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EDITORIAL

Conhecer para ajudarPediatras, professores e pais têm uma importância fundamental no diagnóstico de transtornos do desen-

volvimento e devem conhecer a doença, que atinge entre 2% e 16% da população em suas diferentes formas.Assim como ocorre com os transtornos, a distonia também é de difícil diagnóstico e pode levar à depressão ea dificuldades de relacionamento social. Somente com uma atenção voltada a essas e outras enfermidadesserá possível garantir qualidade de vida dentro dos padrões da normalidade a esses pacientes. Mas, além deentender as enfermidades e suas nuances, os médicos devem conhecer melhor os códigos Penal e Civil,assim como o Código de Defesa do Consumidor, para exercerem plenamente a Medicina sem riscos deprocessos e de outros problemas legais.

ÍNDICEA Revista Super Saudável é umapublicação da Yakult SA Indústria

e Comércio dirigida a médicos,nutricionistas, técnicos e

funcionários.

Coordenação geralEishin Shimada

EdiçãoCompanhia de Imprensa

Divisão Publicações

Editora responsávelAdenilde Bringel - MTB 16.649

adbringel@companhiadeimprensa.com.br

Editoração eletrônicaFelipe Gonçalves e Thiago Alves

FotografiaArquivo Yakult e Ilton Barbosa

CapaBolot/Istockphoto.com

ImpressãoVox Editora - Telefone (11) 3871-7300

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30TurismoA Turquia é o sétimo destino maisvisitado do mundo por abrigarnatureza diferenciada e ruínashistóricas em meio à modernidade

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Transtornos do neurodesenvolvimentocomprometem o desenvolvimentocerebral, podem causar déficitscognitivos e prejudicar afuncionalidade e a participação social

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DIREITOS RESERVADOSÉ proibida a reprodução total ouparcial sem prévia autorização da

Companhia de ImprensaDivisão Publicações.

Especial 18O professor de MedicinaLegal e Bioética daUnifesp, Marcos deAlmeida, alerta médicossobre riscos legaisinerentes à prática clínica

Os editores

Gastronomia Hospitalar ganhacada vez mais adeptos pormelhorar aceitação de pacientes

L. casei Shirota ajudam arestaurar a microbiotade pacientes etilistas

Probióticos podem melhorarpermeabilidade intestinal nasíndrome do intestino curto

Distonia ainda é cercada dedesconhecimento e falta deinformação e tratamento

Pesquisa relaciona problemana gengiva com aterosclerosee alerta para saúde bucal

Terapia por Ondas de Choqueé eficaz na recuperação deenfermidades ortopédicas

Atividade física está relacionadaà prevenção e reabilitaçãode vários tipos de câncer

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Yakult 40 já está sendocomercializado em 40 lojasdo hipermercado Carrefour

Nova campanha publicitáriada Yakult reforça informaçãosobre leite fermentado

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BElessandra Asevedo

Baixa auto-estima, frustra-ção, evasão es-colar e deses-

tabilização fami-liar são algumas

das diversas reper-cussões causadas pe-

los transtornos do neu-rodesenvolvimento, que po-

dem ser de origem genética ou adqui-ridos até os primeiros meses de vida ecomprometem o desenvolvimento cere-bral do indivíduo, podendo causar défi-cits cognitivos, bem como restrições

à funcionalidade e à participaçãosocial. Quanto mais cedo fo-

rem identificados e trata-dos, melhores serão as

chances de o indiví-duo ter uma vida

Transtornos não tratadosna infância podem causarproblemas por toda a vida

dentro dos padrões da normalidade, eé neste ponto que a participação e cons-cientização de familiares ganha maisdestaque. Dentre os transtornos doneurodesenvolvimento conhecidos es-tão deficiência intelectual, transtornosde aprendizagem e transtornos inva-sivos do desenvolvimento.

Pedro Pinheiro-Chagas

O médico pediatra exerce uma im-portante função no acompanhamentodo desenvolvimento das crianças e essetrabalho favorece a identificação depossíveis desvios de desenvolvimento.No entanto, assim como nas doençaspouco conhecidas e raras, para identi-ficar a presença de algum transtorno e

Pediatras e professores têm papel realizar o encaminhamento ou acom-panhamento correto, o profissional de-ve ter um grau de capacitação que nemsempre está acessível a todos os médi-cos. A saúde pública também possuium cenário desolador, com falta deequipes preparadas para atender osportadores de transtornos e de políti-

cas públicas voltadas para o tratamen-to. “É preocupante o cenário que vive-mos, principalmente ao lembrar que aprevalência de transtornos mentais emcrianças e adolescentes é de 15% a 20%e, no Brasil, só existem cerca de 300especialistas”, pontua o psiquiatra Gui-lherme Polanczyk, professor de Psiquia-

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Impactos

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Os dados existentes sobre as doen-ças são baseados em estimativas e po-dem variar conforme o estudo e a fai-xa etária. A dislexia do desenvolvimen-to tem prevalência em torno de 5% a9% da população, enquanto a dis-calculia do desenvolvimento atinge de3% a 6% e o transtorno não verbal deaprendizagem em torno de 1% da po-pulação. O transtorno desafiador opo-sitivo, que tem como característica es-sencial um padrão recorrente de com-portamento negativista e desafiadorcom as figuras de autoridade, apresen-ta prevalência que varia de 2% a 16%da população. Já o autismo e a sín-drome de Asperger, caracterizados poralterações qualitativas na comunica-ção, na interação social e no uso daimaginação, são mais comuns em in-divíduos do sexo masculino e atingemde quatro a cinco pessoas em cada 10mil, e duas em cada mil indivíduos,respectivamente.

“O diagnóstico diferencial é algoextremamente complexo para essestranstornos, além da existência fre-quente de co-morbidades. Por exem-plo, é comum uma criança com dis-

calculia apresentar sintomas de trans-torno do déficit de atenção e hipe-ratividade”, enfatiza o psicólogo PedroPinheiro-Chagas, pesquisador do La-boratório de Neuropsicologia do De-senvolvimento da Universidade Fede-ral de Minas Gerais (LND-UFMG) emestrando em Neurociências pelo Pro-grama de Pós-Graduação em Neuro-ciências da mesma instituição. Embo-ra os reflexos causados na vida cotidia-na dos pacientes dependam de cadatranstorno, a literatura científica de-monstra que podem ser graves, princi-palmente quando não são tratados damaneira correta.

Os transtornos do neurodesenvol-vimento na infância trazem prejuízose repercussões no futuro em termos bio-lógicos, sociais e psicológicos, e osimpactos causados nas famílias sãosérios, já que em alguns casos, comintenção de superproteger a criança,os pais acabam adotando uma estraté-gia que pode, no longo prazo, criaruma dependência que dificulta a par-ticipação social e a profissionalização.Além disso, algumas famílias têm derealizar um grande investimento, mui-

fundamentaltria da Infância e Adolescência da Fa-culdade de Medicina da Universidadede São Paulo (FMUSP) e diretor execu-tivo do Instituto Nacional de Psiquia-tria do Desenvolvimento para Criançase Adolescentes, de São Paulo.

A falta de médicos especializados ede estudos sobre a Psiquiatria na in-

fância e na adolescência ocorre por seruma nova área de conhecimento, quesurgiu entre as décadas de 1950 e 1960,sendo que os primeiros estudos comcrianças foram feitos entre 1960 e1970. Os professores também desem-penham papel fundamental na identifi-cação e educação das crianças com

transtornos do neurodesenvolvimento.Assim como os médicos, os educado-res são grandes observadores, pois fi-cam em contato frequente e conhecemas características das crianças em to-das as fases do desenvolvimento. Alémdisso, conseguem identificar, por meioda conduta e da interatividade, as difi-

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tas vezes superior à renda disponível,para fazer o tratamento e o acompa-nhamento médico necessários.

O aprendizado e a convivência noambiente escolar também são prejudi-cados, uma vez que algumas criançasnão se adaptam ao modelo educacio-nal padrão, que visa interação com oespaço e com os demais alunos. “Crian-ças com o transtorno não verbal deaprendizagem possuem dificuldadesimportantes na interação social, na co-municação não verbal e metafórica,bem como nos processos de raciocínioinferencial indutivo. Dessa forma, pre-cisam de um tipo de ensino mais dire-cionado, explícito e repleto de rotinas,memorização e com uma carga de con-teúdo verbal mais alta”, exemplificaPedro Pinheiro-Chagas. A profissiona-lização de alguns indivíduos com trans-tornos do neurodesenvolvimento tam-bém é uma barreira devido a dificulda-des como a leitura, no caso da dislexia,problemas com operações aritméticasem função da discalculia e desatençãoe impulsividade, comum ao transtor-no de déficit de atenção e hiperativi-dade (TDAH).

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sobre o desenvolvimento

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CAPA

culdades do aluno, principalmentequando se trata de transtornos relacio-nados ao temperamento.

Ao verificar um comportamentofora dos padrões, os docentes devemconversar com seus superiores e/oucom os pais para relatar os aconteci-mentos e, assim, encaminhar a crian-ça ao especialista. No entanto, algu-mas barreiras criadas por educadorese familiares dificultam a procura pelo Guilherme Polanczyk

Mário Louzã

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diagnóstico e tratamento, pois existempreconceito e estigma relacionados aostranstornos do neurodesenvolvimentoe aos psiquiatras. “Em relação aos pais,o empecilho está na falta de informa-ção e no estigma criado em torno dostranstornos psiquiátricos, fazendo comque o psiquiatra seja o último profissio-nal a ser procurado, retardando o tra-tamento da criança”, lamenta o psi-quiatra Guilherme Polanczyk.

O TDAH é uma doença mental quecomeça na infância e pode ou não per-sistir na idade adulta. O transtorno secaracteriza basicamente por três sin-tomas: déficit de atenção caracteriza-do pela dificuldade de se concentrar emanter a atenção por longos períodosde tempo, hiperatividade que mantémo paciente agitado e impulsividade queleva o indivíduo a tomar atitudes oufalar sem antes fazer uma análise de-talhada das vantagens e desvantagensde seus atos. Por ser uma enfermidadecom características genéticas, é muitocomum que os parentes do pacientetambém tenham TDAH. O psiquiatrae coordenador do Programa de Déficit

Déficit de atenção e adultosde Atenção e Hiperatividade no Adulto(Prodath) do Instituto de Psiquiatria doHospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Pau-lo (PDAHA-IP-FMUSP), Mário Louzã,ressalta que fatores ambientais tam-bém podem ser implicativos da doen-ça, embora sejam menos conhecidos.

“Fatores ligados ao desenvolvimen-to do cérebro durante a gestação oufatores de risco relacionados ao partosão situações que podem atuar de al-guma forma no sistema nervoso cen-tral”, explica. O TDAH é um transtor-no cujas manifestações começam cedoe podem trazer prejuízos por toda avida, já que a criança será desatenta,desorganizada e com pouco rendimen-to escolar, fatores que comprometemo futuro. A hiperatividade também po-de trazer problemas de relacionamen-to com seus pares, que o excluem dasatividades e contribuem para a baixaautoestima. Essas barreiras poderão serenfrentadas por toda a vida, criandodificuldades ao adulto em vivenciar al-gumas situações sociais.

Assim como nos demais transtor-nos do neurodesenvolvimento, não háno Brasil muitos dados que deem umpanorama do TDAH, mas, baseados

nos números mundiais, acredita-se que5% das crianças e 2% dos adultos te-nham a doença. O declínio dos regis-tros de casos deve-se ao fato de o trans-torno melhorar com a idade. “Cercade 50% das crianças com TDAH nãoterão a doença na idade adulta devidoao fator biológico. É difícil saber quan-to o tratamento interfere nisso, mas sa-bemos que é uma doença de um cére-bro imaturo e, conforme vai amadure-cendo, em muitos casos corrige-se es-pontaneamente”, acrescenta o médico.

