toda a amamentaccedilatildeo
precedida pela higienizaccedilatildeo adequada das matildeos antes e apoacutes o contato com a crianccedila
e) Acompanhantes garantido pela Lei Federal nordm 11108 de 7 de abril de 2005 sugere-se a presenccedila do
acompanhante no caso de pessoa assintomaacutetica com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar
com pessoas com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
Idealmente TODAS as gestantes deveriam ter swab para PCR-RT colhido na internaccedilatildeo para
rastreamento e identificaccedilatildeo de pacientes portadores assintomaacuteticos entretanto sabemos que esta medida
muitas vezes natildeo seraacute possiacutevel em muitos serviccedilos
Locais onde natildeo se consegue obter a coleta do PCR-RT da matildee ou do bebecirc enfatizamos a importacircncia
do uso de maacutescara e higiene das matildeos para todos envolvidos no cuidado a matildee e o receacutem-nascido e mesmo
em matildees sintomaacuteticas os bebecircs devem permanecer no mesmo ambiente de suas matildees respeitando as
orientaccedilotildees acima de uso de maacutescara e lavagem das matildeos durante amamentaccedilatildeo e distanciamento de cerca
de 2 metros quando natildeo estiver amamentando
Nas unidades envolvidas com atividades de ensino e pesquisa em receacutem-nascidos de matildees COVID-
19 positivo ou matildees sintomaacuteticas recomenda-se colher sorologia IgG e IgM do sangue de cordatildeo e PCR
obtido pelo Swab de hipofaringe nas primeiras 2 horas de vida e com 24h de nascimento uma vez que ainda
natildeo existem relatos conclusivos a respeito da transmissatildeo vertical
Recomendamos que todas as condutas a serem tomadas sejam explicadas para a famiacutelia que deve
ser ouvida e estimulada a participar da decisatildeo final sobre a conduta em relaccedilatildeo a amamentaccedilatildeo e separaccedilatildeo
matildee-bebecirc especialmente nos casos de matildees sintomaacuteticas com quadro viral exuberante
64
822 Orientaccedilotildees para o alojamento conjunto
a) Manter sempre que possiacutevel o receacutem-nascido em alojamento conjunto quando a matildee estiver em
condiccedilotildees cliacutenicas de cuidar incentivando a amamentaccedilatildeo
b) Incentivar o aleitamento materno orientando as condiccedilotildees de higiene adequada das matildeos e uso de
maacutescaras durante amamentaccedilatildeo
c) Manter o receacutem-nascido no mesmo ambiente da matildee ressaltando o distanciamento miacutenimo de 1 metro
e preferencialmente de 2 metros quando natildeo estiver em aleitamento
d) Ressaltar a importacircncia do uso de maacutescara nos demais cuidadores do receacutem-nascido e da necessidade
de higiene adequada das matildeos antes e poacutes o manuseio do bebecirc
e) Em alojamento conjunto compartilhado sugere-se avaliar sobre a presenccedila de acompanhantes e evitar
visitas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo do viacuterus e proteccedilatildeo agrave matildee e receacutem-nascido internados
Entretanto nos locais em condiccedilatildeo de promoccedilatildeo do distanciamento entre os internados ou com
acomodaccedilotildees privativas recomenda-se a manutenccedilatildeo de acompanhante uacutenico regular desde que
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar de pessoa com siacutendrome gripal ou
infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por COVID-19
f) No caso de matildee com suspeita cliacutenica ou confirmada de COVID-19 sugere-se a acomodaccedilatildeo privativa
com o receacutem-nascido respeitando o distanciamento miacutenimo 1 metro e preferencialmente 2 metros entre
o leito da matildee e o berccedilo do receacutem-nascido Alguns meacutetodos alternativos para a proteccedilatildeo do RN podem
ser considerados como a utilizaccedilatildeo de incubadoras em vez de berccedilos O aleitamento materno deveraacute ser
promovido com aplicaccedilatildeo das precauccedilotildees recomendadas como uso de maacutescaras e higienizaccedilatildeo das matildeos
A alta hospitalar natildeo deveraacute ser postergada aleacutem de 48-72 h
g) Natildeo estaacute indicada a triagem laboratorial para investigaccedilatildeo de SARS-CoV-2 em RN assintomaacutetico cuja
matildee tenha diagnoacutestico suspeito ou confirmado de COVID-19
h) Nas situaccedilotildees em que a matildee ou o receacutem-nascido internado apresentem necessidade de permanecircncia
em acomodaccedilotildees de terapia intensiva seguir as normas e protocolos vigentes
65
823 Orientaccedilotildees para unidade neonatal (UTIN UCINCo e UCINCa) 6
a) O contato pele a pele deve ser estimulado e realizado exclusivamente pela matildee assintomaacutetica e que
natildeo mantenha contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada
por SARS-CoV-2
b) O aleitamento materno deve ser garantido visto que os seus benefiacutecios superam os potenciais riscos
de transmissatildeo da doenccedila e que natildeo existem evidecircncias de transmissatildeo por essa via
c) Recomenda-se a suspensatildeo da discussatildeo agrave beira do leito pela equipe que presta assistecircncia assim como
todas as atividades coletivas realizadas na unidade neonatal
c) Matildee e pai sintomaacuteticos ou contatos domiciliares de pessoa com siacutendrome gripal natildeo devem entrar na
UTINUCINCo ateacute que o periacuteodo de transmissibilidade do SARS-CoV-2 tenha se encerrado (14 dias)
d) Sugere-se a realizaccedilatildeo de triagem diaacuteria para sintomatologia respiratoacuteria e siacutendrome gripal para pais e
matildees que visitam bebecircs em UTINUCINCo
e) A conduccedilatildeo dos casos de desconforto respiratoacuterio em receacutem-nascidos (RN) prematuros deveraacute ser
realizada de acordo com os protocolos vigentes
f) As instituiccedilotildees devem avaliar a suspensatildeo da entrada nas UTIN UCINCo e UCINCa de qualquer outra
pessoa aleacutem do pai ou da matildee ainda que assintomaacuteticas e que natildeo sejam contatos domiciliares com o
intuito de evitar aglomeraccedilotildees nas unidades
g) Excepcionalmente em caso de total impossibilidade do acesso eou permanecircncia do pai e da matildee
(oacutebito internaccedilatildeo prolongada na UTI) a famiacutelia poderaacute indicar um(a) cuidador (a) substituto(a)
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e que natildeo seja contato domiciliar de pessoa com siacutendrome
gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 que possa acompanhar o receacutem-nascido
h) As UCINCa natildeo devem ser fechadas nem reduzidas e devem adotar cuidados com a prevenccedilatildeo de
aglomeraccedilotildees e garantir o acesso apenas agraves pessoas assintomaacuteticas e que natildeo sejam contato domiciliar
de pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
6 BRASIL 2020a
66
i) Matildees sintomaacuteticas ou contactantes natildeo poderatildeo ser encaminhadas agrave UCINCa ateacute que se tornem
assintomaacuteticas e tenham passado o periacuteodo de transmissibilidade da COVID-19 (cerca de 14 dias) Devem
ser apoiadas e auxiliadas na extraccedilatildeo de leite para o proacuteprio filho considerando que natildeo existem
evidecircncias de transmissatildeo da doenccedila por essa via Poderatildeo permanecer na UCINCa somente matildees
assintomaacuteticas e natildeo contactantes
824 Planejamento de alta de receacutem-nascidos a termo em tempos de COVID-19
A alta da matildee-bebecirc deve ser sempre considerar a seguranccedila da dupla e a praacutetica do aleitamento
materno assegurada O momento da alta do receacutem-nascido cuja matildee natildeo foi exposta ao viacuterus da COVID-19
deve ser decidida por um meacutedico pediatra com base em criteacuterios estritamente cliacutenicos e envolvendo a famiacutelia
no processo de tomada de decisatildeo
Uma estadia hospitalar reduzida (menos de 48 horas apoacutes o nascimento) pode ser considerada para
receacutem-nascidos a termo saudaacuteveis no entanto essa natildeo eacute uma opccedilatildeo para todas as matildees e receacutem-nascidos
Ambos devem estar em bom estado geral sem sinais de siacutendrome gripal que possa evoluir para insuficiecircncia
respiratoacuteria Recomenda-se que esta natildeo deve acontecer minimamente antes das 24 horas apoacutes o parto A
equipe da maternidade precisa esclarecer todas as duacutevidas da matildee e seu acompanhante e garantir uma
avaliaccedilatildeo completa do RN (BRASIL 2020d)
Alguns cuidados precisam ser tomados antes da alta de receacutem-nascidos a termo
- Observar as condiccedilotildees da pega no momento da mamada (BRASIL 2020d)
- O receacutem-nascido deve estar em condiccedilotildees cliacutenicas adequadas e preferencialmente ter realizado os
exames de triagens universais
- A amamentaccedilatildeo deve estar estabelecida com apojadura adequada da matildee
- O grupo sanguiacuteneo da matildee deve ser conhecido e anotado no prontuaacuterio e se icteriacutecia for observada
precocemente medida ou medidas de bilirrubina precisam ser realizadas e registradas no prontuaacuterio
- Um exame fiacutesico completo do receacutem-nascido deve ser feito pelo pediatra e anotado no prontuaacuterio
(considerar a histoacuteria obsteacutetrica) e o receacutem-nascido deve estar urinando e ter tido pelo menos 1
eliminaccedilatildeo de mecocircnio
- Todas as orientaccedilotildees sobre cuidado ao receacutem-nascido principalmente as relacionados a amamentaccedilatildeo
devem ser fornecidas as matildees e o contato pele a pele estimulado
67
- Sugerir o transporte seguro para o domiciacutelio sempre que possiacutevel evitando a utilizaccedilatildeo de transporte
puacuteblico coletivo
- Devem ser evitadas as visitas sociais domiciliares agrave matildee e ao receacutem-nascido
- Realizar contato telefocircnico com todos pacientes que tiveram no momento da alta hospitalar matildees
com resultado positivo para COVID-19 Esse contato deve ser feito a cada 48h ateacute completar 14 dias de
isolamento domiciliar se a decisatildeo for por alta antes de 48 horas de vida eacute importante que este receacutem-
nascido receba acompanhamento pela equipe de sauacutede da Atenccedilatildeo Primaacuteria nas primeiras 72 horas de
vida para evitar reinternaccedilotildees separaccedilatildeo matildee-bebecirc e estresse materno Em geral as causas mais
frequentes de reinternaccedilotildees satildeo
- Baixa ingesta principalmente nos casos de parto por cesaacuterea ou preacute-termo tardio
- Icteriacutecia Observar o grupo sanguiacuteneo da matildee e do bebecirc principalmente se a matildee for RH negativo
ou do grupo O As causas mais frequentes de reinternaccedilotildees por icteriacutecia satildeo hipo-hidrataccedilatildeo ou
desidrataccedilatildeo por alimentaccedilatildeo insuficiente
- Infecccedilatildeo
Ressaltamos que a liberaccedilatildeo da pueacuterpera com suspeita ou confirmaccedilatildeo para COVID-19 no poacutes-parto
vaginal ou poacutes-cesaacuterea do ambiente hospitalar para sua residecircncia deve estar condicionada agrave uma situaccedilatildeo
cliacutenica estaacutevel e situaccedilatildeo social favoraacutevel com orientaccedilotildees sobre autocuidado e cuidados com o receacutem-
nascido visando evitar complicaccedilotildees e propagaccedilatildeo do viacuterus (BRASIL 2020d)
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70
13
Os pacientes com SRAG que internam na UTIP satildeo aqueles que precisam de oxigenioterapia e de
suporte respiratoacuterio mdash terapia de alto fluxo CPAP nasal ventilaccedilatildeo natildeo invasiva ou natildeo invasiva
O grupo de estudo ldquoChinese Pediatric Novel Coronaviacuterus Study Teamrdquo (2020) analisou dados de 171
crianccedilas diagnosticadas com COVID-19 no hospital pediaacutetrico de Wuhan A pneumonia esteve presente em
649 dos casos de COVID 19 enquanto a hipoxemia mdashreferida como saturaccedilatildeo menor que 92 mdashem
apenas 23 dos casos
Atualmente diante de um espectro cliacutenico tatildeo amplo e heterogecircneo os pacientes internados com
SRAG torporcoma convulsatildeo desidrataccedilatildeo sintomas gastrointestinais sinais de injuacuteria miocaacuterdica
disfunccedilatildeo de coagulaccedilatildeo e choque seacuteptico em UTIP devem ser rastreados para COVID-19 com RT-PCR e
internados idealmente no leito de isolamento ateacute que a infecccedilatildeo seja descartada
16 Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da Crianccedila (MIS-C)
A partir do surto de COVID-19 no Reino Unido surgiram relatos de resposta inflamatoacuteria sistecircmica
grave associada aos casos de COVID-19 atualmente denominados de Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica
da Crianccedila (MIS-C) Estes pacientes evoluem com gravidade cliacutenica e elevaccedilatildeo de vaacuterios marcadores
inflamatoacuterios mdash PCR proacute-calcitonina ferritina D-Diacutemero BNP troponina CK e CK-MB dentre outros mdash e
necessitam de suporte de terapia intensiva e acompanhamento multiprofissional com infectologista
cardiologista neurologista hematologista e reumatologista (Royal College of Paediatrics and Child Health
2020)
As manifestaccedilotildees cliacutenicas da MIS-C satildeo semelhantes a outras entidades inflamatoacuterias tais como
doenccedila de Kawasaki choque toacutexico por estafilococos e estreptococos sepse bacteriana siacutendrome
hematofagociacutetica linfoproliferativa (HLH) secundaacuteria siacutendrome de ativaccedilatildeo macrofaacutegica Pode apresentar-se
tambeacutem como abdome agudo mdash simulando quadros de apendicite e peritonite mdash sempre associada a
presenccedila de marcadores inflamatoacuterios elevados (Royal College of Paediatrics and Child Health 2020)
Feldstein et al relatam 186 pacientes com MIS-C selecionados em 26 Estados dos EUA A mediana de
idade foi de 83 anos com predomiacutenio do sexo masculino 73 natildeo apresentavam comorbidades 70
tiveram RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 ou teste soroloacutegico A disfunccedilatildeo muacuteltipla de oacutergatildeos se deu da
seguinte forma o sistema gastrointestinal foi acometido em 92 dos pacientes o sistema cardiovascular em
80 quadro hematoloacutegico em 76 a presenccedila de envolvimento mucocutacircneo ocorreu em 74 e o sistema
respiratoacuterio em 70 A mediana de internaccedilatildeo foi de 7 dias 80 dos pacientes necessitaram de internaccedilatildeo
em UTIP dos quais 20 precisaram de ventilaccedilatildeo mecacircnica 48 receberam drogas vasoativas e o oacutebito
ocorreu em 2 dos casos
14
Aneurismas de arteacuteria coronariana (z scores ge25) foram documentadas em 15 pacientes (8) e doenccedila
de Kawasakindashlike foram documentadas em 40 92 apresentaram pelo menos 4 biomarcadores
inflamatoacuterios aumentados O uso de terapias imunomoduladoras foi comum imunoglobulina venosa em 144
(77) glicocorticoides em 91 (49) inibidores de interleucina 6 (IL-6) ou inibidores do receptor de
interleucina 1 (IL1-RA) em 20
O diagnoacutestico requer a identificaccedilatildeo de infecccedilatildeo aguda por COVID 19 mdash com RT-PCRmdash ou diagnoacutestico
soroloacutegico A MIS-C se configura atualmente como uma das raras situaccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia
positiva para COVID-19 eacute valorizada no diagnoacutestico Nas demais situaccedilotildees cliacutenicas o diagnoacutestico de Infecccedilatildeo
eacute realizado por PCR-RT para COVID-19
Para investigar a real incidecircncia dessa Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da crianccedila (MIS-C) e sua
relaccedilatildeo com a COVID-19 a OMS disponibilizou um registro mundial online para que pediatrias de todo mundo
pudessem inserir os dados de casos suspeitos
A definiccedilatildeo de caso adotada pela OMS foi
bull Crianccedilas e adolescentes de 0 a 19 anos com febre por mais de 3 dias E ao menos 2 dos seguintes
sintomas
o Conjuntivite natildeo purulenta ou erupccedilatildeo cutacircnea bilateral ou sinais de inflamaccedilatildeo muco-
cutacircnea (orais matildeos ou peacutes)
o Hipotensatildeo ou choque
o Caracteriacutesticas de disfunccedilatildeo miocaacuterdica pericardite valvulite ou anormalidades coronaacuterias
mdash incluindo achados do ECO ou elevaccedilatildeo de Troponina proBNP
o Evidecircncia de coagulopatia (por TAP PTT d-diacutemero elevado)
o Problemas gastrointestinais agudos (diarreacuteia vocircmito ou dor abdominal)
bull E associado a
o Marcadores elevados de inflamaccedilatildeo como VHS proteiacutena C reativa ou pro-calcitonina
o E nenhuma outra causa microbiana oacutebvia de inflamaccedilatildeo incluindo sepse bacteriana
siacutendromes de choque estafilocoacutecica ou estreptocoacutecica
o E evidecircncia de COVID-19 (RT-PCR teste antigecircnico ou sorologia positiva) ou provaacutevel
contato com pacientes com COVID-19 no uacuteltimo mecircs
Ateacute a semana epidemioloacutegica 30 o Ministeacuterio da Sauacutede foi informado da ocorrecircncia de MIS-C ou
Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica Pediaacutetrica (SIM-P) temporalmente associada agrave COVID-19 em 29
crianccedilas e adolescentes entre 1 e 16 anos no Estado do Cearaacute no Rio de Janeiro foram 22 casos acometendo
crianccedilas e adolescentes ateacute 14 anos sendo 03 oacutebitos e no Piauiacute foram notificados 02 casos em crianccedilas de 2
e 5 anos
Frente agrave suspeiccedilatildeo o paciente deve ser tratado com infusatildeo de imunoglobulina na dose de 2gkgdia
associada agrave corticoterapia (ateacute a data da publicaccedilatildeo desse documento) Alguns trabalhos descreveram
tambeacutem o uso de outras drogas anti-inflamatoacuterias como anti-TNF IL1 RA e IL-6 (DAVIES P et al 2020)
15
Os pacientes necessitam de acompanhamento com ecocardiograma para identificaccedilatildeo precoce de
lesatildeo de coronaacuterias requerendo assim terapia anticoagulante
Destaque para alguns pontos importantes com relaccedilatildeo a MIS-C
1) Eacute uma manifestaccedilatildeo pediaacutetrica incomum embora descrita em diversos paiacuteses
2) Atualmente eacute uma das condiccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia para SARS-CoV-2 eacute valorizada para o
diagnoacutestico
3) Os marcadores inflamatoacuterios devem ser sempre solicitados como PCR d-diacutemero troponina
ferritina
4) O acometimento cardiacuteaco eacute frequente Complicaccedilotildees como aneurisma de coronaacuteria podem ocorrer
tal qual observado na DK logo recomenda-se rotineiramente a realizaccedilatildeo de ecocardiograma
5) Os sintomas gastrointestinais satildeo mais frequentes nessa forma de apresentaccedilatildeo cliacutenica que os
tradicionais sintomas respiratoacuterios da COVID-19
6) Ateacute o desenvolvimento de protocolos mais especiacuteficos as drogas anti-inflamatoacuterias em especial o
corticosteroide e a imunoglobulina devem ser considerados
7)Para o diagnoacutestico de MIS-C eacute necessaacuterio a exclusatildeo de outras entidades diagnoacutesticas que podem se
manifestar de forma semelhante
17 Consideraccedilotildees Finais
Em 2020 a COVID-19 passa a integrar o panorama da sauacutede infantil em todo o mundo com seacuterios
impactos diretos e indiretos para essa populaccedilatildeo Eacute evidente que natildeo pretendemos com essa discussatildeo
desconsiderar a complexa situaccedilatildeo da agenda de sauacutede puacuteblica infantil na qual algumas doenccedilas infecciosas
a desnutriccedilatildeo e os agravos agrave sauacutede perinatal infelizmente ainda ocupam espaccedilo de destaque e concorrem
com a forte presenccedila das anomalias congecircnitas Agrega-se ao cenaacuterio o desafio da vulnerabilidade social
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2017 234 milhotildees de crianccedilas entre 0 e
14 anos de idade viviam na pobreza As taxas de mortalidade infantil ainda satildeo consideradas elevadas e
acredita-se que somente em 2030 o Brasil alcanccedilaraacute o niacutevel abaixo de 10 mortes para cada mil nascimentos
aceitaacutevel pela OMS
O espectro da apresentaccedilatildeo cliacutenica na infacircncia e adolescecircncia eacute amplo e inclui uma miriacuteade de sinais
e sintomas com envolvimento de oacutergatildeos e sistemas variados desde a forma assintomaacutetica ateacute uma
apresentaccedilatildeo muito grave como a MIS-C que requer hospitalizaccedilatildeo e cuidados intensivos
Desde os primeiros estudos publicados pelos chineses e posteriormente pelos europeus e norte-
americanos a literatura aponta de forma marcante e consistente que as crianccedilas raramente experimentam
a forma grave dessa doenccedila diferentemente dos adultos As razotildees para essa conformaccedilatildeo natildeo estatildeo
16
totalmente esclarecidas Contudo importa-nos dizer que ainda assim a faixa pediaacutetrica se constitui como
uma populaccedilatildeo suscetiacutevel agrave infecccedilatildeo viral aguda e tardia pelo SARS-Cov-2 E mais carece de estudos robustos
nos aspectos considerados centrais para a concepccedilatildeo global da pandemia como por exemplo a presenccedila de
marcadores cliacutenicos e laboratoriais de apresentaccedilotildees graves a eficaacutecia de intervenccedilotildees terapecircuticas e o papel
desempenhado pelas crianccedilas na cadeia de transmissatildeo do viacuterus
Portanto advogamos que a avaliaccedilatildeo dos impactos da COVID-19 sobre a sauacutede das crianccedilas e dos
adolescentes brasileiros deva se dar com a perspectiva ampliada de sauacutede e natildeo somente pela ausecircncia dessa
doenccedila ou ainda de qualquer outra enfermidade E que o curso da pandemia em nosso paiacutes pode ser
responsaacutevel por elevado risco de morbimortalidade bem diferente do que ocorreu com essa faixa etaacuteria em
locais como a Europa e Ameacuterica do Norte Reduzir esse risco eacute tarefa urgente de gestores e profissionais de
sauacutede e requer medidas amplas de planejamento e organizaccedilatildeo dos serviccedilos no sentido de garantir o
fortalecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila e do adolescente e de dirimir as desigualdades
socioeconocircmicas que perpassam o campo da sauacutede
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CAPIacuteTULO II
SAUacuteDE MENTAL DURANTE A PANDEMIA REPERCUSSOtildeES PRESENTES E
FUTURAS
2
21 Introduccedilatildeo
Em 18 de marccedilo de 2020 uma semana apoacutes declaraccedilatildeo da condiccedilatildeo pandecircmica da COVID-19 a
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) emitiu uma nota teacutecnica com consideraccedilotildees estimulando accedilotildees globais
focadas no bem-estar psicossocial neste momento Ainda que pontualmente a OMS foi precisa ao alertar
autoridades e profissionais da sauacutede sobre as consequecircncias potenciais na sauacutede mental provocadas por essa
emergecircncia sanitaacuteria convocando-os a se atentarem e se organizarem para o seu manejo (WHO 2020)
Passados cerca de cinco meses desse alerta eacute notoacuterio como esse tema vem gradativamente ganhando
destaque muito pela influecircncia das percepccedilotildees dos profissionais direta e indiretamente envolvidos com a
COVID-19
O acircmbito mental eacute uma das dimensotildees baacutesicas da vida sendo assim promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
tratamento e reabilitaccedilatildeo da sauacutede mental fazem parte da praacutetica de todo agente de sauacutede (ALMEIDA et al
2019) Dada a complexidade envolvida na definiccedilatildeo de sauacutede mental infantojuvenil recorremos a sua
conceituaccedilatildeo pela OMS em livre traduccedilatildeo
() a capacidade de se alcanccedilar e se manter um bom funcionamento psicossocial e um estado de bem-estar em niacuteveis oacutetimos () Ela auxilia o jovem a perceber compreender e interpretar o mundo que estaacute a sua volta a fim de que adaptaccedilotildees ou modificaccedilotildees sejam feitas em caso de necessidade [] (WHO 2005)
Ou seja uma capacidade de adaptaccedilatildeo aos desafios e tambeacutem o desenvolvimento cognitivo
emocional e social satisfatoacuterio e adequado segundo a idade e os valores culturais vigentes e esperados Sobre
essa habilidade adaptativa falamos nesse texto
22 Pandemia e Sauacutede Mental
Experiecircncias internacionais alocam as pandemias ao lado das cataacutestrofes naturais guerras e
acidentes como desastres sendo estes explicados como eventos traumaacuteticos em larga escala capazes de
alterar os sujeitos individual e coletivamente de forma micro e macrossocial (HOWEN AMSEL TYANO
2019) Estima-se que cerca de um terccedilo de uma populaccedilatildeo exposta a um desastre como a COVID-19 pode
apresentar manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas se nenhuma intervenccedilatildeo psicossocial for realizada (FIOCRUZ
2020) Partindo da ideia de que poucos eventos moldaram nossas sociedades como os surtos epidecircmicos e
21
que agora vivenciamos a primeira cataacutestrofe infecciosa apoacutes a trageacutedia da Gripe Espanhola (HUREMOVIĆ
2019) eacute mais faacutecil se explicar muitas das incertezas e receios dessa experiecircncia que vivemos em tempo real
A constataccedilatildeo dos inuacutemeros desafios psicossociais introduzidos e potencializados pela COVID-19
justifica a preocupaccedilatildeo com uma fase da pandemia caracterizado pelo predomiacutenio de sofrimento psiacutequico e
questotildees emocionais com eventual repercussatildeo fiacutesica e imunoloacutegica (FEGERT et al 2020) Destaca-se
contudo que a maioria dessas manifestaccedilotildees tende a se atenuar ao longo do tempo natildeo demandando
cuidados especiacuteficos sendo compreendidas como ldquoreaccedilotildees normais a uma situaccedilatildeo anormalrdquo Ao mesmo
tempo em se tratando da magnitude da pandemia eacute criacutetico que se reconheccedila o provaacutevel aumento na
demanda de serviccedilos especializados em atenccedilatildeo psicossocial (FIOCRUZ 2020)
Em crianccedilas e adolescentes o conhecimento sobre o desenvolvimento esperado torna-se um grande
aliado nessa avaliaccedilatildeo em que alguns desvios e regressotildees podem ocorrer como reaccedilotildees agudas agraves
adversidades ambientais A proposiccedilatildeo de Bronfenbrenner (1996) do modelo bioecoloacutegico para o
desenvolvimento ilustra como os diferentes ambientes e relaccedilotildees sociais no tempo e no espaccedilo se inter-
relacionam e satildeo constituintes fundamentais na equaccedilatildeo fatores de risco x fatores de proteccedilatildeo para o
entendimento da influecircncia dos estressores ambientais em nossa espeacutecie O estresse pode ser um desafio
importante para o desenvolvimento - estresse positivo - pode ser um estresse toleraacutevel ou ainda aquele que
ultrapassa nossa capacidade de lidar - estresse toacutexico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 2017)
Ningueacutem eacute forte o tempo todo e os momentos emocionais difiacuteceis devem ser compreendidos e
respeitados Existe um processo de luto pela perda da liberdade pela ausecircncia da escola dos amigos que eacute
necessaacuterio ser vivido Medos preocupaccedilotildees alteraccedilotildees de sono apetite e no humor satildeo esperados em algum
momento durante esse periacuteodo (FEGERT et al 2020 FIOCRUZ 2020a)
23 Pandemia e Transtornos Mentais
A etiologia dos transtornos mentais na infacircncia e adolescecircncia se constituiacute um objeto de estudo com
algumas controveacutersias De forma simples podemos assumir que o fenoacutetipo ou as manifestaccedilotildees cliacutenicas de
uma siacutendrome psiquiaacutetrica satildeo o somatoacuterio das vulnerabilidades bioloacutegicasgeneacuteticas com o impacto dos
estressores ambientais Por esse modelo sugerimos que uma maior vulnerabilidade bioloacutegica depende
menos dos fatores ambientais para que haja o surgimento de um transtorno mental de igual modo na
presenccedila de muitos estressores ambientais uma menor vulnerabilidade geneacutetica eacute necessaacuteria (THAPAR et
al 2015)
Considerando o ambiente estressor da COVID-19 podemos reconhecer trecircs grupos de fatores de
risco a infecccedilatildeo viral pelo Sars-Cov-2 tratamentos antivirais e os efeitos diretos e indiretos do confinamento
social e da experiecircncia coletiva da pandemia (VIGO et al 2020) Os dois primeiros grupos possuem efeitos
22
discretos ateacute o momento composto por manifestaccedilotildees neuropsiquiaacutetricas agudas e crocircnicas por accedilatildeo direta
do patoacutegeno e pelas medidas intervencionistas durante o manejo cliacutenico da doenccedila
Os efeitos do confinamento e do trauma coletivo sejam pelo impacto globalmente observado eou
pelas variadas formas possiacuteveis de intervenccedilatildeo satildeo os maiores responsaacuteveis pelas repercussotildees em sauacutede
mental estando sob responsabilidade de diferentes profissionais e por isso recebem maior destaque neste
texto A intensidade do distanciamento social a qualidade das relaccedilotildees familiares e o tempo de duraccedilatildeo
deste isolamento satildeo variaacuteveis importantes na avaliaccedilatildeo dos prejuiacutezos emocionais dessa medida (BROOKS et
al 2020)
Ateacute o momento inqueacuteritos populacionais vecircm corroborando a importante premissa que embora
menos susceptiacuteveis agraves formas cliacutenicas graves da COVID-19 crianccedilas e adolescentes natildeo satildeo indiferentes ao
seu impacto quando considerada a dimensatildeo mental (WANG et al 2020) A partir de questionaacuterios online
respondidos por pais numa amostra de 320 crianccedilas e adolescentes (trecircs a 18 anos) Jiao et al (2020)
identificaram a presenccedila dos seguintes sintomas e condiccedilotildees dependecircncia excessiva dos pais (36)
desatenccedilatildeo (32) irritabilidade (31) preocupaccedilatildeo (29) pedidos constantes de atualizaccedilatildeo (28) medo
de adoecimento de familiares (21) problemas de sono (21) hiporexia (18) pesadelos (14)
desconforto e agitaccedilatildeo (13) Ainda que a triagem natildeo tenha permitido uma formataccedilatildeo diagnoacutestica os
autores puderam avaliar uma maior gravidade nos sintomas de dependecircncia desatenccedilatildeo e irritabilidade
Orgileacutes et al (2020) concluiacuteram que 857 dos 1143 pais espanhoacuteis e italianos relataram mudanccedila no
comportamento de seus filhos (trecircs a 18anos) durante a quarentena esse estudo cujos dados foram obtidos