O tratamento é realizado por meiode medicação, que melhora o foco deatenção e diminui a hiperatividade pa-ra que o paciente tenha uma vida nor-mal. No caso das crianças, se necessá-rio, pode haver acompanhamento psi-quiátrico ou psicológico. Em adultossempre haverá prescrição de medica-mentos e terapia devido às conse-quências que a doença traz ao longodo desenvolvimento, como baixa auto-estima e depressão, sendo que na ado-lescência é comum os portadores faze-rem uso de drogas, um complicador amais da TDAH. No caso de co-morbi-dades com outros problemas psiquiá-tricos, comum aos transtornos, os tra-tamentos são realizados juntos.

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O diagnóstico começa com a percep-ção de pais, familiares e educadoresque convivem com a criança e identifi-cam a diferença no comportamentoquando comparado com seus pares. Aoser encaminhado ao especialista, o pa-ciente passa por avaliação neuropsico-lógica e psiquiátrica com equipe inter-disciplinar. O tratamento pode incluirmedicamentos e psicoterapia, e visa darà criança um desenvolvimento padrãoe uma vida mais saudável. Embora nãoexistam políticas públicas para os trans-tornos, o tratamento pode ser custeadopelo poder público.

Cleonice Bosa, coordenadora do Nú-cleo de Estudos e Pesquisas em Trans-tornos do Desenvolvimento (NIEPED) ePrograma para Transtornos Invasivosdo Desenvolvimento (PROTID) da Uni-versidade Federal do Rio Grande do Sul(UFRGS) afirma que, do ponto de vistacientífico, não existe um único trata- Cleonice Bosa

Entender para tratarmento que conduza à cura, embora sejainegável que a intervenção adequadaresulte em avanços no desenvolvimen-to. “Uma equipe composta por médi-cos, psicólogos, fonoaudiólogos e psico-pedagogos é fundamental, além de ou-tras intervenções, como terapia ocu-pacional, equoterapia, musicoterapia eatividades esportivas, em especial na-tação. É indispensável um planejamentobaseado nas necessidades do indivíduoe da família”, acentua.

O psicólogo Pedro Pinheiro-Chagasafirma que uma das causas mais fre-quentes da frustração familiar e doconsequente abandono de programasde reabilitação para crianças comtranstornos do neurodesenvolvimento éesperar que o paciente se torne absolu-tamente normal. Isso prejudica o traba-lho dos profissionais de saúde e geraansiedade nas crianças e na família,potencializando as dificuldades carac-

terísticas da condição de saúde. “Ape-sar de não existir um tratamento defini-tivo, a integração e tradução das evi-dências neurocientíficas sob a forma deintervenções eficazes para o tratamen-to dos diversos transtornos do desenvol-vimento constituem linhas de pesquisaextremamente produtivas”, pontua.

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SAÚDE

Karina Candido

Especial para Super Saudável

Já foi o tempo em que as refeiçõesservidas nos hospitais eram fracas, in-sossas e de má aparência. A partir de2000, quando o mercado brasileiro dealimentação e nutrição recebeu novosprodutos e serviços e a expansão doscursos de Gastronomia contribuiu paraa aproximação de nutricionistas e chefsde cozinha no segmento hospitalar, adietoterapia passou a ser encarada co-mo uma importante ferramenta para arecuperação da saúde do doente. Aoobservar estudos já consagrados cienti-ficamente que apontam que um indiví-duo desnutrido tem seu tempo de inter-nação aumentado, gera mais custos efica mais exposto a riscos de infecção,

SaudáveisGastronomiaHospitalar muda aimagem negativa dacomida de hospital

e atraenteshospitais particulares e públicos de todoo Brasil passaram a considerar o sabore a apresentação da refeição tão impor-tantes quanto o tratamento medicamen-toso, o que incentivou o crescimento dosegmento de Gastronomia Hospitalar.

No estudo 'Comida de hospital: per-cepções de pacientes em um hospitalpúblico com proposta de atendimentohumanizado', coordenado pela nutri-cionista Anete Araújo de Sousa, profes-sora da graduação e do Programa dePós-Graduação em Nutrição do Depar-tamento de Nutrição da UniversidadeFederal de Santa Catarina (UFSC), foiobservado que o sabor e o modo de pre-paro dos alimentos, horários das refei-ções e o uso de utensílios distantes darotina dos indivíduos, como bandejasque separam os alimentos em compar-timentos, são problemas muito comunspara a aceitação da alimentação de pa-cientes hospitalizados. “A ausência oupouca quantidade de sal característicasda dieta hipossódica, associadas à fal-ta de tempero, também são motivos deinsatisfação. Em contrapartida, na pre-sença do acompanhante o momento da

refeição torna-se mais prazeroso, o quefacilita a aceitação”, acrescenta. O estu-do também mostrou que aparência,aroma, temperatura e textura dos ali-mentos, relacionados às dificuldades demastigação, podem influenciar na von-tade de os pacientes se alimentarem.

Andrea Luiza Jorge, nutricionistachefe da Cozinha Experimental da Divi-são de Nutrição e Dietética do InstitutoCentral do Hospital das Clínicas da Fa-culdade de Medicina da Universidadede São Paulo (HC-FMUSP), reforça que,apesar de a área de nutrição hospitalarpropiciar oferta de alimentos saudá-veis, seguros, equilibrados e adequadosàs necessidades individuais dos pacien-tes, não basta que o alimento seja ade-quado em valor nutricional e terapêu-tico. “O desafio é tornar as dietas restri-tivas também atrativas, saborosas e de-sejadas, e é exatamente esta a propostada Gastronomia Hospitalar”, diz.

ESTRATÉGIASJunto com o surgimento de equipa-

mentos que permitem maior funciona-lidade nas cozinhas, novas parcerias en-

Joilma Rodrigues de LimaAnete Araújo de Sousa

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Andrea Luiza Jorge

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tre nutricionistas e chefs incentivaramas instituições a desmistificar a imagemnegativa da refeição hospitalar. Segun-do Andrea Luiza Jorge, vários recursosforam empregados, com destaque parao uso mais constante de ervas e condi-mentos nos temperos, molhos para me-lhorar dietas hipossódicas, preparaçãode sobremesas diet e light, além de car-dápio rotativo com opções de prepara-ções para escolha dos pacientes. “A apli-cação de estratégias de envolvimento decolaboradores e pacientes, como con-cursos para criação de receitas, desen-volvimento de talentos na linha de pro-dução de dietas, investimento em hote-laria e oficinas de culinária tambémsão muito eficientes”, argumenta.

A supervisora de Nutrição do Hos-pital A.C.Camargo, de São Paulo, refe-rência para o tratamento oncológico noPaís, Mônica Macedo Lameza, confir-ma os bons resultados das políticas dehumanização nas oficinas mensais pro-movidas pelo hospital, nas quais cui-dadores e pacientes aprendem uma cu-linária rica em nutrientes e sabor. Essainteração também proporciona um am-biente acolhedor que contribui para aaceitação da alimentação. Para JoilmaRodrigues de Lima, chefe de Serviço deEndocrinologia do A.C. Camargo, ou-tra questão fundamental é levar infor-mação aos pacientes. “O indivíduo rea-ge muito melhor quando está ciente doque pode ocorrer durante o tratamen-to”, explica. Por isso, é importante quemédicos e nutricionistas informem, porexemplo, que a medicação para evitarenjoo e vômito pode causar alteraçõesno paladar, como geralmente ocorrecom quem é submetido à quimioterapia.

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Guilherme Bragança Weinmann,gastrônomo do Hospital A.C.Camargo

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SAÚDE

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Apesar de a alimentação ser reco-nhecida pela ação terapêutica e comocondição fundamental para promoção,manutenção e recuperação da saúde,pesquisas apontam que a valorizaçãodas questões nutricionais por toda aequipe médica precisa ser ainda maior.O estudo mundial NutriDia Brasil, rea-lizado pela primeira vez no País pelaSociedade Brasileira de Nutrição Paren-teral e Enteral (SBNPE) em 2009, com aparticipação de 25 hospitais públicos eprivados de 11 estados, revelou que 72%dos pacientes internados não se alimen-tam da forma correta. Entre as razõesestão falta de apetite, perda do horáriodas refeições devido à realização deexame ou cirurgia, e sabor da comida.

A coordenadora nacional do estu-do, Maria Cristina Gonzalez, gastro-enterologista especialista em TerapiaNutricional, sugere que o Serviço de Nu-

Números ainda preocupamtrição e Dietética da unidade hospita-lar esteja mais atento aos exames reali-zados pelos pacientes para que possaautorizar que a refeição seja entreguetão logo o indivíduo seja liberado paraa alimentação. “Além disso, não bastaà refeição hospitalar ser nutricional-mente completa; a apresentação e o sa-bor também devem ser agradáveis”, rei-tera. Embora já esteja comprovado quea identificação do risco nutricional per-mite intervenção precoce e propicia me-lhores resultados clínicos e cirúrgicos,a pesquisa também mostrou que maisde 37% dos pacientes não eram subme-tidos à avaliação de risco nutricional e,destes, 60,3% estavam em risco.

A médica explica que a intervençãonutricional precoce é fundamental paraevitar o agravamento do quadro e reabi-litar o paciente, e pequenos cuidadosseriam suficientes para identificar o ris- Maria Cristina Gonzalez

co nutricional e desencadear atitudespreventivas. Perda de peso e de apetite,por exemplo, devem integrar a anamne-se médica e a avaliação dos enfermei-ros. “A equipe precisa se conscientizarde que seu trabalho será prejudicado seos aspectos nutricionais continuarem aser negligenciados”, alerta.

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Ação benéficade lactobacilos

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LACTOBACILLUS CASEI SHIROTA

Adenilde Bringel

Várias pesquisas vêm sendo desenvolvidas com mi-crorganismos probióticos com objetivo de avaliar de queforma podem auxiliar na melhor absorção de nutrientesem pacientes com doença hepática causada pelo consu-mo excessivo de álcool. O efeito tóxico do álcool sobre ofígado pode provocar uma lesão isquêmica do órgão e,como consequência, levar à fibrose hepática alcoólica eà cirrose, forma mais grave da doença hepática. Como

geralmente são desnutridos, uma vez que o alto teor alcoólico dásensação de saciedade, esses indivíduos deixam de receber os nutrien-

tes de uma boa dieta e, consequentemente, ficam sujeitos à transfor-mação da flora bacteriana intestinal, com desequilíbrio da microbiotae supercrescimento de bactérias patogênicas. A endotoxemia contri-bui para a disfunção de neutrófilos e para o risco de infecção e mor-

talidade em pacientes com cirrose alcoólica. Como os probióticospodem diminuir os microrganismos Gram-negativos do intes-tino, um dos estudos sobre o tema se baseia na hipótese de queo tratamento com essas bactérias permite restaurar a função

dos neutrófilos. Pesquisadores também já demonstraram emestudos prévios que os neutrófilos se encontram totalmente ativados

em pacientes com hepatite alcoólica severa, o que leva a uma drásti-ca redução na fagocitose.

No estudo aberto ‘Effect of probiotic treatment on deranged

Pesquisadores constatam queprobióticos conseguem restaurara microbiota de pacientes comdoença hepática alcoólica

no fígado de etilistas

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LACTOBACILLUS CASEI SHIROTA

neutrophil function and cytokine responses in patients withcompensated alcoholic cirrhosis’, um grupo de pesquisadoresdo Institute of Hepatalogy da University College London, naInglaterra, constatou que a suplementação com Lactobacilluscasei Shirota – exclusivos da Yakult – pode restaurar a fun-ção imune das células brancas do sangue de pacientesalcoolistas. O trabalho foi publicado no Journal of Hepatalogyem 2008. Doze pacientes com cirrose alcoólica receberamporções de Lactobacillus casei Shirota (6,5 x 109) três vezesao dia durante quatro semanas. Os dados foram compara-dos a 13 indivíduos controles saudáveis e a oito pacientescom cirrose hepática que não receberam os probióticos.

Os pesquisadores mediram a energia oxidativa de neu-trófilos, atividade da fagocitose, expressão do toll-like – re-ceptor (TLR), produção de citocinas plasmáticas e de citoci-

nas estimuladas pelas endotoxinas ex vivo. Depois de quatrosemanas, a atividade fagocitária dos neutrófilos dos pacien-tes etilistas foi significativamente menor em comparaçãoaos controles saudáveis (73% versus 98%, p <0,05), masnormalizou no final do estudo (n = 10, 100%, p <0,05). Osníveis dos receptores do TNF solúvel (sTNFR) -1 e 2 e a inter-leucina 10 (IL10) foram significativamente elevados no plas-ma dos pacientes, mas não sofreram alteração durante oestudo. A endotoxina estimulou os níveis de sTNFR1, sTNFR2e IL10, que foram significativamente menores no final doestudo (p <0,05).

A diminuição na produção de diversas citocinas sobre aestimulação ex vivo combina com a hipótese de que o trata-mento com Lactobacillus casei Shirota reduz a endotoxemiaque, por sua vez, diminui o estímulo sobre os leucócitos,

acarretando em menor produção de citocinas. Nesteestudo, os pesquisadores mediram as ex-pressões do TLR 2, 4 e 9 sobre os neutró-filos, que são mais marcantes em pacien-

tes com cirrose alcoólica, obtendo-se re-sultados inéditos na avaliação das expres-

sões desordenadas dos TLR. “Nossos dados forne-cem uma prova conceitual de que os probióticos

Lactobacillus casei Shirota restauram a capacidadefagocitária de neutrófilos na cirrose, por meio da dimi-

nuição da concentração de metabólitos tóxicos produzi-dos pelas bactérias nocivas, reduzindo a endotoxemia e,

possivelmente, alterando a secreção de IL10 e a expressãodo TLR4”, explicam os pesquisadores no resumo do traba-lho, embora ressaltem que é preciso desenvolver mais estu-dos randomizados e controlados para consolidar os resulta-dos. Os Lactobacillus casei Shirota foram considerados segu-ros para administração em pacientes com cirrose hepáticapela ausência de quaisquer efeitos adversos e pelo fato de osmarcadores dos processos de inflamação/infecção, como a

contagem de leucócitos e de proteínas C reativas, perma-necerem inalterados durante todo o período de estudo.

Outro estudo, desta vez prospectivo e randomizado,foi desenvolvido por pesquisadores russos e norte-ame-ricanos com 66 homens adultos que admitiam ser de-pendentes de álcool. Os pesquisadores da Northerm

State Medical University, da Rússia, e da University ofLouisville School of Medicine, dos Estados Unidos, avalia-

ram os efeitos crônicos do álcool sobre a microbiota intesti-nal de etilistas e os potenciais efeitos terapêuticos dos pro-bióticos sobre a inflamação do fígado. Intitulado ‘Probioticsrestore bowel flora and improve liver enzymes in humanalcohol-induced liver injury: a pilot study’, o estudo foi pu-

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Considerado o grande laboratório doorganismo, o fígado é um órgão comple-xo responsável pela circulação entero-hepática, pela qual passam todas assubstâncias que serão absorvidas no in-testino. O fígado é responsável por filtraro sangue, armazenar vitaminas e mine-rais solúveis em gordura, metabolizar pro-teínas pró e anticoagulantes e pratica-mente todos os nutrientes, assim comoalimentos, medicamentos e drogas. Em-bora tenha grande capacidade de regene-ração, o fígado sofre quando exposto con-tinuamente a toxinas ambientais e ali-mentares, especialmente ao álcool.

Estudos recentes indicam que a quan-tidade segura de álcool para evitar pro-blemas hepáticos é de até 40 gramasdiárias para o homem e 20 gramas pordia para as mulheres. O médico MarioGuimarães Pessôa, vice-presidente daSociedade Brasileira de Hepatologia, afir-ma que quatro latas de cerveja já ultra-passam essa quantidade diária, no casodos homens, o que significa que a partirdesse valor já poderá ocorrer doençaalcoólica do fígado após cinco anos deingestão constante. “Levamos em consi-deração quem ingere álcool diariamentee também os que bebem excessivamentesomente nos fins de semana”, sinaliza.

ÓRGÃO VITAL PARA A VIDA

O álcool em excesso diminui o suprimen-to de sangue hepático e pode levar à fibrosehepática e, cronicamente,provocar a subs-tituição das células hepáticas por tecido fi-broso que acaba levando à cirrose hepáti-ca.“Esse tecido endurecido e morto de fi-bras colágenas substitui os hepatócitos”,resume.Os etilistas também costumam de-senvolver alteração crônica da permeabi-lidade da mucosa intestinal causada peloexcesso de toxinas, o que pode desenca-dear supercrescimento bacteriano. Quandosubmetido à agressão frequente de toxinase com flora patogênica, o intestino passa aser bombardeado e absorve mais toxinas,que acabam chegando ao fígado.

“Essa interação fígado-intestino estárelacionada a muitas doenças hepáticas,pois o órgão perde a sua capacidade demetabolizar toxinas”, ressalta o hepatolo-gista Mario Pessôa. Por isso, o especialis-ta não se surpreende com o resultado deestudos que indicam benefícios do uso deprobióticos, pois esses microrganismos vãocontribuir para regularizar a microbiota in-testinal e, com isso, o fígado vai recebermenos agressão. O álcool está relacionado,ainda, ao agravamento da hepatite C, enfer-midade que acomete aproximadamente 3milhões de indivíduos no Brasil e que deveráse transformar em cirrose em pelo menos

20% dos casos, em um prazo médio esti-mado de 20 anos.

Mario Pessôa alerta que o alcoolis-mo é uma doença crônica que deve sertratada por equipe multidisciplinar, e queo paciente precisa ser informado de que,com o tempo, estará destruindo o seufígado de maneira irreversível. “Não háremédio, a não ser parar completamentecom a ingestão alcoólica para tentar di-minuir os prejuízos”, adverte, ao ressal-tar que muitos indivíduos podem estardesenvolvendo uma doença crônica dofígado sem perceber, pois ao beber nãose alteram e, por esse motivo, não sesentem dependentes químicos do álcool.

blicado na revista Alcohol em dezembro de 2008. Os pacien-tes foram randomizados e receberam Bifidobacterium bifi-dum e Lactobacillus plantarum por um período de cinco diascomo terapia individual, com abstinência de vitaminas. Cul-turas de fezes foram realizadas no início e após a ingestãodos probióticos.

A microbiota intestinal dos alcoolistas antes de o estudoser iniciado apresentava significativamente menor contagemde bifidobactérias, lactobacilos e enterococos em compara-ção com os indivíduos saudáveis do estudo. Depois dos cincodias de suplementação, os pacientes etilistas passaram a terconsiderável número de bifidobactérias e lactobacilos na

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amostra fecal, com melhoria também nos níveis de certasenzimas, como alanina aminotransferase (ALT) e aspartatoaminotransferase (AST). Os dados sugerem que a modula-ção da microbiota intestinal pode desempenhar um papel napatogênese e no tratamento da doença hepática alcoólica.No subgrupo de 26 pacientes com doença hepática leve, aterapia probiótica estava associada com uma significanteredução de ALT, AST, Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT),Lactic dehydrogenase (LDH) e bilirrubina. Segundo os pes-quisadores, os resultados indicam que pacientes com doen-ça hepática induzida por álcool podem ter a microbiota res-taurada com o uso de probióticos.

Mario Guimarães Pessôa

14Super Saudável

PROBIÓTICOS

C

PROBIÓTICOS

14Super Saudável

Pacientes com SICEstudos sugeremque microrganismospodem ajudar namotilidade intestinalna síndrome dointestino curto

Adenilde Bringel

Caracterizada clinicamente porinsuficiência intestinal grave, com défi-cit de função digestiva e absortiva daordem de 80%, a síndrome do intesti-no curto pode desencadear desequilí-brios metabólicos e hidreletrolíticosgraves, além de desnutrição. O pro-blema, que acomete indivíduos de to-das as idades, é caracterizado por umagrave má absorção secundária a gran-des ressecções intestinais decorrentesde etiologias como infarto da veia me-sentérica, que pode levar à necrose to-tal ou parcial do intestino, malforma-

ções do trato gastrointestinal e compli-cações de cirurgia de intestino. A SICgeralmente ocorre em adultos após res-secção de grande extensão do intesti-no delgado em razão de doenças infla-matórias do tubo digestivo, como tu-mores, torção do pedículo da artériamesentérica superior, isquemia de re-gião da artéria mesentérica superior,embolismo, trombose e traumatismosdo abdome. Nas crianças, a principalcausa do problema é a enterocolite ne-crosante, que acomete mais de 20% dapopulação de recém-nascidos prema-turos em todo o planeta. O fator etio-lógico comum em todos os casos de SICé a perda funcional ou anatômica degrandes segmentos do intestino delga-do, de forma que a capacidade absor-vida é drasticamente reduzida.

A SIC representa um dos mais gra-ves quadros de má absorção de nutrien-tes e vitaminas, por isso, pacientes coma doença devem ser submetidos à tera-pia nutrológica parenteral, compostade vitaminas, proteínas, açúcares, li-pídeos, minerais e água, que dura en-tre dois e quatro anos. “O que restringea alimentação é a falta do intestino, eisso é irrecuperável. No entanto, a ex-pectativa é que neste período ocorrauma hipertrofia do intestino remanes-cente e, a partir disso, a alimentaçãopossa ser a usual, desde que fracionadaem pequenos volumes, de oito a 10 ve-zes ao dia”, esclarece o professor JulioSérgio Marchini, da Nutrologia do De-partamento de Clínica Médica da Fa-culdade de Medicina de Ribeirão Pretoda Universidade de São Paulo (FMRP-USP) e coordenador do Programa paraTratamento Nutricional de Pessoas

com Síndrome do Intestino Curto damesma instituição.

Como o intestino está se adaptan-do à nova condição, pode ocorrer umadilatação com possibilidade de cresci-mento exagerado de bactérias patogê-nicas. Esse supercrescimento bacteria-no é uma complicação importante eocorre em decorrência da alteração demotilidade do intestino e da inflama-ção da mucosa intestinal, com perdada capacidade de absorção. Estudossugerem que a combinação de Bifido-bacterium breve, Lactobacillus casei eGalactooligossacarídeos pode ajudar amelhorar a motilidade e a função ab-sortiva intestinal, favorecendo a qua-lidade e a quantidade da colonização.“Ao entrar na fase enteral é que os pa-cientes poderiam usar os probióticos,além de manter dieta balanceada pararepor vitaminas e nutrientes”, sinalizaa médica gastropediatra Maria InezMachado Fernandes, professora do De-partamento de Puericultura e Pediatriada FMRP-USP.

O supercrescimento bacterianoocorre quando a população é maior doque 10² colônias de bactérias no intes-tino delgado. Entre os principais sinto-mas deste problema estão piora naabsorção intestinal, perda de peso edistensão abdominal. A médica acre-dita que o uso dos probióticos possaajudar na competição das bactérias in-testinais, favorecendo uma microbiotamais saudável, mas reforça que a in-gestão deve ser acompanhada de con-dutas dietéticas adequadas ao quadroclínico dos pacientes. Para o professorJulio Sérgio Marchini, a possibilidadede uso dos probióticos pode ser umaJulio Sérgio Marchini

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Super Saudável15

melhoram com probióticosperspectiva futura interessante, embo-ra tenha de ser testada em mais estu-dos clínicos. “No Hospital das Clínicasda FMRP-USP o uso de probióticos ain-da não é uma conduta padronizada”,informa o especialista.