virtualmente apontou a dificuldade de concentraccedilatildeo como o principal sintoma na amostra (766) Teacutedio
(52) irritabilidade (39) nervosismo (38) sentimentos de solidatildeo (31) e preocupaccedilotildees (301) vieram
em seguida Um dado relevante dessa publicaccedilatildeo foi a correlaccedilatildeo da magnitude dos sintomas nas crianccedilas e
adolescentes conforme a descriccedilatildeo de estressores nos pais corroborando a associaccedilatildeo entre os sintomas
familiares e ambientais com os sintomas infantojuvenis (BRONFENBRENNER 1996)
Um inqueacuterito online conduzido por Xie et al (2020) respondido por 2330 escolares chineses
identificou a prevalecircncia de sintomas depressivos em 226 e de sintomas ansiosos em 189 dessa amostra
Os autores argumentam que o aumento dessa prevalecircncia estaacute associado agraves privaccedilotildees sociais e pela reduccedilatildeo
de atividades ao ar livre sugerindo que a pandemia influencia diretamente a sauacutede mental de crianccedilas e
adolescentes como uma experiecircncia traumaacutetica
24 Sauacutede Mental durante a pandemia repercussotildees presentes e futuras
As famiacutelias precisaram se adaptar para restaurar alguma normalidade em casa neste difiacutecil momento
Suspensatildeo das atividades escolares afazeres remotos do trabalho e da escola perda do conviacutevio com amigos
23
familiares e instituiccedilotildees que compartilhavam o cuidado e organizaccedilatildeo social as famiacutelias estatildeo privadas da
sua habitual rede de apoio com a pandemia A falta eou a mudanccedila dessa rede resultam em restriccedilatildeo de
interaccedilotildees para as crianccedilas intensificado o conviacutevio no nuacutecleo familiar Muitos pais podem se sentir
sobrecarregados com suas atividades domeacutesticas com o trabalho bem como com as novas demandas das
crianccedilas Por outro lado esse maior conviacutevio pode representar uma possibilidade para os pais estarem mais
tempo com seus filhos numa maior interaccedilatildeo o que pode permitir que se conheccedilam melhor e reforcem um
viacutenculo fundamental para o desenvolvimento infantojuvenil (FIOCRUZ 2020a)
Uma forma possiacutevel de prevenir repercussotildees negativas na sauacutede mental eacute atraveacutes da intervenccedilatildeo
sobre os estressores ambientais do contexto de cada jovem Identificar as vulnerabilidades os fatores de
risco e os de proteccedilatildeo torna-se uma estrateacutegia preciosa (THAPAR et al 2015) A resiliecircncia capacidade de
dar sentido e de transformar positivamente suas experiecircncias de vida ainda que negativas eacute singular e deve
ser buscada (CYRULNIK 2004) A promoccedilatildeo da sauacutede mental nesse grupo etaacuterio incluiacute cuidados com o sono
atividade fiacutesica e adaptaccedilatildeo ao estresse (WHO 2005) triacuteade que respeitando as normas de seguranccedila deve
estar na agenda do cuidado dessa populaccedilatildeo
Algumas situaccedilotildees e condiccedilotildees que identificadas demandam maior atenccedilatildeo
bull Vulnerabilidades sociais contexto amplificado pela pandemia Parte da populaccedilatildeo vive em ldquoguerra
sanitaacuteriardquo privada de condiccedilotildees miacutenimas de higiene e seguranccedila impedindo um isolamento social
adequado o que eacute agravado pela falta do acesso digital em momento de isolamento social (FIOCRUZ
2020)
bull Violecircncia familiar condiccedilatildeo prevalente associada a desfechos negativos agrave sauacutede fiacutesica e mental das
crianccedilas e jovens Gritos xingamentos insultos satildeo manifestaccedilotildees de violecircncia psicoloacutegica e assim
como a negligecircncia podem evoluir para violecircncia fiacutesica O distanciamento social dificulta o suporte e
controle social de situaccedilotildees de violecircncia intrafamiliar Durante a pandemia as estrateacutegias
intersetoriais (serviccedilo social escola e atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede) para enfrentamento incluem a
busca ativa de famiacutelias reconhecidamente em risco de violecircncia (MARQUES et al 2020)
bull Uso abusivo de substacircncias psicoativas o periacuteodo de confinamento amplia o risco de consumo de
tabaco aacutelcool ou outras drogas liacutecitas e iliacutecitas atenccedilatildeo eacute necessaacuteria com o puacuteblico adolescente
Ainda cabe observaccedilatildeo do risco de normalizaccedilatildeo da praacutetica do consumo de substacircncias psicoativas
pelas famiacutelias para lidar com os sentimentos de medo e pacircnico (FIOCRUZ 2020 FEGERT et al 2020)
A busca de formas positivas de enfrentamento eacute desejaacutevel
bull Comorbidades fiacutesicas e mentais e problemas de desenvolvimento eacute fundamental um cuidado
assistencial agraves crianccedilas e adolescentes com condiccedilotildees crocircnicas e complexas eou portadoras de
transtornos mentais sendo dependentes de diferentes tecnologias natildeo podem ter sua assistecircncia
24
interrompida principalmente as que fazem uso regular de psicotroacutepicos As equipes
multidisciplinares devem tentar a melhor forma de estabelecer a manutenccedilatildeo e a prioridade na
atenccedilatildeo desse grupo como os atendimentos remotos evitando cenaacuterios de agudizaccedilatildeo e
internaccedilotildees (FIOCRUZ 2020 VIGO et al 2020)
bull Cuidados hospitalares em caso de internaccedilatildeo pediaacutetrica durante a pandemia as visitas de familiares
e a presenccedila de acompanhante estatildeo restringidas O forte e prolongado estresse pode aumentar o
risco de desordens psiquiaacutetricas Estrateacutegias como a construccedilatildeo de diaacuterios e a visita virtual garantindo
a comunicaccedilatildeo com pais e familiares podem ajudar (LIU et al 2020)
bull Comportamento suicida a conjuntura da crise econocircmica e seu imediato impacto na dinacircmica
familiar o isolamento social a temaacutetica de morte e do adoecimento satildeo elementos que podem se
configurar como gatilhos no espectro suicida principalmente nos jovens com transtornos mentais
Uma escuta ativa e um questionamento eacutetico sobre ideaccedilatildeo suicida e sobre autolesotildees devem ser
feitos na presenccedila de problemas emocionais (REGER STANLEY JOINER 2020 VIGO et al 2020)
25 COVID-19 e sauacutede mental sugestotildees para familiares e demais profissionais
Reconhecer o ineacutedito o difiacutecil momento por que passamos eacute fundamental Nesse periacuteodo de exceccedilatildeo
e de isolamento a comunicaccedilatildeo a escuta e o acolhimento das diferentes percepccedilotildees podem contribuir para
ajudar as crianccedilas e adolescentes a compreenderem que haacute momentos difiacuteceis que envolvem sofrimento
que natildeo estatildeo sozinhos e que os adultos estatildeo tomando providecircncias possiacuteveis
Toda crianccedila tem sua proacutepria maneira de expressar emoccedilotildees Elas geralmente seguem as pistas
emocionais dos adultos importantes em suas vidas portanto o modo como estes respondem agrave crise faz
diferenccedila Eacute importante que os adultos procurem gerenciar suas proacuteprias emoccedilotildees As cobranccedilas natildeo devem
se sobrepor agrave toleracircncia e agrave consciecircncia de que natildeo seraacute possiacutevel cumprir perfeitamente todas as atividades
(WANG et al 2020)
Dosar quantidade e qualidade de informaccedilotildees eacute fundamental Haacute risco de superexposiccedilatildeo domeacutestica
a notiacutecias gerando pressatildeo psicoloacutegica A conectividade atual representa vantagens no compartilhamento
de conhecimento e de estrateacutegias A inserccedilatildeo digital tem sido um importante recurso para encontros virtuais
contribuindo com a manutenccedilatildeo dos laccedilos sociais e afetivos Embora o tempo diante de telas precise ser
observado bem como a adequaccedilatildeo e a qualidade do conteuacutedo neste momento haacute de se ter mais
flexibilidade em seu uso (ORGILEacuteS et al 2020 SBP 2017)
A construccedilatildeo conjunta de acordos e de regras de convivecircncia claras e constantes pode evitar
conflitos decorrentes de medidas restritivas A construccedilatildeo de rotinas familiares eacute um fator protetivo e
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estrateacutegia para enfrentar esse periacuteodo Planejar a semana definir objetivos diaacuterios alcanccedilaacuteveis ajuda no
senso de autocontrole A rotina de alimentaccedilatildeo e das tarefas domeacutesticas podem incluir a participaccedilatildeo das
crianccedilas o que fortalece laccedilos e o senso de responsabilidade O tempo para o autocuidado com exerciacutecios
fiacutesicos incluiacutedos na rotina diaacuteria da crianccedila e sua famiacutelia contribui nesse enfrentamento (WANG et al 2020
FEGERT et al 2020)
O retorno agrave vida escolar deveraacute ser gradual para permitir o aprendizado e construccedilatildeo conjunta de
praacuteticas de proteccedilatildeo e cuidados Esse processo coletivo visa ampliar a sensaccedilatildeo de seguranccedila necessaacuteria para
novas formas de viver em grupo Enquanto a situaccedilatildeo epidemioloacutegica exigir esse retorno escolar pode ser
novamente interrompido ou estaratildeo incluiacutedas medidas como o uso maacutescaras higiene frequente das matildeos e
o distanciamento fiacutesico Para as crianccedilas pequenas essas estrateacutegias satildeo ainda mais difiacuteceis de realizar e
requer tempo e paciecircncia Estimular a imaginaccedilatildeo desenhar e se inspirar nos heroacuteis permitem agraves crianccedilas
brincarem com a realidade e com isso transformaacute-la (WINNICOTT 1975)
Sendo gradual esse processo visa tambeacutem um a melhor acolhimento de todos - crianccedilas pais e
profissionais - no sentido de se poder falar dos medos e das experiecircncias durante o distanciamento
construindo sentido a tudo o que vivido Crianccedilas e jovens geralmente se sentem aliviados se conseguem
expressar e comunicar seus sentimentos perturbadores em um ambiente de apoio e seguranccedila Eacute essencial
acolher e conversar sobre a pandemia sobre sentimentos que persistem como tristeza e o medo da morte
Alguns podem desenvolver estresse poacutes-traumaacutetico e necessitaratildeo cuidados profissionais (IASC 2015
BROOKS et al 2020)
O mais rico aprendizado que poderaacute ficar desse periacuteodo eacute o cuidado muacutetuo entre as pessoas e destas
com o ambiente em que vivem Os conteuacutedos acadecircmicos podem se transformar e devem ser repensados
nesse momento A pandemia gera uma urgecircncia por aprender identificar e desenvolver recursos para
enfrentar uma nova situaccedilatildeo de crise um aprendizado fundamental para o desenvolvimento individual e
coletivo do ser humano e uma estrateacutegia essencial para garantia da sauacutede mental
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CAPIacuteTULO III
DESIGUALDADES SOCIAIS E POLIacuteTICAS PUacuteBLICAS
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31 Breve panorama da desigualdade no Brasil e o acesso agrave sauacutede
A sauacutede de uma populaccedilatildeo natildeo pode ser de exclusiva responsabilidade do setor sauacutede visto que dela
dependem condiccedilotildees sociais econocircmicas poliacuteticas culturais e ambientais Para a Organizaccedilatildeo Mundial da
Sauacutede (WHO 1946) ela eacute ldquoum estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social e natildeo apenas a ausecircncia
de doenccedila ou enfermidaderdquo (OMS 2006)
Advogamos neste documento que a pandemia causada pelo coronaviacuterus (COVID-19) natildeo eacute um
processo meramente biomeacutedico visto que as condiccedilotildees sociais articuladas aos aspectos territoriais satildeo
determinantes nas consequecircncias causadas na populaccedilatildeo contaminada sendo assimeacutetricas nos efeitos e na
capacidade de se proteccedilatildeo de acordo com os grupos populacionais As influecircncias de classe social renda
caracteriacutesticas eacutetnico-raciais de gecircnero e cultura fornecem uma chave para o entendimento do que estaacute por
traacutes da desigualdade na sauacutede (BARTLEY 2017) Tambeacutem natildeo se trata de novidade na histoacuteria mundial que
epidemias ocorridas por infecccedilotildees respiratoacuterias como gripe espanhola H1N1 e SARS evidenciaram que as
desigualdades sociais satildeo medulares para taxa de transmissatildeo e severidade das doenccedilas (MAMELUND 2017)
Estudo recente na Inglaterra realizado com quase 17 mil pacientes internados com COVID-19
demonstrou que condiccedilotildees preacute-existentes de sauacutede possuem associaccedilatildeo significativa com o aumento da
mortalidade hospitalar (DOCHERTY 2020) No Brasil 45 da populaccedilatildeo adulta referiu ter pelo menos uma
DCNT com fator de risco que aumenta o risco de complicaccedilotildees causadas pelo coronaviacuterus ndash como diabetes
hipertensatildeo obesidade ndash segundo pesquisa realizada na UNIFESP com base de dados na Pesquisa Nacional
de Sauacutede (PNSIBGE) de 2013 (REZENDE 2020 STOPA 2017) Os nuacutemeros se tornam ainda mais alarmantes
na comparaccedilatildeo do grau de escolaridade enquanto entre as pessoas de niacutevel superior essa proporccedilatildeo eacute de
46 nos adultos de baixa escolaridade (apenas primeira etapa do ensino fundamental) cerca de 80
atenderaacute aos criteacuterios de grupo de risco Parte destas condiccedilotildees ocorrem por fatores ligados agrave estilo de vida
e sauacutede ndash sedentarismo alimentaccedilatildeo tabagismo stress ou seja satildeo socialmente determinadas
Sendo o Brasil um paiacutes com marcas histoacutericas de profunda desigualdade social e sendo o racismo
elemento estrutural e estruturante das relaccedilotildees sociais estas marcas se reatualizam com efeitos perversos
neste periacuteodo de pandemia e eacute a populaccedilatildeo de pretos e pardos que sofrem as maiores consequecircncias da
pobreza e pouco acesso (ALMEIDA 2018)
O indicador internacional de Coeficiente de Gini que mede a concentraccedilatildeo de renda em um paiacutes
coloca o Brasil no patamar de 10ordm paiacutes mais desigual do mundo com iacutendices mais elevados que paiacuteses
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africanos como Angola (THE WORLD BANK 2020) No Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) indicador
que mensura o grau de desenvolvimento humano dos paiacuteses a partir de aspectos como educaccedilatildeo renda e
sauacutede da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) a nota brasileira em 2018 foi 0539 ndash com medidas de 0 a 1
sendo 1 o mais igualitaacuterio possiacutevel (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2019)
Mesmo a situaccedilatildeo de extrema pobreza vem crescendo desde 2015 invertendo a curva descendente
que vinha desde 2000 (atribuiacutedo principalmente agrave poliacuteticas puacuteblicas como o Bolsa Famiacutelia) e segundo o
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) jaacute soma 135 milhotildees de pessoas que sobrevivem com
ateacute 145 reais mensais (paracircmetro utilizado pelo Banco Mundial) atingindo em especial estados do Norte e
Nordeste Mas natildeo somente dados da pobreza no Brasil datildeo concretude agrave desigualdade social tatildeo latente o
IBGE tambeacutem aponta que 10 da populaccedilatildeo brasileira deteacutem 405 dos rendimentos do paiacutes Com base em
informaccedilotildees do Imposto de Renda da Pessoa Fiacutesica a Receita Federal elaborou um relatoacuterio em 2014
afirmando que 01 mais rico da populaccedilatildeo brasileira afirmou ter R$ 444 bilhotildees de rendimento bruto
tributaacutevel (IBGE 2020)
Tomando por base o municiacutepio do Rio de Janeiro que figura entre as 10 capitais mais desiguais do
mundo (CASA FLUMINENSE 2020) estima-se que em meacutedia 22 dos seus habitantes moram em favelas
chegando em algumas regiotildees de planejamento urbano como Ramos por exemplo a um iacutendice de 436 da
populaccedilatildeo Em relaccedilatildeo ao quesito raccedilacor (pretos e pardos autodeclarados) em nenhuma das regiotildees de
planejamento o percentual de negros nas favelas era menor do que 50 A renda meacutedia nos bairros formais
eacute trecircs vezes maior que dos moradores de favelas (INSTITUTO PEREIRA PASSOS 2013) Aleacutem dos desafios
histoacutericos relacionados a intermitecircncia ou falta de aacutegua moradias de baixa ventilaccedilatildeo iluminaccedilatildeo e espaccedilo
e acesso aos serviccedilos puacuteblicos a situaccedilatildeo desta parcela da populaccedilatildeo eacute agravada pelo contexto de violecircncia
estrutural
Desde a declaraccedilatildeo oficial de que estaacutevamos sob a eacutegide de uma pandemia em marccedilo deste ano
medidas de isolamento social foram tomadas em todo mundo (ainda que em graus diferentes) como forma
de conter o aumento exponencial de casos Mas essa desigualdade que alicerccedila a sociedade brasileira se
evidencia entre os que possuem recursos econocircmicos sociais e de valores sanitaacuterios que possam possibilitar
este tipo de proteccedilatildeo (DESLANDES COUTINHO 2020) Sendo o espaccedilo urbano desigual nos territoacuterios onde
a pobreza urbana eacute mais acentuada as estrateacutegias individuais de prevenccedilatildeo e orientaccedilotildees de controle como
o distanciamento social satildeo extremamente dificultadas seja pela alta densidade demograacutefica limitaccedilotildees de
espaccedilo e infraestrutura das moradias deficiecircncias no saneamento arruamentos e autoconstruccedilotildees e
dificuldades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos urbanos Outro aspecto relevante diz
respeito agrave mobilidade urbana pois a distacircncia entre moradia e trabalho e a dependecircncia do sistema de
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transporte coletivo precaacuterio geram situaccedilotildees de risco para aqueles que circulam nestes espaccedilos (FIOCRUZ
2020)
Sendo assim eacute essencial que sejam garantidas condiccedilotildees baacutesicas de higiene e infraestrutura pelo
Estado atraveacutes da articulaccedilatildeo entre as poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede e assistecircncia social
32 Isolamento social risco e proteccedilatildeo agraves crianccedilas e adolescentes na pandemia
Estima-se que ateacute 85 milhotildees de crianccedilas e adolescentes entre 2 e 17 anos possam ter se somado agraves
jaacute viacutetimas de todos os tipos de violecircncia fiacutesica sexual e psicoloacutegica nos primeiros meses de pandemia e as
necessaacuterias medidas de isolamento social incluindo o fechamento de escolas medida adotada em 177 paiacuteses
e que afetou 73 de toda a populaccedilatildeo estudantil mundial fazendo com que a maior parte desta permaneccedila
praticamente todo o periacuteodo em confinamento familiar como sinaliza um relatoacuterio da organizaccedilatildeo natildeo
governamental World Vision (WORLD VISION 2020) O nuacutemero alarmante representa um aumento na meacutedia
anual das estatiacutesticas oficiais que pode variar entre 20 a 32 Quando estas crianccedilas e adolescentes jaacute
sofrem violecircncia intrafamiliar as vulnerabilidades aumentam sobremaneira
O viacuterus e sua propagaccedilatildeo avanccedilam e a casa torna-se refuacutegio de proteccedilatildeo Mas infelizmente os lares
natildeo satildeo lugares seguros para todos visto que muitos membros vatildeo precisar compartilhar este espaccedilo
incluindo o autor das violecircncias No caso da violecircncia sexual por exemplo eacute fato comprovado que a maior
parte destes crimes satildeo cometidos pelos proacuteprios pais avoacutes e pessoas do ambiente familiar
De acordo com dados da Ouvidoria Nacional de Direitos Humanos (ONDH) dos quase 160 mil
registros feitos pelo Disque 100 no ano de 2019 868 mil (55) tratavam de violaccedilotildees contra crianccedilas ou
adolescentes Isso representa um aumento de 14 em relaccedilatildeo a 2018 Negligecircncia (39) e violecircncias
psicoloacutegica (23) fiacutesica (17) patrimonial (8) sexual (6) e institucional (5) somam juntas quase 100
do total das violaccedilotildees Apesar do crescimento a preocupaccedilatildeo durante a pandemia deve ser com a
subnotificaccedilatildeo dos casos uma vez que as crianccedilas estatildeo longe das escolas e de ambientes comunitaacuterios e
grande parte das agressotildees eacute registrada em ambiente familiar (BRASIL 2020)
Os temores sobre a pandemia a sobrecarga de tarefas domeacutesticas a intensa convivecircncia familiar a
ausecircncia de emprego e renda e a sensaccedilatildeo de impermanecircncia diante da realidade que se impotildee podem gerar
ou agravar conflitos que jaacute ocorriam em muitos lares sendo crianccedilas adolescentes idosos e pessoas com
deficiecircncias os mais vulneraacuteveis nessa correlaccedilatildeo de forccedilas Escolas e centros comunitaacuterios natildeo protegem
mais com costumavam fazer nestas circunstacircncias porque encontram-se fechados
Os ambientes familiares caracterizados pela pobreza e o impacto socioeconocircmico da COVID-19 a
longo prazo satildeo circunstacircncias que podem afetar a capacidade das famiacutelias de fornecerem cuidados Doenccedilas
infecciosas como a COVID-19 podem trazer perturbaccedilotildees ao ambiente onde as crianccedilas crescem e se
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desenvolvem gerando impactos nocivos no seu bem-estar e ambiente de proteccedilatildeo gerados pelas alteraccedilotildees
na rotina diaacuteria no cotidiano das famiacutelias e nas relaccedilotildees sociais e comunitaacuterias Ademais medidas tomadas
para controlar a disseminaccedilatildeo do viacuterus podem acabar por expor ainda mais crianccedilas aos riscos de proteccedilatildeo
(END VIOLENCE AGAINST CHILDREN 2020)
Outra dimensatildeo importante diz respeito agrave intensificaccedilatildeo da sociabilidade digital durante a pandemia
que num curto espaccedilo de tempo se tornou para uma parcela da populaccedilatildeo o meio disponiacutevel para interaccedilotildees
sociais incluindo atividades remotas de trabalho e educaccedilatildeo (aulas online) marcando aiacute tambeacutem a
diferenciaccedilatildeo do acesso relacionado agraves condiccedilotildees de vida Fato eacute que as redes sociais digitais geram
ambientes mais propensos agraves violecircncias vividas em ambiecircncia digital por crianccedilas e adolescentes
(PARENTING LIFELONG HEALTH 2020)
No acircmbito da infacircncia e adolescecircncia importa salientar que no artigo 227 da Constituiccedilatildeo Federal
(BRASIL 2020) e artigo 4 do Estatuto da Crianccedila e do Adolescente crianccedilas e adolescentes (BRASIL 1990)
asseguram primazia na destinaccedilatildeo de recursos e na execuccedilatildeo de poliacuteticas sociais puacuteblicas e na efetivaccedilatildeo de
direitos referentes agrave vida agrave sauacutede agrave alimentaccedilatildeo entre outros sendo dever da famiacutelia do Estado e da
sociedade a garantia dessa proteccedilatildeo
Neste sentido devem ser priorizados esforccedilos para aumentar a capacidade dos sistemas de cuidados
familiares e de proteccedilatildeo social de forma preventiva para reforccedilar a resiliecircncia dessas famiacutelias Os governos e
a sociedade civil devem planejar um forte para priorizar a permanecircncia das crianccedilas e adolescentes em seus
ambientes familiares de forma segura
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CAPIacuteTULO IV
ASPECTOS NUTRICIONAIS
A pandemia de COVID ‐ 19 apresenta efeitos colaterais que se estendem aleacutem daqueles da infecccedilatildeo
viral direta (Ahmed et al 2020) Embora a COVID natildeo aparente ter efeitos severos diretos na populaccedilatildeo
infantil os efeitos indiretos da pandemia satildeo relevantes Dentre estes podemos citar agravos referentes ao
estado nutricional (ZAR et al 2020)
Os bloqueios globais relacionados agrave COVID-19 obstruiacuteram todos os estaacutegios da cadeia de suprimento
de alimentos incluindo processamento e produccedilatildeo transporte e distribuiccedilatildeo e consumo forccedilando milhares
de famiacutelias a acessar alternativas pobres em nutrientes Como resultado da escassez de alimentos aumento
dos preccedilos dos alimentos e ou perda de renda devido ao aumento das taxas de desemprego alertas globais
de inseguranccedila alimentar foram emitidos Entre crianccedilas e adolescentes a exposiccedilatildeo agrave inseguranccedila alimentar
estaacute associada a inadequaccedilotildees alimentares comprometimento do crescimento e desenvolvimento baixa
escolaridade deacuteficits cognitivos problemas crocircnicos de sauacutede fiacutesica e mental e morte (PASLAKIS et al 2020
FORE et al 2020)
Por outro lado praacuteticas restritivas de alimentaccedilatildeo infantil estatildeo constantemente ligadas ao risco de
obesidade pediaacutetrica contribuindo assim para a epidemia da obesidade infantil (PASLAKIS et al 2020)
Acredita-se que esses efeitos nutricionais projetados da pandemia global podem estar subestimados pois
natildeo levam em conta o efeito potencial na nutriccedilatildeo materna deficiecircncias de micronutrientes e crescimento
intrauterino bem como impactos em programas de sauacutede materna e infantil que podem impactar
crescimento linear e baixa estatura na infacircncia (AKSEER et al 2020)
A Seguranccedila Alimentar e Nutricional (SAN) eacute compreendida como o direito de todos ao acesso
regular e permanente a alimentos de qualidade em quantidade suficiente sem comprometer o acesso
a outras necessidades essenciais tendo como base praacuteticas alimentares promotoras de sauacutede que
respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental cultural econocircmica e socialmente sustentaacuteveis
(BICALHO LIMA 2020)
No Brasil o Programa Nacional de Alimentaccedilatildeo Escolar (PNAE) eacute considerado a poliacutetica puacuteblica mais
abrangente e exitosa em vigor Criada entre as deacutecadas de 40 e 50 oferece refeiccedilotildees a mais de 40 milhotildees
de estudantes brasileiros (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020) A alimentaccedilatildeo escolar brasileira cumpre um
papel de proteccedilatildeo social ao proporcionar natildeo apenas a eliminaccedilatildeo da fome mas tambeacutem contribui no
crescimento e o desenvolvimento biopsicossocial na aprendizagem no rendimento escolar bem como
na formaccedilatildeo de praacuteticas alimentares saudaacuteveis por meio de accedilotildees de educaccedilatildeo alimentar e nutricional e
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da oferta de refeiccedilotildees que cubram as necessidades nutricionais dos estudantes durante o periacuteodo em que
permanecem no ambiente escolar (BICALHO LIMA 2020)
Durante a pandemia as regras de distanciamento social impuseram a necessidade de fechamento de
diversos serviccedilos dentre eles as escolas Este fechamento trouxe impacto negativo natildeo soacute no direito a
educaccedilatildeo como em outros direitos humanos como o direito agrave alimentaccedilatildeo de qualidade promovida pelos
programas de alimentaccedilatildeo escolar (WFP FAO UNICEFF 2020)
O fechamento das escolas suspendeu esse benefiacutecio para essa enorme parcela da populaccedilatildeo Embora
tenham sido criados artifiacutecios para o fornecimento de alimentos durante esse periacuteodo (Lei 139872020 que
altera a lei 119472009) natildeo se espera que estes alimentos sejam designados apenas aos estudantes em
detrimento do resto da famiacutelia Assim eacute fundamental que essa accedilatildeo do PNAE esteja aliada a outras accedilotildees
do governo que repercutam no cuidado agraves outras pessoas da famiacutelia sob o risco da abrangecircncia do PNAE
ser dissipada no contexto da pandemia (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020 BICALHO LIMA 2020)
Um adequado estado nutricional estaacute diretamente relacionado a promoccedilatildeo do crescimento e
desenvolvimento infantil melhor resposta imunoloacutegica reduccedilatildeo da morbidade sendo crucial na
recuperaccedilatildeo no caso de ocorrecircncia de infecccedilotildees A falta de acesso a alimentaccedilatildeo traz como consequecircncia o
cenaacuterio inverso deixando essas crianccedilas e adolescentes mais vulneraacuteveis a agentes infecciosos trazendo
impactos significativos no crescimento desenvolvimento e aumento da morbidade (REIS et al 2020 SIPIONI
et al 2020 DUNN et al 2020)
Eacute difiacutecil predizer duraccedilatildeo da pandemia e das restriccedilotildees ao acesso a serviccedilos Dessa forma esforccedilos
devem ser reunidos a fim de mitigar seus efeitos e garantir o atendimento agraves necessidades nutricionais de
crianccedilas e adolescentes A disponibilidade acesso e qualidade de alimentos eacute problema que requer atenccedilatildeo
urgente A garantia da seguranccedila alimentar e nutricional deve abranger a avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo de
desnutriccedilatildeo haacutebitos alimentares e vulnerabilidade socioeconocircmica (KARA et al 2020) O documento
elaborado pela WFPFAOUNICEFF para reduzir os efeitos da pandemia na alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo de crianccedilas
em idade escolar sugere como meta para o programa de alimentaccedilatildeo escolar a oferta de 30 das
necessidades energeacuteticas e proteicas e se possiacutevel 50 dos micronutrientes chave (ferro iodo vitamina A
zinco e aacutecido foacutelico) Como estrateacutegias satildeo citados a utilizaccedilatildeo de alimentos fortificados assim como
regularidade no fornecimento de frutas e vegetais e ateacute mesmo a suplementaccedilatildeo (WFPFAOUNICEFF 2020)
Eacute destacada a suplementaccedilatildeo bianual de vitamina A para crianccedilas com idade entre 6 a 59 meses (90 de
cobertura) e campanhas de incentivo em massa para a proteccedilatildeo promoccedilatildeo e apoio ao aleitamento materno
voltado para cuidadores ou famiacutelias de crianccedilas 0-23 meses (FORE et al 2020) Deve-se atentar tambeacutem para
a deficiecircncia de vitamina D Vaacuterios trabalhos relatam altas prevalecircncias mundiais dessa carecircncia Embora
esse efeito seja atenuado em paiacuteses tropicais o confinamento reduziu a exposiccedilatildeo solar a principal fonte da