PROGNÓSTICONos adultos, o quadro que leva à

síndrome do intestino curto tem comosintomatologia mais frequente a dorabdominal muito intensa e incapaci-tante, que não melhora com medidasusuais. Segundo o professor Julio Sér-gio Marchini, no início dos sintomasnão há dor na palpação do abdome eos ruídos hidroaéreos são normoativose presentes. “O diagnóstico inicial deveser suspeitado quando há dor abdomi-nal sem causa aparente e incompatí-vel com achados de exame físico”,orienta, ao ressaltar que em algumashoras o paciente evolui para sinto-matologia de abdome agudoe, por isso, os exames deimagem podem anteci-par o diagnóstico. Amaioria dos pacientesgrande enterectomi-zados fica depen-dente de alimen-tação parenteralpor toda a vida. Nascrianças, o prognós-

tico costuma ser melhor, pois é possí-vel que o intestino cresça e se adaptepara absorver o mínimo de nutrientes.A gastropediatra Maria Inez Fernandesressalta que, se as crianças conseguemsuperar a fase de maior risco, que podelevar a óbito pelo desequilíbrio meta-bólico, em geral a recuperação é boa.“Atualmente, existem dietas adequa-das e os pacientes conseguem se adap-tar melhor à síndrome”, esclarece. D

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16Super Saudável16Super Saudável

No trabalho intitulado ‘Utilizaçãode simbiótico em criança com síndromedo intestino curto’, a nutricionista Pa-tricia Lima, do Instituto da Criança doHospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Pau-lo (IC-HC-FMUSP), descreve um casoespecífico de uma criança submetida àcolostomia no período neonatal poranomalia anorretal. Com aproximada-mente um ano e meio de vida, a criançaapresentou abdome agudo e foi subme-tida à ressecção intestinal, restandoaproximadamente 20cm de intestinodelgado e todo o cólon. A criança per-maneceu em nutrição parenteral asso-ciada à dieta oral por mais de um ano,com oferta média de 5000 Kcal/dia,período no qual apresentava grandesperdas pela ostomia (5 litros/dia). “Aterapia nutricional enteral foi iniciadaapós uma trombose de veia cava inferior,o que impossibilitou a nutrição paren-

Caso clínico é apresentadoem congresso no Brasil

teral. Reduzimos também a oferta dealimentos por via oral e iniciamos a su-plementação com simbiótico com obje-tivo de reduzir as perdas pela colosto-mia”, relata a nutricionista.

O simbiótico utilizado foi compos-to de seis gramas de frutooligossacarí-deo e mais quatro cepas probióticas:Lactobacillus casei, Lactobacillus rham-nosus, Lactobacillus acidophilus e Bifi-dobacterium bifidum. Segundo a nutri-cionista, o uso dos simbióticos associa-do à terapia nutricional enteral e oraladequada reduziu as perdas pela osto-mia de 5 litros/dia para menos de 2 li-tros/dia em apenas um mês de trata-mento. Atualmente, a criança tem qua-se 8 anos de idade e a média de perdaspela colostomia é de 2,3 litros/dia. “En-contrei resultados positivos com a su-plementação de simbiótico na síndromedo intestino curto. Essas crianças têmum comprometimento nutricional gra-ve e a suplementação com simbióticopermite otimizar a terapia nutricionalcontribuindo para a melhora clínica”,resume Patricia Lima.

A nutricionista informa que a me-lhora do quadro da SIC com o uso deprebióticos e probióticos pode ser atri-buída à propriedade de esses microrga-nismos reconstituírem a microbiota in-testinal e recuperarem a integridade damucosa, melhorando a absorção dosnutrientes e a consistência fecal. Osprebióticos alimentam somente as bac-térias benéficas, pois não são digeridospelas enzimas digestivas e nem absor-vidos ou excretados pelo organismo,

enquanto os probióticos aumentam ocrescimento de bactérias benéficas namicrobiota, permitindo maior aderên-cia à mucosa intestinal e reduzindo acolonização de bactérias patogênicas.“Crianças com SIC são casos frequentestratados no Instituto da Criança. Alémdo acompanhamento na internação,os pacientes recebem seguimentono ambulatório de cirurgia infan-til e no ambulatório de Nutrologia”, diz.

QUALIDADE DE VIDAPatricia Lima enfatiza que os pro-

fissionais de saúde envolvidos no trata-mento da SIC têm como desafio melho-rar o estado de saúde dos pacientes eque o tratamento deve ser realizado porequipe multidisciplinar, que vai olharo paciente por completo, conhecer assuas dificuldades e particularidades pa-ra a tomada de decisões. “Precisamosestar atentos a todos os recursos disponí-veis que possam promover e melhoraresse estado de saúde de pacientes comsíndrome do intestino curto”, acredita,ao ressaltar que o estado nutricionalestá diretamente relacionado com aqualidade de vida. A melhor absorçãode nutrientes é responsável pela recupe-ração de peso e melhora dos índicesantropométricos, além de outros aspec-tos considerados na avaliação nutricio-nal, como deficiência de nutrientes eimunidade. “Uma orientação nutricio-nal adequada que viabilize a melhorabsorção dos nutrientes é fundamentalpara a promoção da qualidade de vida”,acentua a especialista.

PROBIÓTICOS

Patricia Lima

Super Saudável17Super Saudável17

Um bebê inglês, que passou por cirurgiade ressecção do intestino no Centro de Ci-rurgia Pediátrica do Hospital Regional deWessex, em Southampton, na Inglaterra, em1997, e ficou com 60cm da porção do jejunoproximal, apresentou melhora acentuada naabsorção de sódio, com substancial ganhona reabilitação, após a introdução de tera-pia à base de probióticos. Os médicos DavidC. A. Candy, Lucy Densham e Lilias S. Lamont,do Departamento de Pediatria; Marjorie Greige Jonathan Lewis, do Departamento de Mi-crobiologia; e Heidi Bennett, do Departamen-to de Dietética do Royal West Sussex Natio-nal Health Service Trust, St. Richard’s Hospi-tal, além de Mervyn Griffiths, do Wessex Re-gional Centre for Paediatric Surgery, Sou-thampton General Hospital, apresentaram ocaso em artigo com o título ‘Efeito da admi-nistração do Lactobacillus casei Shirotasobre o balanço de sódio em criança comsíndrome do intestino curto’, publicado em2001 no Journal of Pediatric Gastroente-rology and Nutrition (vol. 32, págs. 506 - 508).

BONS RESULTADOS ENVOLVEM CRIANÇA INGLESANo tratamento nutricional da criança fo-

ram incluídas a nutrição parenteral, essen-cialmente leite materno, e uma fórmula ba-seada em caseína hidrolisada. A farmaco-terapia incluía administração de ranitidina,cisapride, fenobarbitone e ácido ursodeoxi-cólico. O paciente teve de ser submetido aciclos de antibióticos sistêmicos e agentesantifúngicos para controle da sepse. Apesarde o paciente sobreviver com 60cm de in-testino delgado, a porção remanescente dointestino (jejuno proximal) se desenvolveuapós o sucesso da alimentação enteral.

O paciente, aos 12 meses de idade, co-meçou a ingerir 15ml de Lactobacillus ca-sei Shirota (com a contagem mínima de 1,5x 109 lactobacilos viáveis) três vezes ao diaem leite desnatado aromatizado. A contagemde lactobacilos viáveis dessa preparação foiconfirmada em laboratório. Os L. caseiShirota foram resistentes ao trimetoprim ad-ministrado como agente profilático da in-fecção do trato urinário, que surgiu após oprejuízo do rim esquerdo no período neonatal.

Se antes da administração do preparado nãohouve a detecção de nenhum lactobacilo, oexame microscópico das fezes do pacienterevelou lactobacilos em grande quantidadeapós três dias de suplementação. Culturasem MRS ágar adicionadas de vancomicina eciprofloxacina possibilitaram a cultura es-pecífica dos microrganismos.

A média da concentração de Na+ emseis amostras de urina após o início da tera-pia com probióticos foi de 92 +20 mol/L,com significância estatística de P <0,001,no teste T pareado. A frequência de elimina-ção das fezes diminuiu de 12 para quatrovezes ao dia. A melhora no balanço de Na+motivou a retirada do cateter central de ali-mentação venosa e a alta do paciente. “Parao nosso conhecimento, esse é o primeirorelato de um nítido desenvolvimento da fun-ção jejunal em humanos após a administra-ção de probióticos”, informam os autores. Opaciente continua sendo acompanhado e,apesar de algumas intercorrências, os pro-blemas intestinais estão controlados.

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18Super Saudável

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ENTREVISTA DO MÊS/Marcos de Almeida

Na forma daAdenilde Bringel

Assim como qualquer cidadão, os médicostambém estão expostos às regras impostas pelasleis. No entanto, embora a grande maioria nãosaiba, os profissionais da Medicina estão aindamais sujeitos aos rigores da legislação por seremcitados em artigos exclusivamente destinados aeles. Para evitar processos e dificuldades na prá-tica médica, o melhor a fazer é conhecer melhoro Código Penal e Civil, além do Código de Defesado Consumidor e a própria Constituição. E é issoque propõe o professor titular de Medicina Legale Bioética do Departamento de Patologia da Uni-versidade Federal de São Paulo (Unifesp), Mar-cos de Almeida, um dos organizadores do cursoConsciência Jurídica na Medicina. Nesta entre-vista exclusiva, o professor relata alguns dos pro-blemas pelos quais os médicos podem passar senão começarem a se preocupar um pouco maisem conhecer e entender as leis brasileiras.

Por que é importante que os médicos conheçam a na-

tureza jurídica das diversas ações presentes no dia da

dia da prática clínica?

Não só os médicos, mas todas as pessoas devem teruma noção, pelo menos razoavelmente clara, de quaissão as suas obrigações e deveres como cidadãs, assimcomo quais são os direitos que têm. Isso é fundamental,porque só assim esse indivíduo terá a noção exata da suaresponsabilidade. Segundo meu entendimento, a respon-sabilidade vai crescendo na medida em que mais sabemos.Quanto mais sabedores somos, em contrapartida assu-mimos responsabilidades maiores. Isso em qualquer ati-vidade humana. Mas, sobretudo, na Medicina, essa pro-fissão que lida com aquilo que é, supostamente, o bemmaior que as pessoas possuem, que é a sua saúde e a suavida. Lidamos diretamente com isso e, por essa razão, naMedicina essa responsabilidade há, necessariamente, deser maior.

Super Saudável19

“

a leiNa Medicina, a relação de direitos e

deveres é um pouco mais delicada?

É um pouco mais delicada e a quan-tidade de deveres e de obrigações é pro-porcionalmente maior do que a médiados cidadãos. O Código Penal Brasilei-ro, que é o que chamamos de ‘o mínimode moral que é admissível de uma socie-dade’, estabelece limites a todos os cida-dãos, e estabelece limites ainda mais am-plos, ainda maiores e ainda mais restri-tivos em relação ao profissional de Medi-cina. Quando dizem que os médicos es-

tão mais ou menos cobertos de uma sé-rie de privilégios por se constituírem emuma ‘máfia de branco’, que o Conselhoos protege, isso é absolutamente falso.Não há conselho profissional mais pu-nidor da própria classe do que o Conse-lho de Medicina. Se olharmos para aprópria legislação, veremos que o médi-co também tem mais obrigações.

Existem artigos específicos para os

médicos na legislação?

Sim. No Código Penal existem algunsartigos que se referem a crimes previstosapenas para médicos, que somente ummédico pode praticar. Por exemplo, ar-tigo 306: dar o médico, no exercício daprofissão, atestado falso. Outro artigodiz ‘deixar o médico de comunicar à au-

toridade competente doença cuja notifi-cação é compulsória’. E isso é crime. Nãoé uma infração ou uma simples contra-venção penal. É crime passível de pena,privativa de liberdade. E afora isso háoutros. Portanto, além de poder come-ter todos os crimes previstos no CódigoPenal, o médico pode cometer crimes es-pecíficos para a nossa categoria. Con-trariamente ao que se supõe, o médico émais vulnerável que a média dos cida-dãos e está mais passível a cometer deli-tos que a média dos cidadãos comuns.

E os médicos sabem disso?

Eventualmente pode ser até que al-guns saibam, mas eu arriscaria dizer queboa parcela não sabe. Na realidade, exis-te uma pressuposição jurídica de que to-das as pessoas são sabedoras de todasas leis do seu país. Ninguém pode infrin-gir uma norma da Constituição sob ale-gação de que não sabia; ou cometer umcrime previsto pelo Código Penal e ale-gar que não sabia. Ninguém está deso-brigado de saber tudo o que as leis con-templam. Mas isso é uma pressuposi-ção, obviamente não é verdadeira. So-mente três categorias de pessoas são con-sideradas irresponsáveis perante a lei:crianças menores de 14 anos, alienadose débeis mentais, e silvícolas não acul-turados. Todos os outros indivíduos sãopassíveis de pena e não podem alegarignorância da lei para infringi-la.

Os médicos aprendem sobre isso na

graduação de Medicina?

Não. Não existe nenhum curso emque se fale nisso, salvo, eventualmente,na disciplina de Medicina Legal, que euministro na Unifesp e procuro passar

aos graduandos o conteúdo que posso eque o tempo me permite.

Quais são os riscos jurídicos que os

médicos correm no dia a dia da práti-

ca clínica no Brasil, onde a saúde ain-

da tem tantos problemas?

Na verdade, acredito que os médicoscometem alguns equívocos absolutamenteimperdoáveis. O médico não aprende naescola algo extremamente importante queé saber que, quando começa a lidar comum paciente, ele está lidando com umapessoa. Portanto, ele não lida com umadoença. A doença é uma abstração. Exis-tem pessoas doentes. E as pessoas têmnome, têm história, têm família. Come-çamos a reestruturar o ensino na Unifesppara que todos os estudantes de Medici-na saibam como lidar com o paciente.Isso é absolutamente fundamental, assimcomo o diálogo, a conversa com o pa-ciente, que é extremamente importante.

Essa conduta pode levar a um erro?

Pois é. Comumente sou solicitado porjuízes e advogados para atuar em casoschamados de ‘erro médico’. Fiz um levan-tamento de todos os casos nos quaisatuei e cheguei à conclusão de que 70%sequer seriam processos se o médico ti-vesse disponibilizado 15 minutos, meiahora da vida dele para conversar com opaciente ou com a família do paciente.Não existiriam os casos, nem iriam pa-rar na Justiça.

O médico está negligenciando este

fator fundamental para a Medicina?

Exatamente, e eu diria que isso é bemgeneralizado. Claro que existem médicose médicos, assim como em todas as

”Não há conselho mais

punidor da própriaclasse do que o

Conselho de Medicina

20Super Saudável

ENTREVISTA DO MÊS/Marcos de Almeida

áreas, onde há gente boa e gente nem tãoboa assim. A ligação do médico com opaciente começou nos primórdios da Me-dicina, com Hipócrates, 400 anos antesde Cristo na ilha de Cós, na Grécia. Hi-pócrates saía pela rua e ia cuidando daspessoas doentes. A relação era dual, nãoexistia nenhuma intermediação entremédico e paciente. Progressivamente,isso foi se tornando quase uma necessi-dade, tinha de existir um local adequa-do aonde o médico e o paciente se encon-trassem. Depois, passaram a surgir ou-tros profissionais de saúde, que tambémse tornaram indispensáveis para que oatendimento fosse eficaz. Portanto, a re-lação que era dual passou a ter umaquantidade enorme de terceiros. O médi-co não é responsável sozinho, há umaresponsabilidade multifacetada. É isso,mais ou menos, que abordamos no cur-so Consciência Jurídica na Medicina.

Em que consiste o curso?

Abordamos a responsabilidade domédico, do hospital, do plano de saúdee, eventualmente, de outros profissionais.É claro que quando ocorre algum pro-blema, essa responsabilidade passa a sersolidária. Quando o médico é questio-nado na esfera jurídica criminal, ele res-ponde sozinho. Quando é na esfera cível,o hospital ou o plano de saúde tambémsão evocados como partícipes do caso.

Está havendo um excesso de processos

contra médicos, até com certa má-fé?

Pode ser que sim. Existem escritóriosde advocacia especializados em proces-sar médicos, mas, por outro lado, tam-bém existe uma quantidade expressivade advogados especializados em defen-der médicos. Por conta da demanda deações e também por causa do Código deDefesa do Consumidor. Isso porque, emalgumas instâncias, o médico passa aser um prestador de serviço e o pacienteum consumidor. E o médico também

pode ser processado com base no Códi-go de Defesa do Consumidor.

Quais os caminhos para harmonizar

a relação médico/paciente?

Pensando em uma sociedade utópi-ca, que não existe, o que seria muito bomé que as pessoas que entrassem na escolamédica fizessem um profundo exame daprópria consciência para saber se é exa-tamente isso o que querem fazer. Achoque a seleção também deveria ser extre-mamente criteriosa para quem entrasse

na escola de Medicina e, na própria esco-la médica, o tipo de formação deveriaser encaminhado com algumas diferen-ças em relação ao que temos hoje.

Os médicos vivem situações complica-

das do ponto de vista jurídico?

Penso que sim. Veja bem, temos doistipos de crime de homicídio no Brasil.Embora tenha sido sem intenção, o cha-mado homicídio culposo foi causado pornegligência, imperícia ou imprudência eseu autor sofre as punições da lei. Já odoloso ocorre quando há intenção dematar. No entanto, o dolo não se carac-teriza apenas pela intenção. O dolo secaracteriza também se alguém age assu-mindo o risco de produzir aquele resul-tado. E isso atinge diretamente o profis-sional da Medicina. No caso de um pa-

ciente oncológico, por exemplo, em faseterminal. Com o arsenal terapêutico e dediagnóstico que a Medicina oferece, omédico é capaz de ir prolongando a vidadesse indivíduo, embora com enorme so-frimento. Mas, chega um ponto em queo paciente já não aguenta mais e pedemais remédio. Como médicos, sabemosque já estamos dando remédio em umlimite tal que já está ultrapassando abarreira terapêutica e entrando na tóxi-ca. Neste caso, do ponto de vista da letrada lei, temos duas saídas: ou atendemoso pedido ou deixamos o paciente sofrer.

E quais são as consequências?

Se atender o pedido do paciente, ad-ministrando uma série de drogas que odeixarão totalmente sedado, sabemosque isso trará como consequência umadepressão do sistema nervoso central eele morrerá em 24-48 horas, ou seja, omédico pode ser acusado de homicídio.Se não atender ao pedido, o paciente vaiviver mais dois ou três meses embaixode forte sofrimento. Daí, o médico in-fringe uma norma constitucional, poisnão podemos submeter ninguém à tor-tura. Não temos terceira saída: em umcaso como esse, ou somos homicidas outorturadores. Quando ocorre a morte deuma pessoa, e não foi morte natural, aJustiça pode entrar em ação independen-temente da vontade da família. Comovamos saber se não vai surgir um pro-curador ou um promotor público ensan-decido o suficiente para processar essemédico por uma dessas razões?

E qual deve ser a conduta nesse caso?

É sempre uma situação bastante de-licada. Em 2006, por causa de dúvidascomo essa, foi aprovada uma resoluçãodo Conselho Regional de Medicina quepermitia ao médico não estar obrigadoa implementar tudo o que seja possívelpara prolongar indiscriminadamente avida de um paciente. Essa resolução pas-

“”

As pessoas que entramna escola médica

deveriam fazer umprofundo exame daprópria consciênciapara saber se é issoo que querem fazer

Super Saudável21

“

sou a ser discutida depois em nível fede-ral e virou a Resolução 1805 do ConselhoFederal de Medicina. Só que um procu-rador da Justiça chamado Claudio Fon-telle, muito religioso, achou que aquiloera absurdo e entrou no Supremo Fede-ral de Justiça para derrubar a resolução.E conseguiu. A resolução só valeu atémaio de 2007. No entanto, temos umalei estadual – a Lei Covas – que prevê queo paciente tem o direito de recusar trata-mento que esteja prolongando sua vidaindiscriminadamente. Mas só vale parao Estado de São Paulo. Além disso, noartigo 41 do Código de Ética Médica umparágrafo único prevê que os médicosnão estão obrigados a prolongar assima vida dos pacientes.

Qual a importância do prontuário para

evitar transtornos aos médicos?

O prontuário é tudo o que temoscomo prova, que não seja testemunhalou verbal, pois isso para o juiz não temmuito valor. O juiz quer a prova objeti-va, que são fatos documentados ou umaperícia. E o prontuário médico é ondeestá documentada a história clínica dopaciente. Por isso o grande valor do pron-tuário em casos levados à Justiça.

Mas o prontuário não é uma prática

diária na Medicina?

Acontece que muitos médicos nãopreenchem o prontuário adequadamen-te, esquecem de fatos ou colocam dema-siadamente informações desnecessárias.Não podemos omitir nada e nem colo-car informações que não sejam necessá-rias, importantes. O prontuário é im-portantíssimo e fundamental para a de-fesa do médico mas, eventualmente, tam-bém pode servir para condená-lo.

Como se comportar diante da recusa

de tratamento por questões religiosas?

No Brasil, a Constituição preconizaa total liberdade religiosa e preserva o

direito de o indivíduo seguir os ritos dareligião que professa. Também existemalguns dispositivos legais no Código Pe-nal que dizem o seguinte: ninguém podeser obrigado a fazer ou deixar de fazeralguma coisa que não seja virtude de lei.Mas, veja: se existe um constrangimentoilegal se tentarmos obrigar alguém a fa-zer ou deixar de fazer alguma coisa quenão seja em virtude de lei, por outro ladoexiste um outro artigo que se contrapõea esse, chamado omissão de socorro, eque nos obriga a ‘quando o indivíduo seencontra em perigo direto e iminente,agir em favor da vida dele’. Tanto que,no próprio artigo de constrangimentoilegal, tem um parágrafo que diz: ‘deixade ser constrangimento ilegal a ação mé-dica ou cirúrgica quando a pessoa se en-

contrar em risco iminente de vida’. Por-tanto, os médicos têm esse respaldo jurí-dico. No entanto, a lei soberana no Paísé a Constituição, que garante a liberda-de de religião e não podemos sobrepor oCódigo Penal à Constituição. Então, étudo extremamente complicado. No mo-mento em que se depara com uma situa-ção difícil é importante que o médicosaiba o que diz a lei para decidir queatitude tomar.

Com tudo isso, a Medicina e o Direito

estão mais parceiros atualmente?

Eu acho que sim. Tenho visto mui-tos profissionais envolvidos com traba-lhos voltados a essa questão jurídica naMedicina. Também sou muito convoca-do para palestras em que a presença dejuristas é grande. Temos até um juristano Conselho Regional de Medicina, in-dicado pela OAB e que faz parte da Câ-mara Técnica de Bioética do Conselho.Ele tem visão jurídica e pode nos daruma ajuda valiosa.

Qual seria a sua orientação para os

médicos com relação a este tema?

Fundamentalmente, o indivíduo temde conhecer um pouco de Direito paraser médico. Sem esse pequeno conheci-mento, sem essa competência, certamentenão será um bom médico. E a razão émuito simples. Uma pessoa totalmenteignorante, se tiver personalidade muitotímida, muito fechada, fará muito me-nos do que na realidade pode; e se forum indivíduo muito atirado, vai ultra-passar barreiras. Então, quando se sabequais são os limites o trabalho serámuito mais produtivo. Acho que o quevale é a teoria dos jogos. O homem é umser que joga. E a condição indispensávelpara qualquer indivíduo estar em umjogo é saber as regras. E a Medicina é umjogo e os médicos têm de conhecer as re-gras do seu jogo. Temos de agir em to-das as esferas sempre sabendo que exis-tem regras. E a atitude de quem realmen-te sabe jogar é entrar no jogo, aceitar asregras e se reservar o direito de, sempreque perceber que as regras estão sendoinconvenientes para o bom andamentodo jogo, propor uma mudança, que é oque chamamos de metajogo.