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vitamina Este fato associado ao sinergismo entre a deficiecircncia de vitamina D e a severidade de doenccedilas
respiratoacuterias e quadros inflamatoacuterios impotildee atenccedilatildeo especial na prevenccedilatildeo e tratamento de casos carenciais
durante a pandemia Satildeo consideradas estrateacutegias a fortificaccedilatildeo de alimentos e a suplementaccedilatildeo (KARA et
al 2020)
Recentemente a UNICEF publicou cinco accedilotildees urgentes para proteger o direito das crianccedilas a nutriccedilatildeo
na pandemia de COVID-19 (FORE et al 2020)
bull Proteger e promover o acesso a refeiccedilotildees nutritivas seguras e acessiacuteveis
bull Investir na melhoria da nutriccedilatildeo materna e infantil durante gravidez infacircncia e primeira infacircncia
bull Reativar e ampliar os serviccedilos para a detecccedilatildeo precoce e tratamento de desnutriccedilatildeo de crianccedilas
bull Manter o fornecimento de refeiccedilotildees escolares nutritivas e seguras para crianccedilas vulneraacuteveis
bull Expandir a proteccedilatildeo social para garantir o acesso a alimentos nutritivos e serviccedilos essenciais
Cabe ressaltar que a nutriccedilatildeo adequada eacute considerada um fator potencial para a sauacutede nos estaacutegios
iniciais da vida e da adolescecircncia (GLABSKA et al 2020) Nesta fase eacute essencial adquirir bom habito alimentar
que pode influenciar concomitantemente o estado atual de sauacutede e a predisposiccedilatildeo para doenccedilas por
exemplo obesidade diabetes doenccedilas cardiovasculares etc na idade adulta (WHO2020)
O isolamento em casa e o distanciamento social criam um ambiente desfavoraacutevel para a manutenccedilatildeo
de comportamentos alimentares saudaacuteveis e de outros estilos de vida (AHMED et al 2020) As crianccedilas e
adolescentes que lutam ou natildeo contra a obesidade satildeo mais susceptiacuteveis a esses eventos (RUIZ-ROSO et al
2020) Aleacutem disso o confinamento pode agravar questotildees emocionais O estresse psicossocial pode estar
relacionado ao desenvolvimento da obesidade por vias bioloacutegicas comportamentais e psicoloacutegicos
(HARDING et al 2014 LAUGERO et al 2012)
As respostas bioloacutegicas ao estresse incluem
1) A ativaccedilatildeo de vias neuroendoacutecrinas e inflamatoacuterias que aumentam diretamente o acuacutemulo de
gordura promovendo adiposidade visceral (WARDLE et al 2011) e liberaccedilatildeo de hormocircnios que aumentam o
apetite a motivaccedilatildeo para comer e a diminuiccedilatildeo da sensibilidade do ceacuterebro a leptina (SCHULTE et al 2015)
levando a um balanccedilo energeacutetico positivo
2)A ativaccedilatildeo do sistema de recompensa cerebral (nuacutecleo accumbens e estriado dorsal) (ADAM EPEL
2007)
Neste caso os indiviacuteduos podem preferir alimentos mais saborosos mais ricos em accediluacutecares soacutedio e
gorduras contribuindo para maior consumo de energia e menor qualidade da dieta (ISASI et al 2015
TORRES NOWSON 2007)
Um experimento da Universidade Yale nos Estados Unidos demonstrou que sob ameaccedila (estresse)
ateacute gafanhotos que em geral se alimentam de proteiacutenas vegetais como gramiacuteneas passam a comer mais
37
plantas accedilucaradas Tanto para os insetos como para noacutes seres humanos accediluacutecar significa combustiacutevel raacutepido
para alimentar o corpo e estar preparado para situaccedilotildees de briga fuga ou risco Transpondo para nossa
realidade fica mais faacutecil entender por que muitas pessoas preferem pizza batata frita e chocolate na
quarentena Preocupado ou assustado o indiviacuteduo procura accediluacutecar carboidrato e gordura para suprir a
energia Daiacute esses alimentos funcionarem tambeacutem como uma espeacutecie de tranquilizante natural (MA et al
2017)
Deve-se ressaltar que conforme reconhecido pela The Food and Agriculture Organization (FAO) a
pandemia de COVID-19 causou interrupccedilotildees nas cadeias alimentares em todo o mundo afetando a oferta e
a demanda (FAO 2020) Aleacutem disso devido ao estabelecimento do isolamento social haacute uma tendecircncia
aumentada para armazenamento e uso de alimentos enlatados e ultraprocessados devido agrave sua seguranccedila
no armazenamento e preparaccedilatildeo Estes alimentos geralmente contecircm alto teor de accediluacutecar soacutedio gordura e
de calorias que levam a alteraccedilotildees no sistema de recompensa cerebral com comportamentos semelhantes
ao da compulsatildeo alimentar (SCHULTE et al 2015) Este excesso de calorias pode levar a uma alteraccedilatildeo na
resposta agrave insulina e armazenamento em tecido adiposo (HALL 2017)
Estudo longitudinal realizado na Itaacutelia sobre o comportamento alimentar de crianccedilas e adolescentes
com obesidade demonstrou que os comportamentos alimentares de atividade e de sono mudaram
desfavoravelmente trecircs semanas apoacutes o confinamento nacional Os autores observaram que o nuacutemero de
refeiccedilotildees consumidas por dia aumentou natildeo houve mudanccedilas no consumo de vegetais e aumentou o
consumo de frutas de batatas fritas carne vermelha e bebidas accedilucaradas O tempo de sono e de atividades
sedentaacuterias aumentou e o tempo esportivo diminuiu Estes dados demonstram que a pandemia da COVID ‐
19 ldquopode exacerbar todos os fatores de risco para ganho de pesordquo (DI RENZO et al 2020)
Com relaccedilatildeo agraves vias comportamentais o estresse pode interromper e levar a periacuteodos mais curtos
de sono acompanhados com maiores chances de ganho de peso Isso ocorre porque o nosso ritmo circadiano
controla vaacuterias funccedilotildees bioloacutegicas incluindo as necessidades alimentares Situaccedilotildees que promovam uma
desregulaccedilatildeo deste reloacutegio bioloacutegico podem levar a distuacuterbios metaboacutelicos (CAGAMPANG BRUCE 2012)
A adoccedilatildeo de horaacuterios de refeiccedilotildees pouco habituais poderaacute provocar distuacuterbios na libertaccedilatildeo da
leptina (hormocircnio associada com uma maior saciedade) e no metabolismo da glicose assim como diminuir
a sensibilidade agrave insulina (HUTCHISON HEILBRONN 2016) Aleacutem disso existe evidecircncia de que o
metabolismo energeacutetico eacute menos eficiente durante a noite uma vez que a termogecircnese induzida pela
alimentaccedilatildeo (energia utilizada quando digerimos os alimentos) durante a manhatilde eacute significativamente
superior agrave energia utilizada durante a noite (BO 2015) Tendo isto em consideraccedilatildeo um consumo alimentar
distribuiacutedo ao longo do dia evitando um consumo elevado ao final do dia seraacute uma estrateacutegia para o controle
de um peso saudaacutevel
38
A obesidade em pacientes com infecccedilatildeo por COVID-19 piora o prognostico (AHMED et al 2020)
possivelmente por ela comprometer o sistema imunoloacutegico por vaacuterios mecanismos Alguns deles satildeo
aumento da produccedilatildeo de citocinas funccedilatildeo alterada de monoacutecitos e linfoacutecitos disfunccedilatildeo natural das ceacutelulas
killer reduccedilatildeo de macroacutefagos e dendriacuteticos funccedilatildeo celular e diminuiccedilatildeo da resposta agrave estimulaccedilatildeo antiacutegeno
mitogecircnio (MILNER BECK 2012) Esse niacutevel baixo de imunidade compromete a defesa contra a COVID-19
que em muitos casos tendem a ter linfopenia especialmente de ceacutelulas T leucocitose e aumento da razatildeo
neutroacutefilos-linfoacutecitos (RNL) porcentagens mais baixas de monoacutecitos eosinoacutefilos e basoacutefilos Aleacutem da
superproduccedilatildeo em casos graves das citocinas proacute-inflamatoacuterias (IL-2R IL-6 IL-10 e TNF-a) responsaacutevel pela
a tempestade de citocinas com risco de hiperpermeabilidade vascular e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos COVID-
19 (JOSE MANUEL 2020) Depois de tudo isso podemos dizer que eacute melhor evitar a obesidade
especialmente nesta era da pandemia de COVID-19 (RAHMATI-AHMADABAD HOSSEINI 2020)
Oliveira et al (2019) fazem recomendaccedilotildees para uma dieta mais saudaacutevel em tempos de pandemia
bull Planejar as refeiccedilotildees com alguma antecedecircncia incluindo alimentos que contribuam para um plano
alimentar saudaacutevel Planeje igualmente as refeiccedilotildees intercalares como lanches da manhatilde e tarde
pode desta forma evitar episoacutedios de ingestatildeo compulsiva
bull Manter-se hidratado bebendo aacutegua Evite as bebidas accedilucaradas e as bebidas alcooacutelicas
bull Limitar o consumo dos alimentos mais densamente energeacuteticos a um diaocasiatildeo e privilegie as
opccedilotildees menos industrializadas como por exemplo um bolo ou biscoitos feitos em casa envolvendo
se possiacutevel a famiacutelia
bull Prestar atenccedilatildeo agrave quantidade de alimentos consumida O controle das porccedilotildees eacute uma das medidas
mais preconizadas no controle da ingestatildeo caloacuterica diaacuteria e consequentemente do peso corporal
Apoacutes uma refeiccedilatildeo deve sentir-se saciado sem sentir a sensaccedilatildeo de que ldquocomeu demaisrdquo
bull Natildeo comer raacutepido isto permitiraacute controlar melhor o que come dando atenccedilatildeo aos sinais internos de
saciaccedilatildeo a ter uma maior consciecircncia do que ingere e maior prazer na refeiccedilatildeo
bull Evitar periacuteodos prolongados sem comer Fazer 5-6 refeiccedilotildees diaacuterias estruturadas eacute uma boa
estrateacutegia para controlar o apetite ao longo do dia dando primazia a uma maior ingestatildeo alimentar
na primeira parte do dia e diminuindo a quantidade consumida ao final do dia A ceia poderaacute ser
dispensaacutevel
bull Fazer pausas ativas curtas durante o dia Manter-se ativo em casa seja com tarefas domeacutesticas ou
atividades de lazer Cuidar das plantas fazer limpezas danccedilar ou fazer brincadeiras ativas
bull Controlar o seu peso
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Devemos garantir que a seguranccedila alimentar e atitudes e comportamentos alimentares saudaacuteveis
sejam uma prioridade global para que possamos garantir a sauacutede e o bem-estar atuais e futuros de nossas
crianccedilas e adolescentes (PASLAKIS et al 2020)
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CAPIacuteTULO V
ATIVIDADE FIacuteSICA DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES NO CONTEXTO DA
PANDEMIA DE COVID-19
A atividade fiacutesica moderada eacute muito necessaacuteria em todas as etapas da vida Tem grande importacircncia
desde a mais tenra idade na prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis como hipertensatildeo arterial
doenccedilas cardiovasculares e diabetes com impacto significativo na morbimortalidade da populaccedilatildeo
(BARROS 2020)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (AHA) preconiza a avaliaccedilatildeo fiacutesica das crianccedilas por pediatras e
escolas visando agrave prevenccedilatildeo das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (AHA 2020)
A agenda 2030 da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) foi uma pactuaccedilatildeo entre diversos liacutederes
mundiais com objetivos a serem alcanccedilados ateacute esta data O objetivo 3 eacute assegurar uma vida saudaacutevel e
promover o bem-estar para todos em todas as idades O subitem 34 propotildee a reduccedilatildeo em um terccedilo da
mortalidade prematura por doenccedilas natildeo transmissiacuteveis via prevenccedilatildeo e tratamento e a promoccedilatildeo da sauacutede
mental (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2020) A atividade fiacutesica inserida como rotina na vida das crianccedilas e
adolescentes estaacute diretamente ligada ao cumprimento deste objetivo
No capiacutetulo IV do Direito agrave Educaccedilatildeo agrave Cultura ao Esporte e ao Lazer do Estatuto da Crianccedila e
Adolescente (ECA) o artigo 59 determina que os municiacutepios com apoio dos estados e da Uniatildeo estimularatildeo
e facilitaratildeo a destinaccedilatildeo de recursos e espaccedilos para programaccedilotildees culturais esportivas e de lazer voltadas
para a infacircncia e a juventude (CEDECA 2020) Este direito garantido por forccedila de lei estaacute sendo
evidentemente violado no periacuteodo da pandemia com enorme prejuiacutezo para essa populaccedilatildeo
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 30 de janeiro de 2020 reconheceu como emergecircncia de
sauacutede puacuteblica mundial o surto da doenccedila causada pelo novo coronaviacuterus sendo em marccedilo de 2020
classificado como pandemia Com sua disseminaccedilatildeo foram necessaacuterias medidas como o isolamento social
o aumento na higienizaccedilatildeo das matildeos e superfiacutecies e a utilizaccedilatildeo de maacutescaras com o objetivo de minimizar
sua dispersatildeo o que levou ao fechamento de escolas e espaccedilos puacuteblicos e privados de lazer e praacuteticas
esportivas (OPAS 2020)
Mesmo antes da pandemia as doenccedilas ligadas agrave obesidade sedentarismo e agrave falta de atividade fiacutesica
regular jaacute estavam em curva ascendente na sociedade Em tempos de pandemia com necessidade de
confinamento e isolamento social a limitaccedilatildeo da circulaccedilatildeo e de atividades fiacutesicas se impocircs subitamente na
vida das pessoas com impacto enorme nas crianccedilas e adolescentes1 o que veio agregar mais tempo de tela
(televisatildeo tablet computador pessoal ou telefone celular) tanto para o entretenimento como para a
convivecircncia social (QUEIROZ 2020)
43
A Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam para
o bom desenvolvimento fiacutesico e psiacutequico das crianccedilas pelo menos 60 minutos de atividade fiacutesica moderada
por dia e restriccedilotildees importantes ao tempo em que elas ficam de frente para as telas (BARROS 2017
EISENSTEIN et al 2020) Nas diversas faixas etaacuterias pediaacutetricas (lactentes preacute-escolares escolares e
adolescentes) estatildeo bem estabelecidas as recomendaccedilotildees quanto agrave necessidade de atividade fiacutesica e
limitaccedilotildees ao tempo de exposiccedilatildeo agrave tela de qualquer tipo seja televisatildeo computador ou telefones celulares
com acesso agrave rede mundial de computadores Essas recomendaccedilotildees variam de tempo 0 (zero) de tela para
menores de dois anos ateacute 2 horas por dia em adolescentes sendo excluiacutedas as horas que satildeo utilizadas para
obrigaccedilotildees como aulas por via remota (RADESKY 2020)
A restriccedilatildeo da mobilidade com diminuiccedilatildeo das saiacutedas de casa devido agrave pandemia pelo novo coronaviacuterus
aleacutem da impossibilidade de frequentar escolas praccedilas praias e academias pelas crianccedilas e adolescentes
impocircs uma rotina muito dura para esses grupos (HALL et al 2020) Com isso a toleracircncia com o tempo em
que eles ficam em contato com as telas foi muito aumentada e isso tem consequecircncias presentes e futuras
Muitos pais relaxaram nessa limitaccedilatildeo por necessidade de trabalhar em regime domiciliar (RADESKY 2020)
Boa parte da atividade fiacutesica das crianccedilas e adolescentes tem relaccedilatildeo com a vida escolar e com a ida
deles agraves praccedilas e espaccedilos puacuteblicos Com o fechamento dos mesmos a atividade das crianccedilas ficou muito
restrita ao acircmbito domeacutestico (HALL et al 2020) A reduccedilatildeo do espaccedilo somada agrave diminuiccedilatildeo da atenccedilatildeo dos
cuidadores devido agrave necessidade de realizaccedilatildeo de tarefas caseiras ou trabalho remoto favorece uma maior
ocorrecircncia de acidentes domeacutesticos A permanecircncia das crianccedilas e adolescentes no ambiente domeacutestico
associada agraves necessidades de realizaccedilatildeo de afazeres pelos adultos gera uma maior toleracircncia com a utilizaccedilatildeo
das telas incluindo a transgressatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis como a utilizaccedilatildeo da tela durante as
refeiccedilotildees Natildeo podemos deixar de levar em consideraccedilatildeo a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de cuidadores possiacuteveis
com o distanciamento social necessaacuterio para a proteccedilatildeo de avoacutes tios vizinhos e trabalhadores com mais de
60 anos eou com comorbidades que os coloque em maior risco de adoecer gravemente pelo SARS-Cov19
(RADESKY 2020)
A atenccedilatildeo com os conteuacutedos propostos seja na televisatildeo ou nas redes sociais requer monitorizaccedilatildeo
constante por parte de quem cuida das crianccedilas e adolescentes Existem efeitos a curto meacutedio e longo prazos
dessa exposiccedilatildeo aumentada a telas aleacutem da tendecircncia agrave acomodaccedilatildeo e sedentarismo que tecircm implicaccedilatildeo
direta com o desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis em idades mais avanccediladas e ateacute na
mortalidade da populaccedilatildeo adulta (HALL et al 2020) Ademais acontecem alteraccedilotildees de humor e sono que
levam a desordens como ansiedade depressatildeo e ateacute mesmo a comportamentos violentos (DESLANDES
COUTINHO 2020)
44
Um desafio permanente para os pais na seleccedilatildeo de conteuacutedos de internet para as crianccedilas e
adolescentes eacute o equiliacutebrio entre uma orientaccedilatildeo quanto aos perigos a que a rede pode expocirc-los e o incentivo
a certa autonomia dos filhos nesta funccedilatildeo Uma maior habilidade dos mais jovens nas buscas digitais tambeacutem
desafia os pais Certa transgressatildeo natildeo deve ser motivo de puniccedilatildeo mas o monitoramento de conteuacutedos eacute
desejaacutevel Ter a certeza de que a orientaccedilatildeo que foi dada seraacute seguida deixa os mais velhos seguros
(DESLANDES COUTINHO 2020)
Em todos os paiacuteses onde a retomada das atividades nas escolas foi proposta a taxa de transmissatildeo do
SARS-Cov19 tinha caiacutedo significativamente Essa retomada de atividades eacute fundamental para a sauacutede fiacutesica e
mental das crianccedilas e adolescentes poreacutem deve ser muito bem programada A estrutura das escolas e a
periodicidade das atividades devem ter planejamento O espaccedilamento entre indiviacuteduos deve ser aumentado
e os haacutebitos de higiene pessoal e a limpeza de superfiacutecies e objetos feitos muito amiuacutede As estrateacutegias
propostas para a volta devem ser muito bem elaboradas porque as crianccedilas os profissionais da educaccedilatildeo e
todo o entorno dessas populaccedilotildees podem ser novas viacutetimas ou mesmo vetores de uma nova onda da
pandemia Essas estrateacutegias devem ser adaptadas agrave fase de desenvolvimento e maturaccedilatildeo das crianccedilas e
adolescentes (AAP 2020)
A retomada de atividades fiacutesicas deve dar preferecircncia agraves movimentaccedilotildees feitas ao ar livre em espaccedilos
abertos e ventilados As praacuteticas esportivas individuais como corrida ciclismo e nataccedilatildeo satildeo recomendadas
As praacuteticas coletivas devem ser postergadas com preferecircncia para as que tecircm menos contato Futebol
handebol e basquete satildeo esportes muito praticados nas escolas mas tecircm grande contato entre os
praticantes devendo ser reavaliados muito criteriosamente na retomada (BARROS 2020)
O treinamento dos professores auxiliares de ensino e educadores fiacutesicos com orientaccedilotildees firmes para
as possibilidades de atividades satildeo fundamentais para minimizar os riscos que nunca seratildeo zerados
enquanto natildeo houver vacina ou medicamento eficaz (BARROS 2020)
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46
CAPIacuteTULO VI
IMUNIZACcedilOtildeES E QUEDA NA COBERTURA VACINAL COMO CONSEQUEcircNCIA DA
COVID-19
61 A importacircncia das imunizaccedilotildees
Embora crianccedilas e adolescentes natildeo sejam os mais afetados diretamente pelo coronaviacuterus como em todas as emergecircncias e crises humanitaacuterias satildeo eles os que mais sofrem de maneira indireta Os isolamentos sociais e o fechamento das escolas estatildeo afetando a sua educaccedilatildeo e sauacutede mental e o acesso a serviccedilos baacutesicos de sauacutede Durante estes tempos excepcionais os riscos de maus-tratos violecircncia domeacutestica ou sexual abuso exploraccedilatildeo e exclusatildeo social satildeo maiores do que nunca para meninas e meninos A pobreza pode aumentar deixando-os ainda mais expostos (UNICEF 2020)
Aleacutem do todos os aspectos relatos nesse documento a pandemia pela COVID-19 pode causar enorme
impacto nas coberturas vacinais levando a riscos elevados de ressurgimento de doenccedilas imunopreveniacuteveis
(UNICEF 2020)
No estatuto da crianccedila e do adolescente que tem poder de lei consta
ldquoArt 14 O Sistema Uacutenico de Sauacutede promoveraacute programas de assistecircncia meacutedica e odontoloacutegica para a prevenccedilatildeo das enfermidades que ordinariamente afetam a populaccedilatildeo infantil e campanhas de educaccedilatildeo sanitaacuteria para pais educadores e alunos
Paraacutegrafo uacutenico Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias
sect 1 o Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias (Renumerado do paraacutegrafo uacutenico pela Lei nordm 13257 de 2016)rdquo (BRASIL 1990)
A ampliaccedilatildeo da cobertura vacinal eacute um dos desafios contemporacircneos para a garantia da sauacutede da
populaccedilatildeo A vacinaccedilatildeo deveria ser compulsoacuteria um dever do cidadatildeo pois o bem coletivo eacute o que estaacute em
jogo ao se buscar a prevenccedilatildeo de doenccedilas Desde os anos 70 a vacinaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes tem
sido a medida mais efetiva e custo efetiva de sauacutede preventiva do mundo Em torno de 80 das crianccedilas do
planeta recebem o esquema vacinal primaacuterio tradicional com BCG poacutelio difteria teacutetano e coqueluche e
sarampo A imunizaccedilatildeo previne mais de 25 milhotildees de mortes anualmente Poderiam ser evitadas 21
milhotildees de mortes anualmente por doenccedilas imunopreveniacuteveis sendo 174 milhotildees em crianccedilas menores que
5 anos (FIOCRUZ 2019)
O calendaacuterio vacinal com disponibilizaccedilatildeo das vacinas em especial foi desenvolvido para ser uma
das mais bem-sucedidas e rentaacuteveis medidas de sauacutede puacuteblica para prevenir doenccedilas e salvar vidas Desde
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a uacuteltima metade do seacuteculo XX doenccedilas que antes eram muito comuns tornaram-se raras no mundo
desenvolvido devido principalmente agrave imunizaccedilatildeo generalizada (BRASIL 2014)
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica mesmo na eacutepoca da pandemia e deve ser mantida
sempre que possiacutevel com a adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem
preservar a seguranccedila dos profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras
de distanciamento social definidas para cada periacuteodo da pandemia (FIOCRUZ 2020)
62 A pandemia da COVID-19
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) declarou em 30 de janeiro de 2020 que o surto da doenccedila
causada pelo novo coronaviacuterus (COVID-19) constitui uma emergecircncia de sauacutede puacuteblica mundial e em marccedilo
de 2020 como uma pandemia Com a disseminaccedilatildeo da pandemia se fizeram necessaacuterias medidas como o
isolamento social a utilizaccedilatildeo de maacutescaras e o aumento na higienizaccedilatildeo de matildeos (OPAS 2020)
Ao mesmo tempo em que o isolamento e a limitaccedilatildeo na circulaccedilatildeo de pessoas reduzem a
disseminaccedilatildeo da COVID-19 tambeacutem o fazem de outros patoacutegenos (Sarampo Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio e
Influenza) Entretanto o natildeo comparecimento de crianccedilas agraves unidades de sauacutede para atualizaccedilatildeo do
calendaacuterio vacinal pode impactar nas coberturas vacinais e colocar em risco a sauacutede de todos especialmente
frente agrave situaccedilatildeo epidemioloacutegica do sarampo febre amarela e coqueluche que vivenciamos atualmente (SBP
SBIM 2020)
ldquoInterromper a vacinaccedilatildeo rotineira em especial de crianccedilas menores de 5 anos gestantes e outros grupos de risco bem como as estrateacutegias de seguimento e contenccedilatildeo de surtos (sarampo e febre amarela por exemplo) pode levar ao aumento de casos de doenccedilas imunopreveniacuteveis e ao retrocesso nas conquistas No curto meacutedio e longo prazo as consequecircncias dessa perda para as crianccedilas podem ser mais graves do que as causadas pela pandemia de COVID-19rdquo (SBIM 2020 apud FIOCRUZ 2020)
63 A queda na cobertura vacinal
A queda da cobertura vacinal eacute um dos principais problemas de sauacutede enfrentados pela humanidade
A pandemia pela COVID-19 aumentou ainda mais esse fato Os profissionais de sauacutede devem estar atentos
e atualizados sobre os calendaacuterios vacinais dos diferentes grupos populacionais e dos grupos de risco Devem
disseminar o conhecimento sobre a importacircncia das vacinas combater notiacutecias falsas e acima de tudo
garantir que oportunidades natildeo sejam perdidas (OPAS 2020 OMS 2018 OMS 2020 UNICEF 2020)
Devido agrave COVID-19 mais de 117 milhotildees de crianccedilas de 37 paiacuteses podem deixar de receber a vacina
que protege contra o sarampo alertam o UNICEF e a OMS As campanhas de vacinaccedilatildeo contra o sarampo jaacute
foram adiadas em diversos paiacuteses o que aumenta a chance de surtos O Brasil permanece com surto de
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sarampo nas cinco regiotildees A Regiatildeo Norte apresenta cinco (714) estados com surto a Regiatildeo Nordeste
seis (667) a Regiatildeo Sudeste trecircs (750) a Regiatildeo Sul trecircs (1000) e a Regiatildeo Centro-Oeste quatro
(1000) estados No Brasil entre as semanas epidemioloacutegicas 01 a 25 de 2020 (29122019 a 20062020)
foram notificados 11405 casos de sarampo confirmados 4958 (435) descartados 4740 (415) e estatildeo
em investigaccedilatildeo 1707 (150) Os estados do Paraacute Rio de Janeiro Satildeo Paulo Paranaacute e Santa Catarina
concentram o maior nuacutemero de casos confirmados de sarampo totalizando 4804 (969) casos Os oacutebitos
por sarampo ocorreram nos estados do Paraacute 3 (600) Rio de Janeiro 1 (200) e Satildeo Paulo 1 (200)
(BRASIL 2020)
No Estado de Michigan nos Estados Unidos houve queda na cobertura vacinal e atraso em todas as
faixas etaacuterias analisadas quando comparadas com as seacuteries histoacutericas de anos anteriores A cobertura para
sarampo foi de 708 (BRAMER KIMMINS SWANSON et al 2020)
Existem diversos fatores para as quedas das coberturas vacinais Entre eles podemos elencar os
principais como a falta de percepccedilotildees do risco das doenccedilas imunopreveniacuteveis pela populaccedilatildeo mudanccedilas nos
sistemas de do coletas de dados do Programa Nacional de Imunizaccedilotildees (PNI) pelo aumento do nuacutemero de
vacinas disponiacuteveis e atualizaccedilotildees nas recomendaccedilotildees pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) A carecircncia de formaccedilatildeo
e treinamento de profissionais para a atuaccedilatildeo em salas de vacinas os horaacuterios de funcionamento dos postos
de vacinaccedilatildeo os desabastecimentos momentacircneos para alguns imunobioloacutegicos o surgimento do
movimento antivacinas e as notiacutecias falsas tambeacutem tem contribuiacutedo para a queda da cobertura vacinal da
populaccedilatildeo (UNICEF 2020)
49
(Continua)
50
Fonte Calendaacuterio Nacional de Vacinaccedilatildeo 2020
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Os profissionais de sauacutede devem trabalhar para que as vacinas sejam aplicadas o mais proacuteximo
possiacutevel dos intervalos recomendados Intervalos maiores que os recomendados entre as doses natildeo reduzem
as concentraccedilotildees finais de anticorpos embora a proteccedilatildeo plena possa natildeo ser atingida ateacute que o nuacutemero
recomendado de doses tenha sido administrado A interrupccedilatildeo no esquema de vacinaccedilatildeo natildeo requer o
reiniacutecio de toda a seacuterie de uma vacina ou toxoacuteide ou a adiccedilatildeo de doses extras (CDC 2020)
64 Estrateacutegias para manutenccedilatildeo e aumento nas coberturas vacinais
Estrateacutegias seguras devem ser elaboradas para possibilitar a manutenccedilatildeo da vacinaccedilatildeo de rotina
Entre elas estatildeo o conhecimento da epidemiologia local sobre doenccedilas imunopreveniacuteveis Tambeacutem eacute
necessaacuterio saber como se encontra a circulaccedilatildeo da COVID-19 (transmissibilidade nuacutemero de casos novos
nuacutemero de oacutebitos nuacutemero de internaccedilotildees hospitalares uso de leitos de terapia intensiva) quais satildeo os dados
demograacuteficos e a disponibilidade de vacinas e insumos e a capacidade pessoal e da estrutura do serviccedilo de
vacinaccedilatildeo (FIOCRUZ 2020 CDC 2020)
Cada gestor local deve definir a estrateacutegia para manter as atividades de imunizaccedilatildeo de acordo com
as taxas de transmissatildeo da COVID-19 da sua aacuterea de residecircncia Eacute mais que importante o fortalecimento do
programa de sauacutede da famiacutelia com investimentos e insumos para a busca ativa e vacinaccedilatildeo em casa para
pessoas com fatores risco ou sob imensa vulnerabilidade social
O sistema de vigilacircncia de doenccedilas evitaacuteveis por vacinas deve receber investimentos em insumos e
pessoal para detectar precocemente os casos e rastreaacute-los quando necessaacuterio
A rede de assistecircncia foi muito prejudicada pela COVID-19 tanto pelo profissional de sauacutede que
adoeceu e continua adoecendo diretamente pelo viacuterus tanto pela grande dificuldade que enfrenta pelas
restriccedilotildees da mobilidade urbana e ateacute pelo fechamento de algumas unidades de serviccedilo Se faz necessaacuteria a
busca ativa e o seguimento das pessoas que natildeo foram vacinadas para a atualizaccedilatildeo do seu documento
vacinal
Quando a capacidade vacinal for limitada deve-se priorizar os grupos de risco menores de 5 anos