Como praticar metajogo na Medicina?

Verificando se existem regras que es-tão sendo inconvenientes e batalhar paraque sejam mudadas.

”Acontece que muitos

médicos nãopreenchem oprontuário

adequadamente,esquecem fatos ou

colocam informaçõesdesnecessárias

22Super Saudável

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22Super Saudável

Marli Barbosa

Especial para Super Saudável

O paciente faz movimentos repenti-nos e sem controle, torce o pescoço, re-puxa o braço ou pisca repetidamente osolhos. Como as manifestações ficamcada vez mais frequentes, começa a via-sacra por consultórios, mas ninguémsabe ao certo o que é. Na verdade, estessão alguns sintomas da distonia, doençaneurológica sem cura, que nos casosmais graves causa dor, deformação cor-poral e impossibilita a realização de ati-

Profissionais da saúdeprecisam conhecermais a distonia paramelhorar a qualidadede vida dos pacientes

Um de

Egberto Reis Barbosa

TRATAMENTO TARDIO

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Super Saudável23

MEDICINA

safiovidades básicas como comer e andar.Além das limitações físicas, a distoniaafeta a autoestima dos pacientes, provo-cando ansiedade e depressão. A doençaocorre como disfunção de uma parte docérebro conhecida como núcleos de ba-se. Diferentemente do tique nervoso, aenfermidade é caracterizada por espas-mos musculares totalmente involuntá-rios que produzem movimentos e pos-turas anormais, agravadas em situaçõesde estresse.

Recentemente, o Journal of Neuro-logy publicou um estudo demonstrandoque 30% dos portadores de distonia en-tram em depressão, seja pela preocupa-ção com a autoimagem ou por proble-mas que acabam enfrentando na vidaprofissional e particular. O neurologis-ta Nilson Becker, mestre em MedicinaInterna pela Universidade Federal doParaná (UFP), médico colaborador dosAmbulatórios de Toxina Botulínica e deEspacidade do Hospital de Clínicas da

Universidade do Paraná (HC-UFP), mem-bro efetivo da Academia Brasileira deNeurologia e da Sociedade Paranaensede Ciências Neurológicas, ressalta quealguns pacientes se isolam do convíviosocial porque se sentem constrangidoscom os movimentos anormais.

A literatura descreve dois tipos dedistonia. Na primária, a causa é desco-nhecida, podendo ser genética. Na se-cundária a causa é identificada e podeser associada a uma doença, a um aci-dente, a problemas no parto e até aouso de medicamentos. Apesar de sermais rara nas crianças, a distonia podeevoluir até se tornar generalizada, atin-gindo todo o corpo. As distonias focaisque afetam uma área limitada comoolhos, pescoço e mãos são as mais co-muns e costumam aparecer na idadeadulta. Estudos epidemiológicos norte-americanos indicam que 30 pessoas emcada grupo de 100 mil habitantes sofremda enfermidade. Segundo o neurologis-

ta Egberto Reis Barbosa, livre-docenteem Neurologia e coordenador do Ambu-latório de Distúrbios do Movimento doHospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo(HC-FMUSP), apesar de existir trata-mento para alívio dos sintomas, o diag-nóstico costuma ser retardado pela fal-ta de conhecimento sobre a doença.

Nilson Becker

A diversidade de manifestações clíni-cas acaba por dificultar o reconhecimentoda doença, o que exige do especialista altograu de conhecimento e treinamento. Alémdisso, o diagnóstico é exclusivamente clí-nico já que não existem exames comple-mentares que indiquem sua presença. Aconfusão entre a distonia e o tique compli-ca o histórico dos pacientes, que hesitamem procurar ajuda, e muitos médicos nãoconhecem bem a doença. Além de tique, adistonia costuma ser confundida com pro-blemas psiquiátricos e alterações na colu-

na. “As consequências da demora e da fal-ta de tratamento podem levar à cegueirafuncional nos portadores de blefaroespas-mo (contrações do músculo que controlaas pálpebras), além de outros problemasque comprometem as atividades diárias”,alertam os médicos.

A presidente da Associação Brasileirados Portadores de Distonia (ABPD), ElenitaFerreira de Macêdo, aponta também a defi-ciência no atendimento público como cau-sa para a demora do tratamento, uma vezque o número de pacientes é muito supe-

rior ao de vagas oferecidas. O neurologistaEgberto Barbosa acrescenta que, por setratarem de pacientes crônicos, os porta-dores de distonia não recebem alta médi-ca, o que aumenta as filas de espera denovos pacientes. Paralelamente à buscapela melhora do atendimento, a ABPD tra-balha para divulgar o conhecimento sobrea doença e orientar pacientes e familiares.A entidade foi fundada em 6 de maio de1992 e um grupo de médicos alimenta osite http://www.distonia.org.br com artigose orientações.

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REFLETE POUCO CONHECIMENTO E DEFICIÊNCIA NO ATENDIMENTO

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para a clas se médica

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MEDICINA

O médico Nilson Becker explica quea toxina botulínica revolucionou o trata-mento das distonias desde que começoua ser utilizada, no início dos anos 1980nos Estados Unidos. Quando injetadaadequadamente, a medicação apresen-ta resultados eficazes em alguns casosde distonias focais. A toxina amenizacontrações e dores e ajuda a corrigir apostura, proporcionando mais qualida-de de vida aos pacientes. O medicamen-to é injetado diretamente nos músculosinibindo a liberação de um neurotrans-missor (acetilcolina) que envia a mensa-gem do nervo para o músculo, promo-vendo seu relaxamento.

O efeito dura em média três meses,quando a toxina deve ser reaplicada.“A substância é muito segura nas doses

Esperança de alíviorecomendadas, mas só deve ser admi-nistrada por profissionais treinados es-pecificamente para esse tipo de proce-dimento”, adverte Egberto Barbosa. Oneurologista diz, ainda, que o examede eletromiografia é recomendado paraauxiliar o especialista no reconhecimen-to do local preciso da aplicação. Apro-vado pela Agência Nacional de Vigilân-cia Sanitária (Anvisa) desde 1992, o tra-tamento deve ser reembolsado pelosplanos de saúde, de acordo com a lei9.656/98, que garante a cobertura detodo o procedimento médico para oscasos de distonia.

No entanto, a toxina botulínica nãoé eficaz nas distonias generalizadas.Para estes casos, o tratamento farma-cológico com relaxantes musculares

que atuam diretamente nos neurotrans-missores ajuda a controlar os movimen-tos e reduzir as contrações. “O trata-mento cirúrgico é indicado em casosextremos, quando os doentes não se be-neficiam com os outros métodos”, res-salta o neurologista Egberto Barbosa.O implante de um marca-passo cere-bral também pode ser utilizado paraauxiliar no controle dos movimentosinvoluntários. A utilização da estimu-lação magnética transcraniana repeti-tiva (EMTr), tratamento indolor e nãoinvasivo, vem sendo testada no exteriore no Brasil, com alguns resultados posi-tivos. A técnica consiste na aplicaçãode ondas eletromagnéticas no cérebro ejá é usada no tratamento de outras doen-ças neurológicas e psiquiátricas.

Istockphoto/Zlatko Kostic

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PESQUISA

RelaçãoTrabalho desenvolvido na Escola deEnfermagem da USP de Ribeirão Pretoassocia periodontite e aterosclerose

“A finalidade do estudo é subsidiara prática clínica e chamar a atençãopara a importância da saúde bucal”, ex-plica Eugenia Velludo Veiga, professo-ra doutora associada do Departamentode Enfermagem Geral e Especializadada EERP-USP, que orientou o trabalho.A possibilidade de impacto negativo daperiodontite com a saúde cardiovascu-lar enfatiza a importância da educaçãopara hábitos saudáveis simples, comohigienização e escovação correta dosdentes. Com sintomas como mau háli-to, inflamação e sangramento na gen-giva, a periodontite é uma doença in-flamatória crônica que leva à mobili-dade e perda de dentes. A enfermidadetem prevalência de 50% na populaçãoadulta, sendo normalmente diagnosti-cada por volta dos 35-40 anos de idade.

Para a odontóloga Adriana PaivaCamargo Saraiva, os fatores lipídicossão os componentes que melhor refle-tem a associação entre periodontite eaterosclerose, uma vez que todas as pes-quisas analisadas mostram a elevaçãodesses marcadores na presença do pro-blema bucal e na redução após trata-mento. Também ficou evidenciado quequanto maior o grau de severidade eextensão da periodontite, mais eviden-tes foram as alterações locais e sistêmi-cas relacionadas com a aterosclerose,como lesões na parede interna das arté-rias e presença de compostos químicosindicadores de inflamação no sangue.

Marli Barbosa

Especial para Super Saudável

Evidências científicas que associama periodontite ao desenvolvimento daaterosclerose em indivíduos adultos fo-ram confirmadas em estudo da Escolade Enfermagem de Ribeirão Preto daUniversidade de São Paulo (EERP-USP).O trabalho, desenvolvido junto ao pro-grama de pós-graduação da institui-ção, foi realizado com base em revisãosistemática de pesquisas dos últimos 10anos e evidenciou que o tratamento doproblema bucal é benéfico para preven-ção e controle da aterosclerose, um dosprincipais fatores de risco para a doen-ça cardiovascular. As conclusões cons-tam da tese de doutorado intitulada‘Periodontite e aterosclerose: a busca deevidências’, da odontóloga Adriana Pai-va Camargo Saraiva.

CUIDADOSA pesquisadora afirma que é pruden-

te que médicos e demais profissionaisda saúde encaminhem os pacientes paraavaliação odontológica caso identifi-quem condições de higiene precária. Osestudos mostraram que o restabeleci-mento da saúde bucal somente é eficazcom a remoção mecânica do cálculodental, pois a utilização de antibióti-cos não é suficiente para sanar o proble-ma. Isso ocorre porque a presença docálculo mantém a liberação de micror-ganismos e toxinas, via sulco gengival,para a corrente sanguínea. “É importan-te que a população esteja ciente de queuma boca saudável é importante para aalimentação, autoimagem, autoestimae, certamente, para reduzir riscos dedoenças sistêmicas”, completa a profes-sora Eugenia Velludo Veiga.

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Adriana Paiva Camargo Saraiva

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TECNOLOGIA

OndasMedicina usa energiafísica mecânica pararesposta biológicade regeneração

A Terapia por Ondas de Choque é utiliza-da em 48 países, como França, Estados Uni-dos, Israel, Taiwan e Egito e, no Brasil, estádisponível em todos os estados. A técnica éopção para algumas cirurgias ortopédicasdevido ao custo/benefício e ao percentualde sucesso do tratamento. Segundo publi-cações recentes e com base em evidências,a terapia obtém resultado satisfatório ecomparável em 70% dos casos, contra 73%nas cirurgias convencionais nos casos de

Elessandra Asevedo

Há 30 anos, as ondas de choque aju-daram a Medicina a dar um grandepasso no tratamento de litíase renal,comumente chamada de pedra nosrins, quando a técnica passou a ser uti-lizada para a fragmentação de cálcu-los renais para serem eliminados pelaurina. No entanto, o que já era consi-derado um avanço ganhou mais desta-que quando a Ciência descobriu, aci-dentalmente, que essas ondas tambémeram capazes de estimular o organis-mo e criar uma ação biológica que esti-mula a consolidação dos ossos em indi-víduos com fraturas que não consoli-

TERAPIA É UTILIZADA

O médico Paulo Roberto Dias dos Santos simula aplicação da técnica

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José Eid

que curam

EM 48 PAÍSES E TEM BOM CUSTO/BENEFÍCIO

dam, regenerando os tecidos e am-pliando, assim, o uso da Terapia porOndas de Choque ao sistema músculo-esquelético. A terapia é realizada comequipamentos que geram ondas acús-ticas de energia diretamente na áreatratada. Essas ondas, que podem ter di-ferentes graus de energia, estimulam oprocesso de cura biológica em tendões,tecidos e ossos e são indicadas para di-ferentes patologias ortopédicas, comotendinite calcificada do ombro, fasciteplantar com ou sem esporão de cal-câneo e epicondilite de cotovelo.

Segundo o ortopedista e traumato-logista José Eid, presidente da Socie-dade Brasileira de Terapia por Ondasde Choque (SBTOC) e membro da dire-toria da Sociedade Internacional há 10anos, há duas teorias que explicam oefeito da terapia no organismo: o efei-to mecânico e biológico. “A primeiraindica que as microlesões geradas pe-las ondas servem como estímulo parao corpo iniciar o processo de repara-ção. A outra demonstra que as ondas

de choque favorecem a produção deóxido nítrico e outras substâncias naárea tratada, desencadeando uma rea-ção enzimática que estimula o aportevascular na área atingida”, resume. Omédico ortopedista Paulo Roberto Diasdos Santos, editor da revista da Socie-dade Internacional das Ondas de Cho-que e membro do Grupo de Ondas deChoque do Departamento de Ortope-dia e Traumatologia da UniversidadeFederal de São Paulo (Unifesp), acres-centa que há outras aplicações em fasede estudos, como o uso em feridas crô-nicas de pele em pacientes portadoresde pé diabético. “A terapia também po-de ser utilizada em animais de peque-no e grande porte”, ressalta.

O tratamento por ondas de choqueé realizado apenas por médicos trei-nados e capacitados, em clínicas espe-cializadas ou ambientes hospitalares,e o número de sessões depende de cadaenfermidade. Na grande maioria dasvezes, o paciente percebe a melhora porvolta de três semanas após o tratamen-

to. Atualmente, além de tratamentopara litíase renal, a Urologia usa asondas de choque nos casos de doençade Peyronie, que consiste no apareci-mento de placas fibrosas no corpo ca-vernoso do pênis. As Ondas de Choquesão contraindicadas para crianças, ges-tantes e alguns pacientes que tomamremédios anticoagulantes. Além disso,não podem ser aplicadas em determi-nadas áreas do corpo, como tórax,abdome e coluna.

fraturas que não consolidam. “Essas vanta-gens já foram percebidas pelo governo daÁustria, que utiliza a terapia como primeiraopção nos pacientes com fraturas que nãoconsolidaram”, reforça o presidente daSBTOC, José Eid, que trabalha há 12 anoscom as ondas de choque.

Apesar dos benefícios demonstradosatualmente, o início do uso da técnica foidifícil, pois apenas a Alemanha tinha atecnologia e todos os estudos relacionados

ao tema na época eram no idioma alemão.Somente na última década surgiram nume-rosas publicações em revistas médicas re-conhecidas e na língua inglesa, o que permi-tiu maior conhecimento e divulgação da te-rapia. Além dos estudos que mostram a eficá-cia, a aprovação dos equipamentos pela Foodand Drug Administration (FDA) comprova aeficiência da terapia, já que o órgão gover-namental norte-americano exige em médiacinco anos de estudos – que envolvem

placebo e duplo-cego –, além de visitaaos fabricantes dos equipamentos paraaprovar os aparelhos. Para o ortopedistaJosé Eid, o futuro da Terapia por Ondasde Choque é promissor. “É um tratamen-to com evidência científica elevada ecomprovada na literatura médica, quepode ser utilizado em várias áreas da Me-dicina por possibilitar uma resposta bio-lógica da terapia por ondas de choqueaos estímulos mecânicos”, enfatiza.

28Super Saudável

VIDA SAUDÁVEL

Atividade física naEstudos apontamque o exercícioregular podereduzir a incidênciada enfermidadeem até 50%

fesp). A recomendação genérica de ati-vidade física divulgada para a preven-ção de doenças do coração também va-le para a prevenção do câncer, ou seja,realizar um exercício moderado namaioria dos dias da semana, de prefe-rência diariamente, de 20 a 30 minutos.

“Esses 20 minutos diários podem seracumulados, por exemplo, em duas ses-sões de atividades de 10 minutos, facili-tando a adesão”, ensina Marcelo De-marzo. Muitas tarefas diárias tambémsão consideradas como atividade física,a exemplo da caminhada de casa parao trabalho, do movimento dentro do lare de atividades extras de lazer, comocaminhar na praça. Os mecanismos pe-los quais a atividade física regular pro-tege contra o câncer envolvem o com-bate à obesidade e à adiposidade cen-tral (acúmulo de gordura no abdome),melhora da função imune, adequaçãodos níveis de fatores hormonais de cres-cimento circulante no sangue e dimi-nuição dos danos ao DNA por radicaislivres, por meio da melhora do sistemade defesa antioxidante. Todos esses fa-tores estão relacionados ao risco para odesenvolvimento de câncer.

“Estudos apontam que de um terçoa um quarto dos casos de doenças crôni-cas, entre elas as cardiovasculares, odiabetes e o câncer, têm relação diretacom o sobrepeso, a obesidade e eleva-dos percentuais de gordura localizada,reflexo também de um estilo de vida irre-

OFrançoise Terzian

Especial para Super Saudável

O combate ao câncer pode e deveser feito diariamente, a partir de diver-sas medidas, dentre elas a prática daatividade física. Estudos em humanos,comprovados por meio de trabalhoscientíficos publicados nas últimas duasdécadas, associam a prática de ativida-de física regular com a redução do ris-co de desenvolvimento de alguns tiposde câncer, como o de cólon (redução de40% a 50% na incidência) e o de mamapós-menopausa (30% a 40%), além depossíveis associações para próstata

(10% a 30%), endométrio (30% a40%) e pulmão (de 30% a 40%). Gra-

ças a esses resultados, desde1996 a atividade física regu-lar foi adicionada à lista de

medidas preventivas defendidas pelaAmerican Cancer Society.

Os efeitos dos exercícios na preven-ção de um câncer são multifatoriais edependentes da frequência, intensida-de, duração e do tipo da atividade fí-sica. “Em geral, o que se preconiza éque as pessoas não permaneçammais sedentárias e tentem acumu-lar quantidade adequada de ativi-

dade física moderada durante asemana”, explica Marcelo Mar-

cos Piva Demarzo, docente doDepartamento de Medicina

Preventiva da UniversidadeFederal de São Paulo (Uni-

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prevenção do câncer

gular e de hábitos pouco saudáveis”,alerta o professor e educador físico Wel-lington Pedroso. Com a colaboração doeducador físico Michel Barbosa Araújoe sob orientação da professora doutoraEliane Stevanato, do departamento deEducação Física da Universidade deTaubaté (Unitau), em São Paulo, o edu-cador físico publicou artigo na revista

A atividade física também vem sen-do estudada como terapia complementarno tratamento e na reabilitação de pa-cientes com câncer. Segundo Rosana Lu-cena, chefe do Serviço de Integração Hu-mana da unidade 1 do Instituto Nacionalde Câncer (INCA), que participa de umgrupo de estudo multiprofissional para odesenvolvimento de trabalhos relaciona-dos à fadiga oncológica, a atividade físi-ca promove bem-estar físico, emocionale a integralidade do indivíduo ao meio emque vive, gerando aumento nos níveis de

REABILITAÇÃO TAMBÉM É BENEFICIADA

Motriz, em 2004, que revisa a literatu-ra visando investigar, através de livros,artigos e periódicos, a relação da ativi-dade física com o tratamento do câncere sua influência na prevenção e reabi-litação da doença. Das várias conclu-sões obtidas com o trabalho, a atividadefísica regular, prescrita e acompanhadacorretamente, de forma geral reduz osriscos da doença em até 30%.

SEM EXAGEROSPesquisas também têm mostrado

que o excesso de exercício ou o exercí-cio feito de forma exaustiva não é pro-tetor contra o câncer ou as doenças docoração, podendo inclusive piorar o ris-co. Em seus estudos de doutorado, Mar-celo Demarzo e seu orientador, o pro-fessor doutor Sergio Britto Garcia, daUniversidade de São Paulo (USP) –campus Ribeirão Preto, perceberam queem um modelo experimental de pesqui-sa em ratos, quando a intensidade da

atividade física – no caso, a natação –foi moderada, houve uma proteção im-portante para o desenvolvimento decâncer de cólon intestinal. Contudo,quando a natação foi realizada com in-tensidade exaustiva, o risco para essetipo de câncer aumentou. “O estudo nãopermite dizer que isso ocorra em hu-manos também, mas traz um alerta im-portante quanto a essa situação teori-camente possível”, ressalta o professor.

serotonina e dopamina. “Os achados na lite-ratura vêm indicando alguns benefícios deprogramas de atividade física em pacientessob tratamento de câncer, como aumentoda força muscular e da capacidade funcional,controle do peso corporal, redução da fadi-ga, melhora do autoconceito e do humor”,enumera a representante do INCA.

A fisioterapeuta afirma, ainda, que a con-duta de manter o paciente em repouso du-rante o tratamento de câncer parece poten-cializar os efeitos colaterais da doença, poiso sedentarismo é prejudicial para a qualida-

de de vida. Os programas de atividadefísica para pacientes com câncer devemcombinar algumas modalidades de exer-cício, como aeróbio, fortalecimento mus-cular e alongamentos, preferencialmen-te de forma individualizada. O professorMarcelo Demarzo lembra que pacientesem pré-cirurgia, imediatamente após ci-rurgia, durante tratamento de quimiotera-pia ou radioterapia e/ou em cuidadospaliativos requerem prescrições de exer-cício mais específicas e melhor monito-radas por profissional qualificado.

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Wellington Pedroso

Marcelo Marcos Piva Demarzo

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TURISMO

Marli Barbosa

Especial para Super Saudável

Paisagens extraordinárias e monumentos que testemu-nham a história de mais de 12 civilizações, como hititas, per-sas, gregos e romanos, estão no mesmo destino: a Turquia,ponto de encontro do Oriente e do Ocidente, pois é o únicopaís do mundo a pertencer a dois continentes. Os turistas queescolherem o local para visitar ficarão impressionados com aquantidade de ruínas gregas e romanas espalhadas pelo territó-rio turco, sobretudo no Mediterrâneo e nas proximidades deIstambul, a maior cidade do país. A capital, Ancara, possuium museu de civilizações pré-históricas e o mausoléu de Ata-türk, o estadista que reformou o país no início do século 20.

Os grandes contrastes da paisagem turca, como piscinasnaturais, vales, montanhas nevadas, praias, rios, lagos, bar-ragens e cidades exóticas, também encantam os turistas. Além

da históriaTurquia convive em harmonia comrelíquias da natureza, ruínas deantigas civilizações e modernidade

A singular e exuberante geologia, que já serviu para George Lucasfilmar a saga de Star Wars, aliada à cultura do território, torna aCapadócia um dos locais obrigatórios para quem visita a Turquia. Novale do Göreme há um museu a céu aberto, patrimônio da humanidadereconhecido pela Unesco. Formada por um conjunto de rochas, aregião foi utilizada pelos primeiros cristãos para esculpirem igrejas,capelas e monastérios. Milênios de vento e água esculpiram o terre-no de lava vulcânica espalhado por cerca de 130 km², dando origema essas formações. Ao visitar a Capadócia tem-se uma ótima vista domonte Erciyes, um vulcão extinto que, nos dias de hoje, ao invés delavas, ostenta um manto de neve no topo. Caminhadas e cavalgadas

Testemunha

disso, a Turquia oferece excelentes opções de hospedagem,uma culinária de primeira e abriga um povo hospitaleiro.Tudo isso explica porque o país é, atualmente, o sétimo destinomais visitado no mundo. Com superfície de mais de 814km²,dos quais mais de 8 mil quilômetros são de litoral, a Turquiaé banhada a sul pelo Mediterrâneo, a oeste pelo Mar Egeu, anoroeste pelo Mar de Mármara e a norte pelo Mar Negro.