gestantes e pessoas com comorbidades A prioridade se faz mais importante em pessoas institucionalizadas
e em aacutereas de difiacutecil acesso Quando haacute demanda espontacircnea pela populaccedilatildeo nas visitas aos ambulatoacuterios
hospitais ou atraveacutes do programa de sauacutede da famiacutelia se torna fundamental o incentivo a vacinaccedilatildeo frente
a esta oportunidade (OMS 2018)
Eacute fundamental que todos os profissionais das mais de 36000 salas de vacina espalhadas por todo o
territoacuterio nacional recebam treinamento sobre os cuidados de proteccedilatildeo individual e uso de EPI (equipamento
de proteccedilatildeo individual) para sua proteccedilatildeo frente agrave COVID-19 (ONU 2020)
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Nos serviccedilos de sauacutede deve haver uma mudanccedila nos fluxos de entrada e saiacuteda de pessoas mudanccedilas
nas rotinas dos profissionais de sauacutede envolvidos agendamentos para evitar as aglomeraccedilotildees reserva de
horaacuterios para pessoas de grupos de risco e contrataccedilatildeo de pessoal para aumentar a oferta vacinal Outra
estrateacutegia vacinal eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos que natildeo estatildeo sendo usados para o atendimento a comunidade
como clubes reparticcedilotildees puacuteblicas fechadas escolas entre outros A vacinaccedilatildeo de moradores de asilos
presiacutedios instituiccedilotildees de longa permanecircncia da alta ou meacutedia complexidade e empresas com trabalhadores
de serviccedilos essenciaisprofissionais de sauacutede entre outras deve ser estimulada (FIOCRUZ 2020)
Sobre a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede no momento vacinal deve-se encontrar um local para a
espera da vacinaccedilatildeo em local externo e aberto Eacute fundamental o distanciamento de 2 metros entre os
indiviacuteduos na fila de espera Haacute de haver um profissional para a triagem dos sintomas relacionados agrave COVID-
19 na entrada e remarcando a vacinaccedilatildeo A utilizaccedilatildeo de luvas natildeo deve ser utilizada no momento vacinal
sendo fundamental a higienizaccedilatildeo das matildeos da forma correta com aacutegua e sabatildeo ou aacutelcool em gel agrave 70 A
utilizaccedilatildeo de maacutescaras eacute recomendada para diminuiccedilatildeo da transmissatildeo Deve ser utilizado o uniforme no
ambiente de trabalho diferente da roupa usada para o transporte ateacute o trabalho Usar sapatos fechados natildeo
usar acessoacuterios prender cabelos longos natildeo usar telefones durante o atendimento e higienizaacute-lo com
frequecircncia (SBIM 2020) satildeo outras accedilotildees importantes
A divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de altas taxas de coberturas
vacinais agrave populaccedilatildeo eacute essencial A formaccedilatildeo de multiplicadores de informaccedilatildeo confiaacutevel relacionada agrave sauacutede
e imunizaccedilotildees e mobilizaccedilatildeo de liacutederes comunitaacuterios fortalece o objetivo vacinal A mensagem que vacinas
satildeo seguras o atendimento nos postos a informaccedilatildeo sobre os horaacuterios de atendimento deve fazer parte de
campanhas publicitaacuterias em cadeia nacional
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica e deve ser mantida sempre que possiacutevel com a
adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem preservar a seguranccedila dos
profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras de distanciamento social
definidas para cada periacuteodo da pandemia Acima de tudo devemos lutar para reestabelecer os niacuteveis de
cobertura vacinal adequados para toda a populaccedilatildeo principalmente para a mais vulneraacutevel (FIOCRUZ 2020)
Referecircncias
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53
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54
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZACcedilOtildeES Calendaacuterio vacinal da crianccedila e a pandemia pelo coronaviacuterus SBP SBI 2020Disponiacutevel em lthttpssbimorgbrimagesfilesnotas-tecnicasnt-sbpsbim-calendariodacrianca-pandemiacovid-200324pdfgt Acesso em 8 Ago 2020
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CAPIacuteTULO VII
ATENDIMENTO AMBULATORIAL DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES EM TEMPOS
DE PANDEMIA IMPACTO E UM NOVO MODELO DE ASSISTEcircNCIA
Diante da pandemia da COVID-19 houve a necessidade de serem adotadas rigorosas medidas
preventivas contra a disseminaccedilatildeo do viacuterus como o uso obrigatoacuterio de maacutescaras (SBP 2020) aumento na
higienizaccedilatildeo das matildeos introduccedilatildeo da praacutetica alternativa do uso de aacutelcool 70 em gel limpeza exaustiva de
superfiacutecies e o isolamento social
Sem que o sistema de sauacutede estivesse estrategicamente preparado para lidar com este novo cenaacuterio
medidas radicais de seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida foram estabelecidas Entre elas estava a interrupccedilatildeo
imediata da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede considerados natildeo essenciais Desta forma muitas crianccedilas e
adolescentes foram privados dos acompanhamentos regulares de sauacutede mesmo aquele preconizados pelos
programas governamentais de assistecircncia agrave essa populaccedilatildeo como por exemplo asma atendimentos
oncoloacutegicos entre outros
Num primeiro momento pais cuidadores e responsaacuteveis aderiram agrave essa restriccedilatildeo alarmados pelo
gigantesco nuacutemero de mortes e falta de acesso a cuidados hospitalares na rede tanto puacuteblica quanto privada
Adiante perceberiam os efeitos desta restriccedilatildeo sobre a sauacutede fiacutesica e mental de seus filhos
Agrave medida que a pandemia se prolongava sem perspectivas de retorno a curto e meacutedio prazo aos
atendimentos de ambulatoacuterio as instituiccedilotildees tiveram que organizar seus planos de contingecircncia com foco
na sustentaccedilatildeo de atendimentos a seus usuaacuterios
Normas nacionais e internacionais recomendam a manutenccedilatildeo criteriosa do atendimento agraves crianccedilas
e adolescentes mesmo em tempos de pandemia (SBP 2020 AAP 2020) Aleacutem da definiccedilatildeo de quando e qual
crianccedila deveria ser atendida fez-se necessaacuteria uma reflexatildeo sobre a praacutetica do atendimento ambulatorial
pediaacutetrico nas instituiccedilotildees
Eacute inegaacutevel o prejuiacutezo acarretado pelo cancelamento ou adiamento de consultas e procedimentos
cliacutenicos e ciruacutergicos Algumas unidades de sauacutede chegaram a registrar uma reduccedilatildeo no nuacutemero de
atendimentos ambulatoriais de Pediatria de ateacute 90 entre os meses de marccedilo a julho de 2020 quando
comparadas ao mesmo periacuteodo no ano de 2019 (FIOCRUZ 2020)
Para enfrentar o desafio de manter os atendimentos ambulatoriais respeitando as novas normas de
fluxo o sistema de sauacutede foi forccedilado a rever as praacuteticas em seu processo de trabalho inclusive daquelas
onde havia uma naturalizaccedilatildeo das inconformidades com relaccedilatildeo aos direitos e seguranccedila destes usuaacuterios
bem como de seus profissionais de sauacutede
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A interrupccedilatildeo imediata da consulta presencial estimulou a adoccedilatildeo do modelo de atendimento agrave
distacircncia as teleconsultas4 e teleorientaccedilotildees5 natildeo emergenciais aprovadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2020) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM 2020) enquanto durar a pandemia e adotadas
pela Academia Americana de Pediatria (AAP 2020a)
A modalidade de atendimento por teleconsulta parece mostrar um impacto positivo principalmente
entre as famiacutelias com melhores condiccedilotildees socioculturais e com filhos com condiccedilotildees crocircnicas e complexas
para os quais o deslocamento ateacute um serviccedilo de sauacutede oferecia risco No entanto a dificuldade de acesso a
redes informatizadas pela maioria da populaccedilatildeo revelou um entrave para a aplicaccedilatildeo mais ampliada desta
metodologia Por outro lado as teleorientaccedilotildees por busca ativa poderiam alcanccedilar um outro segmento de
usuaacuterios No entanto um grande nuacutemero deles certamente natildeo foi atingido possivelmente pela dificuldade
de contato por meio de aparelho celular
A necessidade da adequaccedilatildeo dos espaccedilos comuns (salas de espera) agraves normas de seguranccedila
colaborou para a reduccedilatildeo na oferta de consultas A recomendaccedilatildeo de evitar agrupamentos de obedecer ao
distanciamento interpessoal de natildeo haver compartilhamento de espaccedilos em atendimentos concomitantes
de trabalhar em ambientes ventilados possivelmente levou a uma reduccedilatildeo no nuacutemero de salas disponiacuteveis
A compreensatildeo deste novo modelo de atendimento em consultoacuterios muito provavelmente vai obrigar a uma
revisatildeo na arquitetura hospitalar que por sua vez deveraacute pensar uma ocupaccedilatildeo de espaccedilos com foco em
ambulatoacuterios seguros para profissionais de sauacutede e seus pacientes A reduccedilatildeo do nuacutemero de consultas
reverbera em todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede Houve reduccedilatildeo na oferta de consultas reguladas pelo
Sistema de Regulaccedilatildeo de Vagas (SISREG) o que deveraacute gerar um importante represamento de consultas e
crescimento das filas de espera
Tambeacutem houve necessidade de reduzir todas as atividades de educaccedilatildeo em sauacutede nas salas de espera
e as atividades luacutedicas-educacionais para as crianccedilas uma vez que exigem compartilhamento de materiais
educativos que vatildeo contra as medidas de distanciamento miacutenimo necessaacuterio para seguranccedila A reduccedilatildeo no
nuacutemero de consultas pode ter causado um grande impacto na populaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes
dependentes de tecnologia
Vale ressaltar que a Sociedade Brasileira de Pediatria prioriza as consultas pediaacutetricas e de
puericultura (SBP 2020b) Em suas recomendaccedilotildees exige natildeo somente a seguranccedila da crianccedilaadolescente
4 Art 4ordm A teleconsulta eacute a consulta meacutedica remota mediada por tecnologias com meacutedico e paciente localizados em diferentes espaccedilos geograacuteficos sect1ordm A teleconsulta subentende como premissa obrigatoacuteria o preacutevio estabelecimento de uma relaccedilatildeo presencial entre meacutedico e paciente 5 Art 13 A teleorientaccedilatildeo eacute o ato meacutedico realizado para preenchimento a distacircncia de declaraccedilatildeo de sauacutede e para contrataccedilatildeo ou adesatildeo a plano privado de assistecircncia agrave sauacutede Paraacutegrafo uacutenico Na teleorientaccedilatildeo satildeo vedadas indagaccedilotildees a respeito de sintomas uso de medicamentos e haacutebitos de vida
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mas tambeacutem a proteccedilatildeo do acompanhante Reconhece a necessidade de manter as consultas de rotina
principalmente abaixo dos 2 anos de idade garantindo um espaccedilo para apoio agraves matildees e para a realizaccedilatildeo de
todas as accedilotildees necessaacuterias para a sauacutede integral das crianccedilas e adolescentes
Assim diante do que jaacute se classifica como o novo normal medidas estruturantes deveratildeo ser
adotadas por todas as unidades de atendimento ambulatorial de modo definitivo para que praacuteticas de
seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida sejam incorporadas agrave cultura institucional
De acordo com a SBP a SOPERJ e a SPSP
As rotinas de atendimento em consultoacuterios meacutedicos e ambulatoacuterios devem ser modificadas neste
momento seguindo as seguintes orientaccedilotildees
1 Para os pacientes estaacuteveis na medida do possiacutevel as consultas devem ser adiadas em locais de
alta transmissibilidade e a ligaccedilatildeo telefocircnica seria uma oacutetima opccedilatildeo para conseguir avaliar esta
situaccedilatildeo de estabilidade
2 Para as crianccedilas com intercorrecircncias as consultas ambulatoriais devem acontecer
preferencialmente agraves idas ao Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
3 Na presenccedila de sinais cliacutenicos de alerta quando o paciente estaacute com uma siacutendrome gripal ndash febre
persistente dispneia queda do estado geral ndash devem dirigir-se a um serviccedilo de urgecircncia para
avaliaccedilatildeo da necessidade de hospitalizaccedilatildeo e confirmaccedilatildeo diagnoacutestica da COVID-19 ou de outro viacuterus
como o sincicial respiratoacuterio
4 Nos consultoacuterios e ambulatoacuterios organizar horaacuterios de atendimento e evitar deixar pacientes em
sala de espera Caso isso ocorra manter o distanciamento previsto entre eles e o uso de maacutescaras
5 Reforccedilar medidas de higiene pessoal com lavagem de matildeos e o uso de aacutelcool gel a 70 com
orientaccedilotildees da teacutecnica adequada disponiacutevel
6 Manter sempre que possiacutevel em locais de faacutecil visualizaccedilatildeo todas as orientaccedilotildees para proteccedilatildeo
contra a COVID-19
7 Utilizar a consulta para o reforccedilo da importacircncia da quarentena domiciliar e o apoio aos pais e agraves
crianccedilas neste momento tatildeo diferente e difiacutecil para todos
O profissional de sauacutede deve atender em condiccedilotildees adequadas que assegurem sua proteccedilatildeo Nesta
situaccedilatildeo recomenda-se que sejam utilizadas as medidas de proteccedilatildeo pessoal
Referecircncias
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58
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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria Ndeg467de 20 de marccedilo de 2020 Dispotildee em caraacuteter excepcional e temporaacuterio sobre as accedilotildees de Telemedicina com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergecircncia de sauacutede puacuteblica de importacircncia internacional previstas no art 3deg da Lei ndeg 13979de 6 de fevereiro de 2020decorrente da epidemia de COVID-19 Brasiacutelia (DF) Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 2020
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CAPIacuteTULO VIII
ATENCcedilAtildeO NO PERIacuteODO NEONATAL
81 Epidemiologia
As evidecircncias cientiacuteficas sobre COVID-19 satildeo muito dinacircmicas com o avanccedilo da infecccedilatildeo pelo Sars-
Cov-2 e a progressatildeo da pandemia pelo mundo As informaccedilotildees e recomendaccedilotildees estatildeo em constante
mudanccedila e existe uma cooperaccedilatildeo a niacutevel mundial com a finalidade de promover evidecircncias confiaacuteveis no
sentido de ajudar a formatar orientaccedilotildees relevantes a gestantes e seus bebes A infecccedilatildeo na gestaccedilatildeo e suas
repercussotildees para o feto e receacutem-nascido ainda estatildeo sendo construiacutedas agrave medida que os casos vatildeo
ocorrendo nos diversos paiacuteses
No Brasil existe ainda uma preocupaccedilatildeo relevante que se resume na exposiccedilatildeo de um nuacutemero
elevado de gestantes receacutem-nascidos e crianccedilas diferente de paiacuteses europeus onde o denominador de
crianccedilas eacute bem menor pois a maioria de sua populaccedilatildeo se constitui em grupo de pessoas mais idosas
Os relatos iniciais no Mundo desde o iniacutecio da pandemia na China e posteriormente na Europa e EUA
sugerem que diferente de outras infecccedilotildees por coronaviacuterus e de siacutendromes gripais causadas pelo H1N1 e
influenza o acometimento em gestantes eacute similar ao de adultos da mesma faixa etaacuteria natildeo havendo relatos
de maiores intercorrecircncias obsteacutetricas em gestantes infectadas Entretanto informaccedilotildees originadas do SIVE-
Gripe apontam por uma alta mortalidade materna em gestantes e pueacuterperas infectadas (TAKEMOTO 2020)
As desigualdades sociais de nosso paiacutes se fez muito evidente em relaccedilatildeo agrave morbidade e mortalidade materna
No nosso territoacuterio a mortalidade tem sido observada significativamente mais evidente em classe social mais
desfavoraacutevel
Gestantes com preacute-natal inadequado e com maiores morbidades constituiacuteram um grupo de risco ateacute
entatildeo natildeo observado na pandemia conforme as evidecircncias acima assinaladas Nessa linha de pensamento
podemos especular que a exposiccedilatildeo de crianccedilas em nuacutemero elevado ao SARS-CoV-2 poderaacute ocasionar
situaccedilotildees clinicas ateacute entatildeo nunca observadas em outros paiacuteses Recomendamos cuidado na exposiccedilatildeo de
receacutem-nascidos e crianccedilas em relaccedilatildeo ao contato social diverso e muacuteltiplo
811 Transmissatildeo perinatal
Inicialmente o surgimento de evidecircncias geradas pela publicaccedilatildeo de inuacutemeros pequenos trabalhos
na maioria relato de casos natildeo demonstraram o viacuterus na placenta leite materno ou cordatildeo umbilical A
possibilidade da transmissatildeo vertical ainda eacute controversa mas algumas evidecircncias sugerem que possa
eventualmente ocorrer devido a alguns relatos de literatura de receacutem-nascidos positivos para o SARS-CoV-2
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no primeiro dia de vida sem comprovaccedilatildeo de contato com adultos infectados Entretanto casos de
transmissatildeo imediata no periacuteodo poacutes-natal tem sido observados e receacutem-nascidos sintomaacuteticos no primeiro
mecircs de vida com o teste PCR-RT positivo para SARS- CoV-2 aparecem frequentemente descritos na literatura
O mecanismo de infecccedilatildeo neonatal natildeo eacute claro Como a transmissatildeo vertical durante a gravidez parece ser
menos provaacutevel a transmissatildeo horizontal no primeiro mecircs de vida torna-se possiacutevel
A incerteza em torno risco de infecccedilatildeo neonatal tem levado a importantes variaccedilotildees nas praacuteticas de
cuidado para receacutem-nascidos de matildees com COVID-19 Hospitais especialistas organizaccedilotildees e agencias de
sauacutede puacuteblica interpretam a limitada oferta de dados disponiacuteveis no contexto de suas realidades locais para
desenvolver praacuteticas e recomendaccedilotildees que satildeo aplicadas a uma ampla gama de aspectos cliacutenicos e condiccedilotildees
sociais Embora exista algum acordo sobre certos aspectos de cuidados com o receacutem-nascido como o uso de
precauccedilotildees para a sala de parto ressuscitaccedilatildeo ou isolamento de lactentes que necessitam de cuidados
intensivos outras abordagens referentes a aspectos do cuidado diferem amplamente incluindo a localizaccedilatildeo
de cuidados e amamentaccedilatildeo para bebecircs a termo que estatildeo bem e nascem de matildees sem sintomas graves
(tabela 1)
TABELA 1 Diretrizes sobre localizaccedilatildeo do cuidado ao receacutem-nascido e aleitamento materno para matildees com COVID-19
Organizaccedilotildees Local do cuidado ao RN Aleitamento materno
China Separaccedilatildeo Sem leite materno
OMS Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Itaacutelia Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Gratilde-Bretanha Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Canadaacute Apoio em alojamento compartilhado Apoio agrave amamentaccedilatildeo
AAP Natildeo afastar matildee do RN Apoio agrave amamentaccedilatildeo
CDC Tomada de decisatildeo compartilhada Tomada de decisatildeo compartilhada
MS Brasil Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
SBP Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Modificada de GUPTA ZUPANCIC PURSLEY (2020)
A Academia Americana de Pediatria (AAP) mudou suas recomendaccedilotildees no final de julho e atualmente
considera que a menos que a matildee esteja agudamente doente e incapaz de cuidar do receacutem-nascido eles
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natildeo devem ser separados Na maternidade a matildee infectada deve ser mantida a alguma distacircncia dos receacutem-
nascidos se for possiacutevel e tomar todas as precauccedilotildees de contato no momento de amamentar (usar maacutescara
e higienizar as matildeos)
82 Orientaccedilotildees gerais para maternidades
- Organizar fluxos de atendimento hospitalar de gestantes e parturientes de forma que natildeo haja
contato com outros pacientes e com diversos profissionais de sauacutede estabelecendo as medidas de
isolamento necessaacuterias para o atendimento aos grupos de pacientes com COVID-19 suspeita ou
confirmada O mesmo deve ser observado durante a internaccedilatildeo para o parto Eacute importante ofertar
sempre que possiacutevel espaccedilo privativo para essas parturientes para o seu trabalho de parto e parto
(BRASIL 2020c)
- Para minimizar o risco de infecccedilatildeo todos os pais e responsaacuteveis devem ser incentivados a aderir agraves
medidas de higienizaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo maacutescaras
- Minimizar o nuacutemero de cuidadores aos quais a crianccedila eacute exposta eacute essencial para reduzir o risco de
infecccedilatildeo tanto para a crianccedila quanto para os cuidadores
- A separaccedilatildeo de matildees e bebecircs eacute uma intervenccedilatildeo com seacuterias consequecircncias e deve ser evitada
- Eacute provaacutevel que o estabelecimento de viacutenculo evitando desnecessaacuterias separaccedilotildees entre matildee e bebecirc
ajude a proteger contra a ansiedade medo e outros desafios de sauacutede mental do confinamento e da
pandemia
- A menos que um dos pais apresente um quadro cliacutenico ou exame laboratorial suspeito ou confirmado
para COVID-19 ambos devem estar presentes na unidade neonatal e devem ser vistos como
parceiros no cuidado natildeo visitantes as oportunidades para a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo do viacutenculo
devem ser maximizadas
- Todo o pessoal que trabalha na maternidade e assistecircncia neonatal precisa de apoio suporte e
disponibilidade de Equipamento de Proteccedilatildeo Individual para sua seguranccedila e seguranccedila dos receacutem-
nascidos internados
- Os pais devem receber orientaccedilotildees sobre sinais e sintomas da doenccedila usar maacutescaras e higienizar as
matildeos
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- Outras visitas devem ser evitadas assim como aglomeraccedilotildees em salas de espera
821 Recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia na sala de parto
Considerar a histoacuteria cliacutenica e preacute-natal com avaliaccedilatildeo de possiacutevel contato com sintomaacutetico
respiratoacuterio compatiacutevel com siacutendrome gripal
Embora as evidecircncias sobre a comprovaccedilatildeo de transmissatildeo vertical estejam sendo pouco relatadas
recomendamos todos os cuidados para proteger a gestante e seu receacutem-nascido assim como a equipe de
sauacutede
O ideal seria realizar o rastreamento universal das gestantes dado o nuacutemero de portadores
assintomaacuteticos Entretanto como isto frequentemente natildeo eacute possiacutevel se torna necessaacuterio promover o
maacuteximo de seguranccedila para a gestante receacutem-nascido e todos profissionais envolvidos na assistecircncia agrave matildee
e ao receacutem-nascido com a disponibilizaccedilatildeo dos Equipamentos de Proteccedilatildeo Individual necessaacuterios e capacitar
as equipes para a sua adequada utilizaccedilatildeo
Segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede e da Sociedade Brasileira de Pediatria as praacuteticas
recomendadas sobre clampeamento oportuno do cordatildeo amamentaccedilatildeo e contato pele a pele em sala de
parto devem ser avaliadas de acordo com a histoacuteria epidemioloacutegica e o quadro cliacutenico das matildees
a) Matildees assintomaacuteticas e que natildeo tenham contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2
- Orienta-se a manutenccedilatildeo do clampeamento em tempo oportuno do cordatildeo umbilical ao nascimento
bem como o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora de vida (BRASIL 2020a)
b) De acordo com as classificaccedilotildees de risco (caso suspeito no receacutem-nascido caso confirmado no receacutem-
nascido caso suspeito na gestante caso confirmado na gestante) cada abordagem seraacute individualizada
c) Matildee sintomaacutetica ou que teve contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 os uacuteltimos 14 dias
- O clampeamento oportuno do cordatildeo umbilical deve ser mantido e o contato pele a pele deve ser
postergado ateacute a higienizaccedilatildeo da matildee
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- O receacutem-nascido pode ser secado com o cordatildeo intacto natildeo sendo necessaacuterio realizar o banho logo apoacutes
o nascimento
- A amamentaccedilatildeo tambeacutem poderaacute ocorrer apoacutes os cuidados de higiene da parturiente e as medidas de
prevenccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do receacutem-nascido incluindo banho no leito troca de maacutescara touca
camisola e lenccediloacuteis
d) Matildees com sintomas de siacutendrome gripal as recomendaccedilotildees satildeo
- Manutenccedilatildeo de distacircncia miacutenima de 1 metro e preferencialmente 2 metros entre o leito materno e o
berccedilo do receacutem-nascido
- Uso de maacutescara pela matildee sintomaacutetica durante o contato para cuidados e durante toda a amamentaccedilatildeo
precedida pela higienizaccedilatildeo adequada das matildeos antes e apoacutes o contato com a crianccedila
e) Acompanhantes garantido pela Lei Federal nordm 11108 de 7 de abril de 2005 sugere-se a presenccedila do
acompanhante no caso de pessoa assintomaacutetica com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar
com pessoas com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
Idealmente TODAS as gestantes deveriam ter swab para PCR-RT colhido na internaccedilatildeo para
rastreamento e identificaccedilatildeo de pacientes portadores assintomaacuteticos entretanto sabemos que esta medida
muitas vezes natildeo seraacute possiacutevel em muitos serviccedilos
Locais onde natildeo se consegue obter a coleta do PCR-RT da matildee ou do bebecirc enfatizamos a importacircncia
do uso de maacutescara e higiene das matildeos para todos envolvidos no cuidado a matildee e o receacutem-nascido e mesmo
em matildees sintomaacuteticas os bebecircs devem permanecer no mesmo ambiente de suas matildees respeitando as
orientaccedilotildees acima de uso de maacutescara e lavagem das matildeos durante amamentaccedilatildeo e distanciamento de cerca
de 2 metros quando natildeo estiver amamentando
Nas unidades envolvidas com atividades de ensino e pesquisa em receacutem-nascidos de matildees COVID-
19 positivo ou matildees sintomaacuteticas recomenda-se colher sorologia IgG e IgM do sangue de cordatildeo e PCR
obtido pelo Swab de hipofaringe nas primeiras 2 horas de vida e com 24h de nascimento uma vez que ainda
natildeo existem relatos conclusivos a respeito da transmissatildeo vertical
Recomendamos que todas as condutas a serem tomadas sejam explicadas para a famiacutelia que deve
ser ouvida e estimulada a participar da decisatildeo final sobre a conduta em relaccedilatildeo a amamentaccedilatildeo e separaccedilatildeo
matildee-bebecirc especialmente nos casos de matildees sintomaacuteticas com quadro viral exuberante
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822 Orientaccedilotildees para o alojamento conjunto
a) Manter sempre que possiacutevel o receacutem-nascido em alojamento conjunto quando a matildee estiver em
condiccedilotildees cliacutenicas de cuidar incentivando a amamentaccedilatildeo
b) Incentivar o aleitamento materno orientando as condiccedilotildees de higiene adequada das matildeos e uso de
maacutescaras durante amamentaccedilatildeo
c) Manter o receacutem-nascido no mesmo ambiente da matildee ressaltando o distanciamento miacutenimo de 1 metro
e preferencialmente de 2 metros quando natildeo estiver em aleitamento
d) Ressaltar a importacircncia do uso de maacutescara nos demais cuidadores do receacutem-nascido e da necessidade
de higiene adequada das matildeos antes e poacutes o manuseio do bebecirc
e) Em alojamento conjunto compartilhado sugere-se avaliar sobre a presenccedila de acompanhantes e evitar
visitas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo do viacuterus e proteccedilatildeo agrave matildee e receacutem-nascido internados
Entretanto nos locais em condiccedilatildeo de promoccedilatildeo do distanciamento entre os internados ou com
acomodaccedilotildees privativas recomenda-se a manutenccedilatildeo de acompanhante uacutenico regular desde que
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar de pessoa com siacutendrome gripal ou
infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por COVID-19
f) No caso de matildee com suspeita cliacutenica ou confirmada de COVID-19 sugere-se a acomodaccedilatildeo privativa
com o receacutem-nascido respeitando o distanciamento miacutenimo 1 metro e preferencialmente 2 metros entre
o leito da matildee e o berccedilo do receacutem-nascido Alguns meacutetodos alternativos para a proteccedilatildeo do RN podem
ser considerados como a utilizaccedilatildeo de incubadoras em vez de berccedilos O aleitamento materno deveraacute ser
promovido com aplicaccedilatildeo das precauccedilotildees recomendadas como uso de maacutescaras e higienizaccedilatildeo das matildeos
A alta hospitalar natildeo deveraacute ser postergada aleacutem de 48-72 h
g) Natildeo estaacute indicada a triagem laboratorial para investigaccedilatildeo de SARS-CoV-2 em RN assintomaacutetico cuja
matildee tenha diagnoacutestico suspeito ou confirmado de COVID-19
h) Nas situaccedilotildees em que a matildee ou o receacutem-nascido internado apresentem necessidade de permanecircncia
em acomodaccedilotildees de terapia intensiva seguir as normas e protocolos vigentes
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823 Orientaccedilotildees para unidade neonatal (UTIN UCINCo e UCINCa) 6
a) O contato pele a pele deve ser estimulado e realizado exclusivamente pela matildee assintomaacutetica e que
natildeo mantenha contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada
por SARS-CoV-2
b) O aleitamento materno deve ser garantido visto que os seus benefiacutecios superam os potenciais riscos
de transmissatildeo da doenccedila e que natildeo existem evidecircncias de transmissatildeo por essa via
c) Recomenda-se a suspensatildeo da discussatildeo agrave beira do leito pela equipe que presta assistecircncia assim como
todas as atividades coletivas realizadas na unidade neonatal
c) Matildee e pai sintomaacuteticos ou contatos domiciliares de pessoa com siacutendrome gripal natildeo devem entrar na
UTINUCINCo ateacute que o periacuteodo de transmissibilidade do SARS-CoV-2 tenha se encerrado (14 dias)
d) Sugere-se a realizaccedilatildeo de triagem diaacuteria para sintomatologia respiratoacuteria e siacutendrome gripal para pais e
matildees que visitam bebecircs em UTINUCINCo
e) A conduccedilatildeo dos casos de desconforto respiratoacuterio em receacutem-nascidos (RN) prematuros deveraacute ser
realizada de acordo com os protocolos vigentes
f) As instituiccedilotildees devem avaliar a suspensatildeo da entrada nas UTIN UCINCo e UCINCa de qualquer outra
pessoa aleacutem do pai ou da matildee ainda que assintomaacuteticas e que natildeo sejam contatos domiciliares com o
intuito de evitar aglomeraccedilotildees nas unidades
g) Excepcionalmente em caso de total impossibilidade do acesso eou permanecircncia do pai e da matildee
(oacutebito internaccedilatildeo prolongada na UTI) a famiacutelia poderaacute indicar um(a) cuidador (a) substituto(a)
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e que natildeo seja contato domiciliar de pessoa com siacutendrome
gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 que possa acompanhar o receacutem-nascido
h) As UCINCa natildeo devem ser fechadas nem reduzidas e devem adotar cuidados com a prevenccedilatildeo de
aglomeraccedilotildees e garantir o acesso apenas agraves pessoas assintomaacuteticas e que natildeo sejam contato domiciliar
de pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
6 BRASIL 2020a
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i) Matildees sintomaacuteticas ou contactantes natildeo poderatildeo ser encaminhadas agrave UCINCa ateacute que se tornem
assintomaacuteticas e tenham passado o periacuteodo de transmissibilidade da COVID-19 (cerca de 14 dias) Devem
ser apoiadas e auxiliadas na extraccedilatildeo de leite para o proacuteprio filho considerando que natildeo existem
evidecircncias de transmissatildeo da doenccedila por essa via Poderatildeo permanecer na UCINCa somente matildees
assintomaacuteticas e natildeo contactantes
824 Planejamento de alta de receacutem-nascidos a termo em tempos de COVID-19
A alta da matildee-bebecirc deve ser sempre considerar a seguranccedila da dupla e a praacutetica do aleitamento
materno assegurada O momento da alta do receacutem-nascido cuja matildee natildeo foi exposta ao viacuterus da COVID-19
deve ser decidida por um meacutedico pediatra com base em criteacuterios estritamente cliacutenicos e envolvendo a famiacutelia
no processo de tomada de decisatildeo
Uma estadia hospitalar reduzida (menos de 48 horas apoacutes o nascimento) pode ser considerada para
receacutem-nascidos a termo saudaacuteveis no entanto essa natildeo eacute uma opccedilatildeo para todas as matildees e receacutem-nascidos
Ambos devem estar em bom estado geral sem sinais de siacutendrome gripal que possa evoluir para insuficiecircncia
respiratoacuteria Recomenda-se que esta natildeo deve acontecer minimamente antes das 24 horas apoacutes o parto A
equipe da maternidade precisa esclarecer todas as duacutevidas da matildee e seu acompanhante e garantir uma
avaliaccedilatildeo completa do RN (BRASIL 2020d)
Alguns cuidados precisam ser tomados antes da alta de receacutem-nascidos a termo
- Observar as condiccedilotildees da pega no momento da mamada (BRASIL 2020d)
- O receacutem-nascido deve estar em condiccedilotildees cliacutenicas adequadas e preferencialmente ter realizado os
exames de triagens universais
- A amamentaccedilatildeo deve estar estabelecida com apojadura adequada da matildee
- O grupo sanguiacuteneo da matildee deve ser conhecido e anotado no prontuaacuterio e se icteriacutecia for observada
precocemente medida ou medidas de bilirrubina precisam ser realizadas e registradas no prontuaacuterio
- Um exame fiacutesico completo do receacutem-nascido deve ser feito pelo pediatra e anotado no prontuaacuterio
(considerar a histoacuteria obsteacutetrica) e o receacutem-nascido deve estar urinando e ter tido pelo menos 1
eliminaccedilatildeo de mecocircnio
- Todas as orientaccedilotildees sobre cuidado ao receacutem-nascido principalmente as relacionados a amamentaccedilatildeo
devem ser fornecidas as matildees e o contato pele a pele estimulado
67
- Sugerir o transporte seguro para o domiciacutelio sempre que possiacutevel evitando a utilizaccedilatildeo de transporte
puacuteblico coletivo
- Devem ser evitadas as visitas sociais domiciliares agrave matildee e ao receacutem-nascido
- Realizar contato telefocircnico com todos pacientes que tiveram no momento da alta hospitalar matildees
com resultado positivo para COVID-19 Esse contato deve ser feito a cada 48h ateacute completar 14 dias de
isolamento domiciliar se a decisatildeo for por alta antes de 48 horas de vida eacute importante que este receacutem-
nascido receba acompanhamento pela equipe de sauacutede da Atenccedilatildeo Primaacuteria nas primeiras 72 horas de
vida para evitar reinternaccedilotildees separaccedilatildeo matildee-bebecirc e estresse materno Em geral as causas mais
frequentes de reinternaccedilotildees satildeo
- Baixa ingesta principalmente nos casos de parto por cesaacuterea ou preacute-termo tardio
- Icteriacutecia Observar o grupo sanguiacuteneo da matildee e do bebecirc principalmente se a matildee for RH negativo
ou do grupo O As causas mais frequentes de reinternaccedilotildees por icteriacutecia satildeo hipo-hidrataccedilatildeo ou
desidrataccedilatildeo por alimentaccedilatildeo insuficiente
- Infecccedilatildeo
Ressaltamos que a liberaccedilatildeo da pueacuterpera com suspeita ou confirmaccedilatildeo para COVID-19 no poacutes-parto
vaginal ou poacutes-cesaacuterea do ambiente hospitalar para sua residecircncia deve estar condicionada agrave uma situaccedilatildeo
cliacutenica estaacutevel e situaccedilatildeo social favoraacutevel com orientaccedilotildees sobre autocuidado e cuidados com o receacutem-
nascido visando evitar complicaccedilotildees e propagaccedilatildeo do viacuterus (BRASIL 2020d)
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70
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Aneurismas de arteacuteria coronariana (z scores ge25) foram documentadas em 15 pacientes (8) e doenccedila
de Kawasakindashlike foram documentadas em 40 92 apresentaram pelo menos 4 biomarcadores
inflamatoacuterios aumentados O uso de terapias imunomoduladoras foi comum imunoglobulina venosa em 144
(77) glicocorticoides em 91 (49) inibidores de interleucina 6 (IL-6) ou inibidores do receptor de
interleucina 1 (IL1-RA) em 20
O diagnoacutestico requer a identificaccedilatildeo de infecccedilatildeo aguda por COVID 19 mdash com RT-PCRmdash ou diagnoacutestico
soroloacutegico A MIS-C se configura atualmente como uma das raras situaccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia
positiva para COVID-19 eacute valorizada no diagnoacutestico Nas demais situaccedilotildees cliacutenicas o diagnoacutestico de Infecccedilatildeo
eacute realizado por PCR-RT para COVID-19
Para investigar a real incidecircncia dessa Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica da crianccedila (MIS-C) e sua
relaccedilatildeo com a COVID-19 a OMS disponibilizou um registro mundial online para que pediatrias de todo mundo
pudessem inserir os dados de casos suspeitos
A definiccedilatildeo de caso adotada pela OMS foi
bull Crianccedilas e adolescentes de 0 a 19 anos com febre por mais de 3 dias E ao menos 2 dos seguintes
sintomas
o Conjuntivite natildeo purulenta ou erupccedilatildeo cutacircnea bilateral ou sinais de inflamaccedilatildeo muco-
cutacircnea (orais matildeos ou peacutes)
o Hipotensatildeo ou choque
o Caracteriacutesticas de disfunccedilatildeo miocaacuterdica pericardite valvulite ou anormalidades coronaacuterias
mdash incluindo achados do ECO ou elevaccedilatildeo de Troponina proBNP
o Evidecircncia de coagulopatia (por TAP PTT d-diacutemero elevado)
o Problemas gastrointestinais agudos (diarreacuteia vocircmito ou dor abdominal)
bull E associado a
o Marcadores elevados de inflamaccedilatildeo como VHS proteiacutena C reativa ou pro-calcitonina
o E nenhuma outra causa microbiana oacutebvia de inflamaccedilatildeo incluindo sepse bacteriana
siacutendromes de choque estafilocoacutecica ou estreptocoacutecica
o E evidecircncia de COVID-19 (RT-PCR teste antigecircnico ou sorologia positiva) ou provaacutevel
contato com pacientes com COVID-19 no uacuteltimo mecircs
Ateacute a semana epidemioloacutegica 30 o Ministeacuterio da Sauacutede foi informado da ocorrecircncia de MIS-C ou
Siacutendrome Inflamatoacuteria Multissistecircmica Pediaacutetrica (SIM-P) temporalmente associada agrave COVID-19 em 29
crianccedilas e adolescentes entre 1 e 16 anos no Estado do Cearaacute no Rio de Janeiro foram 22 casos acometendo
crianccedilas e adolescentes ateacute 14 anos sendo 03 oacutebitos e no Piauiacute foram notificados 02 casos em crianccedilas de 2
e 5 anos
Frente agrave suspeiccedilatildeo o paciente deve ser tratado com infusatildeo de imunoglobulina na dose de 2gkgdia
associada agrave corticoterapia (ateacute a data da publicaccedilatildeo desse documento) Alguns trabalhos descreveram
tambeacutem o uso de outras drogas anti-inflamatoacuterias como anti-TNF IL1 RA e IL-6 (DAVIES P et al 2020)
15
Os pacientes necessitam de acompanhamento com ecocardiograma para identificaccedilatildeo precoce de
lesatildeo de coronaacuterias requerendo assim terapia anticoagulante
Destaque para alguns pontos importantes com relaccedilatildeo a MIS-C
1) Eacute uma manifestaccedilatildeo pediaacutetrica incomum embora descrita em diversos paiacuteses
2) Atualmente eacute uma das condiccedilotildees cliacutenicas em que a sorologia para SARS-CoV-2 eacute valorizada para o
diagnoacutestico
3) Os marcadores inflamatoacuterios devem ser sempre solicitados como PCR d-diacutemero troponina
ferritina
4) O acometimento cardiacuteaco eacute frequente Complicaccedilotildees como aneurisma de coronaacuteria podem ocorrer
tal qual observado na DK logo recomenda-se rotineiramente a realizaccedilatildeo de ecocardiograma
5) Os sintomas gastrointestinais satildeo mais frequentes nessa forma de apresentaccedilatildeo cliacutenica que os
tradicionais sintomas respiratoacuterios da COVID-19
6) Ateacute o desenvolvimento de protocolos mais especiacuteficos as drogas anti-inflamatoacuterias em especial o
corticosteroide e a imunoglobulina devem ser considerados
7)Para o diagnoacutestico de MIS-C eacute necessaacuterio a exclusatildeo de outras entidades diagnoacutesticas que podem se
manifestar de forma semelhante
17 Consideraccedilotildees Finais
Em 2020 a COVID-19 passa a integrar o panorama da sauacutede infantil em todo o mundo com seacuterios
impactos diretos e indiretos para essa populaccedilatildeo Eacute evidente que natildeo pretendemos com essa discussatildeo
desconsiderar a complexa situaccedilatildeo da agenda de sauacutede puacuteblica infantil na qual algumas doenccedilas infecciosas
a desnutriccedilatildeo e os agravos agrave sauacutede perinatal infelizmente ainda ocupam espaccedilo de destaque e concorrem
com a forte presenccedila das anomalias congecircnitas Agrega-se ao cenaacuterio o desafio da vulnerabilidade social
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) em 2017 234 milhotildees de crianccedilas entre 0 e
14 anos de idade viviam na pobreza As taxas de mortalidade infantil ainda satildeo consideradas elevadas e
acredita-se que somente em 2030 o Brasil alcanccedilaraacute o niacutevel abaixo de 10 mortes para cada mil nascimentos
aceitaacutevel pela OMS
O espectro da apresentaccedilatildeo cliacutenica na infacircncia e adolescecircncia eacute amplo e inclui uma miriacuteade de sinais
e sintomas com envolvimento de oacutergatildeos e sistemas variados desde a forma assintomaacutetica ateacute uma
apresentaccedilatildeo muito grave como a MIS-C que requer hospitalizaccedilatildeo e cuidados intensivos
Desde os primeiros estudos publicados pelos chineses e posteriormente pelos europeus e norte-
americanos a literatura aponta de forma marcante e consistente que as crianccedilas raramente experimentam
a forma grave dessa doenccedila diferentemente dos adultos As razotildees para essa conformaccedilatildeo natildeo estatildeo
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totalmente esclarecidas Contudo importa-nos dizer que ainda assim a faixa pediaacutetrica se constitui como
uma populaccedilatildeo suscetiacutevel agrave infecccedilatildeo viral aguda e tardia pelo SARS-Cov-2 E mais carece de estudos robustos
nos aspectos considerados centrais para a concepccedilatildeo global da pandemia como por exemplo a presenccedila de
marcadores cliacutenicos e laboratoriais de apresentaccedilotildees graves a eficaacutecia de intervenccedilotildees terapecircuticas e o papel
desempenhado pelas crianccedilas na cadeia de transmissatildeo do viacuterus
Portanto advogamos que a avaliaccedilatildeo dos impactos da COVID-19 sobre a sauacutede das crianccedilas e dos
adolescentes brasileiros deva se dar com a perspectiva ampliada de sauacutede e natildeo somente pela ausecircncia dessa
doenccedila ou ainda de qualquer outra enfermidade E que o curso da pandemia em nosso paiacutes pode ser
responsaacutevel por elevado risco de morbimortalidade bem diferente do que ocorreu com essa faixa etaacuteria em
locais como a Europa e Ameacuterica do Norte Reduzir esse risco eacute tarefa urgente de gestores e profissionais de
sauacutede e requer medidas amplas de planejamento e organizaccedilatildeo dos serviccedilos no sentido de garantir o
fortalecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila e do adolescente e de dirimir as desigualdades
socioeconocircmicas que perpassam o campo da sauacutede
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CAPIacuteTULO II
SAUacuteDE MENTAL DURANTE A PANDEMIA REPERCUSSOtildeES PRESENTES E
FUTURAS
2
21 Introduccedilatildeo
Em 18 de marccedilo de 2020 uma semana apoacutes declaraccedilatildeo da condiccedilatildeo pandecircmica da COVID-19 a
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) emitiu uma nota teacutecnica com consideraccedilotildees estimulando accedilotildees globais
focadas no bem-estar psicossocial neste momento Ainda que pontualmente a OMS foi precisa ao alertar
autoridades e profissionais da sauacutede sobre as consequecircncias potenciais na sauacutede mental provocadas por essa
emergecircncia sanitaacuteria convocando-os a se atentarem e se organizarem para o seu manejo (WHO 2020)
Passados cerca de cinco meses desse alerta eacute notoacuterio como esse tema vem gradativamente ganhando
destaque muito pela influecircncia das percepccedilotildees dos profissionais direta e indiretamente envolvidos com a
COVID-19
O acircmbito mental eacute uma das dimensotildees baacutesicas da vida sendo assim promoccedilatildeo prevenccedilatildeo
tratamento e reabilitaccedilatildeo da sauacutede mental fazem parte da praacutetica de todo agente de sauacutede (ALMEIDA et al
2019) Dada a complexidade envolvida na definiccedilatildeo de sauacutede mental infantojuvenil recorremos a sua
conceituaccedilatildeo pela OMS em livre traduccedilatildeo
() a capacidade de se alcanccedilar e se manter um bom funcionamento psicossocial e um estado de bem-estar em niacuteveis oacutetimos () Ela auxilia o jovem a perceber compreender e interpretar o mundo que estaacute a sua volta a fim de que adaptaccedilotildees ou modificaccedilotildees sejam feitas em caso de necessidade [] (WHO 2005)
Ou seja uma capacidade de adaptaccedilatildeo aos desafios e tambeacutem o desenvolvimento cognitivo
emocional e social satisfatoacuterio e adequado segundo a idade e os valores culturais vigentes e esperados Sobre
essa habilidade adaptativa falamos nesse texto
22 Pandemia e Sauacutede Mental
Experiecircncias internacionais alocam as pandemias ao lado das cataacutestrofes naturais guerras e
acidentes como desastres sendo estes explicados como eventos traumaacuteticos em larga escala capazes de
alterar os sujeitos individual e coletivamente de forma micro e macrossocial (HOWEN AMSEL TYANO
2019) Estima-se que cerca de um terccedilo de uma populaccedilatildeo exposta a um desastre como a COVID-19 pode
apresentar manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas se nenhuma intervenccedilatildeo psicossocial for realizada (FIOCRUZ
2020) Partindo da ideia de que poucos eventos moldaram nossas sociedades como os surtos epidecircmicos e
21
que agora vivenciamos a primeira cataacutestrofe infecciosa apoacutes a trageacutedia da Gripe Espanhola (HUREMOVIĆ
2019) eacute mais faacutecil se explicar muitas das incertezas e receios dessa experiecircncia que vivemos em tempo real
A constataccedilatildeo dos inuacutemeros desafios psicossociais introduzidos e potencializados pela COVID-19
justifica a preocupaccedilatildeo com uma fase da pandemia caracterizado pelo predomiacutenio de sofrimento psiacutequico e
questotildees emocionais com eventual repercussatildeo fiacutesica e imunoloacutegica (FEGERT et al 2020) Destaca-se
contudo que a maioria dessas manifestaccedilotildees tende a se atenuar ao longo do tempo natildeo demandando
cuidados especiacuteficos sendo compreendidas como ldquoreaccedilotildees normais a uma situaccedilatildeo anormalrdquo Ao mesmo
tempo em se tratando da magnitude da pandemia eacute criacutetico que se reconheccedila o provaacutevel aumento na
demanda de serviccedilos especializados em atenccedilatildeo psicossocial (FIOCRUZ 2020)
Em crianccedilas e adolescentes o conhecimento sobre o desenvolvimento esperado torna-se um grande
aliado nessa avaliaccedilatildeo em que alguns desvios e regressotildees podem ocorrer como reaccedilotildees agudas agraves
adversidades ambientais A proposiccedilatildeo de Bronfenbrenner (1996) do modelo bioecoloacutegico para o
desenvolvimento ilustra como os diferentes ambientes e relaccedilotildees sociais no tempo e no espaccedilo se inter-
relacionam e satildeo constituintes fundamentais na equaccedilatildeo fatores de risco x fatores de proteccedilatildeo para o
entendimento da influecircncia dos estressores ambientais em nossa espeacutecie O estresse pode ser um desafio
importante para o desenvolvimento - estresse positivo - pode ser um estresse toleraacutevel ou ainda aquele que
ultrapassa nossa capacidade de lidar - estresse toacutexico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 2017)
Ningueacutem eacute forte o tempo todo e os momentos emocionais difiacuteceis devem ser compreendidos e
respeitados Existe um processo de luto pela perda da liberdade pela ausecircncia da escola dos amigos que eacute
necessaacuterio ser vivido Medos preocupaccedilotildees alteraccedilotildees de sono apetite e no humor satildeo esperados em algum
momento durante esse periacuteodo (FEGERT et al 2020 FIOCRUZ 2020a)
23 Pandemia e Transtornos Mentais
A etiologia dos transtornos mentais na infacircncia e adolescecircncia se constituiacute um objeto de estudo com
algumas controveacutersias De forma simples podemos assumir que o fenoacutetipo ou as manifestaccedilotildees cliacutenicas de
uma siacutendrome psiquiaacutetrica satildeo o somatoacuterio das vulnerabilidades bioloacutegicasgeneacuteticas com o impacto dos
estressores ambientais Por esse modelo sugerimos que uma maior vulnerabilidade bioloacutegica depende
menos dos fatores ambientais para que haja o surgimento de um transtorno mental de igual modo na
presenccedila de muitos estressores ambientais uma menor vulnerabilidade geneacutetica eacute necessaacuteria (THAPAR et
al 2015)
Considerando o ambiente estressor da COVID-19 podemos reconhecer trecircs grupos de fatores de
risco a infecccedilatildeo viral pelo Sars-Cov-2 tratamentos antivirais e os efeitos diretos e indiretos do confinamento
social e da experiecircncia coletiva da pandemia (VIGO et al 2020) Os dois primeiros grupos possuem efeitos
22
discretos ateacute o momento composto por manifestaccedilotildees neuropsiquiaacutetricas agudas e crocircnicas por accedilatildeo direta
do patoacutegeno e pelas medidas intervencionistas durante o manejo cliacutenico da doenccedila
Os efeitos do confinamento e do trauma coletivo sejam pelo impacto globalmente observado eou
pelas variadas formas possiacuteveis de intervenccedilatildeo satildeo os maiores responsaacuteveis pelas repercussotildees em sauacutede
mental estando sob responsabilidade de diferentes profissionais e por isso recebem maior destaque neste
texto A intensidade do distanciamento social a qualidade das relaccedilotildees familiares e o tempo de duraccedilatildeo
deste isolamento satildeo variaacuteveis importantes na avaliaccedilatildeo dos prejuiacutezos emocionais dessa medida (BROOKS et
al 2020)
Ateacute o momento inqueacuteritos populacionais vecircm corroborando a importante premissa que embora
menos susceptiacuteveis agraves formas cliacutenicas graves da COVID-19 crianccedilas e adolescentes natildeo satildeo indiferentes ao
seu impacto quando considerada a dimensatildeo mental (WANG et al 2020) A partir de questionaacuterios online
respondidos por pais numa amostra de 320 crianccedilas e adolescentes (trecircs a 18 anos) Jiao et al (2020)
identificaram a presenccedila dos seguintes sintomas e condiccedilotildees dependecircncia excessiva dos pais (36)
desatenccedilatildeo (32) irritabilidade (31) preocupaccedilatildeo (29) pedidos constantes de atualizaccedilatildeo (28) medo
de adoecimento de familiares (21) problemas de sono (21) hiporexia (18) pesadelos (14)
desconforto e agitaccedilatildeo (13) Ainda que a triagem natildeo tenha permitido uma formataccedilatildeo diagnoacutestica os
autores puderam avaliar uma maior gravidade nos sintomas de dependecircncia desatenccedilatildeo e irritabilidade
Orgileacutes et al (2020) concluiacuteram que 857 dos 1143 pais espanhoacuteis e italianos relataram mudanccedila no
comportamento de seus filhos (trecircs a 18anos) durante a quarentena esse estudo cujos dados foram obtidos
virtualmente apontou a dificuldade de concentraccedilatildeo como o principal sintoma na amostra (766) Teacutedio
(52) irritabilidade (39) nervosismo (38) sentimentos de solidatildeo (31) e preocupaccedilotildees (301) vieram
em seguida Um dado relevante dessa publicaccedilatildeo foi a correlaccedilatildeo da magnitude dos sintomas nas crianccedilas e
adolescentes conforme a descriccedilatildeo de estressores nos pais corroborando a associaccedilatildeo entre os sintomas
familiares e ambientais com os sintomas infantojuvenis (BRONFENBRENNER 1996)
Um inqueacuterito online conduzido por Xie et al (2020) respondido por 2330 escolares chineses
identificou a prevalecircncia de sintomas depressivos em 226 e de sintomas ansiosos em 189 dessa amostra
Os autores argumentam que o aumento dessa prevalecircncia estaacute associado agraves privaccedilotildees sociais e pela reduccedilatildeo
de atividades ao ar livre sugerindo que a pandemia influencia diretamente a sauacutede mental de crianccedilas e
adolescentes como uma experiecircncia traumaacutetica
24 Sauacutede Mental durante a pandemia repercussotildees presentes e futuras
As famiacutelias precisaram se adaptar para restaurar alguma normalidade em casa neste difiacutecil momento
Suspensatildeo das atividades escolares afazeres remotos do trabalho e da escola perda do conviacutevio com amigos
23
familiares e instituiccedilotildees que compartilhavam o cuidado e organizaccedilatildeo social as famiacutelias estatildeo privadas da
sua habitual rede de apoio com a pandemia A falta eou a mudanccedila dessa rede resultam em restriccedilatildeo de
interaccedilotildees para as crianccedilas intensificado o conviacutevio no nuacutecleo familiar Muitos pais podem se sentir
sobrecarregados com suas atividades domeacutesticas com o trabalho bem como com as novas demandas das
crianccedilas Por outro lado esse maior conviacutevio pode representar uma possibilidade para os pais estarem mais
tempo com seus filhos numa maior interaccedilatildeo o que pode permitir que se conheccedilam melhor e reforcem um
viacutenculo fundamental para o desenvolvimento infantojuvenil (FIOCRUZ 2020a)
Uma forma possiacutevel de prevenir repercussotildees negativas na sauacutede mental eacute atraveacutes da intervenccedilatildeo
sobre os estressores ambientais do contexto de cada jovem Identificar as vulnerabilidades os fatores de
risco e os de proteccedilatildeo torna-se uma estrateacutegia preciosa (THAPAR et al 2015) A resiliecircncia capacidade de
dar sentido e de transformar positivamente suas experiecircncias de vida ainda que negativas eacute singular e deve
ser buscada (CYRULNIK 2004) A promoccedilatildeo da sauacutede mental nesse grupo etaacuterio incluiacute cuidados com o sono
atividade fiacutesica e adaptaccedilatildeo ao estresse (WHO 2005) triacuteade que respeitando as normas de seguranccedila deve
estar na agenda do cuidado dessa populaccedilatildeo
Algumas situaccedilotildees e condiccedilotildees que identificadas demandam maior atenccedilatildeo
bull Vulnerabilidades sociais contexto amplificado pela pandemia Parte da populaccedilatildeo vive em ldquoguerra
sanitaacuteriardquo privada de condiccedilotildees miacutenimas de higiene e seguranccedila impedindo um isolamento social
adequado o que eacute agravado pela falta do acesso digital em momento de isolamento social (FIOCRUZ
2020)
bull Violecircncia familiar condiccedilatildeo prevalente associada a desfechos negativos agrave sauacutede fiacutesica e mental das
crianccedilas e jovens Gritos xingamentos insultos satildeo manifestaccedilotildees de violecircncia psicoloacutegica e assim
como a negligecircncia podem evoluir para violecircncia fiacutesica O distanciamento social dificulta o suporte e
controle social de situaccedilotildees de violecircncia intrafamiliar Durante a pandemia as estrateacutegias
intersetoriais (serviccedilo social escola e atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede) para enfrentamento incluem a
busca ativa de famiacutelias reconhecidamente em risco de violecircncia (MARQUES et al 2020)
bull Uso abusivo de substacircncias psicoativas o periacuteodo de confinamento amplia o risco de consumo de
tabaco aacutelcool ou outras drogas liacutecitas e iliacutecitas atenccedilatildeo eacute necessaacuteria com o puacuteblico adolescente
Ainda cabe observaccedilatildeo do risco de normalizaccedilatildeo da praacutetica do consumo de substacircncias psicoativas
pelas famiacutelias para lidar com os sentimentos de medo e pacircnico (FIOCRUZ 2020 FEGERT et al 2020)
A busca de formas positivas de enfrentamento eacute desejaacutevel
bull Comorbidades fiacutesicas e mentais e problemas de desenvolvimento eacute fundamental um cuidado
assistencial agraves crianccedilas e adolescentes com condiccedilotildees crocircnicas e complexas eou portadoras de
transtornos mentais sendo dependentes de diferentes tecnologias natildeo podem ter sua assistecircncia
24
interrompida principalmente as que fazem uso regular de psicotroacutepicos As equipes
multidisciplinares devem tentar a melhor forma de estabelecer a manutenccedilatildeo e a prioridade na
atenccedilatildeo desse grupo como os atendimentos remotos evitando cenaacuterios de agudizaccedilatildeo e
internaccedilotildees (FIOCRUZ 2020 VIGO et al 2020)
bull Cuidados hospitalares em caso de internaccedilatildeo pediaacutetrica durante a pandemia as visitas de familiares
e a presenccedila de acompanhante estatildeo restringidas O forte e prolongado estresse pode aumentar o
risco de desordens psiquiaacutetricas Estrateacutegias como a construccedilatildeo de diaacuterios e a visita virtual garantindo
a comunicaccedilatildeo com pais e familiares podem ajudar (LIU et al 2020)
bull Comportamento suicida a conjuntura da crise econocircmica e seu imediato impacto na dinacircmica
familiar o isolamento social a temaacutetica de morte e do adoecimento satildeo elementos que podem se
configurar como gatilhos no espectro suicida principalmente nos jovens com transtornos mentais
Uma escuta ativa e um questionamento eacutetico sobre ideaccedilatildeo suicida e sobre autolesotildees devem ser
feitos na presenccedila de problemas emocionais (REGER STANLEY JOINER 2020 VIGO et al 2020)
25 COVID-19 e sauacutede mental sugestotildees para familiares e demais profissionais
Reconhecer o ineacutedito o difiacutecil momento por que passamos eacute fundamental Nesse periacuteodo de exceccedilatildeo
e de isolamento a comunicaccedilatildeo a escuta e o acolhimento das diferentes percepccedilotildees podem contribuir para
ajudar as crianccedilas e adolescentes a compreenderem que haacute momentos difiacuteceis que envolvem sofrimento
que natildeo estatildeo sozinhos e que os adultos estatildeo tomando providecircncias possiacuteveis
Toda crianccedila tem sua proacutepria maneira de expressar emoccedilotildees Elas geralmente seguem as pistas
emocionais dos adultos importantes em suas vidas portanto o modo como estes respondem agrave crise faz
diferenccedila Eacute importante que os adultos procurem gerenciar suas proacuteprias emoccedilotildees As cobranccedilas natildeo devem
se sobrepor agrave toleracircncia e agrave consciecircncia de que natildeo seraacute possiacutevel cumprir perfeitamente todas as atividades
(WANG et al 2020)
Dosar quantidade e qualidade de informaccedilotildees eacute fundamental Haacute risco de superexposiccedilatildeo domeacutestica
a notiacutecias gerando pressatildeo psicoloacutegica A conectividade atual representa vantagens no compartilhamento