Com tantas opções para serem apreciadas e um territórioextenso, é importante que o turista organize o roteiro de via-gem com antecedência. Desde 14 de julho de 2004, cidadãosbrasileiros não precisam tirar visto para viajar para a Turquiapara estadas de até 90 dias em viagens de turismo e negócios.A melhor época para visitar o país é entre abril e junho ou deoutubro a novembro (primavera e outono), quando as tempe-raturas são mais amenas. O verão, de julho a setembro, équente, e o inverno, de dezembro a março, muito rigoroso.

Antália, no Mediterrâneo, tornou-se um dos importantes

A INCOMPARÁVEL NATUREZA DA

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Mausoléu de Kemal Atatürk, em Ancara

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destinos na Turquia por reunir diferentes atrações, como esta-ções de esqui em montanhas de quase 2 mil metros; litoral degrande beleza, propício ao mergulho; cachoeiras e cavernasimpressionantes, algumas com vestígios pré-históricos. A ci-dade de mármore de Éfeso é outra atração a ser visitada, poisfoi a capital da província romana da Anatolia após sua funda-ção, por volta do ano 1.000 a.C. e está muito bem conservada.Éfeso abriga o Templo de Artemisa, uma das sete maravilhasda Antiguidade. O anfiteatro tem 24 mil lugares e foi construídono período helênico, e a biblioteca de Celsus é da era romana.

Pamukkale, conhecido como ‘castelo de algodão’, é umaverdadeira obra de arte da natureza, formada por um conjun-to de piscinas termais de origem calcária que, com o passardos séculos, criaram bacias gigantescas de água com tempe-raturas entre 35ºC e 50ºC, que descem em cascata pela colina,situada próxima a Denizli. O castelo de algodão é formadopelo carbonato de cálcio, que sai junto com as águas que nas-

pelos vales da Capadócia são alguns dos passeios oferecidos. Noentanto, é o voo em balões de ar quente, com partida ao alvorecer, quepromete a melhor experiência. Flutuando em baixa altitude é possívelperceber detalhes da intervenção humana no arquipélago rochoso.

A MORADA DE NOSSA SENHORAMais de 1 milhão de pessoas visitam anualmente uma pequena

casa de pedra no alto do monte Coressos, a poucos quilômetros deÉfeso, pois acreditam ser ali o local onde a Virgem Maria morou noperíodo final de sua vida, provavelmente entre 37 e 45 d.C. A VirgemMaria foi levada para lá por São João, atendendo ao pedido de Jesus

Cristo. Em meio a árvores, a casa de um cômodo tem no interiorapenas um pequeno altar com a imagem da Virgem.

TRÓIADurante muito tempo procurou-se a localização de Tróia, até a

cidade ser descoberta pelo alemão Heinrich Schliemann em Hissarlik,no noroeste da Turquia, perto do Mar Egeu. Schliemann era um ricocomerciante apaixonado pelo mistério de Tróia, que resolveu realizarescavações por conta própria, de l870 a l890, identificando váriosperíodos de ocupação humana no local, os mais antigos datados daIdade do Bronze.

cem nas fontes termais e se solidifica como mármore tra-vertino. O local é Patrimônio Mundial da Unesco (Organiza-ção das Nações Unidas para a Educação, Ciência e Cultura).

ISTAMBULA cidade, unanimidade nos roteiros das agências de via-

gem, é uma mistura de Oriente e Ocidente, história e moder-nidade. Istambul une o território asiático e europeu pelo es-treito do Bósforo, onde cristãos e muçulmanos convivem háséculos, enriquecendo ainda mais a cultura local. A cidade jáfoi Bizâncio e Constantinopla e sede dos impérios Bizantino,Romano e Otomano, em mais de 2,6 mil anos de história. Olocal abriga a Basílica de Santa Sofia, construída no século 6sob as ordens do imperador Justiniano, e a Mesquita Azul,finalizada em 1616 e que continua sendo local de oração paramuçulmanos. Istambul é também uma moderna e importantecidade de negócios, com hotéis e butiques internacionais.

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32Super Saudável

DDesde junho, a rede de hipermerca-dos Carrefour passou a comercializar oLeite Fermentado Yakult 40, produtoindicado para adultos de vida agitada eidosos por conter maior quantidade deLactobacillus casei Shirota, probióticosexclusivos da multinacional japonesa. OYakult 40 já está disponível em 40 lojasda rede, localizadas nos Estados de SãoPaulo – capital, interior e litoral –, MinasGerais e Paraná. O produto, lançado noBrasil em 2001 e inicialmente oferecidoapenas por meio das tradicionais comer-ciantes autônomas da Yakult, começoua ser comercializado em grandes redes

chega à rede Car Yaku

Atualmente, 40 lojasdo hipermercadocomercializamo leite fermentado

diferenciadas de varejo em setembro de2008. No Carrefour, o produto foi lança-do com exclusividade de espaço e já apre-senta expressivo volume de vendas. Arede também comercializa o Leite Fer-mentado Yakult em todas as lojas.

“O Yakult 40 ganhou preferência emexposição e abastecimento em nossaslojas e está sendo muito bem trabalha-do pela Yakult”, argumenta Célio Ribei-ro de Carvalho, gerente de Compras dacategoria Iogurte do Carrefour. Paraorientar os consumidores, a Yakult dis-ponibiliza duas demonstradoras por lojapara oferecer degustação dos dois pro-dutos, orientar e tirar dúvidas. Além dis-so, a empresa distribui folhetos expli-cando o valor científico e a diferençaentre os seus produtos e mantém displaynas gôndolas com filme publicitárioque demonstra para quem cada leitefermentado é indicado. O gerente CélioRibeiro afirma que, com essa estraté-

gia, as vendas do Yakult 40 já atingembom volume e o produto se mantém comtendência de alta.

Para o Carrefour, o trabalho que vemsendo desenvolvido para orientar osconsumidores reflete a seriedade e ocomprometimento da Yakult com rela-ção aos produtos. A rede registrou cres-cimento no segmento de leite fermenta-do de 7% no último ano (dados do pri-meiro semestre de 2010 em relação aomesmo período de 2009), com forte ten-dência de alta. “O crescimento nestesegmento deve atingir a casa dos doisdígitos após a entrada do Yakult 40, oque demonstra o peso do produto. E, omelhor, é que não está ocorrendo a ca-nibalização do Leite Fermentado Yakultpelo Yakult 40”, relata Célio Ribeiro,ao afirmar que os consumidores estãoentendendo a diferença e acabam levan-do os dois produtos para casa. Instala-dos no melhor ponto de gôndola da área

chega à rede Car

Super Saudável33Super Saudável33

DESTAQUE

Na nova campanha da Yakult, no ar desde 1º de setembro, diferentes persona-gens explicam porque ingerem o leite fermentado e o Yakult 40 todos os dias. Nosdepoimentos, um casal de idosos, uma família, um executivo e duas criançassugerem ter segredos para manter a boa saúde. A campanha, intitulada ‘Depoi-mentos’, ressalta a informação de que o leite fermentado tem como público alvotodas as gerações. Além disso, reforça o conceito de que ‘Yakult é Probiótico’ epossui os exclusivos Lactobacillus casei Shirota.

O filme também mostra que o Yakult 40 e o Leite Fermentado Yakult podem serencontrados tanto no comércio quanto na venda porta a porta, pois apresentaconsumidores em um supermercado e uma comerciante autônoma com seu carri-nho entregando o produto na casa da cliente. A empresa investiu R$ 4 milhões nacampanha, produzida pela GP7 Comunicação +Inteligência de Mercado, que estásendo veiculada nas praças de São Paulo (capital e interior), Curitiba, Salvador eBelo Horizonte.

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de leite fermentado nas lojas Carrefour– as pontas –, o Leite Fermentado Yakulte o Yakult 40 têm se destacado entre aconcorrência. Segundo o gerente deVendas da Yakult, Marcos Rogério Mar-tins, a maior preocupação da empresaera evitar a competição entre os doisprodutos. “Além de não ter havido com-petição, o Leite Fermentado Yakult estáalavancando as vendas do Yakult 40”,comemora.

IGUAIS E DIFERENTESO Leite Fermentado Yakult e o Yakult

40 são considerados ‘alimentos com ale-gações funcionais e/ou de saúde’ pelaAgência Nacional de Vigilância Sanitá-ria (Anvisa). O Leite Fermentado Yakulté indicado para toda a família, e o Yakult40, por ter 40 bilhões de Lactobacilluscasei Shirota, é indicado para indivíduoscom vida agitada, estresse, que façamuso de medicamentos e idosos.

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Yakult reforça conceitode probióticos emcampanha publicitária

Unidade Carrefour Oratório, em Santo André

34Super Saudável

CARTAS PARA A REDAÇÃOA equipe da Super Saudável quer saber a sua opinião sobre a publicação, assim como receber sugestões e

comentários. Escreva para rua Álvares de Azevedo, 210 – Cj 61 – Centro – Santo André – SP – CEP 09020-140,mande e-mail para adbringel@companhiadeimprensa.com.br ou envie fax para o número (11) 4990-8308.

CARTAS

Os interessados em obter telefones e endereços dos profissionais entrevistados devem entrar em contato pelo telefone 0800 13 12 60.

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“A Associação Brasileira dePsiquiatria lamenta não ter contribuídocom a apuração da matéria especialsobre saúde mental publicada naedição 47 da revista Super Saudável.Uma incompatibilidade na agendados representantes da associaçãoimpediram a participação comentrevista. Reforçamos, porém, nossadisposição e interesse em contribuirem outras oportunidades. A ABP temum posicionamento importante sobreas políticas de saúde pública mentalno Brasil e gostaria de se colocar àdisposição do veículo.”Nathália KfouryAssessoria de ImprensaAssociação Brasileira de Psiquiatria

“Recebo a revista Super Saudávele gostei muito da entrevista sobreHipnose na edição de julho a setembrode 2010. Parabéns pelo trabalhoe qualidade da revista.”Vania Regina Bragato PereiraPiracicaba – SP.

“Ficou muito boa a reportagem sobreMergulho Adaptado, publicada naedição 47 e da qual fiz parte. Muito

importante esse veículo paraa informação. Agradeço aoportunidade e o carinho.”Lucia SodréHandicapped Scuba AssociationInternational BrasilRio de Janeiro – RJ.

“Parabéns pela publicaçãoda Revista Super Saudável.”Maria Teresinha de Bessa BianchiCampinas – SP.

“Gostaria de parabenizá-los pelarevista Super Saudável. Suas matériassão bem atuais. Minha mãe énutricionista e eu sou estudantede Nutrição. A revista nos mantéminformadas sobre o que vemacontecendo na área, além decontribuir para outros conhecimentosgerais. Na edição 47, gostei em especialda matéria sobre Hipnose que, apesarde não fazer parte diretamente danossa área, trouxe esclarecimentospara nossa cultura geral.”Priscila Nogueira BezanSão Joaquim da Barra – SP.

“Sou enfermeira e docente do curso de

Enfermagem. Quero parabenizar arevista pela qualidade e excelênciados conteúdos. Uso os artigos emsala de aula, pois a publicaçãoestá sempre atualizada e aproveitopara me aperfeiçoar a cadanovidade, o que é de extremaimportância na área da saúde.”Gisele de Souza ZambonSão José do Rio Preto – SP.

“Venho parabenizá-los pelaqualidade e importância doconteúdo diverso da revistaSuper Saudável. Sou enfermeirae professora e, para mim, apublicação é de grande valia.”Isabel Aparecida Martins ClaroGuarulhos – SP.

“Tenho consultório odontológicono Rio de Janeiro e fiqueiencantada com esta publicação.”Dra. Nicole Laranjeira SantosVila Valqueire – RJ.

“Sou nutricionista e gosto muitodas edições da Super Saudável.”Blandina da Glória GouvêaBelo Horizonte – MG.