de conhecimento e de estrateacutegias A inserccedilatildeo digital tem sido um importante recurso para encontros virtuais
contribuindo com a manutenccedilatildeo dos laccedilos sociais e afetivos Embora o tempo diante de telas precise ser
observado bem como a adequaccedilatildeo e a qualidade do conteuacutedo neste momento haacute de se ter mais
flexibilidade em seu uso (ORGILEacuteS et al 2020 SBP 2017)
A construccedilatildeo conjunta de acordos e de regras de convivecircncia claras e constantes pode evitar
conflitos decorrentes de medidas restritivas A construccedilatildeo de rotinas familiares eacute um fator protetivo e
25
estrateacutegia para enfrentar esse periacuteodo Planejar a semana definir objetivos diaacuterios alcanccedilaacuteveis ajuda no
senso de autocontrole A rotina de alimentaccedilatildeo e das tarefas domeacutesticas podem incluir a participaccedilatildeo das
crianccedilas o que fortalece laccedilos e o senso de responsabilidade O tempo para o autocuidado com exerciacutecios
fiacutesicos incluiacutedos na rotina diaacuteria da crianccedila e sua famiacutelia contribui nesse enfrentamento (WANG et al 2020
FEGERT et al 2020)
O retorno agrave vida escolar deveraacute ser gradual para permitir o aprendizado e construccedilatildeo conjunta de
praacuteticas de proteccedilatildeo e cuidados Esse processo coletivo visa ampliar a sensaccedilatildeo de seguranccedila necessaacuteria para
novas formas de viver em grupo Enquanto a situaccedilatildeo epidemioloacutegica exigir esse retorno escolar pode ser
novamente interrompido ou estaratildeo incluiacutedas medidas como o uso maacutescaras higiene frequente das matildeos e
o distanciamento fiacutesico Para as crianccedilas pequenas essas estrateacutegias satildeo ainda mais difiacuteceis de realizar e
requer tempo e paciecircncia Estimular a imaginaccedilatildeo desenhar e se inspirar nos heroacuteis permitem agraves crianccedilas
brincarem com a realidade e com isso transformaacute-la (WINNICOTT 1975)
Sendo gradual esse processo visa tambeacutem um a melhor acolhimento de todos - crianccedilas pais e
profissionais - no sentido de se poder falar dos medos e das experiecircncias durante o distanciamento
construindo sentido a tudo o que vivido Crianccedilas e jovens geralmente se sentem aliviados se conseguem
expressar e comunicar seus sentimentos perturbadores em um ambiente de apoio e seguranccedila Eacute essencial
acolher e conversar sobre a pandemia sobre sentimentos que persistem como tristeza e o medo da morte
Alguns podem desenvolver estresse poacutes-traumaacutetico e necessitaratildeo cuidados profissionais (IASC 2015
BROOKS et al 2020)
O mais rico aprendizado que poderaacute ficar desse periacuteodo eacute o cuidado muacutetuo entre as pessoas e destas
com o ambiente em que vivem Os conteuacutedos acadecircmicos podem se transformar e devem ser repensados
nesse momento A pandemia gera uma urgecircncia por aprender identificar e desenvolver recursos para
enfrentar uma nova situaccedilatildeo de crise um aprendizado fundamental para o desenvolvimento individual e
coletivo do ser humano e uma estrateacutegia essencial para garantia da sauacutede mental
Referecircncias
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28
CAPIacuteTULO III
DESIGUALDADES SOCIAIS E POLIacuteTICAS PUacuteBLICAS
3
31 Breve panorama da desigualdade no Brasil e o acesso agrave sauacutede
A sauacutede de uma populaccedilatildeo natildeo pode ser de exclusiva responsabilidade do setor sauacutede visto que dela
dependem condiccedilotildees sociais econocircmicas poliacuteticas culturais e ambientais Para a Organizaccedilatildeo Mundial da
Sauacutede (WHO 1946) ela eacute ldquoum estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social e natildeo apenas a ausecircncia
de doenccedila ou enfermidaderdquo (OMS 2006)
Advogamos neste documento que a pandemia causada pelo coronaviacuterus (COVID-19) natildeo eacute um
processo meramente biomeacutedico visto que as condiccedilotildees sociais articuladas aos aspectos territoriais satildeo
determinantes nas consequecircncias causadas na populaccedilatildeo contaminada sendo assimeacutetricas nos efeitos e na
capacidade de se proteccedilatildeo de acordo com os grupos populacionais As influecircncias de classe social renda
caracteriacutesticas eacutetnico-raciais de gecircnero e cultura fornecem uma chave para o entendimento do que estaacute por
traacutes da desigualdade na sauacutede (BARTLEY 2017) Tambeacutem natildeo se trata de novidade na histoacuteria mundial que
epidemias ocorridas por infecccedilotildees respiratoacuterias como gripe espanhola H1N1 e SARS evidenciaram que as
desigualdades sociais satildeo medulares para taxa de transmissatildeo e severidade das doenccedilas (MAMELUND 2017)
Estudo recente na Inglaterra realizado com quase 17 mil pacientes internados com COVID-19
demonstrou que condiccedilotildees preacute-existentes de sauacutede possuem associaccedilatildeo significativa com o aumento da
mortalidade hospitalar (DOCHERTY 2020) No Brasil 45 da populaccedilatildeo adulta referiu ter pelo menos uma
DCNT com fator de risco que aumenta o risco de complicaccedilotildees causadas pelo coronaviacuterus ndash como diabetes
hipertensatildeo obesidade ndash segundo pesquisa realizada na UNIFESP com base de dados na Pesquisa Nacional
de Sauacutede (PNSIBGE) de 2013 (REZENDE 2020 STOPA 2017) Os nuacutemeros se tornam ainda mais alarmantes
na comparaccedilatildeo do grau de escolaridade enquanto entre as pessoas de niacutevel superior essa proporccedilatildeo eacute de
46 nos adultos de baixa escolaridade (apenas primeira etapa do ensino fundamental) cerca de 80
atenderaacute aos criteacuterios de grupo de risco Parte destas condiccedilotildees ocorrem por fatores ligados agrave estilo de vida
e sauacutede ndash sedentarismo alimentaccedilatildeo tabagismo stress ou seja satildeo socialmente determinadas
Sendo o Brasil um paiacutes com marcas histoacutericas de profunda desigualdade social e sendo o racismo
elemento estrutural e estruturante das relaccedilotildees sociais estas marcas se reatualizam com efeitos perversos
neste periacuteodo de pandemia e eacute a populaccedilatildeo de pretos e pardos que sofrem as maiores consequecircncias da
pobreza e pouco acesso (ALMEIDA 2018)
O indicador internacional de Coeficiente de Gini que mede a concentraccedilatildeo de renda em um paiacutes
coloca o Brasil no patamar de 10ordm paiacutes mais desigual do mundo com iacutendices mais elevados que paiacuteses
29
africanos como Angola (THE WORLD BANK 2020) No Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) indicador
que mensura o grau de desenvolvimento humano dos paiacuteses a partir de aspectos como educaccedilatildeo renda e
sauacutede da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) a nota brasileira em 2018 foi 0539 ndash com medidas de 0 a 1
sendo 1 o mais igualitaacuterio possiacutevel (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2019)
Mesmo a situaccedilatildeo de extrema pobreza vem crescendo desde 2015 invertendo a curva descendente
que vinha desde 2000 (atribuiacutedo principalmente agrave poliacuteticas puacuteblicas como o Bolsa Famiacutelia) e segundo o
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) jaacute soma 135 milhotildees de pessoas que sobrevivem com
ateacute 145 reais mensais (paracircmetro utilizado pelo Banco Mundial) atingindo em especial estados do Norte e
Nordeste Mas natildeo somente dados da pobreza no Brasil datildeo concretude agrave desigualdade social tatildeo latente o
IBGE tambeacutem aponta que 10 da populaccedilatildeo brasileira deteacutem 405 dos rendimentos do paiacutes Com base em
informaccedilotildees do Imposto de Renda da Pessoa Fiacutesica a Receita Federal elaborou um relatoacuterio em 2014
afirmando que 01 mais rico da populaccedilatildeo brasileira afirmou ter R$ 444 bilhotildees de rendimento bruto
tributaacutevel (IBGE 2020)
Tomando por base o municiacutepio do Rio de Janeiro que figura entre as 10 capitais mais desiguais do
mundo (CASA FLUMINENSE 2020) estima-se que em meacutedia 22 dos seus habitantes moram em favelas
chegando em algumas regiotildees de planejamento urbano como Ramos por exemplo a um iacutendice de 436 da
populaccedilatildeo Em relaccedilatildeo ao quesito raccedilacor (pretos e pardos autodeclarados) em nenhuma das regiotildees de
planejamento o percentual de negros nas favelas era menor do que 50 A renda meacutedia nos bairros formais
eacute trecircs vezes maior que dos moradores de favelas (INSTITUTO PEREIRA PASSOS 2013) Aleacutem dos desafios
histoacutericos relacionados a intermitecircncia ou falta de aacutegua moradias de baixa ventilaccedilatildeo iluminaccedilatildeo e espaccedilo
e acesso aos serviccedilos puacuteblicos a situaccedilatildeo desta parcela da populaccedilatildeo eacute agravada pelo contexto de violecircncia
estrutural
Desde a declaraccedilatildeo oficial de que estaacutevamos sob a eacutegide de uma pandemia em marccedilo deste ano
medidas de isolamento social foram tomadas em todo mundo (ainda que em graus diferentes) como forma
de conter o aumento exponencial de casos Mas essa desigualdade que alicerccedila a sociedade brasileira se
evidencia entre os que possuem recursos econocircmicos sociais e de valores sanitaacuterios que possam possibilitar
este tipo de proteccedilatildeo (DESLANDES COUTINHO 2020) Sendo o espaccedilo urbano desigual nos territoacuterios onde
a pobreza urbana eacute mais acentuada as estrateacutegias individuais de prevenccedilatildeo e orientaccedilotildees de controle como
o distanciamento social satildeo extremamente dificultadas seja pela alta densidade demograacutefica limitaccedilotildees de
espaccedilo e infraestrutura das moradias deficiecircncias no saneamento arruamentos e autoconstruccedilotildees e
dificuldades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e demais equipamentos urbanos Outro aspecto relevante diz
respeito agrave mobilidade urbana pois a distacircncia entre moradia e trabalho e a dependecircncia do sistema de
30
transporte coletivo precaacuterio geram situaccedilotildees de risco para aqueles que circulam nestes espaccedilos (FIOCRUZ
2020)
Sendo assim eacute essencial que sejam garantidas condiccedilotildees baacutesicas de higiene e infraestrutura pelo
Estado atraveacutes da articulaccedilatildeo entre as poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede e assistecircncia social
32 Isolamento social risco e proteccedilatildeo agraves crianccedilas e adolescentes na pandemia
Estima-se que ateacute 85 milhotildees de crianccedilas e adolescentes entre 2 e 17 anos possam ter se somado agraves
jaacute viacutetimas de todos os tipos de violecircncia fiacutesica sexual e psicoloacutegica nos primeiros meses de pandemia e as
necessaacuterias medidas de isolamento social incluindo o fechamento de escolas medida adotada em 177 paiacuteses
e que afetou 73 de toda a populaccedilatildeo estudantil mundial fazendo com que a maior parte desta permaneccedila
praticamente todo o periacuteodo em confinamento familiar como sinaliza um relatoacuterio da organizaccedilatildeo natildeo
governamental World Vision (WORLD VISION 2020) O nuacutemero alarmante representa um aumento na meacutedia
anual das estatiacutesticas oficiais que pode variar entre 20 a 32 Quando estas crianccedilas e adolescentes jaacute
sofrem violecircncia intrafamiliar as vulnerabilidades aumentam sobremaneira
O viacuterus e sua propagaccedilatildeo avanccedilam e a casa torna-se refuacutegio de proteccedilatildeo Mas infelizmente os lares
natildeo satildeo lugares seguros para todos visto que muitos membros vatildeo precisar compartilhar este espaccedilo
incluindo o autor das violecircncias No caso da violecircncia sexual por exemplo eacute fato comprovado que a maior
parte destes crimes satildeo cometidos pelos proacuteprios pais avoacutes e pessoas do ambiente familiar
De acordo com dados da Ouvidoria Nacional de Direitos Humanos (ONDH) dos quase 160 mil
registros feitos pelo Disque 100 no ano de 2019 868 mil (55) tratavam de violaccedilotildees contra crianccedilas ou
adolescentes Isso representa um aumento de 14 em relaccedilatildeo a 2018 Negligecircncia (39) e violecircncias
psicoloacutegica (23) fiacutesica (17) patrimonial (8) sexual (6) e institucional (5) somam juntas quase 100
do total das violaccedilotildees Apesar do crescimento a preocupaccedilatildeo durante a pandemia deve ser com a
subnotificaccedilatildeo dos casos uma vez que as crianccedilas estatildeo longe das escolas e de ambientes comunitaacuterios e
grande parte das agressotildees eacute registrada em ambiente familiar (BRASIL 2020)
Os temores sobre a pandemia a sobrecarga de tarefas domeacutesticas a intensa convivecircncia familiar a
ausecircncia de emprego e renda e a sensaccedilatildeo de impermanecircncia diante da realidade que se impotildee podem gerar
ou agravar conflitos que jaacute ocorriam em muitos lares sendo crianccedilas adolescentes idosos e pessoas com
deficiecircncias os mais vulneraacuteveis nessa correlaccedilatildeo de forccedilas Escolas e centros comunitaacuterios natildeo protegem
mais com costumavam fazer nestas circunstacircncias porque encontram-se fechados
Os ambientes familiares caracterizados pela pobreza e o impacto socioeconocircmico da COVID-19 a
longo prazo satildeo circunstacircncias que podem afetar a capacidade das famiacutelias de fornecerem cuidados Doenccedilas
infecciosas como a COVID-19 podem trazer perturbaccedilotildees ao ambiente onde as crianccedilas crescem e se
31
desenvolvem gerando impactos nocivos no seu bem-estar e ambiente de proteccedilatildeo gerados pelas alteraccedilotildees
na rotina diaacuteria no cotidiano das famiacutelias e nas relaccedilotildees sociais e comunitaacuterias Ademais medidas tomadas
para controlar a disseminaccedilatildeo do viacuterus podem acabar por expor ainda mais crianccedilas aos riscos de proteccedilatildeo
(END VIOLENCE AGAINST CHILDREN 2020)
Outra dimensatildeo importante diz respeito agrave intensificaccedilatildeo da sociabilidade digital durante a pandemia
que num curto espaccedilo de tempo se tornou para uma parcela da populaccedilatildeo o meio disponiacutevel para interaccedilotildees
sociais incluindo atividades remotas de trabalho e educaccedilatildeo (aulas online) marcando aiacute tambeacutem a
diferenciaccedilatildeo do acesso relacionado agraves condiccedilotildees de vida Fato eacute que as redes sociais digitais geram
ambientes mais propensos agraves violecircncias vividas em ambiecircncia digital por crianccedilas e adolescentes
(PARENTING LIFELONG HEALTH 2020)
No acircmbito da infacircncia e adolescecircncia importa salientar que no artigo 227 da Constituiccedilatildeo Federal
(BRASIL 2020) e artigo 4 do Estatuto da Crianccedila e do Adolescente crianccedilas e adolescentes (BRASIL 1990)
asseguram primazia na destinaccedilatildeo de recursos e na execuccedilatildeo de poliacuteticas sociais puacuteblicas e na efetivaccedilatildeo de
direitos referentes agrave vida agrave sauacutede agrave alimentaccedilatildeo entre outros sendo dever da famiacutelia do Estado e da
sociedade a garantia dessa proteccedilatildeo
Neste sentido devem ser priorizados esforccedilos para aumentar a capacidade dos sistemas de cuidados
familiares e de proteccedilatildeo social de forma preventiva para reforccedilar a resiliecircncia dessas famiacutelias Os governos e
a sociedade civil devem planejar um forte para priorizar a permanecircncia das crianccedilas e adolescentes em seus
ambientes familiares de forma segura
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CAPIacuteTULO IV
ASPECTOS NUTRICIONAIS
A pandemia de COVID ‐ 19 apresenta efeitos colaterais que se estendem aleacutem daqueles da infecccedilatildeo
viral direta (Ahmed et al 2020) Embora a COVID natildeo aparente ter efeitos severos diretos na populaccedilatildeo
infantil os efeitos indiretos da pandemia satildeo relevantes Dentre estes podemos citar agravos referentes ao
estado nutricional (ZAR et al 2020)
Os bloqueios globais relacionados agrave COVID-19 obstruiacuteram todos os estaacutegios da cadeia de suprimento
de alimentos incluindo processamento e produccedilatildeo transporte e distribuiccedilatildeo e consumo forccedilando milhares
de famiacutelias a acessar alternativas pobres em nutrientes Como resultado da escassez de alimentos aumento
dos preccedilos dos alimentos e ou perda de renda devido ao aumento das taxas de desemprego alertas globais
de inseguranccedila alimentar foram emitidos Entre crianccedilas e adolescentes a exposiccedilatildeo agrave inseguranccedila alimentar
estaacute associada a inadequaccedilotildees alimentares comprometimento do crescimento e desenvolvimento baixa
escolaridade deacuteficits cognitivos problemas crocircnicos de sauacutede fiacutesica e mental e morte (PASLAKIS et al 2020
FORE et al 2020)
Por outro lado praacuteticas restritivas de alimentaccedilatildeo infantil estatildeo constantemente ligadas ao risco de
obesidade pediaacutetrica contribuindo assim para a epidemia da obesidade infantil (PASLAKIS et al 2020)
Acredita-se que esses efeitos nutricionais projetados da pandemia global podem estar subestimados pois
natildeo levam em conta o efeito potencial na nutriccedilatildeo materna deficiecircncias de micronutrientes e crescimento
intrauterino bem como impactos em programas de sauacutede materna e infantil que podem impactar
crescimento linear e baixa estatura na infacircncia (AKSEER et al 2020)
A Seguranccedila Alimentar e Nutricional (SAN) eacute compreendida como o direito de todos ao acesso
regular e permanente a alimentos de qualidade em quantidade suficiente sem comprometer o acesso
a outras necessidades essenciais tendo como base praacuteticas alimentares promotoras de sauacutede que
respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental cultural econocircmica e socialmente sustentaacuteveis
(BICALHO LIMA 2020)
No Brasil o Programa Nacional de Alimentaccedilatildeo Escolar (PNAE) eacute considerado a poliacutetica puacuteblica mais
abrangente e exitosa em vigor Criada entre as deacutecadas de 40 e 50 oferece refeiccedilotildees a mais de 40 milhotildees
de estudantes brasileiros (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020) A alimentaccedilatildeo escolar brasileira cumpre um
papel de proteccedilatildeo social ao proporcionar natildeo apenas a eliminaccedilatildeo da fome mas tambeacutem contribui no
crescimento e o desenvolvimento biopsicossocial na aprendizagem no rendimento escolar bem como
na formaccedilatildeo de praacuteticas alimentares saudaacuteveis por meio de accedilotildees de educaccedilatildeo alimentar e nutricional e
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da oferta de refeiccedilotildees que cubram as necessidades nutricionais dos estudantes durante o periacuteodo em que
permanecem no ambiente escolar (BICALHO LIMA 2020)
Durante a pandemia as regras de distanciamento social impuseram a necessidade de fechamento de
diversos serviccedilos dentre eles as escolas Este fechamento trouxe impacto negativo natildeo soacute no direito a
educaccedilatildeo como em outros direitos humanos como o direito agrave alimentaccedilatildeo de qualidade promovida pelos
programas de alimentaccedilatildeo escolar (WFP FAO UNICEFF 2020)
O fechamento das escolas suspendeu esse benefiacutecio para essa enorme parcela da populaccedilatildeo Embora
tenham sido criados artifiacutecios para o fornecimento de alimentos durante esse periacuteodo (Lei 139872020 que
altera a lei 119472009) natildeo se espera que estes alimentos sejam designados apenas aos estudantes em
detrimento do resto da famiacutelia Assim eacute fundamental que essa accedilatildeo do PNAE esteja aliada a outras accedilotildees
do governo que repercutam no cuidado agraves outras pessoas da famiacutelia sob o risco da abrangecircncia do PNAE
ser dissipada no contexto da pandemia (REIS et al 2020 SIPIONI et al 2020 BICALHO LIMA 2020)
Um adequado estado nutricional estaacute diretamente relacionado a promoccedilatildeo do crescimento e
desenvolvimento infantil melhor resposta imunoloacutegica reduccedilatildeo da morbidade sendo crucial na
recuperaccedilatildeo no caso de ocorrecircncia de infecccedilotildees A falta de acesso a alimentaccedilatildeo traz como consequecircncia o
cenaacuterio inverso deixando essas crianccedilas e adolescentes mais vulneraacuteveis a agentes infecciosos trazendo
impactos significativos no crescimento desenvolvimento e aumento da morbidade (REIS et al 2020 SIPIONI
et al 2020 DUNN et al 2020)
Eacute difiacutecil predizer duraccedilatildeo da pandemia e das restriccedilotildees ao acesso a serviccedilos Dessa forma esforccedilos
devem ser reunidos a fim de mitigar seus efeitos e garantir o atendimento agraves necessidades nutricionais de
crianccedilas e adolescentes A disponibilidade acesso e qualidade de alimentos eacute problema que requer atenccedilatildeo
urgente A garantia da seguranccedila alimentar e nutricional deve abranger a avaliaccedilatildeo da situaccedilatildeo de
desnutriccedilatildeo haacutebitos alimentares e vulnerabilidade socioeconocircmica (KARA et al 2020) O documento
elaborado pela WFPFAOUNICEFF para reduzir os efeitos da pandemia na alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo de crianccedilas
em idade escolar sugere como meta para o programa de alimentaccedilatildeo escolar a oferta de 30 das
necessidades energeacuteticas e proteicas e se possiacutevel 50 dos micronutrientes chave (ferro iodo vitamina A
zinco e aacutecido foacutelico) Como estrateacutegias satildeo citados a utilizaccedilatildeo de alimentos fortificados assim como
regularidade no fornecimento de frutas e vegetais e ateacute mesmo a suplementaccedilatildeo (WFPFAOUNICEFF 2020)
Eacute destacada a suplementaccedilatildeo bianual de vitamina A para crianccedilas com idade entre 6 a 59 meses (90 de
cobertura) e campanhas de incentivo em massa para a proteccedilatildeo promoccedilatildeo e apoio ao aleitamento materno
voltado para cuidadores ou famiacutelias de crianccedilas 0-23 meses (FORE et al 2020) Deve-se atentar tambeacutem para
a deficiecircncia de vitamina D Vaacuterios trabalhos relatam altas prevalecircncias mundiais dessa carecircncia Embora
esse efeito seja atenuado em paiacuteses tropicais o confinamento reduziu a exposiccedilatildeo solar a principal fonte da
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vitamina Este fato associado ao sinergismo entre a deficiecircncia de vitamina D e a severidade de doenccedilas
respiratoacuterias e quadros inflamatoacuterios impotildee atenccedilatildeo especial na prevenccedilatildeo e tratamento de casos carenciais
durante a pandemia Satildeo consideradas estrateacutegias a fortificaccedilatildeo de alimentos e a suplementaccedilatildeo (KARA et
al 2020)
Recentemente a UNICEF publicou cinco accedilotildees urgentes para proteger o direito das crianccedilas a nutriccedilatildeo
na pandemia de COVID-19 (FORE et al 2020)
bull Proteger e promover o acesso a refeiccedilotildees nutritivas seguras e acessiacuteveis
bull Investir na melhoria da nutriccedilatildeo materna e infantil durante gravidez infacircncia e primeira infacircncia
bull Reativar e ampliar os serviccedilos para a detecccedilatildeo precoce e tratamento de desnutriccedilatildeo de crianccedilas
bull Manter o fornecimento de refeiccedilotildees escolares nutritivas e seguras para crianccedilas vulneraacuteveis
bull Expandir a proteccedilatildeo social para garantir o acesso a alimentos nutritivos e serviccedilos essenciais
Cabe ressaltar que a nutriccedilatildeo adequada eacute considerada um fator potencial para a sauacutede nos estaacutegios
iniciais da vida e da adolescecircncia (GLABSKA et al 2020) Nesta fase eacute essencial adquirir bom habito alimentar
que pode influenciar concomitantemente o estado atual de sauacutede e a predisposiccedilatildeo para doenccedilas por
exemplo obesidade diabetes doenccedilas cardiovasculares etc na idade adulta (WHO2020)
O isolamento em casa e o distanciamento social criam um ambiente desfavoraacutevel para a manutenccedilatildeo
de comportamentos alimentares saudaacuteveis e de outros estilos de vida (AHMED et al 2020) As crianccedilas e
adolescentes que lutam ou natildeo contra a obesidade satildeo mais susceptiacuteveis a esses eventos (RUIZ-ROSO et al
2020) Aleacutem disso o confinamento pode agravar questotildees emocionais O estresse psicossocial pode estar
relacionado ao desenvolvimento da obesidade por vias bioloacutegicas comportamentais e psicoloacutegicos
(HARDING et al 2014 LAUGERO et al 2012)
As respostas bioloacutegicas ao estresse incluem
1) A ativaccedilatildeo de vias neuroendoacutecrinas e inflamatoacuterias que aumentam diretamente o acuacutemulo de
gordura promovendo adiposidade visceral (WARDLE et al 2011) e liberaccedilatildeo de hormocircnios que aumentam o
apetite a motivaccedilatildeo para comer e a diminuiccedilatildeo da sensibilidade do ceacuterebro a leptina (SCHULTE et al 2015)
levando a um balanccedilo energeacutetico positivo
2)A ativaccedilatildeo do sistema de recompensa cerebral (nuacutecleo accumbens e estriado dorsal) (ADAM EPEL
2007)
Neste caso os indiviacuteduos podem preferir alimentos mais saborosos mais ricos em accediluacutecares soacutedio e
gorduras contribuindo para maior consumo de energia e menor qualidade da dieta (ISASI et al 2015
TORRES NOWSON 2007)
Um experimento da Universidade Yale nos Estados Unidos demonstrou que sob ameaccedila (estresse)
ateacute gafanhotos que em geral se alimentam de proteiacutenas vegetais como gramiacuteneas passam a comer mais
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plantas accedilucaradas Tanto para os insetos como para noacutes seres humanos accediluacutecar significa combustiacutevel raacutepido
para alimentar o corpo e estar preparado para situaccedilotildees de briga fuga ou risco Transpondo para nossa
realidade fica mais faacutecil entender por que muitas pessoas preferem pizza batata frita e chocolate na
quarentena Preocupado ou assustado o indiviacuteduo procura accediluacutecar carboidrato e gordura para suprir a
energia Daiacute esses alimentos funcionarem tambeacutem como uma espeacutecie de tranquilizante natural (MA et al
2017)
Deve-se ressaltar que conforme reconhecido pela The Food and Agriculture Organization (FAO) a
pandemia de COVID-19 causou interrupccedilotildees nas cadeias alimentares em todo o mundo afetando a oferta e
a demanda (FAO 2020) Aleacutem disso devido ao estabelecimento do isolamento social haacute uma tendecircncia
aumentada para armazenamento e uso de alimentos enlatados e ultraprocessados devido agrave sua seguranccedila
no armazenamento e preparaccedilatildeo Estes alimentos geralmente contecircm alto teor de accediluacutecar soacutedio gordura e
de calorias que levam a alteraccedilotildees no sistema de recompensa cerebral com comportamentos semelhantes
ao da compulsatildeo alimentar (SCHULTE et al 2015) Este excesso de calorias pode levar a uma alteraccedilatildeo na
resposta agrave insulina e armazenamento em tecido adiposo (HALL 2017)
Estudo longitudinal realizado na Itaacutelia sobre o comportamento alimentar de crianccedilas e adolescentes
com obesidade demonstrou que os comportamentos alimentares de atividade e de sono mudaram
desfavoravelmente trecircs semanas apoacutes o confinamento nacional Os autores observaram que o nuacutemero de
refeiccedilotildees consumidas por dia aumentou natildeo houve mudanccedilas no consumo de vegetais e aumentou o
consumo de frutas de batatas fritas carne vermelha e bebidas accedilucaradas O tempo de sono e de atividades
sedentaacuterias aumentou e o tempo esportivo diminuiu Estes dados demonstram que a pandemia da COVID ‐
19 ldquopode exacerbar todos os fatores de risco para ganho de pesordquo (DI RENZO et al 2020)
Com relaccedilatildeo agraves vias comportamentais o estresse pode interromper e levar a periacuteodos mais curtos
de sono acompanhados com maiores chances de ganho de peso Isso ocorre porque o nosso ritmo circadiano
controla vaacuterias funccedilotildees bioloacutegicas incluindo as necessidades alimentares Situaccedilotildees que promovam uma
desregulaccedilatildeo deste reloacutegio bioloacutegico podem levar a distuacuterbios metaboacutelicos (CAGAMPANG BRUCE 2012)
A adoccedilatildeo de horaacuterios de refeiccedilotildees pouco habituais poderaacute provocar distuacuterbios na libertaccedilatildeo da
leptina (hormocircnio associada com uma maior saciedade) e no metabolismo da glicose assim como diminuir
a sensibilidade agrave insulina (HUTCHISON HEILBRONN 2016) Aleacutem disso existe evidecircncia de que o
metabolismo energeacutetico eacute menos eficiente durante a noite uma vez que a termogecircnese induzida pela
alimentaccedilatildeo (energia utilizada quando digerimos os alimentos) durante a manhatilde eacute significativamente
superior agrave energia utilizada durante a noite (BO 2015) Tendo isto em consideraccedilatildeo um consumo alimentar
distribuiacutedo ao longo do dia evitando um consumo elevado ao final do dia seraacute uma estrateacutegia para o controle
de um peso saudaacutevel
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A obesidade em pacientes com infecccedilatildeo por COVID-19 piora o prognostico (AHMED et al 2020)
possivelmente por ela comprometer o sistema imunoloacutegico por vaacuterios mecanismos Alguns deles satildeo
aumento da produccedilatildeo de citocinas funccedilatildeo alterada de monoacutecitos e linfoacutecitos disfunccedilatildeo natural das ceacutelulas
killer reduccedilatildeo de macroacutefagos e dendriacuteticos funccedilatildeo celular e diminuiccedilatildeo da resposta agrave estimulaccedilatildeo antiacutegeno
mitogecircnio (MILNER BECK 2012) Esse niacutevel baixo de imunidade compromete a defesa contra a COVID-19
que em muitos casos tendem a ter linfopenia especialmente de ceacutelulas T leucocitose e aumento da razatildeo
neutroacutefilos-linfoacutecitos (RNL) porcentagens mais baixas de monoacutecitos eosinoacutefilos e basoacutefilos Aleacutem da
superproduccedilatildeo em casos graves das citocinas proacute-inflamatoacuterias (IL-2R IL-6 IL-10 e TNF-a) responsaacutevel pela
a tempestade de citocinas com risco de hiperpermeabilidade vascular e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos COVID-
19 (JOSE MANUEL 2020) Depois de tudo isso podemos dizer que eacute melhor evitar a obesidade
especialmente nesta era da pandemia de COVID-19 (RAHMATI-AHMADABAD HOSSEINI 2020)
Oliveira et al (2019) fazem recomendaccedilotildees para uma dieta mais saudaacutevel em tempos de pandemia
bull Planejar as refeiccedilotildees com alguma antecedecircncia incluindo alimentos que contribuam para um plano
alimentar saudaacutevel Planeje igualmente as refeiccedilotildees intercalares como lanches da manhatilde e tarde
pode desta forma evitar episoacutedios de ingestatildeo compulsiva
bull Manter-se hidratado bebendo aacutegua Evite as bebidas accedilucaradas e as bebidas alcooacutelicas
bull Limitar o consumo dos alimentos mais densamente energeacuteticos a um diaocasiatildeo e privilegie as
opccedilotildees menos industrializadas como por exemplo um bolo ou biscoitos feitos em casa envolvendo
se possiacutevel a famiacutelia
bull Prestar atenccedilatildeo agrave quantidade de alimentos consumida O controle das porccedilotildees eacute uma das medidas
mais preconizadas no controle da ingestatildeo caloacuterica diaacuteria e consequentemente do peso corporal
Apoacutes uma refeiccedilatildeo deve sentir-se saciado sem sentir a sensaccedilatildeo de que ldquocomeu demaisrdquo
bull Natildeo comer raacutepido isto permitiraacute controlar melhor o que come dando atenccedilatildeo aos sinais internos de
saciaccedilatildeo a ter uma maior consciecircncia do que ingere e maior prazer na refeiccedilatildeo
bull Evitar periacuteodos prolongados sem comer Fazer 5-6 refeiccedilotildees diaacuterias estruturadas eacute uma boa
estrateacutegia para controlar o apetite ao longo do dia dando primazia a uma maior ingestatildeo alimentar
na primeira parte do dia e diminuindo a quantidade consumida ao final do dia A ceia poderaacute ser
dispensaacutevel
bull Fazer pausas ativas curtas durante o dia Manter-se ativo em casa seja com tarefas domeacutesticas ou
atividades de lazer Cuidar das plantas fazer limpezas danccedilar ou fazer brincadeiras ativas
bull Controlar o seu peso
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Devemos garantir que a seguranccedila alimentar e atitudes e comportamentos alimentares saudaacuteveis
sejam uma prioridade global para que possamos garantir a sauacutede e o bem-estar atuais e futuros de nossas
crianccedilas e adolescentes (PASLAKIS et al 2020)
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ATIVIDADE FIacuteSICA DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES NO CONTEXTO DA
PANDEMIA DE COVID-19
A atividade fiacutesica moderada eacute muito necessaacuteria em todas as etapas da vida Tem grande importacircncia
desde a mais tenra idade na prevenccedilatildeo de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis como hipertensatildeo arterial
doenccedilas cardiovasculares e diabetes com impacto significativo na morbimortalidade da populaccedilatildeo
(BARROS 2020)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (AHA) preconiza a avaliaccedilatildeo fiacutesica das crianccedilas por pediatras e
escolas visando agrave prevenccedilatildeo das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (AHA 2020)
A agenda 2030 da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas (ONU) foi uma pactuaccedilatildeo entre diversos liacutederes
mundiais com objetivos a serem alcanccedilados ateacute esta data O objetivo 3 eacute assegurar uma vida saudaacutevel e
promover o bem-estar para todos em todas as idades O subitem 34 propotildee a reduccedilatildeo em um terccedilo da
mortalidade prematura por doenccedilas natildeo transmissiacuteveis via prevenccedilatildeo e tratamento e a promoccedilatildeo da sauacutede
mental (NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL 2020) A atividade fiacutesica inserida como rotina na vida das crianccedilas e
adolescentes estaacute diretamente ligada ao cumprimento deste objetivo
No capiacutetulo IV do Direito agrave Educaccedilatildeo agrave Cultura ao Esporte e ao Lazer do Estatuto da Crianccedila e
Adolescente (ECA) o artigo 59 determina que os municiacutepios com apoio dos estados e da Uniatildeo estimularatildeo
e facilitaratildeo a destinaccedilatildeo de recursos e espaccedilos para programaccedilotildees culturais esportivas e de lazer voltadas
para a infacircncia e a juventude (CEDECA 2020) Este direito garantido por forccedila de lei estaacute sendo
evidentemente violado no periacuteodo da pandemia com enorme prejuiacutezo para essa populaccedilatildeo
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) em 30 de janeiro de 2020 reconheceu como emergecircncia de
sauacutede puacuteblica mundial o surto da doenccedila causada pelo novo coronaviacuterus sendo em marccedilo de 2020
classificado como pandemia Com sua disseminaccedilatildeo foram necessaacuterias medidas como o isolamento social
o aumento na higienizaccedilatildeo das matildeos e superfiacutecies e a utilizaccedilatildeo de maacutescaras com o objetivo de minimizar
sua dispersatildeo o que levou ao fechamento de escolas e espaccedilos puacuteblicos e privados de lazer e praacuteticas
esportivas (OPAS 2020)
Mesmo antes da pandemia as doenccedilas ligadas agrave obesidade sedentarismo e agrave falta de atividade fiacutesica
regular jaacute estavam em curva ascendente na sociedade Em tempos de pandemia com necessidade de
confinamento e isolamento social a limitaccedilatildeo da circulaccedilatildeo e de atividades fiacutesicas se impocircs subitamente na
vida das pessoas com impacto enorme nas crianccedilas e adolescentes1 o que veio agregar mais tempo de tela
(televisatildeo tablet computador pessoal ou telefone celular) tanto para o entretenimento como para a
convivecircncia social (QUEIROZ 2020)
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A Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam para
o bom desenvolvimento fiacutesico e psiacutequico das crianccedilas pelo menos 60 minutos de atividade fiacutesica moderada
por dia e restriccedilotildees importantes ao tempo em que elas ficam de frente para as telas (BARROS 2017
EISENSTEIN et al 2020) Nas diversas faixas etaacuterias pediaacutetricas (lactentes preacute-escolares escolares e
adolescentes) estatildeo bem estabelecidas as recomendaccedilotildees quanto agrave necessidade de atividade fiacutesica e
limitaccedilotildees ao tempo de exposiccedilatildeo agrave tela de qualquer tipo seja televisatildeo computador ou telefones celulares
com acesso agrave rede mundial de computadores Essas recomendaccedilotildees variam de tempo 0 (zero) de tela para
menores de dois anos ateacute 2 horas por dia em adolescentes sendo excluiacutedas as horas que satildeo utilizadas para
obrigaccedilotildees como aulas por via remota (RADESKY 2020)
A restriccedilatildeo da mobilidade com diminuiccedilatildeo das saiacutedas de casa devido agrave pandemia pelo novo coronaviacuterus
aleacutem da impossibilidade de frequentar escolas praccedilas praias e academias pelas crianccedilas e adolescentes
impocircs uma rotina muito dura para esses grupos (HALL et al 2020) Com isso a toleracircncia com o tempo em
que eles ficam em contato com as telas foi muito aumentada e isso tem consequecircncias presentes e futuras
Muitos pais relaxaram nessa limitaccedilatildeo por necessidade de trabalhar em regime domiciliar (RADESKY 2020)
Boa parte da atividade fiacutesica das crianccedilas e adolescentes tem relaccedilatildeo com a vida escolar e com a ida
deles agraves praccedilas e espaccedilos puacuteblicos Com o fechamento dos mesmos a atividade das crianccedilas ficou muito
restrita ao acircmbito domeacutestico (HALL et al 2020) A reduccedilatildeo do espaccedilo somada agrave diminuiccedilatildeo da atenccedilatildeo dos
cuidadores devido agrave necessidade de realizaccedilatildeo de tarefas caseiras ou trabalho remoto favorece uma maior
ocorrecircncia de acidentes domeacutesticos A permanecircncia das crianccedilas e adolescentes no ambiente domeacutestico
associada agraves necessidades de realizaccedilatildeo de afazeres pelos adultos gera uma maior toleracircncia com a utilizaccedilatildeo
das telas incluindo a transgressatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis como a utilizaccedilatildeo da tela durante as
refeiccedilotildees Natildeo podemos deixar de levar em consideraccedilatildeo a diminuiccedilatildeo do nuacutemero de cuidadores possiacuteveis
com o distanciamento social necessaacuterio para a proteccedilatildeo de avoacutes tios vizinhos e trabalhadores com mais de
60 anos eou com comorbidades que os coloque em maior risco de adoecer gravemente pelo SARS-Cov19
(RADESKY 2020)
A atenccedilatildeo com os conteuacutedos propostos seja na televisatildeo ou nas redes sociais requer monitorizaccedilatildeo
constante por parte de quem cuida das crianccedilas e adolescentes Existem efeitos a curto meacutedio e longo prazos
dessa exposiccedilatildeo aumentada a telas aleacutem da tendecircncia agrave acomodaccedilatildeo e sedentarismo que tecircm implicaccedilatildeo
direta com o desenvolvimento de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis em idades mais avanccediladas e ateacute na
mortalidade da populaccedilatildeo adulta (HALL et al 2020) Ademais acontecem alteraccedilotildees de humor e sono que
levam a desordens como ansiedade depressatildeo e ateacute mesmo a comportamentos violentos (DESLANDES
COUTINHO 2020)
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Um desafio permanente para os pais na seleccedilatildeo de conteuacutedos de internet para as crianccedilas e
adolescentes eacute o equiliacutebrio entre uma orientaccedilatildeo quanto aos perigos a que a rede pode expocirc-los e o incentivo
a certa autonomia dos filhos nesta funccedilatildeo Uma maior habilidade dos mais jovens nas buscas digitais tambeacutem
desafia os pais Certa transgressatildeo natildeo deve ser motivo de puniccedilatildeo mas o monitoramento de conteuacutedos eacute
desejaacutevel Ter a certeza de que a orientaccedilatildeo que foi dada seraacute seguida deixa os mais velhos seguros
(DESLANDES COUTINHO 2020)
Em todos os paiacuteses onde a retomada das atividades nas escolas foi proposta a taxa de transmissatildeo do
SARS-Cov19 tinha caiacutedo significativamente Essa retomada de atividades eacute fundamental para a sauacutede fiacutesica e
mental das crianccedilas e adolescentes poreacutem deve ser muito bem programada A estrutura das escolas e a
periodicidade das atividades devem ter planejamento O espaccedilamento entre indiviacuteduos deve ser aumentado
e os haacutebitos de higiene pessoal e a limpeza de superfiacutecies e objetos feitos muito amiuacutede As estrateacutegias
propostas para a volta devem ser muito bem elaboradas porque as crianccedilas os profissionais da educaccedilatildeo e
todo o entorno dessas populaccedilotildees podem ser novas viacutetimas ou mesmo vetores de uma nova onda da
pandemia Essas estrateacutegias devem ser adaptadas agrave fase de desenvolvimento e maturaccedilatildeo das crianccedilas e
adolescentes (AAP 2020)
A retomada de atividades fiacutesicas deve dar preferecircncia agraves movimentaccedilotildees feitas ao ar livre em espaccedilos
abertos e ventilados As praacuteticas esportivas individuais como corrida ciclismo e nataccedilatildeo satildeo recomendadas
As praacuteticas coletivas devem ser postergadas com preferecircncia para as que tecircm menos contato Futebol
handebol e basquete satildeo esportes muito praticados nas escolas mas tecircm grande contato entre os
praticantes devendo ser reavaliados muito criteriosamente na retomada (BARROS 2020)
O treinamento dos professores auxiliares de ensino e educadores fiacutesicos com orientaccedilotildees firmes para
as possibilidades de atividades satildeo fundamentais para minimizar os riscos que nunca seratildeo zerados
enquanto natildeo houver vacina ou medicamento eficaz (BARROS 2020)
Referecircncias
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AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP) Critical Updates on Covid-19 Clinical Guidance Covid-19 Planning Considerations Guidance for School Re-entry AAP 2020
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BARROS RR et al Manual de Promoccedilatildeo Promoccedilatildeo da Atividade Fiacutesica na Infacircncia e Adolescecircncia Grupo de Trabalho em Atividade Fiacutesica Sociedade Brasileira de Pediatria 2017
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DESLANDES SF COUTINHO T O uso intensivo da internet por crianccedilas e adolescentes no contexto da Covid-19 e os riscos para violecircncias autoinflingidas Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 25 Supl 1 p 2479-2486 2020
EISENSTEIN E et al Grupo de Trabalho Sauacutede na Era Digital Recomendaccedilotildees sobre uso saudaacutevel das telas digitais em tempos de pandemia Covid-19 boas telas mais sauacutede Sociedade Brasileira de Pediatria 21 de maio de 2020
HALL G et al A tale of two pandemics How will COVID-19 and global trends in physical inactivity and sedentary behavior affect one another Prog Cardiov Dis 2020 Disponiacutevel em lthttpsdoiorg101016jpcad202004005gt Acesso em 8 Ago 2020
NACcedilOtildeES UNIDAS BRASIL Transformando nosso mundo a agenda 2030 para o desenvolvimento sustentaacutevel Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas 2020 Disponiacutevel em lt httpsnacoesunidasorgpos2015agenda2030gt Acesso em 08 Ago 2020
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RADESKY J et al Digital Advertising to Children Council on communication and media Pediatrics v 146 n 1 Jul 2020
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CAPIacuteTULO VI
IMUNIZACcedilOtildeES E QUEDA NA COBERTURA VACINAL COMO CONSEQUEcircNCIA DA
COVID-19
61 A importacircncia das imunizaccedilotildees
Embora crianccedilas e adolescentes natildeo sejam os mais afetados diretamente pelo coronaviacuterus como em todas as emergecircncias e crises humanitaacuterias satildeo eles os que mais sofrem de maneira indireta Os isolamentos sociais e o fechamento das escolas estatildeo afetando a sua educaccedilatildeo e sauacutede mental e o acesso a serviccedilos baacutesicos de sauacutede Durante estes tempos excepcionais os riscos de maus-tratos violecircncia domeacutestica ou sexual abuso exploraccedilatildeo e exclusatildeo social satildeo maiores do que nunca para meninas e meninos A pobreza pode aumentar deixando-os ainda mais expostos (UNICEF 2020)
Aleacutem do todos os aspectos relatos nesse documento a pandemia pela COVID-19 pode causar enorme
impacto nas coberturas vacinais levando a riscos elevados de ressurgimento de doenccedilas imunopreveniacuteveis
(UNICEF 2020)
No estatuto da crianccedila e do adolescente que tem poder de lei consta
ldquoArt 14 O Sistema Uacutenico de Sauacutede promoveraacute programas de assistecircncia meacutedica e odontoloacutegica para a prevenccedilatildeo das enfermidades que ordinariamente afetam a populaccedilatildeo infantil e campanhas de educaccedilatildeo sanitaacuteria para pais educadores e alunos
Paraacutegrafo uacutenico Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias
sect 1 o Eacute obrigatoacuteria a vacinaccedilatildeo das crianccedilas nos casos recomendados pelas autoridades sanitaacuterias (Renumerado do paraacutegrafo uacutenico pela Lei nordm 13257 de 2016)rdquo (BRASIL 1990)
A ampliaccedilatildeo da cobertura vacinal eacute um dos desafios contemporacircneos para a garantia da sauacutede da
populaccedilatildeo A vacinaccedilatildeo deveria ser compulsoacuteria um dever do cidadatildeo pois o bem coletivo eacute o que estaacute em
jogo ao se buscar a prevenccedilatildeo de doenccedilas Desde os anos 70 a vacinaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes tem
sido a medida mais efetiva e custo efetiva de sauacutede preventiva do mundo Em torno de 80 das crianccedilas do
planeta recebem o esquema vacinal primaacuterio tradicional com BCG poacutelio difteria teacutetano e coqueluche e
sarampo A imunizaccedilatildeo previne mais de 25 milhotildees de mortes anualmente Poderiam ser evitadas 21
milhotildees de mortes anualmente por doenccedilas imunopreveniacuteveis sendo 174 milhotildees em crianccedilas menores que
5 anos (FIOCRUZ 2019)
O calendaacuterio vacinal com disponibilizaccedilatildeo das vacinas em especial foi desenvolvido para ser uma
das mais bem-sucedidas e rentaacuteveis medidas de sauacutede puacuteblica para prevenir doenccedilas e salvar vidas Desde
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a uacuteltima metade do seacuteculo XX doenccedilas que antes eram muito comuns tornaram-se raras no mundo
desenvolvido devido principalmente agrave imunizaccedilatildeo generalizada (BRASIL 2014)
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica mesmo na eacutepoca da pandemia e deve ser mantida
sempre que possiacutevel com a adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem
preservar a seguranccedila dos profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras
de distanciamento social definidas para cada periacuteodo da pandemia (FIOCRUZ 2020)
62 A pandemia da COVID-19
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) declarou em 30 de janeiro de 2020 que o surto da doenccedila
causada pelo novo coronaviacuterus (COVID-19) constitui uma emergecircncia de sauacutede puacuteblica mundial e em marccedilo
de 2020 como uma pandemia Com a disseminaccedilatildeo da pandemia se fizeram necessaacuterias medidas como o
isolamento social a utilizaccedilatildeo de maacutescaras e o aumento na higienizaccedilatildeo de matildeos (OPAS 2020)
Ao mesmo tempo em que o isolamento e a limitaccedilatildeo na circulaccedilatildeo de pessoas reduzem a
disseminaccedilatildeo da COVID-19 tambeacutem o fazem de outros patoacutegenos (Sarampo Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio e
Influenza) Entretanto o natildeo comparecimento de crianccedilas agraves unidades de sauacutede para atualizaccedilatildeo do
calendaacuterio vacinal pode impactar nas coberturas vacinais e colocar em risco a sauacutede de todos especialmente
frente agrave situaccedilatildeo epidemioloacutegica do sarampo febre amarela e coqueluche que vivenciamos atualmente (SBP
SBIM 2020)
ldquoInterromper a vacinaccedilatildeo rotineira em especial de crianccedilas menores de 5 anos gestantes e outros grupos de risco bem como as estrateacutegias de seguimento e contenccedilatildeo de surtos (sarampo e febre amarela por exemplo) pode levar ao aumento de casos de doenccedilas imunopreveniacuteveis e ao retrocesso nas conquistas No curto meacutedio e longo prazo as consequecircncias dessa perda para as crianccedilas podem ser mais graves do que as causadas pela pandemia de COVID-19rdquo (SBIM 2020 apud FIOCRUZ 2020)
63 A queda na cobertura vacinal
A queda da cobertura vacinal eacute um dos principais problemas de sauacutede enfrentados pela humanidade
A pandemia pela COVID-19 aumentou ainda mais esse fato Os profissionais de sauacutede devem estar atentos
e atualizados sobre os calendaacuterios vacinais dos diferentes grupos populacionais e dos grupos de risco Devem
disseminar o conhecimento sobre a importacircncia das vacinas combater notiacutecias falsas e acima de tudo
garantir que oportunidades natildeo sejam perdidas (OPAS 2020 OMS 2018 OMS 2020 UNICEF 2020)
Devido agrave COVID-19 mais de 117 milhotildees de crianccedilas de 37 paiacuteses podem deixar de receber a vacina
que protege contra o sarampo alertam o UNICEF e a OMS As campanhas de vacinaccedilatildeo contra o sarampo jaacute
foram adiadas em diversos paiacuteses o que aumenta a chance de surtos O Brasil permanece com surto de
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sarampo nas cinco regiotildees A Regiatildeo Norte apresenta cinco (714) estados com surto a Regiatildeo Nordeste
seis (667) a Regiatildeo Sudeste trecircs (750) a Regiatildeo Sul trecircs (1000) e a Regiatildeo Centro-Oeste quatro
(1000) estados No Brasil entre as semanas epidemioloacutegicas 01 a 25 de 2020 (29122019 a 20062020)
foram notificados 11405 casos de sarampo confirmados 4958 (435) descartados 4740 (415) e estatildeo
em investigaccedilatildeo 1707 (150) Os estados do Paraacute Rio de Janeiro Satildeo Paulo Paranaacute e Santa Catarina
concentram o maior nuacutemero de casos confirmados de sarampo totalizando 4804 (969) casos Os oacutebitos
por sarampo ocorreram nos estados do Paraacute 3 (600) Rio de Janeiro 1 (200) e Satildeo Paulo 1 (200)
(BRASIL 2020)
No Estado de Michigan nos Estados Unidos houve queda na cobertura vacinal e atraso em todas as
faixas etaacuterias analisadas quando comparadas com as seacuteries histoacutericas de anos anteriores A cobertura para
sarampo foi de 708 (BRAMER KIMMINS SWANSON et al 2020)
Existem diversos fatores para as quedas das coberturas vacinais Entre eles podemos elencar os
principais como a falta de percepccedilotildees do risco das doenccedilas imunopreveniacuteveis pela populaccedilatildeo mudanccedilas nos
sistemas de do coletas de dados do Programa Nacional de Imunizaccedilotildees (PNI) pelo aumento do nuacutemero de
vacinas disponiacuteveis e atualizaccedilotildees nas recomendaccedilotildees pelo Ministeacuterio da Sauacutede (MS) A carecircncia de formaccedilatildeo
e treinamento de profissionais para a atuaccedilatildeo em salas de vacinas os horaacuterios de funcionamento dos postos
de vacinaccedilatildeo os desabastecimentos momentacircneos para alguns imunobioloacutegicos o surgimento do
movimento antivacinas e as notiacutecias falsas tambeacutem tem contribuiacutedo para a queda da cobertura vacinal da
populaccedilatildeo (UNICEF 2020)
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(Continua)
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Fonte Calendaacuterio Nacional de Vacinaccedilatildeo 2020
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Os profissionais de sauacutede devem trabalhar para que as vacinas sejam aplicadas o mais proacuteximo
possiacutevel dos intervalos recomendados Intervalos maiores que os recomendados entre as doses natildeo reduzem
as concentraccedilotildees finais de anticorpos embora a proteccedilatildeo plena possa natildeo ser atingida ateacute que o nuacutemero
recomendado de doses tenha sido administrado A interrupccedilatildeo no esquema de vacinaccedilatildeo natildeo requer o
reiniacutecio de toda a seacuterie de uma vacina ou toxoacuteide ou a adiccedilatildeo de doses extras (CDC 2020)
64 Estrateacutegias para manutenccedilatildeo e aumento nas coberturas vacinais
Estrateacutegias seguras devem ser elaboradas para possibilitar a manutenccedilatildeo da vacinaccedilatildeo de rotina
Entre elas estatildeo o conhecimento da epidemiologia local sobre doenccedilas imunopreveniacuteveis Tambeacutem eacute
necessaacuterio saber como se encontra a circulaccedilatildeo da COVID-19 (transmissibilidade nuacutemero de casos novos
nuacutemero de oacutebitos nuacutemero de internaccedilotildees hospitalares uso de leitos de terapia intensiva) quais satildeo os dados
demograacuteficos e a disponibilidade de vacinas e insumos e a capacidade pessoal e da estrutura do serviccedilo de
vacinaccedilatildeo (FIOCRUZ 2020 CDC 2020)
Cada gestor local deve definir a estrateacutegia para manter as atividades de imunizaccedilatildeo de acordo com
as taxas de transmissatildeo da COVID-19 da sua aacuterea de residecircncia Eacute mais que importante o fortalecimento do
programa de sauacutede da famiacutelia com investimentos e insumos para a busca ativa e vacinaccedilatildeo em casa para
pessoas com fatores risco ou sob imensa vulnerabilidade social
O sistema de vigilacircncia de doenccedilas evitaacuteveis por vacinas deve receber investimentos em insumos e
pessoal para detectar precocemente os casos e rastreaacute-los quando necessaacuterio
A rede de assistecircncia foi muito prejudicada pela COVID-19 tanto pelo profissional de sauacutede que
adoeceu e continua adoecendo diretamente pelo viacuterus tanto pela grande dificuldade que enfrenta pelas
restriccedilotildees da mobilidade urbana e ateacute pelo fechamento de algumas unidades de serviccedilo Se faz necessaacuteria a
busca ativa e o seguimento das pessoas que natildeo foram vacinadas para a atualizaccedilatildeo do seu documento
vacinal
Quando a capacidade vacinal for limitada deve-se priorizar os grupos de risco menores de 5 anos
gestantes e pessoas com comorbidades A prioridade se faz mais importante em pessoas institucionalizadas
e em aacutereas de difiacutecil acesso Quando haacute demanda espontacircnea pela populaccedilatildeo nas visitas aos ambulatoacuterios
hospitais ou atraveacutes do programa de sauacutede da famiacutelia se torna fundamental o incentivo a vacinaccedilatildeo frente
a esta oportunidade (OMS 2018)
Eacute fundamental que todos os profissionais das mais de 36000 salas de vacina espalhadas por todo o
territoacuterio nacional recebam treinamento sobre os cuidados de proteccedilatildeo individual e uso de EPI (equipamento
de proteccedilatildeo individual) para sua proteccedilatildeo frente agrave COVID-19 (ONU 2020)
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Nos serviccedilos de sauacutede deve haver uma mudanccedila nos fluxos de entrada e saiacuteda de pessoas mudanccedilas
nas rotinas dos profissionais de sauacutede envolvidos agendamentos para evitar as aglomeraccedilotildees reserva de
horaacuterios para pessoas de grupos de risco e contrataccedilatildeo de pessoal para aumentar a oferta vacinal Outra
estrateacutegia vacinal eacute a utilizaccedilatildeo de espaccedilos que natildeo estatildeo sendo usados para o atendimento a comunidade
como clubes reparticcedilotildees puacuteblicas fechadas escolas entre outros A vacinaccedilatildeo de moradores de asilos
presiacutedios instituiccedilotildees de longa permanecircncia da alta ou meacutedia complexidade e empresas com trabalhadores
de serviccedilos essenciaisprofissionais de sauacutede entre outras deve ser estimulada (FIOCRUZ 2020)
Sobre a organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede no momento vacinal deve-se encontrar um local para a
espera da vacinaccedilatildeo em local externo e aberto Eacute fundamental o distanciamento de 2 metros entre os
indiviacuteduos na fila de espera Haacute de haver um profissional para a triagem dos sintomas relacionados agrave COVID-
19 na entrada e remarcando a vacinaccedilatildeo A utilizaccedilatildeo de luvas natildeo deve ser utilizada no momento vacinal
sendo fundamental a higienizaccedilatildeo das matildeos da forma correta com aacutegua e sabatildeo ou aacutelcool em gel agrave 70 A
utilizaccedilatildeo de maacutescaras eacute recomendada para diminuiccedilatildeo da transmissatildeo Deve ser utilizado o uniforme no
ambiente de trabalho diferente da roupa usada para o transporte ateacute o trabalho Usar sapatos fechados natildeo
usar acessoacuterios prender cabelos longos natildeo usar telefones durante o atendimento e higienizaacute-lo com
frequecircncia (SBIM 2020) satildeo outras accedilotildees importantes
A divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees sobre a importacircncia da manutenccedilatildeo de altas taxas de coberturas
vacinais agrave populaccedilatildeo eacute essencial A formaccedilatildeo de multiplicadores de informaccedilatildeo confiaacutevel relacionada agrave sauacutede
e imunizaccedilotildees e mobilizaccedilatildeo de liacutederes comunitaacuterios fortalece o objetivo vacinal A mensagem que vacinas
satildeo seguras o atendimento nos postos a informaccedilatildeo sobre os horaacuterios de atendimento deve fazer parte de
campanhas publicitaacuterias em cadeia nacional
A vacinaccedilatildeo eacute uma prioridade em sauacutede puacuteblica e deve ser mantida sempre que possiacutevel com a
adoccedilatildeo de estrateacutegias adaptadas as realidades locais Essas estrateacutegias devem preservar a seguranccedila dos
profissionais de sauacutede da comunidade e dos cuidadores e se enquadrar nas regras de distanciamento social
definidas para cada periacuteodo da pandemia Acima de tudo devemos lutar para reestabelecer os niacuteveis de
cobertura vacinal adequados para toda a populaccedilatildeo principalmente para a mais vulneraacutevel (FIOCRUZ 2020)
Referecircncias
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55
CAPIacuteTULO VII
ATENDIMENTO AMBULATORIAL DE CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES EM TEMPOS
DE PANDEMIA IMPACTO E UM NOVO MODELO DE ASSISTEcircNCIA
Diante da pandemia da COVID-19 houve a necessidade de serem adotadas rigorosas medidas
preventivas contra a disseminaccedilatildeo do viacuterus como o uso obrigatoacuterio de maacutescaras (SBP 2020) aumento na
higienizaccedilatildeo das matildeos introduccedilatildeo da praacutetica alternativa do uso de aacutelcool 70 em gel limpeza exaustiva de
superfiacutecies e o isolamento social
Sem que o sistema de sauacutede estivesse estrategicamente preparado para lidar com este novo cenaacuterio
medidas radicais de seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida foram estabelecidas Entre elas estava a interrupccedilatildeo
imediata da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede considerados natildeo essenciais Desta forma muitas crianccedilas e
adolescentes foram privados dos acompanhamentos regulares de sauacutede mesmo aquele preconizados pelos
programas governamentais de assistecircncia agrave essa populaccedilatildeo como por exemplo asma atendimentos
oncoloacutegicos entre outros
Num primeiro momento pais cuidadores e responsaacuteveis aderiram agrave essa restriccedilatildeo alarmados pelo
gigantesco nuacutemero de mortes e falta de acesso a cuidados hospitalares na rede tanto puacuteblica quanto privada
Adiante perceberiam os efeitos desta restriccedilatildeo sobre a sauacutede fiacutesica e mental de seus filhos
Agrave medida que a pandemia se prolongava sem perspectivas de retorno a curto e meacutedio prazo aos
atendimentos de ambulatoacuterio as instituiccedilotildees tiveram que organizar seus planos de contingecircncia com foco
na sustentaccedilatildeo de atendimentos a seus usuaacuterios
Normas nacionais e internacionais recomendam a manutenccedilatildeo criteriosa do atendimento agraves crianccedilas
e adolescentes mesmo em tempos de pandemia (SBP 2020 AAP 2020) Aleacutem da definiccedilatildeo de quando e qual
crianccedila deveria ser atendida fez-se necessaacuteria uma reflexatildeo sobre a praacutetica do atendimento ambulatorial
pediaacutetrico nas instituiccedilotildees
Eacute inegaacutevel o prejuiacutezo acarretado pelo cancelamento ou adiamento de consultas e procedimentos
cliacutenicos e ciruacutergicos Algumas unidades de sauacutede chegaram a registrar uma reduccedilatildeo no nuacutemero de
atendimentos ambulatoriais de Pediatria de ateacute 90 entre os meses de marccedilo a julho de 2020 quando
comparadas ao mesmo periacuteodo no ano de 2019 (FIOCRUZ 2020)
Para enfrentar o desafio de manter os atendimentos ambulatoriais respeitando as novas normas de
fluxo o sistema de sauacutede foi forccedilado a rever as praacuteticas em seu processo de trabalho inclusive daquelas
onde havia uma naturalizaccedilatildeo das inconformidades com relaccedilatildeo aos direitos e seguranccedila destes usuaacuterios
bem como de seus profissionais de sauacutede
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A interrupccedilatildeo imediata da consulta presencial estimulou a adoccedilatildeo do modelo de atendimento agrave
distacircncia as teleconsultas4 e teleorientaccedilotildees5 natildeo emergenciais aprovadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede
(BRASIL 2020) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM 2020) enquanto durar a pandemia e adotadas
pela Academia Americana de Pediatria (AAP 2020a)
A modalidade de atendimento por teleconsulta parece mostrar um impacto positivo principalmente
entre as famiacutelias com melhores condiccedilotildees socioculturais e com filhos com condiccedilotildees crocircnicas e complexas
para os quais o deslocamento ateacute um serviccedilo de sauacutede oferecia risco No entanto a dificuldade de acesso a
redes informatizadas pela maioria da populaccedilatildeo revelou um entrave para a aplicaccedilatildeo mais ampliada desta
metodologia Por outro lado as teleorientaccedilotildees por busca ativa poderiam alcanccedilar um outro segmento de
usuaacuterios No entanto um grande nuacutemero deles certamente natildeo foi atingido possivelmente pela dificuldade
de contato por meio de aparelho celular
A necessidade da adequaccedilatildeo dos espaccedilos comuns (salas de espera) agraves normas de seguranccedila
colaborou para a reduccedilatildeo na oferta de consultas A recomendaccedilatildeo de evitar agrupamentos de obedecer ao
distanciamento interpessoal de natildeo haver compartilhamento de espaccedilos em atendimentos concomitantes
de trabalhar em ambientes ventilados possivelmente levou a uma reduccedilatildeo no nuacutemero de salas disponiacuteveis
A compreensatildeo deste novo modelo de atendimento em consultoacuterios muito provavelmente vai obrigar a uma
revisatildeo na arquitetura hospitalar que por sua vez deveraacute pensar uma ocupaccedilatildeo de espaccedilos com foco em
ambulatoacuterios seguros para profissionais de sauacutede e seus pacientes A reduccedilatildeo do nuacutemero de consultas
reverbera em todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede Houve reduccedilatildeo na oferta de consultas reguladas pelo
Sistema de Regulaccedilatildeo de Vagas (SISREG) o que deveraacute gerar um importante represamento de consultas e
crescimento das filas de espera
Tambeacutem houve necessidade de reduzir todas as atividades de educaccedilatildeo em sauacutede nas salas de espera
e as atividades luacutedicas-educacionais para as crianccedilas uma vez que exigem compartilhamento de materiais
educativos que vatildeo contra as medidas de distanciamento miacutenimo necessaacuterio para seguranccedila A reduccedilatildeo no
nuacutemero de consultas pode ter causado um grande impacto na populaccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes
dependentes de tecnologia
Vale ressaltar que a Sociedade Brasileira de Pediatria prioriza as consultas pediaacutetricas e de
puericultura (SBP 2020b) Em suas recomendaccedilotildees exige natildeo somente a seguranccedila da crianccedilaadolescente
4 Art 4ordm A teleconsulta eacute a consulta meacutedica remota mediada por tecnologias com meacutedico e paciente localizados em diferentes espaccedilos geograacuteficos sect1ordm A teleconsulta subentende como premissa obrigatoacuteria o preacutevio estabelecimento de uma relaccedilatildeo presencial entre meacutedico e paciente 5 Art 13 A teleorientaccedilatildeo eacute o ato meacutedico realizado para preenchimento a distacircncia de declaraccedilatildeo de sauacutede e para contrataccedilatildeo ou adesatildeo a plano privado de assistecircncia agrave sauacutede Paraacutegrafo uacutenico Na teleorientaccedilatildeo satildeo vedadas indagaccedilotildees a respeito de sintomas uso de medicamentos e haacutebitos de vida
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mas tambeacutem a proteccedilatildeo do acompanhante Reconhece a necessidade de manter as consultas de rotina
principalmente abaixo dos 2 anos de idade garantindo um espaccedilo para apoio agraves matildees e para a realizaccedilatildeo de
todas as accedilotildees necessaacuterias para a sauacutede integral das crianccedilas e adolescentes
Assim diante do que jaacute se classifica como o novo normal medidas estruturantes deveratildeo ser
adotadas por todas as unidades de atendimento ambulatorial de modo definitivo para que praacuteticas de
seguranccedila e proteccedilatildeo agrave vida sejam incorporadas agrave cultura institucional
De acordo com a SBP a SOPERJ e a SPSP
As rotinas de atendimento em consultoacuterios meacutedicos e ambulatoacuterios devem ser modificadas neste
momento seguindo as seguintes orientaccedilotildees
1 Para os pacientes estaacuteveis na medida do possiacutevel as consultas devem ser adiadas em locais de
alta transmissibilidade e a ligaccedilatildeo telefocircnica seria uma oacutetima opccedilatildeo para conseguir avaliar esta
situaccedilatildeo de estabilidade
2 Para as crianccedilas com intercorrecircncias as consultas ambulatoriais devem acontecer
preferencialmente agraves idas ao Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
3 Na presenccedila de sinais cliacutenicos de alerta quando o paciente estaacute com uma siacutendrome gripal ndash febre
persistente dispneia queda do estado geral ndash devem dirigir-se a um serviccedilo de urgecircncia para
avaliaccedilatildeo da necessidade de hospitalizaccedilatildeo e confirmaccedilatildeo diagnoacutestica da COVID-19 ou de outro viacuterus
como o sincicial respiratoacuterio
4 Nos consultoacuterios e ambulatoacuterios organizar horaacuterios de atendimento e evitar deixar pacientes em
sala de espera Caso isso ocorra manter o distanciamento previsto entre eles e o uso de maacutescaras
5 Reforccedilar medidas de higiene pessoal com lavagem de matildeos e o uso de aacutelcool gel a 70 com
orientaccedilotildees da teacutecnica adequada disponiacutevel
6 Manter sempre que possiacutevel em locais de faacutecil visualizaccedilatildeo todas as orientaccedilotildees para proteccedilatildeo
contra a COVID-19
7 Utilizar a consulta para o reforccedilo da importacircncia da quarentena domiciliar e o apoio aos pais e agraves
crianccedilas neste momento tatildeo diferente e difiacutecil para todos
O profissional de sauacutede deve atender em condiccedilotildees adequadas que assegurem sua proteccedilatildeo Nesta
situaccedilatildeo recomenda-se que sejam utilizadas as medidas de proteccedilatildeo pessoal
Referecircncias
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58
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59
CAPIacuteTULO VIII
ATENCcedilAtildeO NO PERIacuteODO NEONATAL
81 Epidemiologia
As evidecircncias cientiacuteficas sobre COVID-19 satildeo muito dinacircmicas com o avanccedilo da infecccedilatildeo pelo Sars-
Cov-2 e a progressatildeo da pandemia pelo mundo As informaccedilotildees e recomendaccedilotildees estatildeo em constante
mudanccedila e existe uma cooperaccedilatildeo a niacutevel mundial com a finalidade de promover evidecircncias confiaacuteveis no
sentido de ajudar a formatar orientaccedilotildees relevantes a gestantes e seus bebes A infecccedilatildeo na gestaccedilatildeo e suas
repercussotildees para o feto e receacutem-nascido ainda estatildeo sendo construiacutedas agrave medida que os casos vatildeo
ocorrendo nos diversos paiacuteses
No Brasil existe ainda uma preocupaccedilatildeo relevante que se resume na exposiccedilatildeo de um nuacutemero
elevado de gestantes receacutem-nascidos e crianccedilas diferente de paiacuteses europeus onde o denominador de
crianccedilas eacute bem menor pois a maioria de sua populaccedilatildeo se constitui em grupo de pessoas mais idosas
Os relatos iniciais no Mundo desde o iniacutecio da pandemia na China e posteriormente na Europa e EUA
sugerem que diferente de outras infecccedilotildees por coronaviacuterus e de siacutendromes gripais causadas pelo H1N1 e
influenza o acometimento em gestantes eacute similar ao de adultos da mesma faixa etaacuteria natildeo havendo relatos
de maiores intercorrecircncias obsteacutetricas em gestantes infectadas Entretanto informaccedilotildees originadas do SIVE-
Gripe apontam por uma alta mortalidade materna em gestantes e pueacuterperas infectadas (TAKEMOTO 2020)
As desigualdades sociais de nosso paiacutes se fez muito evidente em relaccedilatildeo agrave morbidade e mortalidade materna
No nosso territoacuterio a mortalidade tem sido observada significativamente mais evidente em classe social mais
desfavoraacutevel
Gestantes com preacute-natal inadequado e com maiores morbidades constituiacuteram um grupo de risco ateacute
entatildeo natildeo observado na pandemia conforme as evidecircncias acima assinaladas Nessa linha de pensamento
podemos especular que a exposiccedilatildeo de crianccedilas em nuacutemero elevado ao SARS-CoV-2 poderaacute ocasionar
situaccedilotildees clinicas ateacute entatildeo nunca observadas em outros paiacuteses Recomendamos cuidado na exposiccedilatildeo de
receacutem-nascidos e crianccedilas em relaccedilatildeo ao contato social diverso e muacuteltiplo
811 Transmissatildeo perinatal
Inicialmente o surgimento de evidecircncias geradas pela publicaccedilatildeo de inuacutemeros pequenos trabalhos
na maioria relato de casos natildeo demonstraram o viacuterus na placenta leite materno ou cordatildeo umbilical A
possibilidade da transmissatildeo vertical ainda eacute controversa mas algumas evidecircncias sugerem que possa
eventualmente ocorrer devido a alguns relatos de literatura de receacutem-nascidos positivos para o SARS-CoV-2
60
no primeiro dia de vida sem comprovaccedilatildeo de contato com adultos infectados Entretanto casos de
transmissatildeo imediata no periacuteodo poacutes-natal tem sido observados e receacutem-nascidos sintomaacuteticos no primeiro
mecircs de vida com o teste PCR-RT positivo para SARS- CoV-2 aparecem frequentemente descritos na literatura
O mecanismo de infecccedilatildeo neonatal natildeo eacute claro Como a transmissatildeo vertical durante a gravidez parece ser
menos provaacutevel a transmissatildeo horizontal no primeiro mecircs de vida torna-se possiacutevel
A incerteza em torno risco de infecccedilatildeo neonatal tem levado a importantes variaccedilotildees nas praacuteticas de
cuidado para receacutem-nascidos de matildees com COVID-19 Hospitais especialistas organizaccedilotildees e agencias de
sauacutede puacuteblica interpretam a limitada oferta de dados disponiacuteveis no contexto de suas realidades locais para
desenvolver praacuteticas e recomendaccedilotildees que satildeo aplicadas a uma ampla gama de aspectos cliacutenicos e condiccedilotildees
sociais Embora exista algum acordo sobre certos aspectos de cuidados com o receacutem-nascido como o uso de
precauccedilotildees para a sala de parto ressuscitaccedilatildeo ou isolamento de lactentes que necessitam de cuidados
intensivos outras abordagens referentes a aspectos do cuidado diferem amplamente incluindo a localizaccedilatildeo
de cuidados e amamentaccedilatildeo para bebecircs a termo que estatildeo bem e nascem de matildees sem sintomas graves
(tabela 1)
TABELA 1 Diretrizes sobre localizaccedilatildeo do cuidado ao receacutem-nascido e aleitamento materno para matildees com COVID-19
Organizaccedilotildees Local do cuidado ao RN Aleitamento materno
China Separaccedilatildeo Sem leite materno
OMS Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Itaacutelia Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Gratilde-Bretanha Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Canadaacute Apoio em alojamento compartilhado Apoio agrave amamentaccedilatildeo
AAP Natildeo afastar matildee do RN Apoio agrave amamentaccedilatildeo
CDC Tomada de decisatildeo compartilhada Tomada de decisatildeo compartilhada
MS Brasil Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
SBP Alojamento conjunto incentivado Amamentaccedilatildeo incentivada
Modificada de GUPTA ZUPANCIC PURSLEY (2020)
A Academia Americana de Pediatria (AAP) mudou suas recomendaccedilotildees no final de julho e atualmente
considera que a menos que a matildee esteja agudamente doente e incapaz de cuidar do receacutem-nascido eles
61
natildeo devem ser separados Na maternidade a matildee infectada deve ser mantida a alguma distacircncia dos receacutem-
nascidos se for possiacutevel e tomar todas as precauccedilotildees de contato no momento de amamentar (usar maacutescara
e higienizar as matildeos)
82 Orientaccedilotildees gerais para maternidades
- Organizar fluxos de atendimento hospitalar de gestantes e parturientes de forma que natildeo haja
contato com outros pacientes e com diversos profissionais de sauacutede estabelecendo as medidas de
isolamento necessaacuterias para o atendimento aos grupos de pacientes com COVID-19 suspeita ou
confirmada O mesmo deve ser observado durante a internaccedilatildeo para o parto Eacute importante ofertar
sempre que possiacutevel espaccedilo privativo para essas parturientes para o seu trabalho de parto e parto
(BRASIL 2020c)
- Para minimizar o risco de infecccedilatildeo todos os pais e responsaacuteveis devem ser incentivados a aderir agraves
medidas de higienizaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo maacutescaras
- Minimizar o nuacutemero de cuidadores aos quais a crianccedila eacute exposta eacute essencial para reduzir o risco de
infecccedilatildeo tanto para a crianccedila quanto para os cuidadores
- A separaccedilatildeo de matildees e bebecircs eacute uma intervenccedilatildeo com seacuterias consequecircncias e deve ser evitada
- Eacute provaacutevel que o estabelecimento de viacutenculo evitando desnecessaacuterias separaccedilotildees entre matildee e bebecirc
ajude a proteger contra a ansiedade medo e outros desafios de sauacutede mental do confinamento e da
pandemia
- A menos que um dos pais apresente um quadro cliacutenico ou exame laboratorial suspeito ou confirmado
para COVID-19 ambos devem estar presentes na unidade neonatal e devem ser vistos como
parceiros no cuidado natildeo visitantes as oportunidades para a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo do viacutenculo
devem ser maximizadas
- Todo o pessoal que trabalha na maternidade e assistecircncia neonatal precisa de apoio suporte e
disponibilidade de Equipamento de Proteccedilatildeo Individual para sua seguranccedila e seguranccedila dos receacutem-
nascidos internados
- Os pais devem receber orientaccedilotildees sobre sinais e sintomas da doenccedila usar maacutescaras e higienizar as
matildeos
62
- Outras visitas devem ser evitadas assim como aglomeraccedilotildees em salas de espera
821 Recomendaccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia na sala de parto
Considerar a histoacuteria cliacutenica e preacute-natal com avaliaccedilatildeo de possiacutevel contato com sintomaacutetico
respiratoacuterio compatiacutevel com siacutendrome gripal
Embora as evidecircncias sobre a comprovaccedilatildeo de transmissatildeo vertical estejam sendo pouco relatadas
recomendamos todos os cuidados para proteger a gestante e seu receacutem-nascido assim como a equipe de
sauacutede
O ideal seria realizar o rastreamento universal das gestantes dado o nuacutemero de portadores
assintomaacuteticos Entretanto como isto frequentemente natildeo eacute possiacutevel se torna necessaacuterio promover o
maacuteximo de seguranccedila para a gestante receacutem-nascido e todos profissionais envolvidos na assistecircncia agrave matildee
e ao receacutem-nascido com a disponibilizaccedilatildeo dos Equipamentos de Proteccedilatildeo Individual necessaacuterios e capacitar
as equipes para a sua adequada utilizaccedilatildeo
Segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede e da Sociedade Brasileira de Pediatria as praacuteticas
recomendadas sobre clampeamento oportuno do cordatildeo amamentaccedilatildeo e contato pele a pele em sala de
parto devem ser avaliadas de acordo com a histoacuteria epidemioloacutegica e o quadro cliacutenico das matildees
a) Matildees assintomaacuteticas e que natildeo tenham contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2
- Orienta-se a manutenccedilatildeo do clampeamento em tempo oportuno do cordatildeo umbilical ao nascimento
bem como o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora de vida (BRASIL 2020a)
b) De acordo com as classificaccedilotildees de risco (caso suspeito no receacutem-nascido caso confirmado no receacutem-
nascido caso suspeito na gestante caso confirmado na gestante) cada abordagem seraacute individualizada
c) Matildee sintomaacutetica ou que teve contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo
respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 os uacuteltimos 14 dias
- O clampeamento oportuno do cordatildeo umbilical deve ser mantido e o contato pele a pele deve ser
postergado ateacute a higienizaccedilatildeo da matildee
63
- O receacutem-nascido pode ser secado com o cordatildeo intacto natildeo sendo necessaacuterio realizar o banho logo apoacutes
o nascimento
- A amamentaccedilatildeo tambeacutem poderaacute ocorrer apoacutes os cuidados de higiene da parturiente e as medidas de
prevenccedilatildeo da contaminaccedilatildeo do receacutem-nascido incluindo banho no leito troca de maacutescara touca
camisola e lenccediloacuteis
d) Matildees com sintomas de siacutendrome gripal as recomendaccedilotildees satildeo
- Manutenccedilatildeo de distacircncia miacutenima de 1 metro e preferencialmente 2 metros entre o leito materno e o
berccedilo do receacutem-nascido
- Uso de maacutescara pela matildee sintomaacutetica durante o contato para cuidados e durante toda a amamentaccedilatildeo
precedida pela higienizaccedilatildeo adequada das matildeos antes e apoacutes o contato com a crianccedila
e) Acompanhantes garantido pela Lei Federal nordm 11108 de 7 de abril de 2005 sugere-se a presenccedila do
acompanhante no caso de pessoa assintomaacutetica com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar
com pessoas com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
Idealmente TODAS as gestantes deveriam ter swab para PCR-RT colhido na internaccedilatildeo para
rastreamento e identificaccedilatildeo de pacientes portadores assintomaacuteticos entretanto sabemos que esta medida
muitas vezes natildeo seraacute possiacutevel em muitos serviccedilos
Locais onde natildeo se consegue obter a coleta do PCR-RT da matildee ou do bebecirc enfatizamos a importacircncia
do uso de maacutescara e higiene das matildeos para todos envolvidos no cuidado a matildee e o receacutem-nascido e mesmo
em matildees sintomaacuteticas os bebecircs devem permanecer no mesmo ambiente de suas matildees respeitando as
orientaccedilotildees acima de uso de maacutescara e lavagem das matildeos durante amamentaccedilatildeo e distanciamento de cerca
de 2 metros quando natildeo estiver amamentando
Nas unidades envolvidas com atividades de ensino e pesquisa em receacutem-nascidos de matildees COVID-
19 positivo ou matildees sintomaacuteticas recomenda-se colher sorologia IgG e IgM do sangue de cordatildeo e PCR
obtido pelo Swab de hipofaringe nas primeiras 2 horas de vida e com 24h de nascimento uma vez que ainda
natildeo existem relatos conclusivos a respeito da transmissatildeo vertical
Recomendamos que todas as condutas a serem tomadas sejam explicadas para a famiacutelia que deve
ser ouvida e estimulada a participar da decisatildeo final sobre a conduta em relaccedilatildeo a amamentaccedilatildeo e separaccedilatildeo
matildee-bebecirc especialmente nos casos de matildees sintomaacuteticas com quadro viral exuberante
64
822 Orientaccedilotildees para o alojamento conjunto
a) Manter sempre que possiacutevel o receacutem-nascido em alojamento conjunto quando a matildee estiver em
condiccedilotildees cliacutenicas de cuidar incentivando a amamentaccedilatildeo
b) Incentivar o aleitamento materno orientando as condiccedilotildees de higiene adequada das matildeos e uso de
maacutescaras durante amamentaccedilatildeo
c) Manter o receacutem-nascido no mesmo ambiente da matildee ressaltando o distanciamento miacutenimo de 1 metro
e preferencialmente de 2 metros quando natildeo estiver em aleitamento
d) Ressaltar a importacircncia do uso de maacutescara nos demais cuidadores do receacutem-nascido e da necessidade
de higiene adequada das matildeos antes e poacutes o manuseio do bebecirc
e) Em alojamento conjunto compartilhado sugere-se avaliar sobre a presenccedila de acompanhantes e evitar
visitas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo do viacuterus e proteccedilatildeo agrave matildee e receacutem-nascido internados
Entretanto nos locais em condiccedilatildeo de promoccedilatildeo do distanciamento entre os internados ou com
acomodaccedilotildees privativas recomenda-se a manutenccedilatildeo de acompanhante uacutenico regular desde que
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e natildeo contato domiciliar de pessoa com siacutendrome gripal ou
infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por COVID-19
f) No caso de matildee com suspeita cliacutenica ou confirmada de COVID-19 sugere-se a acomodaccedilatildeo privativa
com o receacutem-nascido respeitando o distanciamento miacutenimo 1 metro e preferencialmente 2 metros entre
o leito da matildee e o berccedilo do receacutem-nascido Alguns meacutetodos alternativos para a proteccedilatildeo do RN podem
ser considerados como a utilizaccedilatildeo de incubadoras em vez de berccedilos O aleitamento materno deveraacute ser
promovido com aplicaccedilatildeo das precauccedilotildees recomendadas como uso de maacutescaras e higienizaccedilatildeo das matildeos
A alta hospitalar natildeo deveraacute ser postergada aleacutem de 48-72 h
g) Natildeo estaacute indicada a triagem laboratorial para investigaccedilatildeo de SARS-CoV-2 em RN assintomaacutetico cuja
matildee tenha diagnoacutestico suspeito ou confirmado de COVID-19
h) Nas situaccedilotildees em que a matildee ou o receacutem-nascido internado apresentem necessidade de permanecircncia
em acomodaccedilotildees de terapia intensiva seguir as normas e protocolos vigentes
65
823 Orientaccedilotildees para unidade neonatal (UTIN UCINCo e UCINCa) 6
a) O contato pele a pele deve ser estimulado e realizado exclusivamente pela matildee assintomaacutetica e que
natildeo mantenha contato domiciliar com pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada
por SARS-CoV-2
b) O aleitamento materno deve ser garantido visto que os seus benefiacutecios superam os potenciais riscos
de transmissatildeo da doenccedila e que natildeo existem evidecircncias de transmissatildeo por essa via
c) Recomenda-se a suspensatildeo da discussatildeo agrave beira do leito pela equipe que presta assistecircncia assim como
todas as atividades coletivas realizadas na unidade neonatal
c) Matildee e pai sintomaacuteticos ou contatos domiciliares de pessoa com siacutendrome gripal natildeo devem entrar na
UTINUCINCo ateacute que o periacuteodo de transmissibilidade do SARS-CoV-2 tenha se encerrado (14 dias)
d) Sugere-se a realizaccedilatildeo de triagem diaacuteria para sintomatologia respiratoacuteria e siacutendrome gripal para pais e
matildees que visitam bebecircs em UTINUCINCo
e) A conduccedilatildeo dos casos de desconforto respiratoacuterio em receacutem-nascidos (RN) prematuros deveraacute ser
realizada de acordo com os protocolos vigentes
f) As instituiccedilotildees devem avaliar a suspensatildeo da entrada nas UTIN UCINCo e UCINCa de qualquer outra
pessoa aleacutem do pai ou da matildee ainda que assintomaacuteticas e que natildeo sejam contatos domiciliares com o
intuito de evitar aglomeraccedilotildees nas unidades
g) Excepcionalmente em caso de total impossibilidade do acesso eou permanecircncia do pai e da matildee
(oacutebito internaccedilatildeo prolongada na UTI) a famiacutelia poderaacute indicar um(a) cuidador (a) substituto(a)
assintomaacutetico com idade entre 18 e 59 anos e que natildeo seja contato domiciliar de pessoa com siacutendrome
gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por SARS-CoV-2 que possa acompanhar o receacutem-nascido
h) As UCINCa natildeo devem ser fechadas nem reduzidas e devem adotar cuidados com a prevenccedilatildeo de
aglomeraccedilotildees e garantir o acesso apenas agraves pessoas assintomaacuteticas e que natildeo sejam contato domiciliar
de pessoa com siacutendrome gripal ou infecccedilatildeo respiratoacuteria comprovada por Sars-CoV-2
6 BRASIL 2020a
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i) Matildees sintomaacuteticas ou contactantes natildeo poderatildeo ser encaminhadas agrave UCINCa ateacute que se tornem
assintomaacuteticas e tenham passado o periacuteodo de transmissibilidade da COVID-19 (cerca de 14 dias) Devem
ser apoiadas e auxiliadas na extraccedilatildeo de leite para o proacuteprio filho considerando que natildeo existem
evidecircncias de transmissatildeo da doenccedila por essa via Poderatildeo permanecer na UCINCa somente matildees
assintomaacuteticas e natildeo contactantes
824 Planejamento de alta de receacutem-nascidos a termo em tempos de COVID-19
A alta da matildee-bebecirc deve ser sempre considerar a seguranccedila da dupla e a praacutetica do aleitamento
materno assegurada O momento da alta do receacutem-nascido cuja matildee natildeo foi exposta ao viacuterus da COVID-19
deve ser decidida por um meacutedico pediatra com base em criteacuterios estritamente cliacutenicos e envolvendo a famiacutelia
no processo de tomada de decisatildeo
Uma estadia hospitalar reduzida (menos de 48 horas apoacutes o nascimento) pode ser considerada para
receacutem-nascidos a termo saudaacuteveis no entanto essa natildeo eacute uma opccedilatildeo para todas as matildees e receacutem-nascidos
Ambos devem estar em bom estado geral sem sinais de siacutendrome gripal que possa evoluir para insuficiecircncia
respiratoacuteria Recomenda-se que esta natildeo deve acontecer minimamente antes das 24 horas apoacutes o parto A
equipe da maternidade precisa esclarecer todas as duacutevidas da matildee e seu acompanhante e garantir uma
avaliaccedilatildeo completa do RN (BRASIL 2020d)
Alguns cuidados precisam ser tomados antes da alta de receacutem-nascidos a termo
- Observar as condiccedilotildees da pega no momento da mamada (BRASIL 2020d)
- O receacutem-nascido deve estar em condiccedilotildees cliacutenicas adequadas e preferencialmente ter realizado os
exames de triagens universais
- A amamentaccedilatildeo deve estar estabelecida com apojadura adequada da matildee
- O grupo sanguiacuteneo da matildee deve ser conhecido e anotado no prontuaacuterio e se icteriacutecia for observada
precocemente medida ou medidas de bilirrubina precisam ser realizadas e registradas no prontuaacuterio
- Um exame fiacutesico completo do receacutem-nascido deve ser feito pelo pediatra e anotado no prontuaacuterio
(considerar a histoacuteria obsteacutetrica) e o receacutem-nascido deve estar urinando e ter tido pelo menos 1
eliminaccedilatildeo de mecocircnio
- Todas as orientaccedilotildees sobre cuidado ao receacutem-nascido principalmente as relacionados a amamentaccedilatildeo
devem ser fornecidas as matildees e o contato pele a pele estimulado
67
- Sugerir o transporte seguro para o domiciacutelio sempre que possiacutevel evitando a utilizaccedilatildeo de transporte
puacuteblico coletivo
- Devem ser evitadas as visitas sociais domiciliares agrave matildee e ao receacutem-nascido
- Realizar contato telefocircnico com todos pacientes que tiveram no momento da alta hospitalar matildees
com resultado positivo para COVID-19 Esse contato deve ser feito a cada 48h ateacute completar 14 dias de
isolamento domiciliar se a decisatildeo for por alta antes de 48 horas de vida eacute importante que este receacutem-
nascido receba acompanhamento pela equipe de sauacutede da Atenccedilatildeo Primaacuteria nas primeiras 72 horas de
vida para evitar reinternaccedilotildees separaccedilatildeo matildee-bebecirc e estresse materno Em geral as causas mais
frequentes de reinternaccedilotildees satildeo
- Baixa ingesta principalmente nos casos de parto por cesaacuterea ou preacute-termo tardio
- Icteriacutecia Observar o grupo sanguiacuteneo da matildee e do bebecirc principalmente se a matildee for RH negativo
ou do grupo O As causas mais frequentes de reinternaccedilotildees por icteriacutecia satildeo hipo-hidrataccedilatildeo ou
desidrataccedilatildeo por alimentaccedilatildeo insuficiente
- Infecccedilatildeo
Ressaltamos que a liberaccedilatildeo da pueacuterpera com suspeita ou confirmaccedilatildeo para COVID-19 no poacutes-parto
vaginal ou poacutes-cesaacuterea do ambiente hospitalar para sua residecircncia deve estar condicionada agrave uma situaccedilatildeo
cliacutenica estaacutevel e situaccedilatildeo social favoraacutevel com orientaccedilotildees sobre autocuidado e cuidados com o receacutem-
nascido visando evitar complicaccedilotildees e propagaccedilatildeo do viacuterus (BRASIL 2020d)
